DECLARAO

TITULAR NO FILIADO

Eu,.......................................................... , pseudnimo ........................ ,

nacionalidade ...................., portador do RG/Passaporte...... .. .... .., rgo emissor .............,

e CPF............. .... , residente .....................................................................,

cidade , estado e CEP . , autor das obras listadas

abaixo, declaro no estar filiado a nenhuma associao de titulares de direitos autorais.

Declaro, ainda, que no(s) dia(s) ............................ , s ........ h : ........min, haver

execuo pblica exclusivamente das obras de minha autoria, atravs da apresentao do(a)

..........................................................no local informado abaixo, e de minha expressa

vontade exercer pessoalmente a cobrana e a defesa dos direitos de minhas composies, nos termos

do pargrafo nico do Artigo 98 da Lei 9.610/98.

Nome do local

Endereo completo

Responsvel pelo local

Relao de Obras*:

* Caso haja mais obras, relacionar na prxima folha e assinar.

Declaro estar ciente, que em razo da emisso desta declarao, no poderei exigir futuramente, no

caso de me filiar a qualquer das associaes existentes, qualquer crdito proveniente desta

apresentao, vez que estou exercendo pessoalmente o direito de perceber a retribuio pelo uso das

obras de minha autoria.

.............................., .......... de ........................... de ............... .

(Assinatura do Declarante)
Arr-099
Folha
 DECLARAO
TITULAR NO FILIADO

Relao de Obras:

Declaro estar ciente, que em razo da emisso desta declarao, no poderei exigir futuramente, no

caso de me filiar a qualquer das associaes existentes, qualquer crdito proveniente desta

apresentao, vez que estou exercendo pessoalmente o direito de perceber a retribuio pelo uso das

obras de minha autoria.

.............................., .......... de ........................... de ............... .

(Assinatura do Declarante)
Arr-099
Folha