SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Subsistema de informacin SIVIGILA

Ficha de notificacin

Malaria cdigo INS 465

La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09

1. INFORMACIN GENERAL FOR-R02.0000-016 V:04 AO 2015

1.1 Cdigo de prestador de servicios de salud 1.2 Especie de plasmodium 1.3 Fecha de caracterizacin (dd/mm/aaaa)
ORDEN
o1. P. vivax o 3. P. malariae
Departamento Municipio Cdigo Sub- ndice
o2. P. falciparum o 4. Infeccin mixta

2. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

2.1 Tipo de documento 2.2 Nmero de identificacin

oRC o TI o CC oPA
oMS o AS o CE
*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

2.3 Nombres y apellidos del paciente 2.4 Telfono

2.5 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) 2.6 Edad 2.7 Unidad de medida de la edad 2.8 Sexo
o 1. Aos o 3. Das o 5. Minutos o M. Masculino o I. Indetermnado
o 2. Meses o 4. Horas o 0. No aplica o F. Femenino

2.9 Pas de ocurrencia del caso
2.11 rea de procedencia /ocurrencia del caso
o1. Cabecera municipal
o2. Centro poblado
2.13 Ocupacin del paciente
2.16 Pertenencia tnica
2.10 Departamento y municipio de procedencia /ocurrencia
Cdigo
Departamento Municipio
2.12 Localidad / barrio / vereda de ocurrencia del caso
o 3. Rural disperso
Cdigo 2.14 Tipo de rgimen en salud 2.15 Nombre de la administradora de salud Cdigo
o P. Excepcin o C. Contributivo oN. No Asegurado
o E. Especial o S. Subsidiado
o 1. Indgena o 3. Raizal o 5. Negro, mulato afro colombiano
o 2. Rom, Gitano o 4. Palanquero o 6. Otro

2.17 Seleccione los grupos poblacionales a los que pertenece el paciente

Discapacitados Carcelarios Poblacin infantil a cargo del ICBF Poblacin psiquitrica

Desplazados Gestantes Madres comunitarias Vctimas de violencia armada

Migrantes Indigentes Desmovilizados Otros grupos poblacionales

2.18 Departamento y municipios de residencia del paciente 2.19 Pas de residencia 2.20 Direccin de residencia

Departamento Municipio
2.21 Fecha de consulta (dd/mm/aaaa) 2.22 Fecha de inicio de sntomas (dd/mm/aaaa) 2.23 Clasificacin inicial de caso 2.24 Hospitalizado
o 2. Probable o 1. S
o 3. Conf por laboratorio o 2. No

2.25 Fecha de hospitalizacin (dd/mm/aaaa) 2.26 Condicin final 2.27 Fecha de defuncin (dd/mm/aaaa) 2.28 Nmero certificado de 2.29 Causa bsica de
o1. Vivo defuncin muerte
o2. Muerto
3. DATOS COMPLEMENTARIOS

3.1 Vigilancia activa 3.2 Sintomtico 3.3 Clasificacin segn origen 3.4 Nuevo 3.5 Recrudescencia 3.6 Trimestre de gestacin
o 1. S o 1. S o 1. Autctono o 1. S o 1. S o 1. Primer trimestre
o 2. No o 2. No o 2. No o 2. No o 3. Tercer trimestre
o 2. Importado o 2. Segundo trimestre
3.7 Tipo de examen 3.8 Recuento parasitario 3.9 Gametocitos 3.10 Complicaciones Cerebral Pulmonar
o GG o PCR o 1. S o 1. S Renal Hematolgica
o PDR o OTRO o 2. No o 2. No
Heptica Otras

3.11 Tratamiento
3.12 Fecha de inicio de tratamiento
o 1. Arthemeter+Lumefantrine o 7. Artesunato intravenoso o 12. Arthemeter + Lumefantrine + Primaquina (dd/mm/aaaa)
o 2. Cloroquina+primaquina o 8. Otro o 13. Quinina intravenoso + Clindamicina
o 3. Cloroquina o 9. Artesunato rectal o 14. Quinina intravenoso + Doxiciclina
o 5. Quinina oral o 10. Quinina oral + Clindamicina + Primaquina o 15. Quinina oral+ Clindamicina
o 6. Quinina intravenosa o 11. Quinina oral + Doxiciclina + Primaquina o 16. Sin tratamiento
3.13 Responsable de diagnstico 3.14 Resultados de examen 3.15 Fecha del resultado
o 1. Positivo o 2. Negativo (dd/mm/aaaa)

REGISTRO INDIVIDUAL DE MALARIA

Nombres del paciente Apellidos del paciente

Tipo de examen Resultados de examen Especie Recuento parasitario

oGG o PCR o 1. Positivo
o PDR oOTRO o 2. Negativo
Fecha de resultado (dd/mm/aaaa) Responsable del diagnstico

Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com