PROTOCOLO TRANSTORNOS DEL CALCIO EN GUARDIA 2017

TRANSTORNOS DEL CALCIO EN GUARDIA. DIAGNOSTICO Y MANEJO

GENERALIDADES DEL CALCIO

ACCIONES: FACTORES ASOCIADOS AL

- CONTRACCION
- TRANSMISION NERVIOSA
- SECRECION DE HORMONAS
- COAGULACIN
- MITOSIS
- MOTILIDAD CELULAR
- CICATRIZACION DE HERIDAS
ACCIONES DE PTH:
En TCP:
- Fosfaturia
- Bicarbonaturia
- (+) sntesis de Vit D.
En asa de Henle y TCD:
- (+) reabsorcin del 35% del
calcio filtrado.
REGULACION DE PTH:
Disminuye por:
Elevacin del calcitriol
Elevacin del magnesio
Aumenta por:
Elevacin del fosforo
Disminucin del magnesio
METABOLISMO DEL CALCIO
- MAS IMPORTANTES:
o PTH
o 1,25 DIHIDROXIVITAMINA
D (CALCITRIOL)
- MENOS IMPORTANTES
o PEPTIDO RELACIONADO A
PTH (PTH rp)
o FOSFORO
o MAGNESIO
o CALCITONINA
VALORES DE REFERENCIA
CALCEMIA= 8,5-10,5 mg/dl (1,8 2,6 mmol/l)
CALCIO IONICO: 4,5 A 5,3 mg/dl ( 1,12- 1,32
mmol/l)

CALCIO CORREGIDO= CALCEMIA + [4 (ALBUMINA X 0,8)]

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HIPERCALCEMIA
DEFINICION: se diagnostica cuando constatamos en 2 o mas ocasiones un valor de
calcemia superior a 10.5mg/dl o bien cuando las manifestaciones clnicas
son evidentes, en cuyo caso con detectar una nica determinacin elevada es suficiente
para establecer el diagnostico.

EPIDEMIOLOGIA
- ALTA INCIDENCIA EN : mieloma, ca de mama (40%), ca epidermoide de
cabeza y cuello, esfago y tiroides.
- INCIDENCIA INTERMEDIA: ca de pulmn (no Oats Cells)
- BAJA INCIDENCIA : Ca de colon, prstata y Oats cells)

EL HIPERPARATIROIDISMO Y EL CANCER SON LAS 2 CAUSAS MAS

FRECUENTES.

MECANISMOS VINCULADOS CON LA HIPERCALCEMIA

1. Aumento de la absorcin intestinal de calcio.
2. Exceso de resorcin osea sobre la formacin de hueso.
3. Incremento de la reabsorcin del calcio en el tubulo renal.
4. Alteracin renal con la disminucin de la excrecin de calcio.

MANIFESTACIONES CLINICAS (dependen del valor de la calcemia y de la rapidez de

instalacin).
Gastrointestinales Constipacin, anorexia, molestias abdominales, nauseas,
vomitos, raramente pancreatitis.
Nefrolgicas Nefrolitiasis (crnica con hipercalciuria 20% HPT), diabetes
inspida nefrogenica (20% de hipercalcemia crnica, trastornos
de la concentracin) IRA (vasoconstriccin renal directa +
contraccin de volumen), IRC (nefrocalcinosis)
Neuropsiquiatricas Ansiedad, depresin, disfuncin cognitiva, cambios en la
personalidad, confusin, psicosis, alucinaciones, somnoliencia
y coma (>16mg/dl)
Cardiovasculares Calcificaciones vasculares, valvulares y miocrdicas.
Acortamiento del QT, prolongacin del PR, ensanchamiento de
Q. sin incidencia importatne de arritmias. HTA.
Musculares Debilidad moderada

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SINTOMAS DATOS
HIPERPARATIROIDISMO HIPERCALCEMIA CRONICA CALCEMIA ELEVADA
PRIMARIO ASINTOMATICA PTH ELEVADA
NEOPLASIAS HIPERCALCEMIA AGUDA PTH NORMAL
SINTOMATICA PTH rp ELEVADO
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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
ANALITICA EN URGENCIAS:
- Ionograma
- Glucemia
- Urea
- Creatinina
- CPK
- Amilasa
- EAB
- Magnesemia
ECG
RX trax

EN PLANTA:
- Completar con fosforo
- FAL
- Proteinograma
- PTH
- Vit D
- Calcio y fosforo en Orina 24 hs
- Serie Osea radiolgica-
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CRITERIOS DE INTERNACION PARA EL PACIENTE HIPERCALCEMICO

- CALCEMIA 12mg/dl
- Nauseas o vomitos
- Deshidratacion
- Status mental alterado
- Insuficiencia renal
- Arritmia cardiaca
- leo, oclusin
- Paciente que viva solo o con acceso limitado a asistencia medica.

