ATENCION PRIMARIA O PRIMITIVA? DE SALUD.

No es posible considerar la atencin primaria de salud como un concepto

totalizante, con la misma validez de cualquier pas y circunstancia. Sin
embargo esto aparece en las formulaciones ms habituales de los organismos
internacionales y las agencias de salud de los pases centrales, que
propagandizan las polticas a desarrollar en todo el mundo para podes salir del
subdesarrollo sanitario. Una de esas supuestas polticas de salud es la atencin
primaria, que sera la que nos permitira acceder a la salud a todos.

El sistema de salud.

La atencin primaria de salud puede tener un significado concreto, el que le

otorga su insercin en un sistema de salud, o tener un significado abstracto, el
que corresponde a su significacin ideolgica, como la que puede observarse
en los documentos de la Organizacin Mundial de la Salud.

De los diferentes puntos de vista en que puede considerarse la atencin

primaria, conviene destacar el que corresponde a su insercin en un sistema
de salud y el que entiende la propuesta como un fenmeno aislado.

Para los pases donde se ha logrado conformar un sistema de atencin de

salud, la atencin primaria es el eslabn inicial de la cadena de atencin,
donde se resuelven los problemas de menor dificultad tcnica y se orientan los
restantes a los niveles sucesivos de la cadena. Esto implica una red de
establecimientos interconectados, un ordenamiento territorial regionalizado y
un comportamiento social que sigue mas o menos disciplinadamente las
normas de ingreso y circulacin. No implica poca calidad en la atencin, sino
que lo contrario.

Hay varias maneras de considerar el problema de la calidad en la atencin

primaria de salud, que corresponden a las formas organizativas implementadas
en atencin, dependientes a su vez de una conceptualizacin mas profunda
acerca del proceso salud-enfermedad y las formas sociales de respuestas. En
sntesis se trata de una vieja discusin entre generalistas y los especialistas.

Si se piensa en la atencin primaria de salud como puerta de entrada, es claro

que la funcin que debe cumplirse en ese nivel debe estar a cargo de personal
muy bien calificado, adecuadamente a las exigencias de orientacin que van a
poner a los demandantes en un determinado rumbo dentro del sistema.

Lo malo de muchas de las soluciones propuestas es que se fundamentan sobre

otras consideraciones, dejando de lado las que corresponden a las necesidades
de los pacientes. Esto ocurre como consecuencia de una doble circunstancia:
por un lado la existencia de servicios diferenciados para distintos grupos
sociales, y en la otra que esta es estrecha relacin con la anterior, entran las
consideraciones de costos de modo que la atencin primaria de salud se disea
en forma de disminuir el gasto social para salud, aunque ello introduzca,
ineficiencias en el funcionamiento de todo el sistema.

En los pases donde no se ha logrado establecer un sistema regionalizado y con

un adecuado sistema de referencia la atencin primaria de salud se trasforma
en atencin primitiva de salud. Entonces en estos pases la atencin primaria
de salud no es la puerta de entrada al sistema de salud, sino el nico servicio
disponible para la poblacin a la que esta destinada de modo que la calidad del
servicio prestado en tales condiciones, no puede alcanzar el nivel requerido.

De ms esta sealar que la primera forma de atencin primaria de salud

funciona en los pases de la rbita socialista y en algunos capitalistas
avanzados de rgimen socialdemcrata. La diferencia ms importante entre
pases capitalistas y socialistas es la existencia, en los segundos, de un sistema
nico de salud, es decir, donde todos los servicios responden a una sola
administracin.

