ENTREVISTA PSIQUITRICA

Modelo de Cohen y Bird: 3 funciones

Recoleccin de datos para comprender los problemas del paciente

- La entrevista es central en la formulacin de muchos diagnsticos

- Un mdico experimentado, para recolectar informacin, se vale de lo sgte:

1. Destrezas no verbales: tomar en cuenta seales propias no verbales y del paciente: su expresin facial,
tono de voz, velocidad del habla, postura corporal, que darn cuenta de su estado anmico y emocional y
su actitud frente a la entrevista.
2. Preguntas abiertas: para que el paciente describa sus problemas con sus propios trminos. Esto demuestra
la intencin de escuchar, de detenerse en su percepcin del problema.
3. Tcnica embudo: seguir con preguntas ms cerradas y dirigidas. Es importante no cerrar
prematuramente la entrevista o realizar precipitadamente la formulacin de un diagnstico.
4. Facilitacin: conducta que apoye la expresin de quejas del paciente: silencio interesado, actitud de
atencin, reflejar lo dicho por el paciente, expresiones no verbales de atencin y escucha.
5. Clarificacin y direccin: precisar el sentido de lo que expresa, gua el relato, demuestra inters y
atencin.
6. Chequeo o corroboracin: chequear la exactitud de la informacin recolectada, por medio de la
retroalimentacin de lo dicho por el paciente
7. Revisin de problemas adicionales: qu ms le sucede? Lo que debe hacerse relativamente temprano en
la entrevista.

Desarrollo de una relacin y respuesta a las emociones del paciente

- Los pacientes esperan que sus mdicos sean humanos, y sensibles a sus problemas.
- Es imp. desarrollar estas destrezas:
1. Empata
2. Cdtas. no verbales: que comuniquen preocupacin y calidez
3. Capacidad de reflejar emociones: nombrar la emocin que est presentando el paciente, con la intencin
de comprender cmo se siente, responder adecuadamente apenas expresa una emocin.
4. Legitimacin: aceptar y validar la emocionalidad del paciente.
5. Apoyo personal: que el paciente capte que el mdico est en disposicin de ayudarlo. Disposicin de
entendimiento y ayuda, de manera racional y efectiva.
6. Trabajo en equipo: la tarea del diag. y del tratamiento, como una tarea en conjunto, lo que permite
aumentar la colaboracin del paciente.
7. Respeto: que el paciente. sienta que el mdico. lo respeta a l y a sus problemas, que no lo descalifica
humanamente, ni considera banales sus molestias.
Educacin , negociacin y motivacin para el plan de tratamiento

- Esta funcin se centra en educar al paciente acerca de su problema, negociar con un plan de tratamiento y
motivarlo para que lo mantenga.
- A veces se ve dificultado por la ansiedad del paciente o del md, uso de lenguaje tcnico, o falta de
conocimiento por parte del pcte.
- Su eficacia tiene como consecuencia la adherencia al tratamiento por el paciente.
- Puede ir desde educar simplemente y ser menos directivo en las indicaciones hasta ser ms directivo y
hasta obligarlo.
Educacin acerca de la enfermedad: 6 pasos
1. Explicitar las ideas del paciente acerca de su probl.: saber cual es la idea que pcte. tiene de su situacin.
2. Proporcionar un diagnstico bsico: dar informacin diag. posible, siempre sucinta y breve
3. Responder a las emociones del paciente: validarlas y darle apoyo
4. Preguntar acerca de la inf. que el paciente. tiene acerca de su enfermedad
5. Entregar inf. detallada: acerca de las caractersticas del cuadro, pronstico. En esta etapa el paciente est
ms abierto a elaborar la informacin y ms aliviado.
6. Chequear y responder las preguntas del paciente: resumir la informacin entregada y chequear su
comprensin.

Negociacin de la mantencin de un plan de tratamiento: se elabora en conjunto con el paciente un plan de

tratamiento.
1. Chequear la inf. basal que el paciente tiene acerca del tratamiento
2. Describir los objetivos y metas del tratamiento, ofreciendo las opciones que sean posibles: para que el
paciente se involucre en la decisin.
3. Chequear la comprensin del paciente
4. Explicitar las preferencias e inters del paciente para comprometerse con alguna opcin especfica: cul
de las alternativas prefiere y hasta que punto va a participar activamente.
5. Negociar un plan de tratamiento, anticipando los posibles probls. y sus soluciones. Revisar los pasos a
seguir y explicitar los problemas.
6. Declaracin de intenciones de adherir al tratamiento, por parte del pcte.
7. Mantencin del tratamiento y prevencin de recadas: planificar qu hacer frente a ellas.

Motivacin para la mantencin del tratamiento: estos aspectos se revisan una vez que se dio el tratamiento, y
se pregunta al paciente. Cmo le fue.
1. Revisar la adherencia preguntando en forma abierta y sin enjuiciar previamente al paciente, dando la
posibilidad de que haya tenido problemas
2. Diagnosticar los prob de adherencia: cul es el problema que lo lleva a no cumplir el tratamiento
3. Responder a las emociones del paciente: cuando ste reconoce que no lo cumpli, valorando el esfuerzo
realizado y se construye una alianza de trabajo para resolver las dificultades.
4. Explicitar un compromiso de parte del paciente: buscar un plan acorde a su realidad, buscar elementos
que lo motiven y obtener una declaracin explcita de quiere continuar tratando.
5. Negociar soluciones a las situaciones que involucran recada: planificacin concreta
6. Afirmacin de intenciones de cumplir con el plan acordado. Revisar paso por paso indicaciones y fijar
controles.

Estructura de la Entrevista: Modelo de Lipkin

1. Apertura de la entrevista:
- Saludo, presentacin.
- Lugar fsico adecuado, sin interrupciones
- crear un clima emocional adecuado
- aclarar objetivos y propsito de la entrevista

2. Motivo de consulta y enfermedad actual

- determinar motivo de consulta, y ver qu otras quejas trae el paciente.
- revisin de otros problemas, lo que ayuda a no cometer errores de diagnsticos.
- Explorar su respuesta emocional y responder a ella
- una vez que se ha hecho un listado de todos los problemas, se ve cual es la prioridad, se negocian y llega a
un acuerdo

3. Cuerpo de la entrevista
Historia de la enfermedad actual

- El objetivo es obtener una narrativa ordenada y coherente de cmo se desencaden y desarroll el

problema.
- Cada sntoma debe ser explorado cronolgicamente y caracterizado:
- su ubicacin (dnde)
- sus cualidades (Cmo)
- su severidad (Cunto)
- su cronologa (desde cundo y cmo sigui)
- el contexto (qu haba pasado)
- factores modificadores (qu ha cambiado)
- signos o sntomas asociados.

- La entrevista sigue un Doble Carril: Sintomtico y Biogrfico: descripcin detallada y acuciosa del
sntoma y la comprensin del contexto psicolgico y social en el cual surge el problema, fluctuando de
uno al otro. Desde el modo descriptivo fenomenolgico al comprensivo o dinmico.
- Importancia de reformular la historia del proceso mrbido y de unir los sntomas con el contexto vital. La
enfermedad surge dentro de una biografa y muchos sntomas son slo comprensibles dentro del ciclo
vital de individuos o de sus familias.
- Es importante evaluar el impacto de la enfermedad en su calidad de vida (preguntas en +), en las
relaciones interpersonales, en lo laboral, su adaptacin sexual y estabilidad emocional. Esto aportara
elementos para motivar al paciente a seguir su tratamiento, influye en la decisin de cmo plantear el
diagnstico y el plan teraputico.

