INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - Histrico de Enfermagem

PARTE I: PR OPERATRIO
1. Identificao

Nome:_____________________________________________________________________________________________________

Data de nascimento:_______/______/_______ Sexo: 1- Feminino 2- Masculino

Endereo:__________________________________________________________________________________________________

Raa: 1-negra 2- amarela 3- branca 4- indgena

Estado civil: 1- solteiro 2- casado 3-outros

______________________________________________________________________

Nvel de escolaridade:

1- no alfabetizado 2- 1 grau incompleto 3- 1 grau completo 4- 2

grau incompleto

5- 2 grau completo 6- superior incompleto 7- superior completo 8- ps-

graduao

Profisso: _____________________________________________ Ocupao:__________________________________________

Data de admisso:_____/_____/______

2. Promoo de Sade

2.1 Conscincia e Controle da Sade

Doenas Prvias: 1- Diabetes 2- HAS 3- Hipercolesterolemia 4- lcera 5-

Hrnias 6- Coronariopatias

7- Artrose 8-
Outras__________________________________________________________________________________________

Uso de medicamento: 1- No 2- Sim

Quais________________________________________________________________

Acompanhamento mdico: 1- No 2- Sim

Especialidade__________________________________________________________

Acompanhamento psicolgico: 1- No 2- Sim

Acompanhamento nutricional: 1- No 2- Sim

Cirurgias Prvias: 1- No 2- Sim

Quais____________________________________________________________________________

Antecedentes familiares: 1- No 2- Sim

Faz atividade fsica: 1- No 2- Sim

Quais__________________________________________________________________________

3. Nutrio

3.1 Ingesto e Hidratao

1
Peso___________ Kg Altura ___________m/cm IMC_________ Kg/m2

Padro de
nutrio_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Ingesto de lquidos/dia:______________L/ dia

4. Eliminao

4.1 Funo urinria e gastrintestinal

Abdome: 1- globoso 2- avental 3- cicatriz_____________ 4- hrnia_______________

RHA: 1- normal 2- diminudo 3- ausente 4- aumentado

Percusso: 1- timpnico 2- macio 3- submacio

Palpao: 1- indolor 2- mole 3- doloroso ______________________________ 4-

tenso____________________________________

Hbito intestinal: ___________________x/por dia.

Caractersticas das fezes:

1- pastosas 2-endurecidas 3- cbalas 4- diarricas 5- esteatorricas 6- outras

_________________________________________

Hbito urinrio: ___________________x/por dia.

Alteraes urinrias:

1- disria 2- nictria 3- poliria 4- piria 5-

outras________________________________________________________________

5. Atividade e Repouso

5.1 Sono e Repouso, Atividade/Exerccio, Equilbrio e Energia

Horas de sono durante a noite:___________ horas - Acorda durante a noite: 1- No 2- Sim. Quantas vezes
____________

Qualidade do sono: 1- tima 2- boa 3- regular 4- ruim 5- pssima - Sente sono durante o dia:
1- No 2- Sim

Dorme durante o dia: 1- No 2- Sim __________ horas/min - Sente-se cansado: 1- No 2- Sim

5.2 Respostas pulmonares e cardiovasculares

Expansibilidade pulmonar: 1- preservada 2- unilateral 3- diminudo

Murmrio vesicular: 1- presente 2- diminudo 3- ausente

Rudos adventcios: 1- roncos 2- sibilos 3- estertores

Cicatrizes: 1- No 2- Sim
__________________________________________________________________________________

Ausculta cardaca: 1- BRNF2TS/S 2- alteraes

________________________________________________________________

Edemas:

2
1- No 2- Sim
________________________________________________________________________________________________

PA__________ mmHg P___________BPM FR_________ inc/min T_______C

5.3 Autocuidado

Grau de dependncia para o autocuidado:

Banhar-se: 1- independente 2- parcialmente dependente 3- totalmente dependente

Vestir-se: 1- independente 2- parcialmente dependente 3- totalmente dependente

Alimentao: 1- independente 2- parcialmente dependente 3- totalmente dependente

Higiene ntima: 1- independente 2- parcialmente dependente 3- totalmente dependente

6. Percepo e Cognio

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

7. Autopercepo

7.1 Autoconceito, Autoestima e Imagem Corporal

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

8. Sexualidade

sexualmente ativo: 1- No 2- Sim ____________X semana

Alteraes relacionadas a sexualidade: 1- impotncia 2-dispareunia 3- ejaculao precoce 4- falta de

motivao

5- outras ____________________________________________ Nmero de filhos: ____________

9. Enfrentamento e Tolerncia ao Estresse

Resoluo de problemas: 1- toma decises rapidamente 2- demora para tomar decises

3- costuma pedir auxilio para as decises 4- no consegue tomar decises

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

10. Princpios da Vida

Valores e Crenas:

1- possui crena religiosa 2- no possui crena religiosa 3- procura apoio religioso nos momentos
difceis

4- outros ____________________________________________________________________________________________________

11. Segurana/Proteo

11.1 Leso Fsica

J sofreu quedas:

3
1- No 2- Sim_________________________________________________

Faz utilizao de algum equipamento para auxiliar na deambulao:

1- No 2-Sim__________________________________________________

Integridade da pele:

1-ntegra 2- prejudicada
_______________________________________________________________________________________

12. Conforto

12.1 Conforto fsico

Dor: 1- No 2-
Sim__________________________________________________________________________________________

Nuseas: 1- No 2-
Sim_________________________________________________________________________________________

12.2 Conforto social

Isolamento social

___________________________________________________________________________________________________________

PARTE II: PERODO TRANS-OPERATRIO

Dados colhidos no pronturio - Data ______/______/________

Tipo de
cirurgia_______________________________________________________________________________________________

Tempo de
cirurgia_____________________________________________________________________________________________

Posicionamento na mesa cirrgica: 1- DDH 2- outros

________________________________________________________________

Uso de coxins: 1- No 2- Sim

___________________________________________________________________________________

Reposio volmica:

1-No 2- Sim Hemoderivados__________ U RL__________ ml SG5%__________ml SG10%_________ml

SF0,9%_______ml

SF 0,9%+eletrlitos____________ ml

Intercorrncias: 1-No 2-
Sim_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

4
 PARTE III: PERODO PS- OPERATRIO MEDIATO Data _____/_____/_______

1 Nutrio

1.1 Ingesto e Hidratao

Peso___________Kg Altura __________m/cm IMC__________Kg/m2

Padro de
nutrio_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Ingesto de lquidos/dia:____________L/ dia

2 Eliminao

2.1 Funo urinria e gastrintestinal

Abdome: 1- globoso 2- avental 3- cicatriz_____________________________ 4-

hrnia_____________________________

RHA: 1- normal 2- diminudo 3- ausente 4- aumentado

Percusso: 1- timpnico 2- macio 3- submacio

Palpao: 1- indolor 2- mole 3- doloroso ________________________________ 4-

tenso_______________________________

Hbito intestinal: __________x/por dia.

Caractersticas das fezes:

1- pastosas 2-endurecidas 3-cbalas 4- diarricas 5- esteatorricas 6- outras

_______________________________________

Hbito urinrio: _______________x/por dia.

Alteraes urinrias:

1- disria 2- nictria 3- poliria 4- piria 5-

outras_______________________________________________________________

3 Atividade e Repouso

3.1 Sono e Repouso, Atividade/Exerccio, Equilbrio e Energia

Horas de sono durante a noite___________ horas

Acorda durante a noite: 1- No 2- Sim. Quantas vezes ____________

Qualidade do sono: 1- tima 2- boa 3- regular 4- ruim 5- pssima

Sente sono durante o dia: 1- No 2- Sim

Dorme durante o dia: 1- No 2- Sim __________ horas/min

Sente-se cansado: 1- No 2- Sim

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

5
______________________________________________________________________________________________________________

3.2 Respostas pulmonares e cardiovasculares

Expansibilidade pulmonar: 1- preservada 2- unilateral 3- diminudo

Murmrio vesicular: 1- presente 2- diminudo 3- ausente

Rudos adventcios: 1- roncos 2- sibilos 3- estertores

Cicatrizes: 1- No 2- Sim ___________________________________

Ausculta cardaca: 1- BRNF2TS/S 2- alteraes ______________________________

Edemas: 1- No 2- Sim _____________________________________

PA__________ mmHg P___________BPM FR_________ inc/min T_______C

3.3 Autocuidado

Grau de dependncia para o autocuidado:

Banhar-se: 1- independente 2- parcialmente dependente 3- totalmente dependente

Vestir-se: 1- independente 2- parcialmente dependente 3- totalmente dependente

Alimentao: 1- independente 2- parcialmente dependente 3- totalmente dependente

Higiene ntima: 1 independente 2- parcialmente dependente 3- totalmente dependente

4 Percepo e Cognio

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

5 - Autopercepo

5.1 Autoconceito, Autoestima e Imagem Corporal

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

6- Segurana/Proteo

6.1 Infeco

Caracterstica da ferida operatria:

1- sem sinais flogisticos 2- com sinais

flogsticos_____________________________________________________________________

Uso de sonda vesical de demora: 1- No 2- Sim ________ dias

Uso de cateter venoso central: 1- No 2- Sim ________ dias

6
Uso de cateter venoso perifrico: 1- No 2- Sim ________ dias

Uso de drenos: 1- No 2- Sim ________ dias

Uso de sondas: 1- No 2- Sim ________ dias

Iniciou mobilizao fora do leito: 1- No 2- Sim

6.2 Leso Fsica

Faz utilizao de algum equipamento para auxiliar na deambulao:

1- No 2-
Sim________________________________________________________________________________________________

Integridade da pele: 1- ntegra 2- prejudicada

______________________________________________________________________

7. Conforto

7.1 Conforto fsico

Dor: 1- No 2-
Sim___________________________________________________________________________________________

Nuseas: 1- No 2-
Sim__________________________________________________________________________________________