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MINISTRO DE SALUD
Dr. Juan Luis Manzur
1
PRESIDENTA DE LA NACIN
Dra. Cristina Fernndez de Kirchner
MINISTRO DE SALUD
Dr. Juan Luis Manzur
1
2
Gua de Prevencin y Tratamiento
de las Infecciones Congnitas y
Perinatales
Direccin Nacional
de Maternidad e Infancia
3
Autores principales
Fabiana Garca
Liliana Vzquez
Mara Alda Sarubbi
4
ndice general
Sfilis .................................................................................................................................................... 9
T o x oplasmosis ............................................................................................................................. 6 5
C i t o m e g a l o v i r u s ........................................................................................................................ 7 3
V a r i c e l a ........................................................................................................................................... 9 3
R u b o l a ........................................................................................................................................ 1 0 1
T u b e r c u l o s i s ............................................................................................................................. 1 1 3
C e r v i c i t i s ..................................................................................................................................... 1 4 5
C o r i o a m n i o n i t i s ...................................................................................................................... 1 5 9
V acunas en el embar
embaraa zzoo y en la etapa pr e cconc
onc epcional ........................... 1 7 5
oncepcional
Sfilis
Epidemiologa
Sfilis 9
Grfico 1. Evolucin de las tasas de notificacin por 1.000 nacidos vivos de Sfilis congnita.
Argentina, 1998-2006
5,0
4,5
4,0
Tasas x 1.000 nacidos vivos
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Grfico 2. Tasas de notificacin de Sfilis Congnita por 1.000 nacidos vivos segn provincias.
Argentina 2005 - 2006
2005
4,5
2006
4 Tasa nacional 2006:
0,90 por 1.000 < 1 ao.
Tasas x 1.000 nacidos vivos
3,5
2,5
1,5
0,5
0
Buenos Aires
Crdoba
Enre Ros
Chaco
Catamarca
CABA
Santa F
La Rioja
Mendoza
Chubut
Neuquen
Ro Negro
Santa Cruz
San Luis
Corrientes
Misiones
Formosa
Jujuy
Tucumn
T. del Fuego
Sfilis 11
Manifestaciones clnicas de Sfilis crnea, epifora, y uvetis como extensin de la
congnita coroiditis.
Los signos clnicos de la Sfilis tarda son
Distrofias, neumopatas, laringitis (llanto consecuencia de los procesos inflamatorios
ronco y continuado), gastroenteritis, hepa- crnicos de la Sfilis temprana. El tratamiento
toesplenomegalia, osteocondritis de huesos de la Sfilis en el perodo perinatal evita estas
largos al examen radiolgico, rinitis muco- complicaciones.
purulenta, pseudoparlisis, ictericia y/o ane- La Sfilis congnita tarda corresponde al
mia, lesiones muco-cutneas (ppulas, placas perodo terciario en el adulto y, por lo tanto,
infiltradas rojizas en regin peribucal, miem- no es contagiosa. Las malformaciones ms fre-
bros, palmas, plantas, perianales y perigenita- cuentes son: Malformaciones craneofaciales,
les, roseolas, ampollas palmoplantares). nariz en silla de montar, mandbula prominen-
La Sfilis fetal se puede diagnosticar por te, deformaciones del paladar, cicatrices de la
ultrasonografa. La presencia de Hydrops feta- coriza sifiltica (regades), periostitis aguda
lis no inmunolgico, engrosamiento (o edema) recurrente, alteraciones dentarias, keratitis
placentario, polihidramnios y hepato-espleno- intersticial, neovascularizacin de la crnea,
megalia, son signos altamente sugestivos de sordera neurosensorial, sinovitis, neurosfilis,
Sfilis congnita. La serologa materna confir- hemoglobinuria, fenmeno de Raynaud, retar-
ma el diagnstico. do mental e hidrocefalia.
Cuando no se detecta la Sfilis en los re-
cin nacidos asintomticos, semanas ms tar-
de, estos nios presentan signos inespecficos Diagnstico
como rinitis, neumona, mala progresin de
peso, adenomegalias, fiebre, anemia, lesiones El Treponema pallidum ( TP) no puede cul-
cutneas y/o pseudoparlisis como expresin tivarse in vitro en el laboratorio, como ocu-
del compromiso seo. rre con la mayora de las bacterias; slo pue-
La rinitis es el primer sntoma de este pe- de multiplicarse inoculndolo en testculo de
rodo y se caracteriza por descarga nasal que conejo, siendo sta una prueba costosa y poco
contiene gran cantidad de espiroquetas. Es prctica para el diagnstico de rutina. Sin
inicialmente acuosa, luego purulenta y he- embargo, por ser muy sensible y especfica,
morrgica, e interfiere con la alimentacin. En sigue siendo considerada el gold standard
ausencia de tratamiento, se ulcera con necro- y su utilizacin est destinada a laboratorios
sis y perforacin del cartlago nasal que da de investigacin.
lugar a la nariz en silla de montar, caracte-
rstica de la Sfilis tarda. Si se extiende a la El diagnstico a travs de exmenes
garganta produce laringitis y llanto disfnico. complementarios se basa en:
Las lesiones cutneas son redondeadas,
inicialmente rosadas, luego se oscurecen de- Identificacin del T. pallidum
jando pigmentacin residual. Se distribuyen en
la parte posterior del tronco, en las extremi- Estudios serolgicos
dades, involucrando palmas y plantas. Son si-
milares a las lesiones del secundarismo en el
adulto. Es comn la descamacin generaliza-
da o confinada a las reas periungueales de Deteccin directa del Treponema
manos y pies con atrofia ungueal. pallidum (TP)
Las lesiones seas son la osteocondritis
que aparece luego del primer mes de vida y Microscopa de campo oscuro:
la periostitis que se visualiza a partir del cuar-
to mes. La observacin del T. pallidum en lceras
La nefropata afecta al 5% de los pacien- genitales o extragenitales en Sfilis primaria
tes, evidencindose entre los 2 y los 3 meses (chancro) o de lesiones activas en Sfilis secun-
de vida, pudiendo manifestarse como un sn- daria (ej. condilomas), constituye un diagns-
drome nefrtico. tico de certeza.
Las lesiones oculares, caractersticas de la Esta tcnica es una gran herramienta en
Sfilis congnita, son: coriorretinitis, con lesio- el perodo inicial de la Sfilis primaria, ya que
nes en sal y pimienta, glaucoma que produce la serologa suele ser negativa debido al usual
proptosis, blefaroespasmo, opacificacin de la retardo que ocurre en la respuesta humoral.
Un resultado negativo no descarta infeccin.
Pruebas treponmicas:
Serologa
Detectan anticuerpos especficos contra T.
La infeccin usualmente se detecta a tra- pallidum. En la mayora de las personas infec-
vs de estudios serolgicos de rutina solicita- tadas se mantienen reactivas durante aos o
dos durante la gestacin. toda la vida, independientemente del trata-
miento, por lo que no son tiles para el segui-
miento. Se informan reactivas o no reactivas.
Pruebas no treponmicas: Las pruebas ms utilizadas son:
Son muy sensibles pero poco especficas. FTA-Abs (absorcin de anticuerpos flu-
Detectan anticuerpos (reaginas) IgM e IgG rescentes anti- Treponema pallidum)
anti-cardiolipina, un componente de membra-
nas y tejidos de mamferos. Las pruebas ms TPHA (hemaglutinacin de Treponema-
utilizadas son: pallidum)
MHA-TP (microhemaglutinacin para
VDRL (Venereal Disease Research Labora- anticuerpos anti-Treponema pallidum)
tory): Tcnica microscpica. Desventaja: el
antgeno debe ser preparado fresco dia- TP-PA (aglutinacin de partculas para
riamente. Se puede realizar en suero y en anticuerpos anti-Treponema pallidum)
LCR. Para LCR, la VDRL es la nica prueba
validada.
USR (Unheated Serum Reagin). Tcnica mi-
croscpica. Tiene la misma sensibilidad y
especificidad que la VDRL y es la ms utili-
zada en nuestro pas, pero usualmente se
la llama VDRL. Tcnicamente es ms fcil.
Se puede utilizar sobre plasma y suero.
RPR (Rapid Plasma Reagin): Tcnica macros-
cpica. El agregado de partculas de car-
bn permite observar la aglutinacin a sim-
Sfilis 13
La ms sensible es la FTA-Abs. Esta prueba En el recin nacido
es la primera en dar reactiva, dentro de las
pruebas treponmicas, y an antes que cual- Al da de hoy, no se cuenta con mtodos
quier otra prueba no treponmica. indirectos lo suficientemente sensibles ni es-
Limitaciones: Menos del 1% puede presentar pecficos para la deteccin de nios con Sfilis
reacciones con falsos positivos (lupus eritema- congnita asintomticos.
toso, enfermedades por espiroquetas, etc.). Pue- Se han desarrollado diversas tecnologas
de ser transitoria y de causa desconocida. para la deteccin de anticuerpos IgM (no atra-
viesa la barrera transplacentaria) pero han
mostrado una baja sensibilidad (menor del
50%) en nios asintomticos. Estas pruebas
En la embarazada requieren una tcnica compleja y no se las
utiliza de rutina. Entre ellas se pueden men-
Se debe solicitar una prueba no Trepon- cionar: IgM FTA-Abs 19s, IgM de captura por
mica ( VDRL, USR, RPR) en el primer control del ELISA (CAPTIA), Western Blot y PCR.
embarazo y se aconseja repetir en el tercer En el caso de las IgG (pruebas Treponmi-
trimestre y el puerperio. cas y No Treponmicas) atraviesan la placen-
Las pruebas No Treponmicas reactivas ta, por lo que su positividad es de difcil in-
con pruebas Treponmicas no reactivas, deben terpretacin en el lactante.
ser interpretadas como falsos positivos, ex- Las pruebas Treponmicas (FTA-Abs/TP-
cepto cuando existan sntomas de infeccin PA/MHA-TP) tienen valor diagnstico si persis-
primaria. ten positivas luego de los 15 meses de vida,
Las pruebas No Treponmicas reactivas pero su sensibilidad es del 30 al 50%.
confirmadas con pruebas Treponmicas son En el recin nacido, una prueba Trepon-
diagnsticas de Sfilis en la embarazada (Al- micos o No Treponmicos positiva no confir-
goritmo 1). De no disponer de pruebas confir- ma el diagnstico. Tampoco una prueba No
matorias en las pacientes embarazadas, se Treponmica negativa descarta la infeccin
deber iniciar tratamiento antibitico, sin ms congnita.
demora. El neonatlogo debe evaluar el tratamien-
Otro punto muy importante es la citacin to y seguimiento serolgico que recibi la
de la pareja sexual para asesoramiento sobre madre durante el embarazo y su pareja, para
ITS, estudio serolgico y tratamiento antibi- definir si es necesario tratar al recin nacido
tico. (Algoritmo 2).
Los resultados de la pareja deben quedar El pedido de VDRL al recin nacido tiene
registrados en la ficha de seguimiento de la como finalidad conocer el valor inicial para una
embarazada, como parte del cuidado de la adecuada interpretacin de los controles se-
gestante, protegiendo a la embarazada y al rolgicos posteriores.
feto de futuras reinfecciones. Se recomienda no usar sangre de cordn
Los controles serolgicos post-tratamien- para las pruebas serolgicas de los recin na-
to deben ser mensuales hasta el parto. La res- cidos, ya que pueden presentar falsos positi-
puesta al tratamiento se evala por pruebas vos, por contaminacin con sangre materna.
No Treponmicas ( VDRL/USR/RPR). Los ttulos Todo resultado positivo de sangre de cordn
de VDRL, pueden tardar en descender y evi- debe ser confirmado con suero materno.
denciarse slo en el control de los 6 meses El diagnstico de certeza de Sfilis congni-
post-tratamiento. Los pacientes VIH (+) pue- ta (SC) se efecta mediante la identificacin
den tardar hasta 12 meses. El control mensual del T. Pallidum por microscopa de campo os-
de VDRL se har para pesquisa precoz de una curo o anticuerpos fluorescentes en alguna de
reinfeccin. las siguientes muestras: placenta, cordn um-
Se tendr en cuenta la evolucin de los t- bilical, lquido amnitico, material de autop-
tulos cuantitativos, con la misma prueba y rea- sia o lesiones en piel o mucosas de los fetos o
lizada preferiblemente en el mismo laborato- recin nacidos.
rio. Por lo tanto, la mayor parte de las veces,
El ascenso de uno o dos ttulos exige re- el diagnstico de la SC, depender de una
petir el estudio, ya que muchas veces esta di- combinacin de resultados de exmenes fsi-
ferencia tiene que ver con una distinta tcni- cos, radiolgicos y serolgicos.
ca del operador y no con reinfecciones de la Para el diagnstico de neurosfilis, la VDRL
paciente. en LCR es la nica prueba No Treponmica
recomendada para ser utilizada.
Sfilis 15
Algoritmo 1. Diagnstico y tratamiento de la mujer embarazada
VDRL or RPR
En la 1 visita prenatal
(-) (+)
* Si el tratamiento es interrumpido, o sea no se cumple 1 dosis semanal, debe recomenzar el tratamiento y aplicar 1 vez
por semana el nmero total de dosis correspondientes. En pacientes embarazadas que se pueda definir Sfilis de < 1 ao de
evolucin recomendamos que reciba 2 dosis de Penicilina Benzatnica IM, con un intervalo de 1 semana entre cada dosis.
El seguimiento es el mismo para todos los Confirme toda VDRL (+), aunque los t-
pacientes con diagnstico de Sfilis. tulos sean bajos, con una prueba trepo-
El resultado y el tratamiento de la pareja nmica (FTA- Abs, MHA-PA, etc.).
deben constar en la ficha de seguimiento de
la paciente embarazada, como parte del cui- Realice el tratamiento con 3 dosis de
dado del embarazo. Penicilina Benzatnica I.M. semanal, a
Para prevenir la Sfilis congnita es tan menos que demuestre que la infeccin
importante identificar y tratar a las pacientes tenga menos de 1 ao de evolucin.
embarazadas con Sfilis, como el tratamiento Considere alrgica a la Penicilina slo
y el control de la pareja sexual. El tratamiento a quin haya tenido un fenmeno alr-
de la pareja infectada disminuye el riesgo de gico mayor (edema de glotis, broncoes-
reinfeccin durante la gestacin. pasmo severo). En ellas se intentar la
En pacientes que refieran alergia a la Pe- desensibilizacin (ver apartado corres-
nicilina, se realizar un exhaustivo interroga- pondiente).
torio para detectar las pacientes verdadera-
mente alrgicas (ver apartado correspondien- Realice VDRL a todas las purperas,
te). aunque tengan embarazo controlado y
Tenga en cuenta que si el tratamiento es VDRL (-) en el tercer trimestre.
interrumpido (no se cumple 1 dosis semanal),
Revise, al ingresar una paciente al cen-
debe ser reiniciado, aplicando 1 vez por se-
tro obsttrico, el resultado de VIH; si no
mana el nmero total de dosis correspondien-
lo tiene o no lo trajo, realice test rpido
tes.
(previa firma del consentimiento de la
paciente o familiar).
Controle y certifique que la pareja de
cada paciente con una ITS haya recibi-
Normal Anormal
17
Tiene VDRL materna luego del tratamien- Seguimiento
to, con ttulos estables o en descenso. El
cuadro se considera normal cuando los
ttulos de VDRL que permanecen estables En la embarazada
durante los primeros 3 meses de trata-
miento comienzan a descender. El seguimiento debe ser con VDRL mensual
hasta el parto. Los ttulos pueden permane-
Recuerde: cer estables durante los primeros tres meses
de tratamiento y, luego de los 6 meses, co-
Si el paciente debe ser tratado con Pe- menzar a descender. En el caso de pacientes
nicilina EV y reciba ampicilina endove- VIH (+) puede tardar hasta 1 ao en descen-
nosa como parte del tratamiento de la der; de cualquier manera los controles sirven
sepsis precoz, no se descontarn de los para descartar ascensos que deben ser inter-
10 das de tratamiento con Penicilina pretados como reinfecciones.
endovenosa. La mayora de las pacientes negativizan las
pruebas no treponmicas, aunque pueden
En el caso de que la pareja sexual de la quedar con ttulos bajos de VDRL a pesar de
madre no haya recibido tratamiento an- haber recibido tratamiento correcto; esto se
tibitico o no se encuentre documenta- describe como cicatriz serolgica.
do el mismo, el nio RN deber recibir Las pruebas no treponmicas habitual-
tratamiento antibitico porque no se mente permanecen positivas de por vida y por
puede descartar una reinfecin mater- esta razn no se las utiliza para evaluar la res-
na cercana al parto. Esto es especialmen- puesta al tratamiento.
te importante para el nio que, segn
los antecedentes maternos y las condi-
ciones clnicas del mismo, est excep-
En el recin nacido
tuado de recibir tratamiento antibiti-
co.
Los recin nacidos con diagnstico presun-
En los pacientes que deban ser evalua- tivo o confirmado de Sfilis congnita que reci-
dos con puncin lumbar, si el resultado bieron tratamiento endovenoso con Penicilina,
es traumtico, deben recibir tratamien- deben ser controlados serolgicamente con
to con Penicilina endovenosa durante 10 VDRL a los 3, 6 y 12 meses de vida. Los ttulos
das. debern descender hacia el sexto mes y negati-
vizarse al ao de vida. Los recin nacidos con
Si no es posible realizar puncin lumbar, neuroSfilis requerirn nuevas punciones lumba-
debe tratarse con 10 das de Penicilina res cada seis meses, hasta que el citoqumico se
endovenosa. normalice.
Los pacientes tratados deben ser segui- La VDRL en el lquido cefalorraqudeo (LCR)
dos con VDRL trimestral, hasta el ao. Los se debe negativizar a los seis meses y las altera-
pacientes no tratados deben ser contro- ciones del citoqumico pueden persistir hasta dos
lados con VDRL mensual los primeros aos despus de finalizado el tratamiento.
tres meses de vida. Todos los pacientes tratados debern tener
una evaluacin oftalmolgica y auditiva, y un
minucioso seguimiento del desarrollo madura-
tivo.
Al igual que con otros grupos etarios con
diagnstico de una enfermedad de transmisin
sexual, todo recin nacido con Sfilis congnita
debe ser evaluado para descartar otras infec-
ciones que comparten la misma forma de trans-
misin.
El tratamiento se debe repetir en los pacien-
tes con VDRL estable o en aumento a los seis
meses, VDRL srica que persiste (+) al ao, LCR
con VDRL (+) a los seis meses, o con persistencia
de alteraciones en el citoqumico luego de dos
aos.
Penicilina V
Cantidad* Dosis
Suspensin ml Unidades
Unidades/ml Acumulativa
Dosis
Los intervalos entre las dosis orales admi- cin, por si se presentara algn efecto secun-
nistradas deben ser de 15 minutos. El tiempo dario (que no es habitual).
total del procedimiento: 3 horas y 45 minutos. Se recomienda dejar pasar 30 minutos de
Debe realizarse bajo supervisin mdica y intervalo, con observacin, entre el fin de las
teniendo corticoides y adrenalina a disposi- dosis orales y la administracin parenteral.
Sfilis 19
Este esquema deber repetirse antes de El tratamiento con Penicilina tiene una
cada dosis inyectable semanal. Algunos auto- efectividad del 98% en la prevencin de la S-
res recomiendan mantener dosis diarias bajas filis congnita. El obstetra debe estar atento
(500.000 UI por VO) de Penicilina hasta com- a los signos y sntomas de la Sfilis activa du-
pletar las 3 semanas. rante el embarazo y buscar lesiones activas en
Este mtodo es seguro, simple y fcil de cada visita prenatal.
implementar segn los autores. En nuestro El control serolgico para Sfilis se deber
medio no resulta una prctica habitual pero no realizar en la primera consulta obsttrica, y
habra motivos para no ponerla en prctica. repetirse en el tercer trimestre y postparto
Debe ser realizado siempre bajo supervi- en las poblaciones con alta incidencia de la
sin mdica y en mbito hospitalario (puede enfermedad.
ser consultorio o guardia externa). La reiteracin del anlisis de VDRL resulta
fundamental para detectar a las pacientes con
Sfilis en incubacin y en aqullas que se in-
Reaccin de Jarish-Herxheimer fectan durante el embarazo.
Si el diagnstico de Sfilis se confirma, se
Esta reaccin ocurre en aproximadamen- deben investigar otras enfermedades de
te el 45% de las embarazadas tratadas para transmisin sexual como hepatitis B, VIH o in-
Sfilis, la mayora de ellas cursando estadios feccin gonoccica, y se debe citar a la pareja
tempranos de la enfermedad. para control serolgico y eventual tratamien-
Puede ser vista entre las 2 y 24 horas de to.
administrado el antibitico. Se caracteriza por A las purperas que no recibieron con-
la presencia de fiebre, escalofros, mialgias, trol adecuado durante el embarazo se les
cefaleas y, ocasionalmente, hipotensin. En las debe hacer control serolgico postparto y
mujeres embarazadas, adems, puede desen- los resultados deben estar disponibles antes
cadenar contracciones uterinas, compromiso del alta. De esta manera, se podrn instrumen-
de la salud fetal, tambin se ha reportado tar las medidas diagnsticas y teraputicas ne-
muerte intrauterina. cesarias tanto para la madre como para el re-
La patogenia del Jarisch-Herxheimer no es cin nacido.
clara, pero se cree que es secundaria a la libe-
racin de antgenos treponmicos luego del
Cada centro asistencial debe plan-
tratamiento con Penicilina. Esto desencadena-
ra una intensa reaccin inflamatoria, causan-
tearse como objetivos:
te de los sntomas descriptos.
De ser posible, se recomienda una evalua- Estimular la articulacin interpro-
cin ecogrfica fetal, antes del inicio del tra- gramticas entre niveles de atencin
tamiento antibitico. Con signos ecogrficos y laboratorios para la bsqueda acti-
de infeccin fetal, se recomienda la interna- va y el tratamiento efectivo de las
cin y el monitoreo fetal durante las prime- embarazadas infectadas, sus hijos y
ras 24 horas de tratamiento ya que la reaccin pareja.
de Jarisch-Herxheimer es ms probable que
Favorecer cuidados integrales de
ocurra.
la mujer embarazada y su hijo estimu-
Esta reaccin no se modifica por el pretra-
lando la captacin temprana, las con-
tamiento con antihistamnicos, ni el uso de do-
sultas prenatales, la consejera y el
sis menores de Penicilina. El uso de corticoides
diagnstico.
previo a la dosis de Penicilina puede disminuir
la respuesta inflamatoria, pero este dato no ha Propiciar los procesos de comuni-
sido evaluado en forma prospectiva. cacin dirigidos a vincular la accin
clnica con la vigilancia epidemiolgi-
ca.
Prevencin Registrar el cumplimiento de la
solicitud de VDRL al alta de la inter-
La medida ms importante para la preven- nacin conjunta de una purpera y
cin de la Sfilis congnita es el adecuado con- su hijo recin nacido.
trol prenatal, y la identificacin y tratamiento
de las embarazadas infectadas y de sus pare-
jas sexuales
Laboratorio
Hospitales y centros de salud
Confirmar todas las VDRL reactivas.
Embarazada
Informar diariamente las serologas
Difundir informacin que favorezca co- reactivas en embarazadas.
nocer los derechos y los servicios de
cuidado prenatal. Mantener actualizados los registros del
sistema.
Cumplir con responsabilidad en solici-
tar los estudios, con el cumplimiento del Identificar los casos correspondientes a
tratamiento y el seguimiento durante embarazadas, aclarando el trimestre
todo del embarazo. correspondiente.
Sfilis 21
Epidemiologa
Institucional
1. Boletn epidemiolgico anual 2007. Sistema 9. Michelow IC, Wendel GD Jr, Norgard MV,
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23
24 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
siones de sangre, la transplacentaria, trasplan-
te de rganos, oral (por ingesta del parsito) y
accidental de laboratorio (por la inoculacin con
material contaminado). En este captulo nos
ocuparemos de la va transplacentaria, como
producto de la transmisin del parasito intra-
tero, a partir de una mujer gestante chagsica
crnica.
16,00
14,1
14,00
Total muestras: 408.571
12,00
10,00
Porcentaje
La Rioja
Catamarca
Formosa
Salta
Jujuy
Mendoza
Tucumn
La Pampa
San Luis
CABA
Santa F
Buenos Aires
Crdoba
San Juan
Corrientes
T. del Fuego
Misiones
Neuquen
Enre Ros
Ro Negro
Santa Cruz
Chubut
Enfermedad de Chagas 25
(8,8%) y La Rioja (8,6%) (Direccin de Epidemio- Chagas congnito
loga - Ministerio de Salud de la Nacin. Bole-
tn Epidemiolgico Anual 2006). Se calcula que entre el 1% y el 7% de los
La tasa de transmisin congnita oscila en- hijos de madres con enfermedad de Chagas
tre un 0,7% al 10%, con un promedio del 3%. crnica, padecern de infeccin congnita.
En los servicios de medicina transfusional, Estudios realizados en Argentina, Brasil,
la prevalencia de infeccin en donantes va de Chile y Paraguay demuestran que entre el 60%
un 2 al 10% con un promedio del 4,4%. y el 90% de los recin nacidos infectados estn
asintomticos al momento de nacer.
Las manifestaciones clnicas ms frecuen-
Clnica tes en los recin nacidos con Chagas congni-
to son: Bajo peso, nacimiento pretrmino, he-
Independientemente de la va de adquisi- patoesplenomegalia, hipotona muscular y fie-
cin, la enfermedad de Chagas presenta gene- bre. Se han registrado casos aislados de insufi-
ralmente 3 fases: ciencia cardaca y compromiso del sistema ner-
a) Fase aguda: caracterizada por alta para- vioso central, con meningoencefalitis, convul-
sitemia, por lo general asintomtica. En algu- siones y/o microcefalia.
nos pocos casos puede producir fiebre, adeno-
patas y una reaccin inflamatoria en el sitio de
inoculacin, llamada chagoma. Chagas y HIV
b) Fase crnica indeterminada: el sistema
inmune controla la infeccin pero no la elimi- La coinfeccin por Trypanosoma cruzi y VIH
na, es asintomtica, con baja parasitemia y pre- provoca importante morbilidad del recin na-
sencia de anticuerpos especficos. cido, especialmente a nivel del SNC.
c) Fase crnica sintomtica: en el 20-30%
de los individuos aparecen lesiones a nivel car-
daco o tubo digestivo o del sistema nervioso Diagnstico
perifrico.
La visualizacin directa o el aislamiento del
Trypanosoma cruzi es el mtodo ideal para el
Chagas en la embarazada diagnstico de la enfermedad de Chagas con-
gnita en las primeras semanas de vida.
La mayor parte de las mujeres embaraza-
das infectadas se encuentran cursando la fase
crnica indeterminada de la infeccin. El Trypa- Diagnstico parasitolgico
nosoma cruzi causa una infeccin persistente y
sto determina que se pueda trasmitir la infec- Mtodos directos:
cin en ms de un embarazo.
El parsito llega a la placenta por va he- Gota fresca: emplea solo una gota de
matgena, se diferencia en amastigote y per- sangre entre portaobjeto y cubreobje-
manece dentro de los fagocitos hasta que es to. Requiere una observacin prolonga-
liberado a la circulacin fetal. A pesar de que da al microscopio por parte del opera-
la placenta resulta una barrera relativamente dor (45 min) y su sensibilidad es de 50 a
efectiva para el paso del parsito al feto, el 70%.
pasaje puede ocurrir en cualquier momento de Gota gruesa: se obtiene una gota de san-
la gestacin.
gre por puncin del hlix auricular y lue-
Si bien el riesgo de infeccin fetal es ma-
go se tie con Giemsa1 .
yor en la fase aguda de la enfermedad, debido
a la magnitud de la parasitemia, la mayora de Procedimientos de concentracin (m-
los casos de Chagas congnito son hijos de todo del Strout), tiene el inconveniente
madres con infeccin crnica. que requiere grandes volmenes de san-
gre, entre 5 y 10 ml 2 .
Tcnica de microhematcrito: se toman
6 capilares de hematocritos de sangre
heparinizada y se centrifugan a 3.000
1
No se utilizan en Chagas congnito. rpm durante 40 seg; se extiende la capa
2
No se utilizan en Chagas congnito.
de blancos y se observa durante 30 mi-
Evaluacin de RN
Parasitemia
Negativa Positiva
Enfermedad de Chagas 27
sitolgicas directas (microhematcrito u La negativizacin serolgica est en re-
otra). lacin directa a la edad en el inicio del
tratamiento. En los nios mayores (5 a
Nio > 9 meses: dos tcnicas serolgi- 15 aos) puede evidenciarse recin ms
cas reactivas.
all de los 3 a 12 aos posteriores a la
finalizacin del mismo.
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29
30 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
La incidencia de infeccin invasiva neona-
tal depende de la prevalencia en mujeres co-
lonizadas, y oscila entre el 0,3 y el 3 de re-
cin nacidos vivos (RNv). En un estudio multi-
cntrico efectuado por FUNCEI, en centros p-
blicos y privados de la ciudad de Buenos Aires,
entre 1994 y 1998, el EGB fue el microorganis-
mo ms frecuentemente aislado en recin na-
Estreptococo beta cidos con sepsis precoz, con una incidencia glo-
bal del 0,6 en RNv, y un rango entre los dis-
hemoltico Grupo B (EGB) tintos centros del 0,3 al 1,3 de RNv. En la
Maternidad Sard, durante el perodo 1985-
1997, se document una incidencia global de
sepsis neonatal precoz por EGB del 0.9 .
Introduccin Se calcula que en la Argentina, con
700.000 nacimientos anuales, se presentan al-
El Streptococcus agalactiae o Streptococcus
rededor de 500 casos de recin nacidos con
beta hemoltico grupo B (EGB) ha sido recono-
sepsis precoz por EGB, cada ao.
cido durante mucho tiempo como causa de
De cada madre portadora de EGB, entre un
mastitis bovina. En 1935, Rebecca Lancefield
50 a 70% de sus hijos se colonizan intratero
describi la portacin vaginal asintomtica del
por va ascendente o en el momento del naci-
EGB.
miento por su pasaje a travs del canal de
Los primeros casos de infeccin EGB en
parto; pero solo de 1 a 2% desarrolla un cua-
humanos datan de 1938. Fry, en Estados Uni-
dro de sepsis.
dos report 3 casos de sepsis puerperal fatal
por EGB y poco tiempo despus, Hill y Buttler Aumenta el riesgo de infeccin neonatal, el
describieron casos fatales postparto. antecedente de:
En 1970 el EGB emergi como el principal
patgeno causante de sepsis neonatal , y es
en el ao 1980 cuando se publica la primera Hijo anterior con infeccin invasiva por
estrategia efectiva de prevencin de la sep- EGB.
sis neonatal que es el uso de la profilaxis anti-
bitica intraparto (PAI). A partir de 1990, mu- Bacteriuria o infeccin urinaria durante
chos pases replican esta experiencia logran- el embarazo por EGB.
do disminuir las infecciones perinatales por Corioamnionitis o fiebre materna intra-
EGB, entre el 50% y el 80%. parto (> 38 C).
El Estreptococo betahemoltico grupo B
(EGB) tiene selectiva patogenicidad para la Rotura de membranas de ms de 18 ho-
mujer embarazada y el recin nacido, y es una ras, previas al nacimiento.
causa significativa de morbilidad materna y
Parto prematuro.
neonatal. Aunque la mujer embarazada puede
sufrir infecciones invasivas, la mayora de las
veces es portadora asintomtica del EGB.
Manifestaciones clnicas
Epidemiologa
En la embarazada
El EGB es un habitante primario del tracto
gastrointestinal. Sin embargo tambin puede La portacin genital de EGB no tiene valor
colonizar el tracto genitourinario y la faringe. patgeno.
La colonizacin del tracto gastrointestinal Durante la gestacin, el EGB puede oca-
y la vagina, tiene una gran variabilidad geo- sionar bacteriuria asintomtica, infeccin uri-
grfica y aumenta con el nmero de partos naria, corioamnionitis, endometritis y bacte-
previos y la actividad sexual. Estudios realiza- riemia. En la mayora de los casos, estas infec-
dos en diferentes lugares del mundo han re- ciones se resuelven con tratamiento antibi-
portado tasas de colonizacin en mujeres en- tico y sin secuelas. Aunque hay casos descrip-
tre el 7 y el 40%. En la Argentina, las tasas tos de infecciones maternas ms graves como
varan entre el 2 y el 16%.
Mortalidad 2a6%
5 a 20 %
Bacteriemia 10 das
Ampicilina (150 mg/Kg/da)
o
Penicilina G (200.000 mill UI/Kg/da)
Tratamiento EV Suspender
5-7 (d) y QIP intraparto ATB y QIP intraparto
Factores de riesgo:
* Hijo previo con infeccin por EGB SI
* Bacterinuria durante el embarazo por EGB
* Nacimiento prematuro (<37 semanas)
Penicilina intraparto
NO
EGB(+)
Cultivo vaginal y rectal para SI
bsqueda de EGB a las 35-37 semanas
EGB(-)
Factores de riesgo:
NO
No es necesaria * Temperatura >38 C intraparto
profilaxis antibitica * RPM > 18 h
NO No es necesaria
profilaxis antibitica
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39
40 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
adecuado, y la implementacin de distintas
medidas destinadas a minimizar el contacto
del feto y el recin nacido con sangre y otros
fluidos corporales maternos, ha permitido dis-
minuir la transmisin vertical a menos del 2%.
Para avanzar en esta reduccin es necesario
implementar programas de diagnstico pre-
coz para embarazadas, disponer de un labora-
VIH/SIDA perinatal torio especializado, drogas antirretrovirales y
un equipo de salud perinatal multidisciplina-
rio entrenado para el manejo de estas pacien-
tes.
Introduccin
Poblacin Nmero
VIH/SIDA perinatal 41
La mayora de las mujeres adquiere la in- tuir que, de no poder instrumentar las medi-
feccin en la adolescencia por contacto hete- das de prevencin recomendadas, tendremos
rosexual, y un tercio se infecta por va sangu- en los prximos aos un nmero aumentado
nea a travs del consumo de drogas endove- de recin nacidos infectados.
nosas. Algunos estudios de seroprevalencia El SIDA en nios representa hoy el 4,5 %
realizados con embarazadas en la ciudad de del total de casos en la Argentina y ms del
Buenos Aires muestran tasas superiores al 1%, 90% de ellos se infecta en el perodo perina-
con un crecimiento de la epidemia en pobla- tal (Grfico 1).
ciones cada vez ms jvenes y ms pobres y
un nmero creciente de mujeres infectadas.
Este cambio de la epidemiologa nos hace in-
4,8 % 13,9 %
5,2 %
3,1 % UDI
HSH
14,1 %
HTS
TV
Otros
Desc.
58,9 %
Desde 1986 se notificaron 3.660 personas La ley 25543/01 exige al personal de sa-
infectadas por transmisin vertical (Grfico 2), lud, el ofrecimiento del test de VIH a todas
de las cuales 1.493 fueron diagnosticadas en- las embarazadas. Esta ley contribuy en la pro-
tre los aos 2001 y 2007. La mitad naci en mocin del testeo y por ende en la aplicacin
este perodo mientras que el resto correspon- oportuna de los protocolos de prevencin de
de a diagnsticos de televisin ocurridos en la Transmisin vertical del VIH.
la dcada de los 80 y 90. A pesar de haber
disminuido en casi todo el pas, las cifras si-
guen siendo altas.
5,0 4,74
4,5 4,28
4,19
4,0 3,76
3,71
3,55
Tasas x 1.000 nacidos vivos
3,5 3,43
3,27 3,18 3,07
2,92
3,0 2,75
2,5
2,15
2,0
1,5 1,40
1,0 0,87
0,5
0,0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Fuente: SNVS. Direccin de Epidemiologa. Ministerio de Salud de la Nacin, 2007
Asesoramiento preconcepcional
adquirir cepas de VIH ms virulentas o
resistentes.
Adems de los componentes generales de
los consejos preconcepcionales habituales Asesorarlas sobre la necesidad de eliminar
para cualquier mujer en edad reproductiva, las la ingesta de alcohol, drogas ilcitas y con-
mujeres infectadas con el VIH tienen necesi- sumo de cigarrillos.
dades especficas que deben ser tenidas en
cuenta. Debido a que muchas mujeres saben Educar y aconsejar a las mujeres sobre los
que estn infectadas con el VIH antes de que- factores de riesgo para la transmisin pe-
dar embarazadas, puede haber oportunidades rinatal del VIH, las estrategias para dis-
para abordar, previo al embarazo, situaciones minuir esos riesgos, y los efectos poten-
que tienen impacto en el embarazo, antes de ciales del VIH o del tratamiento en el
la concepcin durante el cuidado mdico de curso o en el resultado del embarazo.
rutina, por su infeccin VIH. Aconsejar con respecto a las opciones
Se recomiendan los siguientes temas de reproductivas disponibles, tales como la
asesoramiento preconcepcional en las muje- inseminacin intrauterina o intravaginal
res infectadas con el VIH: para prevenir la exposicin de una pa-
reja no infectada.
Elegir mtodos anticonceptivos apropia-
dos y efectivos para reducir la posibilidad En pacientes que desean embarazarse y se
de embarazos no deseados. Los mdi- encuentran bajo tratamiento antirretroviral, se
cos deben estar al tanto de las interac- debern elegir drogas seguras, para utilizar
ciones entre las drogas antirretrovirales durante el embarazo y mantener una carga
y los anticonceptivos hormonales que viral negativa (supresin virolgica) previo a
podran disminuir la eficacia del anti- la concepcin.
conceptivo o del tratamiento antirretro- Durante el embarazo, evaluar y controlar
viral. los efectos secundarios asociados a la terapu-
tica que puedan impactar negativamente en
Aconsejar sobre plticas sexuales seguras la salud materna o fetal, tales como
que prevengan la transmisin del VIH a hiperglucemia, anemia o toxicidad heptica.
sus parejas sexuales y protejan a las Tambin revisar y adecuar las profilaxis
mujeres de adquirir enfermedades de para las infecciones oportunistas, y las inmu-
transmisin sexual y de la posibilidad de nizaciones como vacuna antigripal, anti
VIH/SIDA perinatal 43
neumoccica, doble adultos o hepatitis B, se- tos combinados sumado a cargas virales ma-
gn corresponda. ternas indetectables.
Se le debe Indicar a las parejas sexuales La carga viral materna durante el embara-
que se efecten una prueba de VIH, y que re- zo es, segn los distintos anlisis publicados,
ciban el asesoramiento y tratamiento adecua- el factor determinante ms importante que se
do en el caso de estar infectados. ha correlacionado con el riesgo de infeccin
Se recomienda la supresin de la lactan- perinatal; con cargas virales menores de 1.000
cia debido al riesgo de transmisin de la in- copias/ml el riesgo es del 0-5 %. Actualmente,
feccin por esta va. En nuestro pas, se dispo- el objetivo es llegar al parto con carga viral
ne de leche maternizada para sustituirla. indetectable.
Todas aquellas situaciones que aumentan
la exposicin del feto a sangre o secreciones
Riesgo para la embarazada vaginales maternas pueden desempear un
papel importante en la transmisin perinatal.
Si bien en estudios realizados en Europa y El anlisis multivariado de diferentes es-
Estados Unidos que no han demostrado que tudios prospectivos y retrospectivos muestra
la infeccin VIH afecte el curso del embarazo, mayor riesgo de infeccin cuando la paciente
en los pases en desarrollo, el parto prematu- presenta rotura de membrana por ms de 4
ro, el bajo peso al nacer, el retraso de creci- horas, sangrado vaginal, infeccin cervicova-
miento y la muerte intratero o perinatal son ginal o corioamnionitis y/o monitorizacin in-
ms frecuentes en los casos de embarazadas vasiva.
con infeccin VIH. Es probable que las malas En algunos casos, este efecto se mantuvo
condiciones socioeconmicas, el pobre control independientemente de la va de parto, del
prenatal, el uso de drogas, y otras condicio- recuento de linfocitos CD4 y del tratamiento
nes coexistentes, sean la causa de estas dife- antirretroviral recibido. Otro factor obsttri-
rencias. co para analizar es la va de parto, tema que
No se ha demostrado una mayor inciden- se trata ms adelante.
cia de malformaciones congnitas entre las La lactancia tiene un claro rol en la trans-
embarazadas infectadas por el VIH. misin perinatal. El riesgo estimado es del 14%
para los hijos de madres con infeccin ya es-
tablecida, y del 29 % para los nios cuyas ma-
dres adquieren la infeccin durante la lactan-
Riesgo para el feto y el recin naci- cia.
do El riesgo aumenta con la duracin de la
lactancia y cuando coexiste con una carga vi-
La infeccin materna por VIH puede trans- ral materna alta, y se trata de recin nacidos
mitirse al recin nacido intratero durante el prematuros.
trabajo de parto y en postparto a travs de la La suspensin de la lactancia es un proble-
leche materna ( Tabla 3). ma crtico para la vida de muchos recin naci-
En la era previa a la profilaxis antirretrovi- dos en pases no desarrollados.
ral, la bibliografa informaba un riesgo de Hay estudios en curso para evaluar si el
transmisin vertical del 15 % en Europa, 2 0% tratamiento antiviral de los recin nacidos,
en Estados Unidos y 40-50 % en frica. durante el perodo de amamantamiento, dis-
Estas diferencias en el riesgo de transmi- minuye el riesgo de transmisin.
sin, seguramente se relacionan con la tasa de
parto prematuro, la incidencia de enfermeda-
des de transmisin sexual y corioamnionitis,
la carga viral materna durante el embarazo y
la tasa de alimentacin a pecho de la pobla-
cin analizada.
Las experiencias con el uso de antirretro-
virales han mostrado reducciones significati-
vas en el riesgo de transmisin vertical. En
Europa y Estados Unidos, con la administracin
de zidovudina (AZT ) disminuy al 6 %, y a me-
nos del 2 % con la administracin de tratamien-
VIH/SIDA perinatal 45
indeterminadas requieren una consulta inme- En el recin nacido
diata con infectologa.
Cuando se detecta a una embarazada VIH El diagnstico de infeccin en casos de
(-) corresponde brindarle informacin sobre recin nacidos se realiza a travs de mtodos
formas de transmisin, factores de riesgo para directos, de deteccin de ADN viral como la
su adquisicin y beneficios de la pesquisa pre- PCR o el cultivo del virus. Una prueba positiva
coz en el embarazo. En casos de pacientes con plantea el diagnstico presuntivo y debe ser
riesgo reconocido, la prueba se repetir cada confirmada con una nueva prueba lo antes
tres meses, hasta el momento del parto. posible.
