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Novembro/2006
ANA LUIZA RABELLO MENDES DUARTE
Dedicatria .......................................................................................................... ii
Agradecimentos .................................................................................................. iii
Resumo ................................................................................................................ v
Introduo ........................................................................................................... 01
O modelo comportamental para a ansiedade ...................................................... 06
Redefinio do TOC com base na Anlise do Comportamento ......................... 13
A aprendizagem comportamental por regras ....................................................... 16
A importncia das auto-regras no Transtorno Obsessivo-Compulsivo ..... 20
Interveno A psicoterapia Analtico Comportamental .................................. 25
A Terapia Analtico Comportamental no tratamento do TOC ................. 30
Consideraes Finais .......................................................................................... 37
Referncias Bibliogrficas ................................................................................. 39
RESUMO
ABSTRACT
The main objective of this work is to discuss and get into the details of how the ruled processes of
behavior learning impacts on Obsessive-Compulsive Disorder (OCD). The essential
characteristics of the OCD is the repetitive occurrences of such behaviors, which are normally
time consuming and serious enough to cause deep self suffering or significant personal damages.
The disorder also replaces a previous useful and rewarding behavior, by deeply disturbing the
regular personal functioning. More over, the OCD is classified as an anxietys disorder if
considering anxiety under the behaviorism codes as a clinical phenomenon which implies an
occupational loss of the individual, hence, not allowing the proceeding of its professional, social
and academic activities, as well as if is considered the persons suffering to be a significant one.
The typical behavior standard of the anxietys disorder is the phobic hiding attitude that leads the
individual to provide answers which delay, eliminate and ease the aversive events before they
appear. In OCD there is also a large contradiction between the self rules, which are formulated by
those that carry the disorder, following them excessively, and their own reality. Besides those
rules being badly shaped, describing contigential relations which are not compatible with reality,
those rules are extremely followed by the OCD carrier. As conclusion, this work proposes an
analytical-behavior for intervention model, which is mainly based in the exposition and
preventive answering techniques, in modeling, in the rules reformulation, on the extension of the
treatment to the clients family, and also in educative awareness. By using the proposed
intervention of this monograph, the psychologist can improve its professional performance while
understanding the dynamics of the OCD behavior learning, and at the same time searching for
more efficient methods on the treatment of the case that is pictured.
Com base no exposto no item anterior da presente monografia, nota-se que h uma
categoria especfica de regras muito presente no Transtorno Obsessivo-Compulsivo, que so as
auto-regras.
Segundo Skinner (1953), a comunidade verbal gera conscincia quando ensina um
indivduo a descrever seu comportamento (passado, presente e futuro) e a identificar as variveis
das quais esse comportamento , foi ou ser funo. A descrio assim gerada ainda no uma
regra, mas tanto a pessoa que realiza a descrio, como seu interlocutor que a ouve podem usar a
descrio para ordenar seu prprio comportamento, tomar decises, formular planos, estabelecer
propsitos e metas e, assim fazendo, estaro construindo regras. Ou seja, no momento em que
essas descries passam a controlar outros comportamentos do ouvinte ou daquele que descreve
seu comportamento, elas deixam se ser meras descries e se tornam regras. Quando elas so
formuladas ou reformuladas pelos indivduos cujos comportamentos passam a controlar, diz-se
que so auto-regras.
Dessa forma, segundo Jonas (2001), as auto-regras podem ser vistas como estmulos
verbais especificadores de contingncias que so produzidos pelo comportamento verbal do
prprio indivduo a quem estas contingncias se aplicam, podendo elas ser tanto explcitas
(pblicas) quanto encobertas (pensamentos). Ainda, muitas das regras que guiam nosso
comportamento so aprendidas de outros e da mesma maneira que a formulao de uma auto-
regra pode ser um problema, problemas podem ocorrer na prtica de formulao de regras por
uma comunidade verbal. Culturas e subculturas podem descrever regras ambguas, inexatas e at
mesmo inadequadas para a sobrevivncia deste grupo (Jonas, 2001).
Em um contexto clnico, segundo Hayes, Kohlenberg e Melacon (1989, citados em
Meyer, 2005), muitas desordens clnicas envolvem problemas no controle verbal em quatro
principais aspectos: problemas do cliente na formulao de auto-regras, problemas nas regras
aprendidas, problemas no no-seguimento de regras e problemas no seguimento excessivo de
regras.
Formular auto-regras um repertrio importante, especialmente nos casos em que o
comportamento gerador de problemas est sob um maior controle das contingncias diretas e
imediatas, como ocorre na impulsividade (Meyer, 2005). Desordens na formulao de auto-regras
podem ocorrer pelo menos de duas maneiras bsicas: a pessoa pode falhar na formulao de
regras, quando seria vantajoso faz-lo e a pessoa pode formular regras, mas o faz de maneira
imprecisa ou no realista.
Ainda segundo Meyer (2005), muitas das regras que guiam nosso comportamento so
aprendidas de outras pessoas. Problemas podem ocorrer nas prticas de formulao de regras da
comunidade verbal em geral. Culturas particulares e subculturas podem falhar no
desenvolvimento de regras adequadas ou podem desenvolver regras imprecisas. Por exemplo,
uma subcultura religiosa pode desenvolver regras verbais sobre cura pela f que proba seus
adeptos de procurarem ajuda mdica para doenas que ameacem suas vidas (Meyer, 2005, p.
