FABIO RIBEIRO DOS SANTOS (Isaac)

CHEIRO DA TERRA CLNICA TERAPUTICA DE FARMACODEPENDENTES
CGC/MF.: 12.415.230/0001-09
GLEBA C,S/NBAIRRO DO FUNIL PIEDADE-SP CEP:18170-970
Onde havia pranto, jbilo se ouviu. Em lugar de Angustia eterna paz surgiu
FICHA DE CADASTRO
RESIDENTE:
Nome< FABIO RIBEIRO DOS SANTOS >
Data da Internao> 29/03/2017 --- Data de nascimento >02/09/1998
Estado civil >( ) casado ( X ) solteiro Fumante > Sim ( ) No (X )
FILIAO
Me>Andrea Ribeiro dos Santos
Pai> Aparecido Marcelino dos Santos
Documentos:
RG >39.668.228 5 ---- CPF >389.859.538 26
Endereo> Rua Sol n 1 --- Bairro >Jardim Cruzeiro

Cidade/Estado> Itapevi - SP ---- CEP > 06.680 600
Qual a dependncia: ( X ) lcool (X )drogas
Reciclagem: ( ) SIM ( X ) NO
RESPONSVEL PELA INTERNAO
Nome< ANDREA RIBEIRO DOS SANTOS >

Grau de Parentesco> Me
RG>32.516.136 7
CPF>307.544.358 14
Endereo>Rua Sol n 1
Bairro >Jardim Cruzeiro
Cidade/Estado >Itapevi - SP CEP >06.680 600
E-mail>deiaribeirosp11@hotmail.com 1Parcela : R$ 1.745,00 ***
Telefones de Contato
Residencial> ( 11 ) 2Parcela : R$ 1.745,00 ***

Comercial>
Celular >( 11 ) 97317-6279
Valor da Mensalidade >R$ 2.000,00
3Parcela : R$ 1.500,00
Dia do vencimento>30
Forma de pagamento >Boleto 4Parcela : R$ 1.500,00
Vencimento>30
Exames de Internao: R$ 180,00 ***
Exames Toxicolgicos: R$ 96,00*** 5Parcela : R$ 1.596,00 ***
Kit (Literaturas): R$94,00 ***
Cons. Clnico Geral: R$ 120,00 ***
Profilaxia: 6Parcela : R$ 1.500,00
Resgate >R$ 900,00
1 Ex. de Ressocializao: R$ 96,00 ***
2 Ex. de Ressocializao: R$ 7Parcela : R$ 1.500,00
Consultor <Isaac Gitti>
8Parcela : R$ 1.500,00
Data da sada: ___
Motivo___
OBS >Pagto do Resgate R$ 900,00 + 1 Parcela do Kit R$ 245,00 + 1 parcela da mensalidade R$ 1.500,00
Fazendo um total deR$ 2.645,00, , vai pagar no ato do resgate
CLNICA TERAPUTICA CHEIRO DA TERRA

CGC/MF.: 12.415.230/0001-09
COMUNICADO DE INTERNAO INVOLUNTRIA

Lei n 10.216 de 06 de Abril de 2001
PACIENTE
Nome <FABIO RIBEIRO DOS SANTOS >
Pai>Aparecido Marcelino dos Santos ---- Me> Andrea Ribeiro dos Santos
Identidade> 39.668.228 5 --- rgo Exp> SSP UF >SP CPF >389.859.538 26
Naturalidade> Itapevi UF > SP Nacionalidade > Brasileiro
/Data de Nascimento>02/09/1998 --Estado Civil > Solteiro -- Profisso:
Endereo> Rua Sol n 1 ---- Bairro >Jardim Cruzeiro
Cidade> Itapevi --- UF > SP
ACOMPANHANTE / RESPONSVEL
Nome< Andrea Ribeiro dos Santos >--- Grau de parentesco > Me

