Gastroenterologia
Fatores de risco para ascite
2 ASCITE
Dr. Joachim Graf
Objetivos
1. Entender o que ascite
2. Conhecer as causas de ascite
3. Saber diagnosticar ascite
4. Elaborar diagnsticos diferenciais das ascites
O que ascite?
o acmulo patololgico de lquido livre na
cavidade peritoneal. O termo provm do grego
askos, que significa bolsa, saco.
Quem tem a doena?
O acmulo do lquido na cavidade peritoneal
ocorre em 90% dos casos por quatro causas
principais: cirrose heptica, carcinomatose
p e ri t o n ea l , c a r d i o p a t i a e t u b e r c u l o s e
peritoneal.
Para definir qual a causa envolvida deve-se
desenvolver um raciocnio clnico baseado em
informaes de anamnese e exame fsico.
Quais informaes clnicas so
relevantes?
Incio e Evoluo
Na maioria dos casos o desenvolvimento da
ascite lento e gradativo, acompanhando o
surgimento de outros sinais e sintomas da
doena primria. Como a maioria das ascites
em consequncia de cirrose heptica, outros
sinais fsicos desta patologia devero ser
tambm verificados.
J o surgimento rpido de ascite suscita a
possibilidade de causas extra-hepticas,
especialmente cardiovasculares, como
trombose de veia supraheptica, pericardite
constritiva e insuficincia cardiaca congestiva.
Quando o processo se acompanha de
emagrecimento acentuado, devem ser
consideradas tambm outras causas, como
carcinomatose ou tuberculose peritoneal, ou
mesmo desenvolvimento de hepatocarcinoma
a partir da cirrose heptica.
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So aqueles relacionados s causas primrias
da ascite:
lcool: No caso da cirrose alcolica o etanol.
Seu consumo muitas vezes negado pelo
paciente ou sua importncia reduzida,
especialmente tratando-se de mulheres, para
as quais o alcoolismo ainda traz
comportamentos estigmatizantes da
sociedade.
necessario quantificar o volume e o tempo
de consumo, bem como o tipo de bebida. Para
o clculo da quantidade em gramas de etanol
consumida por uma pessoa basta multiplicar o
volume da bebida consumida, por sua
concentrao em percentagem, que vem
expressa nos rtulos das bebidas, e finalmente
multiplicar o resultado pela constante 0,8.
Assim, uma latinha de cerveja com 350ml, a
5% contm 14 gramas de etanol (350 x 5% x
0.8)
Vrus: Relacionam-se cirrose os vrus das
hepatites B, C e D, esta ltima de incidncia
geogrfica bem delimitada.
A hepatite B considerada doena
sexualmente transmissvel, alm de apresentar
t r a n s m i s s o v e r t i c a l m a t e r n o-f e t a l
considervel; a hepatite C tem vias de
transmisso parecidas com a do HIV,
devendo-se perguntar acerca de transfuses
no passado, uso de drogas ilcitas (tanto
injetadas como aspiradas), prticas de
tatuagem e acupuntura.
Em detrminados grupos populacionais como
presidirios, as algemas utilizadas no
transporte tem sido lembrada como
possivelmente envolvida na transmisso deste
vrus. As leses hepticas induzidas por
este vrus so potencializadas pelo lcool.
Drogas: reconhecido que praticamente
qualquer droga de metabolismo hepatico
possa determinar agresso de maior ou menor
grau ao seu parnquima. imprescindivel a
elaborao de um inventrio de todas as
drogas utilizadas, mesmo as sem receitas
mdicas, o motivo de sua administracao, dose
e durao de uso. Devem tambm ser includos
no questionrio a utilizao de ervas e
fitoterpicos.
Histria familiar: A informao de parente
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com doena heptica crnica pode remeter a
causas metablicas de cirrose, como
hemocromatose, doenca de Wilson e outras
sndromes hereditrias infiltrativas bem como
doenas colestticas familiares.

Achados de Exame fsico

Inspeo geral: Os pacientes portadores de

ascite causada por cirrose heptica apresentam
um distrbio da homeostase hormonal.
Muitos sinais que acompanham a acite se
devem a existncia de um estado de
hiperestrogenismo relativo. Assim, os
pacientes do sexo masculino podem
desenvolver aspectos fenotpicos
feminilizao, com ginecomastia e queda de
plos.
Exame fsico dirigido
de
Inspeo: Na posio em decbito dorsal o
paciente com ascite heptica ao contrrio do
paciente cardaco com ascite, no tem dispnia
nem jugulares ingurgitadas. O lquido livre em
sua cavidade abdominal se desloca aos flancos
conferindo a forma de ventre de batrquio .
Em p, pelo mesmo motivo, o lquido se
desloca para as regies mais inferiores do
abdome, e semelhana da grvida, o paciente
joga o tronco para frente acentuando a lordose
lombar, para manter o equilbrio.

