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 Indice

Prefacio IX Seccin 2. Reproduccin 160

Prlogo XI
Cap.18 Anticoncepcin 160
18-1. Mtodos
Parte 1. Generalidades del aparato
anticonceptivos 160
reproductor fem enino
18*2. Novedades y futuro
de la anticoncepcin 177
Cap. 1 Embriologa del aparato
genital 3 Cap.19 Prevencin en salud
reproductiva y consulta
Cap. 2 Anatom a del aparato preconcepcional 188
reproductor fem enino 9
Cap. 2 0 Aborto espontneo 194
Cap. 3 Fisiologa ginecolgica 26
Cap. 21 Estudio de la pareja infrtil 202
Cap. 4 Sem iologa ginecolgica 34
Cap. 22 Endoscopia en medicina
reproductiva 209
Parte II. Infancia y adolescencia
Cap. 23 El factor masculino de
infertilidad 218
Cap. 5 Crecimiento y desarrollo 53
Cap. 24 Aborto recurrente o prdida
Cap. 6 Retraso puberal 61 recurrente del em barazo 226
Cap. 7 Amenorrea primarla 67 Cap. 25 Tcnicas de reproduccin
Cap. 8 Malformaciones asistida (de baja y alta
uterovaginaies 78 complejidad) 235

Cap. 9 Trastornos de la conducta Cap. 26 Laboratorio de reproduccin 241

alimentaria 87
Seccin 3. E ndocrinopatas 248
Parte III Edad frtil
Cap. 27 Alteraciones de la prolactina
Seccin 1. Trastornos frecuentes 97 y enferm edades tiroideas 248
Cap. 28 Estados hperandrognlcos 261
Cap.10 Alteraciones del ciclo bifsico 1 Cap. 29 Sndrome de ovario
y del ciclo monofsico 97 poliqustico 278
Cap.11 Am enorrea secundaria 103 Cap. 30 Insulinorresistencia y
Cap.12 M etrorragia en las diferentes sndrome m etablico 288
etapas de la vida 112 Cap. 31 Hormonoterapia 295
Cap.13 Dismenorrea 119
Cap.14 Sndrome premenstrual y
Parte IV Clim aterio
sndrome disfrico
premenstrual 123 Cap. 32 Climaterio 313
Cap.15 Miomatosis uterina 130 Cap. 33 Sexualidad en el climaterio 322
Cap.18 Endometriosis 143 Cap. 34 Tratam iento hormonal y otras
Cap. 17 M anejo de las masas opciones teraputicas para
anexiales 155 problemas del clim aterio 328
xiv Indice
Parte V Urgencias en ginecologa
Cap. 35 Abdomen agudo de causa
ginecolgica
Cap. 36 Enfermedad pelviana
inflam atoria
Cap. 37 Embarazo ectpico
Parte VI Patologa del tracto genital
inferior
Cap. 38 Infecciones del tracto
genital inferior
Cap. 39 Lesin intraepitelial cervical 393
Cap. 40 Lesiones benignas de la
vulva
Parte VII Patologa del piso pelviano
Cap. 41 Prolapso de rganos
pelvianos
Cap. 42 Incontinencia urinaria
fem enina
Cap. 43 Cistitis
Parte Vlll Patologa oncolgica pelviana
Cap. 44 Biologa m olecular y
gentica
Cap. 45 Prevencin y pesquisa
del cncer genital
Cap. 46 Cncer de vulva
Cap. 47 Cncer de vagina
Cap. 48 Cncer de cuello uterino
341
Cap. 49 Cncer de endom etrio
Cap. 50 Cncer de ovario
350
Cap. 51 Enfermedad trofoblstica
357
gestacional
Parte IX Patologa m am aria
Cap. 52 Patologa mamaria benigna
373 Cap. 53 Deteccin tem prana del
cncer de mama. Lesiones
no palpables
Cap. 54 Cncer de mama
409
Parte X Rol profesional
Cap. 55 El gineclogo com o mdico
de atencin primaria
421
Cap. 56 El gineclogo fren te
a los problem as sexuales
434 fem eninos
446 Cap. 57 Abuso sexual y violacin
Cap. 58 Aspectos ticos y legales
en la prctica ginecolgica
ndice analtico
455
464
 Parte I
r
i
i

Generalidades C
c
del aparato reproductor c

femenino c
c

Q
Captulo 1 Embriologa del aparato genital
e
Captulo 2 Anatoma del aparato reproductor
fem enino
Captulo 3 Fisiologa ginecolgica e
Captulo 4 Semiologa ginecolgica e

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ii h i
 CAPTULO
Embriologa
del aparato genital
INTRODUCCIN
La "determinacin sexual" es un proceso complejo
que comienza en el momento de la fecundacin, como
consecuencia de la unin de un cromosoma X con un
adicional cromosoma X o Y. que determinar cromo-
smica y genticamente ei sexo del feto.
Ulteriormente alrededor de la sptima semana
comienza la manifestacin del fenotipo, con la apari
cin de las gnadas y la inluencia que ellas tienen en
los conductos sexuales.
Este complejo proceso de diferenciacin sexual cul
mina con la formacin de los genitales externos y el
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
D E TE R M IN A C I N DEL SEXO
Y DIFERENCIACI N SEXUAL
El desarrollo del sistema genital es una parte de
la diferenciacin sexual general de un individuo
(fig. M ).
Desde 1923 los cientficos han reconocido que los
pares cromosmicos XX y XY representan la base
<
OBJETIVOS
Comprender los distintos procesos
embriolgicos que dan origen al aparato
genital femenino.
Lograr un conocimiento bsico de las
distintas etapas que intervienen en la
formacin de los distintos caracteres
femeninos.
Conocer de dnde derivan y cmo se
desarrollan las gnadas y los genitales
externos, para poder entender y
correlacionar las anomalas que
pudieran existir como consecuencia
de algn defecto embriolgico.
gentica de la femineidad y la masculinidad huma
nas, respectivamente.
En 1959 se establece que la diferenciacin de los
seres humanos en masculinos y femeninos depende
de la presencia o la ausencia del cromosoma Y.
Sin embargo, la determinacin sexual es un proce
so complejo en el que intervienen muchos genes, y el
cromosoma Y contiene genes con algunas de las cla
ves del dimorfismo sexual.
El gen del factor de determinacin testicular o
gen Sry influye en forma directa sobre la diferencia
cin gonadal. Se encuentra en el brazo corto del
cromosoma Y, y actualmente es considerado uno de
los genes ms importantes en la diferenciacin
sexual.
La presencia o ausencia del factor de determina
cin testicular especifica el desarrollo masculino o fe
menino.
En el momento de la fecundacin queda determi
nado genticamente el sexo del embrin, pero los
caracteres morfolgicos de las gnadas masculinas o
femeninas se adquieren recin en la sptima semana,
probablemente por ui\a compleja interaccin de genes
y hormonas.
4 Generalidades del aparato reproductor femenino

Desarrollo m asculino Siniests deNdroiestosterons

Sa-reduc(asa
Sntesis ()e lestosterona

( f
Cordones
Oesarrolto de las
cluias de Leydig
'
Crecimiento de tos geoilates externos
Descenso de tos tesliciilos '
sperm ticos Ot(erencicMn de tos corniuctos de WoHI

Migracin de las
clulas germinales^ ReyM in de tos conductos de Mier

Desarrollo femenino Siniests de estradiol

Desarrolto
de los genitales exierrwa
Degeneracin del conducto
Migracin de las deWolH Foitcutos
clulas gemmales ovricos
OesarroMo del tero

y T------- T
Desarrolto de la vagina

T
Semanas 6 8 10 12 14 Pubertad
Nacin^ento
Primer Segur>do Tercer
trimestre trimestre trimestre

F i g . 1*1. Principales acontecimientos en la diferenciacin sexual de k>s embriones humanos.

GNADAS
La primera manifestacin gonadal est represen
tada por las crestas o pliegues genitales o gonada-
les, que conforman una proliferacin del epitelio,
proveniente de la hoja visceral del mesodermo late
ral (epitelio celmico) y por una condensacin del
mesnquima subyacente, el blastema gonadal, pro
veniente del mesodermo intermedio o gononefr*
tomo.
Las clulas germinales primitivas migran desde la
pared posterior del saco vitelino a lo largo del intesti
no posterior y a travs del mesenterio dorsal, por
movimientos ameboides, hasta que alcanzan las cres
tas genitales (figs. 1-2 y 1*3) en la sexta semana. Estas
clulas tienen una irxfluencia inductora sobre el desa
rrollo de la gnada en ovario.
Los mecanismos que mantienen a las clulas
durante su migracin y los factores que controlan la
proliferacin y el avance eti su mayora todava se
desconocen.
La proliferacin de las clulas germinales migrato
rias i^^ra responder a factores mitognicos y la
migracin podra ser influenciada por factores qui-
miotcticos segregados por las gnadas.

MMtirw wtMnor

-CrMta g*nal F i g . i 2 . A. Esquema

de un embrin de tres
Coru4i semanas donde se
observan las clulas
germinales primitivas en
la pared del saco vitelino.
B. Migracin de las
clulas germinales a lo
largo de la pared del
intestino posterior y el
mesenterio dorsal.
 Embriologa del aparato genital 5

F i g . 1 -3 . Esquema de Aorta
Cortdcto
corte transversal de un
embrin de se^ semanas
donde se ve la ganada
primordial con los cordones
mesonfrico
(deW om ) 1
sexuales primitivos.

Clulas
germinales
primitivas

Epitelio celmico Cordones sexuales

C O T K lU C t O

en proJieracin para-mesontrico
primitivos (d Mlier)

P rim o rd io g o n a d a l fundamentalmente van a situarse en la porcin

Poco antes de la llegada de las clulas germinales
prRtivas, prolifera el epitelio celmico del pliegue
genital y las clulas epiteliales penetran en el mesn*
quima subyacente formando el primordio gonadal
(fig. 1-4). Se forman en este proceso numerosas co
lumnas irregulares de epitelio que constituyen los
cordones sexuales primitivos. En esta etapa es impo
sible diferenciar entre las gnadas del varn y de la
mujer, por lo tanto se denomina gruida indiferente.
En el comienzo del proceso de diferenciacin
sexual en embriones femeninos los cordones sexuales
primitivos se disgregan en cmulos celulares irregu
lares que contienen clulas germinales primitivas;
medular del ovario y luego son rpidamente sustitui
das por tejido conectivo y vascularizado para formar
la mdula ovrica.
Por el contrario, el epitelio superficial de la gnada
femenina contina proliferando y da lugar a una se
gunda generacin de cordor^ sexuales que van a loca
lizarse fundamentalmente en la corteza de las gnadas.
En el cuarto mes estos cordones son disgregados
en colunwas aisladas, cada uno de ellos alrededor de
una o ms clulas germinales primitivas. Las clulas
epiteliales formarn las clulas foliculares mientras
que las germinales van a dar origen a las ovogonias y
las clulas estromales del mesodermo intermedio
darn origen a la teca folicular.

Oriftdo bdominal futuro

la trompa d t Falopio Ugamcnto t
utpanaorio
dei ovario c
Ugamw^to
ularoovrtco

Franja* O
pabaan

Coroooes Epoioro
e
corticalas
<M ovario
Cuarpo
da<taro

c
Conducto utsfino
Tbrcuto psramMonlrico v a g in a

F i g . 1 * 4 . A. Esquema de los conductos genitales femeninos al final del segundo mes de vida intrauterino.
B. Conductos genitales luego del descenso del ovario. Obsrvense los distintos ligamentos.
m
6 Generalidades del aparato reproductor femenino

Clitoris

Labk)S mayores
OrWdourttral
Labios maoores
Orificio vagirtal

Orificio urMral
IntroHo AfW

Vagina (cubina
por et himan)

12 semanas

Etapa fatal avanzada

F ig . 1 *5 . Diferenciacin de los genitales externos del embrin fenrtenino.

En este momento de la vida intrauterina comienza
la etapa de la gametognesis femenina, ovognesis,
que culminar en el momento de la ovulacin (duran
te la edad frtil).
M a d u ra c i n de tos fo lc u lo s
La ovognesis en el ovario fetal comienza alrede>
dor de las semanas U-12, cuando comienza la meio-
sis.
Hacia la semana 22 el desarrollo folicular se
encuentra bastante avanzado en todo el ovario.
Los ovocitos continan en meiosis hasta que
alcanzan la etapa de diplotene de la profase de la pri
mera divisin meitica. Entonces se detiene la meio
sis y los ovocitos permanecen en esta etapa hasta que
desaparece el bloqueo, o sea en el momento de la
ovulacin.
El ovario fetal incipiente se caracteriza por presen
tar ovocitos en meiosis y por la ausencia de folculos
primarios aislados. El ovario fetal tardo, en cambio,
presenta abundantes folculos primarios.
Entre las semanas 15-20 existen cerca de 7 millones
de clulas germinales en el embrin femenino. En el
momento del i>acimiento hay alrededor de 2.000.000
de ovocitos primarios en los ovarios, mientras que en
la pubertad quedan 40.000 ovocitos primarios rema
nentes. De stos, slo 400 sern ovocitos secundarios
que se secretarn durante la ovulacin en el lapso que
dure el ciclo reproductivo.

CONDUCTOS GENITALES
Los conductos geniules pasan por una primera
etapa indiferenciada. Tanto los embriones masculi
nos como los femeninos tienen inicialmente dos
pares de conductos genitales, los conductos meso*
nfricos (de Wolff) y los paramesonfricos (de
Mller).
En los embriones masculinos la produccin de la
sustancia inhibidora de Mller y de testosterona hace
que los conductos de Mller involucionen. Lo opues*
to ocurre en los embriones femeninos, en los cuales
por ausencia de estas sustancias persisten los conduc
tos de Mller e involucionan los de Wblff.
El conducto paramesonfrico aparece entre los das
44 y 48 como invaginaciones longitudinales del epite
lio celmico en la cara anterolateral del pliegue uroge
nital.
En direccin craneal los conductos desembocan en
la cavidad celmica por medio de una estructura
infundibuliforme.
Crecen en sentido caudal y terminan en el seno uro
genital, entre los extremos de los conductos meson-
fricos sin abrirse en el seno urogenital, se ponen en
contacto con el conducto paramesonfrico del lado
opuesto y luego se fusionan para formar el conducto
uterino.
El extremo caudal de los conductos fusionados se
proyecta hacia la pared posterior del seno urogeni
tal, donde produce el tubrculo paramesonfrico o
de Mller. Los conductos mesonfricos van a
desembocar a cada lado del tubrculo de Mller
(fig. 1-4).
La porcin craneal de los conductos parameson
fricos dar origen a las trompas de Falopio, cuyos ori
ficios abiertos en la cavidad celmica constituyen las
fimbrias.
La fusin de estos conductos en la lnea meda dar
origen a la formacin del tero, ste es rodeado por el
mesnquima subyacente y se conforma de esta forma
el miometrio.
Como producto de dicha fusin se genera un
repliegue pelviano transverso ancho, que se extiende
desde la parte extema de los conductos parameson-
fricos hasta la pared pelviana, originando los liga
mentos anchos del tero.
AUTO EVALUACIN
1 - Qu importancia tiene el gen del factor de determinacin testicuiar en la diferenciacin gonadal?
2 Describa los principales acontecimientos en la diferenciacin sexual de los embriones humanos.
3 - En qu semana comienza el proceso de diferenciacin de los genitales externos? Qu proceso
se conoce como compartimentalizacin y qu se origina a partir de l?
4 - Diga cules son los conductos que forman la vagina y cm o intervienen en su formacin.
Embriologa del aparato genital 7
Estos ligamentos y el tero dividirn la cavidad
pelviana en fondo de saco uterorrectal y fondo de
saco vesicouterino.
La formacin de la vagina estara determinada por
dos conductos: el paramesonfrico que forma el tercio
superior y los dos tercios inferiores originados a par
tir del seno urogenital y el epitelio del tubrculo de
Mller (lmina uterovaginal). El interior de la vagina
permanece separado del introito por una lmina del
gada llamada himen.
El desarrollo completo del tracto reproductor
femenino depende de las hormonas estrognicas, pro
bablemente secretadas por los estrgenos placenta-
rios, maternos y de los ovarios fetales.
GENITALES EXTERNOS
El proceso de diferenciacin de los genitales exter
nos comienza a partir de la 6*-7* semana.
Los genitales externos derivan del mesnquima
localizado alrededor de la cloaca, tapizado de ecto-
dermo general, que forman los pliegues cloacales.
En direccin craneal a la membrana cloacal los plie
gues se fusior\an y forman el tubrculo genital (g. 1-5),
cuyo crecimiento depende de una interaccin entre
ectodermo y mesodermo.
Cuando se tabica la cloaca (compartimentaliza-
cin), dando origen al seno vesicourogenital central
mente y al anorrectal caudalmente, la membrana clo
acal tambin se subdivide en membrana urogenital y
anal; lo mismo ocurre con los pliegues, que se dividen
en pliegues uretrales y anales.
A cada lado de los pliegues uretrales se desarrolla
otro par de elevaciones, las eminencias genitales, que
formarn los labios mayores.
El tubrculo genital al elongarse forma el cltoris y
la ausencia de fusin de los pliegues uretrales va a
determinar la formacin de los labios menores.
El seno urogenital permanece abierto y forma el
introito o vestbulo en el cual desembocan la uretra y
la vagina.
La uretra femenina se desarrolla de la parte ms
craneal def seno urogenital.
En esta formacin de los genitales externos cum
plen un papel principal los estrgenos.
8 Generalidades del aparato reproductor femenino
b ib l io g r a f a
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 CAPTULO
Anatoma del aparato
reproductor femenino
itMIfflfiJSTRUCTURALES DE U PEIVIS ..y^C
lvisb'pntneal
;ESTRUCTURALCS;OU^n^N
ySCuURES-UNF^S^i
)S .DE UC PELViS.Y
jenitalesJ
mama;
^ c n S ^
V'JS
aS
INTRODUCCI N
La ginecologa es una especialidad cada vez ms
amplia de la medicina y como tal supone el estudio de
las diferentes estructuras relacionadas con la funcin
reproductiva de la mujer Oe ms est decir que para
el correcto ejercicio profesional del gineclogo es
menester un conocimiento profundo de la anatoma
genital femenina, que incluye tanto las estructuras
que conforman la pelvis como la glndula mamaria.
La intencin de este captulo no es configurar un
tratado de anatoma descriptiva, sino revisar la anato*
ma bsica de la pelvis femenina y la glndula mama
ria, y a la vez correlacionar dichas estructuras con
diferentes datos clnicos y quirrgicos de relevancia.
Los nombres de muchas estructuras son los acepta
dos por la mayora de los textos de anatoma, aunque
para algunas se agregarn los nombres de utilizacin
frecuente en la prctica quinirgca ginecolgica.
ELEMENTOS ESTRUCTURALES
DE LA PELVIS
La anatoma del aparato reproductor femenino
debe ser comprendida como un conjunto de estructu
OBJETIVOS
Reconocer las estructuras que
conforman la pelvis y la niama
femeninas.
Enumerar los reparos anatmicos ms
relevantes para la prctica clnica y
quirrgica del gineclogo general.
Analizar la anatoma femenina desde un
punto de vista funcional.
ras anatmicas que forman un continente (pelvis
sea) y un contenido (rganos reproductores)
P elvis sea
La pelvis sea est formada por los huesos coxal,
sacro y cccix, y tiene un asp>ecto cnico con una base
superior y vrtice inferior.
Sacro y cccix
El sacro es el resultado de la unin de las cinco vr
tebras sacras. Se sita en la parte posterior de ta pel
vis, por debajo de la columna lumbar, y entre los dos
huesos ilacos (fig. 2-1). Hene una excavacin hacia
adelante que es ms pronunciada en la pelvis femeni
na que en la masculina (y permite as albergar la cal>e-
za fetal durante el trabajo de parto).
El cccix articula por arriba con el sacro y represen
ta la fusin de cuatro a seis vrtebras atrofiadas.
Entre los accidentes anatmicos ms importantes
de estos huesos encontramos:
Promontorio: es la proyecd^ ms prominente y
anterior del sacro, localizado a nivel de la bifurcacin
10 Generalidades del aparato reproductor femenino
Agujero sacro
de las arteras ilacas primitivas. En la reparacin del
prolapso genital apical masivo por via abdominal,
esta estructura se utiliza como punto de anclaje de
materiales sintticos que elevan la cpula vaginal y
reparan el prolapso.
Agujeros $ncros (anteriores y posteriores): son los
sitios de salida de los ramos anterior y posterior de
los nervios sacros. Por los anteriores pasan tambin
los vasos sacros laterales.
Hinfo sacro: es el resultado de la fusin posterior
incompleta de las vrtebras sacras, y da lugar al
conducto sacro de importancia en la anestesia cau
dal.
Articulacin sacroilaca: formada entre las caras
laterales de las alas del sacro y ambos huesos il*
acos.
Hueso coxal o hueso ilaco
Es un hueso plano, ancho, rotado sobre su propio
eje, formado por tres componentes embrionarios dife
rentes: ilion, isquion y pubis. Estos componentes se
unen posteriormente para formar el hueso definitivo.
Su unin se extiende hasta el acetbulo, o cavidad
cotiloidea, donde articula la cabeza del fmur.
Si bien este hueso tiene mltiples accidentes anat
micos sealaremos los ms importantes:
Cresta ilaca: est situada en el ilion, representa el
borde superior de ste. Es sinuosa y contorneada
en forma de S itlica. Presta insercin a l fascia il
aca, los msculos abdominales y la fascia lata.
Articulacin sacroilaca F i g . 2 1 . Pelvis sea.
Espina ilaca
anlerosuperior
Agujero citico mayor
Ligamento irtguinal
Lnea termina!
Espina isquitica
Agujero citico menor
Agujero obturack>r
Membrana obturairiz
Ligamento sacroespinoso
Ligamento sacrotuberoso
Snn^s del pi4)i$
Tuberosidad Isquitica
Tubrculo pbico
Ligamento de Cooper
Ligamento lacunar
Ccdx
Espina ilaca anterosuperior representa la extre
midad anterior de la cresta ilaca y es el punto de
fijacin del ligamento inguinal.
Espina ilaca posterosuperion representa la extre
midad posterior de la cresta ilaca.
Eminencia ileopectnea o lnea innominada: es la
lnea que determina la unin entre el ilion y el
pubis y representa el plano de divisin entre la pel
vis mayor y la pelvis menor.
Fosa ilaca: ubicada por debajo de la lnea irutomi-
nada, es la concavidad anterior del ilion y est
cubierta por el msculo ilaco.
Espina isquitica o espina citica: se encuentra en
el borde interno del hueso ilaco, es una prominen
cia puntiaguda de fcil palpacin por va vaginal.
Es un reparo anatmico muy utilizado en la ciruga
reconstructiva vaginal. E>elimita la escotadura ci
tica mayor por arriba y menor por debajo de sta.
Es el punto de fijacin del ligamento sacro espino
so. Por detrs de ella circula el paquete vasculoner-
vioso pudendo.
Agujero obturador, conformado por la unin de
una rama isquitica y otra del pubis. Es un orificio
cubierto por una membrana (membrana obtura-
triz), y atravesado en su porcin superoextema
por el paquete vasculonervioso obturador.
Constituye una de las vas de acceso para las tc
nicas modernas de tratamiento de la incontinencia
urinaria, y de tcnicas de recor\struccin del piso
pelviano.
Snfisis del pubis: es la articulacin entre ambos
cuerpos pubianos, en la lnea media.
 Anatom a del aparato reproductor femenino 11

Los huesos plvicos se encuentran unidos por cua*

(ro articulaciones:

- La articulacin sacrococcigeo, que une et sacro con el

i
cccix.
- La siifisis del pubis, que une los dos pubis entre s.
Las dos arliculacioiies $ocroU{acAS que unen las alas
del sacro con el ilion.

L ig a m e n to s de la p e lv is
Los ligamentos de mayor importancia en la pelvis
femenina son:
Ligamento inguinal: de importancia en la repara
cin de las hernias inguinales. Est formado por la
porcin inferior de la aponeurosis del msculo
F i g . 2*2. Ligamentos de la pelvis.
oblicuo mayor del abdomen, que se pliega sobre s
misma (fig. 2~2).
Ligamento de Cooper o ligamento pectneo: se
extiende desde el pubis por la lnea pectnea del
La pelvis es una estructura excavada que consta
ilion. Tiene vital importancia en las cirugas de col*
de:
posuspensin retropbica (operacin de Burch).
Ligamento sacroespinoso: importante en la ciru>
- Un techo, abierto hacia el abdomen.
ga de colposuspensin por va vaginal. Se extien
- Una pared anterior formada por la cara posterior
de desde la espina isquitica hasta la pared lateral
del pubis.
del sacro. Se encuentra anterior con respecto al
- Una cara posterior formada por el promontorio el
paquete vasculonervioso pudendo.
sacro y el msculo piramidal.
Ligamento sacrotuberoso: se extiende desde la
tuberosidad isquitica hasta la cara lateral del - Dos paredes laterales tapizadas por el msculo
sacro. Se encuentra posterior al paquete vsculo- obturador.
nervioso pudendo. - Un suelo cubierto por el msculo elevador del ano
con sus diferentes divisiones.

M scu lo s de la p e lv is
La musculatura de la pelvis incluye los msculos
de la pared anterior del abdomen, del piso de la pel
vis y del perin (fig. 2-3).
M sailo elev ad or del ano
"N o existe msculo cuya funcin y estructura
sean ms difciles de comprender que el msculo

Sirtiisis <M pubis

Ffttcia suparior dei
Vana dorsal profunda dol cKioris
diafragma urogenital
gamanto plvico transvtrso
Cor>ducto obturador
U rtira

Vagirta

M. pubococc goo

M. Mococctgao

Espina Isquitica

M.coccigeo
Ugamenlo
sacrococcgao
antertor M. piramidal

Promontorio sacro
F i g . 2 . 3 . Msculos de
la pelvis femenina.
12 Generalidades del aparato reproductor femenino
elevador dei ano." Esta cita de Dickinson, anatomis
ta ingls del siglo xix, si bien tiene ms de cen aos,
contina vigente ya que, a pesar de los avances cien*
tficos, los detalles sobre este msculo siguen en
estudio.
Existen en la literatura mltiples descripcio'
nes anatmicas de este msculo. Se cuentan ms de
15 trminos anatmicos diferentes para caracteri
zarlo.
Clsicamente se lo describe como formado por dos
porciones:
* Porcin anterior o pubococdgeo, con sus subdivi
siones: puborrectal y pubovisceral.
Porcin posterior o Uiococcgeo, msculo plano
que se inserta a ambos lados de la pelvis en el arco
tendinoso de la fascia pelvis, y se une con el contra-
lateral a nivel del rafe anococcgeo.
Si bien no hay discrepancias en la terminologa del
componente posterior, existe gran controversia en lo
que respecta al componente anterior.
El trmino pubococcgeo normalmente implicara
que la insercin del msculo sera entre el pubis y el
cccix, y su funcin sera mover el cccix. En reali
dad este msculo se extiende posteriormente desde
el pubis, pero se inserta en la pared vaginal y en el
anorrecto, en lugar de hacerlo en el cccix. Su fun
cin es elevar estas estructuras y cerrar el hiato
genital. Sera ms correcto entonces reemplazar el
trmino pubococcgeo, por el de pubovisceral, y
dentro de ste denominar sus ramas segn los sitios
de insercin en puboperineal, pubovaginal y
puboanal. Otro fascculo que transcurre por fuera
del anterior es el puborrectal, que va desde el pubis
hacia el recto y lo engloba por detrs, formando una
cincha que tracciona de l.
tero
Ramas,
cervicales
de la artera
uterina
Msculo
obturador
Cuelk)
uterino
Msculo
etavador
def ano
Vagina
Msculo
bulboca-
vemoso
Descrito as, el msculo elevador del ano es un
msculo cncavo, que consta de tres porciones:
o Pubovisceral (pubovaginal, puboanal y puboperi
neal).
o Puborrectal.
ilecoccgeo.
Las porciones pubovisceral y puborrectales par
ten del pubis y se cruzan lateralmente con su hom
logo del otro lado, dejando un hiato por el que
pasan la vagina y el recto, respectivamente (hiato
urogenital).
El msculo elevador del ano est implicado en los
procesos de almacenamiento, evacuacin y conten
cin tanto de orina como de materia fecal; su dao
tiene un papel fundamental en los trastornos de la
continencia urinaria, fecal y el prolapso de los rga
nos pelvianos.
Para mayores datos antomo-funcionales del piso
pelviano, vase el apartado sobre el tema en el cap
tulo correspondiente al prolapso de los rganos pel
vianos.
M sculo coccgeo (o isquicoccgeo)
Es un pequeo msculo que se encuentra por
detrs del elevador del ano y se extiende desde la
espina citica y el ligamento sacrocitico mayor
hasta el borde del cccix. Su inervacin est dada (al
igual que el elevador del ano) por el plexo sacro.
Junto con el elevador del ano y las fascias que ios
recubren, estos dos msculos forman lo que se cono
ce como diafragma pelviano y constituyen una de
las estructuras de sostn ms importantes de los
rganos de la pelvis.
Vaso
uterino
Vasos
vaginales
Fo sa
isquiorectal
Labk)s
mayores
F i g . 2 * 4 . Espacio
pelvisubperitoneal.
 Anatom a del aparato reproductor femenino 13

F i g . 2 - 5 . Corte esquemtico SM>t pubis

transverso de la pelvis.
oamanlo pubovMicai Es^KioprtvMC*!

EtpMio PWKV1C)
FmccvmIuI Ew m o vtcoc<v4cal

Ugamvnio vM ieom tfino

Fscta cffvicat Espado r*ciovagktal

oMurMor ln(mo

UOMTwito da P>tockwwo<R
Ecpaoo pararraoai
FMCt ra cia l'

P Iv ractal (capa antartor) P*v ractal (capa poatartor)

Espacio p e lv is u b p e rto n e a l Manojos laterales: situados a los lados del tero,

Es el espacio que se encuentra entre el peritoneo
visceral por arriba y el diafragma pelviano por
abajo. Su contenido son vasos sanguneos y linfti
cos de la pelvis y tejido conectivo de diferente orien
tacin, que forman conder>saciones ligamentarias
relacionadas con la esttica de los rganos pelvianos
(figs. 2-4 y 2-5).
El retinciilo uterino representa diferentes zonas
de condensacin del tejido colgeno de manera radia
da, que desempean un papel importante en el sostn
de los rganos plvicos. Est constituido de la si
guiente manera:
Manojos anteriores: formados por los pnranietrios
anteriores o ligamentos puboifesicoulerinos, que unen
el cuello y la vejiga y se extienden hasta la cara pos
terior del pubis.
por debajo del ligamento ancho, formados por los
paraiuelrios Jalcrales, o ligamentos de Mackenrodl o
liganenlo$ cardinales, que unen el cuello uterino con
las paredes laterales de la pelvis.
Manojos posteriores: formados por los ligamentos
uterosacros, que se extienden desde la cara poste
rior del crvix hasta la cara anterior del sacro.
Las fascia s ettdopelvianas son condensaciones de
tejido colgeno que aportan sostn a la vagina. La fas-
cia propia de la vagina al fusionarse con la propia de
la vejiga constituyen la fa scia vesicovaginal o pubo-
cervical. A su vez, la fascia propia de la vagina cuan
do se fusiona con la del recto conforma la fascia rec-
tovaginal. Estos dos elementos son importantes en la
esttica y dinmica de los rganos pelvianos. La exis
tencia de una real fascia como estructura anatmica

Fascia
Fascia vesicogenital
F i g . 2 - 6 . Perfil de Id rectovaginal
pelvis, fascias vesicovaginal
y rectovaginal.
14 Generalidades del aparato reproductor femenino
Tringulo
anterior
(urogenital)
Trir>guk>
posterior
(anal)
F i g . 2 *7 . Perin.
ha sido motivo de controversias por parte de anato-
ipistas y cirujanos durante aos. Estudios histolgicos
en cadveres han demostrado que, entre la vejiga y la
vagina, no existe una verdadera ascia como la que se
encuentra cubriendo tos msculos estriados en otra
parte de la anatoma, y ese tejido correspondera en
realidad a la adventicia de la vagina, un tejido colge
no laxo situado entre las capas musculares de la vagi*
na y la vejiga. A pesar de estos conocimientos, en la
prctica diaria, se sigue nombrando errneamente esa
adventicia como ascia (fig. 2-6).
La importancia de los elementos de sostn de los
rganos ginecolgicos radica en su relacin con los tras*
tomos del piso de la pelvis. Una adecuada interrela*
cin entre el componente seo (hueso ilaco), los com
ponentes conectivos (fascias y ligamentos) y los rga
nos genitales es necesaria para las funciones estticas
(sostn de rganos) como dinmicas (almacenamiento
y evacuacin de orina y materia fecal).
Apoo*urosis p*rirtal uprficil
M. ls<|uiocav*rnMO
M. bulvoctvtm oso
A port*u rols mdi
o d ia ira g m * u rogcniU I
Hoja inlerior d la aponurosi$
pantwal m<M
M. transverso supArlicial
d e lp trin e o
CarMro fibroso del perineo
Diafragma pelviarto
Hoia inferfor d t la aponeurosis
perineal prolunda
M. eslintar externo de! ano
M. glteo mayor
ELEMENTOS ESTRUCTURALES
DEL PERIN
Es el conjunto de partes blandas que cierran la
excavacin plvica por abajo.
Sus lmites son: por arriba el diafragma pelviano;
por abajo y a los lados los pliegues genitocrurales y
los bordes internos de los glteos; por adelante la sn-
fisis del pubis y por atrs el cccix. Con la mujer en
posicin ginecolgica (o de litotoma), el perin se
observa como una estructura romboidal con cuatro
ngulos; el superior en el pubis, los dos laterales en
las tuberosidades isquiticas y el posterior en el cc
cix (fig. 2-7). Si trazamos una lnea imaginara entre
las dos tuberosidades isquiticas quedan delimitados
dos tringulos: uno superior o urogenital y uno pos
terior o anal. El tringulo anterior est atravesado F>or
la uretra y la porcin inferior de la vagina, mientras
que el tringulo posterior est atravesado por el ano.
De superficiales a profundos encontramos diferen
tes planos msculo*aponeurticos:
Plano superficial del perin anterior formado
por piel y tejido celular subcutneo, vasos y ner
vios superficiales. Por debajo de stos se encuen
tra la aponeurosis perintal superficial, que se
pone en contacto con los msculos superficiales
del perin (fig. 2-8).
Msculos superficiales del perin an terior
incluyen el tnsciilo transverso superficial, que
va desde el ncleo fibroso del perin hasta las
tuberosidades isquiticas y tiene un papel en la
defecacin. El msculo isquiocavem oso se extien
de desde ambas ramas isquiopubianas hasta la
raz del cltoris. Comprime los rganos erctiles
del perin y hace descender el cltoris. El mscii-
lo btilbocavemoso, o msculo constrictor de la
vagina, se extiende desde el ncleo fibroso del
perin hasta la snfisis del pubis. Comprime los
vestbulos vulvares.
A. tai>lal posterior
Meato uretral
A. perineal
A. del etiions
A. pudenda Iniettor
M. Hicoccrgeo
A. herr>orroidal o
rectal interior
F ig . 2-8.
Perr> superficial.
 Anatoma del aparato reproductor femenino 15

F i 9 . 2 * 9 . Perin profundo.
(McMorii
V. dofftsl (M d h o rit
A. dorsal del d tto r Aponvrolt ptrtnMl
Urfllra O d M tftg m a u r o e n iU l

A profunda d *l cltont U sIMerMiradodeieurMra

A. uretral tu p e r i M ( aponaurotis
p*nalm*dii
BuiDo del vestbulo vagrtat
MtfantvrsoprofuMe
Pared vaginal M p a tm e o
A. del buRw del
H o i M e c io r la p o r t e g r o M
vestbulo vaginal ptrirwa!m* 4 a
G lin d tia da Bartholn
D la < r 9 m a p *tv l A O
A. del dtort
A. perineal (cortada) M. itMdor ano
M thococ6 go
A. pudetvM trtterrui M. nctopwbuno
M. obturador irUerrw M. pubococcigeo
A. tiemorroklal o rectal inlenor
M cocc*9o
M. esKnter externo del ano
Ug. tacroiubaroM

Msculos profundos del perin anterior: el ms
culo transverso profundo se extiende desde la
cara interna del isquion hasta el ncleo central del
perin (fig. 2*9). Su cara inferior est tapizada por
la aponeurosis perincol media tambin llamada
membrana perineal o diafragma urogenital. Este
elemento aponeurtico es de importancia para el
sostn de la uretra y la parte ms superficial de la
vagina. Tiene un papel importante en la continen
cia urinaria y fecal. Su dao puede generar un
prolapso de la pared vaginal posterior. Es intere
sante recalcar que no forma un verdadero dia
fragma sino que es una capa aponeurtica sin un
msculo envuelto por ella en su totalidad. El
esfnter estriado de In uretra se extiende desde la
aponeurosis perineal media hasta el cuello de la
vejiga y consta de tres porciones: el esfnter ure
tral externo, que rodea el tercio medio de la ure
tra, el compresor de la uretra, que va desde la por
cin ventral de la uretra hacia la aponeurosis
>erineal media, y el esfnter uretrovaginal, que
rodea la parte ventral de la uretra y termina en las
paredes vaginales (fig. 2-10).
Perin posterion encontramos el esfnter estriado
del ano, que se dispone en fascculos concntricos
alrededor del recto y tiene una funcin primor
dial en la continencia fecal.
sacra lateral, y las arterias viscerales, que son: la arte*
ra umbilical (permeable en el adulto) que da la rama
vesical superior, la hemorroidal media, la artera ute
rina, la arteria vaginal y la vesical inferior. Estas dos
ltimas tienen gran importancia en la ginecologa
quirrgica (ig. 2-11).
La arteria uterina se relaciona con los urteres de
manera diferente durante su trayecto desde su naci
miento hasta sus ramas terminales en el espesor del
miometrio uterino. En una primera porcin, la arteria
se dirige hacia adelante y abajo en la parte lateral de
la pelvis, no emite ramas importantes y el urter se
sita por dentro de ella. La porcin transversa de la
arteria mide aproximadamente 3 cm, transcurre por
la base del ligamento ancho en direccin al tero y
cruza al urter por delante de ste a aproximadamen*
te 2 cm por fuera del cuello uterino. A poco del cruce,
la arteria cambia de direccin formando un cayado y

ELEMENTOS VASCULARES,
LINFTICOS Y NERVIOSOS
DE LA PELVIS Y EL PERIN
El aparato genital de la mujer recibe su mayor
aporte sanguneo por ramas de la arteria hipogstrica
o ilaca interna, rama a su vez de la ilaca primitiva.
La arteria ilaca interna en su trayecto emite ramas
extraplvicas e intraplvicas. Las ramas extraplvicas
son cuatro: arteria gltea, arteria isquitica, arteria
pudenda interna y artera obturatriz. Las ramas (toiragma urogeniMl
intraplvicas se dividen a su vez en dos tipos: las
parietales, como la arteria iliolumbar y la arteria F i g . 2 ' 1 0 . Mtjsculos de la uretra.
 16 Generalidades dei aparato reproductor femenino
se dirige hacia arriba sobre el costado lateral del
tero, dando sus ramas arcuatas, que se insertan en el
espesor uterino. Hacia el final del tero la arteria se
divide en dos ramas terminales: la rama del fondo
uterino, que se distribuye por el cuerno correspon
diente, y la rama tubrca interna, que se va a anasto-
mosar con la arteria ovrica del mismo lado.
La artera vaginal irriga los dos tercios proximales
de la vagina.
La artera pudenda interna da las ramas perineal
superficial y perineal profunda, que irrigan el perineo
y la vulva.
F I g . 2 - 1 2 . Vascularizacin de la trompa y los ovarios.
F i g . 2 *1 1 . Vasos de Id pelvis.
La hemorroidal media irriga el tercio distal poste
rior de la vagii^a.
Por otra parte la arteria uteroovrica, rama de la
aorta, desciende por el ligamento infundibuloplvi-
co y penetra en el ovario. A la vez da una rama tub-
rica externa, que irriga la porcin externa de la trom
pa, y se anastomosa con la tubrica interna, rama de
la uterina (fig. 2-12).
Las venas suelen circular junto con las arterias,
pero en general forman plexos venosos, antes de des
cargar su contenido en las venas colectoras ms
importantes.

F i g . 2 ' 1 3 . Drenaje linftico
de Id pelvis femenina.
Los vasos linfticos forman intrincadas redes que
se relacionan entre sf con diferentes estaciones gan-
glionares (fig. 2*13).
La circulacin linftica de la vulva y la porcin
inferior de la vagina drena hacia los ganglios inguina*
les superficiales y profundos homolaterales. Ocasio
nalmente drenan hacia los ganglios ilacos, siguiendo
la arteria dorsal del cltors, o hacia la zona inguinal
contralateral.
El cuello uterino y la porciAi superior de la vagina
drenan lateralmente hacia los ganglios parametriales,
obturadores e ilacos externos, y posteriormente,
siguiendo el ligamento uterosacro hacia los ganglios
sacros y paraarticos. El cuerpo uterino drena a los gan
glios lumboarticos y tambin a los ilacos externos;
raramente a los inguinales superficiales y profundos.
El drenaje linftico de las trompas y ovarios se pro
duce a travs del ligamento infundibuloplvico hacia
los ganglios paraarticos. La porcin inferior del
tero suele drenar junto con la linfa del cuello y rara
Anatom a del aparato reproduaor femenino 17
vez lo hace a travs del ligamento redondo, hacia los
ganglios inguinales.
La mayora de las visceras pelvianas se encuentran
inervadas por el plexo hipogstrico (o ganglio hipo-
gstrico), que es una lmina nerviosa situada en el
espacio pelvirrectal superior, por debajo del perito
neo, por encima del elevador del ano, por delante de
la cara anterior del sacro y por detrs del recto.
RGANOS GENITALES
El aparato reproductor femenino se divide en rga
nos genitales internos y externos; la divisin se pro
duce a nivel del himen.
rg a n o s g e n ita le s e x te rn o s
Estn limitados por los surcos genitocrucrales
hacia los costados, el monte de Venus por arriba y et
ano por abajo.
 18 Generalidades del aparato reproductor femenino
Meato uretral
Cotgajos
himenales
Centro fibroso del perir>
Incluyen la vulva (los labios nxayores, los labios me
nores, el cUtoris) y las glndulas accesorias (fg. 2-14).
Vulva
U ib io s viifores
Son dos engrosamientos fibroadiposos de la piel,
que se extienden desde el monte de Venus hasta el
ncleo fibroso del perin, y por fuera de los labios
menores. Tienen una cara cutnea extema con gln
dulas sebceas y folculos pilosos, y una interna o de
semimucosa, con glndulas sebceas y de Tyson.
Lnbios m enores
Se encuentran rodeando el introito vaginal y me
diales a los labios mayores, separados de stos por un
surco interlabial. Tienen una cara externa y otra inter
na y por arriba se fusionan para formar el vestbulo
del cltoris. Estn cubiertos por epitelio pavimentoso
estratificado con numerosas glndulas sebceas cuya
secrecin constituye el esmegma.
C lto ris
Es una formacin cavernosa y erctil de 2 a 3 cm de
longitud. Constituye el homlogo femenino del pene.
Glndulas de Bnrtholin
Se encuentran en el tercio inferior e interno de los
labios menores. Constan de cuerpo glandular, con
F i g . 2>14. rganos
genitales externos.
ducto y meato. Es una glndula acinosa formada por
numerosos tubos tapizados por epitelio cilindrico
simple.
rganos g e n ita le s in te rn o s
Vagina
Es el rgano de la cpula, tiene forma de conducto
y comunica el tero con la vulva. Cortstituye una
estructura tubular aplanada en sentido anteroposte-
rior de 7 a 8 cm y un dimetro de 3 cm. La porcin
inferior (tercio distal) tiene una orientacin aproxima
damente vertical en la paciente de pie, mientras que
en la porcin media y posterior, la orientacin tiende
a ser horizontal. Esta caracterstica orientacin espa
cial constituye uno de los mecanismos de sostn de
los rganos pelvianos y generalmente est alterada en
las pacientes con prolapso genital.
La vagina consta de tres capas:
la mucosa, que est constituida por un epitelio
plano pavimentoso pluriestratificado en contacto
con la luz y por debajo el corion.
o la muscular con urxa capa interna circular y una
externa longitudinal,
o la serosa o capa extema fascial, que forma un
importante medio de sostn. Dependiendo de su
ubicacin conforma por adelante el tabique vesico*
vaginal, por atrs el tabique rectovaginal y hacia
los costados la fascia endoplvica, que la ancla a
una condensacin fibrosa lateral llamada arco ten-


dinoso de la ascia plvica, que se extiende desde el
pubis a la espina isquitica.
La irrigacin est dada principalmente por la arte
ria vaginal (rama de la hipogstrica), las ramas vagi
nales de la uterina, las ramas de la hemorroidal
media, ramas de la vesical superior y ramas de la
pudenda interna. Las venas son satlites de las arte
rias y conforman plexos venosos. La inervacin pro
viene del plexo hpogstrico.
tero
El tero es un rgano fibromuscular, hueco, nico
y mediano, cuya finalidad es albergar el producto de
la gestacin. ^ encuentra situado en el centro de la
cavidad pelviana. Se relaciona con la vejiga por ade
lante, delimitando un fondo de saco anterior o vesi-
couterino, y con el recto por atrs, conformando el
fondo de saco posterior, conocido como fondo de saco
de Douglas. Por sus bordes laterales transcurren
ambas arterias uterinas, que constituyen su principal
fuente de irrigacin.
Por sus caractersticas morfolgicas y funcionales,
el tero suele dividirse en dos porciones principales:
el cuello o cr\'ix y el cuerpo uterino.
O t f U o u te rin o
Es la estructura que une el tero con la vagina. La
porcin del cuello que se expone a ella se denomina
exocrvLx o portio vaginaHs. Tiene una forma conve
xa, con un orificio puntiforme que marca la entrada al
canal endocervical (orificio cervical externo). El cana!
endoeervical es un conducto que comunica la vagina
con la cavidad uterina y mide 2 a 3 cm. El canal
desemboca en la cavidad uterina mediante el orificio
cervical interno (fig. 2-15).
El aiello presenta dos tipos de epitelio, uno exter
no plano estratificado y uno interno que recubre el
canal, de tipo cilindrico simple. El punto donde los
dos epitelios se encuentran se conoce como unin
escamocilindrica o lucha de epitelios y es la zona de
potencial asiento de patologas preneoplsicas y neo-
plsicas.
El atello est separado del cuerpo por un estrecha
miento circular denominado istmo, que es lineal en la
mujer no gestante y que se transforma en un segmen
to poco vascularizado de hasta 10 cm al finalizar )a
gestacin. Es el sitio donde se realiza la incisin uteri
na para extraer el feto durante la operacin cesrea.
Cuerpo uterino
Es de forma triangular, presenta dos caras (una
anterior, otra posterior) y tres bordes (dos laterales y
uno transversal o fondo uterino). En la urn del
borde superior con los bordes laterales, el tero pre
senta los cuernos uterinos, que lo conectan con las
trompas uterinas. El orificio que comunica la cavidad
endometrial con la trompa se conoce como ostium
tubario.
Anatoma del aparato reproductor femenino 19
Quiste do Natwth Orificto iniftrno
Epitelio cfndrico
Zondeorign
de la unin
pavimenloso
-cilindrica
Zonad
Zona activa transtor*
de ia unin macan
pavimentoso
ciUndrtca
F i g . 2 - 1 5 . Cuello del tero.
El cuerpo uterino es de tamao variable depen
diendo de la edad de la mujer. Al nacimiento el
cuerpo y el cuello uterino son de aproximadamente
el mismo tamao, mientras que en la mujer adulta el
cuerpo es de 2 a 3 veces ms grande que el cuello.
El cuerpo de) tero forma un ngulo con el crvix
que determina su flexin y un ngulo con la porcin
antesuperior de la vagina que determina su versin.
Por lo tanto, el tero puede encontrarse en antever
sin y anteflxin, o retroversin y retroflexin, o en
posicin intermedia (sin flexin, ni versin). En la
mayora de los casos, el tero se encuentra en ante*
versoflexin.
La conformacin interna del tero es importante
para su funcionalidad. El tero es un rgano hueco
que consta de una cavidad virtual, que pasa a ser real
cuando ia mujer est embrazada. Del interior hacia el
exterior las capas del tero son:
Endometrio: es el tejido que tapiza la cavidad ute
rina, en el cual se implanta el blastocisto luego de
migrar por la trompa. Consta a su vez de dos
capas: la funcional y la basal. La capa funcional es
la ms superficial y la que sufre los cambios pro-
Hferativos y secretores durante el ciclo menstrual.
Es esta capa la que se descama con cada mens
truacin. La capa basal, ms profunda, no sufre
cambios funcionales, y es a partir de ella que se
regenera la capa funcional luego de la depriva-
cin (fig. 2-16).
Miometrio: constituye casi toda la pared del tero
y est conformado por una red de hbras muscula
res lisas orientadas de manera especial (entrelaza
das en forma perpendicular al trayecto de los
vasos). Esta capa da al tero su tonicidad normal y
se encarga de la evacuacin del feto durante el tra
bajo de parto (contracciones uterinas).
Serosa o peritoneo ferino: es una capa de tejido
conectivo que cubre al tero en sus dos tercios supe
riores y se adhiere de manera estrecha al miometrio.
Hada los costados del tero esta capa de peritoneo
se repliega formando los ligamentos ancJios.
En los cuernos uterinos encontramos, adems de la
trompa, estructuras ligamentarias de importancia;
20 Generalidades del aparato reproductor femenino
a F i g . 2 - 1 6 . tero de und
Anlnor Lateral
o El ligttiiteiito redondo: sale del tero por delante de la
trompa uterina y se dirige hacia abajo, adelante y
afuera. Penetra por el orificio inguinal profundo,
recorre todo e) conducto inguinal, sale por el orifi
cio inguinal superficial y termina insertndose en
la base del labio mayor homolateral.
El ligamento iiteroovArco: sale por detrs y debajo de
la trompa de Falopio y solidariza el tero con el
ovario.
Los liginenlo$ nterosacrw parten de la porcin infe*
ror del tero, ms precisamente de la cara posterior
del crvix, y se dirigen hacia atrs y afuera de la Hr>ea
media, para insertarse en los alerones del sacro. El
pliegue peritoneal que los cubre fomxa el lmite supe*
rior del fondo de saco de Douglas.
Trompas uterinas (de F alopio)
La trompas uterinas u oviductos son dos conduc-
tos que parten de los cuernos uterinos, siguen por la
porcin superior del ligamento ancho, se dirigen
transversalmente a las paredes laterales de la pelvis y
Trompas uterinas
mujer adulta, vistas anterior,
lateral derecha y posterior
(a, trompa uetrlna u
oviducto: b, ligamento
redondo; c, ligamento
ovrico; U. urter).
PosterkK
terminan en las proximidades de los ovarios (fig. 2-
17). Su trayecto es flexuoso, tienen una longitud de
entre 10 y 12 cm y un dimetro que va variando
durante su recorrido desde la cercana al tero (2 a
3 mm) hasta su porcin distal (8 mm o ms).
La trompa tiene cuatro sectores, con caractersticas
especiales que los diferencian;
Porcin intersticial: es el trayecto intramiometral
de la trompa (cuernos), mide entre 5 y 15 mm.
Porcin stmica: une el cuerno con la ampolla
tubara, mide 3 a 4 cm de largo y 3 a 4 mm de
ancho. Es cilindrica y rectilnea.
o Ampolla: es la porcin ms extensa y amplia, pre
senta paredes delgadas y de menor consistencia,
de trayecto ondulado Su longitud puede ser 8 a
10 cm. En ella se produce la unin vulo-esperma-
tozoide durante la concepcin.
Pabelln: es la porcin terminal de ia trompa,
donde se encuentran las fimbrias, resportsables de
la captacin del ovocito.
La trompa est constituida de afuera hacia su luz
de la siguiente manera:
 A natom a de! ap arato reproductor fem en in o 21

4
o Serosa: que es el revestimiento peritoneal.
o Muscular o mioslpnx*; formado por msculo liso,
o Endosiptnx: formado por un epitelio ciliado seu-
doestratificado que presenta tres tipos de clulas:
clulas ciliadas, clulas no ciliadas y clulas inter
caladas. Las clulas ciliadas son las responsables
del barrido ciliar que permite el transporte del ovo
cito hacia la ampolla y de la clula huevo hacia la
cavidad endometral (fig. 2-18).

Ovnrios
Son las gnadas femeninas. Son dos cuerpos ovoi
des de aproximadamente 3 a 4 cm de dimetro mxi
mo, situados en la cara posterior del ligamento ancho,
a los lados y por detrs del tero.
Son de color blanco grisceo, y consistencia dura y
renitente. F I g . 2 - 1 8 . Histologa de la mucosa de las trompas
Su tamao sufre modificaciones cclicas y alcanza uterinas.
su mayor tamao durante la ovulacin.

Epitato
ovrico

Paisa Cuerpo
atouginea amsro
airsico
RMicuk
primarios
Folculo de
Chjias De Graal en
foliculares d vas de
foUcutoson maduracin
aadmienio

Cuerpo FoMcuk
abtcans atrsico
oreslos
de cuerpo Folculo en
amarilo crecimienlo

Tecas Cuerpo
foliculares amarillo
Cavidad atrsico
folicular
conUquido Medular
albuminoso
Foilcuto
Estrorru cortado
ovrico superficialmente

Folculo
ovirico {el corte
rx> pasa por el
crrwio oforo) Ovocilode
folculo de
De Oraal

FoKculos
atrsicos

Alresla
Epefio- foKcular
ovirico

M e s o o v r i c o *

F i g . 2 * 1 9 . Histologa Mesoteo- O
del ovario. peritoneal
22 Generalidades del aparato reproductor femenino
Los ovarios estn suspendidos de la cara posterior
del ligamento ancho por un repliegue peritoneal
conocido como mesoovarlo, el cual no lo envuelve, y
por ende ste es el nico rgano realmente intraperi*
toneal.
El ovario tiene una estructura microscpica com
pleja (fig. 2>19). En su descripcin podemos distin
guir:
EpiteJo siiifcr/icitti: est formado por un epitelio
cbico simple que recubre la superficie del ovario.
Antes se lo denominaba epitelio germinal porque
se crea que a partir de l se generaban las clulas
germinales. Este epitelio es el principal asiento de
los cnceres de ovario epiteliales.
Cnpn cortical: se encuentra por debajo del epitelio
superficial. Es una capa blanquecina constituida
|X>r tejido conjuntivo denso. En ella se encuentran
las estructuras foliculares y sus derivados. Desde
esta capa se liberan los vulos para su eventual
fecundacin.
Capa tnedular: es de aspecto ms rojizo y corres
ponde a la capa por donde ingresan en los ovarios
las estructuras vasculares que lo irrigan.
Los ovarios estn ricamente irrigados por las arte
rias ovricas, ramas de la aorta, que llegan hasta ellos
a travs del ligamento infimdibuloplvico.
Los medios de sostn del ovario estn formados
por:
o El im$ooi<rio, que va de la porcin inferior de la
trompa hasta el borde superior del ovario sin
englobarlo.
El Uganieiito suspensorio ilcl owrio o ligamento infun-
(iibuhplvico, que es el ms importante medio de
fijacin y el nico que fija la gnada a la pared de
la pelvis. Va desde el borde externo del ovario por
dentro del ligamento ancho hacia la pared pelvia
na. Su contenido es el paquete vascular ovrico.
El ligamento nleroot'rico, que une al ovario con el
cuerno homolateral del tero.
LA M A M A
E stru c tu ra a n a t m ic a e h is to l g ic a
Las mamas se localizan en la pared torcica ante
rior, por delante de los msculos pectorales mayor y
menor. Sus lmites laterales son el esternn y la lnea
axilar anterior. En sentido vertical se extienden
desde la tercera a la sptima costilla. Si bien la
forma y las dimensiones tienen una gran variabili
dad entre los individuos, debido a su componente
glandular y adiposo, cabe considerar que en general
en la mujer joven las mamas son casi hemisfricas,
con su mitad inferior ms redondeada y saliente
que su mitad superior. Esta morfologa se exacerba
con los embarazos.
En la porcin central encontramos el pezn o
mameln. Suele medir 2-10 mm de ancho y 1 a 10 mm
de alto. Sin embargo, puede encontrarse aplanado y
hasta umbilicado en algunas mujeres. Su superficie es
rugosa, est recorrida por surcos y sembrada de
pequeas aberturas, que son los orificios de los con
ductos galactforos (entre 10 y 20). El pezn est
rodeado en su base por la arola, una superficie pig
mentada anular de 2 a 5 cm de dimetro. En su zona
perifrica hay una serie de pequeas elevaciones
(entre 12 y 24) conocidas como corpsculos o tubrcu
los de Morgagni, constituidas por voluminosas gln
dulas sebceas. Por debajo del complejo arola-pezn
se encuentra un conjunto de fibras musculares lisas,
denominado scW(>sulwreolnr, cuya contraccin pro
duce la ereccin del pezn.
Dentro de la mama encontramos dos componentes
primordiales: el tejido adiposo y la glndula m am a
ria propiamente dicha.
El tejido adiposo rodea la glndula, tanto en su
porcin anterior como posterior. En su porcin ante
rior se va adelgazando hacia la arola y desaparece
por completo a la altura del pezn. En esta porcin
pueden reconocerse tabiques conectivos que comuni
can la glndula con la piel, conocidos como ligamen
tos suspensorios o ligamentos de Cooper, que gene
ran un atrapamiento del tejido glandular en celdas o
fo sa s adiposas. La capa adi|>osa posterior es ms del
gada que la anterior. Aqu no existen celdas adiposas.
Esta capa se contina hacia arriba con la fascia super
ficial que se adhiere a la aponeurosis del pectoral
mayor y a ta clavcula. En este sector se encuentra una
red vascular importante. Hacia las axilas el tejido
mamario suele prolongarse formando la llamada cola
de Spence.
La glndula mamaria es una glndula sudorpa
ra modificada. Su diferenciacin en la vida embrio
naria es similar en ambos sexos; sin embargo, en el
varn luego del nacimiento se desarrolla poco,
mientras que en la mujer las glndulas sufren cam
bios morfolgicos y estructurales relacionados con
la edad y la situacin hormonal del aparato repro
ductor.
Desde el punto de vista histolgico es una gln
dula tubuloalveolar, formada por 15 a 20 lbulos
aislados, los que a su vez derivan de la unin de
numerosos lobulillos. Cada uno de estos lbulos
desemboca en un conducto galactforo de manera
independiente (fig. 2-20). Los conductos galactfo
ros presentan una dilatacin antes de su desembo
cadura en el pezn: el seito galactforo. Los lbulos
se van dividiendo en estructuras cada vez ms
pequeas. Las estructura ms pequeas son tbulos
alargados, los conductos alveolares, que presentan
numerosas y pequeas evaginaciones saculares, los
alv olos o acinos, que son los responsables de la
secrecin lctea.
Las porciones secretoras de la glndula, los con
ductos alveolares y los alvolos, estn formados por
clulas secretoras cuboides o cilindricas bajas que
asientan sobre una lmina basal y las prolongaciones
de clulas mioepiteliales. Estas clulas mioepitelia-
les rodean los alvolos glandulares en forma de red.
La glndula mamaria posee un abundante estroma
formado por dos tipos de tejido conectivo: por un
 Anatom a del aparato reproductor femenino 23

1** costilla

Piel

Msculo pectoral
mayor
Ugamento suspensor

Tejido adiposo

Orincio del conducto

galaciforo

Seno galactforo

Conduelo galactforo

Alvolo con lobulillo

Fascia superficial
Msculos intercostales

F i g . 2 - 2 0 . Estructuras manridrids.

lado, el tejido conectivo laxo que rodea los conduc*
los galactforos, denominado estroma peridttctat,
que se contina en los lobulllos y origina el estroma
introlobuUllar, y por otro un tejido conectivo denso
que rodea al anterior y se denomina estroma perito-
bitliUar.
La morologa de la porcin secretante de la gln
dula mamara vara ampliamente segn la edad, el
embarazo y la lactancia. En la glndula en reposo
el componente glandular es escaso y predomina el
componente ductal. Durante el ciclo menstrual la
mama sufre cambios leves. Durante el embarazo.

