CA P T U L O e46
Psicopatologa de la afectividad
J.M. Crespo
P U N T O S C L AV E
La afectividad constituye una de las reas psicopatolgicas
ms relevantes en la exploracin del estado mental.
La afectividad es el conjunto de experiencias que definen
ydelimitan la vida emocional del individuo.
La exploracin de la afectividad se basa en datos subjetivos
referidos por el paciente en cuanto a sentimientos, estado
de nimo, afectos o emociones predominantes, aunque
sinobviar aspectos ms objetivos como la apariencia
INTRODUCCIN
El estudio de la afectividad constituye una de las reas clni-
cas ms relevantes de la psicopatologa, tanto por las impli-
caciones que tiene con el resto de las funciones psquicas
como por la trascendencia y riqueza vivencial que constituye
por s misma. La exploracin de la afectividad es uno de los
aspectos fundamentales de la evaluacin del estado mental.
Las emociones y el estado de nimo son acontecimientos ps-
quicos difciles de analizar y objetivar, pero cuya repercusin
e influencia sobre otras funciones, tanto fisiolgicas como
patolgicas, representan un aspecto relevante de laexplo-
racin psicopatolgica. Tampoco podemos olvidarla tras-
cendencia que adquieren las alteraciones primarias de la afec-
tividad y que constituyen el grupo de los trastornosafectivos
o del estado del nimo, posiblemente los trastornos mentales
con mayor incidencia en la poblacin general.
La psicopatologa de la afectividad analiza el sistema
emocional o sentimental del sujeto en general y engloba
diferentes funciones psquicas como el estado de nimo,
los sentimientos, las emociones, el humor, los afectos, el
temple, etc. En la actualidad, no existe un rea semntica
bien definida en el lenguaje cientfico para referirse a dichos
conceptos, por lo que es frecuente usarlos como sinnimos,
aunque estrictamente representan funciones diferentes.
La afectividad confiere una sensacin subjetiva de cada
momento y contribuye a orientar la conducta hacia dis-
tintos objetivos, por lo que la vida afectiva se puede definir,
siguiendo a Bulbena (1991), como el conjunto de estados que
el sujeto vive de forma propia e inmediata (subjetividad), que
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externa, la conducta motora, la expresividad o la actitud
durantelaentrevista.
La tristeza y alegra patolgicas, la anhedonia, la
ansiedad-angustia, la disforia, la inadecuacin afectiva,
la labilidad emocional, la ambivalencia, la neotimia,
la alexitimia, larigidez afectiva, la incontinencia y la
frialdad o indiferencia son algunos de los sntomas
psicopatolgicos msrelevantes.
influyen en toda su personalidad y conducta (trascendencia),
especialmente en su expresin verbal y no verbal (comuni-
catividad) y que, por lo general, se distribuyen en trminos
duales como alegra-tristeza, agradable-desagradable, etc.
(polaridad). Para el autor, estas cuatro caractersticas cons-
tituyen los elementos esenciales que definen a la afecti-
vidad. Constituye un rea fundamental del desarrollo del
ser humano, por lo que sorprende la falta de precisin y
de criterio a la hora de delimitar los conceptos bsicos de
la fenomenologa afectiva e incluso en no pocas ocasiones
los conceptos que posteriormente analizaremos no son
mutuamente excluyentes. Teniendo en cuenta los objetivos
actuales de la investigacin en esta rea, no parece previsible
que esta situacin se modifique a corto plazo.
ASPECTOS HISTRICOS
Segn Berrios (1989), el progreso de la psiquiatra clnica
depende de la fiabilidad y de la validez de la descripcin psico-
patolgica; por este motivo, llama la atencin que al analizar
el origen y evolucin de la propedutica de la afectividad
se encuentra menos informacin que en otras reas, lo que
demuestra que su desarrollo histrico no ha sido paralelo
al de otras reas psicopatolgicas. A lo largo de la historia,
diferentes autores han planteado una oposicin entre los
aspectos cognitivos y los afectivos para describir los tras-
tornos mentales, pero no ser hasta el siglo xix cuando los
sntomas afectivos comiencen a aparecer en las descripcio-
nes clnicas de las enfermedades psiquitricas. Hasta ese
2015. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos
 CAPTULO e46 Psicopatologa de la afectividad
omento, la afectividad tena un papel accesorio en detri-
m puramente descriptivos, y en no pocas ocasiones confusos y
mento de la razn o del intelecto que constituye, durante
buena parte de los siglos previos, una de las caractersticas
humanas por excelencia. Los criterios ms utilizados para
identificar un trastorno mental eran la irracionalidad y los
trastornos de conducta, obviando el papel de la afectividad
si no se acompaaba de otros sntomas ms aparentes. Estas
circunstancias pueden explicar el escaso desarrollo histrico
de este trmino, la ambigedad de conceptos relacionados
con la afectividad, as como contribuir a no pocos mitos que
se han transmitido durante varios siglos y que han dificultado
el estudio de los afectos a diferentes niveles, incluyendo el
neurobiolgico (Berrios y cols., 1985). Por ejemplo, cuando
los estudios de localizacin cerebral comienzan a adquirir
relevancia (finales del siglo xix-principios del siglo xx), los
trabajos centrados en conocer el sustrato morfolgico del
estado de nimo eran muy escasos, mientras adquiran un
mayor desarrollo los estudios de otras reas funcionales como
el lenguaje, el movimiento o las percepciones. Las obras de
grandes psicopatlogos, como Jaspers, Schneider o Bleuler,
tampoco han profundizado de manera exhaustiva en la se
miologa de la afectividad y se han centrado en otras funciones
psquicas, como la sensopercepcin o el pensamiento.
El vocabulario psicopatolgico actual ha conservado
algunos conceptos antiguos referentes a las formas de humor
patolgico. Histricamente, se han utilizado tres trminos
para describir los afectos: la pasin, el humor y el thymos. La
palabra pasin proviene del latn eclesistico y se utilizaba tornos tampoco ayuda a conferir mayor especificidad. Por
para referir el sufrimiento de Cristo, pero posteriormente se
extendi para nombrar todo tipo de movimiento del alma.
Este concepto adquiri gran relevancia en la psiquiatra
del siglo xix, aunque apenas se utiliza hoy da. El trmino
humor tiene races grecolatinas y deriva de la concepcin
mdica de la poca que consideraba que el matiz afectivo
era el resultado del predominio relativo de uno de los cuatro
humores clsicos: la sangre, la bilis negra, la bilis amarilla y
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
la linfa. Las ltimas clasificaciones de trastornos mentales
utilizan indistintamente el concepto de trastornos afecti-
vos o trastornos del humor para referirse a este grupo de
patologas. Thymos deriva del griego alma y se convirti en
sinnimo de humor tras la creencia de que los sentimientos
radicaban en aqulla. Las clasificaciones actuales utilizan el
trmino tmico para designar trastornos menores y persis-
tentes como la ciclotimia o la distimia.
La fenomenologa de la afectividad ha avanzado con una
cierta lentitud, incluso durante el siglo xx. Aunque se ha
avanzado en este campo, sin embargo, el conocimiento se
ha delimitado segn la escuela dominante en cada poca,
con los sesgos que esto conlleva. As, por ejemplo, el psico
anlisis se centraba en aspectos motivacionales y descuidaba
la influencia de la cognicin o del aprendizaje, mientras que
otras escuelas radicalmente diferentes, como el conductismo,
se apoyaban en el papel del aprendizaje, infravalorando la
motivacin o las cogniciones. En los ltimos aos y con el
desarrollo de los modernos sistemas de clasificacin (DSM-5
y CIE-10), la psicopatologa globalmente considerada adquie-
re menos valor en detrimento de los criterios diagnsticos
e95
escasamente discriminativos. Por ejemplo, en la tablae46-8
se recogen los criterios diagnsticos del episodio depresivo
mayor segn el DSM-5, y como veremos posteriormente
en otros captulos, el diagnstico de la depresin mayor es
fundamentalmente clnico, basado en la anamnesis y en la
exploracin del paciente (Paykel,1992). Por ello, es impor-
tante conocer las bases psicopatolgicas del diagnstico y
poder diferenciar los aspectos objetivos y subjetivos de la
sintomatologa referida por el paciente. No pocos pacientes
manifiestan sntomas semejantes a los recogidos en dicha
tabla, acompaados de otros sentimientos, en relacin con
factores psicosociales, circunstancia que nos puede llevar
a sobredimensionar el diagnstico de la depresin mayor
en sujetos que presentan otros cuadros clnicos. No cabe
ninguna duda de que la introduccin de los criterios diagns-
ticos ha mejorado laprecisin diagnstica y la interfiabili-
dad entre psiquiatras, pero en cuanto a la depresin mayor,
miden realmente lo que dicen medir? Resulta extrao que
los criterios diagnsticos operativos para la depresin sean
los que obtienen concordancias ms bajas, sobre todo a
expensas de los casos ms leves (Ramos Brieva,1997). Si a
estas circunstancias aadimos las diferentes interpretacio-
nes del mismo criterio diagnstico realizadas por distintos
especialistas, podemos configurar una variancia que dificulta
la globalizacin de los diagnsticos. El uso simultneo de
algunos sntomas en los criterios diagnsticos de varios tras-
estos motivos, parece criticable la excesiva facilidad con que
las nuevas generaciones de mdicos utilizan los criterios
diagnsticos operativos para justificar diagnsticos de tras-
tornos afectivos, sobre todo la depresin mayor o la distimia,
obviando el conocimiento de la psicopatologa de la afectivi-
dad. No podemos olvidar que los criterios diagnsticos son
instrumentos de trabajo, con una utilidad concreta, que no
pueden sustituir a una exploracin psicopatolgica rigurosa,
base del diagnstico tradicional (Crespo,1999).
