Gua de Referencia

Rpida

Abordaje Diagnstico de
Los Desrdenes Benignos de la
Vulva

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-630-13
 Abordaje diagnstico de los Desrdenes Benignos de la Vulva

Gua de Referencia Rpida

N90.4 Liquen albo vulva
N90.X Otros trastornos no inflamatorios de la vulva y del perineo
GPC
Abordaje Diagnstico de Enfermedades Benignas de la Vulva
ISBN en trmite

DEFINICIN

Desrdenes de la Vulva: Conjunto de signos y sntomas que refiere la mujer en la vulva, siendo el prurito y
el dolor vulvar los ms frecuentes y que requiere de una exploracin clnica y paraclnica con fines de
identificar la causa (RCGO, 2011. ACOG, 2008)
Enfermedad Benigna de vulva: Es un conjunto de padecimientos de diferentes causas y comportamientos
clnicos cuya localizacin de sus manifestaciones se ubican a nivel de la regin vulvar.

ENTIDADES CLNICAS Y FACTORES PREDISPONENTES

La patologa benigna vulvar puede ser originada por una variedad de enfermedades siendo las ms
frecuentes:
- Enfermedades asociadas a prurito vulvar:
o Agudas: Infecciones (tricomoniasis, candidiasis, molusco contagioso, infestaciones ) y
Dermatitis por contacto
o Crnicas: Dermatosis ( Dermatitis atpica y por contacto , liquen escleroso, liquen-plano,
liquen crnico, psoriasis , atrofia genital ) Neoplasias ( Neoplasia intraepitelial vulvar
cncer de vulva , enfermedad de Paget ), Infeccin ( Virus del papiloma humano ),
Manifestaciones vulvares de patologa sistmicas (Enfermedad de Crohn ).

La Sociedad Canadiense de Gineclogos y obstetras recomiendan la vacunacin contra el VPH

preferentemente en edades entre 9 a 26 aos para los virus relacionados a Cncer crvicouterino (Virus 16 y
18) si fuera posible que tambin cubran los tipos virales 6 y 11 relacionados a las verrugas externas.

La diabetes
Obesidad
Uso de antibiticos de amplio espectro.
Son factores de riesgo de la dermatitis de contacto:
- Toallas hmedas para bebe o adulto
- Antispticos (yodopovidona , hexaclorofeno )
- Fluidos corporales ( semen o saliva )
- Papel higinico perfumado o de color
- Preservativos (lubricantes o espermicidas )
- Anticonceptivos en crema , gel, espuma
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- Colorantes de ropa
- Emolientes (lanolina, aceite de jojoba, glicerina.
- Detergentes de lavandera y suavizantes
- -Productos de caucho ( ltex )
- Jabones, baos de burbujas o de sales, acondicionadores.
- Anestsicos tpicos ( benzocana ,lidocana ,dibucana )
- Antimicrobianos tpicos ( Neomicina , bacitracina , nistatina )
- Corticosteroides tpicos
- Medicamentos tpicos incluyendo cido tricloroactico ,5 FU, podofilina.
- Productos de higiene vaginal incluyendo perfumes y desodorantes.
- Incontinencia urinaria o fecal.
- La orina y las heces son muy irritantes, causando dao a la piel vulvar y perineal.
En la historia clnica del paciente que acuda con molestias vulvares se debe de enfocar el interrogatorio a el
antecedente de enfermedades relacionadas a esta patologa como: diabetes, exposicin a qumicos o
alrgenos, autoinmunes, trastornos tiroideos, orina (Incontinencia urinaria de esfuerzo) alopecia areata,
anemia perniciosa, diabetes tipo 1 y el vitligo, obesidad y frmacos.

En Liquen escleroso y liquenplano existen antecedentes tanto personales como familiares de enfermedades
autoinmunes, trastornos tiroideos, alopecia areata, anemia perniciosa, diabetes tipo 1 y el vitligo.
En el liquen escleroso se encuentran altos niveles de auto-anticuerpos.

MANIFESTACIONES CLNICAS

El prurito, dolor, quemazn y los cambios en el color o textura de piel, todos ellos de carcter inespecfico,
son los sntomas ms frecuentes que se presentan en las alteraciones vulvares ya sea agudas o crnicas.
Es importante conocer la anatoma genital fmina para evitar sobre tratar variaciones anatmicas , siendo los
ms frecuentes:
Hiperplasias sebceas (manchas de Fordyce)
Papilomatosis vulvar o vestibular.
Es importante realizar una semiologa detallada de cada sntoma con la finalidad de tener una orientacin
diagnstica adecuada, conociendo teniendo en mente las variaciones anatmicas ms frecuentes.