F i g . 221. Irrigacin de Id
mama.
24 Generalidades del aparato reproductor femenino
como preparacin a la lactancia, las glndulas sufren
un proceso de proliferacin y desarrollo notable, con
un aumento del tejido glandular y una disminucin
simultnea del tejido conectivo y adiposo. Hacia el fin
del embarazo la proliferacin disminuye, y comienza
un proceso de hipertrofia de las clulas glandulares as
como ia acumulacin de los productos de secrecin.
Irrig a c i n m a m a rla
La irrigacin de la glndula mamaria se produce
principalmente por tres sistemas:
Ramas de la subclavia: arteria uifmaria intenta,
que irriga los cuadrantes internos a travs de las
arterias perforantes.
Ramas de la arteria axilar: la rama torcica supe
rior de la acromiotorcica y la mamaria externa,
que envan ramificaciones a la porcin superoex-
terna de la mama.
Ramas de la 2", 3" y 4" arteria intercostal a travs
de perforantes que penetran en la cara posterior de
la glndula.
Las venas forman una red subcutnea que sigue a
las arterias en su recorrido. Algunas terminan en la
vena axilar, otras en la vena mamara interna y las
ms pequeas en la yugular externa (fg. 2*21).
L in f tic o s m a m a rio s
En el interior de la glndula mamara hay escasos
ganglios linfticos. Toda la linfa producida en la
mama se rene en el plexo subareolar y a partir de all
F i g . 2 * 2 2 . Niveles axilares.
Ganglios axilares
Tercer nivel
- Segurado nivel
Primer nivel
se dirige a diferentes grupos ganglionares a travs de
dos pedculos:
Pedculo externo: hacia los ganglios axilares por una
va principal (grup>o mamaro externo) y por vas
accesorias (retropectoral o transpectoral).
^ Pedculo interno: hacia la cadena mamara interna.
La va principal de drenaje linftico de la mama es
a travs de los ganglios linfticos axilares, por lo tanto
es importante para el gineclogo conocer ciertos
aspectos de su ubicacin. Los anatomistas general
mente definen seis grupos linfticos ganglionares axi
lares. La terminologa ms comn para definir los
ganglios es la siguiente:
Gnipo de la vena axilar: compuesto por uno a seis
ganglios ubicados por dentro de la vena axilar,
re ci^ la mayor parte de la linfa que drena del
miembro superior.
Gmpo m amario externo: ubicado a lo largo del
borde inferior del pectoral menor, recibe la mayor
parte de la linfa que viene de la mama.
Gnifjo eseapttlar o stibescapular: son seis a siete
ganglios en la pared posterior de la axila a nivel del
borde externo del omplato. Recibe linfa del cue
llo, parte posterior del tronco y hombro.
Grupo central: son tres o cuatro ganglios volumi
nosos inmersos en el tejido axilar, por lo general
por detrs del pectoral menor. Recitan lirifa desde
os tres grupos precedentes y directamente des
de la glndula mamaria. Este grupo ganglionar lin
ftico est ubicado bastante superficialmente y
suele palparse en los casos de enfermedad metas-
tsica axilar.

Gnipo subclavictilar o grupo npicat: representa
seis a doce ganglios situados por detrs y por el
borde superior del pectoral menor, y se extiende
hacia el vrtice de la axila por el lado interno de la
vena axilar. Recibe linfa de todos los grupos antes
mencionados.
Grupo interpectoral o de Rotten son uno a cuatro
ganglios pequeos, localizados entre los msculos
pectoral mayor y menor, asociados con las ramas
pectorales de los vasos acromiotorcicos.
En general el cirujano de mama clasifica los gan
glios linfticos en niveles segn su relacin con el pec
toral menor. Tenemos entonces:
G anglios <icl m vel I: por fuera del borde externo
del msculos pectoral menor que incluye los
AUTO EVALUACI N
1 - De qu arteria pelviana es rama la arteria uterina?
2 - Cules son los medios de suspensin del ovario?
3 - En qu localizacin se encuentran los ganglios axilares del nivel II?
4 - Cules son los dos fascculos clsicos del msculo elevador del ano?
5 - Cules son las cuatro porciones de la trompa uterina?
BteUOCRAFlA
Smilh Roger P, Nelter H. N etter's obstines *nd gynrcology.
2** ed. Philadelphia. PA: SJiunders/Elsevier; c/2008.
Armstrong KF, Kidd O). Bil]ires's altas o female anatoiny.
7 * ed. London: Baillire, Tindall, and Cassell; 1969.
Anatom a del aparato reproductor femenino 25
grupos mamario externo, de la vena axilar y
escapular.
Caitglios del nivel II: comprende los ganglios que
se encuentran por detrs del pectoral menor e
incluye el grupo central y una parte del subclavi-
cular.
Ganglios del nivel III: situados por dentro o enci*
ma del pectoral menor, que incluyen el grupo sub-
clavtcular (fig. 2*22).
In e rv a c i n
La inervacin sensorial de la mama procede de las
ramas cutneas externas y anterior de los pares inter
costales segundo al sexto, del nervio supraclavtcular
(rama del plexo cervical) y de las ramas del plexo bra-
quial.
Drake RL, VogI W, Mitchell A, Grey H. Cray'* anatomy for su-
dents. 2*^ ed. Philadelphia: Churehill Livingstone/Elsevier;
c/2010.
Testut L Tratado de anatoma humana. 9* ed. Barcelona: Salva!;
1978.
w

CAPTULO

Fisiologa ginecolgica

i 'C O M PO N ^^S DEL EJEH lV of kM O -H IF^s^^ OBJETIVOS

60N A D A L '
Hipotlamo Reconocer los componentes bsicos del
: Hipfisis ' / --
Ovarios M ' eje ginecolgico hipotlamo-hipfiso*
aCLO MENSTRUAL gonadai y su funcionamiento incluida la
PRINCIPALES ACOONES DE LAS HORMONAS interrelacin entre los distintos
SEXUALES SOBRE LOS DISTINTOS RGANOS
BLANCO componentes.
E strn en os
P ro gesteron a __ Asociar los conocimientos fisiolgicos
FUNCION DE LOS DISflTOS RGANOS DEL con las distintas entidades clnicas que
APARATO r e p r o d u c t o r ; se desarrollan a lo largo del libro.
Trompas
tero -
AUTOEVALUAON . - ; s ; i
B m u o G R A F iA :^ ^ -:;; /

COMPONENTES DEL EJE Este eje H-h-G madura al llegar a la menarca y es a

H IPO T LA M O -H IP FISO -G O N A D A L
Repasaremos la fisiologa de la reproduccin prin*
cipalmente en aquellos aspectos que son de utilidad
para la prctica clnica ginecolgica.
Denominaremos eje hipotlamo-hipfiso'gonadal
(H-h*G) al conjunto de hormonas que interactuando
entre s y sobre diferentes rganos permiten el correc
to desarrollo del proceso reproductivo.
Hipotlamo
la descripcin de este eje ya maduro a la que nos dedi
caremos.
Tres son los compartimentos principales que lo
integran: (fig. 3*1)
Hipotlamo
Hipfisis
Gnadas (ovarios)
Desarrollaremos los conceptos ms importantes de
cada uno de estos compartimentos para luego inten
tar integrarlos mediante los distintos mecanismos de
retroalimentacin (fcdlhnck) que los interconectan.

H ip o t la m o

Hipfisis
El hipotlamo est ubicado debajo del tlamo pti*
co y recubre la pared lateral y el borde inferior del ter
cer ventrculo. Est constituido por un manto multi-
neuronal multisinptico que en algunos sectores se
condensan constituyendo ncleos que se conocen
como ncleos del hipotlamo". Es el ncleo arcuato,
Ovario situado en la regin ventromedial del hipotlamo, el
que atrae nuestro inters ya que all se sintetiza y
F ig . 3-1. Componentes del eje hipotlamo-hipfiso* secreta la hormona que actuar sobre los gonadotro*
gnada. pos de la hipfisis.

Hipollamo
() GnRH
F ig . 3*2. Kipotlamo y accin sobre la hipf^is d travs
de la hormona liberadora de gonadotrofinas.
La hormona secretada se denomin en un primer
momento LHRH (LH Hornioitc) pero luego,
debido a su capacidad de liberar ambas gonadotropi-
nas fue llamada GnRH {Coiintlolropin Reea$ng Hor-
moiie = hormona liberadora de gonadotrofinas). Es un
decapptido que aparece en el hipotlamo desde la
vida intiauterina. En los primates se expresan dos for
mas GnRH-I y GnRH-II; ambas estimulan por igual la
secrecin de gonadotrofinas por los gonadotropos
hipofisarios actuando sobre el mismo receptor. Su
particularidad es que su secrecin es pulstil. La
adquisicin de la lil^racin pulstil implica la adqui
sicin de la madurez del eje H-h-G. E)uranle la niftez
la secrecin sera irregular, en la premenarca se van
adquiriendo pulsos con cierta frecuencia, que sui^en
primero durante la noche para luego completar todo
el da. Cuando la secrecin es pulstil todo el da, es
decir que se ha adquirido un ritmo circadiano, es el
momento en que llega la menarca. Esta secrecin pul
stil se mantendr hasta la perimenopausia cuando se
vuelve a perder paulatinamente hasta alcanzar la me
nopausia. Durante la etapa de la madurez sexual la
GnRH se liberar en pulsos cuyos ciclos se repiten
cada 90 a 120 minutos.
El sitio de accin sobre el que actuar esta hormona
ser el gonadotrofo ubicado en la hipfisis (fig. 3-2).
De estos conceptos tericos se desprender una
obv'ia aplicacin prctica: si uno quisiera reemplazar,
mediante la aplicacin exgena, la produccin de
GnRH debera hacerlo de manera pulstil; cosa que
C u a d ro 3-1. M ecan ism o s d e re g u la ci n d e la secre ci n d e la h o rm o n a lib e ra d o ra d e g o n a d o tro fin a s (GnRH)
Mecanismos centrales
Estimulan la sccrecn Sustancia P Retroalin>eniacin positiva de estrgenos
Gastrina
VIP
GASA
lnhit)en la secrecin Serotonina
Opioides
Melatonina
Fisiologa ginecolgica 27
i
en la prctica diaria no ha sido posible (deberamos
producir pulsos plasmticos cada 90 a 120 minutos).
Pero si, en cambio, inyectamos esta hormona de
manera continua, se producir el efecto opuesto al
que se produce fisiolgicamente con la liberacin pul
stil; los receptores se saturarn y se producir su
deplecin y la posterior falta de efecto de la GnRH; la
consecuencia ser el bloqueo del eje ginecolgico H
h-G. Denominamos a esto menopausia qumica y ser
un recurso til en todas aquellas patologas en las que
la paciente se beneficie con la supresin temporaria y
reversible de la produccin endgena de estrgenos.
Invitamos al lector a encontrar estas situaciones a lo
largo del presente libro.
M ccn iiisw os ie regiilaciit
Los mecanismos que regulan la secrecin de GnRH
son mltiples; nos circunscribiremos a unos pocos
que los lectores encontrarn mencionados en las dis
tintas patologas o bien a aquellos que son de utilidad
en su estudio o teraputica.
El sistema de regulacin es complejo; las neuronas
que producen o almacenan la GnRH se yuxtaponen o
hacen sinapsis con neuronas o axones que producen
o almacenan neuropptidos, como el factor liberador
de corticotrofina (CRH) o ACTH, leucoencefalina y
sustancia P. No obstante, en condiciones fisiolgicas,
estos neuropptidos y neurotransmisores no parecen
ser partcipes primarios en el control de la descarga
de GnRH hacia el sistema porta hipofisario. Es proba
ble que asuman un papel regulador slo cuando se
interpone la necesidad de afrontar situaciones extre
mas en respuesta a estmulos que provienen del
ambiente externo.
Los dividiremos en aquellos que estimulan su
secrecin y los que la inhit^n; a su vez en centrales y
perifricos segn se secreten en el sistema nervioso
central o fuera de l (cuadro 3-1).
El cuadro 3-1 intenta simplificar el estudio de los
mecanismos reguladores pero da a da se agregan
ms mecanismos a la lista. Entre los estimulantes
podemos citar endotelina, galanina, neuropptido Y,
oxitocina, polipptido activador de la adenilciclasa
(PACAP), factor de crecimiento epidrmico (EGF); y
la lista seguir creciendo sin duda. Probablemente
ninguno de ellos participa primariamente del hecho
central de la reproduccin de la mujer, la descarga de
Mecanismos perifricos
Retroalimentacin negativa de estrgenos y progesterona
28 Generalidades del aparato reproductor femenino
LH, pero no se puede descartar que, cuando estn
presenten en respuesta a estmulos que sobrepasan el
umbral fisiolgico (por ejemplo por estrs, estmulos
farmacolgicos o enfermedad concurrente), produz
can niveles elevados o la descarga prematura de LH
afectando la funcin reproductiva.
Un ejemplo de la accin de estos mecanismos regu*
ladores de la secrecin de GnRH es lo que ocurre en
cuadros clnicos en los cuales los opioides (endori-
as) se encuentran aumentados y entonces la secre
cin hipotalmica de la hormona liberadora (GnRH),
disminuida; la consecuencia clnica es la amenorrea
(ausencia de menstruacin por 90 das). Tal es lo que
ocurre en las denominadas amenorreas hipotalmicas
como son aquellas provocadas por e s tr , ejercicios
fsicos intensivos, descenso de peso o anorexia. Estos
cuadros sern desarrollados en el captulo correspon
diente a "amenorreas".
Otro ejemplo es el que ocurre en situaciones de
estrs en las que se producir la descarga de CRH y,
debido a las sinapsis entre las neuronas que secretan
esta hormona y las que secretan GnRH, se suprimir la
secrecin de esta ltima y corxsecuentemente de gona-
dotrofnas hipofisarias, poniendo un freno temporal a
la capacidad reproductiva en pos de la sobrevida.
En la larga lista de moduladores de la accin de la
GnRH a nivel hipofisario debemos incluir los de
mayor importancia fisiolgica, que son los esteroides
ovricos. De stos depender la respuesta de la hip sin del ovocito. Tambin nos sirve conocer sus vidas
fisis a la GnRH y a los pptidos moduladores. Por
ejemplo, la GnRH y el efecto sinergizante de pptidos
como el neuropptido Y, endotelina y oxitocina se
manifestan plenamente en presencia de estrgenos
mientras que la progesterona suprime tal sinergismo.
H ip fis is
El sector de la hipfisis que centrar nuestro inte
rs es la adenohipfisis. sta secreta hormonas que
conocemos con el nombre de gonadotrofinas. Su
secrecin comienza en el feto aproximadamente a las
20 semanas de vida intrauterina pero se mantendr
inhibida prcticamente durante to^a la niez y hasta
la pubertad. En la premenarca comienza a obser\'arse
una elevacin de las gonadotrofinas sricas. Con la
menarca se adquirir la madurez de su secrecin.
Dos son las princip<iles gonadotrofinas que influi
rn sobre el eje hormonal de la reproduccin: FSH
(hormona foliculoestimulante) y LH (homiona lute-
neizantc)
Se trata de glucoprotenas conformadas por dos
unidades, la alfa y la beta, la primera comn a todos
las glucoprotenas y la segunda diferente para cada
hormona y que le da la especificidad de accin.
La FSH tiene una vida media de tres horas, acta
principalmente en la primera mitad del ciclo mens*
trual, sobre receptores en las clulas de la granulosa
del ovario produciendo la maduracin folicular para
la posterior ovulacin.
La LH tiene la caracterstica de ser secretada de
manera pulstil; su vida media es mucho ms corta,
tan slo de 30 minutos; su elevacin en forma brusca
Acta sobre
FSH Clulas de la granulosa
Acta sobre
LH Clulas de la (eca irxerna
F i g . 3 * 3 . Sitios de accin de FSH y LH.
y sostenida durante algunas horas determinar la
puesta ovular 36 horas despus de alcanzado el pico
mximo de esta hormona en plasma y durante la
segunda mitad del ciclo sexual actuar principalmen
te sobre las clulas de la teca interna. El receptor de
LH se une tanto a esta hormona como a la HCG
(gonadotrofina cori6i\ica humana), que tiene una
vida media ms larga.
Estos conocimientos tan tericos tienen su impor
tancia a la hora de necesitar imitar de manera artifi
cial lo que ocurre en un ciclo sexual de manera fisio
lgica. Si tuviramos que administrar gonadotrofinas
a una paciente con el objeto de que sta ovule, debe
ramos dar FSH hasta lograr que un folculo alcance
un grado de madurez (folculo de De Graaf o preovu-
latoro) y luego provocar un pico de LH de manera tal
que ese folculo maduro se rompa y permita la expul
medias ya que si administramos LH debemos saber
que slo estar en plasma 30 minutos, mientras que
para lograr la ovulacin necesitamos que se sostenga
por algunas horas. En la prctica clnica utilizamos
HCG en lugar de LH, ya que como se ha dicho se une
al mismo receptor produciendo iguales efectos p>ero
con una vida media ms larga.
Si bien se trata de una simplificacin extrema, ya
que el mecanismo es mucho ms complejo y ambas
gonadotrofinas tienen roles a lo largo de todo el ciclo,
como para que sea simple de recordar sintetizaremos
as (fig. 3-3):
M ecnnismos de regulacin
La regulacin de la secrecin de gonadotrofinas se
efecta a travs de hormonas estimuladoras e inhibi
doras del gonadotropo.
Hormonas que estimulan:
GnRH
Estrgenos (por retroalimentacin positiva)
Hormonas que inhiben:
Progesterona
Inhibira o foculostatina
Otra hormona hipofisaria que participa en el ciclo
menstrual es la prolactina (PRL). Es secretada por pul
sos desde el lactotropo de la hipfisis anterior y tiene
una secrecin cclica, con una mayor frecuencia de
pulsos en la fase folicular o primera mitad del ciclo y
menor en la segunda fase. Asimismo tiene un ciclo cir-
cadiano bien defnido; los niveles son menores al des-

F i 9 . 5 * 4 . Retroalmentacin negativa en el eje
hormonal.
pertar en la maana y comienzan a elevarse aproxima*
clmente una hora despus de comenzar el sueo. El
nivel pico se alcanza entre las 5 y las 7 de la maana.
Esta elevacin nocturna depende del sueo.
Su funcin principal ser actuar sobre la secrecin
lctea pero tambin tiene acciones secundarias en el
ciclo, como la actividad luteotrfica (conservacin del
cuerpo lteo).
Su principal inhibidor es la dopamina, mientras
que su principal factor liberador es la hormona libera
dora de tirotrofina (TSH). La TSH es la hormona que
marca el punto de contacto entre el eje tiroideo y el
ginecolgico, as una alteracin en la produccin de
hormonas tiroideas conllevar una alteracin de la
TSH y consecuentemente de la PRL con el impacto
sobre el eje ginecolgico. El exceso de prolactina plas
mtica puede llevar a situaciones de anovulacin cr
nica.
O varios
A nivel ovrico la particularidad ms distintiva de
este eje hormonal, que lo hace diferente de todos los
dems ejes hormonales del organismo, es que existe
una retroalimentacin positiva producida por los
estrgenos en un momento determinado del ciclo, sin
la presencia del cual no existira ovulacin.
En todo eje hormonal existe la retroalimentacin
negativa que consiste en la inhibicin que produce la
hormona secretada sobre aquello que estimul su
secrecin (fig. ^4).
El ovario es un acumulo de folculos primordiales
que comienzan su desarrollo por el estmulo de deter*
mii\antes intraovricos hasta cuadruplicar, aproxima
damente, su volumen, ntomento en el cual se los
HipTisis
F i g . 3 * 5 . Despus de
alcanzar un punto crtico
en los niveles de
estrgenos. la
retroalin>entdcin se
vuelve positiva. Ovario
Fisiologa ginecolgica 29
conocer como folculos preantrales o primarios.
Hasta aqu es un proceso FSH-independiente. Este
crecimiento autnomo folicular permitir el desarro
llo de nuevos vasos sanguneos; esto es de singular
importancia para el futuro desarrollo ya que, por pri
mera vez, el folculo se encontrar expuesto a las hor
monas circulantes.
Luego comienza la accin de la FSH sobre las clu
las de la granulosa de los folculos que continuarn su
maduracin, adquirirn un antro, se polarizar el
ciiiiiiiltis oojonis y comenzarn a producir concentra
cin crecientes de estrgenos. El crecimiento folicular
se produce en mayor medida por multiplicacin de
las clulas de la granulosa y la acumulacin de lqui
do en el antro o cavidad folicular, ambos fenmenos
son FSH-dependientes.
Los estrgenos que se irn incrementando harn la
retroalimentacin negativa corta sobre la hipfisis,
disminuyendo la secrecin de gonadotrofinas, y otro
largo, sobre el hipotlamo, disminuyendo la secrecin
de GnRH.
La concentracin plasmtica de estrgenos ser
cada vez mayor hasta alcanzar lo que se denomina
"punto crtico": es la concentracin plasmtica de
estrgeno por encima de la cual la retroalimentacin
de esta hormona pasa de ser negativa a positiva. Se
considera que esta concentracin debe ser superior a
200 pg/mL sostenido por un lapso de por lo menos 50
horas. Alcanzado esto, la hipfisis es estimulada a
secretar toda la gonadotrofina almacenada, principal
mente la LH; es as como se alcanza el pico de LH
necesario para que se produzca la ovulacin. Esto
ocurrir alrededor del da 14 en un ciclo hipottico de
28 das (fig. 3-5).
Los requisitos para que se produzca la retroalimen
tacin positiva son:
- Folculos ovricos debidamente estimulados por
la FSH y preparados para secretar suficiente
estrgeno.
- Glndula hipofisara sensibilizada a la GnRH y
con una reserva (fxtol) suficiente de LH almacena
da como para que al ser liberada pueda sostener
un pico.
M ecanism os rcgiilndorcs itcl ovario
El folculo destinado a ovular respi>nde a las gona-
dotro/inas con proliferacin celular, citodiferencia-
cin y esteroidognesis.
Hipfisis
- Estrgnos * Estrgenos (> 200 pg^mL)
 30 Generalidades del aparato reproductor femenino

F i g . 3 - 6 . Niveles plasmticos
horm onales durante el ciclo
menstrual normal.
#

Progesterona E s tr a d io l

ng/mL P/mL

20- -2 5 0
18- - 2 2 5
#
16- - 2 0 0
14- - 1 7 5
12- - 1 5 0

10- - 1 2 5
-1 0 0

m 4.
........ .....................
FSH > ...... .
/ ....

Progesterona
' V - - -7 5
..................... .
V -
-5 0

Oas desde V -2 5
el pico I I i I I I I I I I I I I i" r I i T 'i I I I
deLH 12 -10 -8 -6 -4 -2 o 2 4 6 8 10 12 14
T 'T i - r i ~"" r " i ~ n i I I "T I ! I t I I I I I I I I
0(a del ciclo 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28

En el ovario existen pptidos reguladores o La ovulacin

mediadores, son elementos autocrinos o paracrinos.
Su listado es extenso por lo que mencionaremos
slo algunos: sistema insuHit-like growth fnctor (IGF-
I, IGF-II, IGF-BP), epidenml and transforwiug growUi
fctors (EGF, TG Fa y TGPP), lw$ic fibrobfnsl growh
/a d o r (bFGF) y citocinas. El papel de estos mediado
res puede ser trascendente para la funcin ovrica
ante patologas que alteran la actividad o propor*
cin relativa de aqullos en cada uno de los compar
41 timentos ovricos. Constituyen un ejemplo de esto
la insulinorresistencia, la endometriosis, las enfer
medades autoinmunes, los tumores de ovario, etc.
La ruptura folicular y expulsin del complejo
cumulus-vulo ocurre en un lapso de 36 horas de ini>
ciada la descarga de LH. Durante este perodo el vu
lo adquiere competencia al completar su meiosis. El
cumulus se expande como consecuencia de la activa
cin del gen de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y la con
secuente sntesis de prostaglandina E2. Tambin se
producir un incremento en la sntesis de cido hialu-
rnico, el factor 6 de necrosis tumoral y la parotena
ligadora de cido hialurnico. Paralelamente irn
apareciendo receptores para progesterona en las clu

m Existen otros mediadores que se encuentran exclusi

vamente en el ovario tales como inhibina, activina y
foliculoestatina.
0 La inhibina es un ppHdo constituido por una
subunidad-p combinada con una de dos subunidades
9 P, pA (inhibina A) y pB (inhibina B). Estas subunida
des combinadas dan lugar a otro pptido, la activina,
con sus tres formas: activina propiamente dicha, acti
vina A y activina 6. La foliculoestatina es una prote
na de unin para ambos pptidos (inhibina y activi
na) pero lo hace con mayor afmidad por la activina.
Su secrecin es regulada por la FSH.
Se ignoran los mecanismos que regulan estas com
i binaciones, s se sabe que la sntesis de estas protenas
se produce en las clulas de la granulosa con un gra
diente vinculado al crecintiento folicular. A medida
que el folculo crece, la activina disminuye y se incre*
menta la produccin de ii\ibina y foliculostatina, de
9
esto se deduce que son reguladores autocrinos de los
procesos que llevan al crecimimto ordenado de un
las de la granulosa ms prximas a las clulas tecales,
un efecto mediado por la LH.
Luego de la puesta se formar el cuerpo lteo. ste
resulta de una transformacin estructural y funcional
del folculo ovulatoro que pasar a ser una estructu
ra slida, biceiular (formada por clulas de la teca y
de la granulosa diferenciadas). Las clulas tecales
sern las responsables de la secrecin de progestero-
na cuya concentracin mxima plasmtica se lograr
entre los das 22 y 24 del ciclo y culminar con la
menstruacin.
La regresin del cuerpo lteo o lutelisis es conse
cuencia de un fenmeno neuroendocrino cclico que
posibilita el reinicio de la foliculognesis y el desarro
llo de un nuevo ciclo. Este proceso comienza con la
llegada al ovario de varios pulsos de prostaglandina
F2ct, que da lugar al cese de la produccin de proges
terona, y con la irreversible apoptosis mediada por
macrfagos.
Resumen de los componentes del eje H-h-G y sus

folculo haca la ovulacin. caractersticas ms importantes:


F ig . 3 *7 . Variaciones de los
celos hipofisidrio. ovrico y
endometrial normales.
Hipotlamo: generador de pulsos de GnRH.
Hipfisis: secrecin de gonadotrofinas.
Ovario: genera la retroalimentacin positiva de
los estrgenos para el pico ovulatorlo de LH, madu
racin de) ovocito y formacin del cuerpo lteo (fig.
3-6).
CICLO M ENSTRUAL
La figura 3-6 resume mediante curvas las concen
traciones plasmticas de las gonadotrofinas y las hor>
monas secretadas por el ovario como consecuencia de
la accin de las primeras sobre la gnada.
As podemos dividir al ciclo menstrual en una pri
mera mitad que antecede a la ovulacin y una segun
da que la secunda. A la primera la podremos llamar
fase estrognica o folicular y a la segunda fase proges-
tacional o ltea en funcin de las hormonas que p re
dominan en una u otra.
A su vez las hormonas mencionadas tienen accin
sobre diferentes rganos de la economa a los que
llamamos "rganos blanco" ("rgano diana"), los
cuales, como es de esperar, acompasarn la ciclici-
dad de estas hormonas con cambios que tambin
sern cclicos.
Fisiologa ginecolgica 31
C
A continuacin describiremos los principales efec
tos de las hormonas sobre los distintos rganos blan>
co del aparato reproductor (fg. 3-7).
PRINCIPALES ACCIONES
DE LAS H O R M O N A S SEXUALES
SOBRE LOS DISTINTOS RGANOS
BLANCO
E strgenos
Vulva: aumento de turgencia y espesor de labios.
Vagina: cambios en el epitelio que se manifiestan
en la citologa, proliferacin epitelial con aumento
del glucgeno intracelular, aumento de las clulas
cariopicnticas y mayor nmero de mitosis en el
estrato basal. Esto es muy fcilmente evidenciable
en un frotis de Papanicolaou de los que se realizan
de rutina, tanto que el citlogo nos informa si la
muestra enviada corresponde a fase estrognica o
progestacional.
Cuello uterino: su epitelio sufre iguales cambios
que la vagina. El orificio cervical externo se dilata.
Tambin el moco bajo la accin estrognica tiene
32 Generalidades del aparato reproductor femenino
claras caractersticas: se torna filante y cristaliza en
forma de hojas de helecho. Reconocer las caracte
rsticas del moco estrognico, <]ue se acentuar<^n
ms cuanto mayor sea la concentracin plasmtica
estrognica (lo <]ue ocurre cerca de la ovulacin),
nos permitira predecir la ovulacin, cosa que
puede ser necesaria en los casos en que se busca
embarazo, as como tambin en aquellas situado*
nes en que se lo quiere evitar (ejemplo de mtodo
anticonceptivo de Billings, vase captulo acerca de
anticoncepcin).
Otero: el endometro es el blanco ms claro.
Proliferan sus estructuras celulares, aumento de
irrigacin de la mucosa, aumento de mitosis. La
dosis necesaria de estrgenos para lograr el endo*
metrio proliferatorio descrito se denomina "dsis
de proliferacin"; si sta no se alcanza el endome-
trio no proliferar lo suficiente como para poder
desprenderse al finalizar el ciclo y que aparezca as
la menstruacin.
Trompas: aumenta la contractilidad tubaria, activi
dad proliferativa en el epitelio ciliado.
Mamas: los estrgenos producen hiperplasia e
hipertrofia del epitelio y tejido conectivo, desarro
llo del pezn y aumento de la pigmentacin de la
piel.
Metabolismo: distintas acciones metablicas tienen
ios estrgenos, p. ej., actan sobre la masa sea
inhibiendo la reabsorcin, sobre el perfil lipidico, y
producen retencin de agua y sodio, entre otras.
Vase Cuadro 31-2, Cap. 31.
P rog este ro n a
Vagina: disminuye las clulas eosinfilas y aumen
ta los elementos intermedios cianfilos que se pre
sentan agnipados en placas con signos de vacuoli-
zacin y citlsis.
Cuello uterino: el moco cerv'ical con accin de la
progesterona es no receptivo para los espermato
zoides y las glucoprotenas que lo constituyen for
man una trama que no los deja pasar.
Endometro: su efecto sobre el endometrio depen
der del estado de preparacin que realizaron
previamente los estrgenos. Si stos actuaron pro-
liferndolo, la progesterona llegar para transfor
marlo en secretor. Las glndulas que lo constitu
yen se vuelven tortuosas con dilatacin de la luz,
los ncleos se desplazan hacia la basal y en el cito
plasma aparece una vacuola subnuclear que es el
primer signo de secrecin. Los vasos subyacentes
tienen un gran desarrollo y el estroma est laxo y
edematizado. En definitiva, prepara el endome
trio para la anidacin.
Trompas: hay una menor velocidad de transporte
en las trompas.
Mamas: completa el desarrollo y la diferenciacin
tubuloalveolar en la mama desarrollada. Produce
el desarrollo de los acinos mamarios.
Metabolismo: la progesterona tiene una accin ter-
mognica que implica un aumento de la tempera
tura basal en la segunda mitad del ciclo por su
influencia sobre los centros termorreguladores del
hipotlamo. Tiene tambin una accin anablica al
estimular la sntesis protenica y un efecto antial-
dostererona que implica una disminucin en la eli
minacin de potasio y un aumento en la excrecin
de sodio y menor retencin de agua. Vase Cuadro
31-4, Cap. 31.
FUNCIN DE LOS DISTINTOS
RG ANO S DEL APARATO
REPRODUCTOR
Adems de las funciones del hipotlamo, la hipfi
sis y las gnadas, ya descritas al tratar el tema "Eje
hipotlamo-hipfiso-gonadal", desarrollaremos a
continuacin la funcin de los dems rganos de este
aparato.
Trom pas u te rin a s
Lis trompas uterinas (de Falopio), son estructuras
tubulares y bilaterales. Su funcin principal consiste
en la captacin por las fimbrias tubarias del vulo
liberado por el ovario y luego el transporte de la ga
mela dentro de la trompa en direccin hacia el tero;
para esto es fundamental el movimiento de las cilias
presentes en el epitelio que recubre el interior de la
trompa ast como tambin los movimientos de la capa
muscular de sta. Si no es feamdado el vulo, alcan
zar el tero. En caso de ser fecundado, este proceso
de fecundacin se produce en el interior de la trom
pa, ms comnmente en su tercio medio. Todos los
pasos de la fecundacin se desarrollarn en el interior
tubario (1-denudacin, 2-reconocimlento, 3-penetra-
cin, 4-fusin, 5-bloqueo de la ptiliespermia, -forma
cin de los proncleos, femenino y masculino, 7-ani-
mixis).
Una vez logrado el embrin (luego de la formacin
de los dos proncleos comienza el desarrollo embrio
nario), ser funcin de la trompa transportarlo hacia
la cavidad uterina, a la que llegar el tercer da luego
de la fecundacin cuando ya cuenta con ms de ocho
clulas, alli continuar su crecimiento y podr o no
producirse la implantacin. Esto implica que el trans
porte embrionario est coordinado con la preparacin
del endometrio de manera tai que a su llegada el
embrin encuentre un ambiente favorable para la
implantacin.
tero
Es un rgano nico, central, cuya principal funcin
es albergar el producto de la concepcin. El endome
trio que lo recubre es muy sensible a las modificacio
nes de las hormonas circulantes. Entre las funciones
del endometrio estarn la nutricin del embrin, la
eliminacin de la zona pelcida y su posterior
implantacin. 1 tero ser el responsable de la con
tencin del producto de la concepcin hasta finalizar
el embarazo y tambin participar de su expulsin
durante el trabajo de parto.
 Fisiologa ginecolgica 33

A
A U T O E V A L U A C I N

Mencione l<i carncterstica principal de cada componente del eje ginecolgico (hipotlamo, iiip*
fisis y ovario).
Enumere posibles ormas de diagnosticar la ovulacin.
1 - Cmo se llaman las distintas etapas del ciclo menstrual?
2 - Cul es la funcin de los estrgenos en los distintos rganos sobre los que acta?
3 - Cul es la funcin de la progesterona en los distintos rganos sobre los que acta?
4 Cules son las principales funciones de cada uno de los rganos que integran el aparato repro*
ductor femenino?

b ib l io g r a f a

Asch R. Acosta A. Avances en reproduccin. Buenos Aires:
Editorial Mdica Panamericana; 1992.
CiMH|>arnto MR. Teraputica homtonal en ginecologa, y ed.
Bueitos Ares: El Ateneo; 1994.
Copeland LJ y col. Ginecologa. Buenos Aires: Editorial Mdica
Panamericana; 1994.
MoguiIe\'sky jA . Manual de fisiologa endocrina y de la repro
duccin. 3* ed. Buenos Aires: Mazali; 1990.
Sociedad Argentina de Endocrinologa, Ginecologa y
Reproduccin (SAECRE). Diagnstico y teraputica en
endocrinologa ginecolgica y reproductiva. Buertos Aires:
Ascune; 2004.
0

41 Semiologa
#

4)
ginecolgica
m

INTRODUCCIN
CONSIDERAaONES GENERALES DE LA CONSULTA OBJETIVOS
GINECOLGICA
4 ANAMNESIS-INTERROGATORIO . Confeccionar una historia clnica
Datos generales ginecolgica completa y correctamente
4 ' Antecedentes personales ; organizada.
Antec^enites heredofamilfares'*!';.. -; .. -
.. Antecedentes ginecolgicos y obistircs Reconocer los diferentes instrumentos
VMotivo de consulta . ' ' ' *
EXAMEN Fsico '- ' ^ :r . utilizados en el examen ginecolgico.
Examen general ; i '
Examen mamario Conocer la correcta indicacin de los
Examen abdominal - J mtodos complementarios de
Examen ginecolgico y pelviano . diagnstico empleados en ginecologa.
m MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO
. 6N GINECOLOGA : h,>- .
Estudios per Inig eiiM ^
m Eximenes de iaboratorlo - -'ri'
C u K iv o s..,,.-^ ,.^ .;^
^ Citologa...y, :.
Diagnstico anatomopatoiglco . !' , .
Mtodos de diagnstico miniinvsivs
SIGNOS Y SINTOMAS EN GINECOLOGA . . -
Dolor pelviano
Leucorrea , '
Alteraciones del ritmo menstrual r '
Sangrado uterino anormal.. -
Tumor pelviano .. . '
Sntomas asociados con las'rlacior>s sexuales
4 AUTOEVALUACIN ,'.UV.
BlBUOGRAFlA>/ >>,'

t f

f i
INTRODUCCIN CONSIDERACIONES GENERALES
0 DE LA CONSULTA G INECO L GICA
Para la prctica de la ginecologa clnica son indis
0 pensables el aprendiza}e y el desarrollo de una depu La consulta ginecolgica es, por varios aspectos,
rada tcnica de obtencin de los datos semiolgicos. un acontecimiento que requiere el cuidado de
Esto exige una slida base de conocimientos sobre muchos detalles por parte del profesional a cargo. El
anatoma, fisiologa y fisiopatologa ginecolgicas, as ambiente en el que se lleva a cabo debe ser cmodo,
como la adquisicin de habilidades prcticas para la tanto para la entrevista como para el examen fsico, y
deteccin de los signos y los sntomas. debe contar con un bao individual donde haya cami
En este captulo se expondrn los conceptos nece solines descartables. El rea destituida at examen
M debe estar separada del resto por alguna barrera
sarios para adquirir una sistemtica actualizada de
obtencin de datos semiolgicos en ginecologa. arquitectnica (mampara, pared, etc.) a fin de ofrecer
~m mayor intimidad a la paciente.

U*s pix>esionales (gtneclogt>s, enfermems, ele.)
deben tener unn indumentorli apropinda y iililizar
un lenguaje acorde con la edad de la paciente.
Muchas veces, la consulta ginecolgica es la
nica consulta mdica rtitinaria que realiza
la mujer; por ello, debemos asumir el rol de mdicos
de atencin primaria. Esto nos obliga a estar atentos
a la problemtica de la especialidad, pero tambin a
cualquier signosintomatoioga que nos llame la
atencin y que requiera la derivacin a otro especia*
lista.
Las mujeres acuden a la consulta ginecok>gica por
tres motivos bsicos;
Control peri/iico de la snliid ghtccolgicn: st>n
mujeres asintomticas que concurren en forma
voluntaria para ser sometidas a exmenes que per
mitan descartar la presencia de enfermedades pre-
valentes para su grupo etaro. Es casi siempre una
visita anual.
Apnriciii de sntomas.
Seguimiento de nn tratamiento en curso.
Las pacientes suelen acudir a la consulta solas o
acompaadas por una persona de su confianza. No
es conveniente ms de un acompaante porque
pueden interferir perjudicialmente en la comunica
cin con ella. Es recomendable que las de mayor
edad (ancianas) ingresen en el consultorio con
alguien de su entorno, ya que muchas veces pade
cen problemas de memoria y esto dificulta tanto el
interrogatorio como la correcta comprensin de las
indicaciones.
A N A M N E S IS - INTERROGATORIO
Dado que el cuidado de la salud ginecolgica reco
rre el camino desde la adolescencia hasta la anciani
dad, cada etapa tendr sus caractersticas propias,
estar estrictamente ligada a la etapa anterior y podr
generar consecuencias en la etapa siguiente. Esta
sucesin de acontecimientos requiere, por parte del
gineclogo, la prctica de una minuciosa anamnesis y
una prolija recoleccin de datos en la historia clnica.
Para ello recomendamos la adquisicin de una siste
mtica de interrogatorio y registm de datw que trate
de evitar omisiones.
Para la construccin de una correcta historia clnica
ginecolgica es necesario seguir un orden
preestablecido (modelo de historia clnica) para evitar
omisiones potencialmente importantes.
La primera consulta de una paciente suele ser ms
prolongada, ya que es necesario confeccionar una his
toria clnica completa. En Nisitas posteriores slo
se deben actualizar algunos datos y abocarse al
seguimiento del ''problema en curso". El modelo ms
clsico de interrogatorio es el siguiente.
Semiologa ginecolgica 35
D atos gen e ra le s
* Edad.
Ocupacin/pnifesin.
Direccin.
Telfonos.
A n te c e d e n te s personale s
Enfermedades generales actuales e histricas;
diabetes, hipertensin, hij>ercolesterolemia fami
liar, obesidad, enfermedades cardiovasculares,
coagulopatas, enfermedades infectocontagiosas,
patologas oncolgicas, alergias, etc.
Antecedentes quirrgicos no ginecolgicos: cier
tas cirugas abdominales pueden dejar como
secuela dolor pelviano crnico, infertilidad, dis
funciones del piso pelviano, etc.
Medicacin actual: algunos medicamentos pue
den afectar el ciclo menstrual o ser teratognicos.
A n te ce d e n te s h e re d o fa m ila re s
Antecedentes familiares de patologa tumoral: el
cncer de mama y el de ovario pueden ser hereda
bles. Averiguar si hay antecedentes familiares de
cncer de colon (sndrome de Lyrch). Evaluar con
sejos genticos.
Genopatas familiares no tumorales: evaluar con
sejos genticos.
A n te c e d e n te s g in e c o l g ic o s y o b s t tric o s
En la consulta ginecolgica es de primordial im
portancia, en primera instancia, interrogar sobre la
historia menstrual. Los datos que aporte la paciente
orientarn respecto de su estado hormonal y sus
eventuales trastornos. Se debe preguntar sobre la
edad de inicio de las menstruaciones, el ritmo mens
trual, la fecha o, eventualmente, la edad en la que
ocurri el ltimo ciclo. Los datos deben incluir:
Menarca: edad a la que ocvirri la primera mens
truacin.
Ritmo menstrual (RM): definido por un quebrado;
en el numerador se coUvra el nmero de das de
sangrado y en el denominador, el intervalo entre el
primer da de una menstruacin y el primero de la
siguiente (p. ej., RM: 7/28).
Fecha de la ltima menstruacin (FUM): se consi
dera el primer da de la ltima menstruacin. En
las pacientes posmenopusicas (que ya no mens-
tran hace ms de un ao) debe consignarse la
edad que tenan cuando dejaron de menstruar (p.
ej., FUM; 50 aos).
Caractersticas del sangrado: tambin se debe
indagar sobre las caractersticas propias del san
grado; por ejemplo, su volumen. No existe todava
un mtodo aplicable en la clnica diaria que permi*
ta determinar ese volumen. Debemos confiar en la
36 Generalidades dei aparato reproductor femenino
"impresin" que tiene paciente sobre su magni
tud o "cantidad". Cuando el sangrado es rK>rmal, se
dciK>mna cumenorrea (las posibles alteraciones
se detallan en el apartado relativo a signos y snto-
mas de este captulo).
Sntomas asociados con la menstruacin:
- Dsmenorrea (dolor menstrual): puede ser pri
maria (desde la meiiarca) o secundaria.
Sndrome premenstrual: cefalea, disoria, dolor
pelviano, edema, etc.
Otros: migraa, retencin de lquido, irritabili
dad, etc.
Luego de haber recopilado los datos sobre los
ciclos menstruales, se debe interrogar sobre sexuali
dad, mtodo anticonceptivo, eventual deseo de bs
queda de embarazo y, por ltimo, antecedentes obst
tricos. En esta parle del interrogatorio hay que ser
muy cauteloso, dado el carcter ntimo de tema. Se
deb^ preguntar sobre:
Edad de inicio de las relaciones sexuales.
Tipo de pareja: si tiene pareja estable o mantiene
relaciones ocasionales con personas de igual o dis
tinto sexo. Estos datos permitirn evaluar su riesgo
de adquirir enfermedades de transmisin sexual,
etc.
Mtodo anticonceptivo (M A Q : que usa la pacien
te en el presente y que us en el pasado. Averiguar
la tolerancia, la eficacia y los eventuales efectos
adversos presentados con su utilizacin.
Sntomas asociados con las relaciones sexuales
(disfunciones sexuales); el acto sexual en algunas
pacientes puede ser disfuncional. El tema se trata
r en el apartado de signos y sntomas (vanse ms
adelante sinusorragia y dispareunia).
Los antecedentes obsttricos suelen conformar un
apartado en la historia clnica ginecolgica; adems,
existe una nomenclatura estandarizada para regis
trarlos. Los datos bsicos para relevar son los siguien
tes:
Nmero de gestaciones y su forma de termina
cin: se cuenta como nmero de gestaciones el
nmero total de veces que la paciente tuvo una
prueba de embrazo positiva. Se anota con
una "G " (p. ej., G5). Luego se registra su forma
de terminacin, cuyas opciones son: parto natu
ral (P), parto forcipal (Pf), parto por ventosa obs
ttrica o vncuiiiii (Pv), cesrea (C), aborto provo
cado (Abp) y aborto espontneo (Abe). En los
casos de aborto, es importante consignar si fue
necesario un legrado evacuador, ya que este
puede dejar secuelas endometriales que pueden
afectar la salud reproductiva futura. Un ejemplo
de registro de antecedentes puede sen G5 P3 C1
Abel (legrado).
Peso de los recin nacidos: es conveniente ano
tar el peso de los recin nacidos (o al menos el
de mayor y el del menor peso al nacer) ya que,
por ejemplo, pesos mayores de 4.000 g pueden
estar asociados con dao del piso pelviano
materno.
Patologas gestacionales: estos datos cobran
especial Vcilor si nuestra prctica es ginecoobst-
trica, ya que muchas de las enfermedades gesta*
cionales tienden a repetirse en el siguiente emba
razo. Tienen particular importancia la incompati
bilidad Rii, el antecedente de abortos repetidos o
partos inmaduros, la diabetes o la hipertensin
gestacional, etc.
Para finalizar con la anamnesis bsica, hay que
interrogar sobre los antecedentes de tratamientos
mdicos o quirrgicos ligados a la ginecologa. Los
datos se registran de la siguiente manera:
Antecedentes de patologas ginecolgicas:
debido a su prevalencia, muchas pacientes refe
rirn antecedentes de biopsias y eventuales tra
tamientos por patologas del cuello uterino;
tambin son bastante frecuentes las cirugas por
patologa mamaria o anexial, la endometriosis,
la miomatosis y el antecedente de histerectoma
por patologa benigna. En todos los casos se
debe precisar la fecha del evento (o del diagns
tico), si se practic algn tratamiento, si se tra
taba de patologa benigna o maligna, si presen
t algn tipo de control posterior y cul es el
estado actual del problema. (Ejemplo: nodulec-
toma de mama derecha. 9/2005. Dr. Gonzlez,
Hospital Italiano de Buenos Aires. Cuadrante
inferoexterno. Fibroadenoma (4 cm). Controles
anuales normales). En captulos posteriores se
detallarn en extenso las diferentes patologas
ginecolgicas.
M o tiv o de c o n s u lta
Una vez efectuado el repaso de los antecedentes
personales, se inicia el interrogatorio sobre el motivo
de la consulta.
Como hemos planteado al principio del captulo,
existen tres tipos de "motivos de consulta". En los
casos de "control peridico de la salud ginecolgi
ca" o de "seguimiento de un tratamiento en curso",
nuestra conducta se limita a actualizar algunos
datos o tratamientos, y a realizar un examen fsico
de rutina. Si el motivo de la consulta es la "apari
cin de sntomas", se inicia un minucioso interroga
torio sobre sus caractersticas. En tales casos debe
mos desarrollar al mximo nuestras habilidades en
el interrogatorio. Muchas veces, por nerviosismo o
vergenza, las pacientes no pueden expresar con
claridad lo que les ocurre. Es entonces cuando debe
mos intervenir, conduciendo correctamente la entre
vista.
Los motivos de consulta ms frecuentes son:
Control peridico de la salud ginecolgica.
' Asesoramiento sobre anticoncepcin.
- Sangrado uterino anormal.
- Irregularidad menstrual.

- Flujo.
Dolor pelviano-dislensin abdominal. Dismencv
rrca.
Sndrome climatrico.
Infertilidad.
Como puede apreciarse, cada motivo de consulta
constituir un captulo aparte en este libro, por lo que
sern tratados ms adelante. Al final del presente
captulo se analizan slo algunos detalles s ^ r e los
signos y los sntomas bsicos.
E X A M E N FfSICO
Exam en g e n e ra l
Luego del interrogatorio y de realizar una detalla*
da historia clnica, previa autorizacin de la paciente,
se inicia el examen fsico. El examen ginecolgico es
siempre una invasin o intromisin en la intimidad
de la mujer. Es de suma importancia ir comentando, a
medida que se efecta el examen, qu se est hacien
do y explicar los hallazgos obser\'ados. Esto ayuda a
que la paciente se sienta ms relajada y colabore con
el examinador.
Es necesario tambin un ambiente adecuado, con
la puerta de acceso a la sala de examen cerrada y que
est a las espaldas de la mujer. Si es posible, es conve
niente estar acompaado de una enfermera y un
familiar en caso de que la paciente lo consienta.
El examen fsico se realiza de acuerdo con linca
mientos generales preestablecidos para una consulta
de rutina y el eventual agregado de pasos referidos al
sntoma que motiv la consulta.
Signos vitrties: su evaluacin se realiza al comen
zar el examen, ya que esto permitir conocer el
estado clnico de la paciente e indicar la celeri
dad o no que debern tener las conductas tera
puticas. Por ejemplo, la fiebre en cuadros de
enfermedad pelviana inflamatoria, o la hipoten*
sin y la taquicardia en el hemoperitoneo del
abdomen agudo hemorrgico.
Evniuacin del estado genernl: en los procesos
crnicos puede observarse una importante pr
dida o ganancia de peso. Para ello es til regis
trar la relicin pcso/tflln, que suele medirse
por el ndice de masa corporal (IMC), que es el
clculo del peso sobre la altura al cuadrado,
(cuadro 4-1).
C u a d ro 4 *1 . ndice de masa corporal
< 18.5 OESNUTFUCtN
18.5 d 25 PESO NORMAL
25 30 $06REPS0
30 a 40 OBESIOAO
>40 OdESIOAO MR8I0A
Semioiogia ginecolgica 37
- nspcccin de la piel y as fnneras: permite eva
luar la presencia de signc>s de hiperandrogenis-
mo, como hirsutismo, acn (en la cara y la espal
da), seborrea y alopecia, as tambin de estras en
las regiones glteas, los muslos y el abdomen, o
de acantosis pigmentaria (manchas caf con leclie
en el cuello y las axilas), etc.
E xam en m a m a rio
El examen mamario de rutina, adems de una
exhaustiva evaluacin de las glndulas mamarias,
comprende la exploracin de los territorios ganglio-
nares axilares y supraclaviculares.
Inspeccin: con la paciente con el trax descubier
to, sentada o de pie, se realiza la inspeccin visual
del complejo arola-pezn, el volumen y la sime
tra de las superficies mamarias. En caso de detec
tarse modificaciones (edema, eritema, retraccin,
abombamiento, lceras, fstulas, etc.) deben con
signarse sus caractersticas y localizacin. Para un
mejor registro se divide la mama topogrficamente
en cuatro sectores (cuadrantes superiores o inferio
res, extemos e internos). Esto permite ubicar los
signos o sntomas en la historia clnica (fig. 4>1).
Palpacin: debe practicarse en todos los cuadran
tes, desplazando la mama y movilizando la piel
con respecto a la glndula. La paciente tiene que
estar en decbito dorsal con las manos en la nuca;
as, la mama se aplana homogneamente sobie la
pared torcica anterior, lo que facilita el examen
(fig. 4-2). Mediante la palpacin se pueden detectar
zonas de mayor consistencia, ndulos o secrecin
por el pezn al comprimir el rea.
t^dulos'. se debe constatar su nmero, tamao,
localizacin, consistencia (dura, blanda, elstica,
renitente, etc.)/ como tambin sus lmites
(precisos o no) y su movilidad respecto de los pla
nos profundos y superficiales. Son signos de sos*
pecha de malignidad: bordes mal delimitados e
irregulares, consistencia duroleosa, superficie
irregular, falta de movilidad de la tumoracin
dentro de la glndula, retraccin y su asociacin
con secreciones hemticas.
Secreciones p or et pezn: pueden ser espontneas
(referidas por la paciente) o provocadas (al com
primir el complejo arola-pezn). Es importante
constatar el color (seroso, pardusco, sanguinolen
to, blanquecino, purulento) y si proviene de uno
de los mltiples poros.
Palpacin de reas ganglionares:
-Axilar, se exploran con la paciente sentada, con
las manos apoyadas en los hombros del examina
dor (situado frente a ella). Debern palparse las
cuatro paredes del hueco axilar y su vrtice, pres
tando especial atencin a la cara interna de la
axila, sobre la parrilla costal, y al espacio retro-
pectoral. En caso de detectar adenopatas, su eva-
m 38 Generalidades del aparato reproductor femenino
m
m
n
n
m
m F i g . 4 * 1 . Inspeccin mamaria. La zona mamara
se subdivide arbitrariamente en cuatro cuadrantes
n (dos superiores y dos inferiores). La paciente de pie eleva
los brazos para sobreexpooer las regiones mamaria y
n axilar.
luacin debe seguir la misma metodologa que
en el caso de los ndulos (tamao, nmero, con
sistencia, etc.)- Las adenopatas inflamatorias
suelen ser ms pequeas, mviles y dolorosas.
En casos avanzados, se pueden encontrar conglo
merados ganglionares duros, voluminosos, indo
loros, que pueden provocar linfedema del miem
bro superior.
(4
- Supraehviciilnr: para su examen la paciente debe
encoger los dos hombros y el examinador
debe ubicarse por detrs de ella para acceder
mejor a la zona.
E xam en a b d o m in al
I
Inspeccin: las cicatrices abdominales, sobre todo
M las inraumbilicales, pueden indicar intervenciones
pelvianas que la paciente omiti mencionar en el
interrogatorio. Los movimientos respiratorios dia-
fragmticos pueden encontrarse abolidos o provo
car dolor en los cuadros de irritacin peritoneal
a (abscesos pelvianos, etc). El aumento del perme
tro abdominal puede ser causado por tumores ov-
u ricos o uterinos, ascitis, retencin urinaria, etc. Es
de utilidad solicitarle a la paciente que puje o tosa
a fin de detectar hernias o eventraciones. El vello
pubiano femenino se distribuye en forma de trin
gulo cuya base se orienta hacia arriba; una distri*
tf bucin en forma romboidal puede ser un signo de
hiperandrogenismo.
M Palpacin superficial: si existe dolor referido
durante el interrogatorio a rvel de abdomen, la pal-
F i g . 4 * 2 . Palpacin mamaria. Paciente en decbito
dorsal con las manos detrs de la cabeza.
pacin debe comenzar por un punto alejado del que
seala la paciente. Permite detectar sensibilidad y
contractura abdominal, distensin, ascitis, retencin
urinaria, as como zonas de hiperestesia cutnea.
Palpacin profunda: el examen debe realizarse de
manera ordenada, evaluando la totalidad de la
superficie abdominal. En el caso de detectar una
tumoracin, se debe establecer la ubicacin, tama
leo, consistencia (dura, elstica, ptrea), sensibili
dad, movilidad, relacin con rganos vecinos, rela
cin con la pared abdominal y presencia de pulso.
La presencia de defensa muscular a la palpacin
profunda es casi siempre un signo de compromiso
visceral y el dolor a la descompresin brusca de la
pared abdominal orienta hacia alguna causa de
irritacin peritoneal (hemoperitoneo, etc.). Cada
sntoma, asociado con la zona afectada, tiene sus
diagnsticos diferenciales.
Dolor en las fosas ilacas: puede tener un origen
ginecolgico, intestinal o urinario.
Ginecolgico: anexitis aguda o subaguda, sal-
pingitis unilateral, blastoma anexial, embarazo
ectpico complicado, etc.
o Intestinal: apendicitis aguda (dolor en el punto
de MacBurney en la fosa ilaca derecha), diver-
tiaiHtis (ms frecuente del colon izquierdo).
Urinario: pielonefritis aguda y clico renal (do
lor en el punto ureteral inferior).
Tumoracin en las fosas ilacas.
o Ginecolgica: tumor de ovario, mioma subsero-
so, absceso tuboovrico, etc.

o Intestinal: tumor colnico, etc.
o Urinario: ptosis renal.
- Dolor en el hipogastrio: endometriosis, hemat-
metra, mioma en necrobiosis, enfermedad pelvia
na inflamatoria, infeccin urinaria baja, globo
vesical, etc.
* Tumoracin en el hipogastrio: la palpacin del
hipogastrio es indolora y normalmente no se pal
pan visceras pelvianas. Las tumoraciones en el
hipogastrio suelen ser de origen uterino. El emba
razo se hace palpable por va abdominal a las 12
a 15 semanas, el tero se palpa liso, de consisten
cia blanda, indoloro y mvil. Los teros miomato-
sos son de consistencia ms dura, de superficie
irregular y sin adherencias. Los tumores anexiales
de gran tamao (inflamatorios o no) pueden
rechazar y lateralizar el tero y situarse en la lnea
media.
Percusin: normalmente el abdomen es timpnico
a la percusin, excepto los hipocondrios, que sue
len presentar matidez con la inspiracin profunda
(hgado y bazo). La presencia de lquido libre
abdominal (ascitis, hemoperitoneo) da lugar a una
matidez que se puede desplazar al cambiar de
posicin a la paciente. La matidez y el dolor en el
hipogastrio obligan, adems, a descartar urva reten
cin urinaria.
Auscultacin: los ruidos hidroareos estn aumen
tados en la hipermotilidad intestinal (diarrea, pri
meras etapas de la obstruccin intestinal) y su
ausencia se asocia con la ausencia de peristaltismo.
Estos signos adquieren gran importancia en la con
valecencia posoperatoria (leo posoperatorio).
F I g . 4 3 . Camilla ginecolgica. Camila de tres cuerpos. Usualmente e) cuerpo que corresponde a los pies se usa
rebatido y es reempla?ado por las piemeras ginecolgicas.
Semiologa ginecolgica 39
Un gran nmero de cuadros clnicos ginecolgicos
pueden diagnosticdrse con una minuciosa anamnesis y
un prolijo examen fsico. Para ello, el especialista debe
disponer de:
Instruccin y entrenamiento adecuados.
- Enfoque metdico.
Paciencia y experiencia.
E xam en g in e c o l g ic o y p e lv ia n o
Si la paciente acude a la consulta por un control
ginecolgico de rutina, el examen det^ realizarse en
el perodo intermenstrual (ausencia de sangrado
en las 72 horas previas), en abstinencia sexual de 48
horas y en condiciones basales (sin lavados vaginales
o tratamientos locales anteriores). La evacuacin pre
via de la vejiga es fundamental para realizar un
correcto examen de la pelvis.
As como la paciente debe acudir al examen en
condiciones preestablecidas, tambin se requiere para
efectuarlo un instrumental especfico.
lustrum ental p a ra el exam e ginecolgico
- Camilla ginecolgica: debe tener, de preferencia,
tres cuerpos articulados para los distintos tipos
de examen, adems de dos piemeras para colocar
a la paciente en la posicin adecuada (fig. 4-3).
- Guantes de ltex.
Espatio: instrumento con dos valvas articuladas
que se utiliza para separar las paredes vaginales
40 Generalidades del aparato reproductor femenino
y realizar la inspeccin del cuello uterino y la
vagina (fgs. -I*4 )4-5). Existen de distintos tama
os (grande, mediano, pequeo y virginal) y pue
den ser descartables (plstico transparente) o
reesterilizables (acero ii\oxdable).
Piuzrt crina: se utiliza para la toma y traccin del
cuello uterino (fig. 4*6).
Pinza de Pean: se utiliza para la prensin de ele
mentos como gasa u algodn o, por ejemplo, para
imbricar con soluciones especiales el cuello uteri
no y la vagina (fig. 4-6).
Esptula de Ayrc: esptula de madera que se uti
liza para la recoleccin de la muestra de citologa
exfoliativa cervcovaginal segn la tcnica origi
nal de Papanicolau (fig. 4-7).
Citobnish: pequeo cepillo descartable que se uti
liza para la toma de citologa del canal cer\ ical y
de la unin escamocilndrica del cuello uterino.
Mejora la recoleccin de clulas cuando la zona de
transformacin cervical no se visualiza con clari
dad y en las pacientes posnienopusicas (fig. 4-7).
Fijador para citologa: solucin de polietilengli-
coi al 50*S> ms alcohol al % % (ig. 4-7).
F i g . 4 - 4 . Espculos reesterilizables. Son de acero
inoxidable. Aqu se exponen los de tamao pequeo,
medio y grande (de arriba hada abajo).
- C olposcopio: microscopio binocular inodiicado
que se utiliza para la deteccin, localizacin y
caracterizacin de las lesiones cer\icales y vagi
nales, as como guiar la toma de biopsias. La ilu
minacin es proporcionada por un haz de luz
blanca intensa, enfocada en el eje visual del
microscopio. Actualmente, al elemento ptico tra
dicional se le puede adc>sar una unidad de video
que permite un trabajo ms cmodo y brinda la
posibilidad de digitalizar las imgenes (ig. 4-8).
- Pinza de biopsia: se utiliza para la toma de mues
tras histolgicas de lesiones sospechosas en la
colposcopia (fig. 4-9).
- cido actico a i 5%: solucin utilizada para la
realizacin de la colposcopia (fig. 4-7). Por su
efecto vasoconstrictor y diluyeme del moco cervi
cal, permite el revelado de cierto tipo de lesiones
del tracto genital inferior (v'ase el captulo sobre
la patologa cervical).
- Solucin de Lugol (yodo ms yoduro de pota
sio); solucin ytxlada acuosa que se utiliza en la
colposcopia para la deteccin de las lesiones
(ig. 4-7). En condiciones normales, el glucgeno
F i g . 4 * 5 . Espculos descartables. Son de plstico
transparente. Aqu se exponen (de arriba abajo) los de
tamao pequeo. medk>. grande y grande con cnula de
aspiracin de hunx>. este ltimo utilizado en procedimientos
que requieren electrotMstur o asa diatrmica (LEEP).
 T
Semiologa ginecolgica 41

F g . 4 * 6 . Histermetro y pinzas. Histermetro

(pdrte superior de Id imagen): instrumento que.
introducido a travs del orificio cervical externo, permite
medir la longitud del canal cen/ical y de la cavidad
endometrial. Pinza de Pean (centro de la imagen): con
un trozo de algodn se utiliza para limi el exocrvix e
impregnarlo con colorantes. Pinza erina (parte inferior
de fa imagen): se emplea para la prensin del exocn/ix
en algunos procedimientos ginecolgicos (colocacin de
OIU. etc.).

del epitelio exocervical reacciona frente a esla

solucin tindose de color caoba. Tanto el epi*
telio endocervical como las zonas con lesin que
lo modifican no se colorean y as pueden locali
zarse mejor.
- cido tricloroactico: solucin que, en diferentes
graduaciones, se puede utilizar para la destruc* F i g . 4 * 8 . Colposcopio. Lente binocular con fuente de
cin qumica de lesiones en el tracto genital infe luz propia.
rior.
- Solucin de Monsel (subsulfato frrico): sustancia
que se puede utilizar para realizar hemostasia Itispecciit de los gen itales externos
luego de la toma de biopsias en el tracto genital Se observ'an los genitales con una buena ilumina
inferior. cin; las reas por explorar son la vulva (perin ante
rior), la regin perianal (perin posterior), la regin
de los pliegues genitocrurales y la cara interna de los
muslos.

