Manual de El Triage y Su Importancia - Ambulodegui - 2016

EL TRIAJE Y SU IMPORTANCIA
EL TRIAJE
Y SU
IMPORTANCIA
Prof. Edwin Saldaa Ambuldegui
Prof. Edwin Saldaa Ambulodegui 1

TRIAJE EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS-EMERGENCIAS PEDITRICAS 1
Introduccin
Actualmente la inadecuada utilizacin de los servicios de urgencias

peditricos por parte de la poblacin provoca una asistencia masiva y
un incremento de la demanda asistencial, de manera que
aproximadamente el 75% de los nios que demandan nuestra
asistencia podran ser atendidos en atencin primaria.
Con el triaje realizamos un filtro para asegurar que las enfermedades

no urgentes no interfieran en las de verdadera urgencia. Por tanto
nuestro objetivo no es el diagnstico sino priorizar el grado de urgencia
y ubicar al nio en el lugar que le corresponda y en las condiciones
adecuadas.
Un triaje bien realizado es la clave de la unidad de urgencias.
Considerando a la enfermera como elemento constante en la

urgencia infantil es imprescindible su preparacin para una buena
tarea de seleccin, obteniendo enfermeras/os capacitados para
priorizar a los pacientes peditricos segn su gravedad y brindarles la
primera atencin basada en protocolos establecidos.


Definicin
El concepto de triaje en el mbito sanitario se entiende como la funcin de

clasificar a los enfermos antes de que reciban la atencin asistencial que precisan.
Por ello, se necesita una escala de clasificacin vlida, til y reproducible y de un
equipo tanto humano como material que permita realizar una priorizacin de los
pacientes en base a su grado de urgencia segn un modelo de calidad evaluable y
continuamente mejorable.
La competencia de la enfermera/o en el triaje peditrico es valorar inicialmente al

nio que acude al servicio, as como clasificarlo y distribuirlo en base a su patologa
y necesidades asistenciales. Aplicar y/o realizar si proceden tcnicas enfermeras
tanto al nio como a sus acompaantes.
Objetivos
Mejorar la calidad asistencial del servicio garantizando la equidad en la

asistencia valorando el nivel de gravedad y el tiempo de espera.
Diferenciar los casos realmente urgentes de aquellos que no lo son a partir

de una serie de preguntas y protocolos establecidos clasificando a los
enfermos segn criterios de gravedad y no de llegada.
Disminuir la ansiedad del paciente y la familia al establecer una

comunicacin inicial y proveer informacin sobre el proceso de atencin y
tiempo de espera probable.
Aplicar, si procede, ciertas tcnicas iniciales y bsicas propias del ejercicio

profesional.
Determinar el rea ms adecuada para tratar a un paciente que se presenta

en el servicio de urgencias.
Facilitar confort al paciente peditrico y a sus acompaantes en la medida

de lo posible.
Escalas de Triaje

La comunidad cientfica internacional coincide en recomendar los sistemas de

triaje basados en escalas de 5 niveles de priorizacin, uniformes y estandarizadas,
de mbito nacional, como medida fundamental para garantizar la accesibilidad y
mejorar la calidad de los servicios de urgencias hospitalarios.
Actualmente existen, de acuerdo con las recomendaciones de la Medicina

basada en la evidencia, 5 escalas con suficiente peso especifico para ser
consideradas como de triaje estructurado:
AustralasianTriageScale( ATS). Publicada el 1993 y revisada el 2000.
Canadian Emergency Departament Triage and Acuity Scale(CTAS).

Desarrollada en 1995.
Manchester Triage System (MTS). Introducido en 1996.
EmergencySeverityIndex (ESI). Desarrollado en EEUU en 1999.
Modelo Andorrano de Triaje (MAT). Aprobado por el Servicio Andorrano de

Atencin Sanitaria en el ao 2000.
Estos modelos estn diseados para el paciente adulto.
La escala canadiense de triaje y gravedad peditrica (Canadian PaediatricTriage

and AcuityScale:PaedCTAS) se ha desarrollado como complemento de la Escala
Canadiense de Triaje y gravedad para los Servicios de Urgencias (CTAS).Las
diferencias especificas reflejan las circunstancias y condiciones nicas de los nios.
La escala se basa en las presentaciones habituales, sntomas o sndromes y cada
nio ha de ser triado en funcin de su edad, estado de desarrollo y gravedad,
considerando sus aspectos socio-familiares y culturales.
Actualmente la Sociedad Catalana de Pediatra (SCP) ha creado un grupo

de trabajo multicntrico coordinado por el Hospital de San Juan de Dios
(Barcelona) para el desarrollo de un sistema de triaje especfico para urgencias en
pediatra (ETP).
La necesidad de crear un modelo de triaje especfico peditrico est justificada

por las abismales diferencias entre el nio y el adulto que abarcan desde las

patologas, los sntomas y la entrevista, hasta los procedimientos, tcnicas y

materiales.
El equipo de trabajo ha basado el protocolo en el Modelo Andorrano de Triaje

(MAT) que se ha implantado en la mayora de hospitales catalanes y ha sido el
escogido por la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias
(Semes) para elaborar el Sistema Espaol de Triaje (SET), el primero propiamente
hispano y en lengua espaola.
El MAT ser revisado en los siguientes puntos:
1. Listado de motivos de consulta agrupados en categoras y adaptado a la

edad peditrica , eliminando los tems inadecuados del MAT y aadiendo los
necesarios para cubrir el espectro de la patologa peditrica. Como punto de
partida para dicha tareas se ha creado un estudio descriptivo de los motivos
de consulta codificados por los profesionales del Servicio de Urgencias
Peditricas del Hospital Sant Joan de Deu desde el 1 de enero al 31 de
diciembre del 2003.
2. Categorizacin de los valores de referencia de constantes vitales segn las

distintas edades. Las constantes vitales categorizadas sern: T, FR ,FC,
saturacin de oxgeno de la hemoglobina y TA sistlica y diastlica.
3. Valoracin de las escalas de gravedad que utiliza el MAT, determinando si

son tiles en la infancia o deben ser sustituidas por otras ms especficas de
la edad peditrica.
4. Revisin de los algoritmos generales y de los puntos que dentro de cada uno
de ellos condiciona el nivel de triaje.
5. Revisin de los discriminantes de urgencia propios de cada categora de

motivos de consulta. Se eliminaran los tems del MAT no tiles en pediatra,
se aadirn los necesarios para valorar de forma adecuada a los pacientes
peditricos y se establecer su valor para determinar un nivel de triaje u
otro.
6. Valoracin del dolor en el triaje peditrico. Se consensuarn los mtodos

ms adecuados para medir el dolor en cada grupo de edad y se establecer
su influencia a la hora de determinar el nivel de triaje de un paciente.

El nuevo protocolo de pediatra tendr cinco niveles de clasificacin que van

desde el nivel I, para las urgencias vitales, que deben ser tratadas de inmediato al
V, patologas no urgentes para las que el tiempo mximo de atencin puede
alargarse hasta las dos horas.
Niveles de priorizacin
Los pacientes sern valorados en el menor tiempo posible por el profesional

encargado del triaje, el cual aplicar los criterios de la escala para asignar el nivel
de urgencia del I al V. El nivel del triaje asignado determinar el orden en que los
pacientes sern atendidos por el personal facultativo y de enfermera.
Nivel I
o Se adjudica a los pacientes que requieren resucitacin, con riesgo

vital inmediato.
o Tiempo de atencin de enfermera inmediato
o Tiempo de atencin del facultativo inmediato
Nivel II
o Pacientes en situacin de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital

inmediato y cuya intervencin depende radicalmente del tiempo.
o Son situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiolgica o dolor

intenso.
o Tiempo de atencin de enfermera inmediato
o Tiempo de atencin del facultativo 15 minutos
Nivel III

o Lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo potencial, que

generalmente requieren mltiples exploraciones diagnsticas y/o
teraputicas en pacientes con estabilidad fisiolgica (constantes
vitales normales).
o Tiempo de atencin de enfermera 30 minutos
Nivel IV
o Son situaciones menos urgentes, potencialmente serias y de una

complejidad-urgencia significativa.
o Suelen necesitar una exploracin diagnstica y/o teraputica
Nivel V
o Son situaciones no urgentes que generalmente no requieren ninguna

exploracin diagnstica y/o teraputica.
Actualmente slo la escala canadiense tiene una versin peditrica

(PaedCTAS) que en realidad difiere en muy pocos aspectos de la de los adultos.
De sta versin peditrica no se ha publicado hasta la fecha ningn estudio de
validacin, sino nicamente un estudio de concordancia, con resultados bastante
discretos.
En los trabajos publicados con las diferentes escalas el MAT es el que ha

obtenido mejores resultados y ha sido el recomendado para implantarse en los
hospitales catalanes y espaoles. Adems dispone de un software para su
aplicacin prctica, el Programa de Ayuda al Triaje (PAT) cuya validacin ha sido ya
publicada.

