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Hueston WJ, Mainous AG 3rd, Schilling R.J Fam Pract. 1996 Jan;42(1):54-60. LinksPatients with personality disorders: functional status, health care
utilization, and satisfaction with care.
Leiderman EA, Buchovsky S, Nemirovsky M, Jimnez M, Pavlosvsky F, Giordano S, Lipovetzky G. Vertex. 2004 Dec-2005 Feb;15(58):280-6. Diagnosis
and treatment of borderline personality disorder: a professionals' survey
1
Qu estaba haciendo usted cuando tena 22 aos?
1 y el 2% de la poblacin
6% de la clnica ambulatoria
19% de los pacientes psiquitricos ambulatorios
27% de los pacientes internados en servicios de psiquiatra de agudos
Ratio 10% de suicidio
En centros especializados:
a los 21 aos:
1.4 Internaciones psiquitricas
3.3 Psicofrmacos
1.2 Tentativas Suicidas
3 aos de delay en el diagnstico
40% con tratamientos de intesidad media
Gagliesi P, Pechon C, Boggiano JP, Teitelbaum J, Fabris V: Caractersticas de la poblacin de admisin al equipo de DBT. En revisin.
Soler J, Pascual JC, Campins J, Barrachina J, Puigdemont D, Alvarez E, Prez V. Am J Psychiatry. 2005 Jun;162(6):1221-4. LinksDouble-blind, placebo controlled study
of dialectical behavior therapy plus olanzapine for borderline personality disorder.
2
Hay dos estudios logitudinales extensos el McLean Study of Adult Development
(MSAD) y el Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS). Informan
que estar el tratamiento es ms una regla que una excepcin.
Despus de 10 aos el 70% se encuentra en tratamiento y tomando medicacin. El
40% toma 3, el 20% 4 y el 10% 5 o ms. Todos los expuestos a esta polifarmacia
refieren obesidad o enfermedades vinculadas a ella.
Los sntomas Conductuales decrecen con la edad pero otros persisten, incluso
despus de 10 aos, con o sin tratamiento.
El consumo de prestaciones es el ms alto de los diagnsticos psiquitricos,
incluyendo las internaciones psiquitricas, las intervenciones de emergencia, el nmero
de sesiones, la cantidad de psicofrmacos y el tipo de otras intervenciones.
En clnicas de agudos hay centros que reportan el 30% del total del pacientes con
este diagnstico.
Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Silk KR. Mental health service utilization by borderline personality disorder patients and Axis II comparison
subjects followed prospectively for 6 years. J Clin Psychiatry. 2004;65:28Frankenburg FR, Zanarini MC. The association between borderline personality
disorder and chronic medical illnesses, poor health-related lifestyle choices, and costly forms of health care utilization. J Clin Psychiatry. 2004;65:1660
1665.
Bender DS, Skodol AE, Pagano ME, Dyck IR, Grilo CM, Shea MT, et al. Prospective assessment of treatment use by patients with personality disorders.
Psychiatr Serv. 2006;57:254257.
Zanarini MC, Frankenburg MC, Khera GS, Treatment histories of borderline inpatients Comprehensive Psychiatry, Volume 42, Issue 2, Pages 144-150
Comentarios:
Slo DBT fue comparado con tratamientos estndar
Requieren al menos de un ao
Incluyen otras intervenciones (grupos o internacin)
No deban acompaarse de tratamientos farmacolgicos
La DBT tiene varias validaciones (11), en diversos pases (3), diferentes idiomas (3) y otras
comorbilidades (4)
Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, Allmon D, Heard HL. Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:10601064.
Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, van Tilburg W, Dirksen C, van Asselt T, et al. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:649658
Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 1999;156:15631569.
Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF. Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J Psychiatry. 2007;164:922928.
Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, et al. Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality
disorder. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:757766.
Harned MS, Chapman AL, Dexter-Mazza ET, Murray A, Comtois KA, Linehan MM.J Consult Clin Psychol. 2008 Dec;76(6):1068-75. Treating co-occurring Axis I disorders in recurrently suicidal women with borderline personality
disorder: a 2-year randomized trial of dialectical behavior therapy versus community treatment by experts.Soler J, Pascual JC, Campins J, Barrachina J, Puigdemont D, Alvarez E, Prez V.
Am J Psychiatry. 2005 Jun;162(6):1221-4. LinksDouble-blind, placebo-controlled study of dialectical behavior therapy plus olanzapine for borderline personality disorder.
3
DSM-IV Criterios diagnsticos para trastorno de
personalidad borderline
4
DLP es Comn?
