Organizacin y reorganizacin del lenguaje en epilepsia

Marla J. Hamberger & Jeffrey Cole

Resumen: la gran mayora de los individuos sanos tienen el hemisferio izquierdo dominante en el
lenguaje, de este modo, los individuos con epilepsia del hemisferio izquierdo tienen una gran
probabilidad de tener un lenguaje atpico y desorganizado. La organizacin cerebral del lenguaje
en la epilepsia ha sido estudiada con procedimientos invasivos como las pruebas de Wada y el
mapeo de estimulacin elctrica cortical (ESM), y mas recientemente, con tcnicas no invasivas de
neuroimgenes como imgenes de resonancia magntica funcional (fMRI). Los investigadores han
usado estas tcnicas inherentes en epilepsia que pueden contribuir a la reorganizacin del
lenguaje, como la localizacin del inicio de la crisis, edad de inicio de la crisis, y grado de actividad
epileptiforme interictal. En el presente trabajo revisamos la contribucin de estas y otras variables
clnicas en la lateralizacin y localizacin del lenguaje en la epilepsia, y cmo estas variables
relacionadas con el paciente afectan los resultados de estos tres diferentes, an metodologas
complementarias. A diferencia de los bruscos cambios del lenguaje que se producen siguiendo la
lesin cerebral aguda con interrupcin de los circuitos establecidos del lenguaje convergiendo la
evidencia que sugiere que la naturaleza crnica de la actividad epilptica puede dar lugar a un
cambio en el desarrollo del lenguaje desde el hemisferio izquierdo al derecho o el cambio de ruta
de las vas del lenguaje de reas tradicionales a no tradicionales dentro del hemisferio izquierdo
dominante. Las variables clnicas se ha demostrado que contribuyen en la reorganizacin cerebral
del lenguaje en la configuracin de los trastornos convulsivos crnicos, sin embargo, estos
factores no han sido predictores confiables de redes lingsticas alteradas en pacientes
individuales, destacando la necesidad de lateralizacin del lenguaje y los procedimientos de
localizacin cuando la identificacin definitiva del lenguaje en la corteza es necesaria para la
atencin clnica.

Palabras Claves: epilepsia lenguaje reorganizacin del lenguaje mapeo del lenguaje.

Abreviaturas
EEG Electroencefalograma
ESM Mapeo de estimulacin elctrica
fMRI Resonancia magntica funcional
HS Esclerosis del hipocampo
MRI Imgenes por Resonancia Magntica
MTLE Epilepsia del lbulo temporal medial
TLE Epilepsia del lbulo temporal

Introduccin

Est bien establecido que los individuos con epilepsia del hemisferio izquierdo tiene mayor
probabilidad de tener una organizacin del lenguaje atpica. Este fenmeno es clnicamente
relevante, especialmente en el contexto de epilepsia con ciruga para el tratamiento de crisis
refractarias farmacolgicamente, ya que es necesario localizar y ocupa reas del lenguaje
esenciales antes de quitar la corteza epileptogenica. Es tambin de inters terico, con el potencial
clarifico los factores que forma la organizacin del lenguaje mediada por la corteza. Nuestro
conocimiento sobre la organizacin del lenguaje en epilepsia ha evolucionado, primero de
investigaciones interrumpidas incluyendo el procedimiento intracartido amobarbital (Wada) y
mapeo de estimulacin cortical directo, y ms recientemente, mtodos de activacin como fMRI y
otras tcnicas de neuroimgenes. A diferencia de los repentinos cambios del lenguaje que ocurren
siguiendo a un ACV o lesin cerebral traumtica debido a una interrupcin aguda de los circuitos
establecidos del lenguaje, ha sido propuesto que las alteraciones estructurales funcionales
permanentes o lentamente progresivas de la actividad epilptica crnica que puede cambiar el
lenguaje desde el hemisferio izquierdo al derecho (Janszky et al. 2006), o pueden redirigir las vas
del lenguaje durante el desarrollo de reas tradicionales a no tradicionales dentro del hemisferio
izquierdo dominante (Duchowny et al. 1996; Liegeois et al. 2004).

Aunque la epilepsia es un trastorno heterogneo, mucho del trabajo en la organizacin del lenguaje
en la epilepsia involucra pacientes con epilepsia del lbulo temporal (TLE). Principalmente porque
estos pacientes representan el subgrupo ms extenso y homogneo en pacientes que se
sometieron a tratamiento quirrgico para epilepsia refractaria, requiriendo de varios procedimientos
para evaluar, lateralizacin y localizacin del lenguaje. Los pacientes con TLE, varia
ampliamente con respecto a numerosos factores que pueden afectar potencialmente la
organizacin del lenguaje, algunos de los cuales han sido ms ampliamente estudiados que otros.
Los ejemplos incluyen el hemisferio de inicio de la crisis (y/0 lesin cerebral), localizacin
intrahemisfrica del inicio de la crisis (por ejemplo, temporal medial versus neocortical lateral),
presencia/ausencia de esclerosis hipocampal (HS), frecuencia de las crisis, frecuencia y
localizacin de la actividad interictal en EEG, y el tipo, la cantidad y la duracin del tratamiento
farmacolgico. Ciertamente, los investigadores han tratado de controlar las variables pertinentes;
esta heterogeneidad debe mantenerse en mente, ya que probablemente explican parte de la
variabilidad en los resultados entre los estudios. Mas abajo, revisamos los hallazgos, basados
principalmente en pacientes con TLE, de las 3 clases principales de tcnicas que han contribuido a
nuestra comprensin de organizacin y reorganizacin del lenguaje en la epilepsia.

Estudios Wada

Las pruebas de Wada se refieren a un grupo de procedimientos destinados a evaluar aspectos de