El MAT est diseado para su uso en pacientes adultos y est pendiente de

adaptarlo al paciente peditrico.
Motivos de consulta / Nivel de triaje (MAT)
Nivel I Resucitacin
o Paro
o Trauma mayor
o Estado de shock
o Asma en preparo
o Insuficiencia respiratoria grave
o Estado mental alterado (inconciente/delirando)
o Status epilptico
Nivel II Emergente
o Trauma craneal (signos de riesgo estado mental alterado)
o Trauma severo
o Estado mental alterado (letargia, somnolencia, agitacin)
o Ojos: explosin productos qumicos
o Reaccin alrgica severa
o Dolor torcico visceral , no traumtico
o Sobredosis (consciente), sndrome de abstinencia drogas
o Dolor abdominal ( > 50aos) con sntomas viscerales
o Dolor de espalda (no traumtico, no msculo-esqueltico)
o Sangrado gastrointestinal con signos vitales alterados
o AVC con dficit mayor

o Asma severa (PFR < 40%)
o Moderada/ severa disnea/ dificultad en respirar
o Sangrado vaginal agudo, escala de dolor > 5, signos vitales

alterados
o Vmitos y/o diarrea (con sospecha de deshidratacin)
o Signos de infeccin severa (erupcin purprica, txica)
o Quimioterpia o immunodeprimido
o Fiebre (lactante <= 3 meses con T rectal >= a 38)
o Episodio psictico agudo/ agitacin extrema
o Diabetes: hipoglucemia, hiperglicemia
o Cefalea (escala del dolor 8-10/10)
o Escala del dolor 8-10, (dolor clico, espalda, ojos)
o Agresin sexual
o Neonato< 7 das
Nivel III Urgente
o Traumatismo craneal, alerta, vmitos
o Traumatismo moderado
o Abuso-negligencia-agresin
o Vmito y/o diarrea <= 2 aos
o Problemas de dilisis
o Signos de infeccin
o Leve - moderado asma (PEFR >40%)
o Leve - moderada disea (dolor torcico sin sintomatologa visceral

(punzante y msculo-esqueltico), sin antecedentes de ataque al
corazn
o Sangrado gastrointestinal con signos vitales normales
o Sangrado vaginal agudo. Signos vitales normales
o Crisis comicial consciente a la llegada
o Psicosis intento de suicidio
o Escala de dolor 8-10/10 con daos menores
o Escala de dolor 4-7/10(cefalea, dolor clico espalda)
Nivel IV Menos urgente
o Traumatismo craneal, despierto, sin vmitos
o Traumatismo menor
o Dolor abdominal (agudo)
o Dolor de odo
o Dolor torcico, trauma menor o msculo-esqueltico, no disea
o Vmitos y/o diarrea (>2 aos sin deshidratacin)
o Intento de suicidio/ depresin
o Reaccin alrgica (menor)
o Cuerpo extrao en cornea
o Dolor de espalda (crnico)
o Sntomas de infeccin de orina
o Escala de dolor 4-7
o Dolor de cabeza (No migraa, no sbito)
Nivel V No urgente
o Traumatismo menor. No necesariamente agudo
o Dolor de garganta, sin sntomas respiratorios

o Diarrea (sin deshidratacin)
o Vmitos, estado mental normal,( sin deshidratacin)
o Alteraciones menstruales
o Sntomas menores
o Dolor abdominal (crnico)
o Dolor psiquitrico
o Escala de dolor < 4
Con frecuencia los nios tienen dificultades para expresar su patologa, la

colaboracin de los padres y/o acompaantes es fundamental.
El diagnstico en los nios no es tan importante como el reconocimiento de su

potencial de empeoramiento rpido primando la reevaluacin constante.
Es importante la evaluacin y control de los signos vitales objetivos en los nios

que ha de ser rpida, concisa y precisa, basada en una observacin meticulosa
registrando el aspecto general y los signos y sntomas que procedan para su
categorizacin.
El triaje ha de ser realizado en un ambiente adecuado y ha de ser llevado a cabo

por profesionales cualificados y entrenados.
Es fundamental para el personal del triaje conocer los signos vitales de los nios
ajustados a la edad.
Dado que en el triaje no se establecen diagnsticos mdicos, parece claro que

esta funcin puede y debe recaer en el personal de enfermera.
Existen mltiples trabajos que apoyan la tarea del enfermero en el triaje. As, los
estudios de Whitby et al. con la escala nacional de triaje para los servicios de
urgencias australianos (National Triage Scale for Australasian Emergency
Departaments : NTS), de Beveridge et al . con la escala canadiense de triaje y
gravedad para los servicios de urgencias ( Canadian Emergency Deparment Triage
and Acuity Scale: CTAS) y de Wuerz et al. con el indice de gravedad de urgencias
(Emergency SeverityI ndex: ESI ) , han demostrado un alto nivel de concordancia
entre mdicos y enfermeras en el uso de las diferentes escalas.

Triaje peditrico
Los nios presentan problemas de riesgo vital con menos frecuencia que los
adultos, pero tienen ms riesgo de presentar signos o sntomas de enfermedad
grave de forma sutil, o deterioro rpido. La valoracin de los sntomas en el nio,
especialmente en los pequeos, es difcil e interferida por la angustia familiar.
La valoracin de la edad peditrica, del estado fisiolgico del nio ajustado a la

edad (nivel de conciencia y reactividad, esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y
perfusin) y las reevaluaciones frecuentes son fundamentales en el triaje infantil.
Recursos humanos
Personal Diplomado en Enfermera con formacin especfica en urgencias de

pediatra, con buena capacidad de comunicacin, tacto, paciencia, capacidad de
comprensin y discrecin.
Gran capacidad de organizacin y resolucin en situaciones difciles.
La enfermera del triaje es el primer contacto del paciente peditrico y su familia

con el servicio de urgencias. La primera impresin deber:
Transmitir seguridad y control
Informar de lo que ocurre y anticiparse a los procedimientos que van a

seguir
Utilizar un lenguaje comprensible
Dar sensacin de control de la situacin
Apoyo emocional
Todo ello ayudar a aliviar la ansiedad, transmitiendo seguridad e

informndoles de la posibilidad de reacudir ante cualquier duda y/o cambio en la
situacin clnica.
La enfermera de triaje ha de tener acceso rpido o estar en contacto con el rea

administrativa del servicio y con la sala de espera de pediatra teniendo un control
visual de la misma, y as:
Recibir a los pacientes y sus familiares en un consultorio privado, con la

mxima confidencialidad y de forma agradable y emptica.
Realizar una rpida evaluacin clnica mediante:
o Entrevista al nio y a la familia.
o Exploracin-observacin subjetiva del estado del nio
o Monitorizacin de las constantes vitales que precise segn la clnica

del paciente.
Registrar dicha valoracin
Asignar el nivel de triaje
Realizar si procede curas y/o cuidados enfermeros
Ubicar al nio en el rea que proceda
Informar al equipo de urgencias (mdico y enfermera) mediante el sistema

operativo en el servicio. Aporte informtico o manual.
Mantener a los pacientes y a sus familiares informados
Reevaluar peridicamente a los pacientes durante su espera y modificar si

procede su nivel de triaje
EL TRIAGE
Mtodo para la clasificacin de heridos en urgencias emergencias
TRIAGE: Palabra francesa que significa elegir o clasificar
Se aplica al medio sanitario desde la medicina militar ante el gran nmero de bajas
en combate

Desde hace algn tiempo se incluye en el concepto la dispensacin de atencin:

asegurar la via area, control de las hemorragias externas
Triar: Separa en grupos que usan medios y tratamientos distintos
Triage(del francs): Clasificar
TRIAGE Es un procedimiento destinado a clasificar a las vctimas en

CATEGORIAS de acuerdo con su pronstico vital, con el fin de obtener un
orden de prioridades en su tratamiento
TRIAGE Concepto:
Sistema de clasificacin de heridos bajo los criterios de gravedad y pronstico

de los pacientes y de los recursos para asistir las necesidades de cuidados que ha
generado una catstrofe
TRIAGE
Diferencia entre Clasificacin y Triage
- Clasificacin: segn gravedad
- Triaje: adems, segn probabilidad de supervivencia (Problemas ticos)
CAUSAS
En catstrofes se acta frente a una desproporcin de necesidades frente a
unos medios limitados de asistencia
Es el mtodo de obtener el mximo rendimiento de los medios
Se prioriza el inters colectivo sobre el individual
La situacin es temporal
TRIAGE
La asistencia sanitaria en catstrofes debe seguir los pasos de la medicina
prehospitalaria
* Etiquetacin
* Estabilizacin
* Evacuacin
El triaje lo debe realizar:

*Sanitario con amplia experiencia en urgencias/emergencias, con
formacin multidisciplinar
*Con serenidad, organizacin, dotes de mando e imaginacin
*Conocer los medios humanos/materiales disponibles
No es posible dar normas fijas para realizar triaje
* DEPENDER DE :
- Tipo y magnitud del desastre
- Nmero y calidad de heridos
- Cantidad y calidad de recursos
- Caractersticas del terreno
- Caractersticas de los heridos
Normas

- Evitarevacuacion es indiscriminadas
- No retener a una vctima para realizar un tratamiento ms completo
- Nunca evacuar en sentido retrgrado
- Se realizar triaje en cada punto de la cadena asistencial
La conservacin de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la funcin

sobre el defecto anatmico
Las clasificaciones se basan en el tiempo que una vctima puede demorar su

asistencia = plazo teraputico
Las principales amenazas para la vida son por tener el plazo teraputico
mas corto:
* Axfixia
* Hemorragia y
* shock
Debemos identificar pacientes crticos que precisan reanimacin

inmediata
El triaje debe seguir unos criterios establecidos segn las caractersticas del
desastre y debe ser elstico/adaptable
Actuacin I
El triaje se realiza mediante un reconocimiento y evaluacin del estado de la
vctima mediante mtodos sencillos
Actuacin II
Se har una valoracin funcional de la conciencia, respiracin y sistema
cardio-circulatorio (identificar causas de riesgo). Despus se har una clasificacin
lesional
Los ndices de valoracin pronstica pueden ayudar a la hora de clasificar a

la vctima
El ms utilizado es el Trauma Score de Champion o el Trauma Score
Revisado
Se basa en la valoracin de cuatro variables completado por la escala de
Glasgow
En el rea de rescate son complicados de realizar
Se puntua de 0 a 12
TRIAGE
Trauma Score Revisado

Glasgow PAS(mm Hg) FR
4=13-15 4= >89 4=10-29
3=9-12 3=75-89 3= >29
2=6-8 2=50-75 2=6-9
1=4-5 1=1-49 1=1-5

0=3 0=0 0=0

*Criterio de gravedad: la suma ser < 12
Tipos de ndices de gravedad:

- Fisiolgica: Glasgow Coma Score, Indice de shock, RTS Revised Trauma
Score
- Anatmica: ISS Injury Severity Score, ICISS Injury Severity Method Based
on International Classification Diseased, Regla de los 9
Tipos de ndices de gravedad

- Mixta(variables fisiolgicas, anatmicas, bioqumicas, situacin previa al
traumatismo, mecanismo traumtico):
CRAMS
PTS
APACHE
ndices de gravedad tiles en clasificacin de mltiples heridos

Validez
Simplicidad
Factores simples
Utilidad en trauma
GCS Escala de Coma de Glasgow

De 3 a 15 puntos, inversamente proporcional
Tres parmetros independientes: Mejor respuesta verbal y motora + apertura
ocular
Descripcin objetiva de la reaccin del paciente
Valora gravedad del TCE
Componente de otros ndices: RTS, TRISS y APACHE
GCS Escala de Coma de Glasgow
PRUEBA RESPUESTA PUNTUACION

*Apertura ocular Espontnea 4
Ocular Al estmulo verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
*Mejor respuesta Orientada 5
Verbal Confusa 4
Inapropiada 3
Incomprensible 2
Nula 1
*Mejor respuesta Obedece rdenes 6
Motora Localiza el dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexin al dolor inapropiada 3
Extensin al dolor 2
Nula 1

Escala de Coma de Glasgow GCS:

50% de TCE (GCS 9 a 12) TAC anormal
TCE con menos de 9 indicacin de intubacin
Divide en graves (menor o igual a 8), moderados (9 a 13) y leves ( 14 y 15)
Est afectada por: sesgo observador, perodo, drogas, inestabilidad
hemodinmica o insuficiencia respiratoria
Indice de shock o de Allgower

Cociente de la frecuencia cardiaca expresada en latidos/minuto y la presin arterial
sistlica expresada en milmetros de mercurio
De 0,5 a 0,7
Por encima de 0,9 se asocia a alteracin del ventrculo izquierdo
Condicionado al tiempo
RTS Revised Trauma Score

Frecuencia respiratoria, tensin arterial sistlica y Glasgow
Relacin inversa con la gravedad
Gran poder predictorio sobre mortalidad
TRIAGE
CRAMS
Circulacin Respiracin Abdomen/Trax Motor Sonidos
2=RC normal 2=normal 2=blandos 2=normal 2=normales
o PAS>100
1=RC lento 1=anormal 1=tensos 1=resp. 1=confusos
o 85<PAS<100 al dolor
0=no RC 0=ausente 0=abdomen 0=no resp 0=inteligibles
o PAS<85 duro, trax inestable ausentes
o lesin penetrante
*Criterio de gravedad: suma < 9
CRAMS
Escala mixta
Circulacin, respiracin, abdomen, trax, movimientos y sonido
De 0 a 2 cada variable, de 0 a 10 inversamente proporcional con la gravedad
Mayor sencillez que RTS, mayor subjetividad

ISS Injury Severity Score
Valora gravedad lesion anatmica

Slo puntua lesin ms grave de cada zona anatmica
Caractersticas
Es el primer paso, por delante de la estabilizacin y evacuacin
Rpido, completo, preciso y seguro
Realizadopor personal sanitrio ENTRENADO
Hecho con serenidad, de forma organizada y con informacin de los
recursos disponibles
Realizado mediante mtodos muy sencillos
Es un proceso dinmico (revisar continuamente)
Sistema Mettag
Verde
Amarillo
Rojo
Negro
Sistema basado en el criterio de prioridad de evacuacin a nivel superior de
asistencia
SISTEMA METTAG
VERDE - pacientes que no precisan asistencia hospitalaria o mdica inmediata, o

en todo caso pueden ser trasladados en vehculos no sanitarios
AMARILLO - pacientes que precisan asistencia hospitalaria, pero que se puede

retrasar hasta 6 horas; sin riesgo vital inmediato
ROJO - pacientes que precisan asistencia inmediata y una vezproporcionada

son recuperables, es decir, tienen un pronstico aceptable
NEGROS - pacientes exitus

Existe una variante que propone tarjeta de color GRIS o AZUL a pacientes
desahuciados
Sistema START
Desarrollado por un grupo de mdicos, enfermeras y bomberos en el ao 1984

Sencillo y rpido, tiende a clasificar la gravedad por exceso
Permite TRIAR en 30 segundos y aplicar medidas correctoras en algo ms de 1
minuto
Basado en la capacidad para deambular: ANDA? *NO ANDA

Habla? Respira (solucionable con apertura)? Frecuencia respiratoria
Relleno capilar
Cataloga en:
Prioridad 1 - NH, NR pero solucionable
FR menor 10 o mayor 30, RC mayor 2 seg

Prioridad 2 - NH y resto normal

FR de 10 a 30, RC menor de 2 seg
Prioridad 3 - Si habla
*Deambulacin: *Ventilacin
- Anda DEMORABLE - RC + 2 seg
- No anda: Ventilacin URGENCIA
*Liberar va area: INMEDIATA
- No respira *RC - 2 seg
IRRECUPERABLE - Nivel conciencia
- Respira + 30 Respuesta verbal
URGENCIA negativa URGENCIA
INMEDIATA positiva DEMORABLE
Diseado por autores espaoles para realizar el primer triage(variante simplificada

del START)
Es mas fcil de aplicar para voluntarios y bomberos
Rpido de aplicar (menos de 1 minuto)
Incorpora dos cuidados (control de la va area en vctimas inconscientes y control
de hemorragias
Sistema Noto-Larcan-Huquenard
UA, UrgenciasAbsolutas
- Extremasurgencias
- Primerasurgencias
UR, UrgenciasRelativas
- Segundasurgencias
- Tercerasurgencias
UD, Urgencias sobrepasadas depasss
Lisiados
Muertos
Sistema Noto-Larcan-Huquenard
Urgenciasvitales:
* EU
*U1
Urgencias graves:
*U2
Urgenciasleves:
*U3
*Lisiados
Relacin Mettag y N-L-H

UA: Urgenciasabsolutas - ROJO
# U1: Primeraurgencia
# EU: Extremaurgencia
UR: Urgenciasrelativas
# U2: Segundaurgencia - AMARILLO
#U3: Terceraurgencia - VERDE
UD: Urgencias sobrepasadas - VERDE(duda)
LISIADOS: - VERDE

