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Byron Núñez Freile

Reacciones de hipersensibilidad a los antibióticos

Byron Núñez Freile

Las reacciones de hipersensibilidad o “alergias” a los antibióticos son una causa importante de consulta en los departamentos de urgencia en los centros sanitarios. El grupo de antibióti- cos más importantemente imputado a los trastornos de hipersensibilidad son los betalactámi-

cos, siendo las penicilinas los antibióticos más comunes. En menor medida, las sulfas se hallan también como causales de tales efectos adversos. Cabe anotar que en el contexto ecuatoriano,

la frase “alergia a la penicilina” es muy usado por la población a un cuadro clínico que va desde

efectos adversos no relacionados en si mismo con el antimicrobiano, hasta reacciones anafi- lácticas que ponen en peligro a la vida del paciente, pasando por diversas lesiones cutáneas

o

urticarias. Por lo anterior es importante un diagnóstico adecuado, y de esta manera no sobre

o

subestimar el diagnóstico de “Alergia a la Penicilina” muy utilizado en nuestra población.

Epidemiología

No existen datos estadísticos de la preva- lencia de alergia a los antibióticos en nues- tro medio. En un estudio de prevalencia por medio de entrevistas en San Diego (California USA) de 411.543 pacientes: 9% asumían que tenían alergia a la penicilina documentada en su expediente clínico. Y que de todos los eventos adversos asociados a fármacos en los servicios de urgencias 19,3 % se imputa- ban a los antibióticos.

Farmacología de los antimicro- bianos e hipersensibilidad

Debido a su pequeño tamaño molecular, los antibióticos no estimulan el sistema inmuni- tario. Para que exista una respuesta inmu- nitaria anómala, los antibióticos tienen que ligarse a moléculas de mayor tamaño y de esta manera crear un complejo transportador- hapteno con capacidad de desencadenar una respuesta de hipersensibilidad a los siguien- tes grupos de antibióticos:

Penicilinas. La farmacología de la alergia a la penicilina radica en la apertura del anillo penicilánico con lo que se liga a un terminal proteico de lisina creando el complejo penici- loil-proteina. De la misma manera se pueden crear otros determinantes antigénico con los derivados isoméricos del ácido penicilánico. Ver la Figura No.1.

A

O H N C S R N O COOH B O H N S R
O
H
N
C
S
R
N
O
COOH
B O
H
N
S
R
HN
O
NH
COOH
Proteína

Figura 1. Estructura química de la Penicilina

(A) y del Complejo Penicilinoil- Proteína (B)

Reacciones de Hipersensibilidad a los Antibióticos

Cefalosporinas, carbapenémicos y mo- nobactámicos. Todos ellos pueden crear re- acciones de hipersensibilidad bajo el mismo mecanismo de las penicilina. En contraste, la alergia cruzada a las cefalosporinas por parte de los alérgicos a la penicilina es muy baja y oscila entre un 5 a 10 %.

Sulfonamidas. Las sulfas también forman complejos hapteno-transportador, pero a la inversa de los betalactámicos, las sulfas son más estables y requieren acetilación u oxida- ción para formar el N 4 -sulfonamidol el cual se liga a grandes moléculas para activar el siste- ma inmune. Ver la Figura No. 2.

C

H H 2 N SO N R 2 D H HN SO N R 2
H
H
2 N
SO
N
R
2
D
H
HN
SO
N
R
2
Portador
Figura No. 2. Estructura química de las sul-
fonamidas (C) y del N 4 - sulfonamidol

Vancomicina. Este antibiótico causa dos ti- pos de reacciones: el síndrome del hombre rojo y una alergia verdadera. El Síndrome del Hombre rojo es una reacción pseudoalérgica desencadenada por la velocidad de perfu- sión del antibiótico, por lo que se recomien- da administrar a una perfusión de 10 mg/ minuto. Las alergias verdaderas pueden estar determinadas por respuesta de IgE o IgA, las que desencadenan anafilaxia y epidermolisis necrósica tóxica respectivamente.

Reacciones de hipersensibilidad mediadas por respuesta inmune

Las reacciones de hipersensibilidad a los antimicrobianos se hallan mediadas por la respuesta inmunitaria del huésped a deter-

minates antigénicos dentro de las moléculas

del antibiótico o a epítopes formados por la asociación del antibiótico con proteinas del huésped u otros tipos de macromoléculas. Las reacciones Tipo I se las llaman Inmedia-

tas y Retardadas a las Tipo II, III y IV. Ver la

Tabla No. 1.

Tabla No. 1. Clasificación de las reacciones de hipersensibilidad mediadas por respuesta inmune (Gell y Coombs) de las alergias

 

Clase

Mecanismo

I Hipersensibilidad Inmediata

Liberación de autacoides mediado por IgE.

