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(1) Departamento Otorrinolaringologa, Centro del Vrtigo, Clnica Alemana de Santiago. Chile.
(2) Facultad de Medicina Clnica Alemana U. del Desarrollo. Santiago, Chile
(3) Hospital San Juan de Dios, Universidad de Chile. Santiago, Chile.
Email: hbreinbauer@alemana.cl
Histricamente estos pacientes se han enfrentado a una Ambos subsistemas interactan con los sistemas visual y
problemtica donde, por un lado, la patologa de gravedad propioceptivo mediante los reflejo vestbulo-ocular (RVO)
podra no ser detectada en etapas precoces y por otra y vestbulo-cervical. Estos reflejos se encuentran dentro
parte la patologa genuinamente benigna era mal caracte- de los ms rpidos del cuerpo (en especial el RVO con
rizada u objetivada, llevando a opciones teraputicas ms una latencia de respuesta inferior a 7 milisegundos (18),
limitadas (7-9). Una causa fundamental de esta problem- y tienen como funcin el compensar movimientos rpidos
tica, reside en que las opciones diagnsticas disponibles e inesperados de la cabeza con ajustes de la posicin del
hasta hace poco (fundamentalmente la prueba calrica cuello y los ojos, con el objetivo de mantener la mirada
dentro del estudio funcional del VIII par ), evaluaban solo fija en un objetivo frente en cualquier circunstancia, por
una pequea fraccin del aparato del equilibrio (10-14). ejemplo al caminar.
Afortunadamente, importantes avances en la ltima dcada Esta funcin es crtica en la mayora de las actividades de
estn redibujando la disciplina de la otoneurologa, no la vida diaria. Evolutivamente nuestra especie ha desarro-
slo en trminos diagnsticos sino en la comprensin de llado un sistema visual basado en torno a un punto muy
la patologa y de las posibilidades teraputicas, en especial estrecho, pero de altsima resolucin en la mcula de la
en relacin a estrategias que favorecen la compensacin retina. Mantener los objetos de inters proyectados en
central de disfunciones vestibulares a travs de programas este punto, de manera estable, resulta fundamental para
de rehabilitacin vestibular (8,15-21). A continuacin una correcta interpretacin del mundo que nos rodea. La
revisaremos las bases fisiolgicas y los principales mtodos ausencia de esta estabilidad se traduce como una visin
de estudios disponibles en la actualidad. borrosa y una intensa sensacin de desequilibrio, disfun-
cin a la base de la mayora de los cuadros crnicos (17).
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SISTEMATIZACIN DE LOS MTODOS DE ESTUDIO benigno (VPPB), la causa ms frecuente de vrtigo (29,30).
VESTIBULAR
La figura 1 intenta resumir los principales estudios diag- Finalmente el anlisis computarizado del nistagmo espon-
nsticos del equilibrio, ordenados bajo la estructura fisio- tneo y de los movimientos oculares simples (seguimiento
lgica recin presentada. El equilibrio como un fenmeno ocular y scadas) captados bajo video-oculografa resulta
integrado puede ser evaluado mediante la posturografa. de gran valor en patologa de tronco y cerebelo.
La funcin vestibular de canales semicirculares puede ser Revisaremos a continuacin algunos de estos mtodos
estudiado mediante varias estrategias, dentro de las cuales diagnsticos.
mencionamos en esta revisin la prueba calrica (PC) (12)
por su valor histrico y las pruebas de impulso ceflico (HIT Posturografa
por sus siglas en ingls de Head Impulse Test) (17,24). Como La distribucin, estabilidad postural y oscilacin del centro
detallaremos, estas ltimas consideran el mayor aporte de gravedad de un paciente es reflejo de la integracin
actual al estudio del equilibrio y revisten la piedra angular central del equilibrio y puede ser estudiada mediante
de nueva etapa de la otoneurologa moderna (25,26). una plataforma sensible a presin, llamado posturgrafo
(22,31). El paciente se pone de pie sobre esta plata-
La funcin vestibular del complejo utrculo-sacular forma en diferentes escenarios (ojos abiertos o cerrados,
puede ser estudiado mediante los potenciales evocados moviendo la cabeza en distintas direcciones, etc.), obte-
miognicos vestibulares (VEMP, por sus siglas en ingls de niendo un registro detallado de que tan estable y centrado
vestibular myogenic evoked potentials) (27) y el test se mantiene el centro de gravedad en cada caso. Las
subjetivo visual vertical (SVV por sus siglas en ingls de distintas situaciones pretenden aislar cada uno de estos
subjective visual vertical test) (28). sistemas, buscando identificar cul de ellos es responsable
de la patologa. Este estudio cobra especial relevancia en
Ms all de este esquema es necesario destacar dos grupos el estudio de la presbiastasis, la prdida del equilibrio del
de estudios adicionales. Por un lado las pruebas posicio- adulto mayor, la que se reconoce como multifactorial (22).
