GUA DE FIEBRE

URG-G007
Versin: 001
Fecha de emisin: 13 de Diciembre de 2013

1. OBJETIVO

Los objetivos del protocolo son optimizar un diagnstico y tratamiento rpido y preciso Del
Sndrome Febril, disminuir el uso de exploraciones complementarias, reducir la estancia
media y mantener o mejorar la satisfaccin usuario.

2. ALCANCE

Esta gua de manejo aplica a mdicos rurales, mdicos generales, enfermeras y auxiliares
de enfermera de los servicios de la E.S.E. HRMM.

3. RESPONSABLE

Subgerencia Cientfica y Coordinacin de Enfermera

4. DEFINICIONES

La fiebre se produce por alteraciones de la termorregulacin en el hipotlamo, donde

existe un centro o pequea agrupacin de neuronas termosensibles cerca del piso del
tercer ventrculo. Pirgenos exgenos y endgenos pueden estimular el centro de la
termorregulacin. Estos incluyen virus, productos bacterianos, endotoxinas, complejos
inmunes y linfoquinas liberadas a partir de linfocitos sensibilizados.
En el sndrome febril agudo las causas ms frecuentes son infecciosas; en el crnico las
infecciones son tambin la primera etiologa, seguida por neoplasias, enfermedades del
colgeno y enfermedades granulomatosas.
Adems, muchos agentes infecciosos de tipo bacteriano, protozoos y virus pueden causar
fiebres hemorrgicas.
Al comienzo de estos sndromes, los signos y sntomas (fase prodrmica) son
prcticamente indistinguibles. Entre las Fiebres Hemorrgicas Virales se incluyen las
causadas por varias familias de virus RNA y DNA.
Las fiebres de origen desconocido (FUO) con sus diversas causas probables, son:
Infecciones (40%): tuberculosis, endocarditis infecciosa subaguda, infeccin
urinaria, infecciones por citomegalovirus (CMV), absceso heptico.
Neoplasias (20%): hipernefroma, tumor pancretico, cncer pulmonar, leucemia.
Enfermedades del tejido conectivo: artritis reumatoidea, lupus eritematoso,
poliarteritis nodosa, polimiositis.
Menos comunes (20%): enfermedad granulomatosa, enteropatas inflamatorias
(enteritis regional), tromboembolismo pulmonar, hipertiroidismo.
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 Idiopticas (7 al 10%).
Algunas fiebres hemorrgicas como la Fiebre Amarilla o el Dengue Hemorrgico son
conocidas desde hace muchos aos y han resurgido al reaparecer sus vectores; otras
como la Viruela, han sido controladas pero podran reaparecer por efectos del
bioterrorismo.
Fiebres de reciente aparicin, por razones biolgicas, sociales, polticas y hasta
econmicas (como la Neumona China o Atpica, SARS de comienzos del ao 2003) se
han extendido por varios pases y continentes.
Patrones de fiebre
Un patrn febril no debe ser considerado como patognomnico del cuadro causado por un
agente infeccioso, pero puede convertirse en valiosa pista para el estudio etiolgico. Estos
patrones incluyen:
- Fiebre intermitente
Se caracteriza por amplia oscilacin en las cifras de temperatura. El uso generalizado de
antipirticos es una de las causas ms comunes de este patrn intermitente.
Tambin se ve en la tuberculosis diseminada, en pielonefritis aguda con bacteremia y muy
frecuentemente en la Malaria (Paludismo).
- Fiebre contina
Es aquella que se presenta con elevaciones moderadas pero persistentes en la
temperatura corporal, con mnimas fluctuaciones. Orienta a pensar en Brucelosis, Fiebre
Tifoidea y Neumona Neumoccica.

- Fiebre remitente
Es similar a la intermitente excepto porque las fluctuaciones son menos acentuadas, sin
que retorne la temperatura a cifras normales. Se ve en las infecciones virales respiratorias
severas por Influenza, neumona por Micoplasmas y malaria por Plasmodium falciparum.
- Fiebre recurrente
Se caracteriza por periodos de fiebre alternados con periodos afebriles. Durante los
episodios febriles la fiebre puede presentarse en una de las formas antes descritas.
- Disociacin esfigmotrmica
Se presenta con elevacin de la temperatura sin aumento en la frecuencia cardaca.
Puede verse en Brucelosis, Fiebre Tifoidea, Psitacosis, Dengue y Fiebre Amarilla.
Fiebre ficticia y Sndrome de Munchusen
En algunos casos puede ser importante establecer si lo que presenta el paciente es
fiebre ficticia. Esta se considera una manifestacin del Sndrome de Munchusen en los
nios mayores y adolescentes o por poderes (manipulacin de uno de los padres) en los
pequeos.
Este sndrome, es una forma de abuso infantil en el cual uno de los padres induce en el
nio sntomas reales o aparentes de una enfermedad para conseguir atencin mdica
innecesaria para el nio, el padre o ambos.

