Recuperando historia

ATAMDOS un hito en la
historia de la Atencin
Primaria de la Salud
en Argentina

Guillermo Devoto*
Fecha de recepcin: 15 de enero 2013
Fecha de aceptacin: 25 de marzo de 2013
Correspondencia a: Guillermo Devoto
Correo electrnico: gdevoto@sedronar.gov.ar

* Director de la Direccin Nacional de Asistencia y Reinsercin

Social por Adicciones, SEDRONAR.
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En este dilogo particip la Lic. Andrea Arbuatti,
trabajadora social y profesora de Enseanza Me-
dia y Superior en Trabajo Social , docente de Tall-
er IV, y el Doctor Guillermo Devoto, quien fue
Director del Programa ATAMDOS de la Provin-
cia de Buenos Aires, en el ao 1987.
AA: Gracias por habilitar ste encuentro. A
partir de su experiencia como Director del
Programa ATAMDOS de la Provincia de
Buenos Aires, Cul era el contexto poltico
en que irrumpe el Programa?
GD: El contexto poltico en que se origina el AT-
AMDOS, es el ao 1983 -post derrota del justi-
cialismo- que en su afn de modificar las reglas
del juego para su democratizacin interna, ori-
gina lo que fue entonces la renovacin peronista.
En ese marco poltico del peronismo y de Argen-
tina, donde salamos de la dictadura, la renovacin
fue una bocanada muy grande de oxigenacin de
las prcticas polticas que tena el peronismo. En
ese contexto de renovacin de los cuadros diri-
gentes v de las propuestas polticas y tcnicas se
forma el CEPARJ (Centro de Estudios para la
Renovacin Justicialista) cuyo responsable del
rea de salud era Floreal Ferrara.
Un grupo de jvenes mdicos generalistas nos
habamos acercado a militar poltica y tcnica-
mente impulsando la creacin de la residencia
de medicina general. Nos acercamos a Floreal
-quien ya tena la idea de construir un equipo-
para la creacin de un programa que valorizara
la atencin primaria de la salud, y con esto, dar
una lucha poltica hacia el interior del concepto
de salud y de la organizacin del sistema de salud.
En ese marco tcnico-poltico surge ATAMDOS
como una construccin muy artesanal, laboriosa
seria, responsable y militante.
Por nuestra propia esencia constitutiva como
mdicos generalistas, tenamos una mirada
mucho ms amplia, y abarcativa de lo que de-
ba ser la constitucin de los equipos que lleva-
ron a cabo esta evolucin y revolucin sanitaria. polticos, ideolgicos, conceptuales y prcticos.
Adems, nuestra propia prctica como residentes,
nos impulsaba a buscar aliados dentro de los hospi-
tales para poder acometer con la atencin primaria.
ramos minora tcnica y minora poltica e ide-
olgica. Nuestros primeros aliados fueron los traba-
jadores sociales y luego se sumaron los trabajadores
del equipo de salud mental. Rpidamente encon-
traron en nosotros tambin aliados para impulsar
proyectos propios, tanto el servicio social como el
servicio de salud mental dentro de los hospitales.
A partir de ese momento empezamos a escribir el
proyecto y a acercarle borradores a Floreal.
AA: Todos eran residentes?
GD: No todos. Haba un equipo de trabajadores
sociales en el Posadas con el nos vinculamos a
travs de los residentes de medicina general de
Nacin (nosotros ramos de provincia y vena-
mos de una militancia poltica universitaria). Los
equipos tenan una constitucin de una trabaja-
dora o trabajador social, un mdico, en lo posible
que fuese un mdico generalista, un odontlogo,
un enfermero, un psiclogo o psiquiatra, y una
administrativa. Ese era el equipo bsico.
AA:Cada uno tena una tarea especfica?
GD: Tenan tareas especficas, y una tarea en
comn, que era el abordaje comunitario. Asuman
actividades propias de su disciplina y despus
tenan mucho trabajo territorial. Adems estaba
especificado que todos ganaban lo mismo, que
era la manera de entender que la prctica comu-
nitaria requera de esfuerzos comunes, comparti-
dos y similares desde las distintas disciplinas.
