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Cincias da Sade
Dedicatria
Aos meus pais, sem o seu sacrifcio e amor nada do que tenho hoje seria possvel.
sua dedicao e luta para que os filhos tivessem um futuro que no lhes foi permitido.
ii
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Agradecimentos
minha Sara, por toda a pacincia e apoio incondicional nos momentos mais difceis.
Obrigado por me ouvires, pela tua capacidade de me acalmar e chamar razo, por me
acompanhares e por lutares sempre a meu lado. Sabes que sem ti este trabalho no seria
possvel.
Ao meu orientador, Dr. Francisco lvarez, pela total disponibilidade, sugestes,
estmulo e incentivo, apoio, amizade e confiana.
Universidade da Beira Interior e Faculdade de Cincias da Sade, docentes,
colegas e funcionrios, pela amizade, formao pessoal e profissional e por estes
maravilhosos 6 anos da minha vida.
Ao secretrio da U-AVC, Carlos, pela ajuda na listagem dos doentes e pela sua
disponibilidade.
Dra. Rosa Saraiva, pela sua orientao no que respeita a aspectos legais.
A todos os meus amigos que foram capazes de perceber a pouca disponibilidade que,
por vezes, demonstrei, e por ouvirem as minhas lamrias.
Ao meu irmo, pela compreenso da minha falta de tempo.
Aos meus pais, por tudo.
iii
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Resumo
Resultados: Estudaram-se 297 pacientes sendo que 31,3% eram diabticos e 73,7%
apresentavam valores de glicmia superiores aos considerados normais. Em relao aos
pacientes com Hiperglicmia na admisso, 19 faleceram e 114 foram classificados como
dependentes enquanto que dos pacientes sem Hiperglicmia na admisso, 2 faleceram e 34
foram classificados como dependentes. As relaes entre Hiperglicmia na admisso com a
mortalidade e com o prognstico no foram estatisticamente significativas (p=0,71 e p=0,199,
respectivamente).
Palavras-chave
iv
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Abstract
Introduction: Stroke is a serious public health problem in Portugal and the entire world. High
levels of glucose in the blood are common in the early phase of stroke. The prevalence of
hyperglycemia, defined as a level of blood glucose >6.0mmol/L (108mg/dl) was observed in
more than 50% of patients, regardless of the subtype of stroke. The main aim of this work was
to evaluate the relationship between blood glucose levels on admission and prognosis on
discharge in patients with diagnosis of stroke. The secondary aim was to study the
relationship between the prognoses of these patients with other variables.
Results: We studied 297 patients. The 31.3% were diabetic and the 73.7% had blood glucose
levels above the values considered normal. Nineteen patients with hyperglycemia on
admission died and 114 were dependent. However 2 patients without hyperglycemia on
admission died and 34 were dependent. The relationship between hyperglycemia on
admission with dependence and mortality was not statistically significant (p=0.71 and
p=0.199, respectively).
Conclusion: These results suggest that hyperglycemia on admission and Diabetes are a
common finding in stroke patients. Patients with hyperglycemia on admission had a higher
mortality and a worse prognosis (higher number of patients classified as dependent)
compared with patients without hyperglycemia on admission.
Keywords
v
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
ndice
Dedicatria ......................................................................................................II
Agradecimentos ............................................................................................... III
Resumo ......................................................................................................... IV
Abstract......................................................................................................... V
Lista de tabelas .............................................................................................. VII
Lista de figuras .............................................................................................. VIII
Lista de acrnimos ............................................................................................ IX
Introduo .......................................................................................................1
Mtodos ..........................................................................................................3
Resultados .......................................................................................................7
Discusso ...................................................................................................... 18
Limitaes........................................................................................... 25
Concluso ..................................................................................................... 27
Bibliografia .................................................................................................... 29
vi
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Lista de Tabelas
Tabela 3- Relao entre Diabetes com Idade, Durao do Internamento, nvel de Glicose,
HbA1c, PCR, Fibrinognio e D-dmeros medidos na admisso, pontuao da escala NIHSS na
admisso, tipo de AVC, Complicaes, Mortalidade e
Prognstico13
Tabela 5- Relao entre Complicaes com Idade, Durao do Internamento, nvel de Glicose,
HbA1c, PCR, Fibrinognio e D-dmeros medidos na admisso, pontuao da escala NIHSS na
admisso e tipo de AVC15
Tabela 6- Relao entre Mortalidade com Idade, durao do Internamento, nvel de Glicose,
HbA1c, PCR, Fibrinognio e D-dmeros medidos na admisso, pontuao da escala NIHSS na
admisso tipo de AVC16
Tabela 7- Relao entre Prognstico com Idade, durao do Internamento, nvel de Glicose,
HbA1c, PCR, Fibrinognio e D-dmeros medidos na admisso, pontuao da escala NIHSS na
admisso e tipo de AVC17
vii
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Lista de Figuras
viii
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Lista de Acrnimos
DM Diabetes Mellitus
DP Desvio Padro
ER Escala de Rankin
IB ndice de Barthel
ix
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Introduo
O AVC definido como o incio sbito de um dfice neurolgico, que persiste por pelo
menos 1 hora, atribuvel a uma causa vascular focal1. Existem essencialmente dois tipos: o
AVC isqumico, que representa cerca de 85% do total de casos, e o AVC hemorrgico
responsvel pelos restantes 15%2.
