FARMACOLOGIA DA DOR (22/02/2017)

PARTE 1

A dor controlada pelo sistem nervoso. Ela 100% mediada pelo nosso
sistema nervoso. No tem outro processo a no ser um impulso eltrico, o
impulso nervoso. Comea a partir do nosso sistema nervoso perifrico e que
segue o trato espino-talmico. Logo, a dor mediada pelo trato espino-
talmico.

O nicio da dor se d por um nervo, chamado neurnio sensitivo(aferente). A

organizao do primeiro neurnio sensitivo aferente ele um neurnio pseudo-
unipolar (tem uma extremidade extremamente longa e tem um corpo celular
bem distante dessa extremidade).

Na ponto do dedo, temos extremidades com receptores (chamados de

nocireceptores). Ele assim chamado porque est localizado num neurnio do
trato da dor. Quais so esses receptores que esto na extremidade desses
neuronios pseudounipolar? Qual a natureza desses receptores, desses
nocireceptores? So natureza de receptores para histamina (portanto a
histamina pode mediar o processo de dor), so receptores para
prostaglandinas (portanto prostaglandinas so mediadoras da dor). Logo, esses
receptores de histamina e prostaglandina, serotonina e de outras citocinas
esto localizados na extremidade livre dos neurnios sensitivos do trato
espino-talmico que o trato da dor.

Tudo comea quando tem um estmulo nociceptivo que estimula esse receptor
desta extremidade e que esse receptor sofre mudana conformacional induzida
pela ligao do ligante, isso vai abrir canais de sdio. Portanto, vai gerar uma
despolarizao que vai gerar um impulso eltrico. Este vai caminhar por uma
fibra e que( como um nervo sensitivo, ou seja, aferente) vai entrar na
medula. Os sensitivos entram na medula pelo corno dorsal ( o ventral motor).

Temos o gnglio sensitivo que vai entrar na medula pelo corno dorsal e o
axnio vai entrar/ terminar. A na medula vai ser feito a primeira sinapse. As
terminaes axnicas desse neurnio sensitivo ao entrar no corno dorsal fazem
sinapse em algumas das lminas e encontram o segundo neurnio, o corpo
celular do segundo neurnio. Este vai decussar a medula e sobe at o tlamo e
faz sinapse pro ncleo ventral postero-lateral do tlamo. Onde vai ter portanto
a segunda sinapse.

O primeiro neurnio (o primeira ordem que sensitivo) penetra na medula faz

sinapse com o segundo neurnio que decussa (portanto, contra-lateral), sobe
at o tlamo e faz sinapse com o terceiro neurnio, ou neurnio de terceira
ordem, cujo corpo celular est no ncleo talmico , vai subir at o crtex
sensitivo que fica no giro ps-central. S que isso somatotpico , para cada
par de neurnio que vai subindo ao longo da medula, vai ser responsvel por
transmitir a sensibilidade de uma determinada regio do meu corpo, isso
somatotpico (vai desde a medula sacral, recebendo todos os neurnios
sensitivos e vai migrando na medula, decussando, formando novos feixes at
chegar no tlamo, o tlamo faz a segunda sinapse e sobe at crtex sensitivo
de forma somatotpica tambm no crtex sensitivo, no giro ps-central). Este
se comunica com o giro pr-central ( que motor) e desce pelo trato crtico-
espinhal de modo que eu tiro a mo. Ou deixo e aguento a dor. Assim vamos
aprendendo a escapar dessas sensao dolorosa.

Perifericamente, tenho essas fibras nervosas que vao formando feixes de

nervo/neurnios/ fibra nervosa. Esse trato da dor , espino-talmico lateral
(pega parte lateral da medula) conduzido por dois tipos de fibras. Uma
chamade de A-delta e outro tipo: fibra C. Portanto, toda sensao dolorosa
conduzida por dois tipos de fibra: fibras A-delta(MIELINIZADAS) ou fibra C. A
Conduo da sensao dolorosa, conduzida pelas A-delta vo ser muito mais
rpidas, me daro uma percepo de maior definio de como esse estmulo
doloroso. Fibras C so menores , diametro fino, no mielinizadas, velocidade de
conduo comparativamente mais lenta. O estmulo doloroso conduzido pelas
fibras C do percepo de dor difusa, meio em queimao (chamamos de
queimao mas dor). Fibras conduzidas por esse estmulo doloroso so de
dois tipos ou A-deltas que so mielinizadas ou C que sao amielinizadas. Fibras
nervosas que conduzem dor ou sao A-deltas ou C.