220).
Formular regras vantajosas no suficiente, pois preciso tambm aprender a entend-las
e a segui-las. Sem um repertrio de ambos os aspectos do seguimento de regras, padres
desordenados de comportamento so provveis. Uma falha importante de seguimento de regras,
que afeta o resultado de psicoterapias, a chamada resistncia do cliente, uma vez que alguns
indivduos que procuram ajuda profissional das mais diversas formas de psicoterapia rejeitam as
orientaes dadas por seus terapeutas. (Meyer, 2005).
Quando a formulao e/ou seguimento de regras muito forte, o comportamento pode ser
descrito como obsessivo, ansioso, dependente, insensvel ou rgido. Nesses casos, o ensino de
formulao de regras ou o aumento da insensibilidade s contingncias diretas podem piorar o
problema (Meyer, 2005). Nesse sentido, segundo Hayes e Ju (1998, citados em Meyer, 2005),
diminuir ou evitar o controle por regras seria a estratgia recomendada e, dessa forma, uma
importante funo da terapia tem sido a diminuio do controle exercido pela aprovao social e
o aumento correspondente do controle das contingncias naturais. Entretanto, para diminuir o
controle pelas regras, no basta ter suficiente experincia, pois algumas regras podem ser
apoiadas de maneira generalizada pela comunidade verbal de tal forma que a experincia direta
pode no substituir os efeitos das regras. Em outras palavras, se um comportamento foi instalado
e est sendo mantido por conseqncias sociais, mesmo existindo conseqncias naturais
colaterais, no ser suficiente o terapeuta trabalhar com conseqncias natural ao tentar eliminar
um comportamento controlado por regras. Se for desejvel modificar ou afetar um
comportamento controlado por regras, pode ser preciso mudar a regra. (Matos, 2001, citada em
Meyer, 2005, p.221).
No Transtorno Obsessivo-Compulsivo, transtorno de ansiedade foco da presente
monografia, nota-se claramente tanto uma formulao no adequada de auto-regras quanto um
seguimento excessivo das mesmas. A primeira das auto-regras excessivamente seguida no TOC
a de que Eu vou fazer mal para mim mesmo ou para o outro e eu preciso impedir isso ou
Qualquer influncia sobre um desfecho equivale a ter responsabilidade total pelo mesmo, ou
seja, o indivduo com Transtorno Obsessivo-Compulsivoo possui uma auto-regra relacionada
responsabilidade excessiva de ter que impedir a emisso de comportamentos que iro prejudicar
si mesmo ou outrem. Nessa auto-regra, o indivduo formula de maneira no adequada uma regra
de que possa ser, venha a ser a causa de dano, tanto fsico quanto moral, para si ou para os outros
a no ser que faa algo para impedir ou reparar. Em outras palavras, a pessoa acredita que possui
um poder decisivo para provocar ou para impedir que aconteam desfechos negativos.
importante frisar, ainda, que esse excesso de responsabilidade pode estar subjacente a vrios
comportamentos caractersticos do TOC, tais como: verificaes, repeties, lavagens excessivas
e dvidas constantes (Cordioli e Cols., 2002).
Uma outra auto-regra muito presente no TOC a de que Se eu pensar isso, isso vai
acontecer ou Se eu pensei isso, ento porque eu fiz ou quero fazer isso. Nesse sentido, nota-
se que uma auto-regra ligada ao exagero da importncia dos pensamentos, supervalorizao
de um determinado pensamento, pois sua mera presena j indica que ele importante. Nessa
auto-regra especfica, percebe-se que h dois pensamentos disfuncionais agregados, onde o
primeiro deles a regra que o indivduo de que pensar em um evento inaceitvel ou perturbador
aumenta as chances dele acontecer (pensar em um acidente aumenta as chances de que ele ocorra,
por exemplo). O segundo pensamento diz respeito regra que o sujeito tem de que pensar
equivale a agir e, portanto, se eu pensei, eu agi, eu desejo que isso acontea. A juno dessas
duas regras especficas culmina em um excesso de culpa por parte da pessoa com TOC e refora
os rituais de verificao ou outras manobras de neutralizao (Cordioli e Cols., 2002).
H tambm no TOC a presena da auto-regra Se eu tenho pensamentos indesejveis,
significa que eu perdi o controle. Essa auto-regra oriunda de uma outra regra relacionada
supervalorizao da importncia de exercer um controle completo e absoluto sobre os
pensamentos (Se eu pensar a respeito do demnio, eu posso ser condenada por isso, afinal
possvel ter total controle sobre os pensamentos, ento Se eu no conseguir parar de pensar no
demnio sinal de que eu estou enlouquecendo e perdendo o controle).
A auto-regra que a pessoa com TOC tem de que Eu preciso ter certeza de tudo, pois se eu
no tiver certeza absoluta sobre algo muito provvel que eu cometa erros est muito
relacionada auto-regra da supervalorizao do controle. Segundo Cordioli e Cols. (2002), de
longa data sabe-se que pacientes com TOC tm mais dificuldades em tomar decises, paracem
ser mais cautelosos, solicitam repetidamente as mesmas informaes, necessitam que uma
informao ou reasseguramento sejam repetidos, alm de terem muitas dvidas se as suas
decises foram corretas ou no. Cordioli e Cols. (2002) afirmam que as dificuldades de tomar
deciso derivam da necessidade de ter sempre certeza de tudo.
