LOS EFECTOS DE LOS CUIDADORES MLTIPLES EN EL NIO PEQUEO

J. Martn Maldonado-Durn

I INTRODUCCIN

En este trabajo se hace una descripcin de algunas de las principales

alteraciones en la conducta y las emociones del nio pequeo cuando ste es
atendido por mltiples cuidadores primarios consecutivamente.

Por cuidadores se entiende las personas que primariamente estn a cargo de

la atencin del nio. Puede tratarse de los padres biolgicos o de otras
figuras parentales que los sustituyan en estas funciones, como parientes o
padres sustitutos. Aqu se describe sobre todo la situacin de los nios
que son atendidos por padres sustitutos ( en ingls foster parents ).

Ms bien que hacer una revisin exhaustiva y terica del tema, se procura
describir algunos de los fenmenos clnicos ms comunes en la prctica de
salud mental y se sugieren ideas para la atencin de las dificultades
conductuales de los nios pequeos que tienen qu ser cuidados por personas
que no son sus padres biolgicos.
Aunque a primera vista puede parecer que estas prctica de cuidados
sustitutos no ocurren en Latinoamrica, los nios tambin pueden ser objeto
de maltrato y negligencia y tienen cambios en las figuras que los cuidan y
atienden, muchas veces estos cambios tienen lugar de modo informal, por
ejemplo con parientes. Por esto, las conductas y temores observados en el
nio pequeo que cambia de cuidadores tambin ocurrirn cuando el nio vive
estas experiencias.

II NATURALEZA DEL PROBLEMA DE LOS CUIDADORES MLTIPLES

En muchos casos, el proveer a un nio de una familia sustituta que lo cuide

y lo atienda resulta una experiencia salvadora para el nio en varios
sentidos, y enb ocasiones significa literalmente salvarle la vida. Por
desgracia, algunos nios sufren tal maltrato o golpes a manos de sus padres
biolgicos que su supervivencia est en peligro. En otras ocasiones, los
 padres, debido a sus propios problemas no pueden arreglrselas para cuidar
adecuadamente a sus hijos, no alimentndolos o proporcionndoles el mnimo
de atencin. Todos los nios, incluso los ms pequeos, como los los
lactantes pueden ser objeto de maltratos o de falta de cuidado ( negligencia
) por parte de sus padres. En EE.UU. por ejemplo, la primera causa de muerte
en los nios en el primer ao de vida, es maltrato fsico grave que
directamente causa la muerte del beb ( Mrazek, 1993. Farrel Erickson,
Egeland y Pianta, 1989 ). El nio pequeo puede ser tratado con negligencia
por sus padres, dando lugar a accidentes que tambin pueden resultar
mortales ( ahogamiento, cadas, etc.).
En tales circunstancias se hace necesario que alguien ms cuide al nio,
por lo menos hasta que los padres biolgicos puedan estar de nuevo en
posibilidad de hacerlo. En varios pases, se recurre a la frmula de que
haya padres sustitutos que atiendan al nio mientras sus padres biolgicos
se rehabilitan. En mltiples ocasiones, estas experiencias son valiosas pues
puede resultar que la relacin entre el nio y sus padres sustitutos sea
altamente satisfactoria. A veces la relacin se vuelve ntima y salvadora
para la vida psquica del nio, pues sus padres sustitutos lo cuidan,
atienden y le dan una familia y un hogar en toda la extensin de estos
trminos. Cuando los padres biolgicos no tienen posibilidad de recuperar a
sus hijos debido a la gravedad de sus problemas, puede ocurrir que los
padres sustitutos desen adoptar a ese nio, dndole una familia y hogar
permanentes.
En esta revisin, se hace nfasis en las situaciones en que el nio tiene
qu vivir en varios hogares sustitutos uno tras otro y sufre las
consecuencias de estos cambios repetidos. Uno de los propsitos de esta
descripcin es el revisar los retos a los que se enfrentan tanto el nio,
por una parte, como los padres sustitutos por otra. Esto desde luego incluye el vivir
con otros parientes que no sean los
padres, sobre todo cuando aqullos no tenan un arelacin previa muy cercana
con el nio.
Aunque epidemiolgicamente el maltrato y la negligencia no son un un
problema de proporciones enormes en nmeros relativos, s se trata de una
situacin grave, pues cada nio maltratado o rechazado generalmente
pertenece a una familia con disfunciones importantes. El nio y lafamilia
requieren de servicios de tratamiento o rehabilitacin que son muy costosos.
Adems, no hay evidencia de que la vairiedad de terapias para evitar
maltrato subsecuente sean particularmente eficaces ( Skuse y Bentovim,
1994 ). Para sealar una cifra en nmeros absolutos se estima que en EE.
UU. alrededor de medio millon de nios se encuentran en el sistema de
cuidados sustitutos en todo momento. Prcticamente cada familia que llega a
la atencin de los servicios de proteccin al menor es multiproblema. Muchas
requerirn de servicios intensos de salud mental y de otras mltiples
intervenciones psicosociales que puedens er muy difciles de financiar,
sobre todo en los pases con ms escasos recursos econmicos.
En EE. UU. y otros pases un aspecto adicional del problema del maltrato es
el mandato que tienen todos los profesionales que trabajan con nios, de
informar a los servicios estatales de proteccin al menor cuando tienen la
sospecha de que un nio puede estar sufriendo maltrato fsico, abuso sexual
o privacin de cuidados, por ejemplo mdicos.
Una vez que ocurre este reporte se inicia una investigacin que podra
resultar en que el nio y sus padres sean separados, al menos temporamente.
Muchos de estos nios sern colocados en hogar sustitutos ( foster homes ),
es decir en el hogar de una persona desconocida o un familiars que al nio
le puede ser totalmente desconocida. Estas personas estn dispuestas a
cuidar nios y reciben como compensacin una cantidad moneteria modesta, la
que generalmente es cubierta por el estado.
Cuando se determina que el nio fu maltratado seriamente o est fsicamente
en peligro ( por esta razno por negligencia ) la separacin de los padres y
el nio durar ms tiempo. En el entretanto, los padres biolgicos deben
intentar participar en un programa de reintegracin de la familia. ste
requerir que los padres renan ciertos requisitos como mantener una
vivienda, tener un trabajo y haber participado en un programa educativo de
crianza de los hijos, as como no tomar alcohol ni usar drogas ilegales.
Mientras los padres no demuestran una capacidad mnima para cuidar o
protejer al nio, ste seguir bajo cuidados sustitutos durante un tiempo
ms largo.
El sistema de cuidados sustitutos tiene muchos problemas. Uno de ellos es
una elevada tasa de malos tratos al nio por parte de los padres sustitutos
( Krugman, ). Los requisitos para poder establecer
un hogar de cuidadossutitutos son mnimos y sobre todo de tipo econmico,
que el hogar est en condiciones fsicas aceptables y que los padres no
tengan antecedentes de criminalidad. Algunas familias suplementan sus
ingresos econmicos con el dinero que el estado les pagar por cuidar nios.
Una complicacin frecuente es que el nio que est en un hogar sutituto a
veces no puede permanecer all por un tiempo significativo. Los padres
susitutos pueden decidir en cualquier momento que ya no desean mantener ms
a un determinado nio en su casa por cualquier razn, generalmente porque el
nio se porta mal. Entonces ste ha de ser rpidamente transladado a otro
hogar sustituto ( muchas veces sin preparacin psicolgica previa, y ms
bien de un da para otro).
Esta experiencia puede ocurrir varias veces, habiendo casos dramticos como
el de A., una nia tratada por el autor, quien a los seis aos de edad
haba ya vivido en diecinueve hogares sustitutos. Cuando ocurre una sucesin
de hogares de tal magnitud, esto tiene una repercusin psicolgica
potencialmetne desvastadora para la psique y emociones del nio.
Una complicacin ms para el nio pequeo es el paso del tiempo. Con el
lactante y el nio de edad preescolar, el paso de meses o un ao es un
tiempo comparativamente muy largo. El nio ms pequeo tiene un desarrollo
en extremo rpido, por lo que cambia incluso de un mes para el siguiente. A
veces, pasan meses o an aos , antes de que su situacion legal se resuelva.
An cuando resulte claro que los padres biolgicos no van a lograr
recuperarlo, es poco lo que puede hacerse legalmente para dar una solucin
rpida al caso legal y terminar los derechos de los ellos respecto al nio.
El sistema legal en EE. UU. y otros pases considera a los nios como una
propiedad de sus padres, y se dispone de ellos como de otros objetos que son
propiedade de las personas. La vida emocional y psicolgica del nio pasa a
segundo trmino comparada con los derechos de propiedad que los padres
biolgicos tienen sobre sus hijos. Esto significa que para que se terminen
los lazos de custodia entre un padre biolgico y el nio, se requiere de un
prolongado y complicado proceso legal.
El nio pequeo puede vivir en una especie de " limbo psicolgico" en el que
es incierto donde vivir, quin lo cuidar en el futuro y si regresar o no
algn dia con sus padres biolgicos. Este es un tiempo precioso, que el nio
y los adultos envueltos en su vida han de pasar en incertidumbre.
Un aspecto adicionalmente negativo para el nio es que generalmente los
padres biolgicos casi no tienen contacto ni relacin alguna con los padres
sustitutos de su hijo o hija. Contra lo que sucede en otros pases, como
Canad en que se espera que los padres sustitutos mantengan estrecho
contacto con los padres biolgicos y as puedan cooperar en la atencin al
nio, en EE. UU. esto generalmente no ocurre. En el modelo usado en Canad,
los padres sustitutos pueden servir de " modelos" a los padres biolgicos
respecto a cmo responder a las necesidades y conductas difciles del nio o
nia. Un efecto negativo del sistema prevalente en EE. UU es que los padres
biolgicos no saben quin cuida de su hijo, ni el nombre de los padres
sustitutos. stosa veces se sienten atemorizados de que los padres
biolgicos alberguen resentimiento hacia ellos o temen que sean personas
criminales o los vayan a daar en alguna forma. Cuando es posible, los
servicios de proteccin al menor organizan breves visitas del nio con sus
padres biolgicos, stas duran una o dos horas y en ocasiones la visita
ocurre bajo la supervisin de un trabajador social u otra persona empleada
por el estado. Las visitas pueden ser infrecuentes y a veces tienen lugar
cada dos semanas. Esto no permite que el nio mantenga una relacin ms
 intensa con sus padres biolgicos. Con frecuencia despus de estas visitas
el nio demostrar conductas ms problemticas en el hogar sustituto, como
agresividad o desafo. Entonces los padres sustitutos pueden protestar y
pedir que las visitas se hagan ms infrecuentes o cesen del todo. Con buena
intencin, piensan que esto har ms fcil la vida del nio. En casos raros
s es obvio que el nio no desea ver a los padres biolgicos, sobre todo
cuando ha habido violencia extrema hacia el nio y ste se siente
aterrorizado de sus padres.
Los padres sustitutos en general saben muy poco respecto al nio a quien van
a cuidar. Los servicios de proteccin al menor les informan lo menos posible
sobre las caractersticas y antecedentes del nio. Aqullos no sabrn casi
nada de las rutinas a las que est acostumbrado el nio, sus preferencias,
qu cosas no le gusta o a qu le tiene miedo, etc. El saber todo esto
podra favorecer la adaptacin del nio a la nueva familia.
A veces, tambin los padres sustitutos temen " apegarse demasiado " al nio
por miedo a sufrir ms tarde, cuando se decida que el nio regrese con sus
padres biolgicos. Entonces tratan de no acercarse emocionalemtne al nio,
en una maniobra de autoproteccin. Cuando los adultos tienen como ocupacin
el ser cuidadores sustitutos necesitarn logar un balance ptimo entre
acercarse al nio y no sentirse desvastados cuando ste retorna con sus
padres biolgicos.

