Unesp

Nutrio Parenteral

Sergio AR Paiva

Depto de Clnica Mdica

Disciplina de Clnica Mdica Geral
 Histria
1628 Harvey descreveu sistema
circulatrio
1658 Wren: infuso de vinho em
cachorro
1831 Latta: gua e eletrlitos em
pacientes com clera
1896 Beidle & Krauts: glicose
1937 Elman: hidrolisado protico
 Histria
1944 cateter central
1961 Wretlind: intralipid
Dudrick S. J., Wilmore D. W., Vars H. M. et al.:
Long-term total parenteral nutrition with
growth, development, and positive nitrogen
balance. Surgery 64:134-142, 1968
 Histria
1982 1a parenteral em Botucatu
 Definio
Soluo ou emulso, de carboidratos,
aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais,
estril e apirognica, acondicionada em
recipiente de vidro ou plstico, destinada
administrao intravenosa em pacientes
desnutridos ou no, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese
ou a manuteno dos tecidos, rgos ou
sistemas
Equipe de Terapia Nutricional

Mdico

Farmacutico Enfermeiro

Nutricionista
 Avaliao Clnica

Avaliao do Estado Nutricional

Inanio, Estresse

Insuficincia de rgos

Condies do TGI

Riscos e benefcios
Avaliao do Estado Nutricional

Observao Clnica

Avaliao da Ingesto Alimentar

Antropometria e Composio do
Corpo

Avaliao Laboratorial
 AEN

60 Bem-nutridos
Desnutridos
50
Freqncia (%)

40

30

20

10

complicaes bito
Giner et al. 1995
Heyland et al 1998.
 Metanlise

a IC (95%)

b Ponto
Estimado
c Efeito do tratamento

Total *

Reduo do risco 1,0 Aumento do risco

* P < 0,05
 Metanlise

Resultado
significante
Tratamento
melhor que controle

Tratamento Controle
Heyland et al
Braunschweig 2001
 Avaliao Clnica

Avaliao do Estado Nutricional

Inanio, Estresse

Insuficincia de rgos

Condies do TGI

Riscos e benefcios
 Resposta
Metablica
ao Estresse

Cuthbertson, 1932 (Q J Med)

 prioridade

ferida ferida e corpo corpo

gasto energtico

mobilizaao dos
estoques proticos
recuperaao dos
estoques
proticos

EBB Fluxo

dias
 Avaliao Clnica

Avaliao do Estado Nutricional

Inanio, Estresse

Insuficincia de rgos

Condies do TGI

Riscos e benefcios
Metodologia
Desfechos
 Avaliao Clnica

Avaliao do Estado Nutricional

Inanio, Estresse

Insuficincia de rgos

Condies do TGI

Riscos e benefcios
If the gut works use it
 Parenteral TGI funcionante
No
Sim

Enteral

Curta Longa
Durao Durao
(< 4sem) (> 4sem)
RISCO DE RISCO DE
ASPIRAO ASPIRAO

No Sim Sim No
Ps-pilrico Gstrico
Intragstrico Ps-pilrico
Risco Cirrgico Endoscopia possvel

No
Sim No Sim

Jejunostomia PEG - Jejunostomia PEG Gastrostomia

local Jejunostomia
Shikora and Blackburn 1996
 No
Na Admisso:
Tolera dieta oral
Paciente deve ser alimentado por via
< 24hs para iniciar dieta via oral
Alternativa?

Sim
No

Dieta enteral pode ser iniciada? Pancreatite Aguda

Anastomose intestinal
Sim Isquemia Mesentrica
Obstruo Intestinal
A progresso da dieta ir atingir 80% das Sangramento pelo TGI
necessidades at 72hs? Alto dbito SNG
Exacerbao grave de DII
Sim
No
Aumentar para 100% das necessidades

No

Sim Pr-cinticos Iniciar ou Suplementar

Sonda ps-pilrica com NPP

Martin, 2004 (CMAJ)

 Avaliao Clnica

Avaliao do Estado Nutricional

Inanio, Estresse

Insuficincia de rgos

Condies do TGI

Riscos e benefcios
Riscos e Benefcios

Enteral

Parenteral
 Enteral x Parenteral
+ barato
dieta enteral R$ 24,00
dieta parenteral R$ 130,00

+ fisiolgico
integridade da mucosa
diarria
translocao bacteriana
 Enteral x Parenteral
+ fisiolgico
melhora contrao da vescula
no clculos, barro biliar

complicaes menos graves

mecnicas
TGI
infecciosas
 Enteral x Parenteral

Parenteral est mais segura

fornece as necessidades
PEG e passagens constantes de SNE
encarecem a enteral
atrofia mucosa intestinal 4 meses

