Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
www.elsevier.es/medintensiva
a
rea de Crticos, Hospital de Sabadell, CIBER Enfermedades Respiratorias, Institut Universitari Parc Taul, Universitat
Autnoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona, Espa na
b
Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias, Hospital del SAS Jerez, Jerez de la Frontera, Cdiz, Espa
na
c
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Santiago, Vitoria, lava, Espa
na
PALABRAS CLAVE Resumen El aporte de volumen es de especial inters en los pacientes ingresados en cuidados
Monitorizacin intensivos con inestabilidad hemodinmica en los que buscamos optimizar el gasto cardiaco.
hemodinmica; La prediccin de la respuesta a esta expansin de volumen, evaluando el grado de precarga-
Respuesta a volumen; dependencia nos permitira realizar una reanimacin guiada evitando los efectos deletreos del
Precarga- volumen.
dependencia Actualmente, disponemos de parmetros tanto estticos como dinmicos que identifican esta
precarga-dependencia en diferentes escenarios.
En este captulo definiremos los conceptos de precarga y precarga-dependencia para luego
describir cada uno de los parmetros hemodinmicos conocidos para poder predecir la respuesta
a volumen, tanto en pacientes con ventilacin mecnica como en respiracin espontnea.
2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
0210-5691/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medin.2011.04.005
Documento descargado de http://www.medintensiva.org/ el 27/08/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
46 C. Sabatier et al
Introduccin
Volumen sistlico
Zona plana
(precarga-independencia)
Zona de pendiente
(precarga-dependencia)
lar, por lo que se enfatiza la importancia de la utilizacin
de parmetros fiables que identifiquen a los pacientes
respondedores al aporte de volumen. Los parmetros hemo-
dinmicos propuestos para decidir la administracin de
volumen deberan identificar a los pacientes que se bene-
ficiarn del aporte de volumen incrementando su volumen
sistlico (VS) (paciente respondedor) y, al mismo tiempo,
deberan evitar un tratamiento intil (paciente no respon-
dedor) y potencialmente perjudicial. Precarga
Adems de los parmetros estticos clsicos, en los lti-
mos a nos se han desarrollado nuevas tecnologas y nuevos Figura 1 Curva de funcin ventricular o de Frank-Starling.
parmetros de carcter dinmico que se han descrito como
mejores predictores de respuesta a volumen.
En este captulo se describirn los conceptos de fisiolo- La representacin grfica de este comportamiento
ga relacionados con la precarga y precarga-dependencia, se denomina curva de Frank-Starling o curva de funcin
as como los parmetros predictores de los que disponemos, ventricular (fig. 1), en la que se pueden delimitar dos zonas:
tanto en ventilacin mecnica como en respiracin espon- una pendiente, donde cambios mnimos de la precarga origi-
tnea. nan un marcado incremento del volumen sistlico (zona de
precarga-dependencia), y otra plana, donde el volumen de
eyeccin apenas vara con las modificaciones de la precarga
Recuerdo fisiolgico: concepto de precarga (zona de precarga-independencia). Este comportamiento
y precarga-dependencia determina que, para que se produzca un aumento del volu-
men sistlico izquierdo, ambos ventrculos deben operar
Precarga en la parte pendiente o zona de precarga-dependencia de
la curva de Frank-Starling. En caso contrario, cualquier
La precarga es uno de los determinantes principales del medida teraputica dirigida a incrementar la precarga
gasto cardiaco. Clsicamente se define como el grado de (como la administracin de fluidos) ocasionar tan slo
estiramiento mximo o tensin de las fibras miocrdicas un aumento de las presiones intracardiacas sin beneficio
antes del inicio de la contraccin ventricular y viene deter- hemodinmico alguno.
minada por la longitud media de los sarcmeros al final de la Por lo tanto, la relacin entre los cambios de precarga y
distole1 . Clnicamente, esta definicin es poco prctica y volumen sistlico va a depender de la morfologa y el grado
difcilmente aplicable, siendo sustituida con frecuencia por de pendiente de la curva de Frank-Starling, estando deter-
medidas ms accesibles de llenado ventricular, como la pre- minada por la capacidad contrctil del corazn y la poscarga
siones intracavitarias o los volmenes telediastlicos. Si bien ventricular. Por lo que, para un mismo incremento de pre-
ninguno de estos parmetros refleja con exactitud la elon- carga, se producir un aumento variable del volumen sist-
gacin de las fibras musculares cardiacas, representan una lico dependiendo de la morfologa y la zona en la que funcio-
aproximacin ----ms o menos vlida---- del valor real de pre- nan ambos ventrculos en la curva de Frank-Starling (fig. 2).
carga, de modo que el volumen telediastlico ventricular se Por ltimo, es importante resaltar que en cada paciente
acepta por consenso como sinnimo de esta, y las presiones puede existir una familia de curvas de funcin de ventricular,
intracardiacas, en condiciones normales, como sustituto de que va a depender de los cambios en la poscarga o la con-
los volmenes intracardiacos. tractilidad cardiaca. As, un enfermo en la parte plana de la
curva de Frank-Starling y sin respuesta positiva a la admi-
nistracin de fluidos puede situarse en la parte pendiente,
Precarga-dependencia con respuesta ahora favorable, al mejorar su contractilidad
con la administracin de inotropos.