III. EFECTOS EN LAS EMOCIONES Y LA CONDUCTA DEL NIO

PEQUEO

III. A. Lo que el nio trae consigo previamente a vivir con una familia
sustituta.
La evaluacin de los efectos en el nio pequeo de los cuidados sustitutos
es complicada por mltiples variables. Tales variaciones hacen difcil
distinguir qu tanto del comportamiento del nio se debe a lo que est
sucedindole en el presente, es decir, el separarse de sus padres biolgicos
y vivir en un hogar sustituto, y qu tanto es el resultado de sus
experiencias previas.
El nio que ha sido retirado del hogar de sus padres biolgicos puede haber
tenido antes muchas experiencias negativas o indeseables. Puede que se lo
haya ignorado y no se le hayan proporcionado la atencin que necesitaba, que
haya sido tratado en forma insensible por sus padres. En los peores casos,
ha presenciado violencia intrafamiliar o fu objeto de maltrato emocional,
fsico o sexual. Estas experiencias tienen efectos graves en la conducta
del nio: entre otros, pueden dar lugar a ansiedad y miedos intensos, as
como sntomas de trastorno de ansiedad postraumtica. Tambin pueden hacer
que el nio mismo se torne agresivo y cruel, no mostrando compasin o
empata hacia otros. Muchos nios maltratados o cuyos padres han sido
negligentes muestran adems altos niveles de actividad fsica y
dificultades para concentrarse y no distraerse. Todas estas conductas
representan un reto importante para el nio y sus padres sustitutos.
Es til entonces saber la historia de lo que le ha ocurrido al nio antes de
ser puesto en un hogar sustituto para tratar de asignar la importancia
relativa a los diferentes factores de estrs o causales de un mal
funcionamiento psicosocial: lo que puede deberse al pasado y lo que es
causado por la situacin presente, as por la combinacin de ambos tipos de
factores.

III. B. Efectos de los cambios de cuidadores primarios

A continuacin se describen algunas de las reacciones y conductas comunes en

los nios que han sido separados de sus padres y transferidos a un hogar
sustituto, sobre todo cuando ha habido varios de estos cambios
consecutivamente.
En general el lactante y el nio pequeo estn , por as decirlo "
diseados" para establecer una relacin de apego con unas cuantas personas
. El nio necesita tener relaciones de cercania e intimidad emocional con
pocas personas, como sus padres biolgicos, hermanos, y otros familiares
cercanos con los que convive o ve frecuentemente. El apego con cada persona
es nico y distinto de la relacin con otras personas. De tal modo resulta
que al apegarse una relacin no se puede fcilmente "sustituir" por otra
cualquiera.
En el caso de la madre, cuando el nio tiene una relacin emocional ntima
y de apego con su madre, recurrir a ella como una " base de seguridad"
cuando se sienta ansioso , preocupado o asustado. Se activarn conductas
del "sistema de apego" cuando el nio se siente temeroso o inseguro,
inhibindose entonce el sistema de exploracin. Uno de los efectos de tener
un apego adecuado con un cuidador primario es generalmente la formacin de
un " apego seguro" y modelos de trabajo de las relaciones interpersonales (
trmino creado por John Bowlby ) que sean satisfactorioy sanas. Cuando
estos modelos de trabajo de las relaciones se han establecido
favorablemente, el nio aprende a confiar en los adultos y a esperar que
sean sensibles con sus emociones y lo traten bien. Por el contrario, puede
tener expectativas de que se le digan mentiras, que se le golpee o que se le
maltrate en otras formas. Otra posibilidad es que el nio aprenda a no
esperar que los adultos lo cuiden, respondan a sus necesidades ni le ayuden
a enfrentar problemas.

