INDICE PAGINAS

UNIDAD II

1. Colesistitis

2. Colestasis

3. Pancreatitis aguda

4. Pancreatitis crnica

5. Sepsis..

6. Traumatismo

7. Quemaduras

8. Diabetes mellitus insulino dependiente.

9. Diabetes mellitus no insulino dependiente..

10. Diabetes gestacional.

11. Anemia ferropenica

12. Anemia megaloblastica.

13. Anemia perniciosa

14. Anemia por deficiencia de Ac. Flico.

15. Aterosclerosis..

16. EPOC.

17. BIBLIOGRAFIAS..

100
 COLESISTITIS Y COLESTASIS
Concepto:

La Colecistitis es la inflamacin de la vescula biliar ocasionada principalmente por

clculos (litos) y con menor frecuencia por barro (lodo) biliar, en raras ocasiones
ninguna de estas condiciones est presente.

La Colelitiasis es la presencia de litos (clculos) en la vescula biliar. La colecistitis

es una de las principales causas de consulta en el servicio urgencias y en la
consulta externa de ciruga general. La colecistectoma electiva es la intervencin
quirrgica ms frecuente en los centros hospitalarios del pas. Se presenta en el 5
- 20% de los pacientes con colelitiasis. La colecistitis aguda se presenta con ms
frecuencia en mayores de 40 aos, tanto en hombres como en mujeres, siendo
ms frecuente en el sexo femenino en relacin 2:1

Figura.- Clculos biliares

Causas:

En la mayora de los casos, la colecistitis es causada por clculos biliares que

bloquean el tubo que sale de la vescula biliar. Esto se traduce en una
acumulacin de bilis que puede causar inflamacin. Otras causas de colecistitis
incluyen problemas de las vas biliares y tumores. (IMSS- 237-09)

101
Antecedentes familiares de litiasis biliar.

Obesidad.
Prdida rpida de peso.
Nutricin parenteral.
Diabetes Mellitus.
Cirrosis heptica.
Enfermedades del leon
Enfermedad de Crohn
Dislipidemia
Enfermedades hepticas y metablicas.

Sntomas:

Masa en cuadrante superior derecho

Dolor en cuadrante superior derecho
Resistencia muscular en cuadrante
superior derecho
Nausea
Vomito
Colecistitis aguda complicada:
Vescula palpable
Fiebre mayor de 39 C
Calosfros
Inestabilidad hemodinmica

(IMSS- 237-09)

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Recomendaciones Nutricionales:
Se debe recomendar una vida sana, con ejercicio fsico de forma habitual,
abstencin de tabaco y alcohol e ingesta de 0,5-1 litro de leche al da.
En caso de desnutricin y prdida de peso se deben administrar suplementos con
triglicridos de cadena media, que no necesitan sales biliares para su absorcin.
(IMSS- 237-09)

Frutas: las que se deseen

Carnes: Aves de corral sin piel, pescado, ternera, hgado, carne magra de res.
Leche: descremada, yogurt elaborado con leche descremada, suero de leche.
Verduras: todas preparadas de forma simple.
Cereales: Arroz, pan de grano, spaguetti, cereales sin grasa. (Krause, 2010).

Figura.- Alimentos permitidos para la vescula

Dieta por raciones:

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Men para colecistitis y colestasis
MENU PARA COLESISTITIS y COLESTASIS
DESAYUNO: CLARAS DE HUEVO Y JUGO C/ UNA FRUTA
CLARAS DE HUEVO 4 PZAS
ACEITE 2 CDITAS
JUGO DE NARANJA NATURAL TZA
MANZANA 1 PZA

COLACION MATUTINA: PEPINO Y JICAMA

JICAMA 1 TZA
PEPINO 1 PZA

COMIDA: BISTEC CON ARROZ Y AGUA DE MELON

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 BISTEC 90GRS
CEBOLLA TZA
TOMATE PZA
ARROZ COCIDO TZA
TORTILLAS 2 PZA
ACEITE 2 CDITAS
MELON 1/2PZA
AZUCAR 2 CDITAS
COLACION VESPERTINA: FRUTA

MANGO 1 PZA
PISTACHES 18 PZAS
CENA: ENTOMATADAS RELLENAS DE NOPALES Y FRIJOLES

TORTILLAS 3 PZAS
FRIJOLES TZA
TOMATE 1 PZA
NOPALES 1 TZA
CEBOLLA 3 CDAS1/4 TZA
ACEITE 2 CDITAS

PANCREATITIS AGUDA

Definicin

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo que afecta a la glndula

pancretica. Producido por una gran variedad de causas, tiene la caracterstica de
que con cierta frecuencia es capaz de activar una serie de sistemas inflamatorios y
antiinflamatorios de efectos sistmicos que conducen a la aparicin de fallo
orgnico cuyas consecuencias pueden ser fatales. (Juan Pablo Ledesma 2009).

La pancreatitis puede ser:

Moderada: que se manifiesta por el aumento de volumen del pncreas y suele

responder al tratamiento mdico de apoyo

105
Severa: la inflamacin es acompaada por complicaciones debido a la liberacin
de enzimas pancreticas, lo que provoca digestin del tejido y afectan la
circulacin sangunea, generando colecciones lquidas alrededor del pncreas,
que al infectarse crean pseudoquistes o abscesos que pueden llegar hasta la
necrosis alrededor de la glndula y requieren ciruga para eliminarlas, as como
tratamiento mdico de apoyo en las unidades de terapia intensiva. (IMSS,2015).

Causa

La causa ms comn es por alcoholismo en hombres, y por litiasis vesicular en

mujeres.2 En un paciente joven se deben sospechar causas hereditarias,
infecciones o traumatismo. Solo 10 a 20% de los casos es idioptica. En Mxico
49% de las pancreatitis agudas son de etiologa biliar y 37% son alcohlicas. La
pancreatitis por medicamentos es rara (2%).

El riesgo de pancreatitis aguda alcohlica se eleva con la cantidad ingerida de

alcohol (especialmente cerveza), no con la frecuencia de su consumo. Slo 15%
de las personas con alcoholismo crnico padecern pancreatitis aguda. (Juan
Pablo Ledesma 2009).

Sntomas

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 Se manifiesta por dolor intenso en abdomen superior arriba del ombligo
El dolor puede correrse a la espalda y hombro izquierdo
El dolor se acompaa de nuseas, vmito persistente y en ocasiones fiebre
Distensin abdominal, dolor a la palpacin abdominal y disminucin de
ruidos intestinales
Sntomas de deshidratacin severa, como son: confusin mental, piel seca
y caliente, latidos cardiacos aumentados, respiracin rpida y superficial,
presin arterial baja, poca produccin de orina
Puede presentarse coloracin amarillenta de conjuntivas y piel, as como
orina muy oscura en caso de que la pancreatitis sea provocada por clculos
biliares. (IMSS,2015)

Alimentos permitidos y no permitidos y recomendaciones

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 Suspender el consumo de alcohol
Tener alimentacin saludable rica en verduras, fibra, fruta y agua
Evitar el consumo de alimentos ricos en grasas, as como alimentos
chatarra y bebidas azucaradas
Realizar ejercicio aerbico de manera peridica por 30 minutos al da.
(IMSS,2015).

Aunque el ayuno para reposo pancretico se utiliza universalmente, contina

siendo terico que ste acelere la recuperacin en pancreatitis aguda, pues no
existen estudios con asignacin al azar que lo demuestren. La nutricin enteral no
estimula la funcin exocrina del pncreas si se administra por una sonda
nasoyeyunal.

Debern calcularse bien los requerimientos energticos, pues el catabolismo

muscular aumenta 80%, y si existe necrosis pancretica, el consumo de energa
se incrementa 120% de la estimada por la ecuacin de Harris-Benedict.

Lo ideal es comenzar la administracin de alimentos por va oral durante las

primeras 48-72 horas, cuando el paciente la tolere, tenga hambre y no haya dolor.
La elevacin enzimtica no es una contraindicacin para iniciar la dieta. sta se
inicia con 100-300 mL de lquidos claros cada cuatro horas, si tolera se progresa a
dieta blanda por 3 a 4 das, y luego a slidos. El contenido calrico se aumenta
desde 160 hasta 640 kcal por comida. Se sugiere el primer da iniciar con 250
kcal/d y menos de 5 g de grasa, progresando de tal forma que en el quinto da
reciba 1,700 kcal/d y 35-40 g de grasa (otra recomendacin es: caloras 24.1
kcal/kg, protenas 1.43 g/kg). Si se agregan Lactobacillus plantarum inactivados
(109/da) a la fibra de la nutricin enteral se reducen tasas de infeccin y la
necesidad de ciruga. Sin embargo, como muchos temas de pancreatitis aguda,
existen reportes contradictorios que en pacientes con pancreatitis aguda severa, la
profilaxis con prebiticos no slo es ineficaz para prevenir infecciones, sino que se
asocia con aumento en la mortalidad. (Juan Pablo Ledesma 2009).