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Los nios casi siempre se hospitalizan por presentar sntomas que no parecen ajustarse a
una enfermedad comn. En el hospital, la madre es muy colaboradora y apreciada por el
personal de enfermeras por el cuidado que le da al nio y generalmente es de una
dedicacin poco comn, que hace poco probable que el personal mdico sospeche el
diagnstico real.
Hacen visitas frecuentes, que tambin les dan fcil acceso para poder inducir ms
sntomas. Los cambios en el examen fsico o en los signos vitales nunca son
presenciados por el personal del hospital, pero casi siempre ocurren en presencia de la
madre.
Algunos datos que sugieren este cuadro son: falta de un patrn habitual de la fiebre (por
ejemplo, picos trmicos muy breves, ausencia de picos vespertinos), temperaturas altas
sin aumento de calor en la piel o sin taquicardia y ausencia de fiebre si hay un observador
presente
Se puede deber a manipulacin del termmetro, consumo de medicamentos, inyeccin de
lquidos corporales como saliva u otros contaminados, contaminacin intencional de las
venoclisis, que producen bacteremias polimicrobianas inexplicadas, e infecciones
recurrentes de partes blandas, como celulitis o abscesos subcutneos.
El mtodo ms simple para confirmarla, es medir la temperatura de una muestra fresca de
orina, lejos del paciente.

5. MANEJO DEL PACIENTE

5.1 DIAGNSTICO
El diagnstico de un sndrome febril debe empezar por definir si se trata de un caso agudo
(menos de una semana de evolucin), de Fiebre Prolongada (1 a 3 semanas de
evolucin) o de Fiebre de Origen Desconocido (FUO), con ms de tres semanas de
evolucin.
Para definir si la posible causa es infecciosa se deben tomar muestras pertinentes para
confirmar la etiologa antes de iniciar tratamiento especfico.
Exmenes de laboratorio y otras pruebas diagnsticas
Los exmenes mnimos que deben practicarse en un paciente con sndrome febril son:
hemograma completo con sedimentacin, hemoparsitos, citoqumico de orina,
baciloscopia, coproscopia, y si la sospecha clnica lo indica, examen de lquido
cefalorraqudeo, hemocultivos, aspirado de mdula sea y mielocultivos.
Cuando se sospecha etiologa infecciosa, se deben ordenar pruebas para la deteccin del
antge no microbiano: exmenes directos, microscopa electrnica, cultivos,
inmunoensayos para antgeno; los anticuerpos que se producen contra ellos: ensayo
biolgico, inmunoensayo; o cidos nucleicos por pruebas de biologa molecular
diagnstica (NAT, hibridizacin, PCR, NASBA).
En algunos casos son necesarias adems imgenes diagnsticas como radiografa de
trax, de abdomen, tomografa axial computadorizada, resonancia magntica y ecografa.

5.2 TRATAMIENTO
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El manejo de la fiebre, mientras se define su etiologa, es esencialmente sintomtico y de
soporte.
Ese manejo inicial debe incluir la aplicacin de medios fsicos como esponjas con agua
fra, bolsas con hielo en abdomen, regiones inguinal y axilar y el bao general con agua
tibia.
Es universal la tentacin de iniciar antibiticos de amplio espectro, sin haber tomado las
muestras de laboratorio para establecer la etiologa, como si los antibiticos fueran
antipirticos.
Esto solo contribuye a enmascarar signos y sntomas importantes, a modificar resultados
de laboratorio que serviran de diagnstico y en otros casos a complicar el cuadro inicial
con sobreinfeccin bacteriana o mictica oportunista, como puede ocurrir en las
enfermedades virales.
Por esta razn, salvo en aquellos casos en los cuales sea evidente la etiologa o est
seriamente amenazada la vida del paciente, no se recomienda utilizar antibiticos ni
combinaciones de los mismos.
El nico caso en que est indicado el uso de antibiticos en forma emprica es en las
llamadas urgencias infecciosas, a saber: meningitis bacteriana, encefalitis viral,
endocarditis bacteriana aguda, endoftalmitis, fiebre en pacientes esplenectomizados y
fiebre en el paciente neutropnico.
En estos casos el tratamiento se debe hacer por no ms de 48 a 72 horas, cuando deben
estar disponibles los resultados de cultivos y prueba serolgica para agentes infecciosos
comunes; debe cubrir ms de 90% de los patgenos probablemente causantes del
problema de acuerdo a la informacin epidemiolgica para la zona y hospital.