Jeejeebhoy, 2001
Heyland et al
Lancet 2006, 367:1101-11
 Indicaes
Nutridos raramente se beneficiam de NP
DEP dificuldade de receber adequadamente nutrientes pela via
enteral (insuf GI)
SIC
Disfuno GI grave
Dismotilidade
M absoro
Insuf Vascular Mesentrica
Isquemia ou Infarto Intestinal
Obstruo GI
Disteno Abdominal grave
Diarria grave
Fistula GI de alto dbito
Dificuldade de Acesso ao TGI
 Vantagens
> biodisponibilidade dos nutrientes
No TGI funcionando
No acesso TGI
Nutrientes quantidade conhecida
Enteral contra-indicada
(sangramento ou isquemia GI)
Enteral riscos (aspirao,
diarria, isquemia intestinal)
Necessidades Nutricionais
 NECESSIDADES

DEP
esteatose heptica
VCO2 Trab respiratrio
Insulina
Catecolaminas
S. Hiperosmolar
 Energia
Calorimetria indireta (melhor mtodo)

Harris- Benedict

Creatinina urinria de 24 hs

Fator (20 a 30 kcal/kg/dia)

Calorimetria Indireta
 Energia
Harris-Benedict
GEB =66,5 + 13,8 P + 5,0 E - 6,8 I
GEB =655,1 + 9,6 P + 1,8 E - 4,7 I

20% - peritonite
x fator injuria
100% - queimado
 Energia
kcal/kg Situao
20 - 22 Obesidade
22 - 25 DEP marasmo
25 - 27 Cirurgia
27 - 30 Sepsis, trauma
30 - 33 TCE, trauma grave
20 30 UTI
30 - 35 Queimado < 30%
35 - 40 Queimado > 30%
Necessidades Energticas

ESPEN 20-25kcal/kg/dia - Fase Ebb

guidelines 25-30kcal/kg/dia - Fase Flow

Kreymann, 2006(Clin Nutr)

 Calorimetria x equaes
Mortalidade

Saffle 1990
queimado 20 80

Tempo de internao (dias)

15 60
3/26
Mortalidade (%)

2/23
10 40

5 20

0 0
et a reri et a reri
t r ia Indir ula Cur t r ia Indir ula Cur
rime Frm rime Frm
Calo Calo

Heyland et al 2007
 Recomendaes

Macronutrientes na nutrio parenteral:

Carboidratos: 40 60%
Lipdeos: 15 a 30 %
Protenas: 10 a 25%

Wanten & Calder. Am J Clin Nutr 2007;85:1171-84

 Protenas
OXIDAO: 15 a 20% do GE

Catabolismo pouco
responsivo a AA exgenos
 Protenas
g/dia situao
0,8 - 1,0 Sadio s/ estresse
1,0 - 1,1 Idoso s/ estresse
1,2 - 1,5 Fase de recuperao
1,5 - 1,8 Estresse metablico
1,7 - 2,0 Estresse grave
2,0 - 2,5 Queimado c/ perda
anormal de prot.
Perda de Nutrientes

Dilise
M absoro intestinal
Queimado
 Protenas
Aminocidos de cadeia ramificada

Uso limitado na parenteral tanto em

pacientes spticos quanto em
encefalopatia heptica

Kuhl, 1990(Surgery)
AA de cadeia ramificada
 Protenas
Glutamina

Suplementada via parenteral

Pacientes crticos em uso de parenteral

Novak, 2002(Crit Care Med) e Wischmeyer, 2006(Curr Opin

Crit Care)
Glutamina e Mortalidade

Novak et al 2002
Glutamina e Infeco

Novak et al 2002
Qualidade

Sutton et al 2000
 Taurina
AA no essencial
Essencial desenvolvimento
Condicional em certas situaes nos
adultos
AA livre + abundante nos tecidos
No participa da sntese protica
Grupo sulfnico (SO3H) no lugar do
grupo carboxila (COOH)
 Taurina - Funes
Osmoregulador
manuteno da integridade estrutural da
membrana
Regulador do clcio intracelular
Antioxidante - Imunomodulador
Taurina + c hipocloroso Taurina cloramina
Imunomodulador: Formao TNF, IL-6, IL-8,
produo NO, formao do anion superxido (O2.-)
Formao de sal Biliar
taurocolato
 Carboidratos