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Dieta por raciones:

Men para paciente con pancreatitis aguda:

MENU PARA PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA

DESAYUNO: CLARAS DE HUEVO Y JUGO DE NARANJA
CLARAS DE HUEVO 2 PZAS
QUESO PANELA 40 GR
CHAMPIONES COCIDOS TZA
ESPINACAS TZA
TORTILLAS 2 PZA
ACEITE 2 CDITAS
JUGO DE NARANJA 1 TZA

COLACION MATUTINA: JMANZANA Y PERA

MANZANA HERVIDA 1 TZA

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 PERA PZA
COMIDA:PECHUGA DE POLLO CON ARROZ Y
VERDURAS CON AGUA DE PEPINO
PECHUGA DE POLLO 60GRS
CEBOLLA 1/4 TAZA
TOMATTITOS 35 GR
ARROZ COCIDO 1/2 TAZA
TORTILLAS 2 PZA
ACEITE OLIVA 3 CDITAS
PEPINO 1 TZA
AZUCAR 2 CDITA
COLACION VESPERTINA:
NUECES 7 PZA
CENA: ENTOMATDAS RELLENAS DE NOPALES Y
FRIJOLES
TOSTADAS HORNEADAS 2 PZAS
FRIJOLES 1/3 TZA
TOMATITOS 35 GR
PECHUGA DESHEBRADA 30 GR

SEPSIS

Definicin

Se denomina sepsis a la respuesta sistmica inflamatoria que produce la

infeccin. Por lo tanto, no se puede realizar el diagnostico de sepsis sin haber
demostrado que existe infeccin.

Respuesta sistmica a la infeccin. La infeccin se considera un fenmeno

microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de
microorganismos o la invasin de tejidos estriles del husped por los
microorganismos.

110
La respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin o sepsis es similar a la descrita
en el paciente politraumatizado como Sndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica (SIRS) (Arias, et al s/a).

Figura. Esquema representativo de la definicin de sepsis

El SIRS se caracteriza por presentar dos o ms de las siguientes manifestaciones:

Temperatura: >38*C o <36 *C

Frecuencia cardiaca: > 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: > 20 respiraciones por minuto
Recuento leucocitario: >12,0 x 109/I., <4,0 x 109/L o >0,10 de neutrofilos
inmaduros.

A su vez, la infeccin se define como un fenmeno no microbiano caracterizado

por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o bien como la
invasin del tejido estril del husped por dichos microorganismos.

Sepsis Grave: Se utiliza para definir la sepsis con hipotensin o con

manifestaciones sistmicas de hipoperfusin. La hipotensin se define a su vez
como: tensin arterial sistlica inferior a 90 mmHg, disminucin del valor superior
en 40 mmHg o disminucin del 50% de su valor en los pacientes hipertensos. La
hipoperfusin se manifiesta por acidosis lctica, oliguria o alteracin del estado
mental (Arias, et al s/a).

Shock Sptico: Se define como sepsis con hipotensin, a pesar de una adecuada
resucitacin con liquidos i.v., asociada a manifestaciones de hipoperfusin entre

111
las que se incluyen la acidosis lctica, la oliguria y las alteraciones del estado
mental.

Los trminos que se han definido podran constituir estadios de gravedad

progresiva de la respuesta sistmica a la infeccin:

1. S.I.R.S
2. Sepsis
3. Sepsis grave
4. Shock sptico (Arias, et al s/a).

Causas

Las infecciones pueden conducir a la sepsis. Una infeccin ocurre cuando los
grmenes se multiplican, entran en el cuerpo de una persona y se multiplican,
causando enfermedad y dao de rganos y tejidos. Ciertas infecciones y
grmenes conducen a la sepsis ms a menudo. La sepsis se asocia a menudo a
infecciones de los pulmones (por ejemplo, neumona), tracto urinario (por ejemplo,
rin), piel y tripa. Staphylococcus aureus (Staph), Escherichia coli (E. coli), y
algunos tipos de Streptococcus (strep) son grmenes comunes que pueden
causar sepsis (CDC, 2017).

112
Los sntomas de la sepsis no son causados por los microorganismos en s. En vez
de esto, los qumicos que el cuerpo libera causan la respuesta (Medlineplus,
2017).

Una infeccin bacteriana en cualquier lugar del cuerpo puede activar la respuesta
que conduce a la sepsis. Los sitios comunes donde una infeccin podra comenzar
incluyen:

El torrente sanguneo

Los huesos (comn en los nios)

El intestino (generalmente se ve con peritonitis)

Los riones (infeccin de las vas urinarias, pielonefritis o urosepsis)
El revestimiento del cerebro (meningitis)
El hgado o la vescula biliar

Los pulmones (neumona bacteriana)

La piel (celulitis)

En personas hospitalizadas, los sitios comunes de infeccin incluyen las

vas intravenosas, las heridas quirrgicas, los drenajes quirrgicos y los sitios de
ruptura de la piel, conocidos como lceras o lceras por presin. Las sepsis
comnmente afectan a los bebs y a los adultos mayores (Medlineplus, 2017).

Sntomas

113
La repercusin clnica de la sepsis depender de la fase de evolucin del proceso
sptico pudiendo encontrar desde sntomas y signos generales y poco especficos
(fiebre, malestar general, nausea) hasta un cuadro plenamente establecido de
shock. Podrn ser evidentes las manifestaciones propias del proceso que la ha
originado (ej. Neumona o meningitis) y, en ocasiones, las relacionadas con
microorganismos especficos (ej ectima gangrenosa en la sepsis pseudomona o
exantema petequial en la sepsis meningococica) (Torres, 2002).

1. Fiebre e hipotermia: Los trastornos de la temperatura corporal son habituales en

los pacientes spticos sobre todo la fiebre, que puede ser muy elevada y
acompaada de escalofros, y que patognicamente se relaciona con un directo
sobre el hipotlamo de diversas citocinas que actuaran como pirgenos
endgenos.

2. Afectacin cardiovascular: Una de las principales caractersticas de la sepsis y,

sobre todo, del shock sptico es la prdida del tono vasomotor perifrico, crucial
para el control de la presin sangunea y la regulacin y distribucin del gasto
cardiaco.

3. Manifestaciones hepticas y gastrointestinales: La disfuncin heptica en la

sepsis es relativamente comn aunque su grado de gravedad es muy variable.

4. Alteraciones hematolgicas: La coagulacin es la manifestacin ms comn en

la sepsis y puede manifestarse por hemorragia de gravedad variable en lugares de
lesin traumtica, incisiones quirrgicas, puntos acceso vascular, mucosa gstrica,
etc (Torres, 2002).

114
 Figura. Sntomas de la sepsis.

Recomendaciones nutricionales

Se debe preferir alimentacin enteral a travs de sonda oro/nasogstrica o en su

defecto indicar yeyunostomia, con una frmula de bajo residuo, dilucin, en
infusin continua a una velocidad de administracin de 30 cc/h. En caso de
pancreatitis, enfermedad inflamatoria aguda del coln y en general sepsis de
origen abdominal comenzar con frmula oligomrica semielemental (peptdica). En
caso de diarrea, disminuir concentracin, reducir volumen o disminuir velocidad de
administracin, no suspender alimentacin de entrada. Indique nutricin parenteral
por el menor tiempo posible.

Se debe evitar la sobrecarga de glucosa, 30-35 kcal/Kg/da, no exceder de 5

gr/Kg/da 5 mg/Kg/min. As como tambin debe evitarse la sobrecarga de grasa,
intralipid, mximo 1 gr/Kg/da; si est utilizando la va enteral administre
triglicridos de cadena media (50%). Suplemente con cidos grasos
poliinsaturados omega 3, aceite de pescado en cpsulas o emulsin.

Aporte suficiente cantidad de protenas, 1,5-2,5 gr/Kg/da. Tratando mantener una

relacin calorasnitrgeno por debajo de 120, siendo lo ideal entre 80- 100. Hay
que cuidar el aporte de magnesio (Mg++), 15- 20 mg/Kg/da. As como la
suplementacin de zinc, manganeso, cobre, cromo, vitaminas A, E y C (Gabaldn,
1997).

En pacientes spticos se aconseja administrar 25 a 30 kcal/kg/dia.

115
 10 a 20% corresponden a protenas.
50 a 60% corresponden a carbohidratos.
El resto corresponde a lpidos.

Dieta por raciones:

Menu para paciente con sepsis:

Dieta enteral:

VOLUMEN TOTAL: 2200 mililitros VOLUMEN cada toma: 440 ml.

RECOMENDACIN ENERGTICA Y NUTRIMENTAL.
VALOR ENERGTICO TOTAL (VCT) = 2000 Kilocaloras.
PROTENA = 66.0 g. 264 Kcal. 12 % del VCT
GRASA = 68.0 g. 616 Kcal. 28 % del VCT
H. de C. = 330.0 g. 1320 Kcal. 60 % del VCT
Vit C. = 60 mg.

116
ClNa = 3 g.
OSMOLARIDAD = 400 mOsmol/litro

INDICACIN:

2 TAZAS DE PREPARACIN PARA SONDA + 3 cucharaditas de miel de azcar +

1 cucharadita de aceite de oliva. (para cada toma)
2 TAZAS DE ENSURE (dilucin normal) o Frmula Normal
O FRMULA NORMAL + 3 cucharaditas de miel de azcar + 1 cucharadita de
aceite de oliva.
Aadir el aceite y la miel al momento de administrar las preparaciones.

ALIMENTO MEDIDA CASERA PESO NETO (g)

Carne de res magra o

pechuga de pollo 1 onza 30 g.
Acelga, espinaca 3 hojas/medianas o (equivalente 100 g.
Zanahoria amarilla unid/p (4 cucharadas colmadas) 50 g.
Cebolla blanca 1 pedazo pequeo 30 g.
Hierbitas 1 rama .
Papa 1 unidad pequea 80 g.
Arroz (cocido) 1 cucharada colmada 15 g.
Huevo 1 unidad mediana 50 g.
Aceite de maz o soya cantidad indicada .
Azcar cantidad indicada .
Leche deslactosada 1 taza 380 ml.

