30/10/2016 sndromedelisistumoral:definicin,patogenia,manifestacionesclnicas,etiologayfactoresderiesgoAlDia

autores: ARichardLarson,MD,ChingHonPui,MD
Editoresdeseccin: ReedEDrews,MD,ArnoldSFreedman,MD,DavidGPoplack,MD
Editorsecundario: DianeMFSavarese,MD

Revelacionesdelcontribuyente

Todoslostemasseactualizanamedidaquelasnuevaspruebasquesedispongaydenuestroprocesode
revisinsehacompletado.
Revisindelaliteraturacorrienteatravsde:Sep2016|Estetemaltimaactualizacin:Sep09
2016.

INTRODUCCINsndromedelisistumoral(TLS)esunaemergenciaoncolgicaqueescausadaporlalisis
masivadeclulastumoralesconlaliberacindegrandescantidadesdepotasio,fosfato,yloscidosnucleicos
enlacirculacinsistmica.Elcatabolismodeloscidosnucleicosacidoricoconducealahiperuricemia,yel
aumentomarcadoenlaexcrecindecidoricopuededarlugaralaprecipitacindecidoricoenlostbulos
renalesytambinpuedeinducirlavasoconstriccinrenal,deteriorodelaautorregulacin,disminucindeflujo
sanguneorenal,ylainflamacin,loqueresultaenlalesinrenalaguda.Lahiperfosfatemiaconladeposicin
defosfatodecalcioenlostbulosrenalestambinpuedecausardaorenalagudo.

TLSmsamenudoseproducedespusdelainiciacindelaterapiacitotxicaenpacientesconlinfomasde
altogrado(enparticularelsubtipodeBurkitt)ylaleucemialinfoblsticaaguda.Sinembargo,TLSpuedeocurrir
demaneraespontneayconotrostiposdetumoresquetienenunaaltatasaproliferativa,grancargatumoral,
odealtasensibilidadalaterapiacitotxica.

Lapatognesis,definicin,clasificacin,factoresderiesgo,laetiologaypresentacinclnicadeTLSsern
revisadosaqu.PrevencinytratamientodeTLSsediscutenenotrolugar,aligualquelosproblemas
relacionadosconeltratamientodelostumoresmalignosparticularesqueestnasociadosconTLS.(Ver
"sndromedelisistumoral:Prevencinytratamiento"y"TratamientodelaleucemiadeBurkitt/linfomaen
adultos"y"EltratamientoyelpronsticodelosadultosdeclulasTleucemialinfoma"y"Visingeneraldel
tratamientodelaleucemialinfoblsticaagudaenniosyadolescentes",enlaseccinde'sndromedelisis
tumoral"y"Visingeneraldelascomplicacionesdelaleucemiamieloideaguda",enlaseccinde'sndrome
delisistumoral').

PATOGNESISEnelcontextodeunaneoplasiamalignaconunaaltatasaproliferativa,grancargatumoral,
y/ounaaltasensibilidadaltratamiento,eliniciodelaquimioterapiacitotxica,laterapiaconanticuerpos
citoltica,radioterapia,oterapiavecesglucocorticoidesporssolopuederesultarenlalisisrpidadelasclulas
tumorales.Conlaaparicindenuevosmedicamentoscontraelcncereficazyespecficaonuevas
combinacionesdefrmacos,sndromedelisistumoral(SLT)tambinsehaobservadoenpacientesconcncer
quefueronpreviamenteraravezseasocianconestacomplicacin.(Ver'Etiologayfactoresderiesgo"a
continuacin).

Estoliberagrandescantidadesdecontenidointracelular(potasio,fosfato,yloscidosnucleicosquepueden
sermetabolizadosacidorico)enlacirculacinsistmica.Lasconsecuenciasmetablicasincluyen
hiperpotasemia,hiperfosfatemia,hipocalcemiasecundaria,lahiperuricemiaylalesinrenalaguda.Losaltos
nivelesdetantoelcidoricoyelfosfatodeaumentarlaseveridaddelalesinrenalagudaporqueelcido
ricoprecipitafcilmenteenpresenciadecristalesdefosfatodecalcio,yfosfatodecalcioprecipitados
fcilmenteenpresenciadecristalesdecidorico.

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LahiperuricemiaLahiperuricemiaesunaconsecuenciadelcatabolismodeloscidosnucleicospurinaa
hipoxantinayxantina,yluegoacidoricoatravsdelaenzimaxantinaoxidasa(figura1).Elcidoricoes
pocosolubleenagua,enparticularenelmedioambienteporlogeneralcidoenlostbulosdistalesysistema
colectordelrin.LasobreproduccinyoverexcretiondecidoricoenTLSpuedeconduciralaprecipitacin
decristalesyladeposicinenlostbulosrenalesynefropataagudaporcidoricoconlesinrenalaguda.
(Ver"enfermedadesrenalesdecidorico".)