Identidade> 32.516.136 7 --- CPF >307.544.358 14
Endereo> Rua Sol n 1 -- CEP >06.680 600
Cidade >Itapevi --- UF > SP
Telefones(s)( 11 ) 97317-6279
Assinatura:X________________________________
PSIQUIATRIA
Data: ___/___/___ Hora: ___:___ CID: _____________ Local: _____________
Justificativa da Alta:
Motivo da Internao:
Justificativa da Internao:
Motivo da discordncia do paciente quanto internao:
Antecedentes psiquitricos:
Contexto familiar:
Situao Jurdica do paciente:Internado? ( ) SIM ( ) NO ( ) INFO IGNORADA

Dados Sobre o INSS:
Observaes:
Tempo estimado de internao:__________ Nmero de dias___________ Data: ___/___/___
Medico Responsvel pela Internao:

/
Assinatura e Carimbo e carimbo com n do CRM:

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AUTORIZAO PARA COMPRA DE MEDICAMENTOS
Autorizo CHEIRO DA TERRA CLNICA TERAPUTICA DE FARMACODENPENDENTES LTDA, GLEBA

C,S/NBAIRRO DO FUNIL PIEDADE-SP CEP:18170-000 / (15) 3299-9787, a comprar medicamentos prescritos
pelo mdico responsvel e necessrios ao tratamento de sade de< FABIO RIBEIRO DOS SANTOS >,sendo
certo que o reembolso das despesas ser realizada atravs de depsito bancrio, acrescido de cpia da nota de
compra dos medicamentos.
Nome<Andrea Ribeiro dos Santos >

CPF >307.544.358 14 ---- RG > 32.516.136 7
Endereo para Correspondncia> Rua Sol n 1 -- Itapevi - SP
Telefones: ( 11 ) 97317-6279
E-mail> deiaribeirosp11@hotmail.com
Grau de parentesco> Me
Por ser verdade, dato e firmo o presente para que surtam os jurdicos e legais efeitos.
Piedade-SP,29 de Maro de 2017.
___________________________________________________

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AUTORIZAO PARA CARTAS
Eu ,Andrea Ribeiro dos Santos -- RG > 32.516.136 7 -- CPF > 307.544.358 14 autorizo o setor
psicolgico da Cheiro da Terra Clnica Teraputica de Farmacodependentes Ltda., a ler as cartas que sero
enviadas pelo e ao paciente < FABIO RIBEIRO DOS SANTOS > --- RG > 39.668.228 5 --- CPF >
389.859.538 26
O citado procedimento tem fins teraputicos, sendo certo que ser resguardado o sigilo das informaes e
declaraes nelas constantes.
Piedade-SP ,29 de Maro de 2017.
x________________________________
Responsvel

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AUTORIZAO PARA INTERNAO

PARA MENOR DE 18 ANOS
Nome : ,nacionalidade: Brasileiro , estado civil : , profisso : residente e domiciliado(a) Rua

, Bairro : , - SP , portador(a) do RG n SSP_, inscrito(a) no CPF n venho por
meio desta autorizar a internao de meu filho(a) , nacionalidade : Brasileiro , estado
civil : Solteiro , data de nascimento : , profisso:__, na clnica CHEIRO DA TERRA CLNICA
TERAPEUTICA DE FARMACODEPENDENTES LTDA, situada na cidade e comarca de Piedade-SP, podendo ainda
ser transferido para as outras unidades da clnica, conforme necessidade e parecer psicolgico.
Declaro ainda que estou ciente das normas e regras que regem o tratamento, ficando a clnica autorizada a execut-
los em meu filho (a).
Piedade SP ,
_________________________________
Responsvel

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TERMO DE CINCIA
Declaro que possuo conhecimento que o residente< FABIO RIBEIRO DOS SANTOS >, est em tratamento para
dependncia qumica internado nas Clinicas Veredas ter que sair em Ressocializao no 4 e 5 ms de
tratamento.
A mesma consiste em o residente retornar a sua residncia por um perodo de 05 dias (respectivamente no 4 e 5
ms), com o intuito de praticar a Trilogia (Conscientizao (Grupo de NA, AA), Espiritualidade e Laborterapia) na
qual se baseia o tratamento, reintegrar-se a sociedade e a sua famlia, devendo retornar clinica no 05 dia de sua
sada.
Sendo assim comprometo-me a buscar, liberar a sada do residente ou providenciar local adequado para sua estadia
neste perodo do tratamento, compreendendo que o processo faz parte do tratamento para a dependncia qumica.
Estando ciente.
PIEDADE SP,29 de Maro de 2017.
x
__________________________________
Nome Resp>Andrea Ribeiro dos Santos
RG >32.516.136 7
CPF >307.544.358 14
Grau de parentesco> Me