Principal fonte de energia da parenteral

(40-70%)
Glicose o carboidrato mais utilizado

Barata e rapidamente metabolizada

Cerra, 1997(Chest)
 Glicose

Administrada na parenteral na mesma forma

qumica em que absorvida pelo intestino

Forma monoidratada Forma anidra

1g 3,4 kcal 1g 4,0 kcal
 Encontrada em diversas
concentraes para ser utilizada na
parenteral
Porcentagem de Osmolaridade Kcal/L
glicose (%) (mOsm/ kg H2O) (monoidratada)
5 278 170
10 523 340
15 896 510
20 1250 680
25 1410 850
30 1569 1020
70 3660 2330

Modern Nutrition - Shils, 2006

 Carboidratos
Pacientes estveis

RDA entre 130 160 g/dia

Taxa de infuso mxima
14 mg/kg/min

Pacientes crticos

Taxa de infuso mxima

5 a 6 mg/kg/min

Modern Nutrition - Shils, 2006

 Pacientes Crticos
Taxa de infuso de glicose > 5 - 6 mg/kg/min

Lipognese
Gasto energtico com QR > 1
Hiperglicemia

Acheson, 1984 (Am J Physiol)

 Carboidratos

Controle glicmico fundamental nos

pacientes cirrgicos

Descontar do clculo da parenteral a

quantidade de glicose absorvida na dilise
peritoneal e soros de manuteno
 Lipdeos
Histria:
Sculo XVII leo oliva endovenoso
Sculo XX
1961 TCL - Intralipid;Fresenius-Kabi,Bad
Homburg, Germany
1984 TCL/TCM derivados do leo coco
Atualmente:
leo de peixe
leo de oliva
TCL/TCM na mesma molcula
Lipdeos estruturados

Wanten & Calder. Am J Clin Nutr 2007;85:1171-84

Wanten & Calder. Am J Clin Nutr 2007;85:1171-84
 Lipdeos

Responsveis 15-30% energia parenteral

So isotnicos (glicerol)

Atkinson, 2003(Crit Care Resusc)

Lipdeos na Nutrio parenteral -
controvrsias

Lipdeos : sim ou no ?
TCL ou TCL/TCM ?
mega 3 ?
mega 9 ?
Lipdeos estruturados ?
Lipdeos : sim ou no ?

Heyland et al
 Lipdeos : sim ou no ?
Pacientes crticos com trauma NP com e sem lipdeos

www.criticalcarenutrition.com
Lipdeos : sim ou no ?

Vantagens de se usar soluo lipdica

Reduz esteatose heptica
Minimiza estresse metablico
Pode reduzir trabalho ventilatrio
Reduz osmolaridade da soluo
Permite NP perifrica
Previne a deficincia de cidos graxos
essenciais e de vitaminas lipossolveis

Hasselman M et al. Curr Opin Crit Care 2004;10:449-55

Vinars E. et al. Clin Nutr 2004;23;955-62
Lipdeos : sim ou no ?

Lipdeos devem ser utilizados

na terapia nutricional parenteral

Fonte de energia + propriedades imunomoduladoras

Hasselman M et al. Curr Opin Crit Care 2004;10:449-55

Vinars E. et al. Clin Nutr 2004;23;955-62
Wanten & Calder. Am J Clin Nutr 2007;85:1171-84
Mayer K. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006;9:140-8
TCL X TCM/TCL ?

TCL/TCM
Degradao + fcil
Melhor fonte de energia
No necessita transportadores, quilomicrons
+ solvel em gua
+ resistente a peroxidao lipdica
Auxilia metabolismo protenas e
Melhora funo retculo sarcoplasmtico

Piper, SN et al . Eur J Anaesthesiol 2008;25:557-65

TCL X TCM/TCL ?

SDRA
Piora da inflamao
Alterao do surfactante
Prejuzo na funo pulmonar

(Lekka et al )
TCL X TCM/TCL ?
Pacientes crticos

www.criticalcarenutrition.com
TCL X TCM/TCL ?

Nutrio parenteral com TCM/TCL

Ainda faltam evidncias para recomendao

Wanten & Calder. Am J Clin Nutr 2007;85:1171-84

Mayer K et.al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11 :121-27
3?
+ inflamao
6

6
9 inflamao

- inflamao

Mayer K et.al.
3?

Inflamao
excessiva

Imunossupresso
excessiva

Mayer K et.al.
leo de peixe - mega 3 ?

