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Tratamento da parestesia do nervo alveolar inferior e lingual

no ps operatrio de 3 molar: reviso de literatura


Treatment the paresthesia of the inferior alveolar nerve and lingual after third molar inferior
extraction: a literature review

Ana Luiza Fonseca de CASTROI Correspondncia para/Correspondence to:


Fernanda Pires de MIRANDAII Ana Luiza Fonseca de CASTRO
Roberto Brigido de Nazareth PEDRASIII analuiza25@gmail.com
Vladimir Reimar Augusto de Souza NORONHAIV

Resumo Abstract
A cirurgia de terceiros molares inferiores inclusos vem The surgery of third molars has shown an increasing
apresentando um aumento na ocorrncia, devido a no occurrence due to no spontaneous eruption of these
irrupo espontnea desses dentes. Tal procedimento pode teeth. This procedure can cause several postoperative
trazer diversas complicaes ps-operatrias. Dentre estas complications such as, paresthesia of the inferior alveolar
est a parestesia do nervo alveolar inferior e do nervo lingual, and the lingual nerves because of their anatomic proximity
graas proximidade anatmica dessas estruturas com o to the mentioned tooth. Paresthesia is usually a stunning
dente em questo. A parestesia em geral uma condio condition of the area where nerves were damaged, and the
de insensibilizao da regio onde foram causados danos inferior alveolar nerve and the lingual nerve are the most
aos nervos, sendo o nervo alveolar inferior e lingual os mais damaged nerves during the extraction of third molars. Its
lesados durante exodontias de terceiros molares inferiores main symptom is the absence or disturbed sensitivity in
inclusos. Seu principal sintoma a ausncia de sensibilidade the affected areas, causing great discomfort to the patient.
na regio afetada, causando grande desconforto ao paciente. It may solve spontaneously, but when it does not, the
O quadro poderresolver-se espontaneamente, mas quando available treatments have good results in certain casesand
isso no ocorrer, as modalidades teraputicas disponveis j should begin immediately identified it. Based on these
apresentam bons resultados em determinados casos e devem considerations, this study intends to perform a literature
comear imediatamente depois de identificada a mesma. review explaining the main causes of paresthesia and the
Com base nessas consideraes, este estudo props realizar treatments applied in order to reverse the paresthesia of
uma reviso da literatura discorrendo sobre as principais the inferior alveolar nerve and lingual nerve.
causas da parestesia e as condutas teraputicas utilizadas na
Keywords: Inferior alveolar Nerve. Lingual Nerve.
tentativa de reverter a parestesia do nervo alveolar inferior
Paresthesia. Surgery. treatment.
e lingual.

Palavras-chave: Cirurgia. Nervo alveolar inferior. Nervo


lingual. Parestesia. tratamento.

Acadmica de Odontologia do Centro Universitrio Newton Paiva. IIAcadmica de Odontologia do Centro Universitrio Newton Paiva. IIIGraduao em odontologia na FOUFMG, Especializao em
I

DTM e DOF pelo CFO, Mestre em cincias da sade da criana e do adolescente pela FMUFMG. IVEspecialista em cirurgia e traumatologia buco- maxilo- facial, Doutor e mestre em estomatologia.