Coneldesarrollodeagenteshipouricmicoseficaces,alopurinolyespecialmenterasburicasa,hiperuricemiaya
noeslaprincipalcomplicacinmetablicaasociadaconTLS[1,2](vaseel"sndromedelisistumoral:
Prevencinytratamiento",seccin"agenteshipouricemiante"y"tumorsndromedelisis:Prevenciny
tratamiento",seccin"impactoclnicodelaTLS').

Amododeejemplo,enuninformede102pacientesconintermediodelinfomadealtogradonoHodgkinque
recibieronquimioterapiadecombinacinintensivaconalopurinolprofilaxis,anormalidadesdelaboratorio
desarrolladosenel42porcientodelospacientes,y6porcientodesarrollaron"clnica"TLS[1].Coneluso
profilcticodealopurinol,laconcentracindecidoricoensueroaumentenmsdeun25porcientoen28
pacientes,yelpicoexcediellmitesuperiordelanormalidad(LSN,8mg/dl[476micromoles/L])ennueve
pacientesysuper15mg/dl(893micromoles/L)entrespacientes,unodeloscualesdesarrollaron
insuficienciarenalaguda.Enotroestudiode100pacientesadultosconlinfomanoHodgkinagresivoque
recibieronrasburicasaparalaprofilaxisduranteelprimerciclodequimioterapia,todoslospacientestenan
nivelesdecidoriconormalesdurantelaquimioterapia,apesardequeel11porcientopresentcon
hiperuricemiaenelmomentodeldiagnstico[3].

LahiperfosfatemiaLaconcentracindefsforoenlasclulasmalignaseshastacuatrovecesmayorque
enlasclulasnormales.Porlotanto,rpidadescomposicintumoramenudoconducealahiperfosfatemia,
quepuedecausarhipocalcemiasecundaria.Cuandolaconcentracindecalcioveceslaconcentracinde
fosfato(elproductodefosfatodecalcio)essuperiora60mg2/dl2,existeunmayorriesgodeprecipitacinde
fosfatodecalcioenlostbulosrenales,quepuedeconduciralalesinrenalaguda.Adems,laprecipitacin
enelcoraznpuedeconduciraarritmiascardacas.Laterapiadereemplazorenalpuedesernecesariasiel
productodefosfatodecalcioes70mg2/dl2.(Ver"Descripcindelascausasyeltratamientodela
hiperfosfatemia"y"sndromedelisistumoral:Prevencinytratamiento",seccin"Indicacionesparalaterapia
dereemplazorenal'.)

Dadoqueelusogeneralizadodeagenteshipouricmicos,ladeposicindefosfatodecalcio(nefrocalcinosis),
enlugardelahiperuricemia,sehaconvertidoenelprincipalmecanismodelesinrenalagudaenTLS[1,4,5].
(Ver"sndromedelisistumoral:Prevencinytratamiento",seccin"agenteshipouricemiante'y"sndromede
lisistumoral:Prevencinytratamiento",seccin"ImpactoclnicodelaTLS').

XantinuriaAlopurinolbloqueaelcatabolismodehipoxantinayxantina,loquellevaaunaumentoenlos
nivelesdeestosmetabolitos(figura1).Laxantinaesmuchomenossolublequeelcidorico,yalcalinizacin
urinariaaumentalasolubilidaddelaxantinamuchomenorquelasolubilidaddelcidoricoporqueelpKaes
muchomayorparalaxantina(7,4frentea5,8)[6].

Porlotanto,lospacientesconTLSmasivasqueestnrecibiendoalopurinolestnenriesgodeprecipitacinde
xantinaenlostbulos,loqueresultaenlaformacindelanefropataolaxantinapiedraxantina[711].Debido
aqueelniveldexantinaensueronosemidedeformarutinaria,suefectosobreelriesgodelesinrenalaguda
noesseguro.Encontrasteconelefectodealopurinol,laconcentracindexantinanoseincrementapor
rasburicasa(uratooxidasarecombinante),queahoraseprefiereenlamayoradelospacientesenaltoriesgo
deTLS.Rasburicasepromueveladegradacindelcidoricoalamuchomsalantonacompuestosolubleen
agua.Sinembargo,enpacientescondeshidrogenasadeglucosa6fosfatodeficiencia(G6PD),perxidode
hidrgeno,unproductodedegradacindelcidorico,puedecausarmetahemoglobinemiay,encasos
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graves,laanemiahemoltica.Porestarazn,rasburicasaestcontraindicadoenpacientescondeficienciade
G6PD.(Ver"sndromedelisistumoral:Prevencinytratamiento",enlaseccin'Rasburicase').

