XIII Curso Atencin farmacutica

ONLINE T E M A 1

Solicitada acreditacin
Aftas
Juan del Arco1, Iciar Arteagoitia2
1
Doctor en Farmacia. Director Tcnico del COFBi. 2 Doctora en Medicina. Profesora
asociada de la UPV/EHU

Definicin y clasificacin1,2
Las aftas son pequeas lceras redondeadas u ovoides, con un fondo amarillen-
to o grisceo y bordes definidos, rodeados de un halo eritematoso, que se for-
man en el interior de la boca. Constituyen uno de los trastornos orales sobre los
que con mayor frecuencia se consulta en las farmacias, y se tratan generalmen-
te con productos sanitarios y medicamentos de dispensacin sin receta.
Suelen ser dolorosas, y con frecuencia aparecen de forma reiterada en lo que
se conoce como estomatitis aftosa recurrente (RAS, por sus siglas en ingls).
Aunque no existe un consenso sobre lo que se considera una RAS, algunos au-
tores proponen que se aplique este trmino cuando se presenten al menos tres

Sndromes menores episodios de aftas en distintas localizaciones de la mucosa oral en un periodo

1 Aftas
2 Conjuntivitis
y sequedad ocular
3 Cefalea
4 Dermatitis
5 Hemorroides
de 3 aos.
Los pacientes que sufren aftas recidivantes refieren a menudo que unas 12 o
24 horas antes experimentan una sensacin de escozor, hormigueo o dolor lo-
calizado en la zona donde luego surge la ulceracin.
Tradicionalmente las aftas se clasifican en menores, mayores y herpetiformes.
Las menores, que son las ms frecuentes, suelen presentarse en las zonas no
queratinizadas de la mucosa oral, como el interior de los labios y las mejillas, la
parte inferior de las encas y bajo la lengua. En algunos casos, antes de que apa-
rezcan el paciente experimenta una sensacin de quemazn o picor. Desde su
inicio hasta su curacin suelen producir un dolor agudo que puede irradiarse a
zonas adyacentes.

6 Diarrea
7 Picor y sequedad
vaginales
8 Estreimiento
9 Insomnio
10 Lumbalgia
11 Tos
12 Prurito
13 Gripe y resfriado
iStock.com/chargerv8