Nutrio parenteral com leo de Peixe

mega 3

Ainda faltam evidncias para recomendao

Mayer K et.al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11 :121-27
leo de oliva - 9 ?

leo de oliva :
cido oleico, alfa tocoferol, fitoesteris,
compostos fenlicos , olecantal ...

Lloyd DA et al. Jproceedings of the Nutrition Society 2007;66:530-8

Wanten & Calder. Am J Clin Nutr 2007;85:1171-84
leo de oliva mega 9 ?

Benefcios esperados
inibe cicloxigenase 1 e 2 , mas no
lipoxigenase 5
antioxidante
anti-inflamatrio citocinas anti-
inflamatria e pr-inflamatria

Puertollano MA et al. Brit J Nutr 2007;98:S54-8

leo de oliva mega 9 ? Estudos Clnicos

Sala-Vila A. et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10:165-74

leo de oliva mega 9 ? Estudos Clnicos

Sala-Vila A. et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10:165-74

leo de oliva mega 9 ?

Nutrio parenteral com leo de oliva

mega 9

Ainda faltam evidncias para recomendao

Sala-Vila A. et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10:165-74

mega 6 + mega 3 + mega 9 +TCM +
tocoferol ?
SMOF
leo de soja: 30%
TCM: 30%
leo de oliva: 25%
leo de peixe: 15%
-tocoferol 200mg/L
Indivduos saudveis voluntrios:
bem tolerado, TG, excreo mais rpida
Schlotzer E & Kannin U. Ann Nutr Metab. 2004;48:263-8

Pacientes crticos cirrgicos:

bem tolerado, estresse oxidativo, inflamao,
leso heptica,
Antbi H, et al.JPEN 2004;28(3):142-8
mega 6 + mega 3 + mega 9 +TCM +
tocoferol ?

Nutrio parenteral com SMOF

Ainda faltam evidncias para recomendao

Lipdeos estruturados

Hedemann et al.
Lipdeos estruturados ?

Melhor tolerncia ?
Melhor oxidao ?
Leso heptica ?
Balano nitrogenado ?
TG ?

Efetivo como fonte calrica

Poucos estudos

Chambrier C. Nutr Clin Pract 2006;21:342-52

Lipdeos estruturados ?

Chambrier C. Nutr Clin Pract 2006;21:342-52

Lipdeos estruturados ?

Chambrier C. Nutr Clin Pract 2006;21:342-52

Lipdeos estruturados ?

Chambrier C. Nutr Clin Pract 2006;21:342-52

Lipdeos estruturados ?

Piper et al.
Lipdeos estruturados ?

Nutrio parenteral com lipdeos

estruturados

Ainda faltam evidncias para recomendao

Piper et al. Eur j Anaesthesiol. 2008;25;57-65

Wanten & Calder. Am J Clin Nutr 2007;85:1171-84

 Lipdeos: 15 a 30 % das calorias totais
No infundir > 2,5 g/kg/d Ideal < 1,5g/kg
Velocidade TCL 0,1g/kg/h e TCL/TCM<0,15g/kg/h

No fornecer emulses lipdicas a pacientes com TG >

350 mg/dL
Reduzir infuso em pacientes com TG de 190 a 260
mg/dL
 Novas solues lipdicas
so seguras
eficcia fonte de energia
poucos estudos
custo X benefcio
no h evidncias para recomendao de
seu uso rotineiro
Eletrlitos na Nutrio
Parenteral
 Eletrlitos
Perdas
Origem Na+mEq/L K+mEq/L Cl-mEq/L HCO3-mEq/L
Diarria 10-90 10-80 10-110 15-50
Gstrica 20-80 5-20 100-150 0
Pancretica 120-140 5-15 40-80 110-115
Int Delgado 100-140 5-15 90-130 30-40
Bile 120-140 5-15 80-120 40
Ileostomia 45-135 3-15 20-115 30
Sudorese 30-65 0 30-65 0
Urina 20-100 ~40 ~115 0
 Sndrome de realimentao

Hipopotassemia Hipomagnesemia Hipofosfatemia

Deficincia de tiamina
Potssio
 Localizao

Sdio Potssio
L. Extracelular L. Intracelular
Osso
Concentrao
Potssio
Lquido
Extracelular
Plasma: 4-5 mEq/l
Lquido
Intracelular ~ 160
mEq/L
 Potssio