Uma outra auto-regra muito comum no Transtorno Obsessivo-Compulsivo est
relacionada certeza que o indivduo tem de que Se determinada coisa acontecer, vai acontecer
isso (algo horrvel) e eu tenho que impedir. Essa regra diz respeito ao exagero da probabilidade
ou da gravidade do dano e/ou do perigo e a mais comumente relacionada aos rituais de lavagem
ou verificao, segundo Cordioli e Cols. (2002). Nota-se que essa auto-regra envolve dois
componentes bsicos que influenciam e muito o grau de aflio da pessoa com TOC: a
superestimao da probabilidade de que um evento catastrfico venha a ocorrer e/ou o grau do
seu impacto (Se a torneira no estiver bem fechada, minha casa pode inundar e eu serei o
responsvel por isso. Ento, tenho que fech-la, por exemplo).
H uma ltima auto-regra muito presente no Transtorno Obsessivo-Compulsivo
relacionada ao perfeccionismo, ao No posso errar. A pessoa com TOC, geralmente evoca
pensamentos relacionados existncia de uma soluo perfeita para cada problema e que fazer a
coisa perfeita no s possvel, como necessrio. Nesse sentido, h outras regras agregadas de
que At mesmo os menores erros tm srias conseqncias e Falhar parcialmente a mesma
coisa do que falhar completamente. Seguindo essa linha de raciocnio, percebe-se claramente
que os indivduos com TOC possuem uma auto-cobrana extremamente elevada, onde suas metas
no s so muito difceis de serem cumpridas como, muitas vezes, chegam a ser inatingveis e,
assim, tornam-se potenciais fontes geradoras de tenso (Cordioli e Cols., 2002).
Aps esse apanhado de informaes comportamentais sobre o Transtorno Obsessivo-
Compulsivo, segue abaixo um quadro ilustrativo a respeito da anlise funcional do transtorno em
questo.
Tabela 1: Quadro referente Anlise Funcional do Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Com base em todo o exposto nessa seo, percebe-se que h uma inadequao muito
grande entre as auto-regras formuladas e excessivamente seguidas pelos indivduos com TOC e a
realidade. Muitas vezes trata-se de pensamentos obsessivos regidos por regras que nem ao menos
correspondem com a realidade fsica do ambiente. Alm das auto-regras terem sido mal
formuladas, no descrevendo uma relao contingencial compatvel com a realidade, elas ainda
so extremamente seguidas pelos sujeitos com TOC. Nesse sentido, uma interveno
comportamental eficaz no pode de maneira alguma desconsiderar a importncia desse rgido
seguimento de regras, que deve ser encarado como mais uma varivel ambiental a ser investigada
e, bem como, trabalhada. Eis, portanto, no captulo que se segue uma proposta de interveno
comportamental em quadros de TOC.
INTERVENO - A PSICOTERAPIA ANALTICO-COMPORTAMENTAL
Desde o incio do sculo vinte foram feitas tentativas isoladas de aplicar os princpios do
condicionamento pavloviano a problemas clnicos. No entanto, a distncia entre o pesquisador de
laboratrio e o terapeuta fez necessrio aguardar a dcada de 50 para um real incio de
reconciliao, quando os trabalhos de Wolpe e da escola inglesa, liderados por Eysenck,
adquiriram suas merecidas importncias (Neto & Andrade, 1998, citados em Cordioli, 1998).
Nesse sentido, durante a primeira metade do referido sculo, em termos de avano cientfico,
nenhum outro campo de conhecimento permaneceu mais estagnado que a terapia comportamental
(Wolpe, 1981).
De acordo com Wolpe (1981), embora o terapeuta comportamental aplique
deliberadamente os princpios de aprendizagem em suas operaes teraputicas, suas prescries
envolvendo o comportamento so to antigas quanto a civilizao, quando o homem pela
primeira vez fez coisas para promover o bem-estar de outros homens. No mbito da Psicologia, a
terapia comportamental facilmente confundida com uma de suas partes, a modificao do
comportamento, que consiste na aplicao dos princpios do condicionamento operante na
clnica. Ainda, leigamente, muito associada a tcnicas aversivas, como o uso de punies por
meio de choques eltricos para eliminar um comportamento indesejado. Segundo Neto &
Andrade (1998, citados em Cordioli, 1998), tais distores provocadas pelas limitaes ao acesso
de informaes dificultaram a aceitao da terapia comportamental, prejudicando, assim, os
doentes que poderiam se beneficiar com as suas tcnicas.
Bouchar e Cols. (1977, citados em Cordioli, 1998, p. 199), definem a terapia
comportamental como sendo a aplicao do conjunto dos conhecimentos psicolgicos,
adquiridos segundo os princpios da metodologia cientfica, compreenso e soluo de
problemas clnicos, na qual esses conhecimentos psicolgicos so oriundos das teorias de
aprendizagem e da prtica clnica. Nesse sentido, a elaborao da orientao teraputica segue os
preceitos do mtodo cientfico na anlise e mensurao dos problemas do paciente, na adaptao
das tcnicas e mtodos aos seus problemas especficos, na avaliao dos resultados do tratamento
e na depurao das tcnicas ao essencial. Em outras palavras, o clnico, ao fazer uso da terapia
comportamental, fundamenta-se em um corpo de conhecimentos j verificados empiricamente.
