REVISTA DE ESTUDIOS E INVESTIGACIN
EN PSICOLOGA Y EDUCACIN
Efectos de la rehabilitacin de la deglucin en la produccin del habla
Effects of rehabilitation of swallowing in speech production
Natalia Serrano Muoz
Universidade da Corua, Espaa
Resumen
El habla y la deglucin son dos funciones que se
desarrollan dentro del sistema estomatogntico, por lo que
comparten los mismos msculos y rganos para su
ejecucin. Este hecho implica la existencia de una
interrelacin oral y, por lo tanto, una reciprocidad en el
desarrollo de las mismas. El objetivo principal del presente
trabajo fue valorar los efectos que produce un programa de
rehabilitacin de la fase oral de la deglucin en la
produccin del habla en un caso de traumatismo
craneoenceflico grave. Los datos obtenidos mostraron
una mejora significativa tanto en la propia deglucin como
en la articulacin.
Palabras clave: neurologa, caso clnico, aparato
digestivo, lenguaje verbal, rehabilitacin.
Abstract
Speech and swallowing are two functions that take place
within the stomatognathic system, so they share the same
muscles and organs for performace. This implies the
existence of an oral interrelationand, therefore, reciprocity
in their development. The main objective of this study was
to assess the effects of a rehabilitation program of the oral
phase of swallowing in speech production in a case of
severe head trauma. The data showed a significant
improvement in swallowing and articulation.
Keywords: neurology, clinical case, digestive system,
verbal language, rehabilitation.
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es definido
como "una afectacin del cerebro causada por una fuerza
externa que puede producir una disminucin o alteracin
del estado de conciencia, que conlleva una alteracin de
las habilidades cognitivas o del funcionamiento fsico"
(NHIF, citado en Junqu, Bruna, Matar y Puyuelo,
1998).
El dao cerebral producido por un TCE implica una
serie de cambios estructurales, fisiolgicos y funcionales
en la actividad del sistema nervioso central. Las fuerzas
de aceleracin-deceleracin y rotacionales provocan
lesiones en las estructuras enceflicas que condicionan
alteraciones motoras, sensitivas, cognitivas, del lenguaje,
conductuales y sensoriales (Orient-Lpez et al., 2004).
A nivel orofacial, los msculos y las articulaciones de
la regin de la cabeza y el cuello tambin tienden a ser
afectados por los agentes agresores. Cuando stos son
daados, alteran la estructura del sistema
estomatogntico comprometiendo las funciones propias
del mismo (Trawitzki, citado en Nascimento y
Gimeniz-Paschoal, 2008).
El sistema estomatogntico es la unidad
orgnico-funcional en la que se integran los sistemas
digestivo, respiratorio y fonoarticulatorio y donde se
Correspondencia: Natalia Serrano, nataliaserranomunoz@gmail.com
Seleccin y peer-review bajo responsabilidad del Grupo de Investigacin G000422-GIPDAE, Universidade da Corua, Espaa.
eISSN: 2386-7418, 2015, Vol. Extr., No. 9.
DOI: 10.17979/reipe.2015.0.09.506
desarrollan, por tanto, las funciones de respiracin,
succin, masticacin, deglucin y habla (Borrs y Rosell,
2005).
La deglucin es una funcin vital para el ser humano
consistente en el transporte de alimentos slidos y/o
lquidos desde la boca hasta el estmago, atravesando la
faringe y el esfago.
El proceso deglutorio se divide en tres fases; oral,
farngea y esofgica que se desarrollan sucesivamente,
una a continuacin de otra (Jaume y Toms, 2007).
La fase oral constituye la primera etapa que debe
recorrer el bolo antes de llegar al estmago y en ella se
diferencian dos acciones cronolgicas encadenadas: la
preparacin del bolo alimenticio y la propulsin del
mismo. La fase farngea constituye la segunda etapa del
proceso deglutorio y consiste en el trnsito del bolo
alimenticio a travs de la faringe para llegar al esfago.
Finalmente, la fase esofgica que constituye la ltima de
las tres etapas consiste en el trnsito del bolo alimenticio
desde el esfago hasta el estmago.
En relacin al habla, sealar que se ejecuta mediante
los rganos articulatorios. Esto es, la laringe, la faringe,
el paladar blando, el paladar duro, la lengua, los dientes,
las mejillas, los labios y las fosas nasales (Tanigute,
2002). La Asociacin Americana de Habla, Lenguaje y
Audicin (ASHA) (2015) define el habla como el medio
oral de comunicacin, es decir, la realizacin concreta de
la lengua en un momento y lugar determinados. sta se
compone por tres elementos: la articulacin que es la
manera en que se producen los sonidos, la voz que es el
uso de las cuerdas vocales y de la respiracin para
producir los sonidos y la fluidez que corresponde al ritmo
al hablar.