Manifestacionesclnicaslossntomasasociadosconelsndromedelisistumoral(SLT)reflejanengran
medidalasanormalidadesmetablicasasociadas(hiperpotasemia,hiperfosfatemiaehipocalcemia).Ellos
incluyennuseas,vmitos,diarrea,anorexia,letargo,hematuria,insuficienciacardaca,arritmiascardacas,
convulsiones,calambresmusculares,tetania,sncope,yposiblemuertesbita[12].

Agudaporcidoricooladeposicindefosfatodecalciogeneralmentenoocasionasntomasrelacionados
coneltractourinario,dolorenelcostado,aunquepuedeocurrirsihayformacindeclculosrenalesdela
pelvisourter.Elanlisisdeorinamuestraclsicamentemuchoscristalesdecidoricoouratosamorfosen
unaorinacida(imagen1),peroenocasionesesrelativamentenormaldebidoalafaltadeproduccindelas
nefronasobstruidos.

DEFINICINYCLASIFICACINApesardequeexisteunconsensogeneraldequeelsndromedelisis
tumoral(SLT)representaunconjuntodecomplicacionesmetablicasquesurgendeltratamientodeuna
neoplasiadeproliferacinrpidaysensibleafrmacos,hahabidorelativamentepocosintentosdedefinir
especficamenteelsndrome[13,14].ElsistemadeclasificacinHandeGarrow1993distingueentreel
laboratoriofrenteaTLSclnicosdentrodeloscuatrodasdetratamientoinicialcontraelcncer,peronotuvo
encuentalospacientesqueyatenanvaloresanormalesdelaboratorioantesdeltratamientoolosque
desarrollaronanormalidadesmetablicasenunmomentoposterior[1].

ElCairoObispodefinicinLadefinicinCairoobispo,propuestaen2004,siempreconcriterios
especficosdelaboratorioparaeldiagnsticodeTLS,tantoenlapresentacinyelplazodesietedasde
tratamiento[14].Tambinincorporaunsistemadeclasificacinparaayudaradelinearelgradodeseveridad
deTLS.

LaboratorioTLSsedefinecomodosomsanormalesvaloressricos,comoseindicaenlatabla(tabla1
),presentedentrodelostresdasanterioresosietedasdespusdeinstituirlaquimioterapiaenel
contextodeunahidratacinadecuada(conosinalcalinizacin)yelusodeunagentehipouricemiante.

TLSclnicos(CTL)sedefinicomoTLSlaboratoriomsunoomsdelossiguientesquenoera
directamenteoprobablementeatribuibleaunagenteteraputico:aumentodelaconcentracinde
creatininaensuero(1,5vecesellmitesuperiorde[ULN]normal),cardacasarritmia/repentinamuerte,
ounaconvulsin.

UnsistemadeclasificacindelagravedaddeTLS(enunaescaladeceroacinco)enpacientesconlaboratorio
TLSsebasenelgradodeelevacindelacreatininasrica,lapresenciayeltipodearritmiacardaca,yla
presenciaygravedaddelasconvulsiones(tabla2).Esteesquemadeclasificacindelagravedadesmucho
mstilquelaltimamodificacindeloscriteriosdeInstitutoNacionaldelCncerdeTerminologaComn
ampliamenteutilizadoparaEventosAdversos(NCICTCAEv4.03),queslolosgradosTLScomogrado3
(presente),grado4(consecuenciaspotencialmentemortalintervencinurgenteindicado),odegrado5
(muerte)[15].

LaclasificacinCairoBishophasidoadoptadoporelGrupodeOncologaInfantilparasuusoenprotocolosde
tratamientoparaellinfomaenestadioavanzadoyporunpanelinternacionaldeexpertosreunidospara
establecerdirectricesbasadasenlaevidenciaparalaprevencinyeltratamientodeniosyadultosTLS[
12,16](vaseel"sndromedelisistumoral:Prevencinytratamiento"y"sndromedelisistumoral:Prevencin
ytratamiento",seccin"impactoclnicodelaTLS').Enunarevisin,Howardetalsugiriquedosoms
anormalidadesdelaboratoriodebenestarpresentessimultneamenteparadefinirTLSlaboratorioyque
cualquierhipocalcemiasintomticadebenconstituirTLSclnicos[17].