Historia remota: anamnesis biogrfica y familiar

- Explorar antecedente mrbidos previos del mismo cuadro o de otros

- Explorar antecedentes mrbidos en parientes cercanos (genograma)
- En una primera entrevista es imposible llevarlo a cabo por completo
- Antecedentes de su adaptacin laboral y familiar; su situacin familiar actual (lo que incidir en la
existencia de apoyo para el tratamiento o ser un factor de riesgo)
- Preguntar sobre datos de familiares permite evaluar su memoria de evocacin

Revisin por sistemas y examen mental

- Puede ser til revisar sistemticamente la existencia de otros sntomas en diversos aparatos, lo que se
puede realizar por medio del examen fsico o mental durante la entrevista
- Slo cuando se sospecha un problema neurolgico se interroga formalmente acerca de la memoria, la
orientacin, la atencin, etc.

4. Cierre de la entrevista: Cambio del flujo de la informacin, se da retroalimentacin acerca de las

conclusiones tomadas
- Se debe tomar en cuenta el temor del paciente al diagnstico
- A veces es necesario realizar otra entrevista o pedir exmenes, lo que hay que explicarle al paciente.

Tcnicas para algunos pacientes:

Deprimidos y con ideas suicidas: en general no pueden relatar en forma espontnea su enfermedad,
entrevista debe hacer preguntas muy especficas sobre antecedentes y sntomas. Tienen una gran
desazn: creen que su sentimiento actual no cesar. Entrevistador: afirmar que la depresin es tratable
pero que los resultados pueden tardar en manifestarse: calma al paciente. Ante riesgo de suicidio
 (notas, antecedentes familiares, intentos previos): hospitalizar o proteger al paciente en un mbito con
supervisin psiquiatrica.
Delirantes: no deben provocarse las ideas delirantes. Entrevistador: debe hacerle saber al paciente
que comprende que crea en la veracidad del delirio, pero no comparte esa creencia. Enfoque utilizado
es similar a los paranoicos: contacto visual intermitente ms que prolongado, entrevistador debe
adoptar postura del lado del enfermo para ver las cosas desde su perspectiva.
Violentos: en general son trados por la polica y estn contenidos por sujecin fsica (esposas),
psiquiatra debe determinar la seguridad de liberarlos. Estas entrevistas deben realizarse en presencia
de otra persona, mejor un polica, o dejar la puerta abierta o sentarse cerca de la salida. Usar un tono
de voz calmo, no amenazante. Mantener una actitud firme pero no hostil. Preguntas necesarias: actos
previos de violencia: frecuencia, circunstancias que las provocaron, si la agresin se dirige a la
propiedad o a las personas, consumo de alcohol o drogas. Es esencial corroborar la historia con
familia, amigos y polica.

Informe psiquitrico

Anamnesis psiquitrica:
Estado mental: suma de las observaciones del examinador derivadas de las 1ras entrevistas
Otros estudios diagnsticos: (examen fsico, entrevistas diagnosticas psiquiatricas adicionales,
entrevistas con familiares, otras pruebas: encefalograma, tomografa computada, resonancia
magntica, comprensin de lectura y escritura, tests psicolgicos proyectivos, estudios de orina para
determinar intoxicacin)
Resumen de hallazgos positivos y negativos: sntomas mentales, hallazgos de laboratorio, resultados
de las pruebas psicolgicas, frmacos (incluyendo dosis y duracin)
Diagnstico: clasificacin diagnostica de acuerdo con la cuarta edicin del DSM, diagnsticos a
descartar, contemplar los 5 ejes del DSM-IV
Pronstico: opinin sobre probable evaluacin, grado y consecuencias del trastorno, objetivos
especficos del tratamiento
Formulacin psicodinmica: causas de la alteracin psicodinmica del paciente, influencias sobre su
vida que contribuyeron al trastorno actual, factores ambientales, genticos y de personalidad
relevantes para determinar los sntomas, beneficios 1rios y 2rios, mecanismos de defensa utilizados
Plan teraputico: modalidades teraputicas recomendadas, medicacin, tratamiento ambulatorio o
internacin, frecuencia de sesiones, duracin probable del tratamiento, tipo de psicoterapia: grupal,
individual o familiar, sntomas o problemas a tratar.

Examen Mental: registro del Estado Mental en corte de tiempo presente. Registra anomalas en
pensamientos, afectos y conducta.

reas:
1. Apariencia y Conducta: qu edad tiene y qu edad representa, contextura, expresin facial, aseo e
higiene, cuidado personal, contacto visual, anomalas fsicas.
2. Actitud hacia el Examinador: distancia social, cooperacin, hostil/amistoso, cambios durante la
entrevista.
3. Reaccin del Examinador: confiabilidad en la informacin, capacidad de insight, transferencia y
contratransferencia.
4. Actitud y Patrones Motores: forma de caminar, Psicomotricidad, movimientos continuos o
inmovilidad, muecas, tics, etc.
5. Lenguaje: espontneo, ruidos, velocidad, tono, inflexin, coherencia, verborrea, neologismos,
coherente, comunicativo, etc.
 6. Estado de nimo y Afectividad: fluctuacin del nimo basal, ideacin suicida (y congruencia con
la idea), depresin, fobia, aplanamiento, labilidad, pesimismo, depresin/euforia, autoacusaciones,
autodesprecio.
7. Percepcin: ilusiones, alucinaciones, despersonalizacin (autopsquica si se encuentra raro o
alopsquica si encuentra raro al mundo), desrealizacin, etc. Otros: deja vu, jamais vu, deja vecu.
8. Alteraciones Formales del Pensamiento: ideas sobrevaloradas, ideas obsesivas, fobias, etc.
9. Juicio y Conciencia de Realidad: calidad del juicio social y juicio de realidad, conciencia de
enfermedad, etc (negacin completa/aceptacin culpando a otros/aceptacin racional y
emocional).
10. Funciones Cognitivas y su Exploracin: orientacin (espaciotemporal y persona), atencin y
concentracin (retencin dgitos, series aritmticas, problemas aritmticos, etc), memoria reciente
y remota (retencin de 3 palabras, hechos recientes, etc), informacin y vocabulario, abstraccin
(semejanzas, diferencias, proverbios, metforas).

PSIQUIATRA ADULTOS

CAPPONI

El punto de vista metodolgico es insuficiente porque no hay una explicacin causal para poder
ayudar a la persona. Es necesario un modelo desde el punto de vista de la interaccin psicolgica que permita
comprender cmo la mente se patologiza, comprender qu es lo que puede producir un quiebre en el
funcionamiento mental, y para esto lo fenomenolgico no es suficiente. Es necesario realizar hiptesis, para lo
que es necesario tener de base el modelo psicoanaltico (ms abarcativo, pero menos metodolgico) o el
cognitivo conductual (los hallazgos son ms reducidos, no explican todas las patologas, pero tiene ms
apoyo metodolgico). Por lo tanto, para una comprensin ms cabal, no basta con diagnosticar, hay q tener
tambin una comprensin psicolgica, la que incluye elementos como la transferencia y la contratransferencia.
El fin de la entrevista no es slo diagnstico.
El proceso es:
1. Descubrimiento
2. Mantencin: cmo mantengo al paciente vinculado a mi, las ansiedades q se producen estn vinculadas con
las de reparacin
3. Separacin.
La condicin mental es la que sustenta los quiebres, por lo tanto, hay que comprender el
funcionamiento mental para entender el quiebre y cual es el terreno q hace posible q este quiebre se
desencadene. Las disposiciones internas nos permiten comprender la patologa actual.