Trastornos Alimentarios
5
Abuso de Drogas
Abuso de Alcohol
Entre 16% al 23% de las
personas que abusan del
alcohol tienen
Desorden de
Personalidad Limite
6
Violencia Domestica
JUEGOS
7
Hay mas pacientes que sufren DLP que la suma de los
pacientes que sufren de esquizofrenia y bipolaridad.
Esquizofrenia 1%
Bipolar 1%
Desorden de personalidad limite 2-3%
MALASIA 857
(PASAJE ENTRE GOROSTIAGA Y MAURE) C1426BNA
011 47780015
Secretaria: lunes 13.00 a 18.00 martes a viernes de 11.00 a 1800
8
Origenes DBT
Seattle, 70s, 80s
Mujeres suicidas con conductas autolesivas
3 Ola
Emocin (vs conducta o pensamiento)
Prcticas de conciencia plena - Budismo
9
Teora Biosocial DBT
Funciones de la teora biosocial en DBT
10
Teora Biosocial del Desorden Lmite de la Personalidad
Vulnerabilidad Emocional
Disfuncin Biolgica en el Sistema de
Regulacin Emocional
Ambiente
Invalidante
Desregulacin
Emocional
11
Vulnerabilidad Emocional
Disfuncin Biolgica en el Sistema de Regulacin
Emocional
Vulnerabilidad Emocional
Disfuncin Biolgica en el Sistema de Regulacin
Emocional
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Teora Biosocial del Desorden Lmite de la Personalidad
Vulnerabilidad
Emocional
Refiere a:
Una alta sensibilidad a los estmulos emocionales
Una respuesta emocional de gran intensidad
Retorno lento a la calma
Vulnerabilidad Emocional
Lento
Alta Alta
retorno
sensibilidad
reactividad:a la lnea
a los
deestmulos
base:
E Reacciones
Reacciones
Reacciones de larga
inmediatas.
extremas. duracin.
Alta
Que
Bajo
contribuye
umbral
activacin apara
que ladesregula
alta
reacciones
sensibilidad al prximo
el procesamiento
estimulo
emocionales.
cognitivo. emocional.
13
Teora Biosocial del Desorden Lmite de la Personalidad
Desregulacin
Emocional
1. Juega un papel central en el DLP
2. Refiere a la alta vulnerabilidad emocional y las
dificultades para regular las emociones en
general
Regulacin Emocional
en el cerebro humano
Despus, la corteza
prefrontal se involucra
para entender e
interpretar el estimulo y
Primero, un estimulo regular la respuesta
manda seales por la emocional.
medula espinal. Estas
llegan a la amgdala que
se encuentra arriba de
la medula y genera una
respuesta emocional al
estimulo en el cerebro y Si la respuesta emocional de la
el cuerpo. amgdala es intensa y no se alivia por
interpretaciones en la corteza
prefrontal
14
Estimulo Respuesta Emocional
Otro ejemplo:
Si una amiga me asusta desde atrs, (Boo!), me siento
atemorizado de inmediato. La amgdala esta en funcionamiento.
15
Conductas problemas como intento solucin
Ambiente
invalidante
Refiere a un contexto en el que recurrentemente se
responde en forma inapropiada a las experiencias
privadas, especialmente durante la infancia.
Esto sera el resultado de minimizar, trivializar o
responder de manera extrema a la comunicacin de
preferencias, pensamientos y emociones.
16
Invalidacin
Negligencia en la crianza
Abuso (sexual/fsico)
Patologizar conductas normales
Rechazar respuestas atribuyndoles caractersticas
socialmente inaceptables
(ej. exagerado, paranoico, ingenuo, manipulativo, poco
motivado, actitud negativa)
17
Teora Biosocial del Desorden Lmite de la Personalidad
Ambiente
invalidante
Ambiente Invalidante
18
Ambiente Invalidante
A1 B1
A1 B1
Ai BPD
19
Disfuncin Biolgica en el Sistema de
Regulacin Emocional
Ambiente
Invalidante
Desregulacin Emocional
Inestabilidad Afectiva
Deficits en la
modulacion
Incluye dificultades en:
20
Estrategias de Regulacin emocional y sus consecuencias
Vulnerabilidad Invalidacin
Emocional
Sensaciones de Consecuencias
vaco. negativas a mediano
Falta de sentido. plazo para los
Perdida de objetivos personales
informacin valiosa de largo plazo.
de la emocin.
EFECTO INTENCIN
Las numerosas tentativas de suicidios, las reacciones extremas a la
crtica y al rechazo, entre otras conductas hacen que otras
personas se sientan manipuladas.
21
manipular.
(Del lat. maniplus, manojo, unidad militar, y en b. lat. el ornamento sagrado).