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ANAMNESE DE ENFERMAGEM NO MOMENTO INTERNAO
NOME DO RESIDENTE<FABIO RIBEIRO DOS SANTOS >
ADICO: Drogas_ __
TEMPO DE USO: _ __
J TEVE OVERDOSE:( ) SIM ( ) NO
DIABTICO:( ) SIM ( ) NO
HIPERTENSO:( ) SIM ( ) NO
ALERGICO H ALGUMA MEDICAO:( ) SIM ( ) NO

QUAIS: _ __
EPILESPIA (CRISES CONVULSIVAS):( ) SIM ( ) NO
FAZ USO DE ALGUMA MEDICAO:( ) SIM ( ) NO

QUAIS: _ __
JUNTO COM A ADICO TEM PROBLEMAS PSIQUIATRICOS:( ) SIM ( ) NO
J TEVE OUTRAS INTERNAES:( ) SIM ( ) NO

QUANTAS: _ __
J FICOU INTERNADO EM HOSPITAIS PSIQUIATRICOS:( ) SIM ( ) NO

QUAL: _ __
AGRESSIVO:( ) SIM ( ) NO
TENTATIVAS DE SUICIDIO:( ) SIM ( ) NO

COMO: _ __
POSSUI ALGUMA PATOLOGIA:( ) SIM ( ) NO

QUAIS: _ __
SORO POSITIVO:( ) SIM ( ) NO

ESTA TOMANDO H MEDICAO: _ __
POSSUI CONVNIO MDICO:( ) SIM ( ) NO
QUALQUER MEDICAO QUE FIZER O USO EM CASA NECESSRIA TRAZER NO MOMENTO DA

INTERNAO, JUNTAMENTE COM A RECEITA MDICA.
SE FOR INTERNAO PSIQUIATRICA FAVOR TRAZER LAUDOS MDICOS E HISTORICOS DO RESIDENTE.

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INTERNAO
VALOR MENSALIDADE: R$ 2.000,00
REFEIO VISITA: ADULTO - R$ 15,00 (QUINZE REAIS)
KIT (LITERATURAS) R$ 94,00 ( Noventa e Quatro Reais )
EXAME TOXICOLGICO NO ATO DA INTERNAO R$ 96,00
MDICO: R$ 120,00 (CENTO E VINTE REAIS)
EXAMES DE INTERNAO: R$180,00 ( Cento e Oitenta Reais ) HEMOGRAMA, HIV, HEPATITES A, B,
C, SIFILIS, URINA I,FEZES.
EXAMES: 1 RESSOCIALIZAO R$ 96,00 (4 MS)
2 RESSOCIALIZAO R$ 96,00 (5 MS)
BIBLIOGRAFIA DO RESIDENTE (MOMENTOS BONS E RUINS)
5 PASSO COM CONSELHEIRO (VALOR EM TORNO DE R$ 150,00)
CONTRATO
MULTA DE 15% SOBRE AS PARCELAS VINCENDAS EM CASO DE QUEBRA DE CONTRATO
BENEFCIO
EM CASO DE TER DIREITO AO BENEFICIO, SER COBRADO TAXA ADMINISTRATIVA DE 28% NA 1
PARCELA DO RECEBIMENTO, SOBRE O VALOR DO BENEFICIO ESTIPULADO NA CARTA DE
CONCESSO.
TRANSFERNCIAS
A PRINCPIO, O RESIDENTE PERMANECE NA UNIDADE I, PODENDO SER TRANSFERIDO PARA UMA
DE NOSSAS OUTRAS UNIDADES POSTERIORMENTE.
SE A FAMILIA NO PARTICIPAR DA REUNIO DO GRUPO DE APOIO, A VISITA SER PROIBIDA.
A, CLINICA NO SE RESPONSABILIZA PELA PERDA OU EXTRAVIO DE OBJETOS PESSOAIS.
Piedade SP,29 de Maro de 2017.
_________________________________

