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A.O.

Citt della Salute e della


Scienza di Torino
Presidi Molinette,
Dermatologico San Lazzaro,
San Giovanni Antica Sede

Manuale
di
Terapia Antibiotica
Empirica
Reparti di Medicina,
Chirurgia Generale e
Urologia

C.I.O. C.A. Gruppo EBM

Versione 2 - giugno 2013


GRUPPO DI LAVORO

Nome Struttura di Appartenenza Qualifica

S Angelini Medicina Interna 5 Coordinatore Infermieristico

R Arcari Medicina Interna 3 U Dirigente Medico

P Baron Medicina dUrgenza DEA Dirigente Medico

P Cassolino Chirurgia Generale dUrgenza e PS 1 Dirigente Medico

F Cattel Farmacia Dirigente Farmacista, gr EBM, CIO, CA, AS

A Comba Geriatria e Malattie Metaboliche dellOsso U Dirigente Medico

FG De Rosa Ospedale Amedeo di Savoia Dirigente Medico, CIO, CA, AS

F Ficara Medicina Interna 5 Dirigente Medico

G Finotto Igiene Ospedaliera e Valutazione delle ICI, CPSE


Tecnologie Sanitarie

A Fissore Percorsi Medici diagnostici Terapeutici Dirigente Medico

E Franco Direzione Servizio di Integrazione Territoriale Infermiere

V Gallo Medicina interna 4 U Dirigente Medico

B Lillaz Urologia U Dirigente Medico

E Lupia Medicina dUrgenza DEA Dirigente Medico, gr EBM

G Mingrone Chirurgia Generale 1 U Dirigente Medico

R Mosso Qualit, Risk Management e Accreditamento Dirigente Biologo, gr EBM

P Pasquero Medicina Interna 1 U Dirigente Medico

P Peasso SC Medicina Interna 2 U a ind. durgenza Dirigente Medico

I M Raciti Qualit, Risk Management e Accreditamento Dirigente Medico, gr EBM

F Re Farmacia Farmacista

L Scaglione* Medicina Interna 6 Dirigente Medico, gr EBM

R Serra Microbiologia e Virologia U Dirigente Medico, gr EBM, CIO, CA, AS

C Silvestre Igiene Ospedaliera e Valutazione delle CIO, CA, AS, gr EBM,


Tecnologie Sanitarie

* coordinatore

Revisori
 dr F Marmont (SC Ematologia) ha collaborato alla revisione del capitolo sulla Neutropenia febbrile
 dr L Besso (SC Nefrologia presidio Molinette) ha collaborato alla revisione del capitolo sulle Infezioni Urinarie
 dr.ssa A Morgando, i dr A Marzano e R Pellicano (SC Gastroenterologia) hanno collaborato alla revisione del
capitolo sulle Infezioni Addominali
 dr G Cadario (SC Allergologia) ha collaborato alla revisione del capitolo sullAllergia ai -lattamici

Revisione esterna
 prof F Menichetti e Dr Enrico Tagliaferri, reparto di malattie Infettive, Ospedale di Pisa
TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA
REPARTI DI MEDICINA E CHIRURGIA

INDICE
 Note per gli utilizzatori
 Legenda
 Note sulla terapia antibiotica
 Tabelle di terapia antibiotica empirica
o Polmone
o Sistemiche
o Addome
o Vie urinarie
o Cute e Sottocute
o Ossa e Articolazioni
o Sistema Nervoso Centrale
o Cuore
o Profilassi endocardite
o Infezioni CVC-correlate
 Dosaggo degli antibiotici
 Costi degli antibiotici pi frequentemente utilizzati

Terapia Antibiotica Empirica Versione 2 - giugno 2013 1


Note per gli utilizzatori
Le indicazioni contenute in questo documento sono formulate per gruppi di pazienti; le decisioni nel singolo paziente devono essere prese dal medico,
combinando le indicazioni di questo documento con il giudizio clinico e con le preferenze del paziente. In questottica il medico pu doversi discostare
in modo significativo dalle indicazioni fornite dal documento; si raccomanda, nel dubbio, di consultare il consulente infettivologo. Deve essere
sottolineato che i dati di sensibilit agli antibiotici del nostro ospedale possono aver determinato scelte di terapia antibiotica empirica differenti da
quelle proposte dai documenti internazionali. Per quanto riguarda il dosaggio dei farmaci nei pazienti con pesi estremi e con insufficienza renale,
soprattutto se molto grave (eGFR <10 ml/min, dialisi), si raccomanda di consultare il materiale informativo dei singoli farmaci, i consulenti nefrologo,
farmacista e infettivologo.

Legenda
AMG= gentamicina o amikacina o tobramicina Genta= gentamicina
Amika= amikacina IVU= infezione vie urinarie
Amp/Sulb= ampicillina/sulbactam Levo= levofloxacina
Amox/clav= amossicillina/clavulanato MDR= Multi Drug Resistant (bacteria)
ATB= antibiotici Metro= metronidazolo
Azitro= azitromicina MRSA=S aureus meticillino-resistente
Cino= ciprofloxacina o levofloxacina MSSA=S aureus meticillino-sensibile
Cipro= ciprofloxacina Os= per os
Clinda= clindamicina Pip/taz= piperacillina/tazobactam
Dapto= daptomicina TMP/SMX=trimetoprim/sulfametossazolo
eGFR= estimated Glomerular Filtration Rate* Tobra= tobramicina
Ev= endovena Vanco= vancomicina
FdR= Fattori di Rischio

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NOTE SULLA TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA
Allergia a penicillina: importante che il clinico bilanci il rischio di una reazione allergica con il rischio di non poter somministrare un
farmaco efficace. Nei pazienti con storia di alllergia alla penicillina si consiglia 1)se possibile di non utilizzare -lattamici 2)laztreonam
considerato sicuro in assenza di precedenti reazioni a ceftazidime 3) se si rende necessario luso di un -lattamico valutare:
 se i test allergologici per penicilline sono negativi: si possono utilizzare carbapenemici o le cefalosporine di terza-quarta generazione
 se I test allergologici per penicilline sono positivi: si possono utilizzare carbapenemici o le cefalosporine di terza-quarta generazione
previa effettuazione di test cutaneo e challenge graduale con la cefalosporina che si intende somministrare
 se I test allergologici per penicilline non sono stati effettuati in precedenza:
a. si possono considerare a basso rischio soggetti con anamnesi di reazioni a penicilline avvenute > 10 anni fa e/o non di
tipo IgE mediato (cio in assenza di orticaria, angioedema, flushing, broncospasmo, edema laringeo, vomito/diarrea,
ipotensione) e ritardate (>1 ora dallassunzione/somministrazione) e che hanno interessato esclusivamente la cute e di
entit lieve (rash maculopapulare o morbilliforme). In questi soggetti il rischio di cross-reattivit con cefalosporine di terza-
quarta generazione e con carbapenemici molto basso.
b. In tutti gli altri casi (non a basso rischio) la somministrazione di carbapenemici o di cefalosporine di terza-quarta
generazione deve essere preceduta da test allergoloci ed eventuale challenge graduale (in questo caso il consulto
allergologico indispensabile)
Allergia alle cefalosporine: viene consigliato questo approccio:
nei pazienti con pregressa reazione IgE mediata si consiglia: 1)se possibile di non utilizzare -lattamici 2) laztreonam considerato
sicuro in assenza di precedenti reazioni a ceftazidime 3)se si rende necessario luso di un -lattamico la somministrazione deve essere
preceduta da test cutaneo e challenge graduale.
nei pazienti con anamnesi di reazione ritardata la decisione va individualizzata in base alla tipologia della reazione (se reazione
esclusivamente cutanea lieve di solito sufficiente cambiare la tipologia di -lattamico (ad es. un carbapenemico) (eliminerei la dicitura
cefalosporina differente in quanto da nessuna parte abbiamo indicato le differenze strutturali delle cefalosporine)
Note sulluso dei chinolonici: 1) non utilizzarli in gravidanza 2) in considerazione dellincremento delle resistenze di E. coli a questi
antibiotici devono essere utilizzarti con precauzione come terapia antibiotica empirica nel sospetto di infezione da batteri Gram negativi; il
rischio di resistenze ai Gram negativi aumenta nei seguenti casi: uso recente (ultimi 3 mesi), uso frequente di antibiotici, anziani,
proveniente da lungodegenza/casa di cura, recente ricovero 3) informare il paziente del rischio didanno tendineo
Note sulluso dei carbapenemici: i carbapenemici rimangono uno dei pochi antibiotici efficaci contro i batteri produttori di ESBL il loro
uso indiscriminato sta determinando la selezione di ceppi resistenti; pertanto indispensabile razionalizzarne luso. Si propone di limitare
il loro uso empirico a: 1) infezioni gravi (sepsi severa, shock settico) acquisite in ospedale o in pazienti con fattori di rischio per batteri
MDR 2) su indicazione dellinfettivologo 3) nei pazienti con infezione grave recentemente trattati con cefepima, ceftazidima o
piperacillina/tazobactam 4) nei pazienti con infezioni gravi e con pregresso esame colturale positivo per batterio sensibile solo ai
carbapenemici.