F i g . 4>7. Esptulas, cepillos y colorantes. En el

margen inferior de la imagen se aprecia una esptula
normal y una de Ayre. Ms arriba, un cepillo para toma
de PAP endocervical (citot>njsh). Tambin se aprecian el
fijador de la muestra de PAP. el portaobjetos y las
soluciones de Lugol y cido actico.
F I g . 4 * 9 . Cureta de Kevorkian y pinza de biopsia
exocervical. Esta cureta presenta un diseAo de pequeo
calibre y extremo distal aplanado, y se utiliza para realizar
legrados endocervicales en consultorio.
4
42 Generalidades del aparato reproductor femenino
m' La piel de las regiones nombradas puede mostrar
lesiones dermatolgicas comunes (oliculitis, pedicu
losis, quistes sebceos, lipomas, lesiones por rascado,
nevos, etc.) y lesiones especficamente genitales
(enfem^edades de trasmisin sexual, etc.).
f i En la regin perianal pueden existir hemorroides
(lesiones asociadas muchas veces con los prolapsos
genitales) y lesiones por rascado.
En la regin de los pliegues puede obser\'arse eri
tema y lesiones por rascado en casos, por ejemplo, de
candidiasis de la vulva en los que se produjo una
colonizacin de la piel vecina.
Para examinar adecuadamente la regin vulvar,
se separan con la mano izquierda los labios mayores,
n lo cual permite observar todos los elementos que la
constituyen. La observacin del trofismo de
m la mucosa del vestbulo vulvar es un signo indirecto
del estado de la actividad hormonal ovrica. La dis
minucin o la ausencia de estrgenos circulantes
<1 (mujer posmenopusica) se acompaan de una
mucosa vuivovaginal de color rosa plido a blan
quecino, brillante en ocasiones, y segn el grado de
atrofia, con un enrojecimiento difuso (vulvovaginitis
atrfica). No es infrecuente observar, en las pacien
1
tes posmenopusicas, una zona sobreelevada de
color rojo violceo en el meato uretral externo, deno
minada ectropion o carncula uretral, que corres
n ponde a la exteriorizacin de la mucosa de la uretra
distal, por retraccin atrfica de sus capas submuco-
n sa y muscular.
Durante la inspeccin se le puede solicitar a la
m paciente que puje para evaluar el descenso de las
paredes vaginales y descartar as la presencia de pro
lapsos genitales (vase cap. 41, Prolapso de rganos
pelvianos). En algunas pacientes, ante el pujo u otra
maniobra de Valsalva (tos, estornudo, etc.) es posible
observar la prdida involuntaria de orina (inconti
nencia de orina de esfuerzo, lOE).
Inspeccin del a ie llo y In vagina
Como, en condiciones normales, la vagina es una
cavidad virtual, para examinarla es necesario utili
zar un espculo. Es muy recomendable la utiliza
cin de guantes de ltex en ambas manos y separar,
con los dedos pulgar e ndice de la mano libre, los
labios mayores y menores. Esta maniobra expone el
introito y facilita la introduccin del espculo. Su
colocacin debe hacerse con mucho cuidado, por
que en algunos casos puede ser dolorosa y hasta
causar lesiones (atrofia genital, vulvovaginitis,
etc.).
La abertura del espculo permite:
- La inspeccin de las paredes vaginales, sus fon
dos de saco y el cuello uterino para evaluar el tro
fismo y eventuales lesiones (quistes, vaginiHs,
condilomas, plipos, leucoplaquias, lceras,
tumores, etc.).
- La apreciacin de flujo y la posibilidad de tomar
una muestra para anlisis bacteriolgico.
- La recoleccin de una muestra citolgica cervico-
vaginal (Papanicolau).
- La realizacin de la colposcopia.
- La evaluacin del moco cervical (cambia de carac
tersticas segn el momento del ciclo de la mujer).
Es importante retirar el esp>culo muy lentamen
te, mientras se observan las paredes vaginales,
desde los fondos de saco hasta el introito, antes de
su cierre.
Tacto vaginal bimanttal
El examinador introduce en la vagina los dedos
ndice y mayor de la mano hbil, protegida por un
guante de examen, utilizando lubricante para dismi
nuir las molestias del roce. Habitualmente se introdu
ce primero el dedo mayor, este deprime el piso
vaginal mediante una leve presin sobre la horquilla
vulvar, lo que genera espacio para el ingreso del dedo
ndice. Simultneamente, la mano no hbil deprime el
hipogastrio; queda as el contenido de la pelvis entre
ambas manos del examinador.
La secuencia del tacto vaginal es la siguiente;
Se comienza con la palpacin de las reas de las
glndulas de Bartholin en busca de quistes de
retencin del conducto de la glndula. Para ello,
entre el ndice y el pulgar se palpa el reborde del
introito. Luego se palpa la uretra distal y se realiza
una expresin suave de esta en busca de secrecio
nes anormales (uretritis).
Se procede a la exploracin manual del canal vagi
nal, constatando las caractersticas de sus paredes,
para descartar tumoraciones (plipos, quistes),
tabiques, bridas e induraciones (infiltracin tumo-
ral, secuela posradiacin, etc.).
Se palpa el cuello uterino para constatar su con
sistencia y ubicacin, y las caractersticas del ori
ficio cervical externo. Normalmente, en la edad
frtil, el cuello uterino sano tiene una ubicacin
posterior, es de consistencia duroelstica, su
movilizacin no es dolorosa, no est fijo y retoma
su posicin normal luego de movilizarlo. El dolor
intenso a la movilizacin del cuello se denomina
signo de Frenkel (+) y obedece a procesos infla
matorios de la pelvis y sus estructuras. Puede
estar presente en patologas ginecolgicas (enfer
medad pelviana inflamatoria, etc.)/ as como en la
apendicitis aguda.
Se palpan los fondos de saco vaginales. Normal
mente son indoloros y comprimibles. En los casos
en los que hay colecciones pelvianas (abscesos) o
abdominales (hemoperitoneo), el fondo de saco de
Douglas se presenta abombado y doloroso.
Finalmente, con la ayuda de la mano apoyada en
el hipogastrio, se intenta evaluar el contenido pel
viano:
Delimitacin del tero: tamao, superficie, con
sistencia, sensibilidad, movilidad y posicin

(flexin y versin). El tero no grvido tiene el
tamao de un puo, es duroelstico, liso e indo
loro. Puede estar en anteversoflexin, retrover-
soflexin o en posicin intermedia. Cuando se
palpa aumentado de tamao, luego de descartar
un embarazo, se debe sospechar miomatosis,
sobre todo s es de superficie irregular.
Delimitacin de las zonas anexiales: en condicio
nes normales los ovarios son difciles de palpar,
excepto en la mujer delgada, y son prcticamente
inaccesibles en las pacientes obesas o poco cola
boradoras con el examen. Con el tacto bimanual
de las reas anexiales se pueden palpar masas
(blastomas, abscesos tuboovricos, neoplasas
malignas ovricas, etc.). Ante este hallazgo se
debera precisar su ubicacin, consistencia, sensi
bilidad y relacin con la pared pelviana y con el
tero.
Recordemos que en los casos de procesos infla
matorios pelvianos agudos el tacto vaginal y bima
nual es dificultoso por el dolor que origina en la
paciente.
Tacto rectal
Este examen no se realiza en forma rutinaria. Slo
est indicado en determinadas patologas, como:
- Exploracin de los parametrios y tabique rectova-
ginal (invasin e infiltracin en el cncer del cue
llo uterino).
- Exploracin de prolapsos de la pared vaginal
posterior.
- Fstulas rectovaginales.
Procesos tumorales rectales o rectosigmoideos,
fisuras y hemorroides.
- Sospecha de bolo fecal en pacientes con fondo de
saco de Douglas doloroso y abombado.
MTODOS COM PLEMENTARIOS
DE DIAG N STIC O EN GINECO LO GA
E studios p o r im genes
M atnografia
Es un procedimiento radiogrfico utilizado para el
estudio de la patologa mamaria. Consiste en la toma
de un par radiolgico de cada mama, es decir, placa de
frente (craneocaudal) y de perfil (oblicua laterome-
dial).
Por su alta eficacia en la deteccin de lesiones an
no palpables se la usa como mtodo de tamizaje o cri
bado iscretnhig) para el diagnstico precoz del cncer
de mama.
El examen mamogrfico es, adems, de gran utili
dad en la valoracin de tumores palpables y como
gua para punciones estereotcticas (vase cap. 53,
Deteccin temprana del cncer de mama).
Semiologa ginecolgica 43
Ecografa
Sus principales ventajas son: ser un mtodo de
diagnstico no invasivo, econmico, accesible, que
proporciona visin en planos mltiples y que no uti
liza radiaciones.
Las modalidades de utilizacin de este estudio en
ginecologa son la ecografa mamaria, la ecografa
pelviana y la transvaginal. La ecografa pelviana
necesita una ventana acstica para poder delimitar
los rganos genitales, lo cual se logra con el llertado
vesical. La transvaginal permite, por la proximidad
del transductor, una mejor visualizacin de los ane
xos y la cavidad uterina (lnea endometrial).
Tiene como desventajas que es un mtodo depen
diente del operador, no es til para la valoracin
retroperitoneal y la calidad de la imagen puede variar
de acuerdo con las condiciones momentneas del
paciente, como el contenido de las asas intestinales
Uire) o la escasa replecin vesical (ausencia de venta
na acstica).
La ecografa es el mtodo p>or imgenes ms usado
en ginecologa. Es una herramienta de mucha utili
dad por su capacidad de diferenciar lesiones qusticas
de slidas en ovarios, mamas y tero.
Sus principales aplicacicxies son:
- El diagnstico de masas palpables en la pelvis o
las mamas.
- Cuando el exan\en fsico pelviano es insatisfacto
rio (pacientes con sobrepeso, o vrgenes, o apren
sivas durante el examen).
- Cuando la mamografa no es esclarecedora por
tratarse de mamas radiolgicamente der\sas o si
se necesita definir las caractersticas slido-qusti-
cas de un ndulo.
- Servir de gua para punciones mamarias, ovri-
cas, etc.
- Control de la maduracin folicular durante los
mtodos de fecundacin asistida.
- Evaluacin endometrial en pacientes con metro*
rragia.
H isterosalpingografa
Es un estudio radiolgico contrastado de la cavi
dad uterina y de las trompas de Falopio.
Permite visualizar su morfologa y constatar su
permeabilidad. Se utilizan sustancias radiopacas
oleosas (aceites yodados) o hidrosolubles (solucio
nes acuosas de sales orgnicas yodadas), que se
inyectan a travs de una cnula por el cuello ute
rino.
Tiene como ventajas que es un estudio econmico
que puede valorar correctamente las trompas, y como
principales desventajas que es invasivo y a menudo
doloroso.
Es un mtodo diagnstico muy importante en el
estudio de la esterilidad femenina.
44 Generalidades dei aparato reproductor femenino
Tomogra/a computarizada (TC)
Es un mtodo radiolgico poco utilizado en
ginecologa, pero de mucha utilidad. Su principal
indicacin es el diagnstico, estadificacin y segui*
miento de casos oncoginecolgicos. A diferencia de
la radiografa simple, en la valoracin prequirrgi-
ca de las masas abdominopelvianas, la TC permite
visualizar, con alta definicin, la invasin de rga*
nos vecinos con la utilizacin de contrates intrave
nosos y orales. Permite, adems, la valoracin de
los ganglios retroperitoneales pelvianos y lum-
boarticos.
R esouancia m agntica (RM)
Es una tcnica que permite obtener imgenes del
organismo en forma no invasiva, sin emitir radia
ciones ionizantes y evaluando el cuerpo en mlti
ples planos (coronal, sagital y oblicuo y axial).
Puede diferenciar mejor que cualquier otro mtodo
las estructuras anatmicas con amplio rango de con
traste entre los diferentes tejidos. Presenta como
desventajas el tiempo de duracin de cada estudio y
su costo. En los pacientes con claustrofobia no se
puede utilizar el resonador cerrado (forma ms fre
cuente en el mercado). Sus principales indicaciones
son:
Estadificacin y seguimiento de los cnceres gine
colgicos, en especial el cncer de cuello uterino,
en el cual tiene una alta eficacia para evaluar el
tamao tumoral y la propagacin a los tejidos
adyacentes (p. ej., parametrios, vejiga).
- Valoracin del retroperitoneo (adenomegalias,
complicaciones quirrgicas, etc.).
- Estudio de malformaciones urinarias o fstulas
uroginecolgicas (urorresonancia).
- Upificacin de alguruis malformaciones uterinas.
- Deteccin de adenomiosis y valoracin de ciertos
miomas.
- Estudio de la endometriosis, en especial en los
casos de ausencia de imgenes patolgicas en la
ecografa o ante la sospecha de endometriosis del
tabique rectovaginal o intestinal.
La RM est contraindicada en los pacientes porta
dores de prtesis o elementos metlicos.
Tom ografia p o r em isin de positrones
(PET)
La PET es una tcnica por imgenes no invasiva de
diagnstico e investigacin in vivo, que mide la acti
vidad metablica del cuerpo humano. Se basa en
detectar y analizar la distribucin trdimensioruil que
adopta en el interior del cuerpo un radiofrmaco de
vida media ultracorta, administrado por inyeccin
intravenosa. La imagen se obtiene porque los tom-
grafos pueden detectar los fotones gamma entidos
por el paciente. Es la fusin de ur> estudio biolgico y
dinmico con otro anatmico y esttico, que muestra
las reas del cuerpo que tienen un metabolismo gluc-
dico elevado, una de las caractersticas primordiales
de los tejidos neoplsicos. Su mayor aplicacin en
ginecologa se refiere al rea oncolgica para valorar
el alcance del secundarismo tumoral (p. ej., antes de la
indicacin de una exenteracin pelviana).
Exm enes de la b o ra to rio
P erfil horm onal
Los valores sricos de las hormonas pueden verse
afectados por diferentes factores, como da del ciclo
menstrual, estrs o falta de sueo. As, las determina
ciones de FSH, LH, prolactina, androstenediona, tes-
tosterona (To), sulfato de dehidroepiandrosterona
(SDHA), 17-hidroxiprogesterona (170H P) deben rea
lizarse entre el segundo y el quinto da del ciclo
menstrual. Si se desea determinar la progesterona
plasmtica, se debe realizar el da 24 del ciclo, si este
es de 28 das, o el da *6 contando como da cero el
da de la ovulacin. La correcta determinacin de
prolactina se debe hacer luego de un perodo de abs
tinencia sexual y habiendo descansado bien la noche
anterior a la toma de la muestra. Las hormonas tiroi
deas pueden verse afectadas por la ingesta de ciertos
medicamentos.
Los resultados de los estudios hormonales deben
ser correlacionados con los valores normales del labo
ratorio en el que fueron realizados, pues puede haber
variantes entre un laboratorio y otro, de acuerdo con
la tcnica empleada.
En el laboratorio de endocrinologa del Hospital
Italiano de Buenos Aires, los valores normales son los
que trascribimos a continuacin.
Hormona foUculoesthmihnte (FSH)
Los valores de FSH dependen de la edad de la
paciente y del momento del ciclo sexual.
Valores normales:
- Prepubcrtad: 0-5 mU/mL
- Pulwrtad: 0,3-10 mU/mL
- Fase folicular: 4-13 mU/mL
- Fase ltea: 2-13 mU/mL
- Posmenopausia: > 40 mU/mL
La FSH puede estar alterada en los varios procesos
patolgicos, por ejemplo: sndrome de ovario poli-
qustico (SOP), ciclos anovulatorios, hipopituitaris-
mo, trastornos genticos (sndromes de Tumer y de
Klinefelter), insuficiencia ovrica.
Horwona uteinizante (LH)
Es una hormona proteica secretada por la glndu
la hipfisis anterior. El incremento de sus niveles en la
mitad del ciclo provoca la ovulacin.

- Fase folicular: 1-18 mU/mL
Fase ltea: 0,4-20 mU/mL
Los niveles alcanzan su punto mximo alrededor
de la mitad del ciclo menstrual.
Los valores sricos alterados pueden corresponder
a SOP, insuficiencia ovrica, hipogonadismo, puber
tad precoz, trastornos genticos (sndromes de Tumer
y de Klinefelter), menopausia, etc.
Dchidroepimtdrosterom
(DHEA)
Es una hormona que se produce principalmente en
las glndulas suprarrenales y poco en las gnadas. Es
el precursor de las hormonas esteroideas, como estr-
genos, androstenodona y testosterona.
Los valores normales en la mujer adulta son 200-
4.000 ng/mL.
Los valores sricos elevados hacen sospechar una
patologa suprarrenal.
Prolactinn (PRU
Es una hormona hipoisaria que estimula la pro
duccin de leche en las glndulas mamarias. Los
valores normales en las mujeres no embarazadas son
5 a 25 ng/mL
Las siguientes afecciones pueden cursar con pro
lactina elevada: hipotiroidismo, tumores hipofisarios,
enfermedad hipotalmica y enfermedad renal. Uria
causa frecuente de hiperprolactinemia es la iatrogni-
ca medicamentosa (metroclopramida, psicofrmacos,
sulpirida, etc.).
Eslradiol
El estradiol es el estrgeno ms importante. En su
mayor parte es producido y secretado por los ovarios,
la corteza suprarrenal y la placenta.
Valores normales:
Fase folicular 60-200 pg/mL
Ovulacin: 120*375 pg/mL
- Fase ltea: 60*160 pg/mL
- PosmeiK}pausia: < 20 pg/mL
Se utiliza para el seguimiento de las pacientes con
hipopituitarsmo o de ciertos tratamientos de la infer
tilidad.
Testosterona
Es producida por el ovario en pequeas cantida
des. Los valores sricos elevados sugieren una patolo
ga suprarrenal u ovrica.
Los valores normales son 0,1-0,8 ng/mL.
Semiologa ginecolgica 45
Honnoiias
La hormona estimulante de la glndula tiroides
(TSH) es segregada por ia lpfisis y estimula a la
glrtdula tiroides para que produzca las hormonas
tiroideas T3 y T4.
- TSH ultrasensible: 0,47-4,64 pU/mL
- Triyodotironina (T3): 0,5-2 ng/mL
- Tiroxina (T4): 43*12 ng/mL
Sus niveles normales pueden alterarse por hipoti
roidismo u hipertiroidismo, deficiencia de TSH o
resistencia a la hormona tiroidea.
37-hidroxiprogesleroiM
Hormona de origen suprarrenal, su elevacin
puede predecir la hiperplasia suprarrenal.
Valores normales:
- Fase folicular: 0,3-1 ng/mL
Fase ltea: ,3-3,5 ng/mL
> Posmenopausia: 0,2-1 ng/mL
Androstenodona
Valores norntales:
- Premenopausia: 0,5-2,7 ng/mL
- Posmenopausia: menor de 1 ng/mL
Cortisol plasmtico
- Valores normales: 5-25 pg/dL
Sttbunidad beta de gonadotrefina corinica humana
(^HCG)
Esta hormona segregada por la placenta se utiliza
en el diagnstico bioqumico de embarazo. Pueden
usarse determinaciones cualitativas (presencia o
ausencia de la hormona) o cuantitativas (dosifca los
niveles de la hormona). Puede detectarse tanto en
sangre como en orina.
Adems de confirmar el embarazo, es til para los
diagnsticos diferenciales de embarazo ectpico,
enfermedad trofoblstica y amenaza de aborto con
fecha de la ltima menstruacin incierta. Se la
emplea, adems, como marcador en el diagnstico y
de seguimiento en ciertos tumores germinales del
ovario.
M arcadores tuniorales
CA-U5
Es un antgeno (glucoprotena) desarrollado como
respuesta inmunitaria a una lnea celular de carcino
ma de ovario. Sus valores estn elevados (superiores
m\ 46 Generalidades del aparato reproductor femenino
a 35 UI/mL) en un 75 a 90% de las pacientes con cn
cer epitelial del ovarlo o del peritoneo. Adems,
m desempea un papel importante en el seguimiento de
la respuesta al tratamiento y la deteccin de la recidi
va en las pacientes en quienes se encontraba elevado
<1 en el momento del diagnstico. Este marcador tiene
una alta sensibilidad y especificidad en la posmeno-
pausia, pero en la edad frtil tiene una alta tasa de fal
sos positivos, ya que sus valores pueden estar eleva
dos en algunas patologas benignas de esta etapa
(endometriosis, etc.).
Oros marcndores tiniiornles
#
En los tumores germinales del ovario son de utili
dad, adems del CA*125, otros marcadores, como la
P*HCG, la a-fetoprotena y la LDH.
En el diagnstico y el seguimiento de la enferme*
dad trooblstica gestacional es de gran utilidad la
<1 determinacin seriada de P-HCG.
C u ltiv o s
<1 Urocultivo
Se utiliza para el diagnstico y el tratamiento de las
infecciones urinarias.
En las infecciones urinarias bajas no complicadas,
un buen interrogatorio (disuria, aumento de la fre
cuencia urinaria, etc.) es suficiente para el diagnstico
y puede realizarse a${ la indicacin de antibioticotera-
pia emprica, con eficacia teraputica en ms del 95%
de los casos.
El cultivo de orina debe utilizarse ante dudas
I diagnsticas en el interrogatorio, en casos de recu*
rrencias o de falla del tratamiento, y en las pacientes
con factores de riesgo (inmunosuprimidas; mono-
rrenas; con antecedentes de cirugas urolgicas o
f ginecolgicas recientes o de infecciones intrahospi-
talarias, etc.).
Se les debe advertir a las pacientes sobre la impor
tancia de la adecuada toma de la muestra, con reten
I cin de orina de al menos 4 horas, lavado vulvar,
colocacin de un tampn vaginal y tcnica del chorro
medio. La forma ms apropiada de prescripcin es la
siguiente: urocultivo con tipificacin de germen,
recuento de colonias y antibiograma.
m Cultivo del flu jo vaginal
M Es un mtodo de diagnstico utilizado slo ante
casos de flujo vaginal recidivante.
M Es muy importante una correcta tcnica de recolec
cin de la muestra:
- Paciente en posicin ginecolgica.
< - Colocacin de un esp>culo estril.
- Eliminacin del moco cervical con torunda de
\ algodn seca y estril.
m - Recoleccin de la muestra con un hisopo de
dacron o algodn. En casos de vaginitis se toma
m
r la muestra de la zona con mayor cantidad de
flujo o del fondo de saco vaginal posterior (dos
hisopos: uno para cultivo y otro para tincin de
Gram).
C ultivo eudocervical
En los casos en que se presuma una infeccin endo-
cer\'ical por grmenes como Chlamydia trachonialis,
Mi/coplasnif o Nei$scrio ^onorrboeae, luego de la reco
leccin de la muestra se deben utilizar medios de
transporte y cultivo especiales.
C ito io g fa
En ginecologa los estudios dtolgicos se utilizan
ampliamente; el paradigma es la citologa cervical
para el diagnstico temprano del cncer de cuello ute
rino (Papanicolau). Los tipos ms frecuentes de mues
tra son los siguientes.
C itologa cervical (Papanicolau)
Consiste en la recoleccin de clulas descamadas
del cuello del tero (exocrvix y endocrvix). Es el
mtodo de cribado poblacional por excelencia de las
lesiones premalignas y maligr\as cervicales (vase
Parte VI, Patologa del tracto genital inferior).
C itologa de la secrecin p o r el pezn
La presencia de secreciones por el pezn fuera del
perodo de lactancia o el sangrado en cualquier
momento de la vida debe estudiarse. Para ello, se
toma una muestra para anlisis citolgico con un
portaobjetos y se la fija instantneamente con alco
hol al 10%.
C itologfalhistologa de puncin de m asas
tuw orales
Es prctica, econmica y permite, en pocos minu
tos, establecer una orientacin diagnstica. Me
diante esta tcnica se pueden tomar muestras de
tumores subcutneos, adenopatas y tumores
de mama; realizar punciones de masas alojadas en
el abdomen o la pelvis guindose por ecografa o
TC, o bien por palpacin. Para realizar la puncin se
emplea una jeringa y una aguja 23 G en la puncin
con aguja fina (PAF) o 14 G en la puncin con aguja
gruesa (PAG).
D ia g n s tic o a n a to m o p a to l g ic o
El diagnstico defnitivo de ciertas patologas se
realiza mediante la toma de biopsias dirigidas (del
cuello uterino, de la vulva y la vagina, del endome-
trio, de una lesin mamara), o del anlisis completo
de una pieza quirrgica (tero, ovario, mama, etc.).
Es de vital impK>rtancia una uida comunicacin con

el equipo de anatomopatlogos para efectvizar al
mximo los procesos diagnsticos.
M to d o s de d ia g n s tic o m in iin v a s iv o s
H isteroscopia
Es un mtodo de diagnstico endoscpico utiliza*
do para evaluar la cavidad es^dometrial.
Se introduce una ptica muy fina (1,9 a 4 mm de
dimetro) a travs de la vagina y el endocr\'ix hasta
llegar a la cavidad uterina, despus de distenderla
para lograr una correcta visin. Los medios de disten*
sin pueden ser soluciones lquidas (solucin fisiol*
gica, glicina, o agua destilada) o gas (dixido de car
bono).
Este mtodo es el estudio de referencia de la eva
luacin endometrial, ya que permite la exploracin
bajo visin directa (endocmara), y la posterior toma
de biopsias o realizacin de tratamientos locales (poli-
pectomas, miomectomas, etc.).
Casi siempre se practica en orma ambulatoria y el
tipo de anestesia a utilizar depender de la magnitud
del procedimiento planeado (sin anestesia, anestesia
regional o general).
L aparoscopia
Es un mtodo endoscpico de evaluacin y even
tual tratamiento de la patologa abdominopelviana.
Debe practicarse bajo anestesia general, pero
puede ser ambulatorio.
Es un procedimiento de suma utilidad en la eva
luacin de los cuadros de abdomen agudo y en el
estudio de la esterilidad femenina.
Estudio urodinm ico
Es un mtodo de diagnstico de gran valor en la
evaluacin de la incontinencia urinaria femenina y de
los prolapsos de rganos pelvianos (evaluacin pre-
quirrgica).
Mide, en tiempo real, las presiones intravesical e
intrabdominal, y la flujometra miccional. (Vase el
captulo correspondiente a la incontinencia urinaria
femenina).
SIG NO S Y SN TO M A S
EN G INECO LO G A
Los signos y sntomas pueden ser referidos abierta
mente por la paciente como el motivo de consulta o
pueden revelarse durante el interrogatorio en una
paciente que no atribuye importancia a ciertos snto
mas (sntoma latente). Repasaremos algunos cuadros
frecuentes de la ginecologa.
D o lo r p e lv ia n o
Debemos saber que un gran porcentaje de las con
sultas por dolor pelviano obedecen a causas fisioigi-
Semiologa ginecolgica 47
cas, como la ovulacin (mitad del ciclo) o el comienzo
de la menstruacin. Durante el interrogatorio se
deben investigar las siguientes caractersticas del
dolor:
Fecha de aparicin.
Ritmo: cclico o sin relacin con el ciclo. Este dato
ayuda a determinar si est asociado con et ciclo
fisiolgico o con otra patologa ccfncomitante.
Intensidad: existen varias escalas de uso clnico
(grficas, numricas, etc.). Posiblemente la ms
prctica sea la numrica, que asigna el valor cero a
la ausencia de dolor y cinco al mximo dolor pade
cido en la vida. Por analoga, la paciente debe asig
narle un valor de cero a cinco a su actual sntoma-
dolor. Ejemplo: dolor 3/5 (moderado).
Tipo: "nociceptivo-somtico" (huesos o tejidos
blandos), "visceral" (aparato digestivo, urinario,
etc.), "dolor neuroptico" (perifrico o central) o
"dolor psicgeno". El dolor puede ser sbito (tor
sin anexial), clico (aborto en curso) o constante
(enfermedad pelviana inflamatoria).
Localizacin: debemos recordar las divisiones
anatmicas del abdomen y conocer su relacin con
ios rganos internos para relacionar los diferentes
cuadros.
Irradiacin: ciertos dolores tienden a irradiarse;
por ejemplo^ el uterino lo hace hacia la zona lum
bar.
Evolucin: progresivamente ms intenso, con
remisiones temporales, permanente, etctera.
Factores desencadenantes: esfuerzo fsico, relacio
nes sexuales, etctera.
Sntomas y signos relacionados: el dolor abomi-
nopelviano puede tener otros "dolores" asociados,
como la omalgia cuando existe lquido libre en la
cavidad p>eritoneal (hemoperitoneo, neumoperito*
neo). Tambin pueden aparecer signos o sntomas
en rganos no ginecolgicos por contigidad
(dolor pelviano con disuria, polaquiuria, tenesmo
y pujo vesicales por miomatosis, o dolor pelviano
con tenesmo rectal y estreimiento en el prolapso
de rganos).
El interrogatorio, antes del examen fsico, debera
orientar sobre el origen genital o extragenital del
dolor.
Leucorrea
Leucorrea es el trmino que se aplica a cualquier
flujo no sanguinolento de la vagina. La secrecin va
ginal normal se denomina leucorrea fisiolgica y est
constituida por la descamacin normal de clulas,
exudados vaginales y moco cervical. Es blanquecina,
inodora, escasa, ms abundante en la mitad del ciclo
y no produce otros sntomas (prurito o ardor vaginal).
Las leucorreas patolgicas se deben sobre todo a
procesos inflamatorios o infecciosos del tracto genital
48 Generalidades del aparato reproductor femenino
inferior (vulva, vagin<t y cuello) y menos a menudo a
patologas del tracto genital superior (tero y trompas
uterinas o de Faiopio). En toda leucorrea es preciso
establecer:
- Fecha y iiiotio de aparicin: recordemos que la
aparicin de flujo abundante es caracterstico de
los perodos periovuiatorios (mucorrea).
-Factores lesciicadenantcs: relaciones sexuales,
medicamentos (como sucede con los antibiticos,
que pueden erradicar microorganismos saprfi-
tos de la vagina y facilitar as la instalacin de
flora patgena), medicacin inmunosupresora
(corticosteroides o quimioterpicos) u hormor\al.
- Caractersticas: color, olor, cantidad. Las ectopias
cervicales pueden ser causa de flujo fisiolgico
abundante. Los cambios del color y del olor son
caractersticos en algunos cuadros infecciosos del
tracto genital inferior.
-Sismos y sntom as asociados: disuria, p>olaquiu-
ria, prurito y ardor vulvar, sntomas generales,
etc.
Algunas caractersticas del flujo vaginal patolgico
orientan sobre el agente etiolgico. La infeccin por
tricomonas produce una leucorrea verde, lquida,
espumosa, acompai\ada de ardor y sntomas urina
rios. La infeccin por Candida suele producir una
secrecin blanca, espesa, caseosa (aspecto de "leche
cortada"), que se acompaa casi siempre de prurito
vulvar y perneal.
La leucorrea patolgica en las nias obliga a des
cartar oxiurasis, la presencia de un cuerpo extrao en
la vagina y tambin la posibilidad de abuso sexual.
A lte ra c io n e s d e l r it m o m e n s tru a l
Existe una alteracin del ritmo menstrua! cuando
la duracin de este es menor de 21 das o mayor de 35
(ciclo normal = 28 das 7).
Las alteraciones del ciclo son:
Amenorrea: falta de sangrado 2 90 das.
- primara: sin menarca a los 16 aos
- secundaria: desaparicin del sangrado cclico
por ms de 90 das
- secundaria fisiolgica: lactancia, menopausia
- Oiigomeuorrea: ciclos a 35 das y < 90 das.
- Poinenorreo: ciclos menores de 21 das.
Hay diversas alteraciones funcionales u orgnicas
que pueden generar alteraciones del ciclo, tanto de
causa ginecolgica como no ginecolgica.
S an g ra d o u te r in o a n o rm a l
Puede ser:
- Hipomeiwrrea: disminucin de la cantidad de
sangrado. La causa ms frecuente es el uso de
anticonceptivos hormonales de baja dosis. Tam
bin puede deberse a hipoestrogenemia, sine-
quias uterinas, etc.
Hipermenorrea o tnenorrfgia: aumento de la can
tidad de sangrado (miomatosis uterina, adeno-
miosis, dispositivo intrauterino (DIU], etc.).
Mcnometrorragia: aumento de la duracin y la
cantidad del sangrado (miomatosis, adenomiosis,
etc.).
- Metrorragia: cualquier sangrado fuera del ciclo.
Puede ser escaso (goteo o spolting) o abundante.
Puede presentarse en la edad frtil o fuera de ella
(metrorragia de la perimenopausia o la posmeno
pausia). Sus causas ms frecuentes son plipos
endometriales, tratamiento hormonal de reem
plazo, DIU, etc.
- Sinusorragia: sangrado secundario a las relacio
nes sexuales (cncer de cuello uterino, atrofia uro
genital, etc.).
T um or p e lv ia n o
Los tumores o masas pelvianas pueden presentar
se de diferentes maneras. En algunos casos las pacien
tes consultan por distensin abdominal; en otros, la
deteccin se realiza durante el examen fsico del
abdomen o en el tacto vaginal que es parte del exa
men ginecolgico de rutina.
Tambin la paciente puede ser derivada luego del
diagnstico a travs de estudios por imgenes solici
tados por la presencia de algn sntoma clnico, como
dolor pelviano, molestias gastrointestinales o disten
sin abdominal inespecfica.
Ourante su evaluacin deben considerarse:
- Fecha de aparicin.
> Tamao y moviUdod.
Signos y sntomas acompaantes: fiebre, dolor
abdominal, estreimiento, sntomas urinaros,
ascitis, deterioro general, etc.
En los diagnsticos diferenciales deben tenerse en
atenta:
- Embarazo.
- Globo vesical.
- Masa anexial benigna o maligna.
Tumor uterino (mioma-sarcoma).
S n to m a s asociados con las re la cio n e s
sexuales
La imposibilidad o dificultad para mantener rela
ciones sexuales debe llevar a descartar una serie de
patologas funcionales y orgnicas muy amplia (infec
ciones genitales, secuelas quirrgicas vaginales, mal
formaciones, alteraciones psicolgicas, etc.).
Los sntomas ms frecuentes relacionados con el
coito son:
Disparewiia: presencia de dolor durante o des-
p u del acto sexual. Puede ser superficial o pro-
 Semiologa ginecolgica 49

funda. Cuando es superficial, se presenta en la - Frigidez: ausencia de orgasmo durante la relacin

vulva y el tercio externo de la vagina. En general
se del^ a patologa vulvovagiiial (infecciones,
himen grueso, vulvodinias). La dispareunia pro
funda es referida a nivel pelviano, con irradiacin
o no, durante la relacin sexual, y puede persistir o
aparecer horas despus de esta.
' Vagiitismo: contractura refleja (involuntaria) de
los msculos que rodean el tercio externo de la
vagina durante la penetracin o la introduccin
de un cuerpo extrao, como un espculo o un
tapn.
sexual. Puede ser primaria (nunca se ha experi
mentado orgasmo) o secundaria.
eieUOGRAFA
Berek jS y cois. Tratado de Ginecologa de Novak-Berek. 12.' ed.
Mxico; McCraw-Hill litleramerkana; 1997.
Copciand LJ. Cinecologia. 2.* ed. Buenos Aires: Editorial
Mdica Panamericana; 2002.
Speroff U Ckiss R, Kasc N. Clinical gynecologic, endocrinoiogy
and inertilily. 6* ed. Baltimore: Lippincott Williams and
Wiikins; 1999.

AUTO EVALUACIN
1 Cules son los motivos de consulta ms frecuentes en ginecologa?
2 Enumere y defina los diferentes tipos de alteraciones del ciclo menstrual.
3 - Cul es el mtodo de diagnstico ms usado para evaluar la patologa anexial?
4 - Cul es el mtodo de tamizaje o screening de cncer de cuello uterino?
5 ' Qu zonas ganglionares se examinan durante el exam en mamario de rutina?

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S.WTtti _ _ _ _ _ : __________ _ 13 .olnM >feow im r^ii boX Piq n*
 Parte II

Infancia
y adolescencia

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Captulo 5 Crecim iento y desarrollo

Captulo 6 Retraso puberal

Captulo 7 Am enorrea prim aria

Captulo 8 M alform aciones uterovaginales

Captulo 9 Trastornos de la conducta

alim entaria

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CAPTULO 't :
t :

Crecimiento y desarrollo

OBJETIVOS
4 '
Conocer los factores que afectan el
normal crecimiento y desarrollo del ser
humano.
i
Diferenciar correctamente las distintas
etapas que comprenden el crecimiento y
desarrollo de los individuos.
Conocer los parmetros bsicos
relacionados con el peso y la talla.
I
%

r
4
CONCEPTOS GENERALES dficit de aportes nutricionales adecuados (desnu %
tricin o enfermedades crnicas) en una etapa cru
C re c im ie n to cial para el correcto desarrollo del organismo puede i
ser una de las causas ms frecuentes de retraso
pub^ral. I
Es el fenmeno complejo por el cual los seres vivos
aumentan el tamao y nmero de sus clulas. Endocrinol^icos
La hormona de crecimiento (HC), las hormonas
tiroideas, la insuliiia y los glucocorticoides tienen un
En este fenmeno participan e interactan mlti papel importante en el crecimiento y desarrollo. Por I
ples factores (cuadro 5*1). eso, cualquier causa que pueda modificar su normal
Genticos funcionamiento, como por ejemplo un dficit de hor
La correlacin gentica entre padres e hijos se tra mona de crecimiento, el hipotiroidismo, la diabetes,
duce en una fuerte probabilidad de tener genes idn* entre otras, alteran el proceso normal.
ticos (talla, transmisin de rasgos fenotpicos, enfer* P$icol$ca$
medades crnicas). La inestabilidad emocional ya sea por conflictos i;
Ambientales del entorno ntimo, familiar o por enfermedades
El clima clido hace que el inicio del crecimiento i
sea ms temprano. El aporte de nutrientes es esencial.
Las condiciones psicosocioculturales influyen en este
proceso y pueden modificarlo. C u a d ro 5-1. F a c to re s q u e in te rv ie n e n e n el
c re c im ie n to y d esarro llo
Mctnblicos
La alteracin de los procesos metablicos normales
Genticos Endocrinos
y las enfermedades agudas y crnicas pueden afectar
el normal crecimiento (p. e|.,; enfermedades renales y Ambtentdles Psicotgkos
hepticas crnicas, entre otras).
Mtdt>61iC0S Sociales
Nuiricioiinfcs
El aporte y la absorcin de nutrientes es funda m Nutriciondie;
mental en el proceso de crecimiento y desarrollo. El
m
m 54 Infancia y adolescencia

m psiquitricas, como la anorexia nerviosa, la de*

presin, ele., est demostrado que afecta negativa*
los pases desarrollados el inicio de la pubertad ocu
rre en las niftas normalmente entre los 8 y 13 artos y
mente. en los varones entre los 9 y 14 aos (fig. 5-1).
< Muchas veces se usa el trmino adolescencia como
SlKifh'S
El desarraigo, las mudanzas, problemas de trabajo sinnimo de pubertad. En realidad, la pubertad ocu
de los padres, conflictos en el colegio, todos estos fac rre entre la niez y la adolescencia. La Organizacin

f tores nterN'ienen en el crecimiento y desarrollo del Mundial de la Salud (OMS) define la adolescencia
como el perodo de la vida en el cual el individuo

n individviO.
adquiere la capacidad de reproduccin, transita los
patrones psicolgicos de la niez a la adultez y con

n D e s a rro llo solida su independencia econmica. Fija los lmites

de este perodo de la vida entre los 10 y 20 aos.

# Es el mecanismo por el cual los seres vivos logran

adquirir la capacidad de funcin de sus sistemas. En el
caso del aparato ginecolg'Ko sera la adquisicin de la
Las diferentes etapas en la vida del hombre son:

capacidad reproductiva.
A lo largo del desarrollo ocurre la pubertad como
evento ms distintivo dentro de esta etapa.
Definimos la pubertad como un proceso de cre
cimiento, maduracin y cambios hormonales. Es una
etapa fisiolgica (Etapa puberal) que culmina con la
adquisicin de la capacidad reproductiva del ser
humano. Primero ocurri un aumento en el nmero y
tamao de sus clulas, para que luego pudiera adqui
A rir su capacidad reproductiva (Crecimiento y Desa
rrollo). Estos trminos estn muy emparentados y en
A algunas circunstancias se usan como sinnimos aun
sin serlo exactamente.
La poca de inicio y finalizacin de la etapa pube
ral todava es muy discutida. A los fines prcticos en
Recin nacido
Infancia
Adolescencia temprana: ocurre aproximadamente
entre los 10 y 14 aos.
Adolescencia propiamente dicha o media: trans
curre entre los 15 y los 17 aos.
Adolescencia tarda: perodo entre los 18 y 22
aos. Etapa de resolucin de conflictos adolescentes e
insercin laboral.
Desde el punto de vista biolgico, la adolescencia se
caracteriza por el crecimiento rpido, los cambios en la
composicin corporal y en los sistemas respiratorio y
circulatorio, el desarrollo de las gnadas. rganos
reproductivos y de caracteres sexuales secundarios, as
como el logro de la plena madurez fisica.

Edades y variaciones del com ienzo puberal

A Ocasionalmenie Ocasionalmente

m familiar Familiar

1
familiar

9 Edad
habitual
Pub Pub.
Pub. precoz adel. retr Hipogonadismo

1 1 1 1 1 i 1 1 I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 AW
< 0 1 2 3 4 5 6 7 e 9 10 11 12 13 14 15 16 17 16 19 20

( Pub. precoz
Pb. Pub.
adel. Edad rer.
( hat>itual

k
cf
<
Ocask>nalmenle Familiar Posil4e sndrome
b t familiar familiar

F lg . 5 .1 . Edades y variaciones de comienzo puberal. (Divisin Endocrinologa Hospital de Niftos Ricardo Gutirrez'
Buenos Aires).
49

4#
 Crecimiento y desarrollo 55

En los pases desarrollados, as como tambin en

algunos en vas de desarrollo, se ha ido acrecentando
el tamao corporal y se llega a la madurez en un per
odo ms corto de tiempo. A este fenmeno se lo deno
mina ifiidenda scciilar.
Los estudios epidemiolgicos realizados otorgan
mayor peso a los factores ambientales y al mejo
ramiento de las condiciones nutricionales de los indi
viduos que a diferencias genticas.
No slo se produciran cambios en la composicin
corporal, sino tambin en la estructura de la persona*

lidad.
Durante este perodo, la joven presenta una serie
de cambios rpidos en el rea biopsicosociocultural
(fiS.5-2).
El rea biolgica es la primera en madurar.

Mfdtinicin fsica: crecimiento corporal general.

Mndiirfcin eogititiva: una nueva capacidad para
pensar de manera lgica, conceptual y en proyec
cin hacia el futuro.
El desarrolh psicolgico, es decir, la adquisicin de
una comprettin mejor de imo mismo en relacin
con los otros, y la conciencia de la identidad ("quin
soy"), la integracin de lo que est bien y mal, la
generacin de independencia psicolgica para asu
mir responsabilidades de adultos y de la indepen
dencia fsica, en cuanto a la capacidad de dejar a la
familia y generar el propio sustento.
CA M B IO S ENDOCRINOS
Los cambios endocrinos se inician en la vida fetal y
fmalizan cuando se alcanza la madurez sexual com
pleta. En ellos intervienen numerosas hormonas.
G onadarca
Se entiende por gonadarca el crecimiento y desa
rrollo de las gnadas.
El primer ndice de comienzo puberal es "qumi
co", con la aparicin de los pulsos nocturnos de LH
en el perodo prepuberal.
Los pulsos de crecimientos de LH y FSH estimulan
el crecimiento de los folculos ovricos y la secrecin
de estrgenos en la-nia con la puesta en marcha de
la retroalimentacin (ffedback) negativa primero y la
retroalimentacin positiva luego, que permite el pico
de LH.

Hormona de crecimiento (HC).

Andrgenos adrenales (adrenarca).
Activacin del eje hpotlamo-hipfiso gonadal (go-
nadarca).
H orm o n a de c re c im ie n to (HC)
Cerca del 50% del crecimiento es HC*dependiente.
Junto con esta hormona intervienen las hormonas
tiroideas y los glucocorticoides.
La insulina en este perodo aumenta entre el esta
dio 2-4 de Tanner para luego normalizarse (perodo
de insulinorresistencia fisiolgica) (cuadro 5-2).
A drenarca
Se entiende por adrenarca la aparicin del vello
sexual.
Los andrgenos suprarrenales, dehidroepian-
drosterona (DHEA) y su sulfato (SDHEA) comien
zan a incrementarse algunos aos antes del aumen
to de gonadotrofinas hipofisarias (6-8 aos de edad
sea).
La adrenarca es responsable de la aparicin del
vello sexual y tambin influye sobre la liberacin de
gonadotrofinas.
C A M B IO S FSICOS PUBERALES
C am bios d e l a p a ra to g e n ita l
Ovarios: en la niez estn formados fundamental
mente por estroma; ms tarde, al inicio de la madura
cin prepuberal, aparecen los folculos preantrales
con diferenciacin de la teca y se produce un au
mento gradual del volumen (el dimetro es de 17,5 a
35 mm aproximadamente). Los folculos se presentan
de diferentes tamaos y de aspecto multiqusticos.
Comienza la ovulacin.
Trompas uterinas: adquieren movilidad y crecen
en largo y espesor.
tero: comienza el crecimiento del cuerpo que
excede al del aiello y est directamente relacionado
con los niveles crecientes de estradiol.
Vagina: el crecimiento se produce en largo. Hay
mayor nmero de pliegues y empieza la colonizacin
de los bacilos de C ^ e rle in (lactobacilos).
Vulva: se ensanchan los labios, aumenta el espesor
y se pigmentan. El cltors adquiere ereccin al mismo
tiempo que comienza la secrecin de las glndulas
vestibulares.
56 Infancia y adolescencia

C u a d ro 5*2. D e sa rro llo p u b e ra l f e m e n in o y e s ta d io s d e T an n er

TANNER 1 2 3 4 5

Vello axilar No No No Si SI

Vello pubiano Ningn vello pubia* Algunos pelos lar* Se extiende a pubts No se extiende a Se extiende a los
no gos sobre labios los muslos muslos
mayores

Mamas Preadolescente Botn mamario Cnica Cupuiina Adulta

Aceleracin mxi* No No Picomx. crec. Desaceleracin de Estatura casi defini

nrto de crecimiento crecintiento tiva

Menarca No No Probable Si Cick menstruales

C aracteres sexuales se cu n d a rio s mental universal para determinar el "estadio pube-

ral" de una paciente. De acuerdo con el momento en
Las caractersticas fsicas de los estadios de desa que se encuentre en relacin con el desarrollo de la
rrollo de mama y vello pubiano fueron descritas por mama^ al vello pubiano se le adjudica un estadio de
Marshall y Tanner y constituyen una gua funda- Tanner del 1 al 5 (cuadro 5-2).

NiAas
DesarroRo de mamas

Estadio I prepuberal:
Solamente elevacin del pezn.

Estadio 2:
Mamas en etapa de txMn; ele*
vacin de mama y pezn en
forma de un pequeo montcula

Estadio 3:
Mayor agrandamiento y eleva
cin de mama y la arola, sin
separacin de sus contornos.

Estadio 4:
Proyeccin de la arola y pezn
para formar un nriontfculo secun
dario por encima dei nivel de la
piel de la mama.

Estadio S:
Etapa de nudurez: proyeccin
del pezn solamente. det)ido a
la recesin de ta arola al nivel
de la piel de la mama.
F i g . 5 .3 . Desarrollo
de las mamas y
estadios de Tanner
 Crecim iento y desarrollo 57

Es importante recordar la secuencia normal de desa M en arca

rrollo mamario de acuerdo con los estadios de Tanner
as como tambin la secuencia normal del desarrollo
del vello pubiano. De esta manera se puede seguir el
normal desarrollo y la evolucin de la nia (fies. 5*3
y 5 4 ).
El proceso total de desarrotto mamario se completa en
promedio en el trmino de cuatro aiV (estadio 2 al
estadio S de Tanner).
El inicio del crecimiento del vello poblano coincide con
el botn mamario.
El vello axilar aparece generalmente de^us de la
aparicin del vello pubiano y en muchas nlAas
comienza despus de la menarca.
N
Se denomina menarca a la primera menstruacin.
El rango normal de aparicin oscila entre los 10 y
16 aos con una media de 12,6 aos en nuestro pas.
Generalmente ocurre dos aos despus de la
telarca (aparicin del botn mamario) y el desarro*
Do mamario debe alcanzar los estadios 3 y 4 de
Tanner.
Se presenta siempre despus de la fase de mxima
velocidad de crecimiento, a menudo en la fase de
desaceleracin del pico de crecimiento.
Se utiliza el trmino edad ginecolgica como el
tiempo transcurrido entre la edad de la menarca y la
edad al momento de la consulta de la paciente.
La adquisicin de la capacidad reproductiva se
manifiesta clnicamente con la menarca.

E stadio 1 prput)er8l: Estadio 2: Estadio 3:

El v elo sot>re el pubis
e s IguaJ al de la pared
abdominal, e s dedr, r>o
hay velk) pubiarx).
Crecimiento da vellos lar* El veno es considefaMe-
gos suaves y lioeramenie mente ms oscuro, spero
pigmentados, tactos o leve* y rizado. S e extiende
mente rizados, prtndpai' en forma rala sot>re el pubis.
mente a lo largo de los la-
t>ios mayores. Este estadio
e s muy dtlcil de recorK>cer
en las fotograbas.

Estadio 4 ; Estadio S: EsU dIo 6:

Las caractersticas del
FIg. 5 -4 . vello son de tipo adulto
Desarrollo del vello pero la superfcte cubierta
pubiano y estadios e s todava menor que en
de Tanner el adulto.
Vello adulto en calidad y Extensin hasta la lnea aR>a.
cantidad, con lmite
superior horizontal.
< 58 Infancia y adolescencia

La tendencia habitual ms frecuente en la secuen
cia puberal es:
- Adrenarca (aparicin del vello sexual)
- Telarca (aparicin del botn mamario)
- Menarca (primera meiistruacin)
Axilarca (vello axilar).
C re c im ie n to e s q u e l tic o
(>
La correcta medicin del peso y la talla es de vital
importancia para valorar el crecimiento de cada
persona.
La maduracin esqueltica, por estar influenciada
por la homeostasis hormonometablica, es un ndice
de maduracin biolgica ms preciso que la edad crcH
nolgica en la etapa puberal.
( Edad sea
Es un ndice que evala cunto queda por crecer y
al cor\sultarlo en las tablas correspondientes puede
indicar la prediccin de talla definitiva. El retraso o
adelanto mayor de dos aos con respecto a la edad
cronolgica se considera anormal.
Las nias comienzan a aumentar la velocidad de
crecimiento a partir de! estadio 2 de Tanner, alcanaan
su mxima expresin en los estadios 3 y 4.
El estirn puberal o pico de crecimiento de la nia
se registra en este momento y ocurre dos aos antes
en las mujeres que en los varones. El crecimiento de
las piernas antecede seis meses al crecimiento del
tronco. Entre las mediciones deben transcurrir por lo
menos seis meses de distancia.
Los valores obtenidos deben ser llevados a grficos
de:
Peso por edad (fig. 5-5)
Talla para edad (fig. 5*6)
Velocidad de crecimiento, peso y talla (fig. 5-7).
Tab/ds d e percentUes
Las tablas de percentiles no son indicadores de
normalidad o anormalidad sino simplemente sealan
la ubicacin de los parmetros que se van a medir
(peso, talla) para una edad determinada. Son puntos
estimados de una distribucin de frecuencia. Son

Nias
Peso
Nacimiento - 1 9 aAos
kg
(

(4

F i g . 5 - 5 . Grfico que
representa el peso nomrtal de
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 las nias desde el nacimiento
Edad, a o s a la adolescencia.
(S

#

F i g . 5 - 6 . Grfico de la N^S
estatura esperada para las nias Estatura
de acuerdo con la edad. Nadmiento 19 aAos
ir j) - ; R '- i j -
. * - -_ _1 . ^_ _ i - .
herramientas que permiten seguir el crecimiento y
desarrollo del individuo.
Se utilizan como lmites mximos (superiores e
inferiores) las dos desviaciones estndares por enci
ma o por debajo de los percenHles 5 al 95, que son
cor\siderados como valores normales.
La velocidad de crecimiento (VC) es muy til para
evaluar la progresin normal del mismo. La tabla de
velocidad de estatura (fg. 5*7) es la ms usada por*
que es ms fiel en predecir la progresin normal del
crecimiento. Se calcula mediante la relacin entre la
variacin de la talla medida en cm en dos controles
consecutivos y el tiempo medido en meses
talla
VC:
Tiempo
C am bios en la c o m p o s ic i n c o rp o ra l
Uno de los cambios importantes en el cuerpo es el
cambio ponderal. El aumento que se produce en el pe
so es tambin muy importante.
El aumento de peso es mayor en este periodo que
el crecimiento en talla, con una distribucin grasa
rpida que, sobre todo en el sexo femenino, puede
determinar una dificultad para asumir su nuevo
cuerpo.
Crecimiento y desarrollo 59
^ | ;; i ' r ' v ! ' 3 ' O a i Z ' : iT
A l' *1^ >. ?' ^ * ** *** *
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Edad,aAos
Es tambin la etapa de las dietas. Debemos prestar
especial atencin e interrogar acerca del tipo de ali
mentacin que se ingiere en calidad y cantidad, ase*
gurndonos de que sea adecuada y completa, y se
evite la seleccin de alimentos, por lo menos en esta
etapa crucial del crecimiento dado que sus conse
cuencias pueden ser graves para toda la economa del
organismo.
Si bien la menarca se produce luego de ocurrido el
pico de velocidad de crecimiento, ste no se detiene,
por lo que la adolescente seguir creciendo alrededor
de 6 a 8 cm, hasta alcanzar la talla definitiva.
Las adolescentes aumentan su peso en forma rela
tiva desde la menarca hasta la edad de 16-18 aos
cuando se estabiliza la composicin corporal.
Fisher y col. consideran que para desencadenar la
menarca se necesita por lo menos un 17% de tejido
graso y para mantener ciclos ovulatorios un 22%.
El ndice de masa corporal (IMC) sirve para deter
minar si su peso est dentro de lmites normales y es
fcil de calcular en el consultorio. El ndice se obtiene
dividiendo el peso sobre la talla al cuadrado:
Peso corporal
(Talla en m)^
El IMC normal oscila entre 18,5 y 24,9.
60 Infancia y adolescencia

NiAas F ig . 5 *7 . Orfko de la velocidad

Velocidad de estatura de crecimiento para las nias.
Nacimiento 19 afV)$

Th.T.vrHrr~:M?r-. rprl-.-.T ; . +
r !i;;
4 ? |M ij|ls

:i;T;;t

-?i-1' --
:i : .........
r:7-''r;:r{

.................

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Edad, aos

CONCLUSIN BIBLIOGRAFIA

Lejjirraga H. Peso y talla de adolescentes de lodo el pas. Arch

El control del crecimiento y desarrollo mediante las
valoraciones antropomtricas (peso-talla-ndice de
masa corporal) ser indicativo de la normalidad de es
te proceso, siempre dentro del contexto del tipo de
poblacin que se evala, sus diferencias biicas y cul
turales.
Tanto la asincrona como la detencin del cre
cimiento nos harn sospechar la posibilidad de una
patologa en estas adolescentes; en tales casos es
importante realizar interconsulta y derivar a la pa
ciente al especialista.
A rgPed 1986; 84:219.
Siemaszko K, de la ParM I. Enfoque del crecin\ento y desarro*
lio puberal por el gineclogo. Manual de Ginecologa
Inanto Juvenil (I). Sociedad Arg de Ginecologa Inanto
)uvnil. Buenos Air. Ascune; 1994. p. 385>98.
Sien^aszko K, Coll A. Enfoque del crecimiento y desarrollo
puberal por el gineclogo. Manua! de Ginecologa Infanto
juvenil (I). Sociedad Arg de Ginecologa Infanto Juvenil.
Buenos Aires: Ascune; 2003. p. 87>101.
Silber T, Munist M y col. Manual de Medicina de la
Adolescencia. Organizacin Parxamericana de la Salud. Serie
Paltez NTZO OPS 1992. p. 47-88.