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ORIENTAES PARA FAMILIARES
INTRODUO
Estas instrues tm como objetivo ajud-los (as) a entender melhor a nossa proposta de
tratamento, quanto doena dependncia qumica e/ou alcoolismo, no enfoque psicossocial e espiritual
e, consequentemente, esclarecer qual a maneira saudvel em participar do mesmo para que juntos
possamos fazer uma boa recuperao.
A participao em nosso programa de Recuperao depende do desejo pessoal em vivenci-lo,
assim importante que a participao do residente, seus familiares e amigos sejam feitas com
disposio e interesse, conscientizando-se de seus limites e valores, para reintegrar-se famlia e
sociedade.
A nossa filosofia embasada na trilogia: Espiritualidade, Conscientizao e Laborterapia.
Temos um regulamento interno com uma rotina diria de atividades e horrios a serem
cumpridos, buscando um ambiente saudvel que oferea condies para uma mudana de estilo de
vida.
A mudana de estilo de vida deve acontecer tanto com o dependente qumica/alcoolismo como
tambm com seus familiares.
I PROPOSTA DE TRATAMENTO
Regime de internato: 06 meses de internao, sendo os quatro primeiros meses na Clnica Retas
Veredas Unidade I e os dois ltimos meses para Reinsero Social na Clnica Retas Veredas Unidade II
(Ituverava SP).
II REGULAMENTO INTERNO DAS VISITAS

A Visita da Famlia realizada sempre no 3Domingo do ms das 9h s 17h.
proibida entrada de visitantes nos dormitrios.
proibido afastar-se dos limites da Comunidade (os namorados, casais devem abster-se de
trocar carcias na presena de internos).
No se devem denegrir plantas, jardins e animais.
Deve-se empenhar em no sujar as dependncias da Comunidade. Utilize as lixeiras.
Os objetos pessoais como cigarros, alimentos destinados aos internos, devem ser ENTREGUES
DIRETAMENTE COORDENAO.
Antes de atender aos pedidos dos internos, como por exemplo: roupas, calados, tnis,
certificar-se com a Coordenao se h realmente necessidade.
Havendo qualquer reclamao do residente, verificar com a Coordenao o que realmente esta
ocorrendo.
No se permite aos residentes manobrar veculos dos familiares, dentro da Comunidade, sem
autorizao da Coordenao.
solicitado, insistentemente, o respeito sobriedade de vestir. proibido o uso de
minissaias, shorts, roupas decotadas, justas e transparentes.

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rigorosamente proibida a entrada de bebidas alcolicas e/ou drogas na Comunidade, assim

como a participao de familiares/responsvel que sejam usurios de lcool e/ou droga ou
estejam sob o efeito.
Ao trazer notcias de fora, procurar verificar com a Coordenao se o impacto das mesmas no
ser PREJUDICIAL AOS MESMOS.
No de deve prometer prmios e/ou recompensas para forar o residente a permanecer na

Comunidade.
Durante a visita, se surgir alguma dvida, procure a Coordenao.
PROIBIDO FUMAR durante as visitas. Evite os maus exemplos. Tambm no
permitido o uso de aparelhos de telefone celular. No permitido tirar fotos durante os cultos.
Nas sadas dos residentes da Comunidade (Visitas ao lar) a famlia dever controlar seus hbitos e
disciplina (horrios, limpeza, TV, vdeos, etc.).
O programa de tratamento na Comunidade sustenta com insistncia a importncia da participao
em Grupos de Apoio (Amor-Exigente, AA, NA 12 Princpios e 12 Passos) e atendimento psicolgico,
durante e aps a internao como parte do processo de recuperao.
Para desligar-se do programa o residente, independentemente do tempo de internao, dever
comunicar equipe de tratamento, com 24h de antecedncia, e juntos decidiro o motivo dessa tomada
de atitude cabendo ao residente a deciso de optar ou no pela desistncia.
A famlia ser comunicada, caso o residente opte pela desistncia e, se quiser busca-lo devero
comparecer na Comunidade Retas Veredas Unidade I.
Caso a famlia no possa comparecer, o residente ser ento encaminhado para a Unidade II para
que retorne para casa. A Comunidade no se responsabiliza pelo transporte do residente que, por
qualquer motivo, esteja se desligando do programa, sendo responsabilidade deste ou de sua famlia e/ou
responsvel.
No momento de internao ser deixada um taxa (obrigatria) de transporte no valor da passagem
rodoviria, caso a famlia/responsvel no possa busc-lo.
Em caso de fuga/evaso a equipe se responsabiliza em comunicar famlia/responsvel e
providenciar boletim de ocorrncia para adolescentes ou adultos que tenham sido internados com
encaminhamento judicial.