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INTRODUO dor, sensao de dormncia, formigamento, fisgadas
e coceira. J a parestesia do NL pode causar sensao
A cirurgia de terceiros molares inferiores inclusos vem de queimao na lngua, alterao de paladar, leses nos
apresentando um aumento na ocorrncia, devido a no lbios e lngua pelo trauma da mordida e queimaduras dos
irrupo espontnea desses dentes. O fato desses dentes lbios com lquidos quentes.1,9
ficarem retidos pode ser explicado pela falta de espao
fsico ou poder advir da m posio dos mesmos. Tal A etiologia da parestesia pode ser direta ou indireta:
procedimento pode trazer diversas complicaes ps- a primeira causada por injeo de anestsico e por
operatria. Dentre estas est a parestesia do nervo acidentes no trans operatrio. A leso indireta resultado
alveolar inferior (NAI) e do nervo lingual (NL), graas da movimentao das razes em contato ntimo com
proximidade anatmica dessas estruturas com o dente em as paredes do canal mandibular e da compreenso por
questo.1 edema ou hematoma.2 H uma variao entre 0 e 23%
para parestesia do NL e 0,4% para o NAI 2,10,11.
Segundo Rosa et al.1 (2007), a parestesia em geral
uma condio de insensibilizao da regio onde foram De acordo com Rosa et al.1 (2007) os traumas relacionados
causados danos aos nervos, sendo os NAI e NL os etiologia podem ser: mecnico (compreenso e ruptura
mais lesados durante exodontias de terceiros molares do nervo); qumico (aplicao de anestsico local e
inferiores inclusos. Seu principal sintoma a ausncia de outras substncias em determinado procedimento
sensibilidade alterada na regio afetada. odontolgico); fsico (excesso de calor); patolgico
(presena de patologias benignas ou malignas que provoca
Durante a cirurgia caso ocorra o uso excessivo de a compreenso e destruio dos nervos da regio)e
agentes qumicos, como anestsicos; o uso inadvertido de microbiolgico (infeco decorrente de necrose pulpar
instrumentos rotatrios e compresso do NAI ao remover de leso periapical que atinge as proximidades do canal
o dente do alvolo, estes podero causar um trauma com mandibular , por exemplo).
possvelleso do nervo.2
Segundo Nagara e Chitre12 (2009), o risco da parestesia
O tratamento da parestesia varia de acordo com a dos NAI e NL aumenta significativamente quando h uma
sua etiologia, incluindo: acupuntura (opo principal intima relao entre o nervo e a raiz do dente. Portanto,
ou coadjuvante a outros tratamentos);3 laserterapia importante avaliar a relao topogrfica entre o canal
(acelera o tratamento da dor e diminui os processos mandibular e o terceiro molar incluso no pr-operatrio
inflamatrios);4 tratamento medicamentoso (complexo (FIGURA 1). A Figura 1 demonstra essa relao.
vitamnico B1 associado estricnina e complexo citidina-
uridina-hidroxicobalamina);5 microneurocirurgia,2 eletro-
estimulao (TENS),6,7 fisioterapia e calor mido.8

Tendo como base essas consideraes, este trabalho tem


como objetivo fazer uma reviso de literatura, discorrendo
sobre as condutas teraputicas utilizadas na tentativa de
reverter a parestesia do NAI e NL.

REVISO DE LITERATURA Figura 1 Variaes das relaes entre os terceiros


molares e o canal mandibular. (A) estreitamento do canal,
Etiopatognese
(B) obscurecimento radicular, (C) obscurecimento e pice
A parestesia do NAI trata-se de um dficit sensorial na bfido da raiz, (D) estreitamento radicular, (E) interrupo
rea abrangida pelo nervo, quando o mesmo lesado. Seu do canal, (F) desvio do canal, (G) deformao da raiz.
principal sintoma sensibilidade alterada ao frio, calor e Fonte: Jerjes et al.13 (2009).

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A impactao mesio-angular est mais relacionada com a Fisiopatologia da dor
parestesia lingual, atingindo 30% dos casos.
O nervo NAI e NL so considerados nervos perifricos.
A Figura 2 mostra a classificao de Pell e Gregory. As Aps sofrerem uma injuria, desencadeiam uma cascata
posies A, B e C, de acordo com Pell e Gregory (FIGURA de eventos, que inclui alteraes biolgicas importantes
2), esto relacionadas ao nvel do plano oclusal do na periferia e no sistema nervoso central.1,9,16
segundo molar e as classes I, II e III classificam o terceiro
Em um primeiro momento as clulas traumatizadas
molar de acordo com borda do ramo mandibular.1 Os
liberam seus aminocidos e seus neurotransmissores, os
terceiros molares inferiores que apresentam maior
quais, em alta concentrao, tornam os neurnios mais
dificuldade para remoo so os de posio C e classe III,
excitados e mais vulnerveis leso. Neurnios muito
ou seja, ao remov-los h maiores chances de leso ao
excitados podem liberar o neurotransmissor glutamato,
NAI e NL.
o qual alterar o equilbrio do on clcio e induzir seu
influxo para o interior das clulas nervosas, ativando
vrias enzimas que so txicas e levam os neurnios
morte.

