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Psicosis: diagnóstico, etiología y tratamiento

Imagen de clbustos
Enviado por clbustos el Jue, 18/04/2002 - 02:07.
* diagnóstico </tag/diagnostico>
* etiología </tag/etiologi>
* Psicología Clínica </tag/textos_psicologi_clinica>
* psicosis </tag/psicosis>
* tratamiento </tag/tratamiento>
Informe realizado por Andrea Lagos, Victor Figueroa, Paula Hermosilla,
Loriana Delgado y Paulina Reyes (2002)
Indice
* INTRODUCCIÓN <#titulo0>
* DIAGNÓSTICO DE PSICOSIS. <#titulo1>
o LA EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE PSICOSIS. <#titulo2>
+ Kraepelin y la demencia precoz <#titulo3>
+ El grupo de las esquizofrenias. <#titulo4>
+ La influencia de la investigación. <#titulo5>
+ Los sistemas diagnósticos oficiales <#titulo6>
+ Criterios del DSM-IV <#titulo7>
o Diagnóstico diferencial de la psicosis <#titulo8>
+ Según examen psicopatológico <#titulo9>
+ Según su curso <#titulo10>
+ Según las clasificaciones psiquiátricas <#titulo11>
# 1. Clasificación de la Asociación Psiquiátrica
Americana (APA) <#titulo12>
# 2.-Clasificación de la Organización Mundial de
la Salud. <#titulo13>
* MODELOS EXPLICATIVOS DE LA PSICOSIS <#titulo14>
o HIPOTESIS BIOLOGICAS <#titulo15>
o Hipótesis Genéticas. <#titulo16>
o Hipótesis Inmunovirales. <#titulo17>
o Hipótesis de las complicaciones gestacionales y perinatales
<#titulo18>
o Hipótesis neurobiológicas. <#titulo19>
o Hipótesis estructurales <#titulo20>
+ Tipo I (límbico) <#titulo21>
+ Tipo II (corteza): <#titulo22>
o TRATAMIENTO FARMACOLOGICO <#titulo23>
+ Hipótesis Dopaminergica. <#titulo24>
+ Clasificación de los neurolépticos. <#titulo25>
+ Acciones fundamentales de los neurolépticos. <#titulo26>
+ Acciones de los antipsicóticos. <#titulo27>
+ Neurolépticos Atípicos. <#titulo28>
+ Otros efectos farmacológicos y reacciones adversas.
<#titulo29>
+ Refractariedad. <#titulo30>
+ Principales antipsicóticos. <#titulo31>
+ Aplicaciones terapéuticas <#titulo32>
# Esquizofrenia. <#titulo33>
# Psicosis tóxicas y síndromes post alcohol.
<#titulo34>
# Demencias y estados de agitación. <#titulo35>
# Otras aplicaciones psiquiatricas. <#titulo36>
# Recomendaciones. <#titulo37>
+ Pronóstico con relación a los fármacos <#titulo38>
* MODELOS Y TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS. <#titulo39>
o TEORIA PSICOANALÍTICA. <#titulo40>
+ Psicosis Esquizofrénicas y Paranoicas. <#titulo41>
# Regresión de la Catexia <#titulo42>
# El Conflicto Estructural en las Psicosis
Esquizofrénicas <#titulo43>
+ Aportes de Margaret Mahler <#titulo44>
+ Aportes de autores Kleinianos: Klein, Rosenfeld, Bion.
<#titulo45>
+ Aportes de O. Kernberg. <#titulo46>
+ TERAPIA PSICOANALITICA <#titulo47>
o MODELO PSICOSOCIAL. <#titulo48>
+ Modelo de la transacción familiar. <#titulo49>
+ Modelo de la vulnerabilidad. <#titulo50>
+ INTERVENCIONES PSICOSOCIALES <#titulo51>
# Psicoterapia individual. <#titulo52>
# Terapia de familia. <#titulo53>
# Psicoeducación. <#titulo54>
# Terapia ambiental. <#titulo55>
# Terapia de grupo. <#titulo56>
# Dispositivos de rehabilitación psiquiátrica.
<#titulo57>
# Hospital de día. <#titulo58>
# Centros de día. <#titulo59>
# Centros de rehabilitación psicosocial. <#titulo60>
# Programas específicos de intervención precoz.
<#titulo61>
o MODELO SISTÉMICO. <#titulo62>
+ Teoría del doble vínculo. <#titulo63>
+ TERAPIA SISTEMICA <#titulo64>
o MODELO COGNITIVO. <#titulo65>
+ Paradigma del procesamiento de la información (Lemos,
1995 ) <#titulo66>
# El modelo de Hemsley <#titulo67>
# 2. El modelo de Frith <#titulo68>
+ El modelo interactivo de Perris <#titulo69>
+ Teorías cognitivas para los síntomas psicóticos
(Carles, 2002) <#titulo70>
+ TERAPIA COGNITIVA <#titulo71>
# La terapia psicológica integrada (I.P.T):
(Ruiz,2001) <#titulo72>
# Tratamiento del Modelo de Perris. <#titulo73>
# Tratamiento para Delirios <#titulo74>
o MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL <#titulo75>
+ TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL <#titulo76>
o MODELO CONDUCTUAL <#titulo77>
+ Conductismo operante <#titulo78>
+ TERAPIA CONDUCTUAL <#titulo79>
# Tratamiento Individual <#titulo80>
# Tratamiento con la familia <#titulo81>
# Aprendizaje observacional : Entrenamiento en
Habilidades sociales <#titulo82>
# Programas de rehabilitación del grupo de U.C.L.A
<#titulo83>
o MODELO GESTALT <#titulo84>
+ TERAPIA GESTALTICA <#titulo85>
o MODELO POST RACIONALISTA <#titulo86>
+ Los procesos como interferencias o daños de
integración <#titulo87>
+ Psicosis y Trama Narrativa <#titulo88>
+ Psicósis Crónica <#titulo89>
+ Fase crónica o esquizofrénica <#titulo90>
+ TERAPIA POST RACIONALISTA <#titulo91>
# Psicoterapia individual. <#titulo92>
* TRATAMIENTOS NO CONVENCIONALES EN PSICOSIS <#titulo93>
o HIPNOSIS EN PACIENTES PSICOTICOS. <#titulo94>
o MUSICOTERAPIA CON PACIENTES PSICOTICOS. <#titulo95>
+ Musicoterapia de grupo. <#titulo96>
+ Musicoterapia individual. <#titulo97>
+ Metodologia general (El setting). <#titulo98>
* PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA <#titulo99>
o PROPUESTA DE ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL PARA LAS UNIDADES DE
PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL A NIVEL SECUNDARIO DE ATENCIÓN.
<#titulo100>
o ABORDAJE DE LA PSICOSIS EN EL SERVICIO DE SALUD CONCEPCION.
<#titulo101>
* CONCLUSIÓN <#titulo102>
* REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS <#titulo103>
o REFERENCIAS INTERNET <#titulo104>
INTRODUCCIÓN
*__*
El presente trabajo tiene por objeto dar a conocer en forma integrada y
sistematizada aspectos relevantes relacionados con los trastornos
psicóticos. La psicosis como entidad clínica psiquiátrica ha sido
conceptualizada por distintos autores durante el curso de la historia,
pero hoy en día se han establecido los límites categoriales para llegar
a su diagnóstico diferencial gracias a los aportes de las
clasificaciones psiquiátricas actuales como el DSM-IV y la proporcionada
por la CIE-10. Por su parte, las distintas orientaciones psicológicas
han puesto fuerte énfasis en la explicación de las distintas
manifestaciones psicóticas como el delirio, las alucinaciones, la
disociación de la conducta, entre otras, más que en diagnósticos
clasificatorios específicos.
Se comenzará analizando la evolución del diagnóstico de la psicosis y
las características generales del trastorno, además se presentará el
diagnóstico diferencial de los trastornos psicóticos que han propuesto
la CIE-10 y el DSM-IV. Posteriormente se mencionarán las distintas
hipótesis explicativas y etiopatogénicas de la psicosis, analizando, en
primer lugar las hipótesis biológicas genéticas, neurobiológicas,
inmunovirales, gestacionales, perinatales y neuroestructurales; luego se
analizarán las teorías psicológicas psicoanalítica, cognitivo
conductual, gestáltica, post racionalista y sistémica, que explican el
origen de la psicosis y algunos modelos como el de transacción familiar,
vulnerabilidad al estrés y el de doble vínculo.
Para el tratamiento de la psicosis se han postulado y estructurado
distintas terapias. En la actualidad se considera como lo más adecuado
la realización de una intervención multidisciplinaria que utilice el
aporte de distintas ciencias. Con el fin de adentrarse en las distintas
modalidades de tratamiento, se dará a conocer los aportes desde la
farmacología que ha introducido medicamentos muy eficaces en el
tratamiento de la psicosis, tales como los neuroléptico y
antipsicóticos. La psicología, por su parte, ha abordado el tema desde
los distintos enfoques teóricos y además a considerado distintos tipos
de terapias como la individual, grupal, familiar y algunos métodos de
rehabilitación.
También se analizará como la psicoeducación ha aportado al tratamiento
de la psicosis. Finalmente, se hará mención de cómo, en la práctica
clínica del tratamiento de la psicosis, la intervención
multidisciplinaria es la herramienta más eficaz para contrarrestar los
efectos negativos de esta psicopatología; esto es lo que se ha observado
en el Servicio de Salud de Concepción, específicamente en el Hospital
Psiquiátrico Leonor Mascayano, perteneciente al Hospital Regional
Guillermo Grant Benavente.
DIAGNÓSTICO DE PSICOSIS.
Las psicosis constituyen un trastorno cualitativo de la personalidad,
global y por lo general grave, cuya aparición implica, a menudo, una
ruptura en la continuidad biográfica del paciente. Sin embargo, el
concepto de psicosis no responde a una realidad homogénea. Con
frecuencia se define por oposición al concepto de neurosis. En tal caso,
lo más coherente sería considerar que el enfermo psicótico no tiene
conciencia de su enfermedad y/o no efectúa una crítica de ella, en tanto
que el neurótico reconoce sus síntomas.
La ausencia de marcadores biológicos o procesos psicológicos distintivos
para el diagnóstico de las psicosis funcionales ha dado lugar a
problemas para la definición de estas alteraciones clínicas, basándose
la decisión diagnóstica, en la mayoría de los casos, en los signos y
síntomas manifiestos. Lo que ha dado como resultado un desacuerdo en
aquellos cuya sintomatología resulta fronteriza y no ajusta a los
criterios especificados para cada trastorno. (Lemos, 1995).
La psicosis es la pérdida del juicio de realidad, se puede producir por
diferentes causas, por lo tanto, para definir el diagnóstico es
necesario analizar otros parámetros de examen psicopatológico
(conciencia, psicomotricidad, afecto, atención, concentración y memoria,
inteiligencia curso del pensamiento, sensopercepción), como así mismo la
evolución y formas del curso del cuadro clínico.
Dentro de los síntomas característicos se implican una amplia gama de
disfunciones cognitivas y emocionales incluidas la percepción, el
pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicación, la organización
comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del
pensamiento y del habla, la capacidad hedónica, la voluntad y la
motivación y la atención. Estos síntomas pueden clasificarse en
positivos y negativos.
* Los */síntomas positivos /*/(exceso o distorsión de las funciones
normales)/ incluyen distorsiones o exageraciones del pensamiento
inferencial (ideas delirantes), la percepción (alucinaciones), el
lenguaje y la comunicación (lenguaje desorganizado) y la
organización comportamental (comportamiento gravemente
desorganizado o catatónico). Estos síntomas positivos obedecen a
dos dimensiones: la dimensión "psicótica" que incluye ideas
delirantes y alucinaciones, y la dimensión "de desorganización"
que incluye el comportamiento y lenguaje desorganizados.(DSM-IV,
1994).
1. * **Dimensión psicótica: *
**
o /Ideas delirantes: /creencias erróneas que implican
una mala interpretación de las percepciones o
experiencias. Su contenido más común corresponde a
ideas de persecución, también son comunes las
autorreferenciales, somáticas, religiosas o grandiosidad.
o /Alucinaciones:/ ocurren en cualquier modalidad
sensorial, pero las auditivas son las más comunes en
la esquizofrenia. Las alucinaciones auditivas son
experimentadas generalmente como voces, extrañas o
conocidas, que son percibidas como distintas de los
pensamientos de la propia persona. Las alucinaciones
deben producirse en un contexto de claridad sensorial:
las que ocurren mientras se concilia el sueño
(hipnagógicas) y las ocurridas al despertar
(hipnopómpicas) se consideran normales.
* *
2. *Dimensión desorganización:*
**
o /Pensamiento desorganizado:/ es descrito como una de
las características esenciales de la esquizofrenia,
como es difícil definir objetivamente un trastorno del
pensamiento, se ha optado por el concepto de lenguaje
desorganizado, que en sujetos esquizofrenia comúnmente
se observa tangencialidad y laxitud en el discurso.
Puede manifestarse en diversas formas que van desde
las más infantiles hasta la agitación impredecible.
Existen problemas en todas las acciones orientadas
hacia un fin, ocasionando dificultades en la
realización de actividades de la vida cotidiana. El
sujeto puede descuidar su higiene y apariencia
personal, presentar un comportamiento sexual
inapropiado, o una agitación impredecible y sin motivo
alguno.
* Los */síntomas negativos/* /(disminución o pérdida de las
funciones normales)/ de la esquizofrenia constituyen una parte
primordial de la morbilidad asociada con el trastorno, son
difíciles de evaluar por que ocurren en un continuo de la
normalidad, son inespecíficos y pueden ser debido a diferentes
factores. Existen tres: el aplanamiento afectivo, la alogia y la
abulia.
o /Aplanamiento afectivo:/ frecuente y se caracteriza por la
inmovilidad y falta de respuesta en la expresión facial del
sujeto (hipomimia), contacto visual pobre y reducción del
lenguaje corporal. Para determinar si éste es lo
suficientemente persistente para cumplir el criterio, es
útil observar al sujeto interactuando con los otros.
o /Alogia (pobreza del habla):/ se manifiesta por las
respuestas breves, lacónicas y vacías. El sujeto parece
tener una disminución de los pensamientos que se refleja en
un descenso en la fluidez y la productividad del habla.
o /Abulia:/ caracterizada por una incapacidad para iniciar y
persistir en actividades dirigidas a un fin. La persona
puede permanecer sentada durante un largo tiempo y mostrar
poco interés en participar en el trabajo o las actividades
sociales.
Para dar un diagnóstico más claro sobre las psicosis se debe entender
que estas se pueden dar dentro de dos grandes clasificaciones que son:
cuadros psicóticos con y sin compromiso de conciencia:
* *Psicosis con compromiso de conciencia. *
o */Delirium:/* Corresponde a la manifestación externa de un
cuadro (trastorno secundario). Entre sus características se
encuentra la inquietud motora, alucinaciones visuales,
alteraciones del ritmo sueño-vigilia, y presencia de una
enfermedad médica que se relacione con la aparición de este
cuadro.
* *Psicosis sin compromiso de conciencia *
o /*Esquizofrenia*/: se caracteriza por múltiples alteraciones
entre las que se incluyen alteraciones psicomotoras, del
lenguaje, del contacto, del afecto, del pensamiento y de la
sensopercepción. Generalmente su curso es en brotes y genera
un deterioro del funcionamiento premórbido del individuo.
o /*Trastornos afectivos (manía-depresión):*/ en este tipo de
cuadros existe una alteración fundamental del afecto, que
puede presentarse expansivo o depresivo, además aparece una
alteración de la psicomotricidad que puede variar entre el
estupor (depresión) y la agitación excesiva (manía). También
el lenguaje se ve afectado, pudiendo presentarse verborrea
como sucede en la manía, o lentitud acompañada de latencia
entre las respuestas en el caso de la depresión. Además se
produce una alteración del contacto, pudiendo encontrarse
facilitado (manía) o disminuido (depresión). Otra importante
alteración se presenta en el pensamiento, donde en la manía
puede presentarse hasta la ideofugalidad, o una lentitud
excesiva en la depresión, apareciendo en el pensamiento
contenidos delirantes de grandiosidad (manía) o de ruina,
muerte y destrucción (depresión). Por último también se
observan alteraciones en la sensopercepción, donde se pueden
llegar a presentar alucinaciones y pseudoalucinaciones
catatímicas.
o /*Trastorno delirante:*/ se produce una alteración
fundamental en los contenidos del pensamiento, generalmente
no se presentan alteraciones en la psicomotricidad, en el
curso del pensamiento o en la sensopercepción. Su curso es
crónico progresivo.
o /*Psicosis reactiva:*/ estos cuadros se caracterizan por
presentar su foco causal (explicable), los contenidos de los
delirios, en general aparecen relacionados con este foco
causal, y las manifestaciones psicóticas son más atípicas.
Su curso es agudo y de buen pronóstico.
Existe un criterio en el cual se han dado a conocer un tipo de psicosis
que se basan en las alteraciones graves que van asociada a un curso
clínico más benigno que las principales psicosis nombradas
anteriormente, son las llamadas */psicosis atípicas/* las cuales
coinciden en que describen un síndrome psicótico benigno, de corta
duración y tendencia a remitir, frecuentemente asociada con problemas en
la personalidad premórbida, comienzo brusco a continuación de un
estresante externo y un patrón a largo plazo con recaídas
Los criterios diagnósticos sugeridos por Menuck, Legault, Schmidt, &
Remington en 1989 para estas psicosis son los siguientes:
1. Un episodio patológico (incluyendo las fases prodrómica, activa y
residual) que dura menos de seis meses.
2. Presencia de al menos cuatro de los siguientes síntomas:
1. incoherencia y marcada pérdida de las asociaciones.
2. Delirios.
3. Alucinaciones.
4. Conducta catatónica o desorganizada.
5. Afectividad lábil.
6. Fácil respuesta afectiva
7. Confusión, desorientación o perplejidad.
3. No es posible establecer que un factor orgánico sea la causa del
comienzo o mantenimiento del trastorno. (Lemos, 1995).
LA EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE PSICOSIS.

**A medida que trascurren los años y desde sus inicios las
clasificaciones psiquiátricas han ido evolucionado en las definiciones
de los cuadros psicóticos tanto en los nombres que se le han dado como
en los síntomas asociados para dar a conocer su evolución, una de ellas
es la que se dará a conocer a continuación.
Kraepelin y la demencia precoz

Al examinar los aspectos del cuadro clínico de la fenomenología
psicótica, los investigadores han resuelto sus interrogantes sobre la
identificación y definición de los trastornos mentales.
Algunos de estos aspectos del cuadro llevaron a Kraepelin (1919) a
denominar "demencia precoz" a la presencia de delirios y vacío afectivo
en una temprana edad, lo que llevaba a deterioro. Diferenció la
esquizofrenia de las "psicosis orgánicas", llamando a la demencia precoz
como "psicosis funcional". Dentro de las psicosis funcionales distinguió
demencia precoz de la psicosis maníaco depresiva, la cual presentaba un
curso intermitente y síntomas afectivos claros. Hizo una descripción de
los síntomas de la esquizofrenia, donde se incluía:
1. Alteraciones del pensamiento: incoherencia, pérdida asociativa,
creencias delirantes.
2. Alteraciones de la atención: distraibilidad por estímulos
irrelevantes.
3. Alteraciones emocionales: deterioro de la expresión emocional,
embotamiento.
4. Negativismo: reducción de la actividad voluntaria, descuido de la
responsabilidad
5. Conductas estereotipadas
6. Presencia de alucinaciones
La constatación de heterogeneidad de los pacientes llevó a Kraepelin a
distinguir subtipos, dependiendo de los síntomas:
1. Paranoide
2. Catatónica
3. Emocional
4. Hebefrénica
Estos planteamientos fueron refutados, considerando que no siempre había
un deterioro progresivo ni su comienzo era siempre precoz. Además, los
subtipos eran mutuamente excluyentes, por lo que el diagnóstico se veía
como poco fiable y sólo descriptivo.
Kraepelin evolucionó en sus conceptos, reconociendo que un 13% no
degeneraba y que su comienzo no era precoz en todos los casos, pero
nunca dejó de sostener que correspondía a una disfunción cerebral.
(Belloch y cols, 1995)
El grupo de las esquizofrenias.

Eugen Bleuler (1857- 1939) cambió la denominación de demencia precoz a
la de "esquizofrenia". Él consideró más importante el estudio
transversal de los síntomas, que su curso y desenlace. Recalcó que lo
unificador de esta anormalidad era la "/división o fragmentación del
proceso del pensamiento". /(Squizo- frenia: fragmentación de la
capacidad mental). El resto de los síntomas eran de la misma
importancia: aplanamiento afectivo, pensamiento distorsionado, abulia,
ambivalencia. A estos síntomas los denominó "Síntomas fundamentales ",
mientras que a los delirios y alucinaciones los consideró "accesorios",
ya que también podían aparecer en trastornos como la psicosis maníaca-
depresiva.
Consideró que la esquizofrenia era un heterogéneo grupo de trastornos a
los que se refirió como "el grupo de las esquizofrenias". Luego aparecen
trastornos que ampliaron las fronteras de la esquizofrenia, lo que llevó
a la APA (Asociación Americana de Psiquiatría) a formular el DSM I
(1952), que facilitó la comunicación ente psiquiatras y le dio
consistencia a los diagnósticos. (Belloch y cols, 1995).
La influencia de la investigación.
Las críticas procedentes de la psiquiatría británica hacia la pobre
fiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos y el creciente interés por
determinar la naturaleza, severidad y pronóstico de la esquizofrenia,
condujeron al desarrollo de programas conjuntos de investigación entre
distintos países. Se pusieron de manifiesto las grandes diferencias de
diagnóstico entre los países, debido a diferencias teóricas y de
concepto que sustentaban los diferentes sistemas diagnósticos. Se
crearon instrumentos de diagnóstico estandarizados como el PSE (Present
State Examination), que permitió disponer internacionalmente de una
descripción estandarizada de síntomas y definiciones de trastornos.
Los síntomas bleuerianos no siempre se ajustaban a los requerimientos de
las entrevistas estructuradas, por lo que el psiquiatra alemán Kurt
Schneider eligió "síntomas de primer rango" y de "síntomas de segundo
rango", cuya presencia conjunta asegura el diagnóstico de la esquizofrenia.
1. Síntomas de primer rango
* Pensamiento sonoro
* Voces que discuten
* Experiencia de pasividad somática
* Influencia, imposición y robo del pensamiento
* Transmisión de pensamiento
* Percepciones delirantes
* Cualquier experiencia que implique voluntad, afectos e
impulsos dirigidos
2. Síntomas de segundo rango
* Otros trastornos de la percepción
* Ideas delirantes súbitas
* Perplejidad
* Cambios depresivos o eufóricos
* Sentimientos de empobrecimiento emocional
Mientras que Bleuler desestimó los síntomas psicóticos a favor de sus
síntomas "fundamentales", Schneider consideró que los síntomas
patológicos de la esquizofrenia eran los delirios y alucinaciones que
Bleuler consideró como accesorios.
Un grupo de psiquiatras de la Universidad de Washington formularon
criterios con requerimientos como la duración de los síntomas por al
menos seis meses, con la presencia de alucinaciones y pensamiento
delirante como hechos sobresalientes. (Belloch y cols, 1995).
Los sistemas diagnósticos oficiales

Los criterios del DSM-III-R ofrecieron, en su momento, los sistemas más
utilizados para el diagnóstico y clasificación del espectro de la
esquizofrenia, en toda la comunidad internacional. Tanto clínicos como
investigadores alcanzaron un nivel aceptable de la fiabilidad en el
diagnóstico y comunicatividad de éste. Se estrechó el concepto de
esquizofrenia, pues el criterio americano presente hasta los años ’70
era más amplio que el europeo. Con este estrechamiento eliminó formas no
psicóticas de esquizofrenia, por ello, manifestaciones psicopatológicas
como la ambivalencia, el autismo y el embotamiento afectivo fueron
desestimados, además se consideró que los trastornos afectivos pueden
presentar características psicóticas, lo que requiere el diagnóstico
diferencial que favorezca una intervención terapéutica adecuada.
Los criterios DSM-III y DSM-III-R siguen la línea fenomenológica. En el
DSM-III tienen gran importancia los delirios, alucinaciones y trastornos
del pensamiento. De los síntomas fundamentales bleulerianos solamente se
incluye el afecto aplanado, no siendo los síntomas negativos suficientes
para establecer el diagnóstico de esquizofrenia. Un segundo criterio
introduce la noción kraepelienana de que el paciente debe mostrar algún
tipo de deterioro en su nivel de funcionamiento. Un tercer criterio
excluye a los pacientes que tienen un síndrome afectivo completo,
descartando el trastorno esquizoafectivo. El cuarto criterio restringe
el diagnóstico y excluye los episodios psicóticos breves por el
requerimiento de la cronicidad, ya que algunos síntomas deben estar
presentes, al menos, durante seis meses. Finalmente se excluye a los
pacientes con algún tipo de factor orgánico, como la ingesta de drogas o
la presencia de alguna lesión focal.
En el DSM-III-R se delimitaron, fundamentalmente, los límites entre la
esquizofrenia y trastorno delirante y se consolidaron las propuestas
para subdividir la esquizofrenia. Sin embargo, estas clasificaciones
presentan debilidades:
* Aunque el DSM-III y DSM-III-R aportan descripciones breves y
utilizan criterios útiles para definir esquizofrenia, sus
afirmaciones sobre la misma pretenden ser comprensivas, siendo
ésta, aún, un síndrome clínico que incluye aspectos patológicos
desconocidos
* Los criterios del DSM-III y DSM-III-R dan poca importancia a la
presencia de síntomas negativos o de déficit.
* Los trastornos psicóticos (parecidos a la esquizofrenia) que son
excluidos del diagnóstico de ésta se realizan mediante sistemas de
clasificación rudimentarios e insatisfactorios; estos son:
trastorno esquizofreniforme, esquizoafectivo, psicosis atípica,
psicosis reactiva breve.
Criterios del DSM-IV

Las limitaciones percibidas en el DSM-III-R han motivado el desarrollo
de nuevos sistemas de clasificación. Se han creado un conjunto nuevo de
criterios más válidos y fiables que proporcionan una cobertura más
completa de la sintomatología con énfasis en la duración de los síntomas
más característicos de la esquizofrenia y a la simplificación de los
criterios para aumentar la universalidad de los usuarios. (Belloch y
cols., 1995)
Diagnóstico diferencial de la psicosis
Según examen psicopatológico

