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7. Resumen de la Historia Clnica

INGRESO A URGENCIAS:

ROSALBA CUBIDES SUAREZ CC: 28489221 EPS: EMDISALUD


Direccin: Carrera 7 Lote 143 Barrio Esperanza Barrancabermeja

22/06/13 09:20 Dra Paola Gmez Mdica Rural

Motivo de consulta:
No siento el beb

Enfermedad Actual:
Paciente femenina de 34 aos de edad G4P2A1 con embarazo actual de 39,2 semanas por Ecografa de II
trimestre, FUR: 16 de septiembre de 2012 FUP: 15 de noviembre del 2006, viene desde consulta de
ginecologa porque encuentran bito fetal, se interroga la paciente y refiere que hace ms o menos 28 horas
sinti el beb que se mova pero durante el transcurso del da de ayer no lo sinti, acudi a control prenatal
en la esperanza y le dijeron que si se estaba moviendo. Hoy acude a cita por ginecologa y diagnostican
bito fetal.
CPN: 3 Toxoplasmosis IgM: Negativo, serologa no reactiva del 5/03/13 VIH 1 y 2 no reactivo HIBAgs:
negativo.

Antecedentes:
Patolgicos: Negativos, Quirrgicos: Negativo, Alrgicos: Negativos, Txicos: Negativos, Farmacolgicos:
sulfato ferroso, cido flico y calcio.
Ginecolgicos: menarquia: 13 aos, ciclos 3/28 citologa cervicouterina hace 2 aos negativa para
malignidad, Inicio de vida sexual: 17 aos, niega movimientos fetales.

Examen Fsico:
Piel y mucosas hdricas y coloreada, normocfalo, cuello mvil sin adenopatas Signos vitales FC: 116x TA:
124/82 FR: 20 T: 36,5C RsCsRs de buen tono, no soplos, pulsos perifricos presentes, pulmones bien
ventilados sin agregados. Abdomen: tero grvido, feto nico longitudinal ceflico, no frecuencia cardiaca
fetal; Tacto vaginal: cuello posterior, largo, cerrado, no sangrado, no amniorrea. Extremidades eutrficas, sin
edemas SNC: consciente, orientada, no focalizacin neurolgica.

Diagnstico:
1. bito fetal
2. Embarazo de 39,2 semanas por Ecografa de II Trimestre
3. G4P2A1

Plan:
1. Observacin
2. Lactato de Ringer bolo de 1000cc y luego a 100 cc/h
3. SS/ CH- Plaquetas, BUN, Creatinina, TP, TPT
4. SS/ Ecografa Obsttrica
5. CSV-AC
6. Monitoreo Fetal

Monitoreo fetal: Feto sin FCF actividad uterina 1/10

NOTA MDICA: 22/06/13 15:20 Dr Luis Carlos Bueno; Mdico Rural Dr Ivn Daro Gmez; GO
Reporte de Laboratorios
CH Hb: 12,5 Hto: 38 Leucocitos: 9.730 Neutrfilos: 83% Plaquetas: 306.000 PT: 14 PTT: 35 BUN: 13,6
Creatinina: 0,77.
Valorada por gineclogo de turno Dr Gmez quien indica pasar a Cesrea
Plan:
1.Pasar a Cesrea de urgencia

NOTA QUIRRGICA : 22/06/13 20:10 Dr Ivn Daro Gmez - GO

Diagnstico Prequirrgico:
1. bito fetal
2. Embarazo de 39,2 semanas por Ecografa de II Trimestre
3. G4P2A1

HALLAZGOS: se realiza incisin de phanestiel, histerotoma tipo Kerr, se obtiene feto de sexo masculino,
peso: 3800g + bito fetal desfacelado, Placenta calcificada_____________ se realiza histerorrafia en 3
planos por planos, termina procedimiento sin complicaciones.