ASPECTOS CONCEPTUALES
Desde un punto de vista clnico, entendemos por afectividad
el conjunto de experiencias que definen y delimitan la vida
emocional del individuo. Est constituida por diferentes ele-
mentos, como los sentimientos, las emociones, los deseos y
otros estados que definiremos posteriormente. Por tanto, la
afectividad representa el conjunto de estados y pasiones del
nimo que el individuo vive de forma personal y subjetiva,
que trascienden su personalidad y conducta, especialmente
en su capacidad de comunicacin y que, por lo general, se
distribuyen entre dos polos opuestos y extremos (Martn
Santos y cols.,2000). Sin embargo, la semiologa de la afec-
tividad implica diferentes conceptos que son utilizados de
manera indistinta aunque reflejan diferentes funciones. En
no pocas ocasiones asistimos al uso indistinto de trminos
como emocin, sentimiento o estado de nimo para referirse
a la misma funcin cuando son conceptos no estrictamente
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TABLA e46-1
Definicin de conceptos bsicos
Trmino Definicin
Emocin Afectos bruscos y agudos que se
desencadenan por una percepcin
(interna o externa) y tienen abundante
correlacin somtica. Respuesta efmera
Sentimiento Estados anmicos ms difusos,
experimentados de forma paulatina o
progresiva y que son ms duraderos, sin
acompaarse de sntomas somticos
Afecto Sentimiento subjetivo que acompaa a una
idea o una representacin mental
Humor Estado emocional basal del sujeto. Tono
afectivo, sobre todo como lo experimenta
interiormente el individuo. Equivalente a
estado de nimo
Afectividad Constituye la vida emocional total del
individuo
semejantes. En la tablae46-1 se recogen las definiciones de
algunos de estos trminos utilizados de manera habitual y
que veremos a continuacin.
La emocin es un estado de respuesta afectiva interna
acompaada de sntomas somticos (generalmente vege-
tativos) que se producen de forma sbita como respuesta a
una vivencia y que tienden a mantener o a abolir el aconte-
cimiento desencadenante. Por tanto, se puede definir como
un estado de nimo producido por impresiones de los sen-
tidos, ideas o recuerdos que con frecuencia se traduce en
gestos, actitudes u otras formas de expresin. El miedo, la
angustia, la rabia o la clera son ejemplos de emociones. Son
sentimientos intensos, de duracin breve y de aparicin nor-
malmente abrupta acompaada de sntomas f sicos (gene-
ralmente del sistema nervioso vegetativo). En las emociones
podemos identificar componentes psquicos, somticos y
conductuales que se relacionan con el afecto y con el estado
de nimo.
En el lenguaje coloquial, y a diferencia de la definicin tc-
nica, el trmino emocin se utiliza para referirse a situaciones
que conmueven, como una catstrofe, la muerte de un ser
querido o cualquier acto emotivo. En trminos psicopatol-
gicos, el concepto de emocin implica la existencia de varios
elementos, como vemos en la tablae46-2, acompaados de
algunos ejemplos de los mismos. Sin embargo, no queda
claro cuntos y cules de estos elementos son estrictamente
necesarios para delimitar una emocin, por lo que duran-
te los ltimos aos se utilizan conceptos de emocin que
reducen estos componentes a los siguientes elementos de la
vivencia subjetiva: a) componentes afectivos (vivencias de
sentimientos en sentido estricto); b) componentes somati-
coperceptivos (percepciones de alteraciones fisiolgicas y
motricidad), y c) componentes cognitivos (preocupaciones
por angustia en general) (Pekrum,1988). En una emocin
se han de recoger diferentes aspectos, como el estmulo que
CAPTULO e46 Psicopatologa de la afectividad
TABLA e46- 2
Elementos o componentes de una emocin
Elemento Ejemplo de dicho elemento
1. Apreciaciones cognitivas 1. Percepcin de una situacin
de la situacin como amenazante
2. Estados sentimentales 2. Tensin psquica
subjetivos
3. Alteraciones 3. Palpitaciones, sudacin,
fisiolgicas temblores
4. Tendencias 4. Deseos de escapar de la
motivacionales situacin
5. Comportamiento 5. Expresin de angustia en
expresivo el rostro
6. Conducta instrumental 6. La huida
la desencadena (real, imaginario o simblico), la reaccin
psicofisiolgica (p.ej., sudacin, diarreas, disnea, poliuria,
espasmos musculares o alteraciones de la presin arterial),
el componente cognitivo del sujeto (basado en sus creencias,
pensamientos, defensas, etc.) y, por ltimo, el contexto (p.ej.,
relacionado con txicos o con una situacin estresante grave).
Ante un individuo que presente una emocin, cada uno de
estos componentes adquirir un peso especfico diferente.
Los sentimientos constituyen la experiencia subjetiva de la
emocin, presentan una mayor duracin y no se acompaan
del amplio abanico de sntomas vegetativos que ocurren en
las emociones. La definicin terica de los sentimientos
plantea dificultades, en primer lugar, a causa del desacuerdo
que existe entre los autores, si bien suele entenderse por
sentimiento todo proceso psquico que no entra claramente
en los propios de la conciencia de los objetos, de los actos
voluntarios, ni de los instintivos. Por este motivo, afirmaba
Jaspers, psicopatlogo clsico, denominamos sentimiento
a todo aquello que no sabemos nombrar de otra manera.
Los sentimientos se parecen a las emociones en que son
estados afectivos complejos, pero difieren de aqullas en
que son estables, duraderos y menos intensos. El orgullo, el
amor, los celos, la simpata o la vergenza son sentimien-
tos. En la tablae46-3 se menciona una clasificacin de los
TABLA e46- 3
Clasificacin de Schneider de los sentimientos
psquicos
Sentimientos de estado
Agradables: felicidad, confianza, alegra, tranquilidad,
satisfaccin
Desagradables: desesperacin, miedo, angustia, desaliento
Sentimientos valorativos
Sentimientos autovalorativos
Afirmativos: fuerza, vanidad, orgullo
Negativos: vergenza, arrepentimiento
Sentimientos alovalorativos
Afirmativos: confianza, respeto, amor, cario
Negativos: desconfianza, desprecio, odio, hostilidad
 CAPTULO e46 Psicopatologa de la afectividad e97

s entimientos realizada por Schneider, uno de los psiquiatras en el eje alegra-tristeza, pero tambin la irritabilidad, la
clsicos ms conocidos y que ms ha contribuido al avance expansividad, la clera o la ansiedad constituyen ejemplos de
de la psicopatologa. otros estados de nimo. La aparicin de un estado de nimo
El DSM-5 define los afectos como patrn de comporta- puede ser espontnea o presentarse precedida de estmulos
mientos observables, que es la expresin de los sentimientos concretos, tanto internos como externos. Por ejemplo, un
experimentados subjetivamente (emocin). Por tanto, este individuo puede sentir tristeza sin aparente relacin con
trmino seala el conjunto de los sentimientos. Consiste en circunstancias externas, como en la depresin endgena,
la respuesta emocional del paciente en el momento presente, pero tambin una persona puede tener un humor deprimido
segn puede inferirse por su expresin global, incluyendo en relacin con un estresante ambiental de tipo negativo,
la cantidad y el rango de la conducta expresiva. El afecto como el fallecimiento de un familiar cercano. Psicopatol-
puede o no ser congruente con el humor. La tristeza, la gicamente es importante diferenciar entre una emocin y un
alegra o la irritabilidad constituyen ejemplos de afectos estado de nimo (tablae46-5). Para el DSM-5, el estado de
en lenguaje psicopatolgico. El trmino afecto se refiere a nimo consiste en una emocin generalizada y persistente
cambios ms fluctuantes que otras funciones psquicas y que influye en la percepcin del mundo. Existen diferentes
puede variar considerablemente segn una amplia gama de tipos de estado de nimo y en la tablae46-6 se recogen algu-
afectos. En el rango normal del afecto se puede apreciar una nos de los ms relevantes, acompaados de su definicin.
variacin en la expresin facial, tono de voz, uso de manos, Este conjunto de funciones psquicas conforma la afec-
movimientos corporales y en la expresividad en general. El tividad o vida emocional total del individuo. Designa al
afecto apropiado es el estado en el que el tono emocional conjunto de la vida de los sentimientos del hombre con
est en armona con la idea, el pensamiento o el lenguaje
que lo acompaan. Tambin se describe un afecto amplio
o completo, en el que se expresa adecuadamente un espec- TABLA e46- 5
tro completo de las emociones. Los trastornos del afecto Diferencias entre una emocin y un estado
incluyen diferentes alteraciones recogidas en la tablae46-4. denimo o humor
En contraposicin a los afectos, el humor se puede definir
como el estado emocional basal del sujeto, constituyendo Emocin Humor
el equivalente del estado de nimo. El nimo es la emocin Instauracin Ms brusca Lenta
mantenida y persistente que se experimenta de forma sub- Duracin Respuesta Ms persistente
jetiva y que puede ser observada por los dems. El trmino transitoria
humor o estado de nimo se refiere a un estado emocional Factor Frecuente y Menos frecuente
ms generalizado y persistente que los afectos (ms fluc- desencadenante aparente y aparente
tuantes). Es un tipo de funcin psquica, de instauracin ms
Extensin Menos Mayor (abarca ms
lenta y progresiva que las emociones, que delimita el tono extensa aspectos del sujeto)
sostenido de sentimientos que prevalece con el tiempo en un
Elaboracin Presente Presente (sobre todo
paciente. Puede durar horas, semanas e incluso meses, y es
cognitiva estados negativos)
ms estable y persistente que el resto de los afectos analiza-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

dos. Los estados de nimo ms tpicos son los que aparecen Sntomas fsicos Alteraciones Ms amplios (sistema
sistema vegetativo, sueo,
vegetativo alimentacin, ritmos
hormonales, etc.)
