HEMORRAGIA DIGESTIVA EN GUARDIA 2017

HEMORRAGIA DIGESTIVA

TERMINOS UTILIZADOS:

1. HEMATEMESIS: Sangrado de origen esofgico, gstrico o duodenal.

Ocasionalmente puede ser nasofarngea, pulmonar o pancreaticobiliar. Si es
voluminosa se asocia a melena.

2. MELENAMESIS: vomito en borra de caf (oscuro). Indica HDA. Cuando hubo un

periodo apreciable de tiempo de contacto de la sangre con el jugo gstrico.

3. MELENA: Heces negras. Usualmente indican HDA, pero a veces puede ser del
intestino delgado o colon proximal. Menos de la mitad de los casos se asocia a
hematemesis. Se necesitan 60ml de sangre para producir una deposicin
melnica.

4. ENTERORRAGIA O HEMATOQUEZIA: sangre roja por el recto, es de intestino

delgado o colon. Puede ser de una HDA con transito acelerado, situacin que
ocurre en el 10% de la hematoquezia/enterorragia con inestabilidad
hemodinmica (ulcera bulbar).

5. HEMOBILIA: sangre mezclada con liquido biliar. Se observa en traumatismos,

puncin heptica. Cancer duodenal.

6. SANGRE OCULTA EN MATERIA FECAL (SOMF): prueba que se debe solicitar

ante un sndrome anmico con palidez, disnea, angor y mala tolerancia al
ejercicio. Es positiva ante perdidas menores de 50 ml.

7. SHOCK: aparece con perdidas de mas de 500ml (con menos en ancianos y

anmicos). Compromiso precoz: esta dado por taquicardia, hipotensin arterial
(perdida del 10-15% de la volemia). El hematocrito y la hemoglobina no son
indicadores confiables para evaluar las perdidas. El debito negativo por SNG no
descarta HDA, pero una alto debito por la misma indica severidad.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.
Es todo sangrado digestivo que se presenta desde el esfago hasta el angulo de Treitz.
Se manifiesta como hematemesis y/o melena.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
o Hemorragia digestiva baja (proctorragia)
o Hemobilia
o MF negra por otras causas: hierro, bismuto, carbn, tinta (comn en
ciertas comidas)

CAUSAS
o Gastropata erosiva hemorrgica.
o Ulcera duodenal
o Ulcera gstrica
o Mallory Weiss
o Varices/ gastropata hipertensiva portal.
o Malformaciones arterio venosas.
o Neoplasias.

CAUSAS MENOS FRECUENTES

o FSTULA AORTO DUODENAL (PACIENTES CON PRTESIS ARTICA).
o CNCER GSTRCO, ESOFGICO O DE VATER, LINFOMA, LEIOMIOMA Y
LEIOMIOSARCOMA.
o PLIPOS GSTRICOS.
o RENALES CRNICOS CON ECTASIA VASCULAR.
o ECTASIAS HEREDITARAS (TELANGIECTASIAS DE OSLER-WEBER- RENDU).
o TRAUMA HEPTICO O PANCRETICO (SEUDOQUISTE).
o ARTERIAS ECTSICAS SUPERFICIALES (LESIN DE DIEULAFOY).
o DIVERTCULO DUODENAL.
o HIV-SIDA (CMV, SK, LINFOMA).
o METSTASIS DIGESTIVAS (MAMA, PULMN, MELANOMA).

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FACTORES DE MENOR SOBREVIDA
EDAD >60 AOS
ENFERMEDADES ASOCIADAS (en especial hepatopata crnica)
SANGRADO DE MAS DE 12 HS
HIPOTENSION PERSISTENTE
Hb < 8g%
DESARROLLO DE FALLO RENAL
CAIDA DE PLAQUETAS
NECESIDAD DE TRANSFUNDIR MAS DE 5 UNIDADES DE SANGRE

DATOS RELEVANTES AL INTERROGATORIO

Antecedentes de ulcera, neoplasia digestiva, consumo de AINES
Ectasia vascular (rendu osler Weber)
Historia ulcerosa documentada por Rx, endoscopia o ciruga
Consumo de alcohol.
Hepatopata activa
Dolor retrosternal o ERGE
Vmitos a repeticin, forzados
SAS: dolor nocturno que calma con anticidos o ingesta.
Dispepsia
Ciruga aortica con prtesis.
Coagulopatias,
Nefropata crnica.