III c Enojo, berrinches, conducta desafiante y de rabia.

Estas son algunas de las reacciones ms frecuentes, que tienen qu ver con
una serie de factores, desde el temperamento del nio, la separacin de los
padres o los repetidos cambios de figuras de apego. Bowly y los Robertson (
Robertson y Robertson, 1989 ) documentaron las reacciones de enojo y
retramiento del nio ante las separaciones, prdidas o disrupciones en la
relacin padres-hijo.
Con frecuencia, los padres sustitutos piden ayuda porque el nio que tienen
a su cuidado, en vez de estar agradecido parece rechazarlos, tiene
berrinches frecuentemente, est enojado con ellos y es desafiante. Las
separaciones y cambios en las relaciones pueden estar en la raz de estas
manifestaciones de enojo. Si el nio es temperamentalmente ms difcil o es
ms intenso, es ms factible que manifieste su frustracin e ira de manera
directa y explosiva.
A veces, quienes se han hecho cargo del nio esperan que ste se de cuenta
de que se le est cuidando y quieren que muestre un alto grado de control
sobre sus emociones, sobre todo las negativas, no explicndose porqu se
enoja cuando es tratado amablemente, o porqu hace berrinches. Cuando stos
son muy intensos, o frecuentes, pueden precisamemente hacer que los padres
sustitutos piensen que no pueden hacer frente a ellos y el nio debe irse de
su hogar, lo que tiende a exacerbar an ms el problema a corto y largo
plazo.
Los padres sustitutos pueden suponer tambin que el nio, que no ha tenido
disciplina ni cuidados consistentes con sus padres biolgicos, necesita que
se le den reglas, consecuencias por sus infracciones y ser firme con l. A
menudo estas medidas fallan, porque el problema no es slo la falta de
reglas sino un intenso enojo preexistente y actual con los padres
biolgicos, con los servicios de proteccin y con los que cuidan al nio en
el presente. El nio necesita lmites claros y firmes, de los cuales ha de
informrsele en forma emptica, sin embargo, puede que el nio est tan
enojado que mostrar intensa rabia de cualqueir manera.
En lugar de tratar de suprimir enteramente la expresin de la clera, es
ms til el ayudar al nio hacindole notar su ira abiertamente. Para este
propsito se puede usar una tcnica cognoscitva-conductual desde que el
nio tiene unos dos o tres aos de edad. Se le puede ensear a manifestar
sus sentimientos negativos con otras conductas ms socialmente aceptables
o bien de modo verbal. Tambin, la enseanza puede ayudarlo a identificar
sus sentimientos y tratar de conectarlos con eventos del presente o del
pasado.
Adems de las experiencias que antes ha tenido el nio, sus reacciones
conductuales ante los cambios de figuras de apego dependen tambin de su
personalidad y su temperamento. Algunos nios son mucho ms fciles,
tolerantes y adaptables a los cambios. Otros en cambio, tienen reacciones
ms intensas a las frustraciones, cuando se les dice que "no" a algo que
quieren hacer o cuando se les ponen lmites. Estos nios ms difciles,
requieren de tecnicas de cuidados diferentes de aquel que es ms adaptable.
Por ejemplo ser conveniente evitar en lo posible los enfrentamientos
directos o conflictos de voluntades, y utilizar ms bien una estrategia de
sugerir al nio lo que ha hacer, razonar con l y negociar una solucin
aceptable que tome en cuenta los deseos del nio y los de los padres. Estas
tcnicas de cuidados requieren un alto grado de paciencia , adems de
empata y una visin a largo plazo de la relacin y la necesidad de
establecer una relacin positiva entre ellos y el nio.
Es mejor trabajar en modificar una o dos conductas problemticas a la vez
que intentar que el nio cambie todo su sistema de comportamiento de un dia
para otro. El intentar un cambio tan radical y abrumador puede exasperar al
nio y hacerle sentir que se desaprueba de l globalmente.
A veces el nio muestra un patrn de bsqueda de peligros y puede tener
accidentes frecuentes, pues prcticamente" no siente miedo". Ha logrado
conquistar la sensacin consciente de vulnerabilidad y miedo a travs de no
sentir esta emocin, y en cambio, busca situaciones de peligro en donde
pueda sentir, una y otra vez, que es valiente, que no le va a pasar nada y
que l est en control de su situacin. En muchos nios esta es una defensa
psicolgica contra la sensacin de no ser cuidado y tener qu enfrentar
peligros abrumadores. En otros cuantos nios ms bien los accidentes
frecuentes y la falta de percepcin del peligro pueden deberse a dficit de
atencin y dificultades en la integracin sensorial ( Maldonado-Durn,
Sauceda-Garcia y Jasso- Gutirrez, 1995 )
IIId Dificultades en el apego.

Recientemente varios autores han descrito un nmero de trastornos del apego

(Lieberman y Zeanah , 1995 ) o vnculo padres- hijo, los cuales es
 necesario tener en cuenta cuando se est frente a un nio que ha sufrido
varios cambios de cuidadores primarios.. Tradicionalmente se han considerado
como tales dos trastornos principales,
uno es la falta de apego, en que el nio no tiene la oportunidad de
relacionarse con otras personas debido a negligencia masiva en sus padres,
de modo que no aprende a confiar en nadie y evita las interacciones con
otras personas. El segundo tipo es la socializacin indiferenciada y la
conducta desinhibida. Los autores mencionados han descrito otras
alteraciones en el sistema de apego que causan modificaciones patolgicas
en la conducta del nio. Algunas de las principales se mencionan a
continuacin, enfatizando sus manifestaciones fenomenolgicas en trminos de
la conducta observable del nio e ilustrando con breves vietas clnicas.