Cuando se identifica a una embarazada VIH La mayora de los expertos recomiendan
(+), se le debe informar sobre las implicancias obtener una PCR en las primeras 48 horas de
mdicas, psicosociales y de comportamiento vida. No es conveniente utilizar sangre de cor-
que trae aparejadas su infeccin, el riesgo de dn por la posibilidad de su contaminacin
transmitirla al recin nacido, y las posibilida- con sangre materna. Un resultado positivo en
des de prevenirla. las primeras 48 horas de vida identifica a los
Es fundamental el ofrecimiento de testeo nios infectados intratero. Este test debe ser
a la pareja, y en caso de confirmarse la infec- confirmado con una segunda prueba. Cuando
cin, completar el estudio en el grupo fami- el resultado es negativo, se efecta una segun-
liar. da prueba al mes de vida. En los casos de prue-
En pacientes con antecedente de exposi- bas iniciales negativas, se repite la PCR entre
cin de riesgo, deber repetirse el testeo tri- los 4 y los 6 meses. Siempre que haya sospe-
mestralmente, durante el embarazo. cha clnica de infeccin, se efecta una nueva
En caso de detectarse una paciente con determinacin. Cualquier prueba positiva
infeccin VIH, concertar la primera consulta debe ser confirmada inmediatamente con un
con infectologa, conectarla con el servicio segundo test.
social, sicopatologa y nutricin, para el segui- Con dos pruebas negativas, una despus
miento en conjunto. del mes y otra despus de los 6 meses, puede
Toda paciente que ingrese al centro obs- excluirse infeccin. Estos nios deben ser
ttrico debe tener el resultado de un tets de monitorizados con anticuerpos VIH (ELISA) has-
VIH, disponible. Si la paciente no lo trae al ta que sean no detectables.
momento de la internacin, o nunca se le rea- Los nios no infectados a pesar de tener PCR
liz durante el embarazo, el mdico que la re- (-), pueden tener anticuerpos VIH (+), hasta los
cibe deber solicitar un test rpido para im- 18 meses de vida.
plementar sin retraso el esquema de preven- De no contar con PCR, es posible llegar al
cin en caso de ser necesario. diagnstico con 2 cargas virales realizadas al
Independientemente de los resultados menos 1-2 semanas despus de suspendida la
maternos, debemos contar con la serologa para profilaxis ARV en el recin nacido (Recomen-
VIH, Sfilis y hepatitis B de su pareja, realizada al daciones Ministerio de Salud 2004).
menos una vez desde que estn juntos. Los estudios
serolgicos se repetirn si su pareja presenta
alguna conducta de riesgo. Prevencin de la transmisin verti-
cal
Preparto AZT va oral 500 mg/da (2 veces por da) desde las 14-34 semanas de gestacin hasta el parto
Intraparto AZT endovenoso 2 mg/Kg en 1 h (dosis de carga), luego 1 mg/Kg/hora hasta el alumbramiento
Posparto AZT jarabe recin nacido 2 mg/Kg/dosis c/5 h durante 6 semanas, a partir de las 8-12 h de
vida, si no tolera la VO, 1,5 mg/Kg/dosis EV c/6 h.
AZT 500 mg, cada 2 mg/Kg en 1 hora 300 mg, cada 2 mg/Kg/dosis,
12 hs (dosis de carga), 12 hs cada 6 hs
luego 1 mg/Kg/hora
hasta el alumbra
miento
3TC 150 mg, cada 150 mg/dosis 150 mg, cada 2 mg/Kg/dosis,
12 hs 12 hs cada 12 hs
Nevirapina 200/400 mg 200 mg/dosis 2 mg/Kg/dosis
da
Abacavir 300 mg cada 300 mg cada
12 hs. 600 12 hs 600
mg, cada 24 hs mg, cada 24 hs
Tratamientos cortos
Es muy importante tener en cuenta que
Las primeras experiencias con tratamien- aunque el diagnstico sea tarda podemos
tos cortos se realizaron con AZT y fueron pro- implementar estrategias que disminuyan
ducto del registro de las pacientes que con- la posibilidad de transmisin vertical.
curran al parto sin controles previos durante
el embarazo. Como se traduce en la tabla 6,
cuanto ms tardo era el comienzo del trata-
miento, mayor fue la tasa de transmisin.
Tabla 3. Efectividad del AZT en la prevencin de la TV.
Prenatal 6%
Intraparto 10 %
Slo al RN con <48 h de vida 9,3 %
Slo al RN con >3 das de vida 18,4 %
Binomios que no recibieron AZT 26,6 %
47
Tabla 7. Seguridad de los antirretrovirales durante el embarazo.
Categora Interpretacin
A Se descarta riesgo.
Estudios controlados con embarazadas no han demostrado riesgo fetal.
B No hay evidencia de riesgo.
1. Estudios en animales muestran riesgos pero estudios con humanos no.
2. Estudios en animales son negativos y no hay estudios con humanos.
Drogas: ddl, saquinavir, ritonavir, nelfinavir.
C No se puede descartar el riesgo.
No hay estudios con humanos. Estudios con animales muestran riesgo fetal o no se han
efectuado.
Sin embargo el beneficio potencial puede justificar el riesgo potencial.
Drogas: AZT, ddC, d4T, 3TC, abacavir, nevirapina, Indinavir, delavirdina, efavirenz.
D Hay evidencias de riesgo en humanos. Datos de investigacin o postmarketing muestran
riesgo para el feto y teratogenicidad en animales: hidroxlurea. Su uso est contraindicado
en el embarazo
X Contraindicado en el embarazo.
Estudios en animales o humanos o postmarketing muestran un riesgo fetal mucho mayor
que los beneficios para el paciente.
preferible no utilizar indinavir durante el em- historia clnica, tanto su aceptacin como su
barazo. negativa, sin que esto ltimo genere una re-
Los inhibidores de las proteasas son dro- accin punitiva sobre ella.
gas altamente efectivas para embarazadas con Es fundamental informar a la paciente so-
carga viral elevada y, a excepcin del ritonavir, bre la importancia de dar continuidad a la
que tiene mala tolerancia oral, son bien tole- medicacin, evitando la suspensin aun por
radas por las madres y los recin nacidos. cortos perodos para prevenir la aparicin de
Todos los inhibidores de las proteasas al- resistencia, y acerca del mayor riego de trans-
teran el metabolismo de la glucosa y el de los misin vertical asociado a drogadiccin endo-
lpidos, por lo cual se aconseja controlarlos en venosa, tabaquismo y relaciones sexuales
el segundo y tercer trimestre. desprotegidas y/o con mltiples parejas du-
Un anlisis reciente que combina datos rante el embarazo.
sobre siete estudios de embarazadas VIH (+) La seguridad y eficacia de los TARV duran-
que haban recibido tratamientos combinados te el embarazo y parto es un rea de continua
con tres o ms drogas, demostr que esta te- investigacin, por lo cual las recomendaciones
raputica no se asoci con mayor riesgo de se actualizan y modifican permanentemente.
parto prematuro u otras complicaciones del Hoy, la eleccin del TARV para pacientes em-
embarazo. barazadas infectadas por el VIH, se basa en los
mismos criterios que los usados para las pa-
cientes no embarazadas.
Tratamiento antirretroviral (TARV ) Las diferentes situaciones a las que nos
enfrentamos deben tomar en cuenta las ne-
durante el embarazo
cesidades de tratamiento materno adems de
la prevencin de la transmisin de madre a
Antes de iniciar el TARV, es necesario in-
hijo.
formar a la paciente, en forma clara y sencilla,
En aquellos casos en que por hiperemesis
sobre los resultados obtenidos a partir de la
no se logre un manejo seguro de la medica-
administracin de medicacin especfica, los
cin, sta debe discontinuarse e iniciarse nue-
efectos potenciales a corto y largo plazo de la
vamente en el momento en el que pueda ase-
medicacin utilizada en el feto y el recin na-
gurarse que la misma ser bien tolerada para
cido.
evitar niveles subptimos que favorezcan la
Debe acordarse con la embarazada la
aparicin de resistencia.
aceptacin del tratamiento, consignando en la
VIH/SIDA perinatal 49
Con TARV previo, pero que en la actualidad En trabajo de parto, sin TARV previo
no recibe TARV:
Se proponen los siguientes esquemas de
tratamiento:
a) Obtener historia previa de TARV y eva-
luar la necesidad de TARV actual para su
1) Embarazada: AZT EV: 2mg/kg en 1 hora
salud.
(dosis de carga), luego 1 mg/kg/hora has-
b) Iniciar TARV para proteger al feto si la ta el alumbramiento + dosis nica de
madre no necesita tratamiento siguien- 200 mg de NVP ms 3TC 300 mg/da des-
do los esquemas de las pacientes nave de el comienzo del trabajo de parto. Con-
que no requieren tratamiento. tinuar con AZT + 3TC una semana pos-
c) Realizar control temprano de carga viral tparto.
(CV), 4 a 8 semanas despus del diagns- Recin nacido: indicar AZT oral 2 mg/kg
tico de embarazo, Y REINICIADO EL TRA- cada 6 horas durante 6 semanas, ms una
TAMIENTO ANTIRRETROVIRAL para evaluar dosis nica de NVP 2mg/kg, entre las 48
la respuesta virolgica. y 72 horas, si la madre recibi la dosis de
d) Realizar test de resistencia antes de ini- NVP con ms de 1 hora hasta el parto, o
ciar TARV actual o si la supresin viral fue- tan pronto como sea posible, si la ma-
ra subptima. dre no recibi la dosis NVP intraparto.
Lactancia
VIH/SIDA perinatal 51
Con TARV antes del tercer trimestre, res- En evaluaciones ulteriores
puesta virolgica inicial, pero an con CV >
1000 cp/ml, a las 36 semanas de gestacin: La monitorizacin fetal en caso de emba-
razadas que reciben solo AZT debe realizarse
segn normas habituales, debido a que no se
a) Continuar TARV de alta eficacia, hasta ha reportado incremento de las complicacio-
que la CV descienda adecuadamente nes fetales. Cuando las pacientes reciben com-
b) Aconsejar cesrea electiva, a las 38 se- binacin de antirretrovirales se sugiere una
manas de gestacin. monitorizacin ms intensiva, incluida ecogra-
fa de segundo nivel para evaluar la anatoma
c) Indicar AZT EV, intraparto, y oral al re-
y crecimiento fetal.
cin nacido durante 6 semanas.
Las determinaciones de hemograma, he-
patograma, electrolitos, glucemia, etc., se
adecuarn segn la medicacin recibida.
Con TARV de alta eficacia, y CV no detecta-
Se efectuar determinacin de carga viral
ble:
en el ltimo mes del embarazo para decidir la
a) Asesorar sobre el riesgo de transmisin va de parto.
vertical menor al 2 % an con parto va- Dado que la aplicacin de cualquier vacu-
ginal. na administrada a pacientes VIH (+) puede
b) Indicar AZT EV desde el inicio del parto, modificar los niveles de carga viral en sangre
y oral al recin nacido, durante 6 sema- hasta un mes despus de aplicada, se sugiere
nas. coordinar la fecha de vacunacin con las de
extraccin de la carga viral.
VIH/SIDA perinatal 53
La persistencia de resultado positivo despus negativizacin de la carga viral materna
de los 18 meses requiere revaloracin del pacien- durante el embarazo, para disminuir el
te por infectologa. riesgo de transmisin vertical.
A las 6 semanas de vida, hay que suspen-
der el AZT y comenzar la profilaxis para
Al ingreso de la paciente al centro obs-
Pneumocistis carinii c o n t r i m e t o p r i m a - ttrico, debe ser evaluado su estado
serolgico frente al VIH, Sfilis, Hepati-
sulfametoxazol ( TMS), 5 mg/kg/da, en nica
dosis diaria, 3 veces por semana (jarabe de tis B y Chagas. Si no tiene disponible la
serologa para VIH que certifique que es
TMS: 5 ml = 40 mg). La misma se suspende
cuando se reciben 2 PCR negativas (despus negativa, se debe solicitar un test rpi-
do para determinar el tratamiento y el
del cuarto o sexto mes de vida).
Se efectan controles de crecimiento y seguimiento de la mujer y su recin na-
cido.
desarrollo acordes con la edad.
Se completa el esquema nacional de va-
cunacin con las siguientes modificaciones:
Algunas reflexiones:
1. Centers for Disease Control and Prevention. 8. Ioannidis JPA, Abrams EJ, Ammann A et al.
Revised Guidelines for HIV Counseling, Testing, Perinatal transmission of human
and Referral and Revised Recommendations immunodeficiency virus type 1 by pregnant
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Combination antirretroviral therapy in human children. N Engl J Med. 2002;346:1842-3.
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1 0 . Wat t s D H . M a n a g e m e nt o f h u m a n
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immunodeficien-cy virus infection in
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transmission of human immunodeficiendy virus
type 1. A meta-analysis of 15 pros-pective
cohort studies. N Engl J Med. 1999;340:977-87.
55
56 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
Baja: 0,2 y 1,5 % de la poblacin presenta
HBsAg, y entre 4 y 6 % tiene HBsAc; este tipo
de prevalencia se encuentra en Australia, res-
to de Europa, Amrica del Norte y Argentina.
En reas de prevalencia alta o intermedia
de VHB, la mayora de las embarazadas son
portadoras crnicas por haber contrado la in-
Hepatitis B en el perodo feccin al nacer o en la primera infancia. En
reas de baja prevalencia, en cambio, la infec-
perinatal cin afecta a adolescentes o adultos pertene-
cientes a grupos de riesgo con antecedentes
de drogadiccin endovenosa, hemodilisis,
Introduccin transfusiones de sangre o hemoderivados, ries-
go profesional, enfermedades de transmisin
sexual o con prcticas sexuales de riesgo ta-
La Hepatitis B es la quinta causa de muer-
les como homosexualidad, bisexualidad o pros-
te, de origen infeccioso en el mundo. Consti-
titucin.
tuye un severo problema para la salud pbli-
Se calcula, que en pases de baja preva-
ca, siendo la principal causa de cirrosis y
lencia como la Argentina, el porcentaje de por-
hepatopata crnica.
tadoras crnicas es entre el 0,5 y el 1%, y del
El virus de la Hepatitis B (VHB) tiene pro-
0,1 al 0,2%, el riesgo de contraer Hepatitis B a
piedades oncognicas. Las personas que pa-
lo largo del embarazo (en la Maternidad Sard
decen en forma crnica esta infeccin, tienen
de la ciudad de Buenos Aires, el porcentaje de
unas 250 veces ms riesgo de desarrollar cn-
embarazadas HBsAg + es del 0,5%).
cer heptico que la poblacin general.
Se calcula que aproximadamente un 5 %
de la poblacin mundial (300 millones de per-
sonas) est infectada y del 20 al 40 % la ad- Fuentes de contagio
quiere por transmisin vertical.
La transmisin perinatal origina un nme- Se conocen cuatro vas de transmisin:
ro importante de portadores crnicos, y es la
razn epidemiolgica que perpeta la circu- Parenteral: a travs del compartir agu-
lacin del virus. jas o jeringas, y productos sanguneos
Lograr implementar estrategias que evi- infectados.
ten la transmisin perinatal es contribuir en
gran parte al cambio de la epidemiologa de Sexual
esta enfermedad. Perinatal o vertical: de madre infectada
Desde hace ms de 20 aos contamos con a hijo en el momento del nacimiento.
una inmunoprofilaxis efectiva, y es sta una he-
rramienta muy importante para el control de Horizontal (poco efectiva): convivientes
la Hepatitis B. de personas infectadas. El virus puede
permanecer viable hasta 7 das en dis-
tintas superficies, y contagiar a travs
de objetos contaminados.
Epidemiologa
Solicitar
VHA IgM y HBs Ag
Hepatitis A Hepatitis B
Infecciosas No infecciosas
Solicitar Ac HBs en
Ac HBs (-) el ltimo mes de Ac HBs (+)
embarazo
59
En el recin nacido
Los recin nacidos expuestos a Hepatitis te el pasaje por el canal de parto. En la Tabla 2,
B materna no necesitan, al nacer, ningn con- podr repasar la utilidad e interpretacin de
trol serolgico, dado que el recin nacido se cada uno de los marcadores para Hepatitis B.
contagia en ms del 95 % de los casos duran-
Tipo de
Marcador Interpretacin
Si se sospecha infeccin congnita, deben recin nacido hasta el segundo mes de vida, y
solicitarse pruebas de identificacin viral di- si el paciente adquiere la HB, reaparece a par-
recta como HBs Ag. tir del sexto mes.
El estudio serolgico de los pacientes in- En la Tabla 3, encontrar el patrn serol-
fectados por VHB en el momento del nacimien- gico correspondientes a cada estadio de la
to evidencia la aparicin del HBsAg a partir del infeccin.
tercer mes, con persistencia en suero de en-
tre 4 y 39 meses. El anti-HBc se detecta en el
+ - + + - Inf. aguda
+ - + + - Inf. crnica
+ - + - + Inf. crnica con tendencia a la resolucin
- - + - +/- Inf. pasada
- + + - +/- Inf. en resolucin
- + - - - Inmunidad por vacunacin o falso (+)
Gammaglobulina
Tipo de exposicin especfica Vacuna para hepatitis B
Perinatal 0,5 ml, en las 72 hs de vida 0,5 ml dentro de las 12 horas de vida
(hasta la semana) 2 dosis al mes, 3 dosis a los 6 meses
Sexual 0,06 ml/kg dentro de los 14 das 1 dosis, simultneamente con la
del contacto gammaglobulina; resto, dem anterior
Conviventes No Si. 2 al mes, 3 a los 6 meses
1 trimestre 6% 50 %
2 trimestre 30 % 10 %
3 trimestre 75% 0%
Toxoplasmosis 65
en los primeros meses de vida, c) secuelas o miento, fiebre baja, hepatoesplenomegalia, en
recada de una infeccin no diagnosticada. el momento de la infeccin.
Cuando el diagnstico de infeccin con- Los test diagnsticos disponibles son el
gnita por toxoplasmosis se realiza durante el ELISA, la inmunofluorescencia indirecta (IFI), la
perodo neonatal, en ocasiones pueden obser- hemaglutinacin indirecta, la reaccin de
varse cuadros severos. Hepatoesplenomega- Sabin y Feldman y los test de aglutinacin que
lia, ictericia, linfoadenopata, vmitos, diarrea, miden la presencia de Ig totales, IgG o IgM,
rash cutneo, neumonitis, eosinofilia y trastor- de acuerdo con el mtodo utilizado.
nos de la coagulacin son los sntomas y sig- No se aconseja utilizar el test de hema-
nos ms comnmente descriptos. Las manifes- glutinacin indirecta, como screening du-
taciones neurolgicas son universales e inclu- rante el embarazo, ya que este mtodo tiene
yen: calcificaciones intracraneales disemina- seroconversin tarda y puede retrasar el
das, convulsiones, microcefalia o hidrocefalia, diagnstico de una infeccin aguda.
coriorretinitis, microftalmos, atrofia del nervio La tcnica de Fijacin por complemento
ptico, glaucoma, etc. La clsica trada posee un alto costo, escasa sensibilidad diag-
sintomatolgica ms caracterstica incluye: nstica y es tcnicamente difcil de realizar.
coriorretinitis, calcificaciones cerebrales e hi- El diagnstico de toxoplasmosis aguda se
drocefalia. confirma por el aumento de los ttulos de IgG
La expresin clnica tarda de la coriorre- en dos muestras pareadas (dos extracciones
tinitis es el estrabismo. De acuerdo con el separadas por 10 a 14 das y procesadas en
momento en que la infeccin ocurri, el exa- forma simultnea) o por seroconversin (de
men del fondo de ojo puede revelar lesiones negativa a positiva).
coriorretinales nicas o mltiples, uni o bila- Un nico ttulo positivo indica solo la pre-
terales, activas con bordes indistintos y vitritis, sencia de anticuerpos, es decir que ha ocurri-
lesiones quiescentes con reas blanquecin do la infeccin. Sin embargo, no puede deter-
grisceas con bordes hiperpigmentados de- minar en qu momento se produjo, ya que t-
marcados y/o lesiones cicatrizales. Si existe tulos altos de IgG e IgM pueden persistir por
afeccin de la mcula, la visin se encuentra un ao o ms.
habitualmente alterada. Estas lesiones Por lo general, las IgG presentan una cur-
coriorretinianas pueden permanecer estables va ascendente de anticuerpos durante los dos
o reactivarse a lo largo de la vida, generando primeros meses de infeccin. Por lo tanto, los
la prdida progresiva de la visin. Las anor- ttulos de IgG estables en muestras pareadas,
malidades neurolgicas pueden ser ligeras o cuando la primera muestra fue tomada antes
profundas. Las calcificaciones intracraneanas de las 12 semanas de gestacin, se deben in-
se encuentran dispersas a travs del terpretar como toxoplasmosis previa al emba-
parnquima cerebral. La presencia de atrofia razo (Algoritmo 1).
cerebral lleva a la microcefalia. En los casos con Los test para detectar IgM son de poca
puede ser compensada o necesitar de un shunt utilidad para el diagnstico de infeccin agu-
ventrculo peritoneal. da en la embarazada, sea por su baja sensibili-
Si la madre est coinfectada por VIH pue- dad, en el caso de la IF o ELISA, o por la persis-
de producirse, con bastante frecuencia, una tencia de IgM (+) an ms all del ao de ha-
infeccin progresiva como la encefalitis. Las berse presentado la infeccin aguda.
secuelas neurolgicas ms importantes inclu- Cuando el resultado de la IgM para
yen: convulsiones, retardo mental, toxoplasmosis es negativa, tiene alto poder
espasticidad, parlisis, alteraciones de la vi- predictivo negativo, o sea que la infeccin no
sin y audicin. ocurri en los ltimos 3 a 5 meses. Se la pue-
de utilizar en centros donde no puedan con-
gelar los sueros para realizar estudios de IgG
Diagnstico pareados; se prefieren las IgM por captura
(Elisa, doble sandwich, test de Remington) y
La mayora de las veces, la toxoplasmosis tienen valor pronstico en l cuando el resul-
aguda en el adulto cursa en forma asintomti- tado es negativo.
ca por lo cual, generalmente el diagnstico es La IgM por IFI o test de Remington es un
solamente serolgico. Aproximadamente del test que puede tener algunas interferencias.
10 al 20% de los pacientes presentan un sn- Cuando los ttulos de IgG son muy altos pue-
drome mononuclesico con adenopatas, decai- den interferir en el resultado dando lugar un
IgG
IgM
Perodo de
latencia
2 meses
3 meses
4 meses
6 meses
8 meses
10 aos
5 meses
2 aos
3 aos
1 sem
2 sem
1 mes
1 ao
En este caso, se deben solicitar otras prue- Cuando los test serolgicos pedidos por
bas diagnstica complementarias, como test primera vez y tardamente (segundo o tercer
de avidez o ttulos pareados de IgG (IFI), si esta trimestre) son positivos, la interpretacin cl-
dentro del primer trimestre de embarazo. nica de estos resultados se complica debido
a la estabilidad de las IgG luego de 12 sema-
El test de avidez de IgG: mide la afinidad que nas de la infeccin y a la inadecuada sensibili-
tiene la unin antgeno anticuerpo. dad y especificidad de las IgM para definir in-
Una propiedad de los anticuerpos es lo- feccin aguda. En estos casos puede optarse
grar uniones ms estables a travs del tiem- por realizar tratamiento para Toxoplasmosis
po. Cuanto mayor es la unin, mayor es la avi- aguda.
dez y la alta avidez tiene muy buena corre-
lacin con infeccin pasada (ms de 4 me- Cuando se confirma infeccin aguda du-
ses). rante el embarazo, en aquellos establecimien-
Si en su lugar de trabajo, no cuenta con la tos dnde se disponga de PCR y sea posible
posibilidad de realizar test de avidez para la realizacin de intervenciones diagnsticas
toxoplasmosis, debe solicitar el estudio por invasivas; puede realizarse puncin en lqui-
muestras pareadas para realizar IgG por IFI. do amnitico y diagnstico por PCR que per-
miten evaluar infeccin fetal.
Muestras pareadas IgG por IFI: Es necesario
que congelen parte del suero de la primera
extraccin y compararlo con una nueva mues- Diagnstico prenatal (Informacin)
tra en dos semanas (muestras pareadas de IgG
por IFI) para poder interpretar los resultados. Nuevas y ms promisorias tcnicas de
El incremento de ttulos entre ambas mues- diagnstico intrauterino se han ensayado en
tras tendr valor diagnstico. los ltimos aos. Al cultivo del lquido amni-
Un error muy frecuente es diagnosticar tico y al anlisis de sangre fetal por cordocen-
toxoplasmosis aguda por variaciones en el t- tesis para cultivo y dosaje de IgM, se agreg
tulo de anticuerpos en dos muestras diferen- la tcnica de PCR de lquido amnitico (LA),
tes que no fueron procesadas en forma parea- con una sensibilidad y especificidad de alre-
da. Las variaciones obtenidas de esta forma no dedor del 100 %.
pueden ser interpretadas clnicamente.
Toxoplasmosis 67
Los resultados con PCR mejoraron la vieja limitaciones, no se puede realizar antes de las
metodologa de diagnstico prenatal, ya que 20 semanas de gestacin porque es tcnica-
la sensibilidad de la IgM en cordn es de alre- mente muy difcil de realizar, y no antes de las
dedor del 30 %, la inoculacin en ratones (san- 4 semanas desde el comienzo de la Toxoplas-
gre fetal, lquido amnitico) del 70 % y el cul- mosis ya que la sensibilidad de la PCR es muy
tivo en tejidos de lquido amnitico del 60 %. baja.
An la combinacin de todos estos mtodos En el caso de que la paciente est reci-
no supera el 90 %. biendo un esquema de tratamiento con
No utilizar PCR en lquido amnitico como espiramicina, con PCR en LA (+) para Toxoplas-
un mtodo diagnstico ms, para definir in- mosis, sugerimos el esquema de Pirimetamina
feccin aguda durante el embarazo. + Sulfadiazina + cido folnico, hasta el final
La realizacin de PCR en LA, est indicada del embarazo. Este esquema teraputico tie-
para evaluar infeccin fetal en pacientes con in- ne mucha toxicidad hematolgica y debe ser
feccin aguda confirmada durante el embarazo. monitoreado por el mdico especialista.
La puncin para obtener LA tiene algunas
Positivo Negativo
Solicitar IgM
Paciente susceptible
Falso (+)
Negativa Positiva Inf. de <2 aos
Inf. aguda Recomendaciones
higinico-dietticas
Tratamiento
Es crucial la instauracin del tratamiento
dentro de las 3 primeras semanas de la infec-
cin (cita Lancet 2007)
En la embarazada Estudios publicados muestran buenos re-
sultados con el uso de espiramicina sola du-
Las pacientes que presenten infeccin rante todo el embarazo. El esquema con
aguda durante la gestacin deben recibir tra- Pirimetamina + Sulfadiazina + cido folnico,
tamiento, hasta finalizar el embarazo (Tabla 2). posee mayor potencia teraputica, pero cier-
Toxoplasmosis 69
Tabla 3. Toxoplasmosis congnita IgG negativa: descarta Toxoplasmosis
congnita (pasaje transplacentario de
Evaluacin clnica y serolgica: Ac).
xamen fsico
Imgenes cerebrales (Rx crneo o ecografa)
Limpieza de las superficies y utensilios Las pacientes con serologa positiva pre-
de cocina que tuvieron contacto con via al embarazo no necesitan ser
carne cruda. testeadas nuevamente, y se las conside-
ra libres de riesgo para el embarazo ac-
No utilizar la misma superficie de apo- tual y los futuros.
yo de la carne cruda con los vegetales
que se ingieran frescos.
No ingerir vegetales crudos cuando no
se pueda asegurar que fueron bien la-
vados.
No ingerir huevos crudos, ni leche no
pasteurizada.
Si se realizan trabajos de jardinera, usar
guantes y luego lavarse las manos.
Evitar contacto con excretas de gato. En
el caso de poseer mascota felina se re-
comienda remover las excretas diaria-
mente, con guantes y lavado de manos
posterior.
Toxoplasmosis 71
Lecturas sugeridas
Citomegalovirus 73
Algoritmo 1. Riesgo de infeccin fetal
RN RN
Secuelas
Excepcional,
90 % 5-15 % secuelas graves
La infeccin transplacentaria puede produ- los pacientes presentan signos clnicos com-
cirse en cualquier trimestre del embarazo. El patibles con sndrome mononuclesico.
mayor porcentaje de secuelas permanentes se Los hallazgos clnicos en los que se debe
presenta cuando la primoinfeccin se produce descartar infeccin por CMV son: fiebre per-
en las primeras 20 semanas del embarazo. sistente, adenopatas, astenia, hepatoespleno-
El principal rgano de replicacin viral en megalia, junto con un laboratorio con leuco-
el feto es el rin, y a partir de este rgano se penia o recuento de blancos normal con
producen viremias que pueden auto limitarse linfomonocitosis y aumento de las enzimas
o comprometer otros parnquimas. hepticas
Sintomtico Asintomtico
Modificado de Remington JS, Klein JO. Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant. IV Ed. Philadelphia,WB Saunders Co. 1995: Cap. 7.
Tabla 2. Infeccin congnita por CMV: secuelas en relacin con el tipo de infeccin materna.
Primaria Recurrente
C.I. <70 13 % 0%
Modificado de Remington JS, Klein JO. Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant. IV Ed. Philadelphia,WB Saunders Co. 1995: Cap. 7.
Citomegalovirus 75
Diagnstico menos que exista una prueba previa negativa.
Dado que la mayora de las veces la infec-
cin es asintomtica, no es fcil hacer el diag-
nstico de infeccin aguda durante el emba-
En la embarazada
razo. En pacientes con IgG (ELISA) negativo al
inicio del embarazo y con control posterior
No est recomendado realizar el screening
positivo, se confirma primoinfeccin. Nigro y
serolgico de rutina durante el embarazo. La
colaboradores, en una publicacin del ao
mayora de las pacientes en las que se reali-
2003, demostraron que el hallazgo de fiebre,
zan controles serolgicos para CMV durante
astenia, sndrome gripal, linfomonocitosis y
el embarazo como parte de una pesquisa in-
aumento de transaminasas tena un valor pre-
tegral van a tener anticuerpos (IgG) positivos,
dictivo alto para definir infeccin primaria en
que reflejan infeccin previa.
la embarazada con serologa positiva.
Los tests serolgicos disponibles y tiles
En la Tabla 3, se detallan los resultados de
para deteccin de IgG para CMV son los tests
la evaluacin serolgica de 1.520 pacientes
de ELISA y el test de inmunofluorescencia in-
embarazadas con serologa positiva, publica-
directa. El primer test brinda resultados con
da por Lancelotti y Col, que expresan las difi-
ttulos absolutos y el segundo brinda los re-
cultades que ofrecen estas pacientes en la in-
sultados en fracciones debido a que el labo-
terpretacin de los resultados serolgicos. Las
ratorio debe referenciar los puntos de corte
pacientes fueron evaluadas con IgG por m-
para cada test comercial. En general, para la
todos cuantitativos, test de avidez, e IgM por
deteccin de IgM se emplean los tests de ELI-
tcnica de captura. En el seguimiento de los
SA (se recomienda usar tcnicas de captura,
recin nacidos se evalu infeccin congnita.
que son ms especficas). La IgM puede pre-
La cantidad de 399 embarazadas tuvieron
sentar falsos positivos y negativos. Existe otra
diagnstico de infeccin primaria o reciente,
prueba serolgica til para evaluacin en em-
y entre el 31 y el 36 % de sus recin nacidos
barazadas con edad gestacional menor de 20
respectivamente tuvieron diagnstico de in-
semanas. Este estudio expresa los resultados
feccin congnita. Slo el 16 % de los recin
realizando un cociente entre anticuerpos de
nacidos de madres que tuvieron IgM (+) por
larga data y anticuerpos de reciente adquisi-
mtodo de captura durante el embarazo, se
cin (ya que disocia ambos tipos de anticuer-
diagnostic infeccin congenital.
pos utilizando urea como reactivo). El punto
de corte para los tests ELISA Radim NC (con lec-
tura colorimtrica) es de 0,45, para otras tc-
nicas, que expresan los valores en porcentaje,
es de 35 %. Los resultados con valores por
encima de esta cifra se interpretan como de
alta avidez. Por lo tanto la recepcin de un test
de IgG positivo en una embarazada con edad
gestacional menor de 20 semanas, con estado
inmunitario previo desconocido, y un test de
avidez alto, permite definir infeccin previa al
embarazo. Por lo expuesto, se puede compren-
der que en la mayora de los casos se debe
recurrir a varias pruebas serolgicas realiza-
das en laboratorios de referencia para poder
realizar la interpretacin diagnstica en el em-
barazo.
Como se coment previamente las infec-
ciones por este virus no dejan inmunidad de
por vida. Por ser un virus latente se puede
reactivar, y esta circunstancia, que resulta la
mayor parte de las veces asintomtica para la
paciente, determina aumento de los ttulos de
anticuerpos. Por lo tanto, la cuadriplicacin de
ttulos en dos muestras pareadas (por IFI), as
como la presencia de IgM positiva, no pueden
diferenciar reactivacin de primoinfeccin a
Recin nacidos
Embarazadas
Evaluados Infectados Perdidos
Infeccin primaria 83 83 30 (36 %) 0
(seroconversin)
Infeccin primaria 316 286 87 (31 %) 30
(IgM+ y baja Av)
Infeccin recurrente 272 234 4 (2 %) 38
Indefinidos 60 50 2 (4 %) 10
Infeccin pasada 789 710 0 79
Total 1.520 1.363 123 157
Citomegalovirus 77
Diagnstico prenatal
En la embarazada
Algunas reflexiones:
Herpes simplex 83
Riesgo fetal y del recin nacido Herpes genital y embarazo
Excrecin viral > inculo durante 2-3 ------------ Menor inculo -------------
semanas durante 2-5 das
Caractersticas Ac. Maternos (-) ------------ Ac. Maternos (+) y ------------
> compromiso crvix compromiso crvix
uterino uterino
Riesgo de 50 % 33 % 4% 0,04 %
infeccin viral
Scoot L. Ped Inf Dis 1995;14:827-32
Primoinfeccin en el embarazo 36 %
Infeccin preembarazo
< 6 episodios por ao 10 %
> 6 episodios por ao 25 %
Scoot L. Ped Inf Dis 1995;14:827-32
Diagnstico
La infeccin por HSV, tanto en la embara- de cidos nucleicos por el mtodo de la reac-
zada como en el recin nacido, se debe con- cin en cadena de la polimerasa (PCR) puede
firmar por mtodos directos ( Tabla 3). realizarse en muestras de sangre, hisopado de
Les lesiones cutneas o mucosas sospecho- cuello uterino y de LCR (si bien existe mucha
sas debern destecharse para poder realizar, mayor experiencia con esta ltima muestra).
con un elemento estril y romo, raspado del El material a procesar debe ser colocado en
fondo de la vescula. El material obtenido se frascos estriles y nuevos y conservarse entre
enviar a cultivo o se procesar por inmu- los 4 a 8 o C (en heladera) si no se procesa en
nofluorescencia directa para deteccin del forma inmediata ya que el ADN viral es muy
antgeno viral. Tambin puede aplicarse en lbil. Adems, los laboratorios deben contar
estas muestras el Test de Tzank, que mediante con infraestructura adecuada y respetar requi-
una tcnica de coloracin permite evidenciar sitos importantes de bioseguridad para evi-
clulas gigantes multinucleadas, pero esta tar contaminaciones durante el procesamien-
tcnica resulta poco sensible y especfica, ya to de la muestra.
que estos hallazgos citolgicos son comunes Cuando se sospecha Encefalitis herptica
en infecciones por virus del grupo Herpes y en un recin nacido o en un adulto, el anlisis
no resultan patognomnicos para el HSV. de LCR revela pleocitosis linfocitaria, aumen-
El aislamiento del virus por cultivo es re- to del contenido proteico y una glucosa nor-
conocido como el mtodo diagnstico de re- mal o muy ligeramente disminuda. Estos ha-
ferencia. Las muestras pueden tomarse de le- llazgos del estudio citoqumico pueden no
siones de piel o mucosas, de sangre, materia estar presentes en la primera determinacin
fecal, orina, LCR, biopsias de tejidos y de au- pero excepcionalmente no se evidencian en
topsias de pacientes. Deben transportarse en controles posteriores. El cultivo del virus en
medios especiales, y refrigeradas hacia labo- este material puede ser positivo en el 25 al
ratorios donde se realice el procesamiento. Las 50 % de los casos; mientras que la PCR alcanza
muestras se inoculan en lneas de cultivo ce- una sensibilidad mayor al 90 % y es conside-
lulares en donde se monitoriza el efecto rado en la actualidad el mtodo diagnstico
citoptico caracterstico de la replicacin del de eleccin. La resonancia magntica permi-
VHS. Los cultivos de lesiones de piel y muco- te detectar lesiones en SNC y es de mayor uti-
sas pueden arrojar una sensibilidad de hasta lidad diagnstica que la tomografa computa-
el 90 %. da en la primera semana de evolucin de la
La aplicacin de las tcnicas de biologa enfermedad. El electroencefalograma puede
molecular para el diagnstico del herpes neo- reflejar un patrn de actividad elctrica des-
natal ha mejorado mucho la sensibilidad y ve- organizada de lbulos temporales en pacien-
locidad de los diagnsticos. La amplificacin tes con convulsiones.
Herpes simplex 85
Tabla 3. Diagnstico de infeccin por HSV
IF +/- 80 % +/- 90 %
ELISA 70 a 90 % +/- 90 %
Manifestaciones clnicas
Los estudios indirectos o serolgicos
tienen limitada utilidad diagnstica, tanto para
la identificacin de mujeres con infecciones
En la embarazada
herpticas, como para el estudio de un recin
nacido con diagnstico presuntivo de Herpes
La primoinfeccin durante el embarazo se
neonatal. La fijacin de complemento, IF
puede manifestar con disuria y lceras geni-
indirecta, ELISA, hemaglutinacin indirecta,
tales, generalmente muy sintomticas, acom-
como los tests de aglutinacin y
paados en algunos casos de sntomas
neutralizacin, presentan reacciones cruzadas
sistmicos tales como fiebre, cefaleas y ma-
entre el HSV-1 y HSV-2. Adems en el recin
lestar general. Tambin puede manifestarse
nacido, al igual que para el estudio de otras
como fiebre de origen desconocido, Hepati-
infecciones intrauterinas, los mtodos
tis, o sepsis. Es importante considerar la infec-
indirectos no tienen buen rdito diagnstico,
cin primaria herptica como diagnstico di-
ya que la presencia de anticuerpos IgG por
ferencial de Hepatitis severas con serologa
pasaje transplacentario dificulta su
negativa para HVA, HVB y HVC. Es importante
interpretacin.
destacar, como ya se mencionara anteriormen-
Desde 1999 se est trabajando con nue-
te, que un porcentaje de pacientes no despre-
vas tcnicas serolgicas que detectan la
ciable no refiere sntomas genitales o presen-
glicoprotena 1 del HSV tipo I y la Glicoprotena
ta lesiones en piel orientadoras (es decir cur-
del HSV tipo II con una sensibilidad del 80 al
san cuadros asintomticos).
98 % y una especificidad mayor al 96 %. Estas
Las lesiones cutneas comienzan a mani-
tcnicas mejoraran la especificidad de la se-
festarse como ppulas que en pocos das evo-
rologa para aplicar en pacientes adultos, pero
lucionan a vesculas y luego a lceras; pueden
no se encuentran ampliamente difundidas en
ser localizadas, abarcar mltiples sectores del
nuestro medio. En el ao 2000 se public un
cuerpo, e incluso, presentar una distribucin
estudio de costo eficacia para definir si la so-
dermatomrica (zosteriforme) y son dolorosas.
licitud de estudios serolgicos poda ser de
La lesin caracterstica es la vescula de 1 a 2
utilidad en la prevencin del Herpes perina-
milmetros de paredes finas que en general
tal. Para que el estudio resultara costo-ben-
se agrupa formando ramilletes sobre una base
fico deberan invertirse 900 dlares para pre-
de piel eritematosa. La confluencia de las le-
venir 1 caso de Herpes neonatal. Los autores
siones lleva al desarrollo de bullas. Algunas
concluyeron que en USA la incidencia de la
pacientes slo presentan 1 o 2 vesculas aisla-
infeccin debera ser 4 veces mayor para que
das. En ocasiones las lesiones no resultan ca-
los estudios de serologa de rutina se consi-
ractersticas y la paciente slo manifiesta reas
deraran justificados.
de eritema dolorosas.
Debido a que la infeccin se contrae en el
momento del nacimiento, los recin nacidos
con herpes neonatal suelen comenzar con los
sntomas de infeccin al final de la primera y
Herpes simplex 87
incluyen: convulsiones focales o generalizadas, conducto auditivo externo, regin umbilical,
letargia o irritabilidad, temblores, signos del fauces) para cultivo. Los resultados suelen es-
tracto piramidal, fontanela tensa, inestabilidad tar disponibles entre los 7 y 10 das con los
trmica y pobre alimentacin con prdida del mtodos convencionales, y entre las 24 a 72
reflejo deglutorio. El LCR tiene alteraciones en horas con la tcnica de shell vial.
el estudio citoqumico con pleocitosis y au- Algunos autores recomiendan el trata-
mento de la proteinorraquia; estos hallazgos miento preventivo de los hijos de madres con
pueden no estar presente en la primera eva- lesiones activas por episodio de infeccin pri-
luacin pero se hacen evidentes en los con- maria o recurrente en el momento del parto y
troles posteriores. que desarrollen cultivos positivos.
La mortalidad asciende al 50 % si no se
instituye terapia antiviral. El pronstico de Va de parto
esta entidad es reservado, ya que la morbili-
dad neurolgica asciende al 50 %. Las lesio- Teniendo en cuenta que el contagio del
nes necrotizantes pueden ocasionar microce- recin nacido se produce por exposicin al
falia, hidroanencefalia, quistes porenceflicos virus en el canal de parto, se debe alertar a
y los pacientes pueden presentar retraso embarazadas con estos antecedentes para que
psicomotriz, espasticidad, ceguera y trastor- consulten precozmente ante episodios sinto-
nos del aprendizaje. Los antecedentes de pre- mticos en el periparto. La embarazada que
maturez y convulsiones durante el perodo de presenta lesiones activas cuando se desenca-
estado se asociaron a peor pronstico. dena el trabajo de parto es candidata a la rea-
lizacin de cesrea para evitar la infeccin
neonatal.