Os Acidentes Vasculares Cerebrais so um grave problema de sade pblica em Portugal e
em todo o mundo3. A seguir doena cardiovascular e ao cancro, o AVC a terceira causa
mais frequente de morte nos pases industrializados4, sendo a principal causa de morbilidade
e incapacidade prolongada na Europa 5. As alteraes demogrficas iro, certamente, resultar
num aumento da sua incidncia e prevalncia. Em Portugal, a primeira causa de morte6 e a
SPAVC refere que a taxa de mortalidade de cerca de 200/100000 habitantes (o que
corresponde a morrerem 2 portugueses por hora), sendo das mais elevadas na UE 7. Esta
doena responsvel pelo internamento de mais de 25000 doentes por ano e por um elevado
grau de incapacidade, sendo que 50% dos indivduos que sobrevivem a um AVC ficam com
limitaes nas actividades da vida diria7. Num estudo sobre a populao da Cova da Beira
realizado pelo Prof. Doutor Miguel Castelo Branco, a mortalidade durante o internamento
para os pacientes com o primeiro episdio de AVC, atingiu os 12,2%8.
O AVC uma doena mais incapacitante do que mortal, que requer institucionalizaes a
longo prazo, diminui a qualidade de vida dos doentes, implicando elevados encargos a nvel
social e econmico. Os custos indirectos, principalmente os resultantes do comprometimento
do funcionamento fsico e envolvimento do cuidador, so superiores aos custos mdicos
directos9. O alto custo indirecto do AVC torna a reduo da incapacidade em pacientes ps-
AVC um grande e pertinente interesse dos profissionais de sade, pesquisadores e mesmo
polticos. Neste contexto preciso reconhecer os factores de risco e os factores passveis de
alterar a mortalidade por esta causa.
Existem, na literatura, vrios estudos que apontam para a existncia de factores de risco
preponderantes para que esta patologia se desenvolva. Estes factores podem ser divididos em
modificveis e no modificveis. Os factores de risco no modificveis incluem: idade
avanada (a incidncia duplica em cada dcada aps os 55 anos), sexo masculino (at aos 75
anos), raa negra e histria familiar positiva10. Os factores de risco modificveis mais
documentados so: hipertenso arterial, diabetes mellitus, dislipidmia, aterosclerose,
patologia cardaca [doena coronria, fibrilhao auricular, hipertrofia ventricular esquerda e
anormalidades ecocardiogrficas], tabagismo, alcoolismo, obesidade, sedentarismo, nveis
elevados de PCR, homocistena e fibrinognio11-13. Os antecedentes de acidentes isqumicos
transitrios ou de AVC e os estados de hipercoagulabilidade tambm so importantes factores
a ter em conta5.
1
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Nveis elevados de glicose no sangue so comuns na fase inicial do AVC 14. A prevalncia de
hiperglicmia, definida como o nvel de glicose no sangue >6,0mmol/L (108mg/dl), foi
observada em mais de 50% dos pacientes, independentemente do subtipo de AVC14. Vrios
estudos demonstraram que o nvel elevado de glicose na admisso est associado a um
aumento da mortalidade e prognstico funcional desfavorvel nos pacientes com AVC15,16.
Neste contexto, num outro estudo, um nvel de glicose na admisso >8mmol/L foi relacionado
com o pior prognstico independentemente da idade, gravidade ou subtipo do AVC17. Este
facto torna pouco provvel que a elevada concentrao de glicose plasmtica seja apenas
uma resposta ao stress metablico17.