En el mecanismo del habla intervienen los mismos
elementos anatmicos que en la deglucin; con la
variante de que en esta ltima, los movimientos son
dirigidos hacia el interior del organismo y en el habla, la
energa es dirigida hacia el exterior (Gonzlez, 2004).
Una correcta fase oral de la deglucin precisa la
integridad de la musculatura labial para asegurar el
sellado labial que impide la prdida de material por la
boca, el movimiento lingual para formar y propulsar el
bolo en sentido anteroposterior, la musculatura oral para
evitar que el alimento quede en el vestbulo de la cavidad
bucal y el adecuado funcionamiento de la musculatura
palatal (Terr-Boliart, 2002).
Por otra parte, la boca tiene una funcin primordial en
la articulacin de los sonidos, dependiendo stos de la
posicin y la movilidad de la lengua, la presencia y la
posicin de los dientes, la movilidad de los labios y las
mejillas y la posicin de la mandbula (Tanigute, 2002).
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Entre ambas funciones existe, por tanto, cierta relacin
prxica al compartir los mismos msculos y rganos para
su ejecucin. La afectacin de estas estructuras a causa
de las lesiones cerebrales producidas tras un TCE
justifica la aparicin de los trastornos de disfagia y
disartria.
La disfagia neurgena se define como un trastorno de
la deglucin caracterizado por una dificultad en la
preparacin oral del bolo o en el desplazamiento del
alimento desde la boca al estmago a causa de una lesin
en el sistema nervioso (Terr-Boliart, 2002).
La disartria, por otro lado, se define como un trastorno
del habla a consecuencia de una lesin cerebral que
afecta a la expresin verbal, debido a trastornos del tono
y movimiento de los msculos fonatorios (Alajouanine,
1956; lvarez, Del Rosario Domnguez-Morales,
Domnguez y Carrin, 2001; Gallardo y Gallego, 1995;
Perell, 1990).
Debido a que, como hemos comentado anteriormente,
deglucin y habla comparten las mismas estructuras para
su ejecucin, la afectacin de stas provocar
dificultades en ambas funciones. No obstante, a pesar de
que los msculos y los rganos alterados sean los
mismos, los tratamientos que se han venido aplicando en
cada una de ellas son diferentes.
Mientras que el tratamiento de la disfagia neurgena se
centra en la aplicacin de estrategias compensatorias y
tcnicas de rehabilitacin (Terr-Boliart, 2002), la
disartria tiene una lnea de intervencin basada en la
rehabilitacin de la respiracin, la fonacin, la
resonancia y la articulacin. Este ltimo aspecto, en el
que est centrado el presente trabajo, es tratado mediante
tcnicas indirectas que trabajan los movimientos orales
no verbales y tcnicas directas que trabajan los
movimientos orales verbales a travs del empleo de
sonidos, slabas y palabras (Hernndez, 2007).
La efectividad de los programas de tratamiento de la
disfagia neurgena queda constatada en mltiples
estudios. Los resultados obtenidos tras la aplicacin de
estos programas, muestran la mejora de la fuerza y el
control lingual (Robbins et al., 2007), la mejora de la
eficacia durante el proceso deglutorio (Elmstahl, Blow,
Ekberg, Petersson y Tegner, 1999 y Hwang et al., 2007)
y la reduccin, por consiguiente, del tiempo de tragado
(Nagaya, Kachi y Yamada, 2000). A su vez, tambin
muestran la reduccin de la frecuencia de penetraciones
y aspiraciones larngeas (Bogaert, Goeleven y Dejaeger,
2003).
Gran parte del xito de los programas de tratamiento de
la disfagia se debe a la aplicacin de tcnicas de terapia
miofuncional sobre los msculos y los rganos
implicados para restaurar las condiciones de tonicidad,
movimiento y sensibilidad.
En este sentido, Overstake (citado en Pierce, 1980),
Gommerman y Hodge (1995) y Ray (2003) realizaron
estudios en los que se demostraba que la aplicacin de
este tipo de tcnicas y procedimientos sobre los labios y
la lengua mejoraba el tono muscular y el patrn
deglutorio as como la articulacin de los sonidos.
En una lnea similar, el presente trabajo se ha centrado
en la aplicacin de un programa tipo de rehabilitacin
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de la disfagia neurgena basado en la rehabilitacin
muscular mediante ejercicios de terapia miofuncional y
la coordinacin de las estructuras orofaciales mediante
ejercicios funcionales con alimentos, con el fin de
comprobar si la rehabilitacin de la fase oral de la
deglucin produce mejoras concretas en la inteligibilidad
del habla.