II Hipersensibilidad Citotóxica

Anticuerpo Ig G o Ig M se ligan a la superficie

Antígeno-anticuerpo

celular inductores de lisis por complemento

III

Hipersensibilidad por Inmuno comple-

Complejos antígeno anticuerpo depositados en

jos

células o tejidos

IV

Hipersensibilidad Retardada

Liberación de citoquinas mediado por células T

Byron Núñez Freile

Los antibióticos, como cualquier otro tipo de fármacos, pueden desencadenar respuesta de hipersensibilidad o alergias a través de la respuesta inmunitaria del huésped. Estas reacciones, en relación al tiempo, pueden ser inmediatas o tardías:

La respuesta inmediata que ocurre hasta an- tes de una hora de la exposición al antibiótico se halla mediada por Ig E y es la de mayor

Tabla No. 2. Reacciones de Hipersensibilidad tipo IV

peligro debido al hecho que puede producir anafilaxia con el riesgo de la vida del pacien- te.

La respuesta de tipo retardada que ocurre luego de una hora después de exposición a los antibióticos suele caracterizarse por el aparecimiento de lesiones cutáneas o rash y comprende las respuestas de la Clase II, III y IV . Ver la Tabla No. 2.

Tipo de

Tipo de

Reactante

Mecanismo efector

Signos

reacción

célula T

inmune

clínicos

IV

a

Th1

IFN-

Activación Monocito /

Dermatitis de contacto,

 

TNF-

macrófagos

exantema bulloso

   

IL-5, IL-4,

Inflamación eosinofílica derivada de células T

Exantema bulloso y máculo papular

IV

b

Th2

IL-13,

 

eotaxina

     

Células T asesinas

Dermatitis de contacto. Exantema maculopapular, pustular y bulloso

IV

c

Células T

Citotóxicas

Perforina,

granzima B

mediadas por

CD4+/CD8+

     

Células T inductoras de

 

IV

d

Células T

CXCL-8,

CM-CSF

activación y recluta- miento de neutrófilos

Exantema pustular

Diagnóstico Clínico

La anamnesis previa a la prescripción de un antimicrobiano es mandatorio para la evalua- ción de la potencial hipersensibilidad al mis- mo. Se recomienda indagar:

Historial previo: paciente, familia, médi- co, historia clínica

Antibiótico indicado

Dosis y vía de administración

Signos y síntomas experimentados

Tiempo entre la administración y el inicio de los efectos adversos

Necesidad de manejo hospitalario

Tratamiento administrado

Si ha tomado la medicación otra vez lue- go del primer evento

Si ha tenido signos o síntomas repeti- tivos luego de la administración subse- cuente

Determinar si ha tomado otro tipo de medicación al momento de la ocurrencia del primer evento y si estos fármacos fueron administrados nuevamente

Reacciones de Hipersensibilidad a los Antibióticos

No hay que olvidar que otra clase de medica- mentos pueden generar efectos adversos de hipersensibilidad en un paciente. Cabe men- cionar los más importantes:

Antiepilépticos

Antihipertensivos

Antiretrovirales

Relajantes musculares

AINEs

Tabla No. 3. Tiempo de inicio del aparecimiento de las reacciones de hipersensibilidad

Allopurinol

Opiáceos

Quimioterapia basada en platino

Proteínas y polipéptidos

De acuerdo al tiempo transcurrido entre la administración del antibiótico causante del evento adverso, se puede inferir de modo aproximado el tipo de reacción de hipersen- sibilidad. Ver Tabla No 3.

Tipo de reacción

Pacientes previamente sensibilizados

Pacientes No previamente sensibilizados

Tipo I

0-1 h

0-1 h

Tipo II

24-36 h

7-14 d

Tipo III

24-36 h

7-14 d

Tipo IV

48-96 h

> 14 d

En resumen, es importante el análisis clínico del historial alergénico previo, los fármacos administrados concomitantemente y las ca- racterísticas clínicas y evolutivas que acom- pañan al evento adverso.

Cuadro Clínico

La expresión clínica de la hipersensibilidad a los medicamentos presenta tres síndromes:

1. Reacciones cutáneas

Leves a moderadas: Caracterizadas por la pre- sencia de urticaria, angioedema, exantema máculopapular, erupción fija medicamentosa, eccemas, fotodermatosis, eritema multifor- me, dermatitis exfoliativa generalizada, pus- tulosis exantemática aguda generalizada, eritrodermia, vasculitis cutánea y erupciones bullosas. Ver Figuras No. 3 y 4.

cutánea y erupciones bullosas. Ver Figuras No. 3 y 4. Figura proporcionada por el autor Figura

Figura proporcionada por el autor

Figura No. 3. Urticaria medicamentosa.

por el autor Figura No. 3 . Urticaria medicamentosa. Figura proporcionada por el autor Figura No.