Caballo (2003) afirma que a terapia do comportamento sempre tem includo os elementos
cognitivos como uma parte da sua teoria bsica e, dessa forma, denominar a terapia
comportamental de terapia cognitivo-comportamental , at certo ponto, redundante, uma vez que
todos os tratamentos comportamentais utilizam estratgias cognitivas. Apesar de redundante, vale
ressaltar que caracterizar a presente terapia como sendo uma terapia cognitivo-comportamental
tem a grande vantagem de dificultar o ignorante e errneo entendimento de que a terapia
comportamental no contempla os elementos cognitivos essenciais.
Tratando-se, ento, de uma terapia analtico-comportamental, percebe-se, claramente, que
a mesma est mais em voga hoje em dia do que nunca havia estado antes. A impresso de que a
grande maioria dos profissionais da sade reconhece que, para muitos transtornos psicolgicos,
os procedimentos comportamentais so extremamente vlidos e eficazes (Caballo, 2003).
Segundo Corey, G (1983), o objetivo geral da terapia analtico-comportamental criar novas
condies para aprendizagem e seu fundamento lgico o de ser todo comportamento aprendido,
inclusive o comportamento inadaptado ou disfuncional. A terapia analtico-comportamental
consiste, portanto, essencialmente, em um processo de eliminao da aprendizagem no-
adaptativa e de provimento de experincias de aprendizagem, enquanto as repostas apropriadas
no tenham sido completamente aprendidas. De uma forma mais geral, segundo Snchal-
Machado (2002, citado em Teixeira, Assuno, Starling & Castanheira, 2002), o objetivo da
terapia analtico-comportamental de criar novas condies de aprendizagem de estratgias
funcionais de ao e, conseqentemente, de avaliao e correo, buscando, assim, eliminar os
comportamentos disfuncionais.
Como mencionado anteriormente, parte das tcnicas utilizadas na terapia comportamental
oriunda das teorias da aprendizagem, enquanto que outros conhecimentos so advindos da
prtica clnica. Algumas das tcnicas derivadas das teorias da aprendizagem so: o reflexo
condicionado de Pavlov e o condicionamento respondente, o comportamento operante e a
aprendizagem social.
O reflexo condicionado, segundo Neto & Andrade (1998, citados em Cordioli, 1998),
ocorre quando um estmulo neutro sincronizado com outro desencadeante do reflexo
incondicionado e, para que essa sincronizao acontea, necessrio contigidade e correlao
entre os estmulos incondicionados e os neutros, j que ocorrer a extino se o estmulo
condicionado passar a ocorrer sem o acompanhamento do incondicionado. H trs possibilidades
tericas de uso clnico do conceito de reflexo condicionado: o condicionamento de um novo
estmulo a uma resposta antiga, o condicionamento de uma nova resposta a um estmulo antigo e
a mudana das caractersticas de um determinado estmulo.
O comportamento operante foi estudado por Skinner (1982), que descreveu suas leis e
caractersticas fundamentais, tais como o encadeamento, a modelagem, os estmulos
discriminativos, entre outras. O fato de um comportamento ser operante, nesse sentido, significa
que a resposta age ou interage no ambiente de modo a modific-lo e que, bem como, as
conseqncias desse comportamento retroagem sobre ele e, assim, altera a probabilidade ser
emitido novamente. Logo, se a presena de determinada conseqncia aumenta a freqncia de
um comportamento, ela denominada de reforo positivo. No entanto, se a sua retirada que
aumenta a freqncia da resposta, ela denominada de reforo negativo. Ainda, importante
ressaltar que os reforos podem ser primrios ou secundrios, nos quais os reforos primrios so
os necessrios sobrevivncia do organismo e os secundrios so aqueles que adquiriram a
qualidade de reforo devido associao dos mesmos com os reforos primrios.
Nota-se que os reforos secundrios so os mais importantes na aprendizagem e incluem
tanto os reforos sociais, como elogios, afetos e contatos fsicos, quanto o dinheiro (Neto &
Andrade, 1998, citados em Cordioli, 1998). O modelo operante muito til na clnica,
especialmente quando se identifica um problema fruto da administrao errada de reforos e,
nesse sentido, o terapeuta atua orientando mudanas no modo de administrao dos reforos,
tornando-os mais eficazes, adequando sua freqncia, latncia e qualidade.
Paralelamente ao processo de reforamento, h o processo de punio, na qual, em vez
das conseqncias aumentarem a freqncia de um determinado comportamento, elas diminuem.
Quando h uma diminuio na freqncia de uma resposta devido a conseqncias aversivas que
essa provoca no ambiente, trata-se de uma punio positiva. Em contrapartida, quando a
diminuio da freqncia de um comportamento ocorre devido remoo de conseqncias
reforadoras no ambiente, ocorre a chamada punio negativa.
Em relao aprendizagem social, Bandura (1979) mostra que boa parte do
comportamento humano adquirida por meio da imitao que, quando associada a reforos
inadequados em famlia, por exemplo, podem originar desvios importantes. Na prtica clnica
esses princpios so teis, principalmente, no tratamento de fobias em crianas e, at mesmo, no
Transtorno Obsessivo-Compulsivo, quadro em questo da presente monografia. Percebe-se que
no TOC muitos dos clientes somente conseguem enfrentar a situao aversiva aps observarem o
terapeuta faz-lo.