Transferencia y Contratransferencia

Para la comprensin de los hechos tenemos que ir ms all de lo fenomenolgico, hay que conocer el
mundo interno del paciente a partir de utilizar el instrumento afinado de nosotros mimos.
Un poco de angustia en el principio de la entrevista es sano ya que permite la exploracin.
La manera en que se estructura el aparato mental del paciente va a determinar la manera en q se
reacciona frente a un conflicto, ya que el pasado del sujeto acta en el presente generando el quiebre
psicolgico.

Estructuras de personalidad: Lneas que se van configurando y que predisponen a enfermar de una
determinada forma. Hay neurtica, limtrofe y psictica. Definen:
- Cmo la persona resuelve las ansiedades.
- Qu mecanismos de defensa utiliza.
- Cmo configura su identidad.
 Se conocen a travs de hiptesis diagnsticas que se contrastan por la transferencia- contratransferencia.

Entrevista diagnstica: El lenguaje cmo se comunica genera fantasas con respecto a su mundo interno que
despus es contrastado. Las fantasas que se producen en el 1 impacto dicen mucho del mundo interno del
paciente. Primero no se dice nada y despus se da la consigna: contamos con 45 minutos en que yo me voy a
limitar a escuchar lo que a usted se le venga a la mente (esto para ver la capacidad de la mente de ordenarse),
en los ltimos 5 minutos yo le puedo responder las preguntas que usted quiera, pero en los 40 minutos yo no
voy a preguntar ni contestar nada.
La entrevista supone: por un lado, ver cmo se organiza frente a las ansiedades persecutorias, cmo
maneja la ansiedad de mantenimiento del vnculo que se relaciona con la capacidad de reparacin, evaluar la
ansiedad de separacin. Por otro lado, conocer el motivo de consulta. Y por ltimo, conocer las circunstancias
y la historia de vida.

Tipos de diagnstico:
- Fenomenolgico: vivenciar del paciente
- Nosolgico: cuadro
- Psicodinmico: explicacin comprensiva del funcionamiento mente. Mirada del mundo interno, tratar
de entender qu hay detrs de lo que se muestra.
Diagnosticar significa meterse en la realidad del otro para conocer sin daarlo.

Mecanismos de defensa: Fantasas que construye el sujeto, donde imagina su self relacionndose de cierta
forma con el objeto. Dependen del tipo de ansiedad que est a la base.
1. Primitivos: proyeccin, escisin, control, devaluacin, negacin.
2. Represin
3. Evolucionados: sublimacin.

Neurtico Limtrofe Psictico

Ansiedad predominante Depresiva (deseo de Culpa, persecutoria Esquizoparanoide
reparar) (persecucin)
Defensas Derivadas de la represin Derivadas de la escisin. Derivadas de la escisin
Hipomanacas. Negacin con splitting esquizoide:
de la realidad psquica. ataque al aparato
perceptivo
Objeto Integrado, total Parcial valorativo, Parcial perceptivo, parcial
inconstante, idealizado, valorativo, inconstante
persecutorio
Naturaleza de la angustia De castracin De prdida de objeto De fraccionamiento
Relacin de objeto Genital (simetra dar- Anacltica (expulsar- ser Fusional (incorporar- ser
recibir) expulsado) incorporado)
Vnculo triangular Relacin triangular Relacin bipersonal
bipersonal (excluye al 3)
Reparacin Capacidad reparatoria del Reconocimiento de la Sin posibilidad
sujeto capacidad reparatoria del
objeto
Economa libidinal Conflictos genitales Conflictos pre- genitales, Conflictos pre- genitales
orales y sub- anales orales.
Naturaleza del conflicto Superyo con ello Ideal del yo con: ello y Ello con realidad
realidad

Trauma: vivencia de intensa angustia, el yo es incapaz de darle significado, queda enquistado y empieza a
marcar todas las relaciones que le recuerden ese trauma. Deben ser elaborados, esa es la funcin de la
psicoterapia.
 - Mirada psicodinmica: aborda el funcionamiento de la estructura de la mente
- Tcnica psicoanaltica: permite al paciente introyectar ciertos objetos que permitan mejorar su
identidad.

DIAGNSTICO ESTRUCTURAL, Kernberg

No es fcil clasificar la patologa de carcter lmite (borderline) ni diferenciarlo de las neurosis y la

patologa de carcter neurtico y de las psicosis (especialmente la esquizofrenia y los trastornos afectivos).
Ante esta realidad, es de gran utilidad el diagnstico estructural como una manera de complementar el
diagnstico descriptivo el cual se centra en los sntomas y conducta observable y la gentica y no es lo
suficientemente preciso.
Con el diagnstico estructural se logra una mayor precisin en el diagnstico de los trastornos de
personalidad y en especial, de la personalidad lmite. De hecho, el diagnstico estructural es especialmente
til ante pacientes que no encajan en una enfermedad psictica o neurtica. Un diagnstico estructural no slo
puede dar a conocer la relacin entre los sntomas del trastorno lmite (sus constelaciones de rasgos
patolgicos) sino tambin influyen en la determinacin del pronstico (al ver la calidad de las relaciones
objetales y el grado de integracin del superyo) y del tratamiento en los pacientes lmites.

1. Estructuras mentales y organizacin de la personalidad

El autor propone tres organizaciones estructurales amplias: la organizacin neurtica, lmite y

psictica de la personalidad. La funcin de la organizacin estructural es la de estabilizar el aparato mental,
mediando entre los factores etiolgicos y las manifestaciones conductuales directas de la enfermedad. Es
decir, la estructura se forma a partir de los efectos de factores genticos, de constitucin, bioqumicos,
familiares, psicodinmicos o psicosociales y es a partir de la estructura que se desarrollan los sntomas.
La organizacin estructural se puede ver reflejada en
(1) el grado de integracin de la identidad,
(2) los mecanismos de defensa empleados habitualmente, y
(3) la capacidad para la prueba de realidad.

A. Estructura neurtica: identidad integrada, su principal defensa es la represin y otras operaciones

defensivas avanzadas o de alto nivel. Se conserva la prueba de realidad.