AUTO EVALUACIN
1 Cules son los factores que intervienen en el proceso de crecimiento y desarrollo?
2 Cul es la edad media de menarca en nuestra poblacin?
3 Cul es la utilidad de las tablas?
4 - En qu estadio de Tanner mamario ocurre la menarca?
5 - Cundo ocurre el estirn puberal?
 CAPTULO
Retraso puberal
INTRODUCCIN
Normalmente desde la aparicin del botn mama>
ro hasta la menarca transcurren 2 aos -/-1 (media
y desviacin estndar [DE]). Por ese motivo es impor
tante considerar ms all de la edad de inicio del
desarrollo, su progresin y evolucin.
Definimos como retraso puberal la ausencia de
desarrolk) mamario (telarca) a una edad de 2 DE por
encima de la esperada para una determinada
poblacin. En nuestro medio, hay retraso puberal si a
los t3 aos an no hubo telarca.
El retraso puberal puede presentarse de diferentes
maneras:
' No se inici nunca.
* Se inici pero se detuvo.
Se inici pero tuvo un progreso asincrnico.
OBJETIVOS
Conocer los lineamientos generales para
la correcta evaluacin de las
adolescentes en crecimiento.
Comprender las variantes normales en el
crecimiento.
Conocer los parmetros de diagnstico
de retraso puberal.
Tener presente los principales
diagnsticos diferenciales.
Derivar oportunamente al especialista.
En la gran mayora de los casos no hay una causa
patolgica, sino que constituyen variantes normales
del desarrollo; por lo tanto son simples retrasos del
desarrollo atribuibles a factores constitucionales y no
asociados a ninguna causa patolgica. Esto es lo que
se denomina retraso puberal constitucional (RPC).
La minora restante es atrbuible en su mayor parte
a patologa del eje gonadal o a otras patologas.
Es importante distinguir los casos de retraso pbe
ra) constitucional de aquellos que tienen una causa
patolgica o enfermedad crnica asociada que deter
mina el retraso. Entre esas causas encontramos: des
nutricin, enfermedad celaca, enfermedad de Crohn
colitis ulcerosa, asma, insuficiencia renal, insuficien
cia heptica, insuficiencia cardaca, drogadiccin
anorexia nerviosa, etc. En sntesis, toda patologa que
pudiera comprometer la absorcin o utilizacin de
nutrientes.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
De acuerdo con su causa el retraso puberal se
puede clasificar de la siguiente manera: (cuadro 6*1).
i 62 Infancia y adolescencia

< El RPC debera considerarse una variante normal

C u a d ro 6>1. Etiologa del retraso puberal
de la maduracin puberal. No se acompaa de pato*
Retraso constitucional (RPC) logia asociada a l, slo un tiempo de inicio ms tar
do.
Hipo9 onadismo hipogonadotrfico Estas pacientes alcanzan en forma espontnea el
( Congnito desarrollo completo y la fertilidad.
- Sndrome de KaUman
- Ofidt aislado de las gonadotrofinas
- Ofidt del GnRH
Es ms frecuente en el varn (la relacin es 9 a 1) y
en el 50% de los casos hay antecedentes familiares.
Ante el diagnstico presuntivo de RPC, el diagnsti
- Sindrome potimalformath/os
Adquirido co diferencial ms importante es el de hipogonadismo
- Tumor regin hipotlamo*hipofi$ario hipogonadotrfico, dado que ambos registran retraso
- Accidentes vasculares
puberal y talla baja (cuadro 6-2).
- Traumatismo
< - Secundario a drugias o radioterapia Habitualmente el retraso en el desarrollo de los
- Endocrinopatfas caracteres sexuales no supera los 16 aos pero, una
Funcional vez que comienza el desarrollo puberal, la progre*
- Anorexia nerviosa sin del desarrollo contina a un ritmo normal (dos
- Sobreentrenamiento fisko
aos).
- Estrs
En estas pacientes se deben evaluar la edad de ini
- Dictante crnica
- Desarraigo cio del desarrollo, la edad de aparicin de caracteres
sexuales secundarios y su progresin en el tiempo.
Hipogonadismo hipergonadotrfico
Congnito
- Sndrome de Turner
H ip o g o n a d is m o h ip o g o n a d o tr fic o
- Disgenesia gonadal pura
- Disgenesia gor\adal 46 XY En el hipogonadismo hipogonadotrfico el retraso
- Oelectn d^ cromoscMna X
puberal (clnico) se acompaa de gonadotrofinas
- Sndrome del X frgil
Adquirido (FSH y LH) disminuidas y finalmente amenorrea
m - Infeccioso (vase cap. 7, Amenorrea primaria).
- latfognico Las causas del hipogonadismo hipogonadotrfico
- Inmunolgico pueden ser congnitas, adquiridas o funcionales:
m - Quimioterapid, radioterapia

Secundario a enferm edades crnicas Congnitas

m
- Sndrome de Kallman
(
R etraso p u b e ra l c o n s titu c io n a l Dficit aislado de las gonadotrofinas
< - Dficit de GnRH
Los chicos que presentan retraso puberal manifies-
tan adems una disminucin de la velocidad de creci - Sndromes polimalformativos
y miento, dentro del marco de un retraso constitucional
de crecimiento y desarrollo. En las pacientes con patologa de origen congnito
( En estos cuadros no se encuentra patologa asocia* el retraso puberal va acompaado de amenorrea pri
da, solamente un inicio ms tardo del desarrollo y, maria y presentan otros signos clnicos; este cuadro es
una vez en marcha, generalmente su tiempo de evo* irreversible.
lucin y progresin es el mismo que en toda paciente
ti normal. Es frecuente encontrar el antecedente de uno Adquiridas
o ambos padres.
- Tumores (craneofaringioma, etc.)
- Infecciones
m La evaluacin clnica, los antecedentes personales y Accidentes vasculares
familiares junto con el examen fsico y el seguimiento - Traumatismos
M constituyen elementos que no han sido superados por
otros mtodos complementarios de diagnstico. - Sectindario a cirugas o radioterapia
m Endocrinopatas

U l C u a d ro 6 *2 . Diagnstico diferencial entre el retraso puberal constitucional y el hipogonadism o

hipogonadotrfico
y
Retraso puberal constitucional Hipogonadismo hipogonadotrfico

Comienzo de la pubertad Diferido n la edad normal Tardo

i* Desarrollo sexual La progresin se completa La progresin se detiene Se detiene y no se completa

<#

Estas enfermedades, si bien no son causas especf*
cas de amenorrea, pueden afectar ei eje hipotlamo*
hipiso*gonadal interfiriendo la liberacin de gona*
dotrofinas. Tambin son tratadas en el captulo
correspondiente a amenorrea primaria.
Funcionales (vase Caso clnico 6*1)
- Anorexia nerviosa
- Sobreentrenamiento fsico
- Estrs
- Dietas crnicas
- Desarraigo
En los casos de hipogonadismo de origen funcio
nal el cuadro es reversible pues con el tratamiento
de la etiologa se revierte la alteracin del eje hipo-
tlamo-hipofisario, que queda inhibido transitoria
mente hasta tanto se logre solucionar la causa origi
nal.
H ip o g o n a d is m o h ip e rg o n a d o tr fic o
El hipogonadismo hipergonadotrfico presenta retraso
puberal y amenorrea pero, a diferencia del anterior, se
caracteriza por tener las gonadotrofinas elevadas
(vase cap. 7. Amenorrea primaria).
Las gonadotrofinas elevadas denotan la indemni
dad del eje hipotlamo-hipofisario con una falta de
respuesta ovrica. El hallazgo de un hipergonadotro-
fismo con retraso puberal se asocia frecuentemente
con alteraciones en el cariotipo. Por lo tanto, las gona
dotrofinas elevadas (confirmadas por, al menos, dos
dosajes reiterados con una diferencia de por lo menos
30 das entre sO deben acompaarse siempre de la
solicitud de un cariotipo (estudio cromosmico que
nos informa el nmero y las caractersticas de los cro
mosomas).
Las causas de hipogonadismo hipergonadotrfico
son:
Congnitas
- Sndrome de Tumer
Disgenesia gonadal pura
- Disgenesia gonadal 46 XY
- Delecin del cromosoma X
- Sndrome del X frgil
Las disgenesias gonadales, y ms especficamente
el sndrome de Tumer, constituyen una de las causas
ms frecuentes (1/2.500 recin nacidos vivos) de
hipogonadismo hipergonadotrfico. En el caso en que
se presente un mosaico, por ejemplo: XO/XX (donde
las lneas celulares no son puras), puede haber
comienzo de maduracin pero en forma incompleta
pues se detiene. Excepcionalmente la paciente puede
llegar a menstruar y lograr un embarazo.
Retraso pbera! 63
Adquiridas
- Infecciosas
- latrognicas
- Inmunolgicas
- Quimioterapia, radioterapia.
Si bien son causas muy poco frecuentes, todas ellas
merecen ser recordadas. La quimioterapia en la niez
determina muy probablemente un retraso puberal
con amenorrea primaria y gonadotrofinas elevadas
en el momento del desarrollo. Cuando se trata de un
problema superado, es frecuente que la paciente no lo
tenga en cuenta como antecedente, motivo por el cual
desm os recordar interrogar al respecto.
Retraso p u b e ra l se cu n d a rio a enfe rm e d a d e s
crnicas
En estos casos el retraso puberal se considera a
menudo como una consecuencia de la patologa que
presenta la paciente.
Entre las principales causas para tener en aienta se
destacan;
Desnutricin
Enteropatas: enfermedad celaca, colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn
- Drogadiccin; cocana, herona
- Infecciones: tuberculosis, sida
- Metablicas y endocrinas: diabetes tipo I, hipoti-
roidismo, etctera.
- Colagenopatas
Enfermedad hematolgica: anemia
Insuficiencia renal, insuficiencia heptica
Cardiopata congnita o adquirida
- Neoplasias, leucemias, linfoma
Neumopata: asma o enfermedad fibroqustica.
El mecanismo por el cual estas patologas pueden
determinar un retraso puberal es el dao gonadal o la
inhibicin de las gonadotrofinas.
La desnutricin es la causa ms frecuente de retraso
puberal a nivel mundial.
DIAG N STIC O
El diagnstico de retraso puberal se hace sobre la
base de la clnica pero es necesario tener en cuenta sus
antecedentes.
A n te ce d e n te s
A partir del diagnstico de retraso puberal se debe
buscar su etiologa y los factores predisponentes de la
paciente y el grupo familiar.
Historia familian evaluar antecedentes de pber*
tad tarda en primera y segunda generacin en ambos
padres; esterilidad, anosmia, hiposmia, malformacio
nes, etctera.
64 Infancia y adolescencia
Historia personal: trastornos nutricionales duran
te el embarazo y el parto. Deficiencia en la niez.
Antecedentes de trastornos de la conducta alimenta*
ra. Alteraciones olfatorias. Conductas purgativas.
Enfermedad psiquitrica. Debe pesquisarse siempre
la posibilidad de enfermedades crnicas generales
previas.
La tendencia familiar en el retraso pbera! consti
tucional se presenta ms del 70% de las pacientes.
En algunos casos est asociado a disturbios psico*
sociales, algunos graves, aunque la mayora de las
veces es consecuencia de la talla baja y la falta de
desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
E xam en fs ic o
Se deben evaluar talla, peso y velocidad de creci
miento, segn las tablas correspondientes, y la pre
sencia de estigmas fsicos sugestivos de alteraciones
genticas (p. ej., baja implantacin de orejas, linfede*
ma en manos y pies, cuello ancho, epicanto, talla baja,
etc.).
Los signos de desarrollo puberal (estadios de
Tarmer) deben ser cuidadosamente analizados.
Evaluacin ginecolgica: inspeccin de genitales
externos para evaluar la estrogenizacin de mucosas.
Evaluacin de estadio de Tanner mamario y de vello
sexual. El examen ginecolgico completo se realiza
solo en la adolescente que haya iniciado relaciones
sexuales.
E stu d io s c o m p le m e n ta rio s
Deben realizarse siguiendo la orientacin diagns
tica clnica. Vase algoritmo diagnstico de retraso
puberal (fig. 6- 1 ).
Dingitstico p o r im genes
Rndiogrffia simple de mano y mueco izquierda (mlo-
do de Tfnncr-CreuUch y Pyleh para evaluacin de la
edad sea segn las tablas correspondientes-
Kesomncia magntica de la silla turai: ante la sospe
cha de patologa tumoral hipotlamo-hipofisara con
hipogonadismo hipogonadotrfico.
Ewluaciit oftalmolgica: cuando su causa es la
hiperprolactinemia.
Ecografia pelviana: permite evaluar el tamao uteri
no y la relacin entre cuerpo y cuello, tamao y volu
men de los ovarios y la presencia de formaciones
qusticas sugestivas de actividad hormonal.
L aboratorio
Gonadotr<^na$ plasmticas (FSH-LH)
Son esenciales para diferenciar el retraso puberal
hipergonadotrfico del hipogonadotrfico.
Estrgenos
Los estrgenos (17 P estradiol) pueden hallarse
bajos y luego normales. Tambin se puede pedir un
urocitograma (valoracin hormonal en orina), que
resulta valioso para el seguimiento de la terapia hor
monal sustitutiva.
Prolactina
Se halla en valores sricos normales.
Hormonas tiroideas
El hipotiroidismo puede ocasionar retraso puberal,
por lo que se aconseja evaluar siempre el eje tiroi
deo (pedir determinacin de tirotroHna ultrasensi
ble [13Hus]); puede ir acompaado de retraso en la
estatura, sueo, cansancio, sequedad de la piel,
etctera.
Andrgenos
En los casos de presencia de hiperandrogenismo
(acn, hirsutismo, alopecia, seborrea) es conveniente
pedir androstenediona, testosterona total y libre,
SDHA y 17 HO progesterona.
Oiriotipo
Es de fundamental importancia solicitarlo en el hi-
pergonadotrofismo. En el RPC es normal, pero se ha
demostrado con estudios de biologa molecular que
habra mltiples genes que pueden estar implicados
en esta patologa.
TRATAMIENTO
Debe ser individualizado, segn la etiopatogenia,
la clnica y la repercusin psicosomtica.
En el caso del RPC slo es necesario esperar su
evolucin con control estricto y peridico de talla,
peso, estadios de Tanner y edad sea; en algunas oca
siones se necesita apoyo psicolgico (conflicto con
baja talla y ausencia de caracteres sexuales secimda-
rios).
Butenandt y cois. (2005) refieren que la talla final,
tanto en varones como en mujeres que presentan
RPC, es semejante a la talla familiar, por lo cual no es
necesario utilizar ninguna teraputica.
En los casos de desnutricin, la paciente con ade
cuado soporte nutricional modifica prontamente el
peso y la talla. Adems logra la aparicin de Ja mens
truacin.
Ante conflictos psicolgicos se pueden administrar
pequeas dosis de estrgenos por tiempo limitado
para contribuir a la sensibilizacin del eje gonadal.
El inicio de la terapia estrognica debe realizarse en
edades 13 aos de edad cronolgica o 11-12 aos
de edad sea (vase tratamiento de hipogonadismo en
el captulo 7, Amenorrea primaria).
 Retraso puberal 65

R eiraso Puberal

* Anamnesis ((amiiiar*personal)

* Ex. isico
* Ex. genital

Descartar enfermedad crnica

t i
Completar estudio y
tratamiento
O

Falla ovrica primaria

F ig . 6 1 . Algoritmo diagnstico de retraso puberai. N. normal. RPC, retraso put>erdl constituciondl.

En el hipogonadismo hipergonadotrico, el trata- Las enfermedades crnicas deben ser tratadas

miento consiste en el apoyo psicolgico, quirrgico (si segn la causa en particular. Una vez compensada o
hubiera una gnada masculina) y de sustitucin hor- corregida la enfermedad de base se logra corregir el
monal explicado en el captulo referente a amenorrea. crecimiento y el desarrollo de la paciente.
66 Infancia y adolescencia
CASO CLNICO 6-1
Maria, de 1S aAos, es trada por su m am i por no haber
tenido art su primera menstruacin. Vive con los padres,
cursa 3 " aAo del colegio secundario. Practica equitacin
dos veces por semana, una hora por vez. y gimnasia arts*
tica, tres veces por semana, dos horas por vez.
A ntecedentes heredofam iliares: padre de 45 aAos.
madre de 40 aos con menarca a los 12 aAos y una herma*
na de 17 aos con menarca a los 12,5 aos sin anteceden
tes patolgicos.
No presenta antecedentes personales o quirrgicos.
En qu diagnsticos piensa?
Qu datos del exam en fisico necesita?
Qu estudios complementarios pedirla?
Qu tratam ientos complementarios pedirla?
Al exam en fsico presenta:
Telarca; estadio 2 de Tanner.
Pubarca: estadio 4 de Tanner. No presenta signos de
hiperandrogenismo.
Peso: 37,500 kg; talla: 1,48 cm; ndice de masa corporal
(IMC); 17,12 (adelgazamiento).
Trae una resonarKia magntica de silla turca: normal.
AUTOEVALUACIN
1 Mencione cuatro enfermedades crnicas que producen retraso puberal.
2 - Dentro de los antecedentes fan\iliares qu preguntas realizara?
3 - Cul es la causa ms frecuente de retraso puberal?
4 > En qu piensa, con una paciente que consulta con retraso puberal, bajo peso, sueo, astenia,
cada de cabello y TSH elevada?
5 Cul es la causa ms frecuente de retraso puberal por hipergonadotrofismo?
6 Describa el algoritmo diagnstico del retraso puberal.
CONCLUSIN
En ocasiones es necesario observar a la paciente
durante largo tiempo para detectar signos de desarro*
lio sexual secundario u observar concentraciones cre
cientes de gonadotroinas o esteroides gonadales para
establecer diagnstico de certeza de retraso pbera!.
Uno de los diagnsticos diferenciales que se presen
tan con mayor diiailtad es el de hipogonadismo
hipogonadotrico.
Probablemente con el avance de la biologa mole
cular se podrn realizar diagnsticos ms tempranos
y precisos.
El interrogatorio y los antecedentes personales y
familiares dan una orientacin diagnstica aproxima
da de la etiologa, pero el tratamiento depende de la
causa etiolgica.
Tal como se explica en el capitulo acerca de ame
norrea primaria es importante hacer diagnstico
oportuno porque en algunos casos, como en el sn
drome de Tumer, que se manifiesta primariamente
Se piden estudios complementarios: dosajes horm ona
les basalesen amenorrea (T5H para descartar hipotirodis*
mo, pro lacin a para descartar hiperprolactinemia, FSH y
LH para evaluar el e je gonadal). Ecografa ginecolgica de
mano izquierda para evaluacin de edad <^ea.
Edad sea; corresponde a 12 aos (retrasada).
Ecografa genital: tero de 47 x 16 por 40 mm. Con ova
rios de 30 X 25 mm y 29 x 32 mm con presencia de micro-
folculos.
Estudios hormor>ales: FSH: 3,8 mUI; LH: 2,1 mUI, E2 <
20 pg/mL, TSH: 2,3 ^lU/mL; prolactina:10.S pg/mL. Todos los
valores estn en rango normal para nuestro laboratorio
salvo los estrgerK, que estn bajos.
Diagnstico presuntivo: retraso puberal por bajo peso
y sobreentrenam iento fsico, coincidente con edad sea
retrasada.
Se indica aum entar la ingesta y disminucin de la acti*
vidad fsica. Al ao de la consulta la paciente tien e su pri*
mera menstruacin espontnea con un peso de 42,500 kg;
talla: 1.51 cm; IMC: 18,63. Telarca: estadio 3-4.
c o m o u n re tra s o p u b e r a l, la a d m in is tra c i n d e h o r
m o n a d e c re c im ie n to e s b e n e fic io s a s i s e in icia a e d a
d e s te m p ra n a s.
BIBLIOGRAFA
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Diagnstico y teraputica en EiKlocrinologia Ginecolgico y
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Sedimeyer i, y cois. Delayed: Analysis o a large case series
rom an academia centcr. f Clin Endocrino! Metab 2002; 87:
1613*20.
 CAPTULO

Amenorrea primaria

OBJETIVOS
Reconocer las causas ms frecuentes de
amenorrea primaria.
Conocer las herramientas diagnsticas
que permiten llegar al diagnstico
correcto.
Derivar adecuadamente una paciente al
consultorio de! especialista.

INTRODUCCIN Y DEFIN IC I N Hay muchas clasificaciones de amenorrea primaria,

todas ellas vlidas e igualmente tiles (cuadro 7-1).
La amenorrea consliluye un sntoma que se ha
La clasificacin de esta patologa pretende ordenar
tenido en consideracin desde los comienzos de la
y llegar al diagnstico etiolgico a travs de los snto
medicina. Ya en la Grecia antigua, Hipcrates deca
mas de la paciente, el examen clnico y los mtodos
que la mujer que no menstruaba regularmente ten
complementarios, de esa forma poder establecer un
dra que enfrentar grandes sufrimientos o podra
pronstico y tratamiento adecuado. En este captulo
incluso encontrar la muerte si este trastorno era
sern considerados los principales cuadro clnicos. En
dejado sin tratamiento. Con el transcurso del tiem
los casos complejos se recomienda el abordaje inter
po, se ha demostrado que la premisa del padre de la
disciplinario con la presencia de un psiclogo, no slo
medicina era bastante cierta. La amenorrea es un
para la paciente sino tambin para su familia, pues
valioso "aviso" del que se v'alen las mujeres para
saber que algo en su organismo no funciona debida muchos de estos casos pueden ser irreversibles y
mente. comprometer la fertilidad futura.

Amenorrea primara es la ausencia de menarca en CLASIFICACIN

edad igual o mayor de tos 16 a/^os.
V En este captulo utilizaremos la clasificacin de
amenorrea primaria de acuerdo con el origen etiolgi*
La amenorrea es un sntoma, no una enfermedad. co en relacin con el rgano afectado.
68 Infancia y adolescencia
C u a d ro 7 -1 . Ciasificacn de las amenorreas
CRONOLGICA HORMONAL
A. primara Normoestrognica
B. secundaria Hipoestrognicd
Hipogonadotrfica
Hipergonadotrfica
Normogonadotrfica
P a to lo g a d e l eje
h ip o t la m o *h ip d fs o 9o n a d a l
H ipogottadism o hipogon adotrfico
Las mujeres con amenorrea primaria e hipogona*
dismo hipogonadotrfico suelen consultar tambin
por retraso puberal (cuadro 7-2).
Este trastorno se observa asimismo en enfermeda
des congnitas, retraso constitucional y anomalas
adquiridas.
Se evala con resonancia magntica (RM) de la
silla turca y el cerebro, fondo de ojo y agudeza
visual.
Las distintas causas de amenorrea primaria que se
deben a patologa orgnica del SNC se describen en
cuadro 7-3.
Estas alteraciones van acompaadas la mayora de
las veces de retardo del crecimiento^ alteraciones
visuales, diabetes inspida, etc. Estos tumores pueden
ser primitivos del hipotlamo, la hipfisis o metast-
ticos.
Tumores h ip otalm icos
El craneofaringiom a es el tumor ms frecuente,
puede presentarse entre los 6 y 16 aos y se acompa
a de retraso puberal. Su comportamiento es malig
no por la caracterstica de su crecimiento, ya que
comprime estructuras nobles, como el hipotlamo.
La radiografa directa de crneo puede informar la
presencia de calcificaciones caractersticas de este
tumor.
Deriva de la bolsa de Ratke y no es funcionante, es
decir, no produce hormonas. Se puede acompaar de
C u a d ro 7 *2 . Amenorrea hipotlamo-hipofisaria
Gonadotrofinas
Nofmogonadoiricds o FSH U o normal
hipogonadotrficas LH Ji o normal
Mamas: desarroUo normal, disminuido o ausente
P^o sexual: disminuido
ETIOLGiCA
Patologa del e^ hipotlamo*hiprtso*ovrico
Alt. anatmicas del tracto genital femenino
Causa endocrina perifrica
Por enfermedades crnicas
diabetes inspida, hiperprolactinemia o alteraciones
de la hormona de crecimiento.
Tumores o lesiones h ip ofisarios
La amenorrea primara se debe a lesiones en el
tallo hipofsaro o en la hipfisis. La sintomatologa
depender de la regin afectada. El dao al tallo hipo-
fisario puede ser una consecuencia de un tumor,
como el craneofaringioma, o bien iatrognico luego
de cirugas o traumatismos craneales. Las lesiones en
esta rea pueden producir panhipopituitarismo, es
decir, compromiso de toda la glndula.
La hiperprolactinemia, por falta del factor inhibi
dor hipofisario (PIF) que es la dopamina, tambin
producira una amenorrea primara o secundara a
partir de la falta de hormona de crecimiento.
El tumor hipofisario ms frecuente es el protacti-
noma. El motivo de consulta es en general un sndro
me de amenorrea>galactorrea. Es importante la anam
nesis y tambin descartar la patologa tumoral con
RM (vase el cap. 27, Trastornos ginecolgicos asocia
dos a troideopatas e hiperprolactinemia).
El prolactinoma no suele presentarse hasta des
pus del inicio de la pubertad pero si ocurrera antes
C u a d ro 7 -3 . Patologa orgnica del sistema
nervioso central (SNC)
Tumores o alteradones Tumores o alttrad o n es
hpotalmicas hlpofsaras
Craneofaringioma Tumor ACTH
Germinoma Tumor prolactnico
Gloma Tumor FSH-IH-STH
Astrodtoma Sndrome silla turca vaca
Enf. Hans Shuller Christjn Posquirrgico
Traumatismo Posrradiadn (el 70% de los
tumores son funcionantes)
Lesiones vasculares o
posrradiadn
Infecciones

generalmente corresponde n un tumor grande
(macroadenoma) y se presenta con amenorrea prima
ria y compromete en general ms de un eje. Son de
crecimiento lento.
C ausas fuiiciotales
Es la inhibicin reversible del eje originado por
exceso de actividad fsica, el estrs, las dietas ali
mentaras crnicas o la presencia de trastorno alimen
tario.
D eficiencia aislad a de gonadotrofiitas
(GnRH)
Se caracteriza por una liberacin anormal de
GnRH, falta de pulsatilidad o insuficiencia selectiva
de hormona foculoestimulante (FSH) o de hormona
lutenizante (LH). Puede presentarse en forma aislada
o con antecedentes en el grupo familiar.
Los valores sricos de las gonadotrofinas FSH y LH
estn bajos mientras que la prolactina y la hormona
liberadora de tirotrofina (TSH) estn normales. La
RM no presenta alteraciones estructurales.
Muchas pacientes responden positivamente a la
administracin exgena de GnRH para iniciar la pu
bertad y desencadenar ciclos menstruales.
Estudios recientes muestran que algunas pacien
tes presentan mutaciones en el gen del receptor de
GnRH.
Las pacientes con hipogoitadismo hipogoiiadotr'
fic o aislado (deficiencia aislada de GnRH) no presen
tan anosmia ni anomalas craneofaciales. Este trastor
no es ms frecuente en el varn, especialmente el de
origen hipotalmico. Puede presentarse en fonita aish-
da o en varios integrantes del sriipo fittniliar. Tambin
puede estar asociado a otras formas clnicas como el
sndrome de Prader-WiUi o el sndrome de Lnurcnce-
Moon-Biedl de origen hipotalmico.
Las pacientes con esta deficiencia no responden a
la administracin pulstil de GnRH, pero ovulan
despus de la maduracin folicular por tratamiento
con gonadotrofinas (FSH-LH). Suelen ser de talla
alta.
Sindronte de K alim an
Este sndrome se caracteriza por una deficiencia
aislada de gonadotrofinas. Presenta tendencia fami
liar. Es ms frecuente en el hombre que en la mujer. Se
caracteriza por presentar agenesia o hipoplasia de las
clulas olfatorias. La causa es la falta de migracin de
las neuronas neurosecretoras al hipotlamo desde la
placa olfatoria.
Esto se debe a la mutacin en un gen recesivo liga
do al cromosoma X (gen KAL) que c ^ iic a una mol
cula de adherencia. Se han descrito formas de heren
cia autosmica dominante, recesiva ligada al X.
Aproximadamente la mitad de las pacientes con este
sndrome tienen mutacin del gen KALl. Los snto
mas clnicos son: malformacin craneofacial, labio
Amenorrea primaria 69
leporino, obesidad, osteopenia, epilepsia, metacarpia-
nos cortos, agenesia renal.
La RM cerebral puede revelar hipoplasia de los
surcos olfatorios.
Se diferencia del hipogonadismo hipogonadotr-
fico idioptico, porque en este ltimo no hay altera
cin en el olfato ni malformaciones craneofaciales.
Pueden encontrarse las dos patologas en la misma
familia.
P anhipopitnitarsm o
Las pacientes presentan insuficiencia hipofisaria
parcial o completa. Este trastorno se manifiesta con
dficit congnito de prolactina, hormona de creci
miento (HC), TSH, diabetes, que se traduce por una
insuficiencia parcial o total de estas hormonas. En
general son las pacientes con ms baja talla.
El tratamiento debe realizarse de acuerdo con las
hormorus que presenten deficiencia.
Los estudios complementarios que se deben reali
zar son los siguientes;
Prueba de LH-RH (FSH-LH), prueba que mide la
FSH-LH basal y luego de la aplicacin de luteo-
liberina (que estimula la hipfisis) a los 30, 60 y
90 minutos. Los niveles de gonadotrofinas se ele
van en un 50% a los 30 minutos a expensas de
LH ms que FSH, en este caso la respuesta es
PUBERAL y la alteracin es hipotalmica. Si hay
una falta de respuesta a la prueba, la causa de la
amenorrea es hipofisaria. Esta prueba slo se
pide en el caso de una amenorrea hipogonado-
trfica
TSH
Prolactina
Estradiol
Investigar el olfato y el gusto
Resonancia magntica (RM)
Estudio cromosmico
Biologa molecular para alteraciones genticas.
Algoritmo hipogonadismo hipogonadotrfico
(fig. 7-1).
O vrica (hipogonadism o hipergonadotrfico
o fa l l a g on ad a l prim aria)
La insuficiencia temprana del ovario se presenta
como amenorrea primaria en el 10-28% de los casos.
Las pacientes con insuficiencia ovrica prematura
sufren una detencin del desarrollo ovocitario en
edad temprana, que puede presentarse como una
anomala prenatal o posnatal.
Dentro de la etiologa de esta afeccin son mlti
ples las causas identificadas hasta el momento. Pue
den ser de origen congrtito o adquirido.
Generalmente son pacientes que consultan por
falta de menstruacin acompaada de desarrollo
mamario ausente, vello sexual disminuido y gona*
dotrofinas elevadas (hipergonadotrofismo) (cuadro
7-4).

70 Infancia y adolescencia

m
Hipogonadismo hpogonack>trfico

RM

Normal A lte ra d o

Hipog Hipog Insuf selectiva

Sndrome de Kallnnan
o delider>cia de FSH y/o LH
aisla<to gonatrolinas Aiterac. gusto y dfaio Tumor
o del GnRH Gen Oaxl (insul.
suprarrertal r^eortat^) Oelecidn o iraslocadn hlpotalamo
* Mutacin FSH ^ Gen KAL1 (recesivo hipoTlsario
Kgado al X)

Aislada Familiar Otras formas clnicas

* Delecto en la mtgradn neuronas del GnRH
(mutacin del gen receptor GnRH)
* Sndrome de Pradef*WiUi (delecln de< cromosoma 15.
regin q 11*13)
* SiiK(ron>e de Laurence-Moon-Ble<ft (alteracin gentica
autosmica recesiva): presenta sntomas de obesidad,
retraso menta) y puberal y retinitis pigmentaria

F ig . 7*1. Algoritmo de estudio de la amenorrea.

El diagnstico se realiza con las gonadotrofinas ele
vadas y se completa con el cariotipo y estudios de bio
loga molecular, anticuerpos antiovricos o anti FSH.
La biopsa de ovario es controvertida y discutida
porque:
es un mtodo invasivo
el fragmento obtenido para ta biopsia puede no ser
representativo
el procedimiento puede eliminar los pocos folcu*
los que quedan en la gnada
puede derivar en formacin de adherencias.
Lx>s que estn a favor de ella argumentan que la
indicacin se propondra para confirmar la presencia
de folculos residuales.
En estas pacientes, independientemente de la his
toria clnica y del examen fsico genital, es importan
te evaluar la talla, pues nos puede orientar para el
diagnstico etiolgico (cuadro 7-5).

C u a d ro 7*5. Falla gonadal primaria. Diagnstico

C u a d ro 7 * 4 . Causas de falla gonadal primaria segn la talla

Congnitas Adquiridas Talla baja Talla alta

Anomalas cromosmtcas Ooforitis autotnmune Sndrome de Turner Disgenesia gonadal pura

(30%) Radioterapia Delecin brazo corto X Delecin brazo largo X
Sndrome polimalformatlvo Qutmk>terapia ArKKnalas cromosonrta X Galactosemia
Defectos enzmiticos Virosis Mosaicismos X (X/XX). Sndrome de ovario resis*
Defectos de secrecin (XX/XXX) tente
Quinjrgicos
Defecto del receptor de FSH Enfermedad autonmuni- Quimioterapia - Radiotera*
Txicos qumicos
SirKkome de insensil>ilddd taria pa > Quirrgico
androgenica Sndrome de Down

Disgcnesia g ou ad al
Es un trastorno del desarrollo embrionario que
impide la maduracin del tejido gonadal en su dife
rendacin en testculo u ovario.
Shidronie de Turner
El sndrome de Turner es la primera causa de
amerK)rrea primaria.
Es la causa ms frecuente de falla ovrica temprana.
Se presenta en el 13% de las concepciones, en el 10% de
los abortos espontneos y en 1 /2 JOO recin nacidos
vivos.
Sus principales caractersticas fsicas son talla baja,
cuello corto, infantilismo sexual, cabello y orejas de
implantacin baja, cubito valgo, otitis media recurrente,
gnadas rudimentarias, cuarto metacarpiano corto,
rin en herradura, rin plvico unilateral. sus consecuencias con un diagnstico temprano y
Tambin puede presentar anomalas cardacas que
incluyen la presencia de coartacin de aorta hasta en el
30% de los casos (se recomienda hacer ecocardiograma
cada 3*5 aos), vlvula artica bicspidea, etc. Desde el
punto de vsta metablico frecuentemente se asocia con
diabetes o intolerancia a los hidratos de carbono.
Los ovarios estn reemplazados por cintillas fi
brosas.
El cariotipo ms reiterado es el 45X0 en el 50% de los
casos y en el resto de las pacientes es frecuente encon
trar mosaicos, es decir, lieas celulares normales con
lneas celulares XO. 1 cromosonna X presente es de ori*
gen materno.
En ocasiones se halla un cromosoma X en anillo: los
extremos de los brazos se unen y el cariotipo es 46Xr(X).
Es ur\a forma especial del sndrome de Tumer que, a los
fines prcticos, no tiene ninguna diferencia con el otro.
Disgenesm gouadal pura ii6XX)
Es ima lesin gentica. Su cariotipo es normal dado
que el nmero de cromosomas est respetado. La falla
ocurre en el ovocito antes de la octava semaria de vida
intrauterina. Su incidencia es de 1/8.000 nacidas vivas.
La paciente se presenta con talla normal, ameno*
rrea primaria y en algunos casos hay formas parciales
que desarrollan retraso pbera], pero con rpida evo
lucin a la insuficiencia ovrica. No manifiesta altera
ciones somticas. Estas pacientes tienen un riesgo
aumentado de presentar anomalas autoinmunes,
hipotiroidismo, anemia perniciosa, etctera.
Disgenesia gomdal (46XY). Sndrome de Siuyer
En estos casos los genitales externos son femeninos.
Su desarrollo mamario es normal. Presenta vagina de
forma y tamao normales (a diferencia del sndrome
de Morris). La falta de hormona antimlleriana y la
ausencia de andrgenos pueden deberse a la auser\cia
del SRY (gen de determinacin testicular). La gnada
es un testculo rudimentario presente en abdomen
que, como tal, debe ser extirpado quirrgicamente por
su alto riesgo de degeneracin tumoral (20'30%).
Amenorrea primara 71
Delccin de! cromosoma X
La delecin terminal del brazo del cromosoma Xp
produce amenorrea primaria en el 50% de los casos.
Sndrome del Xfrgil
La mutacin del sitio frgil del brazo largo del cro
mosoma X (Xq27), sensible a la falta o disminucin de
folatos, puede asociarse a deficiencia mental e historia
familiar. Es ms frecuente en varones que en mujeres.
i
D efectos enzim ticos
Qilactosemia (gen CAPT)
Es una alteracin gentica muy rara del metabolis
mo de la galactosa por deficiencia enzimtica. Los
efectos txicos del metabolismo de la galactosa seran
responsables de esta patologa. Pueden prevenirse
dieta adecuada. Se plantea la terapia hormortal susti-
tutiva y la conservacin de vulos.
La falla ovrica temprana se presenta a poco de ini
ciada la pubertad.
In fecciosa
La parotiditis es el ejemplo por excelencia del dao
ovrico por un agente infeccioso, si bien afortunada
mente es muy poco frecuente.
Id iop tica
Reband en 1982 describi pacientes con ameno
rrea, aumento de gonadotrofinas, cariotipo normal y
sin patologa inmunitaria.
Caracterstica: ausencia de actividad folicular en
los ovarios, que estn cubiertos por tejido conectivo
denso, mltiples vasos sanguneos envueltos en
fibras colgenas y fibroblastos.
Txica
Provocada por pesticidas (diclorodifeniltricloro-
etano (DDT)), solventes (tolueno) y metales pesados
(cadmio, mercurio y plomo).
Irttrognica
Asociada a !a radioterapia
Ocurre en mujeres, o nias, que por diferentes
patologas -en general tumores- son sometidas a
radiaciones con uso teraputico en abdomen o pelvis.
Asociada a a quimioterapia
C om o ocurre con la radioterapia ante la presencia
de un proceso oncolgico que requiera de tratamien
to quimioteraputico, tos citostticos que se usan se
caracterizan por matar las clulas en divisin. Dado
72 Infancia y adolescencia
que el ovario presenta clulas en divisin, puede ser
afectado.
Autoinm uffitaria
Oofortis nuloiniminitaria
Las pacientes con oofortis autoinmunilaria pre
sentan cariotipo normal. Su forma de presentacin cl
nica ms frecuente es la amenorrea secundaria. Puede
presentarse asociada a otras enfermedades autoinmu-
nitarias como por ejemplo: anemia perniciosa, diabe
tes, artritis reumatoide, etctera.
Se caracteriza por presentar anticuerpos elevados
(p. ej., anticuerpos anticlulas de la teca, antirrecepto-
res de FSH, anticuerpo lteo, etc.).
Sndrome de ovnrio resistente
(sOidronie de Sauvage)
Por lo general tambin se manifiesta clnicamente
con amenorrea secundaria. El diagnstico se realiza
por los altos niveles de gonadotrofinas ovricas con
abundantes folculos resistentes a la estimulacin
endgena y exgena. Su causa es una deficiencia en el
receptor de gonadotrofinas.
P or a lte ra c io n e s a n a t m ic a s d e l tra c to
g e n ita l fe m e n in o
La amenorrea es el sntoma que trae a las pacien
tes a la consulta. stas presentan desarrollo puberal
normal, tanto mamario como respecto del vello se*
xual. La talla tambin es normal y la esperada para
su edad e historia. El dosaje de FSH, LH, TSH y pro
lactina es normal. Es importante realizar una ecogra
fa pelviana y el examen genital. Las causas se descri
ben en el cuadro 7-6.
Hitnen im perforado
La paciente no menstrua porque hay una obstruc
cin en la salida de la menstruacin: se encuentra
ocluido el orificio de salida de la sangre menstrual. La
observacin de los genitales permite hacer el diagns
tico inmediatamente. Es caracterstica de estas pacien
tes una historia de dolor cclico que va en aumento
cada mes.
La ecografa ginecolgica muestra, al igual que en
los tabiques transversos de vagina una hematometra,
es decir, el depsito de sangre acumulado en el gona-
ducto que no puede ser eliminado por oclusin del
tracto de salida y se acumula mes a mes.
En esta patologa se sugieren cuatro posibles cau
sas:
Una mutacin gentica.
- Un agente teratognico que afecta el desarrollo de
los conductos de Mller.
- La gnada del embrin produce excesivo factor
antimllerano.
C u a d ro 7 - 6 . Amenorrea primara por alteracin
anatmica del tracto genital femenino
tero normal o aum entado tero disminuido o ausente
Criptornenorrea; ausencia Agenesia uterina (sndrome
de vagina con endometro de Rokitansky -Kustner-
funcionante Hauser (gen recesivo, con
transmisin autosmico
Kimen imperforado
dominante)
Tat>>que vagnaJ transverso
Atresia cervical
Aplasia vaginal
- Deficiencia local de receptores estrognicos en la
zona de los conductos mllerianos responsables
del desarrollo uterovaginal.
Sndrome de R okitansky-K ustfier H auser
Es la segunda causa de amenorrea primaria.
Se calcula que afecta a 1/4.(HX)-5.0(X) nias. Roki-
tansky, en 1938, describi un caso con ausencia de
vagina y tero rudimentario formado por dos cuer
nos, que denomin utertis bipartitus, con ovario fun
cionante y otras malfoimaciones. Hauser, en 1961,
lo denomin sndrome de Rokitansky-Kustner-
Hauser.
Lo habitual es que los cuernos uterinos sean rudi
mentarios y que no haya cavidad endometrial funcio
nante.
Se caracteriza por ausencia parcial o total de vagi-
r\a. El tero es slido, rudimentario, en el 90% de los
casos y las trompas uterinas (de Falopio) son norma
les o filiformes; los ovarios son normales, lo mismo
que el cariotipo y el fenotipo.
Se acompaa tambin de otras alteraciones; renales
en el 25-50%, esquelticas en el 10-15% y escoliosis,
hernia inguinal bilateral, malformaciones anorectales,
entre otras.
De causa e n d o c rin a p e rif ric a
Disftmcin tiroidea
La disfuncin tiroidea es la endocrinopata ms
frecuente que puede producir amenorrea.
El hipotiroidism o puede interferir en la funcin
hipotlamo-hipfiso-gonadal normal, y asociarse fre
cuentemente con hiperprolactincmia pudiendo cau
sar una disfuncin en el cuerpo lteo.
El hipertiroidismo es causa de amenorrea por
aumento de la produccin de globulina fijadora de
hormonas sexuales. Por otro lado, produce una
mayor conversin de andrgenos a estrgenos, y el
metabolismo de los estrgenos est alterado con pre
ferencia a la formacin de estrona que de estradiol

por 2-hidroxilacin en lugar de 16-hidroxilacin, lo
que causa amenorrea.
H iperplasia suprarrenal
En el caso de la patologa suprarrenal, general
mente la amenorrea surge por problemas enzimtcos
en la biosntesis del cortisol, en la cual por incremen-
tos compensatorios en la secrecin de ACTH se pro
duce hiperplasia suprarrenal con el aumento de la
generacin de andrgenos, en este caso la 17-OH pro-
gesterona.
La hiperplasia suprarrenal congnita se debe gene
ralmente a una deficiencia de la 2 1 -hdroxilasa y se da
en 1/5.000 nacimientos.
El exceso de andrgenos en la mujer en la etapa
intrauterina genera genitales ambiguos en las recin
nacidas y luego en la pubertad la amenorrea primara
frecuentemente se acompaa de virlizacin.
Enferm edad de Cushing
Es causada por un adenoma basfilo hipofisaro
que produce secrecin de ACTH. Es una forma de sn
drome de Cushing dependiente de ACTH. Da lugar a
un hipercortsolismo y una produccin elevada de
andrigenos suprarrenales y se acompaa de snto
mas tpicos en la paciente, como estras abdominales,
debilidad muscular, giba, obesidad centrpeta, alope
cia, hirsutismo y amenorrea u oligomenorrea.
P oliqu istosis de ovario
No es comn que se inicie como amenorrea pri
maria, su debut habitual es como amenorrea secun
daria, pero debe ser tenido en cuenta como diagns
tico diferencial en pacientes con amenorrea, examen
genital normal, signos de hiperandrogenismo que
responden inmediatamente a la prueba de progeste-
roa.
Sndrome d e M orris o insensibilidad
a los andrgenos
Se debe a una falla gentica autosmica recesiva
ligada al cromosoma X.
La alteracin bsica es la falla a nivel del receptor
de andrgenos que lleva a una Inadecuada interac
cin hormona-receptor. El andrgeno se une al
receptor pero no genera una respuesta. Si bien el
nivel hormonal es adecuado a valores masculinos, al
no reconocerlo se interpreta como ausente. Son indi
viduos genticamente masculinos con cariotpo
46XY y con desarrollo testicular normal. El testculo
segrega normalmente factor inhibidor mlleriano,
por lo tanto el tero y el tercio superior de la vagina
no se desarrollan.
Este cuadro se manifiesta clrcamente por ausen
cia o disminucin de vello pubiano y axilar, desarro
llo normal de mamas, saco vagmal corto o ciego y
ausencia de genitales internos. Los testculos se pue
Amenorrea primaria 73
den encontrar en el abdomen o dentro de los conduc
tos inguir^les, un dato interesante que explica el que
frecuentemente tengan antecedentes de hernioplastia
(ciruga correctiva de hernia) en la niez.
Por e n fe rm e d a d e s crnicas
Cuando la enfermedad se manifiesta en el trans
curso del desarrollo puberal, se observa detencin o t
involucin de los caracteres sexuales secundarios.
Luego del tratamiento etiolgico de la enfermedad
estas alteraciones retrogradan y la pubertad progresa
y llega a la menarca.
Algunas de estas patologas tambin pueden inter-
ferr con la secrecin normal de gonadotrofinas.
Las causas pueden ser:
Desnutricin (hambre, sobreentrenamiento fsico).
Trastornos de la alimentacin (anorexia nerviosa,
bulimia nerviosa).
Diabetes tipo L
Leucemia, mielomas.
Tuberculosis, enfermedades pulmonares crnicas.
Depresin, estrs.
Enfermedades gastrointestinales (sndrome de
mala absorcin, enfermedad de Crohn, colitis ulce
rosa).
Colagenopatas.
Insufciencia renal, cardaca o heptica.
En muchos casos, la desnutricin es la causa prin
cipal de este tipo de alteracin.
D IAG N STIC O
H is to ria clnica
Para la correcta elaboracin de la historia clrca es
necesario tener en cuenta;
Antecedentes fam ilia res
Consaguinidad.
Retraso puberal.
Amenorrea.
Anosmia.
Aborto recurrente.
Esterilidad en familiares de 1* o 2* generacin.
Malformaciones.
Antecedentes personales
Trastornos durante la vida intrauterina y el parto.
Traumatismos.
Alteraciones nutricionales y del crecimiento.
Antecedentes de enfermedades crnicas o intermi
tentes (quimioterapia, etc.).
Trastornos metablicos, obesidad, sobrepeso, des
nutricin.
Cefaleas.
Anosmia.
Galactorrea (derrame serocalostral por el pezn).
74 Infancia y adolescencia

Otras enfermedades endocrinas: diabetes, hipoli- signos de estrogenizacin; algunos profesionales

roidismo, hiperprolactinemia. sugieren hacer el dosaje hormonal en amenorrea.
Ingesta de medicamentos. Vase algoritmo diagnstico (fig. 7-2).
Historia de dolor abdominal. La respuesta positiva a la prueba de progesterona
Edad de pubarca y telarca. nos est indicando la presencia de un endometrio
estrogenizado.
Actividad fsica (tipo y horas por semana).
La ausencia de respuesta a la prueba de progeste
Calidad y cantidad de alimentos ingeridos.
rona nos obliga a continuar con el segundo paso que
sera hacer una prueba de estrgeno combinado con
Exam en fs ic o un progestgeno. Los estudios por solicitar depen
den de los signos o sntomas complementarios (cua
Evaluar; dro 7-7).
Peso, talla, percentilo de peso y talla segn las
tablas correspondientes; velocidad de crecimiento.
TRATAMIENTO
Presencia de galactorrea unilateral o bilateral pro*
vocada o espontnea.
H ip o g o n a d is m o h ip o g o n a d o tr fic o
Evaluacin de olfato y gusto.
Sntomas de hiperandrogenismo (hirsutismo, acn, La causa funcional se revierte solucionando la
seborrea, alopecia). causa de origen: ya sea el exceso de actividad fsica o
Presencia de acantosis m$ricnns (coloracin ms la dieta inadecuada. Si esto no fuera posible, se la sus
oscura en cuello, axilas, lnea media y cicatrices). tituye hormonalmente hasta tanto su ciclo pueda ser
Presin arterial. autnomo.
Si la causa es un dficit hormonal de origen cong-
Signos de hipercortisolismo: estras violceas, giba,
cara en luna llena. nito, el tratamiento es la sustitucin de por vida.
En el caso del Kallman. el cuadro es mucho ms
Estigmas de sndrome de Tumer (talla baja, baja
manifiesto dado que la amenorrea es um sntoma ms
implantacin de orejas, epicantos, etc.).
en un cuadro que deber tratarse dentro de un con*
Signos de enfermedad crnica.
texto.

Exam en g in e c o l g ic o
Evaluacin del himen e introito.
Estadios de Tanner mamario y de vello sexual.
Si ha mantenido relaciones sexuales, examen com
pleto.
E valuacin p sic o l g ic a segn el caso
E studios c o m p le m e n ta rio s
Se realiza una prueba de progesterona antes de
pedir los eshjdios hormonales, si la paciente presenta
C u a d ro 7 *7 . Estudios complementarios de
amenorrea
L a b o ra to rio
FSH-LH
Estradiol
Pruet)d de LHRH (100 pg). FSH-LH bssal a los 30 -60 -90 min
Evaluacin de andrgenos (si hay signos de
hiperandrogenismo) con dosajes de lestosterona total y libre,
dehidroepiandrosterona. androstenodor>a: determinacin de
17*0H progesterona
Cortisol
O vrica
El tratamiento de la amenorrea hipergonadotrfi-
ca (por fa lla ovrica) debe realizarse luego del diag
nstico para preverr la consecuencia del hipoestro-
genismo, la posibilidad de la alteracin de la masa
sea y el riesgo de enfermedad cardiovascular en el
futuro.
En la adolescencia se debe comenzar con dosis,
bajas y crecientes de estrgenos conjugados de equi
no, medio comprimido de 0,625 mg, da por medio
durante 1-2 meses y luego aumentar a todos los das
su ingesta. A los cuatro meses es posible indicar un
comprimido de 0,625 mg diario. Cuando el tero
alcanza 40 mm de long ( 6-8 meses) se le puede aso
ciar progesterona micronizada 100 mg por da duran
te 10 -12 das.
El informe diagnstico denitivo debe realizarse
en el momento en que la paciente est preparada para
recibirlo, pero tratando de no ser definitivo ni termi
nante acerca de futuro de su fertilidad, dado que en
verdad no es definitivo y puede ir cambiando con el
tiempo debido a que permanentemente surgen nue
vas posibilidades.

Imgenes P or a lte ra c i n a n a t m ic a d e l tr a c to g e n ita l

fe m e n in o
Rx muAeca izq.
Ecograia ginecolgica El tratanniento debe ser interdisciplinaro, clnico,
RM?
psicolgico, ginecolgico, para corregir la agenesia
Ecografa renal?
vaginal (vase malformaciones mllerianas).
 Amenorrea primaria 75

Amenorrea primaria

Historia clnica

Examen fisico. genital
Ecografia pelviana

Anovulacin
i Progesterona rrHcronizada
P. de progesterona 200 mg diarios por 5-10 dias
p ofSO P
Acetato de medroxiprogesierona

i
Normoestrognica
1 0 mg diarios por 5 das

l
Repetir P. de progesterona (-)

A. nornr>ogonadotrfica o A. hipergonadolro5ca
hipogonadotrfica * Cariotipo
* P. de LHRH * Est. gentico>molecular
* RM de la silla turca * Ac. amiovricos
* Est. gentico-molecular Ac. anti FSH
* Siopsla ovrica

Hipotiamo-Mposaria Ovrico

F i g . 7 * 2 . Al9ortmo de estudio del hipogonadisnno hipogonadotrfico. SOR sndrome de ovario poliqustko;

P., prueba; A., amenorrea; Ac.. anticuerpos; Est., estudio.

Por ca u sa s en d o c rin a s p e rif rica s Se requiere equipo interdisciplinario, en el cual el

rol del psiclogo es de gran importancia para la
Si la amer\orrea primara se debe a enfermedades
paciente y los padres.
endocrinas; el tratamiento consiste en corregir la defi
ciencia endocrina En el caso del sndrome de Monis,
el tratamiento es mdico, con terapia de sustitucin P or e n fe rm e d a d e s crn icas
hormonal, y adems quirrgico para la gonadecto*
ma. En estos casos se hace imprescindible el apoyo El tratamiento de estas pacientes depender de la
psicolgico concomitante. causa etiolgica.
76 Infancia y adolescencia
F g . 7 - 3 . Grupo familiar.
En (odos los casos es importante el equipo inter>
disciplinario con el apoyo psicolgico a la paciente
CASO c l n ic o 7-1
Maria tie o e 18 aos y es oriunda de Santiago det
Estero. Consulta en mayo de 1995 por am enorrea primaria
y talla t>aja. Es soltera, trabaja de secretaria.
Su grupo familiar est constituido segn muestra la
figura 7-3.
Ante<e<ientes penom tes: desde la infancia observan
en ella una talla ms baja que la de sus com paeras del
colegio, motivo por el cual su pedatra le solicita un estu
dio de tiroides; sobre esa base diagnostica hipotiroidismo
y la trata con horm ona tiroidea.
Qu estudios com plementarios solicitarla?
Qu antecedentes personales de (a joven preguntara?
Qu datos del exam en fsico rescatarla?
Al examen ftico la paciente presenta:
Telarca: estadio 1 de Tanner
Pubarca; estadio 2 de Tanner
Peso: 43 kg. Talla: 1,45. IMC: 20,47
Examen som tico: cuello en esfing e. Implantacin
de cab ello: b ajo igual q u e orejas. Edema dorso pie y
m anos.
Sxamen genital externo: hipoplsico, him en p erfo
rado.
No hubo consultas anteriores.
Trae en la siguiente consulta ecografa pelviana que
informa tero de 25 x 18 mm. Endometrio fino, no se
observan anexos. Los estudios hormonales indican:
FSH: 78 mU/mL
LH; 65 mU/mL
Estradiol: < 20 pg/mL
y su familia, prev'io tratamiento de la enfermedad
de base.
CONCLUSION
Es importante qvte el mdico tratante interacte
con un equipo interdisciplinario, realizando diagns
tico en edades tempranas para luego establecer la
teraputica adecuada. Es fundamental el acompa
amiento en este proceso de la enfermedad, para pre
venir el impacto fsico y el dolor psquico en la pa
ciente y su familia asUe el diagnstico e incluso el pro
nstico de aqulla.
El tratamiento es siempre clnico, psicolgico y
quirrgico en el caso que as lo requiera.
Prolactina: 14 ng/mL
TSH us: 4 MU/mL
Anticuerpos antiperoxidasa (-}. Anticuerpos antitiro-
globulina ().
Ecografa renal: evidencia ausencia d e rin izquierdo.
Densitometra sea de columr>a lumbar (T*score -2,9) y
osteoporosis en fmur (T/score-2,75)
Estudio cromosm/co; 45X/0
En la coruulta con el cardilogo descubre prolapso vl
vula mitral.
Diagnsti<o\ sndrome d e Tanner 45X0
Tratamiento
Estrgenos conjugados d e equino 0,3125 mg/d (medio
comprimido de 0,625 mg) por da durante 3 semanas,
luego continuar 1 comprimido por da durante 4 meses.
Se ag reg a calcio 1.200 mg (1 comprimido) por da.
En las sucesivas consultas se observa evolucin de los
caracteres sexuales secundarios: m am as estad io Tanner
2-3. M ayor pigm entacin de arola.
Ecografa pelviana: tero 50 x 35 x 30. Endometrio
3 mm. No se observan anexos. TSH; 2,5.
Se aum enta la dosis de estrgenos conjugados equinos
a 1,25 mg por da durante 28 das + acetato de medroxi-
progesterona 10 mg los ltimos 10 das del mes.
Menstrua luego de un a o de tratam iento.
Control peridico con el cardilogo.
M ejor notablem ente su osteoporosis. Contina con
igual tratam iento con estrgeno conjugado equino y ace
tato de m edroxiprogesterona. El tratam iento hormonal
sustrtutivo d ebe realizarse hasta la menopausia.
 Amenorrea primaria 77

AUTO EVALUACI N
1 - Qu estudios clnicos realizara en una paciente de 19 aos que consulta por amenorrea
primaria?
2 - Qu estudios complementarios pedira?
3 ' Mencione cuatro casos de amenorrea hipogonadotrfica.
4 - En qu se diferencia el sndrome de Kallman de la deficiencia aislada de gonadotrofinas?
5 * Cul es la causa ms frecuente de amenorrea primaria?
6 - Qu estudio complementario es fundamental para el diagnstico de amenorrea?
7 Cul es el valor de la talla en estas pacientes?

BIBLtOGRAFlA

Boquete Hugo y col. Retraso pbera). Amenorrea primarA.
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Girecolog(a Infanto Juvenil. SAGIJ. Buenos Aires: Ascune;
2003. p. m -9 8 .
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adolescente por el gineclogo. Buenos Aires: Ascune; 2006.
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cos y aiKtvulacin crnica debido a disfurtciones del e^e SNC
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Endocrinologa de la Reproduccin. 4'* ed. Buenos Aires:
Editorial Mdica Panamericana; 2001. p- 511-99.
 CAPTULO

Malformaciones
uterovaginales
OBJETIVOS
Conocer la existencia y clasificacin de
' - PisiQpatogeni'.'' '' ' ; V : .'.\:i '-. ' / las malformaciones uterovaginales.
EmViologla ; ' \
S|ntomatologa ;. V
Recordar que son patologfas poco
Mtodo^.de dlagnj frecuentes pero potencialmente
>k';^WCIasfcari invalidantes.
' IQ W a /S n -'m l (
i^jmen .imprfb ra d ^ Aprender el abordaje inicial de este tipo
^!^ftaftfmcIohlrn)l_.
de patologa.
;A f ib M S G E N IT L E S '< K S
^ F O R M A C IO N E S ;,
CniSmai's ge'n^tlei
? n o rre c ta le ^ ^ '
^ jformacbnerge
'. *s%
f 'f ''vr .
VSSSinomalids deja

^ 'C A S ^ iC IC O V
A U T O V A L A C I N g ;:

M A LFO R M A C IO N ES a diferentes poblaciones comparadas en los estudios

UTEROVAGINALES M LLERIANAS
(d e los co n d u cto s d e M lle r )
In tro d u c c i n
Lns malformaciones uterovaginales mllerianas
son un gnipo de alteraciones anatmicas poco fre*
cuentes de los genitales internos (trompas, tero, cue
llo uterino y las dos terceras partes superiores de la
vagina) producidas por una alteracin en el desarro
llo embrionario intrauterino.
(poblacin general, pacientes estriles, abortadoras
recurrentes), diferentes clasificaciones usadas, dife
rentes mtodos de diagnstico utilizados a lo largo
de la historia (histerosalpingografa, ecografa, lapa*
roscopia, resonancia magntica), falta de estudios
bien diseados, y ai hecho de que algunas malforma*
clones son asintomticas y por lo tanto pasan inad*
vertidas.
La prevalencia estimada es del 1% en la poblacin
general y en pacientes estriles, y del 3 en pacientes
con abortados recurrentes.

Si bien muchas de estas pacientes son dsintomticds,

las anomalas en el tero se asocian a una mayor
posibilidad de complicaciones obsttricas, como
abortos, partos pretrmno, distodas e incompetencia
cervical.
P revalencia
La prevalencia de las malformaciones es incierta y
difcil de precisar. Se estima que se encuentran en el
0,16% al 10^ de la poblacin. Esta disparidad se debe
F islo p a to g e n a
La mayora de las malformaciones son de causa
desconocida. Por la naturaleza de estos defectos se
sugiere un mecanismo polignicoo multifactorial.
La exposicin intrauterina a radiaciones ionizantes
(p. e|., rayos X), infecciones (p. ej., rubola) o drogas
teratognicas (p. ej., talidomida, dietilestilbestrol)
tambin pueden producir malformaciones uterovagi
nales. Tambin se han obser\'ado formando parte de
sndromes cromosmicos.

F 1 9 . 8 - 1 . Histerosalpingogrdfd de un tero bicorne.
En la imagen se constata la existencia de dos
hemicavidades endometriales divergentes, lo que hace
sospechar la existencia de un tero bicorne, pero no la
confirma.
E m b rio lo g a
El desarrollo embriolgico de los genitales internos
se detalla en el captulo correspondiente. Las malor-
macio>es miillerianas pueden deberse a ciertos defec*
tos en el desarrollo embriolgico que podran resu
mirse en:
- Falla en el desarrollo de uno o de los dos coi^duc-
tos de Mller.
- Falla en la unin de los conductos de Mller.
- Falla en la reabsorcin del tabique entre ambos
conductos.
Falla en la unin de los conductos de Mller con el
seno urogenital.
S in to m a to lo g a
Existe ima muy variada gama de sntomas relaciiv
nadc>s con estas malformaciones, de acuerdo con el
segmento del tracto genital afectado. Por ejemplo las
malformaciones asociadas a agenesia de tero y vagi
na se presentan con amenorrea primaria frecuente
mente en la adolescencia. Son mujeres con cariotpo
normal (46XX), desarrollo normal de caracteres
sexuales secundarios, pero que no presentan la me-
narca a la edad esperada.
Las malformaciones que producen una obstmccin
a la salida de la sangre menstrual son descubiertas en
la adolescencia por presentar dismenorrea intensa
por la imposibilidad de expulsar el flujo menstrual y
posterior acumulacin de sangre en el tero (hemato-
metra) o en la vagina (hematocolpo).
Malformaciones uterovaginales 79
F i g . 8 * 2 . Histerosalpingografia de un tero
tabicado. En la imagen se evidencia la existencia de dos
hemicavidades endometriales con menos divergencia
que en la del tero bicorne, lo que hace sospechar la
existencia de un tero tabicado, pero no la
confirma.
Si no obstruyen la salida de la sangre menstrual,
por ser alteraciones menores del tero o de la vagina,
pueden pasar inadvertidas por aos, asocindose
posteriormente a trastornos reproductivos, y ser des
cubiertas en el estudio de pacientes que consultan por
abortos reiterados o partos prematuros.
A veces son asintomticas y se descubren acciden
talmente en un examen de rutina o en el momento del
parlo.
M to d o s de d ia g n s tic o
Histerosnpiugogrnf{n (HSC)
Es un procedimiento utilizado en el estudio de
parejas infrtiles. Brinda informacin del estado del
canal endocervical, la cavidad uterina y de la perme
abilidad de las trompas. Adems tiene la desventaja
que no se puede realizar en pacientes vrgenes (figs.
8-1 y 8- 2 ).
Ecografa abd om in al y transvaghial
La ecografa (Eco) abdominal permite evaluar el
cuerpo uterino y los anexos. Est limitada por el hbi
to de la paciente y la interposicin de asas de intestino.
Se indica slo para el diagnstico de algunas malfor
maciones ya que no proporciona informaci^ sobre el
contorno uterino. La ecografa transvaginal brinda una
 80 Infancia y adolescencia
F g . 8 * 3 . Ecografa en malofmaciones uterovaginales.
En el corte transversal se constatan dos cavidades
endometriales.
mejor definicin de la linea endomelrai y los anexos.
Sin embargo, no es tan precisa para delimitar el contor>
no uterino, lo que limita su aplicacin en el diagnsti
co de algunas malformaciones uterinas (fig. 8-3).
Son tiles para detectar colecciones en el tero (he-
matometra), o en las trompas (hematoslpinx), que
ocurren cuando hay una obstruccin a la salida de la
sangre menstrual. El advenimiento de nuevas tecno
logas como la ecografa 3D o 4D podra aumentar su
eficacia diagnstica.
E cografa renal y de las v as urinarias
Debe efectuarse siempre que se estudie una mal
formacin uterovaginal, debido a la alta prevalencia
F i g . 8 - 4 . Resonancia magntica en malformaciones
uterovaginales. Se puede apreciar el contorno uterino y
las dos cavidades endometriales. En este caso el
diagnstico es un tero septado, ya que se constata que
el fondo uterino es convexo y no presenta una escotadura
central que separa las hemicavidades endometriales.
F i g . 8 - 5 . Imagen histeroscpca de un tero con dos
cavidades endometnales. El mtodo no puede diferenciar
entre tero bicorne y tabicado.
de anomalas simultneas en ambos aparatos, por
tener un origen embriolgico comn. Si se sospecha
compromiso del rbol urinario se puede completar el
estudio con un urograma excretor.
R esonancia magntica
La resonancia magntica (RM) es el mtodo no
invasivo ms eficaz para el diagnstico de las malfor
maciones uterovaginales (fig. 8-4). Da una imagen
precisa de la anatoma de la pelvis y evita p ro c^ i-
mienlos invasivos. El alto costo del procedimiento
limita su uso.
H isterosco^ia
Este procedimiento endoscpico evala el canal
endocerx'icat y la cavidad uterina, pero ai no pcxler
observarse el contorno uterino reduce su utilidad en
el diagnstico de las malformaciones (fig. 8-5). Es un
mtodo muy eficaz en la correccin de algunas mal
formaciones.
Ln;;nrosco;;m
Es un procedimiento invasivo que fue muy utiliza
do cuando slo se dispona de la HSG y de la ecogra
fa para el diagnstico de malformaciones uterinas.
Actualmente con la precisin de la RM no debera
usarse como mtodo de diagnstico salvo en casos de
malformaciones complejas (fig. 8-6 ).
C la sifica ci n
Si bien se han propuesto y usado varias clasifca-
ciones, la ms aceptada universalmente es la de la
Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva
(American Sociely for Reproductive M ^icine) de
 M alform aciones uterovaginales 81
1988. Esla clasiicacin divide las malformaciones en
siete grupos segn manifestaciones clnicas y prons
tico reproductivo (fig. 8-7).