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Note sulluso del metronidazolo: nelle infezione in cui si sospetti la coesistenza di batteri anaerobi (es infezioni addominali)
lamossicillina/clavulanato, la piperacillina/tazobactam, i carbapenemici, e la tigeciclina danno uneccellente copertura verso gli anaerobi,
rendendo inutile lassociazione con metronidazolo
Trattamento delle infezioni da Stafilococco: 1) a parit di sensibilit, i -lattamici (cefazolina, ossacillina, ecc) sono pi efficaci dei
glicopeptidi (vancomicina, teicoplanina); la daptomicina ugualmente attiva su MSSA e MRSA 2) gli stafilococchi coagulasi negativi (S.
epidermidis) costituiscono parte della normale flora batterica della cute; le emocolture positive per S. epidermidis rappresentano una vera
batteriemia in meno del 20% dei casi; depongono per una vera batteriemia i seguenti criteri: positivit di pi emocolture entro 48 ore,
crescita nel flacone aerobi e anaerobi, multiple culture positive per lo stesso batterio/stesso antibiogramma) 3) la batteriemia da S aureus
deve essere trattata per almeno 2 settimane (se non viene identificato un focolaio sepsigeno o localizzazione metastatica) considerare
sempre lecocardiogramma 4) la vancomicina rimane indicatanella maggior parte delle infezioni da MRSA, tuttavia anche in terapia
empirica nei pazienti critici con sospetta infezione da MRSA del torrente circolatorio si pu considerare luso della daptomicina
(battericida) e nei pazienti con polmonite da MRSA potrebbe essere utile luso di linezolid 5) in caso di infezione con germi resistenti alla
vancomicina o quando la MIC per la vancomicina >1 o nei pazienti che non tollerano la vancomicina le alternative sono costituite da
daptomicina, linezolid, tigeciclina o, meno frequentemente, teicoplanina
Rischio di infezione da batteri ospedalieri o multi-resistenti (MDR): lidentificazione dei pazienti a rischio di avere uninfezione di
batteri MDR permette di trattare in modo adeguato questi pazienti e di riservare luso di certi antibiotici a casi selezionati preservandone
lefficacia. I seguenti criteri possono aiutare ad identificare i casi con un rischio aumentato di infezione da batteri resistenti:
 recente ricovero (ultimo mese)
 frequenti ricoveri o terapie antibiotiche
 immunosoppressione (farmaci es. steroidi, trapianto di midollo o di organo solido, HIV, neutropenia, recente chemioterapia)
 attuale ospedalizzazione >5-7 gg

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Misure per ridurre linsorgenza di resistenze
misure di controllo delle infezioni: limplementazione delle misure di isolamento dei pazienti con infezione da MDR, il lavaggio mani, la
corretta gestione dei CVC e dei CV, la rimozione dei cateteri inutili potrebbero prevenire il 30% delle infezioni nosocomiali
 segnalare terapie antibiotiche ed esiti colturali sulla lettera di dimissione: la conoscenza delle molecole antibiotiche utilizzate in un
recente ricovero e la sensibilit degli isolati (in particolare in caso di batteri multi resistenti) permette una successiva scelta antibiotica
razionale ed evita sia lutilizzo di molecole a spettro troppo ampio che linizio di terapie antibiotiche inefficaci
limitare lutilizzo empirico dei carbapenemici. Lincremento del consumo di carbapenemici si associato allincremento di produzione
di carbapenemasi tra le enterobatteriacee (es. KPC). Lutilizzo empirico (in assenza di dati microbiologici) dovrebbe essere limitato a: a)
casi di infezione grave (sepsi severa, shock settico, insuff respiratoria) in pazienti con FdR per batteri resistenti/nosocomiali o che siano
stati recentemente trattati con cefepima, ceftazidima o piperacillina/tazobactam b) su indicazione dellinfettivologo c) in pazienti con
pregresso isolamento di batterio sensibile solo ai carbapenemici.
limitare lutilizzo dei chinolonici. Luso dei chinolonici associato a: 1) aumento del rischio da batteri gram negativi produttori di ESBL
2) aumento del rischio di infezioni da batteri gram negativi resistenti ai chinolonici (compreso P aeruginosas) 3) colonizzazione o
infezione da MRSA 4) aumento rischio di infezione da C difficile. Le resistenze ai chinolonici aumentano con let e nelle pazienti che
hanno utilizzato chinolonici negli ultimi 90 giorni (soprattutto nellultimo mese) Luso empirico dovrebbe essere limitato a: a) pazienti con
infezione delle vie urinarie, escluse le cistiti, senza fattori di rischio per resistenze ai chinolonici (et inferiore a 60 anni, senza recente
uso di chinolonici) b) in terapia combinata con un -lattamico quando non pu essere utilizzato un aminoglicoside c) nei pazienti allergici
ai -lattamici d) evitarne lutilizzo nei casi di cistite. Informare sempre il paziente del rischio di danno tendineo
limitare uso delle cefalosporine a largo spettro (ceftriiaxone, cefotaxima, cefepima, ceftazidima). Luso delle cefalosporine
associato a: 1) isolamento di enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE) 2) comparsa di ceppi di enterobatteriacee produttrici di -
lattamasi a spettro esteso (ESBL) e acinetobacter resistente ai -lattamici 3) infezione da C difficile. Tra le cefalosporine di III e IV
generazione, la cefepima quella che sembra indurre meno resistenze.
ridurre la durata delle terapie antibiotiche. Prolungare le terapie non modifica la risposta clinica e aumenta il rischio di insorgenza di
resistenze. Nella maggior parte dei pazienti una terapia antibiotica di 8 giorni sufficiente. Vi sono una serie di eccezioni in cui
necessaria una terapia antimicrobica prolungata, es. endocardite batterica, osteomielite, alcune infezioni dei tessuti molli, lascesso
polmonare. La decisione di sospendere la terapia antibiotica basata sul tipo di infezione e sui dati clinici (temperatura, frequenza, PAO,
condizioni generali); un ulteriore supporto decisionale pu essere fornito dal dosaggio della procalcitonina, eseguito allinizio della terapia
antibiotica e dopo 5 e 7 giorni di trattamento: lsi pu considerare la sospensione della terapia antibiotica se i livelli di procalcitonina dopo
5 e 7 giorni sono inferiori a 0,25 0,50 o si sono ridotti dell80-90%.
semplificazione terapeutica (de-escalation): la semplificazione della terapia empirica quando si rendono noti i risultati microbiologici
(emocolture, urocolture, colturali intraoperatori, pus/essudati) permette di eliminare antibiotici ridondanti, o di utilizzare alternative con
uno spettro pi ristretto. In questo modo possibile ridurre lesposizione agli antibiotici e quindi le resistenze
 In PS limitare lutilizzo di antibiotici ad ampio spettro. Le terapie iniziate in PS vengono poi continuate nei reparti e diventa difficile,
dopo 2-3 dosi di antibiotico, modificare la terapia. La prescrizione in PS deve seguire le annotazioni su riportate.

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Passaggio rapido alla terapia per OS: il passaggio rapido alla terapia per os deve essere considerato nei seguenti casi: 1) esiste un
farmaco con uno spettro analogo, 2) il paziente sta migliorando clinicamente (febbre, Fc, Fresp) e migliorano i segni di infezione (PCR,
PCT, conta bianchi), 3) il paziente stabile emodinamicamente, 4) il paziente pu assumere i farmaci per os, 5) il paziente ha un tratto
gastrointestinale funzionante. Alcune note: I) Il passaggio alla terapia per os non deve essere preso in considerazione nei seguenti
casi:endocardite, meningite, infezioni necrotizzanti dei tessuti molli II) si consiglia la valutazione infettivologica nei seguenti casi: artrite
settica, osteomielite, infezione di protesi, ascesso/empiema III) prestare attenzione ai pazienti che eseguono terapie EV a spettro molto
ampio (carbapenemici, ecc) in cui pu essere difficile scegliere un trattamento per os adeguato
Infusione prolungata: Nei pazienti con infezioni gravi o sostenute da batteri con ridotta sensibilit pu essere considerata linfusione
prolungata limitatamente ai seguenti antibiotici:
piperacillina/tazobactam 4,5 g infusi in 3 ore/ 6 ore cefepime 2 g infusi in 3 ore/ 8 ore meropenem 1-2 g infusi in 3 ore/ 8 ore.
Stabilit degli antibiotici: gli antibiotici dovrebbero essere preparati al momento della somministrazione, alcuni antibiotici quali i
carbapenemici, lamossicillina clavulanato e il cefepime si degradano molto rapidamente una volta ricostituiti (1-3 ore)
Emocolture: ottenere sempre dei campioni per emocoltura prima di iniziare una terapia antibiotica parenterale. 1) Per la pulizia della
pelle utilizzare clorexidina alcolica (>0,5%), o alcol o tintura di iodio; aspettare per permettere un contatto adeguato e lasciugatura della
pelle. 2) Se i campioni sono ottenuti da un catetere venoso pulire con le medesime soluzioni e modalit il cono del catetere. 3) In caso di
sospetta infezione del catetere venoso ottenere colture da vena periferica e catetere (identificare chiaramente le provette); in caso non sia
possibile ottenere un campione da vena periferica, prelevare i campioni da 2 lumi del catetere venoso (se presenti)
Coprocolture: nei pazienti che sviluppano diarrea durante la degenza le coprocolture sono generalmente inutili; le cause pi frequenti di
diarrea nel paziente ricoverato sono costituite da virus, Clostridium difficile e farmaci (lattulosio, ticlopidina, metformina, omeprazolo,
nutrizione entrale, ecc)

