FICHA NICA DE INSCRIPCIN

(Declaracin Jurada)
N de Inscripcin: Fecha de postulacin:

Programa: Beca de Amistad Peruano Sectores estratgicos:

Ecuatoriana
Universidad de destino: Maestra:
Sede: Mencin:
Fecha de carta de aceptacin de la
universidad de origen:
Fecha de carta de presentacin de la institucin
empleadora o de la universidad de origen:
Universidad de origen: Sede:

DATOS GENERALES DEL POSTULANTE:

Cdula de Ciudadana: N de Documento:

Nombres:
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento*:
Sexo: Lengua Materna:

DATOS DE CONTACTO:
Nombres y Apellidos: Telfono Fijo: Celular:
Correo Electrnico:

DATOS DE RESIDENCIA ACTUAL:

Ubicacin: Provincia Cantn Parroquia Direccin:
Dpto.

Manz. Lote

OTROS DATOS ADICIONALES

Estado Civil: Discapacitado:

En gestacin: N de hijos:
Actividad Actual: Lugar de trabajo:
Titulo Especialidad en: Ao de egreso de la universidad:

Postulante
*M e afirmo y ratifico de acuerdo al " P rincipio de P resunci n de Veracidad del Ttulo P reliminar de la Ley N27444, Ley de P ro cedimiento s A dministrativo s Generales".
*Con la inscripci n en el sistema valido mi firma DIGITA L, siendo este do cumento desde el momento que acepto mi inscripci n abso ltamente vlido para cualquier acci n administrativa y/o legal, pues he leido y me ratifico
en to do lo sealado ".
INSCRIPCIN

Etapa

administrativa y/o legal, pues he leido y me ratifico

 FORMATO B - 2
HOJA DE VIDA
FORMATO ESTNDAR DE HOJA DE VIDA
I. DATOS PERSONALES.-
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
Lugar y fecha de nacimiento:
Lugar da mes ao
Cedula de ciudadana:

e/Jr. No. Dpto.

Barrio/Parroquia:
Cantn: Provincia:
Correo electrnico: Colegio profesional:
Persona con discapacidad: S ( ) NO ( )
En caso que la opcin marcada sea S, se deber adjuntar copia simple del documento sustentatorio.
II. FORMACIN ACADEMICA
La informacin a proporcionar en el siguiente cuadro deber ser precisa, debindoseadjuntarlosdocumentos
quesustentenloinformado (copia simple).
 Telfono:
nal: Registro N:

untarlosdocumentos
Celular:
 Nivel Especialidad Fecha de Ciudad/ Pas
Extensin del
Ttulo (Mes/Ao)

DIPLOMADO (*)

LICENCIATURA
BACHILLER
(*) De haber realizado ms de un diplomado deber incluir c/u de ellos. Los diplomados debern tener una duracin mni
4 meses o una equivalencia de 100 horas acadmicas.
III. EXPERIENCIA DE TRABAJO
En la presente seccin el postulante deber detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SLO LAS FUNCIONES/TAREAS C
ACUERDO AL SERVICIO REQUERIDO. En el caso de haber ocupado varios cargos en una entidad, mencionar cules y
La informacin a ser proporcionada en los cuadros deber ser respaldada con las respectivas
certificaciones.
tener una duracin mnima de

S FUNCIONES/TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS REAS QUE SERN CALIFICADAS, DE

ntidad, mencionar cules y completar los datos respectivos.
N Nombre de la Carg Descripcin del Fecha de Fecha de
Entidad o Empresa o trabajo realizado Inicio(Mes/ Ao) Culminacin (Mes/
Ao)

1
2
3
Tiempo en el
Cargo
IV. REFERENCIAS PROFESIONALES.-
En la presente seccin el candidato podr detallar las referencias profesionales correspondientes a las tres
ltimas instituciones donde estuvo prestando servicios.
 N Nombre del Nombre de la Cargo Telfono de la
Referente Entidad desempeado Entidad