Aps esse breve apanhado sobre as tcnicas comportamentais oriundas das teorias de
aprendizagem, faz-se necessrio descrever tambm algumas das tcnicas utilizadas nessa terapia
advindas da prtica clnica, tais como a exposio, o treino de auto-afirmao, o treino de
habilidades sociais e o relaxamento.
Segundo Wolpe (1981), a dessensibilizao sistemtica um dos diversos mtodos para
derrubar hbitos neurticos de resposta de ansiedade gradativamente segundo o modelo da
terapia de neuroses experimentais, no qual um estado fisiolgico inibitrio de ansiedade
induzido no paciente por meio do relaxamente muscular e, posteriormente, exposto a um estmulo
fraco de eliciao da ansiedade. A exposio , ento, repetida diversas vezes at que o estmulo
perca completamente a sua capacidade de eliciar a ansiedade.
O treino de auto-afirmao consiste em preparar o paciente para expressar de modo claro,
assertivo e adequado seus pensamentos, vontades e emoes, melhorando sua interao social,
defendendo seus direitos legtimos, recusando-se a ceder diante de exigncias descabidas ou no
razoveis (Neto & Andrade, 1998, citados em Cordioli, 1998). Talvez, esse seja o problema mais
freqente entre os que procuram a psicoterapia.
De acordo com Caballo, V. (2003), o Treinamento de Habilidades Sociais (THS) se adere
a um enfoque comportamental de aquisio de respostas, ou seja, normalmente concentra-se na
aprendizagem de um novo repertrio de respostas. No treinamento de habilidades sociais, avalia-
se onde esto as principais dificuldades de interao social, uma vez que muitos clientes
simplesmente no adquiriram por meio da aprendizagem os fundamentos mnimos que
possibilitam uma boa convivncia social. H, ainda, aquelas pessoas que perderam essas
capacidades, tais como os pacientes com esquizofrenia crnica. Essa tcnica tem como objetivos,
alm de avaliar as principais dificuldades, desenvolver exerccios de modelao, dramatizao e
treino em situaes reais.
Por fim, de acordo com Neto & Andrade (1998, citados em Cordioli, 1998), uma das
tcnicas de relaxamento mais utilizada atualmente em um contexto clnico a desenvolvida por
Jacobson, por meio do qual o paciente aprende sistematicamente a perceber e avaliar suas tenses
nos mais diversos grupos musculares, criando progressivamente um relaxamento profundo.
Geralmente, o primeiro treino do relaxamento feito sob a superviso do paciente, mas o intuito
possibilitar um auto-aprendizado por parte do cliente sobre o treino, o que permite que ele
mesmo utilize a tcnica fora do set teraputico, quando ele necessitar.
Aps essa breve descrio sobre algumas tcnicas utilizadas na terapia cognitivo-
comportamental, importante mencionar como dever ser a postura do terapeuta, independente
da demanda que surja em sua clnica. Assim, necessrio que o terapeuta comportamental tenha
empatia, calor humano, interesse, entre outras qualidades. O primeiro passo do analista do
comportamento a anlise comportamental, quando, por meio de anamnese, informao de
terceiros, uso de dirios, escalas e instrumentos diagnsticos, procura conhecer a pessoa e
operacionalizar seus problemas. Ainda por meio dessa anlise comportamental, tambm chamada
de anlise funcional, determina-se com cuidado todos os estmulos desencadeantes, os
comportamentos disfuncionais, sejam eles motores, fisiolgicos ou cognitivos e as conseqncias
do comportamento em questo.
Aps realizada a anlise comportamental, define-se quais foram os problemas detectados
e os objetivos do tratamento, que devero ser formulados de modo claro, sendo prticos e
importantes para o paciente. As tcnicas especficas, por sua vez, so utilizadas conforme as
necessidades detectadas, planejando-se tarefas e passos graduais que so realizados com o
terapeuta e durante a semana em casa. Algumas vezes, no entanto, pode ser necessria uma
superviso mais prxima por meio de um profissional ou acompanhante treinado.
Por fim, periodicamente, o progresso do tratamento deve ser avaliado, para que as
medidas necessrias a efetiv-lo sejam adotadas. Devido ao fato dos objetivos serem
operacionalizados, so utilizados dirios, escalas e observao de acompanhantes para
implementar a avaliao, anotando-se a freqncia dos exerccios, sua durao, o grau de
desconforto que est sendo vivenciado e, bem como, os problemas que ainda esto presentes.
Uma vez caracterizada a terapia comportamental, de fundamental importncia esclarecer
como ocorre a sua aplicao no transtorno psicolgico foco da presente monografia: o TOC.
A Terapia Analtico-Comportamental no tratamento do Transtorno Obsessivo-Compulsivo
At bem pouco tempo, o TOC era considerado um transtorno de difcil tratamento, pois os
recursos que se dispunha eram muito pouco efetivos. Felizmente, a situao melhorou e hoje,
segundo Cordioli (2004), mais de 70% (setenta por cento) dos pacientes tratados conseguem
reduzir ou at eliminar os sintomas por completo. Os tratamentos modernos para o TOC
consistem na administrao de medicamentos do grupo dos antidepressivos (serotonina, por
exemplo), das terapias comportamental ou cognitiva ou, ainda, da juno das duas ltimas, a
chamada terapia cognitivo-comportamental.