TABLA e46-4
Trastornos del afecto ms relevantes
Trastorno del afecto Definicin
TABLA e46- 6
Afecto aplanado Ausencia o casi ausencia de Tipos de estado de nimo ms relevantes
cualquier signo de expresin
afectiva Definicin
Afecto embotado Reduccin significativa de la Deprimido Estado de nimo bajo, como la tristeza
intensidad de la expresin
Disfrico Estado de nimo desagradable con
emocional
predominio de la sensacin de malestar
Afecto lbil Variabilidad anormal en el afecto,
Elevado nimo elevado con sentimiento exagerado
con cambios repetidos, bruscos
de bienestar, euforia o alegra
y rpidos de la expresin afectiva
Eutmico nimo normal
Afecto restringido Reduccin de la gama e intensidad
de la expresin emocional Expansivo Ausencia de control sobre la expresin de
los propios sentimientos con tendencia a
Afecto inapropiado Discordancia entre expresin
la desinhibicin
afectiva y el contenido del habla
o ideas del paciente Irritable Fcilmente enojado
e98
arreglo a sus caractersticas ms destacadas, a su intensi-
dad, su expresividad y su duracin (Schaffeter,1988). Por
tanto, constituye el conjunto de vivencias y experiencias
que delimitan la vida emocional e influyen en el resto de
funciones psquicas. Existen otros conceptos menos impor-
tantes, pero que no podemos dejar de mencionar, como
los deseos (representan la conciencia de una necesidad, de
una carencia o una atraccin que se suele acompaar de un
sentimiento que los ampla) y las pasiones (movimientos
afectivos de duracin ms prolongada que los sentimientos y
las emociones que monopolizan la vida afectiva de unaper
sona impulsando actuaciones concretas con una gran de
terminacin). Los instintos son las funciones de los seres
vivos que los capacitan para actuar de manera adecuada
sin recurrir a la experiencia o el aprendizaje. Se pueden dis-
tinguir cinco tipos de instintos: nutritivos, reproductores,
defensivos, agresivos y de organizacin social. Por ello, las
alteraciones ms relevantes de las conductas instintivas
se refieren a la alimentacin, el sueo y la regulacin de la
conducta sexual (Crespo,2005). Este anlisis de los diferen-
tes trminos pone de manifiesto la dificultad de encontrar
una precisin en los conceptos relacionados con esta rea
psicopatolgica. A pesar de estas limitaciones, consideramos
importante delimitar estas funciones con la mayor precisin
posible para conseguir profundizar en la psicopatologa de la
afectividad de los diferentes pacientes que acudan a nuestra
consulta, ya que no podemos olvidar que esta funcin cons-
tituye una de las caractersticas bsicas de la personalidad.
NEUROBIOLOGA
DE LA AFECTIVIDAD
La neurobiologa proporciona explicaciones del comporta-
miento, la actuacin o de la experiencia en sistemas neuro-
nales o en clulas individuales. Las modernas tcnicas de
investigacin permiten reproducir modelos fisiopatolgicos,
no slo de trastornos afectivos, sino tambin de emociones
normales. Este elemento de estudio es fundamental para
comprender la complejidad del funcionamiento de nuestro
SNC, ya que no debe olvidarse que la visin conexionista
del cerebro se basa en su posible contribucin al conoci-
miento del funcionamiento normal y patolgico del SNC.
Sin embargo, en los ltimos aos, el estudio del cerebro
se ha dirigido preferentemente al campo de los trastornos
psiquitricos y no tanto hacia el anlisis de la psicopato-
loga ms fisiolgica. Entre otros aspectos, esto se debe a
que la neuropsicologa actual y la neurociencia cognitiva
se enfocan hacia el conocimiento de los niveles superiores
de procesamiento y funcin del SNC, y estas reas suelen
implicarse en los signos y sntomas de las enfermedades
psiquitricas.
El sustrato neurobiolgico de la afectividad en su con-
junto se asienta en el cerebro; incluso la teora clsica de la
emocin en el cerebro humano era bsicamente una hip-
tesis anatmica. En la actualidad, sabemos que las bases
biolgicas ms directamente relacionadas con la afectividad
CAPTULO e46 Psicopatologa de la afectividad
son el rinencfalo, el sistema lmbico, el hipocampo, el locus
coeruleus, la amgdala, el septum, el cngulo, el hipotla-
mo y las cortezas de los lbulos temporal y frontal. En la
dcada de 1930, Papez estudi este fenmeno en animales
decorticados y, observando la expresin de falsa rabia
que presentaban, sugiri que las reas que se proyectan
al hipotlamo seran esenciales para la experiencia de la
emocin. Las emociones se identificaron con proyecciones
sensoriales hacia el sistema lmbico. En Espaa, durante la
dcada de 1950, diversos autores, entre los que destacaba
Pi Suer, consideraban el sistema lmbico como el sustrato
anatmico de la emocionabilidad. La aparente especificidad
del virus de la rabia por el sistema lmbico, con su reper-
cusin clnica en fases iniciales (episodios de rabia, furia
o terror), o el estudio del papel del lbulo temporal en la
epilepsia psicomotora, constituyen fenmenos relevantes en
la emocin normal y en sus alteraciones. Las alteraciones del
sistema lmbico y las estructuras subcorticales relacionadas
(p.ej., ncleos de sistemas monoaminrgicos) han permitido
explicar razonablemente aspectos parciales de la clnica,
sobre todo los signos vegetativos (Gast y Vallejo,2000).
Estas observaciones proporcionaron el punto de partida de
esfuerzos posteriores encaminados al conocimiento de los
mecanismos neuronales subyacentes. Ms recientemente, y
tras diversas investigaciones centradas en el aprendizaje y en
el comportamiento tras una amigdalectoma, se ha llegado
a la conclusin de que la amgdala es la estructura clave en
la asignacin de significado motivacional a los estmulos;
incluso este papel puede ser independiente de la corteza
(Adolphs y cols.,1995). En la actualidad, se considera que
la amgdala desempea un papel central en el condicio-
namiento y el procesamiento emocional en general, tanto
desde la perspectiva de las emociones fisiolgicas como enel
estudio de las alteraciones emocionales que aparecenen
los trastornos clnicos de la afectividad. Parece existir una
cierta especificidad de la amgdala por la identificacin de
estmulos emocionalmente negativos ya que, entre otras
circunstancias, diversos estudios de resonancia magntica
funcional (RMf ) han demostrado que la amgdala puede
marcar la diferencia entre una cara temerosa enmascarada
con un rostro neutro y una cara feliz enmascarada (Whalen
y cols.,1998).
En los ltimos aos, se ha conseguido inducir humor
positivo o negativo en voluntarios sanos tras la activacin o
desactivacin de distintas reas cerebrales. As, se ha cons-
tatado que la corteza frontal inferior y la corteza temporal
presentaban una implicacin relevante en este fenmeno,
incluso en mayor medida que otras estructuras subcorticales
como la amgdala (George y cols.,1996). Las lesiones restrin-
gidas a la corteza frontal temporal no parecen tener repercu-
siones significativas en las exploraciones psicomtricas que
evalan funciones cognoscitivas superiores, aunque tienen
una gran repercusin sobre la conducta en general. El neu-
robilogo portugus afincado en EE.UU. y premio Prncipe
de Asturias de las Ciencias, Damasio (1995), ha intentado
estudiar este fenmeno diferenciando entre un sentimiento
de fondo y las emociones extremas. Diversos experimentos
 CAPTULO e46 Psicopatologa de la afectividad
FIGURA e46-1 Modelo de Mayberg.
en animales han demostrado que los estmulos reforzantes
primarios, como el gusto, por ejemplo, se encuentran repre-
sentados en un rea sensorial secundaria englobada dentro
de la corteza frontal inferior. Hornak y otros autores (1996)
han constatado que tras lesiones en estas zonas aparecen
no slo alteraciones en actividades ejecutivas o sociales,
sino tambin afectacin de las experiencias subjetivas de
las emociones. En resumen, podemos sealar que tanto la
amgdala como la corteza prefrontal inferior desempean
un papel relevante en la neurobiologa de las emociones
fisiolgicas y, por tanto, son elementos claves en la fisiopato-
loga de los trastornos afectivos en general. Diversos autores
estudiaron, mediante tcnicas de neuroimagen funcional, el
sustrato de un paradigma caracterizado por los recuerdos
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
autobiogrficos que inducan tristeza. Observaron cmo
estos recuerdos se relacionaban con un incremento en la
actividad de las regiones lmbicas ventrales y paralmbicas
(regin del cngulo anterior inferior, regin anterior de la
nsula y el cerebelo). Asimismo, constataron disminucin
de la actividad en regiones neocorticales (regin prefrontal
derecha, regin parietal inferior y regin posterior del cn-
gulo) (Mayberg y cols.,1999; Liotti y cols.,2000). Este patrn
neurobiolgico tambin se ha encontrado en pacientes con
trastornos neurolgicos y depresin. De todo ello se deduce
que existen dos reas importantes en la modulacin del
afecto: el circuito orbitofrontal, subcortical frontal y el fas-
cculo uncinado (Mayberg,2002; Phillips y cols.,2003). Por
lo tanto, los circuitos frontales-subcorticales, y especfi-
camente las conexiones del lbulo frontal con el sistema
lmbico, tienen un papel importante en el desarrollo de
sntomas afectivos, especialmente de tipo depresivo.
En los ltimos aos, y tras diversas investigaciones, Helen
Mayberg ha propuesto dividir las estructuras relacionadas
con la regulacin del estado de nimo en dos compartimen-
tos: uno lmbico-ventral y otro cortical-dorsal. Este segundo
e99
compartimento incluye estructuras neocorticales que ana-
lizan los aspectos cognoscitivos negativos de la depresin
como la apata, la inhibicin motora o las alteraciones de
la atencin. El sistema lmbico-ventral incluye, principal-
mente, regiones lmbicas y paralmbicas que intervienen en
las alteraciones circadianas, somticas y neurovegetativas
(fig.e46-1). No obstante, a medida que mejore nuestro cono-
cimiento del sistema nervioso central, se obtendrn modelos
ms contrastados. A otros niveles neurobiolgicos, como la
neuroqumica, por ejemplo, son muy escasos lostrabajos
publicados. En la actualidad, se considera que los sistemas
neurotransmisores serotoninrgico, dopaminrgico y nora-
drenrgico tienen un papel fundamental en la regulacin
afectiva, aunque la mayora de hallazgos se centran en
estados patolgicos o en rasgos temperamentales, como la
impulsividad o la bsqueda de sensaciones. Es evidente que
en el anlisis de las emociones normales participan diversos
elementos psicosociales, como la edad, el temperamento,
el sexo, las relaciones sociales y familiares, el nivel socio
econmico, las experiencias tempranas o incluso la posible
existencia de distorsiones cognoscitivas relacionadas con
la personalidad.