MODO DE PREPARACION:

Cocinar todos los ingredientes en recipiente tapado a fuego lento por 30 minutos a
partir de agua en ebullicin.

117
Luego de 30 minutos retirar del fuego y medir. El lquido que debe quedar son 2
tazas llenas (medio litro).

Licuar bien todos los alimentos previamente cocinados con el medio litro de caldo,
agregando un huevo cocinado y 1 taza de leche deslactosada hervida.
Cernir la preparacin por dos veces moviendo la cernedera sin presionar con
cuchara.
La preparacin final ser un litro de preparacin.
Las tomas de preparacin se complementaran con miel de azcar en la cantidad
indicada (al 3%). El 3% corresponde aproximadamente a 8 g. de azcar o 3
cucharaditas de miel por cada taza de preparacin (8 onzas)
Preparar el nmero de tomas requeridas en recipientes tapados individuales.
Dejar enfriar la preparacin y guardar en refrigeracin o en un lugar fresco y limpio
antes de la administracin (NIH, 2017).

118
 TRAUMATISMO

Definicin:

Los traumatismos son la tercera causa de muerte y la primera entre las personas
de 45 aos de edad. Los traumatismos mltiples requieren cuando menos dos
lesiones. Por lo general hay fracturas de huesos largos, pelvis o vertebras y dao
de las cavidades corporales (Escott Stumd. 2011).

Causas:

Un traumatismo fsico es consecuencia de una lesin o accidente grave; 50%

corresponde a accidentes de trnsito (Escott Stumd. 2011).

Sntomas

Los cambios metablicos pueden incluir:

Aumento del consumo de oxgeno y gasto energtico.

Incremento de la secrecin de ACTH, cortisol, adrenalina, noradrenalina, insulina y

hormona del crecimiento

Disminucin de la concentracin total de T3

Aumenta la excrecin de nitrgeno

Desnutricin ocasionada por el catabolismo y la intensificacin del metabolismo es

paralela a la gravedad de la lesin (Escott Stumd. 2011).

119
Nutricin

Da 1: se proporciona alimentacin intravenosa para reanimacin con lquidos

hasta conseguir la estabilidad.

Da 2 a 5, fase de transicin: instituir la nutricin por el medio ms efectivo,

indicado por la ubicacin de la lesin y su extensin.

El inicio de las alimentaciones enterales 24 a 48 horas despus de la lesin o la

admisin a terapia intensiva suele reducir las complicaciones infecciosas.

Suministrare= energa y nutrimentos adecuados: 35 a 43 kcal/kg y 1.5 a 2 gr de

protena/kg. Avanzar la tasa de alimentacin a lo largo de varios das; la
gastrostoma puede ser benfica en caso de traumatismo de cabeza o cuello. La
administracin real de 14 a 18 kcal/kg al dia o 60 a 70 % del objetivo se relaciona
con mejores resultados.

Da 5 a 10, fase adaptativa: usar productos con glutamina, arginina, y un

porcentaje elevado de aminocidos de cadena ramificada; incluir lpidos.

En general, 25 kcal/kg al da es un objetivo de consumo aceptable y factible, pero

los individuos con traumatismo pueden requerir casi dos veces esa energa
durante la segunda fase del trastorno. Proporcionar 1.5 a 2 gr de protenas /kg.
Hay que administrar hidratos de carbono a una tasa de 5mg/kg/min. Una dieta que
suministre 50 % de CHO, 15% de protena y 35% de grasas debe ser adecuada.

Hay que considerar un ligero incremento del consumo de vitaminas y minerales,

sobre todo de vitamina A, de complejo B y C. Evitar dosis elevadas de hierro y
Zinc.

Da 11, fase de rehabilitacin: el paciente puede avanzar a una dieta oral, de ser
posible, ya sin apoyo del respirador. Las dietas liquidas a regulares se toleran casi
siempre en este momento. (Escott Stumd. 2011)

120
Dieta por raciones:

Men para pacientes con traumatismo:

DIETA ENTERAL PARA PACIENTE CON TRAUMATISMO

DESAYUNO: CLARAS DE HUEVO Y JUGO DE NARANJA
HUEVO 2 PZAS
PAN DE CAJA 1PZA
ACEITE DE OLIVA 2CDITA
EJOTES TZA

121
AGUA TZA
JUGO DE NARANJA 1/2 TZA

COLACION MATUTINA: JMANZANA Y PERA

PLATANO 1 TZA
LECHE DESCREMADA TZA
AVENA EN HOJUELAS TZA
ZANAHORIA TZA
AGUA TZA
COMIDA:PECHUGA DE POLLO CON ARROZ Y
VERDURAS CON AGUA DE PEPINO
CARNE DE RES 40GRS
LECHE DESCREMADA TZA
ARROZ COCIDO 1/2 TAZA
FRIJOLES 1/3 TZA
ACEITE OLIVA 2 CDITAS
PEPINO 1 TZA
AGUA TZA
COLACION VESPERTINA:
LECHE DESCREMADA TZA
GALLETAS MARIAS 5 PZA
AZUCAR 2 CDITA
MANZANA 1 PZA
CENA: ENTOMATDAS RELLENAS DE NOPALES Y
FRIJOLES
LLEMA DE HUEVO 2 PZAS
LECHE DESCREMADA 1/3 TZA
ATOLE 1/3 SOBRE
CIRUELA NEGRA PZA

122
 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE

Definicin:
La diabetes tipo 1 tambin se conoce como diabetes mellitus insulinodependiente
(DMID), diabetes de inicio juvenil y diabetes tipo I. Los individuos con este
padecimiento no pueden sobrevivir sin dosis diarias de insulina porque el pncreas
no produce insulina suficiente para la captacin de la glucosa; esta situacin
provoca concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Despus de iniciado el
tratamiento, los pacientes que toman medicamentos para reducir sus niveles de
glucemia pueden tener problemas con concentraciones demasiado bajas de
glucosa en sangre. Estas variaciones en los niveles de glucosa hacen que los
sujetos estn predispuestos a dos padecimientos: El primero es la cetoacidosis.
El segundo padecimiento es la hipoglucemia o bajos niveles de glucosa en sangre.
La diabetes tipo 1 puede presentarse a cualquier edad, aunque su inicio habitual
es durante la infancia. Entre 5 y 10% de las personas con diabetes presentan el
tipo 1. El comienzo de este trastorno por lo regular es abrupto y el padecimiento es
difcil de controlar (Lutz y Przytulski,2011).
Causas:
Las causas de la diabetes incluyen factores genticos, estilo de vida e infecciones
virales. Cierta susceptibilidad a la diabetes es gentica; sin embargo, no todas las
personas que tienen genes susceptibles desarrollan la diabetes clnica. Antes de
que la diabetes se vuelva aparente, esta susceptibilidad gentica a menudo se
desencadena por el estilo de vida de la persona o por otros factores ambientales.
Un estilo de vida sano es en particular importante para la prevencin de la
diabetes en personas genticamente susceptibles. Un exceso de grasa corporal,
la inactividad y el estrs son factores de riesgo para la diabetes tipo 2. La prdida
de grasa corporal a veces es suficiente para equilibrar la insulina que se produce
con una ingesta modificada de alimentos. En ocasiones el estrs fsico o
emocional es el estmulo que provoca la hiperglucemia. La respuesta de estrs del
cuerpo implica la liberacin de adrenalina de las glndulas suprarrenales. Una

123
accin de la adrenalina es elevar las concentraciones de glucosa en sangre de
modo que la persona tenga energa para la respuesta de pelea o huida (Lutz y
Przytulski,2011).

Sntomas:
La trada clsica de signos y sntomas incluye:
1. Poliuria (aumento en la miccin).
2. Polidipsia (aumento en la sed).
3. Polifagia (aumento de apetito y prdida de peso).
Esta trada se observa con mayor frecuencia en la diabetes
tipo 1.
Trada clsica
En la diabetes, la glucosa no puede pasar de forma ptima desde el espacio
intravascular a travs de la membrana celular al espacio intracelular. Tal es la
razn por la cual las concentraciones sanguneas de glucosa de la persona
permanecen
elevadas despus de comer. Bajo circunstancias normales, los niveles de glucosa
en sangre no aumentan de forma desmesurada porque el exceso de glucosa pasa
por una gluclisis y se convierte fcilmente en tejido adiposo o se almacena como
glucgeno dentro de la clula. A medida que la sangre rica en glucosa circula a
travs de los riones, estos rganos absorben tanta glucosa como pueden.
Despus de que se llega a este punto, la glucosa ingresa en la orina. Glucosuria
significa una cantidad anormalmente elevada de glucosa en la orina. A medida que
la glucosa sale del cuerpo en la orina, tambin se arrastra agua a causa del efecto
osmtico de la glucosa. Esto da por resultado una poliuria, o salida de orina en
grandes cantidades. La prdida significativa de agua ocasiona sed y polidipsia e
impulsa a la persona a beber lquidos. Cuando no hay glucosa disponible como
fuente de energa dentro de las clulas, el cuerpo empieza a degradar protenas y
grasas para obtener energa. En la diabetes tipo 1 sin tratar, las clulas del cuerpo
estn en un estado de inanicin; esas clulas famlicas envan un mensaje al
cerebro para que

124
Encienda el apetito de la persona y sta responde comiendo a fin de satisfacer sus
ansias de alimento, de modo que el tercer sntoma o signo de diabetes es la
polifagia, un aumento anormal en el apetito (Lutz y Przytulski,2011).