Ao provocar o metabolismo anaerbio, a acidose lctica e a produo de radicais livres, a
hiperglicmia pode induzir a peroxidao lipdica da membrana e lise celular no tecido
afectado18. Os mecanismos pelos quais os elevados nveis de glicose lesam o tecido cerebral
isqumico podem tambm estar relacionados com alteraes do metabolismo mitocondrial19.
A barreira hemato-enceflica vulnervel hiperglicmia que agrava a formao de edema
nas zonas cerebrais circunvizinhas de hemorragias e provocam o aumento da morte celular20.
A rea de enfarte mais expandida em pacientes com hiperglicmia, o que sugere que a
glicose elevada reflecte no s o volume inicial do tecido isqumico na fase aguda, mas
tambm um dos verdadeiros determinantes da progresso precoce do enfarte21. A
hiperglicmia pode, tambm, predispor hemorragia intracerebral em doentes tratados com
fibrinolticos22.
Contudo, outros estudos demonstraram que a hiperglicmia persistente e s 24 horas aps
a admisso, mas no a hiperglicmia na admisso, estavam relacionadas com o mau
prognstico do doente com AVC23. Este facto torna este tema controverso sendo necessrios
mais estudos que esclaream qual a correcta relao entre os nveis de glicemia na admisso
e o prognstico dos doentes com AVC.
Com este trabalho, pretende-se estudar a relao entre os nveis de glicemia na admisso
e o prognstico alta dos doentes com o diagnstico de AVC. Secundariamente, pretende-se
estudar a relao entre o prognstico destes doentes com outras variveis (valor da HbA1c,
PCR, fibrinognio e D-dmeros medidos na admisso).
2
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Mtodos
Realizou-se um estudo retrospectivo dos pacientes internados na U-AVC do CHCB com
o diagnstico de AVC, com o objectivo de relacionar o prognstico de cada paciente com o
nvel de glicmia na admisso e secundariamente, estudar a relao entre o prognstico
destes doentes com outras variveis (valor da HbA1c, PCR, fibrinognio e D-dmeros medidos
na admisso). Os dados colhidos so referentes ao perodo compreendido entre 1 de Junho de
2009 e 30 de Maio de 2010, tendo os dados sido recolhidos nos meses de Agosto e Setembro
de 2010.
Para a realizao deste estudo foi obtida uma listagem dos doentes internados na U-
AVC do CHCB no referido perodo de tempo. Essa listagem foi elaborada pelo secretrio da U-
AVC e inclua:
- nome do doente;
- nmero do processo;
- datas da admisso e da alta da Unidade, com o respectivo destino;
- idade do doente;
- tipo de AVC (isqumico ou hemorrgico);
- activao (ou no) da Via Verde;
- realizao (ou no) de tromblise;
- valor da avaliao segundo as escalas de NIHSS, Braden e Barthel;
- nmero de dias de internamento.
3
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
- durao do internamento;
- complicaes durante o internamento;
- mortalidade;
- antecedentes de hipertenso;
- antecedentes de diabetes;
- antecedentes de dislipidmia;
- nvel de glicmia na admisso;
- nvel de HbA1c na admisso;
- nvel de PCR na admisso;
- nvel de Fibrinognio na admisso;
- nvel de D-dmeros na admisso;
- pontuao da escala de NIHSS na admisso;
- pontuao do ndice de Barthel alta;
- pontuao da escala de Rankin alta.
4
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
5
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
6
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Resultados
A mdia de idades de todos os pacientes era de 73,01 anos (DP 11,95) (figura 1). Os
homens apresentaram idades compreendidas entre os 26 e os 98 anos sendo a mdia das
mesmas de 71,68 anos (DP 12,35). As mulheres tinham idades compreendidas entre os 38 e
os 98 anos sendo a mdia 74,56 anos (DP 11,32).
Quanto ao tipo de AVC, 263 (88,55%) pacientes foram diagnosticados com o tipo
isqumico e 34 (11,45%) com o tipo hemorrgico.
7
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Tabela 1- Nmero de pacientes, valor mdio e P50 (P25-P75) relativos durao do internamento, nveis
de Glicose, HbA1c, PCR, Fibrinognio e D-dmeros medidos na admisso.
P50 (P25- 6 (4-10) 125,0 5,2 (4,8- 0,47 (0,22- 299 (259- 248,75
P75) (107,5- 6,1) 1,14) 354) (154,93-
154,5) 490,35)
8
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
HbA1c (%)
9
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
10
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Quanto aos factores de risco, 83,5% dos pacientes tinham hipertenso, 50,8%
dislipidmia e 31,3% DM tipo II. Neste contexto, 30,98% tinham 1 factor de risco, 40,41%
apresentaram 2 e 18,18% os 3 factores de risco. De um modo geral, 89,47 % dos pacientes
tinham pelo menos 1 factor de risco e 10,43% no possuam qualquer um dos 3.