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Tabelle di terapia antibiotica empirica
Patologia/Note I scelta Allergia a penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os
POLMONITE1
Fattori modificanti la scelta antibiotica nella polmonite comunitaria
MRSA se shock settico/insuff. respiratoria e/o cavitazione e/o empiema: considerare laggiunta di linezolid o vancomicina
Pseudomonas se BPCO grave/bronchiettasie e frequente uso di antibiotici/steroidi: utilizzare pip/taz o cefepima o merop/imip AMG
Acquisita in Comunit o Aquisita in ospedale (ma degenza < 5gg) senza FdR

Polmonite comunitaria Paziente dimesso da PS Paziente dimesso da PS Switch: (Amox/clav +


Giovane e Sano: Amox Azitro/Claritro Levo Azitro/Claritro) o Levo
Comorbidit: (Amox/clav + Azitro) o Levo Paziente ricoverato Durata tot: 7 gg2
Paziente ricoverato Levo
(Amp/sulb o Ceftriax) + Azitro os o ev
Acquisita in ospedale (> 5gg) o Acquisita in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici/ricoveri)
3
Polmonite Ospedaliera  Levo ev Durata: 7-8 gg2
(Pip/taz o Cefep o Erta) (Linez o Vanco)  (Aztreonam o Cefep)+ Levo ev
Paziente non Critico
3 2
Polmonite Ospedaliera  Aztreonam + Chino + (Linez o Durata: 7-8 gg
Paziente Critico Imip/Merop + (Linez o Vanco) (Chino3 o Vanco)
5 6
(Insuff respiratoria acuta, AMG)  Imip/Merop (Chino o AMG)
shock settico) + (Linez o Vanco)
BPCO Riacutizzata4
Amox/Clav os o Amp/Sulb ev Levo os Switch: Levo o Amox/Clav
Considerare antibiotico Ceftriax ev Pz. Critico e FdR per P aerug: Durata: 5-7 gg
se: volume escreato, Pz. Critico e FdR per P aeruginosas: 
Chino3
purulenza e dispnea o  Pip/taz Aztreonam
se ventilazione meccanica  Cefep 
Cefep/Imip/Merop5

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Patologia I scelta Allergia a penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os
ASCESSO Polmonare e EMPIEMA Pleurico
Acquisita in Comunit o Aquisita in ospedale (ma degenza < 5gg) senza FdR

Amp/Sulb o (Ceftriax + Clinda/Metro) (Clinda/Metro + Levo) o Moxi Switch: Amox/clav Levo

Acquisita in ospedale (> 5gg) o acquisita in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici e/o ricoveri)

Pip/Taz Vanco Levo3 + Clinda/Metro Vanco Switch: Amox/clav Levo


Cefep + Clinda/Metro Vanco Aztre/Cefep5 + Clinda/Metro
Imip/Merop (recente uso di pip/taz o Vanco
cefep/fallimento terapeutico) Vanco Imip/Merop5 Vanco
Ascesso: considerare drenaggio percutaneo sempre valutazione chirurgo toraco polmonare se non risponde considerare broncoscopia.
Durata terapia: sino a risoluzione o stabilizzazione radiologica della lesione
Empiema: 1) sempre toracentesi, eseguire: colorazione di Gram/Micobatteri, PCR per micobatteri, colturale aerobi/anaerobi/micobatteri, esame
citologico, pH, emocromo+formula, LDH, glucosio, prot. tot 2) considerare posizionamento drenaggio se pus o versamento voluminoso, ispessimento
pleurico, sepimentazioni, pH< 7.20 o glicemia <60 mg/dl 3) sempre valutazione chirurgo toraco-polmonare. Durata terapia: 4-6 settimane - da
valutare caso per caso

Note
1) Nei pazienti ricoverati: antigeni urinari legionella/pneumococco, emocolture e colturale su escreato eventuale sierologia per micoplasma - se il
decorso clinico favorevole, effettuare Rx Torace di controllo ambulatoriamente dopo 15 giorni dalla sospensione della terapia
2) considerare un allungamento della durata della terapia nei seguenti casi: a) Legionella/Micoplasma/pseudomonas/acinetobacter: 14 gg b)
cavitazione/empiema/infezione metastatica (endocardite o meningite): 14 gg
3) In questi casi usare i seguenti dosaggi: Ciprofloxacina = 400 mg/8ore ev Levofloxacina = 750 mg/24 ore ev
4) Eseguire colturale su escreato attenzione a colonizzazione: se il pz sta migliorando non modificare terapia
5) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3

Terapia Antibiotica Empirica Versione 2 - giugno 2013 8


Patologia I scelta Allergia a penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os
SEPSI a partenza non definita non neutropenico
Acquisita in Comunit o Aquisita in ospedale (ma degenza < 5gg) senza FdR

Paziente non Critico (Amp/Sulb AMG) o Ceftriaxone Levo


1
Paziente Critico (Pip/Taz o Cefep) + Vanco/Dapto  Chino + Vanco/Dapto
(Shock settico) AMG/Chino Cefep/Imip/Mero2+Vanco/Dapto
Acquisita in ospedale (> 5gg) o Acquisita in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici e/o ricoveri)

Paziente non Critico Pip/Taz o Cefepima o Ertapenem  Aztreonam/Chino/AMG+ Vanco


 Cefepima/Ertapenem
Paziente Critico Merop/Imip + Vanco/Dapto AMG Aztr/Chino1+AMG+Vanco/Dapto
(Shock settico) Mero/Imip2 +Vanco/DaptoAMG
SIRS = 2 di: T >38C o <36C - Fc >90 bpm - Fresp >20 atti/m - GB >12,000/L - Sepsi = SIRS + infezione documentata/sospetta Sepsi Grave =
Sepsi + disfunzione dorgano [ipotensione o ipoperfusione (acidosi lattica, oliguria, alterazione stato mentale)] - Shock Settico = ipotensione indotta da
sepsi (PAO <90 mmHg) non responsiva a 500 cc di salina + ipoperfusione periferica.
Note

1) In questi casi usare i seguenti dosaggi: Ciprofloxacina = 400 mg/8ore ev Levofloxacina = 750 mg/24 ore ev
2) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3

Terapia Antibiotica Empirica Versione 2 - giugno 2013 9


Patologia I scelta Allergia a penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os
Neutropenia Febbrile (Conta neutrofili <500 cell/mm3) Utile: NCCN vers. 1.2012 su www.nccn.org (registraz. gratuita)
Consultare sempre oncologo curante (pregresse infezioni, durata prevista neutropenia, ecc)
Eseguire tampone rettale (ricerca KPC) nei pazienti neutropenici ricoverati
2 2
 Chino os + Amox/clav os  Levo Vedi note su durata nella pagina
Basso rischio1 2
Non utilizzare il trattamento per os se  Cipro + Clinda seguente
eseguita profilassi con chinolonici
Pip/Taz3 o Cefep3 
Merop/Imip5 Vedi note su durata nella pagina
1
Alto rischio Considerare Mero/Imip se recente uso Aztreonam + AMG + Vanco seguente
di Pip/Taz o Cefep o storia di ESBL Cipro3,4 + AMG + Vanco

(Pip/Taz3 o Merop/Imip) + AMG+ Vanco Merop/Imip5 + Vanco+AMG Vedi note su durata nella pagina
Sepsi severa/Shock settico Aztreonam + AMG + Vanco seguente
Considerare antifungino Considerare antigungino
Note
1) Basso rischio = nessuno dei seguenti a) comparsa della febbre durante ricovero b) emodinamicamente instabile o comorbidit significative c) insuff.
renale (eGFR<30) o epatica d) neoplasia in progressione/non controllata e) neutropenia prolungata (7 gg) e grave (N100) f) polmonite o altra
infezione complessa g) alentuzumab h) mucosite grado 3-4 oppure MASCC 21 per considerare terapia ambulatoriale devono anche essere assenti
fattori che impediscano la terapia per os (nausea o vomito, mucosite) e ambulatoriale (problemi socio/assistenziali, impossibilit a controlli clinici)
Alto rischio = uno qualsiasi dei criteri su elencati oppure MASCC <21
2) dosaggi: Ciprofloxacina 750 mg/12 ore o 500 mg/8 ore, Levofloxacina 750 mg/24 ore
3) dosaggi: Pip/taz: 4,5 g/6 ore Ciprofloxacina = 400 mg/8ore ev Levofloxacina = 750 mg/24 ore ev Cefepima = 2 g/8 ore
4) Non utilizzare se utilizzato in profilassi attenzione a resistenze
5) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3
Variazione Farmaci
 Vancomicina se: Ovvia infezione del CVC - Colonizzazione da MRSA - Emocoltura positiva per batteri Gram positivi - Instabilit Emodinamica
Infezione cute/sottocute Polmonite.
 Aminoglicoside: considerare la sua aggiunta nei pazienti con shock settico, polmonite
 Metronidazolo se: in corso cefepima/chinolonico/aztreonam e dolore addominale o TC addome suggestiva. Non se pip/taz o carbapenemico
 Antifungino sempre consulenza infettivologica: persistenza ipertermia >4-7gg gg, TC seni paranasali o torace suggestiva, emocolture positive,
esofagite, papule, galattomannano positivo. Rischio elevato se: neutropenia prolungata, trapianto midollo, alte dosi steroidi
 Fattori di crescita (G-CSF, GM-CSF): considerare se polmonite, infezione fungina documentata, mancato miglioramento/instabilit clinica a 3-5 gg
Gestione: vedi pagina seguente