AA: Cul fue el debate que viene a instalar
el programa?
GD: Una de las funciones que cumpli fue in-
stalar fuertemente un debate sobre los modelos
sanitarios y sobre todo criticar el modelo vigente de
aquel entonces, que haca epicentro en la enferme-
dad -el modelo mdico hegemnico- y que pona el
nfasis en cuestiones mercantilistas, medicalizantes
y no saludables. Sobre esa percepcin, nosotros
tenamos que entablar luchas en todos los frentes:
En ese contexto poltico, a ensayo y error, fui-
mos armando los equipos. Nos juntbamos en
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casas con el grupo de trabajadores sociales, el
de psiclogos, el de enfermeros y el de mdi-
cos. Despus hacamos asambleas, debatamos
y escribamos a mano, y esos eran los ensayos y
proyecto que llevbamos a Ferrara.
AA: Se defini a ATAMDOS como peque-
as unidades de la salud participativa. Po-
dra explicarnos en qu consisti?Por qu
fue concebida como una experiencia innova-
dora de participacin en la salud?
GD: Todo se haca de manera muy participativa
porque nosotros, previo al ochenta y siete que
fue cuando empezamos en la funcin pblica,
militamos poltica y gremialmente en cada uno de
nuestros espacios institucionales de la residencia,
de los hospitales, y tambin viajbamos mucho por
el interior de la provincia. De esta manera, bamos
buscando consenso y preparando el terreno para la
implementacin Con el triunfo de la eleccin del
ochenta y siete, asumimos ya con mucho techo, con
el cien por ciento de los documentos y de las ideas
puestas en prctica. La conformacin de los equi-
pos de trabajo fue de relacin exclusiva y de tiempo
completo. Era una experiencia indita en salud.
Durante un mes nos capacitamos todos los das
en jornadas de 9 horas. Adems trabajamos con
los datos que provea el INDEC en relacin a los
barrios que iban a participar A su vez, se real-
izaron censos y se defini un grupo de familias a
las que se les asign un equipo de profesionales.
Entonces una de las frases que decamos bro-
meando era no sea cosas que pasen del modelo
mdico hegemnico al modelo social hegemni-
co y cuando alguien venga con una angina, en
lugar de un antibitico, no le receten plusvala.
AA: Que significa la sigla ATAMDOS?
GD: Respecto a las siglas, hay una discusin. Voy
a contar una cosa que creo, muy pocos saben. La
sigla inicial era Sistema de Atencin Ambulatoria y
Domiciliaria Integrada, (SAADI). En ese entonces,
haba un dirigente poltico que se llamaba Saadi, Vi-
cente Lenidas. Entonces hubo que buscar rpida-
mente algn otro nombre, y surgi Atencin Am-
bulatoria y Domiciliaria de la Salud (ATAMDOS).
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Floreal y los otros que participbamos, tenamos
la idea de que este modelo sanitario no responda
a determinados intereses. ATAMDOS, al estar
centrado en un modelo preventivo, tuvo mucha
oposicin porque la gente ya no llegaba a los con-
sultorios particulares, clnicas y hospitales, donde
hay muchos intereses econmicos alrededor de
todo el sistema de salud.
AA: En esa poca se deca que los hospitales
se estaba quedando sin gente, porque todos
estaban en los ATAMDOS.
GD: Hay un caso, de la localidad de Tandil, que
puede resultar muy grfico. Cuando en el hospital
se enteran que bamos a implementar un ATAM-
DOS el equipo mdico realiz un paro debido a
un posible aumento de su trabajo. Pero en lugar de
recibir ms consultas, la guardia del hospital -que
reciba un promedio de 30 personas por da-, a la
semana de la implementacin del ATAMDOS re-
cibi 15 personas, y al mes estaban llegando entre
dos y tres casos diarios porque todo se resolva en
los cuatro centros de salud que habamos habil-
itado. La respuesta de los equipos del hospital fue
realizar otro paro, por temor a la reduccin horaria
debido a la baja de consultas por guardia.