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KIT PESSOAL PARA INTERNAO
Clnicas Veredas
www.clinicasveredas.com.br
EXIGNCIAS PARA INTERNAO

DOCUMENTOS PESSOAIS:
- Cpia da Certido de Nascimento ou RG;
- 01 Fotos 3x4 (sem fotos no internar).
Produtos de Limpeza:Produtos p/ higiene pessoalRoupa ntima:

01 Balde04 Cremes dental - mensal07 Cuecas
01 Escova de lavar roupas 06 Sabonetes - mensal 07 Meias
01 Kg sabo em p (p/ ms) 02 Escovas de dente
02 Pedaos de sabo (p/ ms) 02 Desodorantes roll-on mensal Medicamentos:
01 Pacote de prendedor de roupas 04 Barbeadores mensal Diclofenaco, Neosaldina,
01 Pente Dorflex, Dipirona, Cimetidina,
Roupas de Cama: 01 Cortador de unha ou Ranitidina.
02 Lenis 01 Bucha para banho Obs: trazer um tampower para
02 Fronhas 02 Toalhas de banho guardar os medicamentos.
01 Travesseiro
01 Cobertor ou edredon
Roupas para o Dia a Dia:Para o dia a dia:
01 Par de botinas Caderno e canetas
Roupas P/ ir a Igreja: 01 Par de chinelos Envelopes
02 Calas 03 Bermudas p/ trabalho Selos
02 Camisas Sociais 04 Camisetas de malha Carto telefnico (40uni)
01 Par de Sapatos 02 Camisetas regata 05 cabides
Bblia 03 Calas p/ trabalho
Obs: caso seja evanglico 02 Blusas de frio
e tiver trazer terno.
ATENO:
-PACIENTE FUMANTE PROVIDENCIAR 03 PACOTES (30 MAOS) DE CIGARRO POR MS....SEM SABOR.
PROIBIDO:
- OBJETOS PESSOAIS COMO RELGIOS, CELULARES, CULOS DE SOL, RDIO, MP3, JIAS E ACESSRIOS.

