PORTADA

TEMA: RUPTURA PREMATURA DE MENBRANAS

Alumno: Chauca Quezada, Kevin

Asesor: Dra. Adela Escovedo

Materia: Ginecologa y Obstetricia

Institucin: Universidad Antenor Orrego

Lugar: Hospital Docente de Trujillo

Fecha: 18/06/2016

DEDICATORIA AGRADECIMIENTOS:
 Dedico el presente trabajo a mis compaeros de
rotacin.
Agradezco a la Dra. Adela Escobedo, por inspirar
pasin por la medicina y confrontar mi carcter con
una disciplina innegable, siendo a la vez de buen
provecho para quien lo sabe valorar.

INDICE:
PROLOGO:
El tema de ruptura prematura de membranas, fue escogido para la presente monografa,
ya que en mi calidad de alumno pude tener experiencia con una paciente, y esto motivo a
un mayor estudio del tema en mencin.
INTRODUCCIN:

Se entiende por Ruptura Prematura de Membranas (RPM) a la rotura espontnea de las

membranas corioamniticas, antes del trabajo de parto y con una gestacin posterior a las
22 semanas de gestacin.
De manera general la RPM tiene una incidencia global de 5% y se presenta en 30% de
los nacimientos prematuros. Es de 3% luego de las 32 semanas, de 28% entre las 28 y 31
semanas y de 31% antes de la semana 283.
En el Per tiene una incidencia que vara de 4 a 18 % de los partos y se relaciona con el
parto pretrmino hasta en el 50% de casos, sumado a ellos estadsticamente contribuye
con 20% de todas las muertes perinatales.
Es de notar tambin que en cuanto a la edad gestacional, los embarazos a trmino la
incidencia es menor comparado con los de prtermino, teniendo una incidencia hasta en
45%. La mayora de las RPM son a trmino y el parto se desencadenar, incluso en
condiciones cervicales desfavorables, de forma espontnea en las siguientes 24-48 horas
(60%-95%)
Algunas bibligrafias mencionas que se denomina RPM prolongado cuando se produce
ms de 18 horas antes del trabajo de parto, y esta se relaciona con un peor pronstico
materno fetal.

CAPITULO 1:
ETIOLOGIA Y FISIOPATOGENIA
Relacionado a su etiologa Se ha observado que la zona donde se produce la
rotura de las membranas ovulares es pobre en colgeno III, est edematizada con
depsito de material fibrinoide, un adelgazamiento en la capa trofoblstica y
decidua.[] Bajo esas circunstancias de estimulacin inmune, resulta que la elastasa
de los granulocitos es especfica para digerir ese tipo de colgeno, un cuadro
caracterstico en la corioamnitis.[] Adicionalmente, las clulas deciduales,
especialmente si hay bacterias, sintetizan prostaglandinas E2 y F2-alfa,[]que
estimulan las contracciones uterinas, por lo que una combinacin de corioamnitis e
infeccin bacteriana son factores altamente predisponentes a una RPM. []

Se ha encontrado asociacin entre estados emocionales de miedo en una

poblacin y rotura prematura de membranas. []

Las mutaciones en los genes COL5A1, COL5A2, COL3A1, COL1A1, COL1A2,

TNXB, PLOD1, ADAMTS2, CRTAP, LEPRE1 y ZMPSTE24 puede aumentar el
riesgo de rotura prematura de membranas.[

Cabe resaltar que la infeccin es actualmente teora con mayor preponderancia, y para ello se a tomado en

cuenta etapas de la infeccin, los microorganismos cumplen varios pasos hasta llegar a la RPM:

1. La infeccin cervicovaginal es generada por grmenes que han sido encontrados posteriormente en el

LA se mencionan a: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis Gardnerella vaginalis ,

Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealtico, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Estreptococo

grupo B, Anaerobios (Fusobacterium) Estafilococo aureus, Herpes simple.