No dejar que los padres sustitutos se acerquen fsica o

emocionalmente

Fidelidad a los padres biolgicos

Se ha reconocido el fenmono clnico de que se establece un apego a los

padres an cuando stos sean abusivos o fallen en su funcin de satisfacer
las necesidades emocionales de su hijo o hija: el nio se acercar a ellos
buscando proteccin aun cuando estas mismas personas sean quienes lo han
maltratado en otras ocasiones. Una caracterstica fundamental del ser humano
vulnerable e inmaduro es el necesitar una figura de apego, para satisfacer
sus necesidades bsicas fsicas y emocionales. El nio pequeo no tiene la
oportunidad de comparar los cuidados que le brindan sus padres con los de
otros padres, o sea que no tendr una perspectiva de lo que le sucede en su
familia. De tal modo se desarrolla un apego entre el nio y sus padres
biolgicos, aunque ste puede ser inseguro, ambivalente o confuso. Mary Main
en sus trabajos con nios maltratados ha encontrado el patrn de apego
confuso entre el nio y sus padres cuando aqul ha tenido experiencias de
maltrato.
No obstante, cuando el nio es transferido a un hogar sustituto, no por ello
hace inmediatamente tambin, en forma concomitante a la transferencia fsica
de domicilio, una transferencia emocional de cario y fidelidad a los padres
sustitutos. Ms bien, sigue pensando en sus padres biolgicos y
extrandolos. Esto es ms factible cundo los padres biolgicos eran
inconsistentes en sus cuidados o negligentes, ms que fisicamente agresivos
con sus hijos todo el tiempo ( algunos nios que son aterrorizados por sus
padres experimentan una sensacin de alivio y euforia al ser separados de
sus padres ).
En los casos a que nos referimos, el nio no deja de pensar en sus padres
biolgicos y necesitarlos, slo porque algunos extraos ( como las
trabajadores sociales, el juez, los servicios de proteccin al menor, etc. )
han decidido que debe separarse fsicamente de sus padres.
A veces, los padres sustitutos, en su deseo de ayudar y compensar por el
pasado traumtico, tratan de acercarse emocionalmente al nio o nia en
forma prematura, y son rechazados. Estos adultos, bien intencionados,
piensan que todo lo que el menor necesita es ser tratado amorosamente . Al
manifestarle cario de modo abierto y efusivo, pueden provocar resentimiento
y enojo en el nio. Para el adulto puede resultar obvio, desde su punto de
vista racional, que los padres biolgicos no eran satisfactorios y
cometieron muchos errores, lo cual no es tan obvio para el hijo.
El nio pequeo, al encontrarse en un hogar nuevo, puede aorar estar con
sus padres biolgicos y extraarlos, los recuerda e idealiza. Si hay una
ocasin especial como la Navidad o ao nuevo, su cumpleaos u otra ocasin
as, es posible que el nio reaccione intensamente y manifieste an ms
rechazo o enojo hacia los padres sustitutos.
En realidad, y en trminos generales es un signo esperanzador que el nio
extrae a sus padres biolgicos, los quiera ver, hable de ellos y les sea
"fiel" . En ocasiones, los padres sustitutos no se dan cuenta de esto.
Piensan que si el nio rpidamente los acepta como los" nuevos padres" esto
quiere decir que es muy adaptable y que ellos estn haciendo un buen
trabajo con l. Esta aceptacin prematura y falta de tristeza por no ver
o estar con los padres biolgicos ms bien puede reflejar una dificultad en
el apego del nio con las personas en general.
En ocasiones, por tratar de ayudar al nio, los padres sustitutos
intentan que el nio hable -prematuramente de sus experiencias negativas
con sus padres biolgicos, con la intencin de favorecer que " enfrente la
realidad" y trabaje con ella psicolgicamente. El nio podra no estar
preparado para confiar en un extrao, como es el padre sustituto en la
fase inicial de la vida juntos. Tambin puede temer que se piense mal de
sus padres y que por lo tanto no los volver a ver.
Carlos es un nio de siete aos de edad, que ha estado antes en dos hogar
sustitutos. Sus padres biolgicos haban sido negligentes y ambos se
dedicaban a actividades criminales como robar y vender drogas. Carlos era
el " beb" de sus padres, quienes cuando estaban sobrios le afirmaban que
lo queran mucho y no le ponan ninguna clase de lmittes. Los servicios de
proteccin sacaron de la casa de esta familia a los cuatro hijos de esta
pareja y los pusieron en diferentes hogares sustitutos. Carlos es
hiperactivo y muy impulsivo, por lo que es difcil para l estarse quieto y
en calma. En el presente hogar sustituto, con el Sr. y la Sra. B. l es
el " hijo nico". La Sra. B. trata de brindarle toda clase de atenciones,
leerle cuentos en la noche, besarlo antes de dormirse, antes de despedirse,
etc. Le pregunta sobre sus sentimientos e insiste en abrazar al nio pues
siente compasin por l. Entre ella ms trata de acercarse, el nio ms
lo resiste.
Carlos lucha consigo mismo entre sus necesidades de compaa y cuidados por
un lado, y un sentido de fidelidad hacia sus padres biolgicos, y enojo
porque fu sacado de la casa de ellos Ha decidido que no nadie tomar el
lugar de sus padres. La Sra. B. lo trae a consulta porque el nio la
rechaza y recientmente ha comenzado a pegarle y darle patadas cuando ella
trata de hablar con l y lo intenta abrazar para calmarlo. Esto llega al
punto de que la Sra. B. decide que no puede tolerar que el nio le pegue y
los servicios de proteccion al nio lo cambian de hogar sustituto. Con la
nueva familia, Carlos se "porta muy bien" y dice que est a gusto. Los
nuevos padres son mucho ms distantes emocionalmente, un tanto autoritarios
y pragmticos. Su estilo de crianza es ms severo y rgido y esto
tranquiliza a Carlos. ste dice que le gusta estar all. La explicacin ms
probable es que siente que estos padres no intentarn tomar el lugar de sus
padres biolgicos.

Relacin indiscriminada y apego superficial y falso

: trastorno de apego desinhibido
Una forma clnica de presentacin de los trastornos del apego es la
sociabilidad indiscriminada y la falta de verdadera intimidad con alguien en
especial. Debido a repetidas prdidas y cambios en las figuras parentales o
de proveedor primario de cuidados, el nio puede defenderse psicolgicamente
no dependiendo ni contando con nadie, no esperando compasin ni cercana
emocional y tratando de cuidarse solo. Algunos nios dejan de establecer
relaciones interpersonales ntimas con figuras parentales y en su lugar
establecen relaciones utilitarias, es decir, de usar a las dems personas en
forma indistinta. Entonces, una persona es exactamente igual que cualquiera
otra. Esto se puede manifestar por una facilidad exagerada para acercarse a
otras personas, para entrar en su intimidad y para pedirle a alguien que
acaba de conocer que lo invite a su casa, que lo atienda o lo cuide. Los
adultos se convierten en un concepto indiferenciado : alguien que se usa
pero de quien no se espera ninguna clase de cercana emocional.
El nio que ha estado expuesto a mltiples familias, puede dejar de esperar
ser tratado en forma exclusiva e ntima . Una defensa contra esta sensacin
de dependencia y vulnerabilidad es el usar a las personas como objetos
intercambiables, sin importar mucho quin es la persona que lo cuida, en
tanto que sea proveedor de alimentos, servicios y cuidados. Algunos nios
tienen una especie de " promiscuidad psicolgica" que se manifiesta por la
rpida entrada en confianza, y la falta de precaucin o temor ante extraos.
El nio podra pedir un satisfactor a cualquier persona, y abrazar a quien
est frente a l en ese momento, o incluso ir a la casa de esa persona sin
preocuparse.
Jos es un nio de ocho aos. Ha estado antes en varios hogares sustitutos.
El psiquiatra infantil que lo atiende lo ha seguido a lo largo de su
estancia con varias familias sustitutas. Jos es excesivamente confianzudo.
Ya no se preocupa de qun sea la siguiente familia o persona que lo cuidar.
Al dia siguiente de ser puesto en el hogar de sus nuevos cuidadores, ya los
llama " pap" y " mam" como si los hubiera conocido desde hace mucho
tiempo. Es demasiado autnomo o un tanto explotador de los dems.