Entre los cuadros psicóticos se pueden diferenciar aquellos que
presentan compromiso de conciencia, que corresponderían a trastornos
orgánicos tales como, el delirium, intoxicaciones o abstinencia de
sustancia químicas y epilepsia.
En relación a los cuadros psicóticos que se presentan sin compromiso de
conciencia, se tiene que a su vez se diferencian en aquellos que
presentan un foco causal explicativo, psicosis reactiva, y los que no lo
presentan, trastornos del afecto. Los últimos, por su parte, se
encuentran divididos según el estado de ánimo, exaltado o deprimido y
sin alteración o aplanamiento afectivo. Al primer subtipo,
corresponderían los trastornos del ánimo, depresión y manía, y al
segundo los trastornos, que en relación a la 7sensopercepción, la forma
de presentación y curso, pueden diferenciarse en trastornos delirantes
(que tienen un curso crónico, progresivo y sin alteración de la
sensopercepción) y los trastornos esquizofreniforme y esquizofrenia (que
cuentan con episodio con alteración de la sensopercepción).
*
Según su curso
*
Los trastornos psicóticos cuya duración supera el día, pero es menor a
un mes, se denominan trastornos psicóticos breves. Ahora bien, si la
alteración se prolonga de uno a seis meses, se hablaría de trastorno
esquizofreniforme. Por último, si la duración de éste supera los seis
meses, se trataría ya sea de esquizofrenia, trastorno bipolar o
trastorno delirantes.
Según las clasificaciones psiquiátricas
1. Clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA)

*//*
La clasificación actual de la Asociación Psiquiátrica Americana
constituye el Manual Diagnóstico y Estadístico, cuya última versión es
el DSM - IV. Según este sistema diagnóstico, se distinguen nueve
subtipos de trastornos psicóticos. Estos son:
1.1) _Esquizofrenia_
Presenta 6 criterios para el diagnóstico de esquizofrenia, donde se
consideran como características esenciales la presencia de dos o más
síntomas como las ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje
desorganizado, comportamiento catatónicos o gravemente desorganizado,
y/o síntomas negativos. Estos deben darse al menos por un mes, y con
algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos seis
meses (Criterios A y C). Estos signos y síntomas además están
acompañados de una marcada disfunción social o laboral (Criterio B). La
alteración no puede ser explicada por un trastorno esquizoafectivo, del
estado de ánimo con síntomas psicóticos, o por los efectos fisiológicos
directos de una sustancia o enfermedad médica (Criterios D y E). En
sujetos que han sido diagnosticados previamente como un trastorno
autista el diagnóstico adicional de esquizofrenia, sólo debe aplicarse
si existen alucinaciones o ideas delirantes presentes al menos un mes
(Criterio F).
La clasificación del curso longitudinal puede ser episódico con síntomas
residuales interepisódicos (episodios determinados por la reaparición de
síntomas psicóticos destacados), episódico sin síntomas residuales
interepisódicos, episodio único en remisión parcial, episodio único en
remisión total, y/u otro patrón no especificado.
La esquizofrenia puede dividirse en 5 subtipos que se diagnostican y
clasifican por la sintomatología que presentan. Según este criterio, se
encuentran:
1. /Tipo Paranoide: /Existe preocupación por una o más ideas
delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. No hay lenguaje
desorganizado, ni comportamiento desorganizado o catatónico, ni
afectividad plana o inapropiada.
2. /Tipo Desorganizado: /Predominio de lenguaje desorganizado,
comportamiento desorganizado y/o afectividad plana o inapropiada,
sin incluir los criterios para el diagnóstico de tipo catatónico.
3. /Tipo Catatónico:/ cuadro clínico dominado por al menos dos de los
siguientes síntomas: inmovilidad motriz; actividad motriz excesiva
que no tiene ninguna finalidad ni está determinada por estímulos
externos; negativismo extremo o mutismo; movimientos voluntarios
peculiares que se ponen de manifiesto mediante posturas
inapropiadas o extrañas, movimientos estereotipados, manierismos o
muecas; ecolalia o ecopraxia.
4. /Tipo Indiferenciado/: están presentes los síntomas del criterio A
para el diagnóstico de la esquizofrenia, pero no se reúnen los
criterios para establecer el diagnóstico de los tipos paranoide,
catatónico o desorganizado.
5. /Tipo Residual:/ tipo de esquizofrenia donde hay ausencia de ideas
delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento
catatónico o gravemente desorganizado, existiendo evidencia de los
síntomas del criterio A pero atenuados.
* *
**
1.2) _Trastorno Esquizofreniforme _
Las características esenciales de este trastorno son compartidas con las
del Criterio A, D y E de la esquizofrenia (Criterio A), pero se
diferencian en que la duración total de la enfermedad es de al menos 1
mes, pero menor que 6 meses incluyendo las etapas prodrómica, activa y
residual, (Criterio B). Además no es necesario que exista un deterioro
de la actividad social o laboral durante la enfermedad. La duración de
este trastorno es intermedia entre el trastorno psicótico breve y la
esquizofrenia.
En este trastorno existen características que están relacionadas con un
posible mejor pronóstico, entre las que se encuentran el inicio de los
síntomas psicóticos dentro de las primeras cuatro semanas del primer
cambio comportamental o en la actividad diaria, confusión o perplejidad
a lo largo del episodio psicótico, buena actividad social y laboral
premórbida y ausencia de aplanamiento afectivo.
1.3) _Trastorno Esquizoafectivo _
**La característica primordial de este trastorno es la presencia de un
período continuo de enfermedad durante el cual se presenta un episodio
depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente, con síntomas que
cumplen el Criterio A para la esquizofrenia (Criterio A). También se
presentan ideas delirantes o alucinaciones durante al menos dos semanas,
sin presencia de síntomas afectivos (Criterio B). Los síntomas afectivos
están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de
la enfermedad (Criterio C) y no deben ser atribuibles a efectos
fisiológicos de alguna sustancia o enfermedad médica (Criterio D). P
La codificación basada en el tipo lo diferencia en:
* /Tipo bipolar: /si la alteración incluye un episodio maníaco o
mixto (o un episodio maníaco o mixto y episodios depresivos mayores).
* /Tipo depresivo: /si la alteración sólo incluye episodios
depresivos mayores.
1.4) _Trastorno Delirante _
La característica esencial es la presencia de una o más ideas delirantes
no extrañas que persisten por al menos un mes (Criterio A). El
diagnóstico de esta enfermedad no debe realizarse si el sujeto a
presentado alguna vez un cuadro clínico que cumpla el Criterio A para la
esquizofrenia (Criterio B). Salvo por la consecuencia directa de las
ideas delirantes, no debe existir un deterioro importante en la
actividad psicosocial, ni un comportamiento excéntrico (Criterio C).
Cuando se presentan episodios afectivos junto con las ideas delirantes,
la duración total de estos es menor comparada con la de los periodos
delirantes (Criterio D). Las ideas delirantes no se deben a los efectos
fisiológicos producidos por alguna sustancia o enfermedad médica
(Criterio E).
Según el tema delirante que predomine se pueden clasificar de tipo
erotomaníaco, de grandiosidad, celotípico, persecutorio, somático, mixto
o no especificado.
1.5) _Trastorno Psicótico Breve _
Se caracteriza por un súbito inicio y la presencia de por lo menos uno
de los síntomas positivos de la esquizofrenia (Criterio A). La duración
de este episodio debería superar el día, pero sin llegar a durar un mes,
luego del cual el sujeto debería recuperar su nivel de actividad
premorbida (Criterio B). No debe relacionarse con trastornos del estado
de ánimo con síntomas psicóticos, con un trastorno esquizoafectivo o
esquizofrenia, ni ser causa fisiológica directa de alguna sustancia o
enfermedad médica (Criterio C).
Según su tipo, se codifica:
/Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve):/ si los
síntomas psicóticos se presentan poco después y en aparente respuesta a
uno o más acontecimientos que, solos o en conjunto, serían claramente
estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el
mismo contexto cultural.
/Sin desencadenante(s) grave(s):/ si los síntomas psicóticos no se
presentan poco después o no parecen una respuesta a acontecimientos que
serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias
parecidas y en el mismo contexto cultural.
1.6) _Trastorno Psicótico Compartido (Folie à deux) _
Consiste en el desarrollo de una idea delirante a partir de la relación
establecida con otra persona que padece un trastorno psicótico con ideas
delirantes (Criterio A). El sujeto pasa a compartir las ideas delirantes
del caso primario en su totalidad o en parte (Criterio B). No se explica
la idea delirante por un trastorno psicótico, un trastorno del estado de
ánimo con síntomas psicóticos o por efectos fisiológicos directos de una
sustancia o enfermedad médica (Criterio C) y no aparece exclusivamente
en el transcurso de un delirium (Criterio D).
1.7)* *_Trastorno Psicótico debido a Enfermedad Médica _
Se caracterizan por la presencia de alucinaciones e ideas delirantes
debidas a efectos fisiológicos directos de alguna enfermedad médica
(Criterio A) que deben ser probados en la historia clínica, estudios de
laboratorio y exploración física (Criterio B) y no se pueden explicar
por la presencia de otro trastorno mental (Criterio C). Si la alteración
aparece sólo en el transcurso de un delirium, este diagnóstico no
debería ser establecido (Criterio D).
1.8) _Trastorno Psicótico inducido por Sustancias _
La característica esencial es la presencia de alucinaciones o ideas
delirantes (Criterio A), causadas por los efectos fisiológicos de
algunas sustancias (Criterio B). La alteración no puede explicarse por
la presencia de un trastorno psicótico no inducido por sustancia
(Criterio C). No se establece el diagnóstico cuando los síntomas
aparecen sólo en el transcurso de un delirium (Criterio D).
1.9) _Trastorno Psicótico no especificado _
**Categoría constituida por sintomatología psicótica sobre la que no se
dispone de información adecuada para realizar un diagnóstico específico,
existen informaciones contradictorias o trastornos con síntomas
psicóticos que no cumplen los criterios parte un trastorno psicótico
específico.
/* 2.-Clasificación de la Organización Mundial de la Salud.*/

La Organización mundial de la Salud, en su Clasificación Internacional
de Enfermedades, la CIE-10, distingue treinta cuadros pertenecientes a
la psicosis, utilizados en Chile como forma de clasificación en los
Servicios de Salud.
2.1) _Esquizofrenia _
Este trastorno se caracteriza por distorsiones de la percepción
(alucinaciones, características alteradas de los objetos, etc.), del
pensamiento (bloqueos, concentración en aspectos superficiales, etc.) y
de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de
adecuación de las mismas (superficialidad, caprichos, incongruencias).
Generalmente, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la
capacidad intelectual, aunque con el tiempo pueden presentarse déficits
cognoscitivos. El trastorno compromete las funciones esenciales que
normalmente dan la vivencia de individualidad, singularidad y dominio de
sí mismo. El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos más
íntimos son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas
delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o
sobrenaturales capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en los
actos y pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro de
todo lo que sucede.
Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas
patognomónicos, ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una
significación especial para el diagnóstico y suelen presentarse
asociados entre sí. Estos son:
* Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
* Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad,
claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros
o a pensamientos o acciones o sensaciones concretos y percepción
delirante.
* Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten
entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias
que proceden de otra parte del cuerpo.
* Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a
la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales
como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes
sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de
estar en comunicación con seres de otros mundos).
* Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se
acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin
contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o
cuando se presentan a diario durante semanas, meses o
permanentemente.
Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan
lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno
de neologismos.
* Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas
características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.
* Síntomas "negativos" tales como apatía marcada, empobrecimiento
del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional
(estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y
disminución de la competencia social). Debe quedar claro que estos
síntomas no se deban a depresión o a medicación neuroléptica.
* Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de
algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como
pérdida de interés, falta objetivos, ociosidad, estar absorto y
aislamiento social.
Dentro de las pautas para el diagnóstico, están la presencia como mínimo
de un síntoma muy evidente o dos o más si son menos evidentes, de
cualquiera de los grupos uno a cuatro, o síntomas de por lo menos dos de
los grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan estado
claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período de un
mes o más. El diagnóstico no deberá hacerse en presencia de síntomas
depresivos o maníacos relevantes, a no ser que los síntomas
esquizofrénicos antecedieran claramente al trastorno del humor
(afectivo). Tampoco deberá diagnosticarse una esquizofrenia en presencia
de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicación por
sustancias psicotropas o una abstinencia a las mismas.
La forma de evolución de los trastornos esquizofrénicos se clasificará
según las siguientes categorías de cinco caracteres: continua, episódica
con defecto progresivo, episódica con defecto estable, episódica con
remisiones completas, remisión incompleta, remisión completa, otra forma
de evolución o forma de evolución indeterminada.
/ /
/Esquizofrenia paranoide /
Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de
esquizofrenia y predominar las alucinaciones o las ideas delirantes
siendo relativamente poco llamativos los trastornos de la afectividad,
de la voluntad, del lenguaje y los síntomas catatónicos. Normalmente las
alucinaciones son voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole
órdenes, alucinaciones auditivas sin contenido verbal o alucinaciones
olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones
corporales. Pueden presentarse también alucinaciones visuales, aunque
rara vez dominan. Las ideas delirantes pueden ser casi de cualquier
tipo, pero las más características son las ideas delirantes de ser
controlado, de influencia, de dominio y las ideas de persecución de
diversos tipos. El cuadro incluye la esquizofrenia parafrénica y excluye
el estado paranoide involutivo y la paranoia .
/ /
/Esquizofrenia hebefrénica /
Forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son
importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y
fragmentarias y es frecuente el comportamiento irresponsable e
imprevisible y los manierismos. La afectividad es superficial e
inadecuada y se acompaña con frecuencia de risas insulsas o sonrisas
absortas como de satisfacción de sí mismo, de un modo despectivo de
actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas hipocondriacas y de
frases repetitivas. El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje
es divagatorio e incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario y
el comportamiento carece de propósito y de resonancia afectiva. Esta
forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25
años de edad y tiene un pronóstico malo por la rápida aparición de
síntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia.
Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son
predominantes. Se pierden la iniciativa y la determinación, se pierde
cualquier tipo de finalidad de tal forma que el comportamiento del
enfermo parece errático y vacío de contenido. Es necesario un período de
dos o tres meses de observación continua para asegurarse de que persiste
el comportamiento característico y se debe incluir en el diagnóstico los
cuadros de esquizofrenia desorganizada y la hebefrenia.
/ /
/Esquizofrenia Catatónica /
Trastorno caracterizado por la presencia de trastornos psicomotores
graves, donde en primera instancia deben satisfacerse las pautas
generales para el diagnóstico de esquizofrenia. En el cuadro clínico
deben aparecer uno o más de los siguientes tipos de comportamiento:
estupor o mutismo, excitación, catalepsia, negativismo, rigidez,
flexibilidad cérea, obediencia automática y/o perseveración del
lenguaje. El cuadro clínico incluye: estupor catatónico, catalepsía
esquizofrénica, catatonía esquizofrénica y/o flexibilidad cérea
esquizofrénica.
/ /
/Esquizofrenia Indiferenciada /
Conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el
diagnóstico de esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los
tipos previamente descritos o presentan rasgos de más de uno de ellos,
sin que haya un claro predominio de uno en particular. Esta categoría
deberá utilizarse únicamente para los cuadros psicóticos (excluyendo a
la esquizofrenia residual y a la depresión postesquizofrénica) y sólo
después de haber intentado clasificar el cuadro clínico en alguna de las
tres categorías precedentes. Incluye la esquizofrenia atípica.
/ /
/Depresión Postesquizofrénica /
Trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge después de un
trastorno esquizofrénico. Durante él pueden persistir algunos síntomas
esquizofrénicos, pero no predominan en el cuadro clínico. Rara vez son
lo suficientemente graves o duraderos para satisfacer las pautas de un
episodio depresivo grave y a menudo es difícil decidir qué síntomas del
enfermo son debidos a una depresión, cuáles a la medicación neuroléptica
y cuáles son expresión del trastorno de la voluntad y del
empobrecimiento afectivo de la esquizofrenia por sí misma. Estos estados
depresivos se acompañan de un alto riesgo de suicidio.
/ /
/Esquizofrenia Residual /
Estado crónico del curso de la enfermedad esquizofrénica, en el que se
ha producido una clara evolución progresiva desde los estados iniciales
hacia los estadios finales caracterizados por la presencia de síntomas
"negativos" y de deterioro persistente, aunque no necesariamente
irreversibles. Incluye la esquizofrenia crónica no diferenciada y/o el
estado esquizofrénico residual.
/ /
/Esquizofrenia Simple /
Trastorno en el cual se presenta un desarrollo insidioso aunque
progresivo, de un comportamiento extravagante, de una incapacidad para
satisfacer las demandas de la vida social y de una disminución del
rendimiento en general. No hay evidencia de alucinaciones y ni de ideas
delirantes y el trastorno es no tan claramente psicótico como los tipos
hebefrénico, paranoide y catatónico. Los rasgos "negativos"
característicos de la esquizofrenia residual aparecen sin haber sido
precedidos de síntomas psicóticos claramente manifiestos. El creciente
empobrecimiento social puede conducir a un vagabundeo, los enfermos se
encierran en sí mismos, se vuelven ociosos y pierden sus objetivos. .
/ /
/Otra Esquizofrenia /
Incluye la esquizofrenia cenestopática y el trastorno esquizofreniforme
sin especificación. Excluye el trastorno psicótico agudo de tipo
esquizofrénico, la esquizofrenia cíclica y la esquizofrenia latente. / /
/Esquizofrenia sin especificación /
2.2) _Trastorno Esquizotípico _
Trastorno caracterizado por un comportamiento excéntrico y por anomalías
del pensamiento y de la afectividad que se asemejan a las de la
esquizofrenia, a pesar de que no se presentan, ni se han presentado, las
anomalías características y definidas de este trastorno. No hay síntomas
predominantes o característicos, pero pueden aparecer algunos de los
siguientes rasgos:
* La afectividad es fría y vacía de contenido, y a menudo se
acompaña de anhedonia.
* El comportamiento o la apariencia son extraños, excéntricos o
peculiares.
* Empobrecimiento de las relaciones personales y una tendencia al
retraimiento social.
* Ideas de referencia, ideas paranoides o extravagantes, creencias
fantásticas y preocupaciones autísticas que no conforman claras
ideas delirantes.
* Ideas paranoides o suspicacia.
* Rumiaciones obsesivas sin resistencia interna, a menudo sobre
contenidos dismórficos, sexuales o agresivos.
* Experiencias perceptivas extraordinarias como ilusiones corporales
somato-sensoriales u otras ilusiones o manifestaciones de
despersonalización o desrealización ocasionales.
* Pensamiento y lenguaje vagos, circunstanciales, metafóricos,
extraordinariamente elaborados y a menudo estereotipados, sin
llegar a una clara incoherencia o divagación del pensamiento.
* Episodios, casi psicóticos, ocasionales y transitorios, con
alucinaciones visuales y auditivas intensas e ideas
pseudo-delirantes, que normalmente se desencadenan sin provocación
externa.
Incluyen la esquizofrenia limítrofe ("borderline"), la esquizofrenia
latente, la reacción esquizofrénica latente, la esquizofrenia
prepsicótica, esquizofrenia prodrómica, esquizofrenia pseudoneurótica,
esquizofrenia pseudopsicopática y el trastorno esquizotípico de la
personalidad. Excluye el síndrome de asperger y el trastorno esquizoide
de la personalidad.
2.3) _Trastornos de Ideas Delirantes Persistentes _
Variedad de trastornos en los cuales la característica clínica única o
más destacada la constituyen las ideas delirantes consolidadas durante
bastante tiempo, que no pueden ser clasificadas como orgánicas,
esquizofrénicas o afectivas. Se trata probablemente de un grupo
heterogéneo, cuyas relaciones con la esquizofrenia no son claras. Por
otra parte, la importancia relativa en su génesis de los factores
genéticos, de los rasgos de la personalidad y las circunstancias vitales
no es clara y es probablemente diversa.
/ /
/Trastorno de Ideas Delirantes /
Grupo de trastornos caracterizado por la aparición de un único tema
delirante o de un grupo de ideas delirantes relacionadas entre sí que
normalmente son muy persistentes, y que incluso pueden durar hasta el
final de la vida del individuo. El contenido del tema o conjunto de
ideas delirantes es muy variable. Lo más característico es que no se
presente otra psicopatología, pero pueden aparecer de modo intermitente
síntomas depresivos y, en algunos casos, alucinaciones olfatorias y
táctiles. Las voces alucinatorias, los síntomas esquizofrénicos tales
como las ideas delirantes de ser controlado, el embotamiento afectivo y
la presencia de una enfermedad cerebral son incompatibles con este
diagnóstico. Sin embargo, alucinaciones auditivas ocasionales o
transitorias, no típicamente esquizofrénicas y que no constituyen una
parte principal del cuadro clínico, no excluyen el diagnóstico en
enfermos ancianos. Suele comenzar hacia la edad media o avanzada de la
vida, pero algunas veces, especialmente en casos de creencias sobre
deformaciones del cuerpo, surge en el inicio de la madurez. El contenido
de las ideas delirantes y el momento en el que aparecen y suele poder
tener relación con algunas situaciones biográficas significativas, por
ejemplo, ideas delirantes de persecución en personas que pertenecen a
minorías sociales. Fuera del comportamiento directamente relacionado con
el tema de las ideas o sistema delirante, son normales la afectividad,
el lenguaje y el resto de la conducta. Incluye la paranoia, psicosis
paranoide sin especificación, estado paranoide, parafrenia y delirio
sensitivo de referencia. Excluye el trastorno paranoide de la
personalidad, psicosis paranoide psicógena, reacción paranoide y
esquizofrenia paranoide.
/ /
/Otros Trastornos de Ideas Delirantes Persistentes /
Categoría residual para los trastornos de ideas delirantes persistentes
que no reúnen las pautas de un trastorno de ideas delirantes. Deben
codificarse aquí los trastornos en los cuales el tema o conjunto de
ideas delirantes se acompañen de voces alucinatorias o de síntomas
esquizofrénicos en grado insuficiente como para satisfacer las pautas de
esquizofrenia. Los trastornos delirantes que han durado por lo menos más
de tres meses pero menos de seis, deben, no obstante, ser codificados.
Incluye la dismorfofobia delirante, estado paranoide involutivo y la
paranoia querulante.
/ /
/Trastorno delirante persistente sin especificación /
2.4) _Trastornos Psicóticos Agudos y Transitorios _
El método utilizado para diagnosticar se basa en construir una secuencia
diagnóstica la cual refleja el orden de prioridad asignado a
características claves del trastorno. El orden de prioridad utilizado es
el siguiente: comienzo agudo (cambio desde un estado sin características
psicóticas a otro claramente anormal y psicótico en un período de dos
semanas o menos), como característica que define al grupo en general;
presencia de síndromes típicos (el estado rápidamente cambiante y
variable –polimorfo- y la presencia de síntomas esquizofrénicos
típicos); y/o presencia de estrés agudo (los primeros síntomas
psicóticos se presentaron no más allá de dos semanas después de uno o
más acontecimientos que serian vivenciados como estresantes por la
mayoría de personas en circunstancias similares dentro del mismo
ambiente cultural).
/ /
/Trastorno Psicótico Agudo Polimorfo (sin síntomas de esquizofrenia) /
Trastorno psicótico agudo en el cual las alucinaciones, las ideas
delirantes y las alteraciones de la percepción son evidentes pero
marcadamente variables y cambiantes de un día para otro e incluso de una
hora a otra. También suele estar presente un estado de confusión
emocional con intensos sentimientos fugaces de felicidad y éxtasis o de
angustia e irritabilidad. Este cuadro clínico cambiante, polimorfo e
inestable es característico y aunque a veces destacan síntomas
individuales de tipo afectivo o psicótico, no se satisfacen las pautas
para episodio maníaco, episodio depresivo o esquizofrenia. Este
trastorno suele tener un comienzo súbito (menos de 48 horas) y una
rápida resolución de los síntomas. En un elevado número de casos no
existe un claro estrés precipitante. Incluye el "Bouffée delirante" sin
síntomas de esquizofrenia o no especificada y la psicosis cicloide sin
síntomas de esquizofrenia o no especificada.
/ /
/Trastorno Psicótico Agudo Polimorfo con Síntomas de Esquizofrenia /
Trastorno psicótico agudo en el que se satisfacen las pautas
diagnósticas del trastorno psicótico agudo polimorfo y en el que están
presentes de forma consistente síntomas típicos de la esquizofrenia.
Incluye el "Bouffée delirante" con síntomas de esquizofrenia y la
psicosis cicloide con síntomas de esquizofrenia.
/ /
/Trastorno Psicótico Agudo de tipo Esquizofrénico /
Trastorno psicótico agudo en el cual los síntomas psicóticos son
comparativamente estables y satisfacen las pautas de la esquizofrenia
pero cuya duración ha sido inferior a un mes. Puede estar presente hasta
cierto punto una inestabilidad o variabilidad emocional, pero no con la
extensión descrita en el trastorno psicótico agudo polimorfo. Incluye la
esquizofrenia aguda y el trastorno o psicosis esquizofreniforme breve,
la oneirofrenia y la reacción esquizofrénica. Excluye el trastorno de
ideas delirantes orgánico y el trastorno esquizofreniforme sin
especificación.
/ /
/Otro Trastorno Psicótico Agudo con predominio de Ideas Delirantes /
Trastornos psicóticos agudos en los cuales la característica principal
es la presencia de ideas delirantes o alucinaciones comparativamente
estables pero que no satisfacen las pautas de la esquizofrenia. Las
ideas delirantes de persecución o de referencia son frecuentes y las
alucinaciones son generalmente auditivas (voces que hablan directamente
al enfermo). Incluye la reacción paranoide y la psicosis psicógena
paranoide.
/ /
/Otros Trastornos Psicóticos Agudos y Transitorios /
Trastornos psicóticos agudos no clasificables en los apartados
precedentes (tales como cuadros psicóticos agudos en los cuales aparecen
claras alucinaciones o ideas delirantes, pero que persisten por muy poco
tiempo). Los estados de excitación no diferenciados deben ser también
codificados aquí cuando no se disponga de más información acerca del
estado mental del enfermo, siempre que haya evidencia de que no existe
una causa orgánica que justifique los síntomas.
/ /
/Trastorno Psicótico Agudo y Transitorio Sin Especificación /
Incluye la psicosis reactiva (breve) sin especificación.
2.5) _Trastorno de Ideas Delirantes Inducidas _
Trastorno de ideas delirantes, poco frecuente, compartido por dos o más
personas que comparten estrechos lazos emocionales. Sólo uno de los
afectados padece un auténtico trastorno psicótico. En el otro o los
otros las ideas delirantes son inducidas y normalmente remiten cuando se
les separa. El trastorno psicótico del individuo dominante suele ser una
esquizofrenia, pero esto no es algo ni necesario ni constante. Tanto las
ideas delirantes originales de la persona dominante como las inducidas
en la otra, son crónicas, de naturaleza persecutoria o de grandeza. Las
creencias delirantes sólo son trasmitidas de esta manera en
circunstancias extraordinarias poco frecuentes. Casi siempre las dos
personas son familiares cercanos, aislados del entorno por su lengua,
cultura o por factores geográficos. Las personas en las cuales las ideas
delirantes son inducidas suelen ser también dependientes o tienen una
relación de servidumbre con la que padece la psicosis genuina.
Incluye el "Folie á deux", el trastorno paranoide inducido y la psicosis
simbiótica. Excluye el "Folie simultanee".
2.6) _Trastornos Esquizoafectivos _
Trastornos episódicos en los cuales tanto los síntomas afectivos como
los esquizofrénicos son destacados y se presentan durante el mismo
episodio de la enfermedad, preferiblemente de forma simultánea o al
menos con pocos días de diferencia entre unos y otros. No es clara aún
su relación con los trastornos del humor (afectivos) y con los
trastornos esquizofrénicos típicos. Otros cuadros en los cuales los
síntomas afectivos aparecen superpuestos o forman parte de una
enfermedad esquizofrénica preexistente, o en los cuales coexisten o
alternan con otros tipos de trastornos de ideas delirantes persistentes.
Los enfermos que sufren episodios esquizoafectivos recurrentes, en
particular aquellos cuyos síntomas son de tipo maníaco más que de tipo
depresivo, generalmente se recuperan completamente y sólo rara vez
desarrollan un estado defectual.
/ /
/Trastorno Esquizoafectivo de Tipo Maníaco /
Trastorno en el cual los síntomas esquizofrénicos y los maníacos son
destacados en el mismo episodio de enfermedad. La alteración del humor
es generalmente en forma de euforia acompañada de aumento de la
estimación de sí mismo e ideas de grandeza, pero a veces son más
evidentes la excitación o irritabilidad, acompañadas de un
comportamiento agresivo y de ideas de persecución. En ambos casos existe
un aumento de la vitalidad, hiperactividad, dificultades de
concentración y una pérdida de la inhibición social normal. Pueden estar
presentes ideas delirantes de referencia, de grandeza o de persecución,
pero se requieren otros síntomas más típicamente esquizofrénicos para
establecer el diagnóstico. El enfermo puede insistir, por ejemplo, en
que sus pensamientos están siendo difundidos o interceptados, o que
fuerzas extrañas están tratando de controlarlos, o puede referir oír
voces de varias clases, o expresar ideas delirantes extrañas que no son
sólo de grandeza o de persecución. Se requiere a menudo un
interrogatorio minucioso para establecer que el enfermo está realmente
experimentando estos fenómenos mórbidos y no sólo bromeando o hablando
de forma metafórica. Los trastornos esquizoafectivos de tipo maníaco son
con frecuencia psicosis floridas con un comienzo agudo, pero la
recuperación completa suele tener lugar en pocas semanas, a pesar de que
el comportamiento esté alterado de un modo llamativo. Incluye la
psicosis esquizoafectiva de tipo maníaco y la psicosis esquizofreniforme
de tipo maníaco.
/ /
/Trastorno Esquizoafectivo de Tipo Depresivo /
Trastorno en el cual los síntomas esquizofrénicos y depresivos son
destacados en el mismo episodio de enfermedad. La depresión del humor
suele acompañarse de varios síntomas depresivos característicos o de
trastornos del comportamiento tales como inhibición psicomotriz,
insomnio, pérdida de vitalidad, de apetito o de peso, reducción en los
intereses habituales, dificultades de concentración, sentimientos de
culpa, de desesperanza e ideas de suicidio. Al mismo tiempo o dentro del
mismo episodio están presentes otros síntomas típicamente
esquizofrénicos. El enfermo puede insistir, por ejemplo, en que sus
pensamientos están siendo difundidos o interceptados, o en que fuerzas
extrañas están tratando de controlarlo. Puede estar convencido de estar
siendo espiado o de ser víctima de un complot que no se justifica por su
comportamiento, o de oír voces que no son únicamente despectivas o
condenatorias sino que hablan de matarlo o comentan entre ellas su
comportamiento. Los trastornos esquizoafectivos de tipo depresivo suelen
ser habitualmente menos floridos y alarmantes que los episodios
esquizoafectivos de tipo maníaco, pero tienden a durar más y el
pronóstico es menos favorable. Aunque la mayoría de enfermos se
recuperan completamente, algunos desarrollan con el tiempo un deterioro
esquizofrénico. Incluye la psicosis esquizoafectiva de tipo depresivo y
la psicosis esquizofreniforme de tipo depresivo
/ /
/Trastorno Esquizoafectivo de Tipo Mixto /
Trastornos en los cuales los síntomas esquizofrénicos coexisten con los
de trastorno bipolar, episodio actual mixto. Incluye la esquizofrenia
cíclica, la psicosis mixta esquizofrénica y afectiva.
/ /
/Otros Trastornos Esquizoafectivos /
/Trastorno esquizoafectivo sin especificación /
Incluye la psicosis esquizoafectiva sin especificación.
2.7) _Otros trastornos psicóticos no orgánicos _
Trastornos psicóticos que no satisfacen las pautas para esquizofrenia o
para los tipos psicóticos de trastornos del humor (afectivos) y los
trastornos psicóticos que no satisfacen las pautas sintomáticas para
trastorno de ideas delirantes persistentes.Incluye la psicosis
alucinatoria crónica sin especificación.
2.8) _Psicosis no orgánica sin especificación _
Incluye la psicosis sin especificación y la psicosis de origen incierto.
Excluye el trastorno mental sin especificación y la psicosis orgánica o
sintomática sin especificación.
MODELOS EXPLICATIVOS DE LA PSICOSIS
HIPOTESIS BIOLOGICAS
Por ser la psicosis un cúmulo de síntomas de otras enfermedades
(esquizofrenia, psicosis reactivas, trastornos del afecto, psicosis
tóxicas, etc.), pero presentando todas en común el ser una alteración
grave del juicio de realidad y creación de una realidad nueva. La
persona psicótica establece juicios erróneos de sus percepciones y
pensamientos, deduce conclusiones incorrectas de la realidad, aunque
existan evidencias contrarias. Por esta razón es difícil definir una
sola teoría explicativa que la explique. Por eso nos enfocaremos
principalmente en la esquizofrenia, por ser el tipo de psicosis que se
da en forma más común dentro de los pacientes psiquiátricos y por ser la
más deteriorante y permanente.
Se ignoran las causas de la esquizofrenia, pero existen diversas
hipótesis sobre su gestación en donde se duda si sería originada por
problemas en el desarrollo del cerebro o por la alteración de un cerebro
normal. Se han encontrado también diferencias de tipo anatómico y del
funcionamiento de las estructuras cerebrales en los cerebros de
esquizofrénicos, pero tampoco existen pruebas concluyentes que lo
verifiquen (Kaplan y Sadock, 1995).
Se han encontrados algunos factores de riesgo que acrecientan la
probabilidad de padecer esquizofrenia. Estos se clasifican en
demográficos y concomitantes (edad, sexo, raza, estrato social),
precipitantes (eventos vitales, migración) y predisponentes (genes,
complicaciones perinatales, infecciones). También se dividen en
familiares y sociodemográficos. Estos últimos pueden ser mutables (clase
social, estado civil, inmigración) e inmutables (etnia, sexo, lugar de
nacimiento) (Kaplan y Sadock, 1995).
La interpretación de los factores de riesgo debe ser cautelosa. Primero,
la prevalencia elevada podría deberse a enfermedad prolongada y no ha
mayor incidencia. Segundo, las publicaciones que solo señalan la
prevalencia podrían haber obviado otros elementos que podrían
incrementarla. Tercero, la exposición no implica peligro en todos los
casos, sino mayor probabilidad. Cuarto, la etiología de la esquizofrenia
podría ser heterogénea e involucrar muchos factores de riesgo y
protectores (Kaplan y Sadock, 1995).
Dentro de las hipótesis etiológicas se encuentran las genéticas,
inmunovirales y gestacionales y perinatales.
Hipótesis Genéticas.
Existen muchas investigaciones que apoyan que apoyan la hipótesis de que
la esquizofrenia tendría una base genética. Los estudios con familias
muestran que a mayor consanguinidad con un familiar enfermo, mayor la
probabilidad de aparición de la enfermedad. El aumento es más obvio en
los gemelos monocigóticos, donde la tasa de concordancia es 4 0 5 veces
mayor a la de los gemelos dicigotos u otros familiares en primer grado.
También la concordancia aumenta en el caso de gemelos femeninos y en los
casos de que el gemelo índice desarrolla la enfermedad con mayor gravedad.
No obstante se desconocen los mecanismos de transmisión. Ningún modelo
actual (genes dominantes o recesivos únicos o múltiples) explica lo
observado. Además, los estudios realizados en gemelos monocigotos
demuestran que no todas las personas vulnerables padecen esquizofrenia,
por lo que deben intervenir elementos ambientales (Kaplan y Sadock, 1995).
Se ha encontrado que los MOBL (movimientos oculares de búsqueda lenta) y
el procesamiento de la información distinguen a los esquizofrénicos y
sus familiares biológicos de los controles. Este evento reviste
particular interés porque traduce una propiedad neuronal básica cuya
disfunción podría explicar la fisiopatología de la esquizofrenia (Kaplan
y Sadock, 1995).
Hipótesis Inmunovirales.
Los datos epidemiológicos que avalan una causa infecciosa son poco
convincentes. La esquizofrenia podría tener un gradiente de prevalencia
descendente en el hemisferio norte (y ascendente en el sur), podría ser
endémica a algunas áreas (por ej. norte de Suecia), predomina en los
nacidos en invierno y exhibe discordancia en los gemelos monocigóticos
(Kaplan y Sadock, 1995).
* _Retrovirosis_: Se postula que podrían incorporarse al genoma y
alterar la expresión de los genes del huésped y los de sus
descendientes, favoreciendo así el desarrollo de la esquizofrenia.
Hasta ahora no hay pruebas.
* _Virosis actual o activa_: La esquizofrenia podría deberse a virus
con afinidad por el SNC. En esta se registran parámetros
inmunológicos anormales que podrían señalar la presencia de
infección activa; no obstante, la mayoría de los autores considera
que los virus inducen daño cerebral inicial de consecuencias
duraderas.
También se dice que los virus lentos podrían invadir el cerebro y
producir manifestaciones años más tarde. Este podría ser el caso
de la esquizofrenia, que comienza con síntomas sutiles que se
acentúan al cabo de 10 a 30 años.
No se dispone de pruebas de etiología viral y los estudios de
* autopsia no muestran signos de infección activa. _Patología
inmunológica mediada por virus_: Existen dos propuestas para este
modelo. La primera se basa en al presencia de virus cerebrales
endógenos que colonizan focos específicos, cuya reactivación
periódica no provoca síntomas psicóticos. Pero cuando las
respuestas inmunes se deterioran por motivos genéticos o
ambientales, podrían producir psicopatología. No se dispone de
pruebas directas al respecto.
La segunda posibilidad es que el huésped no reconozca sus propios
tejidos y monte una respuesta inmune destructiva. Los virus
podrían modificar el patrón de identificación normal por variación
de algún componente celular. La síntesis de anticuerpos podría
interferir con la función neuronal aniquilando las células o
* afectando la neurotransmisión en el caso de los receptores.
_Autoinmunidad:_ Por razones no del todo claras, los tejidos no se
reconocen como propios y se convierten en el blanco de la
respuesta inmune.
* _Influencia de las virosis maternas en el desarrollo fetal
cerebral_: el mayor riesgo de esquizofrenia vinculado con la
exposición fetal a la influenza materna durante el segundo
trimestre de gestación sugiere que algún elemento de la infección
perturba el desarrollo cerebral en el periodo de migración de las
células neuronales.
* _Virosis inactiva_: Los virus podrían infectar el tejido cerebral
en etapas tempranas de la vida, generar vulnerabilidad a promover
los procesos iniciales que luego conducen al cuadro esquizofrénico.
Hipótesis de las complicaciones gestacionales y perinatales