Un estudio multicntrico publicado en el
Recurrencias
ao 2003 (Brown Z, Lancet) que incluy 58.362
pacientes embarazadas detect en 202 pa-
El Herpes simplex es un virus latente que
cientes aislamiento de HSV. La cesrea dismi-
despus de la infeccin primaria desencade-
nuy significativamente (p=0.047) el riesgo de
na una infeccin persistente, por este motivo
transmisin en mujeres con aislamiento posi-
cualquiera de las manifestaciones clnicas an-
tivo (1/85) vs. parto vaginal (9/117). Se identi-
tes referidas puede presentar en su evolucin
ficaron como otros factores de riesgo: primer
recurrencias. Si el paciente desarrolla 3 o ms
episodio clnico de infeccin, excrecin viral
recurrencias en los primeros 6 meses postra-
en cultivo de cuello uterino, monitoreo
tamiento tiene mayor riesgo de secuelas neu-
invasivo, aislamiento de HSV tipo I, parto pre-
rolgicas. De los 85 pacientes evaluados con
maturo, edad materna menor de 21 aos.
enfermedad cutneo mucosa en un estudio del
Ante el diagnstico de ruptura de mem-
IN, el 79 % con 3 o ms recurrencias se desa-
branas concomitante, la cesrea precoz evita-
rrollaron normalmente, y del total (202 pacien-
r el contagio si se realiza antes de transcurri-
tes) en aquellos con infeccin por HSV tipo II
do un perodo mximo estimado de seis horas
29 % con 3 o ms recurrencias tuvieron secue-
(Algoritmo 1).
las.
Un motivo de debate lo representa la in-
En la Tabla 4 se destacan los principales
feccin activa en una embarazada con ruptu-
hallazgos clnicos de cada manifestacin clni-
ra prematura de membranas antes de la se-
ca y su morbimortalidad.
mana 31 de gestacin. La ACOG recomienda
iniciar aciclovir, indicar maduracin pulmonar
y tomar conducta expectante con relacin a
Manejo del recin nacido hijo de inducir el parto. Un estudio evalu a 29 pa-
madre con herpes genital cientes con antecedentes de herpes recurren-
te y RPPM entre las semanas 23 y 31. El pero-
Los hijos de madres con antecedentes de do de latencia entre la aparicin de lesiones
Herpes genital deben ser evaluados y segui- herpticas y el parto fue de 13 das; 2 pacien-
dos por el riesgo de desarrollar herpes neona- tes recibieron aciclovir oral y 6 tpico. No se
tal. detectaron casos de herpes neonatal y 15
El recin nacido de una madre con lesiones RNPT recibieron aciclovir emprico hasta ob-
genitales en el momento del parto, despus de tener los resultados de los cultivos.
las 48 horas de vida debe realizarse un
hisopado de la superficie corporal (conjuntivas,
Lesiones macroscpicas en el
momento del parto
SI NO
Tratamiento
Existen varios antivirales tiles para el tra- tra cada 12 horas; el Famciclovir tiene una
tamiento del Herpes genital en los adultos: biodisponibilidad del 77 % y una vida media
Aciclovir, Valaciclovir y Famciclovir. Las diferen- de 20 horas y puede administrarse cada 24
cias farmacolgicas de estos antivirales tienen horas. Es con el Aciclovir con la droga que hay
que ver con su vida media y biodisponibilidad mayor experiencia en el embarazo y los regis-
oral. El Aciclovir tiene una vida media de 1 hora tros no han mostrado toxicidad, an no ha sido
y una biodisponibilidad del 20 %, por lo cual aprobado por la FDA para el uso en embaraza-
debe administrarse entre 3 y 5 veces por da; das. La FDA clasifica al Aciclovir como droga
el Valaciclovir (prodroga del Aciclovir) tiene clase C y al Valaciclovir como droga clase B,
una biodisponibilidad del 54 % y se adminis-
Primer trimestre
(N=652)
Malformaciones 17*
Sin malformaciones
Recin nacidos vivos 505
Abortos espontneos 68
Abortos inducidos 78
RN fallecidos 1
*17/505 =3.4% no difiere de la poblacin general.
Aciclovir Pregnancy Registry. Abstract 639. Presentado en IDSA;1999
Herpes simplex 89
El primer reporte de HSV resistente se hizo mitad de las madres de recin nacidos con
en 1982 en un paciente inmunocomprometi- herpes neonatal no tienen diagnstico previo
do. En huspedes normales es muy infrecuen- de Herpes genital.
te la aparicin de resistencias an con el uso En las mujeres con historia de herpes ge-
prolongado. nital, los verdaderos esfuerzos en la preven-
Hacia fines de 1970 se comenzaron a usar cin del herpes neonatal tendran que estar
efectivos antivirales para el tratamiento del dirigidos al control de la recurrencia en el
Herpes neonatal. El primero de estos fue la momento del parto y a una eficiente detec-
Vidarabina. Un estudio comparativo publica- cin de las excretoras asintomticas.
do en 1991 compar vidarabina con aciclovir En pacientes adultos huspedes normales
y demostr mayor eficacia de este ltimo. El con herpes genital recurrente, el Aciclovir en
Aciclovir, aprobado por la FDA para esta indi- dosis supresivas en 400 mg cada 12 horas, por
cacin en 1998, inhibe competitivamente a la perodos prolongados, evita la reaparicin de
ADN polimerasa del HSV y es considerada la lesiones. Se han ensayado esquemas similares
droga de eleccin. La dosis ha sido modifica- en mujeres con primer episodio de herpes
da en los ltimos aos. Las primeras recomen- genital primario o recurrente durante el em-
daciones sugeran 30 mg/kg/da, posterior- barazo a partir de la semana 34, que tambin
mente, 45 mg/kg/da y en los ltimos tiempos demostraron reduccin de las reactivaciones
(segn las conclusiones de un trabajo y menor necesidad de indicacin de cesreas
colaborativo del Instituto Nacional de Alergia por causa infectolgica. En estos protocolos
e Infectologa de Estados Unidos) 60 mg/kg/ no se detectaron casos de recin nacidos con
da. Se recomienda mantener el tratamiento herpes neonatal. El uso de Aciclovir durante
endovenoso durante 14 das para las manifes- el embarazo an no est aprobado por la FDA
taciones cutneo-mucosas y sistmicas, y de pero, a pesar de que la experiencia sobre su
21 das cuando hay compromiso del SNC. La uso es limitada, no se han documentado efec-
mortalidad en los cuadros sistmicos con el tos adversos sobre el feto ( Tabla 9). Teniendo
uso de dosis bajas es del 61 %, con dosis in- en cuenta esta informacin varios expertos lo
termedias del 57 % y con altas dosis un 31 %. indican en el embarazo en casos de infeccio-
Slo se han reportado casos aislados de nes genitales activas y para la prevencin de
recin nacidos con infeccin por cepas resis- recurrencias.
tentes al Aciclovir. En caso de documentarse La solicitud de cultivos cervicales semana-
fracaso del tratamiento puede indicarse les, a realizar en el ltimo trimestre en emba-
Foscartnet, otro antiviral eficaz para el HSV. razadas con antecedentes de herpes genital,
El tratamiento precoz con Aciclovir ha lo- se desaconseja en la actualidad; estudios rea-
grado reducir la morbimortalidad de esta in- lizados en estos ltimos aos demostraron que
feccin. Pero los pacientes en su evolucin no predicen excrecin viral en el momento del
persisten con riesgo de secuelas neurolgicas parto. Tampoco hay disponibles otros mtodos
que pueden ser sutiles o severas. Son virus la- rpidos y seguros, que permitan identificar a
tentes que se caracterizan por desarrollar una las pacientes con excrecin viral asintomti-
infeccin persistente. La morbilidad est re- ca.
lacionada con la posibilidad de reactivacin y Finalmente, la herramienta de prevencin
depende del eficaz desarrollo de la inmunidad ms til es realizar un interrogatorio dirigido
celular. procurando detectar a las pacientes con her-
pes genital o con riesgo de adquirirlo duran-
te el embarazo (se debe interrogar sobre an-
Prevencin tecedentes de esta infeccin en la pareja
sexual de la embarazada). En aquellas con an-
Actualmente, la principal medida para la tecedentes de primer episodio durante el
prevencin del Herpes neonatal es la identifi- embarazo, o de herpes recurrente, se podr
cacin de las mujeres embarazadas con Her- considerar el uso de Aciclovir o Valaciclovir
pes genital. Pero, la realidad es que no siem- supresivo en el tercer trimestre. Se han
pre es posible hacer un diagnstico retrospec- descripto varias experiencias de tratamiento
tivo de herpes genital, tanto sea porque los en embarazadas a partir de la semana 35/36
sntomas fueron inconsistentes y no motiva- con ambos frmacos en casos de infeccin pri-
ron una consulta mdica o, an habiendo con- maria y recurrente; algunos ensayos incluye-
sultado, el diagnstico clnico result dificul- ron un grupo placebo control, que han mos-
toso si la presentacin fue atpica. Ms de la trado reduccin de las recurrencias y de la
Algunas reflexiones
Herpes simplex 91
Lecturas sugeridas
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Importante en:
ltimos 5 das del embarazo y
Embarazadas 2 das despus del parto
<20 semanas
Varicela y embarazo
Varicela 93
Riesgo fetal Manejo del recin nacido hijo de madre
con Varicela
La transmisin transplacentaria del virus
durante las primeras 20 semanas de gestacin Las manifestaciones clnicas neonatales in-
(con mayor incidencia entre la 13 y la 20) pue- cluyen: sndrome de Varicela congnita, Vari-
de originar embriopata (Tabla 2). El riesgo de cela neonatal, enfermedad diseminada y Her-
infeccin fetal es de 1 % a 2,2 %. pes zoster en los primeros aos de vida.
Es importante recordar que la viremia ma- Los criterios diagnsticos de sndrome de
terna se produce entre 10 a 17 das post ex- varicela congnita se basan en la confirmacin
posicin, y 12 a 48 horas antes de la aparicin de infeccin materna por clnica o por serolo-
del rash. Los anticuerpos especficos pueden ga, en la presencia de una trada sintomtica
detectarse en sangre a partir del cuarto o caracterizada por: hipoplasia de las extremi-
quinto da de evolucin del rash. dades con escaras cutneas e hipopigmenta-
El conocimiento de los tiempos en que se cin; manifestaciones del SNC como encefali-
presenta la viremia y la edad gestacional de tis con atrofia cerebral y retraso mental; ma-
la embarazada nos permitir conocer con ma- nifestaciones oculares como microftalmia, co-
yor certeza los riesgos fetales. riorretinitis, cataratas y/o atrofia del nervio
Cuando la Varicela materna aparece dos se- ptico, y en la confirmacin serolgica de in-
manas antes del parto, el recin nacido reci- feccin fetal a travs de IgM especfica posi-
be tambin anticuerpos protectores y el ries- tiva o IgG persistente ms all del ao de vida.
go de enfermedad grave es bajo. La Varicela neonatal que aparece despus
Cuando la Varicela materna se presenta en de las dos semanas de vida tiene una evolu-
el periparto (cinco das antes, hasta 48 horas cin benigna, condicionada por la transferen-
despus) el recin nacido puede desarrollar cia de anticuerpos maternos que atenan el
un cuadro grave de Varicela diseminada, con cuadro clnico, similar al de los nios mayores.
un riesgo de muerte del 30 % si no se trata. La enfermedad diseminada tiene un pero-
Como factores de riesgo para formas severas do de incubacin de entre 9 y 15 das. El re-
se plantean: la enfermedad sintomtica entre cin nacido que no recibe la inmunoprofilaxis
el quinto y el dcimo da de vida, perodo vesi- en los perodos sugeridos puede desarrollar
culoso prolongado con brotes sucesivos, com- una en-fermedad diseminada con compromi-
promiso visceral y curso bifsico (perodo ini- so pulmonar y heptico, fundamentalmente,
cial con pocas lesiones, mejora, seguido por con un ndice de mortalidad del 30 % si no
nuevo brote). recibe tratamiento antiviral especfico.
Los recin nacidos que manifiestan la en- El Herpes zoster detectado en el recin
fermedad despus del dcimo da, general- nacido, durante la lactancia y hasta los tres
mente presentan un cuadro clnico ms leve. aos de vida, es marcador de Varicela mater-
Los que reciben gammaglobulina especfica o na o de contacto postnatal en los primeros
de pool EV dentro de las 72 horas pueden abor- meses de vida.
tar la infeccin sintomtica, y si tienen snto-
mas, solo presentan rash leve.
Cicatrices cutneas 35 70
Anormalidades oculares 33 66
Deformidades esquelticas 25 50
* 1947 - 1992 (n = 50 pacientes) Remington JS, Klein JO. Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant. IV Ed.
Phila-delphia: WB Saunders Co. 1995.
Varicela 95
Algoritmo 3. Contacto con Varicela y embarazo
(+) (-)
Unmune Susceptible
Al recin nacido cuya madre presente va- dose cohortes o distancias de por lo menos 2
ricela entre los cinco das anteriores y los dos m a otras incubadoras y mantenindose los
posteriores al parto, se le indicar gammaglo- mtodos de barrera. Se evaluar su egreso
bulina (igual esquema que el planteado para precoz.
la madre) dentro de las 72 horas. Esta medida En caso de exposicin a varicela intrahos-
es eficaz para la prevencin de la enfermedad pitalaria, los contactos de menos de 1.000 g
diseminada. Sin embargo, un 50 % de los neo- de peso, menos de 28 semanas y los neonatos
natos podr desarrollar una enfermedad ate- mayores pero hijos de madres susceptibles
nuada. deben recibir gammaglobulina EV (segn lo
Los pacientes con varicela internados de- indicado anteriormente). Para estos pacientes,
ben tener aislamiento areo (habitacin indi- de persistir internados, corresponde indica-
vidual, presin negativa o filtros con recam- cin de aislamiento desde el octavo da post
bios 20 veces por minuto, uso de barbijos de contacto hasta el da 28. Deben ser atendidos
alta proteccin) y recibir atencin de perso- por personal inmune. Es importante realizar
nal inmune. Estas indicaciones muchas veces una adecuada evaluacin epidemiolgica de
se tornan difciles de poner en marcha en la todos los contactos (pacientes internados,
unidad neonatal, puesto que generalmente no mdicos, enfermeras, tcnicos extraccionistas,
existen en los servicios habitaciones de aisla- kinesilogos) que hayan estado expuestos al
miento individuales. Por lo tanto, si debe ser caso ndice. Si bien en adultos existe una alta
asistido un neonato con varicela, se podr plan- tasa de inmunes, es preciso identificar a sus-
tear su traslado al Servicio de Pediatra en una ceptibles con alto nivel de exposicin para
habitacin individual, o se indicar internacin evaluar la necesidad de profilaxis post contac-
conjunta con su madre, tambin en habitacin to y eventual aislamiento en perodo de ries-
individual. En todos los casos deber ser aten- go de enfermedad (8 a 28 das de la exposi-
dido con las medidas de barrera recomenda- cin).
das y por personal inmune. Si no existe la po- Cuando la exposicin postnatal se produ-
sibilidad de traslado a habitacin individual, ce a partir de un conviviente (por ejemplo un
permanecer internado en la UCIN, respetn- hermano), debe tenerse en cuenta el estado
inmunitario materno para predecir el riesgo
RN expuesto
(+) (-)
Observacin
Existe una vacuna contra la Varicela elabo- mente a partir del segundo o tercer mes pos-
rada con virus vivos atenuados. En 1996 se li- tparto. Esta sugerencia tiene relacin con la
cenci para nios y adultos susceptibles. Est posibilidad de aparicin de rash en el 5 % de
contraindicada en el embarazo. Las purperas los inmunizados que, si bien es leve, puede
susceptibles pueden vacunarse preferente- representar un riesgo potencial de infeccin
para el lactante pequeo.
Varicela 97
Algunas reflexiones
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99
100 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
pesar de la vacunacin masiva y rutinaria,
aproximadamente del 10 al 15 % de la pobla-
cin adulta es susceptible a la Rubola, pero
con menor riesgo de enfermar por mejor con-
trol de las epidemias. En muchos pases euro-
peos y en Australia, la vacuna se indica solo a
las mujeres durante la adolescencia, y si bien
esta estrategia no cambi el patrn epidemio-
Rubola lgico, redujo el nmero de adultos suscepti-
bles a menos del 5 %.
Debe tenerse en cuenta que para que la
vacunacin masiva contra la Rubola resulte
Epidemiologa una medida eficaz en la prevencin del SRC, se
requiere una cobertura mayor del 90 %.
La Rubola es una infeccin viral
exantemtica tpica de la infancia que rara vez
se acompaa de complicaciones, excepto du-
Riesgo fetal
rante el embarazo.
Previamente a la incorporacin de la va-
Hay riesgo de SRC cuando la viremia ma-
cuna, la Rubola se presentaba en epidemias
terna ocurre luego de los 12 das de la ltima
cada 6 a 9 aos y, como grandes pandemias,
menstruacin (cerca del momento de la im-
cada 20 a 25 aos. La ltima se produjo desde
plantacin) hasta las 20 semanas de gestacin.
1963 a 1965; se registraron entonces 12,5 mi-
Luego de este perodo, la infeccin fetal da
llones de casos globales de rubola, 11.000
como resultado, la mayora de las veces, re-
muertes fetales y 20.000 recin nacidos con
cin nacidos asintomticos.
sndrome de Rubola congnita (SRC). Des-
La transmisin vertical del virus de la
pus de 1969, en EE.UU. se comenz a utilizar
Rubola se produce por va transplacentaria,
la vacuna y los casos de SRC disminuyeron ao
en el momento de la viremia materna.
tras ao, con una incidencia actual de 0,05 cada
El riesgo de infeccin fetal y la gravedad
100.000 recin nacidos vivos.
de las secuelas estn en directa relacin con
La epidemiologa de la Rubola cambi
el momento de la gestacin en el que se pro-
luego del advenimiento de la vacuna y est
duce la infeccin. Cuanto ms precoz es la in-
relacionada con la estrategia de vacunacin.
feccin durante el embarazo, resulta ms fre-
En pases como EE.UU., donde se recomienda
cuente y grave el dao fetal ( Tabla 1).
la vacunacin de todos los nios entre los 12
y 18 meses, se han controlado las epidemias
regulares y el pico mximo de incidencia por
edad se ha desplazado a edades mayores. Sin
embargo, no hubo cambios en el nmero glo-
bal de adultos susceptibles. No obstante, a
Menos de 8 semanas 54 % 85 %
8 a 12 semanas 34 % 52 %
13 a 20 semanas < 10 % 16 %
El SRC puede comprometer varios rganos y sistemas (Tabla 2). Las principales anomalas en orden de frecuencia
son la hipoacusia o anacusia, el retardo mental, las malformaciones cardacas y los defectos oculares. La prdida
neurosensorial de la audicin es la anomala aislada ms grave que puede surgir como nica manifestacin del SRC.
Rubola 101
Tabla 2. Manifestaciones clnicas del SRC.
Generales Hematolgicas
Retardo del crecimiento intrauterino Anemia
Parto prematuro Anemia hemoltica
Aborto Plaquetopenia
Muerte neonatal Hepticas
Neurolgicas Ictericia
Microcefalia Hepatoesplenomegalia
Encefalitis Hepatitis
Retardo mental Cardacas
Sordera Cardiopata congnita
Oftalmolgicas Miocarditis
Cataratas Otras
Cortorretinitis Neumona interticial
Glaucoma Lesiones seas
Alteraciones inmunolgicas
Dficit inmunolgico
Diagnstico de situacin
AC
IGG ELISA/IHA
R FC/HAI
A
S
H IGMEIA
CAPTURA
-7 7 14 21 30
Invasin Sntomas
Varicela 103
Algoritmo 1. Diagnstico y tratamiento de la mujer embarazada
Solicitar inmediatamente
Paciente Inmune IgG p7rubola por ELISA
sin riesgo de SRC o IHA (guardar suero)
(-) (+)
Evaluar
gammaglobulina EV
Repetir IgG en
14 das
(-) ttulos
de IgG
Descarta
rubola Infeccin Ttulos estables
aguda de IgG
Vacunacin al
finalizar el Asesorar sobre Rubola en
embarazo riesgo al RN el pasado
Rash rubeoliforme
y embarazo
(-) (+)
Repetir en
7-10 das IgG
(-) ttulos
de IgG
Descarta
rubola Infeccin Ttulos estables
aguda de IgG
Vacunacin al
finalizar el Asesorar sobre Rubola en
embarazo riesgo al RN el pasado
Varicela 105
Algunas reflexiones
107
108 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
Exposicin perinatal del recin
nacido al Sarampin
Exposicin en
caso de sarampin
SI NO
Paciente Gammaglobulina
inmune estndar IM
Sin riesgo de (inmediatamente y
infeccin hasta el 7 da)
IgM (-)/ IgG (-) IgM (+)/ IgG (+) paciente inmune
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L a Tu be rc u l o s i s e s u n a e n fe rm e d a d
infectocontagiosa, granulomatosa crnica, que
se desarrolla en un determinado contexto de
riesgo ambiental, social, sanitario e individual.
Es prevenible y curable. Su prevalencia tien-
de a disminuir naturalmente; sin embargo, en
Tuberculosis las ltimas dcadas, hubo un aumento tanto
de la incidencia como de su severidad.
Cada paciente bacilfero puede infectar de
10 a 16 personas por ao. Cuando en una po-
Introduccin blacin existen 60 bacilferos cada 100.000
habitantes el riego de infeccin en la misma
La Tuberculosis ( TBC) es la enfermedad in- es del 1 %. En poblaciones con gran cantidad
fecciosa ms frecuente en el mundo. Casi una de enfermos bacilferos, las mayores tasas de
tercera parte de la poblacin mundial est in- incidencia se observan en nios pequeos y
fectada por el bacilo tuberculoso y se calcula adultos jvenes. Por el contrario, cuando la
que alrededor de una de cada 10 padecer TBC cantidad de bacilferos en la poblacin es baja,
activa. la mayor incidencia se verifica en ancianos.
La Organizacin Mundial de la Salud con- El riesgo ms alto de infeccin se da entre
sidera que durante la dcada de los noventa, los contactos cercanos al paciente bacilfero,
90 millones de individuos tuvieron TBC y 30 particularmente si son convivientes, si habitan
millones de personas fallecieron por esta cau- en viviendas poco ventiladas y en condiciones
sa. En los pases en desarrollo se reportan al- de hacinamiento (Tabla 1). En esta situacin las
rededor de 1,3 millones de casos de TBC y tasas de infeccin pueden llegar al 60 %.
400.000 muertes de nios menores de 15 aos Una vez infectado, el riesgo de enfermar
asociados por ao. del individuo depende de su situacin inmu-
En la Repblica Argentina se registran nolgica. En las personas inmuno competen-
12.000 nuevos casos de TBC por ao (30 per- tes el riesgo es del 10 % durante el transcur-
sonas enferman por da, una cada 40 minutos). so de su vida. La progresin de la enferme-
Aunque no existen estadsticas que se refie- dad es mayor cuanto ms cercana es la primo-
ren especficamente a los casos de mujeres infeccin y disminuye con los aos.
embarazadas con TBC, el aumento de casos Si se tiene en cuenta que con un trata-
totales en el mundo desde el final de la dca- miento oportuno y adecuado la TBC se cura,
da de los ochenta hasta la actualidad, espe- slo moriran los que no tienen acceso l. As,
cialmente de adultos jvenes y nios, sugiere la tasa de mortalidad es un indicador til para
que la prevalencia de TBC durante el embara- evaluar los programas de control. Si no existe
zo probablemente tambin est en aumento. ninguna accin del programa, el 50 % de los
La TBC habitualmente se manifiesta en adultos enfermos de TBC muere dentro de los
poblacin de alto riesgo, tales como: perso- 2 aos; de los sobrevivientes, el 50 % pasa a la
nas provenientes de pases donde la enferme- cronicidad y el resto cura espontneamente.
dad es altamente prevalente o que viajan a En nuestro pas, la tasa de incidencia de
esos lugares, presos, drogadictos, vagabundos, pacientes bacilferos (casos nuevos) es inferior
personal de salud en contacto con pacientes a 15 por 100.000 habitantes, pero muestra
en riesgo o cualquier persona que se contacte marcadas diferencias regionales. Se redujo a la
con grupos de riesgo. mitad en el perodo 1980-1999 (de 30,45 0/ 0000
Se trata de una enfermedad clsicamente a 14,3 0/ 0000) y la meningoencefalitis en meno-
familiar, y es este mbito donde se produce res de 4 aos disminuy 10 veces (de 2,76 0/0000
ms frecuentemente el contagio persona a a 0,26 0/0000). Esta disminucin podra reflejar el
persona del Mycobacterium tuberculosis. Inde- incremento de la vacunacin BCG en el recin
pendientemente de la prevalencia, los casos nacido en los ltimos 20 aos.
de TBC tienden a aparecer en brotes, habitual- La distribucin de la tasa de incidencia de
mente dentro de una familia y sus allegados, enfermedad (casos nuevos notificados) segn
donde los recin nacidos y nios pequeos grupos etarios muestra que la misma aumenta
son los que tienen ms alto riesgo de enfer- en los menores de 4 aos y adultos jvenes. Esta
mar. es una caracterstica de pases con gran canti-
dad de pacientes bacilferos.
Tuberculosis 113
Microbiologa Tabla 1. Grupos de alto riesgo para infeccin
o enfermedad tuberculosa
El gnero Mycobacterium, se clasifica en el
orden de los Actinomycetales y en la familia Grupos con alto riesgo de exposicin o
de las Micobacteriaceas. Las Mycobacterias infeccin
patgenas para el ser humano son cido re-
sistentes, crecen lentamente y son ms sus- Contactos cercanos a personas con TBC.
ceptibles a la quimioterapia que las especies
saprofticas.
Personas provenientes de pases de alto
riesgo (Asia, frica, Amrica Latina, Ru-
El aislamiento del Mycobacterium tubercu-
losis en medios slidos lleva de 3 a 6 semanas. sia, Europa del este).
El BACTEC, sistema radiomtrico automatiza- Residentes y empleados de institucio-
do que utiliza medios lquidos, permite con- nes de alto riesgo (Instituciones
tar con mayor rapidez en el aislamiento del correccionales, geritricos, refugios
microorganismo, su identificacin y suscepti- para personas sin techo, hospitales a los
bilidad. que asisten poblaciones de alto riesgo,
Utilizando ste y otros mtodos automati- centros de tratamiento de drogadic-
zados, el tiempo de identificacin de las cin).
Mycobacterias y la sensibilidad se pueden re-
ducir de 1a 3 semanas, dependiendo del ta- Poblacin de bajos recursos que no pue-
mao del inculo. den acceder al sistema de salud.
Usuarios de drogas endovenosas.
los vasos umbilicales llegar al feto. Otro me- cin de resolucin, fibrosis o calcificacin, aun-
canismo es por ruptura de un granuloma tu- que persisten bacilos viables que pueden
berculoso placentario en la cavidad amniti- reactivarse cuando se alteran las defensas del
ca; el feto puede infectarse por ingestin o husped. Los determinantes ms importantes
inhalacin del lquido amnitico contaminado de la presentacin clnica son la extensin ana-
( Tabla 2). tmica y la localizacin de la enfermedad.
La forma mas comn de infeccin neona- En un estudio que incluy a 27 embaraza-
tal es la adquirida por transmisin area. Cual- das y purperas con TBC pulmonar, las mani-
quier adulto puede ser la fuente: incluido el festaciones clnicas mas frecuentes fueron: tos
equipo de salud, otros recin nacidos enfer- (74 %), prdida de peso (41 %), fiebre (30 %),
mos de la unidad de cuidados neonatales o la astenia y malestar general (30%) y hemoptisis
madre no diagnosticada. (19 %).
Los recin nacidos infectados no tratados Aproximadamente el 20 % de las pacien-
tienen un 40 % de riesgo de enfermar entre tes no presentaron sntomas clnicos.
las 4 y 6 semanas posteriores al contacto, la La prueba de la tuberculina result positi-
mayora con manifestaciones severas de la va en 26 de las 27 pacientes y todas tuvieron
enfermedad. baciloscopia positiva en el anlisis de esputo.
En 16 de las pacientes se detect TBC resis-
tente con compromiso pulmonar ms exten-
Manifestaciones clnicas so, mayor ndice de complicaciones, negativi-
zacin ms lenta del esputo y mayor tasa de
mortalidad. Segn otro trabajo, entre un 5 % a
un 10 % de las embarazadas con TBC padecie-
En la embarazada
ron enfermedad extrapulmonar, tasa similar a
la de mujeres no embarazadas del mismo gru-
Las manifestaciones clnicas y la patoge-
po etario.
nia de la TBC que afecta a la embarazada son
Aunque el tracto genital femenino puede
iguales a la de las pacientes no embarazadas.
ser la puerta de entrada de una TBC primaria,
La puerta de entrada ms frecuente es el pul-
es ms frecuente que la enfermedad se origi-
mn, a travs de la inhalacin de microgotas
ne en focos adyacentes o por siembra hema-
contaminadas durante el contacto con una
tgena de las trompas. Se propaga por va
persona infectada. Una vez que los bacilos in-
descendente al rbol genital produciendo
gresan al pulmn se reproducen in situ duran-
ulceracin de las trompas y adherencias
te varias semanas, generalmente en forma
pelvianas. Las manifestaciones clnicas mas fre-
asintomtica, aunque algunos pacientes pue-
c u e n t e s s o n e s t e r i l i da d, i r r e g u l a r i da de s
den tener fiebre, tos o leve dolor pleurtico.
menstruales, dolor abdominal, prdida de
Poco despus, los microorganismos llegan a
peso, fiebre y sudoracin nocturna. Tambin
los ganglios linfticos a travs de los
puede ser asintomtica. En caso de mujeres
macrfagos. Desde all se diseminan por todo
no embarazadas, el diagnstico se establece
el cuerpo, incluidos los genitales y el
a travs de la biopsia de endometrio, y la me-
endometrio, y si se trata de una embarazada,
jor muestra es la premenstrual.
la placenta tambin puede infectarse. Uno a
La mastitis TBC es poco frecuente pero
tres meses despus el husped desarrolla in-
afecta exclusivamente a mujeres embarazadas.
munidad celular, que se manifiesta a travs de
La manifestacin clnica ms comn es una
la reactividad a la prueba de la tuberculina. A
tumoracin mamaria nica con o sin boca de
medida que se desarrolla la inmunidad, la in-
drenaje. Tambin puede presentarse con re-
feccin pulmonar y los focos en otros rganos
traccin del pezn, piel de naranja y adeno-
comienzan a curarse mediante una combina-
Tuberculosis
115
megalias axilares, sugestivas de carcinoma blicados aproximadamente en el 50 % de las
mamario. El diagnstico se establece a travs madres, la TBC se diagnostic al conocerse la
de la biopsia. enfermedad neonatal.
La transmisin al recin nacido a travs de La TBC en el recin nacido puede ser ad-
la lactancia es extremadamente rara. quirida en forma congnita, postnatal, o por
contacto con un adulto enfermo.
Los pacientes con TBC congnita, que es
En el recin nacido poco frecuente, suelen presentar mltiples
lesiones en diferentes rganos. Las manifes-
La TBC congnita es extremadamente rara, taciones clnicas varan en relacin al tamao
con algo menos de 300 casos publicados en la y ubicacin de estas lesiones, y si bien pue-
literatura. Aunque el mayor riesgo del recin den ser sintomticas al nacer, suele hacerse
nacido existe cuando la madre adquiere TBC clnicamente evidente a partir de la segunda
durante el embarazo, segn los estudios pu- semana de vida ( Tabla 3).
Hepatoesplenomegalia 76
Dificultad respiratoria 72
Fiebre 48
Adenomegalias 38
Distensin abdominal 24
Letargia o irritabilidad 21
Otitis supurada 17
Lesiones papulares en la piel 14
Vmitos, apneas, cianosis, ictericia, < 10 cada una
convulsiones, petequias
Positiva
Negativa
5mm: < 5mm
RN hijo de madre con TBC (sin BCG previa)
Pacientes VIH (+)
Contactos cercanos con pacientes bacilferos
Pacientes con lesiones fibrticas en la Rx de t rax
10 mm:
Pacientes de alto riesgo
15 mm:
Cualquier persona, aunque no tenga riesgo .
Rx de trax anormal o
Rx de trax normal
evidencia de enfermedad activa
Tuberculosis 117
co, adems de una Rx de trax de alta calidad. pero puede hacerse positiva despus de uno
En la mayora de los casos de neonatos, los a tres meses de tratamiento. Para no invalidar
resultados de la prueba tuberculnica son ne- su interpretacin, se prefiere diferir la aplica-
gativos. cin de la vacuna BCG siempre y cuando el
Para el diagnstico de infeccin paciente pueda ser controlado. El diagnsti-
tuberculosa la herramienta ms til es la prue- co se establece con la identificacin de
ba tuberculinica. Para la interpretacin de los Mycrobacterium tuberculosis en lquidos corpo-
resultados de la prueba tuberculinica rales o cultivo de tejidos. La placenta debe ser
(Algoritmos 1 y 2), es importante que los hijos cultivada siempre que sea posible. Las mues-
de madres con TBC que puedan ser controla- tras de aspirados gstricos (3 muestras seria-
dos clnicamente no se les aplique la BCG. das), aspirado traqueal, secrecin de odo
medio, ganglio, mdula sea o biopsia hep-
tica son tiles para el diagnstico. El lquido
En la embarazada cefalorraqudeo tambin debe ser examinado,
aunque la incidencia de meningitis es del 30
Para un diagnstico oportuno de TBC en % y solamente en el 20 % de los casos se ob-
el caso de la embarazada, es fundamental efec- tiene cultivo positivo.
tuar un prolijo interrogatorio en la primera
consulta prenatal para detectar a aquellas
pertenecientes a grupos de riesgo y solicitar- Tratamiento
les la PPD. Cuando las pacientes han recibido
la BCG, el resultado positivo de la prueba Las drogas usadas habitualmente para el
tuberculnica desaparece con el tiempo. Por tratamiento de la infeccin o enfermedad por
lo tanto, sta debe efectuarse a todas las pa- Mycrobacterium Tuberculosis, sus dosis y efec-
cientes de riesgo, a menos que ya se sepa que tos txicos estn especificados en la Tabla 4.
tienen una prueba positiva. Se debe conside- La Isoniacida (INH) es una droga de prime-
rar positivas a todas las pacientes con PPD e ra lnea para el tratamiento de la TBC. Es alta-
10mm si la BCG ha sido administrada ms de mente efectiva y se difunde rpidamente a
10 aos atrs. A toda embarazada con prueba todos los tejidos. Sus efectos txicos hepti-
tuberculnica positiva se le aconsejara reali- cos son en general asintomticos y se contro-
zar Rx de trax con adecuada proteccin, para lan clnicamente. Algunos expertos sugieren
confirmar o descartar TBC. Es importante en- control de enzimas hepticas a embarazadas
fatizar que las embarazadas coinfectadas con y recin nacidos tratados con INH.
V I H y T B C p u e d e n o b te n e r p r u e b a s La neuritis perifrica es consecuencia de
tuberculnicas negativas, por lo cual, cuando la inhibicin del metabolismo de la piridoxina.
se sospecha TBC, debe completarse la investi- Dado que la principal fuente de esta vitamina
gacin con una Rx de trax. La reaccin de son la carne y la leche de vaca, la mayora de
Mantoux es vlida durante todo el embarazo. los pacientes no se ven afectados. Las emba-
No existen evidencias de que la prueba razadas, sin embargo, y los neonatos alimen-
tuberculnica sea perjudicial para la madre o tados con leche materna (que no tiene
el feto ni de que sea motivo de reactivacin piridoxina) deben ser suplementados con 25
de un foco tuberculoso latente. a 50 mg/Kg/da.
La Rifampicina (RFP), otra droga de prime-
ra lnea, produce mayor hepatotoxicidad cuan-
En el recin nacido do se usa en combinacin con la INH, por lo
cual se aconseja en esa circunstancia, bajar la
Es fundamental obtener una adecuada his- dosis de INH a 10 mg/Kg y RFP a 15 mg/Kg/
toria de la madre para identificar factores de da.
riesgo o antecedentes recientes de Neumo- No se recomienda el uso de Etambutol en
na, Bronquitis, derrame pleural, Meningitis o casos de pacientes con alteraciones del cam-
Endometritis. La evaluacin de ambos padres po visual o de la discriminacin de los colo-
y dems miembros de la familia puede alertar res, salvo que se trate de enfermedad grave o
sobre la existencia de TBC entre los convivien- multirresistencia.
tes.
El diagnstico temprano de TBC congni-
ta o neonatal es difcil. La prueba tuberculnica
es siempre negativa en el perodo neonatal
Dosis bise-
Dosis diaria manal Dosis
Droga Presentacin (mg/kg) Efectos txicos
(mg/kg/dosis) mxima
Tuberculosis 119
En el recin nacido iniciar tratamiento sin demora. El resto de los
integrantes de la familia y las visitas frecuen-
El tratamiento ptimo de los recin naci- tes, debern ser evaluados, al igual que el re-
dos con TBC congnita no ha sido estableci- cin nacido.
do, dado que la incidencia de esta entidad es Se recomienda, en lo posible, diferir la va-
muy baja. Los mismos principios bsicos que cunacin con BCG del nio, ya que resulta un
rigen para el tratamiento de nios y adultos arma fundamental en el diagnstico durante
se aplican a los recinnacidos con TBC cong- el seguimiento.
nita. Todos aquellos neonatos con sospecha de El recin nacido permanecer separado de
TBC congnita deben iniciar tratamiento con la madre hasta que inicie quimioprofilaxis con
cuatro drogas (INH, RFP, PRZ + Etambutol, o INH (10 mg/Kg/da) o hasta que se considere
Estreptomicina) durante 9 a 12 meses. A es- que la madre no contagia (baciloscopia nega-
tos nios se les debe controlar rutinariamente tiva).
el nivel srico de las enzimas hepticas y el La quimioprofilaxis para el recin nacido,
cido rico. Durante el tratamiento deben ser es altamente efectiva. Una vez iniciada, no
controlados en forma estricta (crecimiento, requiere la separacin de la madre, salvo que
maduracin, aparicin de signos de infeccin sta deba ser hospitalizada por su estado fsi-
no controlada o efectos txicos por la medi- co, o que se dude del adecuado cumplimien-
cacin). to del tratamiento o se sospeche infeccin por
El control radiolgico de los nios trata- un microorganismo multiresistente.
dos debe repetirse entre el primero y el se- El nio debe recibir quimioprofilaxis
gundo mes de iniciado el tratamiento. Si no hasta tres meses despus de que el cultivo
se detectan alteraciones en sucesivos exme- de esputo materno sea negativo. Una vez fi-
nes, no son necesarios nuevos controles radio- nalizada la quimioprofilaxis, se evaluar al nio
lgicos. con PPD. Si sta resulta positiva, se completa-
La quimioterapia es altamente efectiva, r la evaluacin con Rx de trax y lavados
por lo cual no se requiere seguimiento luego gstricos. Si se descarta la enfermedad, el
de finalizado el tratamiento; excepto de nios nio deber continuar con insoniacida por
con formas clnicas graves como infeccin con- un total de nueve meses. Si la PPD del nio es
gnita o meningitis o aquellos con anomalas negativa y la fuente de infeccin tiene buena
radiolgicas importantes al finalizar la quimio- evolucin clnica y adherencia al tratamiento,
terapia. se suspende la quimioprofilaxis. El nio debe-
r continuar en seguimiento y se le repetir la
PPD en seis a doce meses (Algoritmo 4).
Manejo de recin nacido de madres con Si la madre u otro miembro de la familia
PPD (+) tiene TBC bacilfera multiresistente o no cum-
ple con el tratamiento, el nio debe ser sepa-
Si la madre est asintomtica y la Rx de rado del enfermo y vacunado con BCG. La se-
trax es normal, el nio no necesita ser sepa- paracin continuar hasta la curacin del adul-
rado de la madre, ni requiere evaluacin. Al to (baciloscopia negativa).
resto de los miembros de la familia se les debe
realizar una prueba tuberculinica, con PPD (+)
y completar la evaluacin con Rx de trax. El
examen posterior del nio depende del resul-
tado del catastro familiar (Algoritmo 3).
Si la Rx de trax materna es anormal, el Manejo de neonatos con exposicin
nio debe ser separado de la madre hasta que post-natal
haya sido exhaustivamente evaluada. Si no hay
signos clnicos de infeccin y el catastro fami- La infeccin postnatal de Tuberculosis por
liar y el examen directo del esputo materno contacto con un enfermo bacilfero es la for-
son negativos, el nio tiene bajo riesgo de in- ma ms comn de infeccin en neonatos.
feccin por lo que no necesita estar separado En general, el riesgo de infeccin de un
del seno materno. La madre debe ser tratada neonato expuesto en la unidad neonatal es
con INH por su PPD (+), y el recin nacido re- bajo. En una serie de 1.647 neonatos expues-
quiere evaluaciones frecuentes pero no es tos al caso de una enfermedad bacilfera, se
necesario administrarle quimioterapia. diagnostic TBC miliar en slo dos recin na-
Si se diagnostica TBC materna, se deber cidos.
Rx de trax materna
Normal Anormal
Considerar Quimioprofilaxis
Iniciar tratamiento con INH a la madre,
quimioprofilaxis
al enfermo seguimiento del RN
con INH
Iniciar
Descartada TBC en el nio, completar tratamiento
9 meses de quimioprofilaxis al RN (Algoritmo 4) materno
Al 3 mes
PPD al RN
(+) (-)
(+) (-)
Continuar quimioprofilaxis
Iniciar tratamiento con INH por 9 meses
Tuberculosis 121
Los nios con TBC congnita generalmen- Prevencin
te tienen importante compromiso pulmonar y
aspirados traqueales positivos. Se han publi- La TBC perinatal, aunque poco frecuente,
cado varios casos de transmisin de TBC de seguir representando un desafo, particular-
nios infectados congnitamente al equipo de mente en grupos de alto riesgo. Para minimi-
salud. No se ha reportado, en cambio, trans- zar los riesgos de TBC para la madre, el recin
misin a otros nios. nacido y el entorno familiar, es necesario ins-
Si se diagnostica TBC bacilfera en algn trumentar:
integrante del equipo de salud o una madre,
padre o visita frecuente de algn recin naci- La evaluacin de la embarazada en la
do internado, se deber efectuar PPD a todo primera consulta prenatal.
el personal, padres y visitas frecuentes con-
sideradas contacto, y Rx de trax a aquellos La identificacin de aquellas pertene-
que resulten PPD (+). Personal, padres y visi- cientes a grupos de riesgo, para un ade-
tas frecuentes con: cuado seguimiento.
Las pruebas diagnsticas necesarias
Rx de trax normal y PPD (+), debern para descartar o confirmar la presencia
recibir profilaxis con INH. de infeccin o enfermedad.
Rx de trax anormal y PPD (+), debern La teraputica adecuada en el momen-
ser estudiados para descartar TBC. to oportuno.
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123
124 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
mia materna contribuye significativamente a
la mortalidad materna y causa alrededor de
10.000 muertes por ao.
En zonas de baja transmisin, en general,
las mujeres no han desarrollado inmunidad a
la malaria, y se ve con ms frecuencia la forma
grave de esta enfermedad.