Hipoplrtsin-ageitesirt
Representan el 5*10*K> de las anomalas mllerta-
nas (fig- 8' 8). Se produce por grados variables de falla
del desarrollo de los conductos de Mller, y de su
fusin con el seno urogenital. El resultado es un
defecto en el desarrollo del tero y la vagina. La
forma ms comn es el sndrome de Mayer-
Rokitansky-Kustner-Hauser, que se presenta con
agenesia vaginal, asociada a agenesia del tero en el
90% de los casos. Los ovarios son normales, el cario-
tipo (cn)mosomas) es normal, y sus portadoras desa
rrollan normalmente los caracteres sexuales secunda
rios. Se presenta con amenorrea primaria. Las pacien
tes con tero rudimentario y endometrio funcionan
te se presentan con amenorrea primaria y dolor pel
viano cclico debido a acumulacin de la sangre mens
trual. Las anomalas urinarias se asocian en 25-50%
de los casos. La ecografa abdominal permite denir
la eventual presencia del tero, los ovarios, y valorar
malformaciones urinarias asociadas. La RM caracte
riza mejor los hallazgos.
Es importante que para el manejo de estas pacien
tes se conforme un equipo multidisciplinario. Hay
tres aspectos importantes para considerar:
- La alteracin del esquema corporal de la adoles
cente.
- La dificultad para mantener relaciones sexuales.
- La imposibilidad de gestacin.
Estos aspectos deben ser abordados cuidadosa
mente por el psiclogo del equipo. Se debe contener a
la paciente tanto como a su familia. Es el psiclogo
quien marca los tiempos de los tratamientos, luego de
la aceptacin de la malformacin y de sus secuelas
reproductivas. Se debe trabajar para fortalecer la
autoestima y los resultados positivos de los trata-
t
F i g . 8 - 6 . Imagen laparoscpicd de un tero bicorne.
Obsrvense los dos hemiteros, cada cual con su trompa
y ovario homolaterales. n la lnea media se unen en una
mnima formacin istmico-cervical.
mientos, sobre todo en lo relativo a la sexualidad
(vase Caso clnico 8-1).
Existen tratamientos quirrgicos y no quirrgicos
para crear una vagina funcional desde el punto de
vista sexual.
Los tratamientos no quintrgicos se basan en la
dilatacin vaginal (que realiza la paciente) con tutores
de dimetro progresivo hasta lograr una vagina de
longitud y dimetro adecuados para mantener rela
ciones sexuales satisfactorias. El xito de estas tcni
cas requiere pacientes muy comprometidas.
Los tratamientos quirrgicos se indican en pacien
tes en las que han fallado los tratamientos no quirr
gicos, o que se niegan a realizar las dilataciones. Las
tcnicas quirrgicas consisten en;
Creacin de un espacio interuretrovesicorrectal y
colocacin de un injerto de piel sobre un tutor va
ginal. Tambin puede utilizarse membrana amni-

n Ulero unioom* III OdaUo

()Vgtnw (b)C(vical
(I) Co)Tiwcni (b) No eomurieani* IV Uwrabieom*

(c> FOndica (d) TuMi () ComUriAdt

(c)Smcvidad W Coiplto (b) P*roiai

V UMrOUK*OOOMpUdO VI toroMCualo VIt RUcionMu con finnaeo*

F i g . 8 - 7 . Clasificdcin
de ids malformaciones
uterovaginales de la
Sociedad de Medicina
(b)P w ciil
Reproductiva 1988.
 82 Infancia y adolescencia
(
tica o materiales sintticos en lugar de piel.
Adems, despus de la ciruga es necesario el uso
de tutores por un tiempo prolongado.
Vaginoplastia utilizando un segmento vascularza'
do de colon sigmoide que se interpone en el espa
cio creado entre el recto y la vejiga. En este caso no
son necesarios los tutores.

tero iniicom e
Representa el 20% de las anomalas (fg. 8-9).
Resulta de grados variables de falla en el desarrollo
de uno de los conductos de MHer. En una de cada
tres pacientes, la ausencia de un conducto es comple*
ta. En el resto se presentan distintos grados de desa
rrollo del conducto, lo que frecuentemente genera un
cuerr^o rudimentario. & te cuerno rudimentario pre
senta en la mitad de los casos cavidad endometrial, y
puede existir comunicacin o no con la cavidad endo-
metral del cuerno contralateral.
Se f\orman tasas del 50% de abortos espontneos,
15% de partos prematuros y 40% de partos a trmijio.
El retardo del crecimiento intrauterino y las distocias
son comunes en este tipo de malformacin.
La causa de los malos resultados obsttricos es la
disminucin de la masa muscular del miometrio, la dis
minucin del tamao de la cavidad uterina y el ina
decuado aporte sanguneo para el desarrollo de la
placenta y el feto.
Presentan una alta incidencia de anomalas reruiles
asociadas (hasta 40%), la agenesia renal es la ms co
mn.
La HSG muestra una cavidad fusiforme pero, si no
hay comurcacin entre las dos cavidades, no detecta
la presencia del cuerno rudimentario. En la ecografa
el tero aparece de menor tamao y generalmente
desviado de la lnea media. Cuando el cuerno rudi
mentario tiene una coleccin (hematometra) puede
ser detectado por la ecografa. La RM es el estudio
que mejor define las caractersticas anatmicas de
esta malformacin.
El desarrollo de un cuerno rudimentario con
cavidad endometrial sin comunicacin produce
acumulacin de la sangre menstrual, con hemato
metra y dismenorrea intensa que se manifiesta
desde la menarca. Est indicada la reseccin quirr*
gica del cuerno rudimentario para el alivio de los
sntomas.
En los casos con cavidad endometrial con comu
nicacin, tambin se sugiere la reseccin porque, de
presentarse un embarazo en esa cavidad, ste no es
viable y la ruptura del cuerno rudimentario es la
regla. Si el cuerno rudimentario carece de endome-
trio no tendra indicacin la reseccin quirrgica.
No existe tratamiento quirrgico para agrandar
la cavidad del cuerno ms desarrollado. No existe
tampoco tratamiento mdico suficientemente efi
caz.
Algunos autores proponen realizar un cerclaje en
forma profilctica en pacientes que consultan con un
embarazo en curso, pero no hay evidencia cientfica
que lo avale.
 Malformaciones uterovagnales 83

tero bicoritc
Representa el 10% de las <inonialas (ig. 8*10).
Resulta de la fusin incompleta de los conductos de
MHer a nivel del cuerpo uterino. Esta malformacin
consiste en la presencia de dos cavidades uterinas
simtricas, unidas generalmente a nivel del istmo.
Cuando la separacin de las cavidades llega hasta el
orificio cerv'ical interno se lo denomina tero bicorne
completo. El fondo uterino siempre es cncavo. En un
25% de los casos coexiste un tabique vaginal.
Se comunican tasas de abortos del 30%, de partos
pretrmino del 20% y de supervivencia fetal del 60%,
atribuibles a que los cuernos no alcanzan el tamao La HSG, si se inyecta la sustancia de contraste en
mnimo para contener un embarazo de trmino. Esta cada cuello por separado, muestra dos canales
situacin puede mejorar con los embarazos subsi* endocervicales independientes que se abren en dos
guientes. Los resultados obsttricos parecen ser peo cavidades fusiformes sin comunicacin entre ellas.
res en los casos de tero bicorne completo. Al no distinguirse el contorno uterino se pueden
Presenta la ms alta prevalencia de incompetencia confundir con anomalas complejas, como los teros
cervical entre las malformaciones mlleranas. tabicados con dos cuellos. La Eco en cortes transver
En la HSG se aprecian dos cavidades uterinas fusi sales permite ver dos cavidades separadas. La RM
formes comunicadas entre si. Como el mtodo no identifica perfectamente dos teros separados,
puede delimitar el contorno uterino, es difcil el diag divergentes, y sus dos cuellos.
nstico diferencial con el tero tabicado. En la ecogra* No tiene indicacin quirrgica si la paciente no
fa, en cortes transversales, se ven las dos cavidades ha tenido abortos o partos pretrmino. La metro*
uterinas, pero tambin resulta difcil ver el contorno plastia tipo Strassman sera el tratamiento en casos
del fondo uterino para diferenciarlo del tero tabica* muy seleccionados. Como slo se han comunicado
do parcial. En la RM se puede ver claramente el con series de casos, el beneficio de la metroplastia no es
torno del fondo uterino cncavo. claro.
No tiene indicacin quirrgica en pacientes asin-
tomticas. En pacientes con antecedentes de abortos
o partos pretrminos, sin otra causa atribuible, se tero tabicado
indica la metroplastia por laparotoma con tcnica
de Strassman, Jones, o Tomkins. stas consisten en
la reseccin de la cua miometral que separa ambas Es la ms comn de las anomalas de los conductos de
cavidades para lograr una cavidad nica y de MQller (55%).
mayor tamao. El beneficio de estas tcnicas se des*
cribe en series de casos, pero no en trabajos prospec*
tivos bien diseados. Tambin se sugiere el cerclaje Es el resultado de la falla completa o parcial de
profilctico, aunque no hay consenso acerca de su reabsorcin del tabique uterovaginal (fig. 8-12). Es
eficacia. completo atando el tabique llega desde el fundus
hasta el orificio cervical externo. El fondo uterino
puede ser normal, plano, o con una ligera concavi
tero didelfo dad, a diferencia de la marcada concavidad de las
malformaciones descritas anteriormente. En un 25%
Representa el 5% de las anomalas (fig. 8>11). de los casos se acompaa de tabique vaginal.
Resulta de la falla completa de fusin de los conduc* Se relaciona con un pobre resultado obsttrico con
tos de Mller. Cada conducto desarrolla un cuello y tasas informadas de aborto que en promedio llegan al
un hemitero. No hay comunicacin entre ambas 65%, de partos pretrmino del 20% y de superviven
cavidades. cia fetal del 30%.
En hasta un 75% de los casos se acompaa de tabi*
que vaginal, a veces completo. En este ltimo caso
existen dos canales vaginales independientes, dos
cuellos y dos hemiteros; curiosamente esta situacin
puede pasar inadvertida por la paciente y su pareja.
La mujer, desde el inicio de su vida sexual, involunta
ria e inconscientemente, utiliza un solo canal vaginal
y fecundar siempre un solo hemitero.
Si el tabique vaginal obstruye la salida de la sangre
menstrual de uno de los teros se produce un hema*
tocolpos y posterior hematometra con dismenorrea.
Se informan tasas de aborto del 45%, de partos pre
trmino del 38% y de supervivencia fetal del 55%.
84 infancia y adolescencia
El tabique est compuesto por tejido muscular y
fibroso con una anormal vascularizacin. El endo-
metrio que cubre el tabique es tambin anormal y
responde de manera defectuosa a los cambios hor
monales. El tabique disminuye el dimetro y, por
consiguiente, la capacidad de la cavidad endome*
trial. La vascularizacin anormal, el endometrio
defectuoso y la disminucin del dimetro de la cavi
dad se citan como responsables de los pobres resul*
tados reproductivos.
La identificacin del fondo uterino es crucial para
diferenciar el tero tabicado del bicorne, ya que tie
nen enfoques teraputicos completamente diferentes.
La HSG identifica dos cavidades pero, al no poder
evaluar el contorno uterino, no puede diferenciarlo
del bicorne. En la ecografa con cortes transversales,
se ven dos cavidades separadas a nivel del cuerpo y
fondo pero no con tanta precisin como la que tiene la
RM para identificar el contorno uterino. La RM tam
bin evala la extensin del tabique. Con una buena
imagen de RM no es necesaria la laparoscopia para el
diagnstico.
El hallazgo de un tero tabicado, por s solo, no
basta para una indicacin quirrgica absoluta. A
pacientes que no han buscado el embarazo, se les
deben informar los resultados reproductivos, y
tomar una decisin en conjunto con el mdico. A las
pacientes con prdidas reiteradas de embarazos se
les sugiere la ciruga. A pacientes en evaluacin por
infertilidad se les sugiere la ciruga por la alta chan
ce de aborto.
Tradicionalmente el tratamiento de estas pacientes
era la metroplastia abdominal con tcnicas de
Strassman, Jones, Palmer o Tomkins.
F I g . 8 - 1 3 . tero arcuato.
F i g . 8 * 1 4 . Anomalas asociadas al detilestiibestro4 (OES).
Actualmente el tratamiento de eleccin para el tero
tabicado es Id reseccin histeroscpica del tabique.
Tiene los mismos resultados que la reseccin por
laparotoma, con las ventajas de la ciruga miniinvasiva.
No reduce ei volumen del tero y no deja cicatriz, por
lo que no obliga a la cesrea posterior.
Los resultados comunicados posresecdn del tabi
que son 80% de partos a trmino, 14% de abortos y
6% de partos pretrmino.
tero arcuato
Se caracteriza por una indentacin a nivel del
fondo uterino, y es el resultado de la casi completa
reabsorcin del tabique uterovaginal (fig. 8-13). El
contorno uterino es normal. No existe consenso acer
ca de si es una verdadera malformacin, o una varian
te de la normalidad. Los resultados reproductivos son
muy buenos, y no requiere tratamiento.
A n om alas aso ciad as a l dietilestilbestrol
El dietilestilbestrol (DES) es un estrgeno sinttico
desarrollado y utilizado en la dcada de 1950 para el
tratamiento de la amenaza de aborto, los abortos recu
rrentes, los partos pretrmino y otras complicaciones
obsttricas. Su uso fue discontinuado abruptamente
en 1971 cuando se demostr que la exposicin intra-
tero aumentaba la iiKidenda de carcinoma de clulas
claras de vagina en las hijas de las usuarias. Tambin
se asociaba a un incremento de anomalas estructura
les del tero y la vagina, sobre todo si fueron expues
tas entre las semanas 6 y 22 del desarrollo embriona
rio. La anomala ms comn es el llamado tero en T
(fg. 8-14). Tambin estn descritas otras anomalas en
el cuerpo, el cuello uterino y en las trompas. Las muje
res con esta anomala tienen un riesgo aumentado de
embarazo ectpico, abortos y partos pretrmino.
La HSC y la RM son los mtodos que mejor carac
terizan estas anomalas.
A n om alas com plejas
La clasificacin de la Sociedad Norteamericana
sirve como marco de referencia para tratar de agru

par aquellas malformaciones con similar resultado
reproductivo. Existe la posibilidad de que se presen*
(e ms de un tipo de malformacin en la misma
paciente y que no se pueda clasificar dentro de un
tipo determinado. Para esta situacin se proponen
dos conductas:
- Incluirlas en la clasificacin actual segn la malfor
macin ms importante y que determina el futuro
reproductivo.
- Separarlas de la clasificacin y generar nuevos sub-
grupos de pronstico reproductivo similar, de
forma tal que en un futuro pueda modificarse o
ampliarse la clasificacin actual.
Auotttalias vaginales
Tabiques vaginales transversales
Los conductos de Mller se fusionan caudalmente
con la placa del seno urogenital. Esta unin posterior*
mente se canaliza. La falla en este proceso determina
ta formacin de tabiques vaginales transversales.
Estos tabiques pueden ser delgados o gruesos y fibro*
sos. Cuando son completos obstruyen la vagina. Los
tabiques obstructivos pueden ser detectados en el
perodo neonatal por la acumulacin de secreciones y
sntomas de compresin de rganos vecinos. En la
adolescencia el cuadro se presenta con amenorrea pri*
mara y dismenorrea.
El tratamiento es quirrgico, preferentemente por
va vaginal.
Los tabiques no obstructivos pueden pasar inad
vertidos y descubrirse cuando la paciente comienza a
tener relaciones sexuales, o ser detectados en un exa
men ginecolgico de rutina.
Tabiques wginales ougihulinales
Se originan por falla de fusin de los conductos
de Mller o una falla en la reabsorcin del tabique
uterovaginal de dichos conductos. Generalmente
acompaan a las malformaciones uterinas (didelfo,
bicorne o tabicado). Los tabiques longitudinales no
obstructivos son generalmente asintomticos y se
descubren en el examen ginecolgico. Si bien se su
giere su reseccin, muchas pacientes asintomticas
la rechazan.
Los tabiques longitudinales pueden terminar dis-
talmente fusionados a la pared lateral de la vagina, y
as obstruir la salida de la sangre menstrual. El cuadro
ms frecuente es la asociacin de un tero didelfo con
un tabique vaginal que se fusiona a la pared lateral de
la vagina, que obstruye la salida de la sangre de uno
de los teros. Si se asocia a agenesia renal homolate-
ral se conoce como sndrome de Wunderlich-Heryn-
Wemer. El tratamiento es la reseccin del tabique.
Si bien no son malformaciones de los conductos de
Mller, existen formaciones qusticas en la pared de la
vagina que son la persistencia de restos embrionarios
de los conductos de Wolf. Se denominan quistes de
Gartner y generalmente son asintomticos.
M alform aciones uterovagnales 85
A N O M A L A S NO M LLERIANAS
H im en im p e rfo ra d o
Es una falla de canalizacin en el seno urogenital
y no una malformacin mlleriana. El himen es una
a
membrana con base de implantacin en la vagina,
que presenta escotaduras de diferente tamao y
forma, que permiten la salida de la sangre menstrual.
Cuando no tiene estas escotaduras se lo denomina
imperforado. Es una malformacin y debe ser trata
da. Puede ser detectada por el neonatlogo al
momento del nacimiento, o por el gineclogo. Se pre
senta en una adolescente con caracteres sexuales
secundarios normales, amenorrea primaria y dolor
pelviano cclico. La sangre menstrual se acumula en
la vagina generando un hematocolpos y una poste
rior hematometra. El diagnstico diferencial es con
los tabiques vaginales transversos o con la agenesia
de vagina. El tratamiento es la incisin en forma de
cruz. Se deben hacer controles peridicos para evitar
la recidiva.
M a lfo rm a c io n e s en la b io s m enores
Existen agenesias, hipoplasias, o hipertrofias. Slo
se tratan p>or cuestiones estticas.
M a lfo rm a c io n e s d e l c lto ris
La particin del ciftoris es rara, y en general forma
parte de malformaciones complejas ms graves.
A N O M A L A S GENITALES A SO C IA D A S
A OTRAS M ALFO R M A C IO N ES
Constituyen un grupo de malformaciones poco
frecuentes y que generalmente son detectadas por el
neonatlogo o pediatra. Algunas de ellas deben ser
tratadas rpidamente, ya que pueden poner en riesgo
la vida del recin nacido.
Este tipo de malformaciones no pertenecen ai m
bito del gineclogo, por lo cual sern descritas some
ramente.
A n o m a la s g e n ita le s asociadas a a n o m a la s
a n o rre cta le s
F stula rectovestibular
Consiste en la terminacin anmala del recto en el
vestbulo de la vagina, en asociacin con la presen
cia de un ano imperforado. Generalmente requiere
una colostoma temporaria hasta la correccin defi
nitiva.
Fstula rectocutnea o rectovulvar
En ellas el ano est imperforado y el recto desem
boca en el perin entre la horquilla vulvar y el ano
imperforado.
 86 Infancia y adolescencia
Clonen
Es la desembocndurit del tracto urinario, dige^itivo
y genit<)l en un canal comn. Requiere una colo&toma
inicial para luego planificar la reconstruccin de lo$
tres aparatos, la cual es muy compleia.
M a lfo rm a c io n e s g e n ita le s asociadas
a a n o m a la s d e la va u rin a ria in fe r io r
C om plejo cxtrofif-epispadia
La vejiga y la uretra estn abiertas y fusionadas a la
pared abdominal anterior. Es ms frecuente en muje
res y generalmente est asociada a malformaciones
ginecolgicas, ano imperforado y falta de fusin del
pubis a nivel de la snfsis. La epispadia aislada es
muy rara.
Seno urogenital
Es la desembocadura de la va urinaria y la vagina
en un canal comvut. La vagina se abre en la uretra a
distintos niveles (tercio inferior, medio o superior). S
bien el objetivo del tratamiento es lograr que ambos
aparatos finalicen en forma separada, el abordaje
depender de la variedad del defecto.
CASO CLNICO 8-1
Constanza, de 16 aos, consulta acom paada de su
mam por am enorrea prim aria. Cursa el 4* ao del c o le
gio secundario.
Antecedentes heredo-familiares: padfe de 48 aos,
madre de 45 aos, y dos hermanas, de 20 y 15 aos, con
menarca entre los 12 aos y los 12 aos y medio.
Antecedentes personales y quirrgicos: ninguno.
Su telarca se ink a los 11 aos, con evolucin normal.
En la actualidad presenta estadio 4-5 de Tanner.
Su pubarca com enz a los 11 artos con estadio 5 de
Tanner. Peso: 51 kg. talla: 1,60 cm. IMC: 19,92 (normal).
Presin arterial: 110-90 mm Hg.
Distribucin de tejid o adiposo: normal.
Refiere no haber iniciado relaciones sexuales.
Practicara un examen ginecolgico en este caso?
El examen fsico es primordial en el esquema diagns
tico. Deben tom arse los debidos recaudos (paciente vir
gen). A la inspeccin se otKervan genitales externos nor
males, trficos, con vulva e introito normales. Se evidencia
una vagina de 3 cm, que termina en un fondo de saco
(examen unidigital).
AUTOEVALUACIN
B 1 Cul es la causa principal de las malformaciones de los conductos de Mller?
2 - Cul es el mtodo complementario no invasivo ms preciso para el diagnstico de las malforma
M ciones mllerianas?
3 - Cmo se manifiestan clnicamente las malformaciones mllerianas?
M 4 - Cul es la malformacin que puede ser tratada con reseccin transhisteroscpica con buenos resul
tados reproductivos?
M 5 - El hallazgo incidental de una paciente con tero bicorne y sin abortos requiere tratamiento quirrgico?
CONCLUSION
El impacto que frecuentemente provoca el diagns
tico de una malformacin del aparato genital, tanto en
la nia o adolescente como en su contexto familiar,
exige al equipo tratante un mximo desempeo, en la
exactitud diagnstica y en la sopesada eleccin tera
putica. Casi siempre esta patologa produce un alto
impacto emocional tanto en la joven paciente como en
su familia. Siempre que nos encontremos con casos
complejos, stos deben ser atendidos por un equipo
multidisciplinario entrenado y predispuesto a evitar
graves secuelas en el aspecto psquico, fsico, sexual,
reproductivo y social de estas jvenes mujeres.
BIBLIOGRAFA
OAlez M. Malorm.icione$ d* U>5 conductos iv MQIIcr y li
placa dvl seno urogenital. Manual de Ginecologa In^anto
Juvenil. Sociedad Argentina de Ginecologa Infante Juvenil.
y ed. Buenos Aires: Ascune; 2003. p. 131-49.
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Troiano R. Mullerian Duct Anomalies: Imaging and Clinical
Issues. Radiology 2004; 233:19-34.
A
Qu exm enes com plementarios solicitara?
Para llegar a un diagnstico preciso, se solicitaron los
siguientes estudios:
Eco pelviana: informa ausencia de tero.
Cariotipo fem enino: normal.
Hormonas (FSH, LH, Prol, TSH): dentro de limites rwr-
mates.
Ecografa renal; ausencia de rin izquierdo.
Cul es el primer diagnstico presuntivo y cules ser
an las estrategias teraputicas?
Et diagnstico es sndrome de Rokitansky. Para su trata
miento, lo ideal es contar con un equipo multidisciplina
rio. En este caso es el psiclogo quien indica la oportuni
dad de los tratam ientos. No es un cuadro que ponga en
peligro la vida de la paciente, pero la prdida de la capa
cidad reproductiva es una situacin por la que la paciente
det>e ser contenida, al igual que su grupo familiar. Una vez
iniciada la teraputica conjunta, an te el deseo de la
paciente de iniciar relaciones sexuales, se pueden progra
mar los tratam ientos quirrgicos necesarios para generar
una vagina apta para el coito.
T
Trastornos de la conducta
alimentaria
INTRODUCCIN
TRASTORNO DE LA CONDUOA AUMENTARIA
A norexia nerviosa
Bulimia nerviosa
Trastorno alim en tarlo no esp ecfico
CONCLUSIN
CASOS CLNICOS
AUTOEVALUAON
BIBLIOGRAFIA
INTRODUCCIN
Los trastornos de U conducta alimentaria provie
nen de mltiples factores, entre ellos biolgicos,
ambientales, familiares y socioeconmicos, que inte-
ractan para dar origen a la enfermedad.
El Manual diagnstico y estadstico de los trastor
nos mentales (DSM-IV, Diagnostic and Slatistical
Manual of Mental Disorders /V) clasifica los trastornos
alimentarios en:
Anorexia ner\'iosa
Bulimia nerviosa
Trastorno alimentario no especificado (TAE)
Todas ellas son patologas con una prevalencia
baja: 0,1*1% para anorexia y 1-3% para bulimia. Lo
crucial es que la paciente corre riesgo de vida. Se esti
ma que la mortalidad en el caso de anorexia es del
2,5% y en el caso de la bulimia ronda el 2*10%, moti
vo por el cual es necesario conocer su existencia para
poder sospecharla y hacer una derivacin oportuna
al grupo profesional que se encarga de su tratamien
to.
Los trastornos de la alimentacin no son un proble
ma actual, su existencia se remonta al medioevo. La
OBJETIVOS
Conocer los llneamientos generales que
permiten la sospecha clnica adecuada.
Derivar oportunamente a las pacientes.
Procurar hacer diagnstico temprano
dado que es una patologa que puede
comprometer la vida de la paciente.
realidad es que en las ltimas dcadas se ha visto que
constituyen un problema creciente de morbimortali-
dad especialmente en la poblacin adolescente.
Estos trastornos se encuentran asociados, en la
actualidad, a pautas culturales, al fimcionamiento de
las familias, a la moda y a la sociedad de consumo.
Pero si nos remontamos a la historia se pueden encon
trar tanto en el Antiguo como en el Nuevo Testamen
to datos de ayuno en varas religiones (da de Pascua,
da del Perdn, etc.).
En la Edad Media, se describe el ayuno en las reli
giosas como una forma de bsqueda de la perfeccin.
La primera descripcin clnica de la anorexia nervio
sa (AN) es de Morton en el ao 1694, pero recin en
1874 Sir William Gull le pone el nombre de "anorexia
nerviosa".
Con respecto a la bulimia nerviosa (BN) y sus con
ductas purgativas, debemos remontamos a los ban
quetes romanos, en los que, despus de ima copiosa
ingesta, se provocaban el vmito con la pluma de un
ave, para luego seguir comiendo. La diferencia con la
persona bulmica es que esta ltima, en general, reali*
za los atracones en forma solitaria, ingiere grandes
cantidades de comida en poco tiempo y luego vomita
en privado, a tal punto que muchas veces ni la fami
lia conviviente lo sabe.
88 Infancia y adolescencia

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA pasa inadvertido para el medio que la rodea. En el

ALIMENTARIA
Anorexia nerviosa
Epidetniologia
El grupo de edad ms afectado son los adolescen
tes y jvenes. Es una patologa mucho ms frecuente
en mujeres que en varones (relacin de 10 a 1 ).
Afecta a todos los grupos socioeconmicos y se
dice que es una enfermedad de sociedades en cambio
o en transicin.
De/im cin
La AN es un desorden psiquitrico con consecuen*
cas biolgicas, psicolgicas y sociales.
Es frecuente hallar rasgos comunes de personali*
dad en las anorxicas. En lneas generales son excelen
tes alumnas, autoexigentes, necesitan la aprobacin
del entorno y la complacencia de padres y profe
sores, pero tienen graves problemas para relacionar*
se con los dems y para expresar las emociones. Por
ello la anorexia es una enfermedad de los sentmien*
tos.
Estas pacientes tienen tendencia a la irritabilidad,
la depresin, el aislamiento social, menor inters se*
xual, disminucin de la capacidad de concentracin,
insomnio y astenia. En el cuadro 9-1 se define la AN
segn los criterios del DSM-IV.
Factores preds}onenles
Hay que tener presente que existen factores predis
ponentes genticos, personales, familiares y sociocul*
turales para coi\siderar a la delgadez como sinnimo
de xito. Todos ellos intervienen participando de
algn modo en la expresin de esta enfermedad. En el
cuadro 9-2 se describen los factores predisponentes
ms relevantes.
Factores precipitantes
En general la enfermedad puede desencadenarse
en pacientes vulnerables por un evento que a veces
cuadro 9-3 se enumeran los factores precipitantes
para tener en cuenta.
F isiopatologia
En la AN existira una disfuncin hipotalmica con
diferentes grados de alteracin, segn diferentes fac
tores que se describen a continuacin.
Neurotraiismisores
Se encuentra alterada la secrecin de serotonina,
noradrenalina, neuropptido Y, dopamina, P endorfi-
nas y colecistocinina (pptido gastrointestinal). Como
consecuencia de esto se producira una disfuncin de
los ejes de regulacin endocrina.
Dis/uncin endocrina
HipolAlnmO'hipfisO'gonadal. Las pacientes con AN
presentan amenorrea hipogonadotrfica de origen
hipotalmico. Como consecuencia de la alteracin de
los neurotransmisores y el aumento del factor de libe
racin de corticotrofina, la pulsatilidad de LH-RH
est disminuida. Esta deficiencia provoca en la gln
dula de la hipfisis disminucin de los niveles de las
gonadotrofinas hipofisarias, por lo que pueden desa
parecer los pulsos nocturnos de LH y disminuir la
bioactividad de esta hormona.
En consecuerKia, el ovario no recibe la estimula
cin adecuada de tas gonadotrofinas y la secrecin de
estradiol est disminuida con la consiguiente ameno
rrea, tal como se observa en la figura 9*1.
El hipoestrogenismo y la plida de masa grasa
que se detecta en los pacientes con AN predispone a
la osteoporosis.
El descenso de leptina, como cor\secuencia del bajo
peso y la prdida de tejido graso, intervendra tam
bin en la etiopatogenia de la amenorrea.
Hipotlarno-hip/iso'stiprarrenal. En pacientes con
AN, se han encontrado en el lquido cefalorraqudeo
concentraciones de factor liberador de corticotrofina
(CRF) ms altas que lo normal. A su vez el cortisol
plasmtico tambin se encuentra elevado durante

C u a d ro 9 - 1 . Criterios de inclusin del DSM-IV para anorexia nerviosa

A. Rechazo a mantener el peso cofporal igual o por ervcima del valor mnimo normal coruiderando la edad y la talla (prdida de peso
que da lugar a un peso inferior al 85% det esperabte)

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, induso estando por debajo del peso normal

C. Alteracin de la percepcin de< peso o la silueta corporal, exageracin de su importancia en la autoevaluacin

0 . En las mujeres pospuberales, presencia de anr>enorrea (por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos)

Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia r^ervtosa, el individuo r>o recurre regularmente a atracones o a purgas (provocacin del
vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)

Tipo compulsivo/pufgativo: ckirante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularnr>ente a atracor>es o a purgas (provo*
cacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)

C u a d ro 9 -2 . Factores predisponentes de la
snorexia nerviosa
f a c t o r e s p r e d is p o n e n t e s
Gertticos
Personalidad
Obsesiva
Rigkid
Perfeccionista
Autocontroladora
Familiares
Madres entrometidas
Familia ausente
Atxfto sexual
Socioculturaks: presentan la delgadez como sinnimo de
xito
las 24 horas del da, pero manteniendo el ritmo cir*
cadiano.
Los valores de cortisol plasmtico extrados a las
8.00 h pueden servir para evaluar la evolucin de
estas pacientes. El primer indicio de recuperacin es
el descenso del cortisol, que es el primer marcador de
mejora de la enfermedad y precede unos meses a la
recuperacin del ciclo menstrual.
Hipotlamo-hipfiso-tiroidco. En estas pacientes se
observan signos y sntomas que semejan al cuadro cl-
nico del hipotroidismo (intolerancia al fro, bradicar-
dia, estreimiento, lanugo en la espalda, etc.)- Este
estado hipometablico servira como proteccin con-
tra el estado catablico que presentan. Podemos
hallar en estas pacientes los siguientes parmetros:
Tirotrofina (TSH): normal
Triyodotirosina (T3): normal o subnormal
T3 inversa: alta
Ttroxina T4: normal o subnormal.
Eje proJactnico. La prolactina se encuentra baja, en
el lmite inferior del rango normal.
Hormona leptinn. Esta hormona es segregada por
el adipocito y se encuentra muy reducida durante la
fase activa de la enfermedad, lo cual estara en rela
cin directa con los escasos depsitos grasos. Se
estima que se requiere un nivel crtico de leptina de
1,85 Mg/mL para mantener la menstruacin.
C u a d ro 9 - 3 . Factores precipitantes de la anorexia
nerviosa
FACTORES PRECIPITANTES
Separacin de un familiar
Prdida significativa
Incremento de la actividad fsica
Dietas restrictivds
Emt>arazo, aborto, etctera
Trastornos de la conducta alimentara 89
Alleradn del eje
hipollamo-hipfiso-gonadal
anorexia nerviosa
GnRH O
Hipfisis
FSH LH ^
Prdida pulsos nociurrios de LH
Menor bioactivdad de LH
Ovario
Estradiol 4)
Amenorrea
F I g . 9 - 1 . Alteracin del eje hipotlamo-hipfiso*
gonadal en la anorexia nerviosa.
El cuadro hormonal se caracteriza por
hipogonadotrofismo (LH especialmente descendida),
hipercortisoiismo. hipoteptinmico hipoestrognico.
D iagnstico
Para el adecuado diagnstico y tratamiento de estas
pacientes es necesario un equipo multidisciplinario
debidamente entrenado y coordinado, con reuniones
peridicas e intercambio de opiniones entre sus dife
rentes miembros. Las puertas de entrada de estas jve
nes al consultorio pueden ser tres: que consulten a psi
quiatra porque estn muy tristes o deprimidas, a
nutricin porque quieren hacer dieta o a ginecologa
porque no menstran. Independientemente del pri
mer lugar de consulta el aboidaje es interdisciplinario,
tal como se esquematiza en la figura 9-2.
Annnmesis
Implica el interrogatorio acerca de:
- Caractersticas de la familia (antecedentes de pato
logas, problemas psiquitricos, etc.).
- Historia personal de la paciente: Edad cronolgica y
menarca. Escolaridad. Trabajo. Actividad fsica.
Inicio relaciones sexuales. Embarazo. Aborto. Partos.
Tabaco. Consumo de drogas y alcohol. Antecedentes
de enfermedades previas. Estreimiento. Intoleran
cia al fro.
- Conflicto que pudo desencadenar la patologa
cuando se inici la enfermedad. Recordar los facto
res precipitantes.
90 Infancia y adolescencia
F ig . 9 * 2 . Abordaje interdisciplinario de ta anorexia
nerviosa.
- Prdida de la imagen corporal, se ven gordas aun
siendo extremadamente delgadas.
- Conductas purgativas; vmitos, laxantes, diurti
cos. Actividad fsica, etctera.
- Antecedentes de abuso sexual y abuso familiar
Autoagresiones.
- Tiempo de amenorrea.
Exinien fsico
Peso y talla, ndice de masa corporal, hipotensin,
bradicardia, piel seca, lanugo, hipercarotinemia (colo*
racin amarilla en manos y plantas de pies causada
por la ingesta de carotenos), atrofia mamaria (por el
hipoestrogenismo), acrocianosis, excoriaciones en
manos cuando se inducen el vmito, denticin anor
mal e hipertrofia parotidea.
iboratorio y hallazgos
Hemograma: anemia y leucopenia
- Hipoglucemia
' Trombocitopenia
- Hipopotasemia por vmitos o laxantes
Hpercolesterolemia, que se corrige espontnea
mente con la realimentacin
Hipoalbuminemia por falta de nutrientes
- TSH ultrasensible baja
- T3 inversa alta
- LH baja
- Cortisol alto
Estradiol bajo
Diagitsticos diferenciales
Para poder definir que una paciente padece de AN
es necesario descartar otras patologas que compartan
algunos criterios de anorexia ner\'iosa sin serlo; un
descenso simple de peso por diferentes motivos,
como por ejemplo situaciones de estrs, desarraigo,
mudanzas, depresin, etc. Enfermedades gastrointes
tinales, como la enfermedad celaca, sndromes de
mala absorcin, intolerancia a determinados alimen
tos, etc. Infecciones. Enfermedades oncolgicas, como
por ejemplo leucemia. No olvidar investigar el consu
mo de sustancias ilcitas.
El diagnstico no es sencillo y muchas veces desear
tar otras patologas lleva meses. Por eso es fundamen*
tal el abordaje multidiscipliiiario. Ante la sospecha se
solicita la derivacin para la correcta evaluacin desde
otro punto de vista y as poder lograr un diagnstico
defnitivo.
C om plicacioites m dicas
Entre las complicaciones clnicas de los diferentes
sistemas en la AN podemos mencionar:
Cardiovasculares
- Bradicardia
- Hipotensin ortosttica
Aumento del tono vagal
- Disminucin de la contractilidad miocrdica
- Prolapso de vlvula mitral
- Fibrilacin auricular
Derrame pericrdico. Un tercio de las veces pasa
inadvertido. Es importante su diagnstico ya que
es necesario internar a la paciente.
Complicaciones hidroeleclrolticas
La hipopotasemia como conseaiencia de vmitos
y diarreas puede desencadenar debilidad muscular,
falla cardaca y hasta la muerte.
La causa de muerte en la AN responde, en general, a
complicaciones mdicas secundarias a la desnutricin,
a conductas purgativas y en algunos casos a suicidio,
relacionado con los cuadros depresivos.
Complicaciones del crecimiento
Son nias que, a pesar de la recuperacin del peso,
no logran alcanzar la talla genticamente esperada
para ellas.
Tratam iento
Esta patologa requiere un equipo multidisciplna-
rio para su diagnstico, seguimiento y tratamiento.
El equipo de psiquiatra inicia con un psicodiag-
nstico para luego continuar con un tratamiento psi
colgico de la paciente y de la familia.
La evaluacin por el especialista en nutricin se
hace indis>ensable para la recuperacin del peso. Se
trabaja en la eleccin de alimentos, en los horarios de
comidas y en las porciones; en algunos casos se debe
llegar a la internacin de la paciente para su reali
mentacin, donde come bajo control de un acompa
ante impuesto por el equipo. En casos extremos se
les coloca sonda nasogstrca para realimentarlas o
se les suministran suplementos dietarios prescritos
por nutricionistas.
 Trastornos de la conducta alimentaria 91

El equipo de ginecologa se ocupa de restaurar el
ciclo menstrual ya que, como \'imos en la definicin, la
paciente est en amenorrea. A \'eces, la recuperacin del
ciclo no es una tarea sencilla y puede llevar mucho
tiempo, hasta aos. Mientras la paciente logra la recu
peracin del peso es necesario hacer un tratamiento
sustitutivo con un preparado combinado de estrgenos
y progesterona (en general se elige un anlicor>ceptivo).
La alteracin de la masa sea es una de las compli
caciones ms frecuentes y est relacionada con el tiem
po de amenorrea y el porcentaje de grasa corporal per
dida. La hipoestrogenemia sostenida en el tiempo es la
causa de la disminucin de la densidad sea. En gene*
ral se necesitan entre 12 y 18 meses para la recupera*
cin de la masa sea despus de recuperar el ciclo
menstrual. Tambin es necesario agregar calcio al tra*
tamiento. Los bifosfonatos, agentes antirresortivos
que se usan en mujeres posmenopusicas para la oste-
openia y osteoporosis, estn contraindicados en las
ms jvenes por su potencial efecto teratognico.
Los criterios para la internacin de estas pacientes
son; descompensacin psiquitrica o desnutricin
grave.
Se estima que el 50% de las pacientes con AN se
reaiperan totalmente, el 30% se recuperan parcial
mente y el 20% restante van a la cronicidad.
Bulim ia n erv io sa
Epidem iologa
El inicio de esta enfermedad crnica ocurre gene
ralmente en la adolescencia tarda. Predomina en el
sexo femenino.
Estas pacientes presentan rasgos de personalidad
predisponentes hacia los trastornos afectivos como la
depresin, la ansiedad y factores adictivos. Afecta a
todos los grupos socioeconmicos.
Definicin
Se define como: apetito de toro. Presenta atracones
reatrrentes, entendiendo como atracn la ingesta de
mucha comida en poco tiempo, en general con selec
cin preferentemente de alimentos ricos en hidratos
de carbono o azcares elaborados. El DSM-IV la defi
ne segn se ilustra en el cuadro 9-4.
La bulimia puede ser de dos tipos:
Purgativa, cuando se provocan vmitos o se consu
men diurticos o laxantes despus de los atracones.
No purgativa, cuando se comper\sa el atracn con
ayuno o actividad fsica. De una u otra manera no
se logra compensar la sensacin de angustia que
i
qued despus del atracn.
Factores predisponentes
Las pacientes que padecen bulimia suelen tener
ciertos rasgos de personalidad relacionados con
depresin o ansiedad. Suele encontrarse antecedentes
de alcoholismo y depresin familiar. Son pacientes
con comportamientos compulsivos para con la com*
da, con el sexo, a veces historia de cleptomana, ines*
tabilidad emocional, baja tolerancia a la frustracin y
baja autoestima. El problema de falta de control ante
los impulsos las puede llevar hasta robar para obtener
alimentos.
Est aumentado el riesgo de suicidio por los tras
tornos afectivos que presentan.
En estas pacientes el antecedente de abuso sexual
es mayor que en anorexia nerviosa; se puede presen*
tar en un 30-35%.
Factores precipitantes
Son hechos que las ponen en situaciones lmite,
como por ejemplo discusiones familiares, rupturas
sentimentales, cambios abruptos en su vida, que
hacen que se rompa el equilibrio en el cual se mue
ven.
Las familias de las pacientes bulmicas general
mente son disfuncionales y presentan conflictos. En
ellas son frecuentes los antecedentes de depresin y
de conductas adictvas.

C u a d r o 9 * 4 . Criterios de inclusin del DSM-IV para bulimia nerviosa

A. Preseocia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza per;

1. Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (en urt perodo de dos horas) en cantidad superior a la que la ntayoria de Las
personas ingeriran en un lapso similar
2. Sensacin de pfdkla de control sobre la ingesta de ahn>ento (sensacin de no poder parar de comer)
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con e) fn de no ganar peso, como provocacin del vmito, uso exce
sivo de laxantes, diurticos u otros frmacos, enemas, ayuno y actividad fsica excesiva
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, conK> promedio, al menos dos veces por semana durante
un periodo de tres meses
0 . la autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporal. La alteracin no aparece exclusivamente en el
transcurso de la anorexia nerviosa
Tipo purgativo: durante el episodio de tHjbmia neniosa, el individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o
enerrws en exceso
Tipo no piirgativo: durante el ef^sodto de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el
ayuno y el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enenxas en exceso
92 Infancia y adolescencia
C u a d r o 9 * 5 . Criterios de inclusin del DSM-IV para el trastorno alim entario no especificado (TAE)
1. Las mujeres Que cumplen con todos los criteros didQnstcos para la anorexia nerviosa, pero tienen las menstruaciones regulares
2. Se cumplen todos k criterios diagnsticos de ta anorexia pero, y a pesar de haber perdkio peso, ste se erKuentra dentro de limi
tes normales
3. Se cumplen todos los criterios diagnsticos de bulimia pero ios atracones ocurren menos de dos veces por semana o en menos de
tres meses
4. Emplea cor>ductas compensatorias inapropiadas luego de ir>gerir pequeras cantidades de comida
5. Mastica y expulsa para no tragar pequeAas cantidades de conrda
D iagnstico
Historio cliitica
Ai igual que en la anorexia y que en cualquier otra
patologa es fundamental la elaboracin de una histo
ria clnica minuciosa que pueda ayudar a explicar
indicios de inicio de enfermedad, edad de comienzo,
signos acompaantes, etctera.
En general, estas jvenes son mayores en edad que
las anorxicas y tienen conciencia de enfermedad.
Saben que eso que les sucede no es normal pero no lo
pueden manejar; es por ello que deciden consultar
por propia voluntad, y se lo comunican a su familia.
Tambin pueden consultar por irregularidades
menstruales.
Examen fsico
Habitualmente es normal en estas pacientes, y pue*
den presentar hipertrofia parotdea o alteraciones de
la denticin por los vmitos, al igual que en la anor-
xica.
El peso puede ser normal o incluso pueden tener
sobrepeso.
Uil>orntoro
Adems de la rutina es necesario realizar medicio
nes de insulina, la cual se encuentra elevada en un
30% de los casos. La insulina elevada en estos casos
explica la compulsin por los dulces, que debe corre
girse.
Diagnstico diferencial
Se establece con enfermedades gastrointestinales
que causen vmitos o trastornos en la alimentacin o
en su tolerancia. Tambin con diabetes, y con otros
desordenes psiquitricos.
C om plicaciones m d icas
Orales: caries, problemas en la denticin, hipertro
fia parotdea.
Gastrointestinales: reflujo, estreiAimiento, dispep
sia.
Electrolticas: por vmitos repetidos en las purga
tivas.
Endocrinas: irregularidades menstruales, insulino*
resistencia, intolerancia a los hidratos de carbono o
diabetes.
Tratnmieuto
El tratamiento tambin debe ser interdisciplnario:
el psiquiatra o el psiclogo se ocuparn de la estabili
dad emocional de la paciente, en algunos casos ayu
dados por medicacin antidepresiva; el nutricionista,
por su lado, asegurar una eleccin adecuada de los
alimentos trabajando en la pirmide nutricional y el
gineclogo controlar el ciclo menstrual si fuera nece
sario.
La comunicacin fluida entre ellos es necesaria
porque la paciente suele generar conflictos entre los
miembros del equipo. Es frecuente que le pregunte
qu comer al gineclogo, llorar por estar desbordada
con el nutricionista y pedirle al psiquiatra que le
recuerde cmo tomar los anticonceptivos.
T ra sto rn o a lim e n ta rio n o e sp e c ific a d o
Es el ms frecuente de los trastornos alimentarios.
No cumple con todos los requerimientos de anorexia
ni todos los de bulimia (cuadro 9-5).
La anorexia pura es una entidad muy poco fre
cuente, no as el TAE.
El diagnstico, el seguimiento y el tratamiento son
iguales que en la anorexia o la bulimia.
CONCLUSIN
Es importante en todos los casos trabajar con el
equipo interdisciplinario, evaluando la posibilidad de
internacin clnica o psiquitrica si fuese necesario.
Es fundamental el tratamiento simultneo a la
familia, pues en la mayora de los casos participa en
algo con esta patologa.
Por ltimo es aconsejable la modificacin de pau
tas socioculturales y de los medios de comunicacin
que incitan y facilitan 1a continuidad de esta patolo
ga, al igual que los mdicos que sugieren dietas res
trictivas utilizando componentes anorexgenos.
En el caso de la AN, el futuro de estas pacientes es
incierto ya que alrededor del 20% continan en forma
crnica su enfermedad. Las pacientes que han mejo
rado persisten muchas veces con estigmas de la enfer-

niedad pcir el resto de su vida. Es iinpK>rtante el diag
nstico temprano pues en los casos de desnutricin
grnve pueden llegar a la muerte.
Las pacientes con BN pueden evolucionar a la
ciiriciiSn o a la cronicidad; al respecto, las diferentes
circunstancias de la vida pueden lograr una mejora o
una reaparicin de los sntomas. En situaciones de
estrs generalmente empeora o se producen recadas
con una alta incidencia de suicidio (estos anteceden
tes son frecuentes en familias de bulmicas).
Se debe sospechar un trastorno de la conducta ali
mentara ante una paciente con bajo peso que refiere
verse gorda y que se niega a aumentarlo y ante fluc
tuaciones permanentes en el peso corporal. La pacien
te difcilmente consulte por el trastorno de la conduc
ta alimentaria. El gineclogo debe conocer los snto
mas y signos orientativos que permitan sospecharlo y
derivarlo oportunamente.
CASO CLNICO 9-1
Silvirta tier>e 18 aos y es trada a la corulta por sus
padres F>or auserxia de menstruacin. Como antecedente de
importancia su madre fue bailarina y vive haciendo dieta.
Silvina entr en la escueta de danza a los 7 aAos. No presen
ta antecedentes personales dnicos ni quirrgicos de impor
tancia. No est de rx>vta ni tier>e proyecto de pareja por
ahora. No tuvo vida sexual an. Al examen fsico presenta los
estadios de Tanrter mamario 2 y de Tanr>er de pelo sexual 3-
4. t^ telarca fue a los 13 aAos y su pubarca a los 12.
Peso: 41.600 kg. Talla: 1.57 m. IMC: 16,9
Porcentaje de tejido graso: 18,32.
Cules son los datos relevantes en el exam en fsico?
Qu estudios solicitara para iniciar su estudio?
Qu interconsultas solicitara?
Cul es el diagrtstico posible?
Propone algn tratam iento?
Se solicita una ecog rafa ginecolgica q u e inform a un
tero de 40 x 56 x 43 mm con endom etrio de 3 mm.
anexo derecho de 23 x 25 x 19 mm e izquierdo de 16 x
23 x 20 mm sin folculos en su interior.
FSH: 4.6 mUI/ml. LH: 1.2 mUi/mL E2: 28 pg/mL. Prol:
10.5 ng/mL TSH: 3.2 mUI/mL.
r >
CASO CLNICO 9-2
Paciente de 35 aos que consulta con diagnstico pre
suntivo de AN. Desde hace varios meses presenta cuadro
depresivo asociado a prdida de apetito. Descendi 10 kg
en ios ltimos cir>co meses. Se ve muy delgada, tien e con
flictos familiares y se acaba de divorciar. Presenta una
am enorrea secundaria de cuatro meses.
Confirmara el diagnstico?
Por qu piensa que podra no tratarse de una AN?
Hara alguna interconsulta?
Qu diagnsticos sugiere?
Trastornos de la conducta alimentaria 93
b ib l io g r a f a
American P$y<rhiatric AsMKation Dingnoslic and Slalistcal
Manuitl o f Mental Di^orders. Rcvised 4"* ed.
W ashinglon;l994.
de la Parra I, Garca Ana M, Oiscmvich S, VAxqwez de la
Cueva T. Traslorhos de la conducta alimentaria. Anorexia
nerviosa. Bulimia nerviosa. Manual de Ginecologa In
fante Juvenil. 2* ed. Sociedad Argentina de Ginecologa
Infanto Juvenil (SAECRE). Bueiu>s Aires: Asciine; 2003.
p. 280-301.
de la Parra I, Garca Ana M. Trastornos de la conducta alimen
taria. Anorexia r^erviosa. Bulimia nerviosa. Diagnstico y
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SAECRE. Buenos Aires: Ascune; 2004. p. 2 ^ ^ .
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Herscovici C. Bay L. Anore>;ia nerviosa y t>ulimia. Buenos
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Turn Gil VJ. Trastornos de la alimenlAcin. Anorexia nervio
sa. Bulimia y obesidad. Barcelona: Masson; 1997.
Oensitometra sea: columna lumbar Ts (-2.1). osteope-
nia, Ts: (-1.5). osteopena en fmur.
Silvina se ve gorda y en todo mom ento se encuentra
preocupada por un posible aum ento de peso que pudiera
ocasionar el tratam iento propuesto. Realiza actividad fsi
ca 4 hs cinco veces/semana. Tiene una dieta selectiva (no
grasa, no hidratos de carbor>o y poca carne).
Se solicita interconsulta con Nutricin y evaluacin psi
colgica de la paciente y de su grupo familiar.
Se indican estrgenos conjugados de equir>o, en dosis
crecientes (para evitar intolerancia y abandono del trata
miento) y calcio, por la osteopena.
Se contina con estrgenos en dosis crecientes hasta
que se logren modificaciones en los estadios de Tanner
mamario, y por medio de la ecografa ginecolgica se eva
la el endom etrio a fin de determinar el mom ento ade
cuado para el agregado de la progesterona y lograr la
menstruacin.
El diagnstico fue de amenorrea primaria por bajo
peso y sobreentrenam iento fsico.
No se puede confirmar el diagnstico sin una intercon-
sulta con Psiquiatra y Nutricin pero el hecho de que pre
senta un cuadro depresivo adems de una auserKia de
prdida de imagen corporal bien caracterstico de las ano
rexia nerviosa es sugestivo de que algo ms est interfi
riendo en su peso.
La prdida d peso y la amenorrea pueden confundir el
cuadro con una AN o bien un TAE. El diagnstico final fue
el de una depresin endgena confirrr\ado por Psiquiatra.
 94 infancia y adolescencia

AUTOEVALUACIN
1 - Cules son los trastornos de conducta alimentaria descritos por el DSM-IV?
2 Cul es la puerta de entrada a )a consulta de una paciente con anorexia nerviosa?
3 Cundo se considera que la paciente est mejor? Hay algn parmetro de laboratorio que per
mita orientarnos?
4 - Cules son las complicaciones en una anorexia?
5 - Cundo se hace diagnstico de bulimia por el DSM-IV?
6 - Cules son sus posibles complicaciones?
7 - Qu es un TAE?
8 Por qu es importante el abordaje interdisciplinario?
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' A.
Parte III

Edad frtil

SECCI N 1 T rd s to s n o s fr e c u e n te s

C aptulo 10 Alteraciones del ciclo bifsico y del

ciclo m onofsico

Captulo 11 Am enorrea secundaria

C aptulo 12 M etrorragia en las diferentes

etapas de la vida

C apitulo 13 Dismenorrea

C aptulo 14 Sndrome prem enstrual

C aptulo 15 M iom atosis uterina

C aptulo 16 Endometriosis

Captulo 17 M anejo de las masas anexiales

SECCI N 2 R e p ro d u c c i n

C aptulo 18 Anticoncepcin
Parte 1. M todos anticonceptivos
Parte 2. Novedades y fu tu ro de la
anticoncepcin
C aptulo 19 Prevencin en salud reproductiva
y consulta preconcepcional

C aptulo 20 A b o rto

C aptulo 21 Estudio de la pareja nfrtil

C aptulo 22 Endoscopia en medicina

reproductiva

C aptulo 23 El factor m asculino de infertilidad

C aptulo 24 A b o rto recurrente o prdida

recurrente del em barazo

C aptulo 25 Tcnicas de reproduccin asistida

(de baja y alta com plejidad)

Captulo 26 Laboratorio de reproduccin

SEC C I N 3 E n d o c r n o p a ta s

C aptulo 27 Alteraciones de la prolactina y

enferm edades tiroideas

C aptulo 28 Estados hiperandrognicos

C aptulo 29 Sndrome de ovario poliqustico

C aptulo 30 Insulinorresistencia y sndrome

m etabico

C aptulo 31 Horm onoterapia

 asaza T rasto rn o s fre c u e n te s

CAPTULO

Alteraciones
del ciclo bifsico
y del ciclo monofsico
INTRODUCCIN Y DEFINiaN OBJETIVOS
FORMAS DE PRESENTACIN ON DE LAS ALTERACIONES
ALTERAOONES
-vDEL g a o BIFSICO
Conocer IdS alteraciones del ciclo
A h e ra d o n s d el ritm
' \/<Atteraclone$ d e la cantid itidad
ad s. _ 'Jt-.'.' bifsico.
: M te ra cio n *s dtal ciclo m en stru.al . I eTL t 'f. Zyf
n la
ad olescen cia , ............. Reconocer la diferencia entre ciclo
DIAGNSTICO DE aC L O BIFASICO V . bifsico y ciclo monofsico.
DIAGNSTICO DE UB ALTERAQONES
MLlCnMUwnCd DEL O a O -.%<
UCL VJU.V/
BIFA SIC -ICO
O Incorporar conocimientos bsicos acerca
^Historia
ra clnica ' > ^ de la terminologa a fin de focalizar su
{.t^.Examen en.fslco :
L aboratorio tratamiento.
Exm enes, c
aC L O MONOFASICO
TRATAMIENTO
CONCLUSIN
CASO ujrttuu
V.A9U CLNICO >'. r ^r><: ^iI;^^<i^**'i&.^'S' *^-