14 Fiebre
15 Pirosis

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 Atencin farmacutica en sndromes menores
Las mayores son tambin ms pro-
fundas, tardan ms en curarse y, al
contrario que las menores, pueden de-
jar cicatrices residuales una vez que se
resuelve el problema. Con frecuencia
se asocian a adenopatas, y su evolu-
cin es ms lenta que en las anterio-
res. Igual que sucede con las aftas me-
nores, pueden aparecer aisladas o en
forma de pequeos brotes, y se aso-
cian a dolor agudo que, en este caso,
suele ser muy intenso. Tambin pue-
den ir acompaadas de fiebre, disfagia
y malestar general.
Las aftas herpetiformes se caracteri-
zan por presentarse en brotes de lesio-
nes pequeas y muy numerosas, que
pueden fusionarse dando lugar a ulce-
raciones mas extensas. Aparecen nor-
malmente en el interior de los labios y
la cara inferior de la lengua. Al contra-
rio que las lceras herpticas, no estn
precedidas por vesculas ni se asocian
a gingivitis (tabla 1).
Etiologa
Cuando la estomatitis aftosa recurren-
te herpetiforme se asocia a fiebre, in-
flamacin ganglionar, sntomas gas-
trointestinales o lesiones en la piel y
otras mucosas, puede ser debida a
trastornos como la enfermedad de
Behet, celiaqua, enfermedad infla-
matoria intestinal, inmunodepresin o
patologas autoinmunes1. En el resto de
los casos su etiologa es desconocida,
aunque existe una clara predisposicin
gentica, ya que ms del 42% de los
pacientes tienen al menos un familiar
en primer grado afectado y, en el caso
de que ambos padres la padezcan, la
posibilidad de desarrollarla alcanza el
90% (tabla 2)1,3.
Al parecer, su aparicin est relacio-
nada con la respuesta celular inmune,
ya que los pacientes con RAS presen-
tan una mayor proporcin de linfocitos
T gamma-delta y mayores niveles sri-
cos de algunas citocinas proinflamato-
rias, como interleucinas (IL-1b, IL-2,
IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12) o el factor
de necrosis tumoral (TNF)1,3.
Tambin parece existir una correla-
cin entre la funcionalidad del sistema
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Tabla 1. Clasificacin de las aftas
Menores Mayores Herpetiformes
Dimetro 5-10 mm >10 mm <5 mm
Nmero Una o varias Una o varias Numerosas
Duracin <14 das >14 das <14 das
Formacin de cicatrices No S No
Frecuencia 80-85% 10-15% <10%
Tabla 2. Trastornos dentaduras postizas y aparatos de or-
todoncia, o los debidos a pequeas
que pueden ocasionar la mordeduras del interior de las mejillas
aparicin de aftas1,4,5 o la lengua. Tambin pueden produ-
cirse debido a la radiacin, e incluso
Gastrointestinales: por cambios bruscos de temperatura.
Enfermedad celiaca Qumicos, como el uso de dentfricos
Enfermedad inflamatoria intestinal con lauril sulfato sdico, el tratamien-
Dermatolgicos: to con determinados frmacos (tabla
Pnfigo 3) o el abandono del consumo de ta-
Penfigoide baco (diversos estudios han mostrado
Liquen plano una menor incidencia de RAS entre
Hematolgicos:
los fumadores. Este hecho podra de-
Anemia
berse a que su consumo induce la
Neutropenia
Agranulocitosis
queratinizacin de la mucosa oral,
Sndromes mieloproliferativos aunque tambin podra estar relacio-
Inmunitarios: nado con que la nicotina estimula la
Inmunodepresin produccin de esteroides adrenales y
Patologas autoinmunes disminuye la produccin de interleu-
Otros: cinas).
Alergias Psicolgicos, como las ya menciona-
Infecciones das situaciones de estrs.
Enfermedad de Behet Endocrinos, como la posible influen-
Enfermedad de Reiter cia de las alteraciones hormonales li-
Enfermedad de Sutton gadas al ciclo menstrual o la menor
Dficits nutricionales (Fe, ferritina, predisposicin a desarrollar aftas du-
cido flico, vitaminas B1, B2, B6, B12, rante el embarazo.
zinc)
Nutricionales, como las deficiencias
de hierro, cido flico o vitamina B12, o
serotoninrgico y la RAS. Esta relacin las alergias a determinados alimentos.
podra ser el motivo por el que su inci-
dencia es mayor en las personas con Estos factores podran influir y provo-
trastornos psicosomticos, y podra jus- car lesiones en las clulas epiteliales
tificar tambin su asociacin a las si- de la mucosa, ante las que se produ-
tuaciones de estrs3. cira una reaccin inmunitaria anma-
Si bien las aftas pueden infectarse, la mediada por las citocinas antes cita-
al no ser de origen microbiano no son das, generando acmulo de neutrfilos,
contagiosas. liberacin de enzimas proteolticas y
Aunque no se conozca su origen, s estrs oxidativo8.
se han identificado una serie de facto-
res que predisponen a su aparicin2,6,7: Epidemiologa
Fsicos, como los traumatismos loca- La estomatitis aftosa recurrente es la
les que pueden producirse al llevar ms comn de las lesiones de la mu-
 Aftas

Tabla 3. Medicamentos
que pueden producir
estomatitis aftosa9
Antiinflamatorios no esteroideos:
Ibuprofeno
Ketorolaco
Antihipertensivos:
Captoprilo
Enalaprilo
Antivirales:

iStock.com/Minerva Studio
Aciclovir
Atazanavir*
Boceprevir*
Darunavir
Zidovudina*
Inmunomoduladores y/o antitumorales:
Abatacept*
Aflibercept* edad3,5. Las aftas pueden darse en nado, las aftas menores son autolimi-
Everolimus* cualquier poca del ao, aunque son tadas y duran menos de quince das.
Hidroxiurea ligeramente ms frecuentes en prima- Tambin deberemos derivar al es-
Inmunoglobulina
vera y otoo5. pecialista a los pacientes con aftas de
Lenalidomida
repeticin, as como a aquellos con le-
Peginterferones*
Sorafenib*
Recomendaciones para el siones que son producidas por las pr-
Sunitinib*
tratamiento de las aftas en tesis, los aparatos de ortodoncia o las
Tensirolimus* la farmacia comunitaria piezas dentales en mal estado, ya que
Otros frmacos: Como sucede con cualquier trastorno en estos casos ser necesaria la inter-
Doxepina menor, a la hora de resolver las consul- vencin del dentista.
Maprotilina tas que los pacientes plantean en la Otro aspecto que debe tenerse en
Penicilamina farmacia en primer lugar se debe eva- cuenta es si se acompaan de signos y
Tobramicina luar el problema, prestando especial sntomas, como fiebre, hinchazn gan-
Vareniclina atencin a las posibles seales de alar- glionar, cefalea, prdida de peso u otros
*Cuando se utilizan estos frmacos, las aftas son ma o causas de derivacin. A continua- trastornos digestivos que pueden indicar
una reaccin adversa frecuente (1-10% cin, se facilitan los oportunos conse- la presencia de una patologa sistmica o
de incidencia). jos sobre su tratamiento, aconsejando un cncer oral. Tambin debe valorarse
cuando sea necesario el producto ms si el paciente padece inmunodepresin
cosa oral, y afecta aproximadamente al adecuado en cada caso. o alguna patologa que pudiera ser la cau-
5-20% de la poblacin, aunque como sante del problema. Asimismo, debere-
es frecuente que se perciba como un Identificacin del problema mos averiguar si toma algn medicamen-
trastorno banal es difcil obtener datos y criterios de derivacin to que se relacione con la aparicin de
epidemiolgicos fiables7. Como ya hemos indicado, existen nu- lceras en la mucosa oral (figura 1).
Su prevalencia es mayor en las per- merosas patologas sistmicas que
sonas de alto nivel socioeconmico, y pueden originar lceras bucales. Por Seleccin del tratamiento
tambin es ms frecuente en mujeres este motivo, es necesario que el farma- Aunque las aftas en las que se puede
que en varones. Asimismo, vara en cutico sepa diferenciar que la afec- intervenir desde la farmacia son un
funcin de la raza, y es ms habitual cin por la que consulta el paciente no proceso benigno y autolimitado, la ma-
entre los caucsicos que entre las per- es un afta menor primaria, ya que en yora de las veces las molestias que
sonas de origen africano3,5. estos casos en lugar de recomendar un ocasionan al paciente hacen aconseja-
Aunque los nios tambin pueden tratamiento ser necesario remitir el ble recomendar un tratamiento tpico.
padecerla, la mayor afectacin se pro- caso al dentista o al mdico. Aunque ste slo se recomienda siste-
duce en la segunda dcada de la vida El primer aspecto que debemos con- mticamente si se trata de un proceso
y posteriormente la severidad de los siderar es el tiempo de evolucin de la recurrente10,5, hay que tener en cuenta
episodios suele descender con la lesin, ya que, como hemos mencio- que los pacientes acuden a la farmacia

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 Atencin farmacutica en sndromes menores

Tengo una herida en la boca, qu me puede dar?

1. Desde cundo tiene la herida?

Es reciente, Hace tiempo, mas de 15 das Acuda al dentista YA

me acaba de salir y no se quita
Debe descartarse una lesin cancerosa ulcerada

2. Le ha ocurrido en alguna otra ocasin?

No, es la primera vez que
tengo una herida as
Probable estomatitis aftosa recurrente
Recordar: toda lesin debe desaparecer en 2 semanas
S, es frecuente que Acuda al dentista para estudio
me salgan estas lceras
Tratamiento (sintomtico)

3. Puede ser traumtica?

Tiene ortodoncia? Tiene una prtesis? S Acuda al dentista para tratar la causa y evitar
Tiene algn diente fracturado, caries o restauracin en mal estado? que la lesin se perpete en el tiempo
Puede ser por mordisqueo?