Terapia Antibiotica Empirica Versione 2 - giugno 2013 10


Gestione
Dopo 4 gg rivalutazione:
a) persistenza febbre ma altrimenti paucisintomatico e clinicamente stabile:
3
 neutropenia in risoluzione: non modificare trattamento anche se persiste ipertermia, sospendere antibiotico se conta neutrofila >500 cell/mm in
almeno unoccasione e paziente apiretico per pi di 2 gg
 non prevista risoluzione neutropenia a breve:
 TC polmonare/seni paranasali, BAL (se TC positiva), TC addome/pelvi (se clinica suggestiva)
 galattomannano: bassa sensibilit ed elevata specificit (utile se positivo), falsi negativi se profilassi antifungina, falsi positivi in corso di -lattamici,
eseguirlo almeno due volte in giorni diversi
 rivalutazione clinica (compresa cute e area peri-rettale), revisione accessi venosi centrali, ripetere emocolture e colture di siti dubbi
 considerare fattori di crescita (G-CFM, GM-CSF)
 valutazione infettivologica e di oncologo curante (pregresse infezioni, durata prevista neutropenia, ecc)
 Terapia anti-fungina:
 Assenti lesioni polmonari/seni paranasali, galattomanno negativo: fluconazolo (non critico, basso rischio), echinocandina
 Presenti lesioni polmonari e/o galattomannano positivo: voriconazolo o amfoter.B in attesa esiti esami

b) persistenza febbre e instabile:


 valutazione di infettivologo e oncologo curante (pregresse infezioni, durata prevista neutropenia, ecc)
 rivalutazione clinica (compresa cute e area peri-rettale), revisione accessi venosi centrali,ripetere emocolture e colture di siti dubbi
 iniziare fattori di crescita (G-CFM, GM-CSF)
 imaging secondo clinica (TC Tor/Add/Pelvi/Seni paranasali), eventuale BAL se comparsa di lesioni polmonari, galattomannano (vedi su)
 allargare copertura a gram neg e pos resistenti (carbapenemicoAMG + vanco)
 iniziare anti-fungino (anfoter.B liposomiale, anfoter.B compl lipidico o voriconazolo)

Durata
Infezione non documentata (microbiologia o clinica):
 Trattare sino a quando il paziente apiretico da >24 ore e la conta neutrofila >500 cell/mm3 in almeno unoccasione. Se il paziente a basso
rischio (MASCC 21) e aveva iniziato la terapia ev, la terapia pu essere proseguita per os.
Infezione documentata (microbiologia o clinica):
 tessuti molli, polmonite, batteriemia: 10-14 gg
 batteriemia da S aureus e candida: 2 settimane dopo negativizzazione emocolture
 aspergillo: 12 settimane
 sinusite: 2-3 settimane
Se il paziente, terminata la terapia antibiotica, rimane neutropenico e apiretico pu essere continuata la terapia in corso sino a conta neutrofila >500
cell/mm3 (anche per os) o pu essere sospesa la terapia e ripresa la profilassi con chinolonico

Terapia Antibiotica Empirica Versione 2 - giugno 2013 11


ADDOME (infezioni biliari ed extra-biliari)
Lieve (sepsi) Grave (sepsi severa) Molto grave (shock settico)
Acquisita in Comunit o degenza < 5gg senza FdR

No perforazione 1 1 2
Peritonite localizzata 1 1 2
Peritonite diffusa 1 2 2
Acquisita in ospedale (>5 gg) o Acquisita in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici e/o ricoveri)

No perforazione 2 2 2
Peritonite localizzata 2 2 3
Peritonite diffusa 2 3 3

I scelta Allergia a penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os


1  Amp/Sulb  (Cipro + Metro) o Tige Amox/Clav o (Cipro + Metro) x 7
2
 Ceftriaxone + Metro 
Erta gg1
 Pip/Taz  (Cipro o Aztreo) + Metro + Vanco Solo ev per 7 gg1
2  Cefep + Metro + Vanco AMG
 Imip/Merop 
(Cefep2 + Metro + Vanco) o
Imip/Merop1
Pip/Taz + Vanco AMG (Cipro o Aztreo) + Metro + Vanco + Solo ev per 7 gg1
Imip/Merop + Vanco AMG AMG
3 * Imip/Merop2 + Vanco AMG
Considerare Fluco o Echinocandina Considerare Fluco o Echinocandina
Utile valutazione Infettivologica Utile valutazione Infettivologica
SIRS = 2 di: T >38C o <36C - Fc >90 bpm - Fresp >20 atti/m - GB >12,000/L - Sepsi = SIRS + infezione documentata/sospetta Sepsi Grave =
Sepsi + disfunzione dorgano [ipotensione o ipoperfusione (acidosi lattica, oliguria, alterazione stato mentale)] - Shock Settico = ipotensione indotta da
sepsi (PAO <90 mmHg) non responsiva a 500 cc di salina + ipoperfusione periferica.

*Considerare uso di Daptomicina o Linezolid (invece di Vancomicina) e Echinocandine (invece di Fluconazolo) se shock settico
Note
1) La durata dipende dal controllo chirurgico della fonte di infezione
2) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3

Terapia Antibiotica Empirica Versione 2 - giugno 2013 12


Patologia I scelta Allergia a penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os
ADDOME Varie
Peritonite Batterica Ceftriaxone Cipro os/ev Cipro o Amoc/clav x 7-10 gg
2
Spontanea (Cirrosi FdR per MDR o fallimento terapeutico Aztreonam (profilassi con chino)
epatica)1 Pip/taz o Cefep 
Ertap/Imip/Merop6
Imip/Merop (pi grave o non risposta)
Emorragia da varici esof. Ceftriaxone (inizio 30' prima di EGDS) Cipro (os o ev) Cipro x 7-10 gg
Esofagite (candida) Fluconazolo 400 mg ev poi 100-400 mg 2-3 settimane
Gastroenterite comunit.3 Terapia antibiotica se grave4: Cipro o TMP/SMX Isolamento da contatto 5 gg
Sospendere gli antibiotici non essenziali isolamento contatto 10-14 gg
Metronidazolo (500 mg x3). Se pi grave5: Vancomicina (125 mg x4)
Colite da C. difficile
Forme complicate (shock,ileo, megacolon): vanco os/sng (500 mg x4) + vanco clistere + Metro ev
I rec.: trattamento standard II rec.: Vanco 125 x4 (14gg) 125 x2 (7gg) 125 x1 (7 gg) 125/48 h per 30 gg
Eradicazione H. pilori Terapia di 1 linea: PPI (20 mg x2) + Amox 1 g (1 co x2) + Claritro 500 mg (1 co x2) oppure Metro 250 mg ( 2
co x2) per 10 giorni. Se fallimento:
Terapia di 2 linea: 1) PPI (20 mg x2) + Amox 1 g (1 co x2) + Levo 250 mg (1 co x2) per 10 giorni oppure
2) PPI (20 mg x2) + DeNol 120 mg (1 co x4) + Tetraciclina (minociclina 100 mg 1 co x2 o ambramicina 250 mg
2 co x2) + Amox 1 g (1 co x2) (oppure levo 250 mg 1 co x2, se non gi usata prima)
Dopo 4 settimane dalla fine del trattamento eseguire ricerca dellantigene di HP su feci
Note
1) diagnosi: Neutrofili 250 cells/mm3 in ascite fare emocoltura+coltura ascite (flacone emocoltura) associare alla terapia antibiotica albumina (1,5
g/kg alla diagnosi, poi 1 g/kg al giorno 3) alla dimissione profilassi con TMP/SMX 1 co/24h o Norfloxacina 400 1 co/24h
2) FdR per MDR = Acquisita in ospedale (> 5gg) o in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici e/o
ricoveri)
3)coprocolture per: Clostridium diff/Shigella/Salmonella/Camplobacter/E coli 0157:H7 loperamide: no se sangue e solo dopo esclusione di E coli e Cl
difficile. Parassitologico se diarrea > 7 gg
4) grave se: >6 scariche, febbre, tenesmo, sangue, paziente immunocompromesso o fragile - nei pazienti con sangue e senza febbre possibile
l'eziologia da E coli O157:H7 e da alcuni non consigliata terapia antibiotica (potrebbe aumentare il rischio di sd. Emolitico-uremica)
5) GB>15000, aumento creatinina rispetto a basale, condizioni cliniche scadute
6) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3