En el frica subsahariana, la regin del
Malaria y Embarazo mundo ms afectada, se estima que la infec-
cin causa 400.000 casos de anemia materna
severa, y entre 75.000 a 200.000 muertes in-
La malaria afecta de 300 a 500 millones de
fantiles cada ao.
personas por ao y produce ms de 3 millo-
nes de muertes.
Esta enfermedad parasitaria de distribu-
cin mundial es trasmitida por la picadura de Riesgo para la embarazada y el
los mosquitos del gnero Anopheles infecta- recin nacido
dos con Plasmodium. No se contagia directa-
mente entre humanos, salvo por va madre-hijo Las mujeres son ms susceptibles a la ma-
durante el embarazo o por transfusiones san- laria durante el embarazo y en el posparto in-
guneas. mediato. El embarazo aumenta la severidad
Hay regiones en la Argentina, que son en- c l n i c a d e l a m a l a r i a p o r Plasmodium
dmicas para malaria (ver Grfico1). falciparum en mujeres con o sin inmunidad
La morbilidad y la mortalidad son mayo- pre-existente. Los glbulos rojos secuestrados
res en nios y mujeres embarazadas. La ane-
reas malricas
Algunas reflexiones
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129
130 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
presentaron mayor incidencia de Ureaplasma
urealyticum. Actualmente resulta controvertido
el beneficio del tratamiento con macrlidos en
el ltimo trimestre del embarazo en las pacien-
tes colonizadas con Ureaplasma urealyticum so-
bre los resultados neonatales.
Un urocultivo con desarrollo de Streptococ-
cus agalactiae debe ser debidamente jerarqui-
Infeccin Urinaria en la zado. Se indicar tratamiento y se interpretar
como indicador de alto nivel de colonizacin
Embarazada3 materna. Deber alertarse al obstetra para que
administre profilaxis antibitica durante el par-
to, a fin de prevenir la sepsis neonatal tempra-
na causada por este microorganismo.
Introduccin
Odds ratio 95 % IC
Diagnstico
La Nitrofurantona tiene bajo nivel de re-
El diagnstico de Bacteriuria asintomtica sistencia para los uropatgenos habituales del
se basa en el urocultivo, con tcnica adecuada tracto urinario, es resistente frente al Proteus
de recoleccin (A-II). ssp y se debe evitar en pacientes con dficit
de glucosa 6-P deshidrogenasa, ya que puede
En mujeres asintomticas, la bacteriuria se desencadenar anemia hemoltica.
define por la presencia de dos uroculti- El TMS est contraindicado durante gran
vos positivos consecutivos que desarro- parte de la gesta:
llan >105 UFC/mL del mismo germen (B En el primer trimestre del embarazo, de-
II). bido a su efecto inhibidor del metabolismo del
folato y el mayor riesgo de defectos del tubo
Una nica muestra con >102 UFC/mL, de neural.
un nico germen tomada por En el ltimo trimestre por el riesgo de
cateterismo vesical (A-II). Kernicterus, especialmente en recin nacidos
pretrminos.
La Fosfomicina es un antibitico que per-
mite una nica toma diaria y ha demostrado ser
Tratamiento seguro durante el embarazo ( Tabla 2). Otros ATB
como las fluoroquinolonas y las tetraciclinas
El antibitico elegido debe ser seguro para deben ser evitados durante el embarazo por
la madre y el feto. sus posibles efectos txicos.
Histricamente la Ampicilina ha sido la dro- Se recomiendan cursos de tratamiento de
ga de eleccin, los ndices actuales de resis- 3 a 7 das (A-II).
tencia a la Escherichia coli (cercanas al 50 %) Si bien los regmenes con monoterapia es-
impiden su uso emprico. tn siendo evaluados, por ahora no hay suficien-
La Nitrofurantona, al igual que las Cefalos- te evidencia como para recomendarlos duran-
porinas de primera generacin por va oral son te el embarazo.
las drogas ms usadas y recomendadas para el
tratamiento emprico a lo largo del embarazo.
Ceftriaxona B 1 g/cada 24 h
Cefalotina B 1 g/cada 8 h
Ampicilina-sulbactam B 3 g/cada 8 h
Gentamicina C 5 mg/Kg/cada 24 h
TMS 40 mg/200 mg
Nitrofurantoina 5-100 mg
Cefalexina 250 mg
*post-coltal, diaria o intermitente
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Tratamiento
Diagnstico
VVC NO complicada
El diagnstico se confirma con el examen
directo y el cultivo. El examen directo en fres- El tratamiento recomendado es tpico.
co de la secrecin genital en un extendido con Existen varias alternativas teraputicas a con-
solucin fisiolgica o Hidrxido de potasio siderar, el tiempo del tratamiento sugerido,
(KOH) al 10 % o bien un test de Gram, permi- depende de la droga y la dosis utilizada ( Ta-
ten visualizar las hifas y pseudo-hifas, si bien bla 2).
no es 100 % sensible, cuando es positivo, no Los azoles tpicos son ms efectivos que
hace falta el cultivo, a menos que se trate de la Nistatina. El tratamiento completo tiene
una paciente con falta de respuesta al trata- del 80 al 90 % de respuesta. Otros
miento y sea necesario monitorear la sensibi- antifngicos como el Ketoconazol y el
lidad a los antifngicos. Itraconazol son tiles, pero an no han sido
En pacientes con cuadro clnico sugesti- aprobados sugeridos para su uso en
vo de infeccin por Candida, se puede plan- candidiasis no complicada.
do brico diarias por 2 semanas. Si los snto- tes de su indicacin ( Tabla 3). Estos regme-
mas persisten o se documentan recadas se nes son efectivos pero en el 30 a 50 % de las
sugiere derivar al equipo Infectolgico. pacientes puede haber recurrencia despus
Los regmenes supresivos o de profilaxis de que se discontina el tratamiento.
secundaria deben ser bien categorizados an-
Regmenes alternativos:
Tratamiento
Clindamicina 300 mg cada 12 horas VO
durante 7 das.
El tratamiento de la Vaginosis bacteriana
en mujeres no embarazadas sintomtica dis- Clindamicina vulos 100mg intravaginal
minuye los sntomas, reduce los riesgos de nocturna, cada 24 horas, durante 3 das.
complicaciones infecciosas post-procedimien-
tos (abortos, histerectoma colocacin de DIU) Rgimen recomendado para la embara-
y la adquisicin de otras ITS. Todas las muje- zada:
res con infecciones sintomticas deben ser MNZ 500 mg VO, cada 12 horas, durante
tratadas. 7 das.
Durante el embarazo, el tratamiento tiene
adems otros beneficios potenciales disminu- MNZ 250 mg VO, cada 8 horas, durante
ye los riesgos de endometritis, enfermedad 7 das.
inflamatoria pelviana, y celulitis del mun
Clindamicina 300 mg VO, cada 12 horas,
vaginal.
durante 7 das.
En relacin a la asociacin entre Vaginosis
bacteriana y la amenaza del parto prematuro,
los resultados son controvertidos. En la actua-
lidad se recomienda la pesquisa diagnstica
de Vaginosis bacteriana en embarazadas asin-
tomticas slo en aquellas con antecedentes
de parto prematuro en los ltimos tres aos.
En la Tabla 3 se detallan las recomendacio-
nes de tratamiento. Los esquemas teraputi-
cos con Metronidazol oral tiene una eficacia
del 84 al 96 %, y los tratamiento locales son
ligeramente inferiores (75 %). Los tratamien-
tos con Clindamicina tienen eficacia similar al
Metronidazol.
Para embarazadas, slo se recomiendan
Embarazo
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Cervicitis 145
El screening rutinario en embarazadas, re- paciente. Esto involucra todas las parejas
sulta costo-efectivo en regiones donde la in- sexuales en los 60 das previos al diagnstico.
cidencia de infeccin supera el 5 %. En regio- Se aconseja el sexo protegido hasta que
nes de baja incidencia el estudio debe solici- la pareja haya finalizado el tratamiento (hasta
tarse en las siguientes circunstancias: el sptimo da despus de finalizado el trata-
cervicitis mucopurulenta, antecedentes de ITS, miento en el rgimen diario o de monodosis).
mujeres menores de 20 aos de edad que no Si se diagnostica una infeccin en el re-
usan mtodos de barrera para el control de la cin nacido (Conjuntivitis o Neumonitis), de-
natalidad, sin pareja estable o tiene mltiples ber utilizarse un ATB macrlido por va oral.
parejas sexuales. Los antibiticos recomendados son
eritromicina, claritromicina y azitromicina ( Ta-
bla 2). El tratamiento de la conjuntivitis es por
Tratamiento va oral porque tiene la finalidad no slo de
curar la infeccin ocular, sino tambin de
La Eritromicina, la Doxiciclina, la decolonizar el tracto respiratorio, y prevenir
Amoxicillina y la Azitromizina son antibiticos la Neumonitis por este agente en los prime-
eficaces para las infecciones por Chlamydia tra- ros meses de vida.
chomatis ( Tabla 1). Cuando se diagnostique la infeccin en un
Para que el tratamiento sea efectivo, lo tie- recin nacido, tambin debern recibir trata-
ne que hacer tambin la pareja sexual de la miento los padres, aunque estn asntomticos.
Cervicitis 147
Tabla 3. Manifestaciones clnicas de la infeccin por Neisseria gonorrhoea en la mujer.
Cervicitis Corioamninitis
Proctitis Endometritis
Artritis Enfermedad Inflamatoria pelviana
Bacteriemia Aborto sptico
Absceso de las glndulas de Bartolino/Skeene Infeccin sitmica
Salpingitis Uretritis
Positivo
Prevencin
Esquema 1: Penicilina 4 mill Ampicilina 2 g, EV dosis inicial, y luego 2 mill 1g cada 4 horas,
por 48 horas (se puede suspender con cultivo vaginal y rectal para EGB) negativo + Azitromicina 1g
(nica dosis) por va oral Eritromicina 250 mg cada 6 horas VO.
Esquema 2: Con cultivo vaginal y rectal negativo para EGB, se puede utilizar Eritromicina 250 mg
cada 6 horas por 10 das
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Corioamnionitis 159
no se hayan visto bacterias con el Gram. cordn tras el parto es un buen marcador para
la deteccin de infeccin intraamnitica, guar-
Cromatografa gas-lquido: reconoce dando relacin los ttulos con el grado de se-
cidos orgnicos producidos por el me- veridad. Estos estudios no estn disponibles
tabolismo bacteriano. No est disponi-
en nuestro medio para su uso clnico.
ble en la mayora de los centros.
Concentracin de glucosa en LA: con-
centraciones < 15 mg/dl deben ser to- Conducta
madas como anormales y se considera
como prueba rpida el pronstico de En pacientes con sospecha de Corioamnio-
infeccin intraamnitica, aunque tiene nitis se recomienda solicitar hemograma y fr-
falsos positivos: preeclampsia, bajos ni- mula leucocitaria, urocultivo, y hemocultivo
veles de glucosa maternos y edad ges- (en las pacientes con signos de toxicidad).
tacional avanzada. Tambin puede haber En pacientes con APP y RPPM, y conductas
falsos negativos: diabetes, tocolisis con de riesgo para ITS, se deber solicitar adems
betamimticos o administracin de Be- cultivo endocervical para bsqueda de
tametasona. gonococo y de ser posible tambin para Chla-
Cultivo de LA, de sangre fetal, o de la mydia trachomatis (si no es posible evaluar tra-
placenta. El cultivo de LA es poco sen- tamiento emprico con Azitromicina 1g,
sible para detectar infecciones preco- monodosis). Adems se deber repetir sero-
ces en amnios y decidua. logas como VDRL, HIV y HBs Ag. Tambin se
revisarn las otras serologas maternas para
La Amniocentesis y el cultivo de LA, as actualizarlas en los casos que sea necesario.
como el recuento de leucocitos y la concen- Se debe sospechar corioamnionitis en pa-
tracin de glucosa, puede ser til al momento cientes en quienes se haya descartado otra
de la internacin, cuando se determina la ma- causa de fiebre (urocultivo negativo y sin foco
durez fetal. Pero la amniocentesis no puede clnico de infeccin), y con dinmica uterina
repetirse a diario para detectar infeccin que no responde a la uteroinhibicin con ten-
intraamnitica en pacientes con RPPM, bajo dencia a la progresin al parto.
conducta expectante.
Algunos autores tambin recomiendan la
amniocentesis en casos de amenaza de parto
Tratamiento
prematuro con membranas ntegras. Aquellos
que no respondan bien al tratamiento
Una vez confirmado el diagnstico, debe
tocoltico o son de alto riesgo podran ser sus-
indicarse antibiticos parenterales e inducirse
ceptibles de amniocentesis. Si hay fiebre sin
el parto.
causa aparente, an con membranas ntegras,
Los estudios realizados no han identifica-
debe sospecharse Corioamnionitis.
do un intervalo crtico desde el comienzo de
Actualmente, se sugiere como buen mar-
la infeccin intraamniptica y el parto, sin
cador la determinacin y valoracin de la con-
embargo, esto ocurre en gestaciones a trmi-
centracin de IL-6 en suero materno. Niveles
no. Es razonable pensar que la morbilidad neo-
de > 8 mg. /ml tiene una sensibilidad del 81 %
natal ser ms alta en los prematuros.
y una especificidad del 99 %, VPP del 96 % y
Si hay signos de Corioamnionitis, la va del
VPN del 95 %, para identificar infeccin intrau-
parto ser en lo posible, vaginal. Aunque debe
terina en pacientes con RPM en el da del par-
tenerse en cuenta que antes de la semana 34,
to. No obstante, es til su determinacin en
pero fundamentalmente antes de la 32, cual-
las secreciones cervicales y LA.
quier recin nacido con Corioamnionitis con-
Rizzo y col., han mostrado que la infeccin
firmada parece beneficiarse de la cesrea.
intrauterina est asociada con concentracio-
La cesrea suele reservarse para indicacio-
nes elevadas de IL-8 en las secreciones cervi-
nes obsttricas estndar. El porcentaje de par-
cales, y con un crvix ecogrficamente acor-
tos por cesrea es 2 o 3 veces mayor en pa-
tado. La IL-8 identific claramente a aquellas
cientes con Corioamnionitis que en la pobla-
pacientes que tenan cultivos de LA positivos
cin general. Este incremento se debe a la
y a las que luego presentaron Corioamnionitis
seleccin de las pacientes y a la pobre res-
histolgica. La titulacin de IL-8 en suero de
puesta a la Oxitocina.
Cefoxitina 2g c/8 hs
Ampicilina-Sulbactam 3g c/6 hs
Corioamnionitis 161
yor requerimiento de Oxitocina para obtener
contracciones uterinas eficaces, dilataciones
cervicales ms lentas, y aumento en el nme-
ro de cesreas.
Aumenta la morbilidad perinatal en el
embarazo a trmino, con mayor riesgo de sep-
sis, Neumona e insuficiencia respiratoria. En
el embarazo pretrmino, esta morbimortalidad
se incrementa con mayores tasas de sepsis,
depresin neonatal, insuficiencia respiratoria,
hemorragia intraventricular y muerte.
La Corioamnionitis puede producir asfixia
perinatal por edema vellositario, desprendi-
miento prematuro de placenta, disminucin
del flujo sanguneo uterino, y por aumento del
consumo de Oxgeno secundario a la hiperter-
mia materna y a la hiperventilacin
compensatoria. Estos datos apoyan la relacin
observada entre infeccin perinatal y retraso
en el desarrollo psicomotor, con riesgo de
parlisis cerebral.
En presencia de Corioamnionitis, los re-
cin nacidos de muy bajo peso son particular-
mente vulnerables al dao neurolgico.
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163
164 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
tomas ocupan un importante lugar. La inciden-
cia global de infeccin es del 5 al 7 %, siendo
la endometritis el proceso ms frecuente.
Se pueden clasificar las complicaciones
postparto en: tempranas, aquellas que se ma-
nifiestan en las primeras 48 horas, y tardas las
que aparecen desde el tercer da a la sexta
semana (ver Tabla 1). Si bien algunos de estos
Fiebre en el puerperio procesos pueden manifestarse en ambos pe-
rodos, las infecciones tempranas involucran
al tero y el peritoneo, aparato urinario y res-
Se define fiebre en la paciente postparto
piratorio. Las infecciones genitales son secun-
a la deteccin de dos o ms picos febriles >
darias a microorganismos que ingresan duran-
38 C que se manifieste entre el primer y d-
te el trabajo de parto. Las infecciones de la
cimo da del puerperio. Se estima que el 20 %
episiotoma, de la operacin cesrea, mastitis,
de las mujeres presentan fiebre en el puerpe-
abscesos uterinos o tromboflebitis son ms
rio, perodo que se extiende hasta la sexta
tardas. Tambin se caracterizan por presen-
semana postparto ya que las modificaciones
tar una menor tasa de sepsis. Sus principales
fisiolgicas del embarazo se extienden hasta
agentes etiolgicos son la flora cutnea y ge-
este perodo.
nital.
Existen etiologas infecciosas y no infec-
ciosas; dentro de estas ltimas la tensin
mamaria y la reabsorcin de lquidos y hema-
Endometritis
Tratamiento combinado
Monoterapia
Aztreonam 1 g EV cada 8 hs
Ceftriaxona 1-2 g cada 12 hs
Cefoxitina 1-2 g Ev cada 6 hs
Piperacilina 3-4 g EV cada 4 hs
Ampicilina Sulbactam 1,5-3 EV cada 6 hs
Pipercilina Tazobactam* 4,5 g EV cada 6-8 hs
Imipenem* 500 mg cada 6-8 hs
* Slo se indicarn en circunstancias especiales. Ej: pacientes con internaciones prolongadas.
Corioamnionitis 167
Si se eligen combinaciones antibiticas se Para recordar:
tendrn en cuenta las combinaciones ms re-
comendadas en la bibliografa tales como Clin-
damicina + Gentamicina, Ampicilina + Genta- La mitad de las veces, la fiebre es el ni-
micina + Metronidazol, Ceftriaxona + Metro- co sntoma presente en una endometri-
nidazol. Recordar que la combinacin de Clin- tis postparto, y la respuesta al trata-
damicina + Gentamicina puede administrarse miento antibitico confirma el diagns-
en el mismo set de infusin ya que no hay in- tico.
compatibilidades entre ambas drogas. Pueden Los tratamientos antibiticos son
seleccionarse regmenes de aminoglucsidos parenterales y cortos. Se sugiere no ex-
en monodosis. tender ms all de las 24 a 48 horas, lue-
De los esquemas con monoterapia, nos go de la respuesta clnica.
orientamos hacia Ampicilna/Sulbactam en la
paciente sin antecedentes de antibioticos pre- El cultivo de loquios resultan muy tra-
vios o internacin prolongada. bajosos en su procesamiento y no apor-
La duracin del tratamiento antibitico tan informacin til clnicamente. No se
tendr directa relacin con la respuesta clni- recomienda realizarlos.
ca. Puede discontinuarse con 24-48 horas de
mejora clnica y curva trmica autolimitada.
Muchos trabajos han demostrado que son in-
necesarios regmenes antibiticos mas prolon- Infeccin de herida
gados
La revisin del Cochrane 2007 plantea La mayor parte de las infecciones son le-
como apropiada la asociacin Clindamicina + ves; la herida se abre espontneamente por
Gentamicina (esta ltima en rgimen de el edema tisular. El tratamiento incluye el
monodosis), y se sugiere que en los casos de debridamiento bajo anestesia. La infeccin de
Endometritis no complicadas, una vez que se los espacios ms profundos involucra la fascia
ha logrado la defervescencia con el tratamien- y generalmente se presenta sin necrosis. Pue-
to parenteral, no es necesario continuar trata- den clasificarse en: infeccin simple, fascitis
miento con antibiticos orales. superficial, necrosis de la fascia superficial y
Las pacientes que presenten retencin de mionecrosis.
restos ovulares requerirn adems del trata- Los antibiticos parenterales se debern
miento mdico (indicacin de antibiticos), el indicar en infecciones extensas, celulitis,
quirrgico (legrado de la cavidad uterina) para fascitis y abscesos.
la evacuacin uterina. En el Algoritmo 1 se grafica el abordaje
diagnstico y teraputico de esta patologa.
Prevencin
Herida cesrea
Corioamnionitis 169
Algoritmo 1. Manejo de la infeccin de herida
Celulitis
NO SI
Debridamiento y 1-Clidamicina-aminoglucsido
remocin de reas 2-AMS
necrticas. 3-Cefoxitima
Drenaje de colecciones 4-Ceftriaxona-metronidazol.
Prevencin
Segn el resultado del Gram: 1. Maniobras para disminuir el inculo
bacteriano en el sitio operatorio.
Sin leucocitos y Gram sin bacterias,
reevaluar en 48-72 horas. Infeccin no Factores preoperatorios.
probable.
Con leucocitos y Gram sin bacterias: Evitar el uso preoperatorio de ATB.
posible Mycoplasma. Indicar doxiciclina Minimizar la internacin preoperatoria.
oral.
Eliminar la colonizacin nasal de Sta-
phylococcus aureus.
Tratar sitios alejados de infeccin.
Corioamnionitis 171
Manifestaciones clnicas Ante el diagnstico de absceso se indica-
rn antibiticos (pueden plantearse los mis-
Las ms frecuentes son el dolor, la tume- mos esquemas anteriormente referidos), y
faccin localizada en un cuadrante de la gln- debe realizarse el drenaje quirrgico, y enviar
dula y la fiebre. En ocasiones la fiebre prece- material a cultivo y a estudio anatomo-patol-
de a la aparicin de la flogosis en la mama. En gico. En este caso se suspender transitoria-
general los sntomas y signos se establecen mente la lactancia.
en forma aguda refiriendo la paciente males-
tar general, cefalea y en ocasiones escalofros.
Cuando se discontinua la lactancia, la Tromboflebitis sptica
isquemia tisular con el estasis de la leche, y la
demora en la instalacin del tratamiento anti- La incidencia reportada es de 1 cada 2.000
bitico, favorecen la formacin de abscesos partos y aumenta hasta 1 a 2 % en pacientes
que estn presentes en alrededor del 10 % de con antecedentes de Endometritis e infeccin
las pacientes. de la herida quirrgica.
Esta patologa se presenta por la combi-
nacin de una serie de condiciones fisiolgi-
Diagnstico cas propias del puerperio, tales como estasis
venosa, hipercoagulabilidad, dao del
Se realiza a travs de examen fsico. El endotelio y ascenso de microorganismos des-
diagnstico de los abscesos superficiales tam- de miometrio a venas pelvianas y ovricas. Las
bin ya que en general son sub-areolares y se venas uterinas y ovricas presentan un aumen-
identifican al palpar el rea eritematosa y do- to de volumen significativo durante el emba-
lorosa. Los ligamentos de Cooper actan como razo. Despus del parto, estos sistemas
barreras para mantener el proceso infeccioso venosos se colapsan y la muy pequea presin
restringido a un solo lbulo. Las colecciones endoluminal puede ocasionar estasis venosa.
retro-mamarias son ms difciles de identifi- Otros factores de riesgo identificados son tra-
car y en estos casos la mamografa o ecogra- bajo de parto prolongado, ruptura prematura
fa es necesaria. prolongada de membranas, anemia y desnu-
tricin.
Tratamiento
Manifestaciones clnicas
El tratamiento antibitico y el drenaje
manual de la glndula deben ser instituidos En aquellos pacientes con infeccin pos-
precozmente. En general se trata de una pa- tparto, fiebre y embolia pulmonar debe con-
tologa no complicada que puede ser adecua- siderarse la tromboflebitis sptica como diag-
damente tratada en forma ambulatoria. nstico diferencial. En general la paciente no
Las cefalosporinas de primera generacin luce txica pero presenta fiebre persistente
(250 a 500 mg cada 6 horas) por va oral du- (algunas series comentan al menos ms de 5
rante 5 a 7 das resultan una excelente opcin das despus de esquemas antibiticos ade-
teraputica. Tambin estn recomendados cuados) con disociacin paradojal del pulso.
otros antibiticos como Amoxicilina/ Las manifestaciones clnicas ms frecuen-
clavulnico (500 mg/125 mg cada 8 horas) y tes son el dolor abdominal bajo y en flancos, y
TMP-SMZ (800 mg/160 mg cada 12 horas) por la fiebre en picos. Existen dos cuadros clni-
iguales perodos. Algunos autores recomien- cos caractersticos. La tromboflebitis sptica
dan Eritromicina, Ampicilina o Penicilinas cuan- precoz que se hace evidente en el segundo o
do se aslan microorganismos sensibles. Solo tercer da postparto, con dolor intenso, agu-
en casos excepcionales deber indicarse an- do, palpacin de una masa en anexo derecho.
tibiticos parenterales (compromiso del esta- En general la vena ovrica derecha est afec-
do general o falla de respuesta al tratamien- tada en el 93 % de los casos y es bilateral en
to). el 9 % de los mismos.
La mayor parte de las veces no es nece- El cuadro tardo se presenta como un pro-
sario contraindicar la lactancia. ceso que se conoce como fiebre enigmtica
en una paciente con diagnstico de Endome-
tritis pero que evoluciona sin respuesta a la
teraputica.
Corioamnionitis 173
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Hepatitis B
Vacuna triple viral (Sarampin, Paperas y
El embarazo no es una contraindicacin para
la administracin de esta vacuna. No se ha de- Rubeola)
tectado riesgo ni efectos adversos para el feto
intratero. Las vacunas actuales contienen No se recomienda su administracin a mu-
HBsAg no infeccioso, por lo que no causan dao jeres embarazadas. Existe un riesgo terico de
al feto. Las embarazadas en riesgo de adquirir infeccin fetal. A las mujeres que reciben estas
Hepatitis B durante el embarazo, como por vacunas, se aconseja evitar el embarazo por 28
ejemplo quienes hayan tenido ms de una pa- das despus. Si una mujer se embaraza dentro
reja sexual en los ltimos 6 meses, enfermeda- de las 4 semanas posteriores a la administracin
des de transmisin sexual, adictas a drogas, pa- de la vacuna o si se vacuna inadvertidamente
reja sexual HBs Ag positiva, deben ser vacuna- una mujer embarazada, esta no debe ser una
das. razn para interrumpir el embarazo, ya que con
casi 40 aos de experiencia con la vacuna y con
ms de 4.000 mujeres vacunadas inadvertida-
mente con alguno de estos componentes en
Vacuna del Papiloma Virus Humano todo el mundo, no hay descripto malformacio-
nes congnitas secundarias al virus vaccinal.
Esta vacuna no est recomendada para su
uso durante el embarazo. Aunque la vacuna no
se ha asociado con efectos adversos en el em-
barazo o en el feto en desarrollo, los datos so- Vacuna anti-meningocccica conjugada
bre la seguridad en mujeres gestantes son limi-
tados. Hasta que contemos con ms experien-
cia, la vacunacin deber iniciarse en el postpar- Esta vacuna es segura e inmunognica para
to. personas de 11 a 55 aos, pero no hay datos so-
Si una mujer se embaraza luego de iniciada la va- bre su seguridad durante el embarazo. Las em-
cunacin, las 2 dosis restantes se completaran en barazadas que se vacunaron sin saber que esta-
el postparto. ban embarazadas deben contactar a su mdico
o al laboratorio que provee la vacuna. De cual-
quier manera, el riesgo terico de complicacio-
nes fetales es muy bajo. De no haber riesgo epi-
Vacuna de Influenza
demiolgico, se difiere la vacunacin para cuan-
do finalice el embarazo.
Inactivada
A pesar de no haberse evaluado la seguri- Se trata de una vacuna a virus vivos, y est
dad de esta vacuna en el primer trimestre del contraindicada su administracin durante el
embarazo, no se han reportado efectos adver- embarazo. Los efectos del virus de la vacuna al
sos en fetos cuyas madres fueron inadvertida- feto hasta el momento se desconocen. Las mu-
mente vacunadas en el primer trimestre del jeres no embarazadas que se vacunan deben
embarazo. Est indicada en pacientes inmuno- evitar el embarazo en el siguiente mes. El es-
comprometidos con dficit de la inmunidad ce- quema de vacunacin en el adulto son 2 dosis
lular, esplenectomizados, enfermedad pulmonar de vacuna, separada por un intervalo de un mes
crnica, insuficiencia renal crnica, etc. cada una. Si una mujer se vacuna sin saber que
est embarazada, se la debe asesorar sobre los
riesgos tericos para el feto intratero. Esta si-
Vacuna Salk tuacin no debe ser un motivo para finalizar
el embarazo.
No se han documentado efectos adversos en La convivencia con una embarazada no es
mujeres embarazadas y fetos expuestos. A pe- una contraindicacin para que los convivientes
sar de que, desde el punto de vista terico, se susceptibles se vacunen. Si una embarazada sus-
debera evitar administrarla durante el emba- ceptible se expone a varicela en las primeras 20
razo, se aconseja utilizarla de existir riesgo epi- semanas de embarazo, debe considerarse la
demiolgico. La vacuna Salk, se prefiere a la administracin de gammaglobulina
Sabin oral, ya que esta ltima contiene virus vi- hiperinmune contra el virus VZ (ver Varicela y
vos atenuados. embarazo).
Tanto las vacunas inactivadas como aquellas
a virus vivos pueden ser administradas a muje-
res que amamantan. El amamantamiento no afec-
Difteria -Ttanos- (DT - Doble Adultos) ta la vacuna y no es una contraindicacin para la
administracin de ninguna vacuna, ya sea a vi-
Las mujeres embarazadas deben recibir esta rus vivo o atenuado, en la embarazada o en el
vacuna segn el siguiente esquema: lactante.
179
180 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
tro limitado, y con actividad teraputica so-
bre los microorganismos que colonizan la piel
del sitio quirrgico.
Las cefalosporinas de primera generacin
cumplen la mayor parte de las veces con los
requisitos planteados. Por lo general, se utili-
za una dosis nica preoperatoria y una dosis
similar a la dosis estndar teraputica. La va
de administracin es generalmente endove-
nosa (EV ), y se debe administrar entre 30 y 60
Profilaxis antibitica minutos antes de la incisin quirrgica (induc-
cin anestsica).
La NICA dosis de eficacia comprobada es
Algunas infecciones originadas por condi-
la preoperatoria.
ciones mdicas predisponentes o quirrgicas
Se considera a la profilaxis antibitica
se pueden prevenir con el uso de antibiticos.
preoperatoria costo-efectiva, cuando la tasa te-
Como principio bsico, el antibitico ele-
rica de infeccin postquirrgica supera al 2 %.
gido debe ser activo frente a los grmenes
Para lograr concentraciones sricas de
involucrados, tener bajo potencial de induc-
antibitico adecuadas durante todo el acto
cin de resistencia, buena penetracin tisular,
quirrgico, se repetir una nueva dosis de an-
vida media lo suficientemente prolongada
tibitico en el caso de cirugas que se prolon-
como para garantizar su presencia en los teji-
guen ms de 2 horas cuando se utiliz cefalo-
dos, no tener alto potencial de toxicidad ni
tina o, luego de 4 horas de la dosis inicial, con
interacciones con los anestsicos; y finalmen-
Cefazolina.
te, ser costo-efectiva su utilizacin.
En cirugas que llevan ms de 2 horas, se
prefiere la Cefazolina a la Cefalotina.
En caso de alergia mayor a la Penicilina, se
En situaciones quirrgicas utilizar cefazolina y en caso de alergia docu-
mentada tambin a Cefalosporinas, se elegir
La prevencin de infecciones quirrgicas clindamicina para cubrir Staphylococcus, Metro-
ha sido siempre un importante desafo para nidazol para grmenes anaerobios, y aminoglu-
gineclogos y obstetras, ya que las complica- csidos o quinolonas para bacilos Gram (-).
ciones infecciosas tanto en cirugas programa- La profilaxis antibitica tambin tiene ries-
das, como de urgencia, constituyen una impor- gos. Por lo que se debe restringir al momento
tante causa de morbilidad y mortalidad. en que est demostrado que presenta mayo-
El trauma mecnico del procedimiento res beneficios. Algunos de los efectos no de-
quirrgico altera las defensas locales del hus- seados son la anafilaxia, la colitis pseudomem-
ped y modifica temporalmente el sistema hu- branosa, la seleccin de bacterias resistentes,
moral. Los factores ms importantes en el de- y el enmascarar signos y sntomas de infeccio-
sarrollo de infeccin son el inculo y la viru- nes en el postoperatorio que dificultan un diag-
lencia de los microorganismos. nstico temprano.
Se considera que la cesrea y la histerec- Con solo 3 dosis de cefalosporinas se crean
toma son los procedimientos quirrgicos ms las condiciones para la emergencia de cepas
frecuentes en mujeres en edad reproductiva, de enterococo y Enterobacter cloacae, como flo-
y las principales complicaciones son las bac- ra predominante. Y con el uso de Penicilina y
teriemias, shock sptico, abscesos de pared y Ampicilina, pueden emerger como flora predo-
tromboflebitis sptica. minante cepas de enterobacterias resistentes
A partir de la dcada del 50 se plantean, a los beta-lactmicos.
como principales herramientas para su con- La administracin de la profilaxis antibiti-
trol, la tcnica quirrgica ptima y la asepsia, ca ser la intravenosa, en dosis nica y en la
y posteriormente se incorporaron los antibi- induccin anestsica.
ticos. La ciruga ms frecuente en obstetricia es
La flora del tracto genital femenino es po- la cesrea. La infeccin poscesrea es 5 a 20
limicrobiana. Conocer la flora colonizante del veces mayor que postparto vaginal. Se calcula
sitio operatorio permite una adecuada eleccin que el riesgo de Endometritis post-cesrea es
del antibitico en la profilaxis quirrgica. de alrededor del 20 % y el de infeccin de he-
El antibitico elegido debe tener espec- rida del 10 %.
NO se Recomienda SE Recomienda
Legrado evacuatorio Doxiciclina 200 mg VO (2 hs Metronidazol 500 mg, VO. UD (2 hs antes del
con sospecha de maniobras Pre-induccin y cada 8 hs Clindamicina 600 mg + genta 1,5 mg/kg*, previo
En ptes de riesgo o
con ms de 16 sem EG
* La Ampicilina/Sulbactam es una buena alternativa de monoterapia, en los casos en que se tenga que indicar Clindamicina + Gentamicina.
Las diluciones que se utilicen del antibi- Otras recomendaciones generales, que
tico, as como el tiempo de infusin, determi- son tan o ms importantes como la profilaxis
nan la concentracin srica del antibitico. En antibitica, para disminuir el riesgo de com-
la Tabla 3 se encuentran las diluciones y tiem- plicaciones infecciosas post-operatorias, son:
pos de administracin recomendados.
Antibitico Preparacin
Infusin
Diluir la dosis indicada en
IM o EV Cefazolina o Ceftriaxona o 1g
Clindamicina 600 mg
D.U.: dosis nica
* Asociacin Americana de Cardiologa.
Infeccin urinaria recurrente o bacte- lizar el mismo para descartar anomalas estruc-
riuria recurrente turales de la va urinaria.
Las pacientes con antecedentes de infec-
La infeccin urinaria es una de las infec- ciones urinarias recurrentes, presentan mayor
ciones ms frecuentes en pacientes embara- riesgo de nuevas infecciones durante el em-
zadas y, an con tratamiento apropiado, pue- barazo.
den presentar nuevos episodios de infeccin. En embarazadas con estas entidades, es
La posibilidad de recurrencia durante el importante evitar la Pielonefritis como com-
embarazo es de 4 % a 5 %, y el riesgo de Pie- plicacin.
lonefritis es el mismo que de infeccin urina- Se recomienda el uso de Nitrofurantona
ria primaria. (50 a 100 mg/dosis) diaria, trisemanal o post-
Los regmenes de profilaxis antibitica, en coito hasta el parto o segundo mes post par-
regmenes diarios o intermitentes (trisemanal to.
o postcoital), han mostrado ser tiles en la pre- En el captulo de infeccin urinaria se de-
vencin de nuevos episodios de infeccin. sarrolla esta recomendacin con mayor deta-
Los antibiticos de eleccin para la profi- lle.
laxis antibitica son la nitrofurantona y la
TMP/SMZ. Los beta-lactmicos deben reservar-
se para el tratamiento, ya sea por la presin
selectiva que ejercen sobre la flora colonizan-
te, el uso en bajas dosis y por tiempo prolon-
gado, la induccin de produccin de beta lac-
tamasa de la flora residente intestinal
Los pacientes que han presentado infec-
cin urinaria recurrente durante el embarazo
deben ser estudiados urolgicamente al fina-
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Riesgos relacionados con los viajes Los peligros para la salud asociados a un
viaje, estn relacionados con las caractersti-
Anualmente, de 50 millones de viajeros a cas de cada viajero (edad, sexo, enfermeda-
los pases en desarrollo, 4 millones (8%) re- des preexistentes), y las propias del viaje (des-
quieren atencin mdica post viaje. Por este tino geogrfico, motivaciones, duracin, alo-
motivo, todas las personas que planean viajar, jamiento, alimentacin, actividades).
deberan conocer los riesgos potenciales de
los pases a visitar, y tomar las medidas pre- Las situaciones que se asocian con mayor
ventivas para minimizar el dao potencial a la riesgo de complicaciones infecciosas en un viaje:
salud.
Independientemente del embarazo, los Viajes de mochila y aventura.
viajeros se exponen a mltiples riesgos, debi-
do a que cambian su medio ambiente habitual
Visita a zonas rurales y otras alejadas de
y en forma muy rpida pueden encontrarse en las tursticas habituales.
reas con altitud, clima, flora, fauna, microor- Duracin del viaje superior a 4 semanas.
ganismos, costumbres y culturas muy diferen-
tes a su vivir cotidiano. Coincidencia con la poca de lluvias.
Viajeros de larga estancia como expa-
Para viajeros internacionales el riesgo de triados y cooperantes.
enfermar durante el viaje tiene las siguientes
estimaciones: Sobre 100.000 viajeros a pases
en desarrollo, durante un mes:
Viaje en auto
Inmunizaciones
en poca de otoo/invierno
Purificado en embarazadas
Esta infeccin puede producir aborto, Los filtros no remueven los virus y no estn
muerte intratero, parto prematuro y muerte recomendados para la purificacin del agua.
fetal. Es una infeccin transmitida a travs de
Categora Descripcin
D Existe evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios potenciales pueden ser mayores
que los riesgos potenciales.
En el tratamiento de la diarrea del viajero el embarazo, pero no son tiles para los gr-
que afecta a la mujer embarazada es funda- menes que habitualmente producen diarrea
mental subrayar la importancia de la rehidra- del viajero.
tacin por va oral. Se recomienda la utiliza- El Metronidazol se puede utilizar despus
cin de la solucin de rehidratacin oral de la del primer trimestre. La Paromicina, un ame-
Organizacin Mundial de la Salud. Esta solu- bicida que no se absorbe por va intraluminal,
cin debera ser parte del botiqun de la em- puede utilizarse durante el embarazo.
barazada que viaja. El Pepto-Bismol est contraindicado por la
La Ciprofloxacina, si bien es el antibitico toxicidad del bismuto que puede causar san-
de eleccin para la diarrea en el viajero, est grado en el feto. La Loperamida puede ser
contraindicada durante el embarazo debido a utilizada durante el embarazo acompaado de
los potenciales efectos adversos fetales. rehidratacin oral.
La Azitromicina es una droga categora B, En la Tabla 3, figura la categora en la que
con efectividad contra el Campylobacter y la clasifica la FDA a las medicaciones que se uti-
Escherichia coli enterotoxignica. La Cefixima lizan durante el embarazo.
es una cefalosporina de tercera generacin
que se administra por va oral, con indicacio-
nes semejantes a la Ciprofloxacina, y no est
contraindicada en el embarazo. Es til para
Escherichia coli y Salmonella, pero no es una
medicacin de eleccin para la diarrea por
Salmonella o Campilobacter.
Tanto la Ampicilina como la eritromicina
son antibiticos que pueden usarse durante
Analgsicos Antipirticos
Antibiticos
Clavulnico
y cercano al trmino.
Penicilina B Segura.
de hiperbilirrubinemia.
Trimetoprima C Segura.
por Giardia
ratar postparto
Antivirales
Es seguro en el embarazo.
primer trimestre.
Asma/alergia
Antimalricos
(Fansidar) riesgo.
Otros
Azetazolamida (Diamox) C Usar para enfermedad por altitud, luego del primer trimestre
Dexametasona (Decadrn) C Usar para enfermedad por altitud, luego del primer trimestre
1. Dengue clsico
Los estudios serolgicos y moleculares dis-
ponibles para confirmar el diagnstico de la Mantener al paciente con adecuado esta-
enfermedad por dengue, detectan la presen- do de hidratacin desde el primer da de la
cia de anticuerpos IgG e IgM. Los anticuerpos aparicin de la fiebre. En los bebs, mantener
IgG son inespecficos y presentan reaccin cru- la lactancia materna; esto aporta lquidos
zada con otros Flavivirus. De cualquier mane- esenciales para su hidratacin y permite el
ra, la captura de anticuerpos para IgM por ELI- pasaje de anticuerpos maternos protectores
SA es el mtodo mas usado, ya que es rpido al nio.
y simple. Cerca del 93 % de los pacientes pre-
sentan IgM detectable entre los 6 y 10 das Tratamiento para la hipertermia:
desde el inicio de la enfermedad, y en el 99 % Paracetamol.
de los pacientes testeados, se hallaron anti- Adultos: 500 mg cada 6 horas.
cuerpos IgM entre los 10 y 20 das. No administrar cido acetil saliclico,
El anlisis de anticuerpos IgM debe rea- antiinflamatorios no esteroideos y dipirona.
lizarse con muestras pareadas en fase aguda
y en fase convaleciente a los 10 a 15 das de Otras medidas:
iniciado el cuadro febril.
El aislamiento del virus por estudio por
PCR (reaccin de cadena de polimerasa) debe- Reposo relativo.
ra llevarse a cabo solo ante el propsito de ne- Monitoreo clnico diario del paciente.
cesidades epidemiolgicas o como parte de es-
tudios de investigacin clnica; este es el nico Prueba del lazo.
mtodo que puede detectar el virus a uno o
dos das de iniciar el cuadro clnico.
Prueba hematolgica diaria.
El PRNT se utiliza para el diagnstico No utilizar antibiticos, ni esteroides, ni
de certeza del tipo de virus prevalente. va intramuscular para la administracin
de frmacos.
Uso de mosquitero.
Diagnstico diferencial Notificacin obligatoria del caso a los
servicios de salud.
Un diagnstico diferencial a tener en
cuenta durante el primer trimestre es la ame-
naza de aborto y el aborto sptico.
