Requerimiento Energético en Pacientes Institucionalizados

COORDINACIN EDITORIAL
CUERPO ACADMICO DE NUTRICIN CLNICA
MSP. Hilda Irene Novelo Huerta
ENC. Mara del Carmen Mata Obregn
MSP. Alpha Berenice Medelln Guerrero
Dr. en Med. Gerardo Garza Seplveda
Dra. en C. Mara de Jess Ibarra Salas
Dr. Erik Ramrez Lpez
Dra. Aurora de Jess Garza Jurez
ESPECIALIDAD EN NUTRIOLOGA CLNICA
ENC. Mara del Carmen Mata Obregn, ED
REA DE FORMACIN EN NUTRICIN CLNICA SALUD ENFERMEDAD
ENC. Leticia Mrquez Zamora
ENC. Maria Alejandra Snchez Pea, NC
COLEGIO MEXICANO DE NUTRILOGOS A.C. CAPTULO NUEVO LEN
ENC. Jos Angel Torres Trevio, NC

CONTENIDO
FUNDAMENTOS DEL GASTO ENERGTICO ....................................................... 1
Introduccin ......................................................................................................... 1
Gasto energtico basal ........................................................................................ 2
Gasto energtico en reposo ................................................................................. 2
Mtodos para determinar el Gasto Energtico ..................................................... 2
Principios de la Calorimetra Indirecta (CI) ........................................................... 2
Termognesis ...................................................................................................... 4
Factores que influencian el GE ............................................................................ 4
Conclusin ........................................................................................................... 5
Referencias bibliogrficas .................................................................................... 5
COMPARACIN DE 3 ECUACIONES PARA ESTIMAR EL GASTO ENERGTICO
EN REPOSO VS CALORIMETRA INDIRECTA EN ESCOLARES CON OBESIDAD
................................................................................................................................ 7
Introduccin ......................................................................................................... 7
Metodologa ......................................................................................................... 7
Resultados ........................................................................................................... 8
Conclusin ........................................................................................................... 9
Referencias bibliogrficas .................................................................................... 9
REQUERIMINETO ENERGTICO EN PACIENTES CON TRASPLANTE DE
RGANOS ............................................................................................................ 10
Valoracin y tratamiento nutricionales ............................................................... 10
Pre trasplante ..................................................................................................... 10
Periodo pos trasplante inmediato ....................................................................... 11
Periodo pos trasplante tardo ............................................................................. 11
Dieta de baja carga bacteriana .......................................................................... 12
Requerimiento energtico en el trasplante renal ................................................ 13
Periodo pos trasplante inmediato y tardo .......................................................... 14
Requerimiento energtico en el trasplante heptico .......................................... 15
Requerimiento energtico en el trasplante de mdula sea .............................. 16
Conclusin ......................................................................................................... 18
Referencias bibliogrficas .................................................................................. 19
ESTIMACIN DEL GASTO ENERGTICO PARA EL ADULTO MAYOR ............ 20
Introduccin ....................................................................................................... 20
Frmulas para la estimacin del gasto energtico ............................................. 21
Harris-Benedict. (Tabla 2) ............................................................................... 21
FAO/WHO/UNU (Tabla 3)............................................................................... 22
Fredrix (Tabla 4) ............................................................................................. 23
Mifflin-St Jeor (Tabla 5)................................................................................... 23
Lhrmann (Tabla 6). ....................................................................................... 24
Mller (Tabla 7). .............................................................................................. 24
Henry (Tabla 8) ............................................................................................... 25
Frankenfield (Tabla 9) ..................................................................................... 25
Conclusiones ..................................................................................................... 26
REQUERIMIENTO ENERGTICO EN PACIENTES EN ESTADO CRTICO ....... 27
Introduccin ....................................................................................................... 27
Validacin de ecuacin predictiva. ..................................................................... 36
Conclusiones ..................................................................................................... 38
FUNDAMENTOS DEL GASTO ENERGTICO
ME. Gabriela Quiroz Olgun N.C.

Adscrita al Servicio de Nutriologa Clnica del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas
y Nutricin Salvador Zubirn.
Introduccin
La energa que el cuerpo humano requiere para mantener sus funciones vitales es
obtenida por la oxidacin de los macro nutrimentos provenientes de los alimentos.
(1)
El gasto energtico es considerado como un proceso de produccin de energa

proveniente de la combustin de sustratos (hidratos de carbono, lpidos, protenas),
en donde hay oxgeno consumido (O2) y produccin de dixido de carbono (CO2).
Parte de esta energa qumica es perdida en forma de calor y orina, y la energa
restante es almacenada en molculas de alta energa conocida como adenosn
trifosfato (ATP). (2)
En las ltimas dcadas ha habido un creciente inters por estudiar el gasto

energtico (GE) en diferentes situaciones, como lo es el ejercicio, o en el mbito
hospitalario, para determinar el requerimiento energtico de los pacientes
crticamente enfermos que requieren nutricin parenteral o enteral, o en aquellos
que se someten a procesos reductivos de peso. As mismo han aparecido diversas
herramientas que nos ayudan a obtener estos datos. Entre los ms usados se
encuentran la calorimetra indirecta (CI) y las frmulas de prediccin; siendo estas
ltimas las ms utilizadas debido a la disponibilidad y facilidad de uso. Sin embargo,
para que una frmula pueda ser precisa, es necesario considerar ciertos aspectos
como los componentes del GE y las cosas que pueden modificar su precisin.
El Gasto Energtico Total (GET) representa la energa que el organismo consume;

est constituido por la suma del gasto energtico basal (GEB), tambin denominado
la tasa metablica basal (TMB), la termognesis endgena (TE) y la actividad fsica
(AF). (3) La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define el GET como: el nivel
de energa necesario para mantener el equilibrio entre el consumo y el gasto
energtico, cuando el individuo presenta peso, composicin corporal y actividad
fsica compatibles con un buen estado de salud, debindose hacer ajustes para
individuos con diferentes estados fisiolgicos como crecimiento, gestacin,
lactancia y envejecimiento. (4)
1
Gasto energtico basal
El Gasto Energtico Basal (GEB) es la prdida de calor o la fraccin del gasto de

energa total que se requiere para mantener los procesos vitales del cuerpo, como
el metabolismo celular, la sntesis de protenas, el equilibrio de iones, adems de
las actividades nerviosa, cardiovascular, respiratoria, digestiva, endcrina y la
necesaria para el mantenimiento de la temperatura corporal. (5)
El GEB contribuye del 60 al 70% del requerimiento de energa diaria para la mayora
de los individuos sedentarios y cerca del 50% para aquellos que son fsicamente
activos. (6)
El GEB debe ser medido en condiciones ambientales estandarizadas como

temperatura y humedad. El individuo debe de estar en completo reposo despus de
al menos 8 horas de sueo y despus de 12 a 14 horas de ayuno nocturno. (7)
Gasto energtico en reposo
El GEB es diferente al gasto energtico en reposo (GER); este ltimo se obtiene

cuando la determinacin se hace en reposo y en las condiciones descritas para el
GEB pero no en ayuno, incluyendo por lo tanto la energa utilizada para el
aprovechamiento biolgico de los alimentos, adems que el sujeto la mayora de las
veces se encuentra en estrs emocional. Estas mediciones, difieren en menos del
10% y ambos trminos se tienden a utilizar indistintamente. En la actualidad se
utiliza ms la denominacin del GER y habitualmente se determina por medio de
ecuaciones predictivas. (8)
Mtodos para determinar el Gasto Energtico
Existen muchos mtodos para medir el Gasto Energtico (GE), muchos de ellos
utilizados con fines de investigacin por ser ms caros y otros son ms accesibles
aunque poco precisos. Entre ellos se encuentran la calorimetra indirecta, el agua
doblemente marcada y las frmulas de prediccin.
Principios de la Calorimetra Indirecta (CI)
Por CI se entiende el proceso de medicin del gasto energtico a partir de la

cuantificacin de los elementos del metabolismo de la combustin. La CI tuvo sus
principios con las primeras discusiones sobre el intercambio de gases que inici
Lavoisier y sus contemporneos, quienes establecieron que el O2 y el CO2 eran
gases importantes en el proceso de combustin y en el metabolismo de los animales
y humanos. (9)
Boyle invent un aparato que produca vaco y con esto inici los primeros
experimentos sobre la combustin y el metabolismo. Lavoisier en Pars estudiaba
2
la combustin y oxidacin de metales. (8) El dio el nombre de oxgeno al material
absorbido por el metal cuando se calentaba en aire. El trmino de calora, se
introdujo para describir el calor generado tras la combustin. Ms tarde Lavoisier
realiz ms experimentos para describir como los animales tomaban O2 y
generaban CO2 junto con la produccin de calor. El calor producido fue medido por
calormetro de hielo y ayud a establecer las bases de la calorimetra. (10)
Todas las funciones biolgicas requieren energa. Los hidratos de carbono, las
grasas y las protenas contienen la energa que se utilizar para el trabajo biolgico.
Por ello se puede hablar, tanto de energa de los alimentos, como de energa
utilizada en la realizacin de trabajo biolgico. (11)
La calora se define como la cantidad de calor necesaria para aumentar en 1C la

temperatura de 1 kg de agua desde 14.5 a 15.5 C. Para medir el valor energtico
de un nutrimento se puede usar un calormetro. Para ello se quema el alimento en
un recinto cerrado y se mide el calor liberado en dicha combustin. El calor liberado
en la oxidacin de un alimento se conoce como su calor de combustin, y representa
el valor energtico total de dicho alimento.
El valor energtico de las grasas vara algo en relacin con su composicin en

cidos grasos. El calor de combustin medio de un gramo de grasa al oxidarse, se
considera como de 9.4 kcal. El calor de combustin de un hidrato de carbono
tambin es variable, dependiendo de la distribuacin de los tomos de la molcua.
La glucosa tiene un calor de combustin de 3.74 y el almidn de 4.20
respectivamente. En general se usa el valor de 4.2 como el calor de combustin de
un gramo de cualquier hidrato de carbono.
La energa liberada durante la combustin de una protena depende, sobre todo, de

la proporcin de nitrgeno contenida en dicha protena. Muchas protenas contienen
aproximadamente un 16% de nitrgeno y un calor de combustin medio de 5.65
kcal/gr (protena de huevo, carne, soja). El calor de combustin medio de un gramo
de protena se considera de 5.65 kcal/gr.
El valor energtico de un alimento en el organismo no es exactamente el mismo que

su calor de combustin determinado por calorimetra. En el caso de las protenas,
el nitrgeno se combina con el hidrgeno para formar urea, que se elimina por la
orina. Esta eliminacin de hidrgeno representa una prdida potencial de energa
que disminuye el calor de combustin de la protena en el cuerpo hasta 4.6 kcal/gr,
en lugar de los 5.65 obtenidos en el calormetro. En el caso de las grasas y los
hidratos de carbono, el calor de combustin es muy similar al observado en el
calormetro.
Otro aspecto a considerar en la determinacin de la energa total obtenida de un

aliemento, es la eficacia del proceso digestivo. El coeficiente de digestibilidad es la
proporcin de alimento ingerido que se utiliza para ser metabolizado por el
3
organismo. Los coeficientes de digestibilidad de los hidratos de carbono son de
aproximadamente del 97%, los de las grasas del 95% y los de las protenas del
92%. (12)
Termognesis
La termognesis obligatoria supone entre un 10 y 12% de la energa ingerida. Esta

energa se utiliza para la absorcin intestinal, las transformaciones bioqumicas y el
acmulo de nutrimentos. La termognesis inducida por los alimentos, o terignesis
posprandial, se puede medir tambin mediante calorimetra indirecta.
El primero en hablar de termognesis inducida por la dieta fue Rubner, cuando

decidi hacer calorimetras a perros en ayuno, donde observ que el gasto
energtico medido de un perro era de 742 kcal. Al siguiente da le dio de comer y
nuevamente tom la calorimetra indirecta y observ que ahora el GE haba
cambiado y era de 1046 kcal, es decir una diferencia del 16% por lo que nuevamente
lo puso en ayuno y observ un gasto similar al primero de 746 kcal. (13) Este
experimento dio la pauta para introducir el concepto de termognesis inducida por
alimentos.
Factores que influencian el GE
El GER est determinado sobre todo por el peso corporal y es proporcional al

tamao corporal del individuo (talla), los individuos de mayor tamao requieren
mayor energa que los pequeos. (14) Con relacin a la edad, el GER es mayor en
nios que en adultos debido a sus requerimientos para el crecimiento. De forma
evolutiva y expresada en funcin del peso corporal el GER es ms alto en la vida
prenatal, luego en los dos primeros aos de vida y a partir de esa edad tiende a
disminuir dado que la velocidad de crecimiento durante la edad escolar se lentifica.
Posteriormente, se incrementa de nuevo durante a pubertad y a partir de los 30
aos el GER disminuye un 0,4% anualmente, lo que est asociado con la reduccin
en la actividad metablica de sntesis. Tambin se han encontrado diferencias en el
GER de acuerdo con el sexo, an existen dudas sobre hasta qu punto stas son
debidas a la composicin corporal o a influencias hormonales con independencia
de la causa, pues est claro que el GER es mayor en hombres que en mujeres.
Adems, en mujeres frtiles se ha observado una variacin de entre un 6 y 10%
ocurrido a lo largo del ciclo menstrual. (15)
La temperatura corporal es otro factor que se debe tener en cuenta, los humanos
pasan significativamente ms tiempo en la zona neutral trmica, por lo cual cuando
se encuentran en temperaturas superiores o inferiores requieren de energa para
mantener la temperatura corporal. En seres humanos se incrementa el GER de 7 a
17% en periodos de fiebre o a una temperatura corporal elevada. Por cada grado
centgrado que aumente la temperatura central, la exposicin al calor tambin
disminuye la ingesta de alimentos, sin embargo no se ha demostrado que la
4
exposicin crnica al calor cambie el balance de energa suficiente para influir en el
peso corporal en los seres humanos. As mismo cuando se encuentran expuestos
al fro tambin aumenta el gasto energtico. La exposicin a 16 C es suficiente para
aumentar el gasto de energa por aproximadamente 160 kilocaloras por da y la
exposicin tambin aumenta la ingesta de alimentos. (16)
Conclusin
El GE est influenciado por diversos factores como el peso, la edad, la talla y la