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ETIOLOGAYFACTORESDERIESGOElriesgodesndromedelisistumoral(SLT)esmayorenlos
pacientestratadosporneoplasiasmalignashematolgicas,peronoesuniformeentreestostrastornos(cuadro
3).

Ciertosfactoresintrnsecosrelacionadosconeltumorseasocianconunriesgomsalto.Estosincluyen[
1,12,14,1620]:

tasadeproliferacindelasclulasdeltumordealta
quimiosensibilidaddelamalignidad
Ampliacindelacargatumoral,quesemanifiestaporvoluminososenfermedad>10cmdedimetroy/o
unrecuentodeleucocitos>50.000pormicrolitro,unlactatosricopretratamientodeshidrogenasa(LDH)
msdedosvecesellmitesuperiordelonormal,lainfiltracinderganos,oafectacindelamdulasea

TambinhaycaractersticasclnicasquepredisponenaldesarrollodeTLS[1,12,14,16,17,19]:

Eltratamientopreviohiperuricemia(cidoricoensuero>7,5mg/dl[446micromoles/L])ola
hiperfosfatemia
Unanefropatapreexistenteolaexposicinanefrotoxinas
Laoliguriay/oorinacida
Ladeshidratacin,prdidadevolumenylahidratacininadecuadaduranteeltratamiento

LaimportanciadelafuncinrenalcomofactorderiesgoparaTLSsepusodemanifiestoenunaseriede102
pacientesconaltogradodelinfomanoHodgkin(LNH)[1].Lospacientesconunsuerodereferenciade
creatinina>1,5mg/dl(133micromoles/L)tenanunatasanotablementemayordeTLSclnicosqueaquellos
conunacreatininasricamenor(36frenteal2porciento).

Laaparicindemedicamentoscontraelcncerdirigidoseficaces,utilizadossolosoencombinacincon
agentescitotxicosconvencionales,hallevadoaunaumentoenlafrecuenciaygravedaddeTLSencnceres
hematolgicosqueanteriormenteseasociararamenteconestacomplicacin[21],incluyendo:

Venetoclax(ABT199),unlinfomadeclulasB2(BCL2)inhibidorusadoparalaleucemialinfoctica
crnica(ver"Eltratamientodelaleucemialinfocticacrnicarecidivanteoresistente",enlaseccin
'Venetoclax')
Obinutuzumab(antiCD20anticuerpomonoclonal),queestaprobadoparasuusoenellinfomadeclulas
Bgrandesdifusorecadaorefractario(ver"Eltratamientodelarecadaorefractariograndesdifuso
LinfomadeclulasB")
Dinaciclib(inhibidordelaquinasadependientedeciclina)paralinfoblsticaagudaoleucemiamieloide
avanzada
Alvocidib(flavopiridol,inhibidordequinasadependientedeciclina),queesobjetodeestudioen
combinacinconcitarabinaymitoxantronaderiesgoprecarioleucemiamieloideaguda

LasneoplasiashematolgicasLostumoresmsfrecuentementeasociadosconTLSsonclnicamente
LNHagresivosyleucemialinfoblsticaaguda(LLA),enparticulardeBurkittlinfoma/leucemia(tabla3)[
1,18,2226].

LaincidenciadeTLSenestospacientespuedeserilustradaporlossiguientesinformes:

Enlaserieantescitadade102adultosconLNHdealtogrado,lamayoradeloscualesrecibieronla
profilaxisconalopurinolsolo,laincidenciaglobaldeTLSfuedel42porcientoyel6porcientodesarrollado
"clnica"TLS[1].TLSclnicasedefinienestaseriecomosuerodepotasio>6,0mEq/l,creatinina

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srica>2,5mg/dl[221micromol/L],suerodecalcio6.0mg/dl[1,5mmol/L],eldesarrollodeunavida
arritmiamortalomuertesbita.

LaincidenciadeTLSseevaluenunaseriedeniosconestadoavanzadodeBurkittlinfoma/leucemia
queseinscribieronendosensayosmulticntricos[18].Todosfuerontratadosconlahidratacinagresiva
intravenosa,laalcalinizacinurinaria(orinapH7),yelalopurinol,peronorasburicasa,quenoestaba
disponibleenesemomento.Entrelos218niosevaluablesconBurkittlatotalidadofaseIII/IVlinfomade
BurkittconuntratamientopreviodelaLDHsricaelevada(500U/L[8,3kat/L]),TLS(delaboratorioy/
oclnica),desarrolladoenel16,1porcientoyenanuria9,2porciento.