Deben considerarse, durante el segun-
Dengue neonatal
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207
208 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
2
Gua de Prevencin y Tratamiento
de las Infecciones Congnitas y
Perinatales
Direccin Nacional
de Maternidad e Infancia
3
Autores principales
Fabiana Garca
Liliana Vzquez
Mara Alda Sarubbi
4
ndice general
Sfilis .................................................................................................................................................... 9
T o x oplasmosis ............................................................................................................................. 6 5
C i t o m e g a l o v i r u s ........................................................................................................................ 7 3
V a r i c e l a ........................................................................................................................................... 9 3
R u b o l a ........................................................................................................................................ 1 0 1
T u b e r c u l o s i s ............................................................................................................................. 1 1 3
C e r v i c i t i s ..................................................................................................................................... 1 4 5
C o r i o a m n i o n i t i s ...................................................................................................................... 1 5 9
V acunas en el embar
embaraa zzoo y en la etapa pr e cconc
onc epcional ........................... 1 7 5
oncepcional
Sfilis
Epidemiologa
Sfilis 9
Grfico 1. Evolucin de las tasas de notificacin por 1.000 nacidos vivos de Sfilis congnita.
Argentina, 1998-2006
5,0
4,5
4,0
Tasas x 1.000 nacidos vivos
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Grfico 2. Tasas de notificacin de Sfilis Congnita por 1.000 nacidos vivos segn provincias.
Argentina 2005 - 2006
2005
4,5
2006
4 Tasa nacional 2006:
0,90 por 1.000 < 1 ao.
Tasas x 1.000 nacidos vivos
3,5
2,5
1,5
0,5
0
Buenos Aires
Crdoba
Enre Ros
Chaco
Catamarca
CABA
Santa F
La Rioja
Mendoza
Chubut
Neuquen
Ro Negro
Santa Cruz
San Luis
Corrientes
Misiones
Formosa
Jujuy
Tucumn
T. del Fuego
Sfilis 11
Manifestaciones clnicas de Sfilis crnea, epifora, y uvetis como extensin de la
congnita coroiditis.
Los signos clnicos de la Sfilis tarda son
Distrofias, neumopatas, laringitis (llanto consecuencia de los procesos inflamatorios
ronco y continuado), gastroenteritis, hepa- crnicos de la Sfilis temprana. El tratamiento
toesplenomegalia, osteocondritis de huesos de la Sfilis en el perodo perinatal evita estas
largos al examen radiolgico, rinitis muco- complicaciones.
purulenta, pseudoparlisis, ictericia y/o ane- La Sfilis congnita tarda corresponde al
mia, lesiones muco-cutneas (ppulas, placas perodo terciario en el adulto y, por lo tanto,
infiltradas rojizas en regin peribucal, miem- no es contagiosa. Las malformaciones ms fre-
bros, palmas, plantas, perianales y perigenita- cuentes son: Malformaciones craneofaciales,
les, roseolas, ampollas palmoplantares). nariz en silla de montar, mandbula prominen-
La Sfilis fetal se puede diagnosticar por te, deformaciones del paladar, cicatrices de la
ultrasonografa. La presencia de Hydrops feta- coriza sifiltica (regades), periostitis aguda
lis no inmunolgico, engrosamiento (o edema) recurrente, alteraciones dentarias, keratitis
placentario, polihidramnios y hepato-espleno- intersticial, neovascularizacin de la crnea,
megalia, son signos altamente sugestivos de sordera neurosensorial, sinovitis, neurosfilis,
Sfilis congnita. La serologa materna confir- hemoglobinuria, fenmeno de Raynaud, retar-
ma el diagnstico. do mental e hidrocefalia.
Cuando no se detecta la Sfilis en los re-
cin nacidos asintomticos, semanas ms tar-
de, estos nios presentan signos inespecficos Diagnstico
como rinitis, neumona, mala progresin de
peso, adenomegalias, fiebre, anemia, lesiones El Treponema pallidum ( TP) no puede cul-
cutneas y/o pseudoparlisis como expresin tivarse in vitro en el laboratorio, como ocu-
del compromiso seo. rre con la mayora de las bacterias; slo pue-
La rinitis es el primer sntoma de este pe- de multiplicarse inoculndolo en testculo de
rodo y se caracteriza por descarga nasal que conejo, siendo sta una prueba costosa y poco
contiene gran cantidad de espiroquetas. Es prctica para el diagnstico de rutina. Sin
inicialmente acuosa, luego purulenta y he- embargo, por ser muy sensible y especfica,
morrgica, e interfiere con la alimentacin. En sigue siendo considerada el gold standard
ausencia de tratamiento, se ulcera con necro- y su utilizacin est destinada a laboratorios
sis y perforacin del cartlago nasal que da de investigacin.
lugar a la nariz en silla de montar, caracte-
rstica de la Sfilis tarda. Si se extiende a la El diagnstico a travs de exmenes
garganta produce laringitis y llanto disfnico. complementarios se basa en:
Las lesiones cutneas son redondeadas,
inicialmente rosadas, luego se oscurecen de- Identificacin del T. pallidum
jando pigmentacin residual. Se distribuyen en
la parte posterior del tronco, en las extremi- Estudios serolgicos
dades, involucrando palmas y plantas. Son si-
milares a las lesiones del secundarismo en el
adulto. Es comn la descamacin generaliza-
da o confinada a las reas periungueales de Deteccin directa del Treponema
manos y pies con atrofia ungueal. pallidum (TP)
Las lesiones seas son la osteocondritis
que aparece luego del primer mes de vida y Microscopa de campo oscuro:
la periostitis que se visualiza a partir del cuar-
to mes. La observacin del T. pallidum en lceras
La nefropata afecta al 5% de los pacien- genitales o extragenitales en Sfilis primaria
tes, evidencindose entre los 2 y los 3 meses (chancro) o de lesiones activas en Sfilis secun-
de vida, pudiendo manifestarse como un sn- daria (ej. condilomas), constituye un diagns-
drome nefrtico. tico de certeza.
Las lesiones oculares, caractersticas de la Esta tcnica es una gran herramienta en
Sfilis congnita, son: coriorretinitis, con lesio- el perodo inicial de la Sfilis primaria, ya que
nes en sal y pimienta, glaucoma que produce la serologa suele ser negativa debido al usual
proptosis, blefaroespasmo, opacificacin de la retardo que ocurre en la respuesta humoral.
Un resultado negativo no descarta infeccin.
Pruebas treponmicas:
Serologa
Detectan anticuerpos especficos contra T.
La infeccin usualmente se detecta a tra- pallidum. En la mayora de las personas infec-
vs de estudios serolgicos de rutina solicita- tadas se mantienen reactivas durante aos o
dos durante la gestacin. toda la vida, independientemente del trata-
miento, por lo que no son tiles para el segui-
miento. Se informan reactivas o no reactivas.
Pruebas no treponmicas: Las pruebas ms utilizadas son:
Son muy sensibles pero poco especficas. FTA-Abs (absorcin de anticuerpos flu-
Detectan anticuerpos (reaginas) IgM e IgG rescentes anti- Treponema pallidum)
anti-cardiolipina, un componente de membra-
nas y tejidos de mamferos. Las pruebas ms TPHA (hemaglutinacin de Treponema-
utilizadas son: pallidum)
MHA-TP (microhemaglutinacin para
VDRL (Venereal Disease Research Labora- anticuerpos anti-Treponema pallidum)
tory): Tcnica microscpica. Desventaja: el
antgeno debe ser preparado fresco dia- TP-PA (aglutinacin de partculas para
riamente. Se puede realizar en suero y en anticuerpos anti-Treponema pallidum)
LCR. Para LCR, la VDRL es la nica prueba
validada.
USR (Unheated Serum Reagin). Tcnica mi-
croscpica. Tiene la misma sensibilidad y
especificidad que la VDRL y es la ms utili-
zada en nuestro pas, pero usualmente se
la llama VDRL. Tcnicamente es ms fcil.
Se puede utilizar sobre plasma y suero.
RPR (Rapid Plasma Reagin): Tcnica macros-
cpica. El agregado de partculas de car-
bn permite observar la aglutinacin a sim-
Sfilis 13
La ms sensible es la FTA-Abs. Esta prueba En el recin nacido
es la primera en dar reactiva, dentro de las
pruebas treponmicas, y an antes que cual- Al da de hoy, no se cuenta con mtodos
quier otra prueba no treponmica. indirectos lo suficientemente sensibles ni es-
Limitaciones: Menos del 1% puede presentar pecficos para la deteccin de nios con Sfilis
reacciones con falsos positivos (lupus eritema- congnita asintomticos.
toso, enfermedades por espiroquetas, etc.). Pue- Se han desarrollado diversas tecnologas
de ser transitoria y de causa desconocida. para la deteccin de anticuerpos IgM (no atra-
viesa la barrera transplacentaria) pero han
mostrado una baja sensibilidad (menor del
50%) en nios asintomticos. Estas pruebas
En la embarazada requieren una tcnica compleja y no se las
utiliza de rutina. Entre ellas se pueden men-
Se debe solicitar una prueba no Trepon- cionar: IgM FTA-Abs 19s, IgM de captura por
mica ( VDRL, USR, RPR) en el primer control del ELISA (CAPTIA), Western Blot y PCR.
embarazo y se aconseja repetir en el tercer En el caso de las IgG (pruebas Treponmi-
trimestre y el puerperio. cas y No Treponmicas) atraviesan la placen-
Las pruebas No Treponmicas reactivas ta, por lo que su positividad es de difcil in-
con pruebas Treponmicas no reactivas, deben terpretacin en el lactante.
ser interpretadas como falsos positivos, ex- Las pruebas Treponmicas (FTA-Abs/TP-
cepto cuando existan sntomas de infeccin PA/MHA-TP) tienen valor diagnstico si persis-
primaria. ten positivas luego de los 15 meses de vida,
Las pruebas No Treponmicas reactivas pero su sensibilidad es del 30 al 50%.
confirmadas con pruebas Treponmicas son En el recin nacido, una prueba Trepon-
diagnsticas de Sfilis en la embarazada (Al- micos o No Treponmicos positiva no confir-
goritmo 1). De no disponer de pruebas confir- ma el diagnstico. Tampoco una prueba No
matorias en las pacientes embarazadas, se Treponmica negativa descarta la infeccin
deber iniciar tratamiento antibitico, sin ms congnita.
demora. El neonatlogo debe evaluar el tratamien-
Otro punto muy importante es la citacin to y seguimiento serolgico que recibi la
de la pareja sexual para asesoramiento sobre madre durante el embarazo y su pareja, para
ITS, estudio serolgico y tratamiento antibi- definir si es necesario tratar al recin nacido
tico. (Algoritmo 2).
Los resultados de la pareja deben quedar El pedido de VDRL al recin nacido tiene
registrados en la ficha de seguimiento de la como finalidad conocer el valor inicial para una
embarazada, como parte del cuidado de la adecuada interpretacin de los controles se-
gestante, protegiendo a la embarazada y al rolgicos posteriores.
feto de futuras reinfecciones. Se recomienda no usar sangre de cordn
Los controles serolgicos post-tratamien- para las pruebas serolgicas de los recin na-
to deben ser mensuales hasta el parto. La res- cidos, ya que pueden presentar falsos positi-
puesta al tratamiento se evala por pruebas vos, por contaminacin con sangre materna.
No Treponmicas ( VDRL/USR/RPR). Los ttulos Todo resultado positivo de sangre de cordn
de VDRL, pueden tardar en descender y evi- debe ser confirmado con suero materno.
denciarse slo en el control de los 6 meses El diagnstico de certeza de Sfilis congni-
post-tratamiento. Los pacientes VIH (+) pue- ta (SC) se efecta mediante la identificacin
den tardar hasta 12 meses. El control mensual del T. Pallidum por microscopa de campo os-
de VDRL se har para pesquisa precoz de una curo o anticuerpos fluorescentes en alguna de
reinfeccin. las siguientes muestras: placenta, cordn um-
Se tendr en cuenta la evolucin de los t- bilical, lquido amnitico, material de autop-
tulos cuantitativos, con la misma prueba y rea- sia o lesiones en piel o mucosas de los fetos o
lizada preferiblemente en el mismo laborato- recin nacidos.
rio. Por lo tanto, la mayor parte de las veces,
El ascenso de uno o dos ttulos exige re- el diagnstico de la SC, depender de una
petir el estudio, ya que muchas veces esta di- combinacin de resultados de exmenes fsi-
ferencia tiene que ver con una distinta tcni- cos, radiolgicos y serolgicos.
ca del operador y no con reinfecciones de la Para el diagnstico de neurosfilis, la VDRL
paciente. en LCR es la nica prueba No Treponmica
recomendada para ser utilizada.
Sfilis 15
Algoritmo 1. Diagnstico y tratamiento de la mujer embarazada
VDRL or RPR
En la 1 visita prenatal
(-) (+)
* Si el tratamiento es interrumpido, o sea no se cumple 1 dosis semanal, debe recomenzar el tratamiento y aplicar 1 vez
por semana el nmero total de dosis correspondientes. En pacientes embarazadas que se pueda definir Sfilis de < 1 ao de
evolucin recomendamos que reciba 2 dosis de Penicilina Benzatnica IM, con un intervalo de 1 semana entre cada dosis.
El seguimiento es el mismo para todos los Confirme toda VDRL (+), aunque los t-
pacientes con diagnstico de Sfilis. tulos sean bajos, con una prueba trepo-
El resultado y el tratamiento de la pareja nmica (FTA- Abs, MHA-PA, etc.).
deben constar en la ficha de seguimiento de
la paciente embarazada, como parte del cui- Realice el tratamiento con 3 dosis de
dado del embarazo. Penicilina Benzatnica I.M. semanal, a
Para prevenir la Sfilis congnita es tan menos que demuestre que la infeccin
importante identificar y tratar a las pacientes tenga menos de 1 ao de evolucin.
embarazadas con Sfilis, como el tratamiento Considere alrgica a la Penicilina slo
y el control de la pareja sexual. El tratamiento a quin haya tenido un fenmeno alr-
de la pareja infectada disminuye el riesgo de gico mayor (edema de glotis, broncoes-
reinfeccin durante la gestacin. pasmo severo). En ellas se intentar la
En pacientes que refieran alergia a la Pe- desensibilizacin (ver apartado corres-
nicilina, se realizar un exhaustivo interroga- pondiente).
torio para detectar las pacientes verdadera-
mente alrgicas (ver apartado correspondien- Realice VDRL a todas las purperas,
te). aunque tengan embarazo controlado y
Tenga en cuenta que si el tratamiento es VDRL (-) en el tercer trimestre.
interrumpido (no se cumple 1 dosis semanal),
Revise, al ingresar una paciente al cen-
debe ser reiniciado, aplicando 1 vez por se-
tro obsttrico, el resultado de VIH; si no
mana el nmero total de dosis correspondien-
lo tiene o no lo trajo, realice test rpido
tes.
(previa firma del consentimiento de la
paciente o familiar).
Controle y certifique que la pareja de
cada paciente con una ITS haya recibi-
Normal Anormal
17
Tiene VDRL materna luego del tratamien- Seguimiento
to, con ttulos estables o en descenso. El
cuadro se considera normal cuando los
ttulos de VDRL que permanecen estables En la embarazada
durante los primeros 3 meses de trata-
miento comienzan a descender. El seguimiento debe ser con VDRL mensual
hasta el parto. Los ttulos pueden permane-
Recuerde: cer estables durante los primeros tres meses
de tratamiento y, luego de los 6 meses, co-
Si el paciente debe ser tratado con Pe- menzar a descender. En el caso de pacientes
nicilina EV y reciba ampicilina endove- VIH (+) puede tardar hasta 1 ao en descen-
nosa como parte del tratamiento de la der; de cualquier manera los controles sirven
sepsis precoz, no se descontarn de los para descartar ascensos que deben ser inter-
10 das de tratamiento con Penicilina pretados como reinfecciones.
endovenosa. La mayora de las pacientes negativizan las
pruebas no treponmicas, aunque pueden
En el caso de que la pareja sexual de la quedar con ttulos bajos de VDRL a pesar de
madre no haya recibido tratamiento an- haber recibido tratamiento correcto; esto se
tibitico o no se encuentre documenta- describe como cicatriz serolgica.
do el mismo, el nio RN deber recibir Las pruebas no treponmicas habitual-
tratamiento antibitico porque no se mente permanecen positivas de por vida y por
puede descartar una reinfecin mater- esta razn no se las utiliza para evaluar la res-
na cercana al parto. Esto es especialmen- puesta al tratamiento.
te importante para el nio que, segn
los antecedentes maternos y las condi-
ciones clnicas del mismo, est excep-
En el recin nacido
tuado de recibir tratamiento antibiti-
co.
Los recin nacidos con diagnstico presun-
En los pacientes que deban ser evalua- tivo o confirmado de Sfilis congnita que reci-
dos con puncin lumbar, si el resultado bieron tratamiento endovenoso con Penicilina,
es traumtico, deben recibir tratamien- deben ser controlados serolgicamente con
to con Penicilina endovenosa durante 10 VDRL a los 3, 6 y 12 meses de vida. Los ttulos
das. debern descender hacia el sexto mes y negati-
vizarse al ao de vida. Los recin nacidos con
Si no es posible realizar puncin lumbar, neuroSfilis requerirn nuevas punciones lumba-
debe tratarse con 10 das de Penicilina res cada seis meses, hasta que el citoqumico se
endovenosa. normalice.
Los pacientes tratados deben ser segui- La VDRL en el lquido cefalorraqudeo (LCR)
dos con VDRL trimestral, hasta el ao. Los se debe negativizar a los seis meses y las altera-
pacientes no tratados deben ser contro- ciones del citoqumico pueden persistir hasta dos
lados con VDRL mensual los primeros aos despus de finalizado el tratamiento.
tres meses de vida. Todos los pacientes tratados debern tener
una evaluacin oftalmolgica y auditiva, y un
minucioso seguimiento del desarrollo madura-
tivo.
Al igual que con otros grupos etarios con
diagnstico de una enfermedad de transmisin
sexual, todo recin nacido con Sfilis congnita
debe ser evaluado para descartar otras infec-
ciones que comparten la misma forma de trans-
misin.
El tratamiento se debe repetir en los pacien-
tes con VDRL estable o en aumento a los seis
meses, VDRL srica que persiste (+) al ao, LCR
con VDRL (+) a los seis meses, o con persistencia
de alteraciones en el citoqumico luego de dos
aos.
Penicilina V
Cantidad* Dosis
Suspensin ml Unidades
Unidades/ml Acumulativa
Dosis
Los intervalos entre las dosis orales admi- cin, por si se presentara algn efecto secun-
nistradas deben ser de 15 minutos. El tiempo dario (que no es habitual).
total del procedimiento: 3 horas y 45 minutos. Se recomienda dejar pasar 30 minutos de
Debe realizarse bajo supervisin mdica y intervalo, con observacin, entre el fin de las
teniendo corticoides y adrenalina a disposi- dosis orales y la administracin parenteral.
Sfilis 19
Este esquema deber repetirse antes de El tratamiento con Penicilina tiene una
cada dosis inyectable semanal. Algunos auto- efectividad del 98% en la prevencin de la S-
res recomiendan mantener dosis diarias bajas filis congnita. El obstetra debe estar atento
(500.000 UI por VO) de Penicilina hasta com- a los signos y sntomas de la Sfilis activa du-
pletar las 3 semanas. rante el embarazo y buscar lesiones activas en
Este mtodo es seguro, simple y fcil de cada visita prenatal.
implementar segn los autores. En nuestro El control serolgico para Sfilis se deber
medio no resulta una prctica habitual pero no realizar en la primera consulta obsttrica, y
habra motivos para no ponerla en prctica. repetirse en el tercer trimestre y postparto
Debe ser realizado siempre bajo supervi- en las poblaciones con alta incidencia de la
sin mdica y en mbito hospitalario (puede enfermedad.
ser consultorio o guardia externa). La reiteracin del anlisis de VDRL resulta
fundamental para detectar a las pacientes con
Sfilis en incubacin y en aqullas que se in-
Reaccin de Jarish-Herxheimer fectan durante el embarazo.
Si el diagnstico de Sfilis se confirma, se
Esta reaccin ocurre en aproximadamen- deben investigar otras enfermedades de
te el 45% de las embarazadas tratadas para transmisin sexual como hepatitis B, VIH o in-
Sfilis, la mayora de ellas cursando estadios feccin gonoccica, y se debe citar a la pareja
tempranos de la enfermedad. para control serolgico y eventual tratamien-
Puede ser vista entre las 2 y 24 horas de to.
administrado el antibitico. Se caracteriza por A las purperas que no recibieron con-
la presencia de fiebre, escalofros, mialgias, trol adecuado durante el embarazo se les
cefaleas y, ocasionalmente, hipotensin. En las debe hacer control serolgico postparto y
mujeres embarazadas, adems, puede desen- los resultados deben estar disponibles antes
cadenar contracciones uterinas, compromiso del alta. De esta manera, se podrn instrumen-
de la salud fetal, tambin se ha reportado tar las medidas diagnsticas y teraputicas ne-
muerte intrauterina. cesarias tanto para la madre como para el re-
La patogenia del Jarisch-Herxheimer no es cin nacido.
clara, pero se cree que es secundaria a la libe-
racin de antgenos treponmicos luego del
Cada centro asistencial debe plan-
tratamiento con Penicilina. Esto desencadena-
ra una intensa reaccin inflamatoria, causan-
tearse como objetivos:
te de los sntomas descriptos.
De ser posible, se recomienda una evalua- Estimular la articulacin interpro-
cin ecogrfica fetal, antes del inicio del tra- gramticas entre niveles de atencin
tamiento antibitico. Con signos ecogrficos y laboratorios para la bsqueda acti-
de infeccin fetal, se recomienda la interna- va y el tratamiento efectivo de las
cin y el monitoreo fetal durante las prime- embarazadas infectadas, sus hijos y
ras 24 horas de tratamiento ya que la reaccin pareja.
de Jarisch-Herxheimer es ms probable que
Favorecer cuidados integrales de
ocurra.
la mujer embarazada y su hijo estimu-
Esta reaccin no se modifica por el pretra-
lando la captacin temprana, las con-
tamiento con antihistamnicos, ni el uso de do-
sultas prenatales, la consejera y el
sis menores de Penicilina. El uso de corticoides
diagnstico.
previo a la dosis de Penicilina puede disminuir
la respuesta inflamatoria, pero este dato no ha Propiciar los procesos de comuni-
sido evaluado en forma prospectiva. cacin dirigidos a vincular la accin
clnica con la vigilancia epidemiolgi-
ca.
Prevencin Registrar el cumplimiento de la
solicitud de VDRL al alta de la inter-
La medida ms importante para la preven- nacin conjunta de una purpera y
cin de la Sfilis congnita es el adecuado con- su hijo recin nacido.
trol prenatal, y la identificacin y tratamiento
de las embarazadas infectadas y de sus pare-
jas sexuales
Laboratorio
Hospitales y centros de salud
Confirmar todas las VDRL reactivas.
Embarazada
Informar diariamente las serologas
Difundir informacin que favorezca co- reactivas en embarazadas.
nocer los derechos y los servicios de
cuidado prenatal. Mantener actualizados los registros del
sistema.
Cumplir con responsabilidad en solici-
tar los estudios, con el cumplimiento del Identificar los casos correspondientes a
tratamiento y el seguimiento durante embarazadas, aclarando el trimestre
todo del embarazo. correspondiente.
Sfilis 21
Epidemiologa
Institucional
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23
24 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
siones de sangre, la transplacentaria, trasplan-
te de rganos, oral (por ingesta del parsito) y
accidental de laboratorio (por la inoculacin con
material contaminado). En este captulo nos
ocuparemos de la va transplacentaria, como
producto de la transmisin del parasito intra-
tero, a partir de una mujer gestante chagsica
crnica.
16,00
14,1
14,00
Total muestras: 408.571
12,00
10,00
Porcentaje
La Rioja
Catamarca
Formosa
Salta
Jujuy
Mendoza
Tucumn
La Pampa
San Luis
CABA
Santa F
Buenos Aires
Crdoba
San Juan
Corrientes
T. del Fuego
Misiones
Neuquen
Enre Ros
Ro Negro
Santa Cruz
Chubut
Enfermedad de Chagas 25
(8,8%) y La Rioja (8,6%) (Direccin de Epidemio- Chagas congnito
loga - Ministerio de Salud de la Nacin. Bole-
tn Epidemiolgico Anual 2006). Se calcula que entre el 1% y el 7% de los
La tasa de transmisin congnita oscila en- hijos de madres con enfermedad de Chagas
tre un 0,7% al 10%, con un promedio del 3%. crnica, padecern de infeccin congnita.
En los servicios de medicina transfusional, Estudios realizados en Argentina, Brasil,
la prevalencia de infeccin en donantes va de Chile y Paraguay demuestran que entre el 60%
un 2 al 10% con un promedio del 4,4%. y el 90% de los recin nacidos infectados estn
asintomticos al momento de nacer.
Las manifestaciones clnicas ms frecuen-
Clnica tes en los recin nacidos con Chagas congni-
to son: Bajo peso, nacimiento pretrmino, he-
Independientemente de la va de adquisi- patoesplenomegalia, hipotona muscular y fie-
cin, la enfermedad de Chagas presenta gene- bre. Se han registrado casos aislados de insufi-
ralmente 3 fases: ciencia cardaca y compromiso del sistema ner-
a) Fase aguda: caracterizada por alta para- vioso central, con meningoencefalitis, convul-
sitemia, por lo general asintomtica. En algu- siones y/o microcefalia.
nos pocos casos puede producir fiebre, adeno-
patas y una reaccin inflamatoria en el sitio de
inoculacin, llamada chagoma. Chagas y HIV
b) Fase crnica indeterminada: el sistema
inmune controla la infeccin pero no la elimi- La coinfeccin por Trypanosoma cruzi y VIH
na, es asintomtica, con baja parasitemia y pre- provoca importante morbilidad del recin na-
sencia de anticuerpos especficos. cido, especialmente a nivel del SNC.
c) Fase crnica sintomtica: en el 20-30%
de los individuos aparecen lesiones a nivel car-
daco o tubo digestivo o del sistema nervioso Diagnstico
perifrico.
La visualizacin directa o el aislamiento del
Trypanosoma cruzi es el mtodo ideal para el
Chagas en la embarazada diagnstico de la enfermedad de Chagas con-
gnita en las primeras semanas de vida.
La mayor parte de las mujeres embaraza-
das infectadas se encuentran cursando la fase
crnica indeterminada de la infeccin. El Trypa- Diagnstico parasitolgico
nosoma cruzi causa una infeccin persistente y
sto determina que se pueda trasmitir la infec- Mtodos directos:
cin en ms de un embarazo.
El parsito llega a la placenta por va he- Gota fresca: emplea solo una gota de
matgena, se diferencia en amastigote y per- sangre entre portaobjeto y cubreobje-
manece dentro de los fagocitos hasta que es to. Requiere una observacin prolonga-
liberado a la circulacin fetal. A pesar de que da al microscopio por parte del opera-
la placenta resulta una barrera relativamente dor (45 min) y su sensibilidad es de 50 a
efectiva para el paso del parsito al feto, el 70%.
pasaje puede ocurrir en cualquier momento de Gota gruesa: se obtiene una gota de san-
la gestacin.
gre por puncin del hlix auricular y lue-
Si bien el riesgo de infeccin fetal es ma-
go se tie con Giemsa1 .
yor en la fase aguda de la enfermedad, debido
a la magnitud de la parasitemia, la mayora de Procedimientos de concentracin (m-
los casos de Chagas congnito son hijos de todo del Strout), tiene el inconveniente
madres con infeccin crnica. que requiere grandes volmenes de san-
gre, entre 5 y 10 ml 2 .
Tcnica de microhematcrito: se toman
6 capilares de hematocritos de sangre
heparinizada y se centrifugan a 3.000
1
No se utilizan en Chagas congnito. rpm durante 40 seg; se extiende la capa
2
No se utilizan en Chagas congnito.
de blancos y se observa durante 30 mi-
Evaluacin de RN
Parasitemia
Negativa Positiva
Enfermedad de Chagas 27
sitolgicas directas (microhematcrito u La negativizacin serolgica est en re-
otra). lacin directa a la edad en el inicio del
tratamiento. En los nios mayores (5 a
Nio > 9 meses: dos tcnicas serolgi- 15 aos) puede evidenciarse recin ms
cas reactivas.
all de los 3 a 12 aos posteriores a la
finalizacin del mismo.
2. Freilij H, Muller L, Gonzalez Cappa SM. Di- 8. Saleme A, Yanicelli G, Iigo L y col. Enferme-
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29
30 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
La incidencia de infeccin invasiva neona-
tal depende de la prevalencia en mujeres co-
lonizadas, y oscila entre el 0,3 y el 3 de re-
cin nacidos vivos (RNv). En un estudio multi-
cntrico efectuado por FUNCEI, en centros p-
blicos y privados de la ciudad de Buenos Aires,
entre 1994 y 1998, el EGB fue el microorganis-
mo ms frecuentemente aislado en recin na-
Estreptococo beta cidos con sepsis precoz, con una incidencia glo-
bal del 0,6 en RNv, y un rango entre los dis-
hemoltico Grupo B (EGB) tintos centros del 0,3 al 1,3 de RNv. En la
Maternidad Sard, durante el perodo 1985-
1997, se document una incidencia global de
sepsis neonatal precoz por EGB del 0.9 .
Introduccin Se calcula que en la Argentina, con
700.000 nacimientos anuales, se presentan al-
El Streptococcus agalactiae o Streptococcus
rededor de 500 casos de recin nacidos con
beta hemoltico grupo B (EGB) ha sido recono-
sepsis precoz por EGB, cada ao.
cido durante mucho tiempo como causa de
De cada madre portadora de EGB, entre un
mastitis bovina. En 1935, Rebecca Lancefield
50 a 70% de sus hijos se colonizan intratero
describi la portacin vaginal asintomtica del
por va ascendente o en el momento del naci-
EGB.
miento por su pasaje a travs del canal de
Los primeros casos de infeccin EGB en
parto; pero solo de 1 a 2% desarrolla un cua-
humanos datan de 1938. Fry, en Estados Uni-
dro de sepsis.
dos report 3 casos de sepsis puerperal fatal
por EGB y poco tiempo despus, Hill y Buttler Aumenta el riesgo de infeccin neonatal, el
describieron casos fatales postparto. antecedente de:
En 1970 el EGB emergi como el principal
patgeno causante de sepsis neonatal , y es
en el ao 1980 cuando se publica la primera Hijo anterior con infeccin invasiva por
estrategia efectiva de prevencin de la sep- EGB.
sis neonatal que es el uso de la profilaxis anti-
bitica intraparto (PAI). A partir de 1990, mu- Bacteriuria o infeccin urinaria durante
chos pases replican esta experiencia logran- el embarazo por EGB.
do disminuir las infecciones perinatales por Corioamnionitis o fiebre materna intra-
EGB, entre el 50% y el 80%. parto (> 38 C).
El Estreptococo betahemoltico grupo B
(EGB) tiene selectiva patogenicidad para la Rotura de membranas de ms de 18 ho-
mujer embarazada y el recin nacido, y es una ras, previas al nacimiento.
causa significativa de morbilidad materna y
Parto prematuro.
neonatal. Aunque la mujer embarazada puede
sufrir infecciones invasivas, la mayora de las
veces es portadora asintomtica del EGB.
Manifestaciones clnicas
Epidemiologa
En la embarazada
El EGB es un habitante primario del tracto
gastrointestinal. Sin embargo tambin puede La portacin genital de EGB no tiene valor
colonizar el tracto genitourinario y la faringe. patgeno.
La colonizacin del tracto gastrointestinal Durante la gestacin, el EGB puede oca-
y la vagina, tiene una gran variabilidad geo- sionar bacteriuria asintomtica, infeccin uri-
grfica y aumenta con el nmero de partos naria, corioamnionitis, endometritis y bacte-
previos y la actividad sexual. Estudios realiza- riemia. En la mayora de los casos, estas infec-
dos en diferentes lugares del mundo han re- ciones se resuelven con tratamiento antibi-
portado tasas de colonizacin en mujeres en- tico y sin secuelas. Aunque hay casos descrip-
tre el 7 y el 40%. En la Argentina, las tasas tos de infecciones maternas ms graves como
varan entre el 2 y el 16%.
Mortalidad 2a6%
5 a 20 %
Bacteriemia 10 das
Ampicilina (150 mg/Kg/da)
o
Penicilina G (200.000 mill UI/Kg/da)
Tratamiento EV Suspender
5-7 (d) y QIP intraparto ATB y QIP intraparto
Factores de riesgo:
* Hijo previo con infeccin por EGB SI
* Bacterinuria durante el embarazo por EGB
* Nacimiento prematuro (<37 semanas)
Penicilina intraparto
NO
EGB(+)
Cultivo vaginal y rectal para SI
bsqueda de EGB a las 35-37 semanas
EGB(-)
Factores de riesgo:
NO
No es necesaria * Temperatura >38 C intraparto
profilaxis antibitica * RPM > 18 h
NO No es necesaria
profilaxis antibitica
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39
40 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
adecuado, y la implementacin de distintas
medidas destinadas a minimizar el contacto
del feto y el recin nacido con sangre y otros
fluidos corporales maternos, ha permitido dis-
minuir la transmisin vertical a menos del 2%.
Para avanzar en esta reduccin es necesario
implementar programas de diagnstico pre-
coz para embarazadas, disponer de un labora-
VIH/SIDA perinatal torio especializado, drogas antirretrovirales y
un equipo de salud perinatal multidisciplina-
rio entrenado para el manejo de estas pacien-
tes.
Introduccin
Poblacin Nmero
VIH/SIDA perinatal 41
La mayora de las mujeres adquiere la in- tuir que, de no poder instrumentar las medi-
feccin en la adolescencia por contacto hete- das de prevencin recomendadas, tendremos
rosexual, y un tercio se infecta por va sangu- en los prximos aos un nmero aumentado
nea a travs del consumo de drogas endove- de recin nacidos infectados.
nosas. Algunos estudios de seroprevalencia El SIDA en nios representa hoy el 4,5 %
realizados con embarazadas en la ciudad de del total de casos en la Argentina y ms del
Buenos Aires muestran tasas superiores al 1%, 90% de ellos se infecta en el perodo perina-
con un crecimiento de la epidemia en pobla- tal (Grfico 1).
ciones cada vez ms jvenes y ms pobres y
un nmero creciente de mujeres infectadas.
Este cambio de la epidemiologa nos hace in-
4,8 % 13,9 %
5,2 %
3,1 % UDI
HSH
14,1 %
HTS
TV
Otros
Desc.
58,9 %
Desde 1986 se notificaron 3.660 personas La ley 25543/01 exige al personal de sa-
infectadas por transmisin vertical (Grfico 2), lud, el ofrecimiento del test de VIH a todas
de las cuales 1.493 fueron diagnosticadas en- las embarazadas. Esta ley contribuy en la pro-
tre los aos 2001 y 2007. La mitad naci en mocin del testeo y por ende en la aplicacin
este perodo mientras que el resto correspon- oportuna de los protocolos de prevencin de
de a diagnsticos de televisin ocurridos en la Transmisin vertical del VIH.
la dcada de los 80 y 90. A pesar de haber
disminuido en casi todo el pas, las cifras si-
guen siendo altas.
5,0 4,74
4,5 4,28
4,19
4,0 3,76
3,71
3,55
Tasas x 1.000 nacidos vivos
3,5 3,43
3,27 3,18 3,07
2,92
3,0 2,75
2,5
2,15
2,0
1,5 1,40
1,0 0,87
0,5
0,0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Fuente: SNVS. Direccin de Epidemiologa. Ministerio de Salud de la Nacin, 2007
Asesoramiento preconcepcional
adquirir cepas de VIH ms virulentas o
resistentes.
Adems de los componentes generales de
los consejos preconcepcionales habituales Asesorarlas sobre la necesidad de eliminar
para cualquier mujer en edad reproductiva, las la ingesta de alcohol, drogas ilcitas y con-
mujeres infectadas con el VIH tienen necesi- sumo de cigarrillos.
dades especficas que deben ser tenidas en
cuenta. Debido a que muchas mujeres saben Educar y aconsejar a las mujeres sobre los
que estn infectadas con el VIH antes de que- factores de riesgo para la transmisin pe-
dar embarazadas, puede haber oportunidades rinatal del VIH, las estrategias para dis-
para abordar, previo al embarazo, situaciones minuir esos riesgos, y los efectos poten-
que tienen impacto en el embarazo, antes de ciales del VIH o del tratamiento en el
la concepcin durante el cuidado mdico de curso o en el resultado del embarazo.
rutina, por su infeccin VIH. Aconsejar con respecto a las opciones
Se recomiendan los siguientes temas de reproductivas disponibles, tales como la
asesoramiento preconcepcional en las muje- inseminacin intrauterina o intravaginal
res infectadas con el VIH: para prevenir la exposicin de una pa-
reja no infectada.
Elegir mtodos anticonceptivos apropia-
dos y efectivos para reducir la posibilidad En pacientes que desean embarazarse y se
de embarazos no deseados. Los mdi- encuentran bajo tratamiento antirretroviral, se
cos deben estar al tanto de las interac- debern elegir drogas seguras, para utilizar
ciones entre las drogas antirretrovirales durante el embarazo y mantener una carga
y los anticonceptivos hormonales que viral negativa (supresin virolgica) previo a
podran disminuir la eficacia del anti- la concepcin.
conceptivo o del tratamiento antirretro- Durante el embarazo, evaluar y controlar
viral. los efectos secundarios asociados a la terapu-
tica que puedan impactar negativamente en
Aconsejar sobre plticas sexuales seguras la salud materna o fetal, tales como
que prevengan la transmisin del VIH a hiperglucemia, anemia o toxicidad heptica.
sus parejas sexuales y protejan a las Tambin revisar y adecuar las profilaxis
mujeres de adquirir enfermedades de para las infecciones oportunistas, y las inmu-
transmisin sexual y de la posibilidad de nizaciones como vacuna antigripal, anti
VIH/SIDA perinatal 43
neumoccica, doble adultos o hepatitis B, se- tos combinados sumado a cargas virales ma-
gn corresponda. ternas indetectables.
Se le debe Indicar a las parejas sexuales La carga viral materna durante el embara-
que se efecten una prueba de VIH, y que re- zo es, segn los distintos anlisis publicados,
ciban el asesoramiento y tratamiento adecua- el factor determinante ms importante que se
do en el caso de estar infectados. ha correlacionado con el riesgo de infeccin
Se recomienda la supresin de la lactan- perinatal; con cargas virales menores de 1.000
cia debido al riesgo de transmisin de la in- copias/ml el riesgo es del 0-5 %. Actualmente,
feccin por esta va. En nuestro pas, se dispo- el objetivo es llegar al parto con carga viral
ne de leche maternizada para sustituirla. indetectable.
Todas aquellas situaciones que aumentan
la exposicin del feto a sangre o secreciones
Riesgo para la embarazada vaginales maternas pueden desempear un
papel importante en la transmisin perinatal.
Si bien en estudios realizados en Europa y El anlisis multivariado de diferentes es-
Estados Unidos que no han demostrado que tudios prospectivos y retrospectivos muestra
la infeccin VIH afecte el curso del embarazo, mayor riesgo de infeccin cuando la paciente
en los pases en desarrollo, el parto prematu- presenta rotura de membrana por ms de 4
ro, el bajo peso al nacer, el retraso de creci- horas, sangrado vaginal, infeccin cervicova-
miento y la muerte intratero o perinatal son ginal o corioamnionitis y/o monitorizacin in-
ms frecuentes en los casos de embarazadas vasiva.
con infeccin VIH. Es probable que las malas En algunos casos, este efecto se mantuvo
condiciones socioeconmicas, el pobre control independientemente de la va de parto, del
prenatal, el uso de drogas, y otras condicio- recuento de linfocitos CD4 y del tratamiento
nes coexistentes, sean la causa de estas dife- antirretroviral recibido. Otro factor obsttri-
rencias. co para analizar es la va de parto, tema que
No se ha demostrado una mayor inciden- se trata ms adelante.
cia de malformaciones congnitas entre las La lactancia tiene un claro rol en la trans-
embarazadas infectadas por el VIH. misin perinatal. El riesgo estimado es del 14%
para los hijos de madres con infeccin ya es-
tablecida, y del 29 % para los nios cuyas ma-
dres adquieren la infeccin durante la lactan-
Riesgo para el feto y el recin naci- cia.
do El riesgo aumenta con la duracin de la
lactancia y cuando coexiste con una carga vi-
La infeccin materna por VIH puede trans- ral materna alta, y se trata de recin nacidos
mitirse al recin nacido intratero durante el prematuros.
trabajo de parto y en postparto a travs de la La suspensin de la lactancia es un proble-
leche materna ( Tabla 3). ma crtico para la vida de muchos recin naci-
En la era previa a la profilaxis antirretrovi- dos en pases no desarrollados.
ral, la bibliografa informaba un riesgo de Hay estudios en curso para evaluar si el
transmisin vertical del 15 % en Europa, 2 0% tratamiento antiviral de los recin nacidos,
en Estados Unidos y 40-50 % en frica. durante el perodo de amamantamiento, dis-
Estas diferencias en el riesgo de transmi- minuye el riesgo de transmisin.
sin, seguramente se relacionan con la tasa de
parto prematuro, la incidencia de enfermeda-
des de transmisin sexual y corioamnionitis,
la carga viral materna durante el embarazo y
la tasa de alimentacin a pecho de la pobla-
cin analizada.
Las experiencias con el uso de antirretro-
virales han mostrado reducciones significati-
vas en el riesgo de transmisin vertical. En
Europa y Estados Unidos, con la administracin
de zidovudina (AZT ) disminuy al 6 %, y a me-
nos del 2 % con la administracin de tratamien-
VIH/SIDA perinatal 45
indeterminadas requieren una consulta inme- En el recin nacido
diata con infectologa.
Cuando se detecta a una embarazada VIH El diagnstico de infeccin en casos de
(-) corresponde brindarle informacin sobre recin nacidos se realiza a travs de mtodos
formas de transmisin, factores de riesgo para directos, de deteccin de ADN viral como la
su adquisicin y beneficios de la pesquisa pre- PCR o el cultivo del virus. Una prueba positiva
coz en el embarazo. En casos de pacientes con plantea el diagnstico presuntivo y debe ser
riesgo reconocido, la prueba se repetir cada confirmada con una nueva prueba lo antes
tres meses, hasta el momento del parto. posible.