INTRODUCCIN Y DEFINICIN El ciclo menstrual es im fenmeno que se repite

El ciclo menstrual de la mujer se caracteriza por
estar compuesto por dos fases separadas por la ovu
lacin, a raz de ello se lo denomina ciclo bifsico. La
primera parte se denomina proliferativa, oHcular o
estrognica, y la segunda, secretoria ltea o progesta-
cional. El ciclo comienza el primer da de la menstrua*
ctn, que es la descamacin del endometrio que se
prepar para la nidacin ovocitaria que no tuvo lugar
ese mes.
Entre ambas fases se encuentra la denominada
ovulacin, que consiste en la eliminacin por parte
del ovario de un ovocito maduro (gameto femenino)
que ser el encargado de migrar por la trompa hasta
encontrarse con el espermatozoide (gameto masculi
no) en el tercio externo de la misma, o en su defecto
ser eliminado junto con el resto de endometrio que
se descama con la menstruacin.
todos los meses y evidencia la integracin e indemni
dad del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal.
El ciclo bifsico se define en relacin con:
Rcgulnriiloti (tiempo de intervalo entre un ciclo
menstrual y otro).
Pflrn lie fiigrido (cantidad de sangre durante la
menstruacin).
Estos parmetros fueron estudiados y definidos
luego de la comparacin de poblaciones hecha en
estudios observacionales.
Los ck lo s m enstruales norm ales se definen com o
aquellos que se presentan cada 2 8 7 das, el
sangrado dura hasta 7 das y el volumen de sangrado
norm al e s de 2 5 *5 5 mL.
 98 Edad frtil Trastornos frecuentes
C u a d ro 1 0 -1 . C au sas m s fr e c u e n te s d e
a lte r a c io n e s m e n stru a le s, s e g n la e d ad
Edad Causas
Adolescencia
Fisiolgicas
Trastornos de la coagulacin
Edad meda Comphcdn de la gestacin
Consecuencia del uso de anovulatorios
Perimenopausia Consecuencia del uso de anovulatorios
Orgnicas
Las causas ms frecuentes varan en frecuencia
de acuerdo con las diferentes etapas de la vida (cua
dro 10 - 1 ).
FORMAS DE PRESENTACIN
DE LAS ALTERACIONES
DEL CICLO BIFSICO
A lte ra c io n e s d e l r itm o
Las alteraciones del ciclo menstrual en relacin con
el tiempo de intervalo, es decir, el rihtio inenslnial pue*
den presentarse clnicamente como;
Poltm enorrea
Se caracteriza por ciclos menores o iguales a 21
das que se dan como consecuencia de un acortamien
to de la fase folicular o progestacional, es decir, de
cualquiera de ambas fases. En general ocurre a expen
sas de la segunda fase del ciclo.
Otigowenorrea
Se denomina oligomenorrea atando el ciclo mens
trual tiene un intervalo mayor de 36 das y menor de
90 das. En este caso es caracterstico un alargamiento
de la fase folicular.
I
A lte ra c io n e s en la c a n tid a d
Las alteraciones del ciclo menstrual en relacin con
I el patrn de sangrado o cnnlidad dt sangrado pueden
presentarse como:
H ipowenorren
4* Se caracteriza por la disminucin de la cantidad
de sangrado en relacin con el patrn menstrual
4* habitual. Es un sntoma muy valorado por la mujer,
que generalmente slo expresa la incapacidad del
efector uterino. Podra ser causado por cualquier
afeccin que anule parcialmente la superficie del
M endometrio.
#
Las causas ms comunes son:
- Shieqtiias iiicriim: provocadas por infecciones o
adherencias secundarias a un raspado uterino
posaborto o posparto.
- ltix^enif posquirrgicn: provocada luego de una
ciruga uterina que determina secundariamente
una disminucin de la superficie del endometrio
activo.
latro^i'itif medicamentoso: es el caso de la ingesta de
progeslgenos o la presencia de un dispositivo
intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel, en
el cual el progestgeno que se libera todos los das
sin intem.ipcin provoca la atrofia transitoria del
endometrio. Caso clnico.
- Hipoplasia nlerhin: puede determinar escaso san
grado uterino por falta de desarrollo en un tero
inmaduro.
liifixciosa, como la tuberculosis.
extragenita!: por ejemplo, la disfuncin tiroi*
dea o suprarrenal.
Hipertncnorrea
El aumento de la cantidad de sangrado menstrual
puede deberse a:
' Aumento de a cavidad uterina, por miomas intramu-
rales o submucosos.
- Multiparidad: es otra eventualidad que produce
una distensin de la pared uterina.
- Dificidtad en Ja contraccin miometral: por miomas,
endometrosis, hipoplasia uterina.
- Infecciones genitales que producen congestin pel
viana.
- Causas extrauterinas, como las alteraciones en los
mecanismos de la coagulacin.
La disminucin o el aumento en la cantidad de
sangrado son fenmenos que hablan principalmente
de un defecto en el efector: el tero, siempre y cuan
do estemos ante la presencia de un ciclo bifsico (ovu*
latorio) y por lo tanto se trate de una verdadera mens*
Iruacin y no de un sangrado uterino fuera de la
menstruacin (metrorragia).
Podemos clasificar los trastornos del ciclo de
acuerdo con la etiologa (cuadro 10- 2 ).
A lte ra c io n e s d e l c ic lo m e n s tru a l
en la adolescencia ^
Las alteraciones del ciclo menstrual en la adolescen
cia merece una mencin especial por su alta frecuencia.
Generalmente en esta etapa de la vida es comn y
esperable que haya ciclos menstruales irregulares, poli-
menorrea u oligomenorrea en los primeros aos desde
el inicio de la menarca hasta que se cumplan cinco aos
de edad ginecolgica (edad transcurrida desde la me*
narca). En esta circunstancia nos consultan preocupa
 Alteraciones del ciclo bifsico y del ciclo monofsico
das lano la madre como la adolescenle porque, desde
que comenz con su perodo, nota que no tiene la
regularidad esperable. El papel del mdico que asiste
a la adolescente consiste, en primer lugar, en tranqui*
lizar y calmar explicando que habitualmente estamos
ante la presencia de un ciclo menstrual que est madu
rando normalmente y que la regularidad se establece,
en general, en los siguientes tres a cinco aAos posme-
narca; por lo tanto, debemos abstenemos de solicitar
innumerables estudios hormonales costosos e innece
sarios. Lo aconsejable es llevar un control adecuado
para establecer si en algn momento amerita ta solici>
tiid de exmenes complementarios. El ciclo menstrual
se normalizar espontneamente sin ningn tipo de
ayuda teraputica.
Si las irregularidades menstruales se acompaan
de manifestaciones clnicas de htperandrogensmo,
acn, seborrea, alopecia, hirsutismo o sobrepeso,
deberamos evaluar ms de cerca a la adolescente ya
que en este caso sera conveniente plantear un estudio
del perfil hormonal para descartar o diagnosticar un
sndrome hiperandrognico, que requiere tratamiento
por el compromiso metablico a largo plazo.
El exceso de actividad fsica (sobreentrenamiento)
es una causa muy comn de alteraciones del ciclo en
este grupo de pacientes.
La alimentacin es otro tema para tener en cuenta
en el interrogatorio. Es importante que la mam apor*
te su observacin acerca del tipo y la cantidad de ali
mentos elegidos por la adolescente en su dieta. La
seleccin de alimentos, el vegetarianismo y una dieta
pobre en protenas en forma crnica pueden producir
trastornos menstruales, en general, olgomenorrea
hasta amenorrea en casos graves.
C u a d r o 1 0 - 2 . E tio lo g a d e lo s tr a s to r n o s d el ciclo
COMPLICACIONES 0 LA GESTACIN
Atx>rtO
Ectpico
Enfermedad del trotoblasto
Compficadones del parto (reterK>dn piacentdra-endometritis)
CAUSAS ENDOCRINAS
Sndrome de ovario poliquistico
Hiperprolactif^emia
Dfunciones tiroideas
Ar>orexia nerviosa
FaJIa ovrica prematura
Kiperplasia suprarrertal congnita
Sindrome de Cushir>g
TRASTORNOS DE LA COAGULACIN
Enfermedad de Von WHebrand
Hemofilia A'8
Dficit funcin plaquetaria
Dficit factor XI
Desrdenes raros de la coagulacin (dsritKir>09er>emia)
CAUSAS UTERINAS
Ar\atmicas: arvxnallas mllerianas
Estructurales; plipos Funcionales
No funcionaies
Miomas
Hiperplasia endon^trial
AdenomiosH
Tumores
99
Las drogas de abuso tambin pueden contribuir a
alteraciones menstruales.
En el caso de hipermenorrea que no responde al
tratamiento mdico investigar trastornos de la coagu
lacin.
DIAGNSTICO DE CICLO BIFSICO
Para confirmar entonces la presencia de un ciclo
bifsico debe hacerse el diagnstico de ovulacin de
la siguiente manera:
Medicin de In tcni^vrntiini bns?/. Est fundamentado
en el ascenso trmico de la temperatura rectal,
matinal por efecto termognico de la progesterona
entre 0,5-1 grado centgrado que se prolonga lo
CD
largo de toda la fase progestacional. Tiene alto
valor predictivo positivo.
Medicin de la progesterona. Se solicita progesterona
en plasma aproximadamente entre los das 21-24
del ciclo, VN; i 3 ng/mU Tiene alto valor predicti
vo positivo.
Eco^raffa. Se buscan signos sugestivos de ovulacin
en el ovario y la presencia de escaso lquido en
fondo de saco de Douglas.
Pruehn de LH. Se utilizan tiras reactivas en orina por
inmunofluorescencia.
Los dos ltimos mtodos son los ms utilizados.
Es fundam ental la confirm acin de la ovulacin
)ara definir q u e la alteracin corresponde a un ciclo
bifsico.
DIAGNSTICO DE ALTERACIONES
DEL CICLO BIFSICO
A na m n e sis
Es importante el interrogatorio acerca del ritmo
menstrual, anterior, actual, el momento del cambio, y
averiguar antecedente de colocacin de DIU o legrado.
Antecedentes personales.
Medicacin actual.
Problemas asociados: el desarraigo, la mudanza, la
muerte de un familiar o persoruis queridas, es decir,
cualquier conflicto que pudiera interferir en la vida
de la paciente. La dieta sugerida por una amiga o a
veces por decisin propia, sin control ni balance
nutricional adecuado. Las dietas selectivas y restricti
vas con dficit de nutrientes, por ejemplo la dieta
vegetariana. El sobreentrenamiento fsico en aquellas
que practican un deporte de competicin. El estrs
fsico y psicolgico.
Es necesario tener en cuenta algunas situaciones
particulares como por ejemplo:
Las ditesis hemorrgicf$: presentan, adems del
sangrado uterino, epistaxis, sangrado al cepillarse
100 Edad frtil Trastornos frecuentes
lo s d ie n te s , a n te c e d e n te s d e S tn g rad o e n c iru g a s
a n te rio re s y s a n g r a d o c o n e l e je rc ic io .
Las altcnicioiu'$ or^nico$ utcriiws: presentan un
sangrado intermenstrual, por ejemplo los pli
pos. Su incidencia aumenta con la edad, y son
m<is frecuentes en obesas y en pacientes bajo tra*
tamiento con tamoxifeno (medicacin antiestro*
gnica que se da en caso de cncer de mama hor*
mono>dependiente). Descartar patologa maligna
especialmente al aumentar la edad de la paciente.
Exam en fs ic o
Evaluar peso corporal, talla, IMC (ndice de masa
corporal).
Examen ginecolgico, fundamental para precisar
la forma y el tamao uterino, descartar presencia de
plipos o miomas, cicatrices, dispositivos intraute
rinos.
Papanicolau y colposcopia.
L a b o ra to rio
Hemograma.
Recuento de plaquetas.
Factores de coagulacin (ante la sospecha de di
tesis).
Cultivo de flujo completo (ante sospecha de causa
infecciosa).
Prueba de embarazo (descartar).
Tirotrofina ultrasensible (TSHus) para descartar o
conrmar disfuncin tiroidea.
Prolactina para descartar hiperprolactinemia.
Perfil de andrgenos si se sospecha hiperandroge*
nismo.
Exm enes c o m p le m e n ta rio s
Ecografa ginecolgica y/o rmimgiiial para evaluar
patologa orgnica en el tero: miomas, j^lipos endo-
metriales, plipos endocervicales, adenomiosis,
hiperplasia endometrial, patologa oncolgica.
La liisteroscopia consiste en la observacin uterina
con endocmara y es de suma utilidad ante la sos
pecha de malformaciones (en las pacientes ms
jvenes) o bien como diagnstico en caso de mio
mas, plipos o sinequias uterinas donde es posible
solucionar la patologa, de ser posible en la misma
intervencin, por lo que es al mismo tiempo diag
nstico y teraputico. En los casos de hiperplasia o
sospecha de cncer se toman muestras para su estu
dio anatomopatolgico y permitir el diagnstico
certero a fin de programar la conducta teraputica
posterior.
CICLO MONOFSICO
El ciclo monofsico es aquel que se define como
anovulatorio, es decir, con ausencia de ovulacin.
Consta de una sola fase, la estrognica o prolifera-
tiva. Se caracteriza por la presencia de un folculo
maduro pero no se produce la ovulacin ni se forma
el cuerpo lteo, por lo que no hay secrecin de pro-
gesterona. El folculo entonces sufre atresia e involu
cin. Son ms frecuentes en los dos extremos de la
vida: In aiioU'caidn y In Segn el
momento en el cual ocurra la atresia, el ciclo se puede
clasificar en;
Breve: numerosos folculos alcanzan cierto grado
de maduracin pero se atresian sin completarla. Se
produce una estimulacin estrognica sostenida pero
dbil, sin alcanzar el umbral de sangrado, y se mani
fiesta clnicamente con amenorrea.
Mediano: el folculo maduro persiste por tres a
cuatro semanas pero se atresia sin llegar a la ovula
cin, se produce estimulacin estrognica del endo*
metrio y ante la atresia folicular tiene lugar una des
camacin de endometrio o seudomenstruacin. Cl
nicamente simula el ciclo bifsico.
Prolongado: el folculo persiste por 6-8 semanas
luego de lo cual, se atresia. Existe una produccin
estrognica exagerada y sostenida que puede llevar a
un crecimiento no deseado de aquL con la posibili
dad de una hiperplasia, donde no slo existe un cre
cimiento del endometrio sino adems un trastorno
celular que puede predisponer a hiperplasia de endo
metrio. Esta situacin es caracterstica del sndrome
de ovario poliqustico (SOP), las metrorragias de la
adolescencia y ms frecuentemente de la perimeno-
pausia. Clnicamente se presenta como metrorragias
espaciadas.
El diagnstico se hace por el interrogatorio, el exa
men fsico, el laboratorio y los exmenes complemen
tarios para descartar causas orgnicas de trastornos
de ciclo y constatar la falta de ovulacin.
T R A T A M IE N T O
En todos los casos el objetivo es llegar al diagnsti
co e implementar el tratamiento etiolgico, ya sea
mdico o quirrgico.
Alteraciones del ritmo: generalmente de causa
funcional; el objetivo es regularizar el ciclo, para lo
cual se administra progesterona cclica entre los
das 5-25 del ciclo de acuerdo con cada caso en par
ticular en dosis de 100 a 300 mg de progesterona
micronizada, o 10 mg de norestisterona. Tambin
pueden utilizarse anticonceptivos orales (ACO)
para corregir los ciclos, especialmente cuando se
necesita mtodo anticonceptivo. En el caso de la
adolescente se sugiere el uso de ACO en dosis
mayores, S 20 pg de etinilestradiol, para la protec
cin de la masa sea.
Alteraciones en la cantidad: si se descarta causa
orgnica y la causa es disfuncional, el tratamiento es
igual al anterior. En el caso de causa orgnica se trata
la causa etiolgica, como en el caso de miomas uteri
nos donde se realiza miomectoma nica, mltiple o
en casos graves la histerectoma.
Para las causas extragenitales, como las disfuncio
nes tiroideas y proiactnicas, el tratamiento se desa
rrolla en el captulo correspondiente.
 Alteraciones del ciclo bifsico y del ciclo monofsico 101

Los de If cwgulfcin son tratados en el graves. En la adolescente se prefiere el tratamiento

captulo correspondiente.
Las canias uterinas, como plipos y miomas, son
causa muy frecuente de alteraciones del ciclo; su diag*
nstico es sencillo. La histeroscopia permite hacer
diagnstico y tratamiento en el mismo momento.
Las alteraciones del ciclo menstrual en la adoles-
cencia por trastornos alimentarios y sobreentre-
namiento fsico se tratan en el captulo de Amenorrea
primaria.
En el caso de ios ciclos el tratamiento
consiste en corregir el hperestrogenismo con proges-
tgenos a fin de favorecer ciclos regulares y usar ACO
o histeroscopia con legrado en casos de metrorragia
mdico.
CONCLUSIN
Las alteraciones del ciclo bifsico son motivo de
consulta frecuente en la prctica diaria. Un correcto y
minucioso interrogatorio es fundamental para orien
tar el diagnstico. Es necesario recordar que el diag
nstico de ovulacin es condicin absolutamente
indispensable para hacer un diagnstico de ciclo bif*
sico. Los ciclos monofsicos son causa frecuente de
consulta especialmente en la adolescente y en la peri>
menopausia.

CASO CLNICO 10-1
Paciente de 30 aos que consulta por menstruaciones
poco atHjndantes (ttipomenorrea).
Enfermedad actual: paciente que concurre al consulto
rio del gineclogo por presentar menstruaciones cklicas
dentro de los parmetros normales, pero que disminuye
ron la cantidad y das de sangrado.
Su ritm o tiabitual era de S/28*30 hasta hace un ao.
cuando las m enstruaciones com enzaron a acortarse
hasta ten er en la actualidad un dia y medio de duracin.
Vive con su pareja desde hace tres artos y su m todo
anticonceptivo es el preservativo y los anticor\ceptivos
orales que com ienza a tom ar desde hace un ao p oste
riorm ente al legrado (ACO con gestod eno * 20 pg d e eti-
nilestradiol).
Antecedentes personales: r>o tien e hijos. Tuvo un legra*
do uterino hace un ao por presentar un aborto espont
neo e incom pleto que se resolvi con legrado.
Antecedentes familiares: no refiere.
Cules son los diagnsticos en los que piensa en pri
mera ir la n d a ?
l solicita algn estudio com plem entario?
C
Le indica algn tratam iento en la primera consulta?
Se plantea el diagr>stico presuntivo de hipomenorrea
por anticonceptivos o hipomenorrea por legrado (sine*
quias).
Solicito ecografa ginecolgica y examen ginecolgico
com pleto. Ei exam en ginecolgico de la paciente es nor
mal.
Sugiero la suspensin del anticortceptivo para ver si la
causa de la hipomenorrea es el ACO o el antecedente del
legrado que hubiera dejado alguna sir>equia o hubiera dis
minuido la superficie sangrante de endometrio.
La paciente regresa a la consulta luego de dos meses
con ecografa y control ginecolgico normal. Menstru en
cantidad habitual y norm almente en dos oportunidades
luego de la suspensin del anticonceptivo.
La hipom enorrea en algunos casos es la consecuencia
d e la anticon cep cin oral, pero es im portante el a n te ce
d en te del legrado uterino; adem s, com o el uso de an
ticonceptivos se inicia poslegrado inm ediato, puede
dar lugar a la duda sobre el origen real de la hipom eno
rrea.

AUTOEVALUACIN
1 Defina ciclo menstrua) normal.
2 - A qu denomina ciclo menstrual bifsico?
3 Cules son las causas ms frecuentes de la hipermenorrea?
4 Cules son las causas de irregularidades menstruales para tener en cuenta en una adolescente
con una edad ginecolgica menor de tres aAos?
5 - Cules son las principales causas uterinas de alteraciones del ciclo?
6 Cmo investiga las alteraciones del ciclo menstrual de posible causa uterina?
7 Defina ciclo monofsico.
 102 E d ad f r til T ra s to rn o s fr e c u e n te s
b ib l io g r a f a
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 Amenorrea secundaria
f-s..-; -.V.--*.;.-, . AV ,.
t IN T F O O U C a N . O E F IN ia N
C t A S IR C A Q N ... /
A m e n rre a hlp ottam o* hipofisra .
A m e n o rre a s e in d a ra 'o v ric a
Amenorrea secundara uterina'
INTRODUCCIN. DEFINICIN
Se denomina amenorrea secundaria a la interrup
cin de la menstruacin por ms de 90 das.
Al igual que )a amenorrea primaria, la amenorrea
secundaria constituye un sntoma; determinar la
causa es un desafo. La incidencia de la amenorrea
secundaria en la poblacin general es de alrededor
del 5%, con variaciones que dependen de las caracte*
risticas y la poca de la vida en que se evala, y segn
el rgano en el que se origine este sntoma; la ms fre
cuente es la amenorrea secundara de origen hipotal-
mico (cuadro 1 1 - 1 ).
Hay algunos casos en los que la amenorrea secun>
daria puede se fisiolgica (cuadro 1 1 -2).
CLASIFICACIN
En este captulo vamos a clasificar la amenorrea
secundara, de acuerdo al lugar de origen, en ame
norrea hipotlamo-hipofisaria, que a su vez puede
ser de causa orgnica o funcional. En este caso las
gonadotrofinas suelen estar normales (amenorrea
OBJETIVOS
Poseer los conocimientos bsicos acerca
.
de las causas etiolgicas de la
amenorrea secundaria.
Implementar la correcta metodologa de
estudio de la amenorrea secundaria a
fin de llegar al diagnstico.
Conocer los lineamientos de la
teraputica adecuada.
secundaria normogonadotrfca) o bajas (ameno
rrea secundaria hipogonadotrfica). Cuando la
causa es ovrica decimos que es una amenorrea
secundaria ovrica, las gonadotrofinas en este caso
estn elevadas (amenorrea secundaria hipergona-
dotrfica) y, por ltimo, la amenorrea secundaria
uterina, que cursa con gonadotrofinas y estrgenos
en rango normal ya que el eje funciona adecuada
mente.
A m e n o rre a h ip o t la m o -h ip o fis a ria
Se caracteriza por presentar falta de menstruacin
acompaada de niveles de gonadotrofinas normales o
bajas y estrgenos bajos. En los ltimos aos la apari
cin de la resonancia magntica de cerebro y silla
turca con y sin contraste ha posibilitado realizar diag
nsticos tempranos y pesquisar la patologa orgnica
como tambin diferenciar su origen hipotalmico o
hipofisario.
Cuando el trastorno es hipotalmico el defecto est
en la secrecin pulstil de GnRH alterada y el eje
hipso-ovrico permanece intacto.
104 Edad frtil Trastornos frecuentes

C u a d ro l l l . Incidenctd de amenorrea secundara C u a d ro 11 *3 . Amenorrea secundaria hipotlamo-

segn el origen hpofisarias de origen orgnico

ORIGEN INCIDENCIA DE AMENORREA ORIGEN ORGANICO

Kipotdlmca 40% HIPOTALMICAS HIPOFISARIAS

Ovirica 35%
Hipofsaria 19% Traumatismo de crr>eo Quirrgicas
Uterina 5% Radioterapia Radiantes
Otras 1% Tumor hipotlamico Infarto en la hipfisis
Lesiones infiltrativas Sndrome de Sheehan
Tumoral

Cuando el defecto est en la hipfisis las manifes Sindronw de la sla turca vaca
taciones clnicas aparecen cuando el compromiso
supera el 70% de la glndula.
Puede ser de causa orgnica o funcional (cuadro Sndrome de la sUIn turca iHicif
11-3).
En este sndrome, la hipfisis se encuentra aplana
da, con la fosa hipofisara vaca. La silla turca est ocu
Amenorrea h ip otlatu o-hipofisaria orgnica pada total o parcialmente por lquido cefalorraqudeo
Entre las causas de amenorrea secundaria hipot* (denominado aracnoidocele). Radiolgicamente se
iamica de causa orgnica podemos mencionar: observa una silla turca aumentada de tamao, de etio
loga desconocida. Las pacientes pueden presentar
traumatismos, lesiones infiltrativas, radioterapia y
amenorrea con galactorrea concomitante.
tumores hipotalmicos. (Vase cap. de amenorrea
primaria.)
Entre las causas ms frecuentes de amenorrea se Adenomas
cundaria hipofisara de causa orgnica podemos des*
cribir: La frecuencia de los adenomas hipofisarios es del
10% de los tumores intracraneales. Los adenomas
pueden ser
Sindroiiie de Slieehan
Adenoma secretor de prolactina
Se produce por la necrosis aguda de la hipfisis
anterior, secundariamente a un cuadro de hemorragia Adenoma secretor de hormona de crecimiento
y shock puerperal. Los sntomas ms tempranos son Adenoma secretor de ACTH
la involucin mamaria y ausencia de secrecin lctea,
Adenoma secretor de TSH.
debilidad, hipotensin y fatiga. Se afectan todas las
hormonas que sintetiza y libera la hipfisis: hormona
El tratamiento es la ciruga transesfenoidal, excep
de crecimiento (HC), foliculoestimulante (FSH), lu-
to en el caso de prolactinoma, que se resuelve la
teinizante (LH), adrenocorticotrofina (ACTH) y
mayor parte de las veces con tratamiento farmacol
tirotrofina (TSH). El tratamiento es la sustitucin hor
gico. (Vase cap. 27).
monal de cada eje comprometido.

Amenorrea h ip ot lam o-b ip o/isa ria fu n cion al

C u a d ro 11*2. Clasificacin etiolgca de las Entre las amenorreas secundarias, la amenorrea
amenorreas hipotlamo-funcional (AHF) es la causa ms frecuen
Fisiolgicas Patolgicas te de todas las amenorreas y oscila entre el 15% y el
48% del total.
Embarazo Uterinas El trmino "amenorrea hipotalmica" infiere un eje
Normogonadotrkas hipfisoKjvrico normal que puede responder a la
t^tarKia
Normoestrognicas hormona liberadora de gonadotrofinas. i capacidad
Menopausia funcional de la hipfisis existe en estas pacientes ya
Ovricas
que la estimulacin con factores liberadores de gona-
Hipergonadctrfkas
dotrofir\as (GnRH) exgenas estimulan a la hipfisis
Hipoestrognkas
y as la secrecin esteroide ovrica.
Hipotiamo^iipofisaras La amenorrea hipotlamo-hipofsaria es producto
Normogonadotrficas o hipogonaciotrficds de la disfuncin del sistema nervioso central (SNC)
Normoestrognicas o hipoestrognicas hipotlamo-hipofisario (cuadro 11-4).
Asociada a otras enfermedades crnicas En este grupo el comn denominador parece ser
Tiroides. Prolaaina. Cushing. Etc. una disfitncin suprnhipofisaria que da como rcsuUdo una
secrecin alterada de gonadotrofinas.

Mientras que los niveles de gonadotrofinas sricas
permanecen normales en muchos de estos pacientes,
la pulsatilidad de la secrecin de gonadotrofinas est
alterada o ausente.
Segn Yen y cois., una trada de elementos inter
vendra en esta alteracin;
Mecanismos psicgenos
Deficiencia nutridonales
Exceso de actividad fsica.
Otros estudios han mostrado que la insuliiui, la
hormona de crecimiento (H Q , el IGF-1 y el IGFBP
(protena transportadora de la IGF) desempean un
papel en )a patognesis de la amenorrea hipotalmica
funcional con incremento de IGFBPl, descenso de
IGF-1 y aumento de HC.
La nttienorrea secundaria que cursa con gonadotrofmfls
iwnnales (amenorrea secundaria norniogonadotr/iai) se
observa con frecuencia en los estadios iniciales de la
amenorrea por estrs, por ejercicio fsico intenso, tras-
tomos de la conducta alimentara, obesidad, y en la
hiperprolactinemia.
El mecanismo normal de retroalimentacin de la
LH en respuesta a los niveles de estrgenos parecera
estar ausente o bloqueado de alguna manera. Al diag*
nstico se llega en general por exclusin de lesiones
hipofisaras. La causa radica en disturbios en la pulsa*
tilidad de LH, la secrecin tnica de gonadotrofnas
permite una estrogenizacin adecuada e impide la
descarga de LH hacia la mitad del ciclo que precede a
la ovulacin.
Entre las amenorreas hipotalmicas funcionales
debemos tener presente las siguientes:
Amenorrea y estrs
El estrs genera una activacin de la funcin del
eje hipotlamo-hipfiso'suprarrenal que se eviden
cia con un aumento en la liberacin del factor libera
dor de corticotrofina (CRH) hipotalmico que esti
mula la secrecin hipofisaria de ACTH, que a su vez
acta sobre la glndula suprarrenal y libera final
mente cortisol. Asimismo se produce una mayor
liberacin de otros pptidos y hormonas, como la
prolactina, la oxitocina, la vasopresina, la epinefrina
y la norepinefrna.
El efecto del estrs sobre el eje reproductivo posi
blemente se produce en diferentes niveles y el
aumento de CRH activa el sistema de los opiodes
endgenos.
El incremento del CRH tiene un efecto inhibitorio
sobre el GnRH, suprimiendo la fimcin gonadal a tra
vs de la disminucin de secrecin de LH-FSH. En
casos de estrs crnico, la elevacin prolongada del
cortisol puede inhibir tambin la liberacin de gona
dotrofinas por completo.
Amenorrea y obesidad
La obesidad se define como un exceso de grasa cor
poral que compromete la salud. Hoy en da la obesi
dad se considera como una enfermedad epidmica
f
Amenorrea secundaria IOS
C u a d ro 11>4. Causan de las alteraciones de la
interaccin del SNC-hipotlamo
Moddos fivotQtcos
- Iniciacin de la pubertad
Amenorrea posparto
- AmerKxrea de la lactancia
Disfunciones psiconeurotnmunoendocrir>ot9 <as
* Sndrome (te amerxmea hipotalmica funcional
latrogenia
Trastornos de la atimentaciti (anorexia nerviosa. tMjimia)
Estrs. Enfermedades mentales. Depresin
Alteraciones del peso corporal
Obesidad
> Sobreentrenamiento fsico
Enfermedades anicas (diabetes meliitus, fibross qusttca
del pncreas, sida, enfermedades gastrointestinales,
insuficiencia renal. irtsuficierKia t>eptica)
liso de drogas kitas (marihuana, cocana, morfina,
herona)
Alcohol
Idioptica funortdl
con elevada incidencia en la poblacin general (30-
50%), segn la poblacin evaluada.
La amenorrea por esta causa se produce por ano-
vulacin y slo en algunos casos es una amenorrea
hipogonadotrfca, generalmente asociada a factores
psicolgicos.
En un estudio realizado en 1985, Frichman estudi
los ciclos menstruales en dos grupos de pacientes
adolescentes obesas. El autor encontr que si la obesi
dad se presentaba despus de la menarca, el 96% de
las mujeres cursaban ciclos normales, pero si la obesi
dad se pona de manifiesto antes de la menarca, slo
el 69% presentaba ciclos regulares.
Las mujeres que tienen ciclos anovulatorios, pero
estn por encima del peso ideal, a menudo padecen
sndrome de ovario poliqustico (SOP). En estos
casos, la modificacin de los hbitos en la dieta puede
conducir a una reanudacin del eje gonadal con el
consiguiente reinicio de las menstruaciones.
El tratamiento de las pacientes obesas con ameno
rrea se basa en el manejo multidisciplinario, con
apoyo familiar, para lograr el descenso de peso y
aumentar su actividad fsica conjuntamente con un
tratamiento apropiado de la insulinorresistencia, si la
hubiera. Es de vital importancia el papel que cumplen
el nutricionista y el psiclogo en el manejo exitoso de
estas pacientes.
Amenorrea por adelgazamiento y desnutricin
La desnutricin afecta la funcin reproductiva
humana. En pases desarrollados la nutricin inade*
cuada suele deberse a trastornos alimentarios restric
tivos como el caso de la anorexia nerviosa. En los pa
ses subdesarrollados el problema es el hambre.
Cuando se presenta la amenorrea puede ser normo-
gonadotrfica o hipogonadotrfica.
106 Edad frtil Trastornos frecuentes
La amenorrea como sntoma se presenta despus
del descenso de peso. La desnutricin afecta la fertili
dad ms de la mujer que del hombre. Estas mujeres
suelen tener alteraciones del ciclo menstrual que pre
ceden la amenorrea. Tambin la desnutricin puede
originar, dependiendo del momento de la vida en que
se presente, retraso de la menarca, amenorrea prima
ria, anovulacin, insuficiencia ltea y amenorrea
secundaria.
La recuperacin del peso corporal restablece el
ciclo menstrual.
Amenorrcf tor aclividnd fsico excesiid
Es ampliamente conocido que la actividad fsica
intensa puede causar amenorrea. Tambin puede
ocasionar retraso de la menarca y alteraciones mens
truales graves en nias que comienzan las prcticas
deportivas intensas antes de sta.
La incidencia de irregularidades menstruales en la
poblacin adulta se estima entre el 1,8% y el 5%.
La frecuencia de la alteracin del sistema repro
ductivo en las atletas oscila entre un 10 % y un 20%,
de acuerdo con la poblacin que se estudie y el tipo de
deporte qvie realicen. Por ejemplo entre las mujeres
bailarinas, un 50% estn en amenorrea y entre las
maratonistas el 50-60%; en cambio, se observa slo el
12 % en ciclistas y nadadoras.
A veces tambin se suman varias causas, tal el caso
de la anorexia nerv'iosa qu$ suele presentarse con fre
cuencia en las mujeres atletas.
La trada de la mujer atleta se caracteriza por
amenorrea, trastornos de la conduaa alimentaria y
osteoporosis.
Los siguientes factores estn involucrados en los
trastornos endocrinos que presentan estas pacientes
(vase Caso clnico ll- l) :
- Descenso drstico del porcentaje de tejido graso.
Tiempo y tipo de entrenamiento.
Situacin de estrs, como el caso de las competi
doras.
- Caractersticas de la alimentacin y dieta.
C u a d ro 115. Amenorrea secundaria por
enfermedades sistmicas crnicas
Oiat)tes m etlitus
H iperprolactinem ia
Fibrosis qulstca
Enfermedades infecciosas
Htv
Enfermedades gastrointestinales
Insuficiencia renal crnica. Trasplante renal
ln$uf<iencia heptica. Trasplante heptico
Alcoholtsmo
Uso de drogas IHcitas
marhu8r>a, cocana, morfrta, hero(r\3
La amenorrea provocada por la actividad fsica
excesiva se caracteriza por niveles bajos de LH, FSH,
llamada tambin amenorrea hipogonadotrfica hipo-
estrognica. Como consecuencia de la amenorrea,
junto con el descenso del estradiol, se produce el dete
rioro de la densidad mineral sea, lo que lleva con fre
cuencia a padecer osteopenia u osteoporosis.
Amenorrea y depresin
Segn )a Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
la depresin es causa de mayor morbilidad en la
mujer.
En su fisiopatologa se halla elevado el factor libe
rador de corticotrofina (CRF) que por su accin inhi
bitoria de la secrecin de GnRH lleva a la amenorrea
y a la inhibicin de la hormona de crecimiento y del
eje tiroideo. En este caso no hay prdida de imagen
corporal (vase Caso clnico 11'2) a diferencia de la
anorexia.
Esta patologa, asociada a la desnutricin, pone en
peligro la vida de la paciente.
Amenorref por trasloritos de h coiiductn alimentaria
Vase el captulo Trastornos de la conducta ali
mentaria. (Cap. 9)
Amenorrea y enfermedades crnicas sistmicas
Estas enfermedades pueden poner en peligro la
vida de las pacientes as como tambin plantean un
interrogante sobre el futuro reproductivo dado el
impacto que tienen sobre el eje hipotlamo-hipfiso-
gonadal.
Hay numerosas enfermedades sistmicas que pue
den ser causa de amenorrea secundara. La mayora
est asociada a desnutricin mediana o grave (cuadro
11-5).
meilttfs; las disfunciones menstruales
son ms frecuentes en adolescentes diabticas. Las
nias que padecen diabetes desde antes de la menar
ca suelen presentar retraso de sta, con mayor inci*
dencia de irregularidades menstruales (oligomeno-
rrea o sangrado persistente), amenorrea secundaria y
dificultades en lograr un embarazo.
Enfermedades gastrointestinales: la amenorrea se
produce por desnutricin en los cuadros de malabsor-
cin.
Algunos ejemplos de enfermedades gastrointesti
nales que prc^ucen amenorrea secundaria son:
Enteritis regional
Sndrome de malabsorcin
Enfermedad celaca
Enfermedad de Crohn
Rectocolitis ulcerosa.
Enfermedades infecciosas; HIV: se han informado
tasas aumentadas de oligomenorrea y amenorrea

secundaria en mujeres portadoras de HIV sin enfer
medad, as como en aqullas enfermas de HIV que
tienen una gran prdida de peso en comparacin con
las de peso normal o levemente disminuido.
htsuficieitcia renal. Trasplante renal: el mecanismo
de esta alteracin es la disfuncin del eje hipotlamo-
hipfiscHjvrico. La anormalidad en la secrecin de
gonadotrofinas estara ocasionada por el aumento de
la uremia^ as como por los bajos niveles de albmina
e hiperprolactinemia que presentan estas pacientes. Si
ocurre en nias, el retraso puberal es frecuente. Se
halla retraso de edad sea y talla. Despus del tras
plante renal, se regulariza el ciclo menstrual.
Insuficiencia heptica y trasplante heptico: las
mujeres que padecen insuficiencia heptica a lo largo
de su vida tambin presentan amenorrea secundara.
El proceso revierte total y rpidamente despus del
trasplante, el ciclo menstrual se restablece a los 3,1 1,2
meses, y se observan tambin embarazos posteriores.
Alcohol: el alcoholismo crrco est asociado a
infertilidad, inhibicin de la ovulacin y alteraciones
menstruales con menopausia temprana.
Drogas ilcitas (marihuana, cocana, herona, etc.):
la evidencia hasta el momento indica que los efectos
de la drogas sobre el sistema reproductor puede ser
reversible y traritorio; la exposicin en la niez
puede causar un dao mayor, duradero y permanen
te, que interfiere en el proceso de maduracin del eje
hipotlmo-hipfiso-ovrico.
Amenorrea secundara ovrica
Disgenesia g on ad al
(vase cap. 7, Amenorrea prim aria)
C alactosem ia
(vase cap. 7, Amenorrea prim aria)
Sndrome de ov ario resistente (vase cap. 7,
Amenorrea prim aria)
F alla ovrica prem atura
La falla ovrica prematura (FOP o insuficiencia
ovrica precoz) es una de las patologas endocrinas
con mayor impacto negativo en la mujer, no slo por
sus repercusiones orgnicas sino tambin por sus im
plicancias psicolgicas. La FOP se define por la pre
sencia de amenorea secundaria que aparece antes de
los 40 aos, asociada al menos a dos determinaciones
de FSH ^ a 40 UI/mL tomadas con al menos 4 sema
nas de diferencia. Esta amenorrea hipergonadotrfica
expresa el cese de la funcin ovrica.
Aunque inicialmente la FOP fue considerada ima
patologa irreversible, se sabe actualmente que puede
existir en algunos casos desarrollo folicular; incluso
est descripto la ocunenca de sangrado menstrual y
hasta embarazo, aos ms tarde de la aparicin de la
patologa.
Warren encuentra que la incidencia de FOP depende
de la edad de aparicin de la amenorrea (cuadro 11 -6).
Am enorrea secundaria 107
C u a d ro 11 - 6. Incidencia d e fa llo ov rico p rem atu ro
(FOP) seg n e d a d d e ap arici n d e am en o rrea
Edad de aparicin
de la amenorrea Incidencia de FOP
1^18a^os 8,5%
15-24 artos 7.6%
25-34 aAos 3%
35-44 artos 3.7%
A nivel histolgico, inicialmente el cuadro fue defi
nido por la ausencia de folculos en el tejido ovrico,
aunque la biopsia no es requisito para el diagnstico.
Los mecanismos que producen la FOP son dos: la
deplecn folicular y la disfuncin foliailar. La deple-
cin folicular puede deberse a una destruccin acelera
da de folculos o ser secundaria a un nmero inicial
deficiente de folculos. La disfuncin folicular indica
que los folculos estn presentes en el ovario pero algu
na condicin patolgica como alteraciones inmunol-
gicas, defectos a nivel de receptor de gonadotrofnas o
alteraciones enzimticas, impiden su normal funciona
miento. Las causas que pueden conducir a una FOP
son diversas, aimque en la mayoria de los casos no se
puede determinar qu es lo que la produce.
Inicialmente, la condicin de amenorrea en una
mujer menor de 40 aos asociada a niveles altos de
gonadotrofinas se denomin "menopausia precoz".
Este trmino est cayendo en desuso, no slo por las
connotaciones psicolgicas negativas que generaba,
sino porque tampoco era apropiado desde el punto
de vista fisiolgico. La menopausia fisiolgica se aso
cia a una deplecin completa de folculos e implica un
cese definitivo de la funcin ovrica, cosa que no
siempre ocurre en la "menopausia precoz". La deno
minacin de "falla ovrica prematura" pareca reflejar
mejor la naturaleza fluctuante y generalmente impre-
decible de la funcin ovrica en estas mujeres, que,
como se seal anteriormente, no excluye la posibili
dad de ovulacin y embarazo.
M enopausia precoz
La amenorrea se presenta antes de los 40 aos. Se
caracteriza por menarca a edad habitual. Es una ame
norrea temprana con alteraciones histolgicas corres
pondientes a una esclerosis ovrica. Actualmente se
engloba este trmino dentro de FOP ya que no se pue
den diferenciar ambas entidades clnicas.
C u a d ro 11-7. A m e n o rre a secu n d a ria ov rica
Disgenesia gonadal
Galactosemid
Sfndrome de ovario resistente
Falla ovrica prematura
Menopausia precoz
Amenorrea aitrognica
Ouimioterapia
SustarKias txicas y Qumicas
Tabaquismo
108 Edad frtil Trastornos frecuentes
Ainciiorrcrt iatroguica
Quimioterapia: es la causa ms frecuente de insufi
ciencia prematura del ovario junto a la radioterapia. La
accin depender de la droga, la duracin e intensidad
de la quimioterapia, la edad de la paciente y el estadio
de maduracin del ovario en el inicio del tratamiento.
Sustancias txicas y qumicas: pesticidas, solven
tes, metales pesados (cadmio, mercurio y plomo) pue*
den ingresar por absorcin drmica, inhalacin o por
la dieta. Su exposicin est asociada con alteraciones
menstruales y disminucin de la fertilidad.
Tabaquismo: acelera el ritmo de prdida de la
reserva folicular; la menopausia es ms temprana en
las mujeres fumadoras.
A m e n o rre a secu n d a ria u te rin a
Se la llama tambin amenorrea normogonadotrfi-
ca normoestrognica ya que el eje est conservado y
es en el efector uterino donde radica el problema.
La amenorrea se presenta en forma brusca o prece
dida de hipomenorrea.
Para el diagnstico es importante la historia clnica
de los antecedentes y los estudios hormonales.
Entre los diagnsticos ms frecuentes estn;
Sndrome de Asherman.
Endometritis tuberculosa.
Stitdrome de Asherman
Es la causa ms frecuente de amenorrea secundaria
uterina. Se produce por la formacin de bridas en el
endometrio, generalmente posteriores a una infeccin
uterina o por curetaje posterior a un parto o aborto.
En estas pacientes previamente a su estudio se debe
descartar siempre la posibilidad de un embarazo.
La evaluacin que se debe realizar es la siguiente:
Estudios de laboratorio (recuento de glbulos blan
cos, frmula, eritrosedimentacin) para descartar
cuadro infeccioso.
Histerosalpingografa para visualizar la presencia
de adherencias.
Histeroscopia como diagnstico y tratamiento.
ste constituye el mtodo ideal para el diagnstico
y tratamiento ya que permite la liberacin de adhe
rencias.
Endom etritis tuberculosa
En este caso hay destruccin del endometrio a
causa de la tuberculosis. Se llega al diagnstico pi
diendo radiografa de trax, reaccin de Mantoux,
anlisis de rutina y cultivo de endometrio. Cuando se
sospecha esta patologa es imperioso derivar a infe(>
tologa para confirmar diagnstico e indicar el trata
miento adecuado.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la etiologa se hace a travs de
ima minuciosa anamnesis, el examen fsico y los estu
dios complementarios.
Historia clnica
Debe confeccionarse la historia clnica lo ms deta
llada posible. En la anarrmesis debemos recolectar
datos acerca de los antecedentes heredofamiliares,
antecedentes personales y los relacionados a sus ante
cedentes tocoginecolgicos.
Anam nesis
Antecedentes heredofamiliares: antecedentes de abor
tos recurrentes, esterilidad, menopausia, cosanguini-
dad, alteraciones psiquitricas, obesidad, diabetes,
etctera.
Antecedentes personales: debemos preguntamos si la
amenorrea es primaria o secundaria. Tiemp>o de evo
lucin. Edad cronolgica y ginecolgica. Si fue brusca
o precedida de alteraciones menstruales. Eventos que
ocurrieron en el momento en que se instal la ameno
rrea, situacin de estrs, actividad fsica, evaluar tipo
de entrenamiento fsico (horas/da y por semana).
Cefaleas. Impresin. Desarraigo. Escolaridad. Tipo de
trabajo. Antecedentes de traumatismo o de fluctua
ciones de peso, sofocos, etctera.
Antecedentes tocoginecolgicos: menarca, tipo mer\s-
trual, ltima menstruacin. Inicio de relaciones
sexuales. Embarazos. Partos. Abortos. Mtodo anti
conceptivo anterior y actual.
E xam en fs ic o
Deben tomarse los siguientes parmetros: peso,
talla, ndice de masa corporal (IMC). Distribucin del
tejido graso. Presin arterial. Pulso. Examen de
mamas. Examen abdominal y tiroideo.
Buscar signos de hirsutismo, acn, seborrea y alo
pecia. Acantosis nigricans. Estras abdominales.
Examen genital: si no inici relaciones sexuales, eva
luar solamente genitales externos. Se completa el es
tudio con ecografa pelviana. Si inici relaciones, el
examen genital debe ser completo.
E stu d io s c o m p le m e n ta rio s
Evaluacin bioquitnica
Solicitamos laboratorio de rutina sumado al perfil
hormonal. Si la paciente est en amenorrea se puede
realizar una prueba de progesterona (progesterona
oleosa de 100 mg por va intramuscular o progestero
na micronizada de 200 mg durante cinco das) para
ver la posibilidad de respuesta. Si fuese as, la extrac
cin de sangre se realiza entre el segundo y el quinto
da del ciclo merxstrual. Si la prueba es positiva, es
decir si se produce el sangrado, orientamos el diag
nstico hacia el de amenorrea nonnoestroginica, si no
responde en 10 das, se repite la prueba. Si sta sigue
siendo negativa, realizar una prueba de estrgeno-
progesterona por va bucal durante 21 das (estrge-
nos conjugados equinos 0,625 mg/d durante 21 das
ms el agregado de acetato de medroxiprogesterona
10 mg/da los ltimos 10 das). Si la respuesta es nega-
 Amenorrea secundaria 109

Amenorrea secundaria

M r
Historia dinica. Exam en som tico genital

Prolactina. TSH Proiactina. TSH
Testosterona. ArKkos<er>e<fcorta
SOHEA. 170H P
Glucemia/Insulina

F 9 . 11*1. Algortnx) de estudio de amenorrea secundaria. TV, transvaginal; A., amenorrea; SDHEA. sulfato de
dehidroepiandrosterona.

tiva, confirmandos el diagnstico de amenorrea uteri
na, lo que implica que el problema est en el tero. Si
se produce e! sangrado, estamos en presencia de una
amenorrea hipoestrognica.
Para completar el diagnstico se solicita FSH-LH-
Prolactina-TSHus. Si hay sigrK de hperandrogenismo
se completa con el pedido de andrgenos: androstene-
diona, testosterona total, SDHEA, 17 Kidroxiprogeste'
roa.
En caso de obesidad agregamos al pedido gluce
mia e insulina basal.
Esfudtos p o r imgettes
Se solicitan de acuerdo con la presuncin diagnsti
ca. Se pueden pedir ecografa pelviana o transvaginal;
resonancia magntica si sospechamos una amenorrea
hipotlamo-hipofisaria para descartar las causas or
gnicas, y densitometra sea de columna lumbar y
fmur en toda paciente con amenorrea mayor de seis
meses.
Algoritmo diagnstico de la amenorrea secundara
(figs. 11 -1 y 1 1 -2 ).
En el caso de las amenorreas secundarias hipota-
lmicas hipofsaras orgnicas hay que resolver la
patologa que las orgina.
En las amenorreas secundaras hipotalmicas
hipofsaras funcionales es importante encontrar la
causa. Los lineamientos generales estn dados por el
orgen del problema. Siempre se requiere en estos
casos el manejo interdisciplinaro ya que son impor
tantes el cambio del estilo de vida, los hbitos, la ali
mentacin y el apoyo psicolgico para ayudar a
resolver el problema.
En las amenorreas secundarias ovrcas se debe
iniciar apenas se realiza el diagnstico para prevenir
las consecuencias del hipoestrogenismo, la alteracin
de la masa sea y para disminuir el riesgo de enfer
medad cardiovascular en el futuro.
Debemos realizar terapias de reemplazo hormoiial
con estrgeno/progesterona, acompaado de apoyo
psicolgico pues estas pacientes tienen comprometi
da su fertilidad.
En las amenorreas secundaras uterinas el tra
tamiento busca solucionar el problema en el efector,
el tero.

TRATAMIENTO
La amenorrea secundaria obedece a mltiples cau
sas y el tratamiento bsicamente va a variar de acuer
do con el origen.
CONCLUSIN
Las causas de la amenorrea secimdara obedecen a
mltiples factores; en ocasiones pueden resolverse en
forma simple y en otras requerir un equipo multidis-
ciplinaro (psiclogo, nutricionista, etc.)>
 110 Edad frtil Trastornos frecuentes

AMENORREA NORMOESTROGNiCA o HIPOESTROGNICA

Prueba de estrgenos y p(og^ierona

O
EcogcaKa pelviana o TV
FSH.LH. ProlyTSH

() pedir ecografa pelviana

A.uterirta

Nornxtgonadotrfica

- Sirxirome de Asherman
Tuberculosis genital

Hsierosalpir>gograf8
Hsleroscopia Funcional
Ooforitis
Reaccin ^ Mantoux Estfs. Alt.de la nutricin
lalrogenia
Hen^ogran^a. eritrosed. Psiquitrica. TCA
Sndrome de ovario resistente
Sobreentrenamiento fsico
Er>f. crnicas

Estudios genticos Prueba de LHRH

Anticuerpos antkivricos Pruet>a de ck>mifeno
Biopsia? ResonarKia magntica

F ig . 1 1 - 2 . Algoritnno de amenorrea normoestrognica o hipoestrognica. A. amenorrea. TCA. trastornos de la

conducta alimentaria. TV, transvaginal. N, normal(es).

La amenorrea constituye slo un sntoma. Es
necesario realizar un interrogatorio exhaustivo y
minucioso, lo mismo que el examen fsico comple*
tnndo con el examen genital y los estudios por im*
genes y hormonales de acuerdo con la sospecha
diagni^tica.
Es vital tener en cuenta en qu etapa de la vida se
m halla la paciente, lo mismo que su medio familiar y
afectivo, los hbitos alimentarios, su red social, y de
esa forma encarar un tratamiento oportuno.
Por otra parte no debemos olvidar que la ameno
rrea puede ser la primera manifestacin de una enfer
medad crnica o adictiva mucho ms grave por lo
que es importante tener en cuenta todas las causas al
momento de evaluar a la paciente. El objetivo tera
putico en estos casos es tratar la enfermedad de base.

CASO CLNICO 11-1

m Silvia de 17 aAof. consulta por am enorrea se<undana
de aparicin brusca y siete meses de evolucin.
m No evidencia antecedentes personales y familiares de
importancia. Soltera. No inici relaciones sexuales. Cursa
el 5 aAo del colegio secur>dario. Menarca: 12 aos. Ritmo
m menstrual: 4/30-33.
Realiza aaivid ad fsica (gim nasia artstica) cuatro
# veces/semana Ih/da (compite).
Previo al cese de menstruacin (tres meses antes) pesa
# ba 50 kg y media 1.60 cm de attura; su Indice de masa cor
poral (IMO 19.53 kg/m (VN: 20-24,9).
El entrenador le pide que descienda de peso, por lo que
inida dieta por su cuenta. En el m om ento de la consulta
pesa 44 kg (IMC: 17,05). Se encuentra en franco adelgaza
miento.
Qu actitud tom a en la primera consulta?
Cules son los diagnsticos que se le plantean?
Solicita algn estudio en la primera consulta o espera?
Se le plantea la relacin entre la salud y el sobreentre
nam iento fsico y se la deriva al nutridonsta, aconsejando
disminuir la actividad fsica hasta que recupere el peso y el
ciclo menstrual. Se pidieron los siguientes estudios: eco-
grafa pelviana, densitometria sea y perfil hormonal. Se
realiza tratam iento sustitutivo con estrgeno/progestero-
na porque la prueba de progesterona fue negativa en
forma reiterada.

y

CASO CLNICO 11-2
Carla, de 28 aos, soltera, consulta por amenorrea
se<undaria de cuatro meses de evolucin.
La am enorrea coincide con la muerte de sus padres en
un accidente automovilstico.
A partir de esa fecha desciende 8 kg de peso (pesaba
60 kg con talla 1.67cm e IMC: 21.28 kg/m^).
En el mom ento de la consulta el IMC: 18,7 kg/m*.
En qu piensa de acuerdo con los datos de la entrevista?
Qu estudios solicita?
Considera oportuno irtdicar alguna interconsulta?
AUTOEVALUACIN
1 - Defina amenorrea secundaria.
2 Cmo clasifica las amenorreas secundarias de acuerdo con ei origen?
3 - En una paciente con anorexia nerviosa: cmo espera hallar el laboratorio? Qu tipo de ameno
rrea presenta?
4 - Enumere algunas causas de amenorrea de causa ovrica.
BieUOGRAFlA
de la Parra I. Otzerovich S, Escobir ME, Tropp A. Amenorrea
secundaria. Manual de ginecologa inanlo juvenil. 2* ed.
Buenos Aires: Ascune; 2CKI3. p. 1^-237.
de la Parra I. Amenorrea hipotlanno-hiporisaria. Diagnstico y
teraputica en Endocriiw>loga ginecolgica y r^roductiva.
Sociedad Argentina de Endocrinologa Ginecolgica y
Reproductiva- (SAEGRE). Buenos Aire: Ascune; 2004. p.
198-227.
Amenorrea secundaria 111
En el interrogatorio se observa un cuadro depresivo
grave; la paciente es consciente de su delgadez (dtagr>s-
tico difererKal: en la anorexia la paciente se ve gorda).
Se le piden estudios hormonales y se realiza una prue
ba de progesterona. que resulta positiva. Consulta a psi*
quiatria. que realiza un psicodiagnstico con informe de
depresin grave.
Se la medica con psicofrmacos. acompaados de psico*
terapia. A los ocho meses recupera el peso corporal y la
menstruacin.
Warren MP. Clnica! Review 77: evalualion of secundary ame-
norrhea.) Clin Endocrino! Metab 1996;8l(2H37-42.
Yen S y cois. Anovulacin crnica causada por trastornos endo
crinos perifricos. En: Yen S. Jae R, Barbieri R.
Endocrinologa de la reproduccin. (* ed. Buenos Aires:
Editorial MM ica Panamercaft<>; 2001. p. 511-SO.
 CAPTULO

Metrorragia
en las diferentes
etapas de la vida
OEfINiaN
METRORRAGIA NEONATAL OBJETIVOS
METRRORAGIA EN LA INFANCIA
METRORRAGIA EN LA ADOLESCENCIA Distinguir las caraaersticas de
fW opatologla
METRORRAGIA DE L POSMENOPAUSiA presentacin de la metrorragia en las
DIAGNSTICO , ' . diferentes etapas de la vida; neonatal,
Interrogatorio _
'.E x im e n fsico
infancia, adolescencia y posmenopausia.
Examen ginecolgico
' Estudios complementarios Describir el tratamiento de la urgencia
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES QUE SE PLANTEAN;#.^ por metrorragia.
Ertdfxrinos 'V-.
Patologa de la gestacin Identificar los diagnsticos diferenciales
Coagulopatias
Patologla'tumoral.' ' ' .l del sntoma.
Enfermedades sistmicas
Infecciones del tracto genital inferior Llegar a su diagnstico y posterior
latrogenia . -.v .' tratamiento.
.Traumatismos y-.-j
Prevenir nuevos episodios.
. . . -V-S--K.-
/Crtterios de Interriadn V'--- '-m'*'
Procedimiento para cohibir la m etrorragia
- M ejoram iento del estad o general-^-;-..
Prevencin de recidivas
Restitucin del ciclo bifsico
CONCLUSIN
CASO CLNICO
AUTOEVALUAQN
BI8U0GRAFA

DEFINICIN riormente se descama cuando desciende bruscamente

el nivel de estrgenos al momento del nacimiento. Es
Se denomina metrorragia a todo sangrado irregu* fsiolgica, de duracin breve en la primera semana
lar del tracto genital que proviene del tero, excluida de vida; si se prolonga ms all de cuatro semanas
la menstruacin. hay que descartar otro tipo de patologa.
Para su ak>ordaje desde el punto de vista prctico la
podemos clasificar de acuerdo con las diferentes eta
pas de la vida de la mujer (fg. 12 - 1 ). METRORRAGIA EN LA INFANCIA
En este captulo nos limitaremos a la metrorragia
en perodo neonatal. Infancia y adolescencia y posme El sangrado uterino, en esta pK>ca de la vida es
nopausia. poco frecuente, pero cuando ocurre se deben descar
tar las siguientes situaciones:
- Infecciones (vulvovaginitis)
METRORRAGIA NEONATAL
- Oxiuriasis
Se produce en la recin nacida en el perodo posna- Infeccin por Sliigelh
tal inmediato debido al impacto de tas hormonas Herpes
maternas y placentarias sobre el endometrio. El endo* - Angiomas
metrio se hiperplasia (aumenta de tamao) y poste Psoriasis
 Metrorraga en las diferentes etapas de ia vida
F ig . 12*1. Metrorraga segn la edad de presentacin.
Ingesta de medicamentos
Lesiones drmicas
- Cuerpos extraos
Traumatismo
- Abuso sexual
- Prolapso de la uretra
- Pubertad prematura
- Trastornos hematolgicos
- Patologa tumoral
Para llegar al diagnstico correcto deben realizarse
anamnesis y examen fsico, y se evalan peso, talla,
velocidad de crecimiento, presencia de caracteres
sexuales secimdarios (velocidad de aparicin), esta
dios de Tanner y examen de los genitales externos.
Para metodologa diagnstica y tratamiento (vase
captulo 6 acerca de pubertad prematura).
METRORRAGIA EN LA ADOLESCENCIA
Es uno de los motivos frecuentes de consulta
en el periodo posmenarca y produce gran inquietud
tanto a Id paciente como a ios familiares,
principalmente por la tendencia a la recidiva que
presenta. En las pacientes adolescentes, esta patologia
se asocia con ciclos anovulatorios pero puede ser en
ocasiones el primer sntoma de otras patok)glas ms
graves.
Afecta al 15*20'Xi de las adolescentes y puede alcan
zar luoa incidencia del 30'K> en el segundo aAo de edad
ginecolgica.
En el 80-90^ es causada por ciclos anovulatorios
(inmadurez del eje, alteraciones endocrinas) (vase
Caso clnico) y en el 10'20*> por otras patologas. Las
alteraciones de la coagulacin constituyen la segunda
causa ms frecuento.
Fsiopatologa
Frase y cois., estudiaron adolescentes con hemorra
gias disfuncionales y encontraron que las concentra
ciones sanguneas de cstrona ycsiradiol circulantes eran
normales, pero el mecanismo de retroalmentacin
113
negativa sobre la secrecin de hormona luteinizante
(LH) estaba ausente, por lo tanto no se produca la
ovulacin.
La persistencia de niveles de estrgenos en ausen
cia de progesterona dilata las arterias espiraladas y el
endometrio se hiperplasia. A posteriori se produce
una vasoconstriccin con colapso del endometrio
hiperplsico y como consecuencia una metrorragia.
Por otro lado la prostaglandina F ,a (PGF,), con
efecto vasoconstrictor, y la prostaglandina E, (PGE,)/
con efecto vasodilatador, presentes en el tero se
incrementan ante la presencia de isquemia tisular y
necrosis. El aumento de estas prostaglandinas es con
predominio de PGF^ que tiene actividad vasocons
trictora.
La metrorragia se puede presentar clnicamente de
dos maneras:
Aciclic (sin relacin con el ciclo mei\strual): gene
ralmente precedida }>or un atraso menstrual variable.
Puede revertir en forma espontnea y presentar ten
dencia a la recidiva. Dentro de este grupo tambin se
incluyen las i>otologa$ ilc la ^i'slaciii que se tlcbcrrii des-
atrlflr sieniprv /wrrt llegar a un corrccio diigu$tico.
lutercclica (se identifica el ciclo menstrual); se
denomina niclrorragia ^tosineiislrual (menometrorra-
gia) cuando el ciclo se prolonga ms all de lo normal.
En este grupo tambin puede presentarse la nictroira-
gia pn'incustrual cuando comienza antes de la fecha
del ciclo menstrual y se produce por disminucin o
insuficiencia progestacional, es decir hay una falla del
cuerpo lteo.
Caractersticas de la metrorragia disfuncional en la
adolescencia:
Tendencia a la recidiva.
Tendencia a la curacin espontnea.
Puede ir precedida por alteraciones del ciclo (oli*
gomenorrea, polimenorrea, etc.).
El legrado quirrgico es el ltimo recurso para el
tratamiento.
En nuestra experiencia, en el Servicio de Gine*
cologa del Hospital Italiano de Buenos Aires, se
evaluaron las historias clnicas de adolescentes. De
107 pacientes, el 33% haban consultado por metrorra
gia. Su edad media fue 17,6 aos (rango entre 11-22).
 4 114 Edad frtil Trastornos frecuentes
Edad media de menarca en este grupo poblacional:
12,5 aos.
La etiologa de la metrorragia en 81 casos fue dis-
funcional {75,7%>). en nueve (8,41%) pacientes de este
grupo se debi a causas endocrinas (hipotiroidismo e
#
hiperprolactinemia). Los trastornos de la coagulacin
se presentaron en siete casos (634% ) y otras patolog
4 Tener en cuenta la edad, precisar la edad ginecol
as en 19 casos (17,76%). Respecto del tratamiento nin
guna requiri raspado fraccionado, pero cinco pacien
tes (A,ATy) necesitaron internacin (dos casos por
insuficiencia renal, dos tenan trastornos de coagula
41 cin y uno por quiste de ovario).
METRORRAGIA
O DE LA P 0 5 M E N 0 P A U S IA
Se denomina metrorragia de la posmenopausia a
aquella que se produce despus de un ao de la lti dentes de traumatismos y de conflictos emocionales.
ma menstruacin. Es un sntoma que preocupa, por
un lado, a la paciente y tambin al mdico tratante ya
4 que obliga a realizar diagnsticos diferenciales y des
cartar patologa maligna.
4 La anamnesis es fundamental para saber la carac
terstica del sangrado, si es el primer episodio, si es
ocasional o recurrente, si es escaso o abundante.
Debemos tener en cuenta tambin los factores de ries
go asociados a la hiperplasia o cncer de endometro.
<
Entre ellos los ms relevantes son el antecedente de
anovulacin crnica, la obesidad^ la diabetes y el uso
prolongado de estrgenos sin oposicin de progeste-
rona. La principal preocupacin del mdico debe ser
# descartar la presencia de hiperplasia del endometro
o carcinoma.
41 Asimismo, hay que recordar que el cncer de endo
metro es la causa ms importante de la metrorragia
< de la posmenopausia aunque no es la ms frecuente
La causa ms frecuente de la metrorragia de la pos
(0 menopausia es el endometro atrfico.
Tambin debemos tener en cuenta que muchas
( mujeres estn bajo el efecto del tamoxifeno, que es un
modulador selectivo del receptor estrognico (SERM)
utilizado en el tratamiento adyuvante de cncer de
mama y a veces en quimioprevencin. El tamoxifeno
41 tiene un efecto agonista parcial en el endometro, por
lo que existe la posibilidad de desarrollar hiperplasia
i de endometrio, p>lipos endometriales e incluso cn protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y re
cer de endometrio.
El diagnstico de metrorragia de la posmenopau
sia de acuerdo con cada caso en particular se hace por
JB biopsia dirigida bajo histeroscopia ya sea ambulatoria
o con anestesia general. Si no contamos con hsteros-
jm copio o el mdico no est lo suficientemente entrena
do se puede optar por obtener biopsia por legrado
quirrgico bajo anestesia general.
DIAG N STICO
in te rro g a to rio
Es muy importante realizar una correcta anamne
sis para confeccionar la historia clnica.
A ntecedentes fantUiftrcs
Investigar especialmente el antecedente de coagu-
lopatas u otras enfermedades crnicas.
A ntecedentes personales
gica (si es menor o mayor de tres aos), si la metrorra-
gia fue precedida de alteraciones menstruales, retraso
menstrual o de presentacin intermenstrual. Si es el
primer episodio o ya se ha repetido. Ritmo menstrual,
inicial y actual. Fecha de la ltima menstruacin.
Debern investigarse: inicio de relaciones sexuales;
antecedentes de embarazos, partos, abortos; mtodo
anticonceptivo actual; asociacin con otra:^ patologas
crnicas; antecedentes de coagulopatas; medicacin
actual. Evaluar posibilidad de iatrogenia, los antece
Exam en fs ic o
Examen m am ario
Peso. Talla. ndice de masa corporal (IMC). Tensin
arterial. Pulso. Palpacin tiroidea. Descartar otras
patologas. Palpacin abdominal.
.Y A m e ii ginecolgico
S no ha tenido relaciones sexuales, examen gineco
lgico externo. Si ha comenzado su vida sexual se
debe realizar examen con espculo, para evaluar la
procedencia de la hemorragia, su intensidad y descar
tar la presencia de plipos u otra patologa cer\'ical.
E stu d io s c o m p le m e n ta rio s
Si hay antecedentes de inicio de relaciones sexua
les pedir:
p-HCG cuantitativa para descartar embarazo.
Ecografa ginecolgica o transvaginal.
Hematocrito, hemograma, sideremia, hcpatogra-
ma.
Coagulograma, tiempo de coagulacin, sangra,
cuento de plaquetas si se sospecha de coagulopatas.
Despus del tratamiento para cohibir la metrorragia y
posterormente a la deprivacin hormonal se solicita
estudio de factores de coagulacin y, si se considera
necesario, perfil hormonal de acuerdo con cada caso
(FSH, LH, Prolactina y TSH) (fig. 12-2).
DIAG N STICOS DIFERENCIALES
QUE SE PLANTEAN
Ante la presencia de una metrorragia, primero se
debe diferenciar es si estamos ante una mehx>rragia o
una hemorragia genital o extragenital (uretra-vejiga,
ano) y luego se deben evaluar los siguientes diagns
ticos diferenciales.
 Metrorragia en las diferentes etapas de la vida 115

Metrorragia

t
Historia dinica
Ex. fsico
Ex. genital

t
Inicio de relaciones sexuales

P-HCG
S{

Ecografa petviana o TV
Negativa Hemograma, hepalograma,
Posilivo
sideremia
Ecografa petviana o TV, - Est. coagulacin
hemograma. sideren^a

4
Patologa de la gestacin Despus de la supresin
hormonaJ
T I
Normal AH. de la coag. Usa ACO o DIU Enf. crnicas Ecografa:
quiste de ovario

FSH. LH, Prol, TSH. andrgenos Fact. de coag.: -Olvido

II.V.VII.VIII. - Infecciones
- Interacciones - Traumatismos
Est. hormonales IX. XI. XII - Vmito Repetir la ecograla
r Diarrea posmenstruacin
TSH t ) : Hpotiroidismo Normales
Prol : Hfperprotactinemia Metrorragia dsfuncional
SO P ?
Laparoscopia?