Inversin de roles respecto a la figura de apego

Se ha descrito un patrn de trastorno del apego en que la relacin entre el

progenitor y el nio se v invertida: el nio es quien proporciona
seguridad emocional y cuidados al adulto. El nio que es particularmente
inteligente o sensible podra ser " reclutado" por una madre o padre con
dificultades psicolgicas ( como un trastorno grave de ansiedad, uno
disociativo o de personalidad, o bien dificultad para estar solo ) para
sevirle como objeto tranquilizador y darle seguridad. El nio puede
desarrollar todo un repertorio de cuidados y atenciones hacia el progenitor
con el fin de mantenerlo ms o menos funcional. Este mismo patrn se vuelve
presente en la relacin con los cuidadores sustitutos:
Toms tiene siete aos de edad y ha estado en catorce hogares sustitutos
hasta hoara. Con su nueva familia tiene berrinches frecuentes y es "
desafiante". Toma sus propias decisiones y le cuesta trabajo negociar con
la madre sustituta. En la oficina del clnico, muestra un patrn que se
descubre ha ejercido con su madre biolgica durante aos. Toms est muy
interesado en "ayudar" al terapeuta: recoge las cosas del consultorio, se
mete abajo de los muebles para encontrar objetos perdidos, le da consejos
sobre cmo arreglar los muebles y se siente feliz cuando se le permite hacer
todo esto. Toms se siente mucho ms cmodo en la posicin de "ayudador"
que en la de un nio vulnerable y atemorizado. Si siente que es de utilidad
y se le necesita para arregarlo todo est a sus anchas. El entender esto
fu de gran ayuda a la madre sustituta , dndole entonces a Toms
oportunidad de repertir con ella ese patrn de relacin que el nio habia
ido perfeccionando durante aos y le haca sentirse eficaz y en control de
la situacin. Slo paulatinamente se trabaj en que aceptara ser tratado
ms como un nio.

IIIe. Dificultades en la alimentacin

Las alteraciones en la alimentacin y en el comer son un tema frecuente en

la atencin de los nios que resultan expuestos a cuidadores mltiples. Esto
puede ser el reflejo de varios factores. Uno de ellos es la forma en que
fueron alimentados ( o no ) por sus padres biolgicos. Otro son las
alteraciones que pueden desarrollarse desde muy temprana edad en el nio
que es alimentado en condiciones adversas o en una situacin de
alimentacin inadecuada ( por ejemplo, no se come enmedio de interacciones
sociales, o hay violencia durante la comida, o al nio se le deja a sus
propios recursos para comer ). Otro factor ms puede ser que el nio tenga
antecedente de no haber comido lo suficiente, o lo que deseaba comer y
hubiera tenido fallo del crecimiento, enanismo nutricional ( growth
stunting ) o no haber aprendido a comer cuando senta hambre, a comer a
determinadas horas, etc.
Un problema frecuente es que el nio ha tenido experiencias de comer muy
diferentes de las de sus nuevos cuidadores. Por ejemplo, el nio que coma
en cualquier momento, y que no tena a nadie que le ayudara a estar sentado,
a " no hacer ruidos" durante la comida, a no comer con las manos a los
cinco o seis aos, etc. puede hacer exactamente esto con las personas que
ahora lo tienen a su cuidado. Los padres sustitutos pueden sentirse
frustrados por la mala tcnica del nio para alimentarse, o por otras
dificultades descritas ms adelante.

Hambre y sed excesivos, sin crecimiento estatural.

En los nios expuestos a un alto nivel de estrs o a cuidadores sustitutos
se han descrito (Demb, 1991. Skuse y cols, 1996 ) esta clase de problemas
de alimentacin. Es comn que el nio que se encuentra en un nuevo hogar y
con padres sustitutos muestre dificultades para regular su alimentacin. Se
observa que el nio parece insaciable y que tiene hambre o sed todo el
tiempo. A veces roba comida para guardarla en lugares secretos, como en su
cuarto o debajo de la cama o la almohada. Puede especularse que el nio
siente que no se puede confiar en los adultos como satisfactores por lo
que tendr qu buscar alimentos solo y usar sus propios recursos. Skuse y
sus colaboradores ( Skuse y cols, 1996 ). han descrito un sndrome de alto
nivel de estrs psicosocial con apetito excesivo , en el que sin embargo el
nio no aumenta de estatura por dficit de hormona del crecimiento, que es
reversible cuando este estrs disminuye.

Dificultades en las habilidades para alimentarse.

Algunos nios no tienen la experiencia de regular su ingesta de comida y
pueden comer o tomar lquidos en exceso hasta vomitar. Otros nios no saben
regular la velocidad de sus ingestiones y se atragantan de comida sin poder
procesar la que tienen ya en la boca, por lo que tendrn qu escupirla o
bien casi se ahogan. Algunas veces el menor no ha tenido la experiencia
de sentarse a comer, utilizar cubiertos ni de modificar su conducta para
hacerla socialmente aceptable, pues nadie se lo ha enseado. Todas estas
caractersticas pueden entrar en conflicto con las expectativas de los
padres sustitutos, sobre todo si stos no saben casi nada de las
experiencias previas del nio en el area de la alimentacin.
En general es til que los adultos tengan presente la experiencia previa del
nio respecto a su alimentacin y la entiendan desde el punto de vista de
ste. Algunos nios requerirn observacin intensa para ayudarlos a no
comer demasiado hasta que vomiten, o para meterse bocados poco a poco, etc.
Es decir, se requiere an un agente externo para regular su alimentacin.
Slo con el paso del tiempo el nio aprender que puede confiar en los
adultos y ejercer l funciones de auto-regulacin de su ingesta y aprender
a sentir la sensacin de hambre, sed y de saciedad. Slo con paciencia y
enseanza paulatina puede ayudarse al nio a recuperar tiempo perdido en
trminos del desarrollo de la capacidad para comer y alimentarse
racionalmente. Es preferible invertir las energas en crear una interaccin
de alimentacin tranquila y agradable, y trabajar poco a poco en los
problemas observados sin tratar de resolverlos todos rpidamente.

III.f. Dificultades en el dormir

stas son tambin muy frecuentes en el nio que ha sufrido las experiencias
arriba descritas. Son un motivo de gran preocupacin para quienes cuidan o
conviven con el nio, y de sufrimiento y estrs para el nio mismo. Los
problemas del sueo ( Anders y Eiben, 1997 ) ocurren en el momento de
iniciar el sueo, o bien durante ste. Pueden consistir en despertarse
frecuentemente ( Zuckerman, Stevenson y Bailey, 1987 ) o en las llamadas
parasomnias ( Rosen, Ferber y Mahowald, 1996. Rosen, Mahowald y Ferber,
1995 ) siendo frecuentes sobre todo las pesadillas y los terrores
nocturnos, en particular cuando el nio ha sido expuesto a situaciones
traumticas (Sadeh, 1996 ) .
Hay qu tener en cuenta la posibilidad de factores de naturaleza orgnica o
mdica como causantes de trastornos del sueo. Uno de los problemas ms
notables en esta area es la apnea obstructiva en el nio pequeo ( Carrol,
1996. Carrol y Loughlin, 1995 ) . ste puede tener hipertrofia de las
amgdalas y las glndulas adenoideas. Durante el sueo, al relajarse los
msculos alrededor de estas estructuras ( orofaringe, paladar blando,
lengua, etc. ) durante la inhalacin puede cerrarse completamente la va
aerea. Esto hace que el nio tenga qu despertarse frecuentemente, en forma
imperceptible para l y para los adultos, para poder hacer permeables las
vias areas superiores. Con estas maniobras repetidamente, la eficacia del
sueo disminuye y el nio puede parecer somnoliento durante el da. El
dormir menos horas de lo necesario es causa comn de irritabilidad o
hiperactividad en el nio de edad preescolar.