EXPLORACIN DE LA AFECTIVIDAD
La evaluacin de la afectividad constituye una de las tareas
ms dif ciles de un mdico. Algunos conceptos de esta
exploracin ya han sido mencionados, por lo que nos centra-
remos en los aspectos ms relevantes. La exploracin de los
sentimientos, emociones o humor de un sujeto requiere una
cierta intimidad, as como establecer un grado de confianza
con el entrevistador que permita al paciente expresarse con
libertad (MacKinnon y cols., 1986). Hemos visto que los
afectos tienen una doble vertiente, subjetiva y objetiva, ya
e100
que se experimentan interiormente y se expresan al mundo
exterior. Por ello, los sntomas se recogen de las manifes-
taciones verbales del enfermo y ms frecuentemente se
deducen de su actitud y de su conducta. En todos los casos
se intenta conocer el estado de nimo, la reactividad del
humor, los matices y la variedad de expresiones que presenta
el paciente. La exploracin de la afectividad tambin incluye
recoger datos psicopatolgicos referentes a otras reas rela-
cionadas con la afectividad y que ampliarn nuestras impre-
siones, como la psicomotricidad, las funciones cognitivas o
la exploracin del curso y contenido del pensamiento. No
podemos olvidar que la exploracin de la afectividad nos
obliga, como en cualquier otra rea de la psicopatologa, a
realizar una valoracin semiolgica global de las diferentes
funciones psquicas del sujeto.
La exploracin psicopatolgica de la afectividad se basar
en datos subjetivos referidos por el paciente en cuanto a
sentimientos, estado de nimo, afectos o emociones predo-
minantes, aunque sin obviar aspectos ms objetivos como
la apariencia externa, la conducta motora, la expresividad
o la actitud durante la entrevista. Se debe intentar delimitar
las caractersticas del humor del individuo explorado. Una
de estas caractersticas es la forma de aparicin, es decir,
relacionada o no relacionada con un estmulo concreto o con
algn patrn de curso (ritmicidad estacional o circadiana).
La informacin que debe recogerse sobre el estado de nimo
de un paciente incluye la profundidad, intensidad, duracin
y fluctuaciones del mismo. La intensidad se relaciona con la
proporcionalidad, es decir, la posible relacin con un est-
mulo desencadenante cuando ste existe. Por ejemplo, las
conductas evitativas y los sntomas afectivos que aparecen
en cuadros de fobias especficas representan emociones
desproporcionadas ante los estmulos desencadenantes.
Otro aspecto a tener en cuenta es la irradiacin afectiva,
es decir, la capacidad del paciente para empatizar con su
entorno y que se encuentra mediatizada por su estado de
nimo. Por ejemplo, un paciente manaco puede presentar
una irradiacin afectiva que contagia y provoca sonrisas y
buen humor y, sin embargo, la hiperfrenia de un cuadro
esquizofrnico no transmite esta sensacin agradable. Esta
irradiacin afectiva se hace muy evidente en los cuadros
manacos expansivos, pero no todos los cuadros manifor-
mes presentan esta caracterstica, ya que no es infrecuente
encontrar pacientes manacos irritables con escasa irradia-
cin. Tambin se debe prestar atencin a la reactividad del
estado de nimo en relacin con estmulos agradables, lo que
traduce una capacidad hednica mantenida. Cuando existe
esta reactividad del humor debe ser recogida, as como las
posibles fluctuaciones anmicas que el paciente presente.
Durante la entrevista se puede apreciar esta reactividad
observando las modificaciones de la respuesta afectiva del
paciente a los diferentes temas, por ejemplo, observar una
risa franca ante una broma.
En ocasiones, el paciente verbaliza de manera espontnea
el estado de nimo, pero en otras ocasiones se ha de pre-
guntar y, alguna vez, se ha de inferir a partir de las observa-
ciones de su lenguaje corporal, no verbal. El paciente puede
CAPTULO e46 Psicopatologa de la afectividad
escribir su estado de nimo de muy diferentes maneras, por
d
ejemplo, ansioso, angustiado, eufrico, triste, enfurecido
o enfadado. No se ha de tener miedo a realizar preguntas
sobre temas que puedan resultar dif ciles o embarazosos
para el paciente. El humor puede ser lbil, fluctuante o
alternativo de un extremo a otro. Con anterioridad hemos
visto trminos que definen alteraciones de los afectos en
cuanto a su intensidad, concretamente en relacin con su
profundidad (embotado, aplanado, restringido, etc.). Un
aspecto importante de la exploracin consiste en intentar
apreciar las posibles dificultades del paciente para iniciar,
mantener o concluir una respuesta emocional, as como
valorar el grado de adecuacin de los afectos en el con-
texto del tema que se est tratando. As, por ejemplo, un
paciente deprimido que verbaliza un estado de nimo triste
y desesperanzado ha de presentar un grado de respuesta
emocional restringido y adecuado a esa inhibicin del tono
vital. No es infrecuente encontrar pacientes que relacionan
su estado de nimo con causas concretas, tanto externas
como internas. Esta atribucin puede estar distorsionada e
incluso puede estar motivada por la opinin de personas de
su entorno, incluyendo otros profesionales. Por este motivo,
es importante intentar delimitar la posible existencia de
estmulos desencadenantes, tanto totales como parciales,
as como recoger las pruebas de esta relacin e incluso ana-
lizar datos psicobiogrficos del paciente que nos confirmen
esta circunstancia. Otro dato importante es determinar
los sntomas somticos que pueden acompaar al estado
afectivo como las alteraciones del apetito, del sueo, de la
libido u otras quejas f sicas. La posible relacin de estos
sntomas con los sntomas afectivos tambin aporta datos
importantes.
ALTERACIONES DE LA AFECTIVIDAD
Las alteraciones de la afectividad se pueden analizar desde
dos vertientes; por un lado, existen sntomas especficos que
ponen de manifiesto algunas modificaciones caractersticas
de la afectividad (como la tristeza, la alegra patolgica, la
apata, la anhedonia, etc.) y, por otro, se pueden analizar
los sndromes afectivos ms importantes. stos consisten
en conjuntos de sntomas en los que las modificaciones del
estado de nimo ocupan un puesto central, por ejemplo, el
sndrome depresivo o el sndrome manaco, por citar alguno
de los ms relevantes.
ALTERACIONES SINTOMTICAS
DE LA AFECTIVIDAD
Tristeza patolgica. La tristeza constituye el sntoma
nuclear de la depresin, aunque tambin pueden expresarse
otros afectos, como la indiferencia, la apata o la irrita-
bilidad. La tristeza representa el descenso del estado de
nimo y se puede manifestar a travs del plano psquico
 CAPTULO e46 Psicopatologa de la afectividad
con p redominio de sntomas de estirpe psicolgica, pero
tambin puede mostrar alteraciones que en apariencia son
somticas, aunque traducen una alteracin de la afectivi-
dad. La tristeza puede presentar diferentes intensidades
que oscilan desde un leve desaliento o malestar hasta la
tristeza vital ms profunda y que abarca todas las funcio-
nes psquicas del sujeto, provocando un retardo de todo
pensamiento y accin. Constituye un sntoma que por s
solo no delimita un cuadro depresivo, ya que han de coexis-
tir otras manifestaciones clnicas como la anhedonia, las
ideas depresivas o alteraciones cronobiolgicas, por citar
algunos ejemplos. La tristeza tambin puede aparecer en
situaciones normales no patolgicas, ya que constituye un
estado de nimo universal. Las diferencias entre la afliccin
normal y la tristeza patolgica se exponen en la tablae46-7.
Este estado de nimo bajo puede aparecer de forma aguda
(ms tpico en las depresiones endgenas) o instaurarse
de forma insidiosa y progresiva sin aparente sensacin de
ruptura biogrfica. La tristeza vital de la depresin endge-
na consiste en un vaco emocional, en una prdida absoluta
del inters por el entorno y, en ocasiones, se acompaa de
ausencia de otros sentimientos. Hablamos de tristeza vital
cuando estos sentimientos emergen del plano psicof si-
co ms profundo del sujeto y engloban otras funciones
psquicas.
La tristeza presenta componentes cognitivos que se
centran, bsicamente, en los pensamientos sobre sucesos
negativos sucedidos hace ya tiempo y en los pensamientos
sobre sucesos negativos futuros, subjetivamente proba-
bles (Beck,1967). Las personas tristes tienden a ser ms
taciturnas y a encontrar dificultad para concentrarse sobre
asuntos indiferentes. Se sienten desdichados y perciben
su entorno de esa manera. Como consecuencia de la tris-
teza pueden aparecer pensamientos negativos en torno al
futuro, ya que la tristeza frecuentemente se acompaa de
pesimismo, desesperanza y disminucin de la motivacin.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Los componentes afectivos de este sntoma son conocidos
de todos por propia experiencia, pero adquieren relevancia
clnica cuando son persistentes e inadecuados a la realidad,
y se experimenta una tristeza cualitativamente distinta de la
TABLA e46-7
Diferencias entre afliccin normal y depresin
Afliccin normal Tristeza patolgica
Estmulo desencadenante Desencadenante posible
Proporcionalidad Desproporcin
estmulo-reaccin estmulo-reaccin
Duracin ajustada Duracin desproporcionada
delestmulo
Escasa afectacin Disminucin notable
delrendimiento delrendimiento
Sntomas fsicos Sntomas fsicos acusados
mitigados o ausentes
De Gast, C., y Vallejo, J. (2001).
e101
tristeza normal. La tristeza como estado de nimo constituye
uno de los sntomas ms relevantes de un sndrome depresi-
vo, pero en ocasiones adquieren mayor protagonismo otros
sntomas como la anhedona o el retardo psicomotor.
Alegra patolgica. La alegra debe considerarse como
la emocin primaria positiva y fundamental del hombre.