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Patologia I scelta Allergia a penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os
CISTITE non Complicata1
TMP/SMX TMP/SMX Neofuradantin 3-5 gg
Nitrofurantoina o Fosfomicina Nitrofurantoina Fosfomicina 1 gg
Amox/Clav Fosfomicina TMP/SMX 3 gg
Amox/Clav per 7 gg
IVU e PIELONEFRITE2
Acquisita in Comunit o degenza < 5gg senza FdR

Si consiglia rivalutazione a Infezione non grave, et <50aa Cipro3 os/ev Switch: Cipro3
3-5 gg per i pz con (AMG x1 o Ceftriax x1) poi Cipro3 os Gentamicina Durata: 2 settimane almeno 3
pielonefrite dimessi dal PS Se infezione pi grave o et >50aa: Aztreonam settimane se lesioni ascessuali
Ceftriaxone o Genta Amp 
Ceftriaxone/Carbapenemico5 o pielonefrite bilat.
Pip/taz AMG (shock settico)
Acquisita in ospedale (>5 gg) o Acquisita in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici e/o ricoveri) o
presenza di CV, Pielostomia, Neovescica, Recente strumentazione o recente intervento chirurgico vie urinarie
3
 Pip/Taz o Cefep o Ertapenem o AMG  (Cipro o Aztreonam) AMG Switch:Cipro3 Amox
 Imip/Merop + Vanco (recente uso di  AMG (valutare esami colturali)
pip/taz o cefep/fallimento 
Cefep/Imip/Merop5 Durata: 7-10 gg, pu essere pi
terapeutico/shock settico) Considerare aggiunta Vanco lunga se ascesso, stent, ecc
PROSTATITE4
Virtualmente la causa di Non complicata, no FdR Non complicata, no FdR Switch: TMP/SMX o Cipro
quasi tutte le IVU basse nel Ambulatoriale:Cipro3 os o TMP/SMX os Cipro3 os/ev o TMP/SMX os (valutare sensibilit dei colturali)
maschio Ricoverato:Ceftriax/Cipro3 AMG 3-5 gg Ceftriaxone5 AMG 3-5 gg Durata: 4-6 sett
Se Critico o FdR: vedi su Se Critico o FdR: vedi su
Note
1)Trattare batteriurie e fungurie asintomatiche solo se: gravidanza, immunosopressione, interventi su vie urinarie
2)Si consiglia il ricovero se: maschi, donne in gravidanza, vomito, disidratazione, febbre elevata, sepsi; sempre EcoRV, considerare TC/RM
3) Attenzione se recente (ultimo mese) o frequente uso di chinolonici o et >59 aa
4) nei giovani considerare test per HIV e C. trachomatis, Ureaplasma spp e N. gonorrhoeae se pos: Ceftriaxone 250 mg x1, poi Doxi x 14gg
5) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3

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Patologia I scelta Allergia a penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os
CUTE E SOTTOCUTE
Cellulite/Erisipela1 Ambulatoriale Ambulatoriale Switch:
(Amox/clav o Cefalex)TMP/SMX2 Levo TMP/SMX2  Amox/clav TMP/SMX o Doxi
Ricoverato Ricoverato  Levo TMP/SMX o Doxi
(Cefaz o Amp/sulb) (TMP/SMX  Clinda Durata: 7-14 gg
os)2 (Vanco se grave/non risposta) 2
 Vanco (grave o non risposta)
Fascite necrotizzante3 (dolore Sbrigliamento/Fasciotomia Sbrigliamento/Fasciotomia Switch:
+++, ecchimosi/ bolle, tossicit Clindamicina + (Piper/taz o Clinda + Dapto + (Cipro o Amox/clav + Cipro + Linezolid
sist, consist. lignea, crepitii) Imip/Mero) + Dapto Aztreonam o Imip/Mero6 ) Durata: variabile
Piede Diabetico3 Infezione Moderata
lieve) essudato e segni di flogosi Infezione Lieve Infezione Lieve Switch: Amox/Clav TMP/SMX
la cellulite (se presente) ha Amox/Clav Levo Durata: 7-14 gg
estensione <2cm intorno alla Infezione moderata5 Infezione moderata5 Infezione Grave
lesione ed superficiale  Amox/Clav os TMP/SMX Levo + metro TMP/SMX Switch: Levo + Metro
moderata) come lieve pi:  Amp/Sulb o (Ceftriax + Metro) Clinda + Cipro os/ev (TMP/SMX o Linez)
cellulite >2cm, linfangite, diffusione TMP/SMX o Vanco Ceftriax6 + Metro TMP/SMX Durata: 2-3 sett
profonda, ascesso, gangrena, Infezione grave o non risposta Infezione grave/non risposta Se osteomielite:
interessamento di muscoli, tendini, [Pip/Taz o Erta o (Cefep+Metro)]  [(Aztreonam/Chino + Metro) o Valutazione infettivo logo
osso + Vanco Imip/Merop6]+ Vanco
grave) come moderata pi:
sintomi sistemici e/o instabilit
Note
1)Trattare edema (sollevare arto, calze elastiche), trattare intertrigo (applicazione topica di:Terbinafina 1%, Ketokonazolo 2% Clotrimazolo 1% per 2-4
settimane); se recidive frequenti considerare profilassi (benzatil penicillina/30 gg o Amossicillina). Nei pz ricoverati: emocolture, Colturali di bolle e pus
considerare eco se dubbio ascessi (drenare)
2) se cellulite purulenta (drenaggio o essudato purulento) o se assenza di risposta alla -lattamina aggiungere anti-MRSA (TMP/SMX o Doxi o Vanco)
3) TC senza m.d.c. pu essere utile per fare la diagnosi ma non deve ritardare lintervento chirurgico; la terapia antibiotica da sola insufficiente
4)Sempre colturali: le colture profonde sono le migliori (biopsia/curettage base ulcera/aspirazione ascessi), evitare i tamponi superficiali - Rx ed
eventuale RM per osteomielite doppler e valutazione chirurgo vascolare, valutazione chirurgica e specialista piede diabetico - evitare il carico
5) Se assenza di risposta o positivit dei colturali aggiungere anti-MRSA (TMP/SMX os o, nei casi pi gravi, Vanco ev)
6) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3

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Patologia I scelta Allergia a penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os
1 2
SPONDILODISCITE E ARTRITE SETTICA
Acquisita in Comunit o degenza < 5gg senza FdR

 Ceftriaxone
Vancomicina Cipro3 + Vancomicina Concordare con infettivologo
Considerare (Pip/Taz o Cefep) + Durata:
Vancomicina se shock settico 6 settimane per Spondilodiscite
4 settimane per Artrite settica

Acquisita in ospedale (>5 gg) o Acquisita in comunit con FdR (immunocompromesso/recente ricovero (ultimo mese)/frequenti antibiotici e/o ricoveri)

 (Pip/Tazo Cefep) + Vancomicina Cipro3 + Vancomicina


Considerare Imip/Merop + Aztreonam + Vancomicina
Vancomicina se recente uso Ertapenem4 Vancomicina
Pip/Taz o Cefep. o se shock Imipenem/Meropenem4
settico Vancomicina
Note
1)Diagnosi:RM, se non possibile->scintiTB emocolture e biopsia TC guidata prima di iniziare terapia; se non risposta ripetere biopsia considerare
ecocardiogramma se si isola un batterio gram positivo, in caso di batteriemia e in caso di cardiopatia
2) Sempre artrocentesi: LDH, GB, glucosio, colturale, ricerca cristalli (reumatologia)
3) Attenzione se recente (ultimo mese) o frequente uso di chinolonici o et >59 aa
4) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3

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Patologia I scelta Allergia a penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os
1
MENINGITE CONTATTARE SEMPRE INFETTIVOLOGO
Adulto precedentemente sano
Ceftriaxone 2g x2 + Desametasone2 Meropenem4 2g/8h + Desamet.2 Neisseria meningitidis = 7 gg
Haemophilus influenzae 7 gg
Se si ritiene impossibile luso di Streptococcus spp. = 1014 gg
un -lattamico consultare Gram-negativi = 21 gg
linfettivologo Listeria monocytogenes 21 gg
Immunocompromesso/Defedato/Etilista/>60 aa
Ceftriaxone 2g/12h + Ampicillina 2g/4h + Meropenem4 2g/8h + Desamet.2
Desametasone2
Se si ritiene impossibile luso di
un -lattamico consultare
linfettivologo
Post-chirurgica (neuroCH, ORL), Trauma, Infezione di shunt ventricolo-peritoneale4
(Cefepima 2g/8h o Mero 2g/8h) + Vancomicina3 + Meropenem4
Vancomicina3
Se si ritiene impossibile luso di
un -lattamico consultare
linfettivologo
Note
1) Emocolture quindi eseguire puntura lombare (PL) e iniziare antibiotico e desametasone; se la PL non pu essere eseguita subito, iniziare comunque
la terapia. Aumentano la probabilit di meningite batterica: procalcitonina >0,5 (siero) - aumento proteinorrachia - glicorrachia<40 mg/dl o glucosio
LCR/Siero <0,4 - lattato (LCR) 3,5 leucociti >1000 con N 80-90%. Attenzione se eseguito dopo terapia antibiotica
2) Desametasone = 0,15 mg/kg/6 ore x4 gg iniziare prima o contemporaneamente alla somministrazione dellantibiotico
3) Dosaggio Vancomicina = 7,5 mg/kg x4 (max 3 g/die), preceduta da dose di carico di 15 mg/kg. Concentrazioni basali =15-20 mcg/ml
4) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3

