ANAMNESE

Nome:_______________________________________ D.Nasc.:____/____/____

Naturalidade:_________________________Nacionalidade:________________

Endereo:_________________________________________________________

Fone: Res.________________Cel____________ e-mail:___________________

Peso:________Kg. Estatura:________ PA _________________

Qual seu objetivo?

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Pratica Atividade Fsica? Sim No

Qual(is) e a quanto tempo?

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_______ ________________________________________________________

Quantas vezes por semana?

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Se no pratica, j praticou? Sim No

Qual(is) e por quanto tempo?

____________________________________________________________________
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E a quanto tempo deixou de praticar?

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Faz quantas refeies por dia? 1 2 3 4 5 Mais de 5

Faz dieta ou suplementao alimentar? Sim No

Dorme quantas horas por noite? _____________________________________

 fumante? Sim No

Quantos cigarros por dia? ___________________________________________

Se parou, a quanto tempo? __________________________________________

Consome bebida alcolica? Quais?

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Com que freqncia semanal? _______________________________________

Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:

Problemas cardacos Problemas pulmonares Tonturas

Hipertenso Bronquite Asma
Colesterol elevado Glicose elevada Diabetes
Convulses Fratura ssea Cirurgia
Dor de cabea frequente

Formulrio de consentimento

Eu reconheo, para o melhor de minha capacidade que estou em bom estado de

sade e no tenho os problemas mdicos conhecidos que restringem minha
capacidade de praticar este programa de exerccio.

Assinatura ________________________________________

Pederneiras,_______ de ___________________ de 20_____