Otros signos y sntomas:

El metabolismo anormal de carbohidratos de la diabetes y su efecto sobre los
tejidos del cuerpo ocasiona otros problemas. La prdida de peso se ve con ms
frecuencia en pacientes con diabetes tipo 1 que en pacientes con diabetes tipo 2.
Los sujetos
con ambos tipos de diabetes pueden exhibir los siguientes signos y sntomas (Lutz
y Przytulski,2011).
Visin borrosa.
Fatiga.
Infecciones.
Vaginitis (inflamacin de la vagina).
Infecciones urinarias.

Ejercicio y diabetes tipo 1

La American Diabetes Association recomienda ampliamente un programa de
ejercicio para personas con diabetes tipo 1 debido al potencial de mejorar la
condicin cardiovascular y el bienestar psicolgico. El ejercicio implica cierto
riesgo en los individuos que padecen diabetes tipo 1 ya que cambia los requisitos
de insulina en formas que en ocasiones son impredecibles durante ms de 24 h
despus de llevarlo a cabo. La retinopata, neuropata y nefropata pueden
empeorarse en algunos pacientes con diabetes tipo 1 que se ejercitan. Tambin
existe la posibilidad de elevaciones en la presin arterial. Para este tipo de
paciente, la ASGS debe incorporarse en un programa modificado de ejercicios
personalizado segn las necesidades y limitaciones del individuo. El paciente debe
demostrar su capacidad para controlar episodios de hipoglucemia por s mismo.

125
Los pacientes con diabetes tipo 1 que se ejercitan y todos los pacientes con
diabetes tipo 2 que participan en ejercicios no rutinarios deben vigilar sus
concentraciones de glucosa antes, durante y despus del ejercicio. Es mejor
ejercitarse 60
a 90 min despus de las comidas, cuando los niveles de glucemia se encuentran
al mximo. Si las concentraciones de glucosa en sangre son superiores a los 100
mg/dl antes del ejercicio, por lo regular no se requiere de alimentacin adicional
si el ejercicio planeado es de corta duracin y baja intensidad. Los ejercicios de
larga duracin y alta intensidad normalmente requieren de ms kilocaloras. Deben
ingerirse refrigerios que contengan 15 a 30 g adicionales de carbohidratos cada 30
a 60 min de ejercicio. Algunas buenas elecciones como refrigerios incluyen:
Frutas.
Almidones.
Intercambios de leche.
La sobre ingesta de alimentos debe evitarse para prevenir variaciones importantes
en los niveles de glucosa en sangre. Un exceso de comida har que las
concentraciones de glucemia se eleven demasiado y posteriormente disminuyan
en exceso (Lutz y Przytulski,2011).

Tratamiento

El tratamiento de la diabetes pretende:

1. Controlar los niveles de glucosa en sangre
2. Proporcionar una nutricin ptima al cliente
3. Prevenir los sntomas y, por lo tanto, el retraso de las complicaciones
de la enfermedad.
El tratamiento suele comenzar cuando las pruebas de sangre indican
hiperglucemia
o si se presentan otros sntomas ya tratados. Los niveles normales de glucosa en
sangre (llamada azcar en sangre en ayuno, FBS) son de 70 a 110 mg/dl. El
tratamiento puede ser slo dieta o una dieta en combinacin con insulina o un
medicamento oral reductor de la glucosa adems de ejercicio regulado y un

126
monitoreo regular de los niveles de glucosa en sangre del paciente. El mdico y el
dietista pueden realizar las pruebas esenciales, informacin y consejera y tambin
ayudar al cliente a retrasar el dao potencial. Sin embargo, la responsabilidad a
final de cuentas recae sobre el cliente. Cuando una persona con diabetes usa
nicotina, come mal, olvida la insulina, ignora los sntomas y no se realiza las
pruebas sanguneas apropiadas, aumenta el riesgo de desarrollar dao
permanente en tejidos (Roth,2009).

Recomendaciones nutricionales
Energa
El aporte energtico se establecer segn las necesidades del paciente, la edad,
el sexo, la talla, la actividad fsica, as como su ingesta habitual. (Cervera,2004).

Carbohidratos
La American Diabetes Association public las siguientes pautas generales
relativas a los carbohidratos (American Diabetes Association, 2008):
Se alienta un patrn diettico que incluya CHO de frutas, verduras, granos
integrales, leguminosas y leche baja engrasas para la buena salud.
La supervisin de CHO, sea mediante el conteo de carbohidratos,
intercambios o clculos basados en la experiencia, sigue siendo una buena
estrategia para alcanzar un control glucmico.
El uso del ndice y carga glucmicos puede ofrecer un beneficio modesto
superior al que se observa cuando se toman en cuenta los carbohidratos
totales por s solos. Los alimentos que contienen sacarosa pueden
sustituirse por otro carbohidrato dentro del plan de comidas, si se aaden a
ste, y compensarse por medio de la insulina u otros medicamentos que
reducen la glucosa. Debe tenerse cuidado de evitar una ingesta excesiva
de energticos.
Al igual que para la poblacin general, se alienta a las personas con
diabetes a que ingieran una variedad de alimentos que contengan fibra. Sin

127
 embargo, falta evidencia para recomendar una mayor ingesta de fibra para
las personas diabticas que a la poblacin general.

ndice Glucmico
El ndice Glucmico muestra en qu
medida los alimentos que contienen
carbohidratos elevan la glucosa en la
sangre. La elevacin de la glucosa en
sangre que provocan los alimentos que
contienen carbohidratos se compara
Figura. Grfica de ndice con valores de referencia obtenidos a
Glicemico
partir de la toma de glucosa pura y se
obtiene una cifra. Entre mayor sea el
ndice glucmico de un alimento, ms
rpido elevar la glucosa en sangre despus de comerlo (Asociacin Mexicana de
Diabetes).

70 Alimento de IG alto

56- 69 Alimento de IG moderado

55 Alimento de IG bajo

Conteo de carbohidratos
El conteo de carbohidratos es otra herramienta de planeacin alimentaria utilizada
con frecuencia. Debido a que los CHO son el nutriente energtico que tiene la
mayor influencia sobre los niveles de glucosa en sangre. Saber cmo contar
carbohidratos a menudo es un prerrequisito para la consideracin de la terapia con
bomba de insulina. La fundamentacin para el conteo de carbohidratos es que un
carbohidrato = un carbohidrato = un carbohidrato o un intercambio de almidones =
un intercambio de frutas = un intercambio de lcteos. Una unidad de carbohidratos
(o intercambio) consiste de aproximadamente 15 g de carbohidratos con un rango

128
aceptable de 8 a 22 g por cada eleccin de carbohidratos. Las etiquetas
alimentarias, los cuadros de
composicin de alimentos y las Listas de intercambio para la planeacin de
comidas son algunas de las herramientas que los pacientes pueden utilizar para
determinar el contenido de carbohidratos de un alimento en particular (Lutz y
Przytulski,2011).
Protenas
La necesidad de protenas en la poblacin diabtica es igual que la de la poblacin
en general si la funcin renal es normal. Debe evitarse un exceso de protena
diettica. Adems, la protena puede aumentar la respuesta de la insulina sin
elevar
las concentraciones de glucosa plasmtica; por ende, la protena no debe
utilizarse para el tratamiento de hipoglucemia aguda o nocturna (American
Diabetes Association, 2008).

Grasas
La meta principal en cuanto a las grasas dietticas en los pacientes con diabetes
es reducir las concentraciones de lpidos sanguneos. A fin de alcanzar esta meta,
las recomendaciones incluyen:
Limitar las grasas saturadas a <7% de las kilocaloras totales.
La ingesta de grasas trans debe minimizarse.
Disminuir el colesterol diettico a <200 mg/da.
Consumir dos o ms porciones de pescado por semana (a excepcin de
los filetes de pescado fritos comerciales) porque proporcionan cidos
grasos poliinsaturados n3.
Algunas personas con diabetes obtienen un mejor control de la glucosa con dietas
altas en grasas monoinsaturadas (40 a 45% de las kilocaloras). Si una dieta se
compone de 40 a 45% de grasas, el contenido de carbohidratos de la dieta
desciende a 35 a 45%. La diabetes es una enfermedad compleja y los pacientes
diabticos se benefician de un enfoque altamente individualizado de manipulacin
diettica. Algunos individuos con hipertrigliceridemia y elevaciones en sus niveles
de colesterol de lipoprotenas de baja densidad (LDL) responden mejor con la

129
dieta alta en grasas monoinsaturadas a 40 a 45%. Esa es la razn por la que
amerita considerarse el porcentaje de kilocaloras provenientes de grasas y el tipo
de grasas que consumen las personas diabticas. Este concepto requiere de un
rgido cumplimiento. Se necesita una evaluacin individual por parte de un
nutrilogo para valorar su viabilidad. No todos los
pacientes diabticos presentan estas anormalidades en
sus lpidos. En estudios epidemiolgicos, un
aumento en los triglicridos plasmticos y un bajo
colesterol HDL se han asociado con un incremento en el
riesgo de enfermedades cardiovasculares clnicamente
aparentes en personas con diabetes. En trminos
generales, las enfermedades
cardiovasculares son al menos dos a tres veces ms
comunes en personas con diabetes tipo 2 (Lutz y
Przytulski,2011).

Tabla 1. ndice glucmico de diferentes alimentos.

