CABEA E PESCOO

crnio: Paciente normoceflico, crnio simtrico, ausncia de

hipersensibilidade palpao, depresses abaulamentos nodulaes.
Cabelos normodistribuidos e normoimplantados com textura homognea e
colorao natural, couro cabeludo integro e limpo. Fscie atpica. Pele
normocorada, integra, com distribuio de pelos/fneros de acordo com sexo
e idade.

olhos: Sombrancelhas normoimplantadas, simtricas e colorao adequada.

Fenda palpebral simtrica, ausncia de ptose palpebral, ausncia de
alterao de padro vascular em esclera, conjuntivas normocoradas e
hidratadas. Cristalinos sem opacificaes, ris simtricas sem alteraes
quanto a forma e pigmentao, crnea sem deformidades. Acuidade visual
preservada, movimentos extraoculares(MEO) preservados bilateralmente em
todas as direes, convergncia e acomodao preservados e simtricos.
Pupilas isocricas, fotorreagentes ao reflexo direto e consensual. Ausncia de
hipersensibilidade, edema, obstruo palpao de ducto lacrimal.

orelhas: acuidade auditiva preservada bilateralmente. Pavilhes auriculares

normoimplantados, simtricos, sem deformidades, ndulos ou leses. Hlice,
anti-hlice e tragus indolores a palpao. A otoscopia com ductos auditivos
integros, cerume em quantidade fisiolgica e ausncia de drenagem de
secreo ou leses. Membrana timpnica ntegra, normotensa, translcida e
vizualizao de cone de luz e cabo do martelo.

nariz: simtrico e pele ntegra, a rinoscopia septo ntegro e sem desvios,

mucosa nasal normocorada, hidratada, ntegra, ausncia de obstruo e/ou
hipertrofia de cornetos. Olfato preservado.

seios da face: ausncia de hipersensibilidade a palpao.

ATM: ausncia de creptao ou dor movimentao.

boca/orofaringe: lbios midos, corados, ntegros. Mucosa jugal normocorada,

hidratada e ntegra. Gengivas sem sinais flogsticos(inflamao) e retraes,
dentes normoimplantados completos e limpos. Lngua simtrica com textura
fisiolgica e ntegra. Frnulo normoimplantado. Orofaringe normocorada,
hidratada e ntegra, elevao simtrica de palato mole e vula. Tonsilas
trficas, sem hiperemia, placa/exsudato/cseo.

Linfonodos no palpveis(se for palpvel descrever cadeia, textura,

mobilidade, hipersensibilidade, contorno)

Cartidas palpveis, pulsos simtricos, regulares, amplos e sem sopro.

Jugulares com ondas A e V visveis e ausncia de turgncia.
Tireide palpvel, de consistncia e tamanho fisiolgico, mvel deglutio,
indolor e sem ndulos/massas, ausncia de sopro ausculta. ou tireide no
palpada.

Descrio Abdome: Abdome plano, simtrico, ausncia de abaulamento,

depresses, alterao de padro vascular e cicatrizes. Cicatriz umbilical
normoimplantada sem alteraes. Presena de pulsao epigstrica. Rudos
hidroareos presentes, normoativos, ausncia de sopro ausculta de aorta
abdominal, artrias renais e ilacas. Timpanismo percusso e ausncia de
hipersensibilidade e visceromegalias palpao superficial e profunda.
hepatimetria fgado com 10 cm em LHD, palpvel com bordsas lisas e
macias, indolor palpao. Espao de Traube Livre, bao no palpvel.
Giordano negativo e rins no palpveis.

Manobras = positivas ou negativas.

Descrio de Cardio: Pescoo- Simtrico, ausncia de deformidade e

turgncia de jugular e padro vascular; Pulsos carotdeos simtricos ,
rtmicos, amplos, ausncia de frmitos e sopros ausculta.

PVJ (a 60) = 2 a 4, ondas A/V visveis

Torax- Simtrico, ausncia de vibraes, alterao de padro vascular, ictus

cordis visvel em 5 EIE em LHC, pulsao epigstrica presente(pulsos braquial
e radial simtricos, rtmicos e amplos) ausncia de pulsao e frmito
cardaco nos focos de ausculta , ictus cordis (n palpvel ou :) palpvel em 5
EIE em LHC, fraco, rtmico, com 2 cm de dimetro , mvel . ausculta duas
bulhas rtmicas normofonticas sem sopro (ou bulhas rtmicas
normofonticas em 2 tempos sem sopro

NEUROLGICO: Paciente consciente, orientado em tempo e espao, atento,

fscie atpica, com humor e afeto congruentes, memria recente imediata e
remota preservadas, fala e linguagem adequadas, pensamento linear.

Aparncia condizente com a idade, vestimentas limpas e condizentes com o

ambiente.

- Pares cranianos:

Olfato preservado.
Acuidade visual e campos visuais temporal e nasal preservados.

Fotoreagncia direta e consensual presentes, movimento extraocular

preservado e simtricos bilateralmente em todas as direes , convergncia
e acomodao simtricas.

Sensibilidade ttil e dolorosa em regio temporal maxilar e mandibular

preservadas e simtricas; Reflexo crneopalpebral presente bilateralmente.

Fora muscular de temporal e masseter preservada e simtrica; ausncia de

paralisia facial ( fascie simtrica) e fora dos olhos preservadas.

Acuidade auditiva preservada ( frico das polpas digitais), romberg e

pronador negativos, marcha atpica.

Reflexo vmito presente e elevao de palato mole e vula simtricos.

Fora muscular de trapzio e esternocleidomastdeio preservada e simtrica;

Fora muscular da lngua preservada e movimentao simtrica.

- Fora e tnus muscular de MMII e MMSS preservadas; sensibilidade ttil e

dolorosa preservadas e simtricas ( MMII, MMSS e tronco); propriocepo,
esterognosia e grafestesia adequados.

-Reflexos tendinosos profundos ( tricipital, bicipital, braquiradial, patelar

eaquileu) presentes e normoreflexivos.

-Reflexos superficiais ( cutneo, abdominal e plantar) presentes.

-Provas de irritao menngeas negativas

PULMONAR: Trax anterior e posterior

INSPENO ESTTICA: Trax atpico, pele integra, normocorada, ausncia de

cicatrizes, abaulamentos, depresses ou deformidades.

INSPENO DINMICA: Respirao toraco-abdominal, eupneica ( fr 12 20

ipm), ausncia se sinais de esforo respiratrio ( tiragem intercostal,
batimento de aleta nasal, batimento de frcula e uso de musculatura
acessrio)

PALPAO: ausncia de hipersensibilidade, expansibilidade torcica

preservada e simtrica, frmito bucal presente bilateralmente. A percusso
som claro, pulmonar e atimpanico. A ausculta murmrios vesiculares
fisiologicamente distribudos sem rudos adventcios.