Segn la ley de Frank-Starling, existe una relacin positiva Por lo tanto, la precarga-dependencia es la capacidad del
entre la precarga y el volumen sistlico, de tal modo que, corazn de modificar el volumen sistlico ante cambios de
cuanto mayor es la precarga ventricular (y, por lo tanto, el la precarga, y depender del valor basal de precarga y de la
grado de estiramiento de sus fibras miocrdicas), mayor es zona de la curva de Frank-Starling en la que operan ambos
el volumen sistlico. Sin embargo, esta relacin, como en la ventrculos. Para considerar, por lo tanto, a un paciente
mayora de los fenmenos fisiolgicos de nuestro organismo, como precarga-dependiente no debemos conformarnos con
no es lineal, sino curvilnea. Por lo que, una vez alcanzado estudiar tan slo el valor absoluto de la precarga, sino que
un valor concreto de precarga, incrementos posteriores no debemos establecer en qu zona de la curva de funcin
tienen traduccin significativa en el volumen sistlico. ventricular opera.
Documento descargado de http://www.medintensiva.org/ el 27/08/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Volumen sistlico
basales de presin venosa central (PVC) o presin de oclu-
sin de arteria pulmonar (POAP). A pesar de esto, continan
zn n
ormal emplendose en la prctica diaria como herramienta habi-
Cora
tual (y a veces nica) a la hora de decidir cundo administrar
volumen a un paciente, especialmente la PVC.
Obviando las consideraciones tcnicas, la explicacin
de este fracaso puede explicarse, entre otros motivos,
VS
Volmenes y reas
48 C. Sabatier et al
Parmetros dinmicos
PA sistlica
A diferencia de las medidas estticas, los parme- Presin de pulso
tros dinmicos de precarga-dependencia proporcionan una
valoracin funcional del rendimiento cardiaco ante modi- Figura 3 Efectos hemodinmicos principales de la aplicacin
ficaciones transitorias de la precarga, esbozando una de la ventilacin mecnica.
instantnea en movimiento del funcionamiento cardiaco.
Los parmetros dinmicos, por lo tanto, no estiman la pre-
carga ni proporcionan informacin acerca de la volemia, sino del paciente, de tal modo que, cuanto mayor son estas
que cuantifican la respuesta cardiaca ante variaciones de la variaciones, mayor es la susceptibilidad a los cambios de
precarga, permitiendo determinar en qu zona de la curva precarga y mayor el incremento esperado en el gasto car-
de Frank-Starling operan ambos ventrculos. diaco tras la administracin de fluidos15 . Por el contrario,
Sea cual sea el mtodo empleado, los parmetros din- si cualquiera de los ventrculos (o ambos) funcionan en la
micos de precarga-dependencia se caracterizan por ser parte plana de la curva de Frank-Starling, las variaciones
la expresin transitoria en el gasto cardiaco o el volu- respiratorias del volumen sistlico izquierdo seran mnimas
men sistlico de un cambio, generalmente reversible y y, por lo tanto, no cabra esperar ningn incremento sig-
de escasa duracin, de la precarga cardiaca. La magnitud nificativo del gasto cardiaco con el aporte de fluidos. Por
de este cambio permite, adems, una cuantificacin del este motivo, estas oscilaciones han sido empleadas para
grado de precarga-dependencia; de tal manera que, cuanto predecir la respuesta a la administracin de volumen en
mayor sea esta variacin, mayor es el grado de precarga- pacientes en ventilacin mecnica y cuya eficacia, superior
dependencia y, por consiguiente, tanto mayor el incremento a la de los parmetros estticos de precarga-dependencia,
esperado con la administracin de volumen. ha sido confirmada repetidamente en diferentes escenarios
y patologas4,16 .