Es aconsejable una buena relacin mdico paciente, en la que la persona sea capaz de expresarse
libremente, explicarle de manera sencilla la naturaleza de los sntomas e intentar evitar la frustracin y la
depresin frecuentes en estos padecimientos.
Las mujeres con trastornos vulvares requieren un exmen sistemtico de la regin ano-genital de piel y
mucosas en general (conjuntivas, mucosa oral y rea perianal) con una adecuada iluminacin.
Para localizar el sitio del dolor se puede explorar con un hisopo el sitio de mayor sensibilidad o del dolor el
cual vara en cada paciente.
Por la amplitud del regin, se sugiere pedirla a la paciente nos ayude a localizar el sitio de mayor molestia
(prurito, ardor o dolor) adems de la localizacin de las posibles lesiones (ppulas, vesculas, ulceras,
verrugas, etctera).
Ante la paciente con sintomatologa de la vulva, se debe de realizar un interrogatorio dirigido a investigar:
-Antecedente familiares de enfermedades autoinmunes (atopia, fiebre del heno, asma, eczema, alopecia
areata, trastornos tiroideos, anemia perniciosa, diabetes tipo 1, vitligo) o atopias.
- Descartar factores predisponentes (Exposicin a substancias qumicas como antispticos, preservativo, o
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detergentes, o expuesta a tratamiento tpicos previos, incontinencia urinaria y fecal, o fstulas procto-
genitales-urinarias).
Al identificar una lesin habr que describirla, medirla y localizarla.
Ante placas blancas nacaradas, intensamente pruriginosas, con piel fina, frgil, con zonas purpricas, con un
patrn tpico en forma de 8, rodeando la zona vulvar y perianal, se debe descartar liquen escleroso, y se debe
de descartar enfermedad atpica.
La presencia de verrugas en vulva, perine o perirectal nos debe hacer diferenciar si es benigna o maligna, ya
que la neoplasia intraepitelial o el cncer de vulva se puede presentar con diversas variaciones de lesiones, ya
sea de coloracin rosa, hiperpigmentadas u obscuras, lesiones rojas o blancas rugosas o erosionadas.

La aparicin de un ndulo o protuberancia vulvar inexplicable se debe referir a valoracin por especialista
gineclogo, dermatlogo de clnica de vulva, onclogo o Gineco-onclogo.
Ante la presencia de lesiones eritematosas se debe descartar o pensar en Infecciones, psoriasis, liquen plano,
dermatitis de contacto, endometriosis, hemangiomas y Enfermedad de Paget.

Ante la presencia de prurito, irritacin, disuria y dispareunia con o sin leucorrea lechosa o en forma de placas
blancas con eritema alrededor del introito y en ocasiones fisuras se debe descartar candidiasis genital.

Ante la paciente que refiera dolor, lceras genitales e incomodidad se debe sospechar herpes genital.

La psoriasis se manifiesta por dolor intenso prurito, fisuras o puede ser asintomtica, con lesiones
predominantemente en zonas pilosas (labios mayores y monte de Venus), aunque tambin se afectan los
pliegues inguinales y la cara interna de los muslos.
Ante la paciente con altas sospechas de lesin maligna caracterizada por lesiones induradas en el rea
vulvar, o hiperpigmentadas debe de enviarse lo ms pronto posible para valoracin por especialista en
patologa vulvar oncolgica.
Ante lesiones en la piel del tipo de tipo ppulas umbilicadas, se debe sospechar el diagnstico de molusco
contagioso.

Ante la paciente que refiere dolor persistente a la cual se le ha realizado los estudios suficientes incluidos las
pruebas a alrgenos (prueba de parche) en caso de contar con el recurso con fines de bsqueda de patologa,
ya sea orgnica o no orgnica y a la cual no se le identifica ninguna patologa, se debe de integrar el
diagnstico de vulvodinia.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Las patologas ms frecuentes de la vulva generalmente con una adecuada semiologa clnica se orientan el
diagnstico, no siendo necesario en forma rutinaria, la colposcopia, o biopsia, estas sern de acuerdo a la
sospecha diagnstica principalmente en casos de VPH o malignidad.
Ante la sospecha de enfermedades de transmisin sexual la realizacin de la citologa cervicovaginal,
colposcopa, prueba estudio de hidrxido de potasio, toma de PH vaginal con tiras reactivas, cultivos.
Las verrugas en edad peditrica, no requieren de biopsia.