Outros sinais tambm relacionadas ao

desequilibrio entre andrognios e estrognios
vistos nestes pacientes incluem as aranhas
vasculares (ou telangiectasias) que so
observadas na pele do tronco superior, ombros
e rosto, caracterizadas por dilataes
arteriolares.

Na posico em decbito dorsal ainda, pode-se

O eritema palmar, constando de palmas
avermelhadas, mais observadas em regio
tenar e hipotenar e atrofia testicular.
observar a presena de circulao colateral
tipo porta que se desenvolve pela hipertenso
portal causada pela cirrose. Neste tipo de
circulao as redes venosas circundam a
cicatriz umbilical, conferindo um aspecto
conhecido como cabeca de medusa. Deste
ponto as veias se dirigem para os
hipocndrios, especialmente o direito e o
epigstrio. O sentido do fluxo, que pode ser
avaliado ao se ordenhar uma veia mais
calibrosas, centrpeto, ou seja, do centro para
cima ou do centro para baixo. Na circulao
colateral tipo cava, que se desenvolve em casos
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de obstruo da veia cava inferior, a rede
venosa se desenvolve em regio infraumbilical
e o sentido do fluxo sempre se faz de baixo
para cima.

A inspeo ainda permite verificar a posio da

cicatriz umbilical em relao ao apndice
xifide e a snfse pbica. Em casos de ascite, a
cicatriz umbilical se aproxima da snfse pbica
enquanto em casos de cistos gigantes de ovrio
se aproxima do apndice xifide.
Outra forma de diferenciar estas duas
situaes consiste em pressionar firmemente
uma rgua transversalmente no abdome, logo
acima da espinha ilaca ntero-superior. Em
casos de cistos ovarianos a pulsao da aorta
abdominal subjacente transmitida aos dedos
e pode ser demonstrada pela rgua.
Em casos de ascites volumosas possivel
constatar a presena de onda lquida ao se
percutir um flanco e sentir a transmisso da
onda lquida no outro flanco, desde que a
vibrao atravs da parede abdominal anterior
seja gentilmente bloqueada por presso
manual. Tal manobra, conhecida como sinal
do Piparote, geralmente desnecessria para
firmar o diagnstico de ascite.