DATOS RELEVANTES AL EXAMEN FISICO

Estigmas de hepatopata (angiomas en araa, ascitis, ginecomastia)
Examen oral y nasofarngeo
Telangectasias
Dolor epigstrico palpatorio localizado (ulcera, gastritis)
Masa abdominal palpable.
Hepatomegalia, Adenomegalias.
Tacto rectal.

ESTUDIOS BASICOS INICIALES.

HEMOGRAMA
COAGULOGRAMA
GRUPO Y FACTOR
FUNCION RENAL (UREA AUMENTA EN HDA)
IONOGRAMA
HEPATOGRAMA
LDH
ECG (Importante en cardipatas)
Rx Trax (solo si el paciente esta estable, para valorar
enfermedades de base y es de utilidad prequirurgica).
ENDOSCOPIA

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ENDOSCOPIA

ERITROMICINA: Antes de la endoscopia en pacientes con gran cantidad de sangre en

el estmago, tales como aquellos con hemorragia severa, puede facilitar el vaciado
gstrico y mejorar la visualizacin.
Dosis: 3 mg/ kg por va intravenosa durante 20 a 30 minutos, 30 a 90 minutos antes
de la endoscopa.
CLASIFICACION DE FORREST

RECURRENCIA RESANGRADO
Ciertas localizaciones anatomicas (parte alta de la curvatura menor, cara posterior del
bulbo duodenal) tambin tienen riesgo de resangrado, pero con consecuencis mas
graves por la proximidad de los vasos.
En la ulcera pptica, el antecedente de HDA previa implica un mayor riesgo de
recurrencia (30-51%)

|ANGIOGRAFIA
- Localiza los sitios que no identifico la endoscopia (sin establecer
etiologa).
- Permite la infusin de vasopresina o embolizacin (con esponjas de
gelatina o espirales metalicas)
- Se indica en HDA activa persistente en situacin grave sin diagnostico
etiolgico en la endoscopia.
- Se realiza en el tronco celiaco y la mesentrica superior.
- Requiere para ser til una tasa de resangrado de 0,5 ml/min.

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CENTELLOGRAMA
- Usar GR marcados con tecnecio ayuda a localizar el sitio de resangrado
- Requiere perdida de 3ml/h
- No es invasiva
- Suele hacerse previo a la angiografa.

OBJETIVOS TERAPEUTICOS.
o Mejorar las condiciones locales para evitar la lisis del coagulo.
o Elevacin del pH gstrico
o Disminucin de la tasa de resangrado, transfusiones y ciruga.

UTILIDAD DE LA SNG
- Permite comprobar si el sangrado esta activo.
- Elimina los cogulos, favoreciendo la visualizacin endoscpica (lavado)
- Remover la sangre del tracto digestivo en cirrticos.
- Evaluar debito sanguneo, si es alto mal pronostico.
- Evaluar liquido Claro, bilioso, porraceo no excluye HDA activa.

ESTADIOS EN LA HIPOVOLEMIA

SIGNOS DE ALARMA
- Hipotensin ortosttica: 10-20% volemia
- Hipotensin arterial: 30% de la volemia
- Shock: >40% de la volemia.

MANEJO INICIAL
o Tratamiento del shock soluciones salinas y transfusin de GR
desplamatizados.
o Detectar y corregir coagulopatias.
o Oxigeno por cnula nasal
o SNG y lavar con agua o SF a temperatura ambiente. LAS VARICES NO
CONTRAINDICAN SU COLOCACION.
o EVALUAR IOT

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ABC
o A: va area permeable
o B: asegurar la respiracin (Ventilacion/oxigenacin) (IOT en casos de
hematemesis masiva, deterioro del sensorio por el shock,
encefalopata heptica).
o C: circulacin. Detener sangrado.
o Vas venosas perifricas (2 cortas y gruesas). Reposicin de volemia.