Dado que la medida de las variaciones del volumen sist-
Parmetros derivados de las variaciones lico (VVS = VSmx --- VSmn / VSmx + Vmn / 2 100) requiere
respiratorias del volumen sistlico del ventrculo su obtencin latido a latido durante un ciclo respirato-
izquierdo rio, siendo esta una labor dificultosa a pie de cama, se
han propuesto diversos parmetros cuyos comportamiento
La ventilacin mecnica con presin positiva intermitente y magnitud son similares a las variaciones reales del volu-
induce cambios cclicos en el volumen sistlico del ventr- men sistlico, y cuya capacidad para predecir la respuesta a
culo izquierdo. Durante la inspiracin, el incremento en la volumen ha demostrado ser igualmente eficaz. Con la intro-
presin intratorcica ocasionado por la insuflacin mecnica duccin de los dispositivos de monitorizacin hemodinmica
disminuye la precarga del ventrculo derecho al dificultar basados en el anlisis de la onda de pulso arterial (PiCCO ,
el retorno venoso, originando una disminucin en su volu- LidCO , Vigileo , MostCare , entre otros), la estimacin de
men de eyeccin. Por otra parte, el volumen sanguneo este parmetro ha sido posible de una forma sencilla y con-
contenido en el circuito pulmonar es empujado hacia el ven- tinua, obtenindose resultados satisfactorios y superiores a
trculo izquierdo incrementando su precarga y su volumen de los valores estticos de precarga16 . De este modo, una VVS
eyeccin durante la fase inspiratoria. Posteriormente, tras > 10% permite predecir una respuesta positiva a la adminis-
completar el tiempo del trnsito pulmonar, la disminucin tracin de volumen con altas sensibilidad y especificidad en
del volumen sistlico del ventrculo derecho se traduce en la mayora de los estudios publicados.
un descenso en el llenado ventricular izquierdo y en una De igual modo, ya que la presin de pulso arterial (la
reduccin de su volumen de eyeccin durante la fase espi- diferencia entre presin sistlica y diastlica) est direc-
ratoria. Por lo tanto, la ventilacin mecnica con presin tamente relacionada con el volumen sistlico izquierdo,
positiva produce cambios cclicos en el volumen sistlico asumiendo que la distensibilidad arterial no vara a lo
del ventrculo izquierdo caracterizados por un incremento largo de un ciclo respiratorio, los cambios en la presin
durante la fase inspiratoria y una disminucin durante la de pulso arterial durante este espacio de tiempo deberan
fase espiratoria (fig. 3)13,14 . La magnitud de estas oscila- reflejar exclusivamente las variaciones del volumen sist-
ciones es proporcional al grado de precarga-dependencia lico (fig. 4). De tal modo que las diferencias observadas
Documento descargado de http://www.medintensiva.org/ el 27/08/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
PPmin
Pva
area Pausa espiratoria
Figura 4 Cambios cclicos en la presin arterial (PA) originados por la ventilacin mecnica. El grfico muestra los cambios cclicos
en la presin arterial (PA) originados por la ventilacin mecnica. VSP: diferencia entre el valor mximo y mnimo de PA sistlica.
Lnea de base: el valor de PA sistlica durante una pausa espiratoria. La lnea de base es tomada como referencia para dividir la
VSP en dos componentes: up y Down. up: diferencia entre el valor mximo y el valor de referencia de PA (refleja el aumento
inspiratorio de PA por incremento precoz de precarga ventricular izquierda). Down: diferencia entre el valor de referencia y el
valor mnimo de PA (refleja la disminucin de PA por descenso de precarga ventricular izquierda en periodo espiratorio). PP: presin
de pulso.
en la onda de presin de pulso arterial durante un ciclo 2. Las arritmias cardiacas o extrasstoles frecuentes inter-
respiratorio deberan poner de manifiesto las variaciones fieren en el anlisis y clculo de estas medidas y, por
fisiolgicas del volumen sistlico originadas por la ventila- lo tanto, estos parmetros no deben emplearse en su
cin mecnica, y la magnitud de estas variaciones, el grado presencia.
de precarga-dependencia cardiaca. Tratndose adems de 3. Puesto que es necesaria una modificacin significativa en
una medida directa fcilmente obtenible, la variacin de la la presin intratorcica para alterar de modo efectivo la
presin de pulso arterial (VPP = PPmx --- PPmn / PPmx + PPmn / precarga cardiaca, se precisa que el paciente est ven-
2 100) podra suponer cierta ventaja tcnica como ndice tilado con volmenes tidal > 8 ml/kg de peso ideal, de
de precarga-dependencia, habiendo demostrando su utili- lo contrario, la sensibilidad de estos parmetros sera
dad como predictor de la respuesta a la administracin de menor de lo esperado24,25 .