Por razones que se ignoran, los niños con antecedentes de complicaciones
gestacionales y perinatales el peligro de esquizofrenia es mayor.
Existen varias explicaciones factibles no excluyentes:
1. Los genes que predisponen a la esquizofrenia también podrían
incrementar la probabilidad de problemas gestacionales y perinatales.
2. Las influencias adversas sobre el cerebro en desarrollo
acrecientan el riesgo de dificultades al nacer y esquizofrenia
ulterior.
3. El desarrollo cerebral podría comprometerse por disminución del
aporte de oxigeno (hipoxia). (Kaplan y Sadock, 1995).
Hipótesis neurobiológicas.
La teoría etiológica más defendida en el pasado sostiene que la
esquizofrenia se produce por un defecto estructural o funcional en algún
sistema orgánico o en algún mecanismo bioquímico como la transmisión
dopaminérgica, de las catecolaminas, de la serotonina, de la MAO entre
otras.
Se destaca la hipótesis de la dopamina que plantea que la esquizofrenia
se presenta relacionada con un aumento de la cantidad de dopamina
existente en la sinapsis o con una hiper actividad de las vías
dopamínicas. Esta idea se basó en la observación de que todos los
fármacos antipsicóticos clínicamente efectivos aumentan los niveles de
metabolismo de la dopamina, por lo que se pensó que podrían producir una
elevación central de la actividad de la dopamina. Se bloquearían los
receptores de dopamina producto del fármaco, además estos fármacos
antipsicóticos permiten un almacenamiento de dopamina en los terminales
nerviosos. Otro factor que apoya la hipótesis de la dopamina es la
prueba de que los agentes que aumentan las cantidades de catecolaminas
en el cerebro aumentan los síntomas psicóticos. Tal es el caso de las
anfetaminas que empeoran los síntomas de la esquizofrenia.
Por convincente que sea esta hipótesis, no se ha dilucidado todavía la
naturaleza exacta del efecto subyacente del efecto de la dopamina.
Muchos investigadores opinan que la hiperdopaminergia es sólo la
expresión más evidente de otro defecto fisiopatológico.
Se ha podido demostrar, desde el punto de vista fisiopatológico, que la
esquizofrenia más que un incremento generalizado de la actividad
dopaminérgica es un trastorno caracterizado por una actividad asimétrica
con un relativo incremento de la actividad dopaminérgica en el putamen y
otras regiones subcorticales (aumento de receptores D2 y de su
sensibilidad) que lleva a los síntomas positivos delirante-alucinatorios
(neuronas A10) y una relativa disminución de la actividad dopaminérgica
en regiones corticales prefrontales (desde el área tegmental ventral del
mesencéfalo al cortex prefrontal dorsolateral y lóbulo temporal
anteromedial del hemisferio dominante) responsable de los síntomas
negativos (psicofarmacologia.bizland.com).
Se ha encontrado un déficit en la liberación de glutamato mediada por
receptores NMDA y un aumento en la recaptación de ese neurotransmisor a
nivel de la corteza prefrontal y de ganglios basales en sujetos
esquizofrénicos. Los receptores NMDA son hipersensibles o numerosos por
alteración en la eliminación de conexiones sinápticas transitorias
durante el desarrollo neuronal, y mediarían un insulto neuronal durante
el desarrollo del trastorno y/o un eventual estado de hipofuncionalidad
en el que se encontrarían reducidos los niveles de glutamato. La
disfunción o disregulación de la transmisión mediada por el receptor
NMDA puede ocurrir en esquizofrenia y contribuir a la generación de
síntomas positivos, negativos y cognitivos. Las vías glutamatérgicas se
encuentran en estrecha relación con las dopaminérgicas. Su déficit
explica en parte la hiperdopaminergia mesolímbica que a su vez
desestimula la acción talámica sobre las percepciones provenientes del
entorno (mecanismo alucinatorio). La hiperdopaminergia mesocortical
(también explicada en parte por la hipoglutamatergia) permite entender
el mecanismo que conduce a los síntomas negativos por desestimulación de
estructuras límbico-corticales como la cíngulo-cortical
(psicofarmacologia.bizland.com).
Hipótesis estructurales
Se refieren a alteraciones estructurales a nivel macroscópico,
microscópico y ultraestructural. La base de estas hipótesis es que
algunos pacientes esquizofrénicos tiene los ventrículos laterales del
cerebro dilatados, mayor volumen de líquido cisural, inversión de la
simetría normal del cerebro o atrofia del vermis anterior del cerebelo.
Aún así, las pruebas de que los exámenes mediante tomografías revelen
grandes cambios anatómicos en el cerebro de los pacientes, son altamente
dudosas. Varios estudios han constatado una dilatación ventricular
también en pacientes con trastornos afectivos bipolares.
Con respecto al estado de las estructuras cerebrales en los
esquizofrénicos se han encontrado diferentes resultados. En las
investigaciones realizadas con los exámenes de autopsia se ha hallado lo
siguiente:
* *
*Lóbulos frontales. *
El compromiso de los lóbulos frontales en la PET puede explicar las
alteraciones cognitivas observadas en la mayoría de pacientes
esquizofrénicos. Bachneff (1991) argumenta que los síntomas negativos y
las anormalidades cognitivas son secundarios a la hipofunción de los
lóbulos frontales y que los síntomas positivos son atribuibles a la
hiperperfusión de los mismos y una sobreactivación recíproca de los
sistemas dopaminérgicos subcorticales (psicofarmacologia.bizland.com). * *
*Núcleos de la base. *
Son cúmulos de sustancia gris subcortical, interrelacionados, encargados
de integrar las aferencias de la corteza sensomotora y de asociación.
_Estudios estructurales_: No siempre se encuentra destrucción neuronal o
reducción del volumen de los núcleos de la base. El material de autopsia
reunido por Cecile y Oskar Vogt es útil porque se obtuvo antes del
advenimiento de los psicotrópicos. En estos especimenes se advierte
disminución del tamaño de algunos sectores del globo pálido y la
sustancia negra , pero es preciso confirmarlo.
_Estudios neuroquimicos_: Se ha encontrado un aumento de los receptores
de tipo 2 de dopamina (D2). El aumento de los receptores D2 en los
núcleos de la base (caudado y putamen) y el núcleo accumbens es
comprobable. No obstante, la interpretación de los hallazgos se
dificulta por el empleo previo de antipsicóticos, ya que se sabe que en
el hombre y en los animales, al neutralización prolongada provoca
hipersensibilidad dopaminérgica y proliferación de receptores D2. Cabe
preguntarse entonces si la mayor densidad de receptores D2 es un rasgo
esencial de la esquizofrenia o un fenómeno secundario al uso de
antipsicóticos. (Kaplan y Sadock, 1995).
* *
*Sistema límbico. *
Incluye varias estructuras interconectadas (hipocampo, núcleos
amigdalinos y accumbens, septum, hipotálamo, cíngulo, sector anterior
del tálamo y corteza y bulbos olfatorios). Reviste interés en la
esquizofrenia porque modula los aspectos emocionales de la conducta.
_Estudios estructurales:_ Por lo menos seis grupos de trabajo
independientes encontraron alteraciones anatómicas (disminución del
volumen y desorganización citoarquitectónica) en el hipocampo.
El hipotálamo podría ser importante porque rodea la porción anterior del
tercer ventrículo y en los esquizofrénicos las imágenes in vivo muestran
agrandamiento de esta región, por lo que este se encontraría reducido.
_Estudios neuroquimicos:_ El hallazgo más frecuente (pero discutible) es
la elevación de las concentraciones hipotalámicas de norepinefrina.
Se dice que en el núcleo amigadalino se advierte incremento de la
dopamina y su principal metabolito, el ácido homovainíllico (AHV).
(Kaplan y Sadock, 1995).
*Corteza cerebral. *
_Estudios estructurales:_ en la esquizofrenia las funciones ejecutivas
de la corteza suelen deteriorarse. Sin embargo, los hallazgos son
variables y consisten en adelgazamiento de la sustancia gris cortical y
declinación de los recuentos celulares y la densidad neuronal en la
corteza prefrontal. En la resonancia magnética se observa disminución
del volumen del lóbulo temporal.
_Estudios neuroquimicos:_ No se documentan modificaciones definidas de
los receptores o neurotransmisores corticales. (Kaplan y Sadock, 1995). * *
*Tronco cerebral. *
Es la fuente principal de catecolaminas e indolaminas del resto del SNC,
y el tálamo y el cerebelo participan en el procesamiento de la
información de varios dominios cognoscitivos y motores. No obstante, las
investigaciones de autopsia son escasas.
Se menciona un aumento de los receptores D2 en al sustancia negra, de la
proporción dopamina a norepinefrina en el tálamo y de la norepinefrina
en la protuberancia y disminución de la serotonina en el bulbo y
mesencéfalo. En todos los casos se trata de hallazgos aislados y no
confirmados.
Las imágenes en vivo sugieren que la atrofia del vermis cerebeloso es
más común en los esquizofrénicos que en los controles. (Kaplan y Sadock,
1995).
Otras técnicas que han permitido la investigación en la esquizofrenia
son las técnicas in vivo. El valor de estas técnicas radica en al
posibilidad de comparar los hallazgos con las evaluaciones clínicas
concomitantes y correlacionarlos con los exámenes neurológicos y pruebas
neuropsicológicas. También es factible realizar estudios longitudinales
en personas con alto riesgo de esquizofrenia. Se postula que estos
procedimientos pueden vincular los trastornos conductuales y
cognoscitivos con lesiones estructurales cuantificables.
Entre las técnicas más usadas se encuentran la NEG, la tomografía axial
computarizada (TAC) y la resonancia magnética.
_Hallazgos estructurales: _Se ha demostrado una dilatación del sistema
ventricular y ensanchamiento de las cisuras. Se ha encontrado también
una disminución de la sustancia gris y el volumen global del cerebro,
reducción del tamaño del lóbulo temporal, adelgazamiento de las hojas
cerebelosas, alteraciones del tamaño y configuración del cuerpo calloso,
modificaciones de la asimetría hemisférica y cambios en la densidad
cerebral. Cabe destacar que ninguno de estos marcadores confirma la
presencia de esquizofrenia; no son privativos de la enfermedad ni se
encuentra en todos los casos. El diagnostico sigue siendo clínico y se
fundamenta en los antecedentes y el estado actual. (Kaplan y Sadock, 1995).
El compromiso de distintas estructuras neurológicas implicadas en la
fisiopatología de la esquizofrenia a dado lugar a ciertas subdivisiones.
Crow (1980) divide los síntomas que caracterizan al trastorno asumiendo
que constituyen tipos diferentes de esquizofrenia, pero sin tener en
cuenta que la mayoría de los pacientes exhiben una sintomatología mixta
(psicofarmacologia.bizland.com):
Tipo I (límbico)
Síntomas positivos que reflejan un exceso o distorsión de las funciones
normales (comportamiento bizarro o catatónico, logorrea, desorganización
conceptual, trastornos perceptivos alucinatorios o ideativos delirantes,
desconfianza y experiencias de pasividad), de inicio tardío (mayores de
25 años), curso agudo, reversible, de buena respuesta al tratamiento con
antipsicóticos típicos por la hiperactividad dopaminérgica subcortical
sobre receptores D2. Reportes recientes muestran a través de estudios
neuropsicológicos una relación entre este tipo de síntomas y déficits en
el lóbulo temporal izquierdo.
Tipo II (corteza):
Síntomas negativos que reflejan una disminución o pérdida de las
funciones normales (lenguaje pobre, trastornos ideoverbales con
desorganización conceptual, bloqueos y neologismos, trastornos afectivos
como embotamiento emocional, aplanamiento, trastornos comportamentales
con disminución del cuidado personal, disminución de la motivación,
aislamiento social, disprosexia, hipoactividad motora, apatía y abulia),
de inicio temprano (menores de 25 años) y curso crónico, irreversible,
con respuesta pobre al tratamiento con antipsicóticos convencionales.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Los fármacos usados en el tratamiento de la psicosis son los fármacos
neurolépticos o antipsicóticos. Estos se caracterizan por mostrar su
máxima eficacia en el tratamiento de algunas psicosis orgánicas y
tóxicas y de las psicosis idiopáticas de naturaleza esquizofrénica. El
termino neuroléptico proviene del complejo síndrome farmacológico que
producen en la especie human y en los animales. (Contreras, 1996;
Florez, 1992).
Un grupo de psicosis está constituido por los trastornos
esquizofrénicos. La esquizofrenia no es una entidad unitaria sino que se
expresa de manera diferente en cada individuo, por lo que no existe un
tratamiento único en todos los casos. La terapéutica se basa en una
doble línea de acción: los fármacos neurolépticos y la terapia
psicosocial. Los neurolépticos reducen el número de enfermos
hospitalizados, mejoran sustancialmente algunos de los síntomas de la
esquizofrenia, facilitan el desarrollo de los programas de
rehabilitación individual y comunitaria, permiten pensar con más
claridad y relacionarse mejor con su medio y reducen el número de
recaídas. Pero tienen evidentes limitaciones: sigue habiendo recaídas a
pesar de mantener el tratamiento, hay síntomas que no responden y
aspectos de la conducta que no mejoran, provocan reacciones adversas que
complican o perturban la vida del enfermo. El enfermo necesita aprender
a enfrentarse a su problema y su entorno, y su familia a adaptarse
positiva y abiertamente con la situación creada por el esquizofrénico.
Por eso, las formas de psicoterapia social e individual son
indispensable, siempre que se apliquen con el mismo rigor científico con
el que se aplica un medicamento (Contreras, 1996; Florez, 1992).
Hipótesis Dopaminergica.
La hipótesis dopaminergica de la esquizofrenia surgió en la década del
60, en atención a que la anfetamina, inhibidor de la recaptación de
dopamina, produce un cuadro similar a esta enfermedad y al hecho de que
los fármacos antagonistas de la dopamina tienen un efecto antipsicótico.
Se estima que en los esquizofrénicos existe un estado de hiperactividad
dopaminergica en los circuitos mesolímbicos y mesocortical. La teoría
más aceptada supone que los antipsicóticos bloquearían los receptores
D2. Esta hiperactividad no parece ser absoluta, por tanto hay que
pensar, más bien, en que la pretendida hiperactividad dopaminergica
sería de carácter relativo, es decir, en relación con la actividad de
algún otro sistema no conocido y asociado funcionalmente al
dopaminergico, que sería el que se encontraría deprimido en al
enfermedad psicótica. Entre los neurotransmisores estudiados estaría el
péptido colecistoquinina (CCK), de amplia distribución cortical que
frecuentemente aparece como cotransmisor de la dopamina. (Contreras,
1996; Florez, 1992).
Por otra parte, la enfermedad esquizofrénica no es única, sino que
presenta diversas variantes con características distintas y con
respuestas diferentes a la terapeutica: a) el caracterizado por su buena
respuesta a los neurolépticos, en el que predomina la sintomatología
positiva, que podría estar relacionada con hiperactividad dopaminergica
y no presenta anomalías estructurales, y b) el caracterizado por una
peor respuesta a los neurolépticos, de carácter crónico, con posible
anormalidades cerebrales apreciables mediante TAC y abundancia de
síntomas negativos. (Contreras, 1996; Florez, 1992).
El hecho de algunos pacientes respondan escasamente a la administración
de antipsicóticos y presenten más síntomas negativos, así como también
algunos datos concernientes al estado funcional del lóbulo frontal en
pacientes esquizofrénicos, permite suponer la existencia de una
hipofunción dopaminérgica mesocortical concomitantemente con
hiperdopaminergia en el circuito mesolimbico.
La actividad dopaminérgica en el Sistema Nervioso Central tiene roles
funcionales claramente diferentes, según la estructura neuronal en donde
se asientan. Así, las cuatro vías dopaminérgicas implicadas en la
fisiopatología de la enfermedad son (B*alseca y García, 2001): *
-La vía mesocortical: su disfunción es posiblemente la causa principal
de los síntomas negativos y del deterioro crónico de los pacientes;
-La vía mesolímbica: es la responsable de los síntomas positivos
delirantes alucinatorios;
-La vía nigroestriada: se relaciona con los efectos extrapiramidales;
-La vía tuberoinfundibular: relacionada con los síntomas endócrinos.
Clasificación de los neurolépticos.