Quando tenho estmulo doloroso, h despolarizao e libero na medula um

neurotransmissor para que ele possa fazer sinapse com segundo neurnio e
migrar para o tlamo e migra pra crtex-sensitivo.

POrtanto, o neurotransmissor da primeira sinapse e os neurotransmissores da

segunda sinapse vamos definir como sendo os neurotransmissores da dor. Isso
porque esto envolvidos diretamente no caminho da dor, no caminho da
percepo da dor. Qual o neurotransmissor que esse primeiro neurnio
pseudo-unipolar secreta na medula , qual o neurotransmissor que o segundo
neurnio secreta no ncleo talmico, qual o neurotransmissor que o terceiro
neurnio secreta l no meu crtex somatossensorial? Tem vrios, mas 3 so
particularmente importantes. Dois so aminocidos: glutamato e aspartato que
tambm funcionam como neurotransmissores. So neurotransmissores da
nocicepo. Tem tambm um neurotransmissor peptdico que a substncia P.

Neurotransmissor envolvido na nocicepo: aspartato, glutamato, substancia P.

Os receptores para eles tao na membrana do segundo neurnio a nvel da
medula, na membrana do terceiro neurnio a nvel do tlamo. Logo, o principal
controle/ principal porto para impedir a transmisso dolorosa na medula. Se
eu modular a concentrao de aspartato e glutamato e substancia P na
medula... Entenda o quero falar. Percebe que o impulso no sobe, embora o
estmulo nociceptor esteja acontecendo na periferia eu nao sinto dor. No
verdade ? Portanto, o negcio mais evoludo para controlar a dor a
cordotomia. Quando nenhum tratamento farmacolgico pode resolver, posso
aliviar por cordotomia. Embora o estimulo possa continuar perifericamente mas
percepo da dor nao existe ou existe em intensidade menor, paciente pode
suportar viver com isso.

Como os neurotransmissore da dor transmitem a dor? O receptor de aspartato

um canal de sdio, na hora que o aspartato liga-se ao receptor ele sofre
mudana conformacional e o prprio receptor abre canal de sdio, tenho
influxo de sodio que despolariza a membrana e transmite, de modo que ao dar
um murro na testa de algum a pessoa sente dor.

SE eu controlar a concentrao de neurotransmissores ou hiperpolarizar esse

neuronio a dor no vai. SE eu modular/ controlar a secreo desses
neurotransmissores ou se eu hiperpolarizar a membrana desse neuronio q ta
com receptor do aspartato, o impulso no vai. POsso modular a dor
controlando secreo dos neurotransmissores ou hiperpolarizando essas
membranas.

Como posso controlar a secreo desse neurotransmissor? Se de alguma forma

eu aumentar um pouquinho a concentrao de noradrenalina ( t falando do
sistema nervoso central), al naquele espao vai ter mais chance da
noradrenalina se ligar talvez a um receptor alfa 2 pr-sinaptico . Se ela
estimular um receptor alfa 2 pr-sinaptico....

Perceba que se eu usar uma droga que iniba a recaptao de noradrenalina o

paciente vai sentir menos dor. Perceba porque a cocana um poderoso
anestsico, apesar de aprendermos na aula que a mesma no tem aplicao
clnica. Mas ns temos os antidepressivos tricclicos que inibem a recaptao
de noradrenalina do tipo amitriptilina.

A lidocana tem outro mecanismo de ao onde inibe canais de sdio.

Os antidepressivos tricclicos bloqueiam a recaptao de

noradrenalina, na hora que ele bloqueia a recaptao de noradrenalina,
a quantidade desse neurotransmissor na fenda vai se tornar maior, e
mais NOR vai poder se ligar a receptores 2. Sendo secretado menos
aspartato. De forma que o paciente sinta menos dor. Por isso a
amitriptilina um potente analsico em baixa dose. Assim, alm de
 possuir efeitos na dor ele melhora sintomas depressivos.
Inibidores dos canais de Ca. Eu s libero neurotransmissores se tiver
canais de Ca voltagem-dependente abertos. Se houver alguma droga
que bloqueie canais de Ca vo ser secretados menos neurotransmissores
e consequentemente o paciente sentir menos dor.