B. Estructura limtrofe: defensas primitivas sobretodo la escisin. Se conserva la prueba de realidad

C. Estructura psictica: defensas primitivas sobretodo la escisin. Prueba de realidad gravemente deteriorada.

2. La entrevista estructural como mtodo diagnstico

Existen varias formas de entrevistas clnicas que son cruciales para evaluar los rasgos descriptivos y
dinmicos. Sin embargo, ninguna de estas permitira obtener los criterios estructurales con los cuales se podra
diferenciar la organizacin lmite de la personalidad.
Para solucionar esto se desarroll la entrevista estructural en que se combina el examen tradicional
del estado mental con una entrevista orientada psicoanalticamente centrada en la interaccin paciente
terapeuta y en la clarificacin, confrontacin e interpretacin de los conflictos de identidad, mecanismos de
defensa y distorsin de la realidad.
En otras palabras, uno se centra en los sntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente y
los modos particulares en que los refleja en su interaccin en el aqu y ahora con el entrevistador siendo
importante la interpretacin de la transferencia. Al centrarse en los principales conflictos se crear la
suficiente tensin como para que surja la organizacin estructural y defensiva del funcionamiento mental
del paciente. As, al identificar los mecanismos de defensa utilizados, el grado de integracin de la identidad
(la integracin del s mismo y las representaciones objetales) y la capacidad de prueba de realidad se podr
clasificar al paciente en una de las tres estructuras de personalidad. En otras palabras, durante la entrevista el
entrevistador trata de hacer aflorar la patologa en la organizacin de funciones del yo del paciente para
obtener informacin acerca de su organizacin estructural. Conceptos claves:

A. Clarificacin: un medio cognoscitivo, no retador, para explorar los la informacin que el paciente ha
proporcionado. Se discute lo que dice en una forma no cuestionadota. Pretende evocar material cc y prcc para
as conocer los lmites de su autoconocimiento cc y prcc.

B. Confrontacin: intenta hacer consciente al paciente de aspectos potencialmente conflictivos e

incongruentes de dicho material y por implicacin, la presencia de defensas, representaciones contradictorias
del s mismo y de los objetos, y una reducida conciencia de la realidad. Se explora la capacidad del paciente
de mirar las cosas de otra manera y la integracin del concepto de s mismo y de los dems. Tambin se puede
observar la conciencia de realidad y la empata hacia el observador.

C. Interpretacin: trata de resolver la naturaleza conflictiva del material. Explora los orgenes conflictivos de
estados de disociacin del yo, la naturaleza y motivos de las defensas actividades y el abandono defensivo de
la prueba de realidad. Es decir, aade al material una dimensin hipottica de causalidad y profundidad.
Establece lazos entre el material cc y pret y las motivaciones icc en el aqu y el ahora. Se centra en las
ansiedades subyacentes de los conflictos activados.

D. Transferencia: significa que en la interaccin entrevistador-paciente se presenta una conducta inapropiada

que refleja la reconstruccin de relaciones patognicas y conflictivas con los dems significantes en el pasado
del paciente (por ejemplo, una figura parental). La interpretacin de la transferencia aplica todas estas
modalidades de tcnica a la interaccin en el aqu y el ahora entre el paciente y diagnosticador.

3. Caractersticas estructurales de la organizacin limite de la personalidad:

A. Sntomas descriptivos como presunta evidencia

Los sntomas y rasgos del paciente solo gua la atencin del clnico hacia los criterios estructurales,
stos no son criterios estructurales propiamente tal. Es importante por esto tener presente que algunos
presuntos sntomas de naturaleza psictica que no parecen justificar un diagnstico de trastorno de
esquizofrenia, enfermedad maniaco depresiva, etc. pueden sugerir una exploracin sobre una organizacin
lmite de la personalidad.

Los siguientes son algunos sntomas importantes:

1. Ansiedad: los pacientes lmites presentan una ansiedad crnica, difusa, libre y flotante.
2. Neurosis polisintomtica: muchos pacientes lmites presentan varios sntomas neurticos como fobias
mltiples que le imponen restricciones importantes a su vida; sntomas obsesivo compulsivo que han
adquirido sintonicidad con el yo; sntomas mltiples de conversin elaborados y raros; reacciones
disociativas en especial estados de ensoacin histricos, fugas y amnesias; hipocondrias y tendencias
paranoides.
3. Tendencias sexuales polimorfas: los pacientes expresan una desviacin sexual manifiesta dentro de la
cual coexisten varias tendencias perversas. Las formas bizarras de perversin en especial aquellas que
manifiestan agresin primitiva o sustitucin primaria de los fines genitales con fines eliminatorios
(orina, defecacin) tambin son indicadores de un personalidad limite.
4. Estructuras de personalidad prepsictica: se incluyen la personalidad paranoide, esquizoide,
hipomanaca y ciclotmica.
 5. Neurosis y adicciones por impulso: se expresa en la irrupcin repetitiva y crnica de un impulso que
gratifica necesidades instintivas. Solo el episodio mismo del impulso es vivido de forma egosintnica.
En este criterio caben el alcoholismo, drogadiccin y ciertas formas de obesidad.
6. Trastorno del carcter de nivel menor: aqu se incluyen las patologas graves de carcter
representadas por lo catico e impulsivo de su organizacin. En este criterio cabran muchas de las
personalidades infantiles y narcisistas, tambin las personalidades como si y las personalidades
antisociales.

B. Carencia de una identidad integrada: sndrome de difusin de identidad:

La difusin de identidad se representa por un concepto pobremente integrado del s mismo y de otros
significantes. Se refleja en la experiencia subjetiva de vaco crnico, autopercepciones contradictorias,
conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma emocionalmente significativa y percepcin
pobre de los dems.
En las organizaciones lmites de la personalidad existe una clara delimitacin entre el yo y los
otros, sin embargo, falta una integracin de las imgenes buenas y malas del s mismo de los otros.
Esta falta de integracin se debera a la predominancia de una agresin temprana. En la entrevista la difusin
de identidad se refleja en una historia enormemente contradictoria y en las descripciones de las personas
significativas para el paciente que no le permiten al entrevistador integrarlas para obtener una imagen clara de
ellas.
Otro tema ligado a la identidad tiene que ver con la calidad de las relacione objetales, ya que estas
dependen de la calidad de integracin de la identidad. En los pacientes lmites la calidad de las relaciones con
los dems se encuentra alterada, ya que estos pacientes tienen poca capacidad para una evaluacin realista de
los dems. Sus relaciones se caracterizan por una percepcin crecientemente distorsionada. La calidad de las
relaciones objetales puede aparecer en la interaccin con el entrevistador, lo que ayuda el diagnstico.

C. Mecanismos de defensa primitivos:

Las estructuras lmites de personalidad se caracterizan al igual las estructuras psicticas por el uso de
mecanismos de defensa primitivos, en especial la escisin. Estos protegen al yo de conflictos mediante la
disociacin o mantenimiento activamente aparte las experiencias contradictorias del s mismo y de los dems.
El mecanismo de disociacin primitiva o escisin y los mecanismos asociados a la idealizacin
primitiva, tipos de primitivos de proyeccin, negacin omnipotencia y devaluacin pueden observarse en la
interaccin con el entrevistador. Estas defensas protegen al paciente del conflicto intrapsquico pero a costa de
debilitar su funcionamiento yoico, reduciendo su flexibilidad y capacidad de adaptarse a la entrevista.