Acceden a la cavidad amnitica por:

va ascendente desde el crvix o la vagina

diseminacin hematgena a travs de la placenta

va retrgrada desde el peritoneo por las trompas

introduccin accidental por procedimientos quirrgicos

La va ascendente es la ms comn y se comprueba porque:

los grmenes encontrados en el LA son los mismos que se encuentran en el tracto vaginal,
 la corioamnionitis histolgica es ms frecuente en el sitio de rotura que por lo general est

vecino al cuello,

en el embarazo gemelar la corioamnionitis histolgica se ve slo en el primer feto.

2. Los grmenes producen un aumento de los macrfagos que liberan mediadores (citoquinas) generando

una respuesta inflamatoria. Estos componentes pueden investigarse en:

sangre,

secreciones vaginales y

lquido amnitico.

Marcadores endgenos de la inflamacin MARCADORES ENDGENOS DE LA INFLAMACIN

Interleukina 1-2-6-8-10 Factor de necrosis tumoral (FNT) Factor de activacin plaquetaria (FAP) Factores

estimulantes del crecimiento de colonias (CSFs) Protena inhibidora de macrfagos 1 alfa (MIP 1 alfa) 3.

Los marcadores endgenos de la inflamacin estimulan la sntesis de prostaglandinas y aumentan la

actividad colagenasa y elastasa. Varios autores han demostrado que los productos bacterianos son una

fuente de fosfolipasa A2 y C, pudiendo estimular tambin por esta va la produccin de prostaglandinas. La

presencia de estos factores vuelve al tero ms sensible a: la ocitocina y a las prostaglandinas E2 y

F2 alfa.

La consecuencia es:

dao en la membrana y

aumento de la contractilidad por la va de la adenilciclasa.

La resistencia de las membranas marcar el camino hacia una RPM o hacia un parto prematuro con bolsa

ntegra. Estadios de la infeccin Son las diferentes instancias anatmicas que los grmenes van

invadiendo.

Estadio I: 17 excesivo crecimiento de grmenes facultativos o presencia de grmenes patolgicos en

cuello o vagina (vaginitis)

Estadio II: los grmenes ganan la cavidad uterina y se ubican en la decidua (deciduitis) Estadio III: los

grmenes ganan la cavidad (amnionitis), los vasos fetales (coriovasculitis) y/o el corion y el amnios

(corioamnionitis)

Estadio IV: los grmenes llegan al feto (neumonitis, bacteriemia, sepsis)

Los factores asociados son varios, y cada vez se adhieren a la lista, pero en cuanto a la
informacin actual se denotar los que tienen una relacin estudiada.
La incompetencia stmico-cervical: permitira el ascenso de grmenes al poner en
contacto progresivamente las membranas ovulares con la flora vaginal. Por ello, algunos
autores proponen el cerclaje cervical temprano en pacientes con prdidas reiteradas. Esto
ayudara:
al mantenimiento del tapn mucoso en su lugar y
al aislamiento de la cavidad ovular de la vagina.
RPM como complicacin de la amniocentesis: Es por todos conocida la RPM como una
de las complicaciones de la amniocentesis. En general se trata de embarazos de ms de
34 semanas en los cuales necesitamos hacer un diagnstico de madurez pulmonar fetal.
Esta complicacin se presenta con ms frecuencia cuando se utiliza la tcnica
suprapbica que la transabdominal. En embarazos pequeos, al realizar estudios
genticos, la RPM se presenta en menos de 1% de los casos.
Deficiencias nutricionales Acido ascrbico: Hadley observ un aumento significativo de la
incidencia de RPM en pacientes con bajos niveles de cido ascrbico. Zinc: Sikorski
encontr que las embarazadas con RPM tenan concentraciones de zinc
significativamente ms bajas que los grupos controles. Al zinc se le atribuyen propiedades
antibacterianas y antivirales. Cobre: Artal mostr menores niveles de cobre en suero en
pacientes con RPM en relacin a pacientes sin RPM.
Hbito de fumar Hace tres dcadas se pensaba que el hbito de fumar estaba
relacionado con la RPM de trmino. En 1990, Hadley seal que:
las pacientes que haban tenido una RPM de pretrmino tenan 3,6 veces ms
probabilidad de repetirla y
las que fumaban tenan un riesgo de RPM 2,8 veces ms que las no fumadoras.
Harger encontr que a estos dos importantes factores de riesgo les segua la
metrorragia. Esta se deba a un desprendimiento crnico de la placenta con
aumento de la irritabilidad y de la presin intrauterina causando contractilidad
prematura y separacin placentaria. El agente podra ser la nicotina que produce
vasoconstriccin arteriolar con isquemia de la decidua.
Traumatismo Cerclaje: los hilos del mismo y la manipulacin quirrgica podran actuar
como cuerpo extrao favoreciendo el aumento de las prostaglandinas.
DIU: el mecanismo de desencadenamiento es la presencia de un cuerpo extrao en la
cavidad uterina.
Relaciones sexuales: Si bien algunos investigadores encontraron aumento del parto
prematuro con coito reciente no hay trabajos randomizados que lo sealen como
causante de RPM. Mills por un lado y Klebanoff por otro mostraron que las relaciones
sexuales entre las 34 y las 37 semanas no provocan partos prematuros ni RPM.