En el socialismo la atencin primaria es una verdadera puerta de entrada al

sistema de salud, que funciona muy eficazmente en el socialismo maduro y no
tanto en el reciente. En los pases capitalistas lo general para todos ellos es
la multiplicidad organizativa: la existencia de mas de una institucionalidad
subsectorial, lo cual complica el funcionamiento del sector como sistema.
Existen considerables diferencias que se pueden ordenar en dos ejes: el que
corresponde al lado del liberalismo y el que separa los pases avanzados con
los subdesarrollados.
- En el primer eje que sintetizaremos como liberal en un extremo y
socialdemcrata en el otro, las diferencias responden bsicamente al
grado de respeto por las leyes de la oferta y la demanda, mucho mayor
en los pases estrictamente liberales. En estas condiciones los grupos de
poblacin menos favorecidos enfrentan una situacin muy riesgosa
cuando no pueden pagar el precio fijado monoplicamente por la oferta,
dado que ni siquiera controlan su propia demanda que, como sealo,
est controlado por el mismo grupo eferente. En el extremo
socialdemcrata esta situacin cambia radicalmente. No existe caos
organizativo sectorial sino, una organizacin que puede ser mltiple que
se concentra en un subsector privado y otro pblico o semipblico, pero
que funciona con un extremo grado de eficiencia y eficacia: las puertas
de entrada y las normas de circulacin estn claramente establecidas y
se cumplen tan disciplinadamente como en el socialismo maduro.
- En otro eje es el correspondiente a desarrollo y subdesarrollo. Los pases
liberales y socialdemcratas se encuentran por lo general ubicados en el
primer polo (desarrollados), los pases subdesarrollados no son ninguno
de los anteriores sino dependientes. Los que une a los dos (liberal y
socialdemcrata) es la abundancia de recursos. Los subdesarrollados
 carecen de recursos y no tienen una disciplina social del socialismo,
adems hacen una copia ineficiente de lo que funciona en otros pases.
La ineficiencia de los sistemas de salud de los pases subdesarrollados y
dependientes se sustenta sobre el trpode de la escasez de recursos, la
indisciplina social y la incoherencia entre las formas organizativas y los
propsitos que buscan alcanzar.

Soluciones:

En los pases socialistas, socialdemcrata y liberales las soluciones que se

buscan a los problemas emergentes consisten en una mezcla de mejor
organizacin y mas recursos, insistiendo en los pases socialistas en el primero
y los liberales en el segundo.
Los pases subdesarrollados dependientes copian soluciones organizativas que
les parecen exitosas o simplemente son bien propagandizadas por agentes con
intereses econmicos.
En lo que respecta al surgimiento de la participacin, hay dos maneras
principales de que ello ocurre: como un proceso nacido desde el conocimiento
de las necesidades sufridas y sentidas por la poblacin, junto con el
convencimiento de que la accin grupal puede superar los problemas que la
accin individual no puede resolver, o como propuesta o proyecto organizativo
de algunas autoridades tendientes a resolver las necesidades sealadas.

Existen otras diferencias internas a los pases subdesarrollados, que son las
correspondientes a las reas urbanas y rurales por una parte y centrales y
perifricas por otra. La desigualdad no es solo del volumen de recursos
comprometidos, sino tambin en la calidad de los mismos.

Los grupos sociales.

Un segundo aspecto importante para tener en cuenta es la constelacin de los
grupos sociales interesados, por razones diversas, en la atencin primaria de la
salud y las razones de su inters. Esta identificacin es til para analizar la
viabilidad de los proyectos en discusin y para el diseo de la estrategia de
implementacin.
Los grupos que pueden ser identificados como interesados en las cuestiones de
salud son los demandantes del servicio, la poblacin, y los oferentes en sus
distintas calidades de empresarios, decisores y administradores.
Adems de la diferencias entre los grupos sociales que crean intereses
conflictivos dentro de cada grupo, hay otra fuente de diferencias importantes.
Se trata de lo que llamamos conciencia sanitaria, que consiste en la
conceptualizacin que cada grupo tiene acerca del proceso de salud-
enfermedad. Este es el elemento central de lo que se puede identificar como la
ideologa sanitaria, la cual, confrontada con la ideologa social, constituye el
ncleo de la conformacin ideolgico poltico en los conflictos que suscitan en
torno a los problemas de salud.
Para la ideologa sanitaria biologisista los problemas de salud son individuales y
consisten en un apartarse de la normalidad biolgica. Para la concepcin
ecolgica la salud es un estado de equilibrio con el ambiente. Supera la visin
puramente individual, conservando la determinacin biolgica.
La visin social implica una determinacin de la salud que se incorpora a la
determinacin social general: es decir, que no se satisface mediante la
incorporacin de variables sociales en el anlisis de los problemas de salud,
sino que se busca una misma y nica explicacin para las formas globales de
comportamiento social y del comportamiento de la salud en conjunto de la
poblacin. Esta manera de pensar el problema engloba los niveles de
pensamiento biolgico y ecolgico, adquiriendo una nueva dimensin que
incorpora una visin totalizadora de la salud como cuestin social.