Portanto posso usar uma estratgia de utilizar drogas que bloqueiem,

que aumentem a concentrao de substancias que se liguem a receptores pr-
sinpticos inibitrios e usar substncias que bloqueiem canais de Ca.

H um tempo se descobriu que o extrato de papoula aliviava a dor. E

depois de um tempo se descobriu que havia receptores em nosso organismo e
que esses receptores tinham afinidade com a substncia que era extrada do
pio. Assim, esses receptores ficaram sendo conhecidos como receptores
opiides. E durante muitos anos se perguntava porque o ser humano j nascia
com receptores com afinidade para uma substancia extremamente txica que
a morfina. Se veio a descobrir que na verdade ns produzamos um grupo de
peptdeos que tinham a finidade para esses receptores que j eram conhecidos
como opiides e assim ficou essa nomenclatura. Esses peptdeos que todos ns
produzimos fisiologicamente foram sendo chamados de endorfinas. Ento
endorfinas so pequenos peptdeos que tem afinidade para com os receptores
opiides.

Esses receptores opiides esto distribudos em todo o nosso SNC,

particularmente na membrana do segundo e terceiro neurnio. E quando a
endorfina se liga a esses receptores, eles tm a farmacodinmica de protena G
que deixa a membrana hiperpolarizada. E se deixam a membrana
hiperpolarizada o impulso no consegue subir. Esses receptores foram
encontrados em cinco famlias:

Receptores (mi)

Receptores (delta)

Receptores (Capa)

Receptores (psilon)

Sendo o o mais abundante. E, portanto as substncias opiides se ligam a

esses receptores () que deixam a membrana do segundo e terceiros
neurnios hiperpolarizadas e consequentemente no tenho impulso nem
atividade. O receptor uma protena Gi (inibitria) e isso faz que fechem canais
de sdio e abre canais de potssio, de modo que a membrana fique
hiperpolarizada.

Na minha periferia temos os receptores para os celulares que podem ser as

bradicininas, as prostaglandinas, as histaminas, etc. Portanto, quando eu tenho
uma leso celular, uma necrose, por exemplo, h uma liberao de mediadores
nociceptivos que se ligam a esses receptores. Assim, esses receptores abrem
canais de sdio e o primeiro neurnio vai e entra pelo gnglio da raiz dorsal da
medula e vai fazer sinapse com o segundo neurnio.

Ns temos dois tipos de fibras, as fibras A-delta que so fibras mielinizadas e

as fibras C que so amielinizadas e o trato o espino-talmico lateral porque
eu tenho o 1 neurnio que entra pela raiz dorsal faz a sinapse com o segundo
neurnio, cujo o axnio decussa, ascende vai at o ncleo ventral pstero-
lateral do tlamo e faz sinapse com o terceiro neurnio. Os neurotransmissores
que so secretados no tlamo so o aspartato, glutamato e substncia P. Esse
trato chamado trato da dor ou espino-talmico lateral.

E esses mediadores, glutamato, aspartato e substncia P, o que eles fazem? Na

terminao do 1, 2 ou 3 neurnio, ao receberem um impulso que abre canis de
Ca, secretam os mediadores, esses mediadores vo se ligar aos receptores de
aspartato, glutamato e substancia P, que so canais de sdio. Portanto, vai
haver influxo de sdio que vai despolarizar o segundo neurnio.

Se for uma fibra mielinizada isso vai acontecer de uma forma mais rpida. Se
for uma fibra amielinizada isso acontece de uma forma menos rpida.

Como se faz esse controle? Temos na membrana pr-sinaptica receptores 2,

assim, a noradrenalina ao se ligar a esse receptor 2 vai inibir a secreo
desses neurotransmissores. Se eu tiver mediadores de canais de Ca eu vou
inibir a secreo desses neurotransmissores. Se eu tiver a ligao de
encefalina, de endorfinas aos receptores opiides eu vou deixar essa
membrana hiperpolarizada e, portanto esse impulso no consegue ser
propagado, a esse mecanismo de controle do impulso para que ele seja ou no
propagado se chama mecanismo de porto ou controle por porto. Por isso que
muitas vezes, a dor adaptativa, voc vai acostumando e vai modulando esse
processo de dor. Porque ora eu secreto mais encefalinas ora secreto menos
encefalinas e a eu vou modulando aquele impulso que hoje di muito eu vou
criando mecanismos para suportar essa dor. De modo que aquela sensao
dolorosa,embora o estmulo permanea o mesmo, seja menor ou maior, porque
foram moduladas as quantidades desses neurotransmissores a nvel dessa
porta, desse porto de entrada que a medula.