Fue muy difcil conseguir gente en el interior que
pudiera romper con los colegios, tambin nos
encontramos con dificultades en conseguir re-
curso humano capacitado, adecuado para poder
participar en la constitucin de equipos interdis-
ciplinarios. Una prctica que los involucraba en
territorios, los impulsaba a hacer actividades ex-
tracurriculares en casi la totalidad de su horario
porque salir al territorio visibiliza la demanda in-
satisfecha y an ms la oculta.
Hay situaciones emocionantes, otros compae-
ros y yo bamos a las siete, ocho de la noche y los
equipos estaban trabajando. No bamos un rato,
bamos a apoyar cada da a ver como estaban,
a tomar mate con los amigos, compaeros. Era
realmente gente comprometida. Muchas veces he
odo una frase, el ATAMDOS fue como James
Deen, fue lindo porque muri joven. Todo el
mundo lo recuerda como un programa lindo, jo-
ven, audaz y aventurero , que creo que se podra
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haber mantenido as por lo menos teniendo una
vejez y una madurez muy linda. Para ello haba
que hacer una serie de correcciones, sobre todo
los equipos que estaban en ncleos poblaciona-
les muy densos. Sabamos que en estos contextos
era necesario contar con dos equipos: uno de ter-
reno que hiciera las actividades preventivas y de
promocin y otro que pudiera bancar la demanda
programada, pero demanda dentro del centro de
salud.
AA: Cmo era el mecanismo de decisin
por asambleas que utilizaba ATAMDOS?
GD: ATAMDOS, propona un mecanismo de
decisin por medio de asambleas en las que par-
ticipaban las familias del barrio, el equipo y los
referentes e instituciones polticas, gremiales o
comunitarias
Las experiencias a nivel comunitario que se
fueron dando, eran absolutamente originales,
dependan de lo que surgiera en las asambleas
Que se proponan como ejercicio de conduc-
cin colegiada y popular desde la poblacin.
Los equipos estaban trabajando desde la divisin
dominial de la vivienda, desde temas de pibes de
la calle, hasta de cloacas, el gas, la instalacin de
servicios pblicos, etc. Se crearon cooperativas,
huertas, panadera, pizzeras comunitarias, entre
otros.
AA: ATAMDOS se bas en algn otro mod-
elo?
GD: No era sencillo, en algunos casos articu-
lbamos a nivel provincial con los ministerios, y a
nivel territorial con el municipio. No en todos los
espacios nos reciban de la misma manera, por
ejemplo, nos encontramos con intendentes que,
tenan un sistema de punteros, que entendan
nuestro trabajo como una competencia, cuando
nosotros bamos desde la generacin de dere-
chos pblicos y de ciudadana.
En ese sentido fue muy trabajoso de modificar,
discutir con la poblacin que la mirada no se
construye desde la hegemona mdica, sino que
tambin dialcticamente con la poblacin. Un
ejemplo fue el tema de la leche. Haba muchos
reclamos por las entregas entonces un equipo
decidi dejar las trescientas y pico cajas de leche
en la plaza frente al centro de salud para que la
gente dispusiera como quisieran. Al otro da que
pas?, adivin.
AA: Estaban ah?
GD: Estaban ntegras, no haban tocado ni una
caja de leche. No falt ni una. Eso fue una con-
struccin poltica territorial de la que te hablaba
antes.
AA: Al plantearse otro concepto de salud
como se llev a cabo el trabajo interdisci-
plinario?.Se problematiz lo disciplinario, al
pensar y actuar interdisciplinariamente?
GD: Los psiclogos y psiquiatras estaban for-
mados para una prctica de consultorio ms
clnica e individual. Romper con esa cultura
epistemolgica y construir otro modelo no fue
fcil. Hay alguien que lo rescata y mucho, que
es Alicia Stolkiner, que pone como ejemplo de
prctica comunitaria en salud mental el tema de
ATAMDOS, pero fue muy dificultoso encontrar
gente y concebir un concepto para trabajar en
ese modelo.Sabes quienes estaban ms cerquita?
Los enfermeros, por su propia gnesis.
Floreal y nosotros veamos que la nica mane-
ra de compensar el fuerte predominio de los
mdicos del hospital cntrico era generar pod-
er fuera. Y entender la eficacia como eficacia
social. Entonces, desde esa perspectiva gen-
erar un poder que despus pusiera en tensin
al sistema.