La colposcopa y/ o biopsia estarn indicadas en los siguientes casos:

Sospecha de Virus del papiloma humano
Sospecha de malignidad (NIV, enfermedad de Paget, o cncer de vulva)
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Persistencia de la enfermedad.
En la atencin inicial de la mujer con sintomatologa vulvar se debe considerar la realizacin de pruebas de
funcin tiroidea, diabetes si clnicamente est indicado.
La serologa puede ser necesaria para confirmar algunas enfermedades de transmisin sexual.

En las pacientes en las que se sospechen liquen escleroso o liquen plano debe investigarse enfermedades
autoinmunes si es que clnicamente presenta sntomas y signos.
Para confirmar el diagnstico debe realizarse biopsia de la lesin.

La Ferritina srica puede ser solicitada en pacientes con dermatitis vulvar.

Las pruebas de parche pueden ser utilizadas en mujeres con dermatitis vulvar en caso de contar el recurso.
Ante la dermatitis alrgica de contacto y la falta de estudios de parche se recomienda evitar el contacto del
alrgeno y llevar a cabo medidas de cuidados de la vulva, aunque no es motivo de esta gua el tratamiento,
consideramos importantes de su conocimiento (Cuadro II).
La exploracin con lmpara de Wood es til para diagnstico de vitligo, y ante la duda diagnstica
dermatolgica.
La indicacin de PCR o estudio de DNA no debe de ser utilizado de rutina slo en casos de lesiones de alto
grado de VPH ya que cubre los falsos positivos de la citologa o colposcopa.

CRITERIOS DE REFERENCIA

De primer a segundo nivel de atencin

Las alteraciones de vulva por su complejidad, caractersticas morfolgicas y funcionales de la misma
(conjuncin de sistemas urinario, genital y gastrointestinal en un rea mucocutanea), condicionan una
mltiple y variada patologa que precisa un enfoque multidisciplinar con la colaboracin de varias
especialidades como Ginecologa Urologa y Dermatologa.
Las mujeres con trastornos de la piel vulvar complejas, raras o de difcil control deben ser enviadas a
unidades especializadas que cuenten con clnicas o profesionistas expertos en patologa vulvar (gineclogos,
dermatlogos, especialista en ginecourologa y/o profesional psicosexual)

Sern enviadas las pacientes a Unidad de especialidad en Dermatologa o Ginecologa en los siguientes
casos:
Procesos infecciosos en vulva con falta de respuesta a tratamiento.
Lesiones vulvares sospechosas de malignidad
Lesiones vulvares que requieran toma de biopsia para confirmacin diagnstica
Las pacientes deben ser enviadas con Biometra Hemtica, Glucosa en ayuno, citologa cervicovaginal.
De segundo a tercer nivel de atencin
Sern enviadas las pacientes a Unidad de especialidad en Dermatologa o Ginecologa de tercer nivel en los
siguientes casos:

Pacientes con enfermedades sistmicas asociadas a patologa vulvar de difcil control (Diabetes,
Enfermedades autoinmunes Enfermedades Tiroideas)
Pacientes inmunocomprometidas (Trasplantados, VIH, otros)
Lesin vulvar maligna confirmada por estudio histopatolgico.
Las pacientes en segundo nivel debern ser manejadas forma conjunta en el servicio de Dermatologa y
Ginecologa.
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CRITERIOS DE CONTRA-REFERENCIA

De segundo a primer nivel de atencin:

Sern contra referidas las pacientes a Unidad de Medicina familiar en las siguientes circunstancias:
Pacientes con enfermedades infecciosas resueltas.
Pacientes con lesiones vulvares en las que se descarta malignidad.
Pacientes con diagnstico enfermedad vulvar benigno y con manejo de especialidad establecido.
De tercer a segundo nivel de atencin
Sern enviadas las pacientes a Unidad de especialidad de segundo nivel ante las siguientes circunstancias:
- Resolucin de la patologa vulvar con enfermedades sistmicas
- Resolucin de la patologa vulvar con enfermedades inmunocomprometidas
- Posterior de haber sido tratadas y sin actividad oncolgica.
De segundo a primer nivel de atencin
Sern enviadas las pacientes a Unidad de medicina familiar con enfermedad benigna resuelta.
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CLASIFICACION O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD

Imagen I Anatoma de la vulva

Tomado: Danby Claire S., Margesson Lynette J.Approach to the diagnosis and treatment of vulvar pain. Dermatologic Therapy, Vol.
23, 2010, 485504.