Como se refere esses sensao? Lembre que a dor sempre uma sensao
referida. Existe at um termo em semiologia que a alodinia que ocorre
quando ao mnimo toque, a um estmulo que ningum reclama de dor o
paciente refere sensibilidade. E tem as escalas para mensurao da dor que
vemos em semiologia, que serve para que o paciente classifique sua dor numa
escala de 0-10.

A voc tem que procurar a semiologia daquela dor, e sua referncia pelo
paciente exatamente aquilo mesmo. Porque sabemos que em um paciente
poliqueixoso a dor dele outra dor, ele tem uma dor da alma, porque est
desempregado, porque tem problemas na famlia, econmicos e muitas vezes,
uma dor da alma se reflete numa dor do corpo. E nada alivia essa dor porque
ele sente outra forma de dor, e precisamos entender esse tipo de dor. A ns
dado o poder maior de examinar o paciente, por isso no podemos abrir mo
desse poder de ver o paciente, no existe exame complementar do que voc
ter visto o paciente, examinando-o. Por isso a medicina a arte de voc
aprender a entender a dor do outro e aliviar essa dor, trazendo o paciente para
o mais fisiolgico possvel.

Isso to importante que a OMS fez uma escadinha com os passos para
o uso de analgsicos, em que a gente pode separar a dor em dores brandas,
moderadas e severas:

De uma maneira geral a OMS estabelece que a dores leves o tratamento

seja os no-opiides (AINES), onde se destaca o uso de anti-
inflamatrios. Porque a prostagladina um poderoso mediador da dor.
Portanto se conseguirmos controlar a produo de prostaglandinas a dor
aliviada.
Para dores moderadas j podemos fazer associaes de AINES com
opiides ou com inibidores ou antidepressivos (que so utilizados para
controlar a dor)
Para dores severas, geralmente dores neuropticas, a dor associada ao
cncer, dores mais intensas, o tratamento basicamente feito com
opiides. Principalmente a morfina. Muitas vezes para, alm disso, se faz
tratamento cirrgico para tentar modular o processo doloroso.

Drogas disponveis: Antagonistas dos receptores opiides, AINES,

antidepressivos tricclicos e anticonvulsivantes (inibidores dos canais de Ca).

Ento ns temos 4 receptores opiides:

Receptores (mi)
Receptores (delta)

Receptores (Capa)

Receptores (sigma)

Mostrou imagem em que d para notar que a maior distribuio dos receptores
do tipo (mi). E os outros so receptores delta, capa e sigma. Ns
encontramos receptores (mi), na substncia gelatinosa da medula ssea, na
formao reticular, no hipotlamo, no tlamo, no crtex, etc. Seguindo o trato
espino-talmico. Mas temos tambm altssima densidade de receptores na
regio do ncleo da respirao, no bulbo e da se constitui o principal cuidado
que ns temos com o uso de morfina. Por tudo isso, esses receptores opiides
(principalmente dos recep. ) provocam analgesia, mas eles provocam isso
atravs do mecanismo de hiperpolarizao, por conta da distribuio desses
receptores, eles modulam muito negativamente o sistema nervoso central
como um todo. E por isso est claramente associado a seu uso, pacientes com
quadro de alucinaes, ele perturba toda a qumica e todo o mecanismo de
funcionamento do SNC.

Portanto o paciente viaja efetivamente, ele alucina, e por isso essa droga,
embora muito til, precisa ser utilizada com rigor mdico quanto a sua
prescrio e ela causa dependncia. A morfina extremamente perigosa
porque provoca uma profunda depresso respiratria que a principal causa
de bito associado com o mau uso opiides. Porque muitas vezes, o paciente
cria uma dependncia fsica, s vezes, ele nem sente a dor, mas gosta do
barato que a droga efetivamente produz (alucinaes, sensao de bem estar,
viagem).

A gente tem uma ao muito importante desses frmacos na regio

quimioreguladora, na rea postrema, no ncleo do vmito, muito
frequentemente esses pacientes tem mese e enjoo muito intensa. Que pode
levar o paciente a um quadro de desidratao e hipovolemia, e isso complica
ainda mais o quadro clnico dele. Portanto, o uso de desses frmacos deve ser
extremamente cuidadoso.