temperatura corporal entre otras cosas. Existen muchos mtodos que pueden
ayudarnos a determinarlo, sin embargo depender de la disponibilidad de cada uno
as como del costo o el grado de complejidad en el uso de cada uno de ellos.
En la actualidad la calorimetra es el estndar de oro para la prediccin del GE, sin

embargo resulta un instrumento caro y poco disponible en el sector salud. As
mismo, se requiere de personal capacitado y calificado para realizar la prueba
adems de poder interpretarla correctamente.
Debemos tomar en cuenta cada una de las variaciones que el GE tiene para poder
tomar una cifra de manera correcta. El individualizar a nuestros pacientes har que
la decisin sobre que herramienta usar sea la ms adecuada.
El conocer el GE de un paciente nos servir ante todo, para poder dar una correcta
prescripcin del tratamiento nutricional y as poder minimizar tanto la
sobrealimentacin como la subalimentacin.
Referencias bibliogrficas
(1) Diener JRC. Calorimetra Indireta. Rev Assoc Med Bras 1997; 43 (3): 245-53.
(2) Labayen I, Lopes-Marqus J, Martinez JA. Mtodos de medida del gasto energtico. Nutr Clin
1997; 6 (16): 203.
(3) Vargas M, Lancheros L, Barrera M. Gasto energtico en reposo y composicin corporal en
adultos. 2011;59(1):4358.
(4) (WHO). WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. 2000.
(5) Guyton A, Hall J. Energtica e metabolismo. In: Guyton A, Hall J, Eds. Tratado de fisiologa
mdica. 10 ed: Editora ABPDEA 2002: 762- 8.
(6) Oliveira FCE, Cruz ACM, Oliveira CG, Cruz ACRF, Nakajima VM, Bressan J. Gasto energtico
de adultos brasileos saludables: una comparacin de mtodos. Nutr Hosp 2008; 23 (6): 554-61.
(7) Rodrigues AE, Marostegan PF, Mancini MC et al. Analise dataxa metablica de repouso avaliada
por calorimetria indireta em mulheres obesas com baixa e alta ingesto calrica. Arq Bras Endocrinol
Metabol 2008; 52 (1): 76-84.
(8) Vargas M., Op cit.
(9) Simon Bursztein. Energy Metabolism. Indirect Calorimetry, and Nutrition. 1989. Williams & Wilkins
USA
(10) Holmes FL. Lavoisier and the chemistry of Life. Madison, The University of Wisconsin Press.
1985.
(11) McArdle WD, Katch VL. Exercise physiology. Energy, nutrition and human performance.
Philadelphia Lea and Febiger, 1991.
5
(12) Maffeis C, Schutz Y, Zoccante L, Miccolo R, Pinelli R. Meal-induced thermogenesis in lean and
obese prepubertal children. Am J Clin Nutr. 1993;57:481-5
(13) Simon Bursztein, Op cit.
(14) Heymsfield SB, Pietrobelli A. Body size and human energy requirements: Reduced mass-specific
total energy expenditure in tall adults. Am J Hum Biol. 2010;22(3):3019.
(15) Chiquete E, Tolosa P. Conceptos tradicionales y emergentes sobre el balance energtico. Rev
Endocrinol y Nutr. 2013;21(2):5968.
(16) Dhurandhar EJ, Keith SW. The aetiology of obesity beyond eating more and exercising less.
Best Pract Res Clin Gastroenterol. Elsevier Ltd; 2014 Aug;28(4):53344.
6
COMPARACIN DE 3 ECUACIONES PARA ESTIMAR EL GASTO
ENERGTICO EN REPOSO VS CALORIMETRA INDIRECTA EN
ESCOLARES CON OBESIDAD
LN Beatriz Ramrez Resndez

Estudiante de la Especialidad en Nutriologa Clnica, Facultad de Salud Pblica y
Nutricin, Universidad Autnoma de Nuevo Len.
Introduccin
La obesidad infantil es un problema de salud pblica en Mxico que ha aumentado

7.4% durante los ltimos siete aos. (1)
El gasto energtico en reposo (GER) es la energa necesaria para mantener las

funciones fisiolgicas esenciales, es constante y caracterstico para cada individuo,
no modificndose salvo por alteracin patolgica. (2) Dentro de los mtodos para
evaluar el GER se encuentra la calorimetra indirecta (CI), mtodo utilizado en el
rea clnica y considerada un estndar de oro.
Diversas ecuaciones han sido propuestas a nivel internacional para la estimacin

del GER en nios, las cuales han sido validadas contra el GER medido por CI. Sin
embargo, varan de acuerdo a edad, sexo, raza y composicin corporal del grupo
estudiado. (3)
En este estudio se busca comparar ecuaciones de prediccin para el GER con el

obtenido por CI en escolares obesos.
Metodologa
Estudio comparativo y descriptivo a conveniencia; bajo previo consentimiento donde

se evaluaron escolares participantes en un campamento de verano para nios con
sobrepeso y obesidad organizado por el gobierno estatal (SENL, SSNL) y la
FASPYN de la UANL en Julio de 2014.
Se realiz evaluacin antropomtrica de peso, masa grasa y masa libre de grasa

por medio de bioimpedancia elctrica y medicin de estatura para obtener el IMC
(kg/m2). El diagnstico nutricional se obtuvo con base a tablas de la OMS 2007
(obesidad = +3 DE 97 percentil).
La determinacin del GER por CI se realiz en las instalaciones del campamento

del Bioparque Estrella utilizando un calormetro modelo Quark RMR previamente
calibrado. La medicin se realiz por personal entrenado, en una habitacin con
condiciones adecuadas, el nio recostado en posicin supina y posterior ayuno y
7
reposo de 14 horas. Se les coloc una mascarilla Kanopi para recoleccin de
gases por un periodo entre 25 y 30 minutos.
La creacin de la base de datos y comparacin de las frmulas se realiz con el

programa Windows-Excel 2013 para su posterior anlisis estadstico. El anlisis
estadstico se llev a cabo con el software MedCalc, versin 13.3 comparando las
ecuaciones predictivas (Tverskaya, Schofield y Lazzer) contra el GER medido por
CI. La equivalencia grupal entre el GER calculado por las ecuaciones y la CI se
evalu con el sesgo o media de las diferencias y un anlisis de regresin simple
donde la pendiente no fuera significativa (P> 0.05). Y la equivalencia individual se
evalu con un mtodo no paramtrico sugerido por Bland y Altman 1999.
Resultados
Del total de los escolares analizados, 59% fueron nias y 41% fueron nios, con un
promedio de 9 2 aos de edad. De acuerdo con la clasificacin del IMC, el 100%
present obesidad.
De las ecuaciones estudiadas, Schofield tuvo un promedio de las diferencias de 232

kcal (p<0.0001), Tverskaya 89 kcal (p<0.0028) y Lazzer 251 kcal (p<0.0001). Todas
las ecuaciones sobreestiman significativamente el GER comparado con CI y en
ninguna se encontr error proporcional. Los lmites de concordancia para el rango
de diferencias en kcal fueron: Schofield (660,-195), Tverskaya (443,-264) y Lazzer
(624,-121).
El promedio de kcal por calorimetra indirecta y estimada por cada una de las
ecuaciones es la siguiente: calorimetra indirecta (1321172), Schofield (1553242),
Tverskaya (1411203) y Lazzer (1572217). Todas las ecuaciones sobreestiman
sistemticamente.
Para confirmar el uso individual entre el GER calculado con las ecuaciones
predictivas y la CI se utilizaron valores en caloras que representan los cambios
mnimos del GER por cada grupo de edad entre los 6 y 12 aos de acuerdo a la
OMS del 2001. En 1 de cada 3 pacientes las ecuaciones estiman el GER comparado
con la calorimetra por debajo de las 100 kcal de diferencia, en los valores por debajo
de 125, 150 y 175 kcal la ecuacin que ms porcentaje tiene es la de Tverskaya.
El 90% de los casos que se compar con la ecuacin de Tverskaya cae por debajo
de las 300 kcal, comparado con las ecuaciones de Schofield y Lazzer el 50% de los
nios presenta diferencia en cuanto a kcal por debajo de 300.
8
Conclusin
Con base en los resultados obtenidos, en cuanto a la evaluacin grupal se concluye

que las tres ecuaciones de prediccin sobreestiman significativamente el GER
comparado con CI y ninguna present error proporcional.
A nivel individual, los lmites de concordancia resultantes mostraron variaciones

entre 660 y -264 kcal, slo la ecuacin de Tverskaya present al 90% de los casos
con una diferencia por debajo de 300 kcal respecto a CI.
La ecuacin de Tverskaya fue la que present menor error sistemtico comparado

con CI, sin embargo sta se recomienda nicamente a nivel poblacional ya que su
exactitud es buena a nivel grupal pero no a nivel individual. Ninguna de las
ecuaciones se recomienda en pacientes institucionalizados ya que su uso resultara
cuestionable dado los lmites de concordancia.
Es importante realizar estudios con un tamao de muestra suficiente para confirmar

el uso de estas ecuaciones de prediccin en esta poblacin.
(1) Olaiz G, Rivera J, Shamah T, Rojas R, Villalpando S, Hernndez M, Seplveda J. 2006. Encuesta
Nacional de Salud y Nutricin. Instituto Nacional de Salud Pblica. Cuernavaca, Mxico.
(2) M. Alonso Franch, M.P. Redondo del Ro, J. Torrecilla Caas, M.J. Castro Alija, F. Conde
Redondo, D. Redondo Merinero, M.J. Martnez Sopena. 2006. Dificultades de la estimacin del
gasto energtico en la poblacin infantil. BOL PEDIATR, VOL. 46 N 195. 74-108.
(3) Margie Balas-Nakash, Anglica Villanueva-Quintana, Felipe Vadillo-Ortega, Otilia Perichart-
Perera. 2008. Validacin del uso de frmulas para estimar el gasto energtico en reposo en nios
mexicanos de 9 a 12 aos de edad con y sin obesidad. Revista de Investigacin Clnica/Vol. 60,
Nm.5/Septiembre-Octubre, 2008 / pp 395- 402
9
REQUERIMINETO ENERGTICO EN PACIENTES CON
TRASPLANTE DE RGANOS
E.N. LN. Enedelia Montes de Oca Leal

Tutor de la Especialidad en Nutriologa Clnica, Facultad de Salud Pblica y
Nutricin, UANL.
Instituto Mexicano del Seguro Social # 25, Monterrey, N.L.
Introduccin
El trasplante de rganos y tejidos sanos para sustituir a sus equivalentes enfermos
se ha convertido en un tratamiento cada vez ms eficaz y frecuente. El avance en
nuestro conocimiento sobre inmunosupresin ha reducido considerablemente el
rechazo de los trasplantes.
Trasplante Alognico (de una persona a otra), autlogo (dentro de la misma

persona) o incluso Xenognico (de un animal a una persona), los receptores de
trasplantes compartan problemas nutricionales comunes. La administracin de un
tratamiento nutricional ptimo antes de la realizacin del trasplante e
inmediatamente despus del mismo, seguido de un buen control nutricional a largo
plazo, conseguir que se reduzcan las complicaciones y que mejore la morbilidad de
los pacientes.
Valoracin y tratamiento nutricionales
En el paciente trasplantado se consideran tres fases:

1) Pretrasplante
2) Perodo pos trasplante inmediato (aproximadamente dos meses), y
3) Periodo post trasplante tardo.
Pre trasplante
Estado nutricional del paciente que puede afectar considerablemente el resultado

quirrgico, el tiempo de estancia hospitalaria, la morbilidad y la mortalidad. El
Especialista en nutricin deber llevar a cabo una valoracin nutricional previa al
trasplante. El objetivo del tratamiento nutricional durante esta fase consiste en hacer
ptimo el aporte de nutrientes respetando cualquier modificacin diettica
necesaria.
En aquellos pacientes que se someten al trasplante heptico, se han empleado

dietas de baja carga bacteriana acompaadas de antibiticos profilcticos por va
oral, con el fin de reducir la incidencia de infecciones.
El control, la revaluacin y el apoyo nutricional por va enteral aseguran una ingesta

adecuada en el tratamiento de estos pacientes.
10
Periodo pos trasplante inmediato
Las necesidades nutricionales dependen del estado nutricio previo al trasplante del
grado de hipermetabolismo y/o hipercatabolismo y de la funcin del aloinjerto. En
pacientes spticos o sometidos a algn estrs puede ser difcil determinar sus
necesidades energticas.
En pacientes con dependencia de ventilador, infecciones, trastornos de la fusin

gastrointestinal, ingesta oral insuficiente o interrupciones frecuentes de la ingesta,
pueden requerir alimentacin por va enteral o parenteral.
El tratamiento inmunosupresor impide el rechazado del rgano o tejido trasplantado.

