SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Subsistema de informacin SIVIGILA

Ficha de notificacin
Evento supuestamente atribuido a la vacunacin o inmunizacin ESAVI Cdigo INS: 298
La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIN CON DATOS BSICOS FOR-R02.0000-008 V:06 2017/01/01

A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. Nmero de identificacin

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. VACUNAS IMPLICADAS EN EL ESAVI

5.1 Vacuna - 1 Dosis - 2 Va - 3 Sitio - 4 Fecha de administracin (dd/mm/aaaa) Fabricante Lote

Cdigo Cdigo Cdigo Cdigo

5.2 Vacuna - 1 Dosis - 2 Va - 3 Sitio - 4 Fecha de administracin (dd/mm/aaaa) Fabricante Lote

Cdigo Cdigo Cdigo Cdigo

5.3 Vacuna - 1 Dosis - 2 Va - 3 Sitio - 4 Fecha de administracin (dd/mm/aaaa) Fabricante Lote

Cdigo Cdigo Cdigo Cdigo

5.4 Vacuna - 1 Dosis - 2 Va - 3 Sitio - 4 Fecha de administracin (dd/mm/aaaa) Fabricante Lote

Cdigo Cdigo Cdigo Cdigo

5.5 Vacuna - 1 Dosis - 2 Va - 3 Sitio - 4 Fecha de administracin (dd/mm/aaaa) Fabricante Lote

Cdigo Cdigo Cdigo Cdigo

5.6 Vacuna - 1 Dosis - 2 Va - 3 Sitio - 4 Fecha de administracin (dd/mm/aaaa) Fabricante Lote

Cdigo Cdigo Cdigo Cdigo

1:BCG | 2:DPT | 3. ANTIPOLIO ORAL | 4:HB | 5:HiB | 6:PENTAVALENTE | 7:TRIPLE VIRAL | 8:F.A. | 9:SR- 10:Td/TD | 11:INFLUENZA |12:Tdap | 13:ANTINEUMOCOCO |
1. Vacuna 14:ANTIVARICELA | 15: ANTIROTAVIRICA | 17: HEPATITIS A | 18: Anti VPH | 19: ANTIMENINGOCOCO | 20 ANTIRRABICA | 21 ANTIPOLIO INYECTABLE | 22 HEXAVALENTE | 23
ANTITYPHI |16 OTRA|
2. Dosis 1:PRIMERA | 2:SEGUNDA | 3:TERCERA | 4:ADICIONAL RN | 5:NICA | 6:REFUERZO |
3. Va 1:ORAL | 2: INTRADRMICA | 3: SUBCUTNEA | 4: INTRAMUSCULAR|
4. Sitio 1:HOMBRO DER. | 2 HOMBRO IZQ. | 3: BRAZO DER. | 4: BRAZO IZQ. | 5: GLTEO DER. | 6: GLTEO IZQ. | 7: MUSLO DER. | 8: MUSLO IZQ | 9 ORAL

6. DATOS CLNICOS

6.1 Hallazgos (marque con una x los que se presentaron)

Adenitis post BCG Fiebre mayor 38.5 C Episodio hipotnico Encefalopatia Eczema Celulitis
Absceso Convulsin febril Parestesia Meningitis Choque anafilctico Llanto persistente mayor a 3 horas
Linfadenitis Convulsin sin fiebre Parlisis Urticaria Guillain Barre Error programtico

6.2 Tiempo transcurrido entre la aplicacin y lo sntomas 6.3 Unidad de medida o 2. Meses o 3. Das o 4. Horas o 5. Minutos

7. ANTECEDENTES

7.1 Tiene antecedentes patolgicos? 7.2 Tiene antecedentes alrgicos?

o 1. S o 2. No Cules?
o 1. S o 2. No Cules?
7.3 Tiene antecedentes previos de reaccin a vacunas?
o 1. S o 2. No Cules?

8. ESTADO Y CLASIFICACIN FINAL

8.1 Estado final del paciente o 2 Recuperacin sin secuelas o 3 Recuperacin con secuelas
8.2 Se identific exceso en el uso de dosis recomendada? 8.3 Se identific uso equivocado del diluyente?
o 1. S o 1. S
o 2. No Describa:
o 2. No Describa:

8.4 Clasificacin final del caso o 1. Caso relacionado con la vacuna o 2. Caso relacionado con el programa o 3. Caso coincidente o 4. Caso no concluyente o desconocido o 5. Pendiente

Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com

 INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIN DATOS COMPLEMENTARIOS
EVENTO SUPUESTAMENTE ATRIBUIDO A LA VACUNACIN O INMUNIZACIN ESAVI (Cd INS: 298)

VARIABLE CATEGORAS Y DEFINICIN CRITERIOS SISTEMATIZACIN OBLIG.