Antipirticos
- Acido acetilsaliclico (ASA) y derivados
Son los ms frecuentemente utilizados para disminuir la temperatura. Su administracin
depender de la enfermedad de base.
Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida al ASA u otros salicilatos; trastornos de
coagulacin asociados con trombocitopenia y alteraciones plaquetarias; lcera gstrica o
duodenal; embarazo y lactancia. Tampoco debe darse en influenza, por el riesgo de
Sndrome de Reye.
Precauciones: no se recomienda su uso en pacientes con enfermedades alrgicas o
respiratorias broncoconstrictivas crnicas (obstructivas), asma, fiebre del heno o
hipereactividad bronquial.
Interacciones: intensifican la accin de anticoagulantes y el riesgo de hemorragias
gastrointestinales durante el tratamiento concomitante con corticosteroides; los efectos de
los AINES, de las sulfonilureas, del metotrexato, las concentraciones en el plasma de
digoxina, barbituratos, litio, sulfonamidas y sus combinaciones y del cido valprico.
Reducen los efectos de antagonistas de aldosterona y diurticos de ASA,
antihipertensivos y uricosricos.
La dosis usual es de 500 a 1.000 mg cada 3 a 4 horas (en artritis y fiebre reumtica se
puede usar el doble de dosis).
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- Acetaminofn (Paracetamol)
Est indicado especialmente en pacientes alrgicos al cido acetilsaliclico, que estn
anticoagulados o que presenten trastornos gstricos.
Contraindicaciones: hipersensibilidad al acetaminofn. Se debe usar con precaucin en
pacientes con insuficiencia heptica o renal. El ndice teraputico del acetaminofn es
muy ajustado por lo que las dosis txicas y las teraputicas son muy cercanas. En adultos
la dosis txica es de alrededor de 10 g en una sola toma o de 5 g en un da en pacientes
sin enfermedad heptica. En pacientes con enfermedad heptica preexistente o que in-
gieran alcohol, 4 g al da (dosis teraputica usual) puede ser fatal. En nios son txicas
las dosis que superan los 50 mg/kg.

Efectos adversos: erupciones cutneas, urticaria, hepatotoxicidad, trastornos renales y

depresin medular, lo mismo que algunas reacciones contradictorias con cloramfenicol,
warfarina sdica y zidovudina.
La dosis usual es 250 mg cada 4 horas, o 500 mg cada 8 horas por va oral para adultos
(hay tabletas de 250 y 500 mg). Para nios se recomienda la administracin en jarabe,
cada 4 a 6 horas, que viene en presentacin de 150 mg/5 mL y se dosifica as:
Nios de 1 a 3 aos: 75 150 mg ( a 1 cucharadita: 2,5 a 5 mL).
De 3 a 6 aos: 150 225 mg (1 a 1 cucharaditas: 5 a 7,5 mL).
De 6 a 12 aos: 300 450 mg (2 a 3 cucharaditas: 10 a 15 mL).
- Otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
El ms recomendado es el diclofenaco por su actividad inhibitoria de las prostaglandinas y
porque es ms fcil utilizarlo por va parenteral u oral cada seis a ocho horas.
Contraindicaciones: hipersensibilidad al diclofenaco, lcera pptica, asma, urticaria o
rinitis aguda, hipersensibilidad al cido acetilsaliclico y otros AINES, trastornos renales.
No se recomienda su uso en el embarazo y lactancia.
Interacciones: puede aumentar la toxicidad del litio, la digoxina y los efectos de los
hipoglucemiantes y anticoagulantes.

Los AINES estn contraindicados en pacientes que hayan padecido ataques de asma,
urticaria o rinitis aguda tras la administracin de cido acetilsaliclico u otros
medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa.
Efectos adversos: irritacin gastrointestinal, nuseas, diarrea, ocasionalmente
hemorragia, anemia aplsica, granulocitosis.
La presentacin ms usada del diclofenaco es en tabletas de 50 mg. La dosis usual es de
100 a 150 mg al da, en 2 3 tomas, va oral, preferiblemente despus de las comidas.
Por va parenteral, se usa una ampolla (3 ml con 75 mg de diclofenaco sdico) inyectable
diaria IM; en casos severos 2 ampollas diarias, una cada 12 horas.

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