A terapia comportamental foi introduzida no tratamento do TOC no final da dcada de 60,
incio dos anos 70, e baseia-se na constatao de que, se os pacientes enfrentam seus medos,
expondo-se por tempo prolongado s situaes que evitam ou tocando nos objetos que
consideram contaminados (tcnica de exposio), e tambm se abstm de realizar os rituais de
descontaminao ou as verificaes (tcnica de preveno de respostas), em pouco tempo a
ansiedade e o desconforto, bem como a necessidade de realizar rituais, desaparecem
espontaneamente. Ainda, a terapia comportamental tambm chamada de terapia de exposio e
preveno de resposta devido ao fato dela fazer uso da exposio e da preveno da resposta para
provocar no indivduo o fenmeno da habituao, que consiste na diminuio gradual e
espontnea dos sintomas quando se permanece repetidamente em contato com situaes ou
objetos que provocam medo e que, de fato, no so perigosos (Cordioli, 2004, p.47).
O trabalho de Meyer (1966, citada em Cordioli, 2004), com base nas tcnicas de
dessensibilizao de Wolpe, tratou com sucesso dois pacientes com rituais e obsesses, mas, no
entanto, como mencionado no pargrafo anterior, foi apenas na dcada de 70 que foram
realizados ensaios clnicos mais sistemticos a fim de testar a eficcia de tcnicas como
modelao, preveno de respostas, exposio gradual, imploso (exposio ao estmulo ou
situao mais temida de uma lista hierrquica) no tratamento dos sintomas obsessivo-
compulsivos (Cordioli, 2004).
Ainda, dois estudos realizados em ambiente hospitalar, com um nmero maior de
pacientes, foram pioneiros no uso intensivo da terapia EPR (exposio e preveno da respostas).
Em 1974, Meyer e colaboradores trataram com sucesso quinze pacientes, a maioria com
compulses de limpeza, utilizando tcnicas de exposio, preveno de resposta, modelao e
reforo social.
No ano seguinte, Marks e colaboradores (1975, citados em Ito & Cols., 1998), fazendo
uso das mesmas tcnicas, trataram, durante quatro a doze semanas, vinte pacientes obsessivo-
compulsivos crnicos, portadores de rituais, e obtiveram resultados igualmente favorveis, tendo
sido definitivamente comprovada a possibilidade de eliminar obsesses e compulses com
tcnicas comportamentais relativamente breves, que passaram a partir dos anos 80 a ser um dos
tratamentos de escolha para o Transtorno Obsessivo-Compulsivo.
Nesse sentido, a terapia de exposio e preveno da resposta ainda a terapia mais
testada e a que est sendo utilizada h mais tempo no tratamento do TOC, considerada a mais
simples de entender, embora nem sempre seja fcil coloc-la em prtica. De acordo com Arajo
(1998, citado em Ito & Cols., 1998), a tcnica de exposio consiste, basicamente, em colocar o
cliente na situao desencadeante da ansiedade e l permanecer at que os sintomas fsicos e as
sensaes desagradveis diminuam de intensidade (habituao). A repetio sistemtica do
procedimento no s diminui a intensidade dos sintomas, mas tambm desconfirma as
expectativas negativas do paciente a respeito das conseqncias. A preveno de resposta, por
sua vez, complementa o tratamento, impedindo que o paciente ritualize e se exponha ansiedade
da forma mais completa possvel.
Desenvolvendo melhor essa linha de raciocnio, a terapia comportamental parte do
princpio de que os sintomas do TOC decorrem de medos ou de reaes de desconforto que o
paciente adquiriu ao longo da vida e que aprendeu a reduzir ou a eliminar mediante a realizao
de rituais ou evitaes. No entanto, ao mesmo tempo em que essas manobras reduzem essas
reaes de desconforto, elas reforam o comportamento disfuncional e, assim, ajudam a manter o
transtorno. Dessa forma, o objetivo da terapia comportamental levar o indivduo a perder seus
medos, promovendo, com isso, o desaparecimento das obsesses e da necessidade de executar os
rituais.
Dessa maneira, a terapia comportamental se baseia, fundamentalmente, na constatao de
que os medos podem desaparecer por completo por meio do fenmeno da habituao, j citado
anteriormente e que ocorre sempre que a pessoa permanece em contato com o estmulo aversivo,
quando de fato no representam perigo algum, e as reaes fsicas e emocionais desaparecem
espontaneamente (tcnica da exposio + tcnica da preveno de resposta).
A primeira das duas tcnicas comportamentais mais utilizadas no TOC, a tcnica de
exposio, o principal recurso utilizado para o paciente com o Transtorno perder seus medos,
consistindo no contato direto (ou no nvel da imaginao) com objetos, lugares ou situaes que
no so perigosos, mas dos quais se tem medo ou que provocam desconforto e so, portanto,
evitados. O efeito principal da exposio um aumento instantneo da ansiedade, que pode
chegar a nveis bastante elevados nos primeiros exerccios, mas que, em seguida, comea a
diminuir paulatinamente, at desaparecer (Arajo, 1998, citado em Ito & Cols., 1998). Nesse
sentido, a cada exerccio, os nveis de ansiedade so menores e a necessidade de realizar rituais
tambm diminui, podendo desaparecer por completo.