GD: -AA: ATAMDOS se bas en algn otro
modelo?
GD: No, aunque nos acusaban de implementar
el modelo cubano, pero este modelo no estaba
implementado an, recin estaban los albores
de los mdicos de familia. Te digo ms, cuando
yo me voy de ATAMDOS me invitan a visitar
Cuba para armar el modelo de mdico familiar,
ya que queran ver como haba sido en Argentina.
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Tampoco tenamos antecedentes de equipos in- jando en conjunto esta idea. Yo creo que haba
terdisciplinarios, si de algunas prcticas poblacio- voluntad y deseo de transformacin, porque
nales en Costa Rica y en Brasil - en Minas Gerais la propia realidad de la poblacin sanitaria, la
donde haba algn programa -y tambin esbozos propia urgencia de la poblacin nos impul-
de lo que fue el modelo cataln, y s del modelo saba. Quiz hay dos variables que hacen muy
de Gran Bretaa. Esos son los antecedentes, pero inestable a un sistema. Una es la velocidad y la
no hay que perder de vista el momento histrico otra es el cambio, y nosotros tuvimos mucha ve-
donde no haba manera de googlear y traer a la locidad y mucho cambio en muy corto tiempo.
pantalla una bsqueda de los modelos vigentes.
AA: Cunto tiempo?
AA: En Conversaciones con Floreal Ferrara,
una serie de entrevistas y seleccin de tex- GD: Nosotros asumimos el catorce de diciem-
tos que hace Maristella Svampa, l comenta bre del ochenta y siete, y Floreal se va a me-
que el gran error que hubo en ATAMDOS diados de abril del ochenta y ocho. El proyecto
fue que nunca lo pudimos escribir, nunca dur hasta septiembre del mismo ao porque al
supimos cules eran los caminos1Esto fue nuevo ministro le pareci un proyecto caro. Pero
as? Se sistematiz la experiencia? yo creo que habra que preguntarse si eran ms
caros los tomgrafos, los equipos de resonancia
GD: Est escrito Pero no hubo posibilidad de de alta complejidad o un equipo que te resuelve
sistematizarlo, en su momento, gran parte de la -como en el caso de Tandil- bajar a un 80% la
documentacin que tena de ATAMDOS, que demanda espontnea de un centro de salud de
tena de respaldo, se la di a Floreal. Es un enorme alta complejidad. Creo que analizarlo a la luz de
trabajo de sistematizacin que requerira de al- 25 aos es muy sencillo, pero en ese momento, el
guien que quisiera hacerlo. Digamos, el esfuerzo gabinete de Cafiero tena figuras tanto de centro
en mi parte fue a veinticinco aos de la creacin derecha como de centro izquierda. Esa instancia
de ATAMDOS poder recopilar por lo menos de pendular, era una cuestin de compensaciones
alguna manera, a travs de un video, las experien- y claramente nosotros bamos en contra de los
cias que estbamos perdiendo. Ese video recopila que defendan algunos otros. Mientras hacamos
las vivencias de la gente que haba participado en asambleas otros negociaban medicamentos o
los barrios. iban a instalar tomgrafos. Contra esos intere-
ses se necesita un tiempo bastante prudencial
AA: Sera importante sistematizar eso.
AA: Digamos que un ao para construir ese
GD: Claro que s. La idea de este video era rein- otro poder es poco.
stalar un debate, y despus que hubiera alguien
que actualizara el concepto, que lo pusiese en GD: Si, hicimos una terapia de shock, tambin
valor. sirve eso pero me parece que nos falt tacto
poltico. Digamos, a Floreal lo empezaron a re-
AA: Y por qu se cae el programa? Dnde visar y a mirar con lupa cada detalle y encon-
estuvo el error? traron algo que no exista, una falsa acusacin.