11
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Tabela 2- Relao entre Hiperglicmia na admisso com Idade, durao do Internamento, nvel de
HbA1c, PCR, Fibrinognio e D-dmeros medidos na admisso, pontuao da escala NIHSS na admisso,
tipo de AVC, Complicaes, Mortalidade, Diabetes e Prognstico. Os resultados relativos Idade,
durao do Internamento, nvel de HbA1c, PCR, Fibrinognio e D-dmeros medidos na admisso, bem
como, pontuao da escala NIHSS entrada esto expressos como P50 (P25-P75). Os resultados relativos
ao tipo de AVC, complicaes, mortalidade, Diabetes e prognstico esto expressos como N (%). Esto
tambm representados os valores relativos significncia estatstica (p).
1
No estudo da relao usou-se o teste estatstico de Mann-Whitney.
2
No estudo da relao usou-se o teste estatstico de Chi-quadrado.
Hiperglicmia Sem Hiperglicmia P
(N=219) (N=78)
1
Idade (anos) 75 (67-82) 76 (25-81) 0,663
1
Durao do Int. (dias) 6 (4-10) 7 (3-10) 0,823
1
HbA1c na Adm. (%) 5,4 (4,8-6,9) 4,9 (4,53-5,4) <0,0001
1
PCR na Adm. (mg/dl) 0,51 (0,26-1) 0,36 (0,18-1) 0,169
Fibrinognio ent. 299 (258-357) 294 (262-353) 0,826
1
(mg/dl)
D-dmeros na Adm. 248,75 263,3 0,669
1
(ng/dl) (156,9-502,05) (121,45-503,75)
1
NIHSS na Adm. 4 (1-10,5) 2 (0-5) 0,038
12
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Tabela 3- Relao entre Diabetes com Idade, Durao do Internamento, nvel de Glicose, HbA1c, PCR,
Fibrinognio e D-dmeros medidos na admisso, pontuao da escala NIHSS na admisso, tipo de AVC,
Complicaes, Mortalidade e Prognstico. Os resultados relativos Idade, Durao do Internamento,
nvel de Glicose, HbA1c, PCR, Fibrinognio e D-dmeros medidos na admisso e pontuao da escala
NIHSS na admisso esto expressos como P50 (P25-P75). Os resultados relativos ao tipo de AVC,
complicaes, mortalidade e prognstico esto expressos como N (%). Esto tambm representados os
valores relativos significncia estatstica (p).
1
No estudo da relao usou-se o teste estatstico de Mann-Whitney.
2
No estudo da relao usou-se o teste estatstico de Chi-quadrado.
Diabetes Sem Diabetes P
(N=93) (N=204)
1
Idade (anos) 76 (65-80) 76 (66-82) 0,207
1
Durao do Int. (dias) 6 (4-10,5) 6,5 (3-9,75) 0,483
Glicose na Adm. 160 (121-242) 118,5 (104-137,75) <0,0001
1
(mg/dl)
HbA1c na Adm. (%)1 6,65 (5,375-8,3) 4,9 (4,7-5,4) <0,0001
1
PCR na Adm. (mg/dl) 0,43 (0,21-0,79) 0,52 (0,23-1,22) 0,267
Fibrinognio na Adm. 299 (255-354) 295 (265-362) 0,783
1
(mg/dl)
D-dmeros na Adm. 229,7 358,8 0,388
1
(ng/dl) (149,73-359,48) (156,9-722,45)
1
NIHSS na Adm. 2 (1-5,25) 4 (1,75-11) 0,048
13
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Tabela 4- Relao entre os pacientes com Diabetes e Hiperglicmia na admisso com Mortalidade,
Complicaes e o Prognstico e relao entre os pacientes no Diabticos com Hiperglicmia no
momento da admisso e essas mesmas variveis. Os resultados relativos s complicaes, mortalidade e
prognstico esto expressos como N (%). Esto tambm representados os valores relativos significncia
estatstica (p).
No estudo das relaes usou-se o teste estatstico de Chi-quadrado.