Naturaleza regresiva o primitiva del inicio del

sueo

Al acercarse la hora del sueo, se est ms vulnerable. El nio pequeo est

ms irritable y los mecanismos de funcionamiento del yo estn debilitados.
Tendr ms necesidad de que una figura de apego ( o una base segura ) que
est con l para ayudarlo a hacer la transicin al dormir. Este no es un
proceso fcil, pues requiere de confianza en que alguien va a estar
cuidndolo y que nada terrible va a suceder durante la noche. Muchos nios
que han sufrido prdidas e interrupciones en la relacin de apego con sus
padres tendrn problemas para hacer esta transicin.
Elena tiene cinco aos. Est al cuidado de su abuela paterna, pues su mam
tuvo dificultades legales por su uso de cocana y no proporcionar cuidados
adecuados a su hija. La abuela trae a la nia a consulta porque la nia
tiene berrinches frecuentes y no coopera con ella. Menciona que a la nia
le cuesta trabajo dormirse y describe como muy raro o " anormal" el ritual
que Elenaha inventado para poderse dormir: pone cuidadosamente a sus muecos
de felpa ( o peluche ) alrededor de ella encima de la cama, formando una
linea en semicrculo a su alrededor. Les habla a la hora de acostarse e
insiste en jugar a que ella es la mam y los nios ( los muecos ) se van a
dormir y tienen miedo. Fu relativamente fcil convencer a la abuela del
valor adaptativo de este ritual, que ella haba visto inicialmente como un
signo de psicopatologa. Elena lucha contra su ansiedad necesitando crear
una barrera de proteccin, pero sobre todo de figuras sustitutas de apego
que le proporcionarn contacto fsico durante la noche y la sensacin de
seguridad. Disminuye su ansiedad jugando a que ella es la mam, lo que la
hace sentirse menos vulnerable.

Dificultades para iniciar el sueo

Este es un problema muy frecuente y que a veces desespera a quienes cuidan

al nio. Desean descansar y tener un rato para estar a solas, pero esto a
veces es difcil porque el nio no logra dormirse. Algunos chicos no
pueden dormirse porque estn agitados al anochecer y les es difcil irse
tranquilizando para conciliar el sueo y " apagar su cerebro " para poder
hacer la transicin de la vigilia al sueo. Otros nios tienen problema
para dormirse porque tienen mucha ansiedad o miedo. Es comn que el nio
que ha sido traumatizado o maltratado tenga recuerdos cuando va a dormirse
y esto precipite que trate de estar despierto o que requiera la presencia
constante del padre sustituto para poder quedarse en la cama o dormirse. El
nio que tiene trastorno por estrs postraumtico puede manifestar
agresin durante la noche y pelear con quienes lo cuidan para evitar
dormirse. Otros nios con estos antecedentes se imaginan monstruos, tiene
ilusiones pticas de visualizar sangre, monstruos, fantasmas,o puede or
sus voces durante la noche. Las voces pueden ser los recuerdos vvidos (
flashblacks ) de escenas anteriores de violencia hacia ellos o hacia alguien
ms.
El reto para quienes cuidan al nio es que ste puede no ser capaz de hablar
de lo que est sintiendo, sobre todo si el nio es muy pequeo. Entonces el
adulto tendr qu adivinar lo que le podra estar sucediendo al nio y
tratar de tranquilizarlo.
Precisamente la creacin de rituales que lo tranquilicen y le ayuden a
calmarse pueden favorecer la transicin al sueo. El leer cuentos que no
sean de cosas desagradables, el or msica suave o el tener contacto fsico
con el adulto que cuida del nio pueden ayudarlo. En todo caso hay qu tener
paciencia. Las alteraciones del sueo deben mejorar con el tiempo cuando se
deben a ansiedad y al ajuste de vivir con alguien desconocido. A medida que
el nio se vaya sintiendo ms seguro, esto desaparecer , excepto en los
casos de trastorno postraumtico. Cuando al dificultad del sueo es grave y
persistente, o no responde maniobras psicosociales, puede ser necesario el
uso de medicamentos para ayudar al nio con la ansiedad excesiva: el
propranolol puede disminr esa ansiedad. La clonidina, que causa
somnolencia y disminuiye la hiperactividad e impulsividad,puede ayudar al
nio a dormirse

Dificultad para mantener el sueo.

Puede haber varios fenmenos: el nio se despierta durante la noche y
requiere atencin. El lactante y el preescolar pueden llorar y necesitar
ser tranquilizados por quien los cuida. Otros nios se despiertan muy
temprano, como a las tres de la maana y estn listos para comenzar un nuevo
dia. En otros nios hay una de las parasomnias como las pesadillas o el
terror nocturno.
En cuanto al despertar durante la noche, la fisiologa normal del sueo
incluye el hecho de que todos los nios se despiertan unas tres a cuatro
veces durante la noche. La mayora de veces nadie nota este hecho pues el
nio al abrir los ojos se encuentra en un lugar con el que est
familiarizado y se vuelve a dormir por s solo. Esto puede no ocurrir en el
nio que est en un lugar extrao o se siente muy inseguro, o no ha
aprendido a dormirse sin la presencia de un adulto en todo momento. Si el
nio se despierta y est en un lugar oscuro puede sentir miedo y tratar de
pasarse a la cama de quien lo cuida. En las culturas de Latinoamrica no
hay una desaprobacin tan marcada de que el nio pequeo duerma con sus
padres. En EE.UU. y otros pases los adultos piensan que en ningn caso los
nios deben dormir con sus padres, ni an el recin nacido.
Cuando el nio tiene mucha ansiedad durante la noche, y no puededormirse de
nuevo sin ayuda de un adulto, el permitir al nio "pasarse a la cama" de
los adultos lo ayudar a sentirse protegido de nuevo ( Largo, 1984 ) . Esto
es til sobre todo si el nio ha sufrido experiencias muy traumticas y
tiene dificultad para que se le tranquilice, o si tuvo una pesadilla.
Cuando el nio es algo mayor, por ejemplo de unos diez o doce aos, tambin
siente este miedo intenso pero puede ser problemtico que duerma con los
adultos. En tal caso puede ser suficiente que el nio duerma al lado de la
cama el resto de la noche o en alguna otra parte de la habitacin pero
dondese sienta seguro.
En el terror nocturno ( pavor nocturnus ) el nio tpicamente grita al
iniciarse el episodio. ste suele ocurrir en el primer tercio de la noche.
Se sienta en la cama ( o se levanta ) y est aterrorizado, puede decir
algunas cosas pero realmente no est despierto. El episodio termina por si
solo en unos diez o quince minutos. Luego vuelve a dormirse y a la maana
siguiente no recuerda lo que sucedi.
La recomendacin principal para ayudar al nio con terrores nocturnos es
disminur su estrs durante el dia y ayudarlo a dormirse sin demasiado
temor. Los que cuidan al nio deben estar preparados para contener al nio
durante la noche y entender que no est realmente despierto. Hay qu
ayudarlo a volver a acostarse y reanudar el sueo normal.
Cuando los episodios son muy frecuentes, puede intentarse la tcnica de
despertar al nio un poco antes de la hora en que tpicamente ocurre el
episodio. Esto altera la arquitectura del sueo y puede prevenirlo esa
noche. Si esto no es eficaz puede intentarse usar medicamentos como los
inhibidores de la recaptacin de la serotonina ( por ejemplo Paroxetina )
sobre todo en el nio mayor.

Otras alteraciones conductuales

Hay toda una serie de posibles dificultades adicionales. Slo se mencionan

algunas que son muy comunes y que fcilmente pasan desapercibidas.