Era pegar en el centro de su discurso poltico,
GD: El programa estaba fuertemente vincu- la centralidad de su esencia. Renunci y al poco
lado a un proyecto sanitario y poltico que ll- tiempo nos pidi que nos quedramos pero era
evaba a cabo Floreal, donde detrs haba un una situacin insostenible. El hecho de que vos,
conjunto de compaeros y compaeras empu- despus de 25 aos vengas a hacerme un repor-

1. Svampa, Maristella. Certezas, incertezas y desmesuras de un pensamiento poltico: conversaciones con Floreal Ferrara . Buenos Aires . Biblioteca Nacional. 2010.
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taje habla por lo menos de un triunfo, desde el
punto de vista de lo que es una idea, esa idea va a
quedar, que anida en algn lado.
AA: Qu lectura hace de la situacin de
la salud pblica en nuestro pas hoy, a niv-
el general y de las estrategias de APS en
particular?Qu influencia dej el ATAM-
DOS en la poltica de salud?
GD: Yo ser muy presumido al decirlo, pero
imagino que los mdicos comunitarios de los
programas de Nacin han rescatado algo de esto,
al menos las tres ideas base: equipo, comunidad,
atencin primaria y participacin popular. Me
parece que hubo intentos inconexos pero que no
se ha reeditado an.
AA: En provincia estn las Residencias Inte-
gradas Multidisciplinarias. Yo me form en
esa residencia; y la coordinacin provincial
de la residencia haba sido formada en AT-
AMDOS, o sea que algo de eso fue replican-
do en algn lugar.
GD: Claro que s pero lo que falta an es esa mi-
rada integrada. Claro, esa fue una idea nuestra
que eran las preparatorias de los equipos ATAM-
DOS, pero a eso si no le ofreces un Estado que
capte esos recursos, es una poltica de formacin
de recursos humanos que despus no tiene en
donde abonar, de hecho, nadie se anota en esas
residencias, entonces tiene que haber una poltica
integral. Nosotros lo que intentbamos generar
era una poltica integral, eso es lo que me pa-
rece que le falta a la actual poltica sanitaria, una
mirada integral desde la Nacin y las provincias
que vuelvan a instalar la estrategia de atencin
primaria como uno de los ejes de debate y se dis-
cuta esta idea.
Yo tengo una herramienta para el debate, para
rescatar e instalar un ambiente de debate: Qu
fue del ATAMDOS? Que es posible hoy del
ATAMDOS?. Estas son las cuestiones a consid-
erar, yo creo que falta mucho. Ahora, requiere
nuevamente de decisin poltica. Lo que hubo
en la Argentina de Carrillo hasta ac fue Ferrara,
pero de Ferrara para ac no hubo nadie, yo no
conozco a nadie de las provincias que haya inten-
tado instalar fuertemente un debate en este sen-
tido al mximo nivel, no te estoy hablando solo
de un ministro, sino de un gobernador o de que
un presidente diga Esta es la poltica, va a pasar
esto, vamos en contra de estos intereses pero va-
mos a favor de estos otros. Me parece que eso,
esa decisin poltica yo no la he visto.
AA: Eso resume su concepcin de la salud
pblica hoy?
GD: Eso resume mi concepcin de la salud, se
requiere una fuerte decisin poltica, pero es
impensable pensar en esa decisin poltica si no
es acompaado de otras decisiones. Y yo creo
que este gobierno, mi gobierno,tiene todas las
condiciones para hacerlo, tiene todas las condi-
ciones para hacerlo. Falta, tal vez, alguien que
lleve la idea, que instale esta idea.
AA: Se estn haciendo debates en el mar-
co legislativo como la ley de salud mental,
aunque se est viendo el dficit en la imple-
mentacin de esta ley, faltan los circuitos
que vehiculicen los marcos normativos de las
polticas pblicas.
GD: Lo que sucede muchas veces con los mar-
cos normativos, es que vienen a blanquear una
situacin preexistente. Por ejemplo cuando apa-
rece el divorcio se blanquea que la gente ya se
separaba de hecho, y lo mismo sucede con el
matrimonio igualitario. Pero hay otros casos in-
versos, como es el caso de la ley de salud mental,
que instala un nuevo marco para impulsar una
modificacin tendencial Con el caso de ATAM-
DOS se podra reinstalar un debate que an no
est saldado.
AA: Bueno finalizamos ac. Muchas gracias.
GD: Gracias a vos.