HISTORIA CLNICA

Hospital: Hospital Regional de Ica

Lugar: Urb. Santa Maria
Servicio: Hospitalizacin
N de cama: N 24

I. FILIACIN

I.1. Nombre: Jos Santos Soller Gutierrez

I.2. Edad: 62
I.3. Sexo: Masculino
I.4. Raza: Mestizo
I.5. Estado civil: Casado
I.6. Ocupacin: Conductor de volquete
I.7. Religin: Catlica
I.8. Grado de instruccin: Primaria completa
I.9. Idioma: Castellano
I.10. Fecha de nacimiento: 2 Febrero 1938
I.11. Domicilio actual: Urb. San Joaqun K 8 (1 Etapa)
I.12. Fecha de ingreso: 27 Marzo 2011
I.13. Forma de ingreso: Por emergencias
I.14. Fecha de historia clnica: 1 Abril 2011
I.15. Tipo de anamnesis: Directa e Indirecta

II. ENFERMEDAD ACTUAL

II.1. Motivo de consulta: Dolor epigstrico, Nauseas, llenura precoz, vmitos.

II.2. Tiempo de enfermedad: 2 meses
II.3. Forma de inicio: Insidioso
II.4. Curso: Progresivo
II.5. Relato cronolgico:
Paciente refiere que hace 2 meses viene presentando nauseas, vmitos y dolor que se
localiza en epigastrio de inicio insidioso y curso progresivo, no se irradia, y que se ha ido
intensificando con el correr de los das. Desde hace 1 mes reciba diferentes hierbas para
que le calmen las molestias, no consiguiendo alivio. Hace 4 das decide acudir al hospital,
ingresando por el servicio de emergencias, en compaa de su hijo.

FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito: Hiporexia
Sed: Conservada
Orina: Normal, 2 a 3 veces al da
Deposiciones: Disminuida, 1 vez cada 2 das.
Sueo: Disminuido

III. ANTECEDENTES

III.1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

III.1.1.Alimentacin: Refiere que coma 3 veces al da, desayuno, almuerzo y cena
y que su alimentacin era variada; pero que en los ltimos das ha perdido
mucho el apetito.
III.1.2.Vivienda: De material noble con 4 habitaciones, 6 habitantes, cuenta con
agua, desage y luz. Esta ubicada en una zona urbana.
III.1.3.Vestimenta: De acuerdo a la edad, sexo, estacin. En regular estado de
conservacin e higiene.
III.1.4.Crianza de animales: Niega.
III.1.5.Hbitos nocivos: Alcohol hace 5 aos, niega otros hbitos nocivos.

III.2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS

III.2.1.Pre-natal: Gestacin se desarrollo de manera normal
III.2.2. Natal: Parto eutsico, a trmino
III.2.3.Tipo y tiempo de lactancia: Materna, 8 meses.
III.2.4.Inmunizaciones: Completa
III.2.5.Desarrollo psicomotriz: No recuerda.
 III.3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Infancia, adolescencia, juventud, adultez: Refiere no haber tenido ninguna
enfermedad de importancia durante toda su vida.
Intervenciones quirrgicas: Niega
Hospitalizaciones (Causa/tiempo): Niega
Transfusiones sanguneas: Niega
Alergias: Niega

III.4. ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS:

Padres: Padre fallecido no recuerda el motivo, madre con vida con
molestias propias de la edad.
Hermanos: Tiene 4 hermanos, ninguna con alguna enfermedad.
Hijos: Tiene 6 hijos, ninguno con alguna enfermedad.

IV. EXAMEN FSICO: ECTOSCOPIA

ECTOSCOPIA: Paciente de 62 aos que aparenta su edad, LOTEP, colaborador, en regular

estado general, en buen estado de hidratacin, en regular estado de nutricin, posicin
sentada, tipo constitucional normolneo, fascies quejumbrosa, con venoclisis en mano
izquierda.

FUNCIONES VITALES
Temperatura: 36 C P.A.: 130/80
Pulso: 82/min F.C.: 84/min
Resp: 18/min

SOMATOMETRIA
Peso: 58 kg
Talla: 1.63 m
IMC: 21.83
V. EXAMEN FSICO GENERAL

PIEL: Turgencia, humedad y elasticidad conservada, temperatura normal y sin lesiones

primarias y secundarias de importancia.