OtrasneoplasiasmalignashematolgicasquesonmenoscomnmenteasociadosconTLS(antesdeestaera
delamedicinadeprecisin)incluyenotroslinfomasclnicamenteagresivos,comoellinfomaanaplsicode
clulasgrandes,declulasToBALL,leucemiamieloideaguda(LMA),leucemialinfocticacrnica(CLL),y
clulasplasmticastrastornos,incluyendoelmielomamltipleyplasmacitomasaislados[1,19,2731].

LaincidenciadeTLSenlaLMAseabordenunaserienicainstitucinde772pacientesadultosque
recibieronquimioterapiadeinduccinentre1980y2002[19].Lasmedidasprofilcticasincluyenhidratacin
intravenosayalopurinol.Engeneral,130(17porciento)desarrollTLS(,5porcientodelaboratorioclnico12
porciento,deacuerdoconladefinicinCairoBishopdescritoanteriormente).Enelanlisismultivariado,los
siguienteshallazgosdelaboratoriopreviosaltratamientofueronfactoresindependientesderiesgoparaTLS:
LDHsricaporencimadelosvaloresnormalesdelaboratorio,lacreatininasrica1.4mg/dl(124micromoles
/L),elcidoricoensueropretratamiento>7,5mg/dl(446micromoles/L),ydeglbulosblancos(WBC)
25,000/microlitro.Estoscuatrofactoresseutilizaronparadesarrollarunsistemadepuntuacinparapredecir
eldesarrollodeTLSenlaLMA.(Ver'Laestratificacindelriesgoenlaleucemiaaguda"acontinuacin).

LamayoradeloscasosdeTLSenpacientesconneoplasiashematolgicassiguentratamientocon
quimioterapiacitotxicacombinada.Sinembargo,TLStambinsehadescritoeninformesdecasoscon
glucocorticoidessolaenpacientesconNHLyALL[32,33],conanticuerposmonoclonalesteraputicos
(principalmenterituximabenpacientesconLNHdealtogrado[2325],sinotambinbortezomibenelmieloma
mltiple[30,31]),conimatinibparalaleucemiamieloidecrnica[34],yconlaradioterapiasolaparaelLNHy
ALL[26,35].

LostumoresslidosTLSsehandescritoraramentedespusdeltratamientodelostumoresslidos
hematolgicos[20,36].Estosincluyenelcncerdemama[37a39],carcinomadeclulaspequeas(ensu
mayoraqueimplicaelpulmn)[20,37],neuroblastoma[37],tumoresdeclulasgerminales[20,40],
meduloblastoma[20],sarcoma[20,41],cncerdeovario[42,43],carcinomadeclulasescamosasdela
vulva[44],elcncercolorrectalmetastsico[45],cncerurotelial[46],tumoresdelestromagastrointestinal[
47],melanoma[20],ycarcinomahepatocelular[20,48].

TLSespontneasLalesinrenalagudaespontneaasociadaconmarcadahiperuricemiaantesdela
iniciacindelaterapiasehadescritoenlaNHLylaleucemiaaguda[22,27,49,50],yenalmenosunpaciente
concncerdemamainflamatorio[51].Laincidenciarealdeestesndromeesdifcildedeterminar.Enuna
seriede33pacientesconNHLagresivoomuyagresivo,treshabanmarcadahiperuricemia(concentracinde
cidoricoenplasma>17mg/dl[1012micromoles/L])ylalesinrenalagudaquerequierehemodilisis
antesdeliniciodelaquimioterapia[22].

Curiosamente,espontneaTLSseasociaconhiperuricemia,peroconfrecuenciasinhiperfosfatemia.Seha
postuladoqueelrpidocrecimientodelostumoresconaltastasasderotacindeclulasproducennivelesde
cidoricoensuerodealtaatravsdelanucleoprotenarotacinrpida,peroqueeltumorescapazde
reutilizarelfsforoliberadoparalaresntesisdenuevasclulastumorales[27].Encontraste,TLSdespusde

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laquimioterapiasedebealadestruccindelasclulasenausenciadelarecaptacindefsforoy,porlotanto,
lahiperfosfatemia.

LaestratificacindelriesgoEn2008,unpaneldeexpertosinternacionalpublicdirectricesbasadasenla
evidenciaparalaprevencinytratamientodelsndromedelisistumoral(SLT)[12],quefueronposteriormente
refinadayactualizada[16].SepropusounsistemadeestratificacinderiesgoparaTLSutilizandoeltipode
malignidad,lacargadelaenfermedad,eltratamiento,larespuestaesperadaaltratamientoylafuncinrenal(
tabla4).Laterapiarecomendadavaraenfuncindelacategoraderiesgo.Tantoelsistemadeestratificacin
ylasrecomendacionesespecficasdetratamientosedefinieronporlaopinindeconsensonihasidovalidado
enungrupodefinidoprospectivamentedelospacientes.