Mtodo
Participantes
En este estudio particip una mujer de 22 aos de edad
que presentaba secuelas neurolgicas secundarias a
contusiones hemorrgicas en la regin frontobasal y en
los lbulos temporales, con fractura del arco orbitario, de
la pared anterior y lateral del seno maxilar, del ala del
esfenoides y del arco cigomtico de la mitad derecha
facial; debido a un TCE grave, por accidente de trfico,
en el ao 2011.
Actualmente presenta tetraparesia espstica, con
disminucin del rango articular, de la fuerza y trastorno
del tono. Debido a esto, existe alteracin en la marcha, en
el equilibrio y en la coordinacin; lo que provoca que no
sea funcional para el desplazamiento y que necesite
ayuda para la alimentacin, el aseo y el vestido.
A nivel orofacial, presenta disfagia neurgena con
prdida del alimento por la boca y trastornos de la
motilidad y disartria mixta.
Por ltimo, a nivel neuropsicolgico, presenta
capacidad para el seguimiento de rdenes aunque sufre
cambios comportamentales con episodios de agresividad
y labilidad emocional.
Instrumentos
La evaluacin se llev a cabo a lo largo de dos fases.
La primera correspondi con la evaluacin previa a la
intervencin y la segunda con la evaluacin posterior a la
misma para la valoracin de los resultados obtenidos tras
el tratamiento. En ambas fases se utilizaron los siguientes
instrumentos: el protocolo de exploracin clnica de la
deglucin (Terr-Boliart, 2002) y el Test de
Inteligibilidad (Monfort y Jurez, 2001).
La exploracin clnica de la deglucin es una prueba
que proporciona al clnico evidencia indirecta de que el
paciente tiene una alteracin en la deglucin permitiendo
identificar signos y sntomas de disfagia, identificar
pacientes con riesgo de aspiracin, establecer la
necesidad de vas alternativas de alimentacin y en caso
de no ser la exploracin concluyente, recomendar
exploraciones adicionales para establecer el diagnstico.
Segn Terr-Boliart (2002), esta evaluacin se puede
dividir en cinco apartados principales: historia clnica,
funcin respiratoria y relacin con la deglucin,
exploracin de la anatoma oral, exploracin funcional y
exploracin con alimentos.
Un segundo mtodo de evaluacin empleado para
registrar la evolucin de la produccin del habla fue el
Test de Inteligibilidad (Monfort y Jurez, 2001). Se trata
de una prueba destinada a registrar y medir la
inteligibilidad del habla en nios o adultos con
alteraciones graves.
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Procedimiento Tabla 1.
La intervencin se llev a cabo durante un periodo de Comparacin de los resultados obtenidos en ambas fases
10 semanas a lo largo de 3 fases: una primera fase de de evaluacin en relacin a la musculatura oral y lingual
evaluacin previa al tratamiento, el tratamiento
propiamente dicho y una tercera fase de evaluacin una Musculatura Evaluacin inicial Evaluacin final
vez finalizado el mismo. Grupo oral Hipotnica Leve hipotona
La fase de evaluacin previa a la intervencin se Lingual Hipotnica Leve hipotona
realiz a lo largo de dos sesiones de 1 hora de duracin
cada una. En esta fase se recabaron los datos necesarios Tabla 2.
para el establecimiento de los objetivos del programa de Comparacin entre los resultados obtenidos tras la
intervencin. En funcin de los resultados obtenidos en exploracin de la movilidad de la mandbula, los labios y
dicha fase, se dise un plan de intervencin centrado en la lengua en las fases de evaluacin
el tratamiento y rehabilitacin de la fase oral de la
deglucin con el fin de restablecer la eficacia de la Estructura Movimiento Ev. inicial Ev. final
misma. Para ello, se disearon actividades destinadas a
Apertura-cierre Correcto Correcto
mejorar y rehabilitar cada aspecto de la evaluacin inicial Mandbula Laterales Correcto Correcto
que se encontrara alterado. De esta manera, el objetivo Rotatorios Disminuido Correcto
teraputico principal fue rehabilitar la fase oral de la
Protrusin- Disminuido Correcto
deglucin, para lo cual se establecieron cuatro objetivos Labios estiramiento
especficos: aumentar el tono de la musculatura oral y de Laterales Disminuido Leve dismin.
la lengua, aumentar la amplitud y velocidad de
Proyeccin Disminuido Correcto
movimiento de mandbula, labios y lengua, facilitar el Laterales Disminuido Correcto
inicio y aceleracin de la deglucin y coordinar las Lengua
Elevacin punta Disminuido Leve dismin.
diferentes estructuras implicadas durante el proceso Elevacin post. Disminuido Leve dismin.
deglutorio.