TRATAMIENTO
- HIPERCALCEMIA MODERADA (CALCEMIA 12-14mg/dl): solo si es
sintomtica
- HIPERCALCEMIA SEVERA (CALCEMIA >14mg/dl): tratamiento inmediato sea
o no sintomtica.
A- HIDRATACION
B- AUMENTAR LA ELIMINACION DE CALCIO A NIVEL RENAL
C- DISMINUIR LA ACTIVIDAD OSTEOCLASTICA
D- DIALISIS
E- TRATAMIENTO DEL DESORDEN PRIMARIO.

CONDUCTA:
- Evitar en lo posible la inmovilizacin
- Evitar drogas que disminuyan la excrecin del calcio: Tiazidas.
- Evitar drogas que disminuyan el FG: AINES y anti H2
- Hidratacin parenteral asociada o no al uso de diurticos.
- Introduccin precoz de tratamiento especifico para la hipercalcemia.

1. Disminuir absorcin intestinal de calcio

a. (en hipercalcemia crnica). Corticoides, fosfatos VO ( 250mg/6 hs)
b. Quelantes del calcio ionico (EDTA, Fosfato EV.
2. Aumentar la excresion urinaria
ETAPA ACCION RAZONAMIENTO
1 Replecion de volumen con SF 200- Calcemia elevada causa perdida renal de
250 ml/h (1-2 l/en una hora) sodio y deshidratacin
2 Replecion de volumen con SF 200- Al aumentar la depuracin renal de
250 ml/h sodio y aumenta la depuracin de calcio
3 Furosemida 20-40 mg VEV c/2 hs Se aumenta la depuracin de sodio.
control Medicin horaria de la diuresis
Ionograma c/ 4hs (Na y K y reponer)
Ojo en IC e IR.
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CALCITONINA DOSIS Efecto: disminuye 1-2 mg/dl el calcio, en las 4-6 primeras horas.
DE SALMON 4 UI/Kg /12 hs SC o IM Genera taquifilaxia en 2-3 das
Dosis altas: 6-8 UI/Kg/6 hs VIM en Aumenta la excrecin renal y disminuye la resorcin osea.
hipercalcemia aguda severa Rpida accin: pico 2-4 hs
Debe asociarse a bifosfonatos o nitrato de Respuesta mxima: 48 hs. Disminuye luego del tratamiento continuo.
galio Escasos efectos adversos (hipersensibilidad)
BIFOSFONATOS Pami y zole: 60 a 90 mg en DX 5% en 2 DE ELECCIN
Pamidronato hs. Se adsorben a la superficie de cristales de hidroxiapatita e interfieren en la
Alendronato Pamidronato: remocin de calcio desde el hueso al bloquear la accin de los OCL
Etridronato - Ca <12 mg/dl 30 mg Dism la biodisponibilidad VO. solo pamidronato y zoledronato son VEV.
Clodronato - Ca 12-14 mg/dl 60mg EA: irritacin, sme Flue Like. Fiebre, hipocalcemia que dependen de la
Zoledonatro - Ca > 14 mg/dl 90 mg velocidad de infusion
Se diluye en 250-500 ml Dx a pasar en 4
hs.
Etridronato: EV. 7,5mg/kg en 250 SF
pasar en 4 hs. Si IRC dosis a la mitad.
Zolendronato: dosis nica de 4-8 mg.
MITRAMICINA 25 ug/kg para dosis total de 1,5 a 2 mg. Ea: nauseas, plaquetopenia, IR, IH: a dosis repetidas.
Citotoxico directo sobre los OCL
NITRATO DE 200mg/m2SC/dia infusin continua hasta No dar mas de 5 das.
GALIO la normocalcemia EA: hipocalcemia
Mantener diuresis 2000ml/dia Nefrotoxicidad.
Se incorpora la hueso y torna menos hidrosoluble la hidroxiapatita. Inhibe la
bomba de protones de la memb de OCL
HIDROCORTISO 100mg/8-12 hs VEV En enf granulomatosas y en hipercalcemias farmacolgicas y tumorales que
NA respondan a corticoides.
FOSFATOS 250mg/6hs VO (si fosforemia <3mg% y fx Aumenta la concentracin serica de fosforo disminuye la resorcin del
renal conservada. NUNCA EV. Se suspende calcio en el hueso.
si fosforemia >4,5 mg% o si calcemia x Toxicidad severa produce y es limitante:
fosforemia >60 calcificacin de otros rganos, hipocalcemia severa, fallo renal,
DIALISIS En pacientes con hipercalcemia grave (18-20 mg/dl) y anuria (MM) y / o sntomas neurolgicos severos sin respuesta
rpida a los tratamiento clsicos.
Beneficioso en pacientes que no se pueden expandir como IC o IR.
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HIPOCALCEMIA
DISMINUCIN DEL CALCIO SERICO TOTAL < 8,5 mg/dl
DISMINUCIN DEL CALCIO IONICO <1mmol/l

Es comn en pacientes graves con alteraciones en el metabolismo de PTH y/o vit D.