La mayoría ha mostrado un perfil farmacológico muy similar, por lo que
su clasificación se ha basado en sus características estructurales. Hoy
en día se clasifican en típicos y atípicos en función de la cantidad de
efectos secundarios que producen (Los atípicos no producen reacciones
adversas motoras) (Contreras, 1996; Florez, 1992; Kaplan y Sadock, 1995).
Acciones fundamentales de los neurolépticos.

1. Efecto antipsicótico:
Actúan de manera decisiva sobre el síndrome esquizofrénico,
mejorando o suprimiendo su sintomatología fundamental o
secundaria. Los síntomas que mejoran en mayor proporción son las
alteraciones de la ideación y del pensamiento, las alucinaciones,
las fabulaciones y la ideación paranoide, la agresividad y la
agitación. En menor grado, los síntomas negativos.
2. Efecto Neuroléptico:
Cuando se aplican a personas no psicóticas aparece el denominado
síndrome neuroléptico. Aparece quietud emocional, retraso
psicomotor e indiferencia afectiva; no hay sueño, pero lo
aparenta. La persona se muestra tranquila y sosegada, indiferente
al mundo que la rodea, sin iniciativa, si bien es capaz de
responder o atender ante un estimulo suficientemente fuerte. Esta
condición es favorable par determinadas situaciones y constituye
la neuroleptoanestesia, gracias a la cual es posible conseguir una
anestesia tranquila con un paciente dócil. El cuadro neuroléptico
puede aparecer en el enfermo psicótico, en mayor o menor grado, si
bien en este predomina la acción antipsicótica. La eficacia
inicial de estos fármacos en los enfermos agresivos y agitados se
debe a la acción neuroléptica (Florez, 1992).
A primera vista la acción neuroléptica podría aprecer similar a la
de un hipnótico, pero en esta el enfermo no duerme, a menos que lo
necesite, pero está sosegado, y nunca las dosis altas llegan a
producir anestesia o coma. (Florez, 1992).
Cuando las dosis de una neuroléptico son elevadas producen un
cuadro motor de inmovilización completa, denominado catalepsia. No
hay parálisis, pero tampoco hay movimiento, y tanto el tronco como
las extremidades adoptan posturas extrañas.
Acciones de los antipsicóticos.

La aplicación aguda de neurolépticos puede producir un aumento de la
velocidad de recambio de la dopamina en las vías nigroestriadas y
mesolímbicas, así como de la actividad de descargas de las neuronas que
la originan en la sustancia negra.
Se observa también un aumento de los receptores D2 postsinápticos
especialmente en el sistema nigroestriado. Esta sensibilidad se observa
cuando se administra un sistema dopaminérgico o si se suspende la
administración del fármaco antipsicótico; las manifestaciones clínicas
de este proceso consisten en reacciones como las disquinesias tardías,
que requieren un tratamiento de muy larga duración. (Contreras, 1996;
Florez, 1992).
Se observan también una depresión de las respuestas condicionadas de
evitación. Llegan a deprimir la reacción de atención y de vigilia. Por
otra parte, los neurolépticos alivian en el hombre las reacciones
emocionales excesivas y destructoras que son inducidas por
acontecimientos molestos o irritantes. Esto es sustituido por una
valoración previa y anticipada de lo que va a ocurrir. ( Florez, 1992).
En cuanto a la actividad EEG, incrementan las ondas lentas y reducen la
actividad beta rápida y la alfa. Producen también una reducción del
umbral al electroshock y de otros fármacos convulsivantes e incluso de
que puedan activar focos epilépticos.(Martin, 1999)
Neurolépticos Atípicos.
Estos antipsicóticos no producen catalepsia, no producen una incidencia
tan elevada de reacciones extrapiramidales y elevan poco o nada los
niveles de prolactina. Entre las más usadas se encuentran la clozapina,
la sulpirida y la risperidona. Estos antipsicóticos presentan mayor
selectividad por el sistema dopaminérgico mesolimbico y mesocortical que
por el mesoestriado.
La clozapina ha mostrado mayor capacidad par mejorar los síntomas
negativos de la esquizofrenia que los demás neurolépticos e, incluso, de
mejorar situaciones que se resisten a los demás fármacos. (Contreras,
1996; Florez, 1992; Kaplan y Sadock, 1995).
La risperidona, perteneciente a una nueva familia farmacológica conocida
como antipsicóticos atípicos, se muestra como más efectiva que el
haloperidol en la prevención de recaídas, que constituye, en opinión de
los autores, el primer paso, y quizás el más importante, para los
pacientes con esquizofrenia que se están recuperando de la enfermedad.
En los pacientes tratados se observó que aquellos a los que se les
administró la risperidona tenían un riesgo más bajo de recaídas que si
eran tratados con el haloperidol (Csernansky,2002).
Otros efectos farmacológicos y reacciones adversas.

* *Tronco cerebral.*
Puede modificar la respiración cuando se administran por vía
parenteral, haciéndola más lenta y profunda.
* *Efectos neuroendocrinos. *
Modifican principalmente la función hipotálamo- hipofisiaria:
o Aumenta la secreción y liberación de prolactina.
o Producen amenorrea en las mujeres, por reducir la secreción
de FSH y LH. Pueden aparecer reacciones de seudoembarazo y,
en el varón, reducción del tamaño testicular y de la
concentración de andrógenos. Se precia también reducción de
la libido en el hombre.
o Llegan a inhibir la secreción de hormona del crecimiento,
aun cuando no se han descrito alteraciones en el crecimiento
de las personas jóvenes sometidas al tratamiento.
o En ocasiones algunos neurolépticos inducen un cuadro que
sugiere secreción aumentada de hormona antidiurética.
o Con frecuencia los enfermos tratados aumentan de peso, tanto
por incremento del apetito como por una posible reducción de
la actividad física.
* *Efectos vegetativos. *
Pueden bloquear receptores de localización periférica. En
consecuencia pueden producir sequedad de boca, estreñimiento,
dificultad par la micción perdida de eyaculación, hipotensión
postural, disminución de la sudoración y reducción de la motilidad
y de las secreciones digestivas.
* *Efectos sobre el músculo esquelético. *
Son variables. En forma aguda se observa depresión del tono
muscular. A la relajación inicial se sobreponen el parkinsonismo y
al inquietud motora o acatisia, se agrega a esto las distonías
agudas.
* *Reacciones extrapiramidales. *
Unas son agudas, por sobredosificación: parkinsomismo, movimientos
discnéticos y acatisia; otras aparecen en el curso del tratamiento
crónico: la discinecia tardía.
El síndrome parkinsoniano presenta un mecanismo patogénico
comparable al que ocurre en el mal de parkinson: temblor, marcha
festinante, salivación, rigidez, facie inexpresiva. Se debe tener
presente que algunos de estos síntomas pueden estar presentes en
la misma enfermedad psicótica. Responde bien a la terapéutica
anticolinergica.
Las distonías agudas (contracciones clónicas de músculos de la
cara, movimientos oculares anormales y trastornos de la fonación)
y la acatisia (movilidad constante de los miembros inferiores, el
paciente debe caminar par atenuar las molestias) obedecen a la
coexistencia de bloqueo dopaminérgico y a una hiperactividad
dopaminergica compensatoria. En general disminuyen con la
reducción de las dosis.
La discinecia tardía aparece tras varios meses o años de
tratamiento; a diferencia de las reacciones anteriores, empeora la
reducir o tratar de suspender el tratamiento o al añadir fármacos
antocolinergicos, mientras que mejora temporalmente al incrementar
la dosis de neuroléptico. Se manifiesta de formas muy variadas:
movimientos bucolinguofaciales, movimientos coreicos del cuello,
tronco o extremidades, de intensidad y combinaciones muy
variables. La supresión total del antipsicótico agrava la
alteración, por lo que se recomienda la mantención en dosis mínimas.
Debido a las dificultades de tratamiento se recomienda evitar su
aparición mediante el uso de las menores dosis posibles y dejar
periodos de supresión de la medicación, aún a costa de un breve
agravamiento de la enfermedad mental.
El síndrome neuroléptico maligno es una infrecuente y grave
reacción que aparece con dosis muy altas de neurolépticos
potentes. Se caracteriza por un estado de catatonía, inestabilidad
de pulso y de la presión arterial, estupor, hipertermia y a veces
mioglobinemia.
* *Reacciones cardiovasculares. *
Se puede producir una acción estabilizante sobre las membranas
excitables incluyendo el tejido conductor del miocardio,
demostrando una acción antiarrítmica.
* *Reacciones alérgicas, dérmicas y pigmentarias: *
Pueden desarrollar ictericia colestacica de carácter alérgico, se
observan reacciones alérgicas en al piel en forma de
fotosensibilidad. Se producen también una aceleración del proceso
de envejecimiento del cristalino. (Contreras, 1996; Florez, 1992;
Kaplan y Sadock, 1995;Martin, 1999).
Refractariedad.
La refractariedad es un problema común en esquizofrenia, especialmente
con los antipsicóticos clásicos con los que no es posible lograr una
buena adherencia al tratamiento ni un efecto neurobioquímico adicional
al antidopaminérgico. En casos de refractariedad al tratamiento o
presentación deteriorante de síntomas negativos, se emplea como
alternativa, con aceptables resultados, la Clozapina. Éste medicamento
también ha probado ser efectivo también en pacientes preadolescentes y
adolescentes con esquizofrenia refractarias al tratamiento con
antipsicóticos convencionales. Con Risperidona la respuesta en jóvenes
ha sido igualmente satisfactoria con poca presentación de efectos
adversos (leve parkinsonismo y sedación). Otras opciones en el manejo de
los síntomas negativos incluyen antipsicóticos a bajas dosis como
Amisulpride, Sulpiride, Pipotiazina y Flufenazina y agonistas
dopaminérgicos como Levodopa, anfetaminas y Bromocriptina, teniendo en
cuenta que estos últimos pueden agravar o hacer reaparecer los síntomas
delirante-alucinatorios. Incluso antidepresivos como la Fluoxetina a
dosis de 20 mg./día han mostrado alguna eficacia, sin que se conozca
razón para ello. Esto tal vez se deba a las dificultades diagnósticas
para diferenciar síntomas negativos de la desesperanza propia de los
sujetos esquizofrénicos (mal llamada depresión post-psicótica)
Principales antipsicóticos.
1. Típicos
* _Fenotiazinas_
o Alifáticos (clorpromazina)
o Piperidinicas (Tioridazina)
o Piperazinicas ( Flufenazina)
2. _Butirofenonas _(Haloperidol, droperidol)
3. _Tioxantenos_ (Clopentixol)
4. Atípicos
* Benzamidas (Sulpiride)
* Difenilbutilpiperidinas (pimozida)
* Dibenzodiazepinas (clozapina)
5. Otros
* Indoles (Molidona)
* Dibenzocicloheptanos (Butaclanol)
* Alcaloides de rauwolfia y derivados (Contreras, 1996;
Florez, 1992; Kaplan y Sadock, 1995; Martin, 1999; Muñoz,
1996).
Aplicaciones terapéuticas
Esquizofrenia.
Su eficacia varía según la forma de la enfermedad. Responden mejor los
estados agudos, con síntomas positivos, mientras que ofrecen, más
resistencia o incluso no mejoran las situaciones crónicas y algunos
síntomas negativos. Inducen la recuperación de la capacidad cognitiva,
al tiempo que hacen regresar el pensamiento psicótico: reducen la
proyección psicótica, las ideas de referencia o ideas fijas; disminuyen
o suprimen las alucinaciones y las fabulaciones; mejoran la conducta
psicomotora patológica, el insomnio, la falta de aseo personal y la
depresión que cursa con agitación.
En cambio no responde bien a los síntomas negativos. La buena
terapéutica exige la acción conjunta del neuroléptico y de otras formas
de terapia.
Todos los neurolépticos son, en principio igualmente eficaces, peor la
respuesta sigue siendo individual, razón por la que no se debe dar por
fracasado el tratamiento sin haber probado tres compuestos diferentes,
haber administrado dosis suficientemente elevadas y haber mantenido la
medicación un tiempo suficientemente prolongado. La mejoría se instaura
en forma lenta al cabo de 6 semanas, donde se consigue aprox. de 2/3 a ¾
de lo que será el efecto máximo; a continuación la mejoría continúa
durante unos 5-6 meses.
La velocidad de recuperación va por fases: primero disminuye la
hiperexitabilidad o el retraimiento, la hostilidad, la irritabilidad y
al suspicacia y mejora la participación en actividades comunes; después
aumenta la sociabilidad y finalmente, remiten las anomalías de la
ideación. Una vez que la sintomatología ha remitido por completo, se
debe continuar con dosis de mantenimiento por espacio de 6- 12 meses,
como mínimo.
La dosificación, la vía y la forma de administración dependen del cuadro
esquizofrénico, el compuesto a utilizar y la gravedad delos síntomas.
En al terapéutica de mantenimiento deben pesar la propia historia del
paciente, de su entorno familiar y social y su respuesta a la
terapéutica no farmacológica.
Psicosis tóxicas y síndromes post alcohol.

Producidas por agentes químicos: anfetaminas, alucinógenos,
anticolinergicos a dosis tóxicas, etc. en general requieren un fuerte
apoyo psicoterapéutico.
En las reacciones propias de la retirada del alcohol (astenia, ansiedad,
temblor, insomnio, cambios de humor y otros síntomas
neuropsiquiatricos), los neurolépticos pueden ser útiles.
Demencias y estados de agitación.

En los cuadros seniles marcados por la confusión, la agitación, aparte
de las medidas higiénicas de alternancia de reposo y actividad, pueden
ser necesarios fármacos del tipo de las benzamidas que producen pocos
efectos extrapiramidales
Otras aplicaciones psiquiatricas.

En los estados de manía y en algunas formas depresivas en los que se
pueden presentar síntomas psicóticos. ( Florez, 1992; Martin, 1999).
Recomendaciones.
El tratamiento farmacológico debe acompañarse de otro tipo de
intervenciones como la psicoterapia grupal y familiar y métodos de
entrenamiento de habilidades sociales por rehabilitación vocacional
(terapia ocupacional), rehabilitación cognitiva y manejo de recursos
(por eejemplo:economía de fichas), debido a que el tratamiento con
antipsicóticos no conduce a la mejoría de los síntomas neurocognitivos
(los cuales son independientes de la sintomatología) y del desempeño
social per se o incluso pueden agravarlos inicialmente
Pronóstico con relación a los fármacos

El pronóstico de la esquizofrenia es relativamente bueno en inicio agudo
con factores precipitantes, buena historia social y laboral premórbida,
aparición en edades tardías, síntomas afectivos concomitantes
(depresión), en el tipo paranoide, paciente casado(a), historia familiar
de trastornos afectivos, presencia de subtipo I y uso de estimulantes
como precipitante de la enfermedad. Por otro lado, el pronóstico es malo
en inicio insidiosos sin factores precipitantes, pobre historia social y
laboral premórbida, edad de aparición temprana, comportamiento
autístico, en el tipo hebefrénico o indiferenciado, signos y síntomas
neurológicos, subtipo II y ausencia de síntomas afectivos. Este
pronóstico se aprecia en un tercio de los pacientes, requiriendo
hospitalización crónica un 10% de ellos. Cerca del 60-70% de los
individuos con esquizofrenia no llegan a casarse y tienen limitados
contactos sociales y engrosan las listas de desempleados (70%). La
expectativa de vida de individuos con esquizofrenia es más corta que la
de la población general (10 años menor), por factores como el alto
riesgo suicida (10% lo cometen principalmente en los primeros 10 años de
la enfermedad y en hombres con el tipo paranoide), mayor incidencia de
actos violentos (12.7% de pacientes) y la comorbilidad con trastornos
relacionados con sustancias en casi un 50% de los pacientes ingresados a
centros urbanos en los EUA. Los pacientes con mayor número de episodios
y menor tiempo de tratamiento con antipsicóticos tienen menor
probabilidad de remisión completa que aquellos con menor número de
episodios psicóticos y tratamiento antipsicótico de más de 1 año de
duración (psicofarmacologia.bizland.com).
MODELOS Y TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS.

Existen diversos modelos explicativos sobre la esquizofrenia, siendo
unos netamente biológicos y otros multifactoriales por cuanto consideran
distintos factores de orden personal y ambiental. Sin restar importancia
a las variables biológicas, las variables psicosociales desempeñan un
papel relativamente mayor en la patofisiología de las perturbaciones
esquizofrénicas, en comparación con aquellos factores que influyen en su
curso y desenlace ulteriores. Como anteriormente ya se expusieron las
teorías biológicas, en este segmento se abordarán algunos de los modelos
explicativos desde una perspectiva psicológica.
TEORIA PSICOANALÍTICA.
La patología de la psicosis esta relacionada con un trastorno primitivo
de los procesos de interiorización. Su trastorno esencial se relaciona
con ciertas formas de patología del carácter, que pueden entenderse en
termos de sus componentes estructurales, donde existen trastornos de los
procesos de integración y organización que permiten el establecimiento
de estructuras del yo adecuadas. El proceso es de un nivel de fijación
considerablemente más primitivo que cualquier otro trastorno y esta dado
en función de una disrupción y distorsión en el contexto inicial de la
interacción madre-hijo. La organización de los introyectos es más frágil
y menos coherente, el grado de fusión instintiva es más grave y
primitiva, la sensibilidad a ataques regresivos es más fácil e intensa y
la resultante escisión del yo considerablemente más profunda y radical,
dejando al yo en un estado fragmentado, vulnerable y débil.(Kaplan, 1987).
Según esta postura, las psicosis se dividen en dos grandes grupos: las
orgánicas, donde existe una patología cerebral o somática general como
causa de la perturbación psíquica; y las funcionales o endógenas, en las
que no existe una alteración orgánica concreta y desencadenante del
trastorno y en las que se considera que existe una multiplicidad de
factores somáticos y psicológicos, como el desarrollo del yo, las
experiencias infantiles, la regresión, fijaciones, etc., que se
configuran entre si de diferentes modos, dando lugar al
desencadenamiento de la enfermedad.
Las psicosis funcionales se explican por la retirada de la libido del
mundo exterior por sus excesivas exigencias para el yo. Esta libido más
tarde el abandonada por el yo y es volcada al exterior, con lo que se
originan las distintas manifestaciones de la psicosis.(Coderch, 1991)
Las psicosis funcionales se pueden dividir en tres grupos: psicosis
esquizofrénicas, psicosis paranoicas y psicosis maniaco depresivas o
afectivas. Como estas últimas están referidas a los cuadros
psiquíatricos de depresión y manía, lo que no constituye el objetivo de
la presente exposición, se profundizará en las psicosis esquizofrénicas
y paranoicas.
Psicosis Esquizofrénicas y Paranoicas.

Son los tipos más graves y extendidos de psicosis funcionales. Su
principal diferencia radica en que, en la paranoia, el delirio permanece
contenido dentro de límites, gracias a la mayor fuerza y capacidad
defensiva del yo, sin invadir todo el sistema de relaciones del
individuo con el mundo exterior y con los otros y sin que la regresión
instintiva del conflicto entre las diversas instancias psíquicas
conduzca al grado de disgregación que se observa en la esquizofrenia.
Independientemente de estas diferencias, se considerará en conjunto la
psicodinamia de estos cuadros. (Gomberoff, 1985).
Regresión de la Catexia
La teoría de la regresión de la catexia apunta a que el mecanismo
fundamental de la psicosis es que la libido es retirada de los objetos y
convertida en libido narcisista. Este proceso se evidencia en tres
categorías de sintomatología, cada una de las cuales representa una fase
de la regresión o de la posterior redistribución libidinosa.
1. /Ruptura de la realidad por retracción de la libido o Decatexis:/
la libido que investía la representación del mundo externo y de
los objetos es retirada masivamente de estas representaciones, a
consecuencia de los cual el mundo y los objetos dejan de parecer
reales, vivos o dejan de existir. Esta libido, al abandonar los
objetos, regresa al estado previo de narcisismo infantil,
reinvistiendo el self y las representaciones mentales del propio
cuerpo. Este proceso, además de producir una ruptura con la
realidad, da origen a una serie de síntomas que se refieren a una
alteración de los sentimientos del enfermo en relación a la
percepción del mundo externo y de la gente que en el se encuentra.
Entre estos están: sentimientos de cambio, amenaza, catastrofe,
etc.; alteraciones de la psicomotricidad; hebrefenia; pensamiento
paleológico.
2. /Hipercatexis: /fase caracterizada por la presencia de hipocondría
e ideas de grandeza que revisten las representaciones mentales del
cuerpo y del self. Este excesivo investimiento libidinal de los
órganos es lo que da lugar a los síntomas que giran alrededor de
molestias corporales. "Podría decirse que se trata de una
intoxicación por exceso de libido narcisista" (Coderch, 1991, p.
323). Este proceso conduce a la distorsión del juicio de realidad
y a ideas delirantes en relación al propio valor.
3. /Restitución de la libido a los objetos o Recatexis: /se
caracteriza por ideas delirantes de persecución, alucinaciones y
trastornos del pensamiento a través de los cuales el psicótico
trata de recuperar el mundo de los objetos. Al ser su capacidad
para ello limitada, solo lo consigue de una forma distorsionada,
inapropiada y delirante. La representación mental del objeto no es
recatectizada, sino únicamente en su expresión verbal. La palabra
es usada como si fuera el objeto y, en consecuencia, los
trastornos característicos del pensamiento esquizofrénico,
íntimamente conectados con el lenguaje, hacen su aparición.
(Coderch, 1991).
El Conflicto Estructural en las Psicosis Esquizofrénicas

Esta teoría propone que gran parte de los fenómenos que se presentan en
esta enfermedad son consecuencia del conflicto entre las instancias
psíquicas y de la distorsión de las funciones del yo como consecuencia
de tales conflictos. El yo, al estar abrumado por la ansiedad y ser
desarrollado anormalmente, no es capaz de cumplir función en forma
adecuada y adaptada a la realidad externa e interna, por lo que se ve en
la necesidad de recurrir a mecanismos de defensa muy primitivos y
deformadores de la realidad. Entre los factores que pueden explicar este
mecanismo estan los de naturaleza constitucional o hereditaria, tales
como la debilidad congénita del yo o la energía instintiva
excepcionalmente fuerte. Por otro lado, el insatisfactorio desarrollo
del yo puede ser consecuencia de traumas precoces, carencias afectivas
durante la primera infancia y experiencias nocivas en las relaciones
madre-hijo, entre otros.
A consecuencia de la ansiedad producida por los impulsos destructivos,
el paciente tiene una especial necesidad de proteger a los objetos de su
propia agresión, lo que produce una ruptura con ellos y con el mundo
externo. A su vez, la regresión se produce a nivel del ello y súper yo.
Los fenómenos que señalan la regresión del yo son la reinstintivización
de las funciones del súper yo y la emergencia de las primitivas formas
operativas.
El funcionamiento del súper yo se convierte en intenso e impulsivo,
exhibiendo cualidades instintivas, tendencias al proceso primario y una
asimilación del ello (con lo que se dificulta la diferenciación entre el
ello y el súper yo). Esto puede explicar las conductas de
autoobservación, automutilación, asecetismo, fanatismo, condena moral y
castigo, ideas delirantes y alucinaciones con contenido de
autoobservación y autocrítica. (Kaplan 1987; Coderch, 1991).
Aportes de Margaret Mahler
Plantea que los psicóticos tienen una perturbación en el desarrollo del
yo, producto de la deficiencia de la habilidad del niño para utilizar al
niño como algo distinto del self (si mismo). El yo no ha desarrollado la
capacidad para utilizar a su madre en la conservación de su homeostasis
y para distanciarla del estado de fusión y simbiosis consigo mismo, con
lo que recurre a objetos indestructibles y mecánicamente manejables a
modo de sustitución de la normal relación con la madre. Para este fin,
los mecanismos utilizados por el niño son de mantenimiento: la
desanimación, desdiferenciación, desvitalización, fusión y defusión.
Cuando se produce una indebida persistencia del estado simbiótico,
aparecen fantasías de omnipotencia ligadas a la unidad madre hijo, con
defusión de loa impulsos instintivos y predominio de la agresión
regresiva. En algunos casos, el yo trata de disociar los estímulos,
recurriendo a mecanismos psicóticos de defensa (negación, condensación,
desanimación). Los estímulos complejos, especialmente los que demandan
una respuesta emocional de tipo social, son especialmente negados. En
otros casos, la desdiferenciación e igualación de lo inanimado con lo
animado se basa en una masiva negación de los estímulos que provienen
del mundo externo.(Coderch, 1991; Kaplan 1987).
En resumen, "las deficiencias en el crecimiento y maduración del yo,
especialmente en las relaciones de objeto, la inadecuada diferenciación
entre el yo, el objeto y el mundo externo, el desconocimiento del objeto
total en contraposición del objeto parcial, la no integración de las
partes buenas y malas tanto del self como de los objetos, la falta de
introyección de buenos objetos como núcleos del yo, tec., constituyen la
base de la predisposición esquizofrénica que más adelante, con el
contexto socio-familiar del individuo y el curso de las experiencias
vitales, darán lugar a la eclosión de la enfermedad". (Coderch, 1991
p.331).
Aportes de autores Kleinianos: Klein, Rosenfeld, Bion.