Ainda a respeito da tcnica de exposio, ela pode ser feita in vivo, quando h um contato
fsico direto com objetos, mveis, roupas, partes do corpo ou com qualquer que seja o estmulo
aversivo, ou na imaginao, provocando intencionalmente a lembrana de pensamentos, frases,
palavras, nmeros, imagens ou cenas consideradas horrveis, normalmente mantidas afastadas de
qualquer tipo de contato. importante frisar que perodos longos de exposio so mais efetivos
do que exposies breves e interrompidas. Dessa maneira, o ideal que os exerccios durem entre
uma e duas horas dirias (no mnimo, 45 minutos) ou at a ansiedade desaparecer por completo
(Cordioli, 2004).
A exposio tambm pode ser feita por meio de um exerccio de modelao, com a
realizao de exposies pelo terapeuta, no prprio consultrio, diante do paciente, enquanto este
ou apenas observa (modelao passiva) ou tambm participa (modelao ativa). Nota-se
claramente na utilizao concomitante da exposio e da modelao o fundamento da
aprendizagem social, citada no subitem anterior, na qual muitas pessoas acabam por perder seus
medos por observar os outros. No caso do TOC, especificamente, o paciente pode perder medos
ao observar outras pessoas, inclusive o terapeuta, lidando com os objetos ou situaes aversivos
sem sentirem medo. Segundo Vandenberghe (2001), muitas vezes h uma variedade de obsesses
ou estmulos que eliciam ansiedade e, nesse caso, aconselhvel que o terapeuta comportamental
trabalhe com uma hierarquia limitada a trs ou quatro itens que eliciem a ansiedade.
A tcnica de preveno de resposta o ato de se abster da execuo de um ritual, de uma
compulso privada ou de quaisquer manobras destinadas a reduzir ou a neutralizar a ansiedade, o
desconforto ou o medo que acompanham as obsesses (Vandenberghe, 2001). Como exemplo
dessa tcnica, o cliente deveria abster-se de lavar as mos ou o corpo aps tocar em determinados
objetos, no deve realizar contagens, no deve lavar as torneiras antes de us-las e no repetir
aes, palavras ou frases. Ou seja, a absteno, por parte do paciente, da realizao de rituais ou
da adoo de comportamentos evitativos, manifestos ou encobertos, ou quaisquer manobras
destinadas a aliviar ou neutralizar medos associados s obsesses. Em outras palavras, o cliente
com TOC dever abster-se de suas excessivas verificaes, de lavar em demasia suas mos, de
alinhar objetos, de repetir perguntas ou de fazer certas coisas em uma determinada ordem.
Um ponto muito importante e que deve ser mencionado a respeito da tcnica EPR diz
respeito ao fato de que, como a EPR uma tcnica que exige o contato com os estmulos
aversivos para que ocorra a habituao, h o risco de que a prpria situao de terapia adquira
propriedades de estmulo aversivo condicionado, levando a respostas de esquiva e,
conseqentemente, inviabilizando a aderncia ao tratamento. Dessa maneira, importante que
haja uma relao reforadora estabelecida antes do incio de suas aplicao. Alm disso, so
imprescindveis a explicao clara de todas as etapas da tcnica para o cliente e, bem como, o
cuidado para que nenhuma etapa da tcnica seja aplicada sem a informao prvia ao cliente.
Por fim, a tcnica de exposio e preveno de respostas pode ser ainda melhor
implementada se o terapeuta levar em considerao a importncia dos reforadores positivos na
manuteno de respostas alternativas s respostas ansiosas. A aplicao da tcnica, portanto, pode
ser mais efetiva em situaes nas quais o cliente possa ter acesso a reforadores naturais
produzidos pela resposta de enfrentamento, uma vez que acredita-se que a ampliao do contato
do cliente com eventos reforadores tambm um objetivo importante para que respostas
alternativas s respostas ansiosas sejam devidamente instaladas (Zamignani & Banaco, 2004).
Mesmo a terapia da EPR sendo a mais utilizada em um tratamento comportamental do
TOC, seria uma grande imprudncia a autora da presente monografia no mencionar as demais
tcnicas que existem no referido tratamento. A modelao, por exemplo, tcnica comportamental
muito eficaz no tratamento do TOC, caracterizando-se pela realizao por parte do terapeuta de
exerccios de demonstrao de EPR diante do paciente, uma vez que a simples observao de
outras pessoas executando tarefas consideradas de risco uma forma de reduzir ou de, at
mesmo, desaprender os medos (Cordioli, 2004). Nesse sentido, o terapeuta pode ter em seu
consultrio um caixa de objetos considerados aversivos pelo o cliente com os quais pode fazer
determinadas demonstraes que indiquem que a regra que o cliente tem a respeito daqueles
objetos (deles serem contaminados, por exemplo) foi erroneamente formulada. Ainda, os
exerccios servem para ilustrar de forma didtica o fenmeno da habituao, uma vez que,
geralmente, a ansiedade se intensifica no comeo das sesses, mas desaparece rapidamente no
final das mesmas.