La alegra patolgica o excesiva adquiere relevancia clnica
cuando no es adecuada a la realidad, resulta desproporcio-
nada y se acompaa de un bienestar patolgico que engloba
a otras funciones psquicas. La alegra patolgica no tiene
una causa aparente, tiende a reducir la capacidad de juicio,
su intensidad puede llevar al consumo de alcohol y es lbil,
ya que el sujeto se muestra irritable y hostil al ser contrariado
(Vieta y cols., 2000). La alegra patolgica constituye un
sntoma de varias enfermedades mentales, aunque adquie
re su mayor relevancia en el sndrome manaco. El humor
manaco o hipertmico consiste en una variante patolgica
del estado de nimo caracterizada por una elevacin del
estado de nimo o euforia, aceleracin del curso del pensa-
miento e hiperactividad psicomotriz.
La alegra patolgica representa una exaltacin del humor
que se caracteriza por un aumento del tono vital a todos los
niveles. El paciente eufrico se muestra locuaz, optimista y
satisfecho, y parece rebosar dicha y felicidad. Sin embargo,
en ocasiones presenta importantes estados de tensin inter-
na con irritabilidad ante mnimas interferencias. No es rara
la coexistencia de estos dos sentimientos antagnicos, la
euforia y la irritabilidad. La exaltacin del humor se acom-
paa de un sentimiento de bienestar general importante
que, en ocasiones, puede llevar a interferir en el sentido
crtico de la realidad. La euforia patolgica conlleva una
mayor libertad y facilidad de palabra y de movimiento, as
como una estimulacin de toda actividad psicolgica que se
traducen en sntomas tpicos de los cuadros manacos como,
por ejemplo, la falta de inhibicin, la rapidez de lareaccin
psicolgica, la distraibilidad o el aumento de la presin al
habla.
La alegra patolgica puede aparecer en diferentes tras-
tornos mentales, sobre todo en los cuadros manacos o
hipomanacos de los pacientes bipolares. Tambin puede
aparecer en cuadros maniformes de otros trastornos psi-
cticos, como la esquizofrenia o el trastorno esquizoafec-
tivo. En los trastornos orgnico-cerebrales puede surgir
sintomatologa hipertmica con este sntoma; sin embargo,
cuando existen lesiones estructurales del SNC asociadas con
deterioro cognitivo es ms frecuente la presencia de moria
(alegra estpida, sin contenido afectivo, con tendencia al
chiste perpetuo y acompaada de una conducta pueril).
Anhedonia. La anhedonia es la disminucin o la desa-
paricin de la capacidad para obtener placer en circuns-
tancias que con anterioridad s lo procuraban. Es uno de
los sntomas depresivos por excelencia. En las formas leves
puede expresarse como una dificultad para mantener la con-
centracin y el inters en las actividades habituales, con lo
que se aprecia una tendencia cada vez menor a tomar parte
e102
en dichas actividades. La anhedonia refleja un bloqueo de
la capacidad de recompensa ante estmulos habitualmente
placenteros y reforzantes, que lleva al sujeto al aislamiento
o a la improductividad.
Constituye un concepto complejo que presenta dificul-
tades a la hora de poder diferenciarla de otros sntomas
semejantes, como la apata o la alexitimia. Olivares (2000)
ha realizado recientemente un anlisis de los diferentes
conceptos de anhedonia. As, distingue la incapacidad para
sentir placer (anestesia o insensibilidad), para ser consciente
del placer (placer embotado), para ser consciente de ningn
tipo de emocin (afecto embotado) o para expresar el placer
(placer aplanado). La definicin se puede centrar tambin
en la incapacidad para expresar todo tipo de sentimientos
(afecto aplanado o alexitimia) o en la prdida de inters
(apata) e incluso en la prdida de la motivacin y el deseo
(abolicin, abulia).
Es uno de los sntomas depresivos ms habitual, pero
puede aparecer en otros cuadros clnicos como la esquizo-
frenia, sobre todo en formas negativas (aunque desde una
perspectiva estrictamente psicopatolgica no se asemeja
la anhedonia del depresivo a la prdida de motivacin o
inters del paciente esquizofrnico, ya que son sntomas
cualitativamente diferentes).
Ansiedad y angustia. La ansiedad y la angustia son
emociones experimentadas por todas las personas y que
acompaan al ser humano a lo largo de su existencia. Hoy
da se utilizan de forma prcticamente indistinta, aunque la
primera est ms relacionada con el componente psquico y
la segunda con el componente fsico o somtico. La ansiedad
puede ser considerada como estado o como rasgo. La
ansiedad como estado consiste en la presencia de sntomas
ansiosos en un momento concreto y definido, mientras que
la ansiedad-rasgo es una tendencia durante un largo perodo
de tiempo a enfrentarse o interactuar con el entorno conun
excesivo grado de ansiedad (se puede corresponder con
la personalidad ansiosa). Estos pacientes presentan una
ansiedad flotante que se puede definir como una emocin
ansiosa persistente y mantenida sin causa aparente, pero
que se pone de manifiesto ante diversos acontecimientos o
sucesos (p.ej., tendencia a presentarse muy preocupado ante
la salida nocturna de los hijos). La ansiedad situacional slo
se presenta en relacin con situaciones u objetos concretos
(p.ej., en la aracnofobia se produce una ansiedad importante
ante el contacto con una araa).
Existen mltiples definiciones de la ansiedad, pero todas
concuerdan en que consiste en una respuesta emocional
compleja, potencialmente adaptativa y fenomenolgica-
mente pluridimensional, en la que coexisten una percep-
cin de amenaza al organismo (ms o menos definida) con
una activacin biolgica orientada a reaccionar ante tal
percepcin (Martn Santos y cols.,2000). Esta respuesta se
presenta mediante tres sistemas o ejes diferentes, aunque
integrados, que pueden aparecer de forma simultnea o
aislada. Los tres sistemas son el sistema fisiolgico, el cog-
nitivo y el conductual. El primero se refiere a los sntomas
CAPTULO e46 Psicopatologa de la afectividad
somticos o f sicos de la ansiedad, como opresin torcica,
dificultad respiratoria, debilidad generalizada, sntomas
vegetativos (como sequedad de boca, temblor, sudacin,
palpitaciones, taquicardia o polaquiuria), mareos, dificul-
tad al tragar, nuseas, dolor abdominal, disfuncin sexual,
parestesias y cefaleas. Asimismo, el paciente ansioso puede
quejarse de una sensacin de nudo en el estmago y en
la garganta, as como de una sensacin de estar flotando.
El sistema o eje cognitivo consiste en el conjunto de pen-
samientos, ideas, creencias o imgenes que acompaan
a la ansiedad. Normalmente, los pensamientos giran en
torno a posibles peligros, ya sean presentes o futuros. El
paciente ansioso es un individuo tenso, expectante, inse-
guro, nervioso, angustiado y con la sensacin de que algo
malo le va a ocurrir. Se muestra vigilante e infravalora su
capacidad de adaptacin. Por ltimo, el eje conductual se
centra en la conducta especfica resultado de la emocin
ansiosa. Generalmente, consiste en un afrontamiento o en
una conducta evitativa.
La ansiedad puede aparecer en situaciones diferentes,
entre las que se incluyen una ansiedad normal o fisiolgica,
que consiste en una reaccin de adaptacin ante un suceso
estresante y que tiene como objetivo mejorar la capacidad
de respuesta del sujeto. Tambin puede aparecer en cri-
sis existenciales o reacciones vivenciales. La ansiedad
como sntoma puede encontrarse en multitud de cuadros
clnicos, prcticamente en todos los trastornos mentales.
Es importante diferenciar una ansiedad neurtica de
una ansiedad psictica. En la primera, el sujeto presenta
sntomas ansiosos ante un peligro psquico inconsciente,
que no se neutraliza mediante los recursos de afrontamien-
to o mecanismos de defensa del paciente, lo que provoca
diversas manifestaciones clnicas de la esfera neurtica. En
estos casos, la inseguridad adquiere un papel relevante. La
angustia o la ansiedad surgen libremente, y se apoderan del
sujeto sin motivo claramente identificable o aparecen en
situaciones que no son peligrosas para la poblacin general.
La ansiedad neurtica aparece en las fobias, trastornos por
crisis de angustia, trastornos somatomorfos, distimias y
otros cuadros de trasfondo neurtico. En la ansiedad psi-
ctica el temor es ms primitivo y angustioso, y se centra
sobre todo en el miedo a la prdida de la propia identidad. La
ansiedad de los cuadros psicticos, como la esquizofrenia,
se relaciona con las vivencias propias de las fases produc-
tivas de los delirios y de las alucinaciones, as como de las
vivencias de irrealidad iniciales. Suele aparecer al inicio del
trastorno e incluso este humor caracterstico ha recibido
denominaciones especficas (trema, temple delirante
o humor delirante). La ansiedad tambin puede aparecer
en la depresin e incluso, en ocasiones, puede dominar la
presentacin o patoplastia del cuadro constituyendo una
depresin ansiosa. Tampoco debemos olvidar mencionar
la ansiedad secundaria a una causa mdica (p.ej., hiperti-
roidismo, feocromocitoma o hipertensin arterial [HTA]),
o al consumo de txicos (cannabis, cafena, alcohol, etc.)
e incluso debido a frmacos (hipoglucemiantes orales o
corticoides, entre otros).
 CAPTULO e46 Psicopatologa de la afectividad
Disforia. La disforia es un sntoma de dif cil definicin
que se utiliza para sealar la sensacin de malestar que
predomina en algunos cuadros afectivos. Es un humor
displacentero, comn en ciertos estados depresivos y que
engloba diferentes emociones o sentimientos como ansie-
dad, malhumor, sufrimiento angustioso o irritabilidad, por
citar alguno de los ms frecuentes. Todos ellos tienen en
comn la tonalidad negativa o displacentera que conlleva
una importante sensacin de malestar general y difuso que
presentan estos pacientes. Se puede utilizar para referirse
a un estado de nimo depresivo en el que predomine dicha
sensacin de malestar. En ocasiones, este sntoma adquiere
tal relevancia que puede constituir un sndrome disfri-
co. Son pacientes sensibles a todo estmulo que se quejan
amargamente, se muestran pesimistas, irritados, enfadados,
amargados y pueden presentar episodios de agitacin.
