Ficha de Anamnese Facial

Dados Pessoais
Data / / Ida
: de
Sex
Nom
e: o : Data
Endere Cidade: Nasc :
o: Res: Comercial: CEP
Bairro : Est. Civil : E-mail : :

Fones :
Etnia :
Indica Em caso de emergncia avisar:
Nom Telefo
e: ne:
Mdic Cart: Telefo
o: ne:

Histrico
Fez tratamento esttico anterior ? DS DN Qual ?
Antecedentes alrgicos ? DS DN
Quais ? Funcionamento intestinal
regular? DS DN Obs.:
Pratica esportes? DS DN Quais ?
fumante? DS DN
Alimentao balanceada ? DS DN
Tipo ? Faz algum
tratamento mdico ? DS DN
Qual ? DS DN Quantos ?
Usa algum medicamento ? DS DN Qual
? Usa ou j usou cidos na pele? D S DN
Quais ?
gestante ? DS DN
Filhos ? Portador de
Marcapasso ? DS DN Qual ?
Presena de prteses metlicas ? DS DN
Local ? Tem problemas
cardacos ? DS DN Qual ?
Portador de epilepsia ? DS DN
Portador de Marcapasso ? DS DN
Qual ? Antecedentes
oncolgicos ? DS DN
Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas.

Local e Data Assinatura Cliente

CENTRO ESTETICO EXTRATOS DA TERRA
CNPJ: 13.682.732/0001-50 CF/DF: 07.574.310/001-05
SCLN 313 Bloco E Loja 52 Braslia DF
Fone: (61) 3037-3191
 Avaliao da Pele

Presena de:
Manchas Pigmentares relacionadas D Acro D Eflides Hipocromia
melanina mia
Manchas por alteraes D
D Cloas
Angio D Eritema Petquias
vasculares ma Teleangectas
Formaes D
D Ciano
Cerat D D
Ppulas D Comedo iasD Necrose
slidas ose Verrugas D Millium
Formaes com contedo D
D Ndu
Bolha D D Pstula Vescula
liquido Leses de pele D Crosta D Escara D Fissura D Ulcerao
Descama Escoriao D Fstula
Sequelas D Atrofia D Cicatriz
Pelos D Hipertricos D Hirsutismo
Alteraes da D e
Eczema D Hiperqueratose Psorase
Queratinizao
Classificao do tipo cutneo
Quanto D Desidratad D Normal
Quanto aoHidratao
grau de D a
Alpica D Lipdica D Normal D Seborreica
oleosidadeQuanto D Espessa D Fina Muito fina
espessura

Sesso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 12
-+ / / / / / / / / 0/ 1/
Tratamento Data / /
-+
Alta
Desencrus
te
Ionizad
or
Eletrolifti
ng
Eletrli
se
Vaporizad
or
Eletrosuc
o
Microcorrent
es
Estim.
Muscular

Superviso
-+

Relatrio

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