Diabetes e Sem Diabetes e
Hiperglicmia P com Hiperglicmia P
(N= 79) (N=140)
Morte 4 (5,1%) 0,389 15 (10,7%) 0,069
Com Complicaes 29 (36,7%) 0,499 35 (25,7%) 0,184
Dependncia 35 (44,3%) 0,693 79 (56,4%) 0,059
14
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Tabela 5- Relao entre Complicaes com Idade, Durao do Internamento, nvel de Glicose, HbA1c,
PCR, Fibrinognio e D-dmeros medidos na admisso, pontuao da escala NIHSS na admisso e tipo de
AVC Os resultados relativos Idade, durao do Internamento, nvel de Glicose, HbA1c, PCR,
Fibrinognio e D-dmeros medidos na admisso e pontuao da escala NIHSS na admisso esto expressos
como P50 (P25-P75). Os resultados relativos ao tipo de AVC esto expressos como N (%). Esto tambm
representados os valores relativos significncia estatstica (p).
1
No estudo da relao usou-se o teste estatstico de Mann-Whitney.
2
No estudo da relao usou-se o teste estatstico de Chi-quadrado.
15
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Tabela 6- Relao entre Mortalidade com Idade, durao do Internamento, nvel de Glicose, HbA1c,
PCR, Fibrinognio e D-dmeros medidos na admisso, pontuao da escala NIHSS entrada e tipo de
AVC. Os resultados relativos Idade, durao do Internamento, ao nvel de Glicose, HbA1c, PCR,
Fibrinognio e D-dmeros medidos na admisso e pontuao da escala NIHSS entrada esto expressos
como P50 (P25-P75). Os resultados relativos ao tipo de AVC esto expressos como N (%). Esto tambm
representados os valores relativos significncia estatstica (p).
1
No estudo da relao usou-se o teste estatstico de Mann-Whitney.
2
No estudo da relao usou-se o teste estatstico de Chi-quadrado.
Mortalidade Sim No P
(N=21) (N=76)
No que respeita aos dados do Prognstico, 50,17% dos pacientes foram classificados
com independentes e os restantes 49,83% como dependentes. Aps os testes realizados e a
aquisio dos respectivos valores, averiguou-se uma possvel relao entre Prognstico com
Idade, durao do Internamento, nvel de Glicose, HbA1c, PCR, Fibrinognio e D-dmeros
medidos na admisso, pontuao da escala NIHSS na admisso e tipo de AVC (tabela 7).
16
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Tabela 7- Relao entre Prognstico com Idade, durao do Internamento, nvel de Glicose, HbA1c, PCR,
Fibrinognio e D-dmeros medidos na admisso, pontuao da escala NIHSS na admisso e tipo de AVC.
Na tabela esto representados os valores mdios e o valor de significncia estatstica. Os resultados
relativos Idade, Durao do Internamento, nvel de Glicose, HbA1c, PCR, Fibrinognio e D-dmeros
medidos na admisso e pontuao da escala NIHSS entrada esto expressos como P50 (P25-P75). Os
resultados relativos ao tipo de AVC esto expressos como N (%). Esto tambm representados os valores
relativos significncia estatstica (p).
1
No estudo da relao usou-se o teste estatstico de Mann-Whitney.
2
No estudo da relao usou-se o teste estatstico de Chi-quadrado.
Dependncia Independncia p
(N=148) (N=149)
17
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Discusso
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Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
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Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
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Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
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Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
explicadas pelo facto da Diabetes ter mais tendncia a ser sintomtica que outros factores de
risco (como Hipertenso ou Dislipidmia) fazendo com que os pacientes diabticos tratem-se
melhor e estejam melhor controlados que os pacientes com outros factores de risco. Os
pacientes diabticos tm uma tendncia para receber tratamento para outras
patologias/factores de risco, como por exemplo estatinas, o que pode explicar, em parte, um
melhor desfecho do AVC nestes pacientes. Muitos pacientes diabticos recebem tratamento
para a hiperglicmia, podendo essa terapia reduzir a quantidade de glicose disponvel para se
difundir no crebro e pode reduzir a acidose lctica cerebral e outras alteraes metablicas
nocivas para o tecido cerebral31. Nos pacientes com Hiperglicmia no Diabticos, um maior
nvel de glicmia pode significar um AVC mais extenso, sendo a glicmia um marcador da
resposta inflamatria31.
Os pacientes diabticos tiveram uma maior incidncia de complicaes. Essas
complicaes podem estar mais relacionadas com a susceptibilidade dos pacientes diabticos
a infeces43, do que com a gravidade do AVC, uma vez que, a maioria das complicaes dos
indivduos internados na U-AVC do CHCB foram do foro infeccioso.
No se encontraram associaes estatisticamente significativas entre o factor de risco
diabetes com a idade, durao do internamento, nveis de PCR, Fibrinognio e D-dmeros e
tipo de AVC.