Figura. Lista de
Alimentos ndice glucmico alimentos a evitar su

Glucosa 100

Zanahorias cocidas 92

Miel 87

Pur de patatas 80

Pan blanco 69

Chocolate con leche 68

130
Cereales desayuno 66

Arroz integral 66

Pltano 62

Sacarosa 59

Pastel de crema 59

Patatas fritas 51

Macarrones 50

Uvas 45

Zumo de naranja 43

Manzana 39

Tomate 38

Helado 36

Yogur 36

Leche desnatada 32

Pomelo 26

Fructosa 20

Frutos secos 13

131
70 Alimento de IG alto

56- 69 Alimento de IG moderado

55 Alimento de IG bajo

Dieta por raciones

132
133
134
 DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE
Concepto:

La diabetes mellitus es un sndrome heterogneo. La diabetes tipo II o no

dependiente de insulina es una enfermedad comn y en trminos generales
afecta al dos por ciento de la poblacin. Se presenta con mayor frecuencia
despus de los 40aos de edad. En trminos generales el 80% de los diabticos
tipo II son obesos.

Causa:

Las personas con diabetes presentan niveles altos niveles de azcar en sangre
debido a que su cuerpo no puede movilizar el azcar desde la sangre hasta el
msculo y a las clulas de grasa para quemarla o almacenarla como energa, y
dado que el hgado produce demasiada glucosa y la secreta en la sangre. Esto se
debe a que, las clulas no responden de manera normal a la insulina.

Algunos estudios de familias con diabetes tipo II sugieren evidencias de que la

susceptibilidad a desarrollar este tipo de diabetes se hereda de forma dominante.

Sntomas: Un nivel alto de

azcar en la sangre puede causar
diversos sntomas, por ejemplo:

Visin borrosa
Sed excesivas
Fatiga
Orina frecuente Figura.- Principales sntomas en la diabetes
Hambre
Prdida de peso

Debido a que la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente, algunas personas con el

nivel alto de azcar en la sangre no presentan sntomas. (Ester Casanueva, 1995)

135
Recomendaciones nutricionales:

Energa: suficiente para mantener un

peso idneo de acuerdo con las
caractersticas del paciente, e este
terreno se sabe que para adultos una
dieta de 1500kcal aseguran una dieta
adecuada.

Hidratos de carbono: del 55 al 60% de la

energa total. Enfatizar el consumo de
alimentos ricos en carbohidratos
complejos, disminuir la ingestin de
carbohidratos simples.

Fibra: hasta 40 g/ da. Enfatizar la a

ingestin de alimentos ricos en fibra
soluble.

Protenas: del 12 al 15% de la energa

Figura.- Opciones para un men del
total, considerando .8g/kg de peso para diabtico
el adulto.

Lpidos: hasta el 30% de la engera total. Colesterol -300mg/ da

Sodio: no debe exceder los 3000mg/ da de NaCl o 1500 de sodio.

(Ester Casanueva, 1995)

Dieta por raciones:

136
Men Diabetes Mellitus tipo II:

137
 MENU PARA DIABETES MELLITUS TIPO II
DESAYUNO: CLARAS DE HUEVO Y JUGO DE NARANJA
CLARAS DE HUEVO 4 PZAS
JUGO DE NARANJA TZA
MANZANA 1 PZA
ACEITE 2 CDITAS
COLACION MATUTINA: JICAMA Y PEPINO

JICAMA 1 TZA
PEPINO 1 PZA
COMIDA: BISTEC CON ARROZ Y AGUA DE PIA

BISTEC 90GRS
CEBOLLA 1/4 TAZA
TOMATE PZA
ARROZ COCIDO 1/4 TAZA
TORTILLAS 2 PZA
AZUCAR 2 CDITAS
PIA 3 REB
ACEITE 2 CDITAS
COLACION VESPERTINA:

GELATINA DE LECHE DANETTE PZA

NUEZ 7MITD

CENA: ENTOMATDAS RELLENAS DE NOPALES Y FRIJOLES

TORTILLAS 3 PZAS
FRIJOLES TZA
TOMATE 1 PZA
NOPALES 1 TZA
CEBOLLA TZA
ACEITE CDITAS

DIABETES GESTACIONAL

138
Definicin:

La diabetes gestacional (DG) es una intolerancia a la glucosa durante el

embarazo. Las mujeres diagnosticadas como diabticas antes de su embarazo no
reciben la clasificacin de diabetes gestacional. Un nivel plasmtico de glucosa en
ayunas mayor a los 126 mg/dl o una glucemia al azar mayor a los 200 mg/dl
satisfacen los criterios para un diagnstico de diabetes (American Diabetes
Association, 2008). Normalmente el padecimiento desaparece despus del parto;
sin embargo, las mujeres que han padecido de diabetes gestacional tienen 40 a
60% de probabilidades de desarrollar diabetes tipo 2 en los siguientes 5 a 10 aos
(CDC, 2008) (Mahan y col.,2013).

Causas:

No se sabe qu causa la diabetes gestacional, pero se tiene ciertas pistas. La

placenta sostiene al beb mientras crece. Las hormonas de la placenta
contribuyen al desarrollo del beb. Pero estas hormonas tambin bloquean la
accin de la insulina en el cuerpo de la madre. Este problema se llama resistencia
a la insulina. La resistencia a la insulina dificulta que el cuerpo de la madre utilice
la insulina. Es posible que necesite una cantidad de insulina hasta tres veces ms
alta. La diabetes gestacional se inicia cuando el cuerpo no puede producir ni
utilizar toda la insulina que necesita para el embarazo. Sin suficiente insulina, la
glucosa no puede salir de la sangre y convertirse en energa. El nivel de glucosa
sube porque se acumula en la sangre. Esto se llama hiperglucemia (American
Diabetes Association,2015).

139
 Hay muchos otros trastornos mdicos que aumentan su riesgo, entre ellos:
Sobrepeso, Glucosa alta, Nivel poco saludable de colesterol, Presin alta, Fumar
No hacer suficiente actividad fsica, Alimentacin poco saludable (American
Diabetes Association,2013).

Sntomas:
En la mayora de los casos no se presentan sntomas. Se pueden presentar
sntomas moderados, como demasiada sed o temblores. Regularmente estos
sntomas no ponen en riesgo la vida de la mujer embarazada (Mahan y col.,2013).

Visin borrosa
Fatiga
Infecciones frecuentes, entre ellas las de vejiga, vagina y piel

Aumento de la sed

Incremento de la miccin

Diagnstico

El diagnstico de diabetes mellitus gestacional es por curva de tolerancia a la

glucosa oral. Existe la necesidad internacional de unificar criterios de diagnstico.
En Mxico se ha preferido, al igual que en el American Congress of Obstetricians
and Gynecologists, la administracin de 100 g de glucosa, por la maana,
despus de ocho a 14 horas de ayuno nocturno, con actividad fsica y
alimentacin habitual y sin restricciones desde tres das antes, permaneciendo
sentada y sin fumar durante la prueba. El diagnstico se hace si dos o ms valores
propuestos por Carpenter y Coustan son alcanzados o excedidos. Recientemente
la IADPSG, grupo de consenso con miembros de mltiples organizaciones de
embarazo y diabetes que incluye a la American Diabetes Association, ha publicado
recomendaciones que servirn para unificar criterios internacionales en el
diagnstico y clasificacin de la diabetes y embarazo (IMMS,2011).

140
Ejercicio
En la actualidad, el ejercicio forma parte del manejo de la diabetes mellitus
gestacional. Se ha observado que puede prevenir y limitar la morbilidad materna y
fetal como preeclampsia y macrosoma fetal, normalizar la glucemia de ayuno,
disminuir los requerimientos de insulina en pacientes obesas, reducir la ganancia
de peso durante el embarazo, disminuir los factores de riesgo cardiovasculares,
mejorar las condiciones metablicas y en consecuencia, el binomio materno-fetal.
No hay un ejercicio especfico, puede ser de tipo recreativo, de brazos, de
resistencia, caminata rpida, en banda giratoria o natacin, siempre que no
implique brincar. El American Congress of Obstetricians and Gynecologists
recomienda, en ausencia de contraindicacin obsttrica, 30 minutos de ejercicio
moderado al da si es posible todos los das. La paciente debe vigilar la actividad
fetal y su glucemia antes y despus del ejercicio y limitar la actividad fsica a 30
minutos (IMSS,2011).

Dieta para la mujer embarazada con diabetes

Algunas mujeres tienen diabetes cuando se embarazan. Otras pueden desarrollar
diabetes gestacional durante el embarazo. En casi todos los casos, este ltimo
tipo desaparece despus del nacimiento; sin embargo, hay 40% ms de riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2 en una etapa posterior. Cualquiera de estos tipos
aumenta los riesgos de defectos fsicos o mentales en el beb, nacimiento de un
nio muerto y macrosoma (peso al nacer mayor de 4.08 kg), a menos que se
monitoreen los niveles de glucosa en sangre con todo cuidado y se mantengan
en los lmites normales. Toda mujer embarazada debe hacerse una prueba de
diabetes entre las 16 y 28 semanas de gestacin. Las que la padezcan deben
aprender a vigilar sus dietas para mantener niveles normales de glucosa en
sangre y para evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia. En general, las
necesidades nutricionales de la mujer embarazada con diabetes son las mismas
que las de la embarazada normal. Las pacientes con diabetes gestacional y las
diabticas que no requieren insulina para controlar su diabetes, tal vez la
necesiten durante el embarazo para controlar sus niveles de glucosa en sangre.