fluidos en numerosos estudios13,16 . As, un valor de VPP 4. En presencia de disfuncin ventricular derecha, el incre-
13% permite discriminar con un alto grado de eficacia la mento de la presin transpulmonar (presin alveolar ---
respuesta a volumen en pacientes en ventilacin mecnica. presin pleural) y el aumento consiguiente de la poscarga
Junto a la VVS y la VPP existe, adems, toda una gama ventricular derecha durante la inspiracin pueden origi-
de parmetros dinmicos que, aunque comparten una base nar una disminucin del volumen de eyeccin derecho
fisiolgica comn, se caracterizan en funcin de la se nal sin relacin con la precarga-dependencia26 . Puesto que
biolgica estudiada. Los parmetros derivados del anlisis en este caso el ventrculo derecho funcionara en la zona
de la presin arterial, como la variacin respiratoria de la plana de su curva de funcin ventricular, los cambios en
presin arterial sistlica (VSP) con su componente Down el volumen sistlico se deberan no ya a los cambios en
(PAS en pausa teleespiratoria --- PAS mnima) tambin son su precarga, sino a las variaciones cclicas en la poscarga
tiles, aunque posean menos valor predictivo. Asimismo, ventricular. Esto podra generar falsos positivos en los
disponemos de la variacin de la velocidad del flujo ar- que la administracin de volumen no originara el efecto
tico mediante Doppler esofgico (ABF)17,18 , la variacin de hemodinmico esperado27 .
onda de presin de pulsioximetra (Pplet)19,20 , la variacin 5. Finalmente, hay que recordar que aunque un paciente
de la velocidad pico o la integral velocidad-tiempo del flujo responda al aporte de volumen, no significa que requiera
artico (Vtiartico o Vpeakartico )21,22 , la variacin del flujo volumen. La necesidad de administracin de fluidos ser
braquial (Vpeakbraquial )23 , etc. determinada por la presencia de signos de inestabilidad
hemodinmica y disfuncin orgnica.
Limitaciones
Variacin de la presin arterial con la maniobra de
Antes de incorporar estos parmetros en nuestra toma de oclusin teleespiratoria
decisiones, es importante conocer cules son sus limitacio-
nes ms importantes: Si durante la fase inspiratoria de la ventilacin mecnica,
el incremento de la presin intratorcica reduce el retorno
1. Necesidad de ventilacin mecnica controlada, sin que venoso y la precarga del ventrculo derecho, una maniobra
exista adems actividad respiratoria espontnea por de oclusin teleespiratoria (como la empleada para medir
parte del paciente, ya que la presin originada durante la PEEP intrnseca) facilitara el retorno venoso y aumenta-
la respiracin espontnea se solapara al efecto del res- ra la precarga, del mismo modo que una peque na carga de
pirador, dificultando su interpretacin. volumen.
Documento descargado de http://www.medintensiva.org/ el 27/08/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
50 C. Sabatier et al
Recientemente, Monnet et al28 han comprobado la vali- pacientes con shock sptico, Vieillard-Baron et al32 demos-
dez de esta hiptesis en 34 pacientes en ventilacin traron que un ndice de colapsabilidad de la VCS > 36%,
mecnica con fracaso circulatorio, aplicando una pausa obtenido mediante ecocardiografa transesofgica, permita
espiratoria de 15 s y observando los cambios en la pre- discriminar a los pacientes respondedores (definidos aque-
sin de pulso arterial y el ndice cardiaco. Los pacientes llos que mostraron un incremento 11% del ndice cardiaco
respondedores (aquellos que presentaron un incremento > tras la expansin de volumen) con una sensibilidad del 90%
15% del ndice cardiaco tras la administracin de volumen) y una especificidad del 100%.
mostraron un incremento de la presin de pulso arterial
del 15 15% y del ndice cardiaco del 12 11% durante la
maniobra de oclusin teleespiratoria. Por el contrario, los
Pacientes con respiracin espontnea
pacientes no respondedores no incrementaron significativa-
mente ninguno de estos parmetros. Un incremento 5% en En respiracin espontnea, los cambios de presiones intra-
la presin de pulso arterial predijo la respuesta a volumen torcicos pueden no ser suficientemente importantes como
con una sensibilidad del 87% y una especificidad del 100%, para afectar a la precarga de manera significativa, por lo
mientras que un incremento 5% en el ndice cardiaco dis- que la mayora de los parmetros utilizados en ventilacin
crimin a los pacientes respondedores y no respondedores mecnica con presin positiva para predecir la respuesta a
con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 100%, expansin de volumen no se pueden aplicar en esta situa-
siendo el valor predictivo de ambos parmetros similar al de cin.
la maniobra de elevacin pasiva de las piernas. La mayor parte de los estudios que evalan los parme-
tros de respuesta a volumen se centran principalmente en
pacientes con ventilacin mecnica sin esfuerzo inspirato-
Variaciones respiratorias de las venas cavas rio. En respiracin espontnea hay un nmero reducido de
estudios, la mayora con un nmero limitado de pacientes.