MANEJO DEL SHOCK

OBJETIVOS:
Aumentar el suministro de O2
Optimizar el contenido arterial de O2
Mejorar el gasto cardiaco y la presin arterial.
Equiparar el suministro de O2 con los requerimientos sistmicos de
O2.
Revertir/prevenir la hipoperfusin de rganos.
Prevencin de la cascada inflamatoria
Prevencin de las lesiones por reperfusin.
- FLUIDOS A UTILIZAR:
o Cristaloides: Ringer lactato, SF
o Coloides: gelatinas, hetastarch (almidones)
o Albumina
o Glbulos rojos desplamatizados
ante hemorragia masiva o persistente,
despus de los primeros 2000ml de cristaloides sin respuesta,
Hb 7g/dl en jvenes o 10g/l en ancianos con IC, IR, Coronarios.
o Plasma fresco congelado: considerar ante alteraciones graves de la
coagulacin.
o Transfusin de plaquetas: ante Trombocitopenia <30.000/mm3 y sangrado
activo.

IBP
Omeprazol: 80mg en bolo EV, seguido de infusin continua de 8mg/h
(200mg/dia) x 3 das para elevar el pH gstrico arriba de 6.
Luego se pasa va oral.
Sucralfato
Citoprotector. Puede ser coadyuvante del IBP.

SOMATOSTATINA OCTREOTIDA.
- En HDA no asociada a varices.
- Produce disminucin del flujo sanguneo esplacnico, de la motilidad intestinal e
inhibe la secrecin acida.
- Uso reservado para situaciones en que la teraputica anterior fracasa y el paciente
es considerado de alto riesgo para ciruga.

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ACIDO TRANEXAMICO
- Inhibe la fibrinlisis
- Puede asociarse a los IBP.

INDICACIONES QUIRRGICAS
Hemorragia ms perforacin u obstruccin pilrica.
Grupo sangre 0 negativo o poca disponibilidad de sangre en el hospital.
Aquellos que por motivos religiosos se rehsen a ser transfundidos.
Edad avanzada evaluando la Comorbilidad.
Shock en la admisin que no es compensado con las medidas habituales
Hemorragia recurrente despus de la estabilizacin inicial (luego de un
tratamiento endoscpico de hasta 2 veces).
Hemorragia persistente que requiri transfusin con ms de 4 a 6 unidades de
sangre asociado al fallo de la terapia endoscpica.
Hemorragia digestiva alta aguda inexplicable en pacientes con prtesis artica o
con diagnstico de fstula aorto entrica.
La localizacin en la curvatura menor y las que se ubican en la cara posterior del
duodeno son lceras con un sangrado de difcil tratamiento y que, en general,
requieren ciruga.

VALORACIN DEL RIESGO Y CONDUCTAS DE SEGUIMIENTO- SCORE DE

ROCKALL

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DIAGNOSTICO DE LAS RECIDIVAS

Hematemesis
Signos de actividad hemorrgica (aspirado gstrico hemtico y/o melenas) +
signos de hipovolemia (TA < 100mmHg y/o FC >100 lpm) y /o anemizacion
(descenso de la Hb >2g/l en un periodo inferior a 12 Hs.

MAL PRONOSTICO. RESANGRADO Y MORTALIDAD

- Inestabilidad hemodinmica.
- Edad >60 aos
- Alto requerimiento transfusional.
- Hematemesis roja rutilante o melenas voluminosas.
- Cirrosis, insuficiencia renal, IC o Insuficiencia respiratoria.
- Comienzo o recurrencia durante la internacion.
- Ulcera grandes.