141
No se han aprobado los agentes hipoglucmicos orales para su uso durante el
embarazo. La ingesta de alimentos entre comidas ayuda a mantener la glucosa en
sangre en un nivel estable. Los endulzantes artificiales han sido objeto de amplias
investigaciones y se ha descubierto que su uso es seguro durante el embarazo
(Roth,2009).

La dieta es fundamental en el tratamiento de las pacientes. Debe dirigirse a

mantener la glucemia y reducir las excursiones postprandiales para limitar la
exposicin fetal a la hiperglucemia y evitar la hiperinsulinemia y el crecimiento
acelerado. En general consiste en 2000 a 2200 kcal por da, con especial inters
en evitar los azcares concentrados con altos ndices glucmicos. Una dieta que
ha probado proporcionar los requerimientos durante el embarazo y no resulta en
ganancia excesiva de peso consiste en el clculo calrico de acuerdo con el peso
actual de la paciente: 35 Kcal para pacientes con IMC < 20; 30 kcal/kg para
pacientes con IMC de 20 a 26; 25 kcal/kg para pacientes con IMC 27 a 38 y 12
kcal/kg con IMC > 39.26 La composicin calrica consiste en 40 a 50 % de
carbohidratos complejos con bajo ndice glucmico, altos en fibra, 20 % de
protenas y 30 a 40 % de cidos grasos insaturados. Estas caloras pueden ser
distribuidas durante los distintos momentos del da: 10 a 20 % en el desayuno, 30
a 40 % en la comida y 20 a 30 % en la cena, reservando 30 % para tres
colaciones o una nocturna a fin de reducir la hipoglucemia o cetosis. Otra
composicin energtica con buenos resultados es: 50 a 55 % de carbohidratos, 20
a 25 % de protenas y 20 a 25 % de lpidos, con < 10 % de saturados con
distribucin energtica: desayuno 20 %, comida 25 %, cena 25 % y 5 % para cada
colacin entre comidas. La eficacia de la dieta se valora preferentemente con
monitoreo de la glucemia capilar por la propia paciente. Si el manejo no incluye
insulina, la vigilancia es cuatro veces al da: en ayuno y despus de cada alimento.
La dieta se mantendr una semana, si la glucemia de ayuno en la curva de
tolerancia a la glucosa oral fue > 95 mg/dL; o dos semanas si fue menor, ya que
mantener la dieta ms tiempo no mejora mas la glucemia. La frecuencia del
monitoreo se disminuye cuando se alcance un control adecuado. El Instituto de

142
Medicina y el Consejo Nacional de Investigacin de Estados Unidos informaron las
nuevas guas sobre ganancia de peso normal durante la gestacin. Para las
pacientes delgadas o con IMC < 18.5 antes de la gestacin, una ganancia total
entre 12 y 18 kg; con peso normal (IMC 18.5-24.9), entre 11 y 15; con sobrepeso
(IMC 25.0-29.9), entre 7 y 11 kg; y con obesidad (IMC 30.0), una ganancia total
entre 5 y 9 kg (IMSS,2011).

Metas teraputicas
De acuerdo con el Quinto Taller Internacional sobre Diabetes Mellitus
Gestacional,32 la glucemia capilar de ayuno debe mantenerse < 95 mg/dL, < 140
mg/dL una hora posprandio y < 120 mg/dL dos horas posprandio. Durante la
noche la glucemia no debe ser menor de 60 mg/dL. La glucosa capilar medida con
glucmetro es 10 a 15 % menor que la plasmtica. La hemoglobina glucosilada no
debe ser mayor de 6 %. El cuadro III muestra los riesgos para macrosoma de
acuerdo con el estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. Lograr
un buen control de la diabetes mellitus gestacional depende no solo del equipo
mdico (endocrinlogo, obstetra, perinatlogo, nutriloga, enfermera) sino tambin
de la motivacin, actitud y compromiso de la paciente, de su capacidad para
entender las interacciones entre la dieta, insulina y ejercicio y para reconocer la
hipoglucemia (IMMS,2011).

143
Men por raciones. Diabetes Gestacional

144
145
 ANEMIA FERROPENICA

Concepto:

La anemia es una afeccin en la cual el cuerpo no

tiene suficientes glbulos rojos sanos. Los glbulos
rojos le proporcionan el oxgeno a los tejidos
corporales. Existen muchos tipos de anemia.

La anemia ferropnica ocurre cuando el cuerpo no

tiene suficiente cantidad hierro. El hierro ayuda a
producir glbulos rojos. La anemia por deficiencia Figura.- Glbulo rojo

de hierro es la forma ms comn de anemia.

Causas:

La anemia puede ocurrir debido a que: Usted pierde ms glbulos sanguneos y

hierro de lo que su cuerpo puede reponer.

Su cuerpo no hace un buen trabajo absorbiendo hierro.

Su cuerpo puede absorber el hierro, pero usted no est consumiendo

suficientes alimentos que contengan este elemento.

Su cuerpo necesita ms hierro de lo normal (por ejemplo, si est

embarazada o amamantando)

El sangrado puede causar prdida de hierro. Las causas comunes de sangrado

son:

Periodos menstruales frecuentes, prolongados o abundantes.

Cncer de esfago, estmago, intestino delgado o colon.
Vrices esofgicas usualmente por cirrosis.
Uso prolongado de cido acetilsaliclico (aspirin), ibuprofeno o
medicamentos para la artritis, lo cual puede causar sangrado
gastrointestinal.

146
 lcera pptica. (Sevilla, 2007).

Es posible que el cuerpo no absorba suficiente hierro de la dieta debido a:

Enfermedad celaca
Enfermedad de Crohn
Ciruga de derivacin gstrica
Tomar demasiados anticidos que contengan calcio

Es posible que usted no obtenga suficiente hierro en la dieta si:

Es un vegetariano estricto.
Es un adulto mayor y no consume una alimentacin completa.

Sntomas relacionados con la deficiencia de hierro:

Disminucin de la capacidad para llevar a cabo actividades cotidianas

Parestesias
Ardor en la lengua
Disfagia
Pica
Sindrome de piernas inquietas
Glositis
Estomatitis
Dficit de atencin
Fatiga muscular
Cansancio
Debilidad y palidez de las mucosas
Alteraciones en las mucosas como glositis y otras en la piel tales como
fragilidad del cabello o cada excesiva
Las uas pueden ser frgiles, presentar estras
Dolor de cabeza
Insomnio, irritabilidad, falta de concentracin, disminucin de la memoria
Mareos y problemas respiratorios (CENETEC, 2017).

Recomendaciones nutricionales:

147
El papel de la alimentacin es fundamental en las primeras etapas, ya que si se
llega a la anemia ferropnica, la recuperacin slo puede realizarse a travs de la
farmacologa (Vilaplana, 2001).

Las leguminosas y los cereales contienen cantidades abundantes de hierro.

Las vsceras y las carnes son buenas fuentes de hierro.
Siempre se debe tratar de combinar alimentos ricos en hierro con fuentes
de vitamina C.
Las frutas ctricas son buenas fuentes de vitamina C, combinan muy bien
con todas las comidas y ayudan a que el hierro de la dieta se absorba
mejor.

Incluir en las comidas frutas frescas o zumos de fruta y otras fuentes de

vitamina C (tomates, espinacas, col, coliflor, patatas, vegetales de hoja
verde y tubrculos).

Consumir leche, queso, y otros productos lcteos entre las comidas y no

en las comidas.

Separar la bebida de t de las comidas al menos 2 horas.

Tabla.- Requerimientos de hierro:

ETAPA CANTIDAD
Nios de 1 a 3 aos 1mg/kg da
Nios de 6 a 12 aos 16mg/kg da
Adolecentes 15-25mg/kg da
Mujeres embarazadas y lactantes 3mg/kg da
Mujeres adultas 1.5mg/kg da
Hombres adultos 1mg/kg da
(Sevilla, 2007).

Dieta por raciones:

148
Men Anemia Ferropnica:

149
 MENU PARA ANEMIA FERROPENICA
DESAYUNO: CLARAS DE HUEVO Y LICUADO DE PLATANO
CLARAS DE HUEVO 2 PZAS
TOMATE TZA
ACEITE 2 CDITAS
LECHE DESCREMADA 1TZA
PLATANO 1 PZA
COLACION MATUTINA: FRUTA

MANZANA 1 TPA
NUEZ 14MIT
COMIDA: LENTEJAS Y ARROZ

LENTEJAS TZA
ARROZ 1 TZA
TOMATE PZA
ZANAHORIA TZA
AZUCAR 2 CDITAS
MELON 1 TZA
UVAS 18 PZAS

COLACION VESPERTINA:

GELATINA DE LECHE DANETTE PZA

GALLETA DE AVENA 1 PZA

CENA: SANDWICH DE PECHUGA

AGUACATE 2/3 PZA

PECHUGA DE PAVO 1 REB
PAN INTEGRAL 2 REB
TOMATE PZA
MAYONESA 2 CDITAS
PECHUGA DE POLLO 60GRS
JUGO DE MANGO 1 TZA

ANEMIA PERNICIOSA

150
Definicin

La anemia perniciosa es sin duda la causa ms frecuente de deficiencia de

cobalamina (Vitamina B12) en el hemisferio occidental. A pesar de su nombre
hematolgico, en realidad es una entidad gastroenterolgica. Se define como la
mal absorcin de cobalamina producida por el fracaso del estomago de secretar
factor intrnseco.