22
CARACTERSTICAS de DBT
MOTIVACIONAL
DIRECTIVO Y MANUALIZADO/NO
DIRECTIVO Y FLEXIBLE
CON OBJETIVOS FOCO/ LARGO PLAZO
CAMBIO/VALIDACIN
DIRIGIDOS POR PRINCIPIOS
BASADO EN LA EVIDENCIA
MULTIMODAL
Declaraciones de Principios
1. Los consultantes hacen lo mejor que pueden,
2. quieren mejorar,
3. necesitan mejorar, probar, intentar ms y estar ms motivados al
cambio,
4. podran no ser la causa de todos sus problemas pero los tienen
que resolverlos ellos mismos de todos modos.
5. La vida como TLP es insoportable en la forma que es vivida.
6. Los consultantes deben aprender nuevas conductas y todos los
contextos son importantes.
7. Los consultantes no fracasan, las terapias s que no
dispongamos de la tecnologa para asistirlos es parte de un dficit
de nuestra profesin, no de ellos y su problema.
8. Los terapeutas necesitan sostn, asistencia y colaboracin.
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Etapas del tratamiento
Pretratamiento:
Esta etapa est dirigida primero a la evaluacin y luego a la orientacin y la adherencia.
La psicoeducacin en este caso es de vital importancia, pero a diferencia de la realizada en los
trastornos del eje I incluye validacin y la socializacin o modo de tratamiento propuesto, y
sustantivamente una forma razonable de explicar la experiencia de vivir con DLP. Manual de
Psicoeducacin para Personas con Desorden Lmite de la Personalidad y sus Allegados.[i]
Tambin suelen socializarse los principios del modelo de tratamiento para completar un acuerdo
de objetivos clnicos, tiempos (duracin), modos (grupo, individual, familiar), y de los lmites
personales del terapeuta (llamados telefnicos, crisis). Solemos facilitar otro manual sobre
preguntas y respuestas sobre el trabajo.
Todas las posibles contingencias deben ser tenidas en cuenta al acordar un tratamiento que ser un
programa en el sentido de direccin y manual, pero al mismo tiempo se tendr en cuenta la
individualidad, sta quizs sea la primera dialctica.
Habitualmente esta etapa del tratamiento est influenciada por el modelo motivacional [ii] y
solemos usarlo cuando no hay mucha adherencia.
Repasando: Diagnstico, orientacin, motivacin, acuerdos, objetivos.
[i] Gagliesi P, Apfelbaum S, Lencioni G, Pechon C, Boggiano JP, Herman L, Mombelli M. Manual de Psicoeducacin para Personas con Desorden Lmite de la Personalidad y sus Allegados (en prensa).
[ii] Motivational Interviewing: Preparing People for Change (2nd edition) (Miller/Rollnick) (April 2002)
Tratamiento:
Etapa 1 Objetivos:
Disminuir las conductas que interfieren con la vida: Mintz
sugera en una discusin sobre el tratamiento de un paciente
suicida que todas las formas de psicoterapia son ineficaces
con un paciente muerto. Las estrategias que tengas probada
eficacia en pacientes suicidas deben ser aqu desplegadas.
Disminuir las conductas que interfieren con la terapia. No
slo no hay tratamiento con un paciente muerto, tampoco lo
hay con un paciente que no viene o no est colaborativo
Disminuir las conductas que interfieren con la calidad de
vida.
Aumentar las habilidades conductuales
[i] Mintz RZ Psychoterapy of the suicidal patient. En HLP Resnik (ed) Suicidal Behaviours: Diagnosis and Management Boston Litlle, Brown.
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Etapa 2 Objetivos:
Reducir el estrs postraumtico. La comorbilidad con TEPT es
elevada. Diferentes autores refieren entre un 30 al 70% de
incidencia. Focalizar en estrategias que faciliten la
recuperacin es una tarea compleja a desarrollar una vez que
las habilidades en la regulacin del malestar hayan sido
instaladas y las crisis no impliquen conductas letales.
Etapa 3 Objetivos:
Aumentar el autorrespeto
Alcanzar logros personales
Etapa 4 Objetivos:
Resolver el problema de la sensacin de vaco o incompletad
Encontrar la libertad y la alegra
Modos
1. Psicoterapia Individual
2. Entrenamiento en Habilidades en Grupo
3. Consultas telefnicas
4. Reuniones de supervisin del equipo
5. Entrenamiento en Habilidades y
Psicoeducacin de Familiares y Allegados
6. Tratamientos auxiliares: Farmacoterapia
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5 funciones
1- Aumentar las capacidades: Se asume que los pacientes con
Trastorno Lmite de la Personalidad no tienen o necesitan
mejorar habilidades vitales tales como
a) regular las emociones,
b) prestar atencin a la experiencia del momento presente y
regular la atencin (habilidades de conciencia plena o
mindfulness),
c) Efectividad en navegar las situaciones interpersonales
que incluyen poder pedir algo a otros o decir no - , y
d) tolerar y sobrevivir a las crisis sin empeorarlas - partiendo
de la idea de que cuando se est en una crisis rara vez se
puede resolver el problema-.