Esse processo chamado de excitotoxicidade. Ocorre,


tambm, a ruptura de vasos sanguneos e/ou isquemia
cerebral, diminuindo os nveis de oxignio e glicose, que
so essenciais para a sobrevivncia de todas as clulas.
A falta de glicose gera insuficincia da clula nervosa em
manter seu gradiente transmembrnico, permitindo a
entrada de mais clcio para dentro da clula, ocorrendo
um efeito cascata.

De acordo com o grau do dano cerebral, o estmulo


nocivo pode levar as clulas nervosas necrose, havendo
ruptura da membrana celular, fazendo com que as clulas
liberem seu material intracitoplasmtico e, ento, lesem o
Figura 2 Classificao da posio dos
tecido vizinho; ou pode ativar um processo denominado
terceiros molares segundo Pell e Gregory.
apoptose. A apoptose desencadeada na presena de
Fonte: Xavier et al.14 (2010).
certos estmulos nocivos, principalmente pela toxicidade
Os exames complementares mais utilizados para a do glutamato, por estresse oxidativo e alterao na
avalio da relao entre o dente e o canal so s homeostase do clcio.
radiografias panormicas e tomografias, tendo suas
A leso promove, ento, trs situaes distintas: (a) uma
indicaes especificas para diferentes situaes. A
em que o corpo celular do neurnio foi atingido e ocorre
radiografia panormica muito til na identificao e
a morte do neurnio, sendo, neste caso, o processo
classificao das variaes anatmicas apresentadas
irreversvel; (b) o corpo celular est ntegro e seu axnio
pelo canal mandibular, mastemlimitaes nos casos onde
est lesado ou (c) o neurnio se encontra em um estgio
h uma estreita relao entre os terceiros molares e
de excitao diminudo. Os mecanismos de reparao e
canal mandibular, para avaliar as estruturas anatomicas
reorganizao do SNC comeam a surgir imediatamente
adjacentes. Nesses casos, a tomografia mais eficiente
aps a leso e podem perdurar por meses e at anos.17
e precisa, por fornecer a imagem com menos grau de
distoro em trs dimenses. 1,12,15

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A eficcia do teste diagnstico definida atravs da forma o cirurgio dentista poder avaliar a recuperao
capacidade em indicar a presena ou ausncia da do paciente e indicar, se preciso o tratamento.9
doena. O teste clnico neurosensitivo dividido em
Tratamentos
duas categorias que so baseadas nos receptores
especficos estimulados atravs do contato cutneo: Para Rosa et al.1 (2007), os casos que requerem tratamento
os mecanoceptivos e os nociceptivos. O teste contam com modalidades cirrgica, medicamentosa
mecanoceptivoinclui o A) leve toque esttico, B) e aplicao do laser de baixa intensidade. Entretanto,
a descriminao de dois pontos e a C) pincelada como no h garantias do retorno por completo da
direcional, devendo ESTE ser concludo antes dos testes sensibilidade, a preveno ainda a melhor maneira de
nociceptivos. O teste de leve toque esttico avalia por lidar com a parestesia.
meio dos monofilamentos de Von Frey a percepo de
presso. O mecanismo aplicado perpendicularmente Microneurocirurgia
pele e a presso aplicada at o filamento comear a Nos casos onde ocorrem leses maiores, seco do nervo
dobrar em ordem sequencial e o paciente perceber a e os sintomas persistem por mais de trs meses, sem
sensao. Caso os monofilamentos de Von Frey no melhora, a interveno microcirrgica, realizada por um
estejam disponveis, este teste pode ser realizado atravs neurocirurgio capacitado, pode ser considerada afim de
de um fio de algodo aplicado de forma perpendicular reestabelecer a perda sensorial e a funo motora.1,9,15
contra a pele.9 O teste da discriminao de dois pontos
realizado com um sensvel aparelho divisor de milmetros. Segundo Zuning e Labanc19 (1993), as indicaes da
O teste inicia-se com pontos fechados e continua abrindo microneurocirurgia incluem: observao ou suspeita de
em incrementos de 1 mm at o paciente determinar os transeco ou lacerao no nervo,parestesia continuada
dois pontos.18 A discriminao da pincelada direcional trs meses aps a leso, dor provocada pela presena
pode ser avaliada atravs de um aplicador de resina.9 O de corpo estranho ou deformidade do canal, diminuio
instrumento passado sobre a pele em uma rea de 1 cm progressiva da sensibilidade ou aumento progressivo
e o paciente questionado sobre a percepo da sensao da dor. As contra indicaes incluem: dor neuroptica
e a direo do curso. Para destacar a possibilidade de central, prova de melhora dos sintomas, parestesia
parestesia o paciente deve ter a sensao de pelo menos aceitvel, paciente clinicamente comprometido, extremos
90% do estmulo.18 da idade, tempo excessivo depois da leso.19

