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A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), instituio que regula as atividades das
operadoras de planos privados de assistncia sade, e tem como misso defender o interesse pblico
vem, por meio desta, prestar informaes para o preenchimento da DECLARAO DE SADE.
Portanto, se o beneficirio (voc) toma medicamentos regularmente, consulta mdicos por problema
de sade do qual conhece o diagnstico, fez qualquer exame que identificou alguma doena ou leso,
esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENA OU LESO.
A operadora NO poder impedi-lo de contratar o plano de sade. Caso isto ocorra, encaminhe a
denncia ANS.
A operadora dever oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA (CPT),
podendo ainda oferecer o Agravo, que um acrscimo no valor da mensalidade, pago ao plano
privado de assistncia sade, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, aps os
prazos de carncias contratuais.
No caso de CPT, haver restrio de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI,
unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia,
ressonncia, endoscopia etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados doena ou leso declarada,
at 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Aps o perodo mximo de 24 meses da
assinatura contratual, a cobertura passar a ser integral de acordo com o plano contratado.
NO haver restrio de cobertura para consultas mdicas, internaes no cirrgicas, exames e
procedimentos que no sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados doena ou leso
preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carncias estabelecidas no contrato.
No caber alegao posterior de omisso de informao na Declarao de Sade por parte da
operadora para esta doena ou leso.
AO NO DECLARAR AS DOENAS E/OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA
SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO:
ATENO!
Se a operadora oferecer reduo ou iseno de carncia, isto no significa que dar cobertura
assistencial para as doenas ou leses que o beneficirio saiba ter no momento da assinatura
contratual. Cobertura Parcial Temporria - CPT - NO carncia! Portanto, o beneficirio no
deve deixar de informar se possui alguma doena ou leso ao preencher a Declarao de Sade!
Em caso de dvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a
pgina da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficirio.
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Assinatura do Beneficirio Assinatura do Intermedirio
Identificao:
Nome:________________________________________________Data de Nasc.:____/____/_____
Instrues Gerais:
14. Sofre de alguma doena do aparelho digestivo? (gastrite, lcera, colite, cirrose, heptica, hepatite,
hrnia, pancreatite, doena da vescula biliar, hemorroidas, diverticulite, outras). Sim No
Especifique a doena e desde quando: ___________________________________________________
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15. Sofre de alguma doena do aparelho genito-urinrio? (clica renal, insuficincia renal, doenas de
prstata, tumores, infertilidade, endometriose, mioma, cisto de ovrio, infeco urinria, doenas da
mama, outros). Sim No
Especifique a doena e desde quando: ___________________________________________________
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16. Sofre de alguma doena neurolgica? (enxaqueca, mal de Parkinson, doena de Alzheimer, epilepsia,
tumores, paralisia, sequela de derrame, outras). Sim No
Especifique a doena, a localizao e desde quando:________________________________________
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17. Sofre de alguma doena endcrina? (diabetes, hipertireoidismo, hipotireoidismo, desnutrio, obesidade,
outras). Sim No
Especifique a doena e desde quando: ___________________________________________________
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18. Sofre de alguma doena infecto contagiosa? (AIDS inclusive portador de HIV, malria, tuberculose,
doenas venreas, outras). Sim No
Especifique a doena, a localizao e desde quando:________________________________________
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19. Sofre de alguma doena psiquitrica ou dependncia qumica? (psicose, depresso, alcoolismo, uso de
outras drogas). Sim No
Especifique a doena e desde quando: ___________________________________________________
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20. Sofre de doena neoplsica? (cncer) Sim No
Especifique a doena, a localizao e desde quando:________________________________________
21. Sofre de doena do sangue? (anemia, leucemia, hemofilia, outros). Sim No
Especifique a doena e desde quando: ___________________________________________________
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22. Sofre de alguma doena de pele (nevos, sinais, outros) ou alrgicas, urticrias, (outras)?
Especifique a doena, a localizao e desde quando: Sim No
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23. Sofre de distrbio do sono ou apneia do sono? Sim No
Especifique qual e desde quando: ___________________________________________________
24. Sofre de hiperidrose (excesso de suor nas mos, axilas, rosto ou outros locais). Sim No
Especifique a localizao e desde quando: ________________________________________________
25. Sofre de alguma alterao da mandbula, arcadas dentrias (m-ocluso, macrognatismo, micrognatismo,
prognatismo, retrognatismo, outros?). Sim No
Especifique qual e desde quando: ___________________________________________________
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26. Faz uso de prtese (s), rtese (s) (pino, parafuso, placa, fios, silicone, outros). Sim No
Especifique qual a doena, a localizao e desde quando:___________________________________
____________________________________________________________Esttico? Sim No
Comentrios e informaes adicionais, a respeito das questes formuladas, que o consumidor entenda
importante registrar. Se desejar, utilize o espao abaixo para comentrios e informaes adicionais
sobre as perguntas formuladas nas pginas anteriores, que o (a) Sr(a.) considere importante registrar.
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Quanto orientao mdica para o preenchimento desta Declarao de Sade, declaro que optei:
Ser orientado (a) por mdico (a) designado (a) pela Unimed Grande Florianpolis.
Dr. (a.) ___________________________________________CRM/SC________________________
Dispensar a presena do mdico orientador para auxiliar-me, por entender que no houve, de minha
parte, qualquer dvida com relao s perguntas formuladas e suas implicaes.
Declarao:
Declaro que as informaes acima so a expresso da verdade, podendo a Unimed grande Florianpolis
consider-las para anlise, aceitao e manuteno das coberturas. Declaro, ainda, que estou ciente de que a
omisso de informaes sobre a existncia de Doenas ou Leses Preexistentes das quais saiba ser portador
(a) no momento do preenchimento desta Declarao de Sade, desde que tal omisso seja comprovada
junto ANS, pode acarretar a suspenso ou cancelamento do contrato. Neste caso, serei responsvel pelo
pagamento das despesas realizada com o tratamento ou leso omitida, a partir da data em que tiver recebido
comunicado ou notificao da Unimed Grande Florianpolis alegando a existncia de Doena ou Leso
Preexistente no declarada.
Declaro para todos os fins que as informaes acima prestadas neste documento so verdadeiras e autorizo o
uso e verificao de pronturio, fichas mdicas e outros documentos, para fins mdico-legais.
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Assinatura do Contratante ou responsvel legal Assinatura do Dependente ou responsvel legal
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Assinatura e Carimbo do Mdico Orientador
Data: ____/____/_____
PARECER DO MDICO AVALIADOR:
Com necessidade de percia mdica Com DLP e com necessidade de percia mdica
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Assinatura e Carimbo do Mdico Avaliador
Data: ____/____/_____
PERCIA MDICA
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Assinatura e Carimbo do Mdico Perito
Data: ____/____/_____
Declaro para os devidos fins, que estou ciente dos resultados da percia mdica:
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Assinatura do Contratante ou responsvel legal Assinatura do Dependente ou responsvel legal
Nome ___________________________________ Nome ____________________________________
CPF _____________________________________ CPF _____________________________________
Data: ____/____/_____ Data: ____/____/_____