1. Escisin:
2. Idealizacin Primitiva:
3. Formas tempranas de Proyeccin: Identificacin Proyectiva:
4. Negacin:
5. Omnipotencia y Devaluacin:

D. Prueba de realidad:

Capacidad de diferenciar el s-mismo del no s-mismo, lo intrapsquico de los orgenes externos de la

percepcin y estmulos, y la capacidad para evaluar realistamente el contenido de nuestro propio afecto,
conducta y pensamiento en trminos de las normas sociales ordinarias
- Se mantiene en estructuras lmite y neurticas y se deforma en psicticas, por lo tanto permite diagnstico
diferencial de las lmites con lo psictico
- Se diferencian los lmites de las neurticas, con la presencia de sndrome de difusin de identidad y
predominancia de las operaciones defensivas primitivas
- La prueba de realidad se reconoce por:
- ausencia de alucinaciones y delirio
- afecto, emocin, pensamiento o conducta fuertemente inapropiados o bizarros
- capacidad de empatizar y clarificar las observaciones de otras personas de lo que a ellos les parece
inapropiados o bizarros del paciente.
- Se debe diferenciar de alteraciones en la experiencia subjetiva del paciente, presente en cualquier momento
de alguna pena psicolgica; y de la alteracin de la relacin con la realidad, presente en patologas del carcter
y trastornos psicticos ms regresivos

Manifestaciones no especficas de la debilitacin del yo:

- Ausencia a la ansiedad
- ausencia de control de impulsos
- ausencia de canales de sublimacin desarrollados

Aspectos especficos de debilidad del yo: predominancia de aspectos defensivos primarios

Permite diferenciar lo lmite y psictico de lo neurtico, en forma no tan precisa:

1. Tolerancia a la ansiedad: grado en el que el paciente puede tolerar una carga de tensin mayor de la
que en forma habitual experimenta sin desarrollar sntomas aumentados o conducta regresiva
2. Control de impulsos: grado en el que el paciente puede experimentar fuertes deseos instintivos o
emociones fuertes sin tener que actuar sobre ellas de inmediato contra su mejor juicio e inters
3. Efectividad sublimatoria: grado en el que el paciente puede comprometerse con valores que van ms
all de su propio inters inmediato o ms all de la autopreservacin (capacidad de desarrollar
recursos creativos)

Falta de integracin del speryo:

Tipo neurtico: supery bien integrado pero severo
Organizaciones lmites y psicticas: deterioro en la integracin del supery, caracterizado por precursores
no integrados del mismo, como representaciones primitivas de los objetos, sdicas e idealizadas
Se evala al estudiar el grado de identificacin con valores ticos y culpa normal como regulador
principal
Criterio estructural de valor pronstico para la indicacin o contraindicacin de psicoterapia intensiva a
largo plazo

E. Caractersticas gentico dinmicas de los conflictos instintivos:

- Se presenta una condensacin patolgica de luchas instintivas genitales y pregenitales con predominancia de
agresin pregenital
Excesiva formacin agresiva en caracteres edpico: imagen del rival aterradora, peligrosa y destructiva,
exagerada ansiedad del temor a la castracin y envidia del pene, prohibicin superyoica primitiva en contra de
relaciones sexuales manifestada en tendencias masoquistas o proyecciones paranoides
Idealizaciones de objeto de amor heterosexual en la relacin edpica positiva y de objeto de amor
homosexual en la negativa, muy exageradas, no realistas y frgiles, con posibilidades de colapso y retroceso
desde lo positivo a lo negativo y de giro rpido y total en relaciones objetales desde lo negativo a lo positivo
Imgenes en la fantasa de naturaleza padre-madre condensadas, reflejando la condensacin de aspectos
parciales y la relacin no realista y primitiva de relaciones idealizadas o amenazantes con estos objetos
Luchas genitales sirviendo a funciones pregenitales, como por ejemplo simbolismos del pene y de la
vagina relacionados con aspectos agresivos
Progresin defensiva en su desarrollo instintivo que se refleja clnicamente en una pronta edipizacin de
la transferencia
Matizacin de la relacin edpica a travs del desplazamiento de las necesidades frustradas de
dependencia de la madre hacia el padre
- Discrepancia enorme entre el desarrollo histrico real del paciente y su experiencia interna fija en torno a
ste: dificultad en la reconstruccin de una secuencia gentica interna.

F. Conclusin:

- Mayor investigacin clnica y experimental para diagnosticar estructuralmente a un lmite en momentos de

regresin temporal, y en reacciones psicticas bajo la influencia de drogas psicotomimticas
- Implicaciones teraputicas y pronosticas en cuanto a la identificacin de cambios en la organizacin
predominante de la personalidad en pacientes esquizofrnicos durante la remisin
- Utilidad de los criterios estructurales propuestos como herramientas para el diagnstico de trastornos
psicticos, y sus consideraciones teraputicas y pronosticas
- Importancia de realizar diagnstico a un individuo total, evaluando su vida interna de relaciones objetales en
trminos de su concepto de s mismo y de otros significantes, enriqueciendo de esta manera al diagnstico
descriptivo
- Influencia del diagnstico de organizacin lmite de la personalidad en el pronstico y tratamiento:
limitaciones a la posibilidad de tratamiento psicoanaltico sugiriendo psicoterapia psicoanaltica de expresin
a largo plazo e intensiva

ENTREVISTA ESTRUCTURAL

El objetivo de Kernberg en este captulo es mostrar la utilidad clnica de la entrevista estructural y

especialmente en el diagnostico diferencial de los trastornos lmite.
Como ventajas de la EE se menciona que:
- Agudiza el diagnostico diferencial entre limites y neurticos y revela informacin con implicaciones
teraputicas y pronsticas importantes.
- Adems, hablara de la motivacin del paciente, su capacidad de introspeccin y colaboracin en la
terapia, y su potencial acting out y descompensacin psictica.
Ahora, en el caso de un sndrome psictico u orgnico preciso, la EE se parece ms al examen tradicional del
estado mental.
Kernberg se pregunta acerca de las ventajas y desventajas de realizar previamente a la EE una historia
psiquitrica estndar. Menciona que:
- A mayor tiempo del entrevistador para una evaluacin completa, a mayor grado de experiencia en
EE, y mientras ms se centre el Diag diferencial en las fronteras entre estructura neurtica y lmite,
seria ms ventajoso iniciar con una EE.
- La informacin histrica requerida tiene que encajar naturalmente en las fases avanzadas de la EE.

El entrevistador comienza pidiendo al paciente un breve resumen de sus razones para venir al
tratamiento, sus expectativas de ste y la naturaleza de sus sntomas predominantes, problemas y dificultades.
En esto, se sugiere seguir el interrogatorio de sntomas de anclaje de la psicopatologa clave.
 Luego de la exploracin, el entrevistador se centra en los sntomas significativos que surgieron en la
entrevista. Esto se exploran segn su aparicin en la interaccin del aqu y ahora, seguidos de clarificaciones,
confrontaciones e interpretacin tentativa. Del manejo de tales aspectos por el paciente depende en gran
medida el diagnstico estructural.

Las respuestas del paciente son de gran importancia para diferenciar entre las estructuras:
A. Pacientes lmites: se reorganizan y mejoran el funcionamiento cuando el entrevistador clarifica, confronta o
interpreta. Demuestran alguna capacidad de insight o de introspeccin. Sin embargo se sigue notando vaco y
confusin en su historia vital y en sus relaciones objetales.

B. Pacientes neurticos: concepto integrado de ellos mismos a diferencia de los limites-, lo que aumenta la
empata del entrevistador con aspectos de sus propios conflictos y realidad.

C. Paciente psicticos: no empatizan con los criterios sociales de la realidad y sus intentos de clarificar pueden
revelar distorsiones en la prueba de realidad.