A percusso abdominal permite ainda

Percusso: A percusso do abdome
importante ferramenta semiolgica. Para a
deteco de ascite necessria a presena de
pelos menos 1.500ml de lquido na cavidade
peritoneal. Com o paciente em decbito dorsal
este lquido se posiciona nos flancos, e a
percusso destes confere a tpica macicez de
flancos, que permite diferenciar ascite de
outras causas de distenso abdominal. A
mobilidade do lquido na cavidade abdominal
pode ser detectada percutindo os flancos com
o paciente em decubito lateral. Quando em
decbito lateral direito a percusso do flanco
esquerdo detectar timpanismo, e quando em
decbito lateral esquerdo, a percussso do
flanco direito sera timpnica. A isto se
denomina macicez mvel.
diferenciar um aumento de volume causado
por acmulo de lquido no abdome ascite
de aumento de volume de outra natureza,
como por exemplo, gravidez ou cisto gigante
de ovrio. No caso de ascite, estando o
paciente em decbito dorsal, as alas
intestinais sao deslocadas para a regiao central
do abdome, determinando hipertimpanismo
central. No caso de cisto ovariano ou gravidez
a regiao central tende a ser macia
percussao, enquanto os flancos so
timpnicos.
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Em casos de dvida, quando a ascite de
pequeno volume, a melhor opo para sua
deteco parece ser a ultra-sonografia
abdominal, que pode detectar a presena de
at 100 ml de lquido na cavidade peritoneal.
Por que devemos analisar o lquido
asctico?
A anlise do lquido asctico imprescindvel
para confirmao etiololgica e deteco de
complicaes da ascite, como peritonite
bacteriana espontnea. Considera-se que 10 a
27% dos lquidos ascticos contm infeco e
sua deteco pode ser crtica no tratamento do
paciente.
Como se estuda o lquido asctico?
Local da puno: Aps ter completado a
histria clnica e exame fsico, o prximo passo
a obteno do lquido ascitico. O
procedimento de retirada do mesmo da
cavidade peritoneal, denominado paracentese,
seguro.
Os locais habituais de puno so no flanco
esquerdo, no ponto que marca o tero lateral
da linha que une a cicatriz umbilical e a
espinha ilaca anteroposterior, ou abaixo da
cicatriz umbilical, na linha infra-umbilical, e
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mais raramente no flanco direito, em posio
simtrica do lado esquerdo.
Aspecto: Na doena heptica crnica o aspecto
geralmente amarelo-citrino, e quanto menor
a concentao de protenas em seu interior
maior a transparncia. Na infeco, o lquido
se torna turvo. Nas neoplasias, como a
carcinomatose peritoneal, costuma ser
hemorrgico, e pode assumir um aspecto
leitoso, conhecido como ascite quilosa, nas
infiltaes linfticas.
Anlise bioqumica: Vrios elementos podem
ser estudados rotineiramente. Entre estes
assumem especial importncia a determinao
do GASA, e a citologia do lquido.
GASA, gradiente da albumina no soro e ascite,
consiste na diferena da concentao de
albumina no soro e na ascite em amostras
colhidas simultaneamente. Este gradiente
apresenta excelente correlao com o
gradiente de presso venosa heptica
determinado por estudo hemodinmico, e
dessa forma indicador confivel da presena
de hipertenso portal como gnese da ascite.
A citologia refere-se contagem de clulas do
sedimento do lquido asctico, sendo crtico no
diagnstico de peritonite bacteriana
espontnea (PBE). Valores de leuccitos acima
de 500/mm3 com mais da metade
representado por polimorfonucleares (PMN)
altamente sugestivo de PBE.
Prefere-se a contagem dos PMN pois estes no
sofrem influncia da diurese como ocorre com
os leuccitos. Quando o predominio dos
leuccitos por linfcitos, a possibilidade de
tuberculose ou carcinomatose devem ser
afastadas.
Quais outros exames do lquido asctico
podem ser teis?
Glicose: nas fases iniciais da PBE tem nveis
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semelhantes aos do plasma. Em fases
avanadas e na peritonite bacteriana 2
ocorrendo por perfurao intestinal, seus
nveis podem chegar prximo a zero.
LDH desidrogenase lctica aumenta muito
na peritonite bacteriana 2.
Amilase: aumenta na ascite pancretica e
peritonite bacteriana 2.
Triglicerdeos: pode ser solicitado na suspeita
de ascite quilosa
Bilirrubina: concentrao acima de 6 mg/dl
sugere perfurao biliar.
Adenosina d-aminase (ADA): encontra-se
elevada na tuberculose.
Quais doenas podem se manifestar
com ascite?
Doenas cardacas: Insuficiencia cardaca:
alm da ascite, o paciente pode apresentar
estase jugular, hepatomegalia dolorosa, edema
de membros inferiores.
Pericardite constitiva: ascite, estase jugular,
pulso jugular anormal, pulso paradoxal
Doenas malignas: Alm da acite, presena de
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emagrecimento em paciente com ndulos
endurecidos na regio supraclavicular ou
periumbilical. Na fugura mostra-se um
paciente co m implante perito neal de
melanoma originrio do trato uveal
Doena renal: Sindrome nefrtica: anasarca,
edema de rosto matutino, proteinuria
Doenas vasculares: Sndrome de Budd-Chiari:
ascite de instalao mais rpida em paciente
com estado de hipercoagulao e doenas
mieloproliferativas.
Doenas ovarianas: Sndrome de Meigs: ascite
e derrame pleural em pacientes com neoplasia
benigna do ovrio
Bibliografia:
1. ARROYO, V. et al. Ascites. In: Weinstein
W.M.; Hawkey C.J.; Bosch J. Clinical
Gastroenteroly and Hepatology 1a ed 2005
2. BAILEY, H. Demonstrations of Physical
Signs in Clinical Surgery, 15a ed, 1967
3. MATOS, A.A.;Both, C.T. Ascite. In: Matos
A.A. ; Dantas W.Compendio de Hepatologia 2a
ed, 2001
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Leitura Complementar
Causas de cirrose: as mais prevalentes so a alcolica e as virais (B e C)
Outras causas: hepatite auto-imune, colangite esclerosante primaria, cirrose biliar primaria,
fibrose cstica, hemocromatose, doenca de Wilson, deficiencia de !-1-antitripsina, criptognica

CLASSIFICAO DE CHILD

Utilizada para estratificar gravidade do paciente com cirrose heptica, determinando seu
prognstico.

CLASSIFICAO DE CHILD-PUGH

ESCORE 1 2 3

Encefalopatia ausente leve intensa

Ascite ausente leve intensa

Bilirrubina <2mg/dl 2-3 mg/dl >3 mg/dl

Albumina >3.5 g/dl 3.5-2.8g/dl < 2.8g/dl

Tempo de Protrombina -segundos <4 (<1.7) 4-6(1.7-2.3) >6 s (>2.3)

prolongados
(INR)
Some os escores individuais: (< 7 = Child A); (7-9 = Child B); (> 9 = Child C)

% DE SOBREVIDA NA CIRROSE

Chid-Pugh 1 ano 5 anos 10 anos Mortes hepticas

A 82 45 25 43

B 62 20 7 72

C 42 20 0 85

MELD (model for end-stage liver disease); Modelo matemtico o qual utiliza trs parmetros
laboratoriais, que se obtm facilmente na rotina de qualquer hepatopatia crnica, para definir
gravidade da doena, e utilizada na alocao do paciente na fila de transplante heptico.

A equao para calcular o escore MELD = 9,57 x log de creatinina mg/dL + 3,78 x log de
bilirrubina (total) mg/dL + 11,20 x log de INR + 6,42, arredondando-se o resultado para o
prximo nmero inteiro. O valor mximo de creatinina vai at 4. Valores acima de 15 so
considerados para definir hepatopatia grave.