Muchos nios que no han sido cuidados en forma sensible o continua por
sus padres u otros adultos, tienen manifestaciones en aspectos ms sutiles
de su desarrollo y que son fcilmente pasadas por alto. Una de ellas
consiste en la capacidad para relacionarse en forma recproca y para
comunicarse con el lenguaje y la habilidad para "leer" las emociones o
gestos de los dems.
Cuando el nio ha sido tratado en forma negligente o con violencia, es
comn no tenga experiencia en comunicarse verbalmente en cuanto a sus
emociones y estados internos. Es comn que estos progenitores no hablen a
sus hijos de lo que est pasando ni tengan largas conversaciones con ellos,
pues tienen un alto nivel de estrs ellos mismos. Una consecuencia es que
el nio puede tener dficit en el desarrollo del lenguaje y tal deficiencia
no se reconozca. Se requiere de una exploracin propositiva de este aspecto
para darse cuenta del problema. El nio puede tener un vocabulario
suficiente o aceptable, pero no ser capaz realmente de comprender lo que se
le dice en una conversacin. Puede que no entienda muchas palabras y no haga
saber a nadie que no entiende lo que le estn diciendo. Esta puede ser una
de las razones de su falta de cooperacin o desafo de los adultos, que no
entiende realmente lo que se le est pidiendo pues se usa un lenguaje
demasiado complejo para el nio. Un estudio reciente de nios en cuidados
sustitutos ( Klee, Kronstadt y Zlotnick, 1997) encontr una alta frecuencia
( la mayoria de nios estaban afectados ) de diversos retrasos en el
desarrollo y en la habilidad motriz.
Otra dificultad puede ser que el nio no logre organizarse suficientemente
en el area del lenguaje para expresar sus sentimientos o reacciones. Por
ejemplo, si se siente enojado no sabe cmo expresarlo y no tiene la
experiencia de que el hablar de sus sentimientos signifique algo o haga
alguna diferencia en su medio ambiente. El nio requerir que se le ensee
paulatinamente a expresar lo que siente, a nombrar sus sentimientos y a
entender a las otras personas. A esto se le ha llamado el tomar la
perspectiva social. El nio no sabr automticamente hacer esto si alguien
no le ensea a reflexionar sobre los estados internos de l mismo y los de
los dems. Slo de esta manera podr entender que las personas tienen una
variedad de sentimientos y que tambin tienen intenciones y su propio
punto de vista, que puede ser distinto del suyo.
Fenmenos postraumticos.
Una revisin completa de las manifestaciones de estos problemas de ansiedad
est fuera del alcance de este captulo. No obstante hay qu tener presente
que muchas de alas conductas difciles del nio pueden deberse a ansiedad
postraumtica y que deben tratarse como tales.
En los fenmenos postraumticos, el nio pequeo tiende a revivir
experiencias del pasado que han sido abrumadoras: pueden ser de naturaleza
agresiva hacia l mismo o hacia otros ( como su madre u otro ser querido ),
o bien sexual. Otras son la separacin traumtica, amenazas o ser puesto en
peligro o abandonado. Entre ms pequeo es el nio, le es ms difcil
verbalizar sus recuerdos.
El cuerpo registra estas experiencias y las manifiesta despus a travs de
"re-actuaciones" que pueden tener lugar en forma de actos agresivos, de
buscar proteccin, de huir o actos de naturaleza sexual. Estos recuerdos
tambin pueden actuarse tambin a travs del juego traumtico, que es
repetitivo, montono, con lo que trata de dominar las experiencias
traumticas una y otra vez.
El nio que tiene estos problemas de ansiedad puede manifestar una gama de
sntomas que semejan los antes descritos: dificultades del sueo (
interrupcin, pesadillas, problema par ainiciar el sueo ), o bien
hiperactividad y falta de concentracin, estar siempre ansioso o tener
reacciones de descontrol inexplicables, por ejemplo actos agresivos o de
miedo. El nio no puede hablar de sus experiencias pero hay qu tener en
cuenta su historia previa para poder ayudarlo.
IV INTERVENCIONES

Una revisin completa de las posibilidades de intervencin necesitara un

captulo separado para poder describir en detalle todas las modalidades de
intervencin. Aqu se mencionan slo brevemente algunas de las maniobras que
pueden ser de mayor utilidad para ayudar al nio y a la familia a hacer
frente a la situacin presente. Antes se han mencionado algunas
intervenciones conductuales, cognoscitivas y de tipo psicodinmico para
aliviar sntomas como los problemas de alimentacin, del sueo y en el apego
del nio. A continuacin se describen algunas de las intervenciones ms
comunmente necesarias.

Prevencin.
La mejor intervencin sera el evitar que el nio pequeo, debido a
maltratos o negligencia, tenga uq ser separado de su familia. Los programas
de prevencin de maltrato que han mostrado mayor eficacia son los que
implican visitas domiciliarias por un tiempo prolongado, realizadas por
personal de salud que est capacitado a ayudar a la familia a resolver
problemas. Ms recientemente, se han usado programas de "preservacin de la
familia" ( Klee, Kronstadt y Zlotnick, 1997 ) que con frecuencia
incluyen intervenciones de terapia familiar y otras de tipo psicosocial en
la casa de la familia de que se trate. Esto puede prevnir que el nio tenga
qu ser separado de sus padres.

Cuidados sensibles.

Los padres sustitutos requerirn de una gran cantidad de paciencia para

entender y hacer frente a las mltiples demandas de cuidado y psicolgicas
de un nio o nia que ha sido alejado de sus padres. Una idea que ayuda a
los padres a entender al menor a su cuidado, es el pensar en qu siente el
nio ante la situacin presente, y cmo podra sentirse respecto a lo que
le sucedio en el pasado. El pensar en la vida emocional del nio ayudar a
los padres sustitutos a ser sensibles a las necesidades del menor en tminos
de ser contenido, de tratarlo de modo emptico y de guiarlo en cmo modular
su comportamiento en general.

Empata y nombrar sentimientos, construccin de la reflexin

sobre s mismo y los dems.
Una relacin adecuada con los padres sustitutos puede tardar mucho tiempo en
desarrollarse, y esto depende tambin de las cualidades individuales de cada
nio. En general es til expresar al nio que el adulto entiende su
situacin y legitimizar sus emociones negativas respecto a los padres
sustitutos ( como el temor hacia a ellos, la falta de familiaridad, el
enojo, etc. ). El nombrar los sentimientos que podra experimentar el nio
puede ayudarle a entender sus propias reacciones y ejercer ms control sobre
sus expresiones de frustracin, enojo o rabia, as como las experiencias
que le suscitan ansiedad.
Paulatinamente, es necesario que quien cuida al nio le ayude a reconocer
sus emociones, que en principio pueden slo actuarse a travs de peleas,
berrinches, desafos, negacin de cualquier necesidad de dependencia, etc.
En la interaccin cotidiana, el adulto elaborar teoras sobre lo que le
sucede al nio y habr qu tratar de responder a la situacin en forma
emptica. Es menos importante la disciplina, aunque los lmites son
necesarios, y es ms necesaria la sensacin de apoyo emocional y de que
alguien entiende la situacin del nio. El hablar sobre los sentimientos
del nio puede ayudarlo a empezar a expresar sus distintas emociones en
forma verbal y a reconocer necesidades emocionales. Esto ayudar al nio a
controlar su conducta ms demandante y difcil.
Cuando el adulto tiene una relacin positiva con el nio, es posible que
ste permita que se hable de su historia pasada y de las experiencias que
tuvo con sus padres o de lo que le ha sucedido antes. Con algunos se puede
elaborar una especie de historia de la vida hasta el presente, y estas
piezas de um rompecabezas le ayudarn al nio a entender su situacin y a s
mismo. Tambin le puedeserle til para entender la conducta de sus padres
biolgicos y elaborar teoras sobre porqu actuaron como lo hicieron. El
darle sentido a la conducta de los dems, por medio de la reflexin sobre
los estados internos de otros puede ayduar al nio a lograr una mejor
adaptacin o rsolucin de las situaciones traumticas previas.