F I g . 12*2. Algoritmo de estudio de la metrorragia. TV. transvaginal; ACO. anticonceptivos orales; DlU, dispositivo
intrauterino; SOP. sndrome de ovario pcrfiqufetico.

E ndocrino s
La nnovuhcin es una de las causas ms frecuen*
tes de metrorragia en la etapa reproductiva. Evaluar
la declinacin de la funcin ovrtca o inmadurez del
eje hipotlamo*hpfso-gonadal. sndrome de ovario
poliqustico (SOP). obesidad simple, sndrome de
Cushing.
Hay otras endocrinopatas que pueden producir
metrorragia: los trastornos tiroideos (hpotiroidismo
o hipertiroidismo), hiperplasia suprarreruil congnita,
e hiperprolactinemia. El liipoUrodismo es una de las
endocrinopatas ms frecuentes que causan metrorra-
gia por inmadurez del eje.
P a to lo g a de la g e s ta c i n
Pueden presentarse la amenaza de aborto (vase
cap. 20), a)rto en curso, huevo muerto y reterdo
(HMR), embarazo ectpico (vase cap. 37), enfermedad
trofoblstica (vase cap. 51). La metrorragia en el pri
mer trimestre del embarazo es un sntoma frecuente.
Coagulopatias
Los trastornos de la coagulacin fueron diagnostica
dos en el 10,7% de mujeres con metrorragia y puede
deberse a:
Trombopcnias: disminucin del nmero de plaque
tas. Insuficiencia medular, lupus, rubola, hepati
tis, paperas, prpura trombocitopnica
Tronibopatas:
- Hereditarias: enfermedad de Glanzmann.
Adquiridas: cirrosis, insuficiencia renal, sndro
me mieloproliferativo.
latrognicas: medicamentosas (aspirina y fer-
butazona).
Dficit de factores plasmticos:
- Enfermedad de Von Willebrand: enfermedad
gentica esencial para la adhesividad plaqueta-
ra (dficit de factor VIII).
- Dficit de fbringeno.
- Dficit de factor V.
116 Edad frtil * Trastornos frecuentes

D^icit dc/fctorts K (icpcndicntcs Diarrea en el comienzo del tratamiento (los prime

Dficit de factores II, VII, X y en ocasiones e) IX.
Insuficiencia heptica por cirrosis. Trastornos
con dicuinernicos o antibiticos. (Se deben
estudiar los factores de coagulacin y el hepato-
grama.)
Pfiicilopciiin.
P a to lo g a tu m o ra l
La frecuencia de esta patologa es baja en la adoleS
cenca pero es mayor en la mujer posmenopusica:
Tumores benignos: adenoma cervical, quiste de
ovario.
Tumores malignos: sarcoma botriode, adenocarcino*
ma de clulas claras, tumores funcionantes del
ovario, cncer de cuello, cncer de endometrio.
E n fe rm e d a d e s sstm cas
Enfermedades metablicns: diabetes tipo 1 y tipo II
(durante la adolescencia es ms comn la diabetes
tipo I).
Enfermedades sistniicas: insuficiencia renal crnica,
insuficiencia heptica, nefritis, tuberculosis, leuce*
mias, etctera.
ros 2'3 meses).
Terapia con corticoides de uso crnico.
D)g/5 antipsicticas.
Quimioterapia.
Medicamentos: anticoagulantes, salicilatos, fenobiazi*
as, reserprina, digitlicos, inhibidores de la mono-
aminooxidasa (IMAO), morfina, antcolinrgicos,
anfetamnas
Uso de terapia hormonal de reemplazo
T ra u m a tism o s
Ante lesiones sospechosas, investigar abuso sexual.
C uerpo e x tra o
En estos casos generalmente va acompaado de
flujo purulento. Pedir radiografa de pelvis, ecogra
fa pelviana, vaginoscopia si fuese necesario en las
nias.
C o n flic to s e m o cio n a le s
Pueden inducir alteraciones hormonales.
TRATAMIENTO

In fe ccio n e s d e l tr a c to g e n ita l in fe r io r C rite rio s de in te rn a c i n

Las ms frecuentes: cervicovaginitis, endometritis, Ante la paciente con metrorragia hay que tener en
enfermedad pelviana inflamatoria (debe investigarse cuenta los criterios por los cuales es necesario nter-
la presencia de Odamydia trnchomatis). narla:

Hemoglobina menor de 10 g/dL la Indicacin sera la

la tro g e n la
Anticoncepcin. Dispositivos intrauterinos. Una reac
cin por cuerpo extrao puede producir endome*
trtis. Anticoncepcin hormonal (ACO): olvido de
la toma. Interaccin medicamentosa. Vmitos.
internacin para cohibir la hemorragia, mejorar el
estado general, y eventualmente realizar una trans
fusin sangunea si es requerida.
Hemoglobina mayor 10 g/dL pero presenta alteracio
nes en los cambios posturales. Hemorragia grave o
acompaada de trastomos de la coagulacin.

TRATAMIENTO

(Perock) agudo)
(Administracin de hierro. Rgimen hiperproteico. Transfusin? Trat. de la patologa)

1 anftp. de benzoato de estradiol Acetato de noretisterona 5 mg Tratamiento hormonal

10 mg 4- 250 mg ceproalo de
170H progesterona (1-2 amp.)
Luego, va oral EE2 0,01 mg *
acetato de noretisterona 2 mg
(2-3 comp/da)
2comp/da 10 das ' Anlogo de LHRH con o
>Progesterona micronizada 200 mg/da. 10 das sin anovulatorio
Acetato medroxiprogesterona 10 mg
1comp/dta por 10 das

F Ig . 1 2 -3 . Algoritmo de tratamiento para el periodo agudo. EE2, etinilestradiol.

 Metrorragia en las diferentes etapas de la vida 117

TRATAMIENTO

(Pasado el perodo agudo)

Completar el diagnstico etiotgtco

Prueba de progesterona Gestgertos

Anovulatorios por tres meses o cidos

F ig . 12*4 . Algoritmo de tratamiento pasado el periodo agudo.

P ro c e d im ie n to pa ra c o h ib ir la m e tro rra g ia
Metrorragia grave o moderada
- Aplicar una ampolla de benzoato de estradiol 10
mg y 250 mg de caproato de 170H progesterona
(1-2 ampollas). E)espus de las 24 hs se contina
con comprimidos por va oral (2-3 comp/da) de
etinilestradol 0^1 mg y acetato de noretisterona
2 mg, durante 10 a 15 das; al finalizar la toma a los
2-3 das se producir un sangrado por deprivacin.
- La indicacin de raspadofraccionado o biopsia dirig-
da bajo hisleroscopif se reserva slo para los casos
de metrorragia grave y s ha sido muy prolonga
da, fracaso de! tratamiento hormonal, cuadros
recidivantes, sosi>echa de patologa maligna en la
metrorragia de la posmenopausia.
Metrorragia moderada leve o crnica
Se puede optar por:
- Acetato de noretisterona 5 mg dos veces por da
durante 10 das.
- Progesterona micronizada 200 mg por da duran
te 10 das por va oral.
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg, un
comp./da durante 10 das.
M e jo ra m ie n to d e l e s ta d o g e n e ra l
Administrar hierro inyectable y/u oral segn cada
caso en particular.
Rgimen hiperproteico. Hidratacin.
Tratamiento especfico si hay patologa de la coa
gulacin.
Transfusin si fuera necesario.
P revencin d e re cid iva s
Es muy importante evitar la recidiva despus de
cohibir la metrorragia. En el ciclo siguiente, s se repi
te o produce el atraso menstrual (ciclo k 35 das), se
sugiere indicar progestgenos (progesterona microni
zada 200 mg durante cinco das).
Si persisten los ciclos anovulatorios, se pueden
indicar progestgenos, como progesterona microniza
da 200 mg por 10 das o acetato de noretisterona 5 mg,
1-2 comprimidos durante 10 das a partir del da
catorce del ciclo. Repetir el esquema durante tres
meses.
Otra posibilidad es indicar anticoncepcin hormo
nal oral en esquema combinado de etinilestradol de
30 pg diarios, asociado a un progestgeno (gestodeno,
desogestrel, drospirenorxa, etc.).
En pacientes con enfermedades sistmicas (leuce*
ma, insuficiencia renal, etc.) se pueden utilizar an
logos del GnRH 3,75 mg una ampolla cada 28 das.
En tratamiento prolongados y de no haber contrain
dicaciones pueden agregarse anticonceptivos hor
monales para prevenir la alteracin de la masa sea
que producira la inhibicin con el anlogo.
R e s titu c i n d e l c ic lo b if s ic o
En general, la resolucin del ciclo anovulatoro es
es]X>ntnea, pero puede tardar hasta el 5"' ao de edad
ginecolgica en adolescentes. Lo mismo ocurre a ve
ces en la permenopausia (figs. 12-3 y 12-4).
CONCLUSIN
La metrorragia en diferentes etapas de la vida
constituye un sntoma que angustia a la paciente y
su familia. El gineclogo debe estar capacitado para
resolver el caso de acuerdo con su gravedad, tener
en cuenta las diferentes etiologas para llegar al
diagnstico y tratamiento, as como evitar posibles
recidivas.
i

118 Edad frtil Trastornos frecuentes

CASO CLNICO 12-1

Silvia, de 18 artos, consulta por presentar metrorragia
intercclica desde hace cuatro meses, acom paada de can*
sancio, sueo, sequedad en la piel y calda de cabello.
No presenta antecedentes heredofamilares y personales
(i de importancia. Su menarca fue a los 12 aAos con ritmo
menstrual 3/30. Inici relaciones sexuales a los 17 aos y uti*
liza preservativo como mtodo anticonceptivo. En la actua
lidad K) tiene pareja ni relaciones sexuales desde hace seis
meses. Fecha ltima mertstruacin (FUM): hace 15 das.
Qu estudios indicara?
Cules son ios diagnsticos posibles?
En el examen fsico presenta: examen mamario y abdo
minal normal. La presin arterial; 120-80 mm Hg. Peso S3
kg. Talla 1.60 m. Piel seca. Examen genital r>ormal.
Estudios complementarios: ecografa transvaginal (nor
mal).
(* Hemograma: GR: 3.9SO.OOO/mL GB; 5300/mL. Hemato-
crito: normal.
Hemoglobina: normal. Coagulograma: Tiempo de coa*
gulacin, sangra y recuento de plaquetas, normales.
Evaluacin hormonal en el dia 3 del ciclo: FSH: 3.5 mUt/mL,
LH 4.S mUI/mU Prolactina 18 ng/mL TSH 9,3 pUl/mL (VN;
0.27-4.20).
Ante la posibilidad de un hipotiroidismo clnico se repl*
te TSH con T^ libre. I , . T^ y anticuerpos antiperoxidasa. La
nueva TSH informa 9,8 m pUl/mL con T^ l 4libre norm a
les y anticuerpos antiperoxidasa negativo.
Se indica levotiroxina (T^) SO mg/da antes del desayu
no controlndose a los 15 dias la tolerancia y aum entando
la dosis a 75 mg/d.
A los tres meses la paciente regulariz los ciclos y la TSH
se halla en 3,2 pUl/mL. Contina igual tratam iento con
control peridico. A los cuatro meses normaliz el sntoma
que motiv su consulta.

AUTOEVALUACIN
1 - Deina melrorragla.
2 - Qu tipo de metrorragia puede presentarse en la adolescencia con mayor frecuencia?
<
3 - Mencione las causas ms frecuentes de metrorragia en la adolescencia.
9 4 Cules son los diagnsticos diferenciales que se le plantean frente a una metrorragia de la ado
lescencia?

5 Cules son los criterios de internacin frente a una metrorragia?

4 6 Cmo se define la metrorragia de la posmenopausa?

H 7 - En qu casos est indicado el raspado fraccionado para el tratamiento de la metrorragia?

<

<
BIBLIOGRAFA
<
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I*

m
 Dismenorrea
INTRODUCaN
ETI0PAT06EN IA DE LA DISMENORREA PRIMARIA
ETIOPATOGENIA DE LA DISMENORREA
SECUNDARIA
E tiologa d e cau sa gen ital
E tiologa d e cau sas e x tra g e n ita le s
A spectos psicolgicos co m o etio lo g a
DIAGNSTICO
A nam nesis
Exam en g in ecol g ico
E xm en es com p lem entarios
L aboratorio
TRATAMIENTO
CONCLUSIN
CASO CLNICO
AOTOEVALUACIN
BIBUOGRAFA
INTRODUCCIN
La dismenorrea consiste en una disfuncn n>en$trual
caracterizada por dolor que comienza, por k) general,
poco antes de ia menstruacin y alcanza su punto
mximo tras 24 horas de Iniciada sta. Se caraaerza
por ser un dolor de tipo cclico, de diferente
intensidad, frecuentemente clico, o bien puede
tratarse de una nrtolestia constante y sorda que suele
extenderse desde la parte inferior de la espalda hasta
la parte inferior del abdomen, e incluso puede llegar
hasta los miembros inferiores. En algunos casos se
presenta acompaf^ado de otros sntomas, como
ter>esmo vesical y rectal, vmitos, nuseas, diarrea, y
cambios psquicos y/o emocionales.
Se inicia, por lo general, durante la adolescencia,
unos meses despus de la menarca, y puede ser tan
intenso como para interferir en tas actividades coti
dianas de la mujer y. en consecuencia, causar ausen
tismo escolar o laboral. Est demostrado que entre el
5% y el 15% de las pacientes deben suspender su
actividad laboral por este motivo. De lodos modos,
tiende a disminuir su gravedad a medida que pasa el
tiempo y en forma progresiva despus de los emba
razos.
OBJETIVOS
Reconocer la dismenorrea como un
motivo de consulta en las mujeres.
Identificar tos diagnsticos diferenciales
respecto de otras patologas.
Manejar la teraputica sintomtica
adecuada.
Segn el momento de aparicin y su causa se la
clasifica en dismenorrea primaria y secundaria.
La dismenorrea en general afecta a ms del 50% de
las mujeres y reviste una mayor gravedad en el 5-15%
de quienes la padecen.
un trabajo realizado en diferentes colegios de la
Ciudad de Buenos Aires durante los aos 1988 y 1989.
se evaluaron 1.152 adolescentes de entre 12 y 19 aos.
Los resultados indicaban que la incidencia promedio
de dismenorrea era del 42.88%. Luego se compar la
incidencia de dismenorrea en las adolescentes meno
res de 15 aos, que fue del 37.5% y en adolescentes
mayores de 15 aos, las que presentaron un aumento
de incidencia de dismenorrea con respecto a las ante
riores (56,77%).
ETIOPATOGENIA DE LA DISM ENORREA
P R IM A R IA
La dismenorrea primara (tambin denominada
esencial) se presenta sin ninguna causa subyacente.
Tiene su origen en una hiperactividad contrctil mo-
metrial en forma espasmdica o incoordinada, y se
acompaa de la liberacin de sustancias que causan
vasoconstriccin y por lo tanto llevan a la isquemia y
a la hipoxia muscular.
120 Edad frtil Trastornos frecuentes
La eliopatogenia de la dsmenorrea primaria es
controvertida. Segn la hiptesis ms fuerte, estara
causada por el incremento de ecosanoides (prosta*
glandinas, tromboxanos, lipoxinas, leucotrienos, pros-
taciclinas), que son sustancias sintetizadas a partir
de los cidos grasos no saturados esenciales (princi
palmente, del cido araquidnico).
En efecto, en las mujeres dismenorreicas se observa
que la prostaglandina F2a, de accin vasoconstrictora,
aumenta ciiKO veces su concentracin en la fase ltea
acrecentando la contractilidad miometrial. En pacien
tes anovuladoras se observa, por el contrario, que
tanto la prostaglandina F2 como la E2 permanecen
estables. Por lo tanto, se infiere que la progesterona
intervendra en el estmulo de las prostaglandinas en
el endometrio (vase cap. 16 acerca de endometriosis).
Los leucotrienos, por su parte, tambin de accin
vasoconstrictora, presentan en las mujeres dismeno-
rreicas una concentracin aumentada en el nrometro.
Otra hiptesis sobre la etiopatogenia de la disme-
norrea primaria sostiene que la oxitocina y la vaso*
presina, ambas de accin uteroconstrctora, inducen
la liberacin uterina de prostaglandinas F2a, la cual a
su vez aumenta la liberacin de la oxitocina y vaso*
presina, creando un mecanismo de retroalimentacin.
ETIOPATOGENIA
DE LA DISM EN O R REA SECU ND ARIA
Es el dolor menstrual que tiene su origen en una
causa orgnica. Suele iniciarse bastante tiempo des
pus de la menarca, en algunas ocasiones hasta en la
tercera o cuarta dcada de la vida.
En este caso, adems de aliviar el dolor, se debe
tratar la enfermedad subyacente.
la etiologa de la dsmenorrea secundaria ms comn
en Id adolescencia es la endometriosis, que se presenta
en alrededor dei 70% de los casos. Se trata de una
patologa anica que se manifiesta por dolor pelviano
crnico, dismenorrea. sangrado uterino anormal y
dispareunia, la cual debe su origen a la presencia de
tejido endometrl fuera del endometrio.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires se realiz
un estudio para comprobar la incidencia de endome
triosis en mujeres adolescentes que presentaban dolor
pelviano crnico, dismenorrea y/o quiste de ovario.
Desde enero de 1985 a diciembre de 1995 se evaluaron
92 pacientes de entre 13 y 24 aos que presentaban un
dolor pelviano crnico que no mejoraba con medica
cin habitual y pacientes con quistes de ovario persis
tentes. A todas ellas se les realiz una ciruga laparos-
cpica y se encontr que 28 pacientes (30,43%) pre
sentaban endometriosis (vase Caso clnico).
Las etiologas ms frecuentes de la dismenorrea
sectmdara, segn su localizacin anatmica, son:
E tio lo g a de causa g e n ita l
Vagina
Tabique trar\sverso vaginal
Himcn imperforado
Cuello uterino
Estenosis cervical
Oclusin
lero
Adherencias intrauterinas
Malformaciones congnitas (malformaciones del
gonaducto)
Miomatosis uterina
Enfermedad inflamatoria pelviana
Endometriosis uterina interna (adenomiosis)
Dispositivo intrauterino (DIU)
Plipos
Peritoneo
Endometriosis
Sndrome de congestin pelviana
E tio lo g a de causas e x tra g e n ita le s
Enfermedad inflamatoria intestinal
Divertculos
Intestino irritable
Cncer de colon
Cistitis
Apendicitis crnica
Tiflitis
Espondiloartrosis
Lordosis
Cifosis
Ptosis reruil
Pielonefritis
A sp e cto s p sico l g ico s c o m o e tio lo g a
Algunos autores han llegado a afirmar que el 50%
de los casos de dismenorrea primaria obedecen a
una causa psicgena. Esto se explicara por la mane
ra en que estas mujeres recibieron y aceptaron ps
quicamente su menarca y sus menstruaciones
durante la adolescencia, con incidencia de factores
como las costumbres familiares, religiosas, cultura
les, etctera. En sntesis, la forma en que las mujeres
fueron informadas y educadas sobre este y otros
temas vinculados al crecimiento natural del indivi
duo y a su sexualidad.
Merece una mencin especial el antecedente de
violacin o diferentes tipos de abuso sexual durante
la infancia, ya que si revisamos la bibliografa se
observa un aumento de la dismenorrea en pacientes
con estos antecedentes.
DIAG N STIC O
El diagnstico de la dismenorrea se basa en una
buena anamnesis y en los hallazgos durante el exa
men ginecolgico.
A na m n e sis
Se debe interrogar a la paciente sobre el momento
de aparicin del dolor (si es desde la menarca o si
apareci aos despus), sus caractersticas, el aumen-

to o no de su intensidad en el tiempo, si mejora con
alguna medida teraputica, si se acompaa de otros
sntomas, cunto influye en su calidad de vida, si per
turba sus actividades cotidianas, si tierte antecedentes
de alguna enfermedad ginecolgica o extraginecol*
gica, y sus antecedentes familiares.
Se debe tener en cuenta que existen factores predis*
ponentes a la dismenorrea. En efecto, encontramos
una asociacin entre la presencia de dismenorrea y la
juventud, la delgadez, el tabaquismo, la menarca tem<
prana, la menometrorragia, la irregularidad del ciclo
menstrual, la hipermenorrea, el sndrome premens
trual, la enfermedad plvica inflamatoria, la esterili
zacin tubara y la historia de abuso sexual. A su vez,
el uso de anticonceptivos orales, la dieta saludable, la
prctica de ejercicio fsico, una relacin de pareja esta
ble y una alta paridad estn asociadas a un menor
riesgo de dismenorrea.
E xam en g in e c o l g ic o
Se deben realizar evaluacin del himen, vagina,
crvix (estudiar su permeabilidad), Paparcolaou y
colposcopia, especuloscopia y tacto vaginal.
Exm enes c o m p le m e n ta rio s
Ecografa ginecolgica pelviana o transvagittal: es uno
de los mtodos diagnsticos ms valiosos para apor
tamos informacin en esta patologa.
Laparoscopia diagnstica: se indica cuando han falla
do tratamientos sintomticos, no se conoce an causa
etiolgica definida y la dismenorrea es grave o invali
dante.
El diagnstico incluye la evaluacin psicodiagns-
tica en los casos graves primarios.
L a b o ra to rio
De acuerdo con la patologa asociada.
TRATAMIENTO
En primer lugar debemos identificar si se trata de
una dismenorrea primaria o secundaria, ya que en
el primer caso el objetivo del tratamiento consistir
en aliviar el dolor y, en el segundo caso, el trata
miento estar orientado a la causa que origine la
disfuncin.
Los medicamentos antiespasmdicos, como la atro-
piixa o el metUbromuro de homatropna son sustancias
antagonistas muscarnicas (bloquean los receptores
muscarnicos de la musculatura lisa uterina) y produ
cen una disminucin de los espasmos uterinos.
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) inhiben
la actividad de la enzima ciclooxlgenasa y la produc
cin de prostaglandinas y logran reducir el dolor en el
70% de los casos. Los ms utilizados incluyen: ibu*
profeno, naproxeno, clonixinato de lisina, ketoprofe*
no, indometacina, ketorolac, diclofenac, cido mefe-
nmico y cido fenfenmico.
Dismenorrea 121
La administracin de los antiinflamatorios debe
efectuarse antes de que se desencadene la menstrua
cin y previamente al comienzo del dolor, recordar
sus contraindicaciones como ulcera o hemorragias
digestivas, alergia a los AINE, etctera.
El cido acetil saliclico (AAS) en la dismenorrea
no est indicado ya que tiene una accin antiagregan-
te plaquetaria, lo cual aumentara el fluido menstrual.
El paracetamol se puede indicar con xito en aque
llas pacientes que no toleran otros analgsicos. Como
los AINE, acta inhibiendo la produccin de prosta
glandinas.
Con respecto al efecto de los anticonceptivos hor
monales (ACO), ensayos clnicos han demostrado que
su empleo disminuye los dolores menstruales hasta
en un 90% de los casos. Esto se debe a que los anticon
ceptivos inhiben la ovulacin y a que a dismenorrea
se presenta en ciclos ovulatorios. En pacientes disme-
norreicas que estuvieron bajo tratamiento con ACO se
ha observado una franca disminucin en la concen
tracin de metabolitos de cido araquidnico en san
gre menstrual.
En la actualidad se recurre tambin al uso prolon
gado de ACO con deprivacin trimestral.
Asimismo el sistema intrauterino de liberacin
prolongada de levonorgestrel en forma de DIU (endo-
ceptivo) es eficaz en el tratamiento de la dismenorrea.
El mecanismo de accin radicara en su poderoso
efecto antiproliferativo endometrial.
No se puede dejar de mencionar el hratamiento alter
nativo de la dismenorrea primara con danazol, proges-
tgenos, ansiob'ticos, antidepresivos, anlogos de la
hormona liberadora de gonadotropina, antagonistas de
la vasopresina y la oxitocina (potentes vasoconstricto
res). Actualmente se est investigando, con resultados
prometedores, la utilizacin de frmacos que producir
an ujna inhibicin enzimtica de la aromatasa.
Los suplementos de vitamina B6, vitamina B1 (tia-
mina) y vitamina E fueron eficaces en algunas muje
res; el sulfato de magnesio u omega-3, la valeriana, la
manzanilla, la aplicacin de calor local, pareceran
tener cierto efecto relajante muscular, con lo cual ali
viaran la contraccin uterina.
Evitar el consumo de tabaco, realizar un buen pro
grama de ejercicios, mantener una dieta baja en gra
sas y aumentar el consumo de fibras seran de buena
prctica para el alivio de la dismenorrea.
Finalmente, tener en cuenta el tratamiento psicol
gico como una alternativa importante en los casos
graves.
El tratamiento de la dismenorrea secundaria se
adecuar a la causa orgnica.
CONCLUSIN
La dismenorrea es una entidad de manejo multi-
disciplinario, y es indispensable crear una buena rela
cin mdico-paciente. Este abordaje favorece un
correcto diagnstico y, por ende, la aplicacin del tra
tamiento ms adecuado para obtener una pronta
mejora en la calidad de vida.


4 i 122 Edad frtil Trastornos frecuentes

M
CASO CLNICO 13-1
4 Paciente de 23 aos, estudiante, consulta por presentar Se le solicita nueva ecografa transvaginal que informa
dolor menstrual intenso de aparicin hace un ao y medio. dentro de tos parmetros normales. Tambin se indicaron
Antecedentes tocoginecolgicos: menarca: 12 aos, analgsicos. Paracetamol y antiespasmdicos. sin resulta
ritmo menstrual habitual: 5/28 dismenorrea. Inici relacio do. por lo que se sugiere laparoscopia diagnstica dado
nes sexuales a los 20 aos. Embarazos: no. Fecha ltima que el dolor interfiere negativam ente en su vida normal y
menstruacin (FUM): 05A)5/08. le afecta su calidad de vida.
Talla: t.7 0 cm. Peso: 60 kg. IMC: 25. Diagnstico presuntivo: dismer>orred secundaria por
(
PAP y colposcopia: normales. endometriosis.
Examen ginecolgico: tero AVF. Anexos de tamao Ciruga translaparoscpica. tero en anteversoflexin
normal. (AVF), tam ao normal, trompas de calibre y longitud nor
La paciente refiere que desde hace un ao y medio pre mal, se visualizan focos de endometriosis sobre ambos
K4 senta intenso dolor menstrual que se intensific en los ovarios y tero-sacro, que se biopsian y electrocoagulan.
ltimos seis meses pese al tratam iento con antiinflam ato Clasificacin de la American Society o f Reproductive
rios (AINE) y ACO. Medicine (ASRM): moderada.
e Diagnstico: dismenorrea secundaria, endometriosis
En qu diagnstico piensa? moderada.
*<$ Le sugiere algn otro estudio complementario? Se indica tratam iento con desogestrel 75 pg.
Le indica tratam iento analgsico? Buena evolucin posterior
(4
(4

AUTOEVALUACIN
1 Defina la diferencia entre dismenorrea primaria y secundaria.
2 Qu sntomas presenta la paciente que consulta por esta causa?
<1 3 - Nombre siete posibles etiologas de dismenorrea secundaria.

i 4 Cundo solicita estudios complementarios para llegar al diagnstico de certeza de la dismeno

rrea?
(4 5 Qu tratamiento indicara en el caso de la consulta de una adolescente con dismenorrea prima
ria?
m
6 - En el caso de la mujer en edad frtil que no busca embarazo, qu tratamiento indicara en la dis-
menorrea primaria?
7 - En qu situacin solicita la exploracin laparoscpica?

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p. 264-5.

J i
 Sndrome premenstrual
y sndrome disfrico
premenstrual
INTRODUCCIN
DEFINICIN .
iPREV A LEN O A -r|r ii-
FISIOPATOLOGl
MANIFESTACIONES CLNICAS
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO . Conocer la diferencia entre sndrome
Educacin y cam bios e n el e stilo d e vida'
T ratam iento farm aco l g ico
CONCLUSIONES
CASOCUNICO "v .
AUTOEVALUAQN
BIBUOGRAFA
INTRODUCCIN
Si los sntomas que presenta la mujer durante la
fase ltea del ciclo menstrual deben considerarse nor
males o no, ha sido lema de controversia en diferen
tes contextos socioculturales e histricos. La primera
referencia histrica puede encontrarse en las escritu
ras de Hipcrates. En el ao 1931, Frank crea el trmi derados SPM es necesario que se cumplan determina*
no "tensin premenstrual" para describir los snto
mas asociados con la menstruacin. En las ltimas
dcadas se ha comenzado a utilizar el trmino sndro
me premenstrual (SPM) y, para hacer referencia a la
su forma ms severa, el de sndrome disfrico pre
menstrual (SDPM). Ms all de la denominacin uti
lizada, es importante enfatizar que estos sndromes
producen un fuerte impacto negativo en el mbito
personal, social y laboral de la mujer durante sus aos
reproducti\'os.
DEFIN IC I N
En la actualidad se acepta que el SPM es:
OBJETIVOS
Conocer los sntomas que definen el
sndrome premenstrual.
premenstrual y sndrome
disfrico premenstrual.
Reconocer la necesidad de realizar una
interconsulta con otras especialidades
para su correcto enfoque teraputico.
Conocer los diferentes recursos
teraputicos vigentes.
Una entidad caracterizada por un conjunto de
trastornos somticos, emocionales y de conducta que
ocurren durante la fase ltea de ckio menstrual y que
estn ausentes durante la fase folicular.
Para que los sntomas premenstruales sean consi
dos criterios:
Los sntomas deben aparecer durante la fase pre
menstrual y resolverse antes de los dos primeros
das de la menstruacin para reaparecer posterior
mente en la ovulacin.
Deben ser recurrentes y estar presentes al menos
durante tres ciclos menstruales consecutivos.
Deben ser de tal severidad como para entorpecer la
actividad cotidiana, el desempeo laboral o las
relaciones interpersonales.
Debe descartarse que los sntomas premenstruales
no sean, en realidad, el empeoramiento de otras
patologas crnicas -orgnicas o psiquitricas-
124 Edad frtil Trastornos frecuentes
durante la fase ltea (p. ej., ataques de pnico,
depresin, hipotiroidismo).
Los sntomas asociados con el SPM pueden ser fsi
cos, o afectar el rea cognitiva o el rea afectiva.
Muchos autores sostienen que para establecer el diag*
nstico de SPM deben manifestarse al menos dos sn
tomas (preferentemente uno fsico y otro cognitivo o
afectivo) de tal severidad que comprometan el
rendimiento o la vida social durante ese perodo.
El SDPM es la forma ms severa de SPM: la mujer
claramente ve afectada su vida de relacin y los snto
mas dificultan o impiden la actividad laboral o esco
lar, o la rutina diaria. Ha sido definido por el Mamutl
Diagnstico y Eslfdstico de los Trastornos Mentales IV
(DSM IV) como un "trastorno depresivo no especifi
cado", como se describir ms adelante. Adems de la
mayor disfuncionaldad, en el SDPM los sntomas
afectivos -fundamentalmente los trastornos del
humor- deben estar presentes.
PREVALENCIA
Su prevalencia vara segn la raza, el grupo etario,
las caractersticas socioculturales y el criterio utiliza
do para el diagnstico. La mayora de las mujeres sue
len padecer algn sntoma antes de la menstruacin,
aunque esto no constituye un SPM. La prevalencia del
SPM (sntomas de moderados a severos, que llegan a
alterar la vida cotidiana) oscila entre 20 y 40%. Slo
entre un 5 y un 8% tienen sntomas severos, franca
mente debilitantes, con compromiso del rea afectva-
cogo'tiva, lo que constituye el SDPM. Si bien el SPM
puede aparecer en la adolescencia, la mujer suele con
sultar despus de los 30 aos, etapa en la que se
observa la mayor incidencia. Ambos sndromes -SPM
y SDPM - desaparecen al llegar la menopausia.
FISIOPATOLOGA
Se han propuesto numerosas hiptesis y factores
desencadenantes para explicar la fisiopatologa del
SPM y del SDPM;
Exceso o dficit de algunas hormonas.
Exposicin frecuente a eventos estresantes y estrs
crnico.
Deficiencia de nutrientes: calcio, magnesio, manga
neso, vitaminas del complejo 6, vitamina E, cido
linoleico, etc.
Factores dietarios.
Factores psicolgicos y sociales.
Factores hereditarios.
Alteracin de la actividad serotoninrgica cerebral.
Alteracin de neurotransmisores (catecolaminas,
opioides y sistema GABA).
La realidad es que ninguna de estas teoras ha
podido explicar en forma completa la fisiopatologa
del SPM/SDPM. Desde siempre se ha considerado
que las hormonas estn involucradas en la fisiopato-
loga de este sndrome, pero dado que no se han podi
do encontrar diferencias en los niveles hormonales
entre las mujeres con SPM/SDPM y sin l, se piensa
que posiblemente estas pacientes tengan una sensibi
lidad exagerada a las fluctuaciones de las hormonas
-estrgenos y progesterona- a lo largo del ciclo.
En los ltimos aos se ha centrado el estudio sobre
los neurotransmisores y sus efectos sobre el eje hor
monal femenino. La dopamina, la serotonina, el
GABA (cido gammaaminobutrico) y las betaendor-
finas son los principales neurotransmisores que
modulan el ciclo de la mujer a travs de la regulacin
de la secrecin de GnRH. Asimismo, la serotonina y
las betaendorfiiias han sido vinculadas a alteraciones
psicolgicas de la conducta, tanto en animales como
en seres humanos.
En el ser humano la serotonina participa en diver
sas funciones fisiolgicas, como la conducta alimenta
ria, la termorregulacin, la actividad sexual y el esta
do de nimo. Los estrgenos tienen accin directa
sobre la regulacin de serotonina, ya que actan sobre
el receptor y el transportador de serotonina, aumen
tando su concentracin en el espacio sinptico. La dis
minucin de serotonina en el sistema nervioso central
se ha asociado con depresin, irritabilidad, aumento
de la ingesta de hidratos de carbono y escaso control de
los impulsos, todos sntonuis frecuentes en el SPM y
el SDPM. Se encontr que las pacientes con SPM o
SDPM presentan concentraciones de serotonina ms
bajas en sangre a lo largo de la fase ltea. Por otra
parte, la franca mejora de los trastornos del humor y
de la conducta en las mujeres con SDPM tratadas con
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotorna
(ISRS) es una evidencia clnica a favor de la participa
cin de la serotorna en la gnesis de estos trastornos.
El GABA es el ncurotransmisor inhibitorio ms
potente en el cerebro; su concentracin aumenta nor
malmente a lo largo de la fase ltea. A la inversa, en
las pacientes con SDPM se observa un marcado des
censo de este neurotrar\smisor y una menor sensibili
dad de su receptor durante esta fase. Tales cambios se
relacionaron con sntomas como labilidad emocional,
irritabilidad y trastornos del sueo. Estas alteraciones
del GABA se asociaron con el aumento de la alopreg-
nenolona, un metabolito neuroactivo de la progeste
rona. En condiciones normales, la alopregnenolona
modula el funcionamiento de los receptores gabargi-
cos en el sistema nervioso central, de manera similar
al efecto de los ansiolticos. En las mujeres con SPM,
los niveles aumentados de alopregnenolona se asocia
ron con una mayor severidad de los sntomas, proba
blemente por alterar el complejo GABA-receptor.
Varios estudios se han dedicado a evaluar los cam
bios del metabolismo del calcio a lo largo del ciclo en
mujeres con sntomas premenstruales y si ellos.
Algunos de estos estudios encontraron menores nive
les sricos de calcio en la fase ltea y menor excrecin
urinaria de calcio en el perodo periovulatorio en las
mujeres con SDPM en comparacin con las mujeres
asintomticas.
La psicologa tambin se ha ocupado de estos sn
dromes: los factores psicolgicos parecen desempear
un papel importante en la etiopatogenia de los snto*
 Sndrome premenstrual y sndrome disfrico premenstrual
mas premenstruales, sobre lodo en el SDPM.
Utilizando instrumentos de evaluacin de la terapia
cognitivo-conductual, se describieron algunos rasgos
de las mujeres con SDPM que contribuiran a la apa
ricin de los sntomas: expectativas demasiado altas
sobre s mismas o la percepcin de ser responsables
del cuidado de quienes las rodean.
M ANIFESTACIONES CLNICAS
Se describieron ms de 200 sntomas asociados con
el SPM. Como ya se mencion, se los suele clasificar
en fsicos, cognitivos y afectivos.
Sntomas fsicos: aumento de peso, edema, disten
sin abdominal, mastodinia, mareos, palpitaciones,
cefaleas, dolor muscular, dolor articular, temblores,
vrtigo, estrerimiento, trastornos del sueo (hiper-
sonxnia o ir\sonmio), aumento o disminucin del ape
tito, necesidad de consumir determinados alimentos,
etc.
Sntomas cognitivos; dificultad para concentrarse,
olvidos, confusin, distracciones, problemas de
atencin, falta de coordinacin, disminucin del ren
dimiento escolar y laboral, letargo, astenia, tendencia
a los accidentes, aumento del consumo de alcohol,
trastornos de la conducta alimentaria (bultmia).
Sntomas afectivos: labilidad emocional, llanto
fcil, depresin, ar\siedad, irritabilidad, tensin ner
viosa, aislamiento de la vida social, problemas de la
vida de relacin familiar y laboral, agitacin.
Habitualmente se considera que una mujer necesi
ta experimentar un sntoma fteico-somtico y otro
cognitivo o afectivo con severidad para pensar que
sufre de SPM.
Los sntomas ms frecuentes referidos por las
pacientes con SPM son la ansiedad (70 al 100% de
las pacientes), la hipersensibilidad mamara y los
dolores pelvianos.
Para el diagnstico de SDPM, el DSM IV enumera
una lista de 11 sntomas (cuadro 14-1). Una mujer
padece SDPM cuando estn presentes, al menos,
cinco sntomas de la lista y uno de ellos corresponde
al rea afectiva, especficamente, trastornos del
humor;
Depresin acentuada o pensamientos de autodes-
precio, ansiedad marcada, acentuada labilidad
afectiva o irritabilidad persistente, o aumento de
conflictos interpersonales (corresponden a los pri
meros cuatro sntomas del cuadro 14-1).
Los sntomas deben:
' aparecer cclicamente durante la fase ltea y
desaparecer al comienzo de la menstruacin,
dejando un intervalo libre durante la fase folicu
lar hasta la ovulacin
manifestarse en la mayora de los ciclos del lti evaluacin prospectiva mediante una planilla o
mo ao
> interferir en el trabajo, la escuela y las activida
des habituales o personales
No se debe tratar de otra patologa que empeore
tpicamente en el premenstruo (ciertas trastornos.
125
C u a d ro 14*1.
Es(clo de nimo depresivo acentuddo. sentmenios de desakn*
to o autorreproct>es
Ansiedad intensa, tensin, senimenios de nerviosismo
Lat>iliddd afectiva pronunciada
Irritabilidad o ira persistente o acentuada. aunr>ento de los con-
flKtos interpersonales
Otsminixin del inters por las actividades habituales, por ejem
plo. tratMjo, escuela, amigos, ocio
Sensacin subjetiva de diKultad de corKentradn
Letargo, fatigatxlidad o falta de er>er9ia acentuada
Camt}ios acentuados en el apetito; comer en exceso; deseo de
alnenlos especficos, como hidratos de carbono
Insomnio o hipersomrwa
Sensacin de estar rebasada o de prdida de control
Sntomas fisicos: ddor o urger<ia mamaria, cefaleas, artralgas,
edenu. aumento de peso
como colon irritable, asma, migraas, convulsio*
nes, sndrome de fatiga crica o alergias pueden
exacerbarse en este perodo).
El diagnstico debe confirmarse mediante valora
ciones dianas y prospectivas en, por lo menos, dos
ciclos consecutivos.
D IAG N STIC O
No existe un marcador especfico para el diagns
tico de SPM o SDPM; de hecho, son entidades a
menudo subdiagnosticadas o confundidas con otras.
Los estudios de laboratorio suelen ser necesarios para
descartar otros diagnsticos de trastornos fsicos cr
nicos, como anemia, afecciones autoinmunitarias,
endometross, hipotiroidismo o sndrome de fatiga
crnica. En las mujeres de ms de 40 aos, los snto*
mas propios de la perimenopausia pueden ser con
fundidos con el SPM.
El diagnstico de SDPM se hace sobre la base de
los criterios propuestos por el DSM IV y es impres-
cmdible, asimismo, ante la sospecha, plantearse el
diagnstico diferencial con algunos trastornos psi
quitricos, como depresin mayor, trastorno bipolar,
dstimias o trastornos de pnico. Por ello, en el caso
de SDPM es importante la interconsulta con psico-
patolga.
La historia clnica es fundamental: es necesario
hacer una exhaustiva revisin de los sntomas fsi
cos, cognitivos y afectivos. El diagnstico no se basa
en la naturaleza del sntoma sino en su aparicin
cclica en la fase Ittea. La confirmacin requiere la
calendario de autorregistro (cuadro 14-2). Esta pla
nilla consta de una grilla que incluye todos los sn
tomas descritos y un espacio para cada da del mes.
Adems de permitir una adecuada recoleccin de
los sntomas, le permite a la mujer graficar el
 126 Edad frtil Trastornos frecuentes

C ua d r o i 4 * 2 .
Oa<M(Klo 1 i i 4 i 6 7 9 9 10 11 12 1) M IS 16 17 19 20 21 22 23 24 2S 26 27 23
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C^n
Acnt
Otm

4* toi stnlomM-
litmtiowmM 2. ntomnlMt 3. iiotomM 4: timomM tm

momento de su aparicin y de su resolucin para
programar la actividad, de manera de reducir al
mnimo el estrs en ese perodo. El tipo de valora
cin prospectiva hace que el diagnstico sea ms
fiable.
TRATAMIENTO
Se propusieron una amplsima variedad de trata
mientos y estrategias tera{^uticas con el objetivo de
disminuir la sintomatologa y restablecer el funciona
miento de la salud en general. La teraputica debe ser
escalonada; se inicia con medidas no fanmcolgicds
(educacin y modificacin del estilo de vida) y si per
sisten los sntomas, se indica el tratamiento farmacol
gico. Algunas mujeres requerirn una combinacin de
ambos. Aunque el tratamiento debe ser individualiza
do, algunas pautas son generales: la consejera es
siempre el primer paso; el tratamiento farmacolgico
nunca debe preceder a los cambios en el estilo de
vida; y el dilogo y la empatia de la paciente con el
mdico son imprescindibles para lograr cualquier
mejora.
Educacin y ca m b io s en e l e s tilo de v id a
La educacin implica instruir a la paciente sobre el
ciclo menstrual y la naturaleza del sndrome, enfati
zar la importancia de la relajacin y el control del
Mirs, del registro de los sntomas, la restriccin
dcl tabaco y el alcohol y una adecuada higiene del
lueflo (dormir al menos 8 horas diarias, en especial
durante la fase ltea).
Se recomienda actividad fsica de tipo aerbica tres
o cuatro veces por semana. Se demostr que el ejerci
cio fsico sistemtico disminuye los sntomas de SPM
y aumenta la ser\sacin de bienestar, probablemente
por aumento del nivel de betaendorfinas.
Los cambios en la dieta son fundamentales. Se
sugiere consumir alimentos con bajo contenido de
sodio -para disminuir la retencin de lquido y la ten
sin mamaria-; comer porciones pequeas y frecuen
tes; aumentar la ingesta de hidratos de car^no com
plejos, pescado, aves, fibras, vegetales de hoja verde,
legumbres, cereales y frutas; y limitar la ingesta de
azcar refinado y de carnes rojas y grasas. Se reco
mienda evitar o suspender el caf, t, chocolate, bebi
das colas, tabaco y alcohol.
La psicoterapia, los cursos de relajacin, la medita
cin y los grupos de autoayuda han mostrado ser
beneficiosos en el control del estrs y la ansiedad.
T ra ta m ie n to fa rm a c o l g ic o
Antes de iniciar el tratamiento farmacolgico es fun
damental que el mdico converse con la paciente sobre
las distintas alternativas y, especficamente, sobre el fr
maco elegido, en cuanto a ^ n eficios y posibles efec
tos adversos. Se le debe indicar que contine llevan
do el registro de los sntomas durante el tratamiento.
Esto resulta til para poder objetivar los resultados y
alentar la adherencia a la medicacin. En todo
momento, se le debe recordar a la paciente que en
caso de que el tratamiento propuesto no resulte, debe
consultar nuevamente para probar otra alternativa
teraputica.

V*

#
 Sndrom e prem enstrual y sndrom e disfrico prem enstrual 127

F ig . 1 4 .1 . Algoritmo de
diagnstico y tratamiento del Sospecha de SPM
sndrome premenstrual (SPM).
ACO, anticonceptivos orales.
AIN. antiinflamatofios no
esteroides. ISRS, inhibidores Historia dirtica
selectivos de la recaptacin de Registro de sntomas (3 ciclos)
serotonina. Examen genilomamark)
Exmenes complemenianos

Relendn hdrica Maslalgia Sntomas afectivos

Algias generahzadas Trastornos del hunKK

:i XI
ACO- -ISRS
Ja
Diurticos Vitamina A/E
AINE -Psicoterapia

No respoTKle: Responde:

Reevaluar el diagrstico Contina Igual tratamiento

Reconsiderar un agravamiento en la ase ltea
de patologa preexistente

e n alg un as o c a s io o ts U s p a d e n te s c o n s M o m a s m u y inte nsos p u e d a n necesitar tratam ienio no

(arm aco^fiico * Iraiam iento (a m w c o l g ic o (p .e j.. A C O ) , d e s d e el inicio. L a s d rierem es o p cion e s de
iraiam iento farm acolgico p u e d e n Ir in c o rp orn d ose grad ua lm e nte .
* io s A C O p ue d e n adm inistrarse irtdepencSentefnente d el sirttom a q u e p re v a le zca , solos o a socia d os a
otra m edicacin.

Suplementos vitaminicos y minerales: la vitamina nesio participan en la sntesis de neurotransmisores.

B6, o piridoxina, es un cofactor que interviene en la
sntesis de catecolaminaS/ como dopamina y serotoni-
na, neurotrar\smisores relacionados can el carcter y
el humor. Se propone !a ingesta diaria de 50 a 100 mg,
en la segunda fase del ciclo, para los sntomas de la
esfera psquica, aunque no se ha podido demostrar su
eficacia. Las vitaminas A y E se recomiendan especial
mente en los casos de mastodinia, aunque tambin se
observ mejora de otros sntomas. El calcio y el mag
Se comprob que la ingestin de 1.200 mg diarios de
carbonato de calcio alivia varios de los sntomas de
SPM: dolores, retencin de lquido, atracones, cam
bios del humor, migraa, entre otros. Dado que el cal
cio provee numerosos beneficios al organismo, la adi
cin de suplementos de calcio puede considerarse
dentro de los cambios saludables en el estilo de vida.
A n tiinflam atorios: el cido mefenmco y el
naproxeno son antiinfiatualorios no esteroides (AINE)
 128 Edad frtil Trastornos frecuentes
que se indican especialmente para el tratamiento de
los sntomas fsicos: dismenorrea y dolores nuiscula*
res o articulares. El tratamiento d<H^e iniciarse 48 a 72
horas antes del comier>zo del dolor y suspenderse no
antes del segundo o tercer da del sangrado.
Los AINE tambin estn indicados en la paciente
que refiere mastodina y cefaleas.
Diurticos: se indican a las mujeres que refieren
aumento de peso, mastodinia, tensin mamaria o
retencin de lquido durante el perodo premenstrual
y en quienes las medidas iniciales (disminucin del
consumo de sal, azcares refinados y aumento
del ejercicio aerbico en la segunda fase del ciclo) no
resultaron eficaces. En estos casos, se puede emplear
espironolactona (25 mg/d) o tiazidas, durante la fase
ltea. Es importante considerar el abuso de diurticos
en las mujeres muy preocupadas por el aumento de
peso debido al riesgo de hipopotasemia.
Auticoiicepcin lormoiin: los anticonceptivos coni-
Nnfdas orates (ACO) se consideran el tratamiento de
eleccin en las pacientes con sntomas de SPM y nece*
sidad de anticoncepcin. Dado que los sntomas pre*
mervstruales se presentan en ciclos ovulatorios, la
anovulacin promovida por los ACO debera resultar
una estrategia eficaz. En la prctica, el beneficio
de los ACO se observ fundamentalmente en los sn
tomas fsicos, con poca o ninguna respuesta de los
sntomas afectivos. Una de las principales ventajas es
el alivio de los dolores pelvianos y la dismenorrea. La
combinacin de etinilestradioi y drospirenona resulta
la ms apropiada por el efecto moderadamente diur
tico de la drospirenona. Recientemente la PDA {Food
nnd Drtig Adniinistration) de los Estados Unidos auto
riz el uso de la combinacin de EE 20 pg y drospire
nona 3 mg en posologa de 24 pldoras seguidas de 4
placebos para uso especfico en el SDPM. Antes de la
administracin del ACO debe evaluarse la existencia
de posibles contraindicaciones.
Inhibidores selectivos de la receptacin de seroto-
nina (ISRS): Son los agentes de primera lnea para el
tratamiento del SDPM. Numerosos estudios aleatori-
zados y doble ciego mostraron que son superiores al
placebo para el tratamiento de los sntomas fsicos y
emocionales. Los frmacos empleados en las mujeres
con SDPM son fluoxetina, sertralina, paroxetina. cita-
lopran y escitalopran. Todos resultaron eficaces y
L
mostraron mt^^rar los sntomas dentn) de los tres pri
meros cick>s de tratamiento.
Ei empleo de estos frmacos durante la ase ltea
(U das antes de la n^enstruacin) ha mostrado un
beneficio similar en la reduccin de los sntomas al de
los esquentas continuos. Los sntomas mejoran dentro
de las 24 a 48 horas de iniciado el tratamiento, una
respuesta mucho ms rpida que la ubserx'ada en el
tratamiento de la depresin. Entre los efectos adver*
sos ms comunes se observaron insomnio, alteracio
nes gastrointestinales, nerviosismo, astenia y dismi
nucin de la concentracin y del deseo sexual.
Psicoterapia', si bien hay pocos estudios que hayan
investigado el uso de la psicoterapia en estos sndro
mes, la aplicacin de la terapia cognitiva para el
manejo de los sntomas ha mostrado una mejora sig
nificativa en la relacin de pareja, el manejo del hogar
y el humor.
En la figura 14-1 se presenta un algoritmo de diag
nstico y tratamiento que puede servir de gua para el
abordaje de este sndrome.
CONCLUSIONES
Histricamente, los sntomas menstruales fueron
considerados inherentes a la condicin femenina, y
poco y nada se ofreca a la mujer que los padeca. La
comprensin de lo que implican los trastornos pre*
menstruales para la inujer que los sufre se ha alcanza
do hace relativamente poco tiempo. El sndrome pre
menstrual se considera actualmente un trastorno psi*
coneuroendocrino complejo, que puede afectar la
vida afectiva de la mujer y su bienestar fsico. El reco
nocimiento del sndrome disfrico premenstrual
como la forma ms severa de estos trastornos, con
mayor compromiso afectivo, ha permitido el diseo
de teraputicas ms eficaces y especficas. Ms all de
estos tratamientos, es fundamental tener en cuenta
que el abordaje del sndrome premenstrual debe
comenzar con la educacin de la paciente sobre sus
ciclos mer^truales, sumado al asesoramiento sobre el
beneficio de los cambios en la dieta, la actividad fsi
ca y la incorporacin de hbitos saludables. El dilo
go y la empatia de la paciente con el mdico tratante
son imprescindibles para obtener un resultado tera
putico exitoso.
 Sndrome premenstrual y sndrome dsfrico premenstrual
CASO CLNICO 14-1
Maria tien e 45 artos, est casada y tier>e dos hijos. Sus
ciclos menstruales son regulares. Utiliza com o mtodo anti
conceptivo el diafragma. Su relacin de pareja es buena.
Refiere que desde la menarca siempre sabe que va a
menstruar; se nota ms sensible, presenta mastodinia y
cuando menstra se 'd esh in cha*. El ao pasado fallecie
ron sus padres en un accidente y a partir de ese mom ento
pasa parte del mes llorando e irritable. No tiene paciencia
con sus hijos, les grita y su relacin de pareja tam bin se
ha visto afectada. Su mal humor se exacerba en el periodo
premenstrual, en el que siente adiccin por los dulces. Esto
ha repercutido en su peso, que lentam ente ha ido aumen*
tando. Su rendimiento en el trabajo ha disminuido en
form a notable. Todo esto la ha llevado a sentirse deprimi
da. Duerme bien y sus sntomas aparecen en los ltimos 15
das del ciclo. Sin embargo, nota que estos cambios -q u e
eda atribuye a la "prem enopausia- afectan su vida. Su
mdico de cabecera le aconsej ver al gineclogo, ya que
AUTO EVALUACIN
1 - Qu entiende por sndrome premenstrual?
2 - Defina sndrome disfrico premer\strual.
3 Cul es la diferencia fundamental entre ambas entidades?
4 - Cul es el manejo inicial en una paciente con diagnstico de SPM?
5 - En qu caso est indicada la anticoncepcin hormonal?
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2005. pp. 105-21.
129
piensa que puede tener una relacin con lo horm onal' y
no necesitara hacer una interconsuita con psiquiatra.
1 Cul es la c o n d u aa por seguir luego de los datos
del interrogatorio?
2 Qu dagr>sticos diferenciales se le plantean?
3 - Le parece necesario hacer interconsulta con el psi
quiatra? Por qu ? Justifique.
4 En caso de iniciar tratam iento, cul elegirla?
La paciente cumpla con los requisitos para el diagns-
tico de SOPM e hizo una interconsuita con psiquiatra,
pues peruaba que tenia depresirv el psiquiatra descart
ese diagr>stco. Se le explic en qu consista su sndrome
C
y se le indic ejercicio fsico, una dieta balanceada con
aporte de nutrientes y minerales, respetar los horarios de
sueo e interconsulta con un nutricionista para controlar
la ansiedad por los dulces. Se program una consulta en
un mes para evaluar los resultados y decidir la necesidad
de com enzar o no un tratam iento farmacolgico.
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 C A fiit iO
Miomatosis uterina
6#
*%
m
m
m INTRODUCCIN
Los teomk)mas, miomas, fibromiomas o fibromas, son
m la miomatosis. Posiblemente no exista slo un fac
los tumores ms frecuentes de la mujer en edad
reproductiva. Se estima que al menos el 80% de las
mujeres llegan a la menopausia siendo portadoras de
m
miomas, y aproximadamente un tercio de elias
presenta sntomas asociados. Esta alta incidencia de
m morbilidad ocasionada por los miomas los transforma
en la causa ms frecuente de histerectomia.
j En general, estos factores de riesgo han sido asocia
Si bien la ciencia biomdica ha dado grandes pasos
en el diagnstico ctnico<radiolgico y en las formas
de tratamiento de la miomatosis, an no estn claros
sus factores etiopatognicos y, por lo tanto, todava no
existen claras estrategias preventivas.
ETIOPATOGENIA
Para ordenar mejor el estudio de la etiopatogena
abordaremos a los factores generadores de miomas en
cuatro categoras;
- Factores de riesgo
Iniciadores
.'.r-TT
W'/t*. <S. .*' 'r-
vi, *. '
- Promotores
- Efectores o factores de crecimiento.
Existen mltiples factores de riesgo asociados a
tor de riesgo, sino una asociacin. A pesar de ser
una patologa muy prevalente, no existe gran
nmero de estudios epidemiolgicos en la biblio
grafa, y todos tienen el sesgo de haber incluido en
el grupo control a pacientes con miomas (miomato
sis asintomtica).
dos al metabolismo de los esferoides sexuales (estr-
geno y progeslerona). As es que ser mujer premeno*
pusica, haber tenido una menarca precoz, un ritmo
menstrual regular, la nuliparidad y la obesidad se
asocian con un riesgo aumentado de miomatosis
(cuadro 15-1).
Como contraparte, la menopausia disminuye el
riesgo de generar miomas. El tabaquismo en curso
(no histrico) tambin parece proteger contra la gne
sis de miomas, y esto se explicara por la accin
antiestrognica de la nicotina (inhibe la aromatasa
perifrica, que con\ierte at\drgenos en estrona, y
aumenta los niveles sricos de globulina fijadora de
hormonas sexuales, disminuyendo as, los estrgenos
libres).
 Miomatosis uterina 131