Dado que el sistema inmune es responsable de combatir las infecciones, es preciso
establecer un equilibrio entre la evitacin del rechazo y la lucha contra la infeccin.
Aunque pueden emplearse diversos frmacos para suprimir la respuesta inmune, la
combinacin de ciclosporina, azatioprina y prednizona constituyen un rgimen de
uso frecuente. El paciente debe consumir dichos medicamentos de forma indefinida.
Estos frmacos se asocian a un conjunto de efectos colaterales relacionados con la
nutricin, con frecuencia se indica una dieta baja en carga bacteriana, con la
finalidad de reducir al mnimo el riesgo de intoxicacin alimentaria. Debe llevarse a
acabo de forma rutinaria el control de las interacciones entre el frmaco y nutrientes.
La dieta puede ajustarse a demanda para prevenir problemas nutricionales y
satisfacer las necesidades inmediatas a largo plazo.
Periodo pos trasplante tardo
El incremento excesivo de peso durante el primer ao de un trasplante constituye

un problema nutricional frecuente. Este incremento de peso contribuye a un
aumento del apetito debido al tratamiento con corticoides. Entre los factores
coadyuvantes se incluye la falta de ejercicio, aumento de la absorcin de nutrientes,
ingesta de dieta variada, tras un rgimen pretrasplante altamente restringido.
Aquellos pacientes cuyo peso es inferior al ideal en el momento del trasplante

precisa normalizarlo, deben evitar el incremento excesivo de peso para reducir al
mnimo la hiperlipidemia, la hipertensin, y la diabetes como consecuencia de los
corticoides.
Dado el efecto catablico del estrs y de la medicacin postrasplante se recomienda

una ingesta adecuada de protenas para evitar la reduccin de sus reservas
proteicas.
Se recomienda la ingesta de grasa menor al 30% del total de kilocaloras, las grasas
saturadas menos del 10% de dicho total, y 300 mg de colesterol al da con el fin de
controlar los efectos lipemientas de los corticoides.
Se aconseja una dieta sin sal aadida, si persiste o aparece hipertensin o retencin
de lquidos, se indicar una mayor reduccin en la ingesta de sodio.
11
En el resto de los nutrientes se limitan los carbohidratos simples para facilitar el
control de peso y la hiperlipidemia. Se recomienda una dieta con elevado contenido
en fibra soluble. Las necesidades de electrolitos, como potasio, fsforo y calcio,
varan con la funcin del rgano y los efectos colaterales de la medicacin, se
recomienda el control rutinario de los niveles sricos postrasplante.
El especialista deber proporcionar una educacin nutricional adecuada a los

pacientes y sus familiares.
Dieta de baja carga bacteriana
Son diversos los tipos de dieta de baja carga bacteriana empleados, como medida
de prevencin de la infeccin en el paciente trasplantado dichas dietas varan segn
el tipo de trasplante, y se ajustan a tres principios generales:
Evitar alimentos que puedan contener bacterias gramnegativas y algunas

levaduras.
Practicar tcnicas seguras de manipulacin y preparacin de alimentos para evitar
la contaminacin.
Evitar alimentos contaminados con microorganismos, como los huevos crudos, la
carne poco cocida, el pescado, el marisco y la leche no pasteurizada.
Las dietas son similares a las hospitalarias en general, no carecen de nutrientes,

con aportes dietticos recomendados por la ADR.
Las infecciones son una causa fundamental de mortalidad y morbilidad en los

receptores de trasplante. El tratamiento diettico se emplea con frecuencia en la
descontaminacin intestinal, la antibioterapia y/o el control ambiental para prevenir
las infecciones. El objetivo de estas dietas consiste en reducir al mnimo la
incidencia de infecciones evitando alimentos asociados con elevado contenido de
bacterias gramnegativas y enfermedades de origen alimentario.
La prescripcin diettica debe iniciar con alimentos sin frutas ni verduras frescas,
sin pimienta o bolsitas de hierbas, restriccin de sodio, el especialista determina el
nivel calrico adecuado y las caractersticas de la dieta a partir de la valoracin
nutricional, la tolerancia del paciente y la consulta con el mdico.
12
Dietas de Baja Carga Bacteriana. Alimentos que deben evitarse.
Grupo de Tipo de Trasplante
Alimentos
rganos Medula sea Hgado Pncreas -
Torcicos Rin
Carnes y Huevos Cualquier tipo Cualquier tipo Cualquier tipo Cualquier tipo
poco cocido poco cocido poco cocido; poco cocido;
todos los todos los
derivados del derivados del
queso y el queso y el
requesn requesn.
Grasas - - - -
Leche - - - -
Almidn - - - -
Verduras - Todas las Todas las Todas las
verduras crudas verduras crudas verduras crudas
(incluyendo (incluyendo (incluyendo
ensaladas y ensaladas y ensaladas y
aderezos) aderezos) aderezos)
Fruta - Todas las frutas Fruta fresca con Fruta fresca con
frescas piel comestible piel comestible
(p. ej., uvas, (p. ej., uvas,
cerezas, bayas) cerezas, bayas)
Bebidas - - - -
Condimentos / Pimienta, - - -
especias bolsitas de
hierbas secas
Debe seguirse siempre que el recuento de neutrofilos sea <0.5 x 109 x 1

Debe seguirse durante un mnimo de 21 das siguientes a la realizacin de un trasplante heptico ortopico y
siempre que se ingiera alguna solucin descontaminante intestinal selectiva por va oral.
Debe seguir solo tas trasplante pancreatorrenal y siempre que se tome una solucin descontaminante intestinal
selectiva por va oral.
Se admite la ingesta de las frutas frescas que puedan pelarse y lavarse de forma razonable (p.ej. manzanas,
naranjas, pltanos, pomelos, peras, meln, pia, melocotn, nectarinas, kiwi).
Requerimiento energtico en el trasplante renal
El trasplante de este rgano solido se lleva a cabo con mayor frecuencia,

tratamiento aceptado por muchos pacientes con enfermedad renal terminal, entre
las enfermedades de mayor frecuencia que producen una insuficiencia renal crnica
irreversible, como la glumeronefritis, la pielonefritis crnica, oliquistosis renal, la
nefropata diabtica y la nefroesclerosis hipertensiva. El trasplante renal se
considera un procedimiento de alto riesgo en individuos diabticos u obesos.
La realizacin de la valoracin nutricional adecuada, el peso corporal y las

mediciones antropomtricas se ven afectadas por el edema y el tratamiento
diurtico. Las tcnicas empleadas para valorar el estado proteico (balance de
nitrgeno, albmina, transferrina) se ven disminuidas en pacientes con enfermedad
renal y pueden afectar los niveles de hidratacin, las reservas de hierro o posibles
infecciones.
13
La historia exhaustiva sobre nutricin (incluyendo ingesta y restriccin de nutrientes,
suplementos de vitaminas y minerales, cambios de peso relativos en relacin con el
adelgazamiento, el apetito y la intolerancia alimentaria), se lleva acabo de forma
rutinaria la intervencin diettica adecuada, contribuye a desacelerar el deterioro de
la funcin renal y reduce al mnimo los riesgos nutricionales del trasplante.
Se aconseja al paciente disminuir en su dieta protenas y sodio, tambin limitar la

ingesta de potasio y/o la de fsforo, a medida que el paciente presenta nefropata
terminal (insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico, dilisis peritoneal y
hemodilisis).
Periodo pos trasplante inmediato y tardo
Cuidados Nutricionales en Trasplante Renal

Periodo de postrasplante Periodo de postrasplante
inmediato * tardo
Kilocaloras Harris-Benedict basal + 30% Harris-Benedict basal + 10-
20% (para evitar incremento
excesivo de peso)
Protenas 1.3-1.5 g/kg/da 1 g/kg/da
Sodio 90-135 g/kg/da Sin sal aadida 90 mEq si
existe hipertensin
Potasio Sin Restriccin Igual
70 mEq/da en caso de
hipercaliemia
Calcio 1.200 mg/da Igual
Colesterol 300 mg/dia Igual
Grasa 30% de Kilocaloras; Igual
importancia de grasa no
saturada
Hidratos de carbono Limitar Igual
simples
Fibra Subrayar importancia Igual
Alcohol Evitar Igual
Aproximadamente los primeros dos meses tras el trasplante

La ecuacin de Harris - Benedict y las necesidades proteicas se basan en el peso real (seco).
14
Requerimiento energtico en el trasplante heptico
Se considera una modalidad teraputica adecuada. Existen cuatro criterios

fundamentales que deben cumplir los candidatos al trasplante heptico:
Hepatopata progresiva irreversible

Inexistencia o Ineficacia de tratamientos alternativos tiles
Ausencia de contra indicaciones absolutas
Aceptacin del trasplante por parte del paciente y su familia
Hepatopatas Candidatas a Trasplante

Genticas
Enfermedad de Wilson
Sndrome de Crigler-Najiar, Tipo1
Protoporfiria
Alfa- antitripsina
Hepatopatas metablicas
Atresia biliar extra heptica
Cncer Hepatobiliar
Hepatopata parenquimatosa crnica
Sndrome de Budd-Chiari
Hepatitis crnica activa y cirrosis
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosarte
Hepatopata Alcohlica
Proceso heptico fulminante (agudo)
Viral
Farmacolgico
Enfermedad de Wilson
La mayora de los pacientes con hepatopatas crnicas terminales, que requieren

trasplante muestran algn signo de mal nutricin. La valoracin nutricional de estos
pacientes resulta difcil debido a los efectos de la hepatopata crnica que no se
separan de la malnutricin, su valoracin nutricia previa al trasplante debe consistir
en una combinacin de pruebas habituales de laboratorio y determinaciones
antropomtricas junto con parmetros subjetivos como el aspecto, historia
nutricional y peso, el grado de ascitis o edema.
15
Cuidado Nutricional en el Trasplante Heptico
Pretrasplante Periodo de Periodo de
postrasplante Postrasplante
inmediato * Tardo
Kilocaloras Basal + 20% Basal +15-20% Basal 10-20% para
mantener el peso
deseable
Protenas 1 g/kg/da (reducir la 1,2-1,75 g/kg/da 1 g/kg/da
necesidad de
restriccin)
Grasa A demanda 30% de kilocaloras 30% de Kilocaloras
bajo en grasas
saturadas
Hidratos de carbono A demanda 50-60% de Reducir la ingesta de
kilocaloras azucares simples
Sodio 90 mEq o menos 90-180 mEq 90-135 mEq
Lquidos 1.000-1.500 ml A demanda A demanda
Calcio 800-1.200 mg 800-1.200 mg 1.200-1.500 mg
Vitaminas/otros Hasta satisfacer ADR Hasta satisfacer ADR Hasta satisfacer ADR
minerales Forma hidrosoluble de
vitaminas A, D, y E
Dieta de baja carga Durante la activacin Durante un mnimo de Segn indicacin
bacteriana 21 das
* Aproximadamente los primeros dos mese despus del trasplante
La ecuacin de Harris-Benedict y las necesidades proteicas se basan en el peso corporal ideal del periodo previo
al trasplante y del periodo inmediatamente siguiente al mismo, as como en el peso real (seco) durante el periodo
postrasplante tardo.
Requerimiento energtico en el trasplante de mdula sea
Constituye el tratamiento de algunas enfermedades hematolgicas como la anemia

aplasia, la leucemia aguda, algunas formas de linfomas y algunos tumores slidos
como el cncer de mama. Resulta crtico para el xito del trasplante la existencia de
un donante histocompatible. El mayor grado de semejanza de antgenos de
histocompatibilidad se produce entre gemelos genticamente idnticos (Alognico).
En algunos casos se aspira la propia mdula sea del paciente para inyectarla
posteriormente (autlogo).
Antes del trasplante los pacientes se encuentran generalmente en un estado de

nutricin adecuado. En el momento del ingreso hospitalario los pacientes son
sometidos a valoracin diettica, que incluye preferencias y gustos alimentarios que
nos sirven de referencia durante la fase postrasplante correspondiente al reinicio de
la alimentacin oral.
La fase de asesoramiento pretrasplante incluye informacin sobre alimentos y

servicios nutricionales, evitar frutas y verduras frescas debido a su contenido
bacteriano, comentar posibles efectos colaterales de la medicacin entre la
preparacin quimioterapia y radiacin.
16
Antes del trasplante, se administra al paciente quimioterapia a altas dosis durante
varios das, con el fin de erradicar hasta donde sea posible la leucemia o linfoma y
prevenir posibles rechazos del injerto y/o cadas.
Entre las consecuencias nutricionales en la fase de acondicionamiento se pueden

incluir nuseas, vmito, mucositis, esofagitis, xerostoma, saliva espesa y viscosa,
disguesia, anorexia, sensacin de saciedad precoz, diarrea y esteatorrea. La
duracin e intensidad de estos sntomas y el estrs por el tratamiento provoca en
los casos cierto grado de malnutricin proteico calrica. Las diversas estrategias
teraputicas planeadas para tratar estos problemas constituyen un objetivo
fundamental en los cuidados nutricionales durante la fase postrasplante.
Otras consecuencias de la fase de preparacin es la alteracin de la funcin inmune

y la reduccin de la capacidad del organismo del paciente de luchar contra
patgenos bacterianos y micticos por lo tanto se indica una dieta de baja carga
bacteriana.
Estos pacientes de TMO con frecuencia son incapaces de mantener una ingesta
oral adecuada debido a ulceraciones de la mucosa y anorexia inducidos por el
programa de preparacin de trasplante, infecciones o enfermedades de injerto
contra el husped.
Cuidados Nutricionales en Caso de Trasplante de Mdula sea