nales cumplen un rol fundamental en el diagnstico de De todos los mtodos de estudio, la posturografa es la
las distintas variantes del vrtigo posicional parxistico que ms se asocia con la prediccin de riesgo de cada, as
POSTUROGRAFA
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como medida de respuesta a tratamiento como la rehabi- Por otro lado, es extremadamente dependiente de las
litacin vestibular (32). De hecho, un posturgrafo repre- caractersticas estructurales y no del aparato vestibular,
senta una poderosa herramienta para la gua y apoyo en sino del hueso temporal y del conducto auditivo externo
terapia de rehabilitacin (9). (12). Adems, estudios en ambientes de microgravedad
han puesto en entredicho algunos de los conceptos funda-
mentales en los cuales est basado (34).
PRUEBA CALRICA (PC)
Desde su descripcin por Robert Barany hace ms de un Finalmente es necesario recordar que la realizacin de este
siglo (que le mereci el premio Nobel en 1914) la PC haba examen toma ms de una hora y genera gran cantidad de
sido considerada como el patrn de oro en la evaluacin sntomas vertiginosos y neurovegetativos en el paciente.
de la funcin vestibular (12). La aplicacin de un estmulo
trmico cerca del odo (con agua o aire a distintas tempera- IMPULSO CEFLICO (HIT)
turas) genera un cambio de densidad en la endolinfa al inte- El HIT es probablemente el mayor aporte al estudio del
rior de los canales semicirculares, lo que a su vez produce equilibrio desde la prueba calrica (14,17,35), puesto
movimiento de esta, la cual estimula los sensores de acele- que, permite evaluar de forma objetiva la funcin de cada
racin al interior del canal. Este fenmeno permite analizar canal semicircular de cada odo de forma independiente y
la capacidad de respuesta del aparato vestibular en cada cuantitativa. Esta prueba estudia la ganancia del RVO, la
odo por separado. La respuesta o su ausencia, pero sobre la cual puede ser entendida como la capacidad de mantener
simetra o asimetra entre ambos odos se ha utilizado hist- la mirada en un objetivo a pesar de un movimiento ines-
ricamente para evaluar la funcin vestibular (33). perado de la cabeza (Figura 2). Cuando la ganancia es
completa (o cercana a 1 en trminos cuantitativos), se
Sin embargo, este estudio presenta importantes limita- genera la ilusin de que los ojos quedan fijos en el obje-
ciones. Para comenzar, solo estudia la respuesta de uno tivo (por ejemplo, en el examinador) a pesar de giros de la
de los tres canales semicirculares, el canal lateral, y que se cabeza. Cuando existe un dficit de este reflejo, un movi-
encuentra ms cercano al tmpano dentro de la anatoma miento de la cabeza arrastrar los ojos con l (la posicin
del odo y por ende ms expuesto al estmulo trmico (10). relativa de los ojos respecto a la cabeza no cambia) y solo
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despus de completado el movimiento, un segundo meca- del RVO, as como un anlisis detallado de la latencia y
nismo ms tardo a nivel central genera una movimiento velocidad de sacadas correctiva. Muchos autores consi-
rpido de los ojos, que llevaran los ojos de regreso al obje- deran vHIT como el nuevo patrn de oro en la evaluacin
tivo (sacada correctiva). vestibular (24).