E existem outros opiides disponveis no mercado que so sintticos, to

potentes quanto a morfina, mas que precisamos tomar muito cuidado quanto a
sua prescrio.]

Herona causa uma dependncia extremamente perigosa (se trata de um

opiide sinttico), assim o usurio perde o limite da dose.
A morfina um frmaco que deveria ser de uso exclusivamente hospitalar com
muita restrio ao uso dela, hoje no nosso pas a prescrio de morfina feita
para um quadro extremamente especfico, porque efetivamente a morfina
muito poderosa sendo o agonista mais forte dos receptores opioides.

Na histria, a morfina surgiu como alcaloide extrado da papoula que tem

inmeras formulaes qumicas (em comprimido, em ampola que a mais
comum) com aplicao intratecal para tumores cerebrais, intravenosa,
intramuscular, etc.

O grande problema da morfina, como j foi dito a euforia e a depresso

respiratria. Exatamente por ela deprimir a respirao a nvel central, alguns
derivados opiceos foram utilizados como antitussgenos. Em muitas
formulaes de xaropes eram acrescentadas pequenas quantidades de
opides, vendidos livremente. Algumas pessoas misturavam esses xaropes
com bebidas alcolicas para sentir os efeitos alucingenos.

Eles tambm bloqueiam a motilidade intestinal, sendo todos os opiceos

constipadores.

bom lembrar que um dos mecanismos de liberao de histamina no imuno-

mediada se d pelo uso de morfina, a vancomicina e morfina induziam a
liberao histaminrgica, e os pacientes que fazem uso de opiides de uma
maneira geral tem uma depresso, por inibio hipotalmica, da produo de
hormnios hipofisrios. Ento os pacientes que fazem uso de morfina podem
caminhar para o hipogonodismo, hipotireoidismo, hipocortisolismo, etc. Porque
por inibio hipotalmica voc tem menor produo dos hormnios
hipofisrios. Vai haver a diminuio da secreo do cortisol porque no vai ter
a secreo do ACTH (hormnio adrenocorticotrfico) e do TSH, do hormnio
luteinizante, do hormnio folculo estimulante. Tendo como consequncia uma
hipfise hiposecretora,menos funcional, por conta da inibio hipotalmica
induzida pelo opiide.

Pergunta: Porque ele vai causar a hipossecreo mais a nvel talmico? O

hipotlamo secreta hormnios estimuladores dos hormnios hipofisrios no
eixo hipotalmico hipfise glndula.

O cortisol, por exemplo, produzido atravs de uma srie de aes.

Inicialmente o hormnio liberador de corticotrofina (CRH) que o hormnio
hipotalmico, que estimula a hipfise a secretar ACTH que estimula a adrenal a
produzir cortisol. Se eu tenho uma inibio do hipotlamo paramos de produzir
CRH e consequentemente vamos produzir menos ACTH e menos cortisol. Da
mesma forma que falo para o cortisol o hipotlamo tambm libera o hormnio
liberador de gonadrotofina e esse hormnio que se no for produzido no vai
produzir nem hormnio luteinizante nem o folculo estimulante.
Consequentemente minha produo de testosterona, progesterona e
estrognio, fica comprometida. De modo que o paciente que faz uso
prolongado de drogas opiides pode caminhar para, hipotireoidismo,
hipogonodismo,etc.

A histamina tem como principal modo de liberao mastocitria anticorpo

mediada, por anticorpos da classe IgE. Por algum mecanismo alguns frmacos
induzem a degranulao mastocitria, um desses frmacos a morfina. Por
isso que quando voc prescreve morfina importante prescrever um
difenidramina, fexofenadina, prometazina (anti-histamnicos). Ento
obviamente que ele usado apenas sobre prescrio mdica. No pode estar
associada a etanol ou com outra droga que seja depressora do SNC e
respiratrio porque voc s vai potencializar efeitos.

Ns temos outros opiides sintticos derivados da morfina: a metadona (muito

comercializada no mercado negro como uma alternativa a morfina), ela bem
semelhante morfina. O dextropropoxifeno que um opiide bem mais brando
que a morfina, j foi muito utilizado, porm hoje est em menos uso, outro
frmaco o doloxene.