Figura proporcionada por el autor

Figura No. 4. Habones de urticaria con cen- tro eritematoso

2. Reacciones cutáneas severas

Se pueden presentar como Síndrome de Ste- vens Jhonson, Necrosis Epidermolítico Tóxica o una combinación de ambos. Figura No. 5.

Tóxica o una combinación de ambos. Figura No. 5. Figura proporcionada por el autor Figura No.

Figura proporcionada por el autor

Figura No. 5. Necrosis Epidermolítica Tóxica

3. Anafilaxis

Es una forma severa que atenta a la vida del paciente y se halla caracteriza por la presen- cia de una respuesta de hipersensibilida se- vera generalizada por:

Eritema generalizado.

Urticaria

Angioedema facial, labial o lingual.

Estridor respiratorio

Roncus

Hipotensión o Shock

Pruebas Cutáneas

La sensibilidad de las pruebas cutáneas para el diagnóstico de los efectos adversos inme- diatos no superan al 70% por lo que se puede esperar un 30% de falsos negativos. La es- pecificidad de las mismas es del casi 100%. La respuesta de las pruebas cutáneas para reacciones retardadas es muy variable.

Para la realización de las pruebas cutáneas se puede realizar un prick (pinchazo) en la primera instancia. Si resulta negativa se debe

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realizar la prueba intradérmica colocando un volumen de 0,02 a 0,05 mL de la dilución de manera intradérmica. Ambas se deben reali- zar en el antebrazo con un control en el con- tralateral y lectura a los 15-20 minutos. En las reacciones retardadas la lectura se realiza a los 20 minutos, 48 y 72 horas.

1 mg de Penicilina G sódica = 1.667 UI

1 mg de Penicilina G Potásica = 1595 UI

Para el diagnóstico de hipersensibilidad re- tardada se puede realizar Test con parches cutáneos. Consisten en colocar en un adhe- sivo el antibiótico durante 1 o 2 días adheri- do a la piel y evaluar la respuesta 2 a 3 días después.

Test de Laboratorio

Se pueden realizar algunos test serológicos in vitro para evaluar la respuesta alergénica a los antibióticos; éstos son:

Determinación de anticuerpos especí- ficos para Inmunoglobulina E (RAST y CAP-FEIA)

basófilos por

Activación de

citometría

de fujo

Test de transformación linfocitaria

Un algoritmo de diagnóstico de evalua- ción a las reacciones adversas a los an- tibióticos elaborado por varias socieda- des científicas españolas se expone en la Figura No. 6

Reacciones de Hipersensibilidad a los Antibióticos

Figura No. 6. Algoritmo diagnóstico y terapéutico en pacientes con reacción adversa a un betalactámico. Tomado de J. Barberán

Reacción adversa a un antibiótico betalactámico Historia clínica detallada. Exploración física ¿Se sospecha una
Reacción adversa a un antibiótico betalactámico
Historia clínica detallada. Exploración física
¿Se sospecha una reacción alérgica?
Reacción
No
adversa no
inmunológica
Reacción inmediata (urticaria,
angioedema, broncoespasmo,
anafilaxia)
Reacción no inmediata
Evaluación
Exantemas
alergológica
Urticarias
Reacciones graves
(Stevens - Johnson,
NET, síndrome de
hipersensibilidad o DRESS y
organoespecíficas)
Reacción selectiva
Reacción no selectiva
Evitar
Valorar la provocación
controlada con otro
betalactámico
Evitar
betalactámicos
betalactámicos
Desensibilización

Tratamiento

La mayoría de las muertes resultantes de la anafilaxis a los antibióticos se deben a fallo respiratorio seguido de un compromiso car- diovascular. Por lo que, el manejo adecuado de la vía aérea y el sistema cardiocirculatorio se convierten en el eje terapéutico de la ana- filaxia. El fármaco de primera elección para el rescate de esta emergecia es la epinefrina cuya administración debe ser inmediata. Si el evento anafiláctico se da en un consultorio, la vía intramuscular y predominantemente en la

región anterolateral del muslo es la más reco- mendada. En el entorno hospitalario la vía in- travenosa a 0,2 ug/kg debe ser dado en bolo, seguido de una perfusión de norepinefrina para mantener una presión sistólica > de 90 mm Hg. Se recomienda a la vez la perfusión concomitante de altos volúmenes de cristaloi- des. Concomitantemente al manejo del shock anafiláctico previamente descrito, algunos autores recomiendan el uso de corticoides

y antihistamínicos. Se los utiliza para reducir la respuesta inflamatoria en el angioedema

o la urticaria asociada. Se pueden utilizar de

manera combinada bloqueadores H1 y H2 y

de la misma manera los sistémica.