PROFILAXIS EN PACIENTES CRITICOS

- Alimentacin oral (en su defecto enteral y mejor gstrica) precoz.
- Limitar rpidamente la lesin, mejorando la disponibilidad de oxigeno, eliminar
los focos spticos y corregir las disfunciones parenquimatosas.
- Tener en cuenta que existe una mayor incidencia de neumona en los usuarios de
IBP y antiH2

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HDA VARICEAL
FRENTE A UN PACIENTE CIRROTICO CON HDA LA ENDOSCOPIA DEBE
REALIZARSE:
- Lo antes posible (dentro de las 12 hs de la admisin) en especial en pacientes
con hemorragia severa.
- En forma electiva: en pacientes que no presenten alteraciones hemodinmicas y
no necesiten transfusin de sangre.
- 30% de cirrticos que sangra lo hace por otra causa (gastropata) aun teniendo
varices.

CIRROSIS Y VARICES
- La probabilidad de que un enfermo con cirrosis heptica desarrolle varices
esofgicas es del 5% al ao del diagnostico y 12% a los 3 aos.
- Ocurre cuando el gradiente de presin portal es superior a 10mmHg.
- Cese espontaneo del sangrado: hasta en un 30%.
- Mortalidad asociada a cada episodio: hasta un 40%.
- Hemorragia persistente y recidiva precoz: peor pronostico.

CLASIFICACION DE LAS VARICES ESOFAGICAS:

o GRADO I: cordones varicosos azulados, lineales, pequeos que dejan
areas de mucosa sana y se aplanan totalmente a la insuflacin.
o GRADO II: varices arrosariadas que dejan areas de mucosa sana y se
aplanan parcialmente a la insuflacin.
o GRADO III: varices grandes que no que no dejan areas de mucosa sana
no se aplanan a la insuflacin.

SIGNOS PRONOSTICOS DE RIESGO DE SANGRADO POR VARICES ESOFAGICAS.

1. SIGNOS ROJOS:
a. RED SPOT
b. CHERRY RED SPOT
c. HAEMATOCYSTIC SPOT
d. RED WALE MARKING
e. DIFUSE REDNESS

DIAGNOSTICO DE HDA POR VARICES ESOFAGICAS.

o Endoscopia alta que demuestre una hemorragia variceal activa o coagulo
adherido.
o Dentro de la 24 hs del episodio ndice:
a) Signo de White Nipple.
b) Sangre fresca en el lago mucoso gstrico y varices esofgicas GII o
mayores, en ausencia de otra lesin potencialmente sangrante.

HEMORRAGIA POR ROTURA DE VARICES ESOFATIVAS EN PACIENTES

CIRROTICOS.
1- Incidencia: 25% /ao; 15% de casos de HDA
2- Mortalidad: 30% x episodio; aumenta en cada episodio. CHILD A ~10%; CHILD C
50-70%.
3- Resangrado: temprano: 1 semana 30-50%; tardio: 1 ao 60-70%.
4- 90% de los cirrticos desarrollan varices en 10 aos.

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FISIOPATOLOGIA DEL SANGRADO

FACTORES DE RIESGO
GRADIENTE DE PRESION VENOSA HEPATICA (G.P.V.H.): mayor de 12 mm. Hg.
AUMENTO DE LA PRESION INTRAVARICAL: SIGNOS ENDOSCOPICOS:
1) TAMAO DE LAS VARICES
2) ADELGAZAMIENTO DE LA MUCOSA QUE LAS RECUBRE: lesiones lineales por
desgarro
ACCION EROSIVA DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO: mayor sangrado de las varices
cerca de la unin gastro esofgica

DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VARICES ESOFGICAS

Endoscopa alta que demuestre alguno de:
1) Hemorragia variceal activa
2) Signos de sangrado reciente
signo de white nipple (elevacin blanquecina)
cogulo adherido
3) Vrices esofgicas GII o mayores, en ausencia de otra lesin potencialmente
sangrante si la endoscopia se realiza dentro de las 24 hs del episodio ndice o si hay
sangre en el estomago.