La capacidad de introspeccin se revelara por medio de la capacidad de empatizar con el

interrogatorio, para clarificar los temas sobre la identidad del yo, relaciones objetales, prueba de realidad y
configuraciones de defensa-impulso.
 As, la entrevista Diagnstica estructural: combina un enfoque psicoanaltico sobre la interaccin
paciente-entrevistador con una tcnica psicoanaltica para interpretar conflictos y defensas de la interaccin,
para destacar los sntomas de anclaje clsicos de la sicopatologa descriptiva y la estructura subyacente de
la Personalidad.
Un rasgo importante de la Entrevista Estructural es su naturaleza cclica. El concepto de sntomas de
anclaje como localizados en un crculo a lo largo de su permetro permite al entrevistador ir de un sntoma
cardinal al siguiente, regresar con el tiempo al punto de partida y reiniciar su nuevo ciclo interrogatorio. As,
se da un patrn ms flexible de progresin, donde se pueden comprobar descubrimientos preliminares en las
etapas posteriores de la entrevista.

1. La fase inicial de la Entrevista Estructural:

- Inicio con preguntas, directas o indirectas, presentadas en secuencia, dando una idea clara de lo que se espera
del paciente y sus posibles formas de respuesta.
- La capacidad del paciente de entender las preguntas demuestra su funcionamiento sobre varios sntomas de
anclaje claves.
- Este inicio permite al paciente hablar de sus sntomas y de sus razones para el tratamiento, como de
extenderse sobre la naturaleza de otras dificultades.
- Al evaluador le permite dar cuenta de:
- La conciencia sobre la enfermedad y la necesidad de tratamiento
- La naturaleza realista o no realista de las expectativas del paciente
- Las reacciones a las recomendaciones de tratamiento ya sugeridas
- La capacidad para recordar las preguntas, para responder a ellas coherentemente, bien integradas, indica un
buen sensorio, buena memoria, inteligencia normal o alta.
- Los pacientes pueden ser muy concretos, vagos o confusos, o evasivos en sus respuestas. Ante esto cabe
preguntarles si sienten que han respondido por completo o si las preguntas son claras o abrumadoras. Si se
reconocen dificultades para seguir al entrevistador, las preguntas deben repetirse o plantearse de modo
diferente. Si aun existen dificultades para entender, se debe explorar la naturaleza de stas. As, se diferencia
la confusin originada en la intensa ansiedad, en la mal interpretacin psictica, negativismo y alteracin del
sensorio, o graves dficit de memoria o inteligencia.
- Los pacientes pueden responder en formas que nada tienen que ver con la pregunta inicial: esquizofrnicos,
sndrome hipomaniaco, grave psicopatologa del carcter. Las manifestaciones tempranas de perdida del juicio
de realidad, sntomas psicoticos y sntomas orgnicos agudos o crnicos, puede obtenerse junto a desarrollos
prematuros de transferencia caractersticos de pacientes son grave patologa del carcter.
- El paciente pude inicialmente responder adecuadamente para luego perderse en detalles al intentar clarificar.
El entrevistador debe explorar de nuevo en busca de complejos de sntomas. (por ejemplo, ambigedad por
tendencias obsesivas dentro de lo neurtico, o por expresin de tendencias paranoides)
- Si el paciente responde de modo que es capaz de entender y presentar un cuadro coherente del sntoma
principal, el entrevistador puede entonces plantear preguntas derivadas de la informacin ya presentada. EJ:
sobre aspectos ms precisos del sntoma, fecha aprox. de inicio y su desarrollo, etc. Esto completa la
informacin referida a sntomas neurticos e indica la presencia de un sensorio normal, memoria sin dficit
importantes, e inteligencia normal. As, el foco de la entrevista puede dar un giro a lo largo del permetro para
la investigacin de rasgos patolgicos del carcter.
Pero si hay dificultades en las funciones cognoscitivas, el entrevistador puede centrase en sntomas referentes
a sndromes orgnicos agudos o crnicos.

- Investigacin de rasgos patolgicos del carcter:

En una primera fase de la entrevista estructural es importante clarificar si el paciente tiene una
estructura psictica, o sea, ausencia de prueba de realidad. Esto es antes de investigar la difusin de identidad.
El sentido de identidad del paciente diferencia la patologa limite del carcter, que se caracteriza por la
difusin de identidad, de la patologa no limite, donde la integracin de la identidad esta intacta.
 Si, en el curso de explorar las caractersticas de personalidad del paciente o los rasgos patolgicos del
carcter, no surge nunca la cuestin de perdida de la prueba de realidad, la entrevista entonces entre en la fase
media, en la que la evaluacin de la difusin de identidad se convierte en el objetivo principal. Pero si al
evaluar la personalidad del paciente, surge claramente que la prueba de realidad se ha perdido, la entrevista
entonces se centra en la naturaleza de la psicosis del paciente.
La naturaleza de las preguntas, la interaccin y la calidad y toda la entrevista variara
considerablemente segn la naturaleza de la psicopatolgia del paciente. En la entrevista estructural, este es un
efecto deseable, una consecuencia de la conexin sistemtica por parte del entrevistador, de la informacin del
paciente con la naturaleza de la interaccin paciente y diagnosticador.
De esta manera en la primera fase el objetivo es evaluar la prueba de realidad del paciente. Para
evaluar esto se le hacen al paciente preguntas del tipo: Podra describirse usted mismo, su personalidad? Si el
paciente en forma espontnea puede presentar tal informacin sobre el mismo, es decir, presenta capacidad
para explorar en profundo su personalidad, proporciona una indicacin de buena prueba de realidad, por lo
tanto, se puede descartar una enfermedad psictica.
Animar al paciente a que hable sobre el mismo libremente, en particular a pacientes con organizacin
limite o sndromes psicticos que han pasado hasta ahora inadvertidos, puede activar las operaciones
defensivas primitivas, y los rasgos interpersonales de estas defensas se manifiestan en la interaccin inmediata
paciente-entrevistador.
Si en este punto, el entrevistador, centrndose en el afecto o emociones del paciente, contenido del
pensamiento y conducta, comparte con el lo que le parece mas desacostumbrado en cualquiera de estos
aspectos y pregunta si este puede explicar la sensacin el entrevistador de que la presentacin del paciente
tiene un aspecto extrao o desconcertante, la respuesta de este ultimo puede dar luz sobre su prueba de
realidad. La prueba de realidad se refleja en la capacidad del paciente para empatizar con la percepcin del
entrevistador de estas caractersticas de la interaccin y en su capacidad para empatizar con la percepcin
del entrevistador respecto del paciente.