MUERTOS: - NEGRA
Sistema Mettag y N-L-H

Rojos
- Inconscientes
- Lesiones graves en cara y/o penetrantes en ojos
- Alteraciones del A-B-C, solucionables
- Traumatismos torcicos y abdominales graves
- Traumatismos de columna vertebral con afectacin neurolgica
- Fx. abiertas de huesos largos
- Luxaciones de grandes articulaciones con compromiso
- Heridas vasculares graves
- Compresin extremidad/es largas - mas de 4 horas -
- Hipotermias
- Quemaduras de 2 y 3 grado - entre 30-50% y en cara y manos
Amarillos
-Fx de huesos largos cerradas y de huesos cortos abiertas
- Traumatismos craneales con Glasgow entre 9 y 14
- Luxaciones de grandes articulaciones sin compromiso
- Lesiones en ojos graves no penetrantes
- Traumatismo torcico y abdominal sin compromiso
- Quemaduras de 2 y 3 grado entre 10 y 30%
- Scalp moderado
- Grandes heridas no hemorrgicas o moderadamente hemorrgicas
- Heridas articulares profundas
- Blast ORL
- Intoxicaciones con manifestaciones cutneas
Verdes
- Traumatismos cerrados de extremidades
- Pequeas heridas contusas
- Contusiones moderadas torcicas y abdominales
- Quemaduras inferiores al 10%
- TCE leve co Glasgow 14 - 15, con o sin conmocin
- Luxaciones de articulaciones pequeas
* Urgencias sobrepasadas
Urgencias sobrepasadas
(desahuciados)
Verdes
- PCR no presenciada
- Quemaduras de 2 y3 grado con una SC
superiores al 80%
- Hundimientos toraco-abdominales y craneales
- Estados preagnicos
TRIAGE

EXTREMAS URGENCIAS
Pacientes que requieren reanimacin inmediata para lograr su evacuacin
Representan alrededor del 10% de las vctimas atendidas
1. EXTREMAS URGENCIAS
Distres respiratrios agudos:
- Hipovolemias por prdidas masivas( externas, internas, quemaduras 2 y3
grado de ms del 50% de superficie corporal
- Normovolmico con intoxicacin masiva, hipotermia profunda y hematomas
extradurales
- PCR presenciadas
PRIMERAS URGENCIAS I
Necesitan cuidados antes de la evacuacin
Presenta riesgo de insuficiencia respiratoria o circulatoria
Necesidad de vigilancia durante el transporte
No demorar tto ms de 6 horas
Representan el 20% de las vctimas atendidas
PRIMERAS URGENCIAS II
Politraumatismos
Traumatismos torcicos sin alteracin respiratoria
Traumatismos abdominales con hemorragia sin shock
Heridas vasculares
Fxabiertas de grandes huesos
Grandes heridas musculares
TCE en coma profundo
Compresiones prolongadas de ms de 4 horas en extremidades
Traumatismos de columna con afectacin neurolgica
PRIMERAS URGENCIAS III

Quemaduras de 2 y3 grado entre el 30 y 50%
Intoxicaciones por ingestin en coma persistente
Intoxicaciones por inhalacin con afectacin respiratoria creciente
Heridas ocularespenetrantes
Blast pulmonar con trastornos ventilatorios
Ahogamientos en coma persistente
Hipotermias entre 28 y 32 C
2. URGENCIAS RELATIVAS
*Realizaremos gestos simples de estabilizacin de las lesiones

*Evacuacin diferida sin vigilancia especializada
*Accin teraputica retrasada sin provocar riesgo vital
*Se dividen en segundas y terceras urgencias
SEGUNDAS URGENCIAS I
Representan el 30% de las vctimas atendidas
Su tto definitivo puede demorarse de 6 a 18 horas

Evacuacin sin un control especial
SEGUNDAS URGENCIAS II
Fx. Cerradas diafisarias
Fx. abiertas de huesos pequeos
Heridas de partes blandas no excesivamente hemorrgicas
Scalps moderados
TCE con ligera clnica neurolgica
Quemaduras 2 y3 grado inferiores al 20% y superiores al 10% de SC
SEGUNDAS URGENCIAS III

Luxaciones de grandes articulaciones sin signos neurolgicos
Lesiones oftlmicas
Blast ORL
Heridas articulares
Compresiones moderadas de miembros sin shock
Intoxicacin respiratoria sin clnica
Intoxicacin con manifestaciones cutneas
TERCERAS URGENCIAS I
Patologa cuyo tto puede demorarse 18 horas
Representa un 40% de las vctimas atendidas
Requieren escasos cuidados
Posibilidad de transporte en sedestacin
TERCERAS URGENCIAS II
Traumas cerrados de extremidades
Pequeas heridas contusas
TCE con prdida inicial de conciencia
Contusiones moderadas torcicas y abdominales
Quemadurasinferiores al 10%
3. URGENCIAS SOBREPASADAS
Vctimas con lesiones con pocas/nulas posibilidades de sobrevivir
Tratamiento paliativo?(administraran algsicos...)
Slo aplicables en grandes catstrofes
URGENCIAS SOBREPASADAS
PCR no presenciada
Quemaduras de 2 y3 grado mayores al 80% de la superficie corporal
Hundimientos toraco-abdominales y craneales
Estados preagnicos
PROBLEMAS
ticos
Organizacin material
De rendimiento:
*Gravedad y estado clnico
*Agravacin o mejora sin tratamiento
*Previsin de evolucin bajo tto
TARJETAS DE TRIAGE
Son tarjetas de prioridad de evacuaciny contienen datos del herido, su tto y

su n de orden
Las tarjetas de triage:
Contienen: Identidad, sexo, direccin, lesiones, tto realizado, n orden

Deben sujetarse a la vctima, no a sus ropas
Todas las tarjetas son iguales
Debe ser cmoda y visible
De material consistente (plstico) que no se deforme con el agua y
secrecciones
Conocido por el personal que realiza el triage
Colores de la tarjeta de triaje:

Rojo: necesitan asistencia y evacuacin inmediata (extremas urgencias y
primeras urgencias)
Amarillo: puede diferirse el tratamiento (segundas urgencias)
Verde: heridos leves (terceras urgencias)
Negro: fallecidos y urgencias sobrepasadas
La tarjeta de triaje clsica tiene solapas con los colores, siendo el ms grave
negro, el ms proximal, y el ms leve verde, el distal
Se cortan las solapas segn prioridad
Tambin se pueden colocar cintas de sujeccin de colores segn prioridad
Criterios para asignar los recursos de transporte
USVA (UVI mvil):

En general, pacientes inestables
Pacientes con tarjeta roja
Pacientes con tarjeta amarilla que estn inestables
Pacientes que precisen asistencia durante el traslado
USVB (Unidad de Soporte Vital Bsico):

En general, pacientes estables
Pacientes con tarjeta amarilla estables
Pacientes con tarjeta verde y mltiples lesiones

Helicptero medicalizado:
Pacientes con tarjeta roja
Pacientes que precisen traslados a centros alejados del accidente
El triage junto al transporte sigue las reglas de las tres E o de las tres T:
Etiquetado-Estabilizacin-Evacuacin
Triage-Tratamiento-Transporte
Diferencias entre 1 y 2 triage
PRIMER TRIAGE SEGUNDO TRIAGE

Objetivo Orden de atencin Orden de evacuacin
Fundamento Funcional Lesional o mixto
Complejidad Sencillo Complejo
Tiempo <1 minuto >1 minuto
Responsable Personal adiestrado Sanitarios entrenados
Precisin Por exceso Gran precisin
Lugar Zona de impacto Salida area de atencin
EL TRIAJE
Triaje (del francs triage) es un mtodo de la medicina de emergencias y desastres

para la seleccin y clasificacin de los pacientes basndose en las prioridades de
atencin, privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las
necesidades teraputicas y los recursos disponibles. Trata por tanto de evitar que
se retrase la atencin del paciente que empeorara su pronstico por la demora en
su atencin. Un nivel que implique que el paciente puede ser demorado, no quiere
decir que el diagnstico final no pueda ser una enfermedad grave. Ya que un
cncer, por ejemplo, puede tener funciones vitales estables que no lleve a ser visto
con premura. Prioriza el compromiso vital y las posibles complicaciones.
El Diccionario de la Real Academia (DRAE) no ha recogido el trmino triaje, aunque

se ha convertido en un vocablo de uso comn en servicio de urgencias
hospitalarias. El trmino correcto sera clasificacin. Esta palabra es un galicismo
derivado del francs triage.
Este trmino se emplea para la seleccin de pacientes en distintas situaciones y

mbitos. En situacin normal en las urgencias extrahospitalarias y hospitalarias. As

como en situaciones de demanda masiva, atencin de mltiples vctimas o de

desastre. En situacin normal se privilegia la atencin del paciente ms grave, el de
mayor prioridad. Ej.: paro cardiaco. En situaciones de demanda masiva, atencin
de mltiples vctimas o desastre se privilegia a la vctima con mayores posibilidades
de supervivencia segn gravedad y la disponibilidad de recursos.
El primero en utilizar este trmino fue el barn Dominique-Jean Larrey (1766-1842),