Melanie Klein indicó que las ansiedades precoces que originan la
aparición de los mecanismos de defensa característicos de la psicosis se
presentan durante el primer año de vida, cuando se establecen las
fijaciones que luego intervendrán en el desarrollo de las psicosis
esquizofrénicas, paranoicas y maniaco depresivas. (Klein, 1990).
La esquizofrenia y la paranoia serían producto de una fijación en la
etapa esquizo-paranoide, donde se producen fantasías de ataque y
destrucción dirigidas al pecho y cuerpo de la madre que originan temores
de ser atacado y destruido. Las defensas contra la ansiedad persecutoria
(disociación, negación, omnipotencia, realización alucinatoria de
deseos, etc.), que predominan durante esta etapa, reaparecen después en
el cuadro clínico de la esquizofrenia. Rosenfeld muestra, en sus
estudios con pacientes esquizofrénicos, que sus objetos internos,
incluyendo el súper yo, son muy poco modificados por la evolución
posterior, por ejemplo, los objetos son escindidos en buenos y malos en
grados extremos.(Rosenfeld, 1965, Kaplan, 1987).
En los esquizofrénicos ha existido un fallo en la superación de la
posición esquizo-paranoide y no se ha alcanzado la posición depresiva, o
bien, aunque se halla llegado a sus umbrales, los impulsos agresivos y
las ansiedades persecutorias hacen que no pueda establecerse y
elaborarse de forma definitiva, de manera que se produce una regresión a
la posición esquizo-paranoide. Esto no es un fenómeno fijo, sino que es
frecuente observar repetidas oscilaciones entre la progresión hacia la
posición depresiva y la regresión a la posición esquizo-paranoide
Según Bleuler, el mecanismo de disociación del yo y de los objetos en
los esquizofrénicos provoca el sentimiento de que el yo está fragmentado
o totalmente desintegrado. Esto da lugar a los estados de
despersonalización y disociación esquizofrénica. El sentimiento de que
los pensamientos y actos son espiados y controlados por fuerzas
invisibles que penetran su cuerpo radica en la utilización masiva de la
identificación proyectiva. Las ideas delirantes de envenenamiento
expresan la ansiedad de ser destruidos al incorporar las partes
peligrosas del propio yo que se reciban proyectadas al exterior.
(Coderch, 1991).
Para Biom, la dificultad del esquizofrénico para usar el lenguaje como
modo de pensamiento es por sus problemas de simbolización. El splitting
(escisión) de la percepción, atención, pensamiento y recuerdo es un modo
de escapar de la conciencia de realidad externa e interna que le es
insatisfactoria. Su escisión mental se proyecta en objetos de los que se
apoderan y adhiriendo mayor autonomía, de tal forma que sus funciones
cognitivas vienen del exterior e impiden contacto eficiente con él.
(Gomberoff, 1985).
Aportes de O. Kernberg.
Otto Kernberg propone una clasificación dimensional para los trastornos
de personalidad, donde clasifica los trastornos en menos graves, leves o
estructuras de personalidad de tipo neurótico; estructuras de tipo
limítrofe; y los trastornos de personalidad de tipo psicótico.
La organización psicótica de la personalidad coincide en la práctica con
los trastornos psicóticos, donde más bien se puede hablar de psicosis.
Para la clasificación de estos pacientes y su evaluación clínica se
consideran 3 criterios: (Gomberoff, 1999).
1. /Identidad del yo:/ consiste en la presencia de un concepto
integrado del sí mismo, del yo y de la persona a través del tiempo
y de situaciones diferentes y al mismo tiempo un concepto
integrado de personas importantes, significativas en su vida. Este
aspecto está ausente en los pacientes psicóticos y la diferencia
claramente de los neuróticos.
2. /Juicio de realidad:/ este es el criterio para diferenciar a los
psicóticos de las estructuras, ya que los psicóticos tienen
pérdida del juicio de realidad. No pueden diferenciar el si mismo,
el yo de lo que no es uno mismo; diferenciar el origen
intrapsíquico del externo de los estímulos; ni pueden mantener
empatía con criterios sociales comunes de realidad.
3. /Predominio de mecanismos de defensa primitivos: /en los pacientes
psicóticos aparecen inmediatamente las defensas primitivas
(escisión, identificación proyectiva, idealización, omnipotencia,
devaluación y negación primitiva) en el campo interpersonal,
produciendo trastornos o transferencias y contratransferenciales
en las primeras entrevistas. (Gomberoff, 1999, Kernberg, 1987).
TERAPIA PSICOANALITICA
En la terapia psicoanalítica de la psicosis, se prioriza un acercamiento
individual al paciente, donde la base y el instrumento de curación es la
relación terapeuta-paciente.
En general, la terapia psicoanalítica se compone de 3 fases:
* Fase de inicio: recepción del paciente, entrevistas iniciales,
formulación diagnóstica, estructuración del acuerdo terapéutico.
* Fase media: sesiones terapéuticas, establecimiento de la relación
de trabajo, manejo de relaciones transferenciales.
* Fase final: análisis del cumplimiento de los objetivos y metas
frente al término del tratamiento. (Coderch, 1990).
En los pacientes psicóticos se deben considerar 2 estados frente a los
cuales se intervendrá de distinta manera. En primer lugar, frente a un
paciente con manifestaciones psicóticas (pérdida del juicio de
realidad), se deben tomar las consideraciones psiquiátricas que
controlen la sintomatología clínica. A su vez, se deben evaluar cuales
son los síntomas más importantes en esa psicosis, el contenido de sus
verbalizaciones y la actitud del paciente, como elementos orientadores
para determinar el problema de fondo. (Coderch, 1990; Gomberoff, 1999).
Durante el proceso de tratamiento de un paciente psicótico se deben
examinar las intervenciones y las relaciones con el paciente, para
evitar que se presenten las manifestaciones psicóticas. Los principales
aspectos a trabajar y manejar son:
* La reactivación de una situación conflictiva amenazadora que
permanezca reprimida y precariamente equilibrada.
* La intensificación de las ansiedades persecutorias provocadas por
un tipo de relación que el paciente siente como peligrosa e invasora.
* La demolición de las defensas primitivas que provocan la
contención de los conflictos inconscientes, a través de
interpretaciones cuidadosas acompañadas de información sobre las
ansiedades y sufrimientos psíquicos que tras de ellas se ocultan.
* La estimulación indebida, a causa de un comportamiento que puede
ser experimentado como incitador, seductor o excitante, de
pulsiones y fantasías que el paciente vive como peligrosas o
atemorizadoras.
* Bajo la presión de las ansiedades persecutorias propias de la
posición esquizo-paranoide, los pacientes que no han superado
dicha posición, o lo hayan hecho incompletamente, se ven obligados
a mantener, a través de una fuerte disociación, las pulsiones
amorosas radicalmente separadas de las destructivas, así como el
objeto bueno distanciado del objeto malo. Por esta razón se debe
cuidar la realización de interpretaciones que puedan tener el
efecto de anular esta disociación sin integrar los aspectos
previamente disociados, lo que da lugar a estados confusionales
agudos. (Coderch, 1990; Rosenfeld, 1965).
El terapeuta también debe procurar mantener al paciente en contacto con
la realidad. En muchas ocasiones, la descompensación psicótica puede
haber sido producida como respuesta a algún estímulo externo que ha
encontrado una resonancia muy específica en el conflicto básico interno.
El esclarecimiento de esta vinculación es indispensable para la
recuperación del nivel previo de funcionamiento. Dado que las
interpretaciones transferenciales son siempre susceptibles de favorecer
la regresión, no deben ser utilizadas durante los episodios psicóticos,
ya que en este tipo de tratamiento las posibilidades de contención y
elaboración de la ansiedad no son suficientes.
Otro aspecto importante a tener en cuenta con los pacientes psicóticos
es el término del tratamiento. Aún cuando muchas veces consiguen
apuntalar su tambaleante estructura mental y adaptarse a la realidad de
su existencia, hasta el punto de poder llevar una vida dentro de los
límites de la normalidad, tanto en el ámbito laboral y social como en el
familiar, la terminación del tratamiento es para ellos una situación
verdaderamente difícil, ya que, en algunos casos, parece que el paciente
no puede, sin derrumbarse en toda la línea, prescindir de la ayuda
terapéutica. Se trata de pacientes que no han logrado una suficiente
reconstrucción de su estructura psíquica pero a los que sí ha sido
posible establecer una relación con el terapeuta que sustituye y
compensa, dentro de ciertos límites, las deterioradas y persecutorias
relaciones con sus objetos internos. Así por ejemplo, en algunos de
ellos el terapeuta, al actuar como un súper yo benigno y tolerante,
proporciona un alivio a la intolerable ansiedad persecutoria. Aunque la
situación no es la más deseable, es mejor que la ruptura psicótica y la
pérdida de contacto con la realidad que se daría e no hacer lo esta
forma. (Coderch, 1990).
MODELO PSICOSOCIAL.
El modelo psicosocial es multicausal, no explicativo por sí solo de la
enfermedad mental, la cual considera como un producto de la
estructuración social y de la presión ejercida por ésta sobre el
individuo, por tanto sería un producto artificial de la cultura.*
*Plantea además,* *que la cultura tiene una clara influencia sobre las
manifestaciones o expresión de un síntoma, el tratamiento, diagnóstico,
etc., puesto que la rotulación de una conducta como anormal depende,
entre otras variables, de su contexto y de los principios por los que la
sociedad del individuo se rija. Le da gran importancia al papel de la
familia, sus interacciones y formas de comunicación
patológicas(www.sepsiquiatria.org/spsiquiatria/manual/area1.htm). Por
ello a continuación se expondrán los modelos de transacción familiar y
de la vulnerabilidad.
Modelo de la transacción familiar.

El /modelo de la transacción familiar/ surgió con el fin de conocer y
explicar la enfermedad mental como la transmisión de interacciones
disfuncionales entre la familia y el paciente, y se enfoca en los
procesos de interrelaciones en un contexto histórico y relacional que
caracteriza los procesos de comunicación del sistema familiar. Muchos
autores afirmaron de acuerdo a los resultados obtenidos en sus
investigaciones, que las personas con enfermedades mentales eran un
reflejo de las contradicciones de un sistema relacional.(Kaplan, 1995).
Comenzaron a identificarse ciertas características de las interacciones
del esquizofrénico; Wynne y Singer(1958) encontraron que las relaciones
dentro de la familia carecen de claridad y reconocimiento, son vagas,
tangenciales, ajenas al tema del momento, entre otras características.
Por otra parte, Brown plantea que en las familias se da un alto grado de
/emoción expresada/, la cual constituye una medida de la magnitud en que
los familiares expresan actitudes críticas, hostilidades o
sobreinvolucramiento emocional acerca del miembro con esquizofrenia
cuando se discute sobre su enfermedad y la vida familiar con un
entrevistador; se considera que refleja una propensión de los miembros
de la familia a volverse críticos o sobreprotectores y dominantes en
tiempos de crisis, lo cual sería un factor estresante que podría
eventualmente activar un episodio esquizofrénico(Anderson, Reiss y
Hogarty, 1988).
Modelo de la vulnerabilidad.
Elaborado por Zubin y cols, plantea que existe una predisposición a la
manifestación de episodios esquizofrénicos donde el genotipo del
trastorno no produce necesariamente manifestaciones mórbidas, pero sí
puede ser transmitida a la generación siguiente. Por tanto la tendencia
a desarrollar este trastorno no se debe exclusivamente a una situación
hereditaria, éste se puede originar también a partir de daños pre y
perinatales. Diversos factores ambientales estresantes influyen en la
activación de esta predisposición, favoreciendo así, la aparición de la
esquizofrenia. Cabe recalcar que ninguno de los factores(hereditarios y
ambientales) puede por sí solo desencadenar los episodios
esquizofrénicos(www.pulso.com/aen/3_65.htm).
Esta vulnerabilidad puede verse reflejada por las alteraciones de la
competitividad a nivel social, distorsiones perceptivas, anhedonia,
entre otros, y una vez declarado el trastorno, estos factores
discapacitantes limitan la recuperación funcional del paciente que se ve
afectado en diversas áreas de desempeño(Lemos, 1995).
Cabe destacar que este modelo considera a la persona como sana que tiene
episodios intermitentes, donde las recaídas son producto de un
acontecimiento vital estresante que lo elicita. Predice además, que
cualesquiera variables(ya sea que actúen directa o indirectamente) que
aumente el estrés ambiental pueden desencadenar la aparición de este
trastorno mental(Lemos, 1995).
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
Básicamente existen dos tipos de terapias: las biológicas y las
psicosociales; estas últimas tienen una gran importancia ya que les
permite a los pacientes aprender o reaprender habilidades sociales y
personales que les sirven para reinsertarse a la sociedad, puesto que un
síntoma evidente en pacientes crónicos es el deterioro en el rendimiento
social. Por tanto este tipo de intervenciones si está bien diseñado
brinda una mayor protección contra recaídas y además provee niveles
superiores de adaptación. Cabe destacar que debe entregarse de forma
conjunta a un tratamiento farmacológico(Alvarez, 2002). A continuación
se expondrán distintas alternativas de intervenciones psicosociales; si
bien no se encuentran todas las intervenciones, están las más
representativas.
Psicoterapia individual.
Consiste en informar y educar al paciente sobre la sintomatología,
curso, pronóstico y tratamiento de su enfermedad y enfatizar la
importancia de cumplir con el tratamiento farmacológico. El enfoque más
utilizado en este tipo de psicoterapia es la terapia de apoyo, la cual
tiene como objetivo el que el paciente pueda convivir con su enfermedad
y sepa convivir con su mundo circundante. La función del clínico por
tanto sería la de ayudar a desarrollar estrategias de afrontamiento, a
encontrar referencias reales, a resolver problemas concretos y a
identificar precozmente los acontecimientos estresantes y los síntomas
previos a las recaídas(Alvarez, 2002).
Terapia de familia.
Existen diversos modelos de intervención familiar(intervenciones
familiares conductuales, psicoeducación familiar, terapias
multifamiliares, etc.) y generalmente van dirigidos a familias que
presentan un alto grado de emoción expresada. Estos modelos se refieren
básicamente a educar al paciente y a la familia sobre la naturaleza de
la esquizofrenia, desculpabilizando así a la familia como
generadora(culpable) de la enfermedad y enfatiza la importancia del
tratamiento con neurolépticos, para evitar abandonos del tratamiento
farmacológico. Tienen como objetivo brindarles información objetiva y
realista respecto a la esquizofrenia, y disminuir la cantidad de estrés
diario al que está expuesto el paciente para así evitar
recaídas(Alvarez, 2002).
Debido a que estudios recientes han demostrado la efectividad de los
programas psicoeducativos en conjunto con medicación y tratamiento
antipsicótico, este tipo de intervención se abordará en forma aparte.
Psicoeducación.
Es un método de tratamiento que atiende al sistema familiar que
considera las contribuciones potenciales de los sistemas biológicos,
psicológicos y ocupacionales. Se basa en la entrega de educación y apoyo
intensivos a la familia, donde todas las intervenciones van dirigidas a
desarrollar una buena alianza terapéutica que sostenga a los pacientes
dentro de la comunidad y reduzca al mínimo las recaídas evitando someter
a la familia a estrés indebido. El objetivo de este modelo es mejorar la
calidad de vida de todos los miembros de la familia, utilizando para
ello estrategias que intenta disminuir la vulnerabilidad, mejorar el
funcionamiento cognitivo, aumentar la motivación de los pacientes para
que mantengan su tratamiento farmacológico, disminuir la angustia de la
familia por medio de apoyo e informando a todo el grupo familiar sobre
la enfermedad(Anderson, Reiss y Hogarty, 1988).
Terapia ambiental.
Consiste en convertir el medio del paciente en agente terapéutico, para
ello intenta crear un ambiente de vida, de aprendizaje y de trabajo
normal para estos enfermos. Para ello se utilizan desde terapias
conductuales hasta enfoques de orientación humanista con el fin de
lograr que el entorno del paciente se constituyan en comunidad
terapéutica para incitarlo a un mayor grado de socialización mediante un
comportamiento adaptado(Alvarez, 2002).
Terapia de grupo.
Este tipo de intervención se centra en el "aquí y ahora", y trata de
potenciar las habilidades de afrontamiento incluyendo la capacidad de
hacer frente a los síntomas psicóticos. Trata de proporcionar al
paciente una re de apoyo social y limitan sus objetivos de acuerdo a las
posibilidades reales de los participantes; los criterios para incluir a
pacientes en el grupo dependen de la experiencia clínica, pero
básicamente debe tener una estabilidad suficiente como para poder
participar, al igual que un sentido de realidad adecuado. Cabe destacar
que surgió producto de los resultados obtenidos en cuanto a mejoría,
puesto que los pacientes se beneficiaban de la relación con otros
pacientes con problemas similares(Alvarez, 2002).
Dispositivos de rehabilitación psiquiátrica.

Se refiere a la aplicación de un enfoque psicosocial al tratamiento de
las discapacidades y minusvalías que generan la enfermedad, y consiste
en mejorar el desempeño psicosocial del paciente en un ambiente lo más
normal posible. Consta básicamente de tres elementos: entrenamiento de
habilidades para afrontar situaciones estresantes y para el desempeño de
roles sociales; apoyo socioafectivo tanto a la familia como a él y,
finalmente, la utilización de los recursos de inserción y participación
social normales de la comunidad. Por tanto, la rehabilitación buscaría
la recuperación del funcionamiento de roles sociales e instrumentales
por medio de procedimientos de aprendizaje y apoyo ambiental, siendo
sumamente importante para ello, el apoyo de una compleja red
social(básicamente a nivel institucional)(Alvarez, 2002).
Hospital de día.
Es un servicio ambulatorio que consta de un tratamiento más intensivo y
estructurado que el ambulatorio normal, pero siendo un sistema menos
restrictivo que la hospitalización y por tanto menos traumática. Se
considera como un instrumento de prevención secundaria que tiene dentro
de sus objetivos el buscar la estabilidad en la situación clínica del
paciente, actuar sobre los factores sociales y familiares, aliviar las
secuelas del proceso patológico y tratar de minimizar las consecuencias
sociales que implica la rotulación de una enfermedad mental(Alvarez, 2002).
Centros de día.
Están orientados a la educación del paciente y de su medio sociofamiliar
que se basa principalmente en: 1) la psicoeducación del paciente y la
familia para proporcionar así un estilo de vida que potencie los
factores de protección y atenúe los factores de riesgo, 2) el
entrenamiento de habilidades en el trato social, 3) actividades de
orientación cultural y 4) actividades de ocio, recreación (Alvarez, 2002).
Centros de rehabilitación psicosocial.

Tienen como función principal la de ofrecer programas individualizados
de rehabilitación psicosocial que les permitan desarrollar o recuperar
habilidades sociales para que puedan insertarse a la comunidad y
funcionar lo más activa y autónomamente. También se preocupan de
entregar apoyo y asesoramiento a las familias de los pacientes por medio
de programas de psicoeducación donde se les enseñan estrategias de
comunicación y solución de problemas y disminuir así el grado de estrés
que presentan para evitar recaídas en los esquizofrénicos. Básicamente
intenta mejorar la calidad de vida del paciente y de la familia,
ayudarlo a asumir responsabilidades respecto a sus vidas y enfermedad, y
lograr el mayor grado de independencia que sea posible (Alvarez, 2002).
Programas específicos de intervención precoz.

Incluyen programas de psicoeducación tanto para el paciente como para la
familia que tiene como objetivo el que reconozcan tempranamente los
síntomas previos a una recaída como prevención de éstas y
rehospitalizaciones. Estos síntomas generalmente consisten en tensión,
dificultades en la atención, menor consumo de alimentos, pérdida de
memoria, alteraciones del sueño, etc.(Alvarez, 2002).
MODELO SISTÉMICO.
La perspectiva sistémica propone un planteamiento genérico de la
comunicación humana que analiza las distintas interacciones que se dan
en un sistema, entendiéndose éste como "un conjunto de elementos y de
relaciones entre éstos y sus atributos de manera que los elementos son
componentes del sistema; los atributos, las propiedades de los
elementos, y cuya unión se da por las interacciones existentes". Es
decir, un conjunto de elementos que interactúan entre sí. Analiza cómo
los individuos forjan su sistema de valores, su posicionamiento ante la
realidad, considerándose ésta como el resultado de un juego de
interacciones sociales, etc.(www.ice.uma.es/edutec97/edu97_c5/2-5-01.htm).
Este paradigma concibe a la familia como un sistema sociocultural
abierto que experimenta diversos cambios y progresa por etapas
evolutivas previsibles con el fin de asegurar la continuidad y
crecimiento psicosocial de todos los miembros que la componen, donde los
miembros se relacionan según pautas de interacción que constituyen la
estructura familiar, la cual define los tipos de conductas e
interacciones recíprocas que se dan. También plantea que se da una
simultaneidad de dos tendencias necesarias para la supervivencia del
sistema: la tendencia a la permanencia y la tendencia al dinamismo,
donde debe existir un equilibrio funcional entre ambas para que no se
produzcan eventuales crisis. Dado que la familia es un sistema activo
que se autogobierna en base a una definición estable de la relación que
conlleva a la formación de una unidad sistémica regidas por modalidades
transaccionales peculiares del sistema mismo, ante la exposición de
tensiones se generan cambios dentro de ésta(en su funcionamiento), lo
cual requiere de una adaptación y es justamente en ocasiones de cambios
o presiones de particular importancia cuando surgen la mayoría de las
perturbaciones psiquiátricas, producto de una desadaptación (Massardo,
2001).
La dinámica e historia de la familia constituyen factores principales
que explican y permiten modificar el comportamiento del individuo
señalados como enfermos y trastornados; los cuales son contemplados como
un reflejo de las contradicciones del sistema relacional que logra
mantener cierto equilibrio en la estructura familiar disfuncional.
Considera que el síntoma pasa a formar parte de un ciclo homeostático
que permite la estabilización de la estructura familiar y no como un
mero atributo individual (//ceril.cl/P16_terapia_familiar.htm).
Uno de los modelos explicativos más representativos del modelo sistémico
es la teoría del /doble /vínculo propuesta por Bateson, la cual se
expone a continuación.
Teoría del doble vínculo.

Bateson y cols plantearon la hipótesis del /doble vínculo/, considerada
fundamental a la hora de considerar las formas de interacción humana
como un elemento totalmente relevante para pensar en el trastorno
psicológico en términos interaccionales. El /doble vínculo/ consiste en
una relación donde existe un vínculo intenso y de valor para la
supervivencia tanto física como psicológica, que consta de un mensaje
estructurado de tal forma que las afirmaciones que se dan son mutuamente
excluyentes(//lightning.pronosting.com/~superte/1sem4/psicosis.htm).
Bateson et als describieron estas relaciones como lateralizadas entre
padres e hijos, irregulares estructuralmente, donde existe discordia
conyugal, trastornos de comunicación, entre otras (Anderson, Reiss y
Hogarty, 1988).
TERAPIA SISTEMICA
La terapia familiar o sistémica hace hincapié en la interdependencia
circular y recursiva del comportamiento con su entorno sociocultural y
se trabaja con el conjunto de la familia pues su objetivo es el cambio
del sistema familiar disfuncional que exige una reestructuración donde
el terapeuta debe involucrarse para actuar como agente de cambio (RITS,
2001). Para ello intenta descubrir las reglas del juego sistémico en
cada una de las situaciones con el fin de desarrollar alguna estrategia
de intervención capaz de incidir en las pautas de interacción para
lograr cambiar así estas interacciones disfuncionales. La terapia es
fruto de un compromiso de colaboración por parte de todos los
miembros(paciente, familia, terapeuta) ya que observa y explora los
efectos que el comportamiento disfuncional tiene sobre los miembros, el
efecto de los miembros sobre las personas y el contexto en el que
ocurre. La primer sesión de esta terapia es fundamental, sin restar
importancia al resto de las sesiones, puesto que consta de cuatro
estadios que pueden considerarse como una organización secuencial para
llegar al objetivo de la terapia. Estos son: 1)*estadio social*, donde
el terapeuta recibe a la familia, trata de ubicar a los miembros de modo
que se sientan cómodos y trata de establecer un primer contacto con cada
uno de ellos para adaptarse así al mundo familiar, lo cual exige una
mutua adaptación.
2)*estadio de focalización del problema* que exige una exploración
directa del problema que los llevó a consultar; aquí cada uno refiere su
opinión.
3)*estadio interactivo*, en el cual se pretende activar intercambios
comunicativos directos entre los miembros, recibir ulteriores
informaciones sobre las relaciones interpersonales y prepara el cambio
para la sucesiva definición de un objetivo terapéutico.
4)*contrato terapéutico*, aquí la definición del objetivo es fundamental
para la formación del sistema terapéutico y una vez ‘planteado se llega
a un acuerdo sobre la duración del tratamiento.
El resto de la sesiones se refieren a conseguir el cambio de las
interacciones disfuncionales para que el sistema vuelva a funcionar de
forma adecuada para lograr así el bienestar de todos sus
miembros(Andolfi, 1993).
MODELO COGNITIVO.
Paradigma del procesamiento de la información (Lemos, 1995 )