3
Tiempo en el
cargo
Declaro que la informacin proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigacin.
Firma del Postulante
Fecha:
Nota: la informacin consignada en el presente documento, estar respaldada con la documentacin
correspondiente registrada en el presente formato. Todo respaldo adicional (ingresada en el sistema en el mo
on la documentacin
n el sistema en el momento de postulacin) servir para validar dicha informacin y nunca podr servir para mejorar la
 servir para mejorar la experiencia indicada en el presente formulario.
FORMATO B 3
CARTA DE MOTIVOS
Razn por la cual postula a la beca

Razones por las cuales eligi la universidad y el programa de maestra

A su retorno Cmo piensa aplicar los conocimientos y experiencias adquiridas a favor del desarrollo de su
pas?

Describe cmo el programa de estudios que realizar en el Per impactar directamente en su carrera
profesional.

Breve descripcin de la posible rea y tema de tesis en que pretende enfocar su investigacin final
para la obtencin del grado.

Nombres y apellidos:

C.C.:

Firma:
 FORMATO B - 4
RADA SOBRE CONOCIMIENTO Y ENTENDIMIENTO DE LAS
ATIVIDAD DE LA BECA DE AMISTAD PERUANO ECUATORIANA
Yo,...,deaos de edad,
identificado con Cedula de Ciudadana N, y con domicilio en
juramento lo siguiente:
1. Haber ledo, aceptado y entendido las bases de la Convocatoria 2015 de la Beca de Amistad
Peruano Ecuatoriana el Decreto Supremo N 009-2010-ED que crea la Beca de Amistad Peruano Ecuatoriana, sus normas comp
2. Asimismo, en caso de ser adjudicado con la beca ME COMPROMETO a no cambiar de carrera ni de
especialidad y acogerme a las normas del PRONABEC y de la universidad a la cual postulo.
En la ciudad de, a los. das de..del 201..
.
Firma del Postulante
CC N Huella Digital
(ndice Derecho)
aos de edad,
, y con domicilio en, Barrio..., Cantn..

5 de la Beca de Amistad
Beca de Amistad Peruano Ecuatoriana, sus normas complementarias aprobada por Resolucin Ministerial N 0283-210-ED, la Ley 29837 que incorpo
cambiar de carrera ni de
d a la cual postulo.
201..
., Cantn.., Provincia de la Repblica del Ecuador, declaro bajo

la Ley 29837 que incorpora esta Beca al Programa Nacional de Becas y Crdito Educativo del Ministerio de Educacin del Per y su Reglam
cacin del Per y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N 008-2013-ED.
FICHA DE RECEPCION DE EXPEDIENTE DE POSTULACIN
El/la postulante, antes referido, ha presentado su expediente de postulacin, el cual est conformado por los
siguientes documentos, segn lo indican las bases de la beca a la que postula:
el cual est conformado por los
Nombre del postulante:
C.C. del postulante:
Postula a beca: BECA DE AMISTAD PERUANO ECUATORIANA - CONVOCATORIA 2015

N DOCUMENTOS OBLIGATORIOS REQUERIDOS

1 Ficha nica de Inscripcin, debidamente completada y firmada, obtenida en lnea a travs del portal electrnico
institucional del Programa Nacional de Becas y Crdito Educativo (www.pronabec.gob.pe) del Ministerio de
Educacin del Per, segn Formato B - 1.

2 Copia de Cedula de Ciudadana

3 Carta de presentacin de la institucin empleadora o de la universidad de origen

4 Carta de aceptacin del postulante de parte de una universidad elegible para cursar estudios de maestra elegible,
segn el Anexo A 1 y 2. En su defecto, se presentar el documento que consigne que dicha aceptacin estuviera
en trmite, quedando bajo responsabilidad del postulante regularizar la entrega inmediatamente recibida la carta de
la universidad.
5 Carta sobre el rendimiento acadmico del postulante, de la universidad de origen, membretada y con sello de la
universidad.
6 Hoja de vida, documentada en fotocopia simple, Formato B - 2
7 Certificado de salud con firma y sello de un mdico habilitado/colegiado, con indicacin de las
enfermedades preexistente declaradas por el postulante y la no existencia de enfermedad fsica o mental que
impidan el normal desarrollo de los estudios, con vigencia de hasta tres (3) meses.
8 Fotocopia certificada o autenticada del Ttulo Profesional emitido por una universidad ecuatoriana y apostillada por
el Ministerio de Relaciones Exteriores de su pas. No se aceptar otro tipo de documentacin equivalente.

