SOLICITAO DE REEMBOLSO

Nome do Beneficirio Titular do Plano Nmero do Protocolo junto Operadora CPF do Titular do Plano

Nmero do Carto do Titular do Plano Tipo de Plano Quantidade de Documentos Valor Total do(s) Recibo(s) - R$

Nome do Paciente Nmero do Carto do Paciente E-mail

Telefone de Contato Tipo de Processo Internao Exame Consulta Material Medicamento Honorrio Mdico

Remoo Reanlise Complemento Outros

Dados Bancrios do Titular do Plano Conta Corrente Conta Poupana

Nome do Banco Agncia N Conta

IMPORTANTE

Para a anlise e pagamento do reembolso referente s despesas "cobertas contratualmente", necessria a apresentao da documentao original e completa, bem como a carta
de justificativa para a referida solicitao, devendo ser entregue pessoalmente no endereo da Fesp ou por Aviso de Recebimento (AR) ;
necessria a comprovao de envio da solicitao de reembolso nos casos de reclamaes para que seja possvel efetuar a rastreabilidade. A documentao incompleta ou para
procedimento sem cobertura contratual ser devolvida;
Para receber seu reembolso com agilidade mantenha seus dados cadastrais sempre atualizados;
Em casos de inconsistncias nos dados cadastrais: Banco, Agncia, Conta, CPF e Nome do Titular do Plano a solicitao de reembolso ser devolvida;
O formulrio individual e dever ser utilizado um para cada paciente;
Os documentos enviados devem ser originais, conter a identificao do Prestador e do Paciente, e no possuir datas de atendimentos futuros;
Em todos os recibos devem constar: n CPF, endereo e telefone do profissional que realizou o atendimento;
Em caso de dvidas, entrar em contato com a Central de Atendimento com o Cliente: 0800 772 3030.
Check List - Orientaes Gerais

1) Consulta Mdica
Recibo: Deve constar o nome do paciente, descrio e data do atendimento, valor pago, nome, especialidade, CRM, CPF, assinatura e carimbo do mdico.
Nota Fiscal: Deve constar o nome e CNPJ da Instituio, valor pago, nome do paciente, descrio e data do atendimento, especialidade e carimbo do mdico.

2) Exames
Pedido Mdico: Deve constar o nome do paciente, nome de cada exame e justificativa para a respectiva solicitao.
Recibo ou Nota Fiscal (com nome e CNPJ da Instituio): Deve constar o valor pago, nome do paciente, data do atendimento, nome de cada exame realizado com seu valor unitrio
(para exames de imagens (RX, TC, RNM, etc.), dever constar tambm a regio examinada e, se for o caso, descrio dos materiais e medicamentos com valores unitrios).

3) Terapias (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicoterapia, Terapia Ocupacional)

Relatrio Mdico: Deve constar o nome do paciente, diagnstico, quadro clnico atual, descrio e justificativa para a terapia indicada.
OBSERVAES: 1) A solicitao da terapia deve ser feitapor profissional mdico (CRM); 2) Em caso de continuidade de terapia, o relatrio mdico deve ser atualizado aps 4 meses.
Recibo: Deve constar o nome do paciente, descrio da terapia, nmero de sesses e suas datas, valor pago, nome, nmero de inscrio no respectivo Conselho Regional (CREFITO,
CRF e CRP), CPF, assinatura e carimbo do profissional que realizou a terapia.
Nota Fiscal: Deve constar o nome e CNPJ da Instituio, valor pago, nome do paciente, descrio da terapia, nmero de sesses e suas datas, nome, nmero de inscrio no
respectivo Conselho Regional (CREFITO, CRF e CRP), CPF, assinatura e carimbo do profissional que realizou a terapia.

4) Procedimentos Ambulatoriais (Cirurgias de pequeno porte, atendimento em PS, etc.)

Relatrio Mdico: Deve constar o nome do paciente, diagnstico e tratamento realizado. Nos casos de pequenas cirurgias, descrio detalhada das leses e procedimentos realizados
para cada uma. Anexar o Anatomo patolgico (se houver).
Recibo: Deve constar o nome do paciente, descrio e data do atendimento, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura e carimbo do mdico.
Nota Fiscal: Deve constar o nome e CNPJ da Instituio, valor pago, nome do paciente, descrio e data do atendimento.

5) Internao - Honorrios Mdicos

Relatrio Mdico: Deve constar o nome do paciente, diagnstico, tempo de evoluo da doena, descrio e perodo do atendimento e justificativa para a internao. Anexar o
Anatomo patolgico (se houver).
Recibo: Deve constar o nome do paciente, descrio e perodo do atendimento, valor pago, nome, CRM, CPF, especialidade, assinatura e carimbo do mdico.
Nota Fiscal: Deve constar o nome e CNPJ da Instituio, valor pago, nome do paciente, descrio e data do atendimento.

6) Prteses e rteses (OPME)

Relatrio Mdico: Deve constar o nome do paciente, descrio e data do procedimento, diagnstico e justificativa para a solicitao do material.
Nota Fiscal original do Fornecedor/ Distribuio/ Fabricante: Deve constar o nome e CNPJ do emitente, data da emisso, nome do paciente, valor pago, descrio do material,
marca, modelo e fabricante.

7) Remoo em Ambulncia
Relatrio Mdico: Deve constar o nome do paciente, diagnstico e justificativa para a remoo.
Nota Fiscal: Deve constar o nome e CNPJ da Instituio, valor pago, nome do paciente, data da remoo, quilometragem, local de partida e destino, tempo de espera (se houver), tipo
de ambulncia (UTI ou simples) e descrio do valor dos honorrios mdicos (se houver).

8) Quitao
O titular do plano concorda com a tabela de reembolso apresentada, registrada em cartrio sob nmero 8935859/2016, bem como com os valores ora reembolsados, razo pela qual,
com a efetivao do depsito/pagamento, d plena, geral e irrevogvel quitao, dando-se por satisfeito, nada mais tendo a reclamar ou exigir, a qualquer ttulo, quanto ao presente
reembolso.

Data: __________/__________/___________ Assinatura: __________________________________________________

SAC 0800 772 3030 FQ 1215-01 Rev. 02 Data: 18/11/2016 Unimed do Estado de So Paulo - Federao Estadual das Cooperativas Mdicas www.unimedfesp.coop.br