Periodo pretrasplante Periodo postrasplante Periodo postrasplante
(incluye fase de inmediato* tardo
preparacin)
Kilocaloras Basal +10-20% Basal + 20% Basal + 10-15%
Protenas 1 g/kg/da 1,2-1,5 g/kg/da 1 g/kg/da
Grasa A demanda A demanda A demanda
Hidratos de carbono / A demanda A demanda A demanda
fibra
Sodio A demanda A demanda A demanda
Lquidos A demanda A demanda A demanda
Calcio 800-1.200 mg/da 800-1.200 mg/da 800-1.200 mg/da
Vitaminas/otros Hasta satisfacer ADR Hasta satisfacer ADR Hasta satisfacer ADR
minerales
Dieta de baja carga Durante fase de En caso de En caso de
bacteriana preparacin neutropenia neutropenia
*Aproximadamente los dos primeros meses tras el trasplante
La ecuacin de Harris-Benedict y las necesidades proteicas se basan en el peso real (seco)
17
Tratamiento diettico de la enfermedad de injerto contra husped
Etapa 1
Reposo intestinal y dieta absoluta hasta que el volumen de heces sea inferior a 500 ml/da
durante dos o ms das.
Se administra NPC
Etapa 2
Introduccin de bebidas de bajo contenido en residuo y lactosa (preferiblemente
isosmticas) en comidas frecuentes y poco copiosas. Cuando mejoran los sntomas, pasa
a Etapa # 3. Se administra NPC para cumplir los objetivos de nutrientes y kilocaloras.
Etapa 3
Introduccin de alimentos slidos con bajo contenido en residuo, lactosa y grasa
(aproximadamente 30 g de grasa al da) y que carecen de irritantes gstricos. Estos
alimentos deben consumirse segn tolerancia. Es necesario introducirlos con lentitud, de
uno en uno y en comidas frecuentes y poco copiosas.
Etapa 4
Liberalizar gradualmente las restricciones dietticas anteriores hasta que se tolere de forma
asintomtica la dieta normal.
Conclusin
La evolucin y la educacin nutricional son importantes en todas las fases, aun

previamente al trasplante de rganos. La evaluacin nutricional debe ser frecuente
y el asesoramiento agresivo a fin de prevenir o tratar el aumento de peso,
principalmente durante el primer ao pos trasplante. La educacin del paciente
acerca de los potenciales efectos colaterales de los agentes inmunosupresores y
de las posibles restricciones de la dieta debe iniciarse antes de la ciruga, siempre
que resulte posible, o en el periodo pos trasplante inmediato, y conseguirse a largo
plazo.
Se requieren intervenciones nutricionales repetidas para facilitar la correlacin de

los hbitos alimentarios y el desarrollo de la disciplina de un estilo de vida productivo
y saludable, para mejorar los trastornos metablicos inducidos o influidos por la
dieta.
18
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19
ESTIMACIN DEL GASTO ENERGTICO PARA EL ADULTO
MAYOR
ENC. Jos Angel Torres Trevio, NC

Profesor de la Especialidad en Nutriologa Clnica, Facultad de Salud Pblica y
Nutricin, Universidad Autnoma de Nuevo Len.
Introduccin
En la historia del metabolismo energtico, debemos reconocer al padre de la

nutricin: el francs Antonio Laurent de Lavosier, quien en 1783, junto al marqus
Pierre-Simon Laplace, llevaron a cabo los experimentos necesarios para sentar las
bases de la calorimetra directa e indirecta, vigentes hasta la actualidad.
En 1899 Adolph Magnus-Levy fue el primero en acuar el trmino Grundumsatz,

que en alemn significa: metabolismo basal, el trmino enfatizaba en la necesidad
de cumplir con los siguientes requisitos: ausencia de actividad muscular, estado
post-absortivo, mnima distraccin emocional, desvelo, condicin nutricional normal,
ausencia de enfermedad o infeccin y ambiente trmico neutral, sin embargo tales
requerimientos difcilmente se cumplan en la prctica, debido a que el trmino:
metabolismo basal se confunda con el nivel ms bajo de gasto energtico, lo cual,
es incorrecto, pues durante el sueo y en estados de desnutricin, se observa un
metabolismo menor que el basal, por ello, Krogh, en 1923, lo defini como:
metabolismo estndar detallando los criterios necesarios para la evaluacin: 1)
Con el sujeto descansado, acostado y despierto, 2) Con ayuno de 10-12 horas, 3)
Temperatura ambiental de 22-26 C; y 4) Sin estrs emocional o familiar.
Aunque se cuenta con registros histricos sobre los requerimientos de energa

propuestos desde 1890 por Carl Voit, Atwater en 1895 y Graham Lusk en 1918,
estos fueron realizados segn la ingesta diettica de energa. Fue hasta 1957 en
que la FAO public el documento: Calorie requirements, el cual utiliz por primera
vez el trmino: gasto energtico para calcular el requerimiento de energa. El
resultado del documento fue la formulacin emprica de una ecuacin simplificada
en aos posteriores, para la estimacin de energa en ambos gneros. A
continuacin se muestra la frmula (Tabla 1):
Tabla 1: Frmula FAO, 1957

Hombres = 815 + 36.6*PC
Mujeres = 580 + 31.1*PC
PC: Peso Corporal
Desde 1981, en que el comit de expertos en requerimientos energticos y proteicos

de la FAO, OMS y la Universidad de las Naciones Unidas lanzaron la primer
20
publicacin sobre este tema a nivel mundial, se han realizado diversas estimaciones
en torno al requerimiento basal de energa en los diferentes grupos de edad (1).
Tambin existe el mtodo del agua doblemente marcada, considerado el gold

standard para la determinacin del gasto energtico y el cual es utilizado en
humanos desde hace 30 aos. Para determinar la produccin de CO2 y el cociente
respiratorio, el sujeto de estudio recibe una carga de dos istopos estables: 2H y
18O, los cuales se combinan con los tomos de Hidrgeno y Oxgeno del cuerpo, al
producirse energa, se libera CO2 y agua, excretados por exhalacin, as como por
fluidos corporales, como: saliva, orina y sudor, la prdida de 2H y 18O, refleja el ndice
por medio del cual el CO2 es producido, lo que puede ser utilizado para estimar el
gasto energtico, utilizando la tasa de produccin de CO2 y el cociente respiratorio
(2).
Frmulas para la estimacin del gasto energtico
A continuacin se describe la metodologa utilizada por los autores originales en la

elaboracin de las ecuaciones para estimar el gasto de energa en reposo o el
requerimiento basal de energa. Los resultados estn expresados en *Mega Joules,
para realizar la conversin a caloras, se requiere multiplicarlo por un factor de 238.8
respectivamente.
Harris-Benedict.
James Arthur Harris y Francis Gano Benedict, en 1919 publicaron la gran obra: A
biometric study of basal metabolism in man en el Laboratorio de Nutricin de la
Carnegie Institution of Washington en Boston, EU, quienes junto a un equipo de
colaboradores, elaboraron una ecuacin para estimar el requerimiento energtico,
utilizando por primera vez los principios de la entonces novedosa Biometra,
implementando la rigurosa metodologa propuesta por Magnus-Levy y haciendo
coeficientes de correlacin parcial, se crearon estudios de calorimetra indirecta en
239 sujetos (136 hombres y 103 mujeres) de 21 a 70 aos, en poblacin normal,
atletas y vegetarianos, concluyendo que el peso y la talla tienen una relacin
independiente en la estimacin del Requerimiento Metablico Basal (RMB) (3), ms
de 60 aos despus, Daly (1985) concluira en su estudio lo que el propio Benedict
habra aceptado aos despus de la publicacin en 1919, la ecuacin sobreestima
de un 10 a un 15% el RMB, especialmente en mujeres jvenes, aun as, se
considera la frmula ms conocida y ampliamente utilizada a nivel mundial (4).
Tabla 2. Frmula Harris y Benedict, 1919

H= [66.473 + (13.752 x PC) + (5.003 x T) (6.755 x E)] x 4.186
M= [655.096 + (9.563 x PC) + (1.850 x T) (4.676 x E)] x 4.186
PC: Peso Corporal en kg, T: talla/estatura en cm, E: edad en aos
21
FAO/WHO/UNU
Los expertos de la Organizacin para la Agricultura y la Alimentacin, la

Organizacin Mundial de la Salud y la Universidad de las Naciones Unidas, en el
tema de requerimientos energtico proteicos, realizaron en 1981 una cumbre en
Roma, Italia, en donde Durnin y su equipo plantearon los resultados de una revisin
cientfica sobre la tasa metablica en reposo (TMR) y datos antropomtricos de
2,238 individuos, presentando tablas para estimar la TMR a partir del peso, edad y
gnero, fue entonces cuando se deleg la tarea de ampliar la muestra para la
obtencin de ecuaciones predictivas, a Schofield y su equipo, concluyendo con una
serie de ecuaciones predictivas para ambos sexos, por grupos de edad en aos: 0-
3, 3-10, 10-18, 18-30, 30-60; y >60, las cuales conformaron las ecuaciones oficiales
del documento de la FAO/WHO/UNU de 1985: Energy and Protein Requirements,
utilizando una muestra de 114 estudios publicados sobre la TMR con un total de
7,173 individuos (5), sin embargo, fue el propio reporte de la FAO/WHO/UNU el que
reconoci una sobreestimacin del 10-11% en la poblacin asitica y de los trpicos,
lo que posteriormente fue corroborado por distintos autores en Caucsica y Asitica,
as como una sobreestimacin del 7% en poblacin de individuos afro-americanos
de 8 a 17 aos.
Lo anterior est relacionado a la inclusin del 47% de la muestra de 3,388 individuos

de nacionalidad italiana, quienes aparentemente tienen una mayor TMR por
kilogramo de peso que los otros dos grupos tnicos mencionados, tambin fue
debido a una inclusin de pocos pacientes asiticos (322) y de los trpicos (615),
esto fue reconocido por el propio Schofiled y se replantearon las ecuaciones,
excluyendo a la poblacin italiana, para la obtencin de la TMR, aunque solo para
la poblacin de 18 a 30 aos.
Para poblacin mayor de 60 aos, se utiliz una muestra de 38 mujeres y 50

hombres, por lo que algunos autores han propuesto frmulas alternas para la
comparacin y estimacin de la TMR, debido al reporte de subestimacin en ste
grupo de edad, aun as, las ecuaciones de Schofield son ampliamente conocidas y
utilizadas gracias a la aproximacin para la estimacin de la TMR (6).
Tabla 3. Frmula FAO/WHO/UNU, 1985
H= [(8.8 x PC) + (1128 x T) 1071] x 4.186

M= [(9.2 x PC) + (637 x T) 302] x 4.186
PC: Peso Corporal en kg, T: talla/estatura en cm.
22
Fredrix
E. W. Fredrix, en 1990 public la primera ecuacin especfica para estimacin del

gasto energtico en reposo (GER) en adultos mayores, en el Departamento de
Biologa Humana de la Universidad de Limburgo, en Maastricht, Holanda, junto a su
equipo de colaboradores, identificaron que la poblacin de adultos mayores en
hospitales holandeses aumentaba, por lo que midieron el gasto energtico en
reposo de 40 adultos mayores sanos de 51 a 82 aos, utilizando calorimetra
indirecta con sistema de ventilacin en campana, concluyendo que algunas
ecuaciones comnmente utilizadas, subestiman en 6% del GER en esta poblacin,
correlacionando significativamente el GER con la masa libre de grasa y el peso
corporal. El anlisis de regresin mltiple por pasos, mostr la mejor prediccin del
GER cuando se utilizaba la combinacin de: peso corporal, sexo y edad, aun as, el
resultado podra subestimarse o sobreestimarse en 225 caloras debido a la
variacin de parmetros entre pacientes, tambin midieron el gasto energtico del
sueo, concluyendo que era 7% ms bajo que el GER (7).
Tabla 4. Frmula Fredrix, 1990

H= [1,641 + (10.7 x PC) (9.0 x E) 203] x 4.186
M= [1,641 + (10.7 x PC) (9.0 x E) 406] x 4.186
PC: Peso Corporal en kg, E: edad en aos
Mifflin-St Jeor
Mark D. Mifflin, Sachiko St Jeor y colaboradores, publicaron en 1990 una ecuacin

para predecir el gasto energtico en reposo (GER) en individuos sanos, utilizando
la base de datos del estudio RENO Diet-Study, que involucr un seguimiento de 5
aos en 498 pacientes de un estudio aprobado por el comit de tica de la
Universidad de Nevada, Reno, EU. Los participantes fueron estratificados en 5
grupos de edad: 20-29, 30-39, 40-49, 50-59 y >60, excluyendo a los de bajo peso y
obesidad mrbida seleccionando la muestra con 264 individuos de IMC normal y
234 con obesidad, en quienes se evalu el GER por medio de calorimetra indirecta.
La ecuacin se obtuvo por medio de un anlisis de regresin mltiple, utilizando el
GER como variable fija y relacionndola con el peso, altura y edad en ambos sexos,
se logr la mayor relacin entre el GER y la masa libre de grasa, tambin se
encontr una relacin significativa con la frmula de Harris-Benedict, concluyendo
que dicha frmula sobreestima en un 5% el GER en comparacin con la presentada
por los autores (8).
Tabla 5. Frmula Mifflin St. Jeor, 1990