Uso de medicamentos

En general es recomendable no usar medicaments psicotrpicos con el nio

pequeo, particularmaente antes de los tres aos d}e edad. Sin embargo, en
el nio de ms de tres aos y que tiene una alteracin conductual grave, se
puede intentar un nmero de medicamentos. Cuando hay un marcado dficit de
atencin e hiperactividad se puede intentar una dosis teraputica de
metilfenidato o dexedrina. Si el nio tiene marcada ansiedad, un
ansioltico no adictivo como la buspirona podra serle extremadamente til.
En el que est intensamente agresivo y que tiene mltiples berrinches
durante el dia o no duerme bien, se pueden intentar el uso de clonidina .
sta reduce la hiperactivdad y la capacidad del nio para dormir al
acostarse pues puede provocar somnolencia nocturna . Hay qu evaluar
previamente el funcionamiento cadaco y la presin arterial para asegurarse
de que no habr contraindicaciones en estas areas. Se puede intentar
medicamentos como el propranolol para reducir la ansiedad en la vida
cotidiana.

Terapia multimodal
Adems de los medicamentos, una serie de intervenciones teraputicas pueden
ser de ayuda al nio. Puede inclur la terapia de juego en que el nio
ser capaz de actuar en forma simblica algunas de sus experiencias, temores
y emociones en general en un marco de seguridad y aceptacin, como es el
juego simblico.

El terapeuta podra usar tambn tcnicas cognoscitivo-conductuales para

ayudar al nio a modificar su conducta paulatinamente: por ejemplo
encontrando nuevos mtodos de cexpresar su enojo o sus temores, cmo comer,
qu hacer para poder dormirse y no sentir tanto miedo, etc. La terapia
de familia puede ayuar a los padres sustitutos a entende al nio, su
situacin anterior y a encontrar formas adecuadas a las caractersticas
nicas del nio para criarlo y responder a sus preguntas y a sus enormes
necesidades.
En el nio traumatizado las tcnicas de relajacin muscular, alivio de la
tensin y el uso de tcnicas de biorretroalimentacin pueden ser eficaces, y
pueden usarse desde los dos o tres aos de edad. En el nio algo mayor
pueden ser tiles tcnicas de autohipnosis en que se ensea al nio a
encontrar un " lugar seguro" dentro de s mismo donde no habr peligro ni
nadie lo atacar o amenazar.

V BIBLIOGRAFIA
Anders, T.F., Eiben, L.A. Pediatric sleep disorders: A review of the past
10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry. 1997. Vol. 36. No. 1. 9-20.
Carrol, J.L. Sleep- related upper-airway obstruction in children and
adolescents. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America.
1996.Vol 5. No. 3. 617-647
Carrol, J.L., Loughlin, G.M: Obstructive sleep apneaisyndrome in infants
and children. En: Ferber, R., Kryger, M., ( eds.) Principles and practice of sleep
medicine in the child. 1995 Philadelphia. . W.B: Saunders Company. 163-192.

Demb, J.M. Reported hyperphagia in foster children. Child Abuse and

Neglect. 1991. Vol. 15. No. 1-2. 77-88

Drell, M.J., Siegel, C.F., Gaensbauer, T.J. Post-Traumatic Stress disorder.

En. Zeanah,C. Jr. ( ed. ) Handbook of Infant Mental Health. 1993. New York.
The Guilford Press, . 291.304
Farrel Erickson, M., Egeland B., Pianta R. The Effects of maltreatment on
the development of young children. En:. Cicchetti, D., Carlson V. ( eds.)
Child Maltreatment. 1989. Cambridge. Cambridge University Press. . 647-684.
Gaensbauer, T.J., Siegel, C.H. Therapeutic approaches to posttraumatic
stress disorders in infants and toddlers. Infant Mental Health Journal.
1995. Vol. 16, No.4. 292-305.
Goldstein, H. Shaping our inquiries into foster and kinship care. Families
in Society. 1997. Vol 78. No. 5. 451-453.
Klee, L., Kronstadt, D., Zlotnick, C. Foster cares youngest. a preliminary
report. American Journal of Orthopsychiatry. 1997. Vol. 67. No. 2. 290-299.
Krugman , Foster care . International Journal of Abuse and Neglect.
Lieberman, A.F., Zeanah,C.H. Disorders of attachment in infancy. Child and
Adolescent Psychiatric Clinics of North America. 1995. Vol. 4. No. 3.
pp.571-588
Largo, R.H., Hunziker, U.A. A developmental approach to the management of
children with sleep disturbances in the first three years of life. European
Journal of Pediatrics, 1984. Vol. 142. 170-173.

Maldonado-Durn, M., Sauceda-Garcia, J.M. Jasso-Gutirrez, L. El pediatra y

la salud mental del preeescolar. Boletin Mdico del Hospital Infantil de
Mexico. 1995. Vol. 52. No. 10. 596-605
Mrazek, Patricia. Abuse and neglect of infants. En. Zeanah, C. Jr. ( ed. ) :
Handbook of Infant Mental Health. 1993. New York. EE. UU. The Guilford
Press.
Robertson, J. , Robertson, J. Separation and the very young. 1989. Londres.
. Free Association Books.
Rosen,G.M., Ferber,R., Mahowald, M.W. Evaluation of parasomnias in children

Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America. 1996.Vol 5. No.

3. 601-616.
Rosen,G., MG. , Mahowald, M.W., Ferber,R. Sleepwalking, confused arousals
and sleep terrors in the child. En:Ferber, R., Kryger, M., ( eds.)
Principles and practie of sleep medicine in the child. 1995 Philadelphia.
W.B: Saunders Company. 99-106.
Sadeh, A., Anders, T. Infant sleep problems: origins, assessment
intervention. Infant Mental Health Journal. 1993. Vol. 14. 17-34.
Sadeh, A., Stress, trauma and sleep in chidlren. Child and Adolescent
Psychiatric Clinics of North America. 1996. Vol. 5. 685-700.
Seaberg, J.R., Harrigan, M.P. Family functioning in foster care. Familie sin
Soceity. 1997.Vol. 78. No. 5. 463-470.
Sheeringa, M.S., Zeanah, C.H. Symptom expression and trauma variables in
children under 48 months of age. Infant Mental Health Journal. 1995. Vol 16.
No. 4. 259-270
Skuse, D., Bentovim, A. Physical and emotional maltreatment. En: Rutter, M.,
Taylor, E., Hersov, L ( eds. ). Child and Adolescent Psychiatry. 1994.
Oxford. Blackwell Scientific Publications. 209-229.
Skuse, D., Albanese, A., Stanhope, R., Gilmour, J., Voss, L. A new
stress-related syndrome of growth failure and hyperphagia in children,
associated with reversibility of growth-hormone insufficiency. The Lancet,
1996. Vol. 348. 353-358.
Zeanah, C.H., Emde, R.N. Attachment disorders in infancy and childhood. En:
Rutter, M., Taylor E., Hersov L. (eds.) Child and Adolescent Psychiatry .
1994. Oxford. Blackwell Scientific Publications. . 490.504.
Zero to Three Classification of mental health and developmental disorders of
infancy and early childhood. 1994. National Center for Clinical Infant
Programs.
Zuckerman, B. , Stevenson, J., Baily,V. Sleep problems in early childhood:
predictive factors and behavioral correlates. Pediatrics. 1987. Vol. 80.
664-671.