J o teste nociceptivo inclui os estmulos trmicos e de Este procedimento cirrgico em geral deve ser realizado
dor. A rea afetada a primeira mapeada, usando um antes de um ano, pois significativas cicatrizes e atrofia do
pincel para discernir reas normais das anormais. Este segmento distal do nervo ocorre at este perodo, o que
procedimento pode ser realizado com uma agulha estril, torna menos previsvel.9
que aplicada na forma de picada rpida em intensidade
Medicamentos
suficiente para ser percebida pelo paciente. A resposta
adequada seria a percepo de dor e no apenas presso.1 Uma conduta tambm aceita o tratamento
O mapeamento usado para delinear a rea onde os medicamentoso: vitamina B1 associada da estricnina na
testes sero realizados.1,9,18 J a discriminao trmica dose de 1 miligrama por ampola, em 12 dias de injees
pode ser realizada atravs de um aplicador de algodo intramusculares (tratamento clssico). Ela essencial
pulverizado com cloreto de etila para a percepo do frio. para o metabolismo dos carboidratos e desempenha um
A percepo de calor pode ser usada com guta percha importante papel na descarboxilao de alfa-cetocidos.
aquecida.18 Alm de seu papel metablico como coenzima. A vitamina
B1 age na funo neurotransmissora e na conduo
Os testes devem ser realizados mensalmente e seu
nervosa.3
resultado descrito na ficha clinica do paciente. Desta

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H ainda uma nova proposta pouco estudada e uma terapia integrante da Medicina Tradicional Chinesa
pesquisada que pode ser usada tambm como (MTC).3 A dor, do ponto de vista da MTC, se origina de
tratamento da parestesia do nervo alveolar inferior e uma estagnao de Qi (energia) e/ou de Xue (sangue)
lingual, o medicamento ETNA (fosfato dissdico de nesses meridianos, podendo ser originada por um fator
citidina + trifosfato trissdico de uridina + acetato de etiolgico local, sistmico, ou uma combinao destes.
hidroxicobalamina). Segundo Junior e Almeida20 (2014), A parestesia pode ser entendida como um bloqueio na
este est sendo usado em pacientes de dor crnica lombar transmisso de Qi e Xue na rea servida pelo meridiano,
do tipo neuroptica por via caudal. A administrao gerando ali deficincia dessas substncias e a sensao
conjunta desse complexo durante o tratamento com tpica de formigamento e peso. A tcnica da acupuntura
bloqueios caudais resultou em diminuio da intensidade consiste basicamente na introduo de agulhas muito
da dor lombar crnica neuroptica e em menor consumo finas em pontos selecionados da superfcie corporal no
de analgsicos de resgate. A incluso de nucleotdeos intuito de restabelecer o equilbrio energtico.3
como a uridina e citidina promove um aumento no nvel
Eletroestimulao
de protenas neurticas, uma vez que integram vias
metablicas de sntese da bainha de mielina, melhorando A eletroestimulao (TENS) o ato de produzir um
a velocidade de conduo do nervo. estmulo, com a finalidade de aumentar a funo orgnica
ou a resposta de um determinado tecido. A TENS age
Laser
sobre as fibras nervosas aferentes como um estmulo
A irradiao com laser de baixa intensidade no trajeto diferencial que concorre com a transmisso do impulso
da inervao afetada pela parestesia de longa data doloroso. Favorece a ativao das clulas da substncia
demonstra ser eficaz.9 O laser de baixa potncia mais gelatinosa, promovendo uma modulao inibitria
utilizado em clnica o GaAlAs (Arsenieto de Glio- segmentar. No sistema nervoso central (SNC), estimula
Alumnio). Segundo Lievens21(1989), o laser teraputico a liberao de endorfinas, endomorfinas e encefalinas,
modula as respostas inflamatrias. O efeito analgsico do atravs da ativao do Sistema Analgsico Central
laser se deve a preveno na formao de prostaglandina (SAC), resultando numa diminuio ou bloqueio da
e pela sua ao inibidora sobre a enzima ciclo- percepo central dor. TENS, aplicada na periferia, ou
oxigenase. A diminuio resultante da concentrao das seja, no local da leso, ativa as fibras aferentes primrias.
prostaglandinasno tecido inflamado coincide com o alvio Essa informao transmitida para a medula espinhal
da dor. Atua tambm nos receptores do sistema nervoso e o resultado a inibio tanto no local como nas vias
central induzindo um efeito analgsico perifrico, descendentes inibitrias. O nmero total de sesses
deprimindo os neurnios nociceptivos enquanto varivel, sendo uma abordagem alternativa que envolve
estimulam as clulas no nociceptivas. O seu mecanismo nenhum ou poucos efeitos colaterais. A frequncia
de ao regenerador restaura a funo neural normal, das sesses depende da durao de cada aplicao, as
sendo vantajoso por no ser doloroso nem to pouco sesses de mdia e longa durao so em intervalos
traumtico. No caso do NAI, consiste na irradiao com maiores, porm o curto prazo, pode ser aplicada duas
laser de emisso infravermelha ao longo do seu trajeto, vezes no mesmo dia. 6,7
o qual corresponde regio do trgono retro molar at
Fisioterapia
os incisivoscentrais.9 O termo densidadede energia
refere-se quantidade de energia entregue a uma dada O tratamento dever ser adaptado e personalizado em
superfcie, medida em Joulespor centmetro quadrado (J/ funo do dficit e da colaborao do paciente. O Nervo
cm2). A dosimetria dada em J/cm2 para a parestesia 2J/ Facial um nervo misto, sobre a dependncia de um
cm 2,4. sistema voluntario e automtico-reflexo que pode levar
muito tempo a recuperar.
Acupuntura