H= [(10 x PC) + (6.25 x T) (5 x E) + 5] x 4.186
M= [(10 x PC) + (6.25 x T) (5 x E) + 161] x 4.186
PC: Peso Corporal en kg, T: talla/estatura en cm, E: edad en aos
23
Lhrmann
P.M. Lhrmann y su equipo de colaboradores publicaron en 2002 una ecuacin

especfica para la estimacin de la Tasa Metablica en Reposo (TMR) en la
poblacin de Adultos Mayores, trabajo realizado en el Instituto de Ciencias
Nutricionales de la Universidad de Giessen en Alemania.
Se evalu la TMR por medio de calorimetra indirecta, en una muestra de 179

pacientes femeninos y 107 masculinos de la poblacin de Giessen, quienes
contaban con al menos 60 aos y no padecan disfuncin tiroidea. Se realiz un
anlisis de regresin lineal mltiple, paso a paso para estimar los mejores
indicadores de la TMR, considerando el peso corporal, talla, edad y sexo.
Los resultados fueron comparados con los de las ecuaciones de la WHO de 1985 y
se concluy que no haba diferencia significativa entre ambas ecuaciones para la
poblacin femenina, mientras que en la masculina, se encontr un volumen mayor
de la TMR, que lo calculado por la frmula de la WHO (9).
Tabla 6. Frmula Lhrmann, 2002

H= 3,169 + [(50 x PC) (15.3 x E)] + 746
M= 3,169 + [(50 x PC) (15.3 x E)]
PC: Peso Corporal en kg, E: edad en aos.
Mller
Manfred J. Mller y sus colaboradores, publicaron en 2004, ecuaciones de

referencia para la estimacin del Gasto Energtico en Reposo (GER) en el Instituto
de Nutricin Humana y Ciencias de la Alimentacin de la Universidad zu Kiel en
Kiel, Alemania. Fue un estudio retrospectivo sobre el GER y la composicin corporal
de 2,528 individuos de 5 a 91 aos, de 7 diferentes centros entre 1985 y 2002.
Se hizo una regresin de multi-variables para la estimacin del GER, las pruebas
de asociacin entre los resultados de las ecuaciones generadas, fueron
comparadas con las ecuaciones de la WHO de 1985, concluyendo que stas
ltimas, sobreestimaron el GER en la poblacin estudiada (10).
Tabla 7. Frmula Mller, 2004

H= {[(0.047 x PC) (0.01452 x E) + 3.21] + 1.009} * 238.8
M= {[(0.047 x PC) (0.01452 x E)] + 3.21} * 238.8
PC: Peso Corporal en kg, E: edad en aos.
24
Henry
Henry public en 2005 nuevas ecuaciones para la estimacin de la Tasa Metablica

Basal (TMB) en la Escuela de Ciencias Biolgicas y Moleculares de la Universidad
de Oxford Brookes, Reino Unido. Fue un estudio de revisin que incluy una
muestra final de 166 investigaciones publicadas sobre la TMB, con un total de
10,552 individuos, de la que se haba excluido la poblacin italiana y se inclua a
4,018 individuos de los trpicos. Los resultados en general mostraban valores ms
bajos que aqullos mostrados por las ecuaciones de la FAO/WHO/UNU de 1985
(11).
Tabla 8. Frmula Henry, 2005

H= [(11.4 x PC) + (541 x T) 256] x 4.186
M= [(8.52 x PC) + (421 x T) + 10.7] x 4.186
PC: Peso Corporal en kg, T: Talla en cm.
Frankenfield
David Frankenfield public en 2010 una validacin de 2 ecuaciones para estimar la

Tasa Metablica en Reposo (TMR) para adultos mayores con obesidad y
crticamente enfermos, en el Departamento de Nutricin Clnica del Centro Mdico
Milton S. Hershey, de la Universidad de Penn State, en Hershey, Pensilvania, EU
de Amrica.
Estudio prospectivo de 50 pacientes con edad 60 aos e ndice de Masa Corporal

(IMC) 30 kg/m2, las mediciones se realizaron por medio de calorimetra indirecta
y calculadas con un 95% de intervalo de confianza, utilizando la frmula modificada
de la Universidad de Penn State (PSU), a partir de la ecuacin de Mifflin y
comparndola con el mtodo propuesto. En la muestra se reportaron pacientes con
traumatismo, quirrgicos y bajo cuidados mdicos, en el 36% del total se
encontraron febriles durante las 24 horas previas al estudio y se usaron inotrpicos
en el 44% de los casos.
No se encontr diferencia significativa entre los resultados de ambas frmulas, sin

embargo hubo un menor nmero de errores mximos en la ecuacin propuesta, por
lo que se reconoce una mayor exactitud en la misma y se sugiere su implementacin
en poblaciones con caractersticas similares a las presentadas en el estudio (12).
Tabla 9. Frmula Frankenfield, 2010

H= (PA x 0.96) + Tmax (167) + VE(31) 6,212
PA: peso actual en kg, Tmax: Temperatura mxima en las ltimas 24 horas (C). V E: minutos de
ventilacin (L/min).
25
Conclusiones
Se sugiere el uso de las ecuaciones presentadas en poblacin con caractersticas

similares a las presentadas por cada autor. La frmula de la FAO/OMS/UNU de
1985 subestima la TMR en poblacin de adultos mayores, Harris y Benedict
sobreestima de un 5 a un 15% el RMB, Mifflin contina siendo la ecuacin ms
precisa en adultos mayores con obesidad y Frankenfield est indicada en mayores
de 60 aos en unidades de terapia intensiva. Henry y Mller son las ecuaciones ms
cercanas a la TMR por la seleccin de la muestra y metodologa utilizada.
(1) Henry, C.J. (2005). Basal Metabolic Rate studies in humans: measurement and development of
new equations. Public Health Nutr, 8(7A), 1133-52.
(2) Weir, J.B. (1990). New methods for calculating metabolic rate with special reference to protein
metabolism. Nutrition, 6(3), 213-21.
(3) Harris J., & Benedict, F. (1919). Biometric study of basal metabolism in man. Washington DC:
Carnegie Inst of Wash.
(4) Henry, C.J. Op Cit.
(5) FAO/WHO/UNU. (2005). Human energy requirements. Scientific background papers of the joint
FAO/WHO/UNU expert consultation, Rome 17-24 October 2001. Public Health Nutr, 8, 929-1228.
(7) Fredrix, E.W., Soeters, P.B., Deerenberg, I.M., Kester, A.D., von Meyenfeldt, M.F. & Saris, W.H.
(1990). Resting and sleeping energy expenditure in the elderly. Eur J Clin Nutr, 44(10), 741-7.
(8) Mifflin, M.D., St Jeor, S.T., Hill, L.A., Scott, B.J., Daugherty, S.A. & Koh, Y.O. (1990). A new
predictive equation for resting energy expediture in healthy individuals. Am J Clin Nutr, 51(2), 241-7.
(9) Lhrmann, P.M., Herbert, B.M., Krems, C., Neuhuser-Berthold, M. (2002). A new equation
especially developed for predicting resting metabolic rate in the elderly for easy use in practice. Eur
J Nutr, 41(3), 108-13.
(10) Mller, M.J., Bosy-Westphal, A., Klaus, S., Kreymann, G., Lhrmann, P.M., Neuhuser-Berhold,
M., Noack, R., Pirke, K.M., Platte, P., Selberg, O. & Steiniger, J. (2004). World Health Organization
equations have shortcomings for predicting resting energy expenditure in persons from a modern,
affluent population: generation of a new reference standard from a retrospective analysis of a German
database of resting energy expenditure. Am J Clin Nutr, 80(5), 1379-90.
(12) Frankenfield, D., Roth-Yousey, L. & Compher, C. (2005). Comparison of predictive equations for
resting metabolic rate in healthy nonobese and obese adults: a systematic review. J Am Diet Assoc,
105(5), 775-89.
26
REQUERIMIENTO ENERGTICO EN PACIENTES EN ESTADO
CRTICO
Dra. Mara Dolores Flores Sols
Tutora de la Especialidad en Nutriologa Clnica, Facultad de Salud Pblica y
Nutricin, UANL.
Jefe del Servicio de Nutricin Enteral y Parenteral
Hospital General Dr. Miguel Silva, SS Michoacn
Docente e Investigador de Tiempo Completo
Facultad de Enfermera, U.M.S.N.H.
Introduccin
La malnutricin en el paciente crtico es un problema comn y su consecuencia ms

importante es el aumento en la morbilidad y mortalidad, la cual se ha asociado con
una mayor incidencia de infecciones, retraso en los procesos de cicatrizacin de los
tejidos, disminucin en la funcionalidad muscular, aumento de la estancia
hospitalaria y mayores costos en la atencin. (1) Con el propsito de disminuir el
riesgo de malnutricin en estos pacientes, el soporte nutricional (SN) es
fundamental y debe ser parte de su manejo integral. En la unidad de cuidados
intensivos (UCI), el Soporte Nutricional especializado debe estar a cargo del equipo
multidisciplinario que implemente los protocolos desde la seleccin del paciente
hasta el control ambulatorio. (2)
La calorimetra Indirecta (CI), es el mtodo considerado, en la clnica, como el

estndar de oro, (3) para obtener los requerimientos energticos de estos
pacientes en estado crtico. Presenta varios problemas cuando se quiere una CI
(equipamiento costoso, tiempo para realizar las mediciones, experiencia y falta de
disponibilidad en la mayora de las unidades) y no est disponible en todas las
Unidades. Adems, intenta predecir el gasto energtico total a partir de mediciones
entre 5 y 30 minutos, habindose demostrado variaciones del mismo de hasta el
20% a lo largo del da. De esta forma deberemos aadir un 15-20% al gasto
energtico en reposo para calcular el gasto energtico total. Ms exacto es
mantener las mediciones durante 24 horas para conocer el gasto energtico total
por medio de CI. (4)
La Calorimetra Indirecta (CI) es un mtodo que permite estimar el gasto metablico

de forma indirecta mediante el estudio del intercambio gaseoso, midiendo el
consumo de oxgeno (VO2) y la produccin de CO2 (VCO2). Esta metodologa puede
ser de dos tipos: calorimetra indirecta circulatoria y calorimetra indirecta
ventilatoria. La primera requiere de la determinacin del oxgeno en la sangre
arterial y venosa mixta, mediante la insercin de un catter Swan-Ganz, mientras
que en la segunda, el paciente requiere respirar aire a una concentracin
determinada, a travs de una boquilla cerrando la nariz con una pinza, a travs de
una mascarilla, tubo orotraqueal/ traqueostoma o una caperuza, tambin llamado
27
canopy. Debido a que es menos invasiva, es ms utilizada la ventilatoria, que a su
vez se divide en circuitos abiertos (Deltatrac, MCOVX, bolsa Douglas) o cerrados
(Body-Gem, MedGem), segn la metodologa del instrumento de medicin. (5)
El paciente en estado crtico presenta una enfermedad aguda o crnica reagudizada

que provoca un dao que va desde la limitacin funcional de uno o ms rganos
hasta la muerte. Los pacientes con lesiones graves como quemaduras,
traumatismo, y los que tienen infeccin documentada (sepsis), presentan una
sucesin de trastornos progresivos que se reflejan en anomalas clnicas,
hemodinmicas, metablicas y funcionales que se conoce como la respuesta
inflamatoria. (6) Cuando la inflamacin aparece en reas diferentes al sitio de la
lesin afectando tambin tejidos sanos se le llama sndrome de respuesta
inflamatoria generalizada (SRIG), que se caracteriza por liberacin de citoquinas,
enzimas, radicales libres txicos y activacin de la cascada de complemento.
Adems, se producen otros cambios como disfuncin endotelial progresiva con
aumento de la permeabilidad capilar, llevando a alteracin de los mecanismos de
vasodilatacin y vasoconstriccin, responsables de la muerte por choque en
muchos de los pacientes.
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) se caracteriza por

hipermetabolismo, gasto cardaco alto, consumo bajo de oxgeno, saturacin alta
de oxgeno en sangre venosa, acidosis lctica y balance de lquidos positivo que se
acompaa de edema y disminucin aguda de las protenas circulantes. Una de las
hiptesis del origen de este proceso es la falla de la barrera intestinal que permite
el paso de las bacterias a los ganglios linfticos mesentricos para luego entrar al
torrente sanguneo y colonizar a distancia; a pesar de que esto no se ha demostrado
en humanos, es claro, que existe una alteracin en la relacin simbitica entre las
bacterias intestinales y el husped, ocasionada por la falta de nutrientes en la luz
intestinal, la isquemia mesentrica provocada por la enfermedad o el tratamiento
con frmacos vasoactivos que causan cambios en la flora intestinal. (7)
En pacientes en los que se determina el gasto energtico mediante calorimetra