La disforia puede aparecer en diferentes situaciones,
incluso en la vida cotidiana cuando se est excitado o tenso
por un motivo concreto. Existen trastornos de personalidad
con sntomas disfricos persistentes, as como trastornos
por uso de sustancias txicas que conllevan estados de dis-
foria. No es rara su aparicin en cuadros psicticos como
la esquizofrenia o el trastorno delirante crnico, sobre todo
el paranoide. Como hemos visto con anterioridad, existen
variantes depresivas de la disforia. No podemos dejar de
mencionar los sntomas disfricos que pueden aparecer
en algunos trastornos cerebrales como la epilepsia o los
traumatismos craneoenceflicos con afectacin del SNC.
Inadecuacin afectiva o paratimia. Existe inadecua-
cin afectiva cuando las emociones del sujeto no se corres-
ponden de un modo natural con el contenido de sus viven-
cias, incluyendo la conciencia de s mismo y su entorno; por
ejemplo, un paciente explica que est siendo maltratado de
diversas maneras y al mismo tiempo que lo explica se re
de una manera incontrolada. En este ejemplo la respues-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ta afectiva del paciente no parece apropiada al contexto
situacional en el que se desarrolla. Esta inadecuacin puede
abarcar aspectos cuantitativos (intensidad) o cualitativos
(matizacin o tonalidad). La paratimia es un sntoma que se
observa con relativa frecuencia en pacientes esquizofrnicos
y en trastornos orgnico-cerebrales, aunque es excepcional
su aparicin en sndromes afectivos primarios, como cua-
dros depresivos o maniformes. Al valorar este sntoma se
debe diferenciar entre la vivencia afectiva y la expresin
externa de sta. Por ejemplo, en la esquizofrenia residual
se aprecia una inadecuacin afectiva en ambos niveles,
mientras que algunos cuadros orgnicos con afectacin del
SNC presentan una inadecuacin afectiva con alteraciones
en la expresin externa de la misma, como ocurre en los
paroxismos de risa incontrolada que pueden aparecer en la
patologa seudobulbar.
Labilidad emocional. Consiste en rpidos cambios en
cuanto al estado emocional y, en general, independientes de
estmulos causales externos. Por ejemplo, un paciente mana-
co que presenta llanto e intensificacin de sus e mociones al
e103
recordar un suceso concreto, verbigracia, el estado de sus
hijos. La labilidad emocional dura casi siempre poco tiempo
(segundos-minutos), aunque puede reaparecer varias veces
en el mismo paciente. Este sntoma puede aparecer en sn-
dromes afectivos (depresivos, manacos o disfricos), en
pacientes con enfermedades orgnicas (generalmente con
afectacin del SNC), en sujetos infantiles-inmaduros y en
otras afecciones como los episodios psicticos agudos. La
aparicin de labilidad emocional y de incontinencia afec-
tiva en el mismo paciente es tpica de ciertos trastornos
orgnico-cerebrales como la epilepsia, las demencias o los
cuadros seudobulbares (Bulbena, 1998).
Ambivalencia o ambitimia. Se denomina ambivalencia
de sentimientos la coexistencia de sentimientos positivos
y negativos con respecto a un mismo objeto, contenido
vivencial o representacin. Por ejemplo, un sujeto puede
presentar sensaciones positivas, como amor, y negativas,
como odio, en relacin con una persona concreta y sin
que se anulen mutuamente. Tambin puede existir una
ambivalencia intencional o ambitendencia (coexistencia de
tendencias contrapuestas) e incluso una ambivalencia inte-
lectual (coexistencia de una idea o representacin mental y
su contraria).
La ambivalencia es un sntoma inespecfico que puede
aparecer en diferentes situaciones, tanto normales como
patolgicas, incluyendo trastornos de personalidad, sujetos
inmaduros, trastornos de ansiedad o depresiones (no con-
fundir con la indecisin como sntoma afectivo), e incluso
puede aparecer en cuadros psicticos como la esquizofrenia.
Incontinencia afectiva. Se denomina as a la falta de
control afectivo, existiendo estados afectivos o emociones
que surgen de modo exageradamente rpido, que alcanzan
una intensidad excesiva y que no pueden ser dominados
(Scharfetter,1988). Por esta causa, afectos o estmulos muy
superficiales motivan intensas emociones que se manifiestan
en la mmica y la gesticulacin. Por ejemplo, un sujeto al que
se le pregunta el nombre de un familiar cercano y comienza a
llorar desconsoladamente, aprecindose durante la entrevis-
ta dificultades en el control de la afectividad, con reacciones
de intensidad o duracin excesivas. La incontinencia afectiva
puede aparecer en pacientes orgnicos, caracterpatas, ines-
tables o lbiles, como ocurre en algunos cuadros mixtos
bipolares.
Neotimia. Este trmino se refiere a sentimientos de nueva
aparicin como, por ejemplo, un estado de xtasis carac-
terizado por un sentimiento de bienestar importante. Las
neotimias tambin incluyen ciertos estados crepusculares,
as como reacciones explosivas de furor, y el estupor emo-
cional que se produce bajo emociones muy intensas como
la ira o la tristeza (Segarra y cols., 2001). Las neotimias se
pueden clasificar como estados afectivos de excepcin, ya
que la carga afectiva es de tal intensidad que apenas se llega
a una configuracin individual de la reaccin a travs de la
personalidad (Scharfetter,1988).
e104
Alexitimia. La alexitimia puede definirse como la inca-
pacidad para percibir sentimientos o expresar e identificar
los propios. Sin embargo, esta definicin inicial se basaba
en pacientes orgnicos, por lo que se corresponda con una
definicin restrictiva. Hoy da se considera un concepto
ms amplio que se corresponde con las siguientes cuatro
caractersticas: a) incapacidad para identificar los senti-
mientos y dificultad para diferenciar dichos sentimientos de
sensaciones f sicas; b) incapacidad para expresar, comuni
car o describir sentimientos; c) vida fantstica empobreci
da con dificultades para construir conceptos abstractos, y
d) pensamiento operativo (es decir, tendencia a realizar
descripciones detallistas repletas de datos superfluos, pero
ausentes de contenido emocional o personal). Etimolgica-
mente significa falta de palabras para los afectos, lo que
implica incapacidad para percibir sentimientos y expresar,
describir o comunicar e identificar los propios. Pese a esta
aparente definicin operativa, todava existen aspectos con-
tradictorios en relacin a la alexitimia, que se han de resolver
en los siguientes aos.
Existe una alexitimia normal en la infancia, y la madurez
trae consigo una capacidad en la introspeccin y descrip-
cin afectiva, lo que est sujeto a influencias educativas y
culturales muy importantes. La alexitimia puede aparecer
en diferentes trastornos mentales (trastornos de ansiedad,
depresin, cuadros somatomorfos y trastornos disociativos)
y f sicos (asma, colitis ulcerosa, cncer, diabetes u otras
condiciones clnicas poco definidas, como el dolor crni-
co) (Blanco,2000). Se ha descrito, sobre todo, en pacientes
psicosomticos.
Rigidez afectiva. Es la prdida de la capacidad de modu-
lacin afectiva. El paciente tiene sentimientos y emociones
fijos y persistentes que no se modulan o varan segn las
circunstancias externas. As, por ejemplo, un paciente para-
noide que se muestra continuamente irritable y con una
actitud de desconfianza y recelo, independientemente del
tema de conversacin que se mantenga con l. La rigidez
afectiva puede aparecer en ciertas formas de esquizofrenia,
en manas crnicas, en manas agudas irritables, en tras-
tornos psicticos persistentes de tipo paranoide, en algunos
depresivos y en pacientes con sndrome psicoorgnico.
Frialdad o indiferencia afectiva. Consiste en la caren-
cia o prdida de la capacidad de presentar respuestas afecti-
vas o flexibilidad y modulacin de las emociones, as como
en la indiferencia emocional. Son personas fras, insensibles,
indiferentes e incapaces de involucrarse emocionalmente
en sus actos. Se debe diferenciar de la rigidez afectiva, ya
queson personas que carecen de sentimientos, mientras que
los sujetos rgidos a nivel afectivo presentan sentimientos
o emociones persistentes que no son capaces de modular.
No es infrecuente que se acompae de apata, indiferencia
y falta de reactividad emocional.
La frialdad afectiva puede aparecer en diferentes situa-
ciones como en los trastornos de personalidad, en pacientes
con trastornos por uso/abuso de sustancias txicas, en las
CAPTULO e46 Psicopatologa de la afectividad
esquizofrenias residuales y en sujetos con sndromes psi-
coorgnicos. Algunos frmacos, sobre todo los antipsicti-
cos, pueden producir este efecto, que no se debe confundir
con una caracterstica clnica previa del paciente.
Otros sntomas afectivos. Existen otros sntomas rele-
vantes en esta rea de la psicopatologa y que mencionare-
mos a continuacin. La apata se ha definido clsicamente
como la ausencia o prdida del sentimiento, de las emocio-
nes y del inters. Sin embargo, esta definicin era confusa y
plantea dudas con otros conceptos. Por ello, actualmente la
apata se refiere fundamentalmente a la falta de motivacin,
siempre y cuando dicha falta de motivacin no se pueda
relacionar con una disminucin del nivel de conciencia,
dficit intelectual o distrs emocional. La apata traduce una
indiferencia patolgica.
La abulia consiste en la impotencia para hacer obrar la
voluntad, tomar una decisin o cumplir un acto deseado
y reconocido necesario por el sujeto. Se relaciona con un
trastorno de la voluntad y se observa en los pacientes que,
estando plenamente conscientes, no son capaces de iniciar,
comunicar o regular conductas dirigidas a un propsito.
Puede aparecer en algunas depresiones, en trastornos psi-
cticos, sobre todo con predominio de sntomas negativos,
y en trastornos orgnico-cerebrales. La apata y la abulia
pueden constituir una continuidad patolgica en la que la
segunda represente el lado ms extremo.
La aprosodia se refiere a trastornos del lenguaje afectivo,
es decir, prosodia y modulacin emocional, que surgen en
pacientes con trastornos mentales orgnicos que afectan a
las estructuras centrales implicadas en el lenguaje. Gene-
ralmente, consisten en trastornos del lenguaje afectivo que
aparecen en pacientes con lesiones del hemisferio derecho.