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Patologia I scelta Allergia penicillina (v. pag 3) Terapia os/Durata ev+os
ENDOCARDITE Sempre valutazione di infettivologo e cardiochirurgo
Pazienti stabili e non complicati
(no emboli, assenza di grave disfunzione valvolare, assenza di disturbi di conduzione)
 Se possibile attendere i risultati delle emocolture (fino a 48-72 ore)
 Se il paziente gi in terapia si consiglia, se possibile, la sospensione della terapia antibiotica per 3-7 gg e quindi ripetere le emocolture e
poi iniziare la terapia antibiotica empirica
Terapia Empirica
Valvola nativa Amp/sulb 3 g/6h + Vanco1 15 mg/kg/12h Vanco1 15 mg/kg/12h + 4-6 settimane (gentamicina per
Genta 1 mg/kg/8h Genta 1 mg/kg/8h 2 settimane) solo ev
Uso di droghe ev Vanco1 15 mg/kg/12h + Genta 1 Vanco1 15 mg/kg/12h + Consultare infettivologo
mg/kg/8h Genta 1 mg/kg/8h (gentamicina per 2 settimane)
Valvola artificiale di Amp/sulb 3 g/6h + Vanco1 15 mg/kg/12h Vanco1 15 mg/kg/12h + 4-6 settimane (gentamicina per
qualsiasi tipo, anelli per + Rifampicina2 300 mg/8h os/ev Genta Genta 1 mg/kg/8h + Rifampicina2 2 settimane) solo ev
valvuloplastica, patches 1 mg/kg/8h 300 mg/8h os/ev
intracardiaci e shunts
Per il trattamento specifico vedi le linee guida ESC (European Heart Journal 2009; 30: 23692413)
Emocolture: a) nei pazienti non critici eseguire 3 set a distanza di 6 ore b) nel pz critico prelevare 2 set unora prima di iniziare la terapia antibiotica c)
ripetere le emocolture se il pz ha ancora febbre a 7 gg d) modificare la terapia sulla base dei risultati delle emocolture e) la durata della terapia si
calcola a partire dal primo set di emocolture negativo f) in caso di negativit delle emocolture eseguire sierologia per Coxiella, Bartonella e Brucella
Note
1) Mantenere livelli basali di 15-20 mcg/mL una volta pervenuto lesito degli esami colturali, se possibile, sostituire con -lattamico
2) Rifampicina: molti autori preferiscono utilizzarla in monosomministrazione (10 mg/kg/24 ore)

Terapia Antibiotica Empirica Versione 2 - giugno 2013 18


PROFILASSI DELL'ENDOCARDITE INFETTIVA
Condizioni ad Alto Rischio Condizioni a Rischio Moderato
Pazienti con protesi valvolari biologiche o meccaniche o portatori di Prolasso mitralico con insufficienza valvolare o importante
altro materiale protesico cardiaco (es riparazioni di cardiopatia ispessimento dei foglietti
congenita)
Pazienti con pregressa endocardite infettiva Patologia valvolare reumatica o degenerativa
Patologie congenite cianogene complesse (es tetralogia di Fallot) Cardiopatia congenita non cianogena (escluso difetto del setto
atriale tipo 2)
Cardiopatia ipertrofica ostruttiva
Procedure diagnostiche e terapeutiche per le quali i pazienti a rischio devono ricevere la profilassi:
Odontoiatriche: indicata se estrazioni, chirurgia periodontale, impianti, cure endocanalari, rimozione tartato e in generale se vi la
manipolazione del tessuto gengivale, della regione periapicale o la perforazione della mucosa orale
Tratto respiratorio: non indicata per broncoscopia; indicata per broncoscopia con broncoscopio rigido e qualora vi sia incisione
della mucosa (tonsillectomia o adenoidectomia o drenaggi di ascessi)
Gastroenterologiche: non indicata per gastroscopia o colonscopia (anche se polipectomia), TEE, intubazione oro-tracheale;
indicata per dilatazione esofago, sclerosi varici esofagee, sfinterotomia e altri interventi su vie biliari
Tratto genitourinario: indicata per cistoscopia, dilatazione uretrale, TURP, interventi su ureteri, biopsia prostatica
Cute, strutture cutanee o tessuto muscolo scheletrico: indicata se presenza di tessuto infetto (es. incisione di ascesso)
Procedura Antibiotico Allergia a penicillina
Singola dose 30-60 minuti prima della procedura
Odontoiatriche, Tratto Amossicillina 2 g po o Ampicillina 2 g ev Clindamicina 600 mg po/ev
respiratorio, Esofago Azitromicina o Claritromicina 500 mg po
Gastroenterologiche e
Genitourinario
Pazienti ad alto rischio Ampicillina 2 g ev + Genta 1,5 mg/kg Vancomicina 1 g ev + Genta 1,5 mg/kg
Amossicillina 1g po 6 ore dopo
Pazienti a rischio moderato Amossicillina 2 g po o Ampicillina 2 g ev Vancomicina 1 g ev
Cute, strutture cutanee, tessuto Cefazolina 1 g ev Clindamicina 600 mg po/ev
muscolo scheletrico Vancomicina 1 g ev

Terapia Antibiotica Empirica Versione 2 - giugno 2013 19


Se il paziente gi in terapia antibiotica l'antibiotico deve comunque essere somministrato 30-60 min prima della procedura

INFEZIONI CVC-CORRELATE
Diagnosi
Eseguire sempre le emocolture sia dal CVC che da vena periferica (le emocolture da CVC hanno unelevata frequenza di falsi positivi)
Identificare la sede del prelievo (CVC o vena periferica) sul flacone da emocoltura
Se le emocolture sono positive, ripetere le emocolture dopo 72 ore di trattamento
Quando si rimuove un CVC, se c il sospetto di infezione o se linfezione definita, eseguire le colture della punta
Se vi materiale purulento sul sito di inserzione, eseguire un tampone
Nei pazienti portatori di CVC utilizzare sempre il colturale quantitativo (Isolator):
Interpretazione: Un rapporto > 5 tra il numero di UFC/ml ottenute dalla coltura del prelievo da catetere e da quella del prelievo
periferico ritenuto significativo di setticemia correlata a catetere
Non tutti gli episodi febbrili in un pz portatore di CVC indicano uninfezione del CVC
Batteriemia CVC-correlata:
o Isolator CVC/periferico >5
o se CVC rimosso: isolamento del medesimo germe da colturale della punta e da emocoltura da vena periferica
Aumentano la probabilit di batteriemia CVC-correlata: infezione clinicamente evidente del CVC, assenza di altre cause, batteriemia
da S aureus, S epidermidis o Candida
Se coltura da CVC positiva ed emocolture da vena periferica negativa possibile una contaminazione del CVC ripetere emocolture
Rimozione CVC
Nella maggior parte dei pazienti portatori di CVC con febbre, il CVC pu essere inizialmente mantenuto
Considerare la rimozione del CVC se: (nel dubbio consultare specialista infettivologo, soprattutto per i CVC tunnellizati o con Port)
o Sepsi grave/Shock settico e infezione sospetta o documentata e assenza di altre cause di sepsi
o Febbre e arrossamento sulla sede di inserzione o purulenza sul sito di inserzione
o Infezione del tunnel o del port
o Endocardite o infezione metastatica (es. osteomielite, artrite)
o Persistenza di positivit delle emocolture dopo 48-72 ore di terapia antibiotica appropriata
o Infezione del CVC non tunnellizzato (es Hohn, Arrow) da S aureus, Candida, Gram neg, Enterococcus, micobatteri se
S epidermidis , si pu tentare di salvare CVC
o Infezione del CVC tunnellizato (es. Groshong) da S aureus, Candida, P aeruginosas, micobatteri - se S epidermidis o
Enterococcus, si pu tentare di salvare il CVC
o Considerare la rimozione del CVC se infezione e presenza di materiale protesico endovascolare (graft vascolari, valvole
artificiali, pace-maker) (controllare)
Nellimpossibilit di rimuovere CVC:

Terapia Antibiotica Empirica Versione 2 - giugno 2013 20


o Infondere antibiotico attraverso CVC e utilizzare antibiotic lock therapy
INFEZIONI CVC-CORRELATE
Terapia Empirica Allergia a penicillina (v. pag 3)
Vancomicina (Pip/Taz o Cefepima)1 Fluconazolo2 Vancomicina
- se recente uso Pip/Taz o Cefep o shock settico: Merop/Imip Aztreonam o Amikacina
- se recente uso di fluconazolo (profilassi) usare echinocandina
Imipenem/Meropenem3
Note
1) laggiunta empirica di un antibiotico verso i batteri gram neg dovrebbe essere considerata nei seguenti casi: neutropenia, sepsi con
ipotensione/compromissione dorgano, pregresse infezioni da gram neg
2)considerare uso empirico di fluconazolo se: nutrizione parenterale totale, uso prolungato di antibiotici a largo spettro, neoplasie
ematologiche, trapianto, CVC femorale, colonizzazione con candida
3) Se si considera luso di un -lattamico (es. resistenze ad altri farmaci), vedere la nota a pag 3
Lock-Therapy
Lasciare in sede per almeno 12 ore (es notte) e se possibile non utilizzare CVC rimuovere la soluzione prima delluso del CVC diluire
antibiotico con SF o soluzione di eparina
Concentrazioni per lock therapy usare 2-5 cc della soluzione:
Vancomicina 5 mg/ml - Ceftazidime 0,5 mg/ml - Gentamicina 1 mg/ml - Ampicillina 10 mg/ml
Durata della Terapia

Emocoltura da CVC/coltura punta positiva e emocoltura da vena periferica negativa: possibile contaminazione del CVC; ripetere
emocolture. Se isolamento di Candida o S aureus considerare rimozione CVC e 7 gg di terapia antibiotica - consultare infettivologo
Infezione CVC-correlata da S epidermidis: Non tunnellizzati rimuovere CVC e terapia x 7gg oppure mantenere CVC e terapia
antibiotica sistemica + lock therapy per 10-14 gg Tunnellizzati: terapia antibiotica sistemica + lock therapy per 10-14 giorni
rimozione seguita da terapia per 10-14 gg se deterioramento o persistenza/recidiva di batteriemia
Infezione CVC-correlata da S aueus: rimuovere CVC e trattare per almeno 4 sett (possibile 2 sett se 1) non immunocompromesso o
diabetico 2) assenza di materiale protesico endovasc. 3) risoluzione febbre in 72h) TEE dopo 5-7 gg se persistenza ipertermia o
positivit emocolture
Infezione CVC-correlata da Enterococcus: Non tunnellizzati rimuovere CVC e trattare per 7-14gg Tunnellizzati terapia antibiotica
sistemica + lock therapy per 7-14 giorni - rimozione e terapia per 7-14gg se deterioramento o persistenza/recidiva di batteriemia
Infezione CVC-correlata da Gram neg: Non tunnellizzati rimuovere CVC e trattare per 7-14gg Tunnellizzati Rimuovere CVC e
terapia antibiotica sistemica per 7-14 gg; se impossibile rimuovere CVC: terapia antibiotica sistemica + lock therapy per 10-14 giorni
Infezione CVC-correlata da Candida: rimuovere CVC e trattare per 14gg

Terapia Antibiotica Empirica Versione 2 - giugno 2013 21


Presenza di complicanze (osteomielite, flebite settica, endocardite): rimuovere CVC,trattare per 4-6 settimane, infettivologo

DOSE NORMALE E AGGIUSTAMENTO IN INSUFFICIENZA RENALE


I dosaggi dei farmaci sono tratti dai foglietti informativi dei farmaci e dalla valutazione di altre fonti (John Hopkins ABX Guide, LexiComp consultato da
Up to Date, Sanford guide to antimicrobial therapy, RCP banca dati CODIFA, The renal drug handbook - third ed UK Renal Pharmacy Group). In
caso di dubbio (pazienti con pesi estremi, insufficienza renale severa, uso di combinazioni nefrotossiche, ecc) si consiglia di consultare uno
specialista (farmacista, nefrologo, infettivologo)
NOTE Dose Normale eGFR eGFR
(eGFR > 50) 30 - 50 10 30
BETALATTAMICI
Amossicillina (PO) 500 mg/8h 500 mg /8h 500 mg /12h
Amox/clav (PO) Controllare AST-ALT 1 g /12-8h 1 g /12-8h 250-500 mg /12h
Amp/sulb (EV) 1.5 - 3 g /8-6h 1.5 - 3 g /8 1.5 - 3g /12h
Ampicillina (EV) Endocardite e meningite: 2 g/4h 1 - 2 g /4-6h 1-2 g /6-8h 1 - 2 g /8-12h
Oxacillina (EV) I scelta per MSSA 2 g /4-6h No variazioni No variazioni
Monitorare GB e AST-ALT-Creat
Penicillina G (EV) Endocardite: 4 MU/4h 2 - 4 MU /4h 2-3 MU/4h 2-3 MU/4h
Piperacillina/taz (EV) Considerare infusione estesa 2,25-4.5 g /8-6h eGFR 20-40 eGFR <20
(4 infusioni da 4 ore) Dose max 4.5 g /8h Dose max 4,5 g/12 h
se MIC 16-32 mg/L Altern. 2,25 g/6h Altern.2,25/8h
Cefazolina (EV) II scelta per MSSA 1-2 g /8 h 1 g /8h 0,5-1 g /12h
Cefuroxima (EV) 1 2 g/8 h 1 2 g/8 h 0,75 g/12 h
Ceftriaxone (EV) Dose 2 g /12h per meningite 1-2 g /24h 1-2 g /24h 1-2 g /24h
Ceftazidima (EV) 1 - 2 g /8h 1 - 2 g /12h 1 - 2 g /24h
Dose empirica e MIC 4 mg/L 1 - 2 g /12h 1 - 2 g /24h 0,5-1 g /24h
Cefepima (EV) Dose 2 g /8h se: neutropenia, 2 g /8h 2 g /12h 2 g /24h
meningite, MIC 8-16 mg/L

Nota: nei pz con insuff renale


aumenta il rischio di epilessia
Aztreonam (EV) Dose 2 g /6h se: neutropenia e 1 - 2 g /8-6h 1 - 2 g /8-6h 2 g x1, poi dimezzare la dose
meningitie

Terapia Antibiotica Empirica Versione 2 - giugno 2013 22


NOTE Dose Normale1 Ridotta funzione renale
AMINOGLICOSIDI
Monodose2 5-7 mg/kg/24 h Sconsigliata
3
Monitorizzare livelli basali/4 gg Livelli basali <0,5
Gentamicina (EV) Tre somministrazioni GFR>60: - eGFR 40-60= /12h eGFR 20-30= /24h
Tobramcina (EV) Se sinergia o IVU: 1 mg/kg/8h 1-1,5 mg/kg/8h eGFR 10-20= /48h
Se infez. grave dose di carico: - Livelli basali3 <2 mcg/ml - Livelli picco4 5-9 mcg/ml
2 mg/kg
Monodose2 15 mg/kg/24h Sconsigliata
3
Amicacina (EV) Monitorizzare livelli basali/4 gg Livelli basali <2,5
Tre somministrazioni GFR>60: eGFR 40-60= /12h e GFR 20-40= /24h - eGFR <20=
5 mg/kg/8h dose carico poi monitorizzare livelli
- Livelli basali3 5-10 mcg/ml - Livelli picco4 20-30 mcg/ml
1)Per il dosaggio degli aminoglicosidi utilizzare il Peso Ideale o il Peso Corretto
2) Non usare Monodose se: funzione renale instabile, GFR<60, endocardite,meningite,edema
3) Dosare prima della somministrazione
4) Dosare 30 min dopo fine somministrazione

Pazienti Non Obesi Pazienti Obesi (Peso >30% rispetto al Peso Ideale)
Utilizzare il Peso Ideale a meno che il Peso Attuale sia inferiore Utilizzare il Peso Corretto:
Peso Corretto = Peso Ideale + 0.4 x (Peso Attuale Peso Ideale)

Altezza in cm Maschi Femmine Altezza in cm Maschi Femmine


Peso Ideale in kg Peso Ideale in kg Peso Ideale in kg Peso Ideale in kg
150 50 50 175 69 62
155 54 53 180 72 65
160 58 55 185 76 67
165 61 57 190 80 70
170 65 60 195 84 72

Terapia Antibiotica Empirica Versione 2 - giugno 2013 23


NOTE Dose Normale eGFR 30 - 50 eGFR 10 - 30
(eGFR > 50)
CARBAPENEMICI
Monitorare Crea; MIC 2 mg/L 1 g/8h 1 g /12h 0,5 g /12h
- Dose 2 g /8h se: meningite, MIC 4 2 g /8h 2 g /12h 1 g /12h
mg/L, obesi,grave
Meropenem (EV) - Considerare infusione estesa se MIC 8-
16 mg/L (consultare infettivologo)
- Ridotto rischio epilettogeno rispetto a
imipenem
- Infez gravi 50 mg/kg/die eGFR>70 eGFR 30-70 eGFR 20-30
(max 4 g/die) 0,5 g/8-6h 0,5 g/8-6h 0,5 g/8-12 h
Imipenem/Cilast - Non usare se meningite Inf grave: 1 g/8-6h eGFR <20
- Rischio di crisi epilettiche sopratutto se 0,25-0,5 g/12h
anziani, anamnesi o riduzione funzione
renale considerare meropenem
Ertapenem Non agisce su Pseudomonas 1 g/24h 1 g/24h 0,5 g/24h
CHINOLONICI
- Ottimo assorbimento PO ma antacidi, 250-750 mg /24h Se 500 mg: Se 500 mg:
latte, ferro,e sucralfato assorbimento Se infezione grave: 500 mg x1 poi 500 mg x1 poi 250
Levofloxacina - Rapido switch ev-os 750 mg/24h 250 mg/24h mg/48h
(PO/EV) - Attenzione a tendinite (anziani, steroidi, Se 750 mg: Se 750 mg:
trapiantati) 750 mg x1 poi 750 mg x1 poi 500 mg/48
- Rischio crisi epilettiche 750 mg/48 h h
- se infezione grave = 750 mg/24 ore
Ciprofloxacina (OS) Vedi levofloxacina 500-750 mg/12h 250-500 mg/12h 250-500 mg/24h
Ciprofloxacina (EV) Se infezione grave = 400 mg/8 ore ev 400 mg/8-12h 200-400 mg/12h 200-400 mg/24h