RELACIN CON DATOS BSICOS
* Se relaciona con el tipo de documento de identidad y nombres-
apellidos de la madre si es menor de edad que an no se
encuentra registrado, o del caso si ya cuenta con el respectivo * El tipo de documento debe ser coincidente con la edad del paciente.
A. Nombres y apellidos del paciente
registro. Informacin que fue diligeciados en la ficha de datos * Para el evento, el nmero de identificacin puede ser ser el de la madre seguido
B. Tipo de ID SI
bsicos. del nmero de orden del hijo relacionado con el caso (si el menor no cuenta con
C. Nmero de identificacin
Tenga en cuenta que deben correspoder a la informacin identificacin) o del caso cuando ya tiene su respectivo registro.
ingresada en la ficha de datos bsicos.

5. ANTECEDENTES
En la ficha ingrese los cdigos correspondientes a los nombres
de las vacunas que siguen a continuacin:
01:BCG; 02:DPT; 03. ANTIPOLIO ORAL; 04:HB; 05 :HiB;
06:PENTAVALENTE; 07:TRIPLE VIRAL; 08:F.A.; 09 :SR-
5.1 a 5.6 Vacuna Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir ingresar la informacin. SI
10:Td/TD; 11:INFLUENZA;12:Tdap; 13:ANTINEUMOCOCO;
14:ANTIVARICELA; 15:ANTI ROTAVIRIRICA; 17: HEPATITIS
A; 18: Anti VPH; 19: ANTIMENINGOCOCO; 20 ANTIRRABICA;
21 ANTIPOLIO INYECTABLE;16 OTRA.

En la ficha ingrese los cdigos que estan resaltados, que

corresponden a la dosis que se relaciona con el evento a
5.1 a 5.6 Dosis notificar: Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir ingresar la informacin. SI
1:PRIMERA; 2:SEGUNDA; 3:TERCERA; 4:ADICIONAL RN;
5:NICA; 6:REFUERZO.

En la ficha ingrese los cdigos que estn resaltados, que

corresponden a la va de administracin de la vacuna
5.1 a 5.6 Va relacionada con el evento: Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir ingresar la informacin. SI
01:ORAL; 02: INTRADRMICA; 03: SUBCUTNEA; 04:
INTRAMUSCULAR
En la ficha ingrese los cdigos que estn resaltados, que
corresponden al sitio en el que se aplic la vacuna relacionada
con el evento:
5.1 a 5.6 Sitio Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir ingresar la informacin. SI
01:HOMBRO DER.; 02 HOMBRO IZQ. ;03: BRAZO DER.; 04:
BRAZO IZQ. ;05: GLTEO DER; 06: GLTEO IZQ; 07:
MUSLO DER; 08: MUSLO IZQ; 09 ORAL
Nota importante: Ingrese en cada una de las vacunas relacionadas con el evento. Tenga en cuenta que puede ingresar entre una hasta seis vacunas. Ingrese la fecha de administracin en formato
da/mes/aos; el nombre del fabricante y el lote. (Este ltimo lo puede encontrar en el carn de vacunacin del caso).

6. DATOS CLNICOS

Para la sistematizacin debe tener en cuenta diligenciar los hallazgos que se

Marque con una X segn corresponda. Tenga en cuenta que el
encontraron durante la atencin del paciente. De lo contrario el sistema no
paciente puede presentar uno o ms hallazgos al exmen
6.1 Hallazgos semiolgicos permitir continuar el ingreso de la informacin. Adems tenga en cuenta la SI
clnico; por lo anterior la variable puede tener ms de una opcin
definicin de caso para hacer el diligenciamiento de la variable debido a que el
de respuesta.
evento va acompaado de sntomas trazadores.

6.2 Tiempo transcurrido entre la aplicacin y Ingrese el dato numrico de tiempo. Esta variable se relaciona
SI
los sntomas con la 6.3

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Tenga en cuenta que esta variable complementa la informacin Para la sistematizacin de la informacin debe tener diligenciada la informacin
6.3 Unidad de media de tiempo transcurrido
diligenciada en la variable "6.2.1 Tiempo" relacionado con el relacionada con la vacuna asociada al evento; de lo contrario el sistema no le SI
entre la aplicacin y los sntomas.
tiempo que pasa entre la aplicacin de la vacuna asociada al permitir continuar con el ingreso de los datos del caso.
evento y la aparicin de los sntomas.