Diagnstico Postquirrgico:
1. Pop Cesrea + Pomeroy
2. G4P2A1

Plan:
1. Hospitalizar
2. NVO
3. Clindamicina 600mg IV C/6h
4. Gentamicina 240g IVC/da
5. Dipirona amp 1g aplicar 2g c/6h
6. Lactato de Ringer pasar 120 cc/h
7. Oxitocina pasar en 6 horas
8. Vigilar sangrado y tono uterino
9. Control de signos vitales y avisar cambios

NOTA MDICA: 23/06/13 09:50 Dr Ivn Daro Gmez GO

Diagnstico:
1. Cesrea + pomeroy
2. bito fetal

Examen Fsico:
Cabeza y cuello normal, cardiopulmonar normal sin agregados, RsCsRs sin soplos Abdomen blando,
depresible, no doloroso a la palpacin. GU: diuresis positiva, extremidades eutrficas sin edemas; SNC sin
dficit motor o sensitivo

Anlisis:
Paciente hemodinmicamente estable, sin complicaciones, se decide alta mdica

Plan:
1. Alta mdica
2. Cefradina Tabletas 500 mg C/6 h
3. Acetaminofen 500 mg C/6h
4. Sulfato ferroso 300 mg C/da
5. Cita Control por Ginecologa en 15 das
6. Retiro de puntos en 8 horas

RESULTADO LABORATORIO 22/06/13 Dra Paola Gmez Medica Rural

CH Hb: 12,5 Hto: 38 Leucocitos: 9.730 Neutrfilos: 83% Plaquetas: 306.000 PT: 14 PTT: 35 BUN: 13,6
Creatinina: 0,77.

Monitoreo fetal: feto sin FCF actividad uterina 1/10


Rastreo Ecogrfico: bito fetal > 48 horas

OTRAS ATENCIONES 12/04/13 Dr Jorge Gonzlez Centro de salud Versalles

Paciente de 34 aos G 4P2A1, Embarazo de 28,5 semanas por eco y ARO por CPN inicio tardo y aborto
previo, asintomtica al momento Patolgicos: no Qx: No Alerg: No

EA: TA: 120/80 FC: 80xFR: 17x CC normal CP normal Abdomen Globoso por tero Grvido AU: 28 Cm
FCF: 150x Ext: normales.

DX:
1. ARO por CPN de inicio tardo
2. Aborto previo
3. G4P2A1 embarazo 28,5 semanas

Plan: Cita por Ginecologa

Cita por Ginecologa 15/05/13 Dr Alberto Camargo HRMM

MC: Paciente G4P2A1 con embarazo de 33.6 semanas por Eco de II Trimestre, acude a CPN
Ecografa del 7 de febrero 20 semanas Hb: 12 urocultivo negativo Toxo G Positivo VIH: negativo TA: 100/60
FC: 86 FCF: 145 cardiopulmonar normal, abdomen globoso por tero grvido sin actividad. PBF: 8/8

Diagnstico:
1. G4P2A1
2. Embarazo de 33,6 semanas
3. Toxoplasma positivo
4. Paridad satisfecha

Plan:
1. Toxoplasma IgM
2. Esterilizacin postparto
3. Control con resultados
8. ANLISIS:
Paciente de 34 aos G4P2A1 quien consult a centro de salud del I Nivel por presentar ausencia de
movimientos fetales en donde segn la paciente le informaron que si tena movimientos, acude al da
siguiente a cita con ginecologa en donde se realiza rastreo ecogrfico que reporta bito fetal > 48 horas por
lo que se ingresa al servicio de urgencias ginecolgicas para realizacin de cesrea, encontrndose feto de
sexo masculino, peso: 3800g + bito fetal desfacelado, Placenta calcificada.
10. RETRASOS
Demora Tipo 4: Calidad en la atencin
Tratamiento mdico adecuado y oportuno
Calidad de la atencin prenatal en cuanto a la identificacin del riesgo
Atencin en niveles no acordes con su gravedad
Programas de promocin y prevencin insuficientes
NO ES TRANSCRIBIR LOS TIPO DE DEMORA, ES COLOCAR CUAL ES LA QUE HAY. No solo hay
demora tipo 4 falta
11. EVITABILIDAD
En nuestra institucin no era evitable, paciente que asiste a cita de CPN por ginecologa refiriendo ausencia
de movimientos fetales confirmndose bito fetal mayor a 48 horas evidenciado mediante rastreo
ecogrfico.
12. RECOMENDACIONES
Mejorar la bsqueda activa de las gestantes, para garantizar el inicio oportuno de los controles
prenatales y as detectar tempranamente cualquier alteracin del embarazo, lo cual es competencia del I
nivel de salud y de la EPS a la cual pertenece la usuaria.
Asegurar la prestacin del servicio oportuna y eficaz con personal entrenado en la atencin de la
gestante.
Orientar a la gestante sobre los signos y sntomas de alarma por los cuales debe acudir de manera
inmediata al centro de salud ms cercano y de manera oportuna.