Depois da morfina e do metadona o mais importante desse grupo o tramadol

(tramal). Esse muito utilizado, talvez seja o mais prescrito e no precisa que
o paciente esteja necessariamente em mbito hospitalar para ser prescrito.
um maravilhoso analgsico, muito potente, alivia a dor de maneira muito
eficiente. Sendo tomado todos os cuidados que formam feitos com os outros
frmacos apesar de ter muito pouco efeito colateral de depresso respiratria
do que a morfina, mas, tem que tomar cuidado, sendo a preocupao
constante a depresso respiratria.

Temos que seguir a escala da OMS porque no podemos comear o tratamento

com os opiodes mais potentes, vai comeando aos poucos.

A naloxona o antagonista que salva a vida de um paciente intoxicado com

opiide ele o antdoto. Assim como o antdoto dos organofosforados a
pralidoxina, a naloxona o antdoto da morfina. Ele age como antagonista
competitivo para os receptores , deslocando a morfina dos receptores e
salva a vida do paciente quando este est caindo em depresso respiratria.

Quando eu penso em opioides os principais so a morfina e tramadol e no

antdoto naloxona.

Nos antidepressivos o grande utilizado hoje a amitriptilina, que uma droga

muito antiga que era utilizada como antidepressivo tricclico (com estrutura
qumica com trs anis de benzeno) pela psiquiatria.

Foi sempre usado com esse objetivo at que algum resolveu us-lo em
pequenas doses ou doses no antidepressivas e verificou-se, portanto que os
pacientes que tinham dor melhoravam da dor e ainda tinham um efeito
pequeno de ao antidepressiva, melhorando tambm o humor. E por isso
que hoje amitriptilina muito utilizada para pacientes que tem fibromialgia,
por exemplo, que um paciente com um componente de dor muito difusa. E
em geral, os pacientes que possuem essas dores crnicas, poliqueixosa e de
mltiplos pontos, tendem a ficar um pouco deprimidos. Nesse caso esse
medicamento alm de aliviar a dor ainda melhora com o uso prolongado o
humor do paciente porque ela eleva os nveis de noradrenalina (aumenta a
atividade simptica). A retirada desse medicamento deve ser sempre gradual
em forma de desmame, principalmente quando o uso prolongado.

Deve ser administrada sem uso de lcool.

Pode ser usada tambm em casos de leso da coluna, como hrnia de disco,
mas no tem uma indicao preferencial para esses casos, mais usado o
tramadol. O tratamento de hrnia multiprofissional, precisa de um
fisioterapeuta, de um preparador fsico.

E temos a pregabalina que bloqueia canais de clcio.

Dos AINES iremos falar do parecetamol e da dipirona que corresponde ao

primeiro passo da escada da OMS. O paracetamol inibe a produo de
prostaglandinas, existindo no mercado inmeras formulaes de paracetamol e
a grande preocupao com este medicamento a insuficincia heptica, a
hepatite medicamentosa com paracetamol, portanto o paciente no pode
tomar mais que 4 g por dia. Porque causa insuficincia heptica? Porque na
biotransformao do paracetamol, ele se conjuga com a glutationa (tripeptdio
formado pelo cido glutmico, pela cistena e glutamato). E a glutationa
fundamental para o processo de desintoxicao, onde realiza oxirreduo para
impedir que radicais livres de oxignio permaneam no fgado. Como o
paracetamol conjugado com a glutationa e voc toma grandes quantidades
de paracetamol ele esgota a reserva heptica de glutationa, da o seu fgado
fica sem glutationa, sendo assim a quantidade de radicais livres que o
metabolismo heptico produz no vai ser destrudo pela glutationa. Assim os
radicais livres de oxignio destroem o hepatcito e por isso o paciente caminha
para uma hepatite.

Dipirona que tambm um bloqueador da produo de prostaglandinas sendo

que sua dose deve ser de 1 g em 24 h. Existem relatos de supresso de
medula ssea (agranulocitose) com o uso excessivo de dipirona, diminuio da
produo de granulcitos na medula ssea. No h indicaes que a dipirona
sdica possa interferir em pacientes hipertensos, h dvidas se a quantidade
de sdio seja relevante para provocar desequilbrio hipertensivo, a no ser que
seja uma hipertenso hiper-reativa. Mas seria bom evitar seu uso nesses
pacientes.