Terminado el periodo de rehabilitacin y a lo largo de Por otra parte, en el apartado "exploracin con
una sesin se procedi a realizar una evaluacin final en alimentos" se observa la mejora en los parmetros de
la que se volvieron a aplicar los apartados "exploracin eficacia al presentar, en la evaluacin post-intervencin,
funcional" y "exploracin con alimentos" del protocolo presencia de sellado labial, menos restos orales y 1-2
de exploracin clnica de la deglucin (Terr-Boliat, degluciones por bolo. En la tabla 3 se muestra la
2002) para comprobar si se produjeron cambios en el comparacin entre la evaluacin inicial y la evaluacin
estado de la musculatura, el movimiento de las final de los parmetros de la eficacia de la deglucin.
estructuras y los parmetros de eficacia durante la
deglucin. Adems, se aplic el Test de Inteligibilidad Tabla 3.
(Monfort y Jurez, 2001) con el fin de comprobar si la Comparacin entre la evaluacin inicial y final de los
rehabilitacin exclusivamente muscular influye en la parmetros de la eficacia de la deglucin
mejora de la inteligibilidad del habla.

Resultados Parmetros eficacia Ev. inicial Ev. final

Sellado labial Ausencia Presencia
A continuacin se presenta una comparacin de los
resultados obtenidos, en relacin a los objetivos Residuo oral Excesivos restos Algunos restos
trabajados, en la evaluacin inicial y en la evaluacin N degluciones/bolo 2-3 1-2
final de los apartados "exploracin funcional" y
"exploracin con alimentos" del protocolo de Los resultados del Test de Inteligibilidad indican la
exploracin clnica de la deglucin (Terr-Boliart, 2002) correccin del fonema bilabial /p/ y de los palatales
y del Test de Inteligibilidad (Monfort y Jurez, 2001). //, // y // as como la mejora en la produccin del
Los resultados de la "exploracin funcional" muestran fonema labiodental /f/, alveolar /s/ y velares /x/ y /k/. En
una normalizacin de la tonicidad tanto en la la tabla 4, se comparan los resultados obtenidos en ambas
musculatura del grupo oral como en la musculatura fases de evaluacin.
lingual, as como la correccin de los movimientos
rotatorios de la mandbula, de protrusin-estiramiento Tabla 4.
labial y proyeccin-retraccin y laterales linguales. Resultados obtenidos en la produccin de los fonemas en
Adems, han mejorado los movimientos laterales de los ambas fases de evaluacin
labios y los de elevacin de la punta y el tercio lingual.
No obstante, la posicin de los labios en reposo sigue Fonema Ev. inicial Ev. final
siendo abierta. En las tablas 1 y 2 se muestra una
/p/ /b/ Correcto
comparacin entre los datos obtenidos en la evaluacin Bilabiales /b/ Correcto Correcto
inicial y en la evaluacin realizada una vez finalizado el /m/ Correcto Correcto
tratamiento en relacin a la tonicidad y la movilidad
Labiodental /f/ Omisin Dbil
facial y lingual, respectivamente.
Interdental // Correcto Correcto

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/t/ /d/ /d/ /x/. No obstante, los resultados ponen de manifiesto que
Dentales los fonemas directamente relacionados con los
/d/ Correcto Correcto
movimientos de elevacin de la punta de la lengua
/s/ //, omisin final Dbil
/n/ Correcto Correcto (dentales y alveolares) y de elevacin de su tercio
/l/ Correcto Correcto posterior (velares), no estn completamente
Alveolares normalizados; si bien su realizacin se aproxima a la
// Cto., omisin Cto., omisin
trabada trabada produccin correcta, todava no se articulan
/r/ // // adecuadamente. Estos resultados ponen de manifiesto la
// /i/ Correcto correlacin entre tono, movimiento y ejecucin ya que la
Palatales // // Correcto mejora de las condiciones de tonicidad y movimiento de
// /n/ Correcto las estructuras implica la mejora en la ejecucin de los
/k/ Omisin /g/ patrones articulatorios.