Este enfoque conceptual asume que el funcionamiento humano puede ser
concebido como un sistema de procesamiento y utilización de la
información ambiental y personal. Su objetivo es investigar las
estructuras y operaciones que se producen dentro de ese sistema, es
decir, investiga como selecciona, transforma, codifica, almacena,
recupera y genera información y conducta. Al concebir el cerebro humano
como un sistema que procesa información, se debe considerar su capacidad
limitada y la intervención en él de numerosas variables que dependen de
la persona, la situación que le rodea, de los recursos, etc. Además este
procesamiento tiene la cualidad de ser selectivo (considera, ignora o
elimina algunos estímulos), característica llamada "atención selectiva",
que se encuentra alterada en enfermedades mentales. (Revista Acta
Académica, 1999)
El funcionamiento cognitivo de los esquizofrénicos según este modelo,
posee deficiencias en operaciones que exigen un procesamiento controlado
(bajo control consciente del sujeto y que demandan gran cantidad de
recursos atencionales)
Pero a la vez no son deficitarios en operaciones que exigen un
procesamiento automático (que no precisan control consciente y pueden
realizarse con un nivel mínimo o nulo de recursos atencionales)
Los síntomas y signos de la esquizofrenia han tratado de ser explicados
a partir de algunas de las referida deficiencias en el procesamiento de
la información. Existen dos destacados investigadores sobre las
anomalías cognitivas de la esquizofrenia.
El modelo de Hemsley
Hemsley, parte del supuesto que la percepción normal depende de la
interacción entre los estímulos presentes y de los recuerdos almacenados
de la experiencia de estimulaciones anteriores. La información
contextual, tanto espacial como temporal, controla la activación del
material almacenado apropiado y da lugar a las "expectativas" o "sesgos
de respuesta".
Para tener un aprendizaje rápido y eficaz, es necesario crear un sesgo a
favor de los estímulos potencialmente importantes y degradando aquellos
que en el pasado han estado carente de un efecto relevante, función que
cumple la inhibición latente.
Se ha demostrado que el aumento de la dopamina (esquizofrénicos poseen
altas dosis) produce una alteración en al inhibición latente, a
diferencia del uso de neurolépticos que la aumentan. Esto se asemeja con
la hipótesis de que en los esquizofrénicos existe una reducción de la
influencia de las regularidades de la experiencia pasada sobre la
percepción presente; lo que da lugar a un imput sensorial ambiguo y no
estructurado, (ya que se analiza nuevamente el estimulo). Este fenómeno
produciría los síntomas positivos, sin embargo, no está claro de los
síntomas negativos suponen la existencia de un proceso subyacente
diferente. Hemsley, postula que el funcionamiento del esquizofrénico
refleja la acción de los procesos regulatorios consciente y no
conscientes, así podría existir un estado de sobrecarga de información,
por lo que los síntomas negativos (pobreza del lenguaje, aislamiento
social y lentitud) podrían ser el resultado de estrategias adaptativas
aprendidas, cuyo objetivo es reducir al mínimo los efectos del deterioro
cognitivo.
2. El modelo de Frith
Se enmarca en las teorías del output, que hacen depender los síntomas
esquizofrénicos de anomalías en la iniciación de las acciones. Supone
que la acción puede ser elicitada por medio de dos vías:
* A partir de un estímulo externo, que con la memoria a corto plazo
se forma una intención externa (motivación externa) que da lugar a
la acción apropiada.
* A partir de los planes y objetivos del momento, que con la memoria
a largo plazo se forma una intención interna (motivación interna)
que también da una acción apropiada.
Un proceso de monitorización permite tomar conciencia de las intenciones
y compararlas con las acciones que se están iniciando.
Las alucinaciones, tendrían lugar cuando el individuo habla consigo
mismo pero percibe sus pensamientos como voces que proceden del
exterior. La inserción del pensamiento y los delirios de control
(llamadas experiencias de pasividad) también serían atribuidos a una
fuente externa.
Para Frith, las alucinaciones y delirios reflejan una ausencia de
reconocimiento de los pensamientos como propios, producto de ausencia de
conciencia del esfuerzo de la monitorización central por parte de la
persona, lo cual refleja que pensamientos y acciones sean experimentados
como ajenos.
La acción de substancias bloqueantes de la dopamina en la mejoría de los
síntomas positivos de la esquizofrenia podrían deberse a la reducción de
la actividad espontánea (pensar y actuar). Al no existir acciones
voluntarias tampoco debería existir la oportunidad de experimentar el
control por fuerzas externas.
Los síntomas negativos se producirían por la dificultad de generar
acciones espontáneamente, dando lugar a tres posibilidades de conductas:
1. Falta de actividad (pobreza motora)
2. Repetición de la acción previa, aunque sea inapropiada
(perseveración o respuestas estereotipadas)
3. Respuestas inapropiadas ante alguna señal ambiental (conducta
determinada por estímulos externos)
La meta – representación, es la capacidad para reflexionar sobre nuestro
pensamiento y nuestra representación del mundo. El desarrollo de esta,
se da en tres estadios que se adquieren durante el desarrollo:
1. Consciencia de las propias metas
2. Consciencia de las propias intenciones y otros estados mentales
3. Consciencia de los estados mentales de las demás personas.
Existe consenso que anomalías en la meta – cognición originan algunos
síntomas:
*/PROCESOS ALTERADOS/* */SINTOMAS/*
1. Incapacidad para generar acciones espontáneas o voluntarias
Pobreza de acción
Perseveración
Conductas inapropiadas
2. Incapacidad para reconocer los propios pensamientos e intenciones
(voluntarios) Delirios de control
Alucinaciones auditivas
Inserción del pensamiento
3. Incapacidad para reconocer pensamientos e intenciones de las demás
personas Delirios de referencia
Delirios persecutorios
Incoherencia
Alucinaciones en tercera persona
El modelo interactivo de Perris

El concepto central es el de "Vulnerabilidad personal" como facilitador
del trastorno, y resultado de la interacción de factores
psico-bio-sociales, que darían tres tipos de déficit:
1. Distorsiones cognitivas
2. Conductas maladaptativas.
3. Déficits en las habilidades sociales.
Las distorsiones cognitivas más frecuentes en la esquizofrenia serían:
1. Identificación predicitiva: El sujeto obtiene conclusiones de sus
experiencias en base a las relaciones del predicado, en especial
las conclusiones personales (inferencias).
2. Atribuciones precipitadas de significado: Realiza inferencias
arbitrarias con gran rapidez, siendo esta la base de las ideas
delirantes.
3. Sobreinclusión egocéntrica: Tiende a sobregeneralizar sus
respuestas frente a diferentes situaciones. Relaciona los
acontecimientos del mundo como referidos a él mismo
(personalización).
4. Confusión de causas y significados: Al enfrentarse a un
acontecimiento externo novedoso que debe explicarse, utiliza una
interpretación relacionada con su autoconcepto.
5. Desimbolización: El sujeto se cree literalmente el significado de
las metáforas, concretizándolas, "cosificándolas".
6. Concretización y perceptualización de conceptos: Se refiere a la
tendencia de trasladar los conceptos abstractos a perceptos o
imágenes visuales, lo cual produciría las experiencias alucinatorias.
Perris, concluye que el tipo de procesamiento distorsionado básico del
esquizofrénico es el "Procesamiento Egocéntrico de la información".
Teorías cognitivas para los síntomas psicóticos (Carles, 2002)

Se han elaborado algunas técnicas para poder abordar tanto los síntomas
positivos, como las alteraciones emocionales que padecen las personas
que tienen esquizofrenia. Los tratamientos psicológicos se dirigen a que
las personas afectas de esquizofrenia puedan influir y controlar sus
propios síntomas y las consecuencias de su trastorno.
a)Las _alucinaciones auditivas_ son perturbadoras en la vida de las
personas que las experimentan. Se ha considerado tradicionalmente que
esta perturbación es consecuencia directa del contenido de las voces.
Sin embargo, recientes estudios evidencian que la perturbación no sólo
está asociada al contenido de las alucinaciones sino también a las
creencias que los pacientes tienen sobre ellas
La formulación cognitiva de las alucinaciones consiste en que el sujeto
se centre en la identidad y propósito de estas, y no tan solo en el
contenido. Así en vez de considerar las voces como malévolas y
reaccionar frente a estas perturbadamente, gritándoles o buscando
distracción, las considere como benévolas, lo cual, permite que el
sujeto les hable y las considere como elementos de apoyo, de diversión,
etc.
Basándose en lo anterior, Chadwick y Birchwood y Trower han adaptado la
terapia cognitiva de Ellis para trabajar con las voces y con las ideas
delirantes.
b)"Terapia cognitiva para delirios, voces y paranoia" de Chadwick,
Birchwood y Trower
En las primeras dos o tres sesiones con el cliente se debe animar al
cliente para que cuente su historia, que debe incluir el problema
actual, los eventos precipitantes y las experiencias tempranas y/o
traumáticas que puedan haber contribuido como elementos de
vulnerabilidad. Para lo cual se puede utilizar el modelo ABC.
Se comienza por el problema que más interesa al cliente, el cual debe
describir claramente. Con esto el terapeuta identificara el tema
emergente en la mayoría de los problemas. Para esto es esencial
centrarse en la siguiente descomposición:
*A: *acontecimiento activante (real o anticipado)
*B: *creencias (imágenes y pensamientos)
*C:* consecuencias (conductuales o emocionales)* *
Al poseer el cliente su teoría ABC, se le da a entender que no es lo que
ocurre lo que lo perturba sino las interpretaciones que hace de ello.
Para esto se exploran las creencias que el cliente posee de B,
utilizando la conexión A-C (¿qué pasó por tu mente cuando estabas
sintiendo?). Así el cliente se dará cuenta que sus pensamientos adoptan
la forma de inferencias sin verbalizar, por lo que el objetivo del
terapeuta es que estas se hagan explícitas.
Con esto se demuestra que las cogniciones que el cliente tiene generan
perturbaciones emocionales y conductuales en sus reacciones y no frente
al acontecimiento activante.
Se debe encontrar una alternativa a la creencia central del paciente
(ej. reformular "yo soy totalmente repugnante" en "nunca me he sentido
querido por gente significativa").
Así mismo, es necesario debatir y poner a prueba las inferencias que el
cliente hace, las cuales pueden ser ciertas o no.
Además, se debaten y ponen a prueba las evaluaciones, sobre todo, las
que causan mayor perjuicio: las evaluaciones globales negativas
personales. Para ello, se intenta inducir al cliente a que clasifique
sólo la conducta y no la valía de la gente y a que cambie sus reglas
implícitas (o asunciones disfuncionales) que le están perjudicando (ej.
"mi valía depende de los éxitos que tenga en la vida").
TERAPIA COGNITIVA
La terapia psicológica integrada (I.P.T): (Ruiz,2001)

Tiene a la base el modelo de procesamiento de la información y
competencias sociales. Parte de la idea que en el trastorno
esquizofrénico habría una relación entre unos déficits cognitivos y las
disfunciones de la conducta social, produciendo un "círculo vicioso"
entre ambos componentes. Los déficits cognitivos presentados estarían
relacionados con disfunciones del procesamiento de la información de
tipo atencional (atención) y codificación de la información
(representación); a su vez esas disfunciones llevarían a producir otros
déficit cognitivos más complejos en el proceso de formación de conceptos
y recuperación de la información (memoria). Estos déficits complejos a
su vez interaccionarían con los procesos atencionales y de representación.
_El programa _se compondría de 5 subprogramas, ordenados
jerárquicamente, desde el mas simple al mas complejo, y desde el mas
estructurado hasta el espontáneo. Estos están dirigidos a disminuir los
déficits cognitivos y de habilidades sociales característicos de la
esquizofrenia.
La I.P.T se presentaría en un formato grupal de cinco a siete pacientes,
con tres sesiones por semana, cada una de 30 a 60 minutos de duración,
durante un periodo de tres meses (36 sesiones). Los cinco Subprogramas
se realizarían de forma secuencial siguiendo el siguiente orden:
1. "Diferenciación cognitiva": discriminación de categorías
estimulares: nombres, formas geométricas, colores.
2. "Percepción Social": a partir de determinadas representaciones de
escenas sociales por un actor, los pacientes tendrían que
discriminar varios estados emocionales e interpretarlos, así como
su conducta, posteriormente el grupo valoraría el grado de
"adecuación a la realidad" de esas conductas representadas.
3. "Comunicación verbal": consistiría básicamente en el ensayo -
modelado de varias escenas donde se entrena a los pacientes a
discriminar y hacer peticiones verbales adecuadas en situaciones
sociales (por ejemplo: como desarrollar una conversación)
4. "Habilidades sociales": consiste en el modelado ensayo y práctica
de determinadas habilidades sociales (por ejemplo: peticiones
asertivas, pedir información, etc).
5. "Resolución de problemas interpersonales": desarrolla las
habilidades sociales en el terreno de resolución de conflictos
relacionales (por ejemplo: asertividad, manejo de desacuerdos,
etc). (Ruiz, 2001)
Tratamiento del Modelo de Perris.

Se destacan los siguientes pasos en el proceso de intervención : El
terapeuta parte de la concepción de que la esquizofrenia es el resultado
de deficiencias en el procesamiento de la información que tienen su
etiología en las interacciones de factores biológicos y ambientales.
La utilización de la empatía es central para establecer la relación
terapeútica, Esta consiste en comprender el estado psicológico del
paciente (de sus cogniciones y afectos) a lo largo de la terapia. El
terapeuta adopta un papel de maestro que socializa al paciente en los
principios de la terapia y desarrolla una relación de colaboración con
el paciente.
La medicación se utiliza en las dosis adecuadas, pero mínimas, de modo
que no se eliminen totalmente los síntomas; ya que su experiencia es
necesaria para la terapia ("activación de significados").
Se suele dividir la sesión en dos partes una con solo los familiares
significativos y otra con estos y el paciente; si el paciente es muy
suspicaz a la presencia de los familiares se tendrán sesiones por
separado. A la familia se le suele orientar sobre pautas de colaboración
en la terapia (coterapeutas, manejo de la medicación, manejo de crisis,
expresión no hostil de afectos, etc..).
Las sesiones con el paciente no deben durar mas de 30 minutos, ya que
estos pacientes tienen dificultades para sostener la atención más de ese
tiempo. Se debe tener en cuenta que los pacientes más crónicos y con
síntomas deficitarios (negativos) suelen responder mejor a
intervenciones más conductuales (U.C.L.A)
Tratamiento para Delirios

Por medio de un enfoque ABC, se analizan los delirios
A: acontecimientos específicos en los que se haya sentido perturbado
emocionalmente, e identificar situaciones en las que no experimenta
pensamientos delirantes.
C: emoción (es) perturbadoras, asociadas a los pensamientos delirantes
(que se deben modificar)
B: Delirio
Dado que los delirios son creencias complejas, es necesario evaluar
distintos aspectos de éstos:
1. Convicción: Se le pide al cliente que puntúe el grado en que cree
que su creencia es cierta, de 0 (no me la creo nada) a 100 (la
creo totalmente).
2. Preocupación: se le pide que puntúe en una escala ordinal si ha
pensado mucho o poco en sus ideas delirantes.
3. Formación: Se pregunta cómo formaron sus creencias; con el
propósito de encontrar diferentes etapas en el pensamiento
delirante y descubrir cómo se relacionan con ciertas experiencias
importantes.
4. Evidencia: Se debe reunir toda la evidencia en pro y en contra del
delirio, que el cliente tiene.
5. Reacción a las contradicciones hipotéticas: Se describe un
acontecimiento hipotético y plausible que contradiga la idea
delirante, y se pregunta al cliente cómo afectaría ello a su
creencia.
Una vez finalizada la evaluación, el terapeuta ha de realizar una
formulación del problema del individuo en la que se conecten las
primeras experiencias, su estilo interpersonal, los acontecimientos
significativos, el inicio del problema y el análisis ABC actual.
En terapia cognitiva los delirios se conceptualizan como inferencias
(afirmaciones que pueden o no ser verdaderas). De este modo, la
modificación es un proceso de análisis de la evidencian y de generación
de un marco alternativo.
A través de esta terapia se intenta que el cliente:
* Reconozca que el delirio es una creencia y no un hecho objetivo (A).
* Que el delirio representa una reacción y un intento de dar sentido
a su experiencia.
* Que entienda que muchos de los trastornos que sufre están ligados
al delirio (B) y, por lo tanto, no son consecuencias inevitables
de su experiencia (A).
* Rechace (tras el proceso de discusión y comprobación) el delirio a
favor de un marco explicativo alternativo (nuevo B) que es menos
perturbador y produce menos trastornos (nuevos C).
La _disputa verbal_ es el procedimiento utilizado para debilitar los
delirios y se compone de cuatro pasos:
1. Cuestionar la evidencia de las creencias
En lugar de cuestionar el delirio, se cuestiona la evidencia que
tienen de que este es cierto, y además empiezan por la parte menos
significativa para ir avanzando hacia el núcleo de la creencia.
Este proceso puede socavar la convicción que el cliente tiene
respecto a la certeza de su delirio, pero aún cuando esto no
ocurra, le sirve para comprender que las creencias centrales
influyen en cómo interpretamos el mundo y, por consiguiente, en el
afecto y la conducta. De este modo, el terapeuta busca resaltar
que la interpretación delirante del cliente se debe más a la
influencia de las creencias que a cualquier aspecto real de la
situación.
Una vez se han considerado las alternativas, se le pide al cliente
que valore su nivel de convicción respecto a cada una. Hay que
destacar que el terapeuta no tiene que cambiar lo que piensa el
cliente, sino solamente dar una nueva perspectiva sobre su manera
de pensar.
2. Cuestionar la consistencia interna y la plausibilidad del delirio
Todos los delirios contienen diferentes grados de inconsistencia,
en algunos casos, la envergadura de ésta es enorme, y es función
del terapeuta señalarla e intentar debilitarla.
3. Redefinir el delirio como un intento de explicar experiencias
desconcertantes
El delirio es concebido como una reacción, como una respuesta
comprensible y que intenta dar sentido a una serie de experiencias
específicas altamente desconcertantes, e incluso, amenazantes.
Se intenta presentar ante el cliente al delirio como una
experiencia muy potente ya que ha eliminado la sensación de
desconcierto que él tenía y ha proporcionado una explicación a las
emociones indefinidas que sentía, pero que conlleva un gran coste
de perturbación y trastorno que el individuo no experimentaría si
no existiera.
4. Examinar el delirio y la alternativa ante la nueva información
disponible
Es esencial que la creencia bajo consideración se someta a
comprobación empírica y para ello se suele idear una actividad que
la valide o invalide. Beck llama a estas actividades "experimentos
conductuales".
Es necesario proponer una alternativa clara como oposición al
delirio y especificar con el cliente, por adelantado, lo que tiene
que pasar exactamente para que cada creencia esté apoyada o
refutada. Aquí es fundamental que sea el propio cliente el que
establezca la adecuación de las pruebas.
Otro tipo de experimento que puede resultar útil es lo que Ellis
llama "ataques a la vergüenza": intentar enfrentarse directamente
con los propios miedos, fracasando a propósito, haciendo el
ridículo, etc. Los ataques a la vergüenza, más que modificar las
inferencias, tienen efecto sobre las evaluaciones asociadas a los
delirios.
Toda la información que se deriva de los experimentos conductuales
va a tener sentido y va a poder ser asimilada sin dificultad, por
el cliente, debido al marco conceptual que se ha establecido
previamente mediante el debate verbal.
MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

La aproximación cognitivo-conductual se interesa tanto por la forma como
por el contenido de las ideas delirantes. El contenido de los delirios
puede tener un origen motivacional, representando intentos de la persona
por dar sentido a experiencias previas anormales, o bien puede tener un
origen defectual, derivándose de la interpretación distorsionada de la
realidad. En ambos casos, los procesos de pensamiento implicados en las
creencias delirantes se consideran similares a los del pensamiento
normal. La forma representa las posibles distorsiones, sesgos, o
limitaciones en los modos en que la persona ha sido capaz de dar sentido
a esas experiencias.
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

La terapia cognitiva puede aportar técnicas para ayudar a los pacientes
a manejar sus experiencias psicóticas enseñándoles no solamente a
re-etiquetar o a cambiar las creencias sobre la naturaleza de estas
experiencias sino a dar sentido psicológico a sus síntomas psicóticos
(Yusupoff, Haddock, Sellwood, & Tarrier, 1996; citados en Vallina, 2001).
El contenido de la terapia incluye identificar los pensamientos y
creencias, revisar las evidencias que fundamental esas creencias,
fomentar la auto-monitorización de las cogniciones, relacionar los
pensamientos con el afecto y la conducta, e identificar los sesgos de
pensamiento. Este proceso de aplicación de la terapia cognitiva
convencional a la psicosis exige una adaptación a la complejidad y
gravedad de los problemas característicos de este cuadro clínico, que va
desde la presencia de déficit neuro-cognitivos a la dificultad de
trabajar con la comprensión subjetiva de la psicosis. Para esta
adaptación terapéutica, Alford y Beck aconsejan dedicar atención
especial a una serie de aspectos fundamentales, como los problemas
especiales en la colaboración terapéutica; la dificultad para obtener
evaluaciones de convicción, como evitar y reducir la confrontación a
través del método socrático; la colaboración en el diseño de tareas para
casa; las estrategias de distanciamiento o " toma de perspectiva"; y la
necesidad de identificar y explorar las emociones asociadas con los
diversos delirios, especialmente los sentimientos sobre la posibilidad
de que los delirios sean falsos.
MODELO CONDUCTUAL
Conductismo operante
Para el conductismo los síntomas no son expresiones de una enfermedad
sino que son la enfermedad misma. La conducta anormal, es resultado de
un mal aprendizaje.
Luego de haber identificado y definido la conducta a modificar, se debe
formular un programa adecuado, en el cual, se aliente al paciente a
aumentar la frecuencia y fortaleza de al conducta deseada. A la base de
este programa se encuentran técnicas como.( Kaplan, 1995).
TERAPIA CONDUCTUAL
Tratamiento Individual
Este trata de aminorar los síntomas negativos de la esquizofrenia
(apatía e inactividad) utilizando las recompensas. En pacientes
internados se ofrece la motivación necesaria para la realización de
menesteres personales o comunitarios, otorgando créditos globales o
individuales para el logro de objetivos preestablecidos, que pueden
canjearse por beneficios o privilegios no alcanzables por otros medios
(esta técnica también es conocida como "economía de fichas).
Frente a los síntomas positivos, como el comportamiento extraño,
delirios, alucinaciones, se utiliza la farmacoterapia. No obstante, para
atenuar las conductas agresivas e impulsivas se utiliza la extinción y
entrenamiento. Puesto, que se presta más atención a los comportamientos
perturbadores de los esquizofrénicos, se produce un reforzamiento social
frente a estos comportamientos. En cambio, si se consideran las
conductas positivas y se ignoran las negativas están declinaran,
posteriormente se aplican las contingencias reforzadoras, para luego
retirarlas.(Kaplan, 1995)
Tratamiento con la familia

Los contenidos derivan del aprendizaje social y aplicación de técnicas
conductuales directivas ya altamente estructuradas como lo son:
Formulación de objetivos, modelamiento, ensayo conductual, reforzamiento
y asignación de tareas para hacer en casa (Liberman, 1993). Al trabajar
con pacientes psicóticos y su familia, es necesario identificar las
interacciones estresantes para luego realizar un entrenamiento donde
aprendan métodos de comunicación alternativos, además de informar sobre
la esquizofrenia. Este proceso es conocido como la psicoeducación. (Sue,
1996)
Aprendizaje observacional : Entrenamiento en Habilidades sociales

Los sujetos psicóticos presentan generalmente un déficit en el
funcionamiento social e interpersonal, siendo una fuente de estrés y
contribución a las recaídas y exacerbaciones sintomáticas (Liberman,
1993). Las habilidades sociales se contemplan como conductas o
habilidades cognitivo-perceptivas que posibilitan un adecuado
funcionamiento interpersonal.
Las habilidades sociales pueden ser aprendidas y enseñadas a personas
con deterioros, a través de las influencias combinadas de la observación
de modelos, del refuerzo social y del refuerzo material. (Mueser y
Sayers, 1992; citados en Vallina, 2002)
Esta definición presume que las habilidades sociales comprenden dos
grupos de destrezas: cognitivas y conductuales. Las cognitivas engloban
la percepción social y el procesamiento de información que definen,
organizan y guían las habilidades sociales. Las destrezas conductuales
se refieren a las conductas verbales y no verbales usadas para la puesta
en práctica de la decisión surgida de los procesos cognitivos. Este
modelo es especialmente aplicable en personas con esquizofrenia, ya que
sus déficit cognitivos probablemente contribuyen de un modo sustancial a
la característica ejecución defectuosa de este trastorno.
Liberman, Mueser, Wallace, Jacobs, Eckman y Massel (Vallina, 2002)
describen tres modelos de entrenamiento en habilidades sociales, aunque
todos comparten una tecnología común que incluye instrucciones,
role-play, ensayo conductual, modelado, feedback y reforzamiento; y un
formato estructural altamente sistematizado para la facilitación del
aprendizaje y la construcción o desarrollo de las habilidades
individuales que cada paciente necesita.
1. Modelo básico de entrenamiento: El proceso de modelamiento se
establece de un modo gradual, reforzando las aproximaciones
sucesivas a la habilidad apropiada que se está entrenado.
2. Modelo orientado a la atención: Este método ayuda a centrar la
atención del paciente sobre aquellos materiales relevantes para el
aprendizaje, minimizando las demandas sobre sus habilidades
cognitivas. Para ello utiliza ensayos múltiples, discretos y de
corta duración, una presentación controlada y secuencial de los
componentes de aprendizaje. Se ha utilizado principalmente con
esquizofrénicos crónicos (Liberman, 1993; citado en Vallina, 2001)
3. Modelo de solución de problemas: Desde esta perspectiva, la
comunicación interpersonal se considera un proceso con tres estadios:
* Habilidades de recepción: se debe estar atento y percibir
correctamente las claves y los elementos contextuales que
conforman las situaciones interpersonales
* Habilidades de procesamiento: consisten en la generación de
varias respuestas alternativas, en sopesar las consecuencias
de cada una de ellas y en seleccionar la opción más indicada
* Habilidades de emisión: Hacen referencia a la aplicación de
la opción elegida para conseguir una respuesta social
eficaz, que integre los componentes verbales y no verbales.
(Liberman, 1993)
El entrenamiento en habilidades sociales es quizás uno de los
procedimientos más ampliamente utilizados y evaluados en el tratamiento
de los trastornos psiquiátricos crónicos. Los pacientes que participan
en este tipo de programas amplían su repertorio de destrezas, las
mantienen durante varios meses después de acabar el tratamiento y
presentan una disminución de la sintomatología relacionada con las
disfunciones sociales. Es importante que este entrenamiento se mantenga
en ambiente natural, de otro modo las habilidades recientemente
adquiridas se deteriorarían (Liberman, 1993)
Programas de rehabilitación del grupo de U.C.L.A