FANERAS:
- Cabello: Color negro, cantidad adecuada, distribucin androide, buena implantacin y
consistencia, en buen estado de humedad e higiene.
- Uas: En regular estado de conservacin e higiene, sin alteraciones.
- Vello cutneo: Normal, de distribucin androide, sin alteraciones.

TCSC: Se evidencia edema en miembros inferiores ++/++++.

SISTEMA LINFATICO: No se evidencia adenopatas.
SISTEMA OSTEOARTICULAR: Con movilidad conservada, de volmenes normales,
sin signos de flogosis.
SISTEMA MUSCULAR: Fuerza muscular de acuerdo a la edad, no se evidencia
tumoraciones.

VI. EXAMEN FSICO REGIONAL

CABEZA: Normocrneo, sin alteraciones.

CUELLO: Movimientos de flexin, extensin y rotacin normales, no se evidencia
tumoraciones.
RESPIRATORIO:
Inspeccin: Trax simtrico, piel sin edemas, no presenta cicatrices, no se encuentra
retrado, no presenta abovedamiento, tipo respiratorio costal superior, frecuencia
respiratoria:18/min,amplitudnormal,ritmonormal,sinsignosdedificultadrespiratoria.
Palpacin:Traxsinalteracionesdelasensibilidad,expansibilidaddeltraxnormalen
vrtices,basesyregininfraclavicular,vibracionesvocalesnormales,sinfrmito.
Percusin:Traxconsonoridadnormal.
 Auscultacin:Murmullovesicularpasabien,tiempoinspiratorioyespiratorionormal,sin
soplosniruidosagregados.
CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: Regin precordial normal, piel sin edemas, choque de punta en situacin
normal,nopresentatumoraciones.
Palpacin:Reginprecordialsinalteracionesdelasensibilidad.
Percusin:Sonoridadnormal.
Auscultacin:RuidosCardacosRtmicos,nosoplos.

ABDOMEN:
Inspeccin:Abdomenglobuloso,nopresentacicatrices,noseobservanretracciones,ni
estras. No presenta circulacin colateral, no tumoraciones ni eventraciones ni araas
vasculares.
Palpacin:Blando,Depresible,condoloralapalpacinprofundadelepigastrio,signode
Murphy(),McBurney(),Blumber().Nosepalpanvisceromegalias.
Percusin:Abdomenconmatidez,evidenciasdeascitis.Matidezdesplazable(+),Signo
delaoleada(+)
Auscultacin:Ruidoshidroareos +

URINARIO:
Inspeccin:Sinalteracionesevidentes,noglobovesical.
Palpacin:Puntosrenoureterales()
Percusin:Puopercusin()
Auscultacin:Nosoplos.

NEUROLOGICO: Glasgow 15/15, RM=6, AO=5, RV=4; sin signos de focalizacin.

No signos menngeos, ni movimientos involuntarios. Reflejos conservados, control de
esfnteres conservado.

VII. DIAGNOSTICO DE SIGNOS Y SINTOMAS

SINTOMAS - Nauseas
- Dolor epigstrico - Astenia
- Llenura precoz - Abdomen globuloso por ascitis
- Prdida de peso
SIGNOS - Vmitos
- Edema en miembros inferiores

VIII. DIAGNOSTICO DE SINDROMES

- Sndrome pilrico: Dolor abdominal, nuseas, vmitos, llenura precoz.

- Sndrome consuntivo: Prdida de peso.
- Sndrome edematoso: Edema en miembros inferiores, abdomen globuloso con evidencias
de ascitis.

IX. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

1. NM Gstrico

X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. Gastritis prepilorica: Por fibrosis cicatrizal-retrctil pueda causar sndrome obtructivo en

el canal del ploro
2. lcera pptica: Por fibrosis puede causar retraccin y causar obstruccin
3. Tumor benigno del estomago: Causa de sndrome pilrico.

XI. PLAN DE TRABAJO

1. Realizacin de endoscopia con toma de biopsia

2. TAC para evaluar la extensin del tumor.
3.