La anemia perniciosa es tpicamente una enfermedad de personas aosas con

ancestros del norte de Europa, pero es casi tan frecuente en los negros y quizs
en los latinoamericanos. Adems, la anemia perniciosa puede aparecer en
personas ms jvenes; la presentacin temprana en la tercera o cuarta dcada de
vida es especialmente comn en mujeres negras. Cuando la enfermedad aparece
en nios o adolescentes se denomina anemia perniciosa juvenil (que no debe
confundirse con la anemia perniciosa hereditaria, un trastorno hereditario sin
gastritis atrfica) y casi siempre existen anticuerpos circulantes. La anemia
perniciosa tiene una leve preponderancia femenina (Lippincott, 1997).

Causas

La anemia perniciosa es un tipo de anemia por deficiencia de vitamina B12. El

cuerpo necesita esta vitamina para producir glbulos rojos. Esta vitamina se
obtiene del consumo de alimentos como carne de res, carne de aves, mariscos,
huevos y productos lcteos.

Una protena especial, llamada factor intrnseco, ayuda a los intestinos a absorber
la vitamina B12. Esta protena es secretada por clulas en el estomago. Cuando el
estomago no produce suficiente factor intrnseco, el intestino no puede absorber
apropiadamente la vitamina B12 (UMM, 2017).

Las causas ms comunes de anemia perniciosa abarcan:

151
 Debilitamiento del revestimiento del estomago (gastritis atrfica).
Una afeccin auto inmunitaria en la cual el sistema inmunitario del cuerpo
ataca a la protena del factor intrnseco o a las clulas que lo producen

Muy rara vez, la anemia perniciosa se transmite de padres a hijos, lo cual se

denomina anemia perniciosa congnita. Los bebes con este tipo de anemia no
producen suficiente factor intrnseco o no pueden absorber apropiadamente la
vitamina B12 en el intestino delgado (UMM, 2017).

En los adultos, los sntomas de la anemia perniciosa por lo general no se ven

hasta despus de la edad de 30 aos. La edad promedio de diagnostico es a los
60 aos.

Uno es ms propenso a presenter esta enfermedad si:

Es escandinavo o europeo nrdico.

Tiene antecedentes familiares de la afeccin.

Ciertas enfermedades tambin puede elevar el riesgo, entre ellas:

Enfermedad de Addison
Tiroiditis crnica
Enfermedad de Graves
Hipoparatiroidismo
Amenorrea secundaria
Diabetes tipo 1 (UMM, 2017).

Figura. Anemia perniciosa.

152
Sntomas

Cansancio o debilidad
Piel plida o amarillenta
Desaliento o mareo
Sed en exceso
Sudor
Pulso dbil y rpido; respiracin rpida
Sensacin de falta de aliento
Calambres en la parte inferior de las piernas
Sntomas de problemas del corazn (ritmos cardiacos anormales, soplos,
aumento de tamao del corazn, insuficiencia cardiaca)

(Houghton, 2011).

Alimentos recomendados y no recomendados

Alimentos recomendados

Bajos rosados niveles de vitamina B12 pueden provocar un tipo de anemia

conocido como anemia perniciosa. Una persona debe consumir entre 0.5 y 2.5
mcg de vitamina B12 todos los das. Entre los alimentos que contienen vitamina
B12 estn principalmente las de origen animal, que proporcionan de manera
suficiente la cantidad necesaria de vitamina B12; en cambio los alimentos de
origen vegetal no proporcionan de manera suficiente la vitamina B12, pero pueden
ser complemento alimenticio junto con las de origen animal (Valera, 2010).

Alimentos de origen animal de procedencia orgnica: Almejas, carne, cerebro,

hgado (cerdo, pollo, ternera, vaca,), huevos, leche (yogurt, quesos), pescados
(atn, salmn, sardina), riones (cordero).

Alimentos de origen vegetal: Algas (espirulina), cereales enriquecidos, germen de

trigo, hongos, levadura de cerveza, soya. Las personas que son vegetarianas
deben consumir cobalamina (100-400 mcg/da), ya que las verduras no tienen la
suficiente cantidad de vitamina B12 (Valera, 2010).

153
Alimentos no recomendados

Hay algunos alimentos e infusiones que deben prohibirse, ya que inhiben la

absorcin de vitamina B12 cuando se les ingiere en conjunto, estos son: Te, caf,
salvado de trigo y alcohol, por lo que es mejor evitar su consumo.

Los principales alimentos prohibidos que tenemos son; alimentos azucarados,

alimentos con acido oxlico, alimentos con calcio, alimentos con taninos (t, caf),
alimentos con fitatos, anticidos, bebidas alcohlicas, condimentos, chocolates,
frmacos (penicilina, aspirina, por largos tiempos), gaseosas, grasas (crema,
manteca, tocino, sebo), leche condensada o con crema, quesos grasosos, pan
blanco, pastelera, tabaco, te negro con las comidas, vinagre + sal. Estos
alimentos, el t, el caf y los suplementos de calcio deberan tomarse varias horas
antes de una comida rica en hierro, no juntos con las comidas. Evitar tomar el
calcio y vitamina E junto con los suplementos de hierro porque evitan la absorcin
del hierro en el organismo (Valera, 2010).

Dieta por raciones:

154
Men de anemia perniciosa:

155
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE CIDO FLICO

156
Despus de la deficiencia de hierro, la de folatos y en tercer lugar la de la vitamina
B12 son causas frecuentes de anemia. Ambas provocan una anemia
megaloblstica que se caracteriza por la presencia de megaloblastos en la mdula
sea y de macrocitos en la sangre perifrica. La deficiencia de folatos se
desarrolla con ms rapidez que la de vitamina B12 (Escott,2005).

Definicin:
Es una disminucin en la cantidad de
glbulos rojos (anemia) debido a una
deficiencia de folato. La anemia por
dficit de cido flico se asocia al
espre tropical, puede afectar a
mujeres gestantes y aparece en
lactantes nacidos de madres con
dficit de cido flico. En la primera
etapa de la gestacin, el dficit de
cido flico tambin es capaz de
provocar defectos del tubo neural
Figura. Funciones del cido
(Mahan y col.,2013).
flico

El cido flico es necesario para la sntesis de DNA y para la maduracin de los

eritrocitos. Las enfermedades que incrementan las necesidades de folato incluyen
quemaduras, hepatitis, infecciones, enfermedades inflamatorias, cncer,
embarazo, lactancia, cirugas y anemias hemolticas. Los estados de malabsorcin
tambin afectan el estado del folato. En las cardiopatas las concentraciones de
hemocisteina pueden estar elevadas en presencia de deficiencia de cido flico
(Escott,2005).

Causas:

157
 Se cree que los casos ms frecuentes se deben a dietas inadecuadas
prolongadas, alteraciones de la absorcin y del uso del cido flico y aumento de
las necesidades por el crecimiento. Otras causas son la enteropata inducida por
gluten (enfermedad celaca de nios y adultos), esteatorrea idioptica, espre no
tropical, frmacos (antiepilpticos, barbitricos, cicloserina, sulfasalacina,
colestiramina y metformina), etanol y exceso de aminocidos (glicina y metionina).
Como el alcohol interfiere con la circulacin enteroheptica del folato, la mayora
de los alcohlicos presenta un balance negativo y un dficit de folato. Los
alcohlicos son el nico grupo que suele tener a la vez las 6 causas de deficiencia
de cido flico: ingesta, absorcin y utilizacin alteradas, con aumento de la
excrecin, las necesidades y la destruccin del cido flico (Mahan y col.,2013).

Sntomas:
Debilidad y cansancio.
Sensacin de mareo.
Falta de memoria.
Sensacin de mal humor.
Falta de apetito y prdida de peso.
Problemas de concentracin.

Los factores de riesgo abarcan:

Alcoholismo (que interfiere con la absorcin del folato)
Consumir alimentos muy cocidos
Alimentacin deficiente (que se ve con frecuencia en las personas de bajos
recursos econmicos, de edad avanzada y en personas que no consumen frutas
frescas ni verduras)
Embarazo.

El objetivo es identificar y tratar la causa de la deficiencia de folato.

158
Los suplementos de cido flico se pueden administrar por va oral o intravenosa y
por corto tiempo hasta que la anemia se haya corregido. En el caso de absorcin
deficiente por parte del intestino, la terapia sustitutiva puede ser de por vida. El
tratamiento dietario consiste en aumentar la ingestin de hortalizas de hoja verde y
frutos ctricos (Escott,2005).

Frmacos de uso comn y posible efectos secundarios.

Los complementos de cido flico son mejores que el rgimen alimentario

solo para aliviar la anemia. La deficiencia de folato se trata con 1mg de
cido flico al dia. El leucovorin es una forma reducida activa. El nico
efecto secundario de importancia de concentraciones elevadas de folato es
que pueden ocultar una deficiencia de vitamina B12.
Los antagonistas del cido flico (para tratamiento del cncer) afectan el
uso de dicho cido por el cuerpo. Por ejemplo, el metotrexano, en especial,
causa reduccin de cido flico; es comn administrar leucovorn al mismo
tiempo como tratamiento de rescate para cido flico.
Otros medicamentos que causan deficiencias de folatos incluyen isetionato
de pentamidina (antiprotozoario),pirimetamina (antipaldico), triamtereno
(diurtico) y trimetoprim (antibitico).
Los frmacos que causan malabsorcin de folato incluyen anticonceptivos
orales, cimetidina, que a menudo se vende sin receta mdica, sulfasalacina
para enfermedad de Crohn e Isoniacida (INH, para tuberculosis). Los
anticonvulsivos (primidona, fenitoina,fenobarbital) tambin intervienen con
el uso de cido flico por el cuerpo.es comn retrasar la alimentacin por
via oral o por sonda, una hora antes y una despus de la administracin de
fenitoina.
Los multivitamnicos no siempre contienen cido flico porque la
administracin de ste oculta la deficiencia de vitamina B12 ayuda al
transporte de folato al interior de las clulas (Escott,2005).