mdico cirujano militar, jefe de los servicios sanitarios del ejrcito de Napolen, que
comenz a utilizarlo como un sistema de clasificacin para tratar a los heridos en el
campo de batalla.
Definicin de triaje
Conforme a lo establecido por el Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma

para Mdicos (ATLS) se denomina triaje al mtodo de seleccin y clasificacin
de pacientes basado en sus necesidades teraputicas y los recursos disponibles
para su atencin.
Lo lgico en Espaa sera usar la acepcin de triar y su conjugacin. Se debe

denominar tra, y no triaje.
Triar en Espaol es escoger, separar, entresacar. Dicho de las abejas: entrar y salir
con frecuencia de una colmena que est muy poblada y fuerte. En Espaol. RAE.
Triar. (De or. inc.). 1. tr. Escoger, separar, entresacar. 2. intr. Dicho de las abejas:
Entrar y salir con frecuencia de una colmena que est muy poblada y fuerte. 3. prnl.
Dicho de una tela: Clarearse por usada o mal tejida. 4. prnl. rur. Ar. Dicho de la
leche: cortarse.
Clasificacin de triaje
Triaje en desastres
Esta clasificacin, que se ha ido empleando en la guerra, se ha extendido para las

catstrofes. En estas se clasifica a los pacientes por colores:
Negro: cuando es cadver o las posibilidades de recuperacin son nulas.
Rojo: cuando el paciente tiene posibilidad de sobrevivir y la actuacin

mdica debe ser inmediata.
Amarillo: es un paciente diferible, para ser vigilado mientras se le puede

atender.
Verde: paciente levemente lesionado, que puede caminar y su traslado no

precisa medio especial.

En algunos triajes diferencian el negro que es el paciente agonizante del blanco en

que ya ha fallecido.
Triaje de urgencias y emergencias
Se trata del proceso de clasificacin tanto para los que acuden a un Servicio de
Urgencias, hospitalario o extrahospitalario. Entendemos por triaje de urgencias el
proceso de valoracin clnica preliminar que ordena los pacientes antes de la
valoracin diagnstica y teraputica completa segn su grado de urgencia, de
forma que en una situacin de saturacin del servicio o de disminucin de recursos,
los pacientes ms urgentes son tratados los primeros, y el resto son controlados
continuamente y revaluados hasta que los pueda visitar el equipo mdico. El triaje
de emergencias extrahospitalario tiene dos componentes: (1) Triaje telefnico,
entendido como el proceso de clasificacin de los pacientes por el Centro
Coordinador o Regulador de Emergencias, con base en la valoracin protocolizada
de su grado de urgencia, de forma que se establezcan los tiempos de espera
razonables para ser atendidos y tratados por el equipo sanitario y se active el mejor
recurso de atencin para su caso y/o el mejor medio de transporte sanitario al
centro sanitario ms adecuado, independientemente del orden de la demanda
asistencial; y (2) el Triaje de Emergencias, entendido como el proceso de
clasificacin de los pacientes por un equipo sanitario de atencin pre hospitalaria,
de acuerdo a la valoracin protocolizada de su grado de urgencia, de forma que se
establezca los tiempos de espera razonables para ser atendidos y tratados por el
equipo sanitario y el mejor medio de transporte sanitario al centro sanitario ms
adecuado.
En los hospitales, generalmente es realizado por el personal de enfermera.
En la actualidad quizs es el que ms se est desarrollando, fundamentalmente en

los hospitales. Hasta ahora se utilizaban distintas sistemticas, en los distintos
hospitales con validez variable. En los ltimos aos se han creado distintas escalas
en Canad (Canadian Triage and AcuityScale) basado en el australiano, Reino
Unido (Manchester EmergencyTriageSystem), Estados Unidos
(TriageScaleStandardization), Andorra (Modelo Andorrano de Triaje) basado en el
canadiense y Australia (TheAustralasianTriageScale). En Espaa se han realizado
dos adaptaciones, que se estn implantando en varios hospitales:
El "SET", Sistema Espaol de Triaje, que resulta de una adaptacin del

"MAT", Modelo Andorrano de Triaje. En l hay 650 motivos de consulta
distribuidos en 32 categoras sintomticas, que con datos del interrogatorio y
unos datos exploratorios bsicos, clasifican con 5 niveles de urgencia.
El "Manchester", basado en el sistema del mismo nombre del Reino Unido. A

partir de 51 motivos de consulta y a travs de unas preguntas dirigidas en un
diagrama. Es decir segn la respuesta si/no, se produce la clasificacin, con
5 niveles de gravedad.
En estos momentos hay grupos de trabajo en varias comunidades autnomas

(Navarra, Comunidad Valenciana...) para crear otros programas alternativos.

La tendencia actual, en la mayora de los hospitales, es la de establecer 5 niveles

de gravedad, segn la posible demora en su atencin:
Nivel 1 o rojo: precisa de la atencin por el mdico de forma inmediata.
Nivel 2 o naranja: la atencin por el mdico puede demorarse hasta 10

minutos.
Nivel 3 o amarillo: la atencin por el mdico puede demorarse hasta 60

minutos.
Nivel 4 o verde: la atencin por el mdico puede demorarse hasta 2 horas.
Nivel 5 o azul: la atencin por el mdico puede demorarse hasta 4 horas.
En caso de que por falta de recursos no pudiera cumplirse con estos tiempos se
debera retriar, es decir volver a valorar la situacin del paciente. Cabe sealar que
a nivel hospitalario el triaje es una actividad especializada de los servicios de
emergencia o urgencia, que se caracteriza por un registro escrupuloso de las
funciones vitales, escalas e ndices diversos, los que son constantemente
evaluados para mejorar los resultados, evitando el sobretriaje o subtriaje,
asegurando la calidad de atencin.
Los programas referidos, aunque engloban tericamente el nivel extra-hospitalario,

no reflejan las caractersticas diferentes en este medio.
Conceptos en relacin al triaje
Diferencia entre Catstrofe y Desastre
Segn el DRAE catstrofe es un hecho o suceso infausto que altera gravemente el

orden regular de las cosas y desastre es una desgracia grande, suceso infeliz y
lamentable. Por lo que catstrofe es el hecho y desastre la consecuencia. El
desastre ocurre cuando se pierde la capacidad de respuesta de una organizacin o
sociedad.
Demanda masiva y atencin de mltiples vctimas
La atencin de los pacientes en situacin de emergencia o urgencia requiere que

los centros hospitalarios, los servicios y sistemas prehospitalarios tengan una oferta
de reserva. La cual ser utilizada para resolver las fluctuaciones de la demanda. La
atencin individual se explica por s misma. La atencin de mltiples vctimas
ocurre cuando se atiende a 2 o ms personas graves procedentes de un mismo
evento; la demanda sobrepasa la oferta normal de servicios, esto ocurre hasta el
uso de la primera mitad de la oferta de reserva. La demanda masiva implica el uso
de la segunda mitad de la oferta de reserva. El desastre ocurre cuando la demanda
excede el total de la oferta incluida la oferta de reserva, producindose una prdida
de la capacidad operativa del sistema.

Triaje estructurado
Sistema de triaje de cinco niveles, fiable, vlido, til, relevante y reproducible, y

disponibilidad de una estructura fsica, profesional y tecnolgica en los servicios,
dispositivos y centros donde se atienden las urgencias y emergencias, que
permitan hacer el triaje de los pacientes segn un modelo de calidad evaluable y
continuamente mejorable.[1]
NUEVO SISTEMA DE TRIAJE DE LA UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRA

DEL HOSPITAL DE CRUCES2
1. DEFINICIN:
Proceso de valoracin clnica preliminar que ordena los pacientes en funcin

de su urgencia / gravedad, antes de la valoracin diagnstica y teraputica
completa en el servicio de Urgencias.
Lleva implcita la clasificacin de los pacientes en diferentes niveles de
urgencia y prioriza su asistencia segn estos niveles.
Clasifica los pacientes segn su nivel de urgencia, no su severidad.
o con cunta rapidez necesita ser visto este paciente?
o No cun enfermo est este paciente?
Su objetivo fundamental es que los pacientes de gravedad severa y con
mayor riesgo de deterioro si se demora el tratamiento, sean atendidos lo
antes posible.
No tiene por objetivo el establecer un diagnstico.
El triaje tiene adems como objetivo mantener un adecuado flujo de
pacientes en el servicio, evitando congestiones, mediante:
o ubicacin de los pacientes clasificados en el rea correspondiente
o control de los tiempos de espera
o control de salas y espacios del servicio de urgencias.
Debe funcionar como herramienta que permita un mayor conocimiento de la

realidad asistencial del servicio, en relacin al nivel de urgencia de los
pacientes asistidos y su complejidad, como medida de su casustica y de las
cargas de trabajo y consumo de recursos. Permite una gestin ms eficiente
de los recursos.
2. POR QU CAMBIAR?
Uno de los problemas ms importantes de las Urgencias Peditricas de la