2. La Fase Media de la entrevista estructural:

A. Organizacin neurtica de la personalidad:

Los pacientes con neurosis sintomticas y patologas no limite del carcter son aquellos que son
capaces de responder en la fase inicial de la entrevista estructural con un resumen pertinente de lo que los trajo
a tratamiento, de cuales son sus principales dificultades, qu esperan del tratamiento y donde se encuentran.
No dan evidencia de conducta, afectos o pensamientos atrevidos, extraos o absurdos. Su capacidad de prueba
de realidad permite desechar la posibilidad de enfermedad psictica y presentan un sensorio normal,
descartando un sndrome cerebral orgnico. Estos pacientes son capaces de extenderse ms sobre sus sntomas
presentes o sus dificultades. Entienden claramente no solo el contenido manifiesto de las preguntas del
entrevistador sino tambin las sutiles implicaciones de stas.
En esta fase media de la entrevista, el rea principal donde se centra el entrevistador es la de los
rasgos patolgicos del carcter. Las preguntas se centran ahora sobre las dificultades del paciente para las
relaciones interpersonales, para adaptarse al entorno, as como sobre sus necesidades psicolgicas percibidas
internamente. Lo que se evala es una indicacin de difusin de identidad.
En los pacientes neurticos no se espera una total armona (esto ya que con frecuencia hay reas
perifricas de autoexperiencia que son contradictorias a un rea central bien integrada, pero esto no se puede
equiparar a una difusin de identidad), pero debiera haber una integracin subjetiva central del autoconcepto
sobre la que el entrevistador pueda construir una imagen mental del paciente.
Una vez que el entrevistador ha evaluado la integracin del autoconcepto, puede explorar la
integracin del paciente de los conceptos de los dems significantes. Los pacientes con organizacin lmite y
el correspondiente sndrome de difusin de identidad presentan una incapacidad para integrar las
representaciones de los dems significantes con profundidad. Estos pacientes tienen ms problemas en
presentar un imagen dotada de vida de las personas importantes, que de aquellos que solo conocen
casualmente.
De esta manera, tanto la integracin o difusin de identidad como la naturaleza de las relaciones
objetales del paciente pueden quedar clarificadas en este proceso.
En el caso de pacientes lmites la exploracin de la difusin de identidad (en la lnea de la disociacin
del autoconcepto y de los conceptos de los dems significantes) activa operaciones defensivas primitivas que
surgen en la interaccin con el entrevistador. En tanto ms se transforme, altere o distorsione la interaccin
inmediata entre paciente y entrevistador por dichos procesos defensivos, ms probable es que predominen
operaciones defensivas primitivas. As queda confirmado un criterio estructural significativo para el
diagnostico de la organizacin limite de la personalidad.
En el caso de pacientes que no muestran ninguna indicacin de difusin de identidad o de operaciones
defensivas primitivas, pueden explorarse reas dominantes de conflicto, inhibiciones emocionales o desarrollo
sintomtico, hasta el punto de darse cuenta consciente o preconcientemente, es decir, hasta el lmite de sus
barreras represivas. En estos casos el diagnosticador puede formular hiptesis dinmicas especulativas
respecto a los conflictos intrasiquicos inconscientes.
Con la organizacin neurtica, la exploracin cuidadosa de los sntomas que se presentan, de la
personalidad total y de los aspectos interaccionales de la entrevista que se completan con otra informacin,
prcticamente coincide con la elaboracin sistemtica de una historia. La informacin reunida al hacer la
entrevista estructural es completa, rica y relevante para consideraciones del tratamiento, que el enfoque
normal. En los casos de estructura neurtica, despus de completar la informacin relativa a la enfermedad
actual, es til obtener una breve historia del pasado. Con estos datos es posible eslabonar, tentativamente,
descubrimientos que se refieren a la personalidad del paciente con informacin sobre su pasado: esta unin
pretende probar los lmites de entendimiento e integracin espontneas del paciente sobre su pasado y
presente.

B. Organizacin Lmite de la Personalidad:

Cuando hay falta de integracin de identidad es difcil obtener un panorama comprensivo de la vida
del paciente, del mismo modo las historias pasadas de stos son poco confiables. En otras palabras, mientras
ms grave la patologa de carcter menos confiable, y menos relevante de inmediato es la historia pasada.
Paradjicamente, los conflictos clave pueden estar ms directamente asequibles en las entrevistas iniciales con
pacientes lmites que con pacientes neurticos, emergiendo los conflictos intrapsquicos mutuamente
disociados rpidamente en el contenido manifiesto de las comunicaciones del paciente lmite, en tanto que sus
lazos dinmicos con su pasado permanecen obscuros.
Debido a que los pacientes lmites contaminan la informacin sobre el pasado con las dificultades
actuales de la personalidad, se debe procurar una exploracin cuidadosa de la vida actual del paciente lmite
con particular nfasis en el sndrome de difusin de identidad, por tanto en la naturaleza de sus relaciones
objetales, lo que entrega informacin para clarificar el tipo y gravedad de su patologa de carcter. Adems se
debe hacer una investigacin exhaustiva de sntomas neurticos presentes en la actualidad.
Los pacientes con organizacin lmite de la personalidad tpicamente presentan difusin de identidad,
y las personalidades narcisistas dentro de este espectro presentan una complicacin adicional, y es que por lo
general tienen un autoconcepto integrado, pero este es patolgico y grandioso. Sin embargo, presentan una
clara falta de integracin del concepto de los dems significantes, lo que facilita el diagnstico de difusin de
identidad y la predominancia de operaciones defensivas primitivas. Las caractersticas estructurales de la
personalidad narcisista surgen con ms lentitud que las de patologa lmite no narcisista.
Generalmente surge en la fase media de la entrevista donde se ha comprobado la prueba de realidad y
ninguna evidencia inicial de falta de integracin del autoconcepto, surge entonces en forma gradual una
superficialidad en la descripcin en profundo de las personas significantes, una expresin de
autoengrandecimiento y una actitud despectiva al entrevistador.
En contraste, en la patologa lmite no narcisista, en la encuesta inicial puede aparecer de inmediato un
caudal de informacin catica, al parecer impensada, sobre ellos mismos, sus expectativas no realistas de
tratamiento e ideas, conductas o emociones, extraas e inapropiadas en relacin con el entrevistador, lo que
requiere una evaluacin de la prueba de realidad de dichos pacientes.
Ante el surgimiento de una interaccin emocional intensa en la fase inicial, se indica una exploracin
inmediata de stas manifestaciones en el aqu y ahora (despus de haber completado la exploracin del
paciente en la encuesta inicial). Es decir si un paciente con indicaciones obvias de patologa de carcter revela
molestias en el afecto, contenido del pensamiento o conducta, lo que hace surgir en la mente del entrevistador
la cuestin de si la prueba de realidad se conserva, se requiere una exploracin inmediata de esas molestias,
antes que una mayor exploracin de los rasgos patolgicos de su carcter fuera de la situacin diagnstica
presente. Bajo esas circunstancias la clarificacin y confrontacin en el aqu y el ahora, puede clarificar la
existencia de la prueba de realidad y asegurar al entrevistador que no est en presencia de una estructura
psictica. Entonces puede volver a la exploracin de la patologa del carcter, y centrarse en las operaciones
defensivas primitivas.
Sin embargo cuando no se est cuestionando la prueba de realidad, es mejor continuar con un segundo
grupo de preguntas explorando ms la vida del paciente y sus relaciones con los dems fuera de la situacin
de entrevista, con el fin de confirmar la presencia de difusin de identidad, y luego de esto, proceder a trabajar
con las manifestaciones de operaciones defensivas primitivas y relaciones patolgicas en el aqu y ahora. Esto
con el objetivo de reunir informacin relativa a la difusin de identidad y a las operaciones defensivas
primitivas en un rea relativamente neutral, primero, y slo entonces ligar esta informacin con la exploracin
de las implicaciones emocionales de estas manifestaciones caracterolgicas en el momento.
En pacientes con organizacin lmite, especialmente aquellos con estructura narcisista, es muy
importante evaluar la conducta antisocial. Los rasgos antisociales junto a la calidad de relaciones objetales,
son variables de pronstico cruciales para la psicoterapia intensiva en personalidades lmite y debern
explorarse siempre antes de que se inicie el tratamiento.