Segundo Vandenberghe (2001), o tratamento do TOC , geralmente, muito facilitado
quando o terapeuta trabalha com as regras falsas do cliente. Nesse sentido, uma outra atuao
importante do terapeuta comportamental no tratamento do TOC est relacionada ao fato do
mesmo buscar, ao longo das sesses, questionar determinadas regras que o seu cliente possui a
respeito das situaes aversivas por ele temidas e, bem como, reformula-las, j que elas esto
causando sofrimento ao cliente. Como j mencionado na presente monografia, as regras, mais
especificamente as auto-regras, possuem um papel fundamental na aquisio e manuteno dos
comportamentos obsessivo-compulsivos, uma vez que representam distores na maneira do
cliente perceber e interpretar sua realidade. Nesse sentido, segundo Cordioli (2004), o terapeuta
deve incentivar o paciente a se comportar como um cientista, onde, inicialmente, deve considerar
as suas regras no como verdadeiras, mas como meras hipteses em relao s quais deve testar
as evidncias favorveis ou contrrias. Alm disso, o cliente deve, ainda, levantar hipteses
alternativas que, por sua vez, tambm sero testadas, descartando, depois do experimento, as que
no se confirmarem.
Um terapeuta comportamental, por exemplo, atende um cliente com TOC e, devido a uma
boa operacionalizao da queixa de seu cliente, consegue identificar que a principal obsesso do
mesmo est relacionada ao medo excessivo de contaminar-se e, para evitar tal contaminao, ele
realiza rituais de lavar as mos sempre 15 vezes antes de fazer qualquer refeio, pois, caso no
as lave, ser contaminado pelos germes presentes em sua comida. Nota-se nesse exemplo,
claramente, a presena da regra se eu no lavar minhas mos 15 vezes antes de qualquer
refeio, eu me contaminarei com os germes da comida e, mais do que isso, possvel perceber
tambm uma inadequao dessa regra com a realidade, uma vez que pouco provvel o cliente se
contaminar com os germes da comida por no ter lavado suas mos 15 vezes antes das refeies.
Essa regra traz sofrimento, pois o cliente se sente extremamente ansioso e destina muito do seu
tempo dirio para a realizao desse ritual. Em uma perspectiva comportamental, a tcnica da
EPR seria amplamente utilizada nesse caso, segundo a qual o cliente deve se expor,
gradualmente, s situaes aversivas (refeies) e prevenir suas respostas disfuncionais (lavar as
mos 15 vezes ritual). O objetivo da EPR , portanto, possibilitar o processo de habituao, no
qual, devido s sucessivas exposies do cliente s situaes aversivas, o nvel de sua ansiedade
seria significativamente reduzido e, at mesmo, eliminado. No entanto, paralelamente a todo esse
processo de habituao, ocorre tambm a reformulao dessa regra, uma vez que, medida que o
cliente se expe situao aversiva (refeies), no realiza o ritual (lavar as mos 15 vezes) e
percebe que o que ele teme de fato no acontece (contaminao por germes da comida), ele
comea a questionar a adequao de suas regras realidade e, assim, reformula-las. Obviamente,
o terapeuta tem um papel essencial nesse processo de reformulao de regras, pois a pessoa que
ir questionar a adequao das regras de seu cliente com a realidade e, bem como, ensinar ele a
question-las tambm, fora do set teraputico.
Um ltimo aspecto muito importante no tratamento comportamental do TOC diz respeito
extenso do mesmo aos familiares do cliente. De acordo com Cordioli (2004), o TOC um
transtorno cujos sintomas, geralmente, tm um forte impacto sobre a famlia, interferindo nos
momentos de lazer, nos compromissos sociais e no trabalho. Muitas vezes, para evitar maiores
conflitos, os membros da famlia acabam se acomodando aos sintomas e s exigncias do
paciente, reforando erroneamente seus rituais e os comportamentos evitativos. Ainda, tal
acomodao pode ser exteriorizada sob a forma de discusses irritadas, brigas e at agresses
fsicas, que podem culminar no abandono por parte do cliente da terapia.
Assim como os prprios pacientes, os familiares, em geral, tambm desconhecem as
manifestaes do TOC, sua etiologia e seus possveis tratamentos. importante frisar que no
necessariamente as sesses teraputicas devem ser conjuntas, mas, caso os sintomas sejam graves
e provoquem desequilbrios considerveis na estrutura familiar, pode ser que todas as sesses
sejam realizadas em conjunto com os familiares do cliente. De qualquer maneira, o tratamento
deve buscar o esclarecimento por parte dos familiares a respeito das variveis que controlam os
comportamentos obsessivo-compulsivos de seu membro, incentivando sempre a pacincia com o
mesmo e no sua ridicularizao ou humilhao. Ainda, o terapeuta deve orientar direta ou
indiretamente (por meio de seu cliente) os familiares no sentido de no estimular os rituais
compulsivos ou os comportamentos evitativos (fuga/esquiva) de seu cliente, uma vez que tal
estimulao refora esses comportamentos, em vez de extingui-los.
Em suma, o tratamento comportamental do TOC deve buscar ensinar educativamente ao
cliente todo o mecanismo que controla seu transtorno. Esse esclarecimento por parte do terapeuta
de fundamental importncia, uma vez que permite ao cliente, mesmo aps o trmino da terapia,
lidar sozinho com possveis episdios de recada, isolados e de curta durao do TOC, sem
sofrimento e sem ter que procurar terapia novamente. Em outras palavras, alm do uso das
tcnicas comportamentais, a terapia deve estimular no cliente a sua autonomia, de forma que o
mesmo seja capaz de identificar as variveis ambientais que controlam seus comportamentos
obsessivo-compulsivos e, bem como, modifica-las em prol de uma melhor qualidade de vida.
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