Recomendaciones nutricionales

159
La dosis recomendada diaria para adultos es de 400 mg/da. The Dietary
Guidelines for Americans recomiendan que las mujeres en edad reproductiva que
podran quedarse embarazadas y aquellas en el primer trimestre de la gestacin
consuman el cido flico sinttico adecuado (600 mg/da) mediante alimentos
reforzados y suplementos, adems de distintos alimentos que contengan folato.

Proporcionar una dieta rica en cido flico, protenas, cobre, hierro y

vitamina C y B12.
. La Food and Drug Administrattion (FDA) orden que todos los fabricantes
de alimentos enriquezcan los granos con cido flico a partir del primero de
enero de 1998. Estos alimentos enriquecidos incluyen la mayor parte de
panes, harinas, maz, arroz, fideo, macarrones y otros productos de grano.
En pacientes con ulceras bucales tal vez necesiten un rgimen alimenticio
que proporcione alimentos blandos, lquidos o de consistencia suave; seis
a ocho comidas pequeas al da pueden ser de utilidad.

La ingestin de frutas o vegetales frescos al da proporcionar suficiente

cido flico, pero otras fuentes incluyen pescado, leguminosas (frijol y
habas secos), granos enteros,
vegetales de hojas verdes
oscuras, brcoli, ctricos y jugos
como el de uva, bayas y la
carne (Escott,2005).

Figura. Alimentos ricos en cido flico.

160
161
Men por raciones

162
ATEROSCLEROSIS
163
Definicin:

Es un trmino general para la enfermedad vascular en que las arterias se

endurecen (se engruesan), haciendo que el paso de la sangre sea difcil y a veces
imposible. La aterosclerosis es la forma de la arterioesclerosis que se presenta
con ms frecuencia en pases desarrollados. Se cree que inicia en la infancia y se
considera una de las principales causas de los infartos.

La aterosclerosis afecta la capa interna de las arterias (la intima), donde los
depsitos de colesterol, las grasas y otras sustancias se acumulan a lo largo del
tiempo, haciendo mas gruesas y dbiles las paredes arteriales. Estos depsitos se
llaman placa. Los depsitos de placa gradualmente reducen el tamao del lumen
de la arteria y, consecuentemente, la cantidad de flujo sanguneo. El flujo
sanguneo reducido produce un suministro inadecuado de nutrientes y transporte
de oxigeno hacia y disposicin de los desechos de los tejidos. Esta condicin es
llamada isquemia (Roth, 2009).

Figura. Presencia de grasa en las arterias.

Causas:

164
Las causas de la aterosclerosis no se conocen. Sin embargo, ciertas
caractersticas, enfermedades o hbitos pueden elevar el riesgo de sufrir la
enfermedad. Estas situaciones se llaman factores de riesgo.

Algunos factores, como la falta de actividad fsica, el hbito de fumar y la

alimentacin poco saludable, se pueden controlar. Otros no se pueden controlar,
como la edad y los antecedentes familiares de enfermedades del corazn.

Algunas personas que tienen aterosclerosis no presentan signos ni sntomas. Tal

vez no les diagnostiquen la aterosclerosis hasta despus de haber tenido un
ataque cardaco o un accidente cerebrovascular.

El principal tratamiento para la aterosclerosis son los cambios en el estilo de vida.

Es posible que tambin se necesiten medicinas y procedimientos mdicos. Estos
tratamientos, junto con la atencin mdica continua, pueden servirle a la persona
para llevar una vida ms sana (NIH, 2017).

Sntomas

Por lo general, la aterosclerosis no causa signos ni sntomas hasta que estrecha

gravemente una arteria o la bloquea por completo. Muchas personas no saben
que tienen la enfermedad hasta que sufren una situacin de urgencia mdica,
como un ataque cardaco o un accidente cerebro vascular.

Algunas personas pueden tener signos y sntomas de la enfermedad. Los signos y

sntomas dependen de las arterias que estn afectadas (NIH, 2017).

Alimentos recomendados y no recomendados

165
Recomendados

Panes y cereales: panes integrales y roles, bollos solos, rosquillas, pan de

pita, cereales sin coco, galletas saladas, matzos, biscochos, arroz y pasta.
Vegetales y fruta: cualquier fruta o vegetal fresco, excepto el coco.
Carnes, aves y pescado: despus de quitarle la grasa y la piel antes de
comerse: Pescado, carne de res, de puerco, de cordero, de ternera magra,
clara de huevo, yemas.
Lcteos: leche sin grasa o baja en grasa, suero de leche, pudines hechos
sin grasa, queso bajo en grasa.
Otros alimentos: aceites, jarabe, gelatina, mermelada, miel, caldos sin
grasa, aderezos.

No recomendados

Panes hechos con huevo o queso, cuernitos, productos de repostera,

galletas de mantequilla.
Aceite de coco, aceite de palma
Carnes grasosas, carne ahumada, costillas de cerdo, salchichas, tocino,
carnes fras, patos y vsceras.
Leche con ms de 1% de grasa, crema
Mantequilla, manteca, postres de repostera, alimentos fritos, helado, sopas
cremosas, salsas cremosas (Roth, 2009).

Dieta por raciones:

166
Men para paciente con aterosclerosis:

167
 168

Figura. Recomendaciones de alimentos en diabetes

gestacional(CDPH,2012).
 BIBLIOGRAFIAS

Sevilla A. (2007). Manual prctico de nutricin y salud. Madrid:

Panamericana.
CENETEC. Disponible en http://www.cenetec.salud.gob.mx/ Consultado el
da 19-03-2017.
Vilaplana, M. (2001). El metabolismo del hierro y la anemia ferropnica.
Mxico: Ed. Elsevier
Esther Casanueva. (1995) Nutriologa Medica. Mxico, D.F: Editorial
Medica Panamericana, S.A de C.V
Medlineplus. Disponible en https://medlineplus.gov/ Consultado el da 23-
03-2017
Arias, J.; Aller, M.; Arias, J. (s/a). Fisiopatologa quirrgica. Madrid: Editorial
Tbar.
Torres, L. (2002). Tratado critico de cuidado y emergencias II. Madrid:
Editorial ARAN.
CDC (Centers for Disease Control and Prevention) Disponible en
https://www.cdc.gov/ Consultado el da 28-03-17.
Gabaldn R. (1997). Soporte Nutricional en Medicina Crtica. Mrida:
Editorial McGraw de Venezuela, C.A.
Lippincott, J. (1997). Medicina interna. Argentina: Editorial panamericana
UMM University of Meryland Medical Center Disponible en
http://umm.edu/health/medical/spanishency/articles/anemia-perniciosa.
Consultado el da 22-03-17
Houghton, A. (2011). Chamberlain, Sintomas y signos en la medicina
clnica. Mxico: Editorial McGraw-Hill.
Valera, J. (2010). Alimentacin nutricional. Per. Editorial INDECOPI

Gua de Referencia Rpida Diagnstico y Tratamiento de Colecistitis y

Colelitiasis Gua de Prctica Clnica GPC Catlogo maestro de guas de
prctica clnica: IMSS- 237-09; ISBN 978-607-8270-71-2
http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf
Roth, R. (2009). Nutricin y Dietoterapia. Mxico: McGraw-Hill
Cervera, P., Claps, J., Rigolfas, R. (2004). Alimentacin y Dietoterapia.
Espaa: McGraw-Hill Interamericana.

169
 Asociacin Mexicana de Diabetes. Disponible en:
http://amdiabetes.org/carbohidratos-e-indice-glucemico. Consultado el 25 de
marzo de 2017.
Escott, S. (2005). Nutricin, Diagnstico y Tratamiento. Nueva York:
McGraw-Hill.
Casanueva, E., Kaufer, M., Prez, A., Arroyo, P. (2001). Nutriologa Mdica.
Mxico: Editorial Panamericana.
Amrica Diabetes Association.Disponible en:
http://www.diabetes.org/es/alimentos-y-actividad-fisica/alimentos/que-voy-a-
comer/comprension-de-los-carbohidratos.Consultado el 25 de marzo de
2017.
Lutz, C., Przytulski, K. (2011). Nutricin y Dietoterapia.Mxico: McGraw-Hill.
IMSS. Disponible en: http://revistamedica.imss.gob.mx/Consultado el 26 de
marzo de 2017.
CDPH. Disponible en:
https://www.cdph.ca.gov/programs/NutiritionandPhysicalActivity/Documents/
MO-NUPA-MyPlateforGestationalDiabetes.pdf.Consultado el 26 de marzo de
2017.
Instituto Mexicano del Seguro Social, 20/03/2015- Consultado 19/03/17 en:
http://www.imss.gob.mx/salud-en-linea/pancreatitis
Ledesma, J. (2009) Pancreatitis aguda. Mxico: Med Int

NIH. National Heart, Lung and Blood institute Disponible en

https://www.nhlbi.nih.gov/ Consultado el dia 25-03-17

170