la funcin cognitiva durante la anestesia temporal de uno de los hemisferios cerebrales invocando
a inyeccin de amobarbital de sodio o similar, agentes anestsicos de corta duracin, en la arteria
cartida interna (Wada y Rasmussen 1960). El procedimiento fue originalmente desarrollado para
determinarla dominancia hemisfrica del lenguaje en los candidatos a ciruga en epilepsia, y fue
posteriormente modificada para incluirse en la evaluacin de la capacidad hemisfrica de la
memoria (Milner y cols.1962). Las pruebas de Wada permiten evaluar las capacidades
hemisfricas del lenguaje durante la anestesia temporal de la regin cerebral perfundieron por la
arteria cartida interna, sirviendo en bruto, un suplente reversible para los efectos de reseccin
quirrgica. Las especificaciones del procedimiento varia entre los centros quirrgicos; los efectos
anestsicos hemisfricos es tpicamente verificado a travs del cuero cabelludo el EEG
(disminuyendo ipsilateral y unilateral) y hemiplejia/hemiparesia contralateral. La evaluacin
hemisfrica del lenguaje generalmente incluye habla automtica (por ejemplo contar), nominar
objetos, repeticin, ejecucin de comandos verbales y lectura. La dominancia unilateral del
lenguaje se deduce cuando todas las tareas se realizan con precisin con anestesia en uno de los
hemisferios, y la incapacidad de desarrollar tareas con anestesia del hemisferio cerebral
contralateral. La representacin bilateral del lenguaje generalmente suele inferirse cuando una
combinacin de desempeo exacto e inexacto se produce despus la anestesia del hemisferio
derecho e izquierdo. Aunque se desarroll para propsitos clnicos, el procedimiento ha facilitado la
investigacin de la dominancia de lenguaje en relacin con la epilepsia y otras formas de patologa
cerebral. Dados los avances recientes en tcnicas de neuroimgenes no invasivas, las pruebas de
Wada pueden ser consideradas algo crudas en su enfoque de los estndares actuales. Sin
embargo, el procedimiento es el medio ms confiable para determinar la dominancia hemisfrica
del lenguaje y por lo tanto, sigue siendo el estndar para este propsito (Loring y cols., 1992).

Histricamente, se asume que la dominancia del lenguaje puede ser inferida de la lateralidad. De
este modo, los resultados de las pruebas de Wada en pacientes con epilepsia revelan
inconsistencias en la relacin entre estas dos variables (Gloning y cols. 1969; Rasmussen y Milner
1977; Rausch y Walsh 1984). Las investigaciones que usan las pruebas de Wada en muestras
neurolgicas mixtas han mostrado la dominancia del lenguaje en el hemisferio derecho en
aproximadamente el 4-37% de los diestros y 25-52% en los zurdos (Branch y cols. 1964;
Helmstaedter y cols. 1997; Loring y cols. 1990; Mateer y Dodrill 1983; Powell y cols. 1987; Rausch
y Walsh 1984; Rey y cols. 1988; Risse y cols. 1997; Strauss y Wada 1983; Woods y cols. 1988;
Zatorre 1989),mientras que una estimacin de la dominancia derecha del lenguaje en individuos
sanos basada en la sonografa de Doppler es del 4% (Knecht y cols. 2000). En la epilepsia, similar
a lo que se encontr en estudios de lesin mostraban un incremento probable del lenguaje en el
hemisferio derecho con injuria temprana del hemisferio izquierdo, el lado del foco de la crisis ha
sido mostrado como el mayor contribuyente a una representacin atpica del lenguaje (por ejemplo
derecha o bilateral; Branch y cols. 1964; Loring y cols. 1992). Rausch y Walsh (1984) reportaron
que el 15% de su muestra de pacientes diestros con TLE izquierdo tenan dominancia del
hemisferio derecho en el lenguaje, y muchos investigadores han reportado una relacin significante
entre la edad de la lesin (por ejemplo, lesin cerebral izquierda, inicio dela crisis en el lado
izquierdo) y lateralizacin atpica del lenguaje (Rasmussen y Milner 1977; Rausch y cols. 1991;
Rey y cols. 1988; Satz y cols. 1988; Strauss y Wada 1983), a edad temprana de lesin,
generalmente antes de los 5 aos, mas probablemente resultando en dominancia derecha o mixta
del lenguaje. Un reciente estudio retrospectivo a gran escala de 445 pacientes con epilepsia que
fueron sometidos a la prueba de Wada arroj que el 40% de los zurdos con lesin temprana del
hemisferio izquierdo tenan dominancia derecha del lenguaje, considerando que el 37% de los
zurdos con lesin tarda neocortical del hemisferio izquierdo era mas probable que tuviera
representacin del lenguaje bilateral (Mdel y cols. 2009). Estos resultados sugieren que la
dominancia derecha podra indicar el desarrollo de reas funcionales del lenguaje en el hemisferio
derecho despus de injurias tempranas, mientras que el lenguaje bilateral podra indicar el
compromiso del sistema de lenguaje izquierdo al momento que la dominancia del hemisferio
izquierdo ha comenzado a afianzarse.

Janszky y cols. (2003) utiliza la prueba da Wada para determinar la dominancia del lenguaje en un
subgrupo mas homogneo de 184 pacientes con TLE medial (MTLE) debido a esclerosis de
hipocampo unilateral (HS), pero sin otras lesiones epileptogenicas, eliminando as la influencia de
los tipos de patologas, localizacin de la patologa y edad de precipitacin de la lesin. HS es
entendido que ocurra durante la infancia o temprana niez (Engel y cols. 1999), y se localiza
alejado de las reas clsicas del lenguaje. Los resultados muestran que (24%) de los pacientes
con MTLE-HS izquierdo tiene una dominancia atpica del lenguaje, y mas interesantemente, la
representacin atpica del lenguaje en estos pacientes fue asociado con una frecuencia altamente
significante de descargas interictales y con auras sensoriales representando la propagacin de las
crisis a las estructuras laterales temporales. Estos hallazgos sugieren que sumado a los factores
estructurales, los factores funcionales como actividad anormal del EEG (por ejemplo, descargas
interictales del EEG y propagacin de las convulsiones) pueden influenciar la organizacin del
habla.

La ventaja de las pruebas de Wada es su poder en las tcnicas disruptivas, permitiendo la

evaluacin del lenguaje en un hemisferio, sin influencia de otros. Por otra parte, la prueba de Wada
crea una lesin unilateral bastante difusa, y por lo tanto, no proporciona informacin especfica
sobre la organizacin intrahemisfrica del lenguaje. Las dos tcnicas discutidas abajo, por ejemplo,
mapeo de la estimulacin elctrica y fMRI, permitiendo el examen detallado de la organizacin
intrahemisfrica del lenguaje

Mapeo de la estimulacin elctrica

El mapeo de la estimulacin elctrica (ESM) es un procedimiento invasivo en la que la estimulacin

elctrica es aplicado brevemente a la superficie de la identificar corteza (~210 s), creando
efectivamente una lesin funcional reversible en un rea cortical discreta (Hamberger 2011). El
procedimiento es usado para identificar reas fundamentales sensoriales, motoras o de lenguaje
cuando la ciruga cerebral involucra la eliminacin o interrupcin de la corteza potencialmente
funcional. Los sitios con resultados positivos, identificados a travs de la estimulacin suelen
salvarse de la reseccin, con el objetivo de preservar la funcin despus de la ciruga. ESM como
una herramienta clnica para la identificacin de la corteza del lenguaje fue iniciada por Wilder
Penfield y colegas, y aunque inicialmente fue utilizada para propsitos clnicos, los procedimientos
actualmente entregan una nica oportunidad de estudiar la relacin funcin-estructura con la
precisin dentro del hemisferio dominante del lenguaje (Penfield y Roberts 1959). Nuestra
comprensin actual se basa en la estimulacin, los patrones intrahemisfricos del lenguaje se basa
en gran medida en la extensa obra de George Ojemann y colegas (Ojemann 1983b).