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O tratamento pode durar de 15 dias a 3 semanas sido utilizado no tratamento de distrbios sensitivos de
nas paralisias faciais pouco severas, at 4 anos, nas longa durao do NAI, pois ele capaz de reagir com
formas mais graves. Podem incluir as seguintes formas: protenas fotossensveis presentes em diferentes reas
massagem, electroterapia, reeducao dos msculos da do sistema nervoso recuperando os tecidos nervosos
face, estimulao com gelo e exerccios faciais.8 ou afetando a percepo da dor em nervos sensitivos.
Este mtodo demonstra facilidade do seu emprego e
Calor mido
DIVERSOS benefcios adquiridos pelo seu uso correto.
Os mtodos de aquecimento por contato requerem, por O laser de baixa potncia demonstrauma melhora
definio, contato fsico entre o agente teraputico e os neurossensorial em todos os pacientes portadores da
tecidos. Para alcanar nveis teraputicos de aquecimento parestesia h mais de um ano.9 Quando ocorre a seco
a temperatura obtida nos tecidos deve estar entre 40 e 45 no nervo, as tcnicas damicroneurocirurgia podero ser
C (Lehmann e de Lateur, 1990). A ELEVAO MXIMA usadas a fim de estabelecer a perda sensorial ou funo
DA TEMPERATURA DA PELE OCORRER ENTRE 6 A motora. A regenerao melhorada quanto mais cedo
8 MIN. O msculo subjacente responder muito menos for feita a descompresso, pois assim haver uma menor
e mais lentamente e, a temperaturas tolerveis, pode-se quantidade de tecido cicatricial. Esta cirurgia demonstrou
esperar que a temperatura muscular aumente cerca de proporcionar alguma melhora em mais de 50% dos casos
1C a uma profundidade de 3 cm. Contudo, se houver realizados. O perodo de tempo da leso nervosa at a
gordura subcutnea o aquecimento dos tecidos mais interveno microcirrgica, pensando-se em melhores
profundos fica reduzido devido ao isolamento. Onde prognsticos, diverge entre os autores entre 6,10 e 12
necessria uma penetrao maior do calor deve ser meses.9,19
considerada modalidade de aquecimento profundo,
A acupuntura tem sido utilizada como uma alternativa de
como a diatermia por ondas curtas. Os meios utilizados
tratamento para problemas faciais devido s alteraes
so: compressas e bolsas quentes, cera, hidroterapia e ar
neuronais como paralisia facial de Bell e nevralgia
quente.8
do nervo trigmeo, devidos aos bons resultados
alcanados, principalmente por sua eficcia na liberao
DISCUSSO
de neurotransmissores. Essa terapia proporciona
Quando da ocorrncia da parestesia, alguns mtodos um resultado muito satisfatrio para o tratamento
de tratamento podem ser empregados a fim de se obter da parestesia do nervo alveolar inferior e lingual.
o retorno sensitivo. Damiani et al.10(2007) e Rosa et Estudos mostram que, pacientes j submetidos a outras
al.1 (2007), afirmam que, na maioria dos casos (96%), o modalidades teraputicas, no obtiveram sucesso e
retorno sensitivo ocorre de forma espontnea dentro optaram pela acupuntura como uma opo principal ou
de 24 meses.Para Rosa et al.1 (2007), caso depois desse coadjuvante.3
perodo a parestesia ainda persista,os meios disponveis
Na eletro-estimulao quando os impulsos so gerados
para sua resoluo so o medicamentoso, a terapia a
com uma modulao de freqncia alta e largura
laser, a microneurocirurgia e a acupuntura. Os mesmos
relativamente estreita, chamada de TENS convencional
devem iniciar imediatamente aps o diagnstico, seja ele
que produz parestesia leve para moderada sem contrao
precoce ou tardio.
muscular atravs da rea de tratamento. Este estmulo
A terapia clssica utilizando a vitamina B1 associada benfico para sndromes de dor aguda. O inconveniente
estricnina mostra uma melhora, regredindo os sintomas da TENS convencional a acomodao neural.
com seu uso durante um a dois meses, apesar de no ser
um tratamento efetivo para a parestesia.3,22