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CONTRATO PARTICULAR DE PRESTAO DE SERVIOS MOD. I.V. 8
Por este instrumento particular as partes a seguir qualificadas tm por bem contratar a prestao de servios para o
tratamento, em regime de internato, da pessoa adiante identificada, portadora de dependncia qumica, por uso de
drogas e/ou lcool, doravante mencionado como paciente, por quem o CONTRATANTE se responsabiliza o que
fazem nos seguintes termos e sob as seguintes condies:
DASPARTES CONTRATANTES
Prestadora de Servios De um lado VEREDAS CHEIRO DA TERRA CLNICA TERAPUTICA DE
FARMACODEPENDENTES LTDA., aqui denominada simplesmente CONTRATADA, pessoa jurdica de direito
privado sediada em Piedade (SP), Bairro do Funil, s/n, Tanque Velho, inscrito no CNPJ sob o n. 12.415.230/0001-
09, aqui representada por seu representante legal ADRIEL CARLOS TEIXEIRA BENTO, brasileiro, casado, tcnico
terapeuta, residente em Ituverava SP portador do CPF n. 065354938-57 Identidade RG 11.017.419-SSP-SP, e de
outro, aqui denominada simplesmente CONTRATANTE< ANDREA RIBEIRO DOS SANTOS
> ,residente na cidade de Itapevi - SP-Bairro Jardim Cruzeiro --- residente na Rua Sol n 1 --CEP
> 06.680 600 --- Fone: ( 11 ) 97317-6279 ---- CPF n 307.544.358 14 -- RG n 32.516.136 7
PACIENTE
Nome< FABIO RIBEIRO DOS SANTOS >
Endereo >Rua Sol n 1
Bairro >Jardim Cruzeiro --- CEP >06.680 600
Cidade>Itapevi -- SP
Identidade n39.668.228 5 --- CPF n 389.859.538 26
Parentesco com a parte Contratante > Filho
OBJETO E CONDIES
Clusula Primeira A Prestadora se prope proporcionar ao seu paciente condies de recuperao de seu estado
de sade afetado pela adico, mediante tratamento adequado, na modalidade involuntria, em suas dependncias,
com emprego de mtodos de reconhecida eficcia edificados na trilogia
CONSCIENTIZAO/LABORTERAPIA/ESPIRITUALIDADE e de orientaes tcnicas voltadas para a
recuperao a que se prope, utilizando pessoal ao seu servio, submetendo-o aos mtodos teraputicos e
regulamentos postos em prtica pela PRESTADORA.
Pargrafo 1 Nesta modalidade de contrato (involuntrio), no ato da internao do paciente o Ministrio Pblico
local ser comunicado de sua internao nos termos da Lei 10.216/01. Da mesma forma ser procedido quando de
seu trmino, aborto, fuga ou desistncia de seu tratamento.
Pargrafo 2 Quando do trmino do tratamento, aborto ou desistncia, o paciente somente poder ser retirado da
clnica com a autorizao expressa do CONTRATANTE, que dever busc-lo em nosso estabelecimento ou indicar
os meios pelo qual o paciente voltar a sua residncia, mas sempre a suas expensas.
Clusula Segunda Segundo as normas da FEBRACT Federao Brasileira das Comunidades Teraputicas, o
tratamento do paciente previsto para um perodo de 6 (SEIS) A 9 (NOVE) meses, podendo se estender um pouco
mais, dependendo das resistncias oferecidas pelo prprio paciente e, naturalmente, da avaliao da equipe tcnica,
sempre no interesse de um tratamento exitoso. Nesse perodo o paciente conscientizado de sua situao de
dependncia e orientado a desenvolver os Doze Passos da recuperao, devendo acatar as determinaes do
pessoal de servio, denominado Frente da Casa, sofrendo cobranas prprias da metodologia aplicada, pelos senes
ocorridos.
Pargrafo 1 A CONTRATADA com a assinatura do presente contrato assume o dever de guarda, alimentao e
bem estar do paciente visando a sua recuperao. Contudo, em caso de fuga do paciente, a CONTRATADA ir
comunicar imediatamente a CONTRATANTE e/ou sua famlia, confeccionar Boletim de Ocorrncia junta a Polcia
Militar/Civil e far buscas com a equipe no intuito de localiz-lo, eximindo-a de qualquer responsabilidade.