O valor mdio de glicmia e a percentagem de indivduos que apresentaram um valor
de glicmia maior que o considerado normal so superiores aos obtidos noutros estudos23,44.
Este facto pode ser explicado por diferenas existentes entre as populaes estudadas e pelo
facto da amostra desses estudos ser superior deste.
Existe uma relao estatisticamente significativa (p=0,023) entre os valores de
glicmia capilar na admisso com mortalidade, sendo os valores de glicmia superiores nos
pacientes que faleceram. Embora no exista uma relao estatisticamente significativa
(p=0,171) ente os valores de glicmia capilar na admisso com a presena de complicaes,
os pacientes com complicaes tiveram uma tendncia para apresentarem valores superiores
aos dos pacientes sem complicaes. Tambm maiores valores de glicmia estiveram
associados aos pacientes que foram classificados como dependentes, embora no houvesse
uma relao estatisticamente significativa entre os valores de glicmia com o prognstico
(p=0,156). Deste modo, no se conseguiu provar uma verdadeira associao entre maiores
valores de glicmia capilar na admisso e pior prognstico, ao contrrio do que vrios estudos
conseguiram fazer15,16. No entanto, pelo facto de maiores valores de glicmia se relacionarem
com maiores taxas de mortalidade e haver uma tendncia para se relacionarem com maiores
taxas de complicaes e maiores ndices de dependncia tambm no se consegue excluir em
definitivo essa hiptese, o que, por sua vez, contraria outros estudos23. Devido a estas
discrepncias aconselham-se mais estudos, uma vez que, este trabalho englobou 297
pacientes e, talvez com uma amostra maior, se conseguissem estabelecer relaes
estatisticamente significativas.
22
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Quanto aos nveis de HbA1c, recolheram-se dados de 167 pacientes, visto que, nos
outros 130, a anlise dos nveis deste parmetro no tinha sido pedida. A mediana dos nveis
de HbA1c foi de 5,2%, estando dentro dos valores considerados normais pela ADA (HbA1 <6)45.
Alguns estudos demonstraram que a HbA1c pode ser interpretada como uma mdia dos nveis
de glicose no sangue presentes ao longo dos ltimos 3-4 meses45. Existe uma relao
estaticamente significativa (p =0,017) entre os valores de HbA1c na admisso com o
prognstico, sendo que, os pacientes classificados como dependentes, obtiveram menores
valores que os pacientes classificados como independentes. Este resultado parece apoiar a
hiptese de que uma resposta ao stress metablico faa com que os valores de glicose
plasmticos aumentem pontualmente o que leva a que os valores obtidos na admisso sejam
maiores que os nveis habituais do paciente (traduzidos pelos valores de HbA1c). Dado que os
resultados deste estudo mostram que os pacientes diabticos apresentam maiores nveis de
HbA1c e glicmia capilar na admisso, mas contudo, menores valores de mortalidade e
melhor prognstico, que os pacientes sem diagnstico prvio de diabetes. Deste modo,
possvel que, o facto de os pacientes diabticos estarem sujeitos diariamente aos danos
causados por nveis mais elevados de glicose, faa com que um aumento pontual desses nveis
no se traduza num prejuzo to acentuado quanto naqueles que no estejam sujeitos a nveis
to elevados no seu dia-a-dia31. Houve uma tendncia para os valores de HbA1c serem
menores nos pacientes que faleceram e nos pacientes que sofreram complicaes durante o
internamento, embora no existissem relaes estatisticamente significativas entre os nveis
de HbA1c com a mortalidade ou a incidncia de complicaes. A conjugao destes dados
com o facto de, neste estudo, maiores valores de glicmia na admisso se relacionarem com
maiores taxas de mortalidade, de complicaes e de dependncia, favorece a hiptese de que
apenas a hiperglicmia de stress prediz um pior prognstico no paciente vtima de AVC.
Contudo, os dados deste estudo no permitem esclarecer este ponto com clareza, uma vez
que, no se recolheram dados de vrias medies de HbA1c.
Quanto aos nveis de PCR, recolheram-se dados de 232 pacientes, uma vez que, nos
outros 65, a anlise dos nveis de PCR no tinha sido pedida na admisso. A mediana dos
nveis de PCR foi de 0,47mg/dl, valor que se encontra na faixa de normalidade (PCR
<3mg/dl)46,47. Vrios estudos afirmam que existem sinais inflamatrios nos doentes com AVC,
incluindo nveis aumentados de PCR, dados que no so apoiados por este trabalho 13. Estas
diferenas podem ser explicadas com eventuais diferenas entre as populaes estudadas e
pelo facto de, neste estudo, apenas se terem recolhido dados deste marcador uma vez, de
modo que no foi estudada a sua evoluo.