C. Organizacin Psictica de la Personalidad:

La presencia o ausencia de prueba de realidad diferencia la organizacin lmite de las estructuras

psicticas, referidas a pacientes con enfermedad psictica funcional.
En el caso extremo de un paciente que sea totalmente no responsivo a la encuesta inicial, el entrevistador
deber primero tratar de explorar con l si ha escuchado y entendido las preguntas. Es til para el
entrevistador proceder por todo el permetro del ciclo de sntomas de anclaje. Explorar el sensorio, luego la
memoria e inteligencia, antes de volver a tomar el ciclo para poner mayor atencin sobre la prueba de realidad
y sntomas psicticos importantes en la conducta, emociones, contenido y organizacin del pensamiento y
alucinaciones.
La falta de respuesta, ante la indagacin sobre la atencin, por lo general indica negativismo por parte
de un sndrome catatnico o de enfermedad esquizofrnica en general o un retardo psicomotor grave en
grados extremos de enfermedad depresiva.
Si en el curso de la entrevista inicial resulta que el sensorio del paciente est claro, uno puede
entonces explorar si la falta de respuesta o la respuesta confusa al grupo inicial de preguntas se debi a la
prdida de memoria o falta de inteligencia. Cuando un paciente demuestra incapacidad grave para responder
al grupo inicial de preguntas, los sntomas de anclaje que reflejan anormalidades en el sensorio, memoria, e
inteligencia debern explorarse antes de volver al examen de los sntomas de anclaje principales de la psicosis
funcional.
Si es claro que la prueba de realidad se ha perdido, deber considerarse el diagnstico de una psicosis
funcional, y el diagnosticador puede entonces cambiar a un enfoque diferente, intentando explorar con l los
significados de su experiencia subjetiva, para de este modo entender las conexiones entre su afecto,
pensamiento y conducta y abrir el camino a un diagnstico diferencial.
Un principio general de la entrevista estructural con pacientes psicticos es que, una vez que la
clarificacin y confrontacin discretas confirman la prdida de la prueba de realidad, ya no se desafan los
procesos de pensamiento del paciente, la distorsin de la realidad y la experiencia interna. Por el contrario,
debiera hacerse ahora un esfuerzo por empatizar al mximo con la realidad interna del paciente para
profundizar el entendimiento del proceso psictico mismo. En las fases media y de terminacin de la
entrevista estructural de pacientes psicticos, el diagnosticador puede en forma implcita ajustar sus
intervenciones a las distorsiones graves a la interaccin con el paciente, ayudndolo a lograr una fase de
terminacin de la entrevista no amenazante o reductora de ansiedad.
Cuando el entrevistador luego de explorar lo que inicialmente pareca una patologa de carcter,
intuye la prdida de prueba de realidad y la comprueba, la entrevista puede lucir mucho ms parecida a la de
un paciente lmite tpico. En este caso, es importante evaluar en qu grado el paciente est tratando de
mantener una evaluacin razonable de su pensamiento o de sus percepciones sensoriales porque le teme que
de otro modo se le podra considerar de loco. Por lo que cuando los fenmenos delirantes o alucinatorios estn
potencialmente presentes, la prueba de realidad debera incluir una confrontacin, no slo con la realidad
externa sino tambin con la psictica, en una forma no amenazante
Cuando la exploracin de la conducta, afecto o contenido del pensamiento, inapropiados, no clarifica
la prueba de realidad, y cuando no hay indicacin clara de alucinaciones o delirios, puede utilizarse una
tcnica ms avanzada y compleja: la interpretacin en el aqu y ahora de las operaciones defensivas primitivas
del paciente, que en las organizaciones psicticas disminuye la prueba de realidad. Esta tcnica es difcil. El
diagnosticador debe desarrollar una hiptesis sobre la naturaleza de las relaciones objetales primitivas,
fantsticas, disociadas que se activan. Tambin desarrollar una hiptesis sobre la funcin defensiva de esa
operacin defensiva primitiva. Luego, debe compartir su hiptesis con el paciente.
En el caso de pacientes con enfermedad psictica activa, particularmente esquizofrenia y enfermedad
manaco depresiva, el nfasis principal de la entrevista estructural debiera ser sobre la naturaleza de los
sntomas que se presentan, con el objeto de diferenciar las psicosis importantes y los subtipos dentro de ellas.

D. Sndromes cerebrales orgnicos:

Kernberg recomienda hacer una evaluacin del sensorio, memoria e inteligencia si el paciente se
muestra: conciente aunque poco responsivo, con reaccin mnima o inadecuada, muestra una grave
desorganizacin en su respuesta, adems de una actitud general de confusin y perplejidad. Esto con el fin de
hacer diagnsticos diferenciales, como por ejemplo, frente a estados de confusin que pueden caracterizar
tanto a pacientes orgnicos como a esquizofrnicos.

Sndrome cerebral orgnico agudo:

Durante la entrevista, el paciente muestra desorientacin, disminucin de conciencia, dificultad difusa

en la comprensin de conceptos. Esta incapacidad de responder adecuadamente se debe a una alteracin del
sensorio (a diferencia de la esquizofrenia).

Sndrome cerebral orgnico crnico: (grave dficit de memoria e inteligencia).

En los casos menos grave, el paciente est conciente de sus dificultades, las reconoce.
En caso de presentarse negacin, se sospecha de un sndrome cerebral orgnico crnico con prdida
secundaria de la prueba de realidad.
Es francamente demencia si adems de lo anterior, se presentan cambios en la Personalidad. (incluso
el paciente puede no presentar ansiedad ni depresin por la prdida de sus capacidades).

3. La fase de terminacin de la entrevista estructural:

Es una instancia que permite invitar al paciente a agregar informacin relevante que no se haya
obtenido con anterioridad. Tambin es la oportunidad para que el paciente exprese sus ansiedades provocadas
por la situacin de entrevista, y el terapeuta pueda disminuirlas.
Es fundamental contar con tiempo suficiente para responder todas las inquietudes que el paciente
presenta.
Esta fase de la entrevista constituye una oportunidad crucial para:
- Evaluar la motivacin del paciente para continuar en el proceso diagnstico o de tratamiento.
- Manejar los peligros (graves) diagnosticados que requieren acciones urgentes.
- Ver el grado en que el paciente puede tolerar y responder positivamente a las declaraciones respecto de sus
problemas, segn los percibe el entrevistador.
Kernberg destaca que: toda consulta deber implicar la posibilidad de ser ampliada con varias entrevistas si
fuera necesario.

4. Algunas consideraciones adicionales sobre la actitud del entrevistador:

La entrevista estructural requiere tiempo (1 hrs) para sentir la experiencia. Quien diagnostica debe
estar cmodo, alerta y receptivo hacia el paciente. Debe estar conciente que puede despertar en el entrevistado
tendencias que van desde la idealizacin hasta el desprecio, sospecha y temor hacia l.
Kernberg seala la instalacin de una doble relacin entre paciente y entrevistador:
1) Realista: socialmente apropiada, de terapeuta a paciente.
2) Subyacente: Que corresponde a la transferencia y contratransferencia.
El diagnosticador tiene como tareas:
- Explorar el mundo subjetivo del paciente.
- Observar sus interacciones con l.
- Utilizar sus reacciones afectivas hacia el paciente para clarificar la relacin objetal subyacente.
- Elaborar en su mente un modelo de la imagen del paciente sobre s mismo y de sus otros significantes
(evaluacin identidad), entre otras tareas.