Alteraciones sindrmicas
de la afectividad (sndromes afectivos)
Sndrome depresivo. El sndrome depresivo constituye
un trastorno de la afectividad caracterizado por una dis-
minucin global del estado de nimo y que se manifies-
ta en diferentes planos, tanto psquicos como somticos.
Es un conjunto de sntomas que identifican un estado de
humor dominante de tonalidad triste, pesimista o sombro,
y de naturaleza diversa. El trmino clsico de melancola se
utiliz como sinnimo de depresin hasta el comienzo de la
era psicofarmacolgica (en la actualidad la psiquiatra ame-
ricana equipara la melancola con la depresin endgena).
Los sntomas bsicos de la depresin son el estado de nimo
deprimido (tristeza) y la prdida del inters o capacidad
de obtener placer (anhedonia). Estos dos sntomas pueden
variar en cuanto a intensidad y repercusin de acuerdo con
el tipo y con la gravedad del cuadro depresivo. Podemos
encontrar pacientes con una tristeza vital y profunda que
engloba todas las reas de la vida de relacin del sujeto y
que manifiesta una imposibilidad absoluta de anticipar o
conseguir un cierto placer, mientras que otros pacientes
 CAPTULO e46 Psicopatologa de la afectividad
pueden manifestar una tristeza menos vital, ms reactiva e
impregnada de ansiedad, as como una prdida de lacapa-
cidad de anticipar y buscar placer, pero conservando la
capacidad de experimentarlo si la situacin es propicia. El
sndrome depresivo no constituye una categora diagnstica
homognea sino que, al igual que ocurre con otros sndro-
mes mdicos como el sndrome febril o la insuficiencia res-
piratoria, puede englobar diferentes cuadros clnicos segn
diversos factores, como su naturaleza, etiologa, clnica u
otras caractersticas. En este captulo nos centraremos de
manera general en el sndrome depresivo, sin mencionar
los subtipos concretos que se analizan con profundidad
en otros captulos del libro. En la tablae46-8 recogemos
las caractersticas clnicas de uno de estos subtipos, con-
cretamente, el trastorno depresivo mayor segn el DSM-5.
La tristeza es el sntoma nuclear de la depresin, pero
pueden aparecer otros estados emocionales como la ansie-
dad o la irritabilidad, secundarios al estado de nimo. En
ocasiones, un paciente con un cuadro depresivo puede
quejarse acerca de un vaco o de un sentimiento de falta de
sentimiento. Esta situacin generalmente se combina con
una intensa disminucin de todos los sentimientos vitales.
Aparece con mayor frecuencia en depresiones endgenas
o melanclicas aunque, en ocasiones, puede aparecer en
depresiones neurticas con importante ansiedad. Estas
situaciones de intensa indiferencia, e incluso de anestesia
afectiva, pueden suceder hasta en un 10-15% de los casos.
Tambin pueden aparecer sntomas de pensamiento y de
percepcin. Las cogniciones del paciente siguen un curso
lento (bradipsiquia) y se caracterizan por contenidos de
tonalidad negativa. El paciente pierde su autoestima y puede
TABLA e46-8
Sntomas del episodio de depresin mayor,
segn el DSM-5
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
1. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi
todos los das, segn se desprende de la observacin
subjetiva o de la observacin por parte de otras personas
2. Disminucin importante del inters o del placer por
todas o casi todas las actividades la mayor parte del da,
casi todos los das
3. Prdida importante de peso sin hacer dieta o aumento
de peso o disminucin o aumento del apetito casi todos
los das
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los das
5. Agitacin o retraso psicomotor casi todos los das
6. Fatiga o prdida de energa casi todos los das
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o
inapropiada casi todos los das
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse,
o para tomar decisiones, casi todos los das
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideas suicidas
recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio
o un plan especfico para llevarlo a cabo
Reproduccin autorizada por Editorial Mdica Panamericana en nom-
bre de la Asociacin Americana de Psiquiatra. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales (DSM-5), 5. edicin. 2014,
American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.
e105
verbalizar ideas sobrevaloradas de inutilidad, hipocondra,
desesperanza o ruina. No son raros los sentimientos de
incapacidad o culpa excesiva e inapropiada. En los sn-
dromes depresivos ms leves los pacientes se sienten culpa-
bles de su estado y se reprochan no esforzarse por mejorar.
En otros cuadros de mayor intensidad los pensamientos
de culpa pueden adquirir caractersticas sobrevaloradas o
delirantes. La culpa, desde un punto de vista antropolgico
y cultural, constituye un sentimiento de inadecuacin que
los europeos expresamos de esta manera; sin embargo, en
otras culturas, como la africana, no aparece como tal sino
que se manifiesta como vergenza o equivalentes. Las ideas
del paciente depresivo giran constantemente en torno a
los mismos temas e incluso el paciente no las puede con-
trolar, siendo causa de gran ansiedad. En ocasiones, las ideas
pueden adquirir caractersticas delirantes de diversas tem-
ticas como las ideas delirantes hipocondracas, de culpa,
de ruina e incluso ampliarse hasta un delirio nihilista (la
negacin de la propia existencia). No son raras las ideas de
muerte que pueden conducir a gestos suicidas o al suicidio
consumado. No todos los sujetos que presentan ideacin
autoltica o realizan intentos de autlisis presentan un cua-
dro depresivo ya que, en ocasiones, constituye un intento
de atraer la atencin de los dems para reclamar su ayuda,
o se corresponden con otros cuadros clnicos. La autoes-
tima del paciente deprimido suele aparecer disminuida de
forma invariable. Las percepciones del paciente pueden
estar alteradas, y generalmente presentan una disminucin
intensificada de las vivencias perceptivas que puede afectar
a todas las esferas sensoriales (Scharfetter,1988).
En la depresin se puede evidenciar una pobreza y
ausencia de ideas, incapacidad para pensar y decidirse, as
como incapacidad volitiva. El paciente depresivo se muestra
pesimista y pierde inters por su entorno o futuro. El tiem-
po transcurre muy lentamente e incluso se detiene. Puede
aparecer llanto como expresin de este malestar emocional,
pero en ocasiones el paciente se queja de no poder llorar.
La disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse
que se traduce en indecisin puede aparecer en una depre-
sin, e incluso puede evidenciarse una disminucin de la
atencin y diversas quejas mnsicas. En la depresin pueden
aparecer trastornos cognoscitivos, tanto cuantitativos como
cualitativos, la mayor parte de los cuales desaparecen con la
remisin clnica del cuadro. Las alteraciones de la psicomo-
tricidad son frecuentes en los sndromes depresivos, tanto
cuadros de inhibicin/retardo psicomotor como cuadros de
agitacin con importante inquietud psicomotriz. Es ms
frecuente la inhibicin psicomotriz que se evidencia, tanto
en la expresividad facial (facies hipommica) como en los
movimientos y el lenguaje (bradifasia). El lenguaje puede ser
escaso y montono, lo que se traduce en un empobrecimiento
de la capacidad asociativa, as como en una tendencia a la
perseveracin en sus ideas o cogniciones negativas.
La vida instintiva y los ritmos biolgicos pueden estar
afectados. Son tpicas las alteraciones del sueo del tipo
de insomnio o hipersomnia, e incluso pueden constituir la
clave del subtipo diagnstico. Por ejemplo, ante un paciente
e106
deprimido con un despertar precoz hemos de descartar la
existencia de un cuadro depresivo endgeno o melancli-
co. Tambin son importantes las alteraciones del apetito
(anorexia/hiperfagia/apetencia por alimentos concretos,
como hidratos de carbono o chocolate) y la disminucin
del impulso sexual. Existen depresiones que se caracterizan
por presentar una ritmicidad circadiana o estacional. Por
ejemplo, la depresin endgena presenta un mayor pico
de incidencia en primavera/otoo, as como una mejora
clnica vespertina. El sndrome depresivo puede tener otros
sntomas somticos o f sicos, sobre todo la fatiga o prdida
de energa. Otros sntomas somticos son la disminucinde cuadro clnico (Post y cols.,1989). En un sndrome manaco
la secrecin de saliva en la boca, estreimiento, dolores
de cabeza, sensacin de globo en la garganta, opresin en
el pecho, impresin de dificultad respiratoria, sensacin de
cuerpo hinchado, etc. En medicina existen afecciones som-
ticas muy relacionadas con el estado afectivo y emocional del
paciente, en las que la presencia de estos sntomas f sicos es
importante e incluso pueden aparecer antes del diagnstico
de las mismas, como ocurre por ejemplo en la hipertensin
(Dimsdale,1997). No podemos olvidar mencionar la posible
repercusin de los sntomas sobre el rendimiento funcional
del paciente en todos los mbitos. Socialmente, el sujeto
se muestra menos comunicativo, ms aislado y en general
tiende al retraimiento social. Laboralmente, los sntomas
que constituyen un sndrome depresivo pueden limitar la
capacidad del paciente para realizar sus tareas habituales
e incluso en ocasiones la psicopatologa de la afectividad
puede constituir una limitacin importante.
La presentacin de estos cuadros depresivos es sumamen-
te variable, ya que pueden predominar sntomas especficos
que configuran la patoplastia o apariencia externa del cuadro
clnico. As, algunos pacientes manifiestan quejas f sicas y
sntomas neurovegetativos, negando sentimientos de tris-
teza. Otros pueden presentar importantes sntomasde
ansiedad e incluso no son infrecuentes los pacientes depre-
sivos que refieren dficits cognoscitivos y slo ms tarde
admiten la presencia de otros sntomas. En la prctica cl-
nica no es raro que un paciente minimice los sntomas o los
remita a un acontecimiento especfico de su vida. Incluso,
en algunas ocasiones, los sntomas son percibidos por pri-
mera vez por familiares, mientras que el paciente los niega.
Tampoco podemos olvidar las diferencias transculturales
entre pacientes de diferentes entornos culturales, circuns-
tancia que tambin repercute en la psicopatologa del sn-
drome depresivo (Fernandes da Fonseca,1987). Todas estas
variaciones individuales requieren una evaluacin completa
en cada paciente. Es importante realizar un diagnstico
riguroso y especfico, ya que se trata de un trastorno con una
alta incidencia y una importante morbilidad asociada, sus-
ceptible de beneficiarse significativamente de un tratamiento
adecuado.