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CHILD PUGH (SEVERIDAD DE LA HEPATOPATIA)

SEVERIDAD DEL SANGRADO

REQUERIMIENTO TRANSFUSIONAL MAYOR A 2 UNIDADES.
PRESION SISTOLICA MENOR A 100 mm.Hg.
CAIDA DE LA TENSION MAS DE 20 mm.Hg. O AUMENTO DE LA FRECUENCIA
CARDIACA A MAS DE 100 LATIDOS, CON CAMBIOS POSTURALES.

MEDIDAS TERAPEUTICAS GENERALES

TRATAR AL PACIENTE Y NO SLO A LA FUENTE DE LA HEMORRAGIA

1. RESTITUCION DE LA VOLEMIA
o Usar concentrados de hemates manteniendo el Hcto 24% , Hb 8 g/%
(1;A)
o Expansores plasmticos para mantener estabilidad hemodinmica:
expansin controlada.
o Tensin sistlica no mayor a 110 mm. Hg. y hemoglobina hasta 9 o 10
mg./dl. (segn comorbilidades, edad, estado hemodinmico y hemorragia
activa clinicamente)
o El tratamiento de la coagulopatia es controvertido (5;D)
o PFC
o El Factor VII no ha mostrado eficacia

Estabilidad hemodinmica Hb 8 gr %.
2. Colocacin de S.N.G. Eventual IOT (en graves)
3. HEMOCULTIVOS
4. SED DE ORINA
5. UROCULTIVOS
6. ATB
a. Norfloxacina 800mg/d o Ciprofloxacina 7 dias
b. ceftriaxone 1g EV por 7 das, en cirrosis avanzada, internados, si viene
recibiendo quinolonas.
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7. Lactulosa 15-30 ml/c 6hs.
8. RX TORAX
9. Paracentesis en ascitis tensa, descartar PBE.
10. UTI

11. PREVENCION DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA

- Evaluar y corregir los factores precipitantes.
- El uso rutinario de lactulosa en la prevencin de la encefalopata es
controvertido.
- Sin embargo debe administrarse por va oral o por SNG si aparece encefalopata.

12. FACTORES DE COAGULACIN

- En coagulopatia, Trombocitopenia
o Tratamiento de reemplazo: plasma, crioprecipitados, plaquetas.
- Correccion del TP
o Factor VII recombinante (rVIIa)
13. CONTROL DE LA HEMORRAGIA VARICEAL
- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: las drogas vasoactivas deben indicarse antes
de la VEDA y mantenerse por 2-5 das.
o Vasoconstrictor esplacnico y sistmico
Vasopresina (0,4- 1U/min)
En desuso
Vasopresina + NTG (< EA CV)
o Vasoconstrictor esplacnico sin efecto sistmico:
Somastotatina:
Dosis: 250 ug en bolo + infusin continua 3mg/12hs
EA: dolor abdominal, diarrea, hiperglucemia, y cefalea.
Octreoctide:
Dosis: 50 ug en bolo + infusin continua 50ug/hora
EA: similares a somatostatina.
Terlipresina (anlogo sintetico de la vasopresina)
Administrar precozmente.
Dosis:
Peso 48 hs iniciales >48 hs
<50 kg 1 mg / 4 hs
51-70 Kg 1,5 mg / 4hs 1 mg/ 4 hs
>70 2 mg / 4 hs
Efectos adversos potencialmente serios: HTA, arritmias,
isquemia perifrica
CI: Enfermedad cardiovascular severa. HTA sistlica >170 o
HTA diastlica >100. Sensibilidad o intolerancia conocida a la
droga.
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
o Escleroterapia
o Ligadura
- TAPONAMIENTO ESOFAGICO
o Baln de Sengstaken- Blakemore

o Baln de Minnesota.

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- TIPS
- TRATAMIENTO QUIRURGICO
o Derivacin portosistemica
o Traseccion esofgica.

FRACASO HEMOSTATICO INICIAL

Hasta un 50% de las varices sangrantes cesan espontneamente
Con la primer lnea de tratamiento se logra hemostasia entre el 80% al 90% de
los casos.
Se considera FRACASO HEMOSTATICO INICIAL cuando despus de las
primeras 6 hs. del tratamiento inicial se produce:
o Reduccin de la presin sistlica en 20 mm Hg. y/o un incremento
de la frecuencia cardiaca en 20 pulsaciones /minuto.
o Necesidad de transfundir >de 2 unidades de sangre para
incrementar el Hto. > del 27% o la hemoglobina en 9 mg. /dl.
o Persistencia de la hematemesis.