Es probable que ESM para la identificacin de la corteza motora o sensorial, se basa en la

estimulacin evocada de respuestas positivas como la sensacin subjetiva (por ejemplo,
hormigueo) o movimientos observables (contraccin muscular), estimulacin de la corteza del
lenguaje no produce ninguna respuesta observable o sensorial en un paciente inactivo. El ESM
para el lenguaje se basa en las respuestas negativas, por lo que el paciente debe estar ocupado
en otra tarea de lenguaje y la estimulacin de la corteza del lenguaje dificultar el desempeo de la
tarea. De este modo, el examinador puede observar las consecuencias funcionales del dao a los
sitios corticales que est siendo estimulado. Parece razonable que el uso de mltiples tareas que
requieren diferentes aspectos del lenguaje podra entregar un mapeo ms comprensible; de todos
modos, la limitacin prctica como la limitacin del tiempo, especialmente durante el mapeo
intraoperatorio, y en pacientes con malestares (por ejemplos, dolor de cabeza, fatiga)
restringiendo el nmero de tareas tpicamente empleadas. La gran mayora de los investigadores
que dirigen el ESM para el lenguaje se basa principalmente en la nominacin visual de objetos
(nominacin visual) para identificar la principal corteza del lenguaje, sin embargo, otro
comnmente usado en tareas de lenguaje incluye nominacin descriptiva auditiva, lectura y una
forma modificada de la prueba de Token (para la comprensin) (Hamberger y cols. 2001; Malow y
cols. 1996), (Boatman y cols. 1995; Luders y cols. 1986; Ojemann 1983a, 1990; Schwartz y cols.
1999).

La ventaja del ESM es su alto nivel de precisin, y como tcnica disruptiva, la capacidad para
identificar las reas del cerebro que son necesarias para el lenguaje, no solo las reas que podran
participar en forma auxiliar en el funcionamiento del lenguaje. Por otro lado, ya que esta es
invasiva, los estudios de ESM estn limitados a las reas que se consideran relevantes por la
situacin clnica. Entonces solo las reas que se consideran con probabilidad de estar involucradas
en el inicio y propagacin de las convulsiones recibirn cobertura de electrodos. Por lo tanto, no
hay datos normados disponibles para ESM, por ejemplo, no se sabe en que se basa el ESM de las
reas del lenguaje que pueden ser encontrados en personas sanas. Aunque tal informacin sera
interesante heursticamente, y podra dirigir la bsqueda de corteza lenguaje en pacientes
sometidos a mapeo cortical, esta informacin no es crtica para la utilidad clnica del procedimiento.
El ESM induce a errores en el lenguaje que son suficientes para inferir el importante rol funcional
de la regin estimulada.

Aunque es tcnicamente desconocido donde la estimulacin induce a errores del lenguaje esto
podra encontrarse en personas sanas, esto es tcitamente asumido que los patrones podran
imitar las reas asociadas con afasia en pacientes con ACV (por ejemplo, un patrn clsico de
Broca / anterior y Wernicke / posterior). Se ha especulado que los pacientes con epilepsia de inicio
tardo (por ejemplo, >10 aos) podran entregar un modelo razonable de un patrn mas normativo
de ESM, como se podra esperar que a los 10 aos, que la organizacin normal del lenguaje
estuviera establecida. De este modo, tambin se puede argumentar que las descargas anormales
del EEG u otras anormalidades neurolgicas presentes tempranamente en la vida, sin embargo,
precediendo las convulsiones clnicas, pueden tener alteradas la organizacin normal del lenguaje
(Devinsky y cols. 2000). En consecuencia, a veces es el caso en que a pesar de la idea
preconcebida de la ubicacin del lenguaje crtico en la corteza, los resultados del ESM en
pacientes individuales indician que la ciruga en esas reas puede realizarse con seguridad. Con
estas ventajas y advertencias en mente, los resultados del ESM basados en la organizacin del
lenguaje en la epilepsia se presentan a continuacin.

Hallazgos en el ESM en pacientes con epilepsia.

Estudios del ESM en pacientes con epilepsia han demostrado que la estimulacin identificada en
reas del lenguaje en una amplia zona de la corteza lateral izquierda, que se extiende mucho mas
all de las reas tradicionales de Broca y Wernicke que han sido identificado por las lesiones mas
agudas como ACV (Ojemann 1979). Esta variabilidad entre los individuos ha sido tomada como
evidencia de que los lugares tradicionales del lenguaje no pueden utilizarse para predecir la
localizacin del lenguaje primordial en la corteza, destaca la necesidad para el ESM antes de la
reseccin quirrgica. Aunque este razonamiento es comprensible impulsa al uso clnico del ESM,
otros estudios han tratado de determinar la influencia de las tareas especficas utilizadas para
identificar el lenguaje la corteza, y en que pacientes se relacionan las variables pudiendo ser la
base de la variacin de los patrones de las reas positivas del lenguaje entre los individuos.

Tareas relacionadas con los patrones

Se ha demostrado repetidamente que dada el rea cortical, la estimulacin puede deteriorar la

funcin del lenguaje especfico mientras que no causa deterioro en otros (por ejemplo, nominacin
pero no lectura pudiendo ser deteriorado por la estimulacin de un rea anterior en la
circunvolucin temporal media), enfatizando la influencia crtica en la tarea de identificacin del
lenguaje en la corteza (Ojemann 1983a; Schwartz y cols. 1999). Desde una perspectiva heurstica,
este nivel de especificidad ha entregado un corpus de datos que sugieren una topografa funcional
de los diferentes aspectos del lenguaje, en la medida en que esto puede ser generalizado a partir
de pacientes con epilepsia preoperatoria.