En muchos casos este fenmeno puede ser observado a ojo La figura 3 resume los principales elementos a evaluar en
desnudo y tiene un valor extraordinario dentro del examen un registro de vHIT. A izquierda en la figura se muestran
fsico otoneurolgico. La presencia de un impulso ceflico las curvas del movimiento ceflico y a derecha el movi-
alterado, tiene un 96% a 100% de especificidad para diag- miento ocular. En el panel superior se advierte que ambos
nosticar una prdida de funcin de un canal semicircular movimientos son idnticos (aunque ocurren en sentido
(14,21). contrario). La ganancia del RVO (medido como relacin
entre el rea bajo ambas curvas) es cercana a 1. Adems
Sin embargo, estos movimientos son tan rpidos que pasan hay ausencia de scadas correctivas.
desapercibidos en muchos pacientes, explicando la baja
sensibilidad de la prueba (44 a 60%) (14,21). Mientras tanto, en el panel inferior se advierte un movi-
miento ceflico idntico (que es producto de la tcnica de
Esta limitacin es superada con la utilizacin de gafas examinacin) pero una curva del RVO mucho menor (con
implementadas con cmaras de alta velocidad y un acele- una ganancia baja), seguido de sacadas correctivas. Estos
rmetro, los que pueden evaluar con gran detalle el movi- dos ltimos elementos son el sello de patologa en el canal
miento de los ojos en comparacin con los giros de la evaluado.
cabeza. Este dispositivo se conoce como video-impulso
ceflico (vHIT), y detecta dficit en la funcin de todos los El ejemplo es una muestra slo del canal lateral derecho.
canales semicirculares con gran sensibilidad y total espe- Recordando la disposicin en el espacio de los seis canales
cificidad, en solo unos pocos minutos y sin generar ningn semicirculares, se pueden generar impulsos ceflicos
tipo de sntomas en el paciente (5,13,36,37). Esta tecno- que activen preferentemente cada uno de ellos. Para los
loga permite adems la medicin precisa de la ganancia canales laterales, se inclina la cabeza en 30 hacia delante.
NORMALIDAD
Velocidad Angular
(Grados/seg)
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Un impulso a derecha evaluara el canal derecho y vice- y su reduccin puede utilizarse para medir la compensa-
versa. Para los canales anteriores y posteriores, es nece- cin central. Alteraciones mayores a 5, persistentes en
sario girar primero la cabeza del paciente en 45 hacia uno el tiempo y sobre todo hacia el lado opuesto a la lesin
u otro lado. De esta forma se alinean los canales anteriores son muy sugerentes de fenmenos centrales. Esta prueba
y posteriores con el eje medio-sagital del resto del cuerpo. es adems de muy fcil aplicacin, donde su validez utili-
Por ejemplo, al girar la cabeza 45 a la derecha, se estn zando un simple balde con una lnea marcada en su fondo,
alineando con el eje sagital del cuerpo el canal anterior sin necesidad de mayor tecnologa, ha sido ampliamente
izquierdo y el posterior derecho (llamado en la literatura demostrada (28,40,41).
plano LARP por Left Anterior-Right Posterior). En esta
posicin un impulso hacia delante-abajo evaluar el canal
anterior izquierdo, y un impulso hacia atrs-arriba estimu- PRUEBAS POSICIONALES
lara preferente el canal posterior derecho. Lo opuesto se El VPPB es la primera causa de vrtigo. La sociedad de
logra al girar la cabeza 45 a izquierda (plano RALP, Right Barany ha publicado recientemente una gua de consenso
Anterior-Left Posterior). diagnstico para todas sus variantes. Su diagnstico,
al menos en cuanto a la variante canalolitiasis del canal
As, se puede generar un impulso especfico para cada posterior, debiese ser parte de las competencias no
uno de los seis canales, obteniendo en cada caso grficos solo de otorrinos y neurlogos sino tambin de mdicos
similares para los movimientos oculares y ceflicos a los generales y de urgencia. Las pruebas posicionales que lo
mostrados en el ejemplo. Una evaluacin cuantitativa, permiten son las de Dix-Hallpike y McClure (esta ltima
confiable se ha logrado en pocos minutos sin generar para canales laterales). Aunque realizables habitualmente
sntomas molestos en el paciente. a ojo desnudo, el apoyo mediante lentes de Frenzel o
Video-Oculografia para el anlisis detallado de los movi-
mientos oculares incrementan enormemente la sensibi-
POTENCIALES VESTIBULARES (VEMP) lidad de estas pruebas. Gran cuidado debe tomarse en no
El utrculo y el sculo presentan un interesante reflejo: confundir los sntomas posicionales que todo cuadro verti-
adems de detectar aceleracin lineal responden a est- ginoso puede generar, con un vrtigo o nistagmo posi-
mulos acsticos. Frente a un sonido intenso, el utrculo cional gatillado por una prueba postural destinada aislar la
genera una contraccin de algunos msculos extraocu- funcin de una pareja de canales. Es adems fundamental
lares, mientras que el sculo produce una relajacin del conocer los nistagmos provocados por cada canal afectado
msculo esternocleido-mastodeo. Los cambios del poten- por VPPB, con el fin de identificar otros tipos de nistagmo
cial elctrico en estos grupos musculares pueden ser fcil- gatillados por pruebas posicionales, habitualmente indica-
mente detectados mediante VEMPs. La presencia de una dores de cuadros centrales incluido la migraa vestibular
respuesta frente al estmulo acstico, la intensidad de (29,42-44).