No
S Si es de prescripcin acuda a su mdico,
4. Utiliza algn medicamento que pudiera ser la causa?
y en caso contrario deje de tomarlo
No

5. Tiene algn otro sntoma? (fiebre, adenopatas, cefalea, prdida de

peso, otros trastornos digestivos)
S
No Acuda al dentista y/o a su mdico de familia para
establecer el diagnstico y el tratamiento
6. Padece alguna patologa que pudiera estar relacionada S
(inmunodepresin, anemia, anorexia, enfermedad inflamatoria
intestinal, enfermedad celiaca, desequilibrios hormonales,
alergias)?
No
Una herida que no cura en 15 das debe estudiarla
un clnico y biopsiarla en caso de duda.
Recomendar un tratamiento Ante la menor duda, derivar a un experto:
desde la farmacia el tiempo es crucial en el pronstico

Figura 1. Algoritmo

buscando un alivio de dichas moles-
tias, por lo que parece razonable que
el farmacutico les dispense un pro-
ducto sanitario o un medicamento que
no precise receta.
La mayora de los productos dispo-
nibles son soluciones ligeramente ge-
lificadas (en colutorios o esprays) o
formas slidas para chupar, aunque
tambin existen algunas destinadas a
aplicar directamente sobre las aftas
(geles de mayor viscosidad o bastonci-
llos, que pueden resultar tiles cuando
se trate de un afta de fcil acceso).
Dado que se desconoce su etiologa,
el tratamiento de las aftas es sintom-
tico. Los distintos principios activos que
se emplean para ello actan funda-
mentalmente a tres niveles5,9:
Proteccin de la mucosa. En este
caso suelen utilizarse macromolcu-
las que se adhieren sobre la lesin e
incluso, como en el caso del cido
hialurnico, promueven la regenera-
cin tisular.
Disminucin del dolor. Tradicional-
mente, para tratar el dolor se ha re-
currido a anestsicos locales (p. ej.,
lidocana), corticoides (como hidro-
cortisona) o antiinflamatorios como
enoxolona o carbenoxolona, aunque
actualmente ese objetivo se consigue
con frecuencia simplemente con el
cido hialurnico.
Prevencin de las sobreinfecciones.
Es relativamente frecuente que los
medicamentos indicados para tratar
las aftas incluyan antispticos (clor-
hexidina, sales de amonio cuaterna-
rio) e incluso antibiticos, aunque
no se ha demostrado que su uso ace-
lere la curacin de las aftas.
Recomendaciones
higinico-dietticas
Aunque no se dispone de estudios sobre
la eficacia de las medidas higinico-die-
tticas en el control de la RAS, se reco-

44 15 marzo 2015 el farmacutico n. 517

 Aftas

Utilizar cepillos de cerdas suaves.