Aunque los estudios del ESM de tareas de especificidad varia considerablemente en el tamao de
la muestra del paciente, que van desde informes de casos (Boatman y cols. 1998; Hart y cols.
1998) a investigaciones de mayor escala en mas de 100 pacientes (Haglund y cols. 1994;
Ojemann 1979), los siguientes patrones han surgido: las reas corticales en la que la estimulacin
deteriora la nominacin del objeto visual que se han reportado en prcticamente todos los aspectos
de la corteza perisilviana, sin embargo se encuentra principalmente entre la corteza medial a
posterior y en la regin temporal basal (Ojemann 1979). La nominacin auditiva de la descripcin
es interrumpida en las reas de nominacin visual; sin embargo, las reas de nominacin auditiva
pura (por ejemplo, donde la estimulacin deteriora la nominacin auditiva, pero no la nominacin
visual) por lo general se encuentran reas de nominacin visual anterior en la corteza temporal
anterior, principalmente en la corteza temporal anterior (Hamberger y cols. 2001; Hamberger y cols.
2007a). Varios aspectos de la lectura han sido interrumpidos por la estimulacin en la
circunvolucin temporal media y del lbulo parietal inferior (completar oraciones; Schwartz y cols.
1999), y en la corteza frontal inferior y lateral, parietal y temporal (sintaxis de la lectura: rea de
nominacin visual anterior; Ojemann 1990). La estimulacin ha sido informado que interrumpe la
comprensin auditivo verbal principalmente en la circunvolucin temporal superior (STG) medio a
posterior (Boatman y cols. 1995; Schaffler y cols. 1993) y porcin media del MTG (Ilmberger y
cols. 2001; Krauss y cols. 1996), probablemente correspondiente a la clsica rea de Wernicke, y
en la regin temporal basal.

Quiz corresponde con la localizacin tradicional anterior y del lenguaje expresivo, hallazgos que
fueron reportados con el ESM para producir la detencin del habla en la corteza frontal inferior
posterior (Lesser y cols. 1984; Schaffler y cols. 1993), pero tambin en el STG posterior, lbulo
parietal inferior y superior de la circunvolucin temporal medio posterior (Schwartz y cols. 1999), y
la regin perisilviana frontal, y de la corteza temporal y parietal (Ojemann 1983b) (revisiones mas
detalladas de las tareas relacionadas con los patrones del ESM pueden ser encontrados en
Ojemann (1983b) y Hamberger 2007 (Hamberger 2007). Por lo tanto, la topografa del ESM
basadas en las reas del lenguaje en pacientes con epilepsia pre quirrgicos parecen
superponerse con regiones tradicionales del lenguaje, sin embargo, claramente se extiende mas
all de lo previamente reportado a las zonas mas circunscritas.

Caractersticas de los pacientes

Dentro de la amplia distribucin de las reas del ESM basado en el lenguaje encontrados en
pacientes con epilepsia, ciertos factores relacionados con el paciente se han reportado para
explicar la variabilidad inter-individual Ojemann y Whitaker (Ojemann y Whitaker 1978), y mas
tarde, Devinsky y sus colegas (2000) encontraron un efecto del nivel de inteligencia por lo que el
paciente con baja puntuacin de CI (Ojemann: IQ<96; Devinsky IQ<80) tendan a tener un mayor
numero total de reas de nominacin comparado con pacientes con alta puntuacin de CI.
Ojemann y Whitaker (1978) tambin encontraron que los pacientes con bajo CI era ms probable
que tuviera reas de nominacin parietal, mientras que los pacientes con alto CI era ms probable
que tuvieran reas de nominacin mas tpicas, regin temporal superior posterior (Ojemann y
Whitaker 1978). Mateer y sus colegas encontraron un efecto por gnero para las reas de
nominacin, con hombres que presentan ms reas positivas en general, y una mayor proporcin
de las reas de la corteza temporal anterior a las observadas en mujeres (Mateer et al. 1982).
Devinsky y cols. (2000) y Schwartz y cols. (Schwartz y cols. 1998) no encontraron diferencias de
gnero, sin embargo, adems de las bajas puntuaciones de CI, demostr que los pacientes zurdos
y aquellos con inicio de crisis a temprana edad era mas probable que tuvieran reas temporal
anterior del lenguaje (por ejemplo, considerada la representacin del lenguaje atpico). Estos
hallazgos han sido interpretados para reflejar el desplazamiento de reas clsicas del lenguaje a
regiones adyacentes debido a lesiones tempranas o actividad epilptica (Devinsky y cols. 2000).
Efectos de las patologas cerebrales

Como se menciona anteriormente, los estudios de Wada han sugerido una mayor probabilidad del
lenguaje en hemisferio derecho entre pacientes con crisis del lbulo temporal izquierdo,
particularmente en pacientes con epilepsia de inicio antes de los 5 aos (Rausch y Langfitt 1991;
Rausch y Walsh 1984; Wada y Rasmussen 1960). Por el contrario, Duchowny y sus colegas (1996)
encontraron que el uso del ESM en reas del lenguajes tendieron a permanecer en el hemisferio
izquierdo, adyacente a, o incluso se superponen con las lesiones del desarrollo (por ejemplo,
displasia) y regiones epileptognicas en pacientes con epilepsia de inicio temprano (<5 aos de
edad). nicamente, las lesiones tempranas adquiridas antes de los 5 aos que destruyen la
corteza del lenguaje fueron asociadas con el lenguaje en el hemisferio derecho.

En un estudio retrospectivo de los pacientes con hemisferio izquierdo dominante comparado con
los pacientes con o sin lesiones, Haglund y cols. (1994) encontraron que en relacin a los
pacientes con epilepsia sin lesiones conocidas, personas con gliomas en el lbulo temporal tenan
menos reas de nominacin visual de la circunvolucin temporal superior. Sin embargo, en
estudios mas recientes compararon pacientes con epilepsia con lesiones de ocupacin del espacio
y pacientes con epilepsia sin lesiones, Hamberger y cols. (2007a) encontr que ambos grupos
mostraron las reas de nominacin auditiva anterior a visual doble / reas de nominacin auditiva
(Hamberger y cols. 2001). Sin embargo, las reas de nominacin en el grupo con lesin fueron
agrupadas en la regin perisilviana posterior superior (es decir, en el rea posterior clsica del
lenguaje), mientras que el rea de nominacin en el grupo sin lesiones estaban dispersos por toda
la regin temporal lateral, un patrn considerado ms atpico para la organizacin del lenguaje
(Devinsky y cols, 1993). Examinando los grupos con ms detenimiento, los pacientes sin lesiones
tenan menor puntuacin verbal y inicio de la epilepsia a temprana edad, por lo t6anto, se plante
la hiptesis que el patrn del grupo con lesin podra tener una representacin del lenguaje ms
normal que la observada en el grupo sin lesin (ver los efectos del CI descritos anteriormente).
Estos autores plantearon la hiptesis de que la distribucin ms dispersa de las reas de
nominacin en pacientes sin lesin puede reflejar el desarrollo de reas de nominacin adicionales
en un intento de compensar el dao en la zona original del lenguaje causada por la actividad
electrofisiolgica anormal crnica. Curiosamente, muchos de los pacientes sin lesiones en este
estudio tenan HS un hallazgo relativamente comn en el MRI estructural (y en el anlisis
patolgico postoperatorio) en pacientes con TLE. En un estudio posterior se compar pacientes
con TLE con HS y sin patologa estructural, Hamberger y colegas encontraron proporcionalmente
un menor nmero de reas de nominacin en la corteza temporal anterior en pacientes con HS (en
consecuencia con el menor riesgo de un descenso en la nominacin despus de la reseccin
temporal anterior para el control de las crisis) y que en general, los pacientes con HS muestran
una mayor distribucin posterior de reas auditivas de nominacin relacionadas a pacientes sin
patologas estructurales (Hamberger y cols. 2007b). Los resultados fueron interpretados para
reflejar la reorganizacin intrahemisfrica del lenguaje en respuesta a la probable evolucin, al
inicio del desarrollo del HS. El desplazamiento posterior de las reas de la nominacin tambin fue
considerado consistente con la propagacin anterior de las descargas epileptiforme en TLE
(Emerson y cols. 1995).
ESM en la corteza temporal basal