indirecta CI, se recomienda comenzar con un aporte energtico alrededor del 80%
durante los primeros 7-10 das tras la fase de estabilizacin, dado lo prximo que
estn al gasto energtico en reposo y el gasto energtico total durante esta primera
fase. Posteriormente se debera aumentar el aporte energtico pero sin sobrepasar
en las primeras semanas el 120-130% del gasto energtico medido, dado el
aumento del mismo durante la segunda semana y la fase de convalecencia. En
pacientes con desnutricin previa importante y sin altos niveles de agresin, se
pueden utilizar aportes en el rango ms alto. En pacientes donde no se pueda medir
el gasto energtico son aplicables las recomendaciones de las guas que nos
proporcionan: ACCP- ASPEN, SEMICYUC-SENPE, ESPEN, CRITICAL CARE.
Estas Recomendaciones abarcan todo tipo de paciente crtico, estando
contempladas diferentes situaciones clnicas y metablicas, por lo que no son muy
ajustadas. (8)
28
La literatura incluye ms de 200 frmulas para estimar el gasto energtico (GE),
ninguno de los cuales han demostrado una buena correlacin con las mediciones
realizadas por CI. Sin embargo, se recomienda su uso cuando no se puede realizar
calorimetra. Para seleccionar la frmula ms adecuada, debe considerarse el tipo
de pacientes de la evaluacin (IIb). Un estudio ha sido publicado recientemente, que
incluye a 202 pacientes crticos que reciben ventilacin mecnica en comparacin
con CI utilizando diferentes frmulas para el clculo de base del GE. Los autores
concluyeron que la frmula de Penn State, proporciona una evaluacin ms precisa
de la tasa metablica en los pacientes crticamente enfermos con ventilacin
mecnica (Ib).
Ecuacin de Penn State, Harris-Benedict (0,85) + VE (33)+ Tmax (175) - 6433.
(Peso actual. VE = volumen L/min, segn el registro del ventilador. Tmax =

temperatura mxima, en grados centgrados, en las 24 horas previas segn la
grfica del paciente). Por lo cual se requiere contar que el paciente este dependiente
del ventilador.
Otro es el mtodo de Fick un mtodo alternativo para el clculo del gasto-energtico

a partir de la medicin del gasto cardiaco, la concentracin de hemoglobina y la
concentracin de O2 en sangre arterial y venosa mezclada, por lo que se necesita
tener insertado un catter de termo-dilucin. En la literatura mdica, mientras unos
trabajos evidencian una alta correlacin con la calorimetra indirecta otros no la
encuentran, este mtodo no ha mostrado una buena correlacin con la calorimetra
y raramente se utiliza en la prctica diaria (III). (9)
Mtodo de Fick para el clculo del Gasto energtico (GE)

GE = GC x Hb (Sa O2 Sv O2) 95,18
Donde:
GC: gasto cardiaco
Hb: concentracin de hemoglobina sangunea
Sa O2: saturacin arterial de oxgeno
Sv O2: saturacin venosa de oxgeno
Todos los mtodos han demostrado una correlacin pobre con el GE medido, con
sobreestimacin en el 80% de los casos, por lo que se considera que los pacientes
crticamente enfermos son a menudo una poblacin diferente que la utilizada como
base para esta frmula.
La correlacin no es buena debido a las mltiples variables del paciente crtico (III).
Varios estudios muestran que no hay buena correlacin entre la ingesta de una
cantidad fija de caloras (25 kcal/kg/da) y calorimetra indirecta CI (IIa), para obtener
mejores resultados con este ltimo.
29
En el 2009 se publicaron los resultados de un estudio en el cul se realiz CI en una
poblacin de 202 adultos crticos, bajo ventilacin mecnica. Posteriormente se
calcul el gasto energtico con las siguientes ecuaciones: Penn State, Swinamer,
Ireton-Jones, Mifflin, Mifflin x 1.25, HB x 1.25, HB con peso ajustado y HB con peso
ajustado x 1.25. (10)
Penn State University (PSU). Fue formulada en una poblacin de 169 adultos que
se encontraban en terapia intensiva. Los datos de CI fueron recolectados entre 1992
y 1997. Toma en cuenta variables de tamao corporal para el clculo del gasto
energtico basal, ya sea con la ecuacin de HB o Mifflin, y variables de la respuesta
inflamatoria como la ventilacin por minuto y la temperatura corporal19. Su utilizacin
no requiere ajustar el peso corporal, multiplicadores de estrs ni agregar el efecto
trmico de los alimentos (ETA).
Swinamer. La ecuacin data de 1990, fecha en la que se realiz un estudio en 112

adultos crticos de una regin de Canad.
Ireton- Jones. La ecuacin de Ireton Jones, una de las ms populares en pacientes

crticos, data de 1992, como resultado de una investigacin en 65 adultos
estadounidenses en estado crtico. Esta frmula tiende a sobreestimar el
requerimiento energtico en la poblacin sin obesidad, y a subestimar en la
poblacin con obesidad.
En el estudio mencionado, se encontr que la ecuacin de Penn State University,

modificada por Mifflin St-Jeor era la que tena mejor exactitud de la prediccin (67%)
sin embargo su utilizacin no es exacta en la poblacin de adultos mayores con
obesidad, poblacin para la cual proponen otra frmula. Esta propuesta fue validada
en el 2010 en 55 adultos mayores, la cual es nicamente para individuos de ms de
60 aos con un IMC mayor a 30.
La primera versin ha sido validada para pacientes en coma barbitrico 10. As

mismo, ambas frmulas son propuestas por las guas ASPEN para el manejo
nutricional de los pacientes en estado crtico con obesidad. (12)
Una de las propuestas del artculo, y de inters para realizar el clculo del gasto
energtico en individuos que no estn bajo ventilacin mecnica es utilizar la
ecuacin de Mifflin x 1.25, la cual tiene una menor exactitud de la prediccin
comparada con la frmula de HB utilizando peso ajustado x 1.25, sin embargo, sta
tiende a sobreestimar los requerimientos de los pacientes. Cundo se utilizan estos
tipos de factores de estrs, no es necesario incorporar el ETA. Otra propuesta
realizada por Frankenfield y su equipo de trabajo, para estimar el gasto energtico
en individuos no crticos ha sido publicada, sin embargo an no ha sido validada.
(12)
30
Una de las desventajas de la frmula de PSU es que en poblacin con IMC <20.5
kg/m2, la exactitud de la prediccin es menor a 60%, razn por la cual se han
propuesto dos ecuaciones modificadas a utilizar en esta poblacin, sin embargo
faltan estudios que validen su exactitud de la prediccin. (11)
Existen algunas otras recomendaciones para estimar el peso corporal que se basan
nicamente en el peso corporal; ASPEN recomienda de 20 a 35 kcal/kg en adultos,
y de 11 a 14 kcal/kg de peso actual para el caso de los adultos crticos con obesidad,
o bien realizar el clculo con 22-25 kcal/kg de peso ideal. Mientras tanto, la ACCP
recomienda 25 kcal/kg, sin embargo la utilizacin de las estrategias que se basan
nicamente en la variable de peso no es recomendable en los pacientes en estado
crtico. (12)
Las necesidades cambiarn segn la fase metablica donde el paciente este: fase
catablica o fase anablica de recuperacin. Si el GE no puede medirse, una fuente
tan cerca como sea posible a los requisitos medidos por calorimetra indirecta en la
fase inicial, se recomienda aumentar en las fases de convalecencia ms avanzadas,
basadas en estudios que muestran una mayor incidencia de infecciones en
comparacin con balance negativo de Caloras (III) y mejores resultados con un
balance de caloras positivas (Ib). Algunos autores recomiendan suplementar con
nutricin parenteral (PN) cuando los requisitos no cumplen (60-70% de alimentacin
enteral). (13) Un meta-anlisis de estudios que compararon la nutricin enteral (EN)
con nutricin mixta, aplicada desde la admisin del paciente, no muestra menor
incidencia de complicaciones infecciosas, das de estancia en UCI y das de
ventilacin mecnica (Ia).
El peso a utilizar en la frmula depender del ndice de masa corporal (IMC). En

pacientes con IMC < 18 kg/m2 se recomienda usar el peso actual, para prevenir el
sndrome de realimentacin, y para el resto de los pacientes el peso antes de la
agresin, como el peso actual muestra cambios importantes como resultado de la
reanimacin inicial. En los ltimos aos hipoalimentacin permisiva durante las
primeras fases del paciente crtico (18 kcal/kg peso corporal/da) se est
convirtiendo en cada vez ms aceptado (III), espera alcanzar el objetivo completo
de los requisitos (25 kcal/kg/da) despus de la primera semana. Los estudios
recientes apoyan este enfoque de bsqueda de mejores resultados clnicos cuando
la ingesta de caloras, durante los primeros das de la fase de catabolismo, es entre
33 y 66% de los requerimientos estimados (IIb). Suministros de baja energa
estimada estaran asociadas con un mayor nmero de bacteremias (III) y ms alto
con complicaciones (IV). Sin embargo, esta recomendacin no puede ser fundada
sin un estudio prospectivo, que an no est disponible. (14)
La glucosa sigue siendo el sustrato principal de caloras en pacientes crticamente

enfermos. Una infusin de glucosa a 4 mg/kg/min slo suprime la gluconeognesis
(50%) en el catabolismo de protena en 10-15%, por lo que se recomienda no
31
administrar una fuente de glucosa superior a 4 g/kg/da. En general, los hidratos de
carbono representan el 50% de las necesidades de energa globales, aunque este
porcentaje puede variar dependiendo de factores individuales y la severidad de la
agresin. Debido a la alimentacin y el estrs metablico, la hiperglucemia se
produce y se ha asociado con pobre mejora clnica (III). Mltiples estudios y meta-
anlisis (Ia) recomiendan mantener la glucemia en valores entre 140 y 180 mg/dL,
con insulina si se supera este lmite, aunque no existe consenso sobre el valor lmite
ms adecuado. Los valores ms altos estaran relacionados con peores resultados
clnicos, particularmente en las complicaciones infecciosas. (15)
El soporte nutricional especializado (SNS) en pacientes crticamente enfermos ha

sido una de las intervenciones teraputicas ms polmicas, y se ha dado
preferencia a otros tratamientos que se consideraban ms importantes para mejorar
el curso clnico de estos pacientes. Sin embargo, en los ltimos aos numerosos
ensayos clnicos han causado que esta situacin cambie. Hay pruebas suficientes
de que la desnutricin es un factor de riesgo independiente para morbilidad, con
una tasa mayor de infecciones, estancia en UCI y hospitalaria, das de ventilacin
mecnica, dificultad para la cicatrizacin y mayor mortalidad. Al mismo tiempo, la
evidencia sobre la eficacia y el impacto del apoyo nutricional para mejorar resultados
en el curso clnico de estos pacientes ha aumentado en la ltima dcada. Adems,
es un tipo de pacientes que pueden experimentar cambios o complicaciones durante
su curso que podr modificar perceptiblemente su gravedad y por lo tanto su
pronstico y tratamiento.
Sin embargo, el trmino "paciente crtico" se refiere a un grupo de pacientes con

diversas enfermedades, con respuestas metablicas a veces muy diferentes o
incluso opuestas, por lo que no se puede establecer recomendaciones generales
para todos los pacientes admitidos a un departamento de medicina de cuidados
intensivos o a otras unidades de cuidados crticos, cualquiera que sea la causa de
la admisin. (15)
Debido a la alta prevalencia de obesidad en adultos, los mdicos de asistencia de

nutricin estn encontrando un mayor nmero de pacientes obesos que requieren
apoyo nutricional durante la hospitalizacin. El propsito de esta gua clnica es
servir como un marco para el apoyo de nutricin y cuidado de pacientes adultos con
obesidad.
Una revisin sistemtica de la mejor evidencia disponible para responder a una serie
de preguntas relativas al manejo del soporte nutricional en pacientes con obesidad,
se llev a cabo y evalu usando conceptos adoptados en el grupo de trabajo de
clasificacin de recomendaciones, evaluacin, desarrollo y evaluacin. Un proceso
de consenso, que incluye la consideracin de la fuerza de la evidencia junto con los
riesgos y beneficios para el paciente, se utiliz para desarrollar las
recomendaciones de la pauta clnica antes de mltiples niveles de revisin interno
y externo y la aprobacin por la Junta Directiva de A.S.P.E.N. Preguntas: los
32
resultados clnicos (1) varan segn los niveles de obesidad en pacientes crticos.
(16)
Los resultados clnicos varan segn los niveles de obesidad en pacientes de UCI
no crticamente enfermos u hospitalizados?
Pacientes crticamente enfermos con obesidad experimentan ms complicaciones
que los pacientes con niveles ptimos de IMC. Evaluacin de nutricin y desarrollo
de un plan de ayuda de nutricin se recomienda dentro de 48 horas de la admisin
de UCI.
Todos los pacientes hospitalizados, independientemente del IMC, deben ser
defendidos para riesgo de nutricin dentro de las 48 horas de admisin, evaluacin
de nutricin para los pacientes que se consideran en riesgo.
Cmo deben determinarse los requerimientos de energa en los pacientes obesos
crticamente enfermos u hospitalizados no UCI?
En el paciente obeso crtico, si la calorimetra indirecta no est disponible, los
requisitos de energa deben basarse en la ecuacin predictiva de 2010 de la Penn
State University, o la ecuacin de Penn State modificada si el paciente tiene 60 aos
o ms.
En el paciente obeso hospitalizado, si la calorimetra indirecta est disponible y las
ecuaciones de la Penn State University no puede utilizarse, las necesidades de
energa pueden estar basadas en la ecuacin de Mifflin-St Jeor utilizando el peso
corporal real.
Son los resultados clnicos mejores con dieta hipocalrica alta en protenas en los
pacientes hospitalizados con obesidad?
Los resultados clnicos son al menos equivalentes en pacientes con dieta de alto
valor proteico e hipocalrica a aquellos con alto valor proteico. Un ensayo de dieta
hipocalrica, alta en protenas se sugiere en pacientes que tienen disfuncin renal
o heptica severa. Alimentacin hipocalrica puede comenzar con 50-70% de las
necesidades energticas estimadas o <14 kcal/kg de peso real. Alimentacin alta
en protenas puede comenzar con 1,2 g/kg peso real o 2-2.5 g/kg de peso corporal
ideal, con el ajuste de la ingesta de protena meta por los resultados de los estudios
de balance de nitrgeno.
hipocalrica, alimentacin baja en protenas se asocia con resultados
desfavorables. Se sugiere vigilancia clnica para suministro de protenas adecuadas
en pacientes que tienen disfuncin renal o heptica severa.
En los pacientes obesos que han tenido un procedimiento quirrgico restrictivo o