Concentrao no LEC

Alterao do Potencial
Eltrico Transmembrana

Arritmias Cardacas Fraqueza

Muscular
Alteraes
Hipotonia
Eletrocardiogrficas
Paralisia Muscular
Paralisia
Musculatura Lisa:
Motilidade
Intestinal
 Deficincia
Potssio
Perdas pelo Aparelho
Digestivo
Vmitos
Diarria
Aguda
Crnica
Fstulas
Perdas Renais
Diabetes Mellitus
Descompensado
Manifestaes Clnicas
Hipopotassemia
Corao
Alteraes ECG
Taquiarritmias TSV,TV, FV
Conduo
Distrbios outros rgos
rabdomilise
Alcalose metablica
secreo de insulina
Alteraes eletrocardiogrficas na hipopotassemia

Potssio srico ECG

Normal Onda U normal

Onda T achatada
< 3,0 mEq/l
onda U proeminente

Onda T invertida
< 2,5 mEq/l
onda U "gigante"
Manifestaes Clnicas
Hiperpotassemia
Corao
Alteraes ECG
Bradicardia
Ritmo (arritmias)
Conduo
Distrbios outros rgos
Fraqueza mm
Parestesias
Hiporeflexia
Necessidades dos ELETRLITOS

Potssio

Necessidade diria: 40-70 mEq/dia

 Solues
KCl 19,1% 2,5 mEq/ml

Fosfato cido de potssio 2,0 mEq/ml

Como prescrever eletrlitos
na NP?

Schmidt Nutr Clin Pract 2000

 Guias para manejo de eletrlitos na
soluo de Nutrio Parenteral

1.6-1.8 1. Escolha o eletrlito que vai ser

ajustado
16 2. Selecione a coluna com o
corrrespondente nvel srico
encontrado
H N L 3. Prescreva a quantidade indicada do
eletrlito
4. No dia seguinte, cheque o nvel srico
8 16 24 se aumentou, normalizou ou diminuiu e
prescreva a quantidade indicada.
 Potassium maintenance1-3.9-10
Cautions: Acid-base disorders, renal failure, trauma
<2.9* 3.0-3.4* 3.5-4.7* 4.8-5.2* >5.2*

80 60 40 20 0

H/N L H N L H N L H N L H/N L

80 #80+ 40 60 80 20 40 60 0 20 40 0 20

H N L H N L H N L

60 80 #80+ 40 60 80 0 20 40

H N L

60 80 #80+
Gluconato de Clcio e Fosfato de Potssio

Newton Am J Health Syst Pharm

2008
 Valores mximos permitidos
Fosfato de potssio 10 mmol/L
Gluconato de Clcio 8 mEq/L
Sulfato de Magnsio 12 mEq/L
 Doses recomendadas de
vitaminas
NAG-AMA FDA
Vitamina A (UI) 3300 3300
Vitamina D (UI) 200 220
Vitamina E (UI) 10 10
Vitamina B1 - tiamina (mg) 3 6
Vitamina B2 riboflavina (mg) 3,6 3,6
Vitamina B3 nicotinamida (mg) 40 40
Vitamina B6 piridoxina (mg) 4 6
Vitamina B12 cianocobalamina (g) 5 5
Vitamina C - cido ascrbico (mg) 100 200
Biotina (g) 60 60
cido Flico (g) 400 600
Vitamina
 Micronutrientes
Vitaminas e oligoelementos

Recomendado pela FDA

Necessidades de zinco e potencial efeito

anti-oxidante do selnio
Cuidado com clcio e fsforo

Shenkin, 2006(Postgrad Med J)

Micronutrientes
Selnio

Heyland, 2005(Intensive Care Med)

 Outros produtos
Heparina
Prevenir a trombose venosa e obstruo de
cateter

Insulina
Promove a entrada de glicose nas clulas,
regulando a glicemia do paciente
Dose recomendada = 0,1 UI / g de glicose (a
dose recomendada deve levar em considerao a
perda por aderncia ao vidro e ao PVC da bolsa,
de 20 a 30%)
Prescrio da Terapia
Nutricional Parenteral
 Quais so os
componentes das
solues de Nutrio
Parenteral?
 Componentes das Solues

Glicose

Principal 1 g de glicose anidra = 4 kcal; 1 g Solues a:

fonte de glicose monohidratada = 3,4 25% (100ml 25g de
energtica kcal glicose); 50% (100ml
50g de glicose)
 Componentes das Solues

Lipdios*

Fonte energtica e 1 g de lipdio 1 2g/kg/dia Solues a:

preveno de = 9 kcal 10% = 1,1
deficincia de kcal/ml 20% =
cidos graxos 2,0 kcal/ml
essenciais
* isotnico, podendo ser administrado em vaso perifrico
 Componentes das Solues