El rea temporal basal del lenguaje fue identificado primero en un caso estudiado usando el ESM
por Luders y colegas (Luders y cols. 1985), y estudiar ms a fondo en una serie de pacientes con
TLE sometidos a ESM antes de la reseccin quirrgica. El ESM de la corteza temporal basal revel
mltiples funciones del lenguaje interrumpidas durante la estimulacin de todo el girus fusiforme,
sin embargo, no se interrumpe las tareas no verbales complejas (Burnstine y cols. 1990; Krauss y
cols. 1996; Luders y cols. 1986). Krauss y cols (1996) informo que 20/25 pacientes presentaron al
menos un rea en la regin temporal basal donde la estimulacin estaba daada tanto en la
nominacin visual, prueba de comprensin de Token, lectura, habla espontanea, nominacin
descriptiva auditiva o repeticin. Loa estimulacin ms comn evoca dao que involucra la
nominacin visual (75%), principalmente a travs de reas dispersas ampliamente a lo largo del
girus fusiforme. La comprensin (en el rendimiento de la prueba de Token) fue la siguiente
estimulacin ms comn evocando dao (52%), con un considerable solapamiento entre
nominacin visual y reas de comprensin. Pocos errores fueron asociados con la nominacin
auditiva descriptiva (24%) y repeticin (18%).

ESM en hemisferio derecho

Dada su naturaleza altamente invasiva, el ESM es generalmente realizado solo en el supuesto

hemisferio dominante. Tericamente, esto crea un gran sesgo en los datos, ya que sera razonable
preguntar sobre el efecto del ESM para llevar a cabo el lenguaje en el hemisferio no dominante. En
un nico estudio, Wyllie y cols. (1990) informo que 15/15 pacientes que tenan el hemisferio
izquierdo dominante del lenguaje en pruebas de Wada no mostraron evidencia de lenguaje en
hemisferio derecho del lenguaje usando el ESM. Curiosamente, 2/7 pacientes que mostraron tener
el lado derecho dominante del lenguaje en pruebas de Wada que tenan reas del lenguaje
identificados en el hemisferio izquierdo a travs de ESM, aumentando la posibilidad de hacer
transferencias incompletas del lenguaje al hemisferio derecho, y destacar que esta situacin
pareca indetectable con la prueba Wada (Wyllie y cols. 1990). Usando el ESM en pacientes con
lenguaje bilateral, Jabbour y cols. (2005) encontr reas del lenguaje frontal y/o temporal anlogas
a las reas clsicas del lenguaje del hemisferio dominante izquierdo en 4/6 pacientes identificados
con ESM en el lado izquierdo (Jabbour y cols. 2005).

Uno de los inconvenientes del ESM es que la estimulacin elctrica solo puede ser aplicada a la
superficie cortical, representando potenciales reas del lenguaje en surcos o regiones ms
inaccesibles para las pruebas. Adems, el lenguaje humano comprende mltiples e integrados
subprocesos. Mientras que las tareas en el ESM son, por necesidad, simplificadas debido a los 10
s de restriccin de tiempo para los ensayos de las pruebas. Como se describe a continuacin, las
tcnicas de neuroimagenes estn menos limitadas en este sentido, permitiendo investigaciones
ms complejas, quiz, tareas de lenguaje ms ecolgicamente validas.

La fMRI y la reorganizacin del lenguaje

Inicialmente utilizada solo con propsito de investigacin, la fMRI se ha convertido en una

herramienta clnica importante que va en incremento en la evaluacin de las reas del lenguaje en
la epilepsia, especialmente para el uso en candidatos a ciruga. La fMRI se basa en la misma
tecnologa general que el MRI estructural, extendindose ms all de las imgenes anatmicas
tradicionales mediante la medicin de los cambios hemodinmicos que coinciden con las
operaciones mentales; ms especficamente, esta medicin incrementa el flujo sanguneo a la
vasculatura local que se asume que acompaa la actividad neural en el cerebro. Esto da como
resultado un aumento focal correspondiente a la desoxihemoglobina (asociado con el aumento en
el flujo sanguneo que ocurre sin un aumento comparable en la extraccin del oxigeno), que altera
la seal ponderada en T2 debido a las propiedades paramagnticas del hierro (Belliveau y cols.
1990; Ogawa y cols. 1993; Tank y cols. 1992; Turner y cols. 1991). Una ventaja importante de la
fMRI sobre otras tcnicas imagenolgicas funcionales es que la desoxihemoglobina acta como
agente de contraste endgeno, lo que excluye la necesidad de radiotrazadores potencialmente
dainos con el fin de mejoras. De forma ms general, sobre el estudio del lenguaje y la
reorganizacin del lenguaje, la fMRI es ventajosa ya que no es una tcnica invasiva, que
tericamente, puede ser utilizada repetidamente y sin tiempo de restriccin, puede ser usado con
pacientes como con sujetos de control sano ya que tiene mnimos riesgos, y nos entrega
informacin detallada, con una gran resolucin espacial, acerca de los cambios radiolgicos tanto
dentro y a travs de los hemisferios cerebrales al mismo tiempo, permitiendo el estudio tanto de la
lateralizacin y localizacin del lenguaje. Uno de los mayores inconvenientes del fMRI, es que su
funcin especfica puede ser difcil de aislar (por ejemplo, las llamadas tareas del lenguaje que
tambin pueden activar reas asociadas con el procesamiento auditivo y la atencin sostenida),
por lo que mtodos de investigacin cuidadosos son necesarios para descartar influencias externas
cuando se interpretan los resultados. Esto tambin asume que cualquier patologa subyacente no
afecta la hemodinmica cerebral en las regiones esperadas de activacin.