Tabla II CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL DE LA VULVA

Las pacientes con alteraciones a nivel vulvar se les debe orientar sobre cuidados generales de la piel de la
vulva as como evitar potenciales irritantes.

Es recomendable utilizar agua y jabn durante el bao corporal. Posteriormente debe aplicar crema
en pequeas cantidades y con la frecuencia necesaria y posible.
El lavado del rea debe ser solamente una vez al da ya que un sobre aseo puede agravar los
sntomas del padecimiento vulvar. Si se utiliza tina de bao es recomendable agregar un emoliente
para tina.
El lavado de la vulva debe realizarse directamente con la mano (uas cortas), evitando el uso de
esponjas o franelas. El secado debe realizarse con suavidad utilizando una toalla suave o bien
utilizando una pistola de aire frio.
Se recomienda utilizar ropa interior de algodn, utilizar falda, evitando el uso de licras, pantimedias
y pantalones. Al encontrase en casa recomendar inclusive retirarse la ropa interior utilizando
solamente una falda.
Se recomienda dormir sin ropa interior.
Evitar el uso de detergentes biolgicos en polvo para el lavado de la ropa interior.
Evitar en uso de jabones, champo, gel lubricante, desodorantes, antispticos y duchas vaginales.
Evitar el uso continuo de pantiprotectores.
Tomado de: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of vulval cancer 2006
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Imagen II Candidiasis vulvovaginal

Tomado: Danby Claire S., Margesson Lynette J.Approach to the diagnosis and treatment of vulvar pain. Dermatologic Therapy, Vol.
23, 2010, 485504.

Imagen III. Distrofia Vulvar.

Fuente: Imagen cortesa Dr. Luis Juan Antonio Matas UMAE HGO 3 CMN La Raza.

Imagen IV. Micropapilomatosis Labialis.

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Fuente: Imagen cortesa Dr. Luis Juan Antonio Matas

Imagen V. Condilomas acuminados en vulva

Fuente: Imagen cortesa Dr. Luis Juan Antonio Matas.

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Imagen VI. Liquen escleroso

Fuente: Imagen cortesa Dr. Luis Juan Antonio Matas.

Imagen VII. Cncer de vulva

Fuente: Imagen cortesa Dr. Luis Juan Antonio Matas.

Imagen VIII. Displasia vulvar severa

Fuente: Imagen cortesa Dr. Luis Juan Antonio Matas.

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Imagen IX. Papiloma escamoso

Fuente: Imagen cortesa Dr. Luis Juan Antonio Matas.

Imagen X. Enfermedad de paget vulvar

Fuente: Imagen cortesa Dr. Luis Juan Antonio Matas.

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Imagen XI. Melanoma maligno

Fuente: Imagen cortesa Dr. Luis Juan Antonio Matas.

Imagen XII Quistes De Glndulas Vulvares Infectados

Fuente: Imagen cortesa Dr. Luis Juan Antonio Matas.

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ALGORITMOS
Identificacin de lesiones vulvares
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Pruebas auxiliarles diagnsticas en alteraciones de la vulva

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Abordaje diagnstico de Dermatitis vulvar

Paciente con prurito simple de

aparicin reciente

- Interrogar exposicin a substancias qumicas como

antispticos, preservativo, o detergentes, o expuesta a
tratamiento tpicos previos, incontinencia urinaria y fecal, o
fstulas procto-genitales-urinarias
- Exmen sistemtico de la regin ano-genital de piel y
mucosas en general (conjuntivas, mucosa oral y rea
perianal) con una adecuada iluminacin.

Antecedente y lesiones
eritematosas- erosiones con
zonas de rascado?

Evitar o suspender el
alrgeno sospechoso
Por probable dermatitis
de contacto

SI Mejora NO

Envo a gineco o
ALTA dermatologia para valorar
priebas de parches o
biopsia
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Abordaje Diagnstico de liquen vulvar

 Abordaje diagnstico de los Desrdenes Benignos de la Vulva

Abordaje Diagnstico de enfermedades de transmisin sexual y herpes genital

 Abordaje Diagnstico de los Desrdenes Benignos de la Vulva

Criterios de referencia en los tres niveles de atencin

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Criterios de contra-referencia de segundo a primer nivel

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