CAPITULO II:
CUADRO CLNICO
El cuadro clnico, es dependiente si se asocia o no a una infeccin, para ello se tiene en
cuenta los siguientes criterios:
RPM sin infeccin
Salida de Lquido Amnitico por genitales antes de iniciarse trabajo de parto
Disminucin de la altura uterina
Funciones vitales estables

RPM con infeccin

Salida de LA purulento (aunque algunas veces no llega a ser tal)
Contractilidad que no cede a la toclisis
Hipertermia
Taquicardia materna y fetal
Leucocitosis (>15000) con neutrofilia
Taquicardia fetal: Frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 lat. / min

CAPITULO III:
DIAGNSTICO
El Diagnostico de esta patologa, tiende a ser por la clnica, es por ello que las Gua
MINSA recomiendan una Historia clnica exahustiva, empezando por la anamnesis en
busca de factores de riesgo ya citados anteriormente, luego de ello una exploracin fsica,
evaluando el estado general, las funciones vitales, el examen de abdomen para
evidenciar signos que sugieren el diagnostico, el examen se realizara en posicin de
litotoma y mediante especuloscopa se podr observar salida de lquido por el orificio
cervical al pujar la paciente, tiene alta sensibilidad y especificidad, aunque los datos de
sensibilidad y especificidad son variables ya que depende mucho de la experiencia del
profesional otro punto importante es la necesidad de un tacto vaginal, la gua hace
mencin que es restringido a lo necesario.
Se tiene que tener en cuenta las caractersticas del lquido, como es la trasparencia y el
olor a semen o leja.
Bibliografa asociada hace referencia tambin que en un 10-20% de los casos aparecen
dudas en el diagnstico ya sea porque:
a. La prdida de lquido es intermitente.
b. No se evidencia hidrorrea en vagina durante la exploracin fsica.
c. Existe contaminacin por secreciones cervicales, semen, sangre, orina.
Estas dudas pueden llevar a formar un diagnstico diferencial y entre ellos se encuentra,
flujo vaginal, incontinencia de orina, eliminacin del tapn mucoso.
Al haber estas dudas est recomendado el uso de exmenes auxiliares que colaboren
con las hiptesis diagnstica entre ellas se encuentra:
Test de Nitrazina: Sabiendo que el pH del lquido amnitico es 7.0 a 7.5 y el de vagina es
4.5 5.5. Humedecer un aplicador de algodn en el lquido del fondo del saco vaginal y
frotar en el papel de Nitrazina; si el color vira a: o Amarillo verdoso : pH 5; No hay RPM
o Verde azulado : pH 6.0; sugestivo de RPM o Azul : pH > 6.0; compatible con RPM
Test de Fern o del helecho: Humedecer un aplicador de algodn en el lquido del fondo
del saco vaginal o en el orificio cervical. Frotar en una lmina portaobjetos, dejar secar y
observar al microscopio: La presencia de arborizacin (cristalizacin de sales de cloruro
de sodio) en forma de helecho es indicativo en RPM.
Colpocitograma: Tomar 1 cc de lquido de fondo vaginal. Hacer dos frotis para: o Tincin
de Papanicolaou: Se observan clulas escamosas de la piel fetal. o Tincin con colorante
de Azul de Nilo: Se observan clulas anucleadas de la piel fetal (clulas naranjas).
Ecografa: Disminucin del volumen del lquido amnitico
Amniocentesis: Inyectar Azul de Evans o Indigo carmn en cavidad amnitica y observar
una gasa colocada en crvix o vagina, si se mancha de azul confirma el diagnstico de
RPM.
Determinacin de Alfa Microglobulina 1 Placentaria en fondo de saco vaginal, indica