AMINOCIDOS

Soluo de 1 g de aa = Soluo de aa de Soluo de aa

aminocidos (aa) a 4 kcal cadeia ramificada a 8% essenciais a 10%
10% (100ml 10g de (100ml 8g de aa) (100ml 10g de aa)
aa) Encefalopatia Insuficincia renal em
heptica* tratamento conservador
baixo catabolismo
*Indicao relativa
 Componentes das Solues

Micronutrientes

Vitaminas* Minerais*
(polivitamnicos)** **

Eletrlitos Oligoelementos
(sdio, potssio, (1 ampola/dia atinge as
magnsio, clcio e necessidades)**
fsforo, de acordo com
os nveis sricos)

* Algumas situaes clnicas podem exigir suplementao de vitaminas especficas, alm do

polivitamnico; em neoplasias no se deve administrar folato e cianocobalamina

** Conforme a Recommended Dietary Allowances de 1989 (RDA).

*** O nvel srico de ferro e ferritina devem ser monitorados para decidir sobre a reposio em
pacientes com NP exclusiva, uma vez que este no est presente na soluo de parenteral.
 Caso Clnico

A.M.S., sexo masculino, 40 anos, P = 70 kg, E =

1,80 m, com diagnstico de pancreatite aguda
necrohemorrgica, com piora do quadro clnico e
laboratorial com a administrao de nutrio
enteral e j com 8 dias de jejum. Qual o tipo de
terapia nutricional voc indica? Prescreva.
Passos para o
clculo da
Nutrio
Parenteral
 1o passo: Estimar a necessidade
energtica
a) Frmula de Harris-Benedict
Homens = 66,5 + (13,7 x peso atual) + (5 x estatura) (6,8 x
idade)

Mulheres = 655 + (9,6 x peso atual) + (1,8 x estatura) (4,7 x

idade)

GER = 1653,5 kcal

b) Tabela kcal/kg/dia

ESPEN 20-25kcal/kg/dia - Fase Ebb

guidelines 25-30kcal/kg/dia - Fase Flow

GET = 23 x 70 kg = 1610 kcal/dia

 2o passo: Estabelecer a necessidade
protica
Injria Protena/kg/dia (g)
Insuficincia renal aguda
ou crnica em tratamento
0,6 0,8
conservador,
encefalopatia heptica
Eutrofia, sobrepeso,
0,8 1,2
obesidade
Desnutrio, sepsis,
1,2 2,0
trauma, infeco

NP = 1,5 x 70 = 105 g/dia

3o passo: Distribuir a necessidade energtica
entre os macronutrientes
a) Protena (15-25%)
1 g 4 kcal 1610 kcal 100%
105 g x 420 kcal x
x = 420 kcal x = 26%
b) Lipdio (25-30%)
1610 kcal 100%
x 25% x = 402 kcal
c) Glicose (40-60%)
1610 kcal 100%
x 50% x = 805 kcal
4o passo: Transformar kcal para grama
a) Protena
420 kcal 105 g
b) Lipdio*
1 mL 2 kcal
x 402 kcal
x = 201 200 mL
400 kcal 200 mL
Glicose
1 g 4 kcal
x 805 kcal
x = 201 g
805 kcal 201 g
5o passo: Transformar grama para mL
a) Protena
Soluo de aa 10%:
100 mL 10 g
x 105 g

x = 1050 mL 1000 mL
b) Lipdio
x = 200 mL
Glicose
Soluo de glicose 50%:
100 mL 50 g
x 201 g

x = 402 mL 400 mL
 Prescrio de
Macronutrientes

Soluo de aminocidos a 10%:

1000 mL
Soluo de glicose a 50%: 400 mL
Soluo de lipdios a 20%: 200 mL
6o passo: Prescrever os micronutrientes

a) Vitaminas
Polivitamnico A: 10 mL
Polivitamnico B: 10 mL
ou
Polivitamnico A+B: 5 mL
Obs.: Depende da apresentao da
soluo

RDIs, 2000-2002.
6o passo: Prescrever os micronutrientes

b) Minerais

Oligoelementos: 2 mL (01 ampola)