Existe uma relao estaticamente significativa (p =0,031) entre os valores de PCR com
o prognstico, sendo que os pacientes que foram classificados como dependentes tiveram
valores de PCR superiores aos dos pacientes classificados como independentes. Tambm
existe uma relao estatisticamente significativa (p=0,004) entre os valores de PCR e a
mortalidade dos pacientes, com os pacientes que faleceram a terem valores de PCR
superiores aos dos pacientes que sobreviveram e, embora sem relao estatisticamente
23
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
significativa (p=0,229) houve uma tendncia para maiores valores de PCR estarem presentes
nos pacientes com complicaes, comparativamente aos pacientes sem complicaes. Estes
dados esto de acordos com outros estudos que tambm relacionaram valores mais elevados
de PCR com pior prognstico e maior mortalidade e mais complicaes, sugerindo que uma
maior gravidade da leso desencadeia uma maior resposta inflamatria13,47.
Um outro marcador de fase aguda o fibrinognio, descrito como tendo o seu pico de
concentrao plasmtica por volta do 10 dia aps uma dada situao clnica 48. Quanto aos
nveis deste marcador, apenas foi possvel recolher dados de 159 pacientes, visto que nos
outros 138 a anlise dos nveis deste marcador inflamatrio no tinha sido pedida no
momento da admisso. A mediana dos nveis de fibrinognio dos 159 pacientes foi de
299mg/dl, estando assim dentro da facha de valores considerados normais (200-400mg/dl)49.
Estes dados tambm contrariam os resultados de outros estudos,13,48 em que foram
encontrados valores superiores normalidade. Neste estudo, os dados relativos evoluo
deste marcador no foram medidos, o que pode explicar o facto do valor mdio de
fibrinognio estar dentro do espectro da normalidade, uma vez que as medies ocorreram,
apenas, no momento de admisso hospitalar. O mesmo j havia sucedido em outros grupos de
estudo, em que a recolha de dados foi tambm prxima do acontecimento clnico (nas
primeiras 24h)50.
Embora no exista uma relao estaticamente significativa (p=0,059) entre os valores
de fibrinognio com o prognstico, h uma tendncia para os pacientes que foram
classificados como dependentes apresentarem maiores valores deste marcador,
comparativamente aos pacientes classificados como independentes. Houve, tambm, uma
tendncia para maiores valores de fibrinognio estarem presentes nos pacientes com
complicaes e nos que faleceram embora sem relao estatisticamente significativa
(p=0,598 e p=0,697, respectivamente). Estes resultados apoiam os estudos que afirmam haver
uma relao entre maiores nveis de fibrinognio com pior prognstico e maior
mortalidade13,51.
Quanto aos nveis de D-dmeros, recolheram-se dados de 42 pacientes, visto que nos
outros 255 esta anlise no tinha sido pedida na admisso. Vrios estudos demonstraram que
os valores de D-dmeros estavam elevados na fase aguda do AVC52,53, estando os dados deste
trabalho concordantes com esses estudos. Contudo, o valor mdio dos nveis de D-dmeros,
393,33ng/ml, foi inferior ao obtido nesses mesmos estudos54 Estas diferenas podem ser
explicadas pelo reduzido tamanho da amostra deste estudo comparativamente com o de
outros. Diferenas entre as populaes estudadas tambm podem ser apontadas.
Embora sem uma relao estaticamente significativa (p =0,153), existe uma tendncia
para os pacientes que foram classificados como dependentes quanto ao prognstico
apresentarem maiores nveis de D-dmeros, em relao aos pacientes classificados como
independentes. Tambm sem uma relao estatisticamente significativa (p=0,697) o valor
mdio de D-dmeros foi maior nos pacientes com complicaes. Estes dados esto de acordos
com outros estudos que tambm relacionaram valores mais elevados de D-dmeros com pior
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Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Limitaes
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Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Uma das limitaes prende-se com o facto de ser um estudo retrospectivo. Este tipo
de estudo permite perdas de informao, impossibilita a obteno de exames
complementares necessrios que no foram realizados e facilita a desvalorizao de algum
factor de risco ou situao clnica. Neste contexto, no existiam dados relativos a alguns
parmetros estudados em muitos pacientes, nomeadamente relativos aos nveis da HbA1c,
PCR, Fibrinognio e D-dmeros, bem como da escala do NIHSS, ER e IB.