presencia de lquido amnitico, por la experiencia como alumno en uno de los hospitales
de tercer niveles, puedo mencionar que el uso de este marcador bioqumico no se utiliza
en nuestro medio, pero en otros hospitales generalmente extranjeros si hacen de su uso y
reportan una sensibilidad del 99% con una especificad del 100%, lo que denota su alta
eficacia.
Determinacin de Fibronectina, es otro marcador bioqumico que no pude evidenciar su
uso en nuestro medio no obstante tiene una sensibilidad alta asi como su espeficidad.
Algunas guas dividen los criterios diagnsticos en presuntivos y de certeza que al parecer
es parte de la didctica y se hace mencin tambin en este documento.
Diagnstico presuntivo
Se observa salida de LA por genitales en forma espontnea o con el rechazo de la
presentacin (maniobra de Tarnier).
No se observa LA pero la paciente refiere prdidas con esas caractersticas. Merecen
mencin los marcadores bioqumicos sealados precedentemente y que son motivo de
investigacin actual.
Uno de los ms estudiados es la interleukina-6 con una sensibilidad de 75 a 89% y una
especificidad de 97 a 100% para diagnstico de infeccin amnitica.29
Diagnstico de certeza
Especuloscopa: LA saliendo por el orificio cervical.
Microscopa: cristalizacin en hojas de helecho del LA tomado del fondo de saco vaginal
posterior.
Ecografa: disminucin importante del volumen de LA asociado a la referencia de prdida
del mismo por parte de la madre.
pH vaginal: cambio a la alcalinidad por la presencia de LA. Esto hace virar el papel
indicador (papel de nitrazina) porque de pH cido (ph normal de la vagina) pasa a tener
pH alcalino30.
Ante la presencia de sangre en la vagina efectuar lavados con dextrosa 5% y luego
realizar la toma (nunca lavar con solucin fisiolgica porque cristaliza). Sospechar ante
un oligoamnios con antecedentes de prdida de LA.

CAPTULO IV:
TRATAMIENTO
Las pautas del tratamiento estn dirigidas en posibles escenarios de la paciente que se
encuentra, en la mayora de protocolos, nacionales e internacionales direccionan las
pautas teraputicas de modo similar.
El tratamiento puede ser encarado mediante diferentes conductas. Todas y cada una de
ellas son utilizadas dependiendo:
de la edad gestacional,
del centro de atencin del embarazo y
del estado de la paciente y de su gestacin.
En una misma paciente pueden tomarse diferentes conductas segn corresponda por
patologa o por edad gestacional.
El siguiente protocolo es tomado como referencia de las guias MINSA.
Rotura prematura de membranas en gestacin mayor o igual a 34 semanas, con o sin
corioamnionitis: (34 sem o 2800 gr)13 (32 sem o 2000 gr)13
Hospitalizacin y reposo en decbito lateral. Hidratacin
Iniciar antibiticos profilcticos despus de 6 horas de RPM4,5 reduce la morbilidad
infecciosa materna pero no es significativa en los RN. Se sugiere como profilctico:
Ampicilina o Cefalosporina 1G (1-2 gr EV c/6 hs); y en caso de coriamnionitis:
Cefalosporina 3G (2gr EV c/24 hs) con Aminogluccido (Amikacina 1gr EV c/24 hs).
Terminar la gestacin dentro de las 24 horas siguientes: - Si el test de Bishop es mayor o
igual a 7: Induccin del trabajo de parto y atencin de parto vaginal monitorizado - Si el
test de Bishop es menor de 7: Maduracin Cervical con 2 mU de Oxitocina por 10 horas y
luego Induccin del parto. - Si la induccin no responde luego de 6 horas, considerar
como induccin fallida y proceder a cesrea.