malabsorcin, se deben evaluar qu micronutrientes?
Pacientes sometidos a manga gstrica, bypass gstrico o Derivacin
Biliopancretica switch duodenal con aumento del riesgo de deficiencia de
nutrientes. En pacientes agudo hospitalizados con la historia de estos
procedimientos, se sugiere evaluacin de evidencia de la deplecin de hierro, cobre,
zinc, selenio, tiamina, cido flico y vitaminas B12, D y replecin de estados
carenciales. (16)
33
Son datos que apoyan esta recomendacin, donde la ingesta de protenas de 1.2
g/kg de peso real, (2 g/kg de peso corporal ideal) todos los das se administr a
pacientes con dieta hipocalrica, o aporte eucalrico. Un estudio adicional en
comparacin con los requisitos de protena basados en estudios de balance de
nitrgeno por separado, para pacientes de UCI y pacientes fuera de la UCI. Los
pacientes de la UCI requirieron de 2-2.5 g/kg/da y los pacientes fuera de la UCI 1.8-
1.9 g/kg/d para el equilibrio de nitrgeno de enfoque con los requisitos ms altos
para aquellos con IMC> 40 kg/m2. Estos estudios incluyeron pacientes de hasta 302
kg y con IMC de hasta 50,6 kg/m2, sin embargo la mayora de los sujetos estuvieron
considerablemente por debajo de estos niveles. Los datos no se han encontrado
para establecer metas de ingesta de nitrgeno razonable para los pacientes, ms
all de estos lmites. El balance de nitrgeno fue similar a este nivel de ingesta de
protenas si el consumo de energa es hipocalrica o eucalorica. Estas
recomendaciones iniciales deben ajustarse mediante estudios de balance
nitrogenado, con el objetivo de equilibrar el nitrgeno entre la ingesta y la excersin.
(16)
La terapia nutricional en pacientes crticamente enfermos es de suma importancia

para la recuperacin y rehabilitacin de estos. La nutricin juega un papel crucial en
la disminucin de la fase catablica, que es sinnimo de enfermedad aguda. Como
una de las mejores prcticas en pacientes que requieren de ventilacin mecnica
se recomienda iniciar nutricin enteral (NE) en las primeras 24-48 horas de su
admisin. Sin embargo, el aporte ptimo de NE para obtener resultados clnicos
positivos es an controversial. Diversos estudios sugieren que un aporte por debajo
de los requerimientos energticos totales en cortos periodos (subalimentacin
permisiva) puede mejorar la condicin del paciente, o al menos no causar dao.
Otros estudios han demostrado mejoras en la evolucin clnica del paciente con un
dficit reducido de energa. En un estudio observacional dirigido por un balance
negativo de energa se correlacion con resultados indeseables, como: falla renal,
sepsis y una tasa mayor de complicaciones (Heidegger et al), recientemente
reportaron una disminucin del riesgo de infecciones nosocomiales en pacientes
que recibieron adecuadas cantidades de nutricin versus aquellos que recibieron
solo el 77% de sus requerimientos energticos.
La sobrealimentacin tambin ha sido relacionada con complicaciones como

azoemia, aumento en el tiempo de ventilacin mecnica y alteraciones de la funcin
heptica. Se han relacionado dichas complicaciones cuando se aporta ms del
110% de los requerimientos energticos como resultado de un incremento de la
demanda metablica asociada a un exceso de sustrato y un aumento de la
produccin de dixido de carbono. Cada vez un mayor nmero de artculos apoyan
la necesidad de valorar, monitorear y ajustar cuidadosamente las metas
nutricionales de los pacientes para evitar complicaciones. El mtodo para
determinar los requerimientos energticos en pacientes crticamente enfermos hoy
en da es un tema en debate.
34
Muchos apoyan el uso de la calorimetra indirecta (CI) para calcular GEER, a travs
de la medicin del volumen de oxgeno inspirado y dixido de carbono expirado. Sin
embargo, la validacin de las mediciones de la CI en la prctica clnica siguen
siendo cuestionadas, y algunos autores han disputado su efectividad. La
incapacidad de distinguir puntualmente entre el uso de sustrato de forma endgena
y exgena y lograr la estabilidad del paciente en la unidad de cuidados intensivos,
son factores que cuestionan la precisin del uso de la CI. Sin embargo, la CI sigue
siendo considerada como el Gold Standard para determinar el GEER en pacientes
crticamente enfermos. En ausencia de CI, dietistas estiman el GEER de los
pacientes con ecuaciones predictivas, que en general, fueron validadas en
poblaciones de pacientes sanos y que se cuestionan para su uso en poblaciones de
paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI). (17)
Se ha desarrollado una ecuacin predictiva del nuevo (Gasto Energtico Total) GET
en la cohorte predictiva de pacientes con t medido (en kcal/Kg/d) como variable
dependiente y como variables independientes diferentes factores conocidos que
influyen el GET: edad, gnero, peso, altura y tipo de lesin. Las variables
independientes continuas fueron categorizadas para simplificar la ecuacin
predictiva. El gnero femenino y la edad de ms de 50 aos, tienen el valor 1 en la
ecuacin de regresin mltiple. Altura y peso actual (en el da cuando se realiz la
CI) fueron reemplazados por el IMC. (18)
Los pacientes fueron estratificados en categoras de IMC segn los criterios de la

OMS, de manera similar para el estudio de Zauner et al., las categoras de IMC
tienen los siguientes valores en regresin lineal: peso normal (IMC 18.5-24.9) valor
de 0, los obesos (BMI 25-29.9) de 1, obeso clase I valor (IMC 30-34.9) de clase 2 y
obesa valor II (IMC 35-39.9) de 3. El tipo de lesin tena un valor de 0 para los
pacientes de trauma, un valor de 1 para pacientes mdicos y un valor de 2 para los
pacientes quirrgicos en el anlisis de regresin lineal. La ecuacin predictiva fue:
GETEP = 33 - (3 x E) - (3 x IMC) - (1 x G).
Dnde: E (edad en aos): 50 = 0; > 50 = 1.

IMC (kg /m2): 18.5- 24.9 = 0; 25-29.9 = 1; 30-34.9 = 2; 35-39.9 = 3.
G (gnero): hombre = 0; mujer = 1.
El sesgo (IC del 95%) entre el GET medido y el predicho fue de -0.1 (-1.0 a 0.7)
kcal/ kg/da y los lmites (2 DE) fueron -8.0 a 7.8 kcal/kg/d. El GET de la ecuacin
predictiva fue preciso (entre el 85% y el 115%) en el 73,6% de los pacientes.
En el anlisis de regresin lineal, las variables independientes que entraron en la

nueva ecuacin predictiva TEE (en kcal/Kg/d) fueron edad, IMC y gnero (r2 = 0,37,
p < 0.001), cay el tipo de lesin de la ecuacin (Fig. 2 y tabla II). La nueva ecuacin
predictiva de la TEE en la cohorte de validacin fue simplificada sin decimales como
se muestra a continuacin: T = 33 - (3 x A) - (3 x IMC)-(1 x G) donde: (aos): 50 =
35
0; > 50 = 1; IMC (Kg/m2): 18.5 24.9 = 0, 25 29.9 = 1, 30 34.9 = 2, 35 39.9 =
3; Gnero: masculino = 0, mujer = 1.
Tabla 2
Regresin lineal de la ecuacin predictiva del Gasto Energtico Total (GET)
Variable B 95% IC for B p
Constante 33.01 -32.1 34.2 < 0.001
Edad, (50 aos= 0; > 50 aos = 1) - 2.97 - 4.4 - 1.6 <0.001
Gnero, (Hombre=0; Mujer =1) - 1.3 - 2.6 - 0.1 0.03
ndice de Masa Corporal * - 3.1 - 3.9 - 2.2 <0.001
Figura 2: Gasto Energtico Total medido por CI (GETCI) estratificado por IMC, edad
50 aos o > 50 aos de edad y gnero en 179 pacientes de la cohorte de
prediccin. Las lneas horizontales dentro de las cajas indican medianas, la parte
inferior y superior, extremos de las cajas de los percentiles 25 y 75. Requisitos de
energa ptima en pacientes crticamente enfermos estn pendientes de un
polmico tema. Diferentes estudios recientes demostraron una asociacin entre el
equilibrio de la energa negativa acumulada e infeccin nosocomial mayor y la
mortalidad de UCI en pacientes crticamente enfermos con ventilacin mecnica
prolongada destacando la necesidad de una vigilancia estrecha de la ingesta de
caloras y protena. En este entorno, el concepto de "control de caloras" se
present para evitar sobre y sub alimentacin en estos pacientes.
Validacin de ecuacin predictiva.
Las diferencias entre medicin y prediccin de la t por la ecuacin de Harris-

Benedict y la ecuacin de Ireton-Jones 1997, fueron imparciales (IC del 95%), o por
Ireton-Jones 1992, ecuacin parcial (IC del 95%) (Tabla III). Los lmites de acuerdo
(diferencia de medias, 2 DE) entre medida y prediccin del GET fueron ancho para
todas las ecuaciones, sobre todo por las 2 ecuaciones de Ireton-Jones (tabla III).
Prediccin del GET por la ecuacin de nuevo y por la ecuacin de Harris - Benedict
(REE predijo un 30%) en 90% - 110% de la medida t en casi 55% de los pacientes
y en 85% - 115% en casi 75% de los pacientes (Figura 3). Las ecuaciones de Ireton-
Jones 1992 y 1997, tuvieron menor exactitud para predecir GET, dentro de 90-110%
36
de la medida t en solamente 29% y 36% de los pacientes y en 85-115% en 44% y
55% de los pacientes respectivamente (Figura 3)
Figura 3. Porcentaje de prediccin precisa de la t (cada barra representa un 5% de diferencia de

medida t) con la nueva ecuacin de prediccin, la ecuacin de Harris-Benedict y las 2 ecuaciones
de Ireton-Jones.
En esta cohorte de pacientes la nueva ecuacin predictiva de t tena una exactitud

aceptable en casi 74% de los pacientes. Sin embargo, debido a los grandes lmites
de acuerdo entre GET medido por CI y el GET predicho por la nueva ecuacin, debe
utilizarse con precaucin en la prctica clnica. Lo mismo se aplica a la ecuacin de
Harris-Benedict aumentada en un 30%, mientras que la t predicha por las
ecuaciones de Ireton-Jones, tuvo exactitud pobre y tena lmites muy grandes, por
lo tanto, no debe utilizarse en pacientes crticamente enfermos con ventilacin
mecnica.
Una exactitud del 10% de ecuaciones predictivas del GET (dentro de 90-110%) en
comparacin con t medido por CI sera lo ideal. Sin embargo, teniendo en cuenta
que la ecuacin de Harris-Benedict es ampliamente aceptada, se estima el GER de
37
un sujeto normal con una precisin del 14%, los autores la consideraron aceptable
en la prctica clnica habitual con una precisin del 15% (dentro de 85-115%).
Muchos factores influyen en el GET en pacientes crticamente enfermos, y todos

ellos no se han tenido en cuenta en nuestra ecuacin, porque el objetivo del estudio
fue describir una ecuacin simplificada para pacientes crticamente enfermos con
ventilacin mecnica. Los principales factores que modifican el GET en pacientes
crticamente enfermos son:
El envejecimiento. Hemos simplificado el efecto del envejecimiento en nuestra

nueva ecuacin predictiva de t con un lmite de 50 aos de edad, ya que la
disminucin progresiva de GER tiene un punto de interrupcin para una ms rpida
declinacin alrededor de 39 a 54 aos de edad segn gnero e IMC.
Gnero. Encontramos que las mujeres tenan 1,3 kcal/Kg/da menos que los
hombres, mucho ms bajos que las 3,7 kcal/Kg/d en el estudio de (Drolz et al). Las
causas pueden incluir el nmero uno de mujer y la potencial interaccin entre la
edad, el IMC y el sexo con el GER.
ndice de masa corporal, altura y peso. Utilizamos el peso actual para calcular el
IMC, ya que anteriormente se encontr que el GER en kcal/Kg/d es el mismo (27
3 kcal/Kg/d) con alto y bajo peso. Las variaciones rpidas de peso fueron atribuibles
a cambios agudos en el volumen de agua extracelular.
Tipo de lesin. Como era de esperar, el tipo de lesin se cay de la regresin