Se basa en la teoría del aprendizaje social, y es un programa diseñado
para la rehabilitación del paciente psicótico esquizofrénico que cubre
el paso del paciente desde el hospital psiquiátrico a la vida social
independiente, pasando por estructuras intermedias. Los programas son
secuenciales y se presentan en módulos de entrenamiento de habilidades
sociales, en grupos de 5-6 pacientes. Los pacientes cuentan con manuales
que cubren el módulo particular; las sesiones se graban en video para
ser estudiadas por el grupo; y el juego de roles, ensayo, modelado y
refuerzo se usan con profusión.
Módulos comunes a estos programas son: habilidades de conversación,
preparación de un relato, búsqueda de empleo, gestión de fondos
económicos, utilización de la medicación, gestión de crisis a domicilio,
participación en actividades del hospital, participación en actividades
de estructuras intermedias y vida social independiente. El trabajo en
los distintos módulos puede llevar desde meses a años, y se trabaja de
forma secuencial, contando con los recursos humanos de las distintas
estructuras sanitarias y con los recursos humanos de las distintas
estructuras sanitarias y con la participación (se es posible) del
entorno socio-familiar.
Aunque no se emplea las técnicas cognitivas directamente, los autores de
estos programas defienden que a través del entrenamiento de habilidades
sociales se producen modificaciones cognitivas. ( Ruiz, 2001)
MODELO GESTALT
Para este enfoque la normalidad del hombre se da cuando este puede vivir
en un contacto significativo con su sociedad, sin ser tragado
completamente por ella y sin retirarse completamente de ella, o sea,
cuando el hombre reconoce el límite de contacto entre sí y su sociedad,
por lo que el fin de la psicoterapia es crear este tipo de hombre.
(Salama, 1988)
Perls, supone que el individuo organiza su experiencia en función de sus
propias necesidades, si estas son satisfechas libera al individuo de
tensiones. Trabaja sobre el aquí y el ahora, estableciendo relaciones
entre el comportamiento y necesidades, deseos y carencias; provocando la
toma de conciencia de la realidad que se vive y asumiendo la
responsabilidad de sí mismo. La aceptación es fundamental para el
crecimiento de la persona.
La formación y el proceso de construcción del significado figura - fondo
es una constante en el funcionamiento humano. La calidad de este proceso
determina la calidad de la conciencia y autorregulación de la persona,
la figura que se forma en este proceso debe ser moldeada por la
necesidad organísmica dominante de la persona y del ambiente. (Yonteff,
1997).
En general, las teorías gestálticas sobre la psicosis consideran que
ésta correspondería a una disfunción en la cual existiría un dominio del
ello.
Las relaciones entre pensamiento y percepción parecen estar afectadas
por lo que hay una perdida de la estructura objetiva de los fenómenos
percibidos en los pacientes psicóticos, resultando en percepciones
delirantes, donde se le asigna un significado anormal a estímulos
externos, por la dificultad de captar objetivamente. Por lo que no se
respondería claramente ni al mundo exterior ni a las propias
necesidades. El sujeto estaría fuera de la realidad, ya que no tendría
el ajustamiento creativo del organismo al medio, es decir, no tendría la
flexibilidad necesaria para una adaptación competente. (Ginger y Ginger,
1993).
Latner (1973), señala que en la psicosis el ello adquiriría una
predominancia excesiva y rígida sobre el modo ego. Este fenómeno sería
una forma de escape de los problemas de la realidad, una "retirada a
nuestro yo". Por lo que el psicótico se encontraría con un medio con el
cual le cuesta interactuar y prefiere no hacerlo, volcándose en su mundo
interno de las fantasías, pensamientos, deseos (zona media), que al
volverse rígidos y al perder el contacto con las otras dos zonas se
vuelven patológicos, o sea, delirios, alucinaciones.
El desarrollo de la psicosis se daría con una perdida del contacto con
el ambiente, ecitación excesiva debilita al modo ego y escapa del
control, predominio del modo ello (que es pasivo).
Para Van Dusen (1992), la locura es una desconección de sí mismo y de
los demás, por lo que hay una evasión completa frente a las
responsabilidades Esto produce una restricción en la perspectiva del
mundo y del significado de la propia existencia. El insight de los
psicóticos es un volcamiento hacia sus fantasías, sin comprender un
mayor conocimiento de sí.
TERAPIA GESTALTICA
En base al postulado que cada uno posee su realidad, la terapia
gestaltica debe comprender los delirios y alucinacioes, comprender que
el sujeto de ha refugiado en ellos por alguna razón. Se tiene claro que
con este enfoque la cura de la psicosis es imposible, pero si se puede
encontrar desde donde proviene esta amenaza.
La asignación de trabajos de complejidad y responsabilidad creciente,
permite que los psicóticos puedan hacerse cargo cada vez de mayores
responsabilidades sobre su propio cuidado y el de otros. La salud se
logra cuando se llegue a un funcionamiento adecuado en la interacción
con otros, que incluya un cierto nivel básico de autosuficiencia y de
consideración por los otros. (Revista Acta Académica)
El método Role – play, es utilizado en la adquisición de habilidades
sociales, y consiste en la interpretación de roles, donde las personas
sacan a relucir sus proyecciones.
MODELO POST RACIONALISTA

Para conocer la psicosis desde esta perspectiva es importante destacar
que en esta no se ve la psicosis como una entidad en sí misma, es decir,
como una entidad de conocimiento. Tampoco como una entidad diferenciada
en categorías, a la que se les podrían llamar psicosis, neurosis o
normalidad, si no que desde una perspectiva post-racionalista, se le ve
como maneras de procesar un mismo significado personal (Inteco. Ruiz,
A.). Uno de los principales gestores de esta corriente y propulsor de
las primeras terapias postracionalistas Vittorio Guidano, plantea que
tiene directa relación con la visión de realidad propuesta por la
cultura occidental, o epistemología racionalista. Según este autor, el
problema que se le ha planteado a este enfoque epistemológico ha sido el
cambio radical que ha tenido lugar en la concepción de la relación entre
el observador y lo observado. Con el cambio que se produce en la noción
de la relación entre el observador y lo observado, el observador no
aparece más como una persona neutra; por el contrario, el observador con
su observación introduce un orden en lo que observa y lo que observa es
mucho más dependiente de su aparato perceptivo que de la estructura
misma de algo objetivo externo a él. Lo que está ocurriendo ahora, es
que empezamos a tener mayor conciencia de que la realidad en la cual
nosotros vivimos es codependiente de nuestro modo de ordenarla y que va
junto con nuestra percepción. Otro aspecto interesante de destacar que
nos proporciona este enfoque es la inclusión de la emocionalidad como un
componente activo y en un mismo nivel que la racionalidad. Vittorio
Guidano- dice- " en los sistemas humanos la racionalidad no funciona
sola, la racionalidad funciona junto con la emocionalidad, junto con la
sensorialidad y todas las sensaciones de la corporalidad. La
racionalidad es solo un instrumento que organiza, regula y desarrolla
estas dimensiones de la experiencia, y por lo tanto siempre trabaja
sobre los contenidos de la emocionalidad, sobre los contenidos de la
afectividad". Con esto, pese a todo, no se niega a la racionalidad ni su
importancia, sino que plantea que se debe ir un poco mas allá de la
racionalidad, es decir, hacia un "post – racionalismo"(Inteco.Guidano, V.).
Con esta pequeña introducción sobre el post racionalismo, se comenzará a
dar una explicación sobre la psicosis desde esta perspectiva. Existen
tres aspectos fundamentales en el proceso de la psicosis interferencia o
daños de integración, psicosis crónica y relación entre trama narrativa
y psicosis los cuales
Los procesos como interferencias o daños de integración

En el concepto propuesto desde este enfoque se distinguen dos aspectos
principales:
1. El concepto se entiende como procesal en el sentido que está
interesada en los procesos y no en las entidades en sí misma, como
aparece en los cuadros clínicos tradicionales.
2. El concepto además es evolutivo, ya que tiene como base la
consideración del enfoque del desarrollo en todo el ciclo de vida
del individuo.
La primera diferencia entonces, que es destacable, es que en la
nosografía tradicional lo normal, lo neurótico y lo psicótico siempre
está referido al contenido del conocimiento. Lo mismo se aprecia en los
enfoques racionalistas tradicionales. Se han desarrollado listas de
creencias irracionales y por lo tanto psicopatológicas y se supone
también que hay listas de creencias racionales, es decir normales.
Si nosotros nos fijamos sólo en contenido del conocimiento no logramos
entender lo que son los síntomas psicóticos. Desde un punto de vista
post-racionalista lo que se trata como normal, neurótico o psicótico, no
es un contenido de conocimiento en sí mismo, sino que es la modalidad de
procesarlo. Cada contenido de conocimientos depende del significado
personal del sujeto. Entonces, estas son las modalidades de
procesamiento. Esto cambia la forma de ver la psicopatología, en este
sentido, se puede decir que cada contenido de conocimiento puede ser
procesado según algunos parámetros de lo que es normal, neurótico o
psicótico con respecto a cada significado, es decir, referido a si es un
significado depresivo, fóbico, obsesivo.
Para este enfoque lo que es normal son modalidades de procesar un mismo
significado personal lo normal tiene las siguientes características es
un procesamiento de conocimiento que es: Flexible, generativo y la
generatividad depende del nivel de abstracción.
Es abstracto y más generativo, es decir, puede generar nuevas teorías,
nuevos procesos, nuevas ideas de razonamiento. También es un proceso que
tiene un elevado poder de autointegración. Como resultado de este
procesamiento, todas las nuevas ideas y las nuevas teorías que se pueden
generar después son integradas como unidad en el sentido de sí mismo y
no se quedan afuera como pedazos.
El procesamiento neurótico es menos flexible, se puede decir que aumenta
la rigidez, es menos abstracto, más concreto y por lo tanto menos
generativo. Pero conserva bastante bien la integración no se daña ni es
interferida, es más o menos lo mismo que el procesamiento normal en este
sentido. (Inteco. Ruiz, A.).
A continuación se dará una explicación sobre las capacidades nombradas
anteriormente en el funcionamiento normal de la psicosis:
1. Integración: significa que nunca se advierte como interrumpida la
continuidad de sentido de identidad personal en el tiempo y nunca
se advierte como interrumpido o fragmentario el sentido de si
mismo momento a momento. La capacidad de integración es
precisamente ésta; la capacidad que cada uno de nosotros tiene en
cada momento de su vida de percibirse en ese momento como algo
unitario, coherente en sí mismo, y al mismo tiempo sentir como
esta unidad, esta coherencia es algo que mantiene una continuidad
en el tiempo. Es algo que surge desde la niñez y llega hasta ahora
en un continuo.
2. Flexibilidad: implica la posibilidad de establecer nuevas
relaciones y distinciones de relaciones para un mismo significado,
es lo que se nombro anteriormente como posibilidad de abstracción.
3. Generatividad: las distinciones de relaciones para un mismo
significado implican nuevas configuraciones de conocimiento para
el sujeto.
En el funcionamiento anormal estas capacidades están alteradas, se
presentaran, a continuación los daños que se producen:
Lo que pasa en los psicóticos es que ocurre una elaboración que aumenta
más aún la rigidez y disminuye de manera significativa la capacidad de
integración. Aunque el individuo no puede explicar bien lo que ocurre, y
lo explica únicamente desde el punto de vista de algo que experimenta
como extraño. El proceso psicótico es caracterizado por estos aspectos,
tiene el mismo nivel o un mayor nivel de concretismo que el nivel
neurótico. Entonces, tiene la misma falta de flexibilidad o aún mayor, y
aún mayor es la rigidez, pero tiene además como decíamos este aspecto,
que es la dificultad momento a momento de alcanzar un buen nivel de
integración.
Es decir, en determinado momento este nivel de integración es
transversal, no llega a tener un sentido unitario y coherente de su
propia identidad algo de lo que percibe, algo de lo que experimenta se
queda fuera de esa unidad, de esta identidad sistémica o de esta imagen
consciente que tiene de sí mismo y lo que se queda afuera es lo que se
manifiesta o se expresa típicamente como síntoma psicótico. Vale decir
las alucinaciones y/o delirios (Inteco. Ruiz, A.).
En términos generales podemos decir dos cosas en relación a este aspecto
de la falta de integración.
Falta de integración o el daño de integración se manifiesta en dos
grandes categorías
1. Falta de integración in minus: algo se queda afuera que es una
percepción crítica, en la cual el paciente no logra integrarla en
su imagen consciente de sí mismo, y se vuelve una alucinación,
algo que percibe como que si le llegara al sí mismo desde afuera.
Este es una falta de integración in minus, es decir, que el
paciente en el momento en que integra tiene que excluir algunas
cosas que está experimentando para mantener la continuidad del
sentido de si mismo coherente y unitario.
2. El delirio por el contrario es un daño de integración en exceso,
incluso, es decir, el paciente para alcanzar una imagen unitaria y
coherente de sí mismo tiene que desbordar, tiene que exagerar,
tiene que incluir otros aspectos de la experiencia que comúnmente
no son incluidos por la persona que tiene una buena capacidad de
integración normal o neurótica, tiene que inventarse cosas, ese es
el delirio y además tiene un problema de integración también en lo
que es el aspecto longitudinal, es decir de poderlo reconocer en
su ciclo de vida como un continuo. El paciente que está con una
producción psicótica, no sólo no tiene una imagen consciente
unitaria de sí mismo en el momento, sino que también pierde el
sentido de continuidad y coherencia de su vida pasada, como si no
viera el camino que ha recorrido para llegar al sí mismo de ahora,
como que lo viera fragmentado. Como si en esta ruta viera a
diferentes personas que son diferentes de él, que se siente ser
ahora (Inteco, Guidano, V.).
Psicosis y Trama Narrativa

Otro tipo de interferencia de integración tiene que ver con el
metalenguaje de significado. Cuanto más el metalenguaje de significado
sea interferido, cuan más haya alcanzado un desarrollo poco articulado,
poco abstracto, más producirá una disminución en la posibilidad o en la
capacidad de visualización de la experiencia inmediata. Puede tener las
siguientes consecuencias: La capacidad de ver las cosas desde muchos
puntos de vista, es decir la capacidad abstracta está disminuida, al
punto de que este tipo interferencia en una situación emocional intensa,
estas perturbaciones emocionales no pueden ser reconocidas por la trama
rígida y poco articulada que tiene el sujeto y las alteraciones
emocionales se vuelven síntomas por ejemplo, ataque de pánico. Pero
además de esto, la interferencia puede ir más allá y empezamos a notar
que surgen verdaderas perturbaciones de integración, en que la
correlación entre trama narrativa y regulación afectiva se quiebra
completamente. Hay una desintegración entre lo que se experiencia y lo
que se autorefiere, lo que uno ve. Hay un quiebre completo y que el
sujeto lo vive como una experiencia de ruptura de la continuidad de su
vida. En el psicótico se ve, aún desde afuera una interrupción de su
continuidad de vida, y le es difícil acordarse de lo que era su vida
antes, es una discontinuidad masiva. Lo que es notable es que al perder
completamente esta continuidad de la vida, al perder completamente la
correlación de la trama narrativa, pierde también todas las
características que tenía la trama narrativa escritural, vale decir la
secuencialización rígidamente cronológica causal y temática. No ocurre
como en la correlación neurótica en la cual algunas emociones son más
perturbadoras y más activantes y que el sujeto no puede reconocerlas
como emociones suyas; como que le vienen desde afuera. Sin embargo,
cuando la separación es completa, la narrativa pierde su
secuencialización escritural y no son reconocidas las emociones, si no
que solo aspectos elementales del funcionamiento mental. Un aspecto
típico de esto son las alucinaciones. Cuando se interrumpe esta trama
narrativa es como si no se puede visualizar nada de la experiencia
inmediata de sí mismo. Y no solo no pueden ser visualizadas las
emociones, ni las sensaciones, si no que también la mayor parte del
lenguaje se mantiene sólo en el sonido. Esto es bastante característico
de las alucinaciones. En los psicóticos se ve que las alucinaciones
auditivas que ellos experienciaban, no reconocían su pensamiento. Su
pensamiento se quedaba en el sonido.
Con respecto al delirio la secuencialización de la trama narrativa
empieza a tener formas épicas. Los argumentos del delirio no son
conectados con proposiciones lógicas. Están conectados con un mundo como
serían los proverbios, los juegos de palabras. Son contexto-dependiente.
Otro aspecto típico de los delirios es que no tienen paralelismo entre
la narración del argumento y el contexto de referencia al cual el sujeto
pertenece, al orden temporal, lógico, cultural. El paciente se pierde en
la inmediatez, no logra visualizar, no solo sus emociones, sino que
también funciones más elementales de la elaboración mental, que son las
percepciones, las ilusiones, los pensamientos, las sensaciones, la
imagen corporal. Esto significa, que durante el episodio psicótico surge
una narrativa épica en toda su extensión -desplazando la narrativa
escritural- en la que se pierde absolutamente la capacidad de
secuencialización del marco narrativo. Este entendimiento de la
narrativa me parece un aspecto absolutamente relevante y fundamental en
la psicoterapia de la psicosis como alteración del marco narrativo.
Psicósis Crónica
El problema de los psicóticos muy graves es el problema de lo que se
llama la esquizofrenia. Desde el punto de vista nosográfico en los
últimos años, se ha cuestionado en ese aspecto que la esquizofrenia sea
una categoría sindrómica o una categoría nosográfica heterogénea. Nunca
ha sido delineada como una forma específica de trastorno. Lo que siempre
se ha visto como el elemento básico de la esquizofrenia, es que ha sido
difícil de construir como un cuadro sindrómico homogéneo. Algunos
estudios recientes muestran que lo que llamamos esquizofrenia sucede
heterogéneamente, es decir, que empieza en un período específico de la
vida, que es una fase específica de la vida; que es el "debut", y que la
mayoría de las situaciones son así. En la mayoría de las situaciones se
presentaría entre los dieciséis y veinticinco años, y solamente sería un
episodio de lo que se llama un brote delirante agudo. Generalmente, en
el cincuenta por ciento de los casos es un episodio que puede durar
(como todos los trastornos adolescentes en la primera juventud, son muy
inestables, pero que no tienen en sí mismos una duración larga) un mes o
dos meses, pero después desaparece y la persona vuelve a su misma
estructura de personalidad que tenía antes. Lo que se puede decir, es
que lo que llamamos los brotes delirantes agudos, que son la principal
manifestación de lo que llamamos la esquizofrenia, son momentos
particulares de completa separación aguda entre la experiencia inmediata
de sí mismo y la imagen consciente de sí mismo que ocurren entre la
adolescencia y la primera juventud (la adolescencia y la primera
juventud son los momentos más críticos de la vida). Los períodos más
críticos en el ciclo de vida individual; aparte de la adolescencia y la
primera juventud es la transición de la mediana edad, ya que son los
períodos de la vida en la cual cada persona tiene que reorganizar y
revisar todas sus experiencias.
En la adolescencia; debido a que surge el pensamiento reflexivo
(abstracto), ya no puede seguir viviendo más en la inmediatez que se
vivía cuando niño. En la inmediatez sin el pensamiento reflejo, pueden
permitir muchas cosas, que un joven ya no puede. Un niño puede tener
discrepancias muy grandes en la experiencia inmediata de sí mismo, pero
no logra verlas porque vive la experiencia momento por momento y cuando
ve una, no ve la otra. Lo que pasa con el pensamiento reflejo es que se
empieza a ver todo en conjunto y tiene que darle una forma, tiene que
darle una coherencia. Este es el problema de la adolescencia por lo
menos en los países de cultura accidental. Esta tarea puede ser difícil,
la tarea del debut para los jóvenes, que han tenido patrones de
interacción familiar, o de vinculación familiar que eran anómalos y que
los han afectado en términos de interferir la capacidad de integración.
Para hacer este trabajo en la adolescencia lo que es importante es ser
abstracto. Pero lo importante es la capacidad de integración. La
capacidad de poder integrar todas las contradicciones en una coherencia
única, y al mismo tiempo proyectarla en un futuro que uno no percibe
diferente de su pasado manteniendo su continuidad. Este es un problema
de integración. Quien ha tenido una integración interferida por una
situación de desarrollo familiar, es muy frecuente que en este proceso,
muy difícil ya para un adolescente normal, puede tener momentos muy
agudos de separación entre la experiencia inmediata de si mismo y la
imagen consciente de sí. Y la única manera que puede intentar conectarlo
puede ser con la manifestación de un brote delirante. Puede desbordar lo
que decíamos, el delirio es un típico aspecto en el cual se ve un
problema de integración, en que las personas para integrar tienen que
desbordar, como se decía anteriormente acerca de los síntomas
esquizofrénicos. Uno de los mecanismos es la sobreinclusión. Entonces
desde este punto de vista procesal y evolutivo todas las organizaciones
de significado personal si son interferidas en su capacidad de
integración pueden ser causales en el período de la adolescencia, de la
juventud de períodos agudos de separación entre la experiencia inmediata
de sí mismo y la imagen consciente de sí con la emergencia de aspectos
delirantes como manera de integrar esta separación percibida. Ningún ser
humano puede tolerar conscientemente sentirse separado entre la
experiencia de sí mismo y la imagen consciente de sí mismo.
La identidad para cada ser humano es como la vida, percibir y tolerar
esta separación no se puede, es imposible. Todas las organizaciones
pueden causar esto. El problema de los psicóticos pone en primer plano
la cosa que no ocurre con los normales o con los neuróticos el problema
de la relación observador observado, porque con el normal o el neurótico
se supone que el observador y lo observado están en la misma dimensión.
El psicótico nos pone este problema, el que nosotros como observadores
estamos en una dimensión diferente, entonces tenemos que estar
conscientes de que las observaciones que hacemos o las definiciones son
nuestras, es nuestro modo es nuestra manera de dar consistencia a una
dimensión que no conocemos. Es por esto que el significado personal que
es reconstruible también en el brote delirante psicótico no tiene esa
lógica que un observador puede ver cuando el significado en cuestión es
procesado en forman normal o neurótica. No tiene la lógica en los
aspectos semánticos, pero si uno va a mirar las reglas sintácticas de
como se procesa el conocimiento y como de muchas condiciones iniciales
se llega siempre a la misma conclusión (por la rigidez ), se puede ver
bastante fácilmente.
Hemos hablado de los aspectos psicóticos agudos, hablemos ahora de los
aspectos crónicos.
Fase crónica o esquizofrénica

Existen muchos datos de que la forma crónica no existiría en forma
natural, es decir, depende de la intervención de tres factores:
1. Los psicofármacos son hechos expresamente para desestructurar el
pensamiento de las personas.
2. Hospitalización, que es el aspecto más desestructurante
3. Dinámica de las relaciones familiares: Ocurre en la familia, y uno
de los momentos más importantes que dan lugar o que son causantes
de la forma crónica de las psicosis en un brote delirante, es que
el joven en la adolescencia que es un joven que estaba intentando
el darse su organización de adolescencia, estaba tratando de
separarse emotivamente de la familia de origen y empezar a
construir una adultez que fuera suya diferenciada del padre o de
la madre, generalmente las familias que interfieren con la
capacidad de integración son las familias que son intolerantes a
todas formas de separación. La familia es la primera en
etiquetarlo como diferente, enfermo, de esta manera encuentra la
forma de mantenerlo en la casa. Lo que se ve muy frecuentemente
después de un brote delirante es que un joven nunca más sale de la
familia, se vuelve el enfermo de la familia, y toda la familia se
reorganiza sobre él (Inteco, Ruiz, A.).
TERAPIA POST RACIONALISTA
Psicoterapia individual.
Es una relación profesional en la cual se ponen a prueba las capacidades
del medico para promover la recuperación del paciente o aliviar su
sufrimiento. Es fundamental en el tratamiento de la esquizofrenia, ya
que proporciona un contexto para evaluar las manifestaciones y
deficiencias, obtener consentimiento y colaboración y analizar los
resultados. Las metas más ambiciosas, en casos seleccionados y si el
tiempo y los recursos lo permiten, incluyen la exploración de los
patrones de vida inadaptados a través del escrutinio de los vínculos con
los demás y con el terapeuta.
Propone que a pasar de las diferencias en el lenguaje y la terminología,
existe una orientación y un enfoque definido. La estrategia puede
describirse en términos de la naturaleza de la psicoterapia experimental
y de la esquizofrenia desde el punto de vista del terapeuta, los
elementos de la situación psicoterapeutica y las intervenciones y
actitudes generales.
Para la aplicación de esta terapia es importante considerar dos factores:
1. *Noción de realidad: *El observador es un integrante de lo que
observa. La noción de realidad ya no es única, cambia
completamente, son como una serie de procesos que ocurren en
muchos niveles, la realidad se considera como una red de procesos,
que están todos entrelazados, en esta perspectiva, lo primordial
es que todos los puntos de vista ocurren simultáneamente, en
diferentes niveles, y no pueden ser subordinados unos a otros.
2. *Autocontrol*: los enfoques cognitivos tradicionales, buscan como
objetivo el autocontrol en el paciente; mejorar el control sobre
las emociones, o reacciones afectivas intensas, que son
experimentadas como extrañas a la naturaleza del "Self", estas
emociones no son percibidas como algo que pertenece a la
experiencia misma de la persona, sino como algo extraño o externo
a ella. En esta perspectiva, la mayoría de las técnicas cognitivas
tradicionales, usan un set de creencias irracionales, como si
estuvieran escritas en alguna parte de un modo definitivo. La
finalidad del terapeuta cognitivo tradicional es reconstruir la
diferencia de correspondencia a través de un proceso de
enfrentamiento dialéctico, que frecuentemente puede asumir la
forma de duelo, cuestionamiento o desafío del sistema de creencias
del paciente.
Para un enfoque post racionalista la finalidad es distinta, para lo cual
se ha presentado una forma de terapia distinta que plantea lo siguiente:
Como objetivo principal de la terapia estaría aumentar el conocimiento
que el paciente tiene de sus reglas de funcionamiento, es decir,
aumentar la "conciencia de sí mismo" que se entiende como la conciencia
del modo en el cual la persona funciona al ordenar la experiencia, poner
en secuencia eventos significativos, y explicarlos, es decir, el
conocimiento de las propias reglas de funcionamiento. Para continuar con
la terapia se han dado más métodos que lograrían que la terapia logre su
finalidad, entre los cuales están:
* *Método de la comprensión*: Se busca que a través del conocimiento
de las reglas del propio funcionamiento, /la persona pueda
reorganizar su experiencia personal/. Y el método que es
concordante con este objetivo no es la persuasión, sino la
comprensión. Lo importante es que la comprensión se dé en el
paciente, más que en el terapeuta. Pues se presupone que el
terapeuta ya tendría que tener un set de teorías muy elaboradas y
complejas, que le permiten comprender mucho antes que el paciente
cuál fue el problema existencial que éste no supo elaborar y no
supo integrar.
* *Actitud del terapeuta*: éste no está muy interesado en la
comprensión de sí mismo del paciente, ni tampoco está muy
interesado en la conciencia que de sí mismo tiene el paciente.
Desde esta perspectiva, el terapeuta debe procurar que la
reformulación coincida con la emergencia de nuevas tonalidades
emotivas, y que coincida a su vez con el descubrir algunas reglas
de funcionamiento personal.
* *Cambio de las Emociones*: La experiencia nos muestra que los
asuntos afectivos y emotivos básicos, cambian mucho menos en la
vida de las personas. Esto significa que las emociones siguen
otras reglas combinatorias, diferentes a las de la lógica formal.
Por tanto, si se quiere modificar lo que es un estado de
perturbación emocional, lo que tendríamos que cambiar o modificar
sería la autopercepción de esa perturbación. La única posibilidad
de cambio, entonces, es hacer que la persona pueda experimentar -
en la situación terapéutica - nuevas tonalidades o instancias
emotivas, que tendrán que ser integradas, elaboradas y procesadas
al interior de la autopercepción originaria con la cual estamos
trabajando.
* *Discrepancia*: El punto importante entonces, en nuestra óptica, y
que hace la diferencia fundamental con las terapias racionalistas,
es que toda explicación del terapeuta es funcional a la producción
de un cambio desde el punto de vista del paciente. Este cambio no
se logra tanto por el contenido, sino que funciona por el grado de
discrepancia respecto a las explicaciones que el paciente tenía
por sí mismo. Así, pues, la diferencia más importante está dada
por el grado de discrepancia que produce el cambio en el punto de
vista del paciente, y no por el nivel de contenido.
* *Rol de Perturbador*: el rol del terapeuta podría definirse como
el de un perturbador emocional estratégicamente orientado. No un
perturbador que perturba simplemente porque es importante
perturbar, o porque es importante producir discrepancias, sino un
perturbador que se esfuerza en controlar la situación emocional, y
de graduar con la explicación que está ofreciendo para producir
cambios paulatinos del punto de vista de si mismo en el paciente.
Y cambios en forma gradual significa, en este sentido,
estratégicamente orientados, para conseguir aumentar el
conocimiento de sí mismo.
Para finalizar y dar una visión general sobre la terapia post
racionalista es de suma importancia destacar que un terapeuta tendría
que trabajar siendo capaz de producir el máximo nivel de reorganización
de la experiencia personal, con el mínimo nivel de conciencia de sí/
/mismo en el paciente. Teniendo presente las desventajas del aumento de
la conciencia de sí mismo, el terapeuta tendría que ser capaz de
producir el máximo de reorganización de la experiencia personal en el
paciente (donde "máximo" significa: la reorganización que le permita ya
no percibir más tales emociones como perturbantes), con la mínima
modificación de la conciencia de sí mismo en definitiva, se busca
producir el máximo de reorganización con el mínimo de discrepancia
(Inteco, Guidano, V.).
TRATAMIENTOS NO CONVENCIONALES EN PSICOSIS
HIPNOSIS EN PACIENTES PSICOTICOS.