9 Breve descripcin de las razones que lo motivan a realizar los estudios en Per, la posible rea y tema de tesis en
que pretende enfocar su investigacin final y de cmo se propone aplicarlos en su pas, Formato B 3.

10 Declaracin Jurada sobre conocimiento y entendimiento de las condiciones y normatividad de la Beca de Amistad
Peruano Ecuatoriana, Formato B - 4.
TORIA 2015

MARCA
R
SI NO
Observaciones:
Siendo el,.. de ..del 2015; como signo de conformidad de la recepcin del expediente segn
lo antes reseado, firman por duplicado:
.
Firma del Postulante
CC N
Huella Digital
.del 2015; como signo de conformidad de la recepcin del expediente segn

.
(ndice Derecho)
 FORMATO B 6
HA DE PRESELECCIN DEL POSTULANTE
(Repblica del Ecuador)
Los integrantes del Comit de Preseleccin indican que el antes mencionado postulante ha presentado
los siguientes documentos:
Nombre del postulante:
C.C. del postulante:
Postula a beca: BECA DE AMISTAD PERUANO ECUATORIANA - CONVOCATORIA 2015

N DOCUMENTOS OBLIGATORIOS REQUERIDOS

1 Ficha nica de Inscripcin, debidamente completada y firmada, obtenida en lnea a travs del portal electrnico
institucional del Programa Nacional de Becas y Crdito Educativo (www.pronabec.gob.pe) del Ministerio de
Educacin del Per, segn Formato B - 1.

2 Copia de Cedula de Ciudadana

3 Carta de presentacin de la institucin empleadora o de la universidad de origen

4 Carta de aceptacin del postulante de parte de una universidad elegible para cursar estudios de maestra elegible,
segn el Anexo A 1 y 2. En su defecto, se presentar el documento que consigne que dicha aceptacin estuviera
en trmite, quedando bajo responsabilidad del postulante regularizar la entrega inmediatamente recibida la carta de
la universidad.
5 Carta sobre el rendimiento acadmico del postulante, de la universidad de origen, membretada y con sello de la
universidad.
6 Hoja de vida, documentada en fotocopia simple, Formato B - 2
7 Certificado de salud con firma y sello de un mdico habilitado/colegiado, con indicacin de las
enfermedades preexistente declaradas por el postulante y la no existencia de enfermedad fsica o mental que
impidan el normal desarrollo de los estudios, con vigencia de hasta tres (3) meses.
8 Fotocopia certificada o autenticada del Ttulo Profesional emitido por una universidad ecuatoriana y apostillada por
el Ministerio de Relaciones Exteriores de su pas. No se aceptar otro tipo de documentacin equivalente.

9 Breve descripcin de las razones que lo motivan a realizar los estudios en Per, la posible rea y tema de tesis en
que pretende enfocar su investigacin final y de cmo se propone aplicarlos en su pas. Formato B 3.

10 Declaracin Jurada sobre conocimiento y entendimiento de las condiciones y normatividad de la Beca de Amistad
Peruano Ecuatoriana, Formato B - 4.
TORIA 2015

MARCA
R
SI NO
Habiendo verificado que el expediente presenta todos los documentos requeridos en las bases y que stos consignan
la informacin que da cuenta del cumplimiento de los requisitos de postulacin a la beca, el Comit de Preseleccin, respecto de continuar con el proces
to de continuar con el proceso de postulacin, declara que el titular del expediente validado, es:
 Apto

RESULTADO DE VALIDACIN
No Apto
En caso de ser No Apto, se indica que la causa es:

Lugar,,. de., 201...

Presidente Miembro Miembro
FORMATO B - 8