lineal. Anteriormente encontramos que los pacientes crticamente enfermos con
diferentes tipos de lesiones que reciben ventilacin mecnica, tenan mediciones de
GER similares cuando fueron emparejados segn edad, gnero, peso, composicin
corporal y temperatura, como en la ecuacin de Frankenfield. (18)
Conclusiones
Definir el requerimiento de Energa de un paciente crtico depende de la fase

metablica por la que este cursando, el tipo de patologa o trauma, o lesin, como
quemaduras, neurocrtico, con problema ventilatorio, pancreatitis, sepsis o
quirrgico, por lo que es muy variada su estabilidad, y por otro lado son muy
dinmicos los cambios, su proceso y evolucin, lo que se debe de cuidar es no
sobreestimar las caloras ni subestimar el aporte de energa como marcan las guas
de la prctica clnica que debemos de aplicar en nuestro quehacer profesional, esto
segn las condiciones de estabilidad hemodinmica de nuestro enfermo.
ASPEN
Los requerimientos energticos se pueden calcular por ecuaciones o por CI (E).
Se debe proveer >50-65% del requerimiento calrico durante la primera semana de
hospitalizacin para obtener los beneficios clnicos de la Nutricin Enteral (NE) (E).
38
Importante: previo a iniciar la NE se deben evaluar la prdida de peso e ingesta
alimentaria antes del ingreso, severidad de la enfermedad y su correlacin con el
estado nutricional, comorbilidades y funcin del tracto gastrointestinal (GI) (E).
la NE se debe iniciar en los pacientes crticos incapaces de alcanzar sus
requerimientos calricos por va oral (C).
La nutricin se debe aumentar hasta alcanzar sus requerimientos en las siguientes
48-72 hrs (E).
Si el paciente est comprometido hemodinmicamente (requiere soporte
hemodinmico que incluye dosis de agentes vasopresores, ya sea solos o
combinados, con grandes volmenes de lquidos o resucitacin sangunea para
mantener la perfusin celular, entonces la NE se debe detener hasta que el paciente
este completamente resucitado/estable y con datos de adecuada perfusin tisular
(E). (19)
ESPEN
El uso de la CI en el paciente crtico es recomendado. (A)
Durante la enfermedad aguda, el objetivo debe ser proporcionar energa lo ms
cerca posible al gasto de la energa medido, con el fin de disminuir el balance
energtico negativo (B)
No se puede hacer una recomendacin general, debe de adecuarse a la evolucin
de la enfermedad y la tolerancia digestiva.
En ausencia de calorimetra indirecta, los pacientes de UCI deben recibir 25
kcal/kg/da e ir progresando a la meta en los prximos 2-3 das. (C)
Durante la fase anablica de recuperacin el objetivo es de 25-30 kcal/kg. (C)
Durante la fase aguda de la enfermedad un aporte mayor a 20-25 kcal/kg se puede
asociar a peores resultados.
En pacientes con desnutricin severa se debe proveer ms de 25-30 kcal/kg/da por
va enteral. si los requerimientos no son alcanzados durante los primeros 2 das
considere suplementar con NP (C). (20)
CANADIENSE
Calorimetra indirecta vs formulas predictivas:
Sin cambios en las guas del 2013 al 2015.
No existe suficiente informacin para hacer una reconvencin sobre el uso de CI vs
formulas predictivas para determinar los requerimientos energticos o como gua
para la indicacin de soporte nutricional en el paciente crtico.
El uso de calorimetra indirecta comparada con frmulas predictivas para cubrir los
requerimientos nutricionales no tiene efecto sobre la mortalidad.
El uso de CI comparada con frmulas predictivas para complementar la NET con
NPT se asocia con una disminucin significativa de la mortalidad hospitalaria.
NPT pudiera asociarse con una mayor incidencia de infecciones.
NPT pudiera asociarse con una estancia prolongada en UCI y duracin de
ventilacin mecnica
39
El uso de CI comparada con frmulas predictivas pudiera mejorar la ingestin
nutricional. (12)
SENPE
Se recomienda el inicio de la NE en los pacientes dentro de las 24-48 hrs de ingreso
a UCI.
La precocidad en el aporte se ha relacionado, en algunos grupos de pacientes
crticos, con mejora de la tolerancia a la dieta, menor disfuncin de la barrera
intestinal, disminucin de infecciones y das de estancia hospitalaria, as como
disminucin de das de ventilacin mecnica.
No hay estudios planteados en cuanto al plazo de consecucin de los objetivos
energticos establecidos. El plazo en el que deben alcanzarse estos objetivos,
segn la recomendacin de algunos autores, estara en torno a 48-72 hrs de inicio
del soporte nutricional.
Los propios autores de los estudios relacionados recomiendan aplicacin juiciosa
de estos hallazgos en la prctica clnica.
Aporte calrico: las necesidades variaran dependiendo de la fase metablica en la
que se encuentre el paciente: fase catablica inicial o fase anablica de
recuperacin.
Donde no se pueda medir el GE se recomienda un aporte lo mas prximo posible a
los requerimientos medidos mediante CI (a) en la fase inicial, para aumentar en
fases ms avanzadas de la convalecencia, basndose en estudios que demuestren
una mayor incidencia de infecciones en relacin con el balance calrico negativo y
mejores resultados con un balance calrico positivo.
Algunos autores recomiendan suplementar con nutricin parenteral (NP) cuando no
se llegan a cubrir los requerimientos (60-70% del aporte enteral)
En pacientes con IMC <18kg/m2 se recomienda usar el peso actual para evitar el
sndrome de sobrealimentacin, y para el resto de los pacientes se ha recomendado
que sea el peso previo a la agresin, ya que el peso actual presenta amplias
variaciones como consecuencia de la reanimacin inicial.
En ausencia de CI, se recomienda aportar de 25 kcal/kg peso actual/da en
pacientes con IMC <30 (C).
En enfermos con ventilacin mecnica se recomienda un clculo estimado en los
requerimientos calricos mediante la ecuacin de Penn State (B) (22)
CRITICO OBESO
ASPEN
La evaluacin inicial de los pacientes crticamente enfermos deben incluir medidas
antropomtricas (peso corporal actual, peso ideal y circunferencia de cintura), as
como biomarcadores de sndrome metablico (niveles sricos de triglicridos,
colesterol y glucosa). Especficamente peso, IMC, debe considerarse, signos
vitales para los pacientes obesos y registrarse en el expediente clnico.
El grado de la reaccin inflamatoria sistmica debe ser evaluado para determinar si
el paciente est en una condicin de estrs oxidativo o metablico.
40
Patrones de ingesta y cambio de peso antes de una nueva admisin, debe ser
evaluado.
El uso de peso actual no es recomendado debido a la falta de estudios de validacin
y variabilidad de la definicin en la literatura.
Los requerimientos de protena y caloras deben ser determinados y utilizados para
establecer los objetivos de la terapia nutricional, los requerimientos calricos se
deben medir cuando sea posible por CI.
La provisin calrica debe ser aproximadamente de 60-70% de kcal, requerimientos
calricos determinados por calorimetra indirecta o por ecuaciones predictivas
cuando la CI no est disponible.
Una simple frmula basada en el peso puede aproximar este objetivo (11-14
kcal/peso actual o 22-25 kcal/peso ideal).
En pacientes con IMC mayor de 30 los requerimientos proteicos van de 1.2 a 2 gr/kg
de peso actual/da y puede ser ms alto en pacientes con quemaduras o trauma
mltiple. (E) (23)
SENPE
El uso de recomendaciones calricas basadas en el peso real puede inducir la
aparicin de complicaciones como hiperglucemia e infecciones secundarias, por lo
que hay controversia acerca de la utilizacin del peso actual, peso ideal o peso
ajustado para el clculo calrico.
Hay recomendaciones basadas, bien en un porcentaje fijo del gasto energtico (60-
70%) o bien en el peso actual (11-14 kcal/kg/da) o en el peso ideal (22-25
kcal/kg/da).
En tipos de obesidad se puede usar la nutricin hipocalrica, al igual en la obesidad
mrbida, o estimar 20-25 kcal/peso ajustado. (C)
Se considera la CI como gold stadard. (A)
Estudio demostr que solo las ecuaciones de Ireton Jones 1992 y Penn-State fueron
precisas, por lo que Penn-State 1998 se considera como la ecuacin recomendable
para su uso en paciente crtico, obeso o no obeso.
Se constat que ni la severidad de la enfermedad medida por el SOFA, ni la fiebre,
ni la patologa traumtica, quirrgica o mdica cambiaban la precisin de las
ecuaciones.
Existe consenso en considerar que en el paciente obeso crtico, la aplicacin de
cualquier frmula utilizando el peso real sobrestima las necesidades calricas, pero
la utilidad de las diferentes alternativas existentes sigue siendo objeto de
controversia.
No hay suficiente evidencia para recomendar el uso del peso ideal o del peso
ajustado.
La relacin de hidratos de carbono/lpidos como fuente energtica no se ha
estudiado en el paciente obeso crtico, por lo que deben seguirse las
recomendaciones habituales, con una relacin 60/40 o 70/30 del total energtico
proteico, buscando siempre la mejor relacin que permita controlar la glucemia en
valores adecuados, as como los triglicridos (deben mantenerse por debajo de 400
mg/dl). (22)
41
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43

Requerimiento Energético en Pacientes Institucionalizados

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COORDINACIN EDITORIAL

CUERPO ACADMICO DE NUTRICIN CLNICA

MSP. Hilda Irene Novelo Huerta

ENC. Mara del Carmen Mata Obregn

MSP. Alpha Berenice Medelln Guerrero

Dr. en Med. Gerardo Garza Seplveda

Dra. en C. Mara de Jess Ibarra Salas

Dr. Erik Ramrez Lpez

Dra. Aurora de Jess Garza Jurez

ESPECIALIDAD EN NUTRIOLOGA CLNICA

ENC. Mara del Carmen Mata Obregn, ED

REA DE FORMACIN EN NUTRICIN CLNICA SALUD ENFERMEDAD

ENC. Leticia Mrquez Zamora

ENC. Maria Alejandra Snchez Pea, NC

COLEGIO MEXICANO DE NUTRILOGOS A.C. CAPTULO NUEVO LEN

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ME. Gabriela Quiroz Olgun N.C.

El gasto energtico es considerado como un proceso de produccin de energa

En las ltimas dcadas ha habido un creciente inters por estudiar el gasto

El Gasto Energtico Total (GET) representa la energa que el organismo consume;

El Gasto Energtico Basal (GEB) es la prdida de calor o la fraccin del gasto de

El GEB debe ser medido en condiciones ambientales estandarizadas como

Gasto energtico en reposo

El GEB es diferente al gasto energtico en reposo (GER); este ltimo se obtiene

Mtodos para determinar el Gasto Energtico

Principios de la Calorimetra Indirecta (CI)

Por CI se entiende el proceso de medicin del gasto energtico a partir de la

La calora se define como la cantidad de calor necesaria para aumentar en 1C la

El valor energtico de las grasas vara algo en relacin con su composicin en

La energa liberada durante la combustin de una protena depende, sobre todo, de

El valor energtico de un alimento en el organismo no es exactamente el mismo que

Otro aspecto a considerar en la determinacin de la energa total obtenida de un

La termognesis obligatoria supone entre un 10 y 12% de la energa ingerida. Esta

El primero en hablar de termognesis inducida por la dieta fue Rubner, cuando

Factores que influencian el GE

El GER est determinado sobre todo por el peso corporal y es proporcional al

El GE est influenciado por diversos factores como el peso, la edad, la talla y la

En la actualidad la calorimetra es el estndar de oro para la prediccin del GE, sin

LN Beatriz Ramrez Resndez

La obesidad infantil es un problema de salud pblica en Mxico que ha aumentado

El gasto energtico en reposo (GER) es la energa necesaria para mantener las

Diversas ecuaciones han sido propuestas a nivel internacional para la estimacin

En este estudio se busca comparar ecuaciones de prediccin para el GER con el

Estudio comparativo y descriptivo a conveniencia; bajo previo consentimiento donde

Se realiz evaluacin antropomtrica de peso, masa grasa y masa libre de grasa

La determinacin del GER por CI se realiz en las instalaciones del campamento

La creacin de la base de datos y comparacin de las frmulas se realiz con el

De las ecuaciones estudiadas, Schofield tuvo un promedio de las diferencias de 232

Con base en los resultados obtenidos, en cuanto a la evaluacin grupal se concluye

A nivel individual, los lmites de concordancia resultantes mostraron variaciones

La ecuacin de Tverskaya fue la que present menor error sistemtico comparado

Es importante realizar estudios con un tamao de muestra suficiente para confirmar

E.N. LN. Enedelia Montes de Oca Leal

Trasplante Alognico (de una persona a otra), autlogo (dentro de la misma

Valoracin y tratamiento nutricionales

En el paciente trasplantado se consideran tres fases:

Estado nutricional del paciente que puede afectar considerablemente el resultado

En aquellos pacientes que se someten al trasplante heptico, se han empleado

El control, la revaluacin y el apoyo nutricional por va enteral aseguran una ingesta

En pacientes con dependencia de ventilador, infecciones, trastornos de la fusin

El tratamiento inmunosupresor impide el rechazado del rgano o tejido trasplantado.

Periodo pos trasplante tardo

El incremento excesivo de peso durante el primer ao de un trasplante constituye

Aquellos pacientes cuyo peso es inferior al ideal en el momento del trasplante