Claudia Liliana Bentez Jimnez

Cosmetloga

1. Informacin Personal.

Nombre_____________________________________________

Direccin______________________Tel___________________

Fecha de Nacimiento: Da____ Mes____ Ao____________

Edad Real______________ Edad aparente_______________

Peso_________ Estatura_____________ Hijos_____________

Silueta: Pequea ( ) Mediana ( ) Grande ( )

2. Datos sobre Estado de salud y modo de vida

Sufre o ha sufrido de problemas

Cardiacos ( ) Endocrino ( ) Digestivo ( )

Tension Arterial ( ) Otro:_____________________________

Estilo de Vida: Activa ( ) Sedentaria ( )

Fuma: SI ( ) NO ( ) Ocasionalmente ( )

Alcohol : SI ( ) NO ( ) Ocasionalmente ( )

Calidad de Sueo: Buena ( ) Mala ( )

Motivo de consulta:_____________________________________
 3. Examen Esttico de Cara y Cuello

TIPO DE ROSTRO:

Cuadrangular ( ) Triangular ( ) Trian Inver ( )

Rectangular ( ) Periforme ( ) Ovalado ( )

Redondo ( )

4. Examen Clnico del biotipo de piel y cuello

Normal ( ) Mixta ( ) Seco ( ) Graso ( )

5. Color de Piel.

Morena Clara ( ) Morena oscura ( ) Negra ( )

Blanca ( ) Parda ( ) Amarilla ( )

6. Aspecto de Piel

Deshidratada ( ) Seca ( ) Escamosa ( ) Gruesa ( )

Delgada ( ) Flacida ( ) Tonicidas ( ) Granulacin

( )

Seborrea ( ) Dilatacion de poros ( )

7. Problemas que presenta:

Seborrea ( ) Acn ( ) Papulas ( ) Pustulas ( )

Quistes ( ) Ndulos ( ) Roscea ( )

Telangectasia ( )

Discromas ( ) Hipercromas ( ) Acromas ( ) Melasma ( )

Vitligo ( ) Nevus ( ) Millium ( )

Xantelasma ( )

Verrugas Virales ( ) Tumores Epidrmicos ( ) Alergias ( )

Eczemas ( ) Vellos inestticos ( )

8. Seales de Innovacin Cutanes

Arrugas Frontales ( ) Periorbitarias ( ) Patas

de Gallo ( )

Glabelar ( ) Cuello ( )

Adiposidades Localizadas: Bolsas Palbebrales ( )

Surcos Acentuados: Nasogeniano ( ) Mentolabial ( )

Flacidez: Cordones en los bordes mediales del plastima ( )

Flacidez en cuello: ( ) Flacidez Facial ( )

 9. Procedimiento a seguir:

Tratamiento recomendado:
_______________________________________________________________
______________________________________

Numero de secciones:
_____________________________________________________________

Procedimiento a Realizar
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Productos utilizados en cabina

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Productos recomendados en Casa

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

ACTA DE AUTORIZACION
Yo __________________________ Identificado (A) con Cedula de
Ciudadana N ________________________de_________________
autorizo al Tcnico en cosmetologa y Esttica
Integral____________________________________________ con
Cedula de ciudadana N ______________ a la realizacin del
procedimiento________________________________ y la utilizacin
de los productos____________________________ en mi persona.

Queda Firmado a los ____ das del mes _______ del ao ________

_____________________ ______________________

Firma paciente Firma Especialista