O uso do laser de baixa de intensidade (GaAIAS) tem

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O nervo se torna menos excitvel com a estimulao necessitando de um campo de pesquisa mais efetivo
repetida. J quando os impulsos so gerados em baixa nessa rea para melhor oferecer solues aos nossos
velocidade com a largura do pulso relativamente ampla, pacientes.
chamada TENS de modulao de baixa frequncia
Contudo, a melhor conduta que podemos oferecer ao
produzindo abalos musculares rtmicos na rea de
nosso paciente tomar precaues que visem minimizar
tratamento sem a percepo de parestesia. benfica
os erros, j que eles podero ocorrer.
para sndromes de dor crnica. A modulao do estmulo
frequentemente aumenta o conforto.6,7

Quando se trata da fisioterapia, as vantagens da


massagem so a reduo do edema, o efeito que tem
sobre a circulao e sobre a deteno muscular aps
massagem dos pontos dolorosos.

A eletroterapia, por exemplo, s ser til na forma


perifrica das paralisias faciais e caso a estimulao
manual no tenha dado resultado. Esta tcnica
contraindicada em situaes como a estimulao de
msculos desnervados por meio de impulsos de curta
durao e de frequnciastetanizantes.8

Muitos dos trabalhos que examinaram a eficcia clnica


do calor foram conduzidos usando mtodos de contato,
tais como banhos de gua. Incluem efeitos na funo
celular em geral, na circulao (fluxo sanguneo, edema,
hemorragias), no colgeno, no tecido neurolgico
(dor, espasmo) no msculo (frequncia e intensidade
de contrao, agilidade) e no reparo dos tecidos.
importante lembrar que os mtodos de contato
produzem apenas mudanas trmicas relativamente
superficiais; assim, nos tecidos mais profundos do corpo
os efeitos sero limitados.8

CONCLUSO
Todas as propostas teraputicas possuem um
nmero reduzido de casos onde se obteve sucesso,
caracterizando a parestesia como uma condio de difcil
resoluo na maioria das situaes. Mas, as condutas
aqui apresentadas no deixam de ser uma opo para
os pacientes que recorrem a algum tratamento, mesmo
que ao final o protocolo teraputico utilizado no seja
totalmente eficaz.

De forma geral, a odontologia ainda se encontra


carente de modalidades teraputicas para parestesia,

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