Apoyando el uso de la fMRI como una alternativa vlida para la lateralizacin del lenguaje, un
nmero de estudios han demostrado alta tasas de concordancia con el procedimiento de Wada
(Benke y cols. 2006; Binder y cols. 1996; Rutten y cols. 1999; Woermann y cols. 2003), aunque,
otras investigaciones han indicado que la congruencia puede variar considerablemente
dependiendo de los mtodos especficos que son aplicados (Balsamo y Gaillard 2002; Benson y
cols. 1999; Lehericy y cols. 2000). De esta misma forma, el uso de la fMRI para la localizacin del
lenguaje ha sido apoyados por varios estudios que muestran buenas tasas de concordancia con el
ESM directo (Carpentier y cols. 2001; FitzGerald y cols. 1997; Pouratian y cols. 2002; Ruge y cols.
1999), aunque otro estudio justificadamente destaco tener cuidado al tomar decisiones quirrgicas
ya que las respectivas tcnicas no estn perfectamente correlacionadas (Roux y cols. 2003).

Como se describe a continuacin, los pacientes con epilepsia se sabe que tiene una mayor
incidencia de representacin atpica del lenguaje que la poblacin general (Rasmussen y Milner
1977), con tasas tan altas como del 23 al 33% en pacientes con epilepsia focal del lbulo temporal
izquierdo (Adcock y cols. 2003; Brazdil y cols. 2003; Janszky y cols. 2003). En un estudio de fMRI
(Springer y cols. 1999), una clasificacin categrica arroj una diferencia clara entre individuos
diestros que eran neurolgicamente normales (94% con hemisferio izquierdo dominante del
lenguaje, el 6% de simetra bilateral, 0% con dominancia derecha en el lenguaje), aunque los
autores enfatizan que en casi todos los sujetos hay una activacin en el lado derecho durante las
tareas del lenguaje, apoyan la idea de que la representacin del lenguaje no es un fenmeno
puramente unilateral. Estos consistentes hallazgos han sugerido que la fisiopatologa que destacan
las crisis convulsivas puede contribuir a la reorganizacin de las redes del lenguaje en la epilepsia.
Sobre la base de la evidencia previa de los estudios de Wada y del ESM, hay un nmero creciente
de investigaciones de la fMRI entregando nuevas conocimientos sobre los mecanismos de la
plasticidad neural del lenguaje.
Evidencia para la reorganizacin inter-hemisfrica

En un estudio, Janszky y cols. (2006) investigaron la frecuencia de la actividad interictal izquierda

(por ejemplo, espigas u ondas agudas) estaban asociadas con la lateralizacin atpica del habla
entre pacientes con epilepsia del lbulo temporal izquierdo versus derecho (MTLE) (Janszky y cols.
2006). Basado en investigaciones previas que mostraron una alteracin transiente de la funcin
normal causada por descargar interictal aislada (Aarts y cols. 1984; Pressler y cols. 2005), se hizo
una hiptesis en que las anormalidades interictales crnicas podran resultar en dficits a largo
plazo y de ese modo inducir a un cambio en el funcionamiento del lenguaje al hemisferio derecho.
Usando una tarea de generacin de palabras encubiertas, este mostro que los pacientes con MTLE
izquierdo, efectivamente, tienen una mayor incidencia de representacin del lenguaje atpico que
los pacientes con MTLE derecho. Adems, entre el grupo de MTLE izquierdo solamente, se
demostraron relaciones significativas entre la frecuencia de anormalidades interictales y un
desplazamiento de izquierda a derecha en las funciones del lenguaje. Es importante destacar, que
otras variables clnicas incluyen gnero, edad, edad de inicio de la epilepsia, frecuencia de las
crisis convulsivas, CI y fluidez verbal no eran contribuyentes significantes. Consistentes con
estudios anteriores basados en Wada (Janszky y cols. 2003), los autores concluyeron que la
actividad epilptica interictal crnica frecuente puede inducir a la reorganizacin del lenguaje
independientemente de otros factores.

En un estudio diferente, Rosenberger y cols (2009) comparo los patrones del lenguaje en pacientes
con focos epilpticos en el hemisferio izquierdo con un grupo de control normal (Rosenberger y
cols 2009). Usando una tarea de decisin de palabras basada en la audicin para explorar la
activacin de las asimetras en las reas de Broca y Wernicke, clasificaron los pacientes en
cualquiera de los dos casos como grupo de lenguaje izquierdo o grupo de lenguaje atpico. Como
era de esperarse, los grupos de pacientes mostraron un aumento en la frecuencia hacia el lado
derecho de la activacin global. Entre los pacientes con lateralizacin atpica, la activacin se
observo en el lado derecho homologo al rea de Broca y ampliamente definido en el rea de
Wernicke, reflejadas de cerca estas regiones observadas en el grupo de control normal. Por el
contrario, los pacientes con lateralizacin izquierda mostraron solamente una ligera tendencia para
las diferencias en el giro temporal medio (6mm posterior y 3 mm superior) en comparacin con el
grupo de control, pero con un grado considerable de variabilidad. Segn los autores, los resultados
indicaron que haba una reorganizacin inter-hemisfrica en el grupo de pacientes atpicos, pero
haba unas pocas pruebas de reorganizacin inter-hemisfrica en el grupo de pacientes con
lateralizacin izquierda.

Berl y cols (2005) investigaron el grado de dominancia del lenguaje en pacientes con focos de
crisis en hemisferio izquierdo y derecho comparado con los voluntarios normales, usando una tarea
de comprensin de lectura (Berl y cols 2005). Las regiones de inters incluyen el giro frontal
inferior, giro frontal medio y rea de Wernicke. Como era de esperar, los pacientes con foco en el
hemisferio izquierdo tenan mayor probabilidad de tener representacin del lenguaje atpica que los
pacientes con foco en el hemisferio derecho. Comparado con los voluntarios sanos, los pacientes
en general tenan voxels mas activados e ndice menor de asimetras, reflejando una mayor
participacin de las reas homologas del hemisferio derecho, las que fueron interpretadas como
muestra de los esfuerzos de adaptacin al reclutar redes ms amplias en el procesamiento del
lenguaje.