mayora de los pases industrializados es la masificacin experimentada en

los ltimos aos. Uno de los retos, por tanto, que se plantean en la
actualidad en el mundo de la Urgencia Peditrica es evitar que esta
masificacin demore la asistencia de un nio con un proceso de potencial
gravedad. Las soluciones a este problema son varias, pero uno de los
pilares bsicos es la capacidad del servicio de clasificar de forma rpida y
eficiente a los pacientes, y en este contexto los sistemas de triaje cobran
cada vez mayor importancia
Nuestro sistema actual tiene 3 niveles de gravedad: leve, moderado y grave.
Los sistemas de triaje en 3 y 4 categoras no han conseguido un grado de
evidencia suficiente respecto a su utilidad, validez y reproducibilidad.
Aspectos que s han logrado los sistemas en 5 niveles, que actualmente son
cinco: Australasian TriageScale (ATS), Canadian Emergency Department
Triage and AcuityScale (CTAS), Manchester Triage Sistem (MTS),
Emergency Severity Index (ESI), Model Andorr de Triatge (MAT)
El diseo de una herramienta informtica para conseguir la integracin de
esta escala de clasificacin en el sistema informtico actualmente
funcionante en nuestro servicio (PCH), va a agilizar su funcionamiento y va a
facilitar el control y evaluacin de su actividad.
3. CARACTERSTICAS GENERALES:
Responsable de realizar el triaje:

o Enfermera especializada en urgencias de pediatra: Capaz reconocer
un paciente peditrico enfermo y que conoce las principales
patologas peditricas.
Responsabilidades de la persona que realiza el triaje:
o Recibir a las familias
o Realizar clasificacin inicial de los pacientes
o Ubicar fsicamente a los pacientes en el rea correspondiente,
comunicando la informacin al personal del rea que recibe al
paciente.
o Reevaluacin de los pacientes en espera
o Comunicar tiempos de espera y retrasos a las familias
o Ser la persona a la que las familias comunicaran las incidencias
sobre los pacientes y posibles cambios en su estado general
Todos los pacientes deben ser evaluados y asignados a un nivel de
gravedad a su llegada al servicio de urgencias, dentro de los primeros 10
min. tras su llegada
Toda la informacin del proceso de triaje ( nombre de la persona que lo
realiza, valoracin inicial, sucesivas evaluaciones) debe quedar registrada
(informticamente)
Cuando hay varios pacientes en espera de triaje se realizar una primera
evaluacin (TEP y motivo de consulta), sin completar el proceso hasta que
todos hayan sido evaluados parcialmente. La evaluacin completa debe ser
realizada en todos ellos en algn momento de su estancia, y previo a la
exploracin mdica.

El sistema de triaje est clasificado en 5 niveles de gravedad relacionados

con tiempos de espera para la asistencia mdica (Sistema Canadiense de
triaje):
Nivel de gravedad Asistencia mdica Respuesta fractil

recomendada
Nivel I Inmediato 98%
Nivel II 15 min. 95%
Nivel III 30 min. 90%
Nivel IV 60 min. 85%
Nivel V 120 min. 80%
Los tiempos de espera son tiempos ideales recomendados, no son

estndares. La respuesta fractil es el porcentaje de pacientes que realmente
son vistos dentro de los tiempos establecidos para cada nivel. Mltiples
factores pueden influir en la capacidad de un servicio para cumplir estos
objetivos (disponibilidad de camas; adecuacin del staff, uso de protocolos,
agilidad de los procesos diagnsticos de apoyo)
El triaje es un proceso dinmico, los pacientes pueden mejorar o empeorar

durante su espera tras la clasificacin inicial, por lo que son necesarias
reevaluaciones peridicas. Segn el nivel de gravedad los pacientes sern
reevaluados ms o menos frecuentemente. Tras la valoracin mdica sern
evaluados segn instrucciones mdicas.
Tiempos recomendados para reevaluacin:

Nivel I Continuo
Nivel II Cada 15 min.
Nivel III Cada 30 min.(nivel ms complicado y arriesgado)
Nivel IV Cada 60 min.
Nivel V Cada 120 min.
Cundo ha transcurrido el tiempo determinado para cada nivel y el paciente

no ha sido valorado por un mdico, el sistema avisar mediante el cambio

de color (a rojo) de la columna de nivel, de que ese paciente debe ser

revalorado.
Los pacientes de niveles de menor gravedad que hayan superado su tiempo

recomendado, tienen prioridad en la evaluacin mdica sobre otros
pacientes de niveles superiores que hayan llegado despus, siempre que
estn estables (ver ms adelante figura del gestor de la espera).
4. PROCESO DE TRIAJE:
A su llegada a la urgencia y cuando se procede a ubicar a un paciente, se

accede a la pantalla de triaje o clasificacin inicial (ver anexo II).
La clasificacin total se realiza en 3 pasos, y ser automtica (el programa
da el nivel que corresponde):
o Impresin inicial: tringulo de evaluacin peditrica (TEP): valoracin
visual rpida del comportamiento (nivel de actividad y conciencia);
esfuerzo respiratorio; circulacin (color)
o Motivo de consulta principal
o Valoracin segn constantes fisiolgicas en relacin a la edad
Los pacientes sern asignados siempre al nivel de gravedad mayor que
aparezca en las diferentes valoraciones.
Ubicacin segn niveles:

Nivel I Estabilizacin
Nivel II Reconocimiento (box 3 y4)
Nivel III Reconocimiento (algunos en ambulatorio)
Nivel IV Ambulatorio
Nivel V Ambulatorio
1 paso: TEP:
o Alteracin de 3 lados del tringulo: nivel I
o Alteracin de 2 lados del tringulo: nivel II
o Alteracin de 1 lado del tringulo: nivel III
o Ningn lado alterado: niveles IV-V
Los pacientes de niveles I-II son derivados al rea correspondiente de

tratamiento tras la evaluacin de la impresin inicial (TEP); el resto de la
evaluacin la realizar el personal del rea de tratamiento.
2 paso: motivo de consulta: entrevista de 2-3 minutos

o Breve historia relatada por la familia o el nio
o Recogida de datos como: alergias, medicaciones, vacunacin,
enfermedades importantes

o La asignacin a determinado problema es el resultado de la

interpretacin de lo referido por la familia, ms la valoracin por parte
del personal de triaje.
El mismo sntoma o conjunto de sntomas (vmitos y diarrea, fiebre)

puede aparecer en diferentes niveles de triaje en funcin de factores como la
edad, situacin inmunolgica Los pacientes sern asignados a grupos de
problemas (respiratorio, digestivo...) y a un nivel; no aparecer el motivo de
consulta.
En el caso de presencia de dolor, ste deber ser evaluado mediante una
adecuada escala de dolor, apropiada para la edad del paciente (ver anexo I)
Esta evaluacin ser utilizada junto con la del motivo de consulta para
asignar pacientes con problemas similares a diferentes niveles de gravedad.
En el caso de patologas no graves (dolor de odo, dolor dental) con dolor
intenso, podrn ser evaluadas en zona ambulatoria, pero debe administrarse
un analgsico de forma precoz.
3 paso: Constantes vitales: el personal de triaje debe conocer los rangos de
normalidad de los signos vitales peditricos y el significado de sus valores
por encima o debajo (en la pantalla de constantes vitales aparecen los
valores de referencia, ver anexo II).
Se evala:
o FC, el relleno capilar, presencia de cianosis,
o FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje)
o Situacin neurolgica: nivel de conciencia, irritabilidad
Constantes normales Niveles IV-V

Constantes discretamente alteradas Nivel III
Por encima o debajo de 1 desviacin estndar Nivel II
Por encima o debajo de 2 desviaciones estndar Nivel I
Existen determinados motivos de consulta en los que automticamente se

solicitar la realizacin de determinadas pruebas complementarias:
o Cefalea: TA
o Disminucin del nivel de conciencia: Dx
o Paciente diabtico: DX
o Hemorragia ORL: TA, FC relleno capilar
Concepto de triaje avanzado: Adems de clasificar y ubicar los pacientes

la persona que realiza el triaje, puede iniciar unas serie de acciones o
pautas teraputicas previamente protocolizadas, antes de la valoracin
mdica :
o Administrar antitrmico en paciente con fiebre

o Administrar suero de rehidratacin oral en paciente con diarrea

o Administrar analgsico menor en paciente con dolor por patologa
menor: dolor de odo, dolor dental, dolor de garganta,
o Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa (en zona
de reconocimiento)
o Monitorizacin, O2 y conseguir acceso venoso en paciente grave.(en
zona de reconocimiento/estabilizacin)
Figura del Gestor de la espera:
o Persona concreta en cada turno (mdico del staff de urgencias)
o Decide de forma dinmica el orden de atencin de pacientes en momentos
de sobresaturacin.
o Responsable de la sala rpida (box 4 de ambulatorio) y de agilizar la
asistencia de los pacientes de niveles inferiores (IV y V) que han
sobrepasado su tiempo en ms de 30 minutos. (propuesta inicial matizable)
5. PROBLEMA PRINCIPAL-MOTIVO DE CONSULTA
I II III IV SEMI- V NO
RESUCITACIN EMERGENCIA URGENCIA URGENCIA URGENCIA
Respiratorio Compromiso va Estridor grave Estridor leve

area
DR moderada DR leve
DR severa
Asma severo Asma Asma leve

Asma crtico (tiraje severo, moderado (AP asma
palidez o (tiraje con tos, no
cianosis, intercostal y tiraje)
dificultad supraesternal,
habla, irritable) palidez)
Posible
aspiracin
Aspiracin CE Aspiracin CE CE sin DR
con DR sin DR
Traumatism
Trauma torcico o torcico
con DR menor sin
DR
Inhalacin
txico