El uso de la hipnosis en pacientes psicóticos especialmente
esquizofrénicos y limítrofes es controvertido. Existen estudios que
comparan la hipnotizabilidad de diversos grupos clínicos y controles
sanos, en los cuales los pacientes esquizofrénicos aparecen con baja
hipnotizabilidad. Otros trabajos estudian la amnesia como componente de
las sugestiones posthipnóticas entre pacientes esquizofrénicos,
alcohólicos, depresivos mayores y con trastornos de la alimentación,
comparados con controles normales. Los esquizofrénicos inicialmente
responden menos a las sugestiones posthipnóticas, probablemente por
déficit cognitivo. Recientes trabajos que utilizan el Perfil de
Inducción Hipnótico (HIP) en la evaluación de la hipnotizabilidad de
pacientes esquizofrénicos, no han mostrado diferencias significativas
con grupos controles. Dado que el hipnotizado necesita de una relación
terapéutica más estructurada en su aplicación, es posible que este
elemento sea decisivo en la respuesta hipnótica obtenida en estos
pacientes.
Algunos autores, en estudios de caso único, plantean la utilidad clínica
del método, proponiéndolo bajo ciertas condiciones y restricciones como
una alternativa terapéutica para estos pacientes. (Torres-Godoy y Araoz,
1998)
MUSICOTERAPIA CON PACIENTES PSICOTICOS.
Musicoterapia de grupo.
El enfoque teórico de base se apoya en las técnicas de grupo de
aproximación interpersonal, cuyas metas más importantes son mejorar los
aspectos interpersonales de la enfermedad, romper con el aislamiento
social y buscar formas adecuadas para relacionarse el uno con el otro.
Algunas de las técnicas indicadas son la discusión de problemas
interpersonales y la estimulación de interacciones entre los miembros
del grupo, por ejemplo a través de ejercicios estructurados, y las
interpretaciones en el aquí y ahora.
Los objetivos terapéuticos específicos de la musicoterapia de grupo, en
pacientes psicóticos son:
1. Mejorar el nivel de expresión verbal y no verbal, entender y
hacerse entender.
2. Contactarse con el mundo de las propias emociones.
3. Estimular la motivación y socialización.
4. Favorecer el sentimiento de pertenencia e identidad.
En musicoterapia, la técnica de elección más apropiada para lograr tales
metas, es la improvisación activa mediante el uso de instrumentos de
percusión (tambores, xilófonos, metalófonos, etc.), de cuerda (guitarra,
arpa, lira, etc.), y de viento ((flautas varias) para crear una música
entre todos los participantes, terapeuta y co-terapeuta incluídos. En el
curso de la terapia el musicoterapeuta propone diversos ejercicios
musicales, las cuales se parecen a los juegos infantiles, ya que desde
una regla guiadora, los pacientes inventan, componen y solucionan
creativamente su tarea. La fase de improvisación colectiva es seguida
por una fase de reflexión verbal, donde los pacientes relatan sus
experiencias, sus dificultades y sus logros. Willms explica que el uso
de la música en estos pacientes es importante, porque el paciente
esquizofrénico se encuentra a un nivel de comunicación análogo, con una
pérdida de la función abstracta del lenguaje hablado, siendo la música
motivante gracias a su fuerza hedónica y porque facilita la construcción
simbólica del presente.
Existen estudios que demuestran diferencias significativas entre un
grupo de pacientes esquizofrénicos con musicoterapia y otro grupo de
pacientes sin ella: los primeros demuestran una clara mejoría en los
síntomas negativos.
Musicoterapia individual.
En musicoterapia individual con pacientes psicóticos el enfoque teórico
en la mayoría de los casos (publicados) es de orientación analítica, por
lo que se observa una técnica terapéutica distinta a la descrita para el
grupo.
Aquí la técnica de elección es la improvisación libre sin regla alguna,
es decir, la construcción de una música en conjunto entre el paciente y
el terapeuta. El centro de la atención es la relación misma entre el
paciente y el terapeuta y el objeto de la terapia no es el paciente sino
la unidad paciente-terapeuta. Al igual que en terapia del grupo, sesión
incluye al menos una fase de música y una fase de reflexión y conversación.
Metodologia general (El setting).

El terapeuta dispone de una gran variedad de instrumentos musicales de
fácil manejo técnico, como por ejemplo tambores, xilófono, metalófonos,
gongs, arpas, liras, guitarras o piano. En la primera parte de la
sesión, paciente y terapeuta se comunican verbalmente. Preguntas como
¿Qué me cuenta? ¿Cómo está? Abren la sesión en el caso que el paciente
no hable por cuenta propia. El terapeuta busca la confianza del
paciente, lo apoya y lo refuerza sin dejar que el paciente se angustie o
se desestructure. En este primer contacto verbal-afectivo, se genera
algún tema explícito o implícito que, en la segunda fase de la sesión,
emboca en una improvisación instrumental. ¿Qué significa esto?
El terapeuta invita a su paciente a tocar con él. Una frase como
"pasemos a los instrumentos" señaliza el inicio de la fase no verbal de
la sesión. El paciente elige libremente su instrumento, lo mismo el
terapeuta. Una de las técnicas que se aplican en este momento es la
improvisación libre, siendo otras técnicas la imaginería, la
improvisación temática o una improvisación tipo "diálogo musical". En el
caso de los pacientes esquizofrénicos, el método de elección es la
improvisación libre, ya que es allí donde el terapeuta puede cumplir
mejor con la función del "holding", en ese caso un "holding" musical.
Las improvisaciones son grabadas en cassette. De esta manera es posible
escucharlas con el mismo paciente, discutirlas y analizarlas con él.
También sirve para la construcción de hipótesis de trabajo y trabajos de
investigación. A veces un paciente se acuerda de alguna música en
especial y es importante poderla escuchar nuevamente si así lo desea.
Observar la evolución de la terapia a través de la música es otro
aspecto importante de las grabaciones, ya que la música cambia en el
curso de la terapia.
En una tercera fase, el terapeuta escucha los comentarios del paciente
acerca de sus sensaciones, observaciones y pensamientos durante la
improvisación musical. De la misma manera, el terapeuta se pronuncia
respecto a lo ocurrido, procurándole al paciente informaciones externas
útiles para así "medir" y comparar sus propias ideas y sensaciones.
Además, conversar con el paciente después de la fase no verbal ayuda a
evitar fantasías persecutorias que podrían ser evocadas a través de la
música del terapeuta. (Bauer, 1996).
PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA

Este plan, establecido para el decenio, plantea para este período dentro
de las prioridades programáticas los Trastornos psiquiátricos severos,
principalmente la esquizofrenia puesto que se considera uno de los
trastornos más frecuentes (afecta al 1 por ciento de la población de
cualquier estrato social, por lo general, a jóvenes de entre 15 y 30
años), es una condición crónica que tiene efectos devastadores en muchos
aspectos de la vida del paciente y conlleva a un alto riesgo de suicidio
y el menoscabo de la calidad de vida de quines la padecen.
Dentro de la programación del Ministerio de Salud (2000), para la
esquizofrenia y las enfermedades mentales graves, se encuentran:
1. /Hospitalización y medicamentación:/ Los medicamentos deben
tomarse en forma continua, por el tiempo acordado y conversado
entre el paciente, el equipo y la familia para evitar las recaídas
y las rehospitalizaciones.
2. /Programas de Rehabilitación:/ la rehabilitación es una prestación
ofrecida a las personas que se encuentran en tratamiento, en la
mayoría de los Servicios de Salud del País, en los diferentes
lugares de atención de salud mental y psiquiatría tales:
Hospitales Diurnos, talleres laborales, centros diurnos,
comunidades terapéuticas, casa club, etc.
3. /Reinserción social y laboral:/ Un gran obstáculo en la
reinserción social y laboral es la estigmatización y la
discriminación, muchas veces por desinformación o concepciones
erradas sobre la enfermedad.
El Ministerio de Salud, a través del Programa Nacional de Antipsicóticos
Atípicos ha realizado una importante inversión para entregar fármacos de
última generación a las personas que se atienden en el sistema público
de salud y que permiten una excelente recuperación a los pacientes con
esquizofrenia.
*/ /*
*/Agrupación de usuarios y familiares. /*
A partir de la década del 90 con la recuperación democrática y los
esfuerzos para desarrollar servicios modernos de atención en salud
mental, surge con más fuerza el movimiento asociativo de familiares de
pacientes con trastornos psiquiátricos severos. Con el apoyo del
ministerio de salud se formó en el año 1998 la Agrupación Nacional de
Familiares y Amigos de personas con discapacidad psíquica ANAFADIS.
Paralelamente se constituye la Corporación de Beneficiarios PRAIS y
otras organizaciones de autoayuda agrupadas en torno a problemas
emergente como la esquizofrenia.
Entre las principales tareas de estas agrupaciones están:
* Defender los derechos de los pacientes, en relación a su dignidad
y su derecho a ser tratado con respeto y sin discriminación
alguna, hasta el acceder a servicios médicos de calidad, con
información y consentimiento de su tratamiento.
* Ejercer presión social para generar mejores servicios de salud
mental y psiquiatría;
* Ser una instancia que facilite el apoyo emocional entre sus
participantes, la educación respecto a la enfermedad y su
tratamiento, como resolver en forma conjunta y solidaria aquellos
problemas que le son comunes;
* Ejercer el rol de sensibilizar la comunidad, las autoridades, los
medios de comunicación y otros sectores respecto a las
enfermedades mentales, su impacto en las familias, su importancia
para la sociedad y para la aceptación de la diversidad.
(Ministerio de Salud, 2000).
PROPUESTA DE ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL PARA LAS UNIDADES DE

PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL A NIVEL SECUNDARIO DE ATENCIÓN.
Un aspecto importante en el cual los psicólogos pueden entregar apoyo,
es en la organización de la atención de los pacientes psicóticos. A
continuación se presenta una propuesta de estructura organizacional para
esta unidad en los servicios de atención secundaria.
En primer lugar, se propone que la Unidad de Psiquiatría y Salud Mental
se estructure en base a 2 subunidades:
- Subunidad de Psiquiatría y Salud Mental Infantil.
- Subunidad de Psiquiatría y Salud Mental del Adulto.
Cada una de ellas funcionaría con objetivos generales y subprogramas,
cuya responsabilidad de administración, desarrollo y evaluación estaría
a cargo de un (a) Coordinador(a) de Subunidad. En lo fundamental, se
propone que la unidad se organice priorizando:
Diferenciar el tema del Ingreso de los pacientes (casos nuevos).
Se propone la creación de normas de derivación desde el Nivel
Primario al Secundario, que den cuenta de la necesidad de resolver
los cuadros más simples en el Nivel Primario con sus propios
recursos, y establezcan los cuadros nosológicos de mediana y alta
gravedad en los cuales procede su derivación al Nivel Secundario de
Atención.
Crear programas por principales cuadros nosológicos.
Se propone la creación de 3 programas:
* Programas de Psicosis.
* Programas de trastornos emocionales.
* Programas de trastornos del ánimo.
Intentar reenviar a los pacientes incorporados a los subprogramas a sus
Consultorios de origen. (Bocic y Sepúlveda, 1996)
/Programa de psicosis:/
A modo de ejemplo, se expone el programa de Psicosis de la Unidad de
Psiquiatría y Salud Mental del Centro de Salud "San Rafael". (Bocic y
Sepúlveda, 1996).
_ _
_Objetivo general: _
Optimizar la eficacia, eficiencia y calidad a la atención médico
psiquiátrica integral de los pacientes portadores de cuadros psicóticos. _ _
_Objetivos específicos: _
1. Obtener precisión en el diagnóstico nosológico y multiaxial de
cada paciente.
2. Moniterear el proceso terapéutico de cada paciente.
3. Controlar el uso racional de la medicación buscando el mejor
resultado costo/efectividad.
4. Entregar apoyo psicoeducacional al paciente y su familia.
5. Acumular información sobre sus resultados terapéuticos con
esquemas estanderizados, costo promedio de los tratamientos, etc.;
de modo de optimizar futuros procesos de programación.
6. Identificar grupos de pacientes adscritos a los distintos
Consultorios de la comuna y negociar la descentralización del
programa hacia el nivel primario, sobre bases acotadas de normas
terapéuticas y costos involucrados.
_Organización Interna._
* Recursos humanos y funciones.
1. Enfermera Coordinadora especializada en psiquiatría (jornada
completa).
o Administra el programa en su conjunto, maneja el
registro de pacientes y actividades por paciente.
o Supervisa administración de medicamentos vía
parenteral a los pacientes adscritos al Subprograma de
Neurolépticos de Depósito.
o Realiza controles de medicamentos según calendario
estándar.
o Solicita controles por Psiquiatría, según calendario
estándar o según urgencias.
o Coparticipa en actividades de Psicoeducación.
2. Técnico Paramédico especializado en Psiquiatría (media
jornada).
o Colabora con la Enfermera en la Administración del
programa: manejo del tarjetero, citaciones, manejo de
Fichas Clínicas, etc.
o Administra medicamentos vía parenteral a los pacientes
adscritos al Subprograma de Neurolépticos de Depósito.
3. Médico - Psiquiatra.
o Ingresa pacientes al programa según pautas standard y
con diagnóstico nosológico y multiaxial completo y
preciso.
o Realiza controles según urgencias, por derivación de
la Enfermera del programa.
o Coparticipa en actividades de Psicoeducación.
4. Psicólogo / Asistente Social:
o Programa, realiza y evalúa actividades de
Psicoeducación con pacientes y familiares.
o Promueve la organización de los familiares de pacientes.
* Recursos farmacológicos:
o Neuroléticos Orales: Haloperidol, Clorpromazina,
Tioridazina, Fluanxol.
o Neurolépticos de Depósito: Modecate, Fluanxol.
* Recursos Físicos:
o Box de Enfermería equipado para tratamiento parenteral.
o Oficina de Coordinación del Programa.
o Box de atención profesional
ABORDAJE DE LA PSICOSIS EN EL SERVICIO DE SALUD CONCEPCION.

En el Hospital psiquiátrico de Concepción, entidad encargada del manejo
de estas patologías, se desarrolla un programa de intervención en
distintos niveles, de acuerdo al grado de patología presentada por el
paciente:
* Tratamientos Ambulatorios
* Internación
Para un contexto general sobre el abordaje de la psicosis en el
Hospital, se realizó una entrevista al Dr. Gian Pallini, el cual relató
que los pacientes que llegan al servicio lo hacen ya sea de manera
voluntaria, derivados por el Hospital Regional, de tribunales u otras
entidades. Aquí son diagnosticados a través de una entrevista y una vez
hecho el diagnóstico, según el grado de la alteración mental, se ve si
se ubica en el programa de internación o el hospital de día
(ambulatorio). A estos pacientes se les proporciona un tratamiento
farmacológico y psicosocial, el cual consta entre otras intervenciones,
de psicoeducación, donde se les enseña sobre su enfermedad, habilidades
sociales, etc.. Además, el hospital dicta distintos talleres como por
ejemplo de cocina, lo cual ayuda a los pacientes a aprender o reaprender
diversas actividades que les van a servir para lograr cierto grado de
independencia. Cabe destacar que el servicio también trabaja con la
familia del paciente orientándola y educándola acerca de la enfermedad.
La duración del tratamiento depende de la mejoría que presente el
paciente, por lo cual puede ser breve o a largo plazo.
El tratamiento farmacológico se refiere al uso de antipsicóticos
clásicos, por lo cual los síntomas adversos pueden ser numerosos y
bastante incómodos para el paciente, pero debido al alto costo de los
antipsicóticos de nueva generación y a la demanda del hospital junto con
los recursos con los que cuenta, se debe usar los antipsicóticos
clásicos. */ /*
*/Apoyo Psicológico. /*
El apoyo psicológico brindado a los pacientes se da de acuerdo a su
grado de evolución, lo que determina dos sub-unidades de intervención:
* _Unidad Pacientes Crónicos_: su coordinadora es la psicóloga Pilar
Sánchez, quien trabaja en un equipo con una enfermera y otra
psicóloga. La labor de esta unidad es entregar psicoeducación y
realizar un entrenamiento en habilidades sociales para rescatar
las que estén remanentes. También se trabaja con la familia en
psicoeducación, con el principal objetivo de lograr la integración
del paciente a la sociedad.
Esta unidad se encarga del trabajo con los pacientes del Hospital
Diurno, cuyas enfermedades tienen el carácter crónico. Sus actividades son:
* Entrenamiento en habilidades sociales: se trabaja con el enfoque
cognitivo , con metodología de asignación de tareas, refuerzos,
rol playing y modelado de la habilidades a adquirir. La modalidad
de estas actividades es la terapia grupal. Solo en casos en que el
paciente este muy desajustado, de tal manera que afecte al grupo,
se trata de nivelar su condición para que no interfiera en el
desarrollo del grupo.
* Psicoeducación: se enseñan los conceptos de conciencia y noción de
enfermedad, higiene básico, sexualidad, alimentación y fármacos.
En cuanto a los talleres para la familia, se encuentran el
abordaje de la sexualidad, gestiones para incorporarlos a la
sociedad, conocimiento de la enfermedad y enfrentamiento del duelo
frente a la aceptación de la enfermedad.
* _Unidad de Pacientes de Evolución Prolongada_ (UPEP): su encargada
es la psicóloga Iside Lagazzi y esta destinado a pacientes más
evolucionados, que se tratan con fármacos de mayor acción y poseen
mayores estrategias para enfrentar la enfermedad. Su trabajo es
forma de terapia individual y familiar, lo que permite un trabajo
más dedicado a cada uno de los pacientes.
CONCLUSIÓN
De acuerdo al trabajo expuesto, se pudo percatar de la complejidad de la
psicosis, puesto que no se refiere solo a la esquizofrenia, sino a una
amplio espectro de alteraciones mentales.
La psicosis no se limita solo a un modelo biológico, pues existen
distintas miradas que la explican proponiendo distintas intervenciones
para su manejo, sin excluirse mutuamente, por cuanto en esta enfermedad
se ha encontrado diversos factores que lo desencadenan. De ahí que su
tratamiento debe ser lo mas integral posible y debe dirigirse tanto al
paciente como a su entorno familiar.
Las múltiples realizadas sobre psicosis, especialmente en esquizofrenia
aún no han llegado a un consenso sobre las causas de esta enfermedad.
Numerosas hipótesis intentan develar la naturaleza de sus procesos, sin
un resultado certero.
A pesar del aporte la psicofarmacología, aún no se ha encontrado un
tratamiento que termine definitivamente con la psicosis, por lo que el
apoyo psicoterapéutico es fundamental en la adaptación de los pacientes
a la sociedad.
La psicoterapia debe ayudar al paciente a ampliar su experiencia vital o
evitar soluciones patológicas de los conflictos, siendo fundamental que
las terapias individuales no se centren en el análisis del pasado y de
sus fantasías y que centren en el aquí y el hora, ya que esto los
llevaría a hundirlos más en su mundo alterado y le generaría una mayor
ansiedad.
Las políticas de salud mental gubernamentales no se orientan
específicamente a un abordaje integral de los trastornos psicológicos.
Si bien es cierto que la calidad de la atención a estos pacientes ha
mejorado en las últimas década, las condiciones hospitalarias carecen de
infraestructura y de un personal especializado que permita una adecuada
intervención biopsicosocial.
Es de suma importancia, en nuestra labor como psicólogos fomentar la
atención integral a los pacientes con psicopatologías, ya sean leves,
graves o crónicas, ya que de este modo, se podrá asegurar a los
pacientes y familiares una mejor calidad de vida.
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»
* 31572 lecturas
Imagen de Anónimo
help! </wiki/CliniPsicosis#comment-6>
Enviado por Anónimo (no verificado) el Lun, 20/10/2003 - 03:21.
no soy anónimo, soy Margarita... y no entiendo nada como funciona esto.
sólo quiero poder leer toda la monografia de psicosis, ¡por favor! ayuda!!!
»
* responder </comment/reply/142/6>
Imagen de An
excelente, felicitaciones </wiki/CliniPsicosis#comment-97>

Enviado por An (no verificado) el Lun, 20/10/2003 - 03:16.
(:sad:)qu
»
Imagen de clbustos
Re: psicosis?? </wiki/CliniPsicosis#comment-344>

Enviado por clbustos el Mar, 10/05/2005 - 02:43.
El psicoanálisis no es ciencia, por lo menos para mí. Es lo personal, no
me molesta en absoluto la falta de ellos.
»
Imagen de Anónimo
psicosis?? </wiki/CliniPsicosis#comment-346>
Enviado por Anónimo (no verificado) el Mar, 10/05/2005 - 00:29.
¿como se puede hacer un trabajo de psicosis si hacer referencia ni a
freud, ni lacan, ni clerembaut, ni miller ni maleval? siendo este ultimo
quien ha hecho los trabajos mas importantes en esta clinica. este
trabajo clinicamente no tiene validez
»
Imagen de Anónimo
felicitaciones </wiki/CliniPsicosis#comment-555>
Enviado por Anónimo (no verificado) el Sáb, 01/10/2005 - 17:06.
(:biggrin:)muy ingeresante la informacion y tiene encuenta varios
enfoques, desde donde se puede mirar la enfermedad y trarar.
excelente trabajo.
»
Imagen de Anónimo
MUY BUENO </wiki/CliniPsicosis#comment-762>

Enviado por Anónimo (no verificado) el Jue, 02/02/2006 - 15:09.
ACABO DE LEER EL TRABAJO Y ME GUSTARÍA CONTACTARME CON LOS AUTORES.
ESPERO RESPUESTA
»
Imagen de Pelado
Qué tal? estuve leyendo el </wiki/CliniPsicosis#comment-4029>

Enviado por Pelado (no verificado) el Dom, 22/06/2008 - 20:15.
Qué tal? estuve leyendo el trabajo y me pareció muy esclarecedor.
Actualmente, tengo un amigo internado en un sanatorio psiquiátrico. La
lectura del trabajo me aportó datos para situarme en el problema. Me
interesaría saber vuestra visión sobre el electroshock, micronarcosis o
como sea que se la denomine actualmente. Éste es el tratamieno que están
proponiendo los mádicos y, a familiares y a amigos nos despierta
interrogantes y no nos convence la solución. Gracias por democratizar la
información.
»
Imagen de Nicolas
...¿Y Lacan? ¿Y </wiki/CliniPsicosis#comment-13475>

Enviado por Nicolas (no verificado) el Vie, 03/07/2009 - 10:56.
...¿Y Lacan? ¿Y Freud?...No me parece mal que se intente integrar en una
monografia los diferentes enfoques psicopatologicos sobre la psicosis,
pero a mi parecer en el punto que atañe a la terapia psicoanalitica los
desarrollo de Lacan sobre la psicosis son de una importancia
fundamental. Ademas de los clasico de la
psquiatria...¿Bleuler?...¿Clerembaut?...¿Jaspers?...Ahora que cosa rara
eso de la terapia post-racionalista...es muy banana la teoria como para
tratar algo tan serio como es una psicosis.
»
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Psicosis: diagnóstico, etiología y tratamiento

LA EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE PSICOSIS.

Kraepelin y la demencia precoz

El grupo de las esquizofrenias.

Los sistemas diagnósticos oficiales

Criterios del DSM-IV

Diagnóstico diferencial de la psicosis

Según examen psicopatológico

Según las clasificaciones psiquiátricas

1. Clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA)

/* 2.-Clasificación de la Organización Mundial de la Salud.*/

MODELOS EXPLICATIVOS DE LA PSICOSIS

Hipótesis de las complicaciones gestacionales y perinatales

Clasificación de los neurolépticos.

Acciones fundamentales de los neurolépticos.

Acciones de los antipsicóticos.

Otros efectos farmacológicos y reacciones adversas.

Psicosis tóxicas y síndromes post alcohol.

Demencias y estados de agitación.

Otras aplicaciones psiquiatricas.

Pronóstico con relación a los fármacos

MODELOS Y TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS.

Psicosis Esquizofrénicas y Paranoicas.

El Conflicto Estructural en las Psicosis Esquizofrénicas

Aportes de autores Kleinianos: Klein, Rosenfeld, Bion.

Modelo de la transacción familiar.

Dispositivos de rehabilitación psiquiátrica.

Centros de rehabilitación psicosocial.

Programas específicos de intervención precoz.

Teoría del doble vínculo.

Paradigma del procesamiento de la información (Lemos, 1995 )

El modelo interactivo de Perris

Teorías cognitivas para los síntomas psicóticos (Carles, 2002)

La terapia psicológica integrada (I.P.T): (Ruiz,2001)

Tratamiento del Modelo de Perris.

Tratamiento para Delirios

MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

Tratamiento con la familia

Aprendizaje observacional : Entrenamiento en Habilidades sociales

Programas de rehabilitación del grupo de U.C.L.A

MODELO POST RACIONALISTA

Los procesos como interferencias o daños de integración

Psicosis y Trama Narrativa

Fase crónica o esquizofrénica

TERAPIA POST RACIONALISTA

TRATAMIENTOS NO CONVENCIONALES EN PSICOSIS

HIPNOSIS EN PACIENTES PSICOTICOS.

MUSICOTERAPIA CON PACIENTES PSICOTICOS.

Metodologia general (El setting).

PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA

PROPUESTA DE ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL PARA LAS UNIDADES DE

ABORDAJE DE LA PSICOSIS EN EL SERVICIO DE SALUD CONCEPCION.

excelente, felicitaciones </wiki/CliniPsicosis#comment-97>

Re: psicosis?? </wiki/CliniPsicosis#comment-344>

MUY BUENO </wiki/CliniPsicosis#comment-762>

Qué tal? estuve leyendo el </wiki/CliniPsicosis#comment-4029>

...¿Y Lacan? ¿Y </wiki/CliniPsicosis#comment-13475>

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