Sndrome manaco. A diferencia del sndrome depre-
sivo, el sndrome manaco constituye una exaltacin de las
funciones vitales caracterizado por un estado de nimo
hipertmico o aumentado. En el manaco la alegra no es
CAPTULO e46 Psicopatologa de la afectividad
normal, sino patolgica, e invade todas las funciones psqui-
cas. En la tablae46-9 se recogen los criterios diagnsticos
para un episodio manaco, segn el DSM-5. El estado de
nimo de un paciente manaco no siempre es alegre o euf-
rico, tambin puede ser expansivo o irritable. Los pacientes
manacos presentan una importante sensacin de bienestar,
se sienten superiores y predominan en ellos los sentimientos
autoexpansivos y de omnipotencia. En ocasiones, aparecen
neotimias, por las que se creen especiales o elegidos para
convertirse en modelos del resto de la humanidad. No es rara
la presencia de sntomas disfricos, sobre todo al inicio del
pueden aparecer sntomas depresivos e incluso, cuando
adquieren gran relevancia, pueden conformar un episodio
mixto, como se analizar en el captulo correspondiente
al trastorno bipolar. La labilidad emocional es un sntoma
frecuente de la mana y no se debe confundir con una clnica
depresiva, sino con una exaltacin de los sentimientos. Las
alteraciones de la psicomotricidad adquieren especial pro-
tagonismo en el sndrome manaco, sobre todo en cuanto
a la presencia de un aumento del tono psicomotor a todos
los niveles. El paciente se muestra hiperexpresivo, inquieto,
intranquilo y, en ocasiones, presenta importantes cuadros
TABLA e46- 9
Sntomas del episodio manaco segn el DSM-5
1. Un perodo bien definido de estado de nimo anormal
y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y
un aumento anormal y persistente de la actividad o la
energa, que dura como mnimo una semana y est
presente la mayor parte del da, casi todos los das
2. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo y
aumento de la energa o actividad, existen tres (o ms)
de los sntomas siguientes (cuatro si el estado de nimo
es slo irritable) en un grado significativo y representan
un cambio notorio del comportamiento habitual:
a. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza
b. Disminucin de la necesidad de dormir
c. Ms hablador de lo habitual o presin para mantener
la conversacin
d. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los
pensamientos van a gran velocidad
e. Facilidad de distraccin, segn se informa o se
observa
f. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo o
agitacin psicomotora
g. Participacin excesiva en actividades que tienen
muchas posibilidades de consecuencias dolorosas
3. La alteracin del estado de nimo es suficientemente
grave para causar un deterioro importante en el
funcionamiento social o laboral, para necesitar
hospitalizacin con el fin de evitar dao a s mismo o a
otros, o porque existen caractersticas psicticas
4. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos
de una sustancia o a otra afeccin mdica
Reproduccin autorizada por Editorial Mdica Panamericana en nom-
bre de la Asociacin Americana de Psiquiatra. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales (DSM-5), 5. edicin. 2014,
American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.
 CAPTULO e46 Psicopatologa de la afectividad
de agitacin motora. El tono de voz es elevado, apremiante
y exagerado. El lenguaje es presivo y puede ser tangencial,
circunstancial, descarrilado y en ocasiones incoherente. Son
pacientes con tendencia a la verborrea y a los que les cuesta
interrumpir durante su discurso. No es rara la presencia de
neologismos y asonancias.
La mana presenta evidentes repercusiones en la esfera
del pensamiento, tanto en su curso como en su contenido.
Diferentes autores han constatado que los trastornos del
pensamiento son ms frecuentes en los pacientes manacos
que en los esquizofrnicos (Marengo y cols., 1985). En el
sndrome manaco, a diferencia de lo que ocurre en la bra-
dipsiquia del sndrome depresivo, los pensamientos siguen
un curso acelerado (taquipsiquia) que incluso puede llegar
a la fuga de ideas (incoherencia total). El paciente refiere
una importante afluencia de pensamientos y de ideas, con
dificultad para ordenarlas o para conseguir controlar su
curso. Las construcciones gramaticales pierden una estruc-
tura lgica, sobre todo en cuanto al verbo, que puede desa-
parecer o adquirir un papel secundario, y cuando aparece
se utiliza preferentemente en las formas del presente en
detrimento del pasado o futuro. No es rara la presencia de
frases encadenadas por asociaciones de sonidos, rimas o
juegos de palabras. En la exploracin del contenido del pen-
samiento de un paciente manaco es tpico encontrar ideas
de grandeza, incluyendo grandes capacidades y aumento de
planes, alta autoestima y egocentrismo. No es raro encontrar
sujetos manacos con ideas paranoides o mstico-religiosas.
Pueden aparecer sntomas psicticos, tanto delirios como
alucinaciones (50-75%). Estos sntomas psicticos pueden
ser congruentes o incongruentes con el estado de nimo, por
lo que se plantea el diagnstico diferencial con la esquizo-
frenia. En el sndrome manaco es caracterstico el aumen-
to de las sensopercepciones, constituyendo una autntica
hiperestesia sensorial, ya que las vivencias perceptivas se
sienten ms vivas e intensamente. Son tpicos los trastornos
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
del ritmo sueo-vigilia; sobre todo aparece la disminucin de
la necesidad de sueo. Este sntoma puede ser muy relevante
y no es raro encontrar pacientes que no necesitan dormir
ms de 1 a 3 horas al da sin que esto repercuta en su grado
de cansancio o fatiga. En la comida la actitud es irregular,
pero se aprecia una tendencia a la hiperfagia sin aumento
ponderal, debido posiblemente a la hiperactividad.
Durante un sndrome manaco pueden aparecer alte-
raciones cognoscitivas, sobre todo en cuanto a la atencin
y a la concentracin, que se traducen en aparentes dficits
mnsicos. Sin embargo, la memoria suele estar indemne
si no existen grandes distorsiones de la concentracin. El
paciente experimenta una gran facilidad de evocacin, pero
estos recuerdos afloran filtrados de tal forma que todos son
positivos y egocntricos. No se falsean los recuerdos, sino
que slo se seleccionan los positivos (hipermnesia selectiva).
No existe alteracin de la inteligencia. En algunos casos,
cuando la alteracin es muy intensa, pueden producirse cua-
dros confusionales. En la mana hay una alteracin del juicio
crtico de la realidad. El paciente presenta una importante
distorsin del insight, con negacin total o parcial de la
e107
enfermedad, as como una incapacidad para tomar cualquier
decisin organizada o racional.
El aspecto del paciente manaco es caracterstico, yaque
se trata de pacientes con ropas vistosas y coloridas quesue-
len maquillarse o arreglarse en exceso. En ocasiones, des-
cuidan el aspecto personal y portan combinaciones de ropas
bizarras o extravagantes. Durante la entrevista siguen un
comportamiento peculiar, son intrusivos, indiscretos, exce-
sivamente joviales y pueden mostrarse hiperexcitados e
incluso amenazantes y agresivos en ocasiones. Se muestran
desinhibidos a todos los niveles, incluso el sexual.
La aparicin de un sndrome manaco en un paciente
justifica el diagnstico de un trastorno bipolar tipo I, como
veremos en el captulo correspondiente. Existen cuadros
maniformes de menor intensidad que la mana y que confi-
guran un episodio hipomanaco o hipomana. En el DSM-5
se establecen unos criterios diagnsticos para la hipomana
que especifican una duracin del cambio de estado de nimo
de, por lo menos, 4 das, y un cambio en la actividad que
los dems puedan observar. A diferencia de la mana, la
hipomana no alcanza la suficiente intensidad para producir
un perjuicio importante o para necesitar la hospitalizacin
del paciente.
Sndrome o estado mixto. Tambin denominados
mana mixta o mana disfrica, constituyen cuadros clnicos
en los que se cumplen concurrentemente caractersticas
clnicas diagnsticas tanto para un episodio manaco como
para un episodio depresivo mayor. Es decir, de una forma
general, se pueden definir los estados mixtos como un estado
en el que coexisten, simultneamente, sntomas depresivos y
sntomas manacos. En la tablae46-10 se recogen los criterios
diagnsticos del DSM-IV para un episodio mixto, concepto
que en el DSM-5ha sido reemplazado por un especificador:
con caractersticas mixtas, el cual puede aplicarse al epi-
sodio manaco, hipomanaco y depresivo actual. Debido a
la complejidad de su presentacin clnica, todava se cues-
tiona si son estados de transicin de mana a depresin o
viceversa, si estn asociados con ciclacin ultrarrpida,
si son la sobreposicin de dos tipos de psicopatologa y
psicopatogenia: la manaca y la depresiva, o si son formas
graves de mana (Gonzlez Pinto y cols.,1999).
TABLA e46- 10
Sntomas del episodio mixto, segn el DSM-IV
1. Se cumplen los criterios diagnsticos tanto para un
episodio manaco como para un episodio depresivo
mayor (excepto en la duracin) casi cada da durante al
menos un perodo de una semana
2. La alteracin del estado de nimo es lo suficientemente
grave como para provocar deterioro laboral o en las
relaciones con los dems, provocar la hospitalizacin o
la existencia de sntomas psicticos
3. Los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (droga o frmaco) o una
enfermedad mdica (p.ej., hipertiroidismo)
e108
El sndrome mixto, o mana disfrica, se caracteriza por
una variedad de presentaciones clnicas, ya que pueden
predominar unos sntomas manacos y/o depresivos sobre
otros. El paciente puede presentar un cuadro de inquietud
psicomotriz, verborrea, taquipsiquia, disminucin de la
necesidad de sueo, sntomas disfricos, sntomas ansiosos,
labilidad emocional, desesperanza, pesimismo, sensacin
de malestar, ideas de culpa e inutilidad, as como ideas de
muerte. Las ideas autolticas constituyen un sntoma rele-
vante en estos estados mixtos, ya que presentan un alto
riesgo de suicidio. Este sndrome clnico no es homogneo
ya que, como hemos comentado con anterioridad, unos
sntomas pueden adquirir mayor trascendencia que otros.
Los estados mixtos suponen alrededor del 10-15% del total
de los episodios manacos.
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