Tos persistente
Neurolgico TCE grave TCE moderado TCE leve TCE leve

CGS<10 CGS<13 CGS<15
SNC
Arreactivo Alteracin nivel H de prdida

conciencia conciencia Nivel
conciencia
normal
Convulsin
(activa) Cefalea severa Cefalea
aguda moderada
Cefalea
crnica
Disfuncin Posible
DVP(CGS<15 disfuncin
o somnolencia) DVP(portador
de DVP con
vmitos/cefale
a leve y CGS
15)
Trastorno
agudo del sist
nervioso Convulsin
(resuelta)
Cardiovascular Parada cardiaca Taquicardia Taquicardia FC normal Bien

hidratado
Circulacin
Shock/Hipotensi Bradicardia Dolor
n torcico
DH severa DH moderada
(frio, ojos muy (irritable o
hundidos, decado, boca
diminucin seca, ojos
nivel algo hundidos)
Hemorragia
conciencia)
(exanguinating)
Hemorragia
Hemorragia menor
incontrolable
severa
incontrolable
Msculo Trauma severo Amputacin

esqueltico dedo
Amputacin

extremidad Fractura sin Dolor

dficit nmusc. intenso
Fractura (deformidad localizado
abierta/ con pulso+, sin
Hipotermia dficit nmusc movilidad deformidad
distal+) (Fractura
en tallo
verde)
Yeso apretado
Dolor espalda
+sint neurol.
Dolor Esguince,
articular/cojera contusin
+fiebre
Avulsin diente
definitivo
Inflamacin
extremidad
(afebril)
Trauma dental
(fractura,
luxacin)
Piel Quemadura Quemadura Quemadura Quemadura Quemadura

>25% SCQ >10% SCQ <10% SCQ leve superficial
implica va area
Quemadura Congelacin Abrasin,

cara/mano/pie (no precisa
qumica/elctri Lesin por sutura),
ca frio leve contusin
Celulitis+
Exantema Celulitis Exantema
Fiebre local
purprico febril localizado
Herida
complicada:pro
funda/genitales Herida Picadura
/afecta vasos o simple:sup
tendones erficial,
<10cm,
Digestivo Trauma Hematemesis/ Vmitos Estreimien Vmitos/dia

penetrante/ rectorragia persistentes/ to rrea
contuso+shock biliosos
No dolor, no

Dolor DH
abdominal
Dolor Vmitos/diarre
abdominal+ a <2 aos
Dificultad tragar+ vmitos/diarrea
compromiso va / alteracin Vmitos/dia
area constantes rrea >2
Sospecha aos
apendicitis
(dolor
moderado
FID+/-
vmitos+/-
febrcula)
Genitourinario Metrorragia- Dolor testicular Dolor / Trauma

inestable severo inflamacin escrotal
Ginecolgico testicular
moderado
Masa Sospecha
inguinal/dolor ITU
(alteracin
Retencin en orina en
urinaria >24h Retencin ambulatorio
urinaria>8h , disuria,
polaquiuria)
Parafimosis
Metrorragia
Metrorragia
severa
ORL Compromiso va Amputacin CE nasal Otorrea Dolor de

area oreja garganta
Epistaxis Dolor de
controlada odo
Epistaxis no Congestin
controlada nasal
Exudados
amigdalares
con dificultad
Hemorragia para tragar Dolor de
postquirrgica boca
Sordera aguda
Dolor de Tos ronca
garganta con afona, sin
babeo/estridor estridor
Hemorragia (laringitis
post IQ ORL leve)
Dificultad
tragar/dolor
garganta
posttrauma
Ojo Exposicin Alteracin Lagrimeo, Conjuntivitis

qumica visin secrecin
que afecta
Herida Celulitis funcin
penetrante periorbitaria
(edema
Celulitis palpebral y
orbitaria(no eritema, no
abre ojo, dolor duele al
al moverlo, CE corneal.
moverlo,
protusin del ,puede abrirlo
ojo) parcialmente)
Hematologa Anafilaxia Trastorno Reaccin Reaccin

inmunologa hemorrgico alrgica alrgica
moderada localizada
Fiebre- (edema de (urticaria
neutropenia labios y cara, sin
no dif afectacin
respiratoria) facial, no
DR, edema
conjuntiva)
Endocrino Diabtico- Diabtico- Diabtico-

alteracin nivel cetoacidosis/ hiperglucemia
conciencia hipoglucemia
Psiquitrico Intoxicacin Intoxicacin sin

con sntomas sntomas
Riesgo elevado Riesgo

autolesin/agre moderado Bajo riesgo Sntomas
sin autolesin/ de crnicos
agresin autolesin/
agresin

Comportamient Agitado
o agresivo
Depresin
Alteracin Coma Letargia Irritable- Irritable-

comportamient inconsolable consolable
o RN<7 das
Rechazo de
tomas
(lactante) Comportam
iento
anormal
Infeccin Shock sptico T<36/>38 Fiebre>38,5C Fiebre

<3m lactante 3-36m >36m
Aspecto
sptico
Abuso Situacin o Riego actual Agresin fsica H o signos

conflicto de violencia
inestable Abuso familiar
sexual<48h
Dolor Severo Moderado 4- Leve

7/10
8-10/10 1-3/10
*Abreviaturas: DR: dificultad respiratoria

SNC: sistema nervioso central
TCE: traumatismo craneoenceflico
CE: cuerpo extrao
DH: deshidratacin
IQ: intervencin quirrgica
SCQ: superficie corporal quemada
CGS: escala de coma de Glasgow
DVP: derivacin ventrculo peritoneal
AP: antecedentes personales
* Los pacientes con los siguientes motivos de consulta sern ubicados en zona
ambulatoria, aunque sean de nivel III, salvo que en el resto de la evaluacin
correspondan a un nivel de mayor gravedad (TEP alterado, constantes muy
alteradas)
- Lactante 3-36m con fiebre
- Cefalea aguda
- Vmitos y diarrea < 2 aos
- Sospecha de apendicitis

- Rectorragia con constantes normales

- Pacientes dolor moderado por patologa leve (dolor odo, dolor dental, dolor
de garganta, )
- Yeso apretado
- Retencin urinaria>8h
- Rechazo de tomas en lactante >1mes.
Sin embargo tendrn prioridad sobre otros pacientes de zona ambulatoria y

debern ser vistos en el tiempo establecido para su nivel.
* Existen otros pacientes que por sus caractersticas especiales deben tener
prioridad en la evaluacin aunque no presenten alteracin fisiolgica ni motivo de
consulta de riesgo (nivel III con TEP normal):
- Neonatos: tienen mayor riesgo de deterioro rpido, por escasa focalizacin
de las infecciones. Poca expresividad de su afectacin. Posibilidad de deterioro
rpido. No conviene que estn largo tiempo en una sala de espera en contacto con
pacientes con cuadros infecciosos.
- Los pacientes en los que aparezca en rojo la tecla AP (parte alta dcha), que
significa alerta peditrica. Son pacientes con enfermedades de base de riesgo
(enfermedades metablicas) en los que los sntomas de su descompensacin
pueden ser muy sutiles (la madre le ve raro)
ANEXO I: VALORACIN DEL DOLOR
En ausencia de otros criterios, el que ms le duele es justo que sea atendido

antes (bien por enfermera para recibir analgsico en patologas menores o
por el mdico)
En todos los pacientes con dolor se ha de intentar hacer una evaluacin
objetiva de este. Para ello han de usarse escalas de dolor que utilizada
conjuntamente con el motivo de consulta, permite asignar a los pacientes
con problemas similares en diferentes niveles.
Las escalas de dolor no son absolutas pero permiten al paciente cualificar la
intensidad de su problema segn su propia perspectiva. Las escalas de
dolor sern tambin utilizadas para la evaluacin del dolor tras el
tratamiento. El uso continuo de la escala permite tanto a la enfermera como
al paciente tener una base comn para confirmar una mejora en el dolor.
La valoracin del dolor est enormemente influida por la edady se han
diseado mltiples escalas para aplicar en los diferentes rangos de edad
(observacional, escalas de caras, analgicas). Se han de tener en cuenta:
En todas las edades: la reaccin del individuo frente al dolor