Usando una muestra joven, Yua y cols. (2006) desarrollo un anlisis retrospectivo, comparando los
patrones de lateralizacin del lenguaje entre pacientes peditricos epilpticos y de control sano
(Yuan y cols. 2006). Coherente con la hiptesis principal y con sus investigaciones previas en
adultos, el grupo de pacientes mostr un patrn de lateralizacin significantemente ms atpico. Un
segundo propsito del estudio fue para determinar si la edad era un factor predictivo en la
reorganizacin del lenguaje observado. Investigaciones previas mostraron que los jvenes, nios
sanos era mas probable que tuvieran lateralizacin del lenguaje atpico que los nios sanos
mayores, presumiblemente demostrando que el aumento de la especializacin del lenguaje hacia
el hemisferio izquierdo es una funcin del desarrollo normal (Holland y cols. 2001; Schapiro y cols.
2004; Szaflarski y cols. 2006). Yuan y cols luego encontraron una casi significante asociacin entre
la edad y la lateralizacin del lenguaje en el grupo de control, que implicaba una tendencia que
poda estar opacada por la el pequeo tamao de la muestra, pero no una asociacin significante
en el grupo de pacientes, apoyando la hiptesis de que la epilepsia puede interrumpir el desarrollo
normal de la convergencia hacia las reas del lenguaje preferentes en el hemisferio izquierdo o,
alternativamente, acercarse a la activacin de conexiones pre-existentes o establecidas de nuevas
reas compensatorias en el hemisferio derecho.

La edad era solo un problema crtico dirigido por Hertz-Pannier y cols. (2002), pero en un sentido
diferente (Hertz-Pannier y cols.2002). El perodo crtico para la adquisicin del lenguaje es pensado
tradicionalmente hasta el final de los 6 aos (Marcotte y Morere 1990; Woods y Carey 1979;
Woods y Teuber 1978) aunque estudios ms recientes han desafiado esta nocin mostrando la
nueva funcionalidad del lenguaje en el hemisferio derecho en nios mayores posterior a
hemisferectoma izquierda (Boatman y cols. 1999; Vargha-Khadem y cols. 1997). En este estudio
de caso, Hertz-Pannier y cols. (2002) tenan la nica oportunidad de obtener una serie de
examinaciones de la fMRI del lenguaje en un nio que desarroll una epilepsia intratable
relacionada a sndrome de Rasmussen a los 5 aos 6 meses y fue sometido a hemisferectoma
izquierda (por ejemplo, completa desconexin pero no se removi el hemisferio izquierdo) a los 9
aos, despus de una adquisicin normal y completa del lenguaje. La fMRI preoperatorio
(obtenido a la edad de 6 aos 10 meses) en los informes mostr lateralizacin izquierda durante
tareas de generacin de palabras semnticas encubierta. Por el contrario, la fMRI postoperatorio
(obtenido a los 10 aos 6 meses) en los informes mostr la activacin del lado derecho durante la
generacin de palabras, generacin de oraciones, y tareas de escuchar historias. Lo mas
importante, los autores afirmaron que la activacin tarda fue visto principalmente en regiones que
podran no ser detectados antes de la operacin, pero reflejados aquellos previamente encontrados
en el hemisferio izquierdo (corteza frontal inferior, temporal y parietal), sugiriendo la reorganizacin
en una red bilateral pre-existente. Esta activacin de novo, se sugiri, proporcionar evidencia
directa longitudinal que previamente el hemisferio no dominante del nio era capaz de sostener
cambios tardos de plasticidad para el lenguaje, un argumento contundente que antes poda solo
ser inferido por la investigacin de la seccin transversal.

Evidencia tanto por la reorganizacin inter e intra-hemisfrica

Brazdil y cols. (2005) estudi pacientes diestros con TLE izquierda unilateral (incluyendo zonas
sospechosas de inicio mesial y la esclerosis del hipocampo documentado) versus una muestra de
control sano (Brazdil y cols. 2005) (ver Figura 1). Como se anticip, el grupo de pacientes mostr
una representacin bi-hemisfrica significante del lenguaje, basado en una tarea de generacin de
palabra silente. En lugar de simplemente mirar las diferencias inter hemisfricas, los autores fueron
un paso ms all en bsqueda de posibles diferencias intra hemisfricas entre estos grupos. Los
patrones de activacin entre el grupo de control sano generalmente correspondientes a los
circuitos conocidos del lenguaje. Los hallazgos entre los pacientes con epilepsia eran menos
consistentes, con la activacin cortical mas extensa se ve en la circunvolucin frontal inferior
derecha, as como la activacin significante en la circunvolucin frontal medial izquierda
extendindose en la circunvolucin cingulada anterior derecha. Quiz lo ms importante, es que el
grupo de pacientes tenan una relativa falta de activacin en la tradicional rea de Broca. Otra clara
diferencia fue observada en el cingulado anterior, ganglio basal y cerebelo, pero estos no
alcanzaron el nivel de significacin estadstico. Basado en sus hallazgos, los autores argumentaron
que el lenguaje no se limita a desplazarse de un hemisferio a otro, ya que es probable que haya
un patrn muy complejo e individualizado de la reorganizacin que involucra tanto los cambios inter
como intra hemisfricos en las redes neuronales.

En una investigacin relacionada, Mbwana y cols (2009) examinaron la localizacin de las reas de
procesamiento del lenguaje entre un grupo de pacientes con foco de crisis en el hemisferio
izquierdo y sujetos de control normal (Mbwana y cols. 2009). Aunque la muestra de pacientes era
bastante heterognea, el propsito principal era determinar si la epilepsia del lado izquierdo estaba
asociada con la reorganizacin inter hemisfrica al lado derecho homologado por el rea de
Wernicke y Broca y/o reorganizacin intra-hemisfrica en las regiones del cerebro adyacente a
estas reas del lenguaje tradicional. Como era de esperar, los sujetos de control mostraron una
activacin primaria en las reas conocidas del lenguaje. Los hallazgos entre los pacientes fueron
mucho menso consistentes, y fueron identificados varios subgrupos. El grupo 1a tena activacin
del lado izquierdo predominantemente con un significante agrupamiento en el surco temporal
superior posterior. El grupo 1b tena activacin del lado izquierdo predominantemente sin
diferencias significativas del grupo de control. El grupo 2a tena una activacin del lado derecho
predominantemente con significante agrupamiento en el giro frontal inferior derecho, giro frontal
medio, giro frontal superior, giro temporal medio cingulado derecho y cerebelo izquierdo. El grupo
2b tena una activacin derecha predominantemente con agrupacin significativa en el giro inferior
derecho, giro frontal medio, giro frontal superior, giro angular derecho y cerebelo izquierdo.
Tomados en conjunto, los resultados fueron interpretados como muestra de las tendencias tanto
para la reorganizacin intra-hemisfrica (por ejemplo, compensacin por regiones adyacentes
ipsilaterales como se muestra en el grupo 1a) y para la reorganizacin inter-hemisfrica (por
ejemplo, reclutamiento de regiones homologas contralaterales como se muestra en el grupo 2a y
2b) en trastornos convulsivos de lado izquierdo. Con la excepcin de la lateralidad y patologas
estructurales detectadas en el MRI, otros factores como el genero, edad, edad de inicio, indicacin
de injuria inicial, duracin de las convulsiones y localizacin del foco de las convulsiones no fueron
significativamente diferentes entre el grupo 1 (dominancia izquierda) y grupo 2 (dominancia
derecha), adems sugiere que los patrones de la reorganizacin del lenguaje debe ser probado
formalmente en una base individual, ya que no se puede predecir de forma confiable a travs de
estas variables clnicas descriptivas.