La alteracin cardiovascular es la mas frecuente: hipotensin, bradicardia, arritmias,
falla cardiaca y paro. Falta de respuesta a la digital. QT y ST largos.
Neuromuscular: debilidad, espasmo muscular, laringoespasmo, hiperreflexia,
convulsiones, tetania y parestesias.

CAUSAS:
Alteracin de la PTH: situacin clnica debida a la falta de secrecin o de la accin
perifrica de la PTH. Se produce por dficit en la produccin de PTH incapaz de mantener
el Calcio extracelular dentro de los limites normales, o mas raramente por una respuesta
deficiente de los tejidos perifricos a la accin de la hormona.
Hipoparatiroidismo con:
Dism de la calcemia
Aumento de la fosfatemia
Disminucin de la vit D
PTH disminuida o indetectable o inapropiadamente normal
segn la calcemia.
PTH aumentada: pseudohipoparatiroidismo
Dficit de Vit D:
Falta de sol
Malabsorcion
Enfermedades hepticas o renales
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Anticonvulsivante.
Otras:
o Sepsis, quemaduras, rabdomiolisis
o Pancreatitis
o Quelantes del calcio
o Hipomagnesemia
o Transfusion masiva.

CLINICA
- NEUROMUSCULARES:
o AUMENTO DE LA IRRITABILIDAD NEUROMUSCULAR
o TENTANIA LATENTE O MANIFIESTA:
SIGNO DE CHEVOSTEK POSITIVO: 10% NORMALES
SIGNO DE TROUSSEAU NEGATIVO: 30% EN HIPOCALCEMIA
PARESTESIAS O CALAMBRES
BRONCOESPASMO, ESTRIDOR LARINGEO, CLICO
INTESTINAL/BILIAR.

- SNC: irritabilidad, depresin, trastornos

mnesicos, neurosis, psicosis, extrapidamidalismo
(calcificacin de los ganglios de la base),
convulsiones, pseudopapiledema.
- Cardiovasculares: ICC, ECG QT prolongado
- Oftalmolgicas: catarata subcapsular.
- Dermatologicas: imptigo herpetiforme, psoriasis pustular de Zumbush,
candidiasis mucocutanea.
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- Oseas: osteoesclerosis, ostetis fibrosa qustica, osteodistrofia renal, raqutismo,

osteomalacia.
- Intestinales: SMA, esteatorrea.

TRATAMIENTO
- Tratar la enfermedad de base.
- HIPOCALCEMIA CRONICA O ASINTOMATICA:
o Bien tolerada, un tratamiento agresivo puede dar injuria, especialmente
durante la isquemia y sepsis. Tratamiento: VO mantener calcemia entre
7,5-8,5 mg/dl.
- HIPOCALCEMIA SEVERA O SINTOMATICA:
o 100mg DE calcio EV en 5-10 min (3-4 ml de ClCa al 10% o 10ml de
gluconato de calcio al 10%, seguido por 0,3-2mg/kg/hora.
10% ClCa 1g= 10ml=272 mg de calcio
10% Gluconato de Ca 1g= 10ml= 90 mg de calcio
o Con calcemia estable: usar va enteral (500-1000 mg/6 hs)
o Si no responde, considerar administracin de Vit D y magnesio.

2 ampollas de gluconato de calcio (20ml) por va durante 10 min. Continuar con

infusin de 60ml (6 ampollas) en 500ml de Dx5% a 0,5- 2mg /kg/hora.
500ml = 540mg de calcio a una concentracin de: 1,08mg/ml
Ejemplo: 70 kg requiere 35-140 mg/hora.
1mg1ml 1mg1ml
35mg35ml 140mg140ml
1ml20gotas 1ml20 gotas
35ml700gotas 140ml 2800gotas
60min700 gotas 60min2800 gotas
1min12 gotas 1 min47 gotas

12 gotas x min 47 gotas x min

REACCIONES ADVERSAS:
o HTA
o Nauseas y vomitos
o Tuforadas
o Bradicardia
o BAV
o En sobredosis de Ca y Vit D:
Hipercalcemia
Hipercalciuria
Litiasis renal.