dicho estimulo necesario para evocar respuesta y la dife-
rencia en la amplitud de esta entre un odo y el otro son
parmetros utilizados para determinar normalidad o pato- VIDEO-OCULOGRAFA
loga en cuadros perifricos, mientras que la latencia entre Varios autores definen el movimiento ocular como la mani-
estmulo y respuesta tiene gran valor en cuadro centrales festacin o output del sistema vestibular integrado. Un
(27,38,39). nistagmo espontneo tiene caractersticas muy definidas
cuando se origina en el sistema vestibular perifrico,
incluyendo una direccionalidad fija y siendo coherente con
TEST SUBJETIVO VERTICAL (SVV) un impulso ceflico alterado (fase rpida del nistagmo bate
La determinacin de la percepcin de verticalidad es un alejndose del canal lateral afectado, lado que presenta
fenmeno sensorial construido principalmente en base un impulso ceflico alterado). Nistagmos que cambien de
a las aferencias del utrculo. Esta puede ser evaluada al direccin al cambiar la direccin de la mirada, as como
presentar al paciente una lnea en un ambiente privado de los puramente verticales o rotatorios al ser examinados
otros estmulos. El paciente debe decidir en que posicin en mirada neutra, son todos muy sugerentes de pato-
la lnea esta vertical con respecto a la fuerza de gravedad. loga central. Otras alteraciones oculomotoras, como la
Pacientes sanos tendrn menos de 2.5 de desviacin de presencia de refijaciones verticales de la mirada al cubrir
la verticalidad real. En patologa perifrica, sobre todo un ojo y otro alternadamente, disminucin de la ganancia
aguda, este valor puede incrementarse hasta 10 hacia el en el seguimiento ocular lento, o la presencia de errores en
lado de la lesin y es un parmetro objetivo de asimetra, el seguimiento sacdico rpido de objetos, tambin hablan
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de alteraciones sobre todo a nivel de cerebelo en la inte- ejemplo exclusiva del canal posterior en schwanommas
gracin central de informacin del movimiento y como los del nervio vestibular inferior), etc. En cuadros de vrtigo
ojos se adecuan a este (25,26,45,46). recurrentes puede ayudar a objetivar una disfuncin vesti-
bular en crisis de migraa vestibular (que aparecer alte-
En la actualidad se reconocen muchos cuadros vestibu- rada durante la crisis y normal intercrisis) y enfermedad
lares centrales (infartos de tronco y cerebelo, migraa de Mnire (que aparecer alterada como secuela de
vestibular, sndromes cerebelosos, enfermedades desmie- crisis repetidas). En este ltimo caso hay controversia an
linizantes, cuadros neurodegenerativos, entres otros) sobre la alteracin de vHIT durante crisis de Mnire, lo
que pueden ser diagnosticados exclusivamente en base a que probablemente habla de cuadros de distinta etiologa
estas alteraciones oculomotoras, las que aunque pueden comportndose todas como un sndrome de Mnire (48).