Terapia Antibiotica Empirica Versione 2 - giugno 2013 24


NOTE Dose Normale eGFR 30 - 50 eGFR 10 - 30
(eGFR > 50)
Anti-MRSA
Vancomicina (EV) - Farmaco di I scelta per MRSA 15 mg/kg/12h 15 mg/kg/24h 15 mg/kg/48-96h
- Monitorare Crea, Emocromo Utilizzare Peso Ideale (in base a livelli
- Monitorare livelli basali: 10-20 /mL. e Peso Corretto (vedi basali)
- Massimo 2g/die, Infondere in 60 min Aminoglicosidi)
Vancomicina (OS) II scelta per colite da C difficile 125 mg/6h PO No variazioni No variazioni
(Maxivanil, ecc) (I scelta se infezione grave) (vedi tabella C difficile)
Teicoplanina - Sempre dose di carico: 6-12 mg/kg /24h 6-12 mg/kg/48h 6 mg/kg/48h
(EV,IM) 6-12mg/kg x 3 dosi (separate di 12 h)
- Monitorare Crea, Emocr e livelli basali:
<10-20 /mL dopo 3 gg
- Utile per monosomministrazione
(terapia domiciliare)
Linezolid (EV) Monitorare Hb, PLTs, ac lattico 600 mg/12h No variazioni No variazioni
Linezolid (OS) 400-600 mg/12h No variazioni No variazioni
Daptomicina Monitorare CPK/7gg 4 mg/kg/24h No variazioni 4 mg/kg/48h
Non usare per polmonite 6 mg/kg/24h 6 mg/kg/48h
Dose Infezioni cutanee: 4 mg/kg
Dose Batteriemia/Endocard. dx: 6 mg/kg
Durante terapia pu aumentare MIC
Tigeciclina -Attiva anche contro gram negativi 100 mg x1 poi No variazioni No variazioni
(esclusi pseudomonas e proteus) e 50 mg/12 ore
anaerobi
- Non usare se batteriemia
MACROLIDI
Azitromicina 500 mg /24h 500 mg /24h 500 mg /24h
(OS/EV)

Claritromicina - Attenzione alle interazioni con altri 500 mg/12h 500 mg/12h 500 mg/24h
(OS,EV) farmaci (inibisce CYP3A)
- Diluire in 250 cc

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NOTE Dose Normale eGFR 30 - 50 eGFR 10 - 30
(eGFR > 50)
CLINDAMICINA E
METRONIDAZOLO
Clindamicina (EV) Ridurre dosaggio in caso di insufficienza 600-900 mg/8h No variazioni No variazioni
epatica
Metronidazolo (EV, Rischio crisi epilettiche 500 mg /8-12h No variazioni No variazioni
PO)
Metronidazolo (OS) Farmaco di I scelta per infezione 250 mg/6h No variazioni No variazioni
intestinale da clostridium difficile 500 mg/8h
Trimetoprim/sulfa
Trimetoprim (TMP)/ Monitorare Crea, GB, PLTs, K+,AST/ALT 5 mg/kg /6h No variazioni eGFR 15-30
sulfametossazolo Fiale 80 mg TMP/400 mg SMX (basata su TMP) 50% della dose
(SMX) Compresse 160 mg TMP/800 mg SMX 1 cpr/12 h 1 cpr/12 h 1 cpr/24 ore
Nitrofurantoina e Fosfomicina
Nitrofurantoina Solo per cistite 50-100 mg/6 ore Controindicata
Controindicata se deficit di G6PD
Fosfomicina Solo per cistite 3 g (1 bustina) Assenza di dati
ripetibile dopo 24h

NOTE Dose Normale eGFR 30 - 50 eGFR 10 - 30

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(eGFR > 50)
ANTIFUNGINI
Azoli
Fluconazolo Attivo su Candida, Istoplasma e Infezioni gravi ev: Dose di carico invariata, poi dimezzare la
Coccidioidomicosi, Criptococco 800 mg/24h ev poi dose
Non attivo su Aspergillo e Zigomiceti 400 mg
Monitorare transaminasi Esofagite ev/os: 200
mg poi 100 mg/24h
Voriconazolo ev  Attivo su Candida, Istoplasma e 6 mg/kg/12h x2 poi 4 Se possibile non somministrare ev
(Vfend) Coccidioidomicosi, Aspergillo mg/kh/12 ore valutare rischio/beneficio, monitorare
 Poco attivo su Zigomiceti Epatopatia: creatinina e passare a somministrazione per
 Attenzione alle numerose interazioni, Child A-B carico os appena possibile
verificare la terapia in corso, pu essere normale, poi dose
necessario monitorare livelli di alcuni Child C: evitare Pu essere somministrato per os
farmaci (es. tacrolimus, ciclosporina) (ottima biodisponibilit)
 Infondere in 1-2 ore
Voriconazolo os Biodisponibilit per os >95% >40kg 400 mg/12h x2
Nelle infezioni gravi preferire ev poi 200 mg/12h
<40kg 200 mg/12h x2
poi 100 mg/12h
Epatopatia: vedi su
Amfotericina
Complesso Lipidico Utile dose test 5 mg/kg/24h
(Abelcept) Utile premedicazione (idrocortisone,
FANS/paracetamolo, antistaminici) per
reazioni infusionali (febbre, brividi)
Monitor creat, K+,Mg+, Ca++
Attivo su Candida spp, Aspergillus spp,
Cryptococcus e Blastomyces
Liposomiale 3 mg/kg/24h ( empirico in neutropenico)
(AmBisome) 5 mg/kg/24h (neutropenia >10gg, infezione fungina, instabile)

NOTE Dose Normale eGFR 30 - 50 eGFR 10 - 30

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(eGFR > 50)
ANTIFUNGINI
Echinocandine
Caspofungina Attivo contro Candida spp e Aspegillus Carico: 70 mg/24h No variazione se insufficienza renale
flaconi da 50 e 70 spp Mantenim: 50 mg/24h Se danno epatico:
mg Monitor AST,ALT (sptto se ciclosporina) (70 mg se peso>80 kg) No variazioni dose di carico
Riduce livelli di tacrolimus Ridurre dose di mantenimento se Child-
Pugh >7 (35 mg/24h)
Anidulafungina Attivo contro Candida spp e Aspegillus Carico: 200 mg/24h No variazione se insufficienza renale
spp Mantenim: 100 mg/24h No variazione se danno epatico
Monitor AST,ALT

Costo degli antibiotici per terapia giornaliera

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Prontuario Antibiotici e Chemioterapici AOU S Giovanni Battista
(Aggiornato 12/2012)
Ampicillina 2,64-14 /die Meropenem 12,9-38,6 /die Teicoplanina 63-105 /die
Amox/clav (EV) 3,8-6 /die Imipenem/Cilast 16,3-32,7 /die Linezolid 122 /die
Amp/sulb 1-7 /die Ertapenem 39,7 /die Daptomicina 83-166 /die
Oxacillina 1,5-9 /die Azitromicina (EV) 9,3 /die Tigeciclina 108 /die
Penicillina G 7,3-9,7 /die Claritromicina (EV) 14,3 /die Vancomicina (EV) 5,6 /die
Piperacillina/taz 6,7-9,8 /die Clindamicina 0,9-1,9 /die
Cefazolina 2-4 /die Amikacina 0,9-1,3 /die
Cefuroxima 4,7-9,5 /die Tobramicina 7,6-10,1 /die
Ceftriaxone 0,58-2,2 /die Gentamicina 0,9-1,2 /die
Ceftazidima 0,8-5,6 /die Ciprofloxacina (EV) 1-3 /die
Cefepime 3,5-14 /die Levofloxacina (EV) 10,2-20,4 /die
Aztreonam 25,8-68,8 /die Metronidazolo (EV) 0,9-1,8 /die
Antifungini
Fluconazolo ev 1,5 2,9 /die Caspofungina 440-561 /die
Voriconazolo ev 496-620 /die Anidulafungina 354-708 /die
Amfoter. B Lip 146-730 /die
Amfoter. B non Lip 276 368 /die

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