Velares /g/ Correcto Correcto Los resultados del presente trabajo estn en la lnea de
/x/ /g/ Dbil los obtenidos por Ray (2003), quien llev a cabo un
estudio en el que la mejora del estado de la lengua y de
los labios tras la aplicacin de un programa de terapia
Discusin miofuncional produjo mejoras en la inteligibilidad del
El anlisis de los datos obtenidos en las evaluaciones habla en sujetos con problemas de articulacin
pre-intervencin y post-intervencin puso de manifiesto persistentes. En nuestro caso la mejora del tono y del
que en las variables que fueron objeto de intervencin se movimiento labial implic la correccin de la produccin
produjeron cambios positivos entre las dos fases. Dichos del fonema labial /p/ as como el correcto sonido del
cambios fueron: la mejora del tono en la musculatura oral fonema labiodental /f/, el cual a trmino del periodo de
y labial; la correccin de los movimientos rotatorios de la rehabilitacin nicamente necesitaba ms intensidad en
mandbula, de protrusin-estiramiento labial y el soplo.
proyeccin-retraccin y laterales linguales as como la Estos datos ponen de manifiesto, una vez ms, la
mejora de los movimientos laterales de los labios y los de relacin existente entre habla y deglucin; de tal manera
elevacin de la punta y el tercio lingual y la mejora en los que un programa no destinado, en principio, para la
parmetros que miden la eficacia de la deglucin al produccin del lenguaje, mejora indirectamente el
presentar sellado labial, menos residuos orales tras el mismo. Este hecho viene avalado por investigaciones
tragado y 1-2 degluciones por bolo. como la de Overstake (citado en Pierce, 1980), llevada a
Por otra parte, la rehabilitacin de la fase oral de la cabo con dos grupos sujetos sin dao neurolgico y con
deglucin produjo, a su vez, cambios en la produccin dificultades de ceceo. A uno de los grupos aplic una
del habla. De esta manera, tras el periodo de intervencin miofuncional sobre la musculatura lingual;
rehabilitacin se produjeron mejoras concretas en la y al otro grupo terapia miofuncional ms terapia del
articulacin. stas corresponden a la correccin del habla obteniendo resultados similares en ambos grupos.
fonema bilabial /p/ y a la de los palatales //, // y //; y a Por lo tanto, los efectos positivos del tratamiento de la
la aproximacin a la produccin adecuada del fonema disfagia sobre el habla, logrados tras la intervencin
labiodental /f/, alveolar /s/ y velares /x/ y /k/. miofuncional en una adulta con TCE, avalan la
Por lo tanto, se puede afirmar que el tratamiento de la importancia de la rehabilitacin muscular para la correcta
disfagia neurgena influye positivamente tanto en el produccin de los fonemas.
proceso de deglucin como en la produccin del habla. Una de las limitaciones ms importantes del presente
Estos resultados estn en consonancia con los datos trabajo tiene que ver con la duracin del tratamiento.
obtenidos en trabajos previos en los que la aplicacin de Hubiera sido recomendable llevar a cabo una
este tipo de programas de rehabilitacin de la disfagia intervencin ms prolongada que la efectuada con el fin
mejoraba la fuerza y el control lingual as como los de fortalecer las ganancias obtenidas tras la misma.
parmetros de eficacia deglutoria (Elmstahl, et al., 1999; Asimismo, deberan realizarse sesiones de seguimiento
Hwang et al., 2007 y Robbins et al., 2007). para confirmar si los logros se mantienen en el tiempo.
En esta misma lnea, Gommerman y Hodge (1995) tras Por otra parte, adems de la evaluacin de la articulacin,
haber realizado un estudio sobre la eficacia de la terapia el trabajo debera contar con una evaluacin ms
miofuncional en la eliminacin del patrn de empuje exhaustiva de los otros elementos del habla, voz y
lingual durante la deglucin junto con distorsin leve en fluidez, para comprobar si tambin se producen cambios
la articulacin, sealaban que la restitucin de la en ellos.
tonicidad y la movilidad lingual se relaciona Igualmente, otra posible lnea de investigacin
directamente con el habla, mejorando la produccin consistira en aplicar un programa de rehabilitacin de la
articulatoria. deglucin en un caso de disfagia orofarngea para
En el presente este trabajo, se ha podido comprobar conocer qu mejoras relacionadas con el habla se
que la mejora de las condiciones linguales provoc la producen nicamente con la rehabilitacin de la fase oral
correccin o, en su defecto, aproximacin a la y cules se produciran tras la intervencin de la fase
produccin correcta de los fonemas en los que interviene farngea, estableciendo de la misma manera, una
dicho rgano, esto es: los fonemas /s/, //, //, //, /k/ y correlacin entre esta ltima fase y el habla.

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 REHABILITACIN DE LA DEGLUCIN EN EL HABLA

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