Frmulas magistrales Realizar un cepillado despus de ca-
para el tratamiento de aftas 13-15
da comida.
Emplear los accesorios de higiene
Las frmulas magistrales son, por definicin, medicamentos que deben ser (cepillos y seda dental) con suavidad.
prescritos por un mdico o un dentista, y por tanto no pueden dispensarse sin Mantener los cepillos dentales bien
limpios y cambiarlos al menos una
receta. Sin embargo, constituyen un recurso de utilidad en el tratamiento de la
vez cada 3 meses.
estomatitis aftosa recidivante, por lo que merecen una mencin a parte en este
Acudir al menos una vez al ao al
artculo.
dentista para realizar una revisin
El primer aspecto que debe tenerse en cuenta para elegir una frmula es el n- bucodental.
mero y localizacin de las aftas, ya que si slo se trata de una o dos y de fcil Si el paciente utiliza prtesis denta-
acceso es ms recomendable un excipiente adhesivo que pueda colocarse di- les, debe mantener una correcta hi-
rectamente sobre las lceras. En aftas mayores y herpetiformes, o cuando las giene y utilizar productos para favo-
menores son numerosas o de difcil acceso, es preferible emplear un colutorio recer su correcta fijacin y minimizar
o un excipiente para chupar en forma de caramelo o piruleta. los pequeos traumatismos que pue-
dan producirse.
Por su baja solubilidad en la saliva, el excipiente adhesivo oral es el que presen-
ta una mayor persistencia una vez colocado sobre la lesin. Sin embargo, resul- Tratamiento farmacolgico
ta desagradable para algunos pacientes, por lo que puede sustituirse por gel Aunque se han realizado numerosos
adhesivo oral, con mejores caractersticas organolpticas, pero menor persis- estudios con distintas alternativas de
tencia. tratamiento para las aftas, no se dispo-
ne de evidencia sobre la eficacia com-
Los colutorios suelen ser soluciones acuosas, cuya viscosidad puede aumentar- parativa de las sustancias que pueden
se con altas concentraciones de glicerina (20-30%), gel de aloe vera o median- utilizarse por va tpica o sistmica11,12.
te el uso de gelificantes, que tradicionalmente eran derivados celulsicos o in- Actualmente, existen varias decenas
cluso carbmeros. En la actualidad, estn siendo desplazados por el cido de productos sanitarios y medicamen-
hialurnico, debido a sus propiedades teraputicas. tos de aplicacin tpica que pueden
dispensarse sin receta9.
Los principios activos ms habituales son lidocana (2%) asociada o no a un cor- La mayora de los productos sanita-
ticoide (hidrocortisona al 1% o triamcinolona al 0,1%), aunque tambin pueden rios contienen cido hialurnico, algu-
emplearse otros corticoides (clobetasol al 0,05%, dexametasona al 0,1%), anti- nos de ellos en combinacin con gel de
biticos (gentamicina al 0,1-03%, tetraciclina al 2-4%, minociclina al 0,5%), an- aloe vera y otros polmeros. El resto
tifngicos (nistatina 100.000 a 200.000 UI/g) u otras sustancias como sucralfato contienen polivinilpirrolidona o polme-
al 1%. ros carboxlicos, asociados o no a otras
sustancias como gluconato de zinc,
En las soluciones, es habitual asociar el cido hialurnico (0,2%) y aloe vera taurina o extractos vegetales.
(20%) a corticoides (dexametasona al 0,05%) u otros frmacos. En cuanto a los medicamentos, la
El excipiente para chupar es una base hidrosoluble que no contiene azcares, y a mayora son asociaciones de anestsi-
la que pueden incorporarse saborizantes para hacerlo ms agradable. Se moldea cos (benzocana) y antispticos (el ms
en forma de piruletas, de manera que cada unidad constituya una dosis de los fr- habitual es la clorhexidina), que en al-
gn caso incorporan tambin un anti-
macos que quieran aplicarse. Resultan de especial utilidad en nios y ancianos.
inflamatorio (enoxolona, cortisona, ci-
do saliclico). Con menor frecuencia
contienen antibiticos (neomicina, tiro-
mienda mantener una adecuada higiene algunos pacientes, la aparicin de aftas tricina), vitaminas o principios activos
bucal y evitar los alimentos que pueden se relaciona con el consumo de ciertos de origen vegetal.
agravarla. En general, es aconsejable su- alimentos como frutos secos, mariscos, A la hora de seleccionar un trata-
primir los alimentos cidos y los salados, chocolate, pia o condimentos como la miento desde la farmacia, lo ms razo-
as como los muy calientes o muy espe- mostaza7, por lo que resulta evidente que nable es optar por aquellos que pre-
ciados y las bebidas alcohlicas o carbo- en dichos casos debe recomendarse evi- senten menor absorcin sistmica y
natadas4,5,11. Tambin deben evitarse los tar su consumo. menos efectos adversos. En este sen-
alimentos que producen aristas al mas- En cuanto a la higiene bucal, se re- tido, el cido hialurnico puede ser una
ticarlos, como galletas o patatas chip. En comienda4: buena alternativa, aunque, como ya

15 marzo 2015 el farmacutico n. 517 45

 Atencin farmacutica en sndromes menores
hemos indicado, no ha demostrado
que sea ms eficaz que el resto de los
tratamientos.
En cuanto a las terapias sistmicas,
se reservan para cuando no son efica-
ces los tratamientos tpicos, por lo que
son de prescripcin mdica, si bien en
algunos casos desde la farmacia pue-
de recomendarse la utilizacin de anal-
gsicos como ibuprofeno o paraceta-
mol4,7. l
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