Composio: Zn, Cu, Mn, Cr

Eletrlitos: de acordo com os nveis

sricos*

* Seguir o guideline !
Guidelines para manejo de eletrlitos
na soluo de Nutrio Parenteral
Total
1.6-1.8 1. Escolha o eletrlito que vai ser
ajustado
16 2. Selecione a coluna com o
corrrespondente nvel srico
encontrado
H N L 3. Prescreva a quantidade indicada do
eletrlito
4. No dia seguinte, cheque o nvel
8 16 24 srico se aumentou, normalizou ou
diminuiu e prescreva a quantidade
indicada.
Prescrio Final da Nutrio
Parenteral
Soluo de aa 10%: 1000 mL
Soluo de Glicose 50%: 400 mL
Soluo de Lipdios 20%: 200 mL
Oligoelementos: 2 mL
Polivitamnico A + B: 5 mL
Cloreto de Potssio 19,1%: 10 mL
Cloreto de Sdio 20%: 20 mL
Fosfato de Potssio 2 mEq/mL: 4
mL
Sulfato de Mg 10%: 10 mL
Gluconato de clcio 10%: 10 mL

Volume Total: 1656 mL

Infuso mL/h: 69 mL/h
 Clculo da Osmolaridade da
Nutrio Parenteral
mOsm no vol final
mOsm/L =
volume final (L)
grama de aminocido x 10 = 1000 mOsm

Kcal de glicose x 1,5 = 1200 mOsm

Kcal de lipdio x 0,15 = 60,0 mOsm
Eletrlitos: + 200 mOsm
2460 mOsm / 1,65 L = 1485 mOsm/L
Obs.: Dever ser realizado quando a nutrio parenteral
for perifrica, no devendo ser superior a 900 mOsm/l.
Prescrio Farmcia
 Avaliao Farmacutica
Checados os valores mximos de
eletrlitos e outros componentes
Fosfato de potssio 1mmol/100 ml
Gluconato de clcio - 0,8 mEq/100 ml
Sulfato de Magnsio 1,2 mEq/100 ml
Relao gua/lipdeos < 10
 Avaliao Farmacutica
Verificar existncia de incompatibilidades
Verificar osmolaridade da formulao e via
de administrao
Verificar possveis divergncias entre
volumes prescritos e volume final da
formulao
Verificar volumes prescritos de eletrlitos,
oligoelementos e macronutrientes
(principalmente lipdios)
Sistema 2 em 1
Sistema 3 em 1
Cuidados com solues lipdicas

Solues 3:1
Estabilidade dos lipdeos:
triglicrides envoltos por
fosfolpides
pH acima de 5
Filtro 1,2m
Observar aspecto da soluo: camada
densa na superfcie, gotculas, camada
oleosa

Sobotka L. Bases da Nutrio Clnica 3 edio.

Alteraes de cor
 Precipitao
Precipitado imediato: Claramente visvel durante a
manipulao da NPT, forma um precipitado amorfo
branco, em flocos, cuja estrutura corresponde ao
fosfato clcico, Ca3(PO4)2

Precipitado mediado pelo tempo: Pode ou no ser

visvel, ocorre pela cristalizao do fosfato clcico
dibsico, CaHPO4; que se apresenta como cristais
semitransparentes e bem definidos, normalmente
aderidos s paredes da bolsa de NPT, mas que
tambm podem se formar na linha de infuso do
catter, obstruindo-o.
NP Enfermaria
 Enfermagem
Verificar :
Integridade da embalagem
Presena de partculas
Precipitaes
Alterao da cor
Separaes de fases
Rtulo e comparar com prescrio
mdica
Escolha do acesso vascular
Classificao de Acessos
venosos

Perifrico Disseco

Central Puno
Implantao de Cateteres
Material dos Cateteres:

PVC
Polietileno
Poliuretano
Sylastic
Teflon
Silicone
siliconizado
Acesso perifrico

Cateteres agulhados
Parenteral perifrica

Curta durao (5-7dias)

Hiperosmolaridade
Acrescentar H2O
Lipdeos
Utilizar glicose 10%
Acesso Central
Cateteres:
Portocath
Broviac
Hickman
Acesso Central

Classificao quanto a implantao dos

Cateteres centrais:

No Implantveis
Implantveis
Cateter de Hickman
Cateter de Hickman
Cateter Totalmente Implantvel
Cateter Totalmente Implantvel
Cateter Totalmente Implantvel
Cateter Totalmente Implantvel
Cateter Totalmente Implantvel
Cateter Totalmente Implantvel
Complicaes do Cateter
Utilizao de
cloroexcedina alcolica e
de assepsia adequada para
insero do cateter

Mcgee, 2003(N Engl J Med )

Acessos centrais

Problemas:

hematoma,
trombose venosa,
fragmentao,
embolia do cateter e gasosa,
hidro, pneumo e hemotrax
septicemias -90% cateterizao central
 Enfermagem
Conectar a NP ao equipo
Conectar equipo ao paciente
Controle de gotejamento
NP com lipdeos: Utilizao
de filtros com 1,2 m

Atkinson, 2003(Crit Care Resusc)

Cuidados com solues lipdicas

Toxicidade e Estresse oxidativo

bolsas multilaminadas
proteo da luz
equipos alaranjados,
armazenamento sob
refrigerao

Sobotka L. Bases da Nutrio Clnica 3 edio.

