FORMULARIO NICO DE TRMITE (F.U.T.

)
R.M. N 0195-2005-ED (Formato Gratuito)

Adjunto documento a la solicitud del da 16 de

Octubre.

1. SUMILLAM

Director de la Institucin Educativa Sagrado Corazn de Jess - Cajamarca

2. DEPENDENCIA AUTORIZADA A QUIEN SE DIRIGEL
Leonor MUOZ SAENZ
3. DATOS DEL USUARIO (Nombres y Apellidos)
Profesora por horas
4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJOF

5. D.N.I. 21865578 6. CODIGO MODULAR 1021865578

7. Telf./Cel 976189953 8. E-MAIL ----

9. DOMICILIO DEL USUARIO (Av. Jr. Calle, Pasaje, N Urb. Distrito Provincia)F
10. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:

Que, habiendo ingresado una solicitud de permiso por cita mdica, para el da 19 de Octubre,
motivo por el cual adjunto la constancia de atencin medica de dicha cita, y estando en
concordancia con la Constitucin poltica del Per Art. 1,2 y3, Ley N 28044, Ley General de
Educacin, Ley N 29944, Ley de la Reforma magisterial y el D.S. N 004-2013-ED, Reglamento
de la Ley de la Reforma Magisterial, en el Sub Captulo VIII, Art. 199, inc. a; y dems normas
especficas vigentes del sector educacin y la legislacin laboral en el sector pblico, que tipifican
mi derecho a tener atencin medica y a la proteccin de la salud.

Por lo expuesto, espero acceda a mi petitorio por ser de justicia.

11. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTANF

- Constancias de atencin del da 19 de Octubre 2015 original

Cajamarca, 20 de octubre del 2015.

12. LUGAR Y FECHAG 13. FIRMA DEL USUARIO