Cuando se identifica a una embarazada VIH La mayora de los expertos recomiendan
(+), se le debe informar sobre las implicancias obtener una PCR en las primeras 48 horas de
mdicas, psicosociales y de comportamiento vida. No es conveniente utilizar sangre de cor-
que trae aparejadas su infeccin, el riesgo de dn por la posibilidad de su contaminacin
transmitirla al recin nacido, y las posibilida- con sangre materna. Un resultado positivo en
des de prevenirla. las primeras 48 horas de vida identifica a los
Es fundamental el ofrecimiento de testeo nios infectados intratero. Este test debe ser
a la pareja, y en caso de confirmarse la infec- confirmado con una segunda prueba. Cuando
cin, completar el estudio en el grupo fami- el resultado es negativo, se efecta una segun-
liar. da prueba al mes de vida. En los casos de prue-
En pacientes con antecedente de exposi- bas iniciales negativas, se repite la PCR entre
cin de riesgo, deber repetirse el testeo tri- los 4 y los 6 meses. Siempre que haya sospe-
mestralmente, durante el embarazo. cha clnica de infeccin, se efecta una nueva
En caso de detectarse una paciente con determinacin. Cualquier prueba positiva
infeccin VIH, concertar la primera consulta debe ser confirmada inmediatamente con un
con infectologa, conectarla con el servicio segundo test.
social, sicopatologa y nutricin, para el segui- Con dos pruebas negativas, una despus
miento en conjunto. del mes y otra despus de los 6 meses, puede
Toda paciente que ingrese al centro obs- excluirse infeccin. Estos nios deben ser
ttrico debe tener el resultado de un tets de monitorizados con anticuerpos VIH (ELISA) has-
VIH, disponible. Si la paciente no lo trae al ta que sean no detectables.
momento de la internacin, o nunca se le rea- Los nios no infectados a pesar de tener PCR
liz durante el embarazo, el mdico que la re- (-), pueden tener anticuerpos VIH (+), hasta los
cibe deber solicitar un test rpido para im- 18 meses de vida.
plementar sin retraso el esquema de preven- De no contar con PCR, es posible llegar al
cin en caso de ser necesario. diagnstico con 2 cargas virales realizadas al
Independientemente de los resultados menos 1-2 semanas despus de suspendida la
maternos, debemos contar con la serologa para profilaxis ARV en el recin nacido (Recomen-
VIH, Sfilis y hepatitis B de su pareja, realizada al daciones Ministerio de Salud 2004).
menos una vez desde que estn juntos. Los estudios
serolgicos se repetirn si su pareja presenta
alguna conducta de riesgo. Prevencin de la transmisin verti-
cal
Preparto AZT va oral 500 mg/da (2 veces por da) desde las 14-34 semanas de gestacin hasta el parto
Intraparto AZT endovenoso 2 mg/Kg en 1 h (dosis de carga), luego 1 mg/Kg/hora hasta el alumbramiento
Posparto AZT jarabe recin nacido 2 mg/Kg/dosis c/5 h durante 6 semanas, a partir de las 8-12 h de
vida, si no tolera la VO, 1,5 mg/Kg/dosis EV c/6 h.
AZT 500 mg, cada 2 mg/Kg en 1 hora 300 mg, cada 2 mg/Kg/dosis,
12 hs (dosis de carga), 12 hs cada 6 hs
luego 1 mg/Kg/hora
hasta el alumbra
miento
3TC 150 mg, cada 150 mg/dosis 150 mg, cada 2 mg/Kg/dosis,
12 hs 12 hs cada 12 hs
Nevirapina 200/400 mg 200 mg/dosis 2 mg/Kg/dosis
da
Abacavir 300 mg cada 300 mg cada
12 hs. 600 12 hs 600
mg, cada 24 hs mg, cada 24 hs
Tratamientos cortos
Es muy importante tener en cuenta que
Las primeras experiencias con tratamien- aunque el diagnstico sea tarda podemos
tos cortos se realizaron con AZT y fueron pro- implementar estrategias que disminuyan
ducto del registro de las pacientes que con- la posibilidad de transmisin vertical.
curran al parto sin controles previos durante
el embarazo. Como se traduce en la tabla 6,
cuanto ms tardo era el comienzo del trata-
miento, mayor fue la tasa de transmisin.
Tabla 3. Efectividad del AZT en la prevencin de la TV.
Prenatal 6%
Intraparto 10 %
Slo al RN con <48 h de vida 9,3 %
Slo al RN con >3 das de vida 18,4 %
Binomios que no recibieron AZT 26,6 %
47
Tabla 7. Seguridad de los antirretrovirales durante el embarazo.
Categora Interpretacin
A Se descarta riesgo.
Estudios controlados con embarazadas no han demostrado riesgo fetal.
B No hay evidencia de riesgo.
1. Estudios en animales muestran riesgos pero estudios con humanos no.
2. Estudios en animales son negativos y no hay estudios con humanos.
Drogas: ddl, saquinavir, ritonavir, nelfinavir.
C No se puede descartar el riesgo.
No hay estudios con humanos. Estudios con animales muestran riesgo fetal o no se han
efectuado.
Sin embargo el beneficio potencial puede justificar el riesgo potencial.
Drogas: AZT, ddC, d4T, 3TC, abacavir, nevirapina, Indinavir, delavirdina, efavirenz.
D Hay evidencias de riesgo en humanos. Datos de investigacin o postmarketing muestran
riesgo para el feto y teratogenicidad en animales: hidroxlurea. Su uso est contraindicado
en el embarazo
X Contraindicado en el embarazo.
Estudios en animales o humanos o postmarketing muestran un riesgo fetal mucho mayor
que los beneficios para el paciente.
preferible no utilizar indinavir durante el em- historia clnica, tanto su aceptacin como su
barazo. negativa, sin que esto ltimo genere una re-
Los inhibidores de las proteasas son dro- accin punitiva sobre ella.
gas altamente efectivas para embarazadas con Es fundamental informar a la paciente so-
carga viral elevada y, a excepcin del ritonavir, bre la importancia de dar continuidad a la
que tiene mala tolerancia oral, son bien tole- medicacin, evitando la suspensin aun por
radas por las madres y los recin nacidos. cortos perodos para prevenir la aparicin de
Todos los inhibidores de las proteasas al- resistencia, y acerca del mayor riego de trans-
teran el metabolismo de la glucosa y el de los misin vertical asociado a drogadiccin endo-
lpidos, por lo cual se aconseja controlarlos en venosa, tabaquismo y relaciones sexuales
el segundo y tercer trimestre. desprotegidas y/o con mltiples parejas du-
Un anlisis reciente que combina datos rante el embarazo.
sobre siete estudios de embarazadas VIH (+) La seguridad y eficacia de los TARV duran-
que haban recibido tratamientos combinados te el embarazo y parto es un rea de continua
con tres o ms drogas, demostr que esta te- investigacin, por lo cual las recomendaciones
raputica no se asoci con mayor riesgo de se actualizan y modifican permanentemente.
parto prematuro u otras complicaciones del Hoy, la eleccin del TARV para pacientes em-
embarazo. barazadas infectadas por el VIH, se basa en los
mismos criterios que los usados para las pa-
cientes no embarazadas.
Tratamiento antirretroviral (TARV ) Las diferentes situaciones a las que nos
enfrentamos deben tomar en cuenta las ne-
durante el embarazo
cesidades de tratamiento materno adems de
la prevencin de la transmisin de madre a
Antes de iniciar el TARV, es necesario in-
hijo.
formar a la paciente, en forma clara y sencilla,
En aquellos casos en que por hiperemesis
sobre los resultados obtenidos a partir de la
no se logre un manejo seguro de la medica-
administracin de medicacin especfica, los
cin, sta debe discontinuarse e iniciarse nue-
efectos potenciales a corto y largo plazo de la
vamente en el momento en el que pueda ase-
medicacin utilizada en el feto y el recin na-
gurarse que la misma ser bien tolerada para
cido.
evitar niveles subptimos que favorezcan la
Debe acordarse con la embarazada la
aparicin de resistencia.
aceptacin del tratamiento, consignando en la
VIH/SIDA perinatal 49
Con TARV previo, pero que en la actualidad En trabajo de parto, sin TARV previo
no recibe TARV:
Se proponen los siguientes esquemas de
tratamiento:
a) Obtener historia previa de TARV y eva-
luar la necesidad de TARV actual para su
1) Embarazada: AZT EV: 2mg/kg en 1 hora
salud.
(dosis de carga), luego 1 mg/kg/hora has-
b) Iniciar TARV para proteger al feto si la ta el alumbramiento + dosis nica de
madre no necesita tratamiento siguien- 200 mg de NVP ms 3TC 300 mg/da des-
do los esquemas de las pacientes nave de el comienzo del trabajo de parto. Con-
que no requieren tratamiento. tinuar con AZT + 3TC una semana pos-
c) Realizar control temprano de carga viral tparto.
(CV), 4 a 8 semanas despus del diagns- Recin nacido: indicar AZT oral 2 mg/kg
tico de embarazo, Y REINICIADO EL TRA- cada 6 horas durante 6 semanas, ms una
TAMIENTO ANTIRRETROVIRAL para evaluar dosis nica de NVP 2mg/kg, entre las 48
la respuesta virolgica. y 72 horas, si la madre recibi la dosis de
d) Realizar test de resistencia antes de ini- NVP con ms de 1 hora hasta el parto, o
ciar TARV actual o si la supresin viral fue- tan pronto como sea posible, si la ma-
ra subptima. dre no recibi la dosis NVP intraparto.
Lactancia
VIH/SIDA perinatal 51
Con TARV antes del tercer trimestre, res- En evaluaciones ulteriores
puesta virolgica inicial, pero an con CV >
1000 cp/ml, a las 36 semanas de gestacin: La monitorizacin fetal en caso de emba-
razadas que reciben solo AZT debe realizarse
segn normas habituales, debido a que no se
a) Continuar TARV de alta eficacia, hasta ha reportado incremento de las complicacio-
que la CV descienda adecuadamente nes fetales. Cuando las pacientes reciben com-
b) Aconsejar cesrea electiva, a las 38 se- binacin de antirretrovirales se sugiere una
manas de gestacin. monitorizacin ms intensiva, incluida ecogra-
fa de segundo nivel para evaluar la anatoma
c) Indicar AZT EV, intraparto, y oral al re-
y crecimiento fetal.
cin nacido durante 6 semanas.
Las determinaciones de hemograma, he-
patograma, electrolitos, glucemia, etc., se
adecuarn segn la medicacin recibida.
Con TARV de alta eficacia, y CV no detecta-
Se efectuar determinacin de carga viral
ble:
en el ltimo mes del embarazo para decidir la
a) Asesorar sobre el riesgo de transmisin va de parto.
vertical menor al 2 % an con parto va- Dado que la aplicacin de cualquier vacu-
ginal. na administrada a pacientes VIH (+) puede
b) Indicar AZT EV desde el inicio del parto, modificar los niveles de carga viral en sangre
y oral al recin nacido, durante 6 sema- hasta un mes despus de aplicada, se sugiere
nas. coordinar la fecha de vacunacin con las de
extraccin de la carga viral.
VIH/SIDA perinatal 53
La persistencia de resultado positivo despus negativizacin de la carga viral materna
de los 18 meses requiere revaloracin del pacien- durante el embarazo, para disminuir el
te por infectologa. riesgo de transmisin vertical.
A las 6 semanas de vida, hay que suspen-
der el AZT y comenzar la profilaxis para
Al ingreso de la paciente al centro obs-
Pneumocistis carinii c o n t r i m e t o p r i m a - ttrico, debe ser evaluado su estado
serolgico frente al VIH, Sfilis, Hepati-
sulfametoxazol ( TMS), 5 mg/kg/da, en nica
dosis diaria, 3 veces por semana (jarabe de tis B y Chagas. Si no tiene disponible la
serologa para VIH que certifique que es
TMS: 5 ml = 40 mg). La misma se suspende
cuando se reciben 2 PCR negativas (despus negativa, se debe solicitar un test rpi-
do para determinar el tratamiento y el
del cuarto o sexto mes de vida).
Se efectan controles de crecimiento y seguimiento de la mujer y su recin na-
cido.
desarrollo acordes con la edad.
Se completa el esquema nacional de va-
cunacin con las siguientes modificaciones:
Algunas reflexiones:
1. Centers for Disease Control and Prevention. 8. Ioannidis JPA, Abrams EJ, Ammann A et al.
Revised Guidelines for HIV Counseling, Testing, Perinatal transmission of human
and Referral and Revised Recommendations immunodeficiency virus type 1 by pregnant
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2. Mc Gowan JP, Crane M, Wiznia A, Blum S. 9. Steinbrook R. Preventing HIV infection in
Combination antirretroviral therapy in human children. N Engl J Med. 2002;346:1842-3.
inmunodeficien-cy virusinfected pregnant
1 0 . Wat t s D H . M a n a g e m e nt o f h u m a n
women. Obstret Gynecol. 1999;94:641-6
immunodeficien-cy virus infection in
3. Fowler MG, Simonds RJ, Roongpisuthipong pregnancy. N Engl J Med. 2002;346:1879-91.
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11. Antiretroviral therapy during pregnancy
Clin North Am. 2000;47:21-38.
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mode of delivery and the risk of vertical
transmission of human immunodeficiendy virus
type 1. A meta-analysis of 15 pros-pective
cohort studies. N Engl J Med. 1999;340:977-87.
55
56 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
Baja: 0,2 y 1,5 % de la poblacin presenta
HBsAg, y entre 4 y 6 % tiene HBsAc; este tipo
de prevalencia se encuentra en Australia, res-
to de Europa, Amrica del Norte y Argentina.
En reas de prevalencia alta o intermedia
de VHB, la mayora de las embarazadas son
portadoras crnicas por haber contrado la in-
Hepatitis B en el perodo feccin al nacer o en la primera infancia. En
reas de baja prevalencia, en cambio, la infec-
perinatal cin afecta a adolescentes o adultos pertene-
cientes a grupos de riesgo con antecedentes
de drogadiccin endovenosa, hemodilisis,
Introduccin transfusiones de sangre o hemoderivados, ries-
go profesional, enfermedades de transmisin
sexual o con prcticas sexuales de riesgo ta-
La Hepatitis B es la quinta causa de muer-
les como homosexualidad, bisexualidad o pros-
te, de origen infeccioso en el mundo. Consti-
titucin.
tuye un severo problema para la salud pbli-
Se calcula, que en pases de baja preva-
ca, siendo la principal causa de cirrosis y
lencia como la Argentina, el porcentaje de por-
hepatopata crnica.
tadoras crnicas es entre el 0,5 y el 1%, y del
El virus de la Hepatitis B (VHB) tiene pro-
0,1 al 0,2%, el riesgo de contraer Hepatitis B a
piedades oncognicas. Las personas que pa-
lo largo del embarazo (en la Maternidad Sard
decen en forma crnica esta infeccin, tienen
de la ciudad de Buenos Aires, el porcentaje de
unas 250 veces ms riesgo de desarrollar cn-
embarazadas HBsAg + es del 0,5%).
cer heptico que la poblacin general.
Se calcula que aproximadamente un 5 %
de la poblacin mundial (300 millones de per-
sonas) est infectada y del 20 al 40 % la ad- Fuentes de contagio
quiere por transmisin vertical.
La transmisin perinatal origina un nme- Se conocen cuatro vas de transmisin:
ro importante de portadores crnicos, y es la
razn epidemiolgica que perpeta la circu- Parenteral: a travs del compartir agu-
lacin del virus. jas o jeringas, y productos sanguneos
Lograr implementar estrategias que evi- infectados.
ten la transmisin perinatal es contribuir en
gran parte al cambio de la epidemiologa de Sexual
esta enfermedad. Perinatal o vertical: de madre infectada
Desde hace ms de 20 aos contamos con a hijo en el momento del nacimiento.
una inmunoprofilaxis efectiva, y es sta una he-
rramienta muy importante para el control de Horizontal (poco efectiva): convivientes
la Hepatitis B. de personas infectadas. El virus puede
permanecer viable hasta 7 das en dis-
tintas superficies, y contagiar a travs
de objetos contaminados.
Epidemiologa
Solicitar
VHA IgM y HBs Ag
Hepatitis A Hepatitis B
Infecciosas No infecciosas
Solicitar Ac HBs en
Ac HBs (-) el ltimo mes de Ac HBs (+)
embarazo
59
En el recin nacido
Los recin nacidos expuestos a Hepatitis te el pasaje por el canal de parto. En la Tabla 2,
B materna no necesitan, al nacer, ningn con- podr repasar la utilidad e interpretacin de
trol serolgico, dado que el recin nacido se cada uno de los marcadores para Hepatitis B.
contagia en ms del 95 % de los casos duran-
Tipo de
Marcador Interpretacin
Si se sospecha infeccin congnita, deben recin nacido hasta el segundo mes de vida, y
solicitarse pruebas de identificacin viral di- si el paciente adquiere la HB, reaparece a par-
recta como HBs Ag. tir del sexto mes.
El estudio serolgico de los pacientes in- En la Tabla 3, encontrar el patrn serol-
fectados por VHB en el momento del nacimien- gico correspondientes a cada estadio de la
to evidencia la aparicin del HBsAg a partir del infeccin.
tercer mes, con persistencia en suero de en-
tre 4 y 39 meses. El anti-HBc se detecta en el
+ - + + - Inf. aguda
+ - + + - Inf. crnica
+ - + - + Inf. crnica con tendencia a la resolucin
- - + - +/- Inf. pasada
- + + - +/- Inf. en resolucin
- + - - - Inmunidad por vacunacin o falso (+)
Gammaglobulina
Tipo de exposicin especfica Vacuna para hepatitis B
Perinatal 0,5 ml, en las 72 hs de vida 0,5 ml dentro de las 12 horas de vida
(hasta la semana) 2 dosis al mes, 3 dosis a los 6 meses
Sexual 0,06 ml/kg dentro de los 14 das 1 dosis, simultneamente con la
del contacto gammaglobulina; resto, dem anterior
Conviventes No Si. 2 al mes, 3 a los 6 meses
1 trimestre 6% 50 %
2 trimestre 30 % 10 %
3 trimestre 75% 0%
Toxoplasmosis 65
en los primeros meses de vida, c) secuelas o miento, fiebre baja, hepatoesplenomegalia, en
recada de una infeccin no diagnosticada. el momento de la infeccin.
Cuando el diagnstico de infeccin con- Los test diagnsticos disponibles son el
gnita por toxoplasmosis se realiza durante el ELISA, la inmunofluorescencia indirecta (IFI), la
perodo neonatal, en ocasiones pueden obser- hemaglutinacin indirecta, la reaccin de
varse cuadros severos. Hepatoesplenomega- Sabin y Feldman y los test de aglutinacin que
lia, ictericia, linfoadenopata, vmitos, diarrea, miden la presencia de Ig totales, IgG o IgM,
rash cutneo, neumonitis, eosinofilia y trastor- de acuerdo con el mtodo utilizado.
nos de la coagulacin son los sntomas y sig- No se aconseja utilizar el test de hema-
nos ms comnmente descriptos. Las manifes- glutinacin indirecta, como screening du-
taciones neurolgicas son universales e inclu- rante el embarazo, ya que este mtodo tiene
yen: calcificaciones intracraneales disemina- seroconversin tarda y puede retrasar el
das, convulsiones, microcefalia o hidrocefalia, diagnstico de una infeccin aguda.
coriorretinitis, microftalmos, atrofia del nervio La tcnica de Fijacin por complemento
ptico, glaucoma, etc. La clsica trada posee un alto costo, escasa sensibilidad diag-
sintomatolgica ms caracterstica incluye: nstica y es tcnicamente difcil de realizar.
coriorretinitis, calcificaciones cerebrales e hi- El diagnstico de toxoplasmosis aguda se
drocefalia. confirma por el aumento de los ttulos de IgG
La expresin clnica tarda de la coriorre- en dos muestras pareadas (dos extracciones
tinitis es el estrabismo. De acuerdo con el separadas por 10 a 14 das y procesadas en
momento en que la infeccin ocurri, el exa- forma simultnea) o por seroconversin (de
men del fondo de ojo puede revelar lesiones negativa a positiva).
coriorretinales nicas o mltiples, uni o bila- Un nico ttulo positivo indica solo la pre-
terales, activas con bordes indistintos y vitritis, sencia de anticuerpos, es decir que ha ocurri-
lesiones quiescentes con reas blanquecin do la infeccin. Sin embargo, no puede deter-
grisceas con bordes hiperpigmentados de- minar en qu momento se produjo, ya que t-
marcados y/o lesiones cicatrizales. Si existe tulos altos de IgG e IgM pueden persistir por
afeccin de la mcula, la visin se encuentra un ao o ms.
habitualmente alterada. Estas lesiones Por lo general, las IgG presentan una cur-
coriorretinianas pueden permanecer estables va ascendente de anticuerpos durante los dos
o reactivarse a lo largo de la vida, generando primeros meses de infeccin. Por lo tanto, los
la prdida progresiva de la visin. Las anor- ttulos de IgG estables en muestras pareadas,
malidades neurolgicas pueden ser ligeras o cuando la primera muestra fue tomada antes
profundas. Las calcificaciones intracraneanas de las 12 semanas de gestacin, se deben in-
se encuentran dispersas a travs del terpretar como toxoplasmosis previa al emba-
parnquima cerebral. La presencia de atrofia razo (Algoritmo 1).
cerebral lleva a la microcefalia. En los casos con Los test para detectar IgM son de poca
puede ser compensada o necesitar de un shunt utilidad para el diagnstico de infeccin agu-
ventrculo peritoneal. da en la embarazada, sea por su baja sensibili-
Si la madre est coinfectada por VIH pue- dad, en el caso de la IF o ELISA, o por la persis-
de producirse, con bastante frecuencia, una tencia de IgM (+) an ms all del ao de ha-
infeccin progresiva como la encefalitis. Las berse presentado la infeccin aguda.
secuelas neurolgicas ms importantes inclu- Cuando el resultado de la IgM para
yen: convulsiones, retardo mental, toxoplasmosis es negativa, tiene alto poder
espasticidad, parlisis, alteraciones de la vi- predictivo negativo, o sea que la infeccin no
sin y audicin. ocurri en los ltimos 3 a 5 meses. Se la pue-
de utilizar en centros donde no puedan con-
gelar los sueros para realizar estudios de IgG
Diagnstico pareados; se prefieren las IgM por captura
(Elisa, doble sandwich, test de Remington) y
La mayora de las veces, la toxoplasmosis tienen valor pronstico en l cuando el resul-
aguda en el adulto cursa en forma asintomti- tado es negativo.
ca por lo cual, generalmente el diagnstico es La IgM por IFI o test de Remington es un
solamente serolgico. Aproximadamente del test que puede tener algunas interferencias.
10 al 20% de los pacientes presentan un sn- Cuando los ttulos de IgG son muy altos pue-
drome mononuclesico con adenopatas, decai- den interferir en el resultado dando lugar un
IgG
IgM
Perodo de
latencia
2 meses
3 meses
4 meses
6 meses
8 meses
10 aos
5 meses
2 aos
3 aos
1 sem
2 sem
1 mes
1 ao
En este caso, se deben solicitar otras prue- Cuando los test serolgicos pedidos por
bas diagnstica complementarias, como test primera vez y tardamente (segundo o tercer
de avidez o ttulos pareados de IgG (IFI), si esta trimestre) son positivos, la interpretacin cl-
dentro del primer trimestre de embarazo. nica de estos resultados se complica debido
a la estabilidad de las IgG luego de 12 sema-
El test de avidez de IgG: mide la afinidad que nas de la infeccin y a la inadecuada sensibili-
tiene la unin antgeno anticuerpo. dad y especificidad de las IgM para definir in-
Una propiedad de los anticuerpos es lo- feccin aguda. En estos casos puede optarse
grar uniones ms estables a travs del tiem- por realizar tratamiento para Toxoplasmosis
po. Cuanto mayor es la unin, mayor es la avi- aguda.
dez y la alta avidez tiene muy buena corre-
lacin con infeccin pasada (ms de 4 me- Cuando se confirma infeccin aguda du-
ses). rante el embarazo, en aquellos establecimien-
Si en su lugar de trabajo, no cuenta con la tos dnde se disponga de PCR y sea posible
posibilidad de realizar test de avidez para la realizacin de intervenciones diagnsticas
toxoplasmosis, debe solicitar el estudio por invasivas; puede realizarse puncin en lqui-
muestras pareadas para realizar IgG por IFI. do amnitico y diagnstico por PCR que per-
miten evaluar infeccin fetal.
Muestras pareadas IgG por IFI: Es necesario
que congelen parte del suero de la primera
extraccin y compararlo con una nueva mues- Diagnstico prenatal (Informacin)
tra en dos semanas (muestras pareadas de IgG
por IFI) para poder interpretar los resultados. Nuevas y ms promisorias tcnicas de
El incremento de ttulos entre ambas mues- diagnstico intrauterino se han ensayado en
tras tendr valor diagnstico. los ltimos aos. Al cultivo del lquido amni-
Un error muy frecuente es diagnosticar tico y al anlisis de sangre fetal por cordocen-
toxoplasmosis aguda por variaciones en el t- tesis para cultivo y dosaje de IgM, se agreg
tulo de anticuerpos en dos muestras diferen- la tcnica de PCR de lquido amnitico (LA),
tes que no fueron procesadas en forma parea- con una sensibilidad y especificidad de alre-
da. Las variaciones obtenidas de esta forma no dedor del 100 %.
pueden ser interpretadas clnicamente.
Toxoplasmosis 67
Los resultados con PCR mejoraron la vieja limitaciones, no se puede realizar antes de las
metodologa de diagnstico prenatal, ya que 20 semanas de gestacin porque es tcnica-
la sensibilidad de la IgM en cordn es de alre- mente muy difcil de realizar, y no antes de las
dedor del 30 %, la inoculacin en ratones (san- 4 semanas desde el comienzo de la Toxoplas-
gre fetal, lquido amnitico) del 70 % y el cul- mosis ya que la sensibilidad de la PCR es muy
tivo en tejidos de lquido amnitico del 60 %. baja.
An la combinacin de todos estos mtodos En el caso de que la paciente est reci-
no supera el 90 %. biendo un esquema de tratamiento con
No utilizar PCR en lquido amnitico como espiramicina, con PCR en LA (+) para Toxoplas-
un mtodo diagnstico ms, para definir in- mosis, sugerimos el esquema de Pirimetamina
feccin aguda durante el embarazo. + Sulfadiazina + cido folnico, hasta el final
La realizacin de PCR en LA, est indicada del embarazo. Este esquema teraputico tie-
para evaluar infeccin fetal en pacientes con in- ne mucha toxicidad hematolgica y debe ser
feccin aguda confirmada durante el embarazo. monitoreado por el mdico especialista.
La puncin para obtener LA tiene algunas
Positivo Negativo
Solicitar IgM
Paciente susceptible
Falso (+)
Negativa Positiva Inf. de <2 aos
Inf. aguda Recomendaciones
higinico-dietticas
Tratamiento
Es crucial la instauracin del tratamiento
dentro de las 3 primeras semanas de la infec-
cin (cita Lancet 2007)
En la embarazada Estudios publicados muestran buenos re-
sultados con el uso de espiramicina sola du-
Las pacientes que presenten infeccin rante todo el embarazo. El esquema con
aguda durante la gestacin deben recibir tra- Pirimetamina + Sulfadiazina + cido folnico,
tamiento, hasta finalizar el embarazo (Tabla 2). posee mayor potencia teraputica, pero cier-
Toxoplasmosis 69
Tabla 3. Toxoplasmosis congnita IgG negativa: descarta Toxoplasmosis
congnita (pasaje transplacentario de
Evaluacin clnica y serolgica: Ac).
xamen fsico
Imgenes cerebrales (Rx crneo o ecografa)
Limpieza de las superficies y utensilios Las pacientes con serologa positiva pre-
de cocina que tuvieron contacto con via al embarazo no necesitan ser
carne cruda. testeadas nuevamente, y se las conside-
ra libres de riesgo para el embarazo ac-
No utilizar la misma superficie de apo- tual y los futuros.
yo de la carne cruda con los vegetales
que se ingieran frescos.
No ingerir vegetales crudos cuando no
se pueda asegurar que fueron bien la-
vados.
No ingerir huevos crudos, ni leche no
pasteurizada.
Si se realizan trabajos de jardinera, usar
guantes y luego lavarse las manos.
Evitar contacto con excretas de gato. En
el caso de poseer mascota felina se re-
comienda remover las excretas diaria-
mente, con guantes y lavado de manos
posterior.
Toxoplasmosis 71
Lecturas sugeridas
Citomegalovirus 73
Algoritmo 1. Riesgo de infeccin fetal
RN RN
Secuelas
Excepcional,
90 % 5-15 % secuelas graves
La infeccin transplacentaria puede produ- los pacientes presentan signos clnicos com-
cirse en cualquier trimestre del embarazo. El patibles con sndrome mononuclesico.
mayor porcentaje de secuelas permanentes se Los hallazgos clnicos en los que se debe
presenta cuando la primoinfeccin se produce descartar infeccin por CMV son: fiebre per-
en las primeras 20 semanas del embarazo. sistente, adenopatas, astenia, hepatoespleno-
El principal rgano de replicacin viral en megalia, junto con un laboratorio con leuco-
el feto es el rin, y a partir de este rgano se penia o recuento de blancos normal con
producen viremias que pueden auto limitarse linfomonocitosis y aumento de las enzimas
o comprometer otros parnquimas. hepticas
Sintomtico Asintomtico
Modificado de Remington JS, Klein JO. Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant. IV Ed. Philadelphia,WB Saunders Co. 1995: Cap. 7.
Tabla 2. Infeccin congnita por CMV: secuelas en relacin con el tipo de infeccin materna.
Primaria Recurrente
C.I. <70 13 % 0%
Modificado de Remington JS, Klein JO. Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant. IV Ed. Philadelphia,WB Saunders Co. 1995: Cap. 7.
Citomegalovirus 75
Diagnstico menos que exista una prueba previa negativa.
Dado que la mayora de las veces la infec-
cin es asintomtica, no es fcil hacer el diag-
nstico de infeccin aguda durante el emba-
En la embarazada
razo. En pacientes con IgG (ELISA) negativo al
inicio del embarazo y con control posterior
No est recomendado realizar el screening
positivo, se confirma primoinfeccin. Nigro y
serolgico de rutina durante el embarazo. La
colaboradores, en una publicacin del ao
mayora de las pacientes en las que se reali-
2003, demostraron que el hallazgo de fiebre,
zan controles serolgicos para CMV durante
astenia, sndrome gripal, linfomonocitosis y
el embarazo como parte de una pesquisa in-
aumento de transaminasas tena un valor pre-
tegral van a tener anticuerpos (IgG) positivos,
dictivo alto para definir infeccin primaria en
que reflejan infeccin previa.
la embarazada con serologa positiva.
Los tests serolgicos disponibles y tiles
En la Tabla 3, se detallan los resultados de
para deteccin de IgG para CMV son los tests
la evaluacin serolgica de 1.520 pacientes
de ELISA y el test de inmunofluorescencia in-
embarazadas con serologa positiva, publica-
directa. El primer test brinda resultados con
da por Lancelotti y Col, que expresan las difi-
ttulos absolutos y el segundo brinda los re-
cultades que ofrecen estas pacientes en la in-
sultados en fracciones debido a que el labo-
terpretacin de los resultados serolgicos. Las
ratorio debe referenciar los puntos de corte
pacientes fueron evaluadas con IgG por m-
para cada test comercial. En general, para la
todos cuantitativos, test de avidez, e IgM por
deteccin de IgM se emplean los tests de ELI-
tcnica de captura. En el seguimiento de los
SA (se recomienda usar tcnicas de captura,
recin nacidos se evalu infeccin congnita.
que son ms especficas). La IgM puede pre-
La cantidad de 399 embarazadas tuvieron
sentar falsos positivos y negativos. Existe otra
diagnstico de infeccin primaria o reciente,
prueba serolgica til para evaluacin en em-
y entre el 31 y el 36 % de sus recin nacidos
barazadas con edad gestacional menor de 20
respectivamente tuvieron diagnstico de in-
semanas. Este estudio expresa los resultados
feccin congnita. Slo el 16 % de los recin
realizando un cociente entre anticuerpos de
nacidos de madres que tuvieron IgM (+) por
larga data y anticuerpos de reciente adquisi-
mtodo de captura durante el embarazo, se
cin (ya que disocia ambos tipos de anticuer-
diagnostic infeccin congenital.
pos utilizando urea como reactivo). El punto
de corte para los tests ELISA Radim NC (con lec-
tura colorimtrica) es de 0,45, para otras tc-
nicas, que expresan los valores en porcentaje,
es de 35 %. Los resultados con valores por
encima de esta cifra se interpretan como de
alta avidez. Por lo tanto la recepcin de un test
de IgG positivo en una embarazada con edad
gestacional menor de 20 semanas, con estado
inmunitario previo desconocido, y un test de
avidez alto, permite definir infeccin previa al
embarazo. Por lo expuesto, se puede compren-
der que en la mayora de los casos se debe
recurrir a varias pruebas serolgicas realiza-
das en laboratorios de referencia para poder
realizar la interpretacin diagnstica en el em-
barazo.
Como se coment previamente las infec-
ciones por este virus no dejan inmunidad de
por vida. Por ser un virus latente se puede
reactivar, y esta circunstancia, que resulta la
mayor parte de las veces asintomtica para la
paciente, determina aumento de los ttulos de
anticuerpos. Por lo tanto, la cuadriplicacin de
ttulos en dos muestras pareadas (por IFI), as
como la presencia de IgM positiva, no pueden
diferenciar reactivacin de primoinfeccin a
Recin nacidos
Embarazadas
Evaluados Infectados Perdidos
Infeccin primaria 83 83 30 (36 %) 0
(seroconversin)
Infeccin primaria 316 286 87 (31 %) 30
(IgM+ y baja Av)
Infeccin recurrente 272 234 4 (2 %) 38
Indefinidos 60 50 2 (4 %) 10
Infeccin pasada 789 710 0 79
Total 1.520 1.363 123 157
Citomegalovirus 77
Diagnstico prenatal
En la embarazada
Algunas reflexiones:
Herpes simplex 83
Riesgo fetal y del recin nacido Herpes genital y embarazo
Excrecin viral > inculo durante 2-3 ------------ Menor inculo -------------
semanas durante 2-5 das
Caractersticas Ac. Maternos (-) ------------ Ac. Maternos (+) y ------------
> compromiso crvix compromiso crvix
uterino uterino
Riesgo de 50 % 33 % 4% 0,04 %
infeccin viral
Scoot L. Ped Inf Dis 1995;14:827-32
Primoinfeccin en el embarazo 36 %
Infeccin preembarazo
< 6 episodios por ao 10 %
> 6 episodios por ao 25 %
Scoot L. Ped Inf Dis 1995;14:827-32
Diagnstico
La infeccin por HSV, tanto en la embara- de cidos nucleicos por el mtodo de la reac-
zada como en el recin nacido, se debe con- cin en cadena de la polimerasa (PCR) puede
firmar por mtodos directos ( Tabla 3). realizarse en muestras de sangre, hisopado de
Les lesiones cutneas o mucosas sospecho- cuello uterino y de LCR (si bien existe mucha
sas debern destecharse para poder realizar, mayor experiencia con esta ltima muestra).
con un elemento estril y romo, raspado del El material a procesar debe ser colocado en
fondo de la vescula. El material obtenido se frascos estriles y nuevos y conservarse entre
enviar a cultivo o se procesar por inmu- los 4 a 8 o C (en heladera) si no se procesa en
nofluorescencia directa para deteccin del forma inmediata ya que el ADN viral es muy
antgeno viral. Tambin puede aplicarse en lbil. Adems, los laboratorios deben contar
estas muestras el Test de Tzank, que mediante con infraestructura adecuada y respetar requi-
una tcnica de coloracin permite evidenciar sitos importantes de bioseguridad para evi-
clulas gigantes multinucleadas, pero esta tar contaminaciones durante el procesamien-
tcnica resulta poco sensible y especfica, ya to de la muestra.
que estos hallazgos citolgicos son comunes Cuando se sospecha Encefalitis herptica
en infecciones por virus del grupo Herpes y en un recin nacido o en un adulto, el anlisis
no resultan patognomnicos para el HSV. de LCR revela pleocitosis linfocitaria, aumen-
El aislamiento del virus por cultivo es re- to del contenido proteico y una glucosa nor-
conocido como el mtodo diagnstico de re- mal o muy ligeramente disminuda. Estos ha-
ferencia. Las muestras pueden tomarse de le- llazgos del estudio citoqumico pueden no
siones de piel o mucosas, de sangre, materia estar presentes en la primera determinacin
fecal, orina, LCR, biopsias de tejidos y de au- pero excepcionalmente no se evidencian en
topsias de pacientes. Deben transportarse en controles posteriores. El cultivo del virus en
medios especiales, y refrigeradas hacia labo- este material puede ser positivo en el 25 al
ratorios donde se realice el procesamiento. Las 50 % de los casos; mientras que la PCR alcanza
muestras se inoculan en lneas de cultivo ce- una sensibilidad mayor al 90 % y es conside-
lulares en donde se monitoriza el efecto rado en la actualidad el mtodo diagnstico
citoptico caracterstico de la replicacin del de eleccin. La resonancia magntica permi-
VHS. Los cultivos de lesiones de piel y muco- te detectar lesiones en SNC y es de mayor uti-
sas pueden arrojar una sensibilidad de hasta lidad diagnstica que la tomografa computa-
el 90 %. da en la primera semana de evolucin de la
La aplicacin de las tcnicas de biologa enfermedad. El electroencefalograma puede
molecular para el diagnstico del herpes neo- reflejar un patrn de actividad elctrica des-
natal ha mejorado mucho la sensibilidad y ve- organizada de lbulos temporales en pacien-
locidad de los diagnsticos. La amplificacin tes con convulsiones.
Herpes simplex 85
Tabla 3. Diagnstico de infeccin por HSV
IF +/- 80 % +/- 90 %
ELISA 70 a 90 % +/- 90 %
Manifestaciones clnicas
Los estudios indirectos o serolgicos
tienen limitada utilidad diagnstica, tanto para
la identificacin de mujeres con infecciones
En la embarazada
herpticas, como para el estudio de un recin
nacido con diagnstico presuntivo de Herpes
La primoinfeccin durante el embarazo se
neonatal. La fijacin de complemento, IF
puede manifestar con disuria y lceras geni-
indirecta, ELISA, hemaglutinacin indirecta,
tales, generalmente muy sintomticas, acom-
como los tests de aglutinacin y
paados en algunos casos de sntomas
neutralizacin, presentan reacciones cruzadas
sistmicos tales como fiebre, cefaleas y ma-
entre el HSV-1 y HSV-2. Adems en el recin
lestar general. Tambin puede manifestarse
nacido, al igual que para el estudio de otras
como fiebre de origen desconocido, Hepati-
infecciones intrauterinas, los mtodos
tis, o sepsis. Es importante considerar la infec-
indirectos no tienen buen rdito diagnstico,
cin primaria herptica como diagnstico di-
ya que la presencia de anticuerpos IgG por
ferencial de Hepatitis severas con serologa
pasaje transplacentario dificulta su
negativa para HVA, HVB y HVC. Es importante
interpretacin.
destacar, como ya se mencionara anteriormen-
Desde 1999 se est trabajando con nue-
te, que un porcentaje de pacientes no despre-
vas tcnicas serolgicas que detectan la
ciable no refiere sntomas genitales o presen-
glicoprotena 1 del HSV tipo I y la Glicoprotena
ta lesiones en piel orientadoras (es decir cur-
del HSV tipo II con una sensibilidad del 80 al
san cuadros asintomticos).
98 % y una especificidad mayor al 96 %. Estas
Las lesiones cutneas comienzan a mani-
tcnicas mejoraran la especificidad de la se-
festarse como ppulas que en pocos das evo-
rologa para aplicar en pacientes adultos, pero
lucionan a vesculas y luego a lceras; pueden
no se encuentran ampliamente difundidas en
ser localizadas, abarcar mltiples sectores del
nuestro medio. En el ao 2000 se public un
cuerpo, e incluso, presentar una distribucin
estudio de costo eficacia para definir si la so-
dermatomrica (zosteriforme) y son dolorosas.
licitud de estudios serolgicos poda ser de
La lesin caracterstica es la vescula de 1 a 2
utilidad en la prevencin del Herpes perina-
milmetros de paredes finas que en general
tal. Para que el estudio resultara costo-ben-
se agrupa formando ramilletes sobre una base
fico deberan invertirse 900 dlares para pre-
de piel eritematosa. La confluencia de las le-
venir 1 caso de Herpes neonatal. Los autores
siones lleva al desarrollo de bullas. Algunas
concluyeron que en USA la incidencia de la
pacientes slo presentan 1 o 2 vesculas aisla-
infeccin debera ser 4 veces mayor para que
das. En ocasiones las lesiones no resultan ca-
los estudios de serologa de rutina se consi-
ractersticas y la paciente slo manifiesta reas
deraran justificados.
de eritema dolorosas.
Debido a que la infeccin se contrae en el
momento del nacimiento, los recin nacidos
con herpes neonatal suelen comenzar con los
sntomas de infeccin al final de la primera y
Herpes simplex 87
incluyen: convulsiones focales o generalizadas, conducto auditivo externo, regin umbilical,
letargia o irritabilidad, temblores, signos del fauces) para cultivo. Los resultados suelen es-
tracto piramidal, fontanela tensa, inestabilidad tar disponibles entre los 7 y 10 das con los
trmica y pobre alimentacin con prdida del mtodos convencionales, y entre las 24 a 72
reflejo deglutorio. El LCR tiene alteraciones en horas con la tcnica de shell vial.
el estudio citoqumico con pleocitosis y au- Algunos autores recomiendan el trata-
mento de la proteinorraquia; estos hallazgos miento preventivo de los hijos de madres con
pueden no estar presente en la primera eva- lesiones activas por episodio de infeccin pri-
luacin pero se hacen evidentes en los con- maria o recurrente en el momento del parto y
troles posteriores. que desarrollen cultivos positivos.
La mortalidad asciende al 50 % si no se
instituye terapia antiviral. El pronstico de Va de parto
esta entidad es reservado, ya que la morbili-
dad neurolgica asciende al 50 %. Las lesio- Teniendo en cuenta que el contagio del
nes necrotizantes pueden ocasionar microce- recin nacido se produce por exposicin al
falia, hidroanencefalia, quistes porenceflicos virus en el canal de parto, se debe alertar a
y los pacientes pueden presentar retraso embarazadas con estos antecedentes para que
psicomotriz, espasticidad, ceguera y trastor- consulten precozmente ante episodios sinto-
nos del aprendizaje. Los antecedentes de pre- mticos en el periparto. La embarazada que
maturez y convulsiones durante el perodo de presenta lesiones activas cuando se desenca-
estado se asociaron a peor pronstico. dena el trabajo de parto es candidata a la rea-
lizacin de cesrea para evitar la infeccin
neonatal.