FACTORES DE RIESGO DE FRACASO HEMOSTATICO INICIAL

temprano (dentro de las seis primeras horas)
G. P. V. H. mayor a 20 mm. H g.
Sangrado inicial severo (criterios Baveno II).
Hemoglobina menor a 8 gr. g/dl.
Trombocitopenia: menos de 50.000 plaquetas .
Encefalopatia.
Edad mayor de 60 anos.
Ascitis.
Wale Signs (lesiones lineales por desgarro).
Disfuncion hepatica.
Falla renal.
Varices gstricas

TRATAMIENTO DEL FRACASO HEMOSTATICO INICIAL

1. UTILIZACION DEL BALON HEMOSTATICO 1 Y 2 ALTA MORBIMORTALIDAD

2. CONTINUAR TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

3. DESCOMPRESION PORTAL:
a. T.I.P.S.: controla el sangrado en el 90% de los casos MENOR
MORBIMORTALIDAD.
b. Shunt Quirurgico ALTA MORBIMORTALIDAD

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RESANGRADO
Se considera RESANGRADO a todo episodio que ocurre luego de 24 hs. libre de
sangrado, posterior al tratamiento inicial:
Requerimiento de 2 o mas unidades de sangre luego de la estabilizacin inicial.
Cada de la presin sistlica a menos de 100 mm Hg. y/o incremento de la
frecuencia cardiaca a mas de 100 latidos /minuto.

FACTORES DE RIESGO DE RESANGRADO

Sangrado activo varical en la endoscopia inicial.
Alto ndice de Child.
Gradiente de presin venosa hepatica mayor de 20 mmHg.
Trombosis venosa portal.
Infecciones.
Riesgo de resangrado: 8 al 20% durante los primeros 5 das posteriores al
tratamiento
TRATAMIENTO DEL RESANGRADO
a) RETRATAMIENTO ENDOSCOPICO:
a. Banding.
b. Esclerosis.
b) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.
c) DESCOMPRESION PORTAL:
a. Transyugular: T.I.P.S. (Child B-C).
b. Quirrgico: Shunt selectivo espleno-renal distal . (Child A).

HEMORRAGIA VARICEAL AGUDA REFRACTARIA

10 % FALLA DE CONTROL O RESANGRADO PRECOZ SEVERO
o OPCIONES
TEMPORARIA SONDA BALON (1;C)
CHILD A Y B 7 PUNTOS TIPS (1;B) VS CIRUGIA
CHILD > 7 TIPS
TRASPLANTE

PROFILAXIS DEL SANGRADO

Beta-bloqueantes no cardioselectivos como el PROPRANOLOL (2/ da)y EL NADOLOL
(1/ da).
No usar en cirrosis SIN vrices.
Producen disminucin del flujo sanguneo portal y colateral, en la vena cigos y
reduciendo la presin de las varices. Reducen la presin portal 15-20 mm Hg.
La dosificacin de los mismos debe individualizarse, comenzando con menores dosis y
aumentando la misma hasta conseguir una disminucin de la frecuencia cardaca en un
25% ( siempre que no baje por debajo de 55 lpm y la presin sistlica no sea menor de
90 mmhg).