En ventilacin mecnica las variaciones respiratorias del
dimetro de la vena cava inferior (DIVC ) han demostrado Parmetros estticos
predecir la respuesta a fluidos en pacientes con fracaso cir-
culatorio. De la misma manera que en pacientes en ventilacin mec-
Durante la fase inspiratoria de la ventilacin mecnica, nica, los parmetros estticos han demostrado ser pobres
el incremento de la presin pleural es transmitido hacia la predictores de la respuesta a expansin de volumen.
aurcula derecha, reduciendo el retorno venoso y dilatando
la vena cava inferior (VCI). Por el contrario, durante la espi-
racin, la reduccin de la presin intratorcica favorece el Presiones de llenado
retorno venoso y disminuye el dimetro de la VCI. Estas
oscilaciones en el dimetro de la VCI son ms evidentes La presin venosa central (PVC) y la presin capilar pulmonar
en pacientes hipovolmicos y parecen estar amortigua- (POAP) reflejan la presin telediastlica de los ventrculos
das en pacientes hipervolmicos cuando la VCI es menos derecho e izquierdo, respectivamente. Debido a la influen-
distensible29 . La DIVC se calcula como la diferencia entre cia del ciclo respiratorio, se ha acordado medirlos en el
el valor mximo y el valor mnimo de dimetro de la VCI en periodo teleespiratorio para disminuir al mximo el efecto
un ciclo respiratorio dividido por la media de estos: DIVC mx de la presin intratorcica.
--- DIVC mn / (DIVC mx + DIVC mn) / 2 100. En la mayora de los estudios8,33---36 que han evaluado el
En 39 pacientes en ventilacin mecnica con shock sp- valor de PVC antes y despus de una expansin de volumen,
tico, Feissel et al30 demostraron que un valor 12% de DIVC se ha incluido a pocos pacientes en respiracin espontnea.
permita predecir la respuesta a la administracin de volu- En los dos estudios34,35 que evidenciaron un valor basal infe-
men con un valor predictivo positivo del 93% y negativo del rior en los respondedores que en los no respondedores, los
92%. Igualmente, en un estudio publicado el mismo a no por pacientes en respiracin espontnea representaban el 6 y el
Barbier et al31 , se encontr que un valor 18% del ndice 33%, respectivamente.
de colapsabilidad de la vena cava inferior discriminaba a Adems, el solapamiento de los valores individuales no
los pacientes respondedores al aporte de fluidos con altas permiti determinar un valor que permita predecir la res-
sensibilidad y especificidad. En ambos estudios, adems, la puesta a la administracin de fluidos. A pesar de esto, se
magnitud de las variaciones respiratorias del dimetro de la acepta que valores muy bajos (< 5 mmHg) s podran conside-
VCI se correlacionaba con el incremento posterior del gasto rarse como predictivos de respuesta positiva a la expansin
cardiaco tras el aporte de volumen, de tal modo que no de volumen10 .
slo permita caracterizar a los pacientes en funcin de su En el caso de la POAP, en la mayora de los estudios que
respuesta en el gasto cardiaco, sino cuantificar tambin el incluan a pacientes con respiracin espontnea y que estu-
grado de precarga-dependencia. diaron los valores basales y tras la expansin de volumen,
En la vena cava superior (VCS), durante la fase inspira- no se evidenci un valor basal significativamente inferior
toria, el aumento en la presin pleural disminuye la presin en los respondedores8,33,34,37 . En el nico estudio35 que evi-
transmural, reduciendo el dimetro de la VCS. Si la pre- denci una relacin entre POAP basal baja y respondedores
sin intravascular (PVC) es suficientemente baja, la presin slo se inclua a un 6% de los pacientes con respiracin
transmural puede llegar a hacerse negativa y la VCS puede espontnea. Adems, tampoco se ha podido identificar un
colapsarse por completo durante la inspiracin, como se ha valor de corte inferior como predictor de respuesta a volu-
observado en pacientes hipovolmicos29 . En una serie de 66 men. Sin embargo, se acepta que un valor inferior a 7 mmHg
Documento descargado de http://www.medintensiva.org/ el 27/08/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
podra considerarse como predictor de respuesta a aporte de de precarga, y que el aporte de volumen no incrementara
volumen10 . En cuanto a lmites superiores que podran deter- el gasto cardiaco. Magder et al37 encontraron una relacin
minar ausencia de respuesta, no se han determinado, dada con el descenso de la PAD > 1 mmHg en la fase inspirato-
la limitacin propia de realizar una expansin de volumen ria y la respuesta a aporte de volumen, pero slo se incluy
en pacientes con presiones de llenado elevadas4,38 . a 33 pacientes (14 en respiracin espontnea y 19 en VM
Por otro lado, ninguno de los parmetros que estiman las con esfuerzo inspiratorio) y no se ha podido reproducir en
presiones de llenado por eco-Doppler son suficientemente estudios posteriores41 .
fiables como para predecir respuesta a aporte de volumen.