Tecnologa.
Desde el punto de vista tcnico, tecnologa, no se trata solamente de
maquinarias que entran en la composicin del instrumento que se aplica para
trabajar, que es la interpretacin habitual del trmino, sino del ordenamiento
que reciban los diversos instrumentos de trabajo para el procesamiento de los
materiales de trabajo. En este ordenamiento la forma organizativa misma es
parte de la tecnologa, precisamente la que le da significacin social.
Hablar de tecnologa en los pases subdesarrollados dependientes es
equivalente a sealar la necesidad de modernizacin, una de cuyas
consecuencias es la creciente composicin orgnica del capital, con sus
conocidas repercusiones sobre el empleo y la disminucin de la tasa de la
ganancia. Tambin conduce a una disminucin de empleo.
Estos cambios son liderados, tanto en el sector de salud como en otros
sectores de la economa, por el desarrollo de las maquinas, del cual pasa a
depender centralmente la forma organizativa que adopte. En el campo de la
salud las consecuencias van a ser dobles, afectando por una parte el proceso
del trabajo mdico y por otra la relacin entre ese proceso y los pacientes de
los servicios, en particular la relacin mdico-paciente.
Tecnologa y democracia.
Si se quiere vivir en una sociedad democrtica, entendiendo por democracia
algo mas que votar de vez en cuando y ser iguales ante la ley, los servicios de
salud deben ser tambin democrticos, lo cual significa que deben tomarse en
cuenta las relaciones hacia adentro y hacia afuera de los servicios.
La democratizacin interna de las organizaciones sanitarias es, uno de los
eslabones imprescindibles para la transformacin del sector es salud en un
sistema organizativo que se encuentre realmente al servicio del conjunto de la
poblacin.
Cuando se trata de la sociedad, en especial de una sociedad que necesita
crecer en sentido cuantitativo y cualitativo, el mejor estimulo que puede
desencadenar y sostener el proceso de crecimiento y desarrollo es la
participacin mayoritaria y real de la poblacin en los diversos mbitos y
circunstancias en que esa participacin es posible y necesaria. El estmulo
participativo establece en consecuencia un vnculo estrecho entre eficacia
operativa y democracia.
Hay que considerar una doble significacin de la democratizacin interna al
equipo de salud: como condicin necesaria de la eficacia operativa en el
quehacer especifico y sectorial y como creacin de las condiciones que
posibiliten la construccin de la democracia en la sociedad global.

Conclusin:
Es importante distinguir, en cuanto atencin primaria de salud si se trata de
esta o de atencin primitiva, es decir si su establecimiento conforman o no una
parte de la red asistencial. Esto no depende de una definicin legal del
establecimiento en cuestin, sino del derecho real del usuario a acceder a toda
la red asistencial.
En definitiva, la verdadera significacin de la atencin primaria de salud deber
tomar en consideracin todos los elementos sealados pero vistos desde una
conceptualizacin totalizante: la contextualidad en el sistema de salud, el
inters, la participacin e ideologa de grupos sociales en relacin con el sector,
la tecnologa en los diversos sectores de salud y sobre todo, las relaciones que
estos componentes en conjunto mantienen con la sociedad global y su
insercin en los conflictos y luchas de la misma.