Rotura prematura de membranas en gestacin 24 a 33 semanas sin corioamnionitis:

Hospitalizacin y reposo en cama en decbito lateral
Restringir tactos vaginales, usar apsito vaginal
Control de signos vitales maternos cada 6-8 horas, especialmente pulso y temperatura
Control obsttrico cada 6-8 horas13.
Hidratacin: abrir va endovenosa con aguja N 18 y administrar ClNa a 9%o
Iniciar antibiticos profilcticos despus de 6 horas de RPM (13) Ampicilina o
Cefalosporina 1G (1-2 gr EV c/6 hs) o Eritromicina (250-500 mg EV c/6 hs) por 24 48
horas, luego pasar a la va oral con Amoxicilina o Cefalosporina 1G (500 mg VO c/6 hs) o
Eritromicina (250 mg VO c/6 hs) hasta completar 7 das.
Administrar antibiticos reduce la morbilidad infecciosa y retarda el T de P. Preferir
Eritromicina, evitar Amoxi + Ac.Clavulnico3 . Otros esquemas utilizados empricamente
son los siguientes 13: - Clindamicina + Gentamicina - Clindamicina + Cefalosporinas -
Penicilina + Cloramfenicol + Gentamicina Determinar madurez pulmonar mediante
amniocentesis y estudio de lquido amnitico

Si se demuestra madurez fetal terminar gestacin:

- Si el test de Bishop es mayor o igual a 7: Induccin del trabajo de parto y atencin de
parto vaginal - Si la induccin no responde luego de 6 horas de induccin, considerar
como induccin fallida y proceder a cesrea segmentaria transversal - Si el test de Bishop
es menor de 7: Proceder a cesrea segmentaria transversal
Si no hay madurez pulmonar:
Manejo expectante mediante control estricto de funciones vitales y hemograma y Protena
C reactiva seriada. - Proceder a maduracin pulmonar mediante administracin de
corticoides, betametasona 12 mg intramuscular c/24 horas por 2 dosis; o Dexametasona
6 mg intramuscular c/12 horas por 4 dosi . No usar corticoides en infeccin o RPM mayor
de 48 horas. Terminar gestacin cuando se demuestre maduracin pulmonar.
Tocolticos: controversial su uso. Dar por lo menos 48 horas para favorecer el efecto del
corticoide.

c. Rotura prematura de membranas en gestacin menor de 24 semanas (feto preciable)

sin corioamnionitis: (25-26 semanas 0 700 gr)13
Hospitalizacin
Interrumpir gestacin vs conducta expectante d. En caso de corioamnionitis: extraer el
producto sin importar edad gestacional. Interrumpir gestacin por causa fetal (distress,
infeccin) o materna (infeccin):
Taquicardia fetal persistente.
Taquicardia materna persistente.
Hipertermia 38C o ms.
Dolor uterino fuera de la contraccin.
L.A. purulento o ftido.
Protena C reactiva mayor de 2 mg/dl 5 mg.
Leucocitos mayor de 12,000 por campo o Abastonados mayor al 6%.
Ecografa con oligoamnios severo: ILA < 2

Se adjunta en el Anexo 1 el flujograma de accin teraputica validado por la gua MINSA.