Un estudio reciente muestra que la razn entre velocidad
Parmetros derivados de las variaciones de la onda
del flujo transmitral y velocidad del anillo en la fase pre-
coz de la distole (E/Ea), considerada la mejor estimacin
de presin de pulso arterial
de la presin de llenado del ventrculo izquierdo, tampoco
permite distinguir entre respondedores y no respondedores Los parmetros derivados de la curva de la presin arte-
(sensibilidad, 60%, y especificidad, 55%)39 . rial, como la VPP, han demostrado ser malos predictores
de respuesta a aporte de volumen en pacientes en respi-
racin espontnea o con triggering. Incluso se han descrito
Volmenes y reas como peores que los ndices estticos como las presiones de
llenado. En un estudio donde se inclua a 71 pacientes ven-
De forma general, los volmenes nos dan una mejor estima- tilados, la variacin de presin de pulso (VPP) 12% bajaba
cin de la precarga que las presiones, pero no son buenos su especificidad al 46% en los 31 pacientes con respiracin
como predictores de respuesta a expansin de volumen tal espontnea42 .
y como ocurre en ventilacin mecnica. Soubrier et al43 intentaron mejorar la sensibilidad de
En los dos estudios8,9 realizados sobre volumen tele- estos indicadores dinmicos con una maniobra de respira-
diastlico de ventrculo derecho (VTDVDi) el porcentaje de cin forzada sin conseguirlo. Observaron que una VPP > 12%
pacientes con respiracin espontnea llegaba al 24 y al 31%, tiene una alta especificidad (92%), pero una baja sensibilidad
identificando ausencia de respuesta con VTDVDi > 140 ml/m2 (63%) para diferenciar a los respondedores de los no respon-
y respuesta con valores < 90 ml/m2 . dedores. Al realizar una respiracin forzada, la sensibilidad
En cuanto a la rea telediastlica del ventrculo izquierdo bajaba hasta el 21% manteniendo la misma especificidad.
(STDVIi), los datos de los que disponemos muestran que, Este hallazgo podra ser de importancia clnica por su alta
en pacientes en respiracin espontnea, el rea obtenida especificidad en los pacientes respondedores, pero se nece-
mediante ecocardiografa transtorcica no permite identifi- sitaran ms estudios para confirmarlo.
car entre pacientes respondedores y no respondedores40 .
La medida del dimetro de la vena cava inferior (Dvci) a
Variacin de presin de pulso arterial en maniobra
nivel de la ventana subxifoidea en fase teleespiratoria tam-
bin nos da informacin. Cuando el valor es muy bajo (Dvci <
de Valsalva
12 mm), nos permite predecir respuesta positiva a la expan-
sin de volumen. En cambio, un dimetro muy elevado (> Un nuevo parmetro derivado de la curva de presin de
20 mm) deja predecir una ausencia de respuesta10 . pulso medido durante una maniobra de Valsalva, realizada
en pacientes no ventilados, ha sido descrito por Monge Gar-
ca et al44 , mostrando una sensibilidad y una especificidad de
Parmetros dinmicos ms del 90%. En condiciones normales, el esfuerzo espirato-
rio sostenido produce un aumento de presin intratorcica
Los parmetros dinmicos derivados de la curva de presin con la consiguiente disminucin en el retorno venoso y la
arterial, como se ha dicho anteriormente, se han validado consiguiente disminucin en el volumen sistlico y, por lo
nicamente en pacientes en ventilacin mecnica y en ritmo tanto, presin de pulso. Este parmetro, Valsalva-variacin
sinusal. Aun as, algunas maniobras se han descrito en los de presin de pulso (VPP), se define como el porcentaje de
ltimos anos permitiendo valorar la dependencia a la pre- variacin entre la mayor presin de pulso durante la primera
carga de los pacientes en respiracin espontnea y/o con fase de la maniobra de Valsalva y la menor presin de pulso
algn tipo de arritmia. durante la segunda fase de la maniobra de Valsalva. Estos
autores han observado que una variacin en la presin de
pulso durante la maniobra (VPP) > 52% predeca, en los 30
Variacin de presin de aurcula derecha (PAD) pacientes estudiados, una respuesta positiva a la expansin
de volumen, con una sensibilidad de 91% y una especificidad
En respiracin espontnea, el retorno venoso aumenta del 95% (fig. 5).
debido al aumento de la presin negativa intratorcica.