Un estudio multicntrico publicado en el
Recurrencias
ao 2003 (Brown Z, Lancet) que incluy 58.362
pacientes embarazadas detect en 202 pa-
El Herpes simplex es un virus latente que
cientes aislamiento de HSV. La cesrea dismi-
despus de la infeccin primaria desencade-
nuy significativamente (p=0.047) el riesgo de
na una infeccin persistente, por este motivo
transmisin en mujeres con aislamiento posi-
cualquiera de las manifestaciones clnicas an-
tivo (1/85) vs. parto vaginal (9/117). Se identi-
tes referidas puede presentar en su evolucin
ficaron como otros factores de riesgo: primer
recurrencias. Si el paciente desarrolla 3 o ms
episodio clnico de infeccin, excrecin viral
recurrencias en los primeros 6 meses postra-
en cultivo de cuello uterino, monitoreo
tamiento tiene mayor riesgo de secuelas neu-
invasivo, aislamiento de HSV tipo I, parto pre-
rolgicas. De los 85 pacientes evaluados con
maturo, edad materna menor de 21 aos.
enfermedad cutneo mucosa en un estudio del
Ante el diagnstico de ruptura de mem-
IN, el 79 % con 3 o ms recurrencias se desa-
branas concomitante, la cesrea precoz evita-
rrollaron normalmente, y del total (202 pacien-
r el contagio si se realiza antes de transcurri-
tes) en aquellos con infeccin por HSV tipo II
do un perodo mximo estimado de seis horas
29 % con 3 o ms recurrencias tuvieron secue-
(Algoritmo 1).
las.
Un motivo de debate lo representa la in-
En la Tabla 4 se destacan los principales
feccin activa en una embarazada con ruptu-
hallazgos clnicos de cada manifestacin clni-
ra prematura de membranas antes de la se-
ca y su morbimortalidad.
mana 31 de gestacin. La ACOG recomienda
iniciar aciclovir, indicar maduracin pulmonar
y tomar conducta expectante con relacin a
Manejo del recin nacido hijo de inducir el parto. Un estudio evalu a 29 pa-
madre con herpes genital cientes con antecedentes de herpes recurren-
te y RPPM entre las semanas 23 y 31. El pero-
Los hijos de madres con antecedentes de do de latencia entre la aparicin de lesiones
Herpes genital deben ser evaluados y segui- herpticas y el parto fue de 13 das; 2 pacien-
dos por el riesgo de desarrollar herpes neona- tes recibieron aciclovir oral y 6 tpico. No se
tal. detectaron casos de herpes neonatal y 15
El recin nacido de una madre con lesiones RNPT recibieron aciclovir emprico hasta ob-
genitales en el momento del parto, despus de tener los resultados de los cultivos.
las 48 horas de vida debe realizarse un
hisopado de la superficie corporal (conjuntivas,
Lesiones macroscpicas en el
momento del parto
SI NO
Tratamiento
Existen varios antivirales tiles para el tra- tra cada 12 horas; el Famciclovir tiene una
tamiento del Herpes genital en los adultos: biodisponibilidad del 77 % y una vida media
Aciclovir, Valaciclovir y Famciclovir. Las diferen- de 20 horas y puede administrarse cada 24
cias farmacolgicas de estos antivirales tienen horas. Es con el Aciclovir con la droga que hay
que ver con su vida media y biodisponibilidad mayor experiencia en el embarazo y los regis-
oral. El Aciclovir tiene una vida media de 1 hora tros no han mostrado toxicidad, an no ha sido
y una biodisponibilidad del 20 %, por lo cual aprobado por la FDA para el uso en embaraza-
debe administrarse entre 3 y 5 veces por da; das. La FDA clasifica al Aciclovir como droga
el Valaciclovir (prodroga del Aciclovir) tiene clase C y al Valaciclovir como droga clase B,
una biodisponibilidad del 54 % y se adminis-
Primer trimestre
(N=652)
Malformaciones 17*
Sin malformaciones
Recin nacidos vivos 505
Abortos espontneos 68
Abortos inducidos 78
RN fallecidos 1
*17/505 =3.4% no difiere de la poblacin general.
Aciclovir Pregnancy Registry. Abstract 639. Presentado en IDSA;1999
Herpes simplex 89
El primer reporte de HSV resistente se hizo mitad de las madres de recin nacidos con
en 1982 en un paciente inmunocomprometi- herpes neonatal no tienen diagnstico previo
do. En huspedes normales es muy infrecuen- de Herpes genital.
te la aparicin de resistencias an con el uso En las mujeres con historia de herpes ge-
prolongado. nital, los verdaderos esfuerzos en la preven-
Hacia fines de 1970 se comenzaron a usar cin del herpes neonatal tendran que estar
efectivos antivirales para el tratamiento del dirigidos al control de la recurrencia en el
Herpes neonatal. El primero de estos fue la momento del parto y a una eficiente detec-
Vidarabina. Un estudio comparativo publica- cin de las excretoras asintomticas.
do en 1991 compar vidarabina con aciclovir En pacientes adultos huspedes normales
y demostr mayor eficacia de este ltimo. El con herpes genital recurrente, el Aciclovir en
Aciclovir, aprobado por la FDA para esta indi- dosis supresivas en 400 mg cada 12 horas, por
cacin en 1998, inhibe competitivamente a la perodos prolongados, evita la reaparicin de
ADN polimerasa del HSV y es considerada la lesiones. Se han ensayado esquemas similares
droga de eleccin. La dosis ha sido modifica- en mujeres con primer episodio de herpes
da en los ltimos aos. Las primeras recomen- genital primario o recurrente durante el em-
daciones sugeran 30 mg/kg/da, posterior- barazo a partir de la semana 34, que tambin
mente, 45 mg/kg/da y en los ltimos tiempos demostraron reduccin de las reactivaciones
(segn las conclusiones de un trabajo y menor necesidad de indicacin de cesreas
colaborativo del Instituto Nacional de Alergia por causa infectolgica. En estos protocolos
e Infectologa de Estados Unidos) 60 mg/kg/ no se detectaron casos de recin nacidos con
da. Se recomienda mantener el tratamiento herpes neonatal. El uso de Aciclovir durante
endovenoso durante 14 das para las manifes- el embarazo an no est aprobado por la FDA
taciones cutneo-mucosas y sistmicas, y de pero, a pesar de que la experiencia sobre su
21 das cuando hay compromiso del SNC. La uso es limitada, no se han documentado efec-
mortalidad en los cuadros sistmicos con el tos adversos sobre el feto ( Tabla 9). Teniendo
uso de dosis bajas es del 61 %, con dosis in- en cuenta esta informacin varios expertos lo
termedias del 57 % y con altas dosis un 31 %. indican en el embarazo en casos de infeccio-
Slo se han reportado casos aislados de nes genitales activas y para la prevencin de
recin nacidos con infeccin por cepas resis- recurrencias.
tentes al Aciclovir. En caso de documentarse La solicitud de cultivos cervicales semana-
fracaso del tratamiento puede indicarse les, a realizar en el ltimo trimestre en emba-
Foscartnet, otro antiviral eficaz para el HSV. razadas con antecedentes de herpes genital,
El tratamiento precoz con Aciclovir ha lo- se desaconseja en la actualidad; estudios rea-
grado reducir la morbimortalidad de esta in- lizados en estos ltimos aos demostraron que
feccin. Pero los pacientes en su evolucin no predicen excrecin viral en el momento del
persisten con riesgo de secuelas neurolgicas parto. Tampoco hay disponibles otros mtodos
que pueden ser sutiles o severas. Son virus la- rpidos y seguros, que permitan identificar a
tentes que se caracterizan por desarrollar una las pacientes con excrecin viral asintomti-
infeccin persistente. La morbilidad est re- ca.
lacionada con la posibilidad de reactivacin y Finalmente, la herramienta de prevencin
depende del eficaz desarrollo de la inmunidad ms til es realizar un interrogatorio dirigido
celular. procurando detectar a las pacientes con her-
pes genital o con riesgo de adquirirlo duran-
te el embarazo (se debe interrogar sobre an-
Prevencin tecedentes de esta infeccin en la pareja
sexual de la embarazada). En aquellas con an-
Actualmente, la principal medida para la tecedentes de primer episodio durante el
prevencin del Herpes neonatal es la identifi- embarazo, o de herpes recurrente, se podr
cacin de las mujeres embarazadas con Her- considerar el uso de Aciclovir o Valaciclovir
pes genital. Pero, la realidad es que no siem- supresivo en el tercer trimestre. Se han
pre es posible hacer un diagnstico retrospec- descripto varias experiencias de tratamiento
tivo de herpes genital, tanto sea porque los en embarazadas a partir de la semana 35/36
sntomas fueron inconsistentes y no motiva- con ambos frmacos en casos de infeccin pri-
ron una consulta mdica o, an habiendo con- maria y recurrente; algunos ensayos incluye-
sultado, el diagnstico clnico result dificul- ron un grupo placebo control, que han mos-
toso si la presentacin fue atpica. Ms de la trado reduccin de las recurrencias y de la
Algunas reflexiones
Herpes simplex 91
Lecturas sugeridas
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Importante en:
ltimos 5 das del embarazo y
Embarazadas 2 das despus del parto
<20 semanas
Varicela y embarazo
Varicela 93
Riesgo fetal Manejo del recin nacido hijo de madre
con Varicela
La transmisin transplacentaria del virus
durante las primeras 20 semanas de gestacin Las manifestaciones clnicas neonatales in-
(con mayor incidencia entre la 13 y la 20) pue- cluyen: sndrome de Varicela congnita, Vari-
de originar embriopata (Tabla 2). El riesgo de cela neonatal, enfermedad diseminada y Her-
infeccin fetal es de 1 % a 2,2 %. pes zoster en los primeros aos de vida.
Es importante recordar que la viremia ma- Los criterios diagnsticos de sndrome de
terna se produce entre 10 a 17 das post ex- varicela congnita se basan en la confirmacin
posicin, y 12 a 48 horas antes de la aparicin de infeccin materna por clnica o por serolo-
del rash. Los anticuerpos especficos pueden ga, en la presencia de una trada sintomtica
detectarse en sangre a partir del cuarto o caracterizada por: hipoplasia de las extremi-
quinto da de evolucin del rash. dades con escaras cutneas e hipopigmenta-
El conocimiento de los tiempos en que se cin; manifestaciones del SNC como encefali-
presenta la viremia y la edad gestacional de tis con atrofia cerebral y retraso mental; ma-
la embarazada nos permitir conocer con ma- nifestaciones oculares como microftalmia, co-
yor certeza los riesgos fetales. riorretinitis, cataratas y/o atrofia del nervio
Cuando la Varicela materna aparece dos se- ptico, y en la confirmacin serolgica de in-
manas antes del parto, el recin nacido reci- feccin fetal a travs de IgM especfica posi-
be tambin anticuerpos protectores y el ries- tiva o IgG persistente ms all del ao de vida.
go de enfermedad grave es bajo. La Varicela neonatal que aparece despus
Cuando la Varicela materna se presenta en de las dos semanas de vida tiene una evolu-
el periparto (cinco das antes, hasta 48 horas cin benigna, condicionada por la transferen-
despus) el recin nacido puede desarrollar cia de anticuerpos maternos que atenan el
un cuadro grave de Varicela diseminada, con cuadro clnico, similar al de los nios mayores.
un riesgo de muerte del 30 % si no se trata. La enfermedad diseminada tiene un pero-
Como factores de riesgo para formas severas do de incubacin de entre 9 y 15 das. El re-
se plantean: la enfermedad sintomtica entre cin nacido que no recibe la inmunoprofilaxis
el quinto y el dcimo da de vida, perodo vesi- en los perodos sugeridos puede desarrollar
culoso prolongado con brotes sucesivos, com- una en-fermedad diseminada con compromi-
promiso visceral y curso bifsico (perodo ini- so pulmonar y heptico, fundamentalmente,
cial con pocas lesiones, mejora, seguido por con un ndice de mortalidad del 30 % si no
nuevo brote). recibe tratamiento antiviral especfico.
Los recin nacidos que manifiestan la en- El Herpes zoster detectado en el recin
fermedad despus del dcimo da, general- nacido, durante la lactancia y hasta los tres
mente presentan un cuadro clnico ms leve. aos de vida, es marcador de Varicela mater-
Los que reciben gammaglobulina especfica o na o de contacto postnatal en los primeros
de pool EV dentro de las 72 horas pueden abor- meses de vida.
tar la infeccin sintomtica, y si tienen snto-
mas, solo presentan rash leve.
Cicatrices cutneas 35 70
Anormalidades oculares 33 66
Deformidades esquelticas 25 50
* 1947 - 1992 (n = 50 pacientes) Remington JS, Klein JO. Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant. IV Ed.
Phila-delphia: WB Saunders Co. 1995.
Varicela 95
Algoritmo 3. Contacto con Varicela y embarazo
(+) (-)
Unmune Susceptible
Al recin nacido cuya madre presente va- dose cohortes o distancias de por lo menos 2
ricela entre los cinco das anteriores y los dos m a otras incubadoras y mantenindose los
posteriores al parto, se le indicar gammaglo- mtodos de barrera. Se evaluar su egreso
bulina (igual esquema que el planteado para precoz.
la madre) dentro de las 72 horas. Esta medida En caso de exposicin a varicela intrahos-
es eficaz para la prevencin de la enfermedad pitalaria, los contactos de menos de 1.000 g
diseminada. Sin embargo, un 50 % de los neo- de peso, menos de 28 semanas y los neonatos
natos podr desarrollar una enfermedad ate- mayores pero hijos de madres susceptibles
nuada. deben recibir gammaglobulina EV (segn lo
Los pacientes con varicela internados de- indicado anteriormente). Para estos pacientes,
ben tener aislamiento areo (habitacin indi- de persistir internados, corresponde indica-
vidual, presin negativa o filtros con recam- cin de aislamiento desde el octavo da post
bios 20 veces por minuto, uso de barbijos de contacto hasta el da 28. Deben ser atendidos
alta proteccin) y recibir atencin de perso- por personal inmune. Es importante realizar
nal inmune. Estas indicaciones muchas veces una adecuada evaluacin epidemiolgica de
se tornan difciles de poner en marcha en la todos los contactos (pacientes internados,
unidad neonatal, puesto que generalmente no mdicos, enfermeras, tcnicos extraccionistas,
existen en los servicios habitaciones de aisla- kinesilogos) que hayan estado expuestos al
miento individuales. Por lo tanto, si debe ser caso ndice. Si bien en adultos existe una alta
asistido un neonato con varicela, se podr plan- tasa de inmunes, es preciso identificar a sus-
tear su traslado al Servicio de Pediatra en una ceptibles con alto nivel de exposicin para
habitacin individual, o se indicar internacin evaluar la necesidad de profilaxis post contac-
conjunta con su madre, tambin en habitacin to y eventual aislamiento en perodo de ries-
individual. En todos los casos deber ser aten- go de enfermedad (8 a 28 das de la exposi-
dido con las medidas de barrera recomenda- cin).
das y por personal inmune. Si no existe la po- Cuando la exposicin postnatal se produ-
sibilidad de traslado a habitacin individual, ce a partir de un conviviente (por ejemplo un
permanecer internado en la UCIN, respetn- hermano), debe tenerse en cuenta el estado
inmunitario materno para predecir el riesgo
RN expuesto
(+) (-)
Observacin
Existe una vacuna contra la Varicela elabo- mente a partir del segundo o tercer mes pos-
rada con virus vivos atenuados. En 1996 se li- tparto. Esta sugerencia tiene relacin con la
cenci para nios y adultos susceptibles. Est posibilidad de aparicin de rash en el 5 % de
contraindicada en el embarazo. Las purperas los inmunizados que, si bien es leve, puede
susceptibles pueden vacunarse preferente- representar un riesgo potencial de infeccin
para el lactante pequeo.
Varicela 97
Algunas reflexiones
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1):535-45.
99
100 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
pesar de la vacunacin masiva y rutinaria,
aproximadamente del 10 al 15 % de la pobla-
cin adulta es susceptible a la Rubola, pero
con menor riesgo de enfermar por mejor con-
trol de las epidemias. En muchos pases euro-
peos y en Australia, la vacuna se indica solo a
las mujeres durante la adolescencia, y si bien
esta estrategia no cambi el patrn epidemio-
Rubola lgico, redujo el nmero de adultos suscepti-
bles a menos del 5 %.
Debe tenerse en cuenta que para que la
vacunacin masiva contra la Rubola resulte
Epidemiologa una medida eficaz en la prevencin del SRC, se
requiere una cobertura mayor del 90 %.
La Rubola es una infeccin viral
exantemtica tpica de la infancia que rara vez
se acompaa de complicaciones, excepto du-
Riesgo fetal
rante el embarazo.
Previamente a la incorporacin de la va-
Hay riesgo de SRC cuando la viremia ma-
cuna, la Rubola se presentaba en epidemias
terna ocurre luego de los 12 das de la ltima
cada 6 a 9 aos y, como grandes pandemias,
menstruacin (cerca del momento de la im-
cada 20 a 25 aos. La ltima se produjo desde
plantacin) hasta las 20 semanas de gestacin.
1963 a 1965; se registraron entonces 12,5 mi-
Luego de este perodo, la infeccin fetal da
llones de casos globales de rubola, 11.000
como resultado, la mayora de las veces, re-
muertes fetales y 20.000 recin nacidos con
cin nacidos asintomticos.
sndrome de Rubola congnita (SRC). Des-
La transmisin vertical del virus de la
pus de 1969, en EE.UU. se comenz a utilizar
Rubola se produce por va transplacentaria,
la vacuna y los casos de SRC disminuyeron ao
en el momento de la viremia materna.
tras ao, con una incidencia actual de 0,05 cada
El riesgo de infeccin fetal y la gravedad
100.000 recin nacidos vivos.
de las secuelas estn en directa relacin con
La epidemiologa de la Rubola cambi
el momento de la gestacin en el que se pro-
luego del advenimiento de la vacuna y est
duce la infeccin. Cuanto ms precoz es la in-
relacionada con la estrategia de vacunacin.
feccin durante el embarazo, resulta ms fre-
En pases como EE.UU., donde se recomienda
cuente y grave el dao fetal ( Tabla 1).
la vacunacin de todos los nios entre los 12
y 18 meses, se han controlado las epidemias
regulares y el pico mximo de incidencia por
edad se ha desplazado a edades mayores. Sin
embargo, no hubo cambios en el nmero glo-
bal de adultos susceptibles. No obstante, a
Menos de 8 semanas 54 % 85 %
8 a 12 semanas 34 % 52 %
13 a 20 semanas < 10 % 16 %
El SRC puede comprometer varios rganos y sistemas (Tabla 2). Las principales anomalas en orden de frecuencia
son la hipoacusia o anacusia, el retardo mental, las malformaciones cardacas y los defectos oculares. La prdida
neurosensorial de la audicin es la anomala aislada ms grave que puede surgir como nica manifestacin del SRC.
Rubola 101
Tabla 2. Manifestaciones clnicas del SRC.
Generales Hematolgicas
Retardo del crecimiento intrauterino Anemia
Parto prematuro Anemia hemoltica
Aborto Plaquetopenia
Muerte neonatal Hepticas
Neurolgicas Ictericia
Microcefalia Hepatoesplenomegalia
Encefalitis Hepatitis
Retardo mental Cardacas
Sordera Cardiopata congnita
Oftalmolgicas Miocarditis
Cataratas Otras
Cortorretinitis Neumona interticial
Glaucoma Lesiones seas
Alteraciones inmunolgicas
Dficit inmunolgico
Diagnstico de situacin
AC
IGG ELISA/IHA
R FC/HAI
A
S
H IGMEIA
CAPTURA
-7 7 14 21 30
Invasin Sntomas
Varicela 103
Algoritmo 1. Diagnstico y tratamiento de la mujer embarazada
Solicitar inmediatamente
Paciente Inmune IgG p7rubola por ELISA
sin riesgo de SRC o IHA (guardar suero)
(-) (+)
Evaluar
gammaglobulina EV
Repetir IgG en
14 das
(-) ttulos
de IgG
Descarta
rubola Infeccin Ttulos estables
aguda de IgG
Vacunacin al
finalizar el Asesorar sobre Rubola en
embarazo riesgo al RN el pasado
Rash rubeoliforme
y embarazo
(-) (+)
Repetir en
7-10 das IgG
(-) ttulos
de IgG
Descarta
rubola Infeccin Ttulos estables
aguda de IgG
Vacunacin al
finalizar el Asesorar sobre Rubola en
embarazo riesgo al RN el pasado
Varicela 105
Algunas reflexiones
107
108 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
Exposicin perinatal del recin
nacido al Sarampin
Exposicin en
caso de sarampin
SI NO
Paciente Gammaglobulina
inmune estndar IM
Sin riesgo de (inmediatamente y
infeccin hasta el 7 da)
IgM (-)/ IgG (-) IgM (+)/ IgG (+) paciente inmune
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L a Tu be rc u l o s i s e s u n a e n fe rm e d a d
infectocontagiosa, granulomatosa crnica, que
se desarrolla en un determinado contexto de
riesgo ambiental, social, sanitario e individual.
Es prevenible y curable. Su prevalencia tien-
de a disminuir naturalmente; sin embargo, en
Tuberculosis las ltimas dcadas, hubo un aumento tanto
de la incidencia como de su severidad.
Cada paciente bacilfero puede infectar de
10 a 16 personas por ao. Cuando en una po-
Introduccin blacin existen 60 bacilferos cada 100.000
habitantes el riego de infeccin en la misma
La Tuberculosis ( TBC) es la enfermedad in- es del 1 %. En poblaciones con gran cantidad
fecciosa ms frecuente en el mundo. Casi una de enfermos bacilferos, las mayores tasas de
tercera parte de la poblacin mundial est in- incidencia se observan en nios pequeos y
fectada por el bacilo tuberculoso y se calcula adultos jvenes. Por el contrario, cuando la
que alrededor de una de cada 10 padecer TBC cantidad de bacilferos en la poblacin es baja,
activa. la mayor incidencia se verifica en ancianos.
La Organizacin Mundial de la Salud con- El riesgo ms alto de infeccin se da entre
sidera que durante la dcada de los noventa, los contactos cercanos al paciente bacilfero,
90 millones de individuos tuvieron TBC y 30 particularmente si son convivientes, si habitan
millones de personas fallecieron por esta cau- en viviendas poco ventiladas y en condiciones
sa. En los pases en desarrollo se reportan al- de hacinamiento (Tabla 1). En esta situacin las
rededor de 1,3 millones de casos de TBC y tasas de infeccin pueden llegar al 60 %.
400.000 muertes de nios menores de 15 aos Una vez infectado, el riesgo de enfermar
asociados por ao. del individuo depende de su situacin inmu-
En la Repblica Argentina se registran nolgica. En las personas inmuno competen-
12.000 nuevos casos de TBC por ao (30 per- tes el riesgo es del 10 % durante el transcur-
sonas enferman por da, una cada 40 minutos). so de su vida. La progresin de la enferme-
Aunque no existen estadsticas que se refie- dad es mayor cuanto ms cercana es la primo-
ren especficamente a los casos de mujeres infeccin y disminuye con los aos.
embarazadas con TBC, el aumento de casos Si se tiene en cuenta que con un trata-
totales en el mundo desde el final de la dca- miento oportuno y adecuado la TBC se cura,
da de los ochenta hasta la actualidad, espe- slo moriran los que no tienen acceso l. As,
cialmente de adultos jvenes y nios, sugiere la tasa de mortalidad es un indicador til para
que la prevalencia de TBC durante el embara- evaluar los programas de control. Si no existe
zo probablemente tambin est en aumento. ninguna accin del programa, el 50 % de los
La TBC habitualmente se manifiesta en adultos enfermos de TBC muere dentro de los
poblacin de alto riesgo, tales como: perso- 2 aos; de los sobrevivientes, el 50 % pasa a la
nas provenientes de pases donde la enferme- cronicidad y el resto cura espontneamente.
dad es altamente prevalente o que viajan a En nuestro pas, la tasa de incidencia de
esos lugares, presos, drogadictos, vagabundos, pacientes bacilferos (casos nuevos) es inferior
personal de salud en contacto con pacientes a 15 por 100.000 habitantes, pero muestra
en riesgo o cualquier persona que se contacte marcadas diferencias regionales. Se redujo a la
con grupos de riesgo. mitad en el perodo 1980-1999 (de 30,45 0/ 0000
Se trata de una enfermedad clsicamente a 14,3 0/ 0000) y la meningoencefalitis en meno-
familiar, y es este mbito donde se produce res de 4 aos disminuy 10 veces (de 2,76 0/0000
ms frecuentemente el contagio persona a a 0,26 0/0000). Esta disminucin podra reflejar el
persona del Mycobacterium tuberculosis. Inde- incremento de la vacunacin BCG en el recin
pendientemente de la prevalencia, los casos nacido en los ltimos 20 aos.
de TBC tienden a aparecer en brotes, habitual- La distribucin de la tasa de incidencia de
mente dentro de una familia y sus allegados, enfermedad (casos nuevos notificados) segn
donde los recin nacidos y nios pequeos grupos etarios muestra que la misma aumenta
son los que tienen ms alto riesgo de enfer- en los menores de 4 aos y adultos jvenes. Esta
mar. es una caracterstica de pases con gran canti-
dad de pacientes bacilferos.
Tuberculosis 113
Microbiologa Tabla 1. Grupos de alto riesgo para infeccin
o enfermedad tuberculosa
El gnero Mycobacterium, se clasifica en el
orden de los Actinomycetales y en la familia Grupos con alto riesgo de exposicin o
de las Micobacteriaceas. Las Mycobacterias infeccin
patgenas para el ser humano son cido re-
sistentes, crecen lentamente y son ms sus- Contactos cercanos a personas con TBC.
ceptibles a la quimioterapia que las especies
saprofticas.
Personas provenientes de pases de alto
riesgo (Asia, frica, Amrica Latina, Ru-
El aislamiento del Mycobacterium tubercu-
losis en medios slidos lleva de 3 a 6 semanas. sia, Europa del este).
El BACTEC, sistema radiomtrico automatiza- Residentes y empleados de institucio-
do que utiliza medios lquidos, permite con- nes de alto riesgo (Instituciones
tar con mayor rapidez en el aislamiento del correccionales, geritricos, refugios
microorganismo, su identificacin y suscepti- para personas sin techo, hospitales a los
bilidad. que asisten poblaciones de alto riesgo,
Utilizando ste y otros mtodos automati- centros de tratamiento de drogadic-
zados, el tiempo de identificacin de las cin).
Mycobacterias y la sensibilidad se pueden re-
ducir de 1a 3 semanas, dependiendo del ta- Poblacin de bajos recursos que no pue-
mao del inculo. den acceder al sistema de salud.
Usuarios de drogas endovenosas.
los vasos umbilicales llegar al feto. Otro me- cin de resolucin, fibrosis o calcificacin, aun-
canismo es por ruptura de un granuloma tu- que persisten bacilos viables que pueden
berculoso placentario en la cavidad amniti- reactivarse cuando se alteran las defensas del
ca; el feto puede infectarse por ingestin o husped. Los determinantes ms importantes
inhalacin del lquido amnitico contaminado de la presentacin clnica son la extensin ana-
( Tabla 2). tmica y la localizacin de la enfermedad.
La forma mas comn de infeccin neona- En un estudio que incluy a 27 embaraza-
tal es la adquirida por transmisin area. Cual- das y purperas con TBC pulmonar, las mani-
quier adulto puede ser la fuente: incluido el festaciones clnicas mas frecuentes fueron: tos
equipo de salud, otros recin nacidos enfer- (74 %), prdida de peso (41 %), fiebre (30 %),
mos de la unidad de cuidados neonatales o la astenia y malestar general (30%) y hemoptisis
madre no diagnosticada. (19 %).
Los recin nacidos infectados no tratados Aproximadamente el 20 % de las pacien-
tienen un 40 % de riesgo de enfermar entre tes no presentaron sntomas clnicos.
las 4 y 6 semanas posteriores al contacto, la La prueba de la tuberculina result positi-
mayora con manifestaciones severas de la va en 26 de las 27 pacientes y todas tuvieron
enfermedad. baciloscopia positiva en el anlisis de esputo.
En 16 de las pacientes se detect TBC resis-
tente con compromiso pulmonar ms exten-
Manifestaciones clnicas so, mayor ndice de complicaciones, negativi-
zacin ms lenta del esputo y mayor tasa de
mortalidad. Segn otro trabajo, entre un 5 % a
un 10 % de las embarazadas con TBC padecie-
En la embarazada
ron enfermedad extrapulmonar, tasa similar a
la de mujeres no embarazadas del mismo gru-
Las manifestaciones clnicas y la patoge-
po etario.
nia de la TBC que afecta a la embarazada son
Aunque el tracto genital femenino puede
iguales a la de las pacientes no embarazadas.
ser la puerta de entrada de una TBC primaria,
La puerta de entrada ms frecuente es el pul-
es ms frecuente que la enfermedad se origi-
mn, a travs de la inhalacin de microgotas
ne en focos adyacentes o por siembra hema-
contaminadas durante el contacto con una
tgena de las trompas. Se propaga por va
persona infectada. Una vez que los bacilos in-
descendente al rbol genital produciendo
gresan al pulmn se reproducen in situ duran-
ulceracin de las trompas y adherencias
te varias semanas, generalmente en forma
pelvianas. Las manifestaciones clnicas mas fre-
asintomtica, aunque algunos pacientes pue-
c u e n t e s s o n e s t e r i l i da d, i r r e g u l a r i da de s
den tener fiebre, tos o leve dolor pleurtico.
menstruales, dolor abdominal, prdida de
Poco despus, los microorganismos llegan a
peso, fiebre y sudoracin nocturna. Tambin
los ganglios linfticos a travs de los
puede ser asintomtica. En caso de mujeres
macrfagos. Desde all se diseminan por todo
no embarazadas, el diagnstico se establece
el cuerpo, incluidos los genitales y el
a travs de la biopsia de endometrio, y la me-
endometrio, y si se trata de una embarazada,
jor muestra es la premenstrual.
la placenta tambin puede infectarse. Uno a
La mastitis TBC es poco frecuente pero
tres meses despus el husped desarrolla in-
afecta exclusivamente a mujeres embarazadas.
munidad celular, que se manifiesta a travs de
La manifestacin clnica ms comn es una
la reactividad a la prueba de la tuberculina. A
tumoracin mamaria nica con o sin boca de
medida que se desarrolla la inmunidad, la in-
drenaje. Tambin puede presentarse con re-
feccin pulmonar y los focos en otros rganos
traccin del pezn, piel de naranja y adeno-
comienzan a curarse mediante una combina-
Tuberculosis
115
megalias axilares, sugestivas de carcinoma blicados aproximadamente en el 50 % de las
mamario. El diagnstico se establece a travs madres, la TBC se diagnostic al conocerse la
de la biopsia. enfermedad neonatal.
La transmisin al recin nacido a travs de La TBC en el recin nacido puede ser ad-
la lactancia es extremadamente rara. quirida en forma congnita, postnatal, o por
contacto con un adulto enfermo.
Los pacientes con TBC congnita, que es
En el recin nacido poco frecuente, suelen presentar mltiples
lesiones en diferentes rganos. Las manifes-
La TBC congnita es extremadamente rara, taciones clnicas varan en relacin al tamao
con algo menos de 300 casos publicados en la y ubicacin de estas lesiones, y si bien pue-
literatura. Aunque el mayor riesgo del recin den ser sintomticas al nacer, suele hacerse
nacido existe cuando la madre adquiere TBC clnicamente evidente a partir de la segunda
durante el embarazo, segn los estudios pu- semana de vida ( Tabla 3).
Hepatoesplenomegalia 76
Dificultad respiratoria 72
Fiebre 48
Adenomegalias 38
Distensin abdominal 24
Letargia o irritabilidad 21
Otitis supurada 17
Lesiones papulares en la piel 14
Vmitos, apneas, cianosis, ictericia, < 10 cada una
convulsiones, petequias
Positiva
Negativa
5mm: < 5mm
RN hijo de madre con TBC (sin BCG previa)
Pacientes VIH (+)
Contactos cercanos con pacientes bacilferos
Pacientes con lesiones fibrticas en la Rx de t rax
10 mm:
Pacientes de alto riesgo
15 mm:
Cualquier persona, aunque no tenga riesgo .
Rx de trax anormal o
Rx de trax normal
evidencia de enfermedad activa
Tuberculosis 117
co, adems de una Rx de trax de alta calidad. pero puede hacerse positiva despus de uno
En la mayora de los casos de neonatos, los a tres meses de tratamiento. Para no invalidar
resultados de la prueba tuberculnica son ne- su interpretacin, se prefiere diferir la aplica-
gativos. cin de la vacuna BCG siempre y cuando el
Para el diagnstico de infeccin paciente pueda ser controlado. El diagnsti-
tuberculosa la herramienta ms til es la prue- co se establece con la identificacin de
ba tuberculinica. Para la interpretacin de los Mycrobacterium tuberculosis en lquidos corpo-
resultados de la prueba tuberculinica rales o cultivo de tejidos. La placenta debe ser
(Algoritmos 1 y 2), es importante que los hijos cultivada siempre que sea posible. Las mues-
de madres con TBC que puedan ser controla- tras de aspirados gstricos (3 muestras seria-
dos clnicamente no se les aplique la BCG. das), aspirado traqueal, secrecin de odo
medio, ganglio, mdula sea o biopsia hep-
tica son tiles para el diagnstico. El lquido
En la embarazada cefalorraqudeo tambin debe ser examinado,
aunque la incidencia de meningitis es del 30
Para un diagnstico oportuno de TBC en % y solamente en el 20 % de los casos se ob-
el caso de la embarazada, es fundamental efec- tiene cultivo positivo.
tuar un prolijo interrogatorio en la primera
consulta prenatal para detectar a aquellas
pertenecientes a grupos de riesgo y solicitar- Tratamiento
les la PPD. Cuando las pacientes han recibido
la BCG, el resultado positivo de la prueba Las drogas usadas habitualmente para el
tuberculnica desaparece con el tiempo. Por tratamiento de la infeccin o enfermedad por
lo tanto, sta debe efectuarse a todas las pa- Mycrobacterium Tuberculosis, sus dosis y efec-
cientes de riesgo, a menos que ya se sepa que tos txicos estn especificados en la Tabla 4.
tienen una prueba positiva. Se debe conside- La Isoniacida (INH) es una droga de prime-
rar positivas a todas las pacientes con PPD e ra lnea para el tratamiento de la TBC. Es alta-
10mm si la BCG ha sido administrada ms de mente efectiva y se difunde rpidamente a
10 aos atrs. A toda embarazada con prueba todos los tejidos. Sus efectos txicos hepti-
tuberculnica positiva se le aconsejara reali- cos son en general asintomticos y se contro-
zar Rx de trax con adecuada proteccin, para lan clnicamente. Algunos expertos sugieren
confirmar o descartar TBC. Es importante en- control de enzimas hepticas a embarazadas
fatizar que las embarazadas coinfectadas con y recin nacidos tratados con INH.
V I H y T B C p u e d e n o b te n e r p r u e b a s La neuritis perifrica es consecuencia de
tuberculnicas negativas, por lo cual, cuando la inhibicin del metabolismo de la piridoxina.
se sospecha TBC, debe completarse la investi- Dado que la principal fuente de esta vitamina
gacin con una Rx de trax. La reaccin de son la carne y la leche de vaca, la mayora de
Mantoux es vlida durante todo el embarazo. los pacientes no se ven afectados. Las emba-
No existen evidencias de que la prueba razadas, sin embargo, y los neonatos alimen-
tuberculnica sea perjudicial para la madre o tados con leche materna (que no tiene
el feto ni de que sea motivo de reactivacin piridoxina) deben ser suplementados con 25
de un foco tuberculoso latente. a 50 mg/Kg/da.
La Rifampicina (RFP), otra droga de prime-
ra lnea, produce mayor hepatotoxicidad cuan-
En el recin nacido do se usa en combinacin con la INH, por lo
cual se aconseja en esa circunstancia, bajar la
Es fundamental obtener una adecuada his- dosis de INH a 10 mg/Kg y RFP a 15 mg/Kg/
toria de la madre para identificar factores de da.
riesgo o antecedentes recientes de Neumo- No se recomienda el uso de Etambutol en
na, Bronquitis, derrame pleural, Meningitis o casos de pacientes con alteraciones del cam-
Endometritis. La evaluacin de ambos padres po visual o de la discriminacin de los colo-
y dems miembros de la familia puede alertar res, salvo que se trate de enfermedad grave o
sobre la existencia de TBC entre los convivien- multirresistencia.
tes.
El diagnstico temprano de TBC congni-
ta o neonatal es difcil. La prueba tuberculnica
es siempre negativa en el perodo neonatal
Dosis bise-
Dosis diaria manal Dosis
Droga Presentacin (mg/kg) Efectos txicos
(mg/kg/dosis) mxima
Tuberculosis 119
En el recin nacido iniciar tratamiento sin demora. El resto de los
integrantes de la familia y las visitas frecuen-
El tratamiento ptimo de los recin naci- tes, debern ser evaluados, al igual que el re-
dos con TBC congnita no ha sido estableci- cin nacido.
do, dado que la incidencia de esta entidad es Se recomienda, en lo posible, diferir la va-
muy baja. Los mismos principios bsicos que cunacin con BCG del nio, ya que resulta un
rigen para el tratamiento de nios y adultos arma fundamental en el diagnstico durante
se aplican a los recinnacidos con TBC cong- el seguimiento.
nita. Todos aquellos neonatos con sospecha de El recin nacido permanecer separado de
TBC congnita deben iniciar tratamiento con la madre hasta que inicie quimioprofilaxis con
cuatro drogas (INH, RFP, PRZ + Etambutol, o INH (10 mg/Kg/da) o hasta que se considere
Estreptomicina) durante 9 a 12 meses. A es- que la madre no contagia (baciloscopia nega-
tos nios se les debe controlar rutinariamente tiva).
el nivel srico de las enzimas hepticas y el La quimioprofilaxis para el recin nacido,
cido rico. Durante el tratamiento deben ser es altamente efectiva. Una vez iniciada, no
controlados en forma estricta (crecimiento, requiere la separacin de la madre, salvo que
maduracin, aparicin de signos de infeccin sta deba ser hospitalizada por su estado fsi-
no controlada o efectos txicos por la medi- co, o que se dude del adecuado cumplimien-
cacin). to del tratamiento o se sospeche infeccin por
El control radiolgico de los nios trata- un microorganismo multiresistente.
dos debe repetirse entre el primero y el se- El nio debe recibir quimioprofilaxis
gundo mes de iniciado el tratamiento. Si no hasta tres meses despus de que el cultivo
se detectan alteraciones en sucesivos exme- de esputo materno sea negativo. Una vez fi-
nes, no son necesarios nuevos controles radio- nalizada la quimioprofilaxis, se evaluar al nio
lgicos. con PPD. Si sta resulta positiva, se completa-
La quimioterapia es altamente efectiva, r la evaluacin con Rx de trax y lavados
por lo cual no se requiere seguimiento luego gstricos. Si se descarta la enfermedad, el
de finalizado el tratamiento; excepto de nios nio deber continuar con insoniacida por
con formas clnicas graves como infeccin con- un total de nueve meses. Si la PPD del nio es
gnita o meningitis o aquellos con anomalas negativa y la fuente de infeccin tiene buena
radiolgicas importantes al finalizar la quimio- evolucin clnica y adherencia al tratamiento,
terapia. se suspende la quimioprofilaxis. El nio debe-
r continuar en seguimiento y se le repetir la
PPD en seis a doce meses (Algoritmo 4).
Manejo de recin nacido de madres con Si la madre u otro miembro de la familia
PPD (+) tiene TBC bacilfera multiresistente o no cum-
ple con el tratamiento, el nio debe ser sepa-
Si la madre est asintomtica y la Rx de rado del enfermo y vacunado con BCG. La se-
trax es normal, el nio no necesita ser sepa- paracin continuar hasta la curacin del adul-
rado de la madre, ni requiere evaluacin. Al to (baciloscopia negativa).
resto de los miembros de la familia se les debe
realizar una prueba tuberculinica, con PPD (+)
y completar la evaluacin con Rx de trax. El
examen posterior del nio depende del resul-
tado del catastro familiar (Algoritmo 3).
Si la Rx de trax materna es anormal, el Manejo de neonatos con exposicin
nio debe ser separado de la madre hasta que post-natal
haya sido exhaustivamente evaluada. Si no hay
signos clnicos de infeccin y el catastro fami- La infeccin postnatal de Tuberculosis por
liar y el examen directo del esputo materno contacto con un enfermo bacilfero es la for-
son negativos, el nio tiene bajo riesgo de in- ma ms comn de infeccin en neonatos.
feccin por lo que no necesita estar separado En general, el riesgo de infeccin de un
del seno materno. La madre debe ser tratada neonato expuesto en la unidad neonatal es
con INH por su PPD (+), y el recin nacido re- bajo. En una serie de 1.647 neonatos expues-
quiere evaluaciones frecuentes pero no es tos al caso de una enfermedad bacilfera, se
necesario administrarle quimioterapia. diagnostic TBC miliar en slo dos recin na-
Si se diagnostica TBC materna, se deber cidos.
Rx de trax materna
Normal Anormal
Considerar Quimioprofilaxis
Iniciar tratamiento con INH a la madre,
quimioprofilaxis
al enfermo seguimiento del RN
con INH
Iniciar
Descartada TBC en el nio, completar tratamiento
9 meses de quimioprofilaxis al RN (Algoritmo 4) materno
Al 3 mes
PPD al RN
(+) (-)
(+) (-)
Continuar quimioprofilaxis
Iniciar tratamiento con INH por 9 meses
Tuberculosis 121
Los nios con TBC congnita generalmen- Prevencin
te tienen importante compromiso pulmonar y
aspirados traqueales positivos. Se han publi- La TBC perinatal, aunque poco frecuente,
cado varios casos de transmisin de TBC de seguir representando un desafo, particular-
nios infectados congnitamente al equipo de mente en grupos de alto riesgo. Para minimi-
salud. No se ha reportado, en cambio, trans- zar los riesgos de TBC para la madre, el recin
misin a otros nios. nacido y el entorno familiar, es necesario ins-
Si se diagnostica TBC bacilfera en algn trumentar:
integrante del equipo de salud o una madre,
padre o visita frecuente de algn recin naci- La evaluacin de la embarazada en la
do internado, se deber efectuar PPD a todo primera consulta prenatal.
el personal, padres y visitas frecuentes con-
sideradas contacto, y Rx de trax a aquellos La identificacin de aquellas pertene-
que resulten PPD (+). Personal, padres y visi- cientes a grupos de riesgo, para un ade-
tas frecuentes con: cuado seguimiento.
Las pruebas diagnsticas necesarias
Rx de trax normal y PPD (+), debern para descartar o confirmar la presencia
recibir profilaxis con INH. de infeccin o enfermedad.
Rx de trax anormal y PPD (+), debern La teraputica adecuada en el momen-
ser estudiados para descartar TBC. to oportuno.
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123
124 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
mia materna contribuye significativamente a
la mortalidad materna y causa alrededor de
10.000 muertes por ao.