Desde los 3-4 aos: la propia valoracin de la persona

Estas escalas estn ampliamente validadas en otros mbitos pero no en el

del triaje. Adems existe un factor limitador importante en ste mbito que es
el tiempo.
Teniendo en cuenta que es ms vlido el uso repetido de una misma escala
en los pacientes que el hecho de escoger una u otra escala, en un intento de
simplificar y agilizar el funcionamiento, la propuesta es utilizar:
< 6 aos: escala observacional (valora la actitud del nio frente al
dolor)
> 6 aos: escala numrica. (hay que pedirle al nio que grade su
dolor del 1 al 10)
Grado de dolor:
Leve 1-3
Moderado 4-7
Severo 8-10
ESCALA OBSERVACIONAL
TEM 0 1 2
No llora ni se Consolable. Llora pero Inconsolable

Llanto o voz
queja responde a mimos Llora insistentemente
Normal, Menos marcado, Marcado

Expresin facial calmado, intermitente constantemente
relajado Corta mueca de disgusto Larga mueca de disgusto
Piernas y muslos
Postura flexionados. Agarrado a la zona de
(comportamiento Normal, ninguna,
Tocndose, dolor. A la defensiva,
del nio en relacin indiferente
friccionndose tenso.
a zona dolorosa)
comedidamente
Movimiento Reducido o inquieto Inmvil o derrotado

(cmo mueve todo Normal Agitacin moderada o Agitacin incesante o
el cuerpo) actividad disminuida ninguna actividad
Color Normal Plido Muy plido
ESCALA ANALGICA NUMRICA

ANEXO
II
PANTALLA TRIAJE INICIAL 1

CONSTANTES FISIOLGICAS

VENTANA REEVALUACIN

BIBLIOGRAFA
1. http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion10/capitulo171/capitulo171.htm
http://www.col.legidemetges.ad/sum/cursdetria.pdf
http://www.col.legidemetges.ad/sum/Triatge.html
http://www.enfermeriadeurgencias.com/
http://www.acmcb.es/societats/urgencies/quaderns/Qu26/P1.htm
www.seup.org/seup/becas/pdj/LubecacasenFleet.pd/
www.acem.org.au/open/document/triage.htm
http://www.sum.ad/Triage.html
http://www.sum.ad/Triage/EjemploPAT.pdf
http://www.sum.ad/termtriaje.pdf
http://www.sum.ad/Encuesta.pdf
http://www.sum.ad/pat.html
http://www.sum.ad/Triage.html
http://www.sum.ad/Gestion MAT.pdf
Gmez Jimnez J. Triatgeestructuratdurgncies. Model Andorra de Triatge

(MAT). Bases conceptuales del programa de ayuda al Triaje(web_ePATversi
3.0). (Revisado en junio 2003)
Gmez Jimnez J. Clasificacin de pacientes en los servicios de urgencias y

emergencias: Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y
emergencias 2003;15:165-175

Gmez Jimnez J,Torres Trillo M, Lpez Prez J,Jimnez Murillo L. Curso de

formacin de triaje estructurado de urgencias y emergencias. Sistema Espaol
de Triaje (SET). Madrid.Manual de formacin de la Sociedad Espaola de
Urgencias y Emergencias (SEMES);2004
2. Nuevo sistema de triaje en la unidad de pediatra del hospital de Cruces, puede

ser visto en la siguiente pagina web: http://www.google.com.pe/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=20&ved=0CG8QFjAJOAo&url=http%3A
%2F%2Fextranet.hospitalcruces.com%2Fdoc%2Fadjuntos%2FDOCUMENTO
%2520PR
%25C3%2581CTICO.doc&ei=85obUdPEAoLa9ATk8oDwCw&usg=AFQjCNELt9E
9NxfF3k5aR2its1_WN29gNw&bvm=bv.42261806,d.eWU
3. el triaje, puede ser visto en la siguiente pagina web:
www.es.goldenmap.com/Triaje
"Sistema Espaol de Triaje", ISBN 84-87450-86-5
"Clasificacin de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias: Hacia

un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias.",[2]
"Urgencia, gravedad y complejidad: un constructo terico de la urgencia

basado en el triaje estructurado", [3]
"Triaje de Urgencias Hospitalarias. Grupo de Triaje Manchester", ISBN 84-609-

5536-2
"Emergencias y Desastres en el Per", ISBN 9972-33-309-4

Manual de El Triage y Su Importancia - Ambulodegui - 2016

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EL TRIAJE Y SU IMPORTANCIA

Prof. Edwin Saldaa Ambuldegui

Prof. Edwin Saldaa Ambulodegui 1

Actualmente la inadecuada utilizacin de los servicios de urgencias

Con el triaje realizamos un filtro para asegurar que las enfermedades

Un triaje bien realizado es la clave de la unidad de urgencias.

Considerando a la enfermera como elemento constante en la

Prof. Edwin Saldaa Ambulodegui 2

Prof. Edwin Saldaa Ambulodegui 3

El concepto de triaje en el mbito sanitario se entiende como la funcin de

La competencia de la enfermera/o en el triaje peditrico es valorar inicialmente al

Mejorar la calidad asistencial del servicio garantizando la equidad en la

Diferenciar los casos realmente urgentes de aquellos que no lo son a partir

Disminuir la ansiedad del paciente y la familia al establecer una

Aplicar, si procede, ciertas tcnicas iniciales y bsicas propias del ejercicio

Determinar el rea ms adecuada para tratar a un paciente que se presenta

Facilitar confort al paciente peditrico y a sus acompaantes en la medida

Prof. Edwin Saldaa Ambulodegui 4

La comunidad cientfica internacional coincide en recomendar los sistemas de

Actualmente existen, de acuerdo con las recomendaciones de la Medicina

AustralasianTriageScale( ATS). Publicada el 1993 y revisada el 2000.

Canadian Emergency Departament Triage and Acuity Scale(CTAS).

Manchester Triage System (MTS). Introducido en 1996.

EmergencySeverityIndex (ESI). Desarrollado en EEUU en 1999.

Modelo Andorrano de Triaje (MAT). Aprobado por el Servicio Andorrano de

Estos modelos estn diseados para el paciente adulto.

La escala canadiense de triaje y gravedad peditrica (Canadian PaediatricTriage

Actualmente la Sociedad Catalana de Pediatra (SCP) ha creado un grupo

La necesidad de crear un modelo de triaje especfico peditrico est justificada

Prof. Edwin Saldaa Ambulodegui 5

patologas, los sntomas y la entrevista, hasta los procedimientos, tcnicas y

El equipo de trabajo ha basado el protocolo en el Modelo Andorrano de Triaje

El MAT ser revisado en los siguientes puntos:

1. Listado de motivos de consulta agrupados en categoras y adaptado a la

2. Categorizacin de los valores de referencia de constantes vitales segn las

3. Valoracin de las escalas de gravedad que utiliza el MAT, determinando si

5. Revisin de los discriminantes de urgencia propios de cada categora de

6. Valoracin del dolor en el triaje peditrico. Se consensuarn los mtodos

Prof. Edwin Saldaa Ambulodegui 6

El nuevo protocolo de pediatra tendr cinco niveles de clasificacin que van

Los pacientes sern valorados en el menor tiempo posible por el profesional

o Se adjudica a los pacientes que requieren resucitacin, con riesgo

o Tiempo de atencin de enfermera inmediato

o Tiempo de atencin del facultativo inmediato

o Pacientes en situacin de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital

o Son situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiolgica o dolor

o Tiempo de atencin de enfermera inmediato

o Tiempo de atencin del facultativo 15 minutos

Prof. Edwin Saldaa Ambulodegui 7

o Lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo potencial, que

o Tiempo de atencin de enfermera 30 minutos

o Tiempo de atencin del facultativo 30 minutos

o Son situaciones menos urgentes, potencialmente serias y de una

o Suelen necesitar una exploracin diagnstica y/o teraputica

o Tiempo de atencin de enfermera 60 minutos

o Tiempo de atencin del facultativo 60 minutos

o Son situaciones no urgentes que generalmente no requieren ninguna

o Tiempo de atencin de enfermera 120 minutos

o Tiempo de atencin del facultativo 120 minutos

Actualmente slo la escala canadiense tiene una versin peditrica

En los trabajos publicados con las diferentes escalas el MAT es el que ha

Prof. Edwin Saldaa Ambulodegui 8

El MAT est diseado para su uso en pacientes adultos y est pendiente de

Motivos de consulta / Nivel de triaje (MAT)