Si el ventrculo derecho es precarga-dependiente, bombea
este incremento de flujo a la circulacin pulmonar con el Variacin de la presin arterial con la maniobra de
consiguiente aumento del llenado y eyeccin del ventr- oclusin teleespiratoria
culo izquierdo. Por lo tanto, la PAD disminuira con cada
esfuerzo inspiratorio con el descenso de la presin intra- Esta maniobra, descrita recientemente por Monnet et al28 ,
torcica. La ausencia de descenso inspiratorio de la PAD predice la respuesta a volumen con un aumento > 5% en la
indicara que el corazn est trabajando en la parte plana presin de pulso arterial con sensibilidad del 87% y especi-
de la relacin presin-volumen ventricular, no dependiente ficidad del 100%, y sensibilidad del 91% y especificidad del
Documento descargado de http://www.medintensiva.org/ el 27/08/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
52 C. Sabatier et al
mmHg
140
120
120
100
100
80
80
60
60 early phase 2 phase 3
40
40
20
mmHg
mmHg
30
10
20
0
10
-10
40 50
40
30
cmH2O
cmH2O
30
20
20
10
10
0
0
-10 -10
Normal response(sinusoidal) to Valsalvamaneuver Abnormal response(squqre-wave) to Valsalvamaneuver
100% para el ndice cardiaco. En los 23 pacientes en respira- una especificidad del 94%, y una sensibilidad del 70% y una
cin espontnea, las curvas ROC obtenidas para evaluar el especificidad del 80%, respectivamente.
efecto de la maniobra de oclusin sobre la presin de pulso Delerme et al estudiaron, en urgencias, a 25 pacien-
arterial y sobre el ndice cardiaco (0,99; IC del 95%, 0,827- tes con respiracin espontnea, en los que valoraron la
1; 0,971; IC del 95%, 0,796-0,989) fueron significativamente Pplet en relacin con una maniobra de levantar las pier-
mayores que las obtenidas con la variacin respiratoria de nas, observndose una disminucin significativa en relacin
la presin de pulso y el volumen sistlico (0,679; IC del 95%, con la maniobra47 . Estos resultados se
nalaban que los cam-
0,45-0,88, y 0,571; IC del 95%, 0,34-0,781)45 . bios en la Pplet podran predecir la respuesta a volumen
en pacientes con respiracin espontnea. Sin embargo, los
mismos autores, en un estudio posterior en 26 voluntarios
Pletismografa en respiracin espontnea y utilizando la misma maniobra
de elevacin de piernas, no encontraron relacin entre la
Como se ha mencionado previamente, otro mtodo no inva- Pplet y el ndice cardiaco48 , refutando esta hiptesis. Por
sivo que se ha estudiado en los pacientes en ventilacin lo que, actualmente, la Pplet no est totalmente defi-
mecnica es la onda pletismogrfica por pulsioximetra19,46 . nida como un parmetro predictor de respuesta a aporte
El estudio de Cannesson et al mostr, en 22 pacientes, una de volumen.
buena correlacin entre una variacin de amplitud de la
onda del pulsioximetro (Pplet) > 15% con una variacin
de presin de pulso (VPP) > 13%, con sensibilidad del 87% Maniobra de elevacin pasiva de las piernas
y especificidad del 100%. En los 23 pacientes que estudi
Feissel et al, se encontr una buena correlacin entre VPP y La maniobra de elevacin pasiva de las piernas es un
Pplet, pudiendo incluso discriminar entre respondedores y mtodo sencillo y fiable para la evaluacin de la precarga-
no respondedores con valores preadministracin de volumen dependencia en pacientes con fracaso circulatorio, tanto
de VPP > 12% y POP > 14%, con una sensibilidad del 100% y en ventilacin mecnica controlada como en respiracin
Documento descargado de http://www.medintensiva.org/ el 27/08/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
54 C. Sabatier et al
ventricular afterloading by mechanical lung inflation. Anest- 42. Monnet X, Rienzo M, Osman D, Anguel N, Richard C, Pinsky M,
hesiology. 1990;72:966---70. et al. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the
27. Wyler von Ballmoos M, Takala J, Roeck M, Porta F, Tueller D, critically ill. Crit Care Med. 2006;34:5.
Ganter C, et al. Pulse-pressure variation and hemodynamic res- 43. Soubrier S, Saulnier F, Hubert H, et al. Can dynamic
ponse in patients with elevated pulmonary artery pressure: a indicators help the prediction in fluid responsiveness in spon-
clinical study. Crit Care. 2010;14:R111. taneously breathing critically ill patients? Intensive Care Med.
28. Monnet X, Osman D, Ridel C, Lamia B, Richard C, Teboul JL. 2007;33:117---24.
Predicting volume responsiveness by using the end-expiratory 44. Monge Garca MI, Gil Cano A, Daz Monrove JC. Arterial pressure
occlusion in mechanically ventilated intensive care unit changes during the Valsalva maneuver to predict fluid respon-
patients. Crit Care Med. 2009;37:951---6. siveness in spontaneously breathing patients. Intensive Care
29. Jardin F, Vieillard-Baron A. Ultrasonographic examination of Med. 2009;35:77---84.
the venae cavae. Intensive Care Med. 2006;32:203---6. 45. Monnet X, Osman D, Ridel C, Lamia B, Richard C, Teboul
30. Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The respiratory varia- JL. Predicting volume responsiveness by using the end-
tion in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. expiratory occlusion in mechanically ventilated intensive care
Intensive Care Med. 2004;30:1834---7. unit patients. Crit Care Med. 2009;37:961---7.