Los protocolos teraputicos son variables, pero siempre siendo la diana el bienestar
materno fetal, es claro mencionar que los protocolos como la gua para RPM de Clinic
Barcelona dividen a los escenarios de acuerdo a la edad gestacional, no obstante se
menciona su flujograma teraputico en los anexos.

CAPITULO 3:
COMPLICACIONES
El siguiente aparto enumera las posibles complicaciones que trae aparejada la RPM. No
es inters de en este documento el tratamiento pormenorizado de cada una de ellas por
razones de espacio, ya que dichas entidades abarcan grandes captulos de la Obstetricia
y de la Neonatologa.
Complicaciones maternas:
Corioamnionitis
Parto prematuro
Endometritis Complicaciones fetales
Infeccin
Prematurez
RCIU
Hipoplasia pulmonar por oligoamnios
Deformidades posicionales
Complicaciones del embarazo
Presentacin pelviana
v 3-4% Incidencia en poblacin general
v 3,3-8,9% Incidencia en RPM de trmino
v 16,8% Incidencia en RPM de pretrmino
v 36-53% Incidencia en oligoamnios
Oligoamnios que a su vez puede dar:
v Compresin de cordn
v Deceleraciones variables severas
v Apgar bajo
v Fascies de Pott
v RCIU
v Hipoplasia pulmonar

Complicaciones del trabajo de parto

Prolapso de cordn1
 v 0,3-0,6% Incidencia en poblacin general
v 0,3-1,7% Incidencia en RPM de trmino
v 2,0-3,2% Incidencia en RPM de pretrmino
Desprendimiento de placenta
v 0,8% Incidencia en poblacin general
v 4% Incidencia en RPM Complicaciones neonatales
morbilidad y mortalidad neonatal por prematuridad
necesidad de reanimacin neonatal por patologas del trabajo de parto
infeccin neonatal (0,1% en la poblacin general, 1,4% en RPM no complicadas y 8,7%
en corioamnionitis

CAPITULO 4: PREVENCION

Primaria Medidas preventivas para evitar la RPM ("antes"):

 Tratar las infecciones cervicovaginales, urinarias y sistmicas en tiempo y forma.
Evitar los traumatismos.
Extremar los cuidados en las intervenciones quirrgicas obsttricas.
Suspender el cigarrillo.
Secundaria Medidas preventivas de las complicaciones de una RPM ya producida
("despus"):
Diagnstico precoz.
Internacin y tratamiento oportuno con uteroinhibicin, antibiticos y corticoides segn
corresponda por edad gestacional.
Comunicacin estrecha entre Obstetricia y Neonatologa. Informacin a los padres
acerca de la evolucin y el pronstico. Terciaria Medidas preventivas de las
complicaciones postnatales de la RPM ("luego del nacimiento"):
Seguimiento materno durante el puerperio para evitar secuelas endometrticas.
Seguimiento neonatal acorde a la patologa diagnosticada.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.- Dr. Pedro Mascaro Sanchez Dr. Carlos Alvarado ato Dr. Flix Dasio Ayala Peralta.
GUAS DE PRCTICA CLNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y
PERINATOLOGA, Instituto Nacional Materno Infantil, 2010
2.- T. Cobo, S Ferrero, F Migliorelli, A. Rodrguez, N. Lorente, Nria Baos, M. Palacio.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS A TRMINO Y PRETRMINO, Centre de
Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. 2015
3.- Gmez Ricardo. Rotura prematura de membranas .Centro de Diagnstico e
Investigaciones Perinatales, CEDIP; Hospital Dr. Stero del Ro.www.cedip.cl P.
Universidad Catlica de Chile. Versin Octubre 2000
4.- Roberts D, Dalziel S. Corticosteroides prenatales para la aceleracin de la maduracin
del pulmn fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro (Revisin Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008
Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
ANEXO 1: