Exmo. Sr.

Prefeito Municipal de Porto Alegre

DESPACHO NMERO DO PROCESSO

(ETIQUETA)

REQUERIMENTO PADRO - GPA

UTILIZE TINTA AZUL OU PRETA
REQUERENTE
NOME, RAZO SOCIAL OU DENOMINAO

CPF OU CNPJ INSCRIO MUNICIPAL

ENDEREO DO ESTABELECIMENTO EM CASO DE RAZO SOCIAL, DENOMINAO OU RESIDENCIAL N AP. OU SALA

BAIRRO CIDADE FONE

ENDEREO PROFISSIONAL OU DO RESPONSVEL N SALA

BAIRRO CIDADE FONE

PREENCHER SOMENTE SE FOR SERVIDOR MUNICIPAL

MATRCULA CARGO / FUNO RGO DE LOTAO DATA INGRESSO PMPA

FILIAO DATA DE NASCIMENTO

PAI ME

VEM REQUERER A V. Exa.

E-MAIL _____________________________________________________________________________________

CASO NECESSRIO, UTILIZE FOLHA PARTE

VISTO RGO COMPETENTE NESTES TERMOS, PEDE DEFERIMENTO.

PORTO ALEGRE, DE DE

ASSINATURA DO REQUERENTE OU DO REPRESENTANTE*

*O REPRESENTANTE DEVER ANEXAR PROCURAO

DOCUMENTO DE IDENTIDADE / TIPO / NMERO

DROGAS: A VIDA MELHOR SEM ELAS A-CEMAPE, MOD. A-205 ON-LINE