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4- Mantener y aumentar la motivacin y capacidades del terapeuta:
Ayudar a personas severamente perturbadas con muchos problemas
puede ser estimulante y desafiante. Sin embargo la complejidad puede
poner a prueba las competencias, capacidades y resiliencia de los
profesionales. Las conductas suelen tener impacto fuera de las sesiones
en las relaciones entre los pares, los sistemas de salud, la justicia y la
seguridad pblica, las aseguradoras de mala praxis, las relaciones con
el sistema familiar del consultante y la vida privada del consultado.
ESTILISTICAS
Resolucin de
Problemas Validacin
Intervenciones Intervenciones
individuales en el ambiente
MANEJO DE CASO
Supervisin y consulta del terapeuta
27
Entrenamiento en Habilidades
Problema (Que disminuir) Habilidad (Que aumentar)
Ambiente
Invalidante
28
Estrategias de Validacin
La esencia de la validacin es esta: El terapeuta comunica al cliente
que sus respuestas tienen sentido y son entendibles dentro del
contexto actual de su vida o de la situacin. El terapeuta activamente
acepta al cliente y le comunica esta aceptacin al cliente. El terapeuta
toma las respuestas del cliente seriamente, no las da por sentadas ni
las trivialaza. Las estrategias de validacin requieren que el terapeuta
busque la validez inherente de sus respuestas a los eventos y se las
comunique al cliente. Con los nios que se portan mal los padres
deben pescarlos cuando estn haciendo las cosas bien para reforzar
ese comportamiento; de manera similar el terapeuta debe descubrir la
validez dentro de la conducta del cliente, a veces amplificarla, y
reforzarla. (Linehan, 1993a, pp. 222-223).
Nivel I
29
Nivel II
Nivel III
En el nivel III el terapeuta comunica que comprende
aspectos de la experiencia del cliente y responde a eventos
que no han sido directamente comunicados por el cliente.
A este nivel el terapeuta lee el comportamiento del
cliente e imagina las emociones, pensamientos.
Puede hacer una relacin entre un evento precipitante y un
comportamiento.
30
Nivel IV
Al nivel IV el comportamiento es validado al nivel de sus
causas.
La validacion esta basada en que todo comportamiento es
causados por eventos ocurridos en el tiempo.
Incluso aunque no toda la informacion este presente para
conocer todas las causas, los sentimientos del cliente, sus
pensamientos y acciones tienen perfecto sentido en el
contexto de la actual experiencia del cliente, su psicologia y
su experiencia de vida.
Nivel V
El terapeuta comunica que el comportamiento es
justificable, razonable, que guarda sentido y /o que es eficaz
en trminos de los eventos.
El terapeuta busca reflejar la sabidura o validez de la
respuesta del cliente y comunica que la respuesta es
entendible.
El terapeuta encuentra las en el ambiente del cliente que
sostienen el comportamiento.
El terapeuta busca en la respuesta del cliente su ajuste
inherente a la situacin.
31
Nivel VI
La tarea es reconocer que la persona en tanto tal, viendo y
respondiendo a las fortalezas y capacidades del cliente
mientras se mantiene una firme empatia y entendimiento de
las dificultades y necesidades.
El terapeuta cree en el individuo y en sus capacidades para
cambiar y moverse hacia sus objetivos en la vida.
El terapeuta ve mas que el rol, que el cliente o el
desorden. Es lo contrario que ver al cliente de manera
condescendiente o como alguien demasiado frgil.
Invalidacin
Invalidacin en !!Activacin!!
Sentimiento de estar
sesin fuera de control
Alta Activacin
+Sensacin de estar fuera de
control
32
Fallas en el procesamiento de
nueva informacin
33
Funciones de la validacin
34
Estrategias de Resolucin de Problemas
1. Anlisis en Cadena
2. Anlisis de la solucin
Procedimientos de cambio
Entrenamiento en habilidades.
Manejo de contingencias.
Exposicin.
Modificacin cognitiva.
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Ejemplos
Vieta clnica.
Cmo es una sesin.
Agenda de sesin
Conciencia plena
Plantear agenda al paciente
Chequeo registro
Anlisis en cadena (segn jerarqua de objetivos)
Anlisis de solucin refuerzo de respuesta habilidosa
Chequeo tarea
Otros temas
Compromisos y tarea entre sesin
Conciencia plena
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Crisis Vulnerabilidad Pasividad Activa
Implacables Emocional
DBT
Biolgico
Social
Mtodo de Diagnstico
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