DealtoriesgoIncluidoenelgrupodealtoriesgo(>riesgodeTLS5porciento)son[16]:

TodosleucemiadeBurkitt,estadioIIIoIVdellinfomadeBurkittolinfomadeBurkittetapatempranaconel
niveldeLDHensuerodosomsvecesellmitesuperiordelanormalidad(LSN2X)

Otrosleucemialinfoblsticaaguda(LLA)conunadeglbulosblancos(WBC)100,000pormicrolitroy/o
suerodelactatodeshidrogenasa(LDH)Nivel2XLSN

LMAconrecuentodeleucocitospormicrolitro100,000

EtapaIIIoIVlinfoblsticaolinfomalinfoblsticoetapatempranaconelniveldeLDHensuerodosoms
vecesellmitesuperiordelanormalidad(LSN2X)

Laleucemialinfocticacrnica(LLC)setratconvenetoclaxnodolinfticoy10cmoganglioslinfticos
mayoresde5cm,mselrecuentoabsolutodelinfocitos25x109/L,ysricoelevadoniveldecido
rico

declulasTdeadultolinfoma/leucemia,ellinfomadifusodeclulasBgrandes,linfomaperifricode
clulasT,linfomatransformado,olinfomadeclulasdelmantoconelniveldeLDHensueroporencima
delLSNyunamasatumoralvoluminosa

EtapaIIIoIVdelainfancialinfomadifusodeclulasBgrandesconelniveldeLDHsrica2XLSN

Lospacientesconenfermedadderiesgointermedio(vermsabajo)conladisfuncinrenaly/oafectacin
renalocidorico,potasio,olosnivelesdefosfatoporencimadelULN

Deacuerdoconlasrecomendacionesdelpaneldeexpertos[12],serecomiendaquetodoslospacientesque
encajanenestascategorasdealtoriesgorecibirnhidratacinintravenosaagresiva(IV)yprofilctico
rasburicasa,enlugardealopurinol,antesdeiniciareltratamiento(amenosquetenganlaglucosa
deshidrogenasa[G6PD]deficienciade6fosfato)(vaseel"sndromedelisistumoral:Prevenciny
tratamiento",enlaseccin'Rasburicase"y"sndromedelisistumoral:Prevencinytratamiento",enla
seccin"Contraindicacionesylimitaciones).

Sehanpropuestootrasdefinicionesdealtoriesgo.Amododeejemplo,laSociedadFrancesacontralos
cnceresyleucemiasdelosNiosyAdolescentes(SFCE)clasificaalosnioscomodealtoriesgoparaTLSsi
tienenunodelossiguientes:recuentodeleucocitos>50.000pormicrolitro,grancargatumoral(hepatomegalia
graveoesplenomegalia,losganglioslinfticosounmediastinomasa>5cm),declulasTolinfomadeclulas
B,L3,(leucemiadeBurkitt),laleucemiamieloideaguda(LMA),cualquierotrodelaleucemiaconlaLDH
srica>2veceselLSN,creatinina>LSNparalaedadypeso,decidorico300micromoles/Lsi10aos
deedado350micromoles/Lcuando>10aosdeedad,yelniveldefsforosrico>2mmol/L[52].Ellos
recomiendanquetodosestospacientesrecibenrasburicasa0,2mg/kgpordadurantecincodas.

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RiesgointermedioElgrupoderiesgointermedio(TLSriesgode1a5porciento)incluye[16]:

declulasTdeadultolinfoma/leucemia,ellinfomadifusodeclulasBgrandes,linfomaperifricode
clulasT,linfomatransformado,olinfomadeclulasdelmantoconelniveldeLDHsricaporencimade
ULNperosinenfermedadvoluminosa

EtapaIIIoIVlinfomadeclulasgrandesanaplsicoinfantilconelniveldeLDHsrica<2XLSN

EtapaIIIoIVdelainfancialinfomadifusodeclulasBgrandesconelniveldeLDHsrica2XLSN

etapadelinfomadeBurkitttempranaconelniveldeLDHsrica<2XLSN

ALLconWBC<100.000/microlitroyelniveldeLDHsrica<2XLSN

LMAconWBC25.000a100.000/microlitrooLMAconWBC<25.000/microlitroyLDH2XLSN

linfomalinfoblsticoetapatempranaconelniveldeLDHsrica<2XLSN

LLC/pequealinfomadelinfocitos(SLL)tratadosconfludarabina,rituximab,olenalidomida,o
venetoclaxconganglioslinfticos5cmounrecuentoabsolutodelinfocitos25x109/L,y/oaquellos
conunaltorecuentodeglbulosblancos(50.000/microlitro)

tumoresslidosvoluminososrarasquesonaltamentesensiblesalaquimioterapia(comoel
neuroblastoma,cncerdeclulasgerminales,cncerdepulmndeclulaspequeas)