En zonas de baja transmisin, en general,
las mujeres no han desarrollado inmunidad a
la malaria, y se ve con ms frecuencia la forma
grave de esta enfermedad.
En el frica subsahariana, la regin del
Malaria y Embarazo mundo ms afectada, se estima que la infec-
cin causa 400.000 casos de anemia materna
severa, y entre 75.000 a 200.000 muertes in-
La malaria afecta de 300 a 500 millones de
fantiles cada ao.
personas por ao y produce ms de 3 millo-
nes de muertes.
Esta enfermedad parasitaria de distribu-
cin mundial es trasmitida por la picadura de Riesgo para la embarazada y el
los mosquitos del gnero Anopheles infecta- recin nacido
dos con Plasmodium. No se contagia directa-
mente entre humanos, salvo por va madre-hijo Las mujeres son ms susceptibles a la ma-
durante el embarazo o por transfusiones san- laria durante el embarazo y en el posparto in-
guneas. mediato. El embarazo aumenta la severidad
Hay regiones en la Argentina, que son en- c l n i c a d e l a m a l a r i a p o r Plasmodium
dmicas para malaria (ver Grfico1). falciparum en mujeres con o sin inmunidad
La morbilidad y la mortalidad son mayo- pre-existente. Los glbulos rojos secuestrados
res en nios y mujeres embarazadas. La ane-
reas malricas
Algunas reflexiones
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129
130 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
presentaron mayor incidencia de Ureaplasma
urealyticum. Actualmente resulta controvertido
el beneficio del tratamiento con macrlidos en
el ltimo trimestre del embarazo en las pacien-
tes colonizadas con Ureaplasma urealyticum so-
bre los resultados neonatales.
Un urocultivo con desarrollo de Streptococ-
cus agalactiae debe ser debidamente jerarqui-
Infeccin Urinaria en la zado. Se indicar tratamiento y se interpretar
como indicador de alto nivel de colonizacin
Embarazada3 materna. Deber alertarse al obstetra para que
administre profilaxis antibitica durante el par-
to, a fin de prevenir la sepsis neonatal tempra-
na causada por este microorganismo.
Introduccin
Odds ratio 95 % IC
Diagnstico
La Nitrofurantona tiene bajo nivel de re-
El diagnstico de Bacteriuria asintomtica sistencia para los uropatgenos habituales del
se basa en el urocultivo, con tcnica adecuada tracto urinario, es resistente frente al Proteus
de recoleccin (A-II). ssp y se debe evitar en pacientes con dficit
de glucosa 6-P deshidrogenasa, ya que puede
En mujeres asintomticas, la bacteriuria se desencadenar anemia hemoltica.
define por la presencia de dos uroculti- El TMS est contraindicado durante gran
vos positivos consecutivos que desarro- parte de la gesta:
llan >105 UFC/mL del mismo germen (B En el primer trimestre del embarazo, de-
II). bido a su efecto inhibidor del metabolismo del
folato y el mayor riesgo de defectos del tubo
Una nica muestra con >102 UFC/mL, de neural.
un nico germen tomada por En el ltimo trimestre por el riesgo de
cateterismo vesical (A-II). Kernicterus, especialmente en recin nacidos
pretrminos.
La Fosfomicina es un antibitico que per-
mite una nica toma diaria y ha demostrado ser
Tratamiento seguro durante el embarazo ( Tabla 2). Otros ATB
como las fluoroquinolonas y las tetraciclinas
El antibitico elegido debe ser seguro para deben ser evitados durante el embarazo por
la madre y el feto. sus posibles efectos txicos.
Histricamente la Ampicilina ha sido la dro- Se recomiendan cursos de tratamiento de
ga de eleccin, los ndices actuales de resis- 3 a 7 das (A-II).
tencia a la Escherichia coli (cercanas al 50 %) Si bien los regmenes con monoterapia es-
impiden su uso emprico. tn siendo evaluados, por ahora no hay suficien-
La Nitrofurantona, al igual que las Cefalos- te evidencia como para recomendarlos duran-
porinas de primera generacin por va oral son te el embarazo.
las drogas ms usadas y recomendadas para el
tratamiento emprico a lo largo del embarazo.
Ceftriaxona B 1 g/cada 24 h
Cefalotina B 1 g/cada 8 h
Ampicilina-sulbactam B 3 g/cada 8 h
Gentamicina C 5 mg/Kg/cada 24 h
TMS 40 mg/200 mg
Nitrofurantoina 5-100 mg
Cefalexina 250 mg
*post-coltal, diaria o intermitente
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Tratamiento
Diagnstico
VVC NO complicada
El diagnstico se confirma con el examen
directo y el cultivo. El examen directo en fres- El tratamiento recomendado es tpico.
co de la secrecin genital en un extendido con Existen varias alternativas teraputicas a con-
solucin fisiolgica o Hidrxido de potasio siderar, el tiempo del tratamiento sugerido,
(KOH) al 10 % o bien un test de Gram, permi- depende de la droga y la dosis utilizada ( Ta-
ten visualizar las hifas y pseudo-hifas, si bien bla 2).
no es 100 % sensible, cuando es positivo, no Los azoles tpicos son ms efectivos que
hace falta el cultivo, a menos que se trate de la Nistatina. El tratamiento completo tiene
una paciente con falta de respuesta al trata- del 80 al 90 % de respuesta. Otros
miento y sea necesario monitorear la sensibi- antifngicos como el Ketoconazol y el
lidad a los antifngicos. Itraconazol son tiles, pero an no han sido
En pacientes con cuadro clnico sugesti- aprobados sugeridos para su uso en
vo de infeccin por Candida, se puede plan- candidiasis no complicada.
do brico diarias por 2 semanas. Si los snto- tes de su indicacin ( Tabla 3). Estos regme-
mas persisten o se documentan recadas se nes son efectivos pero en el 30 a 50 % de las
sugiere derivar al equipo Infectolgico. pacientes puede haber recurrencia despus
Los regmenes supresivos o de profilaxis de que se discontina el tratamiento.
secundaria deben ser bien categorizados an-
Regmenes alternativos:
Tratamiento
Clindamicina 300 mg cada 12 horas VO
durante 7 das.
El tratamiento de la Vaginosis bacteriana
en mujeres no embarazadas sintomtica dis- Clindamicina vulos 100mg intravaginal
minuye los sntomas, reduce los riesgos de nocturna, cada 24 horas, durante 3 das.
complicaciones infecciosas post-procedimien-
tos (abortos, histerectoma colocacin de DIU) Rgimen recomendado para la embara-
y la adquisicin de otras ITS. Todas las muje- zada:
res con infecciones sintomticas deben ser MNZ 500 mg VO, cada 12 horas, durante
tratadas. 7 das.
Durante el embarazo, el tratamiento tiene
adems otros beneficios potenciales disminu- MNZ 250 mg VO, cada 8 horas, durante
ye los riesgos de endometritis, enfermedad 7 das.
inflamatoria pelviana, y celulitis del mun
Clindamicina 300 mg VO, cada 12 horas,
vaginal.
durante 7 das.
En relacin a la asociacin entre Vaginosis
bacteriana y la amenaza del parto prematuro,
los resultados son controvertidos. En la actua-
lidad se recomienda la pesquisa diagnstica
de Vaginosis bacteriana en embarazadas asin-
tomticas slo en aquellas con antecedentes
de parto prematuro en los ltimos tres aos.
En la Tabla 3 se detallan las recomendacio-
nes de tratamiento. Los esquemas teraputi-
cos con Metronidazol oral tiene una eficacia
del 84 al 96 %, y los tratamiento locales son
ligeramente inferiores (75 %). Los tratamien-
tos con Clindamicina tienen eficacia similar al
Metronidazol.
Para embarazadas, slo se recomiendan
Embarazo
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Cervicitis 145
El screening rutinario en embarazadas, re- paciente. Esto involucra todas las parejas
sulta costo-efectivo en regiones donde la in- sexuales en los 60 das previos al diagnstico.
cidencia de infeccin supera el 5 %. En regio- Se aconseja el sexo protegido hasta que
nes de baja incidencia el estudio debe solici- la pareja haya finalizado el tratamiento (hasta
tarse en las siguientes circunstancias: el sptimo da despus de finalizado el trata-
cervicitis mucopurulenta, antecedentes de ITS, miento en el rgimen diario o de monodosis).
mujeres menores de 20 aos de edad que no Si se diagnostica una infeccin en el re-
usan mtodos de barrera para el control de la cin nacido (Conjuntivitis o Neumonitis), de-
natalidad, sin pareja estable o tiene mltiples ber utilizarse un ATB macrlido por va oral.
parejas sexuales. Los antibiticos recomendados son
eritromicina, claritromicina y azitromicina ( Ta-
bla 2). El tratamiento de la conjuntivitis es por
Tratamiento va oral porque tiene la finalidad no slo de
curar la infeccin ocular, sino tambin de
La Eritromicina, la Doxiciclina, la decolonizar el tracto respiratorio, y prevenir
Amoxicillina y la Azitromizina son antibiticos la Neumonitis por este agente en los prime-
eficaces para las infecciones por Chlamydia tra- ros meses de vida.
chomatis ( Tabla 1). Cuando se diagnostique la infeccin en un
Para que el tratamiento sea efectivo, lo tie- recin nacido, tambin debern recibir trata-
ne que hacer tambin la pareja sexual de la miento los padres, aunque estn asntomticos.
Cervicitis 147
Tabla 3. Manifestaciones clnicas de la infeccin por Neisseria gonorrhoea en la mujer.
Cervicitis Corioamninitis
Proctitis Endometritis
Artritis Enfermedad Inflamatoria pelviana
Bacteriemia Aborto sptico
Absceso de las glndulas de Bartolino/Skeene Infeccin sitmica
Salpingitis Uretritis
Positivo
Prevencin
Esquema 1: Penicilina 4 mill Ampicilina 2 g, EV dosis inicial, y luego 2 mill 1g cada 4 horas,
por 48 horas (se puede suspender con cultivo vaginal y rectal para EGB) negativo + Azitromicina 1g
(nica dosis) por va oral Eritromicina 250 mg cada 6 horas VO.
Esquema 2: Con cultivo vaginal y rectal negativo para EGB, se puede utilizar Eritromicina 250 mg
cada 6 horas por 10 das
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Corioamnionitis 159
no se hayan visto bacterias con el Gram. cordn tras el parto es un buen marcador para
la deteccin de infeccin intraamnitica, guar-
Cromatografa gas-lquido: reconoce dando relacin los ttulos con el grado de se-
cidos orgnicos producidos por el me- veridad. Estos estudios no estn disponibles
tabolismo bacteriano. No est disponi-
en nuestro medio para su uso clnico.
ble en la mayora de los centros.
Concentracin de glucosa en LA: con-
centraciones < 15 mg/dl deben ser to- Conducta
madas como anormales y se considera
como prueba rpida el pronstico de En pacientes con sospecha de Corioamnio-
infeccin intraamnitica, aunque tiene nitis se recomienda solicitar hemograma y fr-
falsos positivos: preeclampsia, bajos ni- mula leucocitaria, urocultivo, y hemocultivo
veles de glucosa maternos y edad ges- (en las pacientes con signos de toxicidad).
tacional avanzada. Tambin puede haber En pacientes con APP y RPPM, y conductas
falsos negativos: diabetes, tocolisis con de riesgo para ITS, se deber solicitar adems
betamimticos o administracin de Be- cultivo endocervical para bsqueda de
tametasona. gonococo y de ser posible tambin para Chla-
Cultivo de LA, de sangre fetal, o de la mydia trachomatis (si no es posible evaluar tra-
placenta. El cultivo de LA es poco sen- tamiento emprico con Azitromicina 1g,
sible para detectar infecciones preco- monodosis). Adems se deber repetir sero-
ces en amnios y decidua. logas como VDRL, HIV y HBs Ag. Tambin se
revisarn las otras serologas maternas para
La Amniocentesis y el cultivo de LA, as actualizarlas en los casos que sea necesario.
como el recuento de leucocitos y la concen- Se debe sospechar corioamnionitis en pa-
tracin de glucosa, puede ser til al momento cientes en quienes se haya descartado otra
de la internacin, cuando se determina la ma- causa de fiebre (urocultivo negativo y sin foco
durez fetal. Pero la amniocentesis no puede clnico de infeccin), y con dinmica uterina
repetirse a diario para detectar infeccin que no responde a la uteroinhibicin con ten-
intraamnitica en pacientes con RPPM, bajo dencia a la progresin al parto.
conducta expectante.
Algunos autores tambin recomiendan la
amniocentesis en casos de amenaza de parto
Tratamiento
prematuro con membranas ntegras. Aquellos
que no respondan bien al tratamiento
Una vez confirmado el diagnstico, debe
tocoltico o son de alto riesgo podran ser sus-
indicarse antibiticos parenterales e inducirse
ceptibles de amniocentesis. Si hay fiebre sin
el parto.
causa aparente, an con membranas ntegras,
Los estudios realizados no han identifica-
debe sospecharse Corioamnionitis.
do un intervalo crtico desde el comienzo de
Actualmente, se sugiere como buen mar-
la infeccin intraamniptica y el parto, sin
cador la determinacin y valoracin de la con-
embargo, esto ocurre en gestaciones a trmi-
centracin de IL-6 en suero materno. Niveles
no. Es razonable pensar que la morbilidad neo-
de > 8 mg. /ml tiene una sensibilidad del 81 %
natal ser ms alta en los prematuros.
y una especificidad del 99 %, VPP del 96 % y
Si hay signos de Corioamnionitis, la va del
VPN del 95 %, para identificar infeccin intrau-
parto ser en lo posible, vaginal. Aunque debe
terina en pacientes con RPM en el da del par-
tenerse en cuenta que antes de la semana 34,
to. No obstante, es til su determinacin en
pero fundamentalmente antes de la 32, cual-
las secreciones cervicales y LA.
quier recin nacido con Corioamnionitis con-
Rizzo y col., han mostrado que la infeccin
firmada parece beneficiarse de la cesrea.
intrauterina est asociada con concentracio-
La cesrea suele reservarse para indicacio-
nes elevadas de IL-8 en las secreciones cervi-
nes obsttricas estndar. El porcentaje de par-
cales, y con un crvix ecogrficamente acor-
tos por cesrea es 2 o 3 veces mayor en pa-
tado. La IL-8 identific claramente a aquellas
cientes con Corioamnionitis que en la pobla-
pacientes que tenan cultivos de LA positivos
cin general. Este incremento se debe a la
y a las que luego presentaron Corioamnionitis
seleccin de las pacientes y a la pobre res-
histolgica. La titulacin de IL-8 en suero de
puesta a la Oxitocina.
Cefoxitina 2g c/8 hs
Ampicilina-Sulbactam 3g c/6 hs
Corioamnionitis 161
yor requerimiento de Oxitocina para obtener
contracciones uterinas eficaces, dilataciones
cervicales ms lentas, y aumento en el nme-
ro de cesreas.
Aumenta la morbilidad perinatal en el
embarazo a trmino, con mayor riesgo de sep-
sis, Neumona e insuficiencia respiratoria. En
el embarazo pretrmino, esta morbimortalidad
se incrementa con mayores tasas de sepsis,
depresin neonatal, insuficiencia respiratoria,
hemorragia intraventricular y muerte.
La Corioamnionitis puede producir asfixia
perinatal por edema vellositario, desprendi-
miento prematuro de placenta, disminucin
del flujo sanguneo uterino, y por aumento del
consumo de Oxgeno secundario a la hiperter-
mia materna y a la hiperventilacin
compensatoria. Estos datos apoyan la relacin
observada entre infeccin perinatal y retraso
en el desarrollo psicomotor, con riesgo de
parlisis cerebral.
En presencia de Corioamnionitis, los re-
cin nacidos de muy bajo peso son particular-
mente vulnerables al dao neurolgico.
Algunas reflexiones
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163
164 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
tomas ocupan un importante lugar. La inciden-
cia global de infeccin es del 5 al 7 %, siendo
la endometritis el proceso ms frecuente.
Se pueden clasificar las complicaciones
postparto en: tempranas, aquellas que se ma-
nifiestan en las primeras 48 horas, y tardas las
que aparecen desde el tercer da a la sexta
semana (ver Tabla 1). Si bien algunos de estos
Fiebre en el puerperio procesos pueden manifestarse en ambos pe-
rodos, las infecciones tempranas involucran
al tero y el peritoneo, aparato urinario y res-
Se define fiebre en la paciente postparto
piratorio. Las infecciones genitales son secun-
a la deteccin de dos o ms picos febriles >
darias a microorganismos que ingresan duran-
38 C que se manifieste entre el primer y d-
te el trabajo de parto. Las infecciones de la
cimo da del puerperio. Se estima que el 20 %
episiotoma, de la operacin cesrea, mastitis,
de las mujeres presentan fiebre en el puerpe-
abscesos uterinos o tromboflebitis son ms
rio, perodo que se extiende hasta la sexta
tardas. Tambin se caracterizan por presen-
semana postparto ya que las modificaciones
tar una menor tasa de sepsis. Sus principales
fisiolgicas del embarazo se extienden hasta
agentes etiolgicos son la flora cutnea y ge-
este perodo.
nital.
Existen etiologas infecciosas y no infec-
ciosas; dentro de estas ltimas la tensin
mamaria y la reabsorcin de lquidos y hema-
Endometritis
Tratamiento combinado
Monoterapia
Aztreonam 1 g EV cada 8 hs
Ceftriaxona 1-2 g cada 12 hs
Cefoxitina 1-2 g Ev cada 6 hs
Piperacilina 3-4 g EV cada 4 hs
Ampicilina Sulbactam 1,5-3 EV cada 6 hs
Pipercilina Tazobactam* 4,5 g EV cada 6-8 hs
Imipenem* 500 mg cada 6-8 hs
* Slo se indicarn en circunstancias especiales. Ej: pacientes con internaciones prolongadas.
Corioamnionitis 167
Si se eligen combinaciones antibiticas se Para recordar:
tendrn en cuenta las combinaciones ms re-
comendadas en la bibliografa tales como Clin-
damicina + Gentamicina, Ampicilina + Genta- La mitad de las veces, la fiebre es el ni-
micina + Metronidazol, Ceftriaxona + Metro- co sntoma presente en una endometri-
nidazol. Recordar que la combinacin de Clin- tis postparto, y la respuesta al trata-
damicina + Gentamicina puede administrarse miento antibitico confirma el diagns-
en el mismo set de infusin ya que no hay in- tico.
compatibilidades entre ambas drogas. Pueden Los tratamientos antibiticos son
seleccionarse regmenes de aminoglucsidos parenterales y cortos. Se sugiere no ex-
en monodosis. tender ms all de las 24 a 48 horas, lue-
De los esquemas con monoterapia, nos go de la respuesta clnica.
orientamos hacia Ampicilna/Sulbactam en la
paciente sin antecedentes de antibioticos pre- El cultivo de loquios resultan muy tra-
vios o internacin prolongada. bajosos en su procesamiento y no apor-
La duracin del tratamiento antibitico tan informacin til clnicamente. No se
tendr directa relacin con la respuesta clni- recomienda realizarlos.
ca. Puede discontinuarse con 24-48 horas de
mejora clnica y curva trmica autolimitada.
Muchos trabajos han demostrado que son in-
necesarios regmenes antibiticos mas prolon- Infeccin de herida
gados
La revisin del Cochrane 2007 plantea La mayor parte de las infecciones son le-
como apropiada la asociacin Clindamicina + ves; la herida se abre espontneamente por
Gentamicina (esta ltima en rgimen de el edema tisular. El tratamiento incluye el
monodosis), y se sugiere que en los casos de debridamiento bajo anestesia. La infeccin de
Endometritis no complicadas, una vez que se los espacios ms profundos involucra la fascia
ha logrado la defervescencia con el tratamien- y generalmente se presenta sin necrosis. Pue-
to parenteral, no es necesario continuar trata- den clasificarse en: infeccin simple, fascitis
miento con antibiticos orales. superficial, necrosis de la fascia superficial y
Las pacientes que presenten retencin de mionecrosis.
restos ovulares requerirn adems del trata- Los antibiticos parenterales se debern
miento mdico (indicacin de antibiticos), el indicar en infecciones extensas, celulitis,
quirrgico (legrado de la cavidad uterina) para fascitis y abscesos.
la evacuacin uterina. En el Algoritmo 1 se grafica el abordaje
diagnstico y teraputico de esta patologa.
Prevencin
Herida cesrea
Corioamnionitis 169
Algoritmo 1. Manejo de la infeccin de herida
Celulitis
NO SI
Debridamiento y 1-Clidamicina-aminoglucsido
remocin de reas 2-AMS
necrticas. 3-Cefoxitima
Drenaje de colecciones 4-Ceftriaxona-metronidazol.
Prevencin
Segn el resultado del Gram: 1. Maniobras para disminuir el inculo
bacteriano en el sitio operatorio.
Sin leucocitos y Gram sin bacterias,
reevaluar en 48-72 horas. Infeccin no Factores preoperatorios.
probable.
Con leucocitos y Gram sin bacterias: Evitar el uso preoperatorio de ATB.
posible Mycoplasma. Indicar doxiciclina Minimizar la internacin preoperatoria.
oral.
Eliminar la colonizacin nasal de Sta-
phylococcus aureus.
Tratar sitios alejados de infeccin.
Corioamnionitis 171
Manifestaciones clnicas Ante el diagnstico de absceso se indica-
rn antibiticos (pueden plantearse los mis-
Las ms frecuentes son el dolor, la tume- mos esquemas anteriormente referidos), y
faccin localizada en un cuadrante de la gln- debe realizarse el drenaje quirrgico, y enviar
dula y la fiebre. En ocasiones la fiebre prece- material a cultivo y a estudio anatomo-patol-
de a la aparicin de la flogosis en la mama. En gico. En este caso se suspender transitoria-
general los sntomas y signos se establecen mente la lactancia.
en forma aguda refiriendo la paciente males-
tar general, cefalea y en ocasiones escalofros.
Cuando se discontinua la lactancia, la Tromboflebitis sptica
isquemia tisular con el estasis de la leche, y la
demora en la instalacin del tratamiento anti- La incidencia reportada es de 1 cada 2.000
bitico, favorecen la formacin de abscesos partos y aumenta hasta 1 a 2 % en pacientes
que estn presentes en alrededor del 10 % de con antecedentes de Endometritis e infeccin
las pacientes. de la herida quirrgica.
Esta patologa se presenta por la combi-
nacin de una serie de condiciones fisiolgi-
Diagnstico cas propias del puerperio, tales como estasis
venosa, hipercoagulabilidad, dao del
Se realiza a travs de examen fsico. El endotelio y ascenso de microorganismos des-
diagnstico de los abscesos superficiales tam- de miometrio a venas pelvianas y ovricas. Las
bin ya que en general son sub-areolares y se venas uterinas y ovricas presentan un aumen-
identifican al palpar el rea eritematosa y do- to de volumen significativo durante el emba-
lorosa. Los ligamentos de Cooper actan como razo. Despus del parto, estos sistemas
barreras para mantener el proceso infeccioso venosos se colapsan y la muy pequea presin
restringido a un solo lbulo. Las colecciones endoluminal puede ocasionar estasis venosa.
retro-mamarias son ms difciles de identifi- Otros factores de riesgo identificados son tra-
car y en estos casos la mamografa o ecogra- bajo de parto prolongado, ruptura prematura
fa es necesaria. prolongada de membranas, anemia y desnu-
tricin.
Tratamiento
Manifestaciones clnicas
El tratamiento antibitico y el drenaje
manual de la glndula deben ser instituidos En aquellos pacientes con infeccin pos-
precozmente. En general se trata de una pa- tparto, fiebre y embolia pulmonar debe con-
tologa no complicada que puede ser adecua- siderarse la tromboflebitis sptica como diag-
damente tratada en forma ambulatoria. nstico diferencial. En general la paciente no
Las cefalosporinas de primera generacin luce txica pero presenta fiebre persistente
(250 a 500 mg cada 6 horas) por va oral du- (algunas series comentan al menos ms de 5
rante 5 a 7 das resultan una excelente opcin das despus de esquemas antibiticos ade-
teraputica. Tambin estn recomendados cuados) con disociacin paradojal del pulso.
otros antibiticos como Amoxicilina/ Las manifestaciones clnicas ms frecuen-
clavulnico (500 mg/125 mg cada 8 horas) y tes son el dolor abdominal bajo y en flancos, y
TMP-SMZ (800 mg/160 mg cada 12 horas) por la fiebre en picos. Existen dos cuadros clni-
iguales perodos. Algunos autores recomien- cos caractersticos. La tromboflebitis sptica
dan Eritromicina, Ampicilina o Penicilinas cuan- precoz que se hace evidente en el segundo o
do se aslan microorganismos sensibles. Solo tercer da postparto, con dolor intenso, agu-
en casos excepcionales deber indicarse an- do, palpacin de una masa en anexo derecho.
tibiticos parenterales (compromiso del esta- En general la vena ovrica derecha est afec-
do general o falla de respuesta al tratamien- tada en el 93 % de los casos y es bilateral en
to). el 9 % de los mismos.
La mayor parte de las veces no es nece- El cuadro tardo se presenta como un pro-
sario contraindicar la lactancia. ceso que se conoce como fiebre enigmtica
en una paciente con diagnstico de Endome-
tritis pero que evoluciona sin respuesta a la
teraputica.
Corioamnionitis 173
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Hepatitis B
Vacuna triple viral (Sarampin, Paperas y
El embarazo no es una contraindicacin para
la administracin de esta vacuna. No se ha de- Rubeola)
tectado riesgo ni efectos adversos para el feto
intratero. Las vacunas actuales contienen No se recomienda su administracin a mu-
HBsAg no infeccioso, por lo que no causan dao jeres embarazadas. Existe un riesgo terico de
al feto. Las embarazadas en riesgo de adquirir infeccin fetal. A las mujeres que reciben estas
Hepatitis B durante el embarazo, como por vacunas, se aconseja evitar el embarazo por 28
ejemplo quienes hayan tenido ms de una pa- das despus. Si una mujer se embaraza dentro
reja sexual en los ltimos 6 meses, enfermeda- de las 4 semanas posteriores a la administracin
des de transmisin sexual, adictas a drogas, pa- de la vacuna o si se vacuna inadvertidamente
reja sexual HBs Ag positiva, deben ser vacuna- una mujer embarazada, esta no debe ser una
das. razn para interrumpir el embarazo, ya que con
casi 40 aos de experiencia con la vacuna y con
ms de 4.000 mujeres vacunadas inadvertida-
mente con alguno de estos componentes en
Vacuna del Papiloma Virus Humano todo el mundo, no hay descripto malformacio-
nes congnitas secundarias al virus vaccinal.
Esta vacuna no est recomendada para su
uso durante el embarazo. Aunque la vacuna no
se ha asociado con efectos adversos en el em-
barazo o en el feto en desarrollo, los datos so- Vacuna anti-meningocccica conjugada
bre la seguridad en mujeres gestantes son limi-
tados. Hasta que contemos con ms experien-
cia, la vacunacin deber iniciarse en el postpar- Esta vacuna es segura e inmunognica para
to. personas de 11 a 55 aos, pero no hay datos so-
Si una mujer se embaraza luego de iniciada la va- bre su seguridad durante el embarazo. Las em-
cunacin, las 2 dosis restantes se completaran en barazadas que se vacunaron sin saber que esta-
el postparto. ban embarazadas deben contactar a su mdico
o al laboratorio que provee la vacuna. De cual-
quier manera, el riesgo terico de complicacio-
nes fetales es muy bajo. De no haber riesgo epi-
Vacuna de Influenza
demiolgico, se difiere la vacunacin para cuan-
do finalice el embarazo.
Inactivada
A pesar de no haberse evaluado la seguri- Se trata de una vacuna a virus vivos, y est
dad de esta vacuna en el primer trimestre del contraindicada su administracin durante el
embarazo, no se han reportado efectos adver- embarazo. Los efectos del virus de la vacuna al
sos en fetos cuyas madres fueron inadvertida- feto hasta el momento se desconocen. Las mu-
mente vacunadas en el primer trimestre del jeres no embarazadas que se vacunan deben
embarazo. Est indicada en pacientes inmuno- evitar el embarazo en el siguiente mes. El es-
comprometidos con dficit de la inmunidad ce- quema de vacunacin en el adulto son 2 dosis
lular, esplenectomizados, enfermedad pulmonar de vacuna, separada por un intervalo de un mes
crnica, insuficiencia renal crnica, etc. cada una. Si una mujer se vacuna sin saber que
est embarazada, se la debe asesorar sobre los
riesgos tericos para el feto intratero. Esta si-
Vacuna Salk tuacin no debe ser un motivo para finalizar
el embarazo.
No se han documentado efectos adversos en La convivencia con una embarazada no es
mujeres embarazadas y fetos expuestos. A pe- una contraindicacin para que los convivientes
sar de que, desde el punto de vista terico, se susceptibles se vacunen. Si una embarazada sus-
debera evitar administrarla durante el emba- ceptible se expone a varicela en las primeras 20
razo, se aconseja utilizarla de existir riesgo epi- semanas de embarazo, debe considerarse la
demiolgico. La vacuna Salk, se prefiere a la administracin de gammaglobulina
Sabin oral, ya que esta ltima contiene virus vi- hiperinmune contra el virus VZ (ver Varicela y
vos atenuados. embarazo).
Tanto las vacunas inactivadas como aquellas
a virus vivos pueden ser administradas a muje-
res que amamantan. El amamantamiento no afec-
Difteria -Ttanos- (DT - Doble Adultos) ta la vacuna y no es una contraindicacin para la
administracin de ninguna vacuna, ya sea a vi-
Las mujeres embarazadas deben recibir esta rus vivo o atenuado, en la embarazada o en el
vacuna segn el siguiente esquema: lactante.
179
180 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales
tro limitado, y con actividad teraputica so-
bre los microorganismos que colonizan la piel
del sitio quirrgico.
Las cefalosporinas de primera generacin
cumplen la mayor parte de las veces con los
requisitos planteados. Por lo general, se utili-
za una dosis nica preoperatoria y una dosis
similar a la dosis estndar teraputica. La va
de administracin es generalmente endove-
nosa (EV ), y se debe administrar entre 30 y 60
Profilaxis antibitica minutos antes de la incisin quirrgica (induc-
cin anestsica).
La NICA dosis de eficacia comprobada es
Algunas infecciones originadas por condi-
la preoperatoria.
ciones mdicas predisponentes o quirrgicas
Se considera a la profilaxis antibitica
se pueden prevenir con el uso de antibiticos.
preoperatoria costo-efectiva, cuando la tasa te-
Como principio bsico, el antibitico ele-
rica de infeccin postquirrgica supera al 2 %.
gido debe ser activo frente a los grmenes
Para lograr concentraciones sricas de
involucrados, tener bajo potencial de induc-
antibitico adecuadas durante todo el acto
cin de resistencia, buena penetracin tisular,
quirrgico, se repetir una nueva dosis de an-
vida media lo suficientemente prolongada
tibitico en el caso de cirugas que se prolon-
como para garantizar su presencia en los teji-
guen ms de 2 horas cuando se utiliz cefalo-
dos, no tener alto potencial de toxicidad ni
tina o, luego de 4 horas de la dosis inicial, con
interacciones con los anestsicos; y finalmen-
Cefazolina.
te, ser costo-efectiva su utilizacin.
En cirugas que llevan ms de 2 horas, se
prefiere la Cefazolina a la Cefalotina.
En caso de alergia mayor a la Penicilina, se
En situaciones quirrgicas utilizar cefazolina y en caso de alergia docu-
mentada tambin a Cefalosporinas, se elegir
La prevencin de infecciones quirrgicas clindamicina para cubrir Staphylococcus, Metro-
ha sido siempre un importante desafo para nidazol para grmenes anaerobios, y aminoglu-
gineclogos y obstetras, ya que las complica- csidos o quinolonas para bacilos Gram (-).
ciones infecciosas tanto en cirugas programa- La profilaxis antibitica tambin tiene ries-
das, como de urgencia, constituyen una impor- gos. Por lo que se debe restringir al momento
tante causa de morbilidad y mortalidad. en que est demostrado que presenta mayo-
El trauma mecnico del procedimiento res beneficios. Algunos de los efectos no de-
quirrgico altera las defensas locales del hus- seados son la anafilaxia, la colitis pseudomem-
ped y modifica temporalmente el sistema hu- branosa, la seleccin de bacterias resistentes,
moral. Los factores ms importantes en el de- y el enmascarar signos y sntomas de infeccio-
sarrollo de infeccin son el inculo y la viru- nes en el postoperatorio que dificultan un diag-
lencia de los microorganismos. nstico temprano.
Se considera que la cesrea y la histerec- Con solo 3 dosis de cefalosporinas se crean
toma son los procedimientos quirrgicos ms las condiciones para la emergencia de cepas
frecuentes en mujeres en edad reproductiva, de enterococo y Enterobacter cloacae, como flo-
y las principales complicaciones son las bac- ra predominante. Y con el uso de Penicilina y
teriemias, shock sptico, abscesos de pared y Ampicilina, pueden emerger como flora predo-
tromboflebitis sptica. minante cepas de enterobacterias resistentes
A partir de la dcada del 50 se plantean, a los beta-lactmicos.
como principales herramientas para su con- La administracin de la profilaxis antibiti-
trol, la tcnica quirrgica ptima y la asepsia, ca ser la intravenosa, en dosis nica y en la
y posteriormente se incorporaron los antibi- induccin anestsica.
ticos. La ciruga ms frecuente en obstetricia es
La flora del tracto genital femenino es po- la cesrea. La infeccin poscesrea es 5 a 20
limicrobiana. Conocer la flora colonizante del veces mayor que postparto vaginal. Se calcula
sitio operatorio permite una adecuada eleccin que el riesgo de Endometritis post-cesrea es
del antibitico en la profilaxis quirrgica. de alrededor del 20 % y el de infeccin de he-
El antibitico elegido debe tener espec- rida del 10 %.
NO se Recomienda SE Recomienda
Legrado evacuatorio Doxiciclina 200 mg VO (2 hs Metronidazol 500 mg, VO. UD (2 hs antes del
con sospecha de maniobras Pre-induccin y cada 8 hs Clindamicina 600 mg + genta 1,5 mg/kg*, previo
En ptes de riesgo o
con ms de 16 sem EG
* La Ampicilina/Sulbactam es una buena alternativa de monoterapia, en los casos en que se tenga que indicar Clindamicina + Gentamicina.
Las diluciones que se utilicen del antibi- Otras recomendaciones generales, que
tico, as como el tiempo de infusin, determi- son tan o ms importantes como la profilaxis
nan la concentracin srica del antibitico. En antibitica, para disminuir el riesgo de com-
la Tabla 3 se encuentran las diluciones y tiem- plicaciones infecciosas post-operatorias, son:
pos de administracin recomendados.
Antibitico Preparacin
Infusin
Diluir la dosis indicada en
IM o EV Cefazolina o Ceftriaxona o 1g
Clindamicina 600 mg
D.U.: dosis nica
* Asociacin Americana de Cardiologa.
Infeccin urinaria recurrente o bacte- lizar el mismo para descartar anomalas estruc-
riuria recurrente turales de la va urinaria.
Las pacientes con antecedentes de infec-
La infeccin urinaria es una de las infec- ciones urinarias recurrentes, presentan mayor
ciones ms frecuentes en pacientes embara- riesgo de nuevas infecciones durante el em-
zadas y, an con tratamiento apropiado, pue- barazo.
den presentar nuevos episodios de infeccin. En embarazadas con estas entidades, es
La posibilidad de recurrencia durante el importante evitar la Pielonefritis como com-
embarazo es de 4 % a 5 %, y el riesgo de Pie- plicacin.
lonefritis es el mismo que de infeccin urina- Se recomienda el uso de Nitrofurantona
ria primaria. (50 a 100 mg/dosis) diaria, trisemanal o post-
Los regmenes de profilaxis antibitica, en coito hasta el parto o segundo mes post par-
regmenes diarios o intermitentes (trisemanal to.
o postcoital), han mostrado ser tiles en la pre- En el captulo de infeccin urinaria se de-
vencin de nuevos episodios de infeccin. sarrolla esta recomendacin con mayor deta-
Los antibiticos de eleccin para la profi- lle.
laxis antibitica son la nitrofurantona y la
TMP/SMZ. Los beta-lactmicos deben reservar-
se para el tratamiento, ya sea por la presin
selectiva que ejercen sobre la flora colonizan-
te, el uso en bajas dosis y por tiempo prolon-
gado, la induccin de produccin de beta lac-
tamasa de la flora residente intestinal
Los pacientes que han presentado infec-
cin urinaria recurrente durante el embarazo
deben ser estudiados urolgicamente al fina-
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Riesgos relacionados con los viajes Los peligros para la salud asociados a un
viaje, estn relacionados con las caractersti-
Anualmente, de 50 millones de viajeros a cas de cada viajero (edad, sexo, enfermeda-
los pases en desarrollo, 4 millones (8%) re- des preexistentes), y las propias del viaje (des-
quieren atencin mdica post viaje. Por este tino geogrfico, motivaciones, duracin, alo-
motivo, todas las personas que planean viajar, jamiento, alimentacin, actividades).
deberan conocer los riesgos potenciales de
los pases a visitar, y tomar las medidas pre- Las situaciones que se asocian con mayor
ventivas para minimizar el dao potencial a la riesgo de complicaciones infecciosas en un viaje:
salud.
Independientemente del embarazo, los Viajes de mochila y aventura.
viajeros se exponen a mltiples riesgos, debi-
do a que cambian su medio ambiente habitual
Visita a zonas rurales y otras alejadas de
y en forma muy rpida pueden encontrarse en las tursticas habituales.
reas con altitud, clima, flora, fauna, microor- Duracin del viaje superior a 4 semanas.
ganismos, costumbres y culturas muy diferen-
tes a su vivir cotidiano. Coincidencia con la poca de lluvias.
Viajeros de larga estancia como expa-
Para viajeros internacionales el riesgo de triados y cooperantes.
enfermar durante el viaje tiene las siguientes
estimaciones: Sobre 100.000 viajeros a pases
en desarrollo, durante un mes:
Viaje en auto
Inmunizaciones
en poca de otoo/invierno
Purificado en embarazadas
Esta infeccin puede producir aborto, Los filtros no remueven los virus y no estn
muerte intratero, parto prematuro y muerte recomendados para la purificacin del agua.
fetal. Es una infeccin transmitida a travs de
Categora Descripcin
D Existe evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios potenciales pueden ser mayores
que los riesgos potenciales.
En el tratamiento de la diarrea del viajero el embarazo, pero no son tiles para los gr-
que afecta a la mujer embarazada es funda- menes que habitualmente producen diarrea
mental subrayar la importancia de la rehidra- del viajero.
tacin por va oral. Se recomienda la utiliza- El Metronidazol se puede utilizar despus
cin de la solucin de rehidratacin oral de la del primer trimestre. La Paromicina, un ame-
Organizacin Mundial de la Salud. Esta solu- bicida que no se absorbe por va intraluminal,
cin debera ser parte del botiqun de la em- puede utilizarse durante el embarazo.
barazada que viaja. El Pepto-Bismol est contraindicado por la
La Ciprofloxacina, si bien es el antibitico toxicidad del bismuto que puede causar san-
de eleccin para la diarrea en el viajero, est grado en el feto. La Loperamida puede ser
contraindicada durante el embarazo debido a utilizada durante el embarazo acompaado de
los potenciales efectos adversos fetales. rehidratacin oral.
La Azitromicina es una droga categora B, En la Tabla 3, figura la categora en la que
con efectividad contra el Campylobacter y la clasifica la FDA a las medicaciones que se uti-
Escherichia coli enterotoxignica. La Cefixima lizan durante el embarazo.
es una cefalosporina de tercera generacin
que se administra por va oral, con indicacio-
nes semejantes a la Ciprofloxacina, y no est
contraindicada en el embarazo. Es til para
Escherichia coli y Salmonella, pero no es una
medicacin de eleccin para la diarrea por
Salmonella o Campilobacter.
Tanto la Ampicilina como la eritromicina
son antibiticos que pueden usarse durante
Analgsicos Antipirticos
Antibiticos
Clavulnico
y cercano al trmino.
Penicilina B Segura.
de hiperbilirrubinemia.
Trimetoprima C Segura.
por Giardia
ratar postparto
Antivirales
Es seguro en el embarazo.
primer trimestre.
Asma/alergia
Antimalricos
(Fansidar) riesgo.
Otros
Azetazolamida (Diamox) C Usar para enfermedad por altitud, luego del primer trimestre
Dexametasona (Decadrn) C Usar para enfermedad por altitud, luego del primer trimestre
1. Dengue clsico
Los estudios serolgicos y moleculares dis-
ponibles para confirmar el diagnstico de la Mantener al paciente con adecuado esta-
enfermedad por dengue, detectan la presen- do de hidratacin desde el primer da de la
cia de anticuerpos IgG e IgM. Los anticuerpos aparicin de la fiebre. En los bebs, mantener
IgG son inespecficos y presentan reaccin cru- la lactancia materna; esto aporta lquidos
zada con otros Flavivirus. De cualquier mane- esenciales para su hidratacin y permite el
ra, la captura de anticuerpos para IgM por ELI- pasaje de anticuerpos maternos protectores
SA es el mtodo mas usado, ya que es rpido al nio.
y simple. Cerca del 93 % de los pacientes pre-
sentan IgM detectable entre los 6 y 10 das Tratamiento para la hipertermia:
desde el inicio de la enfermedad, y en el 99 % Paracetamol.
de los pacientes testeados, se hallaron anti- Adultos: 500 mg cada 6 horas.
cuerpos IgM entre los 10 y 20 das. No administrar cido acetil saliclico,
El anlisis de anticuerpos IgM debe rea- antiinflamatorios no esteroideos y dipirona.
lizarse con muestras pareadas en fase aguda
y en fase convaleciente a los 10 a 15 das de Otras medidas:
iniciado el cuadro febril.
El aislamiento del virus por estudio por
PCR (reaccin de cadena de polimerasa) debe- Reposo relativo.
ra llevarse a cabo solo ante el propsito de ne- Monitoreo clnico diario del paciente.
cesidades epidemiolgicas o como parte de es-
tudios de investigacin clnica; este es el nico Prueba del lazo.
mtodo que puede detectar el virus a uno o
dos das de iniciar el cuadro clnico.
Prueba hematolgica diaria.
El PRNT se utiliza para el diagnstico No utilizar antibiticos, ni esteroides, ni
de certeza del tipo de virus prevalente. va intramuscular para la administracin
de frmacos.
Uso de mosquitero.
Diagnstico diferencial Notificacin obligatoria del caso a los
servicios de salud.
Un diagnstico diferencial a tener en
cuenta durante el primer trimestre es la ame-
naza de aborto y el aborto sptico.
Deben considerarse, durante el segun-
Dengue neonatal
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