Contaminao da NP
 Cuidados com a
administrao de
Nutrio
Parenteral
 Incio da NP

Controle NP e equipo Paciente Paciente

radiolgico do devem ser hipometablico hipermetablico
catter protegidos da luz e em inanio em estresse
do calor grave

Cateter Administrar NP 1/3 das Atingir

virgem e em temperatura necessidades necessidades
exclusivo ambiente energticas nos energticas em
dois primeiros 48-72 horas,
dias devido s
rpidas perdas
nutricionais
lentamente a oferta
energticas por uma
semana, devido ao >
risco de sndrome de
realimentao
 Trmino da NP

Gradativamente a NP no Retirada brusca da NP

perodo entre 48-72 horas

Administrar soro glicosado

a 10% por 12 horas, e
retirada do cateter, se
indicado

Evita hipoglicemia, devido

ao elevado nvel de insulina
circulante
 Hipoglicemia

Interrupo abrupta da infuso da parenteral

Necessidade de 20 - 50 minutos para o clearance da

insulina da circulao

Interrupo gradativa da parenteral

Nveis de glicose controlados e infuso de glicose entre 5 a 7
mg/kg/min interrupo abrupta sem complicaes
(Nirula, 2000 Am Surg/ Eisenberg, 1995 Dis Colon Rectum/ Wagman, 1986 Ann Surg)

Speerhas, 2003 (Nutr Clin Pract)

Nveis de glicose no controlados e infuso de glicose > 7
mg/kg/min interrupo gradativa da parenteral

Speerhas, 2003 (Nutr Clin Pract)

 Monitorao

HGT 4/4hs ou 6/6hs

Eletrlitos dirios quando estveis 2/2 dias
Enzimas hepticas e colestticas 3/3 dias
Lpides sricos e albumina semanalmente

Atkinson, 2003(Crit Care Resusc)

Efeitos adversos da hiperglicemia
Depresso da funo imune
Hiperglicemia (efeito direto)
Perda de zinco (efeito indireto)
Distrbios eletrolticos (PO4,Mg, K)
Diurese osmtica
Hipertrigliceridemia

Distrbios da motilidade do TGI

Depresso da contratilidade cardaca
Controle glicmico pacientes cirrgicos
34% mortalidade

Van Den Berghe, 2001(N Engl J Med )

Controle glicmico pacientes clnicos
quando 3 dias internados

Van Den Berghe, 2006(N Engl J Med )

 Efeitos da parenteral no TGI
Atrofia da mucosa
da secreo de hormnios GI
sangneo GI
absoro intestinal
barreira GI (muco, secreo IgA, GAIR, motilidade)
Alterao da microflora
aderncia das bactrias
translocao bacteriana
permeabilidade intestinal aps insulto
secreo gstrica, intestinal e pancretica
cicatrizao da anastomose
apoptose
disfuno heptica
litase biliar e estase
Barro Biliar

Chen, 2001 (N Engl J Med )

Sndrome da Hiperalimentao

Pacientes receberam sobrecarga de energia

Glicemia, triglicrides,
CO2
Colestase e Esteatose heptica

Klein, 1998(J Am Diet Assoc)

 Sndrome de Realimentao
Glicemia

Hiperinsulinemia K+, P+ e Mg+2

Reteno de Na+ e H2O

Pacientes com quantidade adequada de energia

 Futuro
Identificar subgrupos de pacientes
NP
Timing timo
Novos substratos e composies
 Substratos
Parenteral Enteral
Protena intacta No Sim
Protena hidrolisada No Sim
AA Sim Sim
Glutamina No* Sim
Cistena No Sim
Arginina Nl ou
Carboidrato simples Sim Sim
Carboidratos complexo No Sim
cido nuclico No Sim
Lipdeos n6 Balanceada
MCT/LCT No* Sim
 NUTRIO PARENTERAL
VALORES ( em ML) :

1- 99 R$ 37,16

100- 299 R$ 53,16

300 500 R$ 62,30

501 800 R$ 78,70

801 - 1000 R$ 95,08

1001 - 1300 R$ 114,34

Emulso Lipdica 10% R$0,13

Emulso Lipdica 20% R$0,23

Obrigado!