En situaciones de hipersensibilidad a los anti- bióticos que no determinen un peligro vital, el uso de antihistamínicos y corticosteoides por vía oral es mandatorio. Estos fármacos deben caracterizarse por su acción rápida y se deben administrarse de manera sostenida y de ma- nera personalizada a la respuesta clínica para cada paciente y por un tiempo determinado.

Desensibilización

La

mediante el

antibiótico al cual el

desensibilización es un procedimiento

corticoides por vía

cual,

el

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paciente es alérgico es administrado en do- sis pequeñas, sucesivas y en aumento para inducir un estado de tolerancia temporal al antibiótico causal del evento adverso. Este procedimiento se debe realizar sólo en cir- cunstancias ante el cual el antibiótico es ne- cesario e irremplazable. Este método se lo ha realizado predominantemente a la alergia a la penicilina y se lo explica por una probable desensibilización de los mastocitos, inhibición de haptenos, consumo de IgE y depleción de mediadores de la respuesta inflamatoria.

Las diluciones respectivas para un plan de desensibilización de la penicilina tanto por vía oral o parenteral previa hospitalización del paciente se esponen en las Tablas No. 4 y 5.

Tabla No. 4. Protocolo de desensibilización oral a la penicilina

Paso

Penicilina (mg/ml)

Volumen (ml)

Dosis (mg)

Dosis Total (mg)

1

0.5

0.1

0.05

0.05

2

0.5

0.2

0.1

0.15

3

0.5

0.4

0.2

0.35

4

0.5

0.8

0.4

0.75

5

0.5

1.6

0.8

1.55

6

0.5

3.2

1.6

3.15

7

0.5

6.4

3.2

6.35

8

5.0

1.2

6.0

12.35

9

5.0

2.4

12.0

24.35

10

5.0

5.0

25.0

49.35

11

50.0

1.0

50.0

100.0

12

50.0

2.0

100.0

200.0

13

50.0

4.0

200.0

400.0

14

50.0

8.0

400.0

800.0

El intervalo entre las dosis es de 15 minutos. Después de la dosis final observe al pa- ciente por 30 minutos y entonces administre la primera dosis total por la vía indicada

9

Reacciones de Hipersensibilidad a los Antibióticos

Tabla No. 5. Protocolo de desensibilización parenteral a la penicilina (usar bomba de infusión)

Paso

Penicilina (mg/ml)

Veloc. fluído (ml/h)

Dosis (mg)

Dosis Total (mg)

1

0.01

6

0.015

0.015

2

0.01

12

0.03

0.045

3

0.01

24

0.06

0.105

4

0.01

50

0.125

0.23

5

0.1

10

0.25

0.48

6

0.1

20

0.5

1.0

7

0.1

40

1.0

2.0

8

0.1

80

2.0

4.0

9

0.1

160

4.0

8.0

10

10.0

3

7.5

15.0

11

10.0

6

15.0

30.0

12

10.0

12

30.0

60.0

13

10.0

25

62.5

123.0

14

10.0

50

125.0

250.0

15

10.0

100

250.0

500.0

16

10.0

200

500.0

1000.0

El intervalo entre las dosis es de 15 minutos. Después de la dosis final observe al paciente por 30 minutos y entonces administre la primera dosis total por la vía indicada

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Bibliografía

Barberán J. Mensa J. Fariñas C. Lliñares P. et al. Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano en pacientes alérgicos a antibióticos betalactámi- cos. Rev Esp Quimioter 2008;21(1):60-82

De Groot H., Mulder W., Terreehorst I. The Nether- lands Journal of Medicine. Utility of desensitisa- tion for allergy to antibiotics. 2 0 12 , Vol .7 0 ( 2) : 58-62

Estelle F., Simons R., Ardusso L, Bilò M. World Allergy Organization Guidelines for the As- sessment and Management of Anaphylaxis. WAO Journal 2011; 4:13–37.

Legendre D., Muzni C., Marshall., Swiatlo E. An- tibiotic Hipersensitivity Reactions and approaches to desensitization. Clinical Infectious Diseases. 2014. Vol 58 (8):1140-1148

Macy E., Ngor E. Recommendations for the Ma- nagement of Beta-Lactam Intolerance. Clinic Rev Allerg Immunol. Springer Science+Business Media New York 2013. (On Line)

Moncayo N., Lucero M. Alergia a la Penicilina. Pe- diátrica Baca Ortiz. 2008. Vol 5. No 1:15-22

Thong B., Vervloet D. Drug allergies. World Aller- gie Organization. Descargado de www.worlda- llergy.org/professional/allergic_diseases_center/

drugallergy/(10-08-2014)

Trubiano J., Phillips E. Antimicrobial stewardship’s new weapon? A review of antibiotic allergy and pathways to ‘de-labeling’. Curr Opin Infect Dis. 2013 December; 26(6)