Sinembargo,existeundesacuerdoentrelosexpertosencuantoalriesgoglobaldeTLSconCLL/SLL.
AlgunosmdicosconsideranquelospacientesconCLL/SLLyunrecuentodeglbulosblancosentre10.000y
50.000/microlitroestnenriesgorelativamentebajoparaTLS,independientementedeltratamiento,mientras
queotrosconsiderantodoslospacientesconCLL/SLLaestarenriesgodeTLSsitienenunaCMB50,000,o
bajorecuentodeleucocitoscirculantesyunamdulalleno,sobretodosisonmayoresytienenlafuncinrenal
lmite.Aunqueinicialmentereportadoconfludarabinayrituximab,ahorahayvariosinformesdeTLSse
producendespusdelalenalidomida,flavopiridol,ovenetoclaxterapiaparalarecadaorefractario
fludarabinaCLL[5355].(Ver"Eltratamientodelarecadaorefractarialeucemialinfocticacrnica".)

Deacuerdoconlasrecomendacionesdelpaneldeexpertos,generalmenteutilizamoselalopurinol,enlugarde
rasburicasa,paralaprofilaxisenlamayoradeestospacientesenausenciadetratamientoprevio
hiperuricemia.Unenfoquealternativoeslaadministracindeunasoladosisderasburicasa[56,57].(Ver
"sndromedelisistumoral:Prevencinytratamiento",seccin"Alopurinol"y"sndromedelisistumoral:
Prevencinytratamiento",seccin"dosificacinyadministracin".)

AlgunosmdicoscolocanrutinariamentetodosCLL/SLLpacientestratadosconalopurinolantesdela
quimioterapiainicial,ylosprotocolosdetratamientodelCnceryLeucemiaGrupoB(CALGB)suelen
recomendaralopurinol300mgaldadurantelosprimeros14dasdelaquimioterapia,posteriormente,a
criteriodelmdico.Sinembargo,comosesealanteriormente,lospacientesconLLCyunrecuento
leucocitario10.000a50.000/microlitrotienenunriesgorelativamentebajodeTLS,independientementedel
tratamiento,yotrosacercarseaestospacientesconlahidratacinyelmonitoreoconstanteenlugardela
profilaxisderutinaconcualquieragentehipouricemiante.Ennuestraopinin,eltratamientodeestospacientes
debeserindividualizadabasadaenelrecuentodeleucocitosencirculacin,elestadodelamdulasea,yla
funcinrenal,especialmenteconelusodenuevasterapiasdirigidas.

DebajoriesgoLospacientesconbajoriesgodeTLS(<1porcientoderiesgo)seincluyen[16]:

LMAconrecuentodeleucocitos<25.000/microlitroyelniveldeLDHsrica<2XLSN

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CLL/SLLconunrecuentodeglbulosblancos50,000/microlitroynotratadosconfludarabina/
rituximabovenetoclax

Elmielomamltipleylaleucemiamielgenacrnica(CML)

OtrosadultoslinfomasnoHodgkin(LNH)quenocumplenconloscriteriosdealtoriesgoderiesgo
intermedio,conunniveldeLDHensuerodentrodeloslmitesnormales

Otrostumoresslidos

Engeneral,recomendamoslahidratacin,peronoadministramoscualquierformadeterapiaprofilcticao
fosfatoaglutinanteshipouricmicosalospacientesenlacategoradebajoriesgo.Estoestdeacuerdoconla
recomendacindelpaneldeexpertosparaunenfoquede"observaryesperar"conuncontrolriguroso,en
lugardelaprofilaxisderutina,enestospacientes[16].(Ver"sndromedelisistumoral:Prevenciny
tratamiento",seccinsobre"Prevencin".)

LaestratificacindelriesgoenlaleucemiaagudaLosmodelosdeprediccindelaprobabilidaddeTLS
enpacientestratadosporLMAoALLpeditricasehandesarrollado[19,58,59].Comosedescribi
anteriormente,sedesarrollunsistemadepuntuacinparapredecirTLSyvalidadoenunaseriede772
pacientesadultosconLMAtratadosenunasolainstitucinduranteunperodode22aos[19].(Ver''Las
neoplasiashematolgicasmsarriba).