VRICES GSTRICAS
GENERALIDADES
CAUSAS:
Hipertensin Portal:
1) Sistmica: Cirrosis heptica.
2) Segmentaria: trombosis de la vena esplnica ( post quirrgica, patologa
pancretica).
Secundarias al tratamiento endoscopio de las varices esofgicas (esclerosis)

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EPIDEMIOLOGA
PREVALENCIA: 5 al 33% de los pacientes con hipertensin portal.
INCIDENCIA DE SANGRADO: 3 AL 30%.
MORTALIDAD: 30 AL 52%.
RESANGRADO: 30%

CLASIFICACION DE SARIN
VARICES ESOFAGO-GASTRICAS (G.O.V.):se consideran extensiones de las
varices esofagicas preexistentes. Se clasifican en dos tipos:
o G.O.V. 1 : se extienden hasta 5 cm. de la union gastroesofagica.
Constituyen el 70% de las varices gastricas. Se ubican en la curva menor.
o G.O.V. 2 :se extienden a lo largo del techo gastrico. Curva Mayor y
Fundus-20%
o VARICES GASTRICAS AISLADAS (I.G.V.):se presentan en ausencia de
varices esofgicas. Hay dos tipos:
G. V. 1: se localizan en techo gstrico/ fundus (2%).son las que mas
se asocian a la trombosis de la vena esplnica ( hipertensin portal
segmentara)
G. V. 2: se localizan en cualquier sector del estomago (ectpicas)
(4%).

CARACTERISTICAS DE LA HEMORRAGIA POR VARICES GASTRICAS

Sangrado menos frecuente pero ms severo.
Mayor mortalidad que vrices esofgicas.
Escleroterapia y/o ligadura no efectiva en varices fndicas (IGV1).
Cianoacrilato es eficaz en vrices gstricas.

CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POR VARICES

GASTRICAS
La inyeccin de acrilato es efectiva para el tratamiento agudo.
La etanolamina puede ser una alternativa.
La ligadura de las vrices necesita de mayor evaluacin.
Tips y Ciruga estn indicados como terapia de rescate.

FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO

o Tamano varical.
o Severidad de la cirrosis ( grado de Child ).
o Presencia de lesiones erosivas sobre la mucosa gastrica que las recubre.

TERAPEUTICA DEL SANGRADO

o Tratamiento farmacolgico: similar al de las varices esofgicas.

o Tratamiento endoscopico hemosttico:

G.O.V. 1: al ser extension de las varices esofagicas, desaparecen al tratar
estas entre el 60 al 70% de las veces.
Escleroterapia: controla el sangrado entre el 40 al 100% de los casos. Alto
indice de resangrado (53%) por formacion de escaras o ulceras post
esclerosis.
Banding: menor indice de resangrado (19%).
Adhesivos Tisulares (cianoacrilato) :son los mas efectivos para la
hemostasia de varices de techo.

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o Shunts percutaneos (T.I.P.S. ).
Su uso es ha extendido en EE.UU.. luego de un fracaso con tratamiento
endoscopico en pacientes Child B-C.
Logra un control del sangrado del 90%.

o Tratamiento quirrgico.
ESPLENECTOMIA: se utiliza para varices aisladas del techo gastrico (I.G.V.
1) asociadas a trombosis de la vena esplenica.
SHUNT QUIRURGICO: son efectivos en el control del sangrado y el
resangrado. Se utilizan en pacientes Child A con bajo riesgo quirurgico.

CONCLUSIONES PUNTOS CLAVE

1. Restitucion de volumen controlada
2. Uso de drogas vasoactivas precozmente
3. Descartar infeccin
4. Antibioticos como parte integral del tratamiento
5. Ceftriaxona en pacientes de alto riesgo
6. Tratamiento farmacologico mas ligaduraDuracion: 2 a 5 das
7. TIPS: CHILD C < 14 y CHILD B con sangrado activo.
8. Combinar !!!! Ningn tratamiento es eficaz en el 100 % de los pacientes. Por lo
tanto se debe contar con ms de un mtodo teraputico.Vrices esofgicas
9. Los vasopresores pueden reducir el riesgo de sangrado continuo y la necesidad de
ciruga.
10.Persistencia del sangrado: tratamiento endoscpico (escleroterapia o ligadura con
bandas elsticas).
11.Persistencia del sangrado: baln de Blakemore
12.Vrices esofgicas: otras opciones
a. Derivacin porto sistmica intraheptica transyugular.
b. Angiografa mesentrica (infusin de vasopresina, espuma de gel o
espirales metlicas).
13.CIRUGIA

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