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Pargrafo 2 Se aps a fuga o paciente entrar em contato com a famlia informando que est em outra cidade, ou
ainda, retorne ao lar, caso a CONTRATANTE tenha o interesse de que o mesmo retorne ao tratamento, dever
apresent-lo diretamente a clnica, ou solicitar o deslocamento de equipe de resgate para que busque-o onde estiver,
sendo certo que por esse servio haver cobrana a parte e cujos valores sero calculados de acordo com a distncia
e disponibilidade de profissionais da equipe tcnica.
Pargrafo 3 Casa a CONTRANTE opte pela resciso contratual, ainda que a contratada oferea todos os meios
para o retorno do paciente, incidir a multa prevista no presente instrumento.
Clusula TerceiraPelos servios prestados a parte CONTRATANTE, pagar aCONTRATADA pelo perodo de 06
( seis ) meses de tratamento ovalortotal de R$12.000,00 ( Doze Mil Reais )
Pargrafo 1 O pagamento dos servios ser efetuado de forma adiantada pela CONTRATANTE a
CONTRATADA em 08 ( oito ) parcelas mensais no valor de R$ 1.500,00 ( Hum Mil e Quinhentos Reais ) cada,
iniciando o primeiropagamento no dia e ltimo no dia
Pargrafo 2 Fica esclarecido que o valor da mensalidade de R$ 2.000,00 ( Dois Mil Reais ) para 06 ( seis )
meses de tratamento, e que o parcelamento em 08 ( oito ) vezes trata-se de uma facilitao, no
caracterizando alterao contratual quanto ao valor da mensalidade.
Pargrafo 3 Fica a CONTRATANTE ciente que se o paciente permanecer porperodo superior aos 06 ( Seis ) )
meses inicialmente contratados (fundado em avaliao mdica/psicolgica ou por infrao a normas e regras), sero
emitidos boletos bancrios para a cobrana dos meses acrescidos ao tratamento, cujo valor ser o devido por um ms
de tratamento (R$ 2.000,00 ) Caso a CONTRATANTE opte pela resciso contratual em virtude do aumento do
tempo de tratamento, fica a mesma ciente de que a sua interrupo poder comprometer a sua eficcia e em prejuzo
do paciente.
Clusula Quarta Fica expressamente acordado que em caso de desistncia do tratamento por parte do paciente
e/ou da parte CONTRATANTE, bem como no caso de fuga do paciente (Pargrafos primeiro e segundo da Clusula
Segunda), no haver devoluo das importncias pagas e nenhuma responsabilidade da CONTRATADA com
relao sada do paciente ou ao que lhe possa acontecer depois disso, devendo esta apenas comunicar o fato parte
CONTRATANTE ou aos familiares do paciente, pelos meios ao seu alcance e o mais rpido possvel.
Pargrafo 1
Com relao as parcelas vincendas, no caso de desistncia voluntria, excluso do paciente em decorrncia de
infrao s normas e regras ou fuga, fica o CONTRATANTE obrigado a pagar multa equivalente a 15%
sobre as parcelas vincendas.
Pargrafo 2 Caso a CONTRATANTE queira interromper o tratamento do paciente por sua vontade, a
PRESTADORA dever ser informada de sua inteno com no mnimo 48 horas de antecedncia para que seja
efetuado todo o procedimento.
Pargrafo 3 No ser permitida a retirada de paciente no dia de visita familiar, devendo o mesmo ocorrer no
sbado que o antecede ou na segunda-feira posterior. Tal medida visa garantir que o procedimento de sua retirada
no atrapalhe ou influencie o tratamento dos demais pacientes, considerando que a visita momento de alegria e
vitria dos mesmos.
Clusula Quinta A CONTRATANTE est ciente e autoriza a transferncia do paciente para outras unidades da
CONTRATADA situadas nas cidades de Jeriquara-SP, Patrocnio Paulista-SP, Atibaia-SP, Piedade-SP e Uberaba-
MG.

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Pargrafo 1 A transferncia do paciente para outras unidades da CONTRATADA, aps avaliao psicolgica,
no intuito de benefici-lo em seu tratamento.
Pargrafo 2 A transferncia do paciente no acarretar nus para a CONTRATANTE, salvo em caso de excluso,
no qual ser cobrada a taxa de transporte do mesmo.
Clusula Sexta No quarto e quinto ms da internao, o paciente ir para sua residncia visando sua
ressocializao na sociedade, sendo que no seu retorno sero realizados 2 (dois) exames clnicos no valor de R$
96,00 (noventa e seis reais) cada, cuja responsabilidade pelo pagamento da CONTRATANTE.
Pargrafo 1O quinto passo, procedimento integrante do tratamento ser cobrado a parte da CONTRATANTE o
valor de R$ 150,00 (cento e cinqentareais).
Pargrafo 2 Caso o paciente, durante a ressocializao, no queira mais retornar, com a anuncia do
CONTRATANTE, para dar continuidade ao tratamento, incidir a multa prevista pela resciso contratual.
Clusula Stima Fica entendido e aceito pelas partes que se o paciente durante o perodo de internao, usar
drogas, se tornar agressivo, ofender fsica e moralmente a integridade de qualquer pessoa, danificar bens, cometer
furto ou roubo, praticar sexo ou ato considerado imoral, ser ele excludo da comunidade teraputica, devendo o
mesmo deixar as instalaes da clnica, imediatamente, ficando. O CONTRATANTE se compromete dar cincia de
todas as condies deste contrato ao paciente, imediatamente.
Pargrafo nico Fica expressamente acordado que no caso de excluso do paciente, na forma prevista no caput
desta clusula, ser-lhe-o devolvidos apenas os seus objetos de uso pessoal, permanecendo a responsabilidade civil
do CONTRATANTE pelos danos e prejuzos porventura causados pelo paciente.
Clusula Oitava As partes se obrigam pelo que se contm neste instrumento contratual, por si, seus herdeiros ou
sucessores.
Clusula Nona Fica eleito o frum da comarca de Piedade-SP, como foro deste contrato.
Piedade SP , 29 de Maro de 2017.
Contratada: Contratante:
_____________________________ XX_____________________________________
Cheiro da Terra Adictos Clnica T. F. Ltda
Testemunhas:
_____________________________ _____________________________