7. ANTECEDENTES

Marque con una X la opcin segn corresponda.

En caso de ser afirmativa la respuesta, la categora Cules? Se activar, la cual
Tenga en cuenta que los antecedentes patolgicos se relacionan
7.1 Tiene antecedentes patolgicos? debe ser diligenciada. De lo contrario el sistema no permitir continuar con el SI
con la preexistencia de alguna enfermedad o sntoma
ingreso de la informacin.
persistente que no se relaciona con el evento a reportar.

Marque con una X la opcin segn corresponda.

En caso de ser afirmativa la respuesta, la categora Cules? Se activar, la cual
Tenga en cuenta que los antecedentes alrgicos se relacionan
7.2 Tiene antecedentes alrgicos? debe ser diligenciada. De lo contrario el sistema no permitir continuar con el SI
con las alergias que ha padecido el paciente a lo largo de su
ingreso de la informacin.
vida, diferente a las asociadas con el evento a notificar.

Marque con una X la opcin segn corresponda.

En caso de ser afirmativa la respuesta, la categora Cules? Se activar, la cual
7.3 Tiene antecedentes previos de reaccin a Tenga en cuenta que los antecedentes previos de reaccin a
debe ser diligenciada. De lo contrario el sistema no permitir continuar con el SI
vacuna? vacuna se relaciona con la presencia de sntomas postvacunales
ingreso de la informacin.
asociados a la aplicacin de vacunas anteriores.

8. ESTADO Y CLASIFICACIN FINAL

Marque con una X la opcin segn corresponda.
Tenga en cuenta que el estado del paciente se relaciona con la
Para la sistematizacin de la informacin debe tener diligenciados los datos
evolucin posterior al control y tratamiento suministrado
8.1 Estado del paciente relacionados con la vacuna asociada al evento; de lo contrario el sistema no le SI
relacionado con el evento a notificar.
permitir continuar con el ingreso del caso.
2 = Recuperacin sin secuelas
3 = Recuperacin con secuelas
Marque con una X la opcin segn corresponda.
Para la sistematizacin de la informacin se debe diligenciar el criterio, de lo
Tenga en cuenta que al indicar la categora "Si", debe describir
contrario el sistema no permitir continuar con el ingreso de los datos.
8.2 Se identific exceso en el uso de dosis el hallazgo evidenciado relacionado con el exceso de dosis.
Si en el diligenciamiento de la ficha seala la categora "Si" el sistema activar SI
recomendadas? 1 = Si
inmediatamente el espacio donde debe describirse el suceso. Si no se ingresa, el
2 = No
sistema no permitir continuar con la sistematizacin de la informacin.
Describa
Para la sistematizacin de la informacin se debe diligenciar el criterio, de lo
Marque con una X la opcin segn corresponda. contrario el sistema no permitir continuar con el ingreso de la informacin.
8.3 Se identific uso equivocado del
Tenga en cuenta que al indicar la categora "Si", debe describir Si en el diligenciamiento de la ficha seala la categora "Si" el sistema activar SI
diluyente?
el hallazgo evidenciado relacionado con el exceso de dosis. inmediatamente el espacio donde debe describirse el suceso. Si no ese ingresa, el
sistema no permitir continuar con la sistematizacin de la informacin.

Marque con una X la opcin segn corresponda.

8.4 Clasificacin final del caso
1 = Caso relacionado con la vacuna: Caso sospechoso en el
cual el evento ha sido descrito como una reaccin despus de la
administracin de la vacuna, debido a sus propiedades o
componentes, cumpliendo con criterios de causalidad
2 = Caso relacionado con el programa: Caso sospechoso en el
cual se logra identificar uno o varios errores relacionados con el
almacenamiento, preparacin, manejo y administracin de la
vacuna Para la sistematizacin de la informacin se debe diligenciar el criterio, de lo
3 = Caso coincidente: Caso en el cual el evento coincide con la contrario el sistema no permitir continuar con el ingreso de la informacin. SI
vacunacin o el proceso de inmunizacin, y pudo haberse
producido incluso si la persona no hubiese recibido la vacuna
4 = Caso no concluyente: Caso en el cual el evento no est
directamente relacionado a la vacuna, su administracin o
cualquier otra causa identificable, por lo cual no es posible
determinar una relacin causal entre la aplicacin del biolgico y
el evento presentado.
5 = Pediente: esta clasificacin debe utilizarse en el primer
ingreso del caso. (el software lo asume por defecto)