Outra limitao prende-se com o espao temporal do estudo (um ano civil) e o
consequente nmero limitado de doentes estudados. Deste modo, um estudo a 5 anos poderia
obter uma amostra maior, possibilitando que algumas tendncias verificadas neste estudo
provavelmente se tornassem em diferenas estatisticamente significativas.
Outra limitao encontrada foi a impossibilidade de consulta dos nveis de glicmia
capilar e HbA1c anteriores ao internamento, impedindo uma avaliao evolutiva, que pode
ser determinante para uma avaliao mais correcta da relao entre glicmia na admisso e o
prognstico do doente vtima de AVC.
O prognstico dos pacientes foi avaliado de acordo com a pontuao do IB, da ER e
das notas de enfermagem no momento da alta hospitalar da U-AVC. Os valores das
pontuaes destas escalas antes do AVC no eram conhecidos. Deste modo, em alguns
pacientes, os resultados dessas duas escalas podem estar falseados, uma vez que, podiam ter
alguma limitao das suas funes previamente ao AVC e, na realidade, podem no ter ficado
com sequelas.
Apesar de ser um estudo retrospectivo, estes resultados podem abrir caminhos para
futuros estudos prospectivos que consigam estabelecer a verdadeira relao entre glicmia na
admisso e o prognstico do doente com AVC.
26
Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
Concluso
Este estudo fornece informaes importantes sobre a relao da glicmia capilar com
o prognstico do paciente vtima de AVC. Na verdade, o valor mdio de glicmia na admisso
da populao estudada foi bastante superior ao considerado normal e, atendendo a que cerca
de 1/3 da amostra tinha o diagnstico prvio de Diabetes mellitus, sugestivo de que tanto a
hiperglicmia na admisso como a prpria Diabetes sejam achados frequentes na populao
vtima de AVC.
Os pacientes com Hiperglicmia na admisso apresentaram uma maior mortalidade e
um pior prognstico, bem como, maiores pontuaes na escala NIHSS. Estes dados conjugados
com o facto de que, neste estudo, os pacientes classificados como dependentes, os que
faleceram e os que sofreram complicaes obtiveram menores valores de HbA1c, favorece a
hiptese de que a hiperglicmia de stress prediz um pior prognstico no paciente vtima de
AVC. Contudo, os dados recolhidos para este estudo no permitem afirmar isso com clareza,
uma vez que no se recolheram dados de vrias medies de HbA1c, bem como, no foram
recolhidos dados sobre os valores de glicmia antes e durante o internamento. Neste
contexto, o valor habitual de glicmia capilar dos pacientes no era conhecido, pelo que no
se pode excluir que a elevada concentrao de glicose atribuda a uma resposta de stress seja
igual ao seu valor de glicmia habitual. Muitas destas associaes no tinham significncia
estatstica e, por isso, no se conseguiu provar uma verdadeira associao entre maiores
valores de glicmia capilar na admisso e pior prognstico. Este facto torna necessrio mais
estudos que possam esclarecer qual a relao correcta entre os nveis de glicemia na
admisso e o prognstico dos doentes com AVC.
Os pacientes no diabticos tiveram uma tendncia para apresentarem pontuaes
superiores na escala de NIHSS, maior mortalidade e pior prognstico, que os pacientes
diabticos, embora maiores valores de glicmia na admisso fossem encontrados neste ltimo
grupo. Uma hiptese sugerida a de que os pacientes diabticos tambm recebam
tratamento para outras patologias ou ento recebam tratamento para a hiperglicmia, o que
pode explicar, em parte, uma melhor evoluo destes pacientes. O facto de os pacientes
diabticos estarem sujeitos diariamente aos danos causados por nveis mais elevados de
glicose pode fazer com que, um aumento pontual desses nveis, no se traduza num prejuzo
to acentuado como naqueles que no estejam sujeitos a nveis to elevados no seu dia-a-dia,
fazendo com que hiperglicmia na admisso traduza maior mortalidade e pior prognstico nos
pacientes sem Diabetes. So necessrios mais estudos que consigam possam confirmar esta
associao.
Os valores de glicmia na admisso, bem como os nveis de PCR, Fibrinognio e D-
dmeros foram maiores nos pacientes que faleceram, nos que apresentaram complicaes e
nos que foram classificados como dependentes. Embora muitas destas relaes no fossem
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Nveis de Glicmia Capilar e Prognstico do Doente com AVC
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