Mirando a un joven de la muestra, Liegeois y colegas estudian la lateralizacin del lenguaje en

nios/adolescentes con epilepsia secundaria a lesin estructural conocida y un grupo de control
pareado. Entre los pacientes, la mitad tenan lesiones que estaban adyacentes a o dentro de la
corteza anterior del lenguaje (por ejemplo, rea de Broca) y la otra mitad tena lesiones que fueron
alejados de las reas tradicionales (por ejemplo, el hipocampo, parahipocampo, polo temporal)
(Liegeois y cols. 2004). De acuerdo con las expectativas, todos los sujetos del grupo de control
mostraron lateralizacin predominante del hemisferio izquierdo. Entre los pacientes, el 50% estaba
lateralizado a la izquierda, el 10% tena representacin bilateral del lenguaje, y 40%estaba
lateralizado a la derecha, lo que refleja una diferencia significativa entre grupos. De mayor
importancia, aunque, cuando el efecto de la localizacin de la lesin fue tomada en consideracin,
los resultados contradicen los hallazgos previos descritos en la literatura (Devinsky y cols. 1993;
Isaacs y cols. 1996; Lazar y cols. 2000; Rasmussen y Milner 1977). Entre los pacientes con
lesiones cercanas al rea de Broca, el 80% todava mostraban dominancia del lenguaje en el lado
izquierdo e, inversamente, entre los pacientes con lesin lejos de las areas tradicionales del
lenguaje, el 80% mostr dominancia del lenguaje bilateral o del lado derecho. Los factores clnicos
como la lateralidad, anormalidades en el EEG en el lbulo frontal o del hemisferio derecho, inicio
temprano de la epilepsia crnica, y la edad de la primera crisis no parecen tener ninguna incidencia
en la lateralizacin del lenguaje. Curiosamente, la reorganizacin del lenguaje era ms probable
cuando las lesiones involucran la regin hipocampal en lugar de las regiones clsicas del lenguaje
como el rea de Broca y Wernicke. Similarmente, un estudio sobre fMRI en adultos con lesiones en
lugares variados encontrando que los pacientes con esclerosis hipocampal izquierda era ms
probable que tuvieran lateralizacin atpica del lenguaje comparado con pacientes con lesin en
otras localidades (Weber y cols. 2006). Estos resultados, junto con el papel bien establecido del
hipocampo izquierdo en el aprendizaje verbal, sugieren un papel del hipocampo izquierdo en la
determinacin de la lateralizacin del lenguaje. Al igual que en los otros estudios revisados
anteriormente, estos hallazgos proporcionan evidencia similar de que el funcionamiento del
lenguaje puede ser re-dirigido tanto inter como intra hemisfricamente en pacientes con epilepsia,
pero el patrn preciso de la reorganizacin no siempre puede ser predictivo sobre la base de la
localizacin de la lesin y/o factores clnicos.

Los estudios revisados aqu son un resumen, sin embargo la muestra representativa de la literatura
sobre fMRI aun est creciendo sobre el tema del lenguaje y la reorganizacin del lenguaje en
epilepsia. La inconsistencia de los hallazgos puede ser atribuido, hasta cierto punto, a las
metodologas diferenciales empleadas entre los estudios. De este modo, haciendo eco a los
sentimientos comunes de los investigadores, parece claro que la reorganizacin del lenguaje es un
proceso muy complejo e individualista que requiere de la exploracin en curso para mejorar
nuestra comprensin de este fenmeno.

Comentarios finales

Sin lugar a dudas, la epilepsia ha hecho significante aportes a la neurociencia del cerebro y del
lenguaje (Loring 2010). Primero las pruebas de Wada desafiaron la nocin de lateralidad como un
predictor fiable de la dominancia del lenguaje, permitiendo a los investigadores empezar a dilucidar
la relacin ms compleja entre la naturaleza y el momento de las anormalidades cerebrales en el
hemisferio izquierdo y la organizacin del lenguaje. Dentro del hemisferio cerebral, el ESM
proporciona a los investigadores una aplicacin prctica del mtodo de la lesin, aun con un nivel
de precisin y control que no otorga naturalidad en la produccin de lesiones. Como tcnica de
neuroimgenes. La fMRI sirve como mtodo de activacin no invasivo que permite la investigacin
detallada de ambos hemisferios simultneamente, y permite la comparacin con el grupo de
control. Potencialmente creando una imagen ms comprensible y realista de las relaciones
cerebro-lenguaje. Es importante destacar que estos distintos enfoques han demostrado un buen
grado de concordancia en un nivel terico, sin embargo tambin surgi fue el considerable grado
de variabilidad individual, que demuestra la importancia clnica de estos mtodos para establecer la
localizacin del lenguaje empricamente en pacientes individuales.

Considerando que los estudios tradicionales de las lesiones han entregado los fundamentos para la
comprensin de las relaciones cerebro-lenguaje, la epilepsia nicamente contribuye con los efectos
dentro de las alteraciones estructurales y funcionales, adyacentes y alejados de las reas clsicas
del lenguaje, en diferentes puntos durante el desarrollo, ofreciendo una rica fuente de informacin
sobre los aspectos del desarrollo de las relaciones cerebro-lenguaje. A travs de los aos, los
esfuerzos para mejorar los cuidados del paciente han resultado en medios ms sofisticados en la
examinacin de la organizacin del lenguaje en esta poblacin. Por otra parte, como nuestra
comprensin de los factores que influyen en la organizacin cerebral ha avanzado, y se ha utilizado
creativamente las viejas tcnicas como la prueba de Wada y el ESM han aportado nuevas ideas
tambin. Las nicas caractersticas de la epilepsia junto con los avances continuos en tecnologa y
en nuestra comprensin del funcionamiento del cerebro, prometen nuevos avances en la
neurociencia de organizacin y reorganizacin del lenguaje en individuos con epilepsia.

Referencia