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Endereo> Rua Sol n 1 --- Bairro >Jardim Cruzeiro

Qual a dependncia: ( X ) lcool (X )drogas

RESPONSVEL PELA INTERNAO

Nome< ANDREA RIBEIRO DOS SANTOS >

Residencial> ( 11 ) 2Parcela : R$ 1.745,00 ***

CLNICA TERAPUTICA CHEIRO DA TERRA

COMUNICADO DE INTERNAO INVOLUNTRIA

Nome< Andrea Ribeiro dos Santos >--- Grau de parentesco > Me

Data: ___/___/___ Hora: ___:___ CID: _____________ Local: _____________

Motivo da discordncia do paciente quanto internao:

Situao Jurdica do paciente:Internado? ( ) SIM ( ) NO ( ) INFO IGNORADA

Tempo estimado de internao:__________ Nmero de dias___________ Data: ___/___/___

Medico Responsvel pela Internao:

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AUTORIZAO PARA COMPRA DE MEDICAMENTOS

Autorizo CHEIRO DA TERRA CLNICA TERAPUTICA DE FARMACODENPENDENTES LTDA, GLEBA

Nome<Andrea Ribeiro dos Santos >

Piedade-SP,29 de Maro de 2017.

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AUTORIZAO PARA CARTAS

Piedade-SP ,29 de Maro de 2017.

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AUTORIZAO PARA INTERNAO

Nome : ,nacionalidade: Brasileiro , estado civil : , profisso : residente e domiciliado(a) Rua

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PIEDADE SP,29 de Maro de 2017.

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ANAMNESE DE ENFERMAGEM NO MOMENTO INTERNAO

NOME DO RESIDENTE<FABIO RIBEIRO DOS SANTOS >

J TEVE OVERDOSE:( ) SIM ( ) NO

ALERGICO H ALGUMA MEDICAO:( ) SIM ( ) NO

EPILESPIA (CRISES CONVULSIVAS):( ) SIM ( ) NO

FAZ USO DE ALGUMA MEDICAO:( ) SIM ( ) NO

JUNTO COM A ADICO TEM PROBLEMAS PSIQUIATRICOS:( ) SIM ( ) NO

J TEVE OUTRAS INTERNAES:( ) SIM ( ) NO

J FICOU INTERNADO EM HOSPITAIS PSIQUIATRICOS:( ) SIM ( ) NO

TENTATIVAS DE SUICIDIO:( ) SIM ( ) NO

POSSUI ALGUMA PATOLOGIA:( ) SIM ( ) NO

SORO POSITIVO:( ) SIM ( ) NO

POSSUI CONVNIO MDICO:( ) SIM ( ) NO

QUALQUER MEDICAO QUE FIZER O USO EM CASA NECESSRIA TRAZER NO MOMENTO DA

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Piedade SP,29 de Maro de 2017.

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ORIENTAES PARA FAMILIARES

II REGULAMENTO INTERNO DAS VISITAS

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rigorosamente proibida a entrada de bebidas alcolicas e/ou drogas na Comunidade, assim

No de deve prometer prmios e/ou recompensas para forar o residente a permanecer na

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KIT PESSOAL PARA INTERNAO

EXIGNCIAS PARA INTERNAO

Produtos de Limpeza:Produtos p/ higiene pessoalRoupa ntima:

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CONTRATO PARTICULAR DE PRESTAO DE SERVIOS MOD. I.V. 8

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Piedade SP , 29 de Maro de 2017.

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