ocasionalmente ser evidentes a ojo desnudo, son mucho
ms confiablemente descritas, observadas y analizadas VEMP apoya a vHIT fuertemente en la demostracin de
mediante video-oculografa. disfuncin vestibular secuelar, al analizar el utrculo y
sculo, especialmente til en casos de alteracin exclu-
siva de estas estructuras (neuronitis utricular o sacular),
ABORDAJE PRAGMTICO DEL ESTUDIO DEL VRTIGO sobre todo en casos de vrtigo o mareo agudo sin sensa-
La combinacin de los exmenes comentados no solo cin rotatoria (20,49). VEMP cervical es el nico examen
permite evaluar de forma objetiva y precisa cada compo- completamente confiable para evaluar alteraciones del
nente del sistema vestibular (Pruebas Posicionales, vHIT, nervio vestibular inferior, la vHIT tambin cubre este terri-
VEMP y SVV), sino que permite analizar el desempeo torio, pero en muchos casos la obtencin de respuestas
global del equilibrio (posturografia), junto con analizar confiables para canales anteriores y posteriores es limi-
elementos adicionales para el estudio de la integracin tada por factores de flexibilidad y movilidad del cuello del
central del sistema vestbulo-visual (Video-Oculografa). paciente. VEMP tiene adems la particularidad de mostrar
sus umbrales especialmente sensibles a sonidos de menor
Sin embargo, toda esta batera no es necesaria en todos intensidad en el caso de la dehiscencia del canal superior o
los pacientes. Como en cualquier rea de la medicina, sndromes de tercera ventana y sus latencias prolongadas
cada estudio debe ser solicitado buscando responder una en cuadros centrales (27).
pregunta especfica y siempre con una hiptesis diagns-
tica en mente. SVV tiene gran utilidad en complementar el estudio del
paciente agudo, tanto para apoyar el diagnstico de
La nica excepcin son las pruebas posicionales, que centralidad vs. perifericidad, como de evaluar la compen-
siempre debiesen ser solicitadas, no solo por la alta preva- sacin central en las primeras semanas. Su simplicidad lo
lencia del VPPB, sino por que se presenta frecuentemente convierte en una gran alternativa ante la falta de disponi-
como comorbilidad de otros cuadros del equilibrio, y bilidad de VEMP y puede aumentar el rendimiento diag-
porque hasta en un 10% puede estar presente de forma nstico de vHIT o PC en busca de secuelas de funcin
silente agravando la sintomatologa (29,43,44,47). vestibular utrculo-sacular (50).
Del resto del estudio, vHIT es probablemente la herra- En casos de cuadros recurrentes sugerentes de pato-
mienta con mayor utilidad en un diverso nmero de casos. logas del espectro de migraa vestibular, as como en
Como ha sido ampliamente mostrado, vHIT es el elemento otros cuadros clnicos crnicos o progresivos orienta-
nico con mayor valor predictivo para diferenciar cuadros dores de patologa central, la evaluacin oculomotora con
centrales de perifricos en sndromes vertiginosos agudos video-oculografa es mandatoria (51). El apoyo de sta en
(45). La presencia de un cuadro de vrtigo agudo o cuadros agudos para descartar lesiones centrales tambin
nistagmo espontneo con un vHIT normal corresponde es ms que relevante.
indudablemente a un cuadro central, muy probablemente
infarto dependiente de la arteria cerebelar anteroinferior. De hecho, se considera la combinacin de vHIT junto con la
vHIT es adems la herramienta de eleccin para certificar la evaluacin de la direccionalidad del nistagmo con mirada
disfuncin vestibular que pueda quedar como secuela de en distintas posiciones y la presencia de refijaciones verti-
alguna patologa especifica, lgica de anlisis til a la hora cales al alternar la cobertura de uno u otro ojo, como la
de confirmar cuadros de la neuronitis vestibular, compli- triada de exmenes (protocolo HINTS: Head Impulse
caciones de otitis media, secuela de ototxicos (disfuncin NystagmusTest of Skew) capaces de discernir causa central
bilateral), sospecha de lesiones retrococleares (lesin por y perifrica en vrtigo agudo con mayor sensibilidad y
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