31. Barbier C, Loubieres Y, Schmit C, Hayon J, Ricome JL, Jardin F, 46. Cannesson M, Besnard C, Durand PG, Bohe J, Jacques D.
et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are Relation between respiratory variations in pulse oxime-
helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic try plethysmographic waveform amplitude and arterial
patients. Intensive Care Med. 2004;30:1740---6. pulse pressure in ventilated patients. Crit Care. 2005;9:
32. Vieillard-Baron A, Chergui K, Rabiller A, Peyrouset O, Page B, R562---8.
Beauchet A, et al. Superior vena caval collapsibility as a gauge 47. Delerme S, Renault R, Le Manach Y, Lvovschi V, Bendahou M,
of volume status in ventilated septic patients. Intensive Care Riou B, et al. Variations in pulse oximetry plethysmograp-
Med. 2004;30:1734---9. hic waveform amplitude induced by passive leg raising in
33. Calvin JE, Driedger AA, Sibbald WJ. The hemodynamic effect spontaneously breathing volunteers. Am J Em Med. 2008;25:
of rapid fluid infusion in critically ill patients. Surgery. 637---42.
1981;90:61---76. 48. Delerme S, Castro S, Freund Y, Nazeyrollas P, Josse M,
34. Schneider AJ, Teule GJ, Groeneveld AB, Nauta J, Heidendal GA, Madonna-Py B, et al. Relation between pulse oximetry plethys-
Thijs LG. Biventricular performance during volume loading in mographic waveform amplitude induced by passive leg raising
patients with early septic shock, with emphasis on the right and cardiac index in spontaneously breathing subjects. Am J
ventricle: a combined hemodynamic and radionuclide study. Em Med. 2010;28:505---10.
Am Heart J. 1988;116:103---12. 49. Fougeres E, Teboul J, Richard C, Osman D, Chemla D, Monnet X.
35. Wagner JG, Leatherman JW. Right ventricular end-diastolic Hemodynamic impact of a positive end-expiratory pressure set-
volume as a predictor of the hemodynamic response to a fluid ting in acute respiratory distress syndrome: importance of the
challenge. Chest. 1998;113:1048---53. volume status. Crit Care Med. 2010;38:802---7.
36. Michard F, Boussat S, Chemla D, Anguel N, Mercat A, 50. Boulain T, Achard JM, Teboul JL, Richard C, Perrotin D, Ginies G.
Lecarpentier Y, et al. Relation between respiratory changes Changes in BP induced by passive leg raising predict response to
in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic fluid loading in critically ill patients. Chest. 2002;121:1245---51.
patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care 51. Monnet X, Teboul JL. Passive leg raising. Intensive Care Med.
Med. 2000;162:134---8. 2008;34:659---63.
37. Magder S, Georgiadis G, Cheong T. Respiratory variations in 52. Jabot J, Teboul J, Richard C, Monnet X. Passive leg raising
Right Atrial Pressure predicts response to fluid challenge. Jour- for predicting fluid responsiveness: importance of the postural
nal of Critical Care. 1992;7:76---85. change. Intensive Care Med. 2009;35:85---90.
38. Marik P, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Dynamic changes in 53. Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, La Torre G, Mannocci A,
arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in De Waure C, et al. Diagnostic accuracy of passive leg rai-
mechanically ventilated patients: A systematic review of the sing for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic
literature. Crit Care Med. 2009;27:2648---52. review and meta-analysis of clinical studies. Intensive Care
39. Lamia B, Ochagavia A, Monnet X, Chemla D, Richard C, Med. 2010;36:1475---83.
Teboul JL. Echocardographic prediction of volume responsi- 54. De Backer D. Can passive leg raising be used to guide fluid
veness in critically ill patients with spontaneously breathing administration? Crit Care. 2006;10:170.
activity. Intensive Care Med. 2007;33:1125---32. 55. Malbrain ML, Reuter DA. Assessing fluid responsiveness with the
40. Lamia B, Ochagavia A, Monnet X, Chemla D, Richard C, passive leg raising maneuver in patients with increased intra-
Teboul JL. Echocardographic prediction of volumen responsi- abdominal pressure: Be aware that not all blood returns. Crit
veness in critically ill patients with spontaneously breathing Care Med. 2010;38:1912---5.
activity. Intensive Care Med. 2007;33:1125---32. 56. Mahjoub Y, Touzeau J, Airapetian N, Lorne E, Hijazi M,
41. Heenen S, De Backer D, Vincent JL. How can the response Zogheib E, et al. The passive leg-raising maneuver cannot
to volume expansion in patients with spontaneous respiratory accurately predict fluid responsiveness in patients with intra-
movements be predicted? Critical Care. 2006;10. abdominal hipertensin. Crit Care Med. 2010;38:1824---9.