Lospacientessedividieronalazarendosgruposelmodelodepronsticosedesarrollenungrupoyvalidada
enlaotra.Enelanlisismultivariado,cuatrohallazgosdelaboratoriopreviosaltratamientofueronfactores
independientesderiesgoparaTLS:LDHsricaporencimadelosvaloresnormalesdelaboratorio,creatinina
srica1.4mg/dl(124micromoles/L),elcidoricoensueropretratamiento>7,5mg/dl(446micromoles/l
),yelrecuentodeleucocitos25,000/microlitro.Francsamericanobritnica(FAB)nofueunpredictor
independientedeTLS.(Ver"Clasificacindelaleucemiamieloideaguda".)

Losautoreslesasignaunvalorenpuntosaestosfactoresydesarrollaronunsistemadepuntuacinpara
predecirlaprobabilidaddeTLSclnica(tabla5):

00porcientoen
11,4porciento
24,1porciento
Puntuacin311,5porciento
Partitura417,8porciento
Partitura536,8porciento
Partitura641,7porciento

LosautoressugirieronqueelmodelopodrapermitirunagestinadaptadaalosriesgosdeTLSenlaLMA,
especficamentelaseleccindelospacientesdealtoriesgoquedebenrecibirprofilaxisrasburicasa.Sin
embargo,nohicieronunarecomendacinespecficaencuantoaqupuntuacindebeserutilizadocomopunto
decorteparaelusoderasburicasafrenteaalopurinol.Engeneral,estosmodelossoncomplejos,ycarecen
denormasestandarizadasdepautasadecuadasdesoporte.Engeneral,seprefierequeelsistemade
estratificacindelriesgopropuestoporelgrupodeexpertosdeconsenso(tabla4)[12].Prevenciny
tratamientodeTLSsegnelriesgoestimadodeTLSsediscutenendetalleenotraparte.(Ver"sndromede
lisistumoral:Prevencinytratamiento".)

RESUMEN

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sndromedelisistumoral(TLS)esunaemergenciaoncolgicaqueescausadaporlalisismasivade
clulastumoralesylaliberacindegrandescantidadesdepotasio,fosfato,ycidoricoenlacirculacin
sistmica.Ladeposicindecidoricoy/ocristalesdefosfatodecalcioenlostbulosrenalespuede
resultarenunalesinrenalaguda.(Ver'Patognesis'msarriba).

LaboratorioTLSsedefinecomodosomsdelassiguientesanomalasmetablicasysepresentadentro
delostresdasanterioresosietedasdespusdeadministrarquimioterapia:hiperuricemia,
hiperpotasemia,hiperfosfatemiaehipocalcemia(tabla1).

TLSclnicasedefinecomoTLSlaboratoriomsunoomsdelossiguientesquenoeradirectamenteo
probablementeatribuibleaunagenteteraputico:elaumentodelaconcentracindecreatininaensuero
(1,5vecesellmitesuperiorde[ULN]normal),cardacasarritmia/repentinamuerteounaconvulsin.Un
sistemadeclasificacindeTLSenbasealagravedaddeTLSclnicosepresentaenlatabla(tabla2)

TLSseobservaconmayorfrecuenciaenpacientesconlinfomasdealtogrado(enparticularelsubtipode
Burkitt)ydeclulasBmadurasleucemialinfoblsticaagudadespusdelainiciacindelaterapia
citotxica,aunquetambinpuedeocurrirdemaneraespontneay/oenotrostiposdetumoresconun
altotasaproliferativa,grancargatumoral,odealtasensibilidadalaterapiacitotxica.Sinembargo,conel
desarrollodelaterapiadirigidaefectiva,TLSestsiendoreportadosenloscnceresqueantesestaban
sloenrarasocasionesasociadosconestacomplicacin,porejemplo,cncerdecolon,leucemia
linfocticacrnicatratadosconfludarabina,rituximab,lenalidomida,ovenetoclax,ylaleucemiamieloide
crnica.(Ver'Etiologayfactoresderiesgo"msarriba).

Laestratificacindelriesgoysobrelabasedefactoresrelacionadosconelpacientepuedenpermitiruna
evaluacindelriesgodeTLS,loquepuedeayudarenlaseleccindelaterapia(relacionadosconeltumor
tabla4).UnenfoquealgortmicosimplificadoparalaestratificacindelriesgoparaTLSsepresentaenla
figura(algoritmo1)[17].(Ver'Laestratificacindelriesgo"msarriba).

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Tema1154Versin20.0

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