C u a d ro 1 5 -1 . Factores de riesgo de miomatosis

Factor Riesgo Referencia

Eddd Aumentado <hasta la menopausia) Marshallyco). (1997)

Mendrcd temprana Aumentado Marsiullycol. (1998)
Nultparklad Aumentado Para?2tni y col. (1996)
Obesidad Aumentado Rossycol. (1986)
Poblacin afronorteamericana Aumentado Baird y coi (1998)
Tamoxifeno Aumentado Oetigdisch (2000)
Multiparidad Disminuido Lumbiganon y col. (t996)
Menopausia
Tabd<)utsmo

Ejercicio fisko
Disminuido

Disnunuido

Disminuido
San^adi y col. (1996)

Parazzini y col. (1996)

Baird y col. (2007)
C
Anticonceptivos orales ? Marshall y coi. (1998)
Tratamiento hormonal de reen>plazo 7 Schwartz y col. (1996)
Factores dietarios ? Chiaffarino y col. (1999)

Con respecto a las hormonas sexuales exgenas, forma ms precoz y presenta miomas de mayor
hay informacin conlroverlidn. An no ha sido acla tamao, y ms numerosos.
rado si los anliconceptivos orales aumentan o no el Los factores iniciadores, el punto ms importan
riesgo de miomatosis. Con respecto a la terapia hor te en la gnesis de los miomas, son an descono
monal de reemplazo con eslrgenos y progesterona, cidos.
varios estudios informaron la falta de regresin natu
ral de los miomas ante la menopausia y, en algunos
casos, la aparicin de nuevos miomas, o el crecimien
En 1994, Mashall y cois, demostraron que los
to de los ya existentes.
miomas son proliferaciones celulares monoclonales.
El tamoxifeno (agonista estrognico parcial), usado Esto quiere decir que son tumores formados por
en dosis usuales para la adyuvancia en cnceres clulas genticamente iguales, originados en una sola
mamarios estrgeno-dependientes, parece ejercer un primera clula. Cada mioma es una proliferacin
efecto estrognico dbil sobre los receptores uterinos, monoclonal independiente.
en el 20% de los casos. Esto favorecera la gnesis, o el
crecimiento, de miomas.
Un claro factor de riesgo, an no esclarecido, es En la bsqueda de los factores, se sugiri una causa
ser afronorteamericana. Esta poblacin presenta dos gentica hereditaria. Estudios poblacionales determi
a tres veces ms riesgo de padecer miomatosis que naron que los miomas son ms frecuentes en familia
otros grupos. Adems desarrolla sintomatologa en res de primer grado de pacientes sintomticas, pero
hasta la fecha slo se conoce una sola enfermedad
hereditaria asociada a miomatosis. Es el sndrome de
C u a d r o 1 5 - 2 . T p o y fre c u e n c ia d e a lte r a c io n e s Reeds, que se presenta con leiomiomatosis mltiple
cro m o s m ica s e n la m io m ato sis
(uterina y cutnea) y carcirK>ma papilar de rin. Es
una entidad muy poco frecuente y est as(Kiada a una
Alteraci6n Frecuencia Gen
cromosmica mutacin (Iq42.3-iq43), que afecta a un gen que acta
(%) referencia
normalmente como supresor tumoral (fumarato
t (12:14) 20 TGF-p, HMGk(HMGA2) hidratasa). De todas formas, esta anomala no explica
(q14-<jl5:q23-q24) Ugon y Morton (2000) la causa de la enorme mayora de los miomas.
El 40-50% de los miomas presentan alteraciones
del (7) (q22-q32) 17 Numerosos
cromosmicas, pero no est establecido an si esa
Lign y Morton (2000)
alteracin es la generadora del mioma, o es un even
Trisoma 12 12 Nunfwfosos to que ocurre luego, durante la evolucin clonal (cua
Nilt)ert y lEM (1990) dro 15-2). Las alteraciones cromosmicas son ms
frecuentes en los miomas mayores de seis centme
6p21 (deL iov, t. ins) <S HMGIY(HMGAI) tros, en los submucosos y en los miomas celulares y
gon y Morton (2000) en los atpicos.
Una interesante teora presentada en el ao 2006,
frec>enda entre los mion>M con ltefaciofe$ cromosn^us. por P. Leppert y col., postula que la miomatosis es
132 Edad frtil Trastornos frecuentes
Miocitos
norm ales
Anoxia por
vasoconstriccin
Protomiofibroblastos
colgen o com pacto
tg fP
<
Miotbroblastos
colgeno en remodelacin
Apoptosis
colgeno entrecruzado
(remodelacin completa)
F ig . 1 5 *1 . M odelo inflamatorio de factores iniciadores
de ios miomas.
una respuesta anmala del miometrio a una lesin,
similar a la formacin de quetoide en la piel. La lesin
miometral sera provocada por la anoxia que generan
sustancias vasoactivas como la vasopresina y las
prostaglandinas, durante las menstruaciones (vaso
constriccin). As se iniciara un proceso inflamatorio
y, por medio del factor de transformacin del creci
miento P (TGF-P), se inducira la transformacin de
miocitos normales del miometriO/ en miofibroblastos
(fase proliferativa). Estas clulas estn programadas
para sintetizar y remodelar la matriz extracelular, y
luego entrar en apoptosis (fase remodeladora). Al
igual que en los queloides, en los miomas hay una
desregulacin en el TGF-P, que hace que los mioibro-
blastos sigan indefinidamente en fase proliferativa
(fig. 15*1). Esto lleva a la formacin de un tejido cons*
tituido por miofibroblastos y matriz extracelular
abundante y desordenada (sin remodelacin), carac
tersticos de los miomas y los queloides. Llamativa
mente, los queloides tambin son 2*3 veces ms fre
cuentes en la raza afronorteamercana.
En el papel de promotores estn los esteroides
ovricos (estrgeno y progesterona). Varios estudios
informan que en los miomas hay un ms alto nivel
de receptores, tanto estrognicos (ER-a y ER-p),
como de progesterona (PR*A y PR-B), con respecto al
miometrio sano circundante. Esto se debera a una
falta de regulacin ii\hibitoria {doion-rcgiilntion) que
debe ocurrir fisiolgicamente al final de la fase ltea,
y que en los miomas no ocurre.
A su vez, en los miomas, los niveles de estradiol
son ms altos a lo largo de todo el ciclo, que en el mio
metrio sano. Esto posiblemente se debe a una reduci
da actividad de la enzima 17-hidroxiesteroide deshi-
drogenasa, que debera convertirlo en estrona (meta-
boiito menos activo). Los niveles permanentemente
altos niveles de estrgenos aumentaran la activ'idad
proliferativa y, a su vez, induciran una regulacin
estimuladora (ufhregtilatioit) s(^re los ER y los PR,
promoviendo as un aumento de la actividad mitog-
nica de la progesterona.
Los efectores son una serie de factores de creci
miento que, inducidos por los promotores, ejecuta
ran el crecimiento de los miomas. Los citados ms
frecuentemente son: TGF-3 (factor de crecimiento
trai^sformador 3), EGF (factor de crecimiento epi
drmico), VEGF (factor de crecimiento vascular
endotelial), y el IGF-I (factor de crecimiento similar
a la insulina).
BREVE RESEA HISTOPATOLGICA
Los miomas son tumores de lmites netos, redon
deados, firmes, densos, y de color blanco-grisceo.
No presentan cpsula propia. Su tamao puede osci
lar entre 1 mm y una gran masa que ocupa lodo el
abdomen; los ms frecuentes son los que no sobrepa
san los 6-8 cm. Pueden ser formaciones mltiples en
el 54% de los casos (74% en la raza negra).
Histolgicamente estn formados por haces arre
molinados de fibras musculares lisas, inmersos en
matriz extracelular de cantidad variable. Las clulas
musculares son regulares en tamao y forma. Poseen
un caracterstico ncleo oval, con un citoplasma
largo, delgado y bipolar. Las mitosis son escasas y no
existen clulas gigantes ni anaplasia.
Los miomas pueden sufrir cambios secundarios
como:
Degeneracin hialina: puede ser focal o generaliza
da.
Degeneracin qustica: ocurre por coalescencia y
licuefaccin de reas hialinizadas. El mioma se
reblandece y puede ser confundido con un quiste
anexial.
Degeneracin clcica (calcificacin): ocurre por
mala irrigacin y es clsica de la posmenopausia.
Degeneracin carnosa o roja: es por necrosis asp
tica ligada a isquemia aguda y hemlisis. Clsica
en los embarazos y despus de las embolizaciones
selectivas (vase Teraputica no quirrgica).
Degeneracin sarcomatosa: la transformacin
maligna de los miomas es extremadamente rara.
Histolgicamente existen nueve subtipos especfi
cos de leiomiomas. Por su rareza en la prctica diaria,
slo los nombraremos: leiomioma mitticamente acti
vo, leiomioma celular, leiomioma celular hemorrgi-
co, leiomioma atpico, leiomioma epiteloide, leiomio
ma mixoide, leiomionia vascular, leiomiomas mixtos
(lipoleiomioma, angiolipoleiomioma, etc.), y leiomio
ma con clulas hematopoyticas. Tienen como carac
terstica su semejanza histolgica con tumores malig
nos del tero (leiomiosarcoma, tumores del estroma
endometral, etc.). La mayora son de comportamien
to benigno y, en otros casos, incierto.
TIPOS DE M IO M A S
Dado que en la enorme mayora de los casos, la
forma de presentacin de la miomatosis es de leio
miomas histolgicamente tpicos, en la prctica diaria
se los ha clasificado por tipos, segn su ubicacin. As
 Momatosis uterina 133

existen ires lipos frecuentes de miomas, y algunas for*

C u a d ro 1 S -3 . Tipos de miomas
mas poco frecuentes, ya sea por ubicacin o histologa
(subtipos especficos de miomas). Intramurales

Tipos fre c u e n te s de m io m a s
El sitio de origen de los miomas es el miometrio.
Cuando su crecimiento se limita al espesor de la
pared mion^etral. se los dervomina miomas
intramuraes. Si en su expansin protruyen hacia la
serosa uterina, se los llama miomas subserosos. y silo
hacen hacia la cavidad endometral. se los conoce
como submucosos. Luego, dentro de cada tipo hay
otros subtipos (cuadro Y5-3).
Como ya se ha dicho, los miomas pueden ser ni
cos o mltiples, y en este caso puede haber coexisten
cia de todos los tipos de mioma (Hg. 15-2).
Los miomas intramurales y subserosos (ssiles o
pediculados) son ms frecuentes que los submucosos
(figs. 15-3,15-4 y 15-5).
Los miomas subserosos intraligamentaros coristi-
tuyen una forma rara de presentacin. Son el resulta
do del crecimiento lateral, que los aloja entre ambas
hojas del ligamento ancho del tero. Son de particular
importancia clnico-teraputica ya que su reseccin es
ms dificultosa.
Los miomas subserosos retroperitoneales son muy
poco frecuentes. Resultan del crecimiento en la cara
posterior o lateral del istmo, y que progresa por el
espacio retroperitoneal. Por ubicarse en una zona con
muchos elementos vitales (vasos pelvianos, urteres,
etc.) su reseccin requiere mucha experiencia. Pueden
Sesites
Tipos Ped<ulados
Subserosos
(rKuentes > intraligamentaros
de miomas _ftetropeitooeale$
SutKDUCOSOS Ssiles
Nxens
PedKulados -
Intracavitarios
alcanzar gran tamao y sufren frecuentemente dege
neracin hialina.
Los miomas submucosos pueden tener una base
amplia (ssiles) o un mnimo contacto (pediculados).
Los ltimos pueden quedar alegados en la cavidad
endometrial, o lentamente dilatar el crvix y protruir
hacia la vagina (mioma noscciis).
Los miomas intramurales grandes pueden tener
expresin tanto subserosa como submucosa. Para un
mejor manejo clnico, la Sociedad Europea de
Endoscopia Ginecolgica, propuso una clasificacin
de los miomas con participacin endocavitaria, en la
que un mioma intramural con pequea participa
cin submucosa es clasificado como tipo II (cuadro
15-4).
T ipos p o co frecuer^tes d e m io m a s
Las formas poco frecuentes constituyen un grupo
muy heterogneo de miomas, que se difereiKian por
presentarse en una ubicacin infrecuente o por pre-

Miomas intramurales y suljserosos

Subseroso
Miomas submucosos pedcuta<}o
Subseroso
ssil

Inlramuralds

Sut)sro$o
intrali9amntark>
Iniranxjral
cervical

Mioma nasetris

F i g . 152. Tipos de miomas.

4 134 Edad frtil Trastornos frecuentes

i F i g . 1 5 - 3. Utero
exteriorizado a travs de
una laparotoma de tipo
4 Pfannestield. Se observa
ur^ gran mioma subseroso
4 fndco sostenido por et
cirujano entre sus manos,
y un segundo mioma
subseroso mas pequeAo
por delante y abajo del
primero.

sentar formas histolgicas especiales. Estos tipos poco
frecuentes son los siguientes:
Miomas cer\'icales: se originan en el miocrvix.
Miomas del ligamento redondo del tero: crecen a
partir del msculo del ligamento redondo. Pueden
ser intraabdominales, inguinales, o vulvares,
siguiendo el recorrido de dicho ligamento. Son
muy raros y pueden ser confxmdidos con tumores
slidos del ovario, hernias inguinales, o tumores
vulvares, segn su ubicacin.
Miomas ovricos: tumores benignos primarios del
ovario.
Miomas parsitos: se ci-ee que se originan de mio
mas subserosos que, por torsin de su pedculo, se
independizaron del tero. Suelen irrigarse a partir
del epipln mayor.
Miomas intravasculares: forma rarsima y de ori
gen muy controvertido. Pueden originarse por her-
niacin de un mioma dentro de un vaso, o a partir
de la musculatura lisa vascular. Se limitan casi
exclusivamente a los vasos intrauterinos y parame-
trales, pero pueden encontrarse en el resto de los
vasos pelvianos, vena cava y hasta aurcula dere
cha. Tienen comportamiento benigno, pero pueden
ocasionar tromboembolismos.

F i g . 1 5 * 4 . Imagen
translaparoscpica de la
pelvis, donde se constata
un mioma subseroso en la
cara posterior de! tero.

F i g . 1 5 - 5. Imagen transhisteroscpka en la que se
aprecia un mionria submucoso de aproximadamente
15 mm.
Subtipos histolgicos de leiomiomas (leiomioma
celular, leiomioma atpico, etc.)
CLINICA
C onsideracio nes gene ra le s
Si bien no existen trabajos epidemiolgicamente
apropiados sobre momatosis, se estima que aproxi*
madamente el 60*70% de los casos son asintomticos.
El 30^/a restante presenta algn tipo de sintomatolo*
ga, la cual no siempre requiere tratamiento activo.
Bsicamente, la momatosis tiene cinco formas de
presentacin clnica: sangrado uterino anormal (SUA),
dolor pelviano, infertilidad, tumor abdominal palpa
ble y compresin de rganos vecinos.
Existen otras formas de presentacin, que son
extremadamente raras, y que slo nombraremos: sn
drome de Meiss (ascitis no oncolgica y mioma uteri
no o tumor ovrico) y sndrome de la vena cava infe
rior o tromboembolismo pulmonar (leiomatosis intra-
vascular).
Form as de p re s e n ta c i n
M ioviatosis (xsiutomtica
Es la forma de presentacin de la mayora de los
casos de momatosis. El tipo de mioma ms frecuen
temente asintomtico es el subseroso de pequeo o
mediano tamao, seguido por los miomas intramura-
les pequeos.
C ua d r o 1 5 - 4 . Clasificacin de miomas submucosos
de la Sociedad Europea de Endoscopia Ginecolgica
Mioma tipo O ......................................... totalmente intracavitario
Mioma tipo I ............................................ S S0% intracavitario
Mioma tipo I I ...........................................< 50% intracavitario
Momatosis uterina 135
El diagnstico surge durante un examen fsico de
ratina (control ginecolgico peridico), en un examen
ecogrfico (en los casos de miomas pequeos), en un
examen radiolgico abdomino-pelviano por otro pro
blema de salud.
E) hallazgo en el examen fsico depende del tama
o de los miomas, de la pericia del examinador y de
la posibilidad de realizar un examen satisfactorio. En
este ltimo caso, el sobrepeso y la falta de colabora
cin por parte de la paciente (dolor, pudor, etc.),
desempean un papel importante.
No est recomendada la pesquisa ecogrfica ruti
naria de miomas, como parte del examen peridico.
En el caso en que la ecografa haya sido pedida por
alguna otra razn clnica y se haya constatado la pre
sencia de miomas, el caso tendr que ser evaluado en
forma independiente para cada paciente.
El diagnstico de momatosis puede surgir en
forma ocasional en exmenes radiolgicos de pelvis
(radiografas por razones traumatolgicas, colon por
enema, etc.) cuando los miomas estn calcificados. Es
una situacin frecuente en las mujeres posmenopu-
sicas. Tambin la tomografa computanzada o la reso
nancia magntica de la pelvis pueden diagnosticar
miomas, en el contexto del estudio de otra patologa
(hernias de disco, etc.). Debe quedar en claro que
estos estudios radiolgicos no se piden intenconal-
mente para estudiar la miomatosis.
Sangrado uterino anonnal
En frecuencia, es la segunda forma de presenta
cin. Hasta el 30% de todos los casos de miomatosis
acude al mdico por algn tip>o de trastorno en el san
grado uterino. Los miomas que generan sangrado son
los submucosos y los intramurales 1 3 cm.
La menometrorragia y la hipermenorrea son las
formas ms frecuentes de SUA por miomas (caso cl
nico 1). Usualmente se asocian a un cuadro de anemia
por prdida, que generalmente es bien tolerado, pero
puede llegar a ser grave y hasta ocasionar shock hipo-
volmico y la corxsecuente muerte. En los pases desa
rrollados, la anemia de la paciente premenopusica es
casi sinnimo de menometrorragia por momatosis.
Si bien clsicamente la incidencia de "miomatosis
anemizante" aumenta francamente a partir de los 35
aos, en los ltimos aos han aumentado los casos en
pacientes ms jvenes.
Los miomas tambin se pueden presentar con
metrorragia, generalmente premenstrual o posmens-
trual inmediata. Suele ser mencionada por las pacien
tes como un "aviso premenstrual", o un "retomo pos-
menstrual". Usualmente es un sangrado escaso.
Tambin pueden presentarse muy ocasionalmente
como metrorragia de la posmenopausia. En tai caso es
imprescindible hacer diagnstico diferencial con
patologa endometral maligna con transformacin
sarcomatosa del mioma (si experiment crecimiento
durante la posmenopausia).
No ha sido totalmente aclarado el mecanismo por
el cual los miomas generan sangrado uterino anor*
 136 Edad frtil Trastornos frecuentes
mal. Existen v<)nas teoras^ que posiblemente nterac>
ten y que son las siguientes:
* Aumento de la superficie endometrial sangrante.
Ulceracin del endometrio que recubre al mioma.
-C am bios compresivos en la microvasculatura
subendometrial que generan congestin venosa
con fragilidad capilar y prdida de los mecanis*
mos hemostticos locales. Estos cambios ocu
rren tanto en la superficie del mioma, como en
la cara endometrial contralateral, por compre
sin.
- Ruptura de vasos superficiales o del pedculo.
- Endometritis crnica.
D olor pelvian o
Los miomas pueden generar dolor pelviano crni
co y tambin episodios de dolor agudo.
El dolor crnico suele manifestarse tambin como
pesadez hipogstrca, molestia abdominal, dolor lum
bar que se irradia a los miembros inferiores y episo
dios de dismenorrea. Se presenta en miomas de gran
tamao (intramurales o subserosos), en especial cuan
do quedan "encarcelados" en el marco seo de la pel
vis. Los sntomas pueden estar presentes a lo largo de
todo el ciclo o en la segunda fase e inicio de la mens
truacin.
El dolor agudo es causado por necrosis espont
nea, por torsin de un mioma subseroso pediculado,
o por expulsin de un mioma submucoso. La necrosis
espontnea se produce cuando los miomas experi
mentan un crecimiento muy rpido. Se ve ms fre
cuentemente en pacientes embarazadas. Clsica
mente se los denomin miomas con degeneracin
roja. El cuadro de dolor se instala gradualmente en
dos a tres horas y llega a ser de gran intensidad.
Puede acompaarse de leucositosis y fiebre. Si cursa
durante el embarazo^ puede desencadenar contrac
ciones uterinas irritativas, con la posibilidad de pro
vocar una amenaza de parto prematuro. La torsin es
un cuadro intensamente doloroso, de inicio ms rpi
do. En el caso de dolor agudo por expulsin de un
mioma submucoso (mioma nascens), el dolor es tpi
camente clico, como dolor menstrual interiso o con
tracciones y se acompaa de sangrado. El mioma
dilata el cuello y, por contracciones uterinas, es expul
sado hacia vagina. Su pedculo vascular se elonga,
pero muy raramente se corta, por lo cual el mioma se
aloja en la vagina, muy prximo al cuello. Si el tama
o del mioma es muy grande, o hay descenso del
tero (prolapso), el mioma puede llegar a insinuarse
a trav^ del introito.
In fertilidad y com plicacion es g estacion ales
Varios estudios recientes han confirmado que slo
los miomas que comprometen la cavidad endometrial
estn relacior\ados con tasas de implantacin embrio
narias significativamente menores, comparadas con
otros tipos de miomas, y con mujeres sin miomas. Por
lo tanto, slo generan infertilidad los miomas submu*
cosos y los intramurales con compromiso endome-
trial (caso clnico 2). Asimismo se ha comprobado que
la reseccin de dichos miomas mejora notablemente
la lasa de embarazo. Los miomas intramurales puros
o los subserosos no afectan la fertilidad.
Con respecto a las complicaciones gestacionales,
los miomas submucosos se asocian con:
Aumento de los abortos del primero y segundo
trimestre.
- Aumento de las metrorragias del primer trimestre.
Dolor durante lodo el embarazo.
Amenaza de parto prematuro (20% de los casos,
en miomas grandes o numerosos).
Desprendimiento placentario (3,2% con mioma
versus 1,3% sin mioma).
- Aumento de presentaciones podlicas o ceflicas
deflexionadas, trabajo de parto disfuncional u
obstruido (miomas en segmento uterino).
- Aumento de tasa de cesreas (mala presentacin).
- Hemorragia posparto (miomas submucosos o
intramurales).
Si bien hay datos contradictorios, aparentemente
los miomas aumentan su tamao durante el primer
trimestre y en general disminuyen de tamao en el
tercero (degeneracin roja). Durante el segundo tri
mestre pueden crecer o estabilizarse.
Ttnnor abdom in al p alp ab le
Es una forma de presentacin relativamente fre
cuente en pacientes que no realizan controles peridi
cos. La paciente refiere que su cintura y abdomen
inferior aumentan de tamao, que "no le cierran los
pantalones" y que no est ingiriendo alimentos para
''engordar de esa manera". Otras pacientes directa
mente refieren la presencia de una masa dura en
hipogastrio.
Este tipo de manifestacin se asocia con miomas
subserosos o intramurales.
Cuando el tumor es muy grande y no presenta nin
gn otro sntoma (SUA, dolor, etc.), en general se trata
de un mioma subseroso. El principal diagnstico dife
rencial es el blastoma anexial.
Com presin de rganos vecinos
Los miomas mltiples, o los miomas mayores de
10 cm (intramurales o subserosos), pueden compri
mir los rganos vecinos de ia pelvis. El sntoma ms
reiterado es la frecuencia miccional-nicturia. La veji
ga pierde su capacidad normal, por verse compri
mida. Los miomas cervicales o stmicos anteriores
pueden comprimir el cuello vesical, provocando
miccin con patrn obstructivo, y altos residuos
posmiccionales. Los miomas muy voluminosos pue
den comprimir hasta obstruir uno o ambos urteres,
provocar hidronefrosis y la eventual insuficiencia
renal posrenal.

Cuando el crecimiento se produce desde ia cara
posterior del tero, puede generar aplastamiento del
recto (constipacin o tenesmo rectal), compresin de
los plexos sacros (dolor en miembros inferiores) o
estasis venoso pelviana (hemorroides, vrices pelvia-
nas-vulvares-miembros inferiores).
M ETO D O LO G A DE ESTUDIO
In te rro g a to rio y e xa m e n fs ic o
En todas las pacientes, la consulta debe iniciarse
con la confeccin de una minuciosa liistoria clnica.
En el caso de no ser la primera consulta, se debe ave
riguar si desde la ltima consulta, la paciente ha nota
do algn sntoma nuevo.
Como ya se Iw citado en el apartado de "formas de
presentacin", el 60-70% de los miomas son asinto-
mticos; por lo tanto, en esos casos, el interrogatorio
no nos ayuda para el diagnstico.
En toda paciente en edad frtil que refere sangrado
uterino anormal, sobre todo hipermenorrea, uno debe
sospechar miomatosis. Los factores de riesgo (edad,
nuliparidad, etc.) y tos sntomas (SUA, set^sacin de
peso en la pelvis, dolor, etc.) ayudan mucho a la pre
suncin diagnstica. Igualmente el mdico debe estar
muy atento, ya que muchas pacientes menosprecian
los sntomas y no los manifiestan espontneamente.
El examen fsico es de vital importancia. Por exa
men ginecolgico bimanual suele constatarse un
aumento del volumen uterino. Muchas veces se pal
pan lobulaciones bien definidas. Para ser hallados de
esta forma, los miomas ya deben medir al menos
3*4 cm. Clsicamente se reporta eficacia del diagns
tico por examen fsico, cuando el tero tiene el tama
o equivalente a una gestacin de 12 semanas o ms,
o pesa ms de 300 g (peso normal entre 40*70 g). El
diagnstico por examen fsico puede dificultarse si la
paciente es obesa, o no colabora con la revisacin
(nervios, dolor, pudor, etc.).
P ig . 1 5 * 6 . Ecografa. En el centro de a imagen
ecogrfica se aprecid el tero en un corte transversal, con
un endometrio trilamindr (prolferado) y un mioma
intramural parcialmente subseroso.
Miomatoss uterina 137
Los miomas muy voluminosos distienden ia pared
abdominal y, cuando la paciente se recuesta, se ase
mejan a un tero grvido del segundo trimestre. A
veces sobrepasan el nivel umbilical (masa mayor de
20 cm).
Los miomas submucosos no son evidenciables por
examen fsico, salvo que sean nascens y estn protru-
yendo por el crvix. En tal caso, tanto el tacto vaginal
como la especuloscopia son de vital importancia.
Generalmente se constata una masa frme, que pro
viene de la cavidad endometral, que a la vista es bien
redonda, rojo-vtnosa y sangrante.
Una patologa uterina que por su sintomatologa
puede confundirse con miomatosis es la adenomiosis
grave. La adenomiosis es la endometriosis intramio-
metral. Se caracteriza por generar importante disme-
norrea, dolor pelviano crnico y aumento gradual del
tamao uterino. En general, el tero crece en forma
homognea, sin protuberancias. En algunos casos
hasta la ecografa puede confundir un foco adeno-
mitico con un mioma.
Errores diagnsticos frecuentes en el examen fsico
son: tero en retroversoflexin w. mioma posterior,
masa anexial mioma subseroso, mioma nascens i<s.
plipo endocervical, tero miomatoso ts. tero ges
tante inicial, tero miomatoso i>$. adenomiosis severa.
Exm enes c o m p le m e n ta rio s
El estudio complementarlo de eleccin, cuando se
sospecha miomatosis, es sin duda la ecografa. Tanto
el examen transabdominal como el transvaginal tie
nen una excelente capacidad diagnstica. Adems,
este estudio tambin puede evaluar tos anexos, que
son de vital importancia en los diagnsticos diferen
ciales de masas pelvianas.
Por ecografa, los miomas se ven hipoecoicos, de
bordes bien delimitados. Esto permite medirlos, e
informar su nmero y localizacin (fig. 15-6). En los
casos en los que no est indicado tratamiento al
momento del diagnstico, ecografas seriadas nos
permiten una valoracin de la curva de crecimiento.
La ecografa transvaginal es ms apropiada para el
estudio de los miomas submucosos, miomas peque
os, o en pacientes con sobrepeso. Pero, a su vez, es
menos sensible para los miomas subserosos del fondo
uterino, o en los teros de gran tamao.
La ecografa Doppler puede ser de utilidad en el
diagnstico presuntivo de torsin o isquemia de un
mioma, el cual se vera con una ecoestructura hetero
gnea y sin flujo sanguneo. Tambin es til ante la
sospecha de transformacin sarcomatosa, en la cual
visualizara un aumento en el flujo sanguneo.
La ecografa tambin es muy importante para estu
diar tos urteres y los riones, en los casos en los que
se quiere descartar hidronefrosis por compresin.
Ante el diagnstico presuntivo de miomas submu
cosos, el estudio confirmatorio de referencia es la his-
teroscopia. Su implementacin como mtodo diag
nstico y teraputico (miomectoma transhisterosc-
pica) ha mejorado notablemente el pronstico de los
miomas submucosos. Los procedimientos estricta
138 Edad frtil Trastornos frecuentes
mente diagnsticos se hacen sin anestesia, con una
muy buena tolerancia.
Para el estudio de los miomas submucosos, tam
bin puede usarse la histerosonografa. Con una
cnula se perunde lquido a la cavidad endometrial y
simultneamente se realiza una ecografa. As, la cavi
dad endometral se distiende con lquido y se facilita
la visualizacin de estructuras endocavitarias (pli
pos, miomas, etc.).
Este mtodo es slo diagnstico y no teraputico
como la histeroscopia.
La histerosalpingograa no es un estudio especfi
co para miomatosis pero, en el contexto del estudio de
la paciente infrtil, puede informamos que existe una
falla de relleno redondeada en la cavidad endome
trial. Esto nos obliga a descartar la presencia de un
mioma submucoso.
En algunos casos muy especiales, la resonancia
magntica nuclear puede ayudamos en el estudio de
la miomatosis. Por ejemplo, para diferenciar mioma
tosis de adenomiosis, cuando la ecografa no es con
cluyente. Tambin se la usa cuando, adems de mio
mas, se sospecha alguna malformacin uterina.
En los casos que presentan hipermenorrea-meno-
metrorragia, debn solicitarse tambin exmenes de
laboratorio, para descartar o certificar anemia (hemo-
grama, etc.).
Su diagnstico es vital en la toma de decisiones
teraputicas.
TRATAMIENTO
Lamentablemente an no existe un tratamiento
etiolgico de los miomas; por lo tanto, todas las tera
puticas disponibles intentan resolver el sntoma, pero
no previenen contra recidivas de los miomas (salvo la
histerectoma).
Slo debeit tratarse los casos de miomatosis sintom
tica (SUA, dolor, esterilidad, etc.) o con sospecha de
malignizacin. Una situacin cada vez ms freaiente y
que requiere una conducta personalizada es el caso de
la mujer nulpara con miomatosis asintomtica (preser
vacin del futviro reproductivo). Esto determina que
ms del 70% de las pacientes slo requieran seguimien
to clnico expectante, y as se evitan los eventuales efec
tos adversos y las complicaciones de los tratamientos.
Con el advenimiento de la menopausia, los mio
mas generalmente dejan de crecer y hasta disminu
yen su tamao. Adems, aquellos que comenzaban a
ser sintomticos por SUA dejan de ser conflictivos con
la amenorrea por menopausia.
Por lo tanto, las pacientes asintomticas o aquellas
que comienzan con sintomatologa leve sobre el final
de su edad frtil pueden ser controladas sin trata
miento activo.
T eraputica n o q u ir rg ic a
Ty-atniiiiettos farm acolgicos
Ninguna d ro g a h a d e m o stra d o ser e fic a z en el tra-
iA m icnto d e lo s m io m a s a m e d ia n o o la rg o p lazo.
Actualmente slo se usan para disminuir los sntomas,
mientras se espera la menopausia o la realizacin de
un tratamiento quirrgico, o una embolizacin (reco
mendacin tipoC).
El cido mefermico y los anticonceptivos orales
pueden usarse para mermar los sangrados, mientras
se espera por el tratamiento ms eficaz (ciruga o
embolizacin).
Los frmacos ms recomendados son el cido
mefermico y los anticonceptivos orales (ACO). En la
prctica clnica, ios ms usados, aunque con escasa
evidencia cientfica, son los progestgenos y los
tero-contractores.
Otros medicamentos de uso muy especifico son los
anlogos de GnRH (acetato de leuprolida, goserelina,
nafarelina, etc.). Slo se usan como tratamiento pre-
quirrgico en algunos casos seleccionados. Se pueden
producir amenorrea (permite recuperarse de la ane
mia preexistente) y disminucin transitorio del tama
o de las mamas (hasta un 50%).
En los casos de dolor agudo por isquemia de mio
mas, el tratamiento usual son los analgsicos no este-
roldes y, eventualmente, los derivados de la morfna.
En el caso de que el dolor no sea mitigable, o se sos
peche sobreinfeccin, se debe considerar la opcin
quirrgica.
EmboHzacin arterial selectiva
Es el ms moderno de todos los tratamientos pro
bados como eficaces para la miomatosis sintomtica.
Fue introducido en Francia en 1990 y en Estados
Unidos en 1995; por lo tanto, tiene ms de 15 aos de
experiencia. Consiste en la cateterizacin selectiva de
ambas arterias uterinas (va arteria femoral) y la libe
racin, en los sitios ms distales posibles, de microes-
feras de alcohol polivinlico (PVA) o polmeros de tri-
sacrylato recubiertos de gelatirut. Estas microesferas
obturan los vasos de los miomas, induciendo su
necrosis, con mnimo dao del tejido circundante
(figs. 15-7 y 15-8).
La embolizacin arterial selectiva puede indicarse
en pacientes con miomatosis sintomtica que no de
sean im tratamiento quirrgico, que no presentan
miomas submucosos tipo O o l, ni subserosos pedicu-
lados, y que despus de ser informadas sobre las
potenciales complicaciones, aceptan realizar el trata
miento. Su uso es an controvertido como procedi
miento de primera eleccin en pacientes con deseo de
fertilidad futura.
Muchos autores informan las ventajas de este m*
todo en el tratamiento de la miomatosis sintomtica.
Los datos ms relevantes son:
Mejora en los sntomas menstruales hasta en el
85% de los casos.
Reduccin del volumen uterino hasta un 50% del
tamao inicial.
- Reduccin en el volumen de los miomas domi
nantes entre el 30-46%.
- Entre 85*90% de pacientes satisfechas, por mejo
ra en calidad de vida.
 Miomatosis uterina 139

- AUa hospitalaria temprana y rpido retorno a la

actividad laboral

Otra ventaja importante de la embolizacin es que

tiene una baja tasa de complicaciones graves (1,25%),
y una aceptable tasa de morbilidad posprocedimien
to (5%). Uis complicaciones graves ms frecuentes
derivan en la hsterectoma (1-2%). La morbilidad se
asocia con expulsin de miomas necrticos por vagi>
na (3%), dolor de difcil tratamiento (5>10%), sangra
do genital persistente (4%) e infeccin (1%).
Si bien hay muchos informes de embarazos posem
bolizacin, una reciente revisin sobre el tema confir-
n^a que aquellas pacientes con deseo de futuro emba*
razo no son, en principio, los casos ideales para la
embolizacin. Esta recomendacin surge de tres ob-
ser\'aciones publicadas:

- Amenorrea posprocedimiento: 3% en pacientes

menores de 40 aos y 15% en mayores de 45
(migracin de partculas a los vasos ovricos y
atrofia endometrial por compromiso vascular).
F ig . 1 5 *7 . Arteriografa previa a la embolizacin
- Elevado riesgo de reintervencin (37% posembo- selectiva de miomas. Obsrvese la importante red
lizactn vs. 6,1% posmiomectoma). vascular, que adopta un recorrido circular (rodea dos
miomas).
Elevado riesgo obsttrico (42% aborto espont
neo, 16% parto prematuro, 11% presentaciones
En casos muy especiales, puede ser practicada una
anmalas).
histerectoma subtotal (conservando el cuello uteri
no). Las causas ms frecuentes son: deseo de la
paciente de conservar el crvix, descompensacin
T erap u tica q u ir rg ica
hemodinmica de la paciente durante la ciruga que
Histerectomrt obliga a acortar los tiempos quirrgicos, extrema difi
cultad tcnica para resecar el cuello. Una alternativa a
La exresis del tero es la solucin ms radical y
esto ltimo es la histerectoma intrafascial.
definitiva para la miomatosis.
Est indicada solamente en pacientes con mioma'
tosis muy sintomtica (hipermenorrea anemizante,
masa ocupante y dolorosa, sospecha de transforma
cin sarcomatosa, etc.), que no desean nuevos
embarazos, con insuficiente respuesta al tratamien
to mdico y que, despus de ser correctamente
informadas, consienten la intervencin.
La miomatosis es la indicacin ms frecuente de
la histerectoma. Cuando se la indica en las pacien
tes correctas, genera altos niveles de satisfaccin a
largo plazo. Esto ocurre porque adems de resolver
para siempre la miomatosis sintomtica, tambin
evita la necesidad futura de uso de mtodo anticon
ceptivo y elimina definitivamente el riesgo futuro
de patologa maligna uterina (carcinoma de crvix y
endometrio).
Cabe recordar que las pacientes histerectomizadas
entran en amenorrea (por ausencia de tero), pierden
su capacidad de gestar, pero no modifican su estatus
hormonal sexual, ni su deseo sexual, ni su funcin
sexual.
La anexohisterectoma, aunque an es controverti
da, constituye una opcin de eleccin en pacientes
perimenopusicas con miomatosis sintomtica. Esta F i g . 1 5 * 8 . Arteriografa posterior a la embolizacin
conducta, que por un lado genera un brusco ingreso selectiva de miomas. Obsrvese que el contraste
en menopausia, por otro lado elimina el riesgo de endoarterial ya no recorre los vasos vistos en la figura
patologa anexial maligna en el futuro. 15-7, una vez embolizados.
140 Edad frtil Trastornos frecuentes
Tanto Id histerectoma como la anexohisterectoma
son intervenciones que pueden ser practicadas por
va abdominal laparotmica, laparoscpica, o por va
vaginal.
M iontectom a p o r lap arotom a
A pesar de los avances tecnolgicos recientes, la
miomectoma por va abdominal sigue siendo la op
cin teraputica conservadora ms usada en el
mundo, para miomas mltiples y/o de gran tamai\o.
Tiene especial indicacin en aquellas pacientes sinto
mticas, con miomas ntramurales o subserosos, que
necesitan tratamiento y que desean fertilidad futura
(nivel de evidencia II, recomendacin tipo B).
Consiste en el ingreso en la cavidad abdominal a
cielo abierto y la reseccin selectiva de todos los mio
mas visibles o palpables. Es una ciruga tcnicamente
fcil, ]>ero puede ocasionar sangrado importante.
Adems, si se trabaja sobre la cara posterior del tero,
aumenta la posibilidad de adherencias posquirrgi-
cas en el fondo de saco de Douglas, que afectan
potencialmente a las trompas uterinas (de Falopio).
En el primer ao de operadas, el 15% de las pacien
tes miomectomizadas presentan recurrencia de mio
mas. El principal factor asociado a la recurrencia es la
edad al momento de la ciruga (a menor edad ms
recurrencia). Las tasas de reoperacin (miomectoma-
histerectoma) son; 9,6% al ao, 13,1% a los dos aos,
20,5% a los cinco aos y 27% a tos 10 aos. Por lo
tanto, al momento de planificar la ciruga, la paciente
debe ser correctamente informada sobre estas chances
de recidiva y reintervencin.
M iom ectom a p o r laparoscopia. Ciruga robtica
Tiene las mismas indicaciones que la miomectoma
a cielo abierto, con la ventaja de ser de abordaje
miniinvasivo. Esto mejora los resultados estticos,
tiene menos posibilidad de adherencias pelvianas,
disminuye los das de internacin y permite una rpi
da reinsercin social-laboral de las pacientes. Este
tipo de intervencin tiene tres importantes inconve
nientes: es tcnicamente difcil (requiere laparoscopis-
tas muy entrenados, III nivel), demanda ms tiempo
quirrgico y no est indicado en miomas mltiples de
gran tamao. La tcnica quirrgica es igual a la mio
mectoma clsica, pero, una vez resecado el mioma,
ste debe ser fragmentado (morcelacin), para poder
ser extrado por los pequeos orificios en la pared
abdominal de las vas de abordaje laparoscpico.
Una variante posible a la miomectoma es la mioli*
sis laparoscpica. En este caso, los miomas no son
resecados, sino que se les aplica lser de itrio-alumi*
nio-grarxate (lser YAG). Esto les provoca coagulacin
y posterior necrosis, con una consecuente disminucin
en tamao del 30-50%. Se puede indicar en pacientes
con miomas Intramurales o subserosos, que desean
conservar el tero. El efecto final es similar a la embo
lizacin arterial, por lo que esta tcnica no es de pri
mera eleccin en las pacientes con deseo futuro de fer
tilidad (nivel de evidencia II, recomendacin tipo B).
M iomectoma tratishisteroscpica
La reseccin transhisteroscpica es la tcnica con
servadora de primera eleccin para miomas intraca-
vitarlos (nivel de evidencia I, recomendacin tipo B).
Previa histeroscopia diagnstica que confirme la
patologa endocavitaria, se dilata el cuello uterino y
se introduce en la cavidad endometrial el resectosco-
pio (9,5 mm de seccin). ste, por energa monopolar
o bipolar, fragmenta el mioma y lo extrae por la vagi
na. Se practica en forma ambulatoria, con anestesia
general o raqudea.
La indicacin ideal es el tratamiento de los miomas
submucosos tipo O, pero puede ser practicada en mio
mas tipo I de hasta 5-6 cm de dimetro. En este caso
debe chequearse previamente por ecografa, que el
margen entre el lmite externo del mioma y la serosa
uterina es mayor de 5 mm. Esto evita una de las com
plicaciones posibles, que es la perforacin ulerirta.
Varios estudios han comprobado su eficacia en el
control del SUA. La recada del sntoma suele estar
asociado a la recurrencia de los miomas (10-34%), que
a su vez se asocia directamente con la edad de la
paciente. En los casos de hipermenorrea por miomas
submucosos, en pacientes con paridad cumplida, la
miomectoma transhisteroscpica puede asociarse a
una ablacin endometrial. Esta asociacin aumenta la
chance de xito en el control del SUA.
Tambin ha sido comprobada la eficacia de la mio
mectoma transhisteroscpica, en las pacientes con
esterilidad relacionada con miomas submucosos.
M iom ectom a transvaginal
Se practica en los casos de miomas cervicales, o
submucosos nascens. En general es una ciruga rpi
da y fdl. Consiste en la ligadura y secdn del pedculo
vascular, seguidas de la extraccin del mioma. Los
miomas pequeos, y pediculados, se pueden extirpar
directamente por torsin.
En los casos en que el mioma est en el canal endo-
cervical, se puede practicar una seccin del crvix
para ampliar el campo quirrgico. Despus de reseca
do el mioma, se repara el cuello uterino. Un ejemplo
de este procedimiento es la druga de Amussat. En
los casos de miomas muy voluminosos, se los puede
morcelar antes de su extraccin.
CONCLUSIN
Sobre la base de lo antes expuesto, acerca de la
miomatosis uterina se puede concluir que;
- En la actualidad es una patologa altamente pre*
valente.
- An no ha sido esclarecida su etiopatogenia.
- Es una patologa sintomtica en slo un tercio de
las portadoras.
- En general slo se tratan los casos sintomticos.
Existen varias formas de tratamiento y su elec
cin debe ser cuidadosamente evaluada.

CASO CLNICO 15-1
Una paciente de 46 aAos refiere merx>metrorragias de
tres aAos de evolucin. Se encuentra desde hace cuatro
meses en tratam iento por anemia con hierro oral, pero su
hemoglobinemia no supera los 9 g/dL Tiene ei antecedente
de tres gestas y tres partos naturales. Es casada, y su mtodo
anticonceptivo actual es el co/rus iniemjpXKR. n el examen
fsico se constata tumor slido que ocupa toda la pelvis hasta
nivel umbilical, levemente doloroso, muy poco mvil.
Cules son sus diagnsticos presuntivos?
Por la sintom atologla y et examen fsico, debera sospe
charse en primera instancia miomatosis mltiple.
Qu m todo diagnstico lo ayudarla en la evaluacin
del caso?
CASO CLNICO 15-2
Una paciente de 34 aos, casada, nuligesta, refiere
franca hipermenorrea de dos artos de evolucin. Adems,
manifiesta que busca em barazo desde hace dieciocho
meses sin resultack>$ positivos. No tien e datos relevantes
en el examen fsico.
Qu patologa frecuente podria producir hipermeno
rrea y esterilidad en form a simutr>ea?
Los diagnsticos diferenciales iniciales son endom etro-
sis adenomiosis vs. miomas submucosos. Esta paciente no
presenta dismenorrea, sntoma clsico de la adenomiosis,
por (o que la presuncin ms firme es la de mioma submu-
coso.
AUTO EVALUACI N
1 - Cules de los tres tipos ms frecuentes de miomas pueden provocar sangrado uterino anormal?
2 Cul es el mtodo de diagnstico por imgenes de primera eleccin para evaluar los miomas?
3 ' Cul de los tipos de miomas est ms asociado con la esterilidad?
4 - Cundo se debe indicar tratamiento en pacientes con miomatosis?
5 - A qu paciente le indicara una embolizacin selectiva?
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M om atosis uterina 141
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La ecografa debera ser el estudio de eleccin en pri*
mera instancia. En este caso infcnm un tero polimioma-
toso (miomas intramurales de 14, 10. 8 y 5 cm), leve dila-
tacir> pielocalicial derecha. Laboratorio de funcin renal
normal.
Qu opcin teraputica le parece m is apropiada?
Una vez confirm ada la m iomatosis mltiple que pro
voca m enom etrorragias anem izantes y leve compresin
extrnseca de la va urinaria, en una paciente con pari
dad cumplida la terap u tica recom endable d ebe ser la
realizacin de una histerectom a to tal, previa indicacin
d e medidas mdicas para una rpida m ejora de la an e
mia.
c
Qu estudio por n^genes sera de primera eleccin?
La ecografa transvaginal es la opcin ms econmica
y disponible. En esta paciente el estudio constat un
mioma submucoso de 35 mm, sin otro compromiso uteri
n o ni anexial.
Qu opcin teraputica le ofrecera?
La opcin de eleccin, sobre cualquier otra alternativa,
es la mion^ectoma transhisteroscpica (mnimamente
invasiva y am bulatoria). Se debe pedir una completa eva
luacin prequirrgica y, si la paciente presenta anem ia,
realizar un tratam iento apropiado de sta en el preopera
torio y posoperatorlo.
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 Endometriosis
DEFINICIN
EPIDEMIOLOGA OBJETIVOS
FIStOPATOLOGlA
M enstruacin retrg rad a (Sam pson) Manejar la informacin necesaria para
M etap lasia cetm ica (M eyer)
R estos em brionarios (Von R eckiinghausen)
entender la fisiopatogena y las formas
M etstasis vascular y lin ftica (H alban*Sam pson) de presentacin de la endometriosis
Trasplante m ecnico
FACTORES DE RIESGO Establecer una metodologa diagnstica.
FORMAS DE PRESENTACIN DE ENDOMETRIOSIS
PELVIANA Comprender que el tratamiento de la
E ndom etriosis p eritoneal
E ndom etriosis ovrca
endometriosis debe estar de acuerdo
EndoRWtriosis profunda y d el ta b iq u e con los sntomas que provoca la
rectovaginal enfermedad y las expeaativas de la
DIAGNSTICO
Presentacin clnica paciente.
Exam en fisico
M to d o s com p lem entarios d e d iag n stico
Laparoscopia
CUSIFICAQN
TRATAMIENTO
Teraputica en p acien tes con d olor pelviano
Teraputica en p acien tes su b frtiles
Teraputica e n p acien tes asin to m ticas
ADENOMIOSIS
Definicin
Epidem iologa
Fisiopatologa
Teraputica
T ratam iento quirrgico
CONCLUSIONES
CASO CLNICO
ALrrOEVALUAON
BIBUOGRAFlA

DEFINICIN Se estima una prevalencia en la poblacin general

Se denomina endometriosis al crecimiento de endo*
metro (glndulas y estroma endometriaies) en otros
sitios fuera de la cavidad uterina. Afecta principalmente
a los rganos pelvianos y en raras ocasiones se encuen
tra en sitios alejados de la pel\'is (pulmones, va area,
tejido celular, etc.)- l-os focos de eiidometrio ecipco in
ducen una reaccin inflamatoria crnica que puede pro
ducir adherencias que alteran la anatoma de la pelvis.
Su forma de presentacin clnica es en geiteral con dolor
pelviano crnico, dismenorrea, dispareunia o subfertili-
dad, aunque hay pacientes que son completamente
asintomticas. Cuando los sntomas son graves pueden
aectar seriamente la calidad de vida de estas mujeres.
EPID EM IO LO G A
La endometriosis es una enfermedad ginecolQica
frecuente que afecta a mujeres en edad reproductiva.
de alrededor del 10*K*.
En pacientes con dismenorrea o dolor pelviano la
pre\'alencia es de 40-80%, en pacientes que consultan
por esterilidad 20-30^ y en pacientes que se realizan
esterilizacin tubrica, su hallazgo occidental es de
3,7^ a 6'K..
FISIOPATOLOGA
La etiologa de la enfermedad es controvertida. A
continuacin se describen varias teoras que intentan
explicar la fisiopatogena.
M e n s tru a c i n re tr g ra d a (Sam pson)
Durante la menstruacin fluye tejido endometrial
viable por las trompas uterinas hacia el peritoneo. ste
es un fenmeno universal en mujeres que menstaian
y que tienen trompas uterinas permeables. Sampson
propone que este tejido, en mujeres predispuestas,
tendra la capacidad de adherirse al peritoneo, inva
 144 Edad frtil Trastornos frecuentes
dirlo, generar nuevos vasos sanguneos y, posterior
mente, proliferar para generar el implante eiidome-
trisico. El defecto realmente no radicara eii la mens*
truacln retrgrada en s, sino en la incapacidad del
peritoneo para rechazar el implante endometral.
La teora de la menstruacin retrgrada es la ms
aceptada para explicar la endometriosis pelviana.
M e ta p la s ia c e l m ica (M e y e r)
Esta teora postula que, bajo ciertos estmulos,
algunas clulas del peritoneo o de la superficie del
ovario pueden sufrir una metaplasia que da lugar a
cndometrio ectpico. Pocos datos cientficos apoyan
esta teora. Debera esperarse que el fenmeno se pre
sentara aun en ausencia de endometrio, en cualquier
lugar con membrana celmica (abdomen y trax),
tambin en varones, y a cualquier edad.
Restos e m b rio n a rio s (Ven R eckltnghausen)
Esta teora propone que, bajo ciertos estmulos, las
clulas de restos embrionarios de los conductos de
Mller, podran activarse y diferenciarse en endome*
tro. Hay pocos datos cientficos que la avalen.
M e t s ta sis v a s c u la r y lin f tic a
(H alba n S am pson)
Segn esta teora, las clulas endometriales podr
an diseminarse a travs de vasos sanguneos o linfti
cos. As se explicara el hallazgo de endometriosis en
lugares lejanos de la pelvis (pulmones y va area).
Hay escasos informes de hallazgos de clulas endo-
metriales en vasos sanguneos, linfticos y ganglios, y
se desconocen los mecanismos por los cuales las clu
las endometriales podran entrar en los vasos.
T ra spla nte m ec nico
El tejido endometral puede implantarse acciden
talmente durante una ciruga. Estos implantes endo-
metrisicos se encuentran ocasionalmente en el tejido
celular subcutneo y la aponeurosis de cicatrices
abdominales de cesreas, miomectomas o histerecto-
mas o en el perin, despus de a la episiotoma.
FACTORES DE RIESGO
El factor de riesgo ms importante es la exposicin a
un mayor nmero de episodios menstruales a lo largo
de la vida. Por lo tanto, las mujeres con menarca tem
prana, ciclos ms cortos que 28 das, ms de sets das de
sangrado, no usuarias de anticonceptivos orales y con
menor cantidad de embarazos, tienen ms riesgo de
desarrollar la enfermedad.
O tro s facto res q u e a u m e n ta n e l rie sg o so n e l a n te ce
d e n te d e : m ad re o h e rm a n a c o n e n d o m e tro sis, ab u so
d e ta b a co o a lco h o l, la e x p o s ici n a t x ico s a m b ie n ta le s
c o m o la d io x in a o e l p o liclo rin a to , y la o b stru c ci n e n el
tra c to d e salid a d e la sa n g re m e n stru a l (m a lfo rm a cio
n e s u te ro v a g in a le s, sin e q u ia s c e rv ica le s, etc.).
El tejido endometrisico, sea aial fuere su localiza
cin, es hormono-dependiente. Los estrgenos son
necesarios para su proliferacin, pero reacciona en
forma diferente. Los cambios cclicos (proliferacin,
secrecin, menstr\acin) no son tan claros ni uniformes
como en el endometrio eutpico. Esto se debe a una
alteracin en los receptores de estrgenos y principal
mente de progesterona.
Varios autores sugieren que la endometrk>sis es una
enfermedad dependiente de los estrgenos y
resistente d la progesterona.
FO RM AS DE PRESENTACIN
DE EN DO M ETRIO SIS PELVIAN A
Existen tres formas diferentes de endometriosis
pelviana con fislopatologa, evolucin y sntomas
especficos:
Endometriosis p>eritoneal.
Endometriosis ovrica.
Endometriosis de tabique rectovaginal.
E n d o m e tro s is p e rito n e a l
De acuerdo a la teora de Sampson (la ms acepta
da), las clulas endometriales pueden adherirse al
peritoneo, ya que producen enzinvis proteolticas que
degradan los componentes de la membrana basal y de
la matriz extracelular del peritoneo, para posterior
mente invadirlo. Seguidamente las propias clulas
endometriales o los macrfagos peritoneales secretan
factores angiognicos. stos inducen la neovasculart-
zacin del implante endometrisico, necesaria para su
subsistencia y progresin. Posteriormente se produce
la reaccin inflamatoria alrededor del foco endome-
trisico. Con el tiempo esto conduce a la cicatrizacin
del implante. Este proceso histolgico tiene una corre
lacin con lo observado en la laparoscopia.
En la endometriosis peritoneal las lesiones tempranas,
con importante vascularizacin, se evidencian de color
r^o y son las ms activas; a medida que avanza la
cicatrizacin que encierra el implante, la lesin se ve
de color negro, y finalmente de color blanco, ya que
estn compuestas por tejido fibroso cicatrizal.
Este proceso dinmico representa la evolucin natu
ral del implante y no la progresin de la enfermedad.
E n d o m e trio s is o v rica
Hay dos teoras propuestas. Una sugiere que se ori-
giiu por una invaginacin de la corteza del ovario
(conocida como quiste de inclusin) y posterior meta-
plasta del epitelio celmico en tejido endometral. La
otra teora postula que, luego de producirse un
implante de endometrio ectpico sobre la superficie
del ovario, sta se in\'agina. Cualquiera sea el caso, el
crecimiento del foco se produce por la sucesiva acumu
lacin de sangrado ciclo a ciclo, que termina formando

et quiste endometrk>sico h'pico. stos no tienen una
verdadera cpsula, sino que el lmite exterix) est for*
mado por la invaginacin de la corteza del ovario. Se
conocen como endometriomas. El contenido est corw-
tituido por sangre y clulas desprendidas del revesti
miento epitelial. Por su as|^>ecto de chocolate fundido
tambin se lo conoce como quiste achcxrolatado.
E n d o m e trio s s p ro fu n d a y d e l ta b iq u e
re c to v a g in a l
Se sugieren dos teoras para su gnesis. Una pro
puesta sugiere que estas lesiones se originan en una
metaplasia de restos de tos conductos de Miter, y la
otra que son consecuencia de la infiltracin en proun*
didad de la endometriosis peritoneal superficial. Estas
lesiones de aspecto nodular son histolgicamente dife
rentes de las de otras localizaciones. Estn compuestas
por glndula y estroma endometrial, proliferacin de
msculo liso y fibrosis. Tambin se las conoce como
nodulos adenomiticos o enfermedad adenomitca
retropertoneal. Se localizan en el fondo de saco de
Douglas, ho|a posterior del ligamento ancho y en el
tabique rectovagii\al.
DIAG N STICO
Generalmente la endometriosis se hace aparente en
la edad reproductiva cuando las lesiones son estimu
ladas por los estrgenos ovricos.
P resentaci n clnica
En mujeres en edad reproductiva que presenten
dismenorrea, dispareunia profunda, subfertilidad y
dolor pelviano crnico, en relacin o no con el ciclo
menstrual, se debe sospechar la enfermedad. La mic
cin dolorosa y el dolor at defecar tambin pueden
estar asociados. Sin embargo, todos estos sntomas no
son exclusivos de la endometriosis, y muchas pacien
tes con la enfermedad, aun avanzada, pueden ser
asintomticas.
Exam en fs ic o
No hay signos especficos de endometriosis. La pre
sencia de un tero en retroversoflexin, fijo y doloro*
so a la movilizacin, ligamentos uterosacros tensos o
ndulos dolorosos en el fondo de saco vaginal o en el
tabique rectov'agiivtl o la presencia de una masa ane-
xial en una paciente con dolor pelviano, dismenorrea
o dispareunia hacen sospechar la enfermedad, pero la
ausencia de estos sntomas no la excluye. En muchas
pacientes el examen ginecolgico es normal.
M to d o s c o m p le m e n ta rio s de d ia g n s tic o
Ecografa trausvaginal
Es una herramienta til para diagnosticar endome-
triomas (quistes ovricos).
Los endometriomas se presentan como imgenes
qusticas, nicas o mltiples, de contenido general-
mente homogneo y con finos ecos internos (fig. 16*1).
Algunas veces presentan componentes slidos que
Endometrioss 145
K O S P tT fiL IT R L tn 0 6 .;.Re. P80 7M H * E72
Bll
t
Vai FO R at Vol 2 0 ..1 a l i 77. Oan
44 9no
F i g . 1 6 - 1 . im agen ecogrfica de un quiste
endom etrisico. S e observa en el cen tro de la fotografa
una im agen ecognica. de con tornos k>bulado$ d e 7 7 x
4 4 ,9 m m , que e s un gran quiste endom etrisico.
plantean diagnsticos diferenciales. El agregado de
Doppler color permite ver la escasa vascularizacin
que es caracterstica de los endometriomas. La eco-
grafa transvaginal no es precisa para la deteccin de
endometriosis peritoneal profunda o del tabique rec
tovaginal. Cuando hay sospecha de estas localizacio
nes se debera solicitar una ecografa transrectal q una
resonancia magntica.
R esonancia m agntica
Puede ser de utilidad en la identificacin de lesio
nes peritoneales profundas, del tabique rectovaginal
o que comprometan la vejiga o el intestino.
M arcaiiores
Sera ideal disponer de marcadores sricos que
posibiliten el diagnstico temprano de la enferme
dad, sin la necesidad de una ciruga. Esto permitira
realizar enfoques teraputicos y pronsticos de la
evolucin de la enfermedad. El ms estudiado es el
antgeno CA-125; se ha evaluado su utilidad en endo
metriosis para el diagnstico y en la recurrencia.
Tiene una eficacia diagnstica limitada. La prueba
positiva no excluye ni confirma la enfermedad. Otros
marcadores en suero, fluido peritoneal y en el endo-
metrio eutpico estn siendo investigados. El CA
19,9, la giucodelina A, las citocinas, las molculas de
adhesin intercelular, los autoanticuerpos, los recep
tores hormonales, factores de crecimiento, enzimas
proteolticas, etc. se encuentran en estudio pero toda
va no hay resultados para su aplicacin clnica. En
conclusin, en la actualidad no se han encontrado
marcadores precisos para el diagnstico de la enfer
medad, sin la necesidad de una ciruga.
Laparoscopia
La visualizacin directa de las lesiones por taparos*
copia o laparotoma es el mtodo de diagnstico ms
preciso, y es el que se utiliza actualmente como refe*
 146 Edad frtil Trastornos frecuer^tes
F ig . 16>2. Imagen laparoscdpica de una pelvis
*
normal. Obsrvese la anatoma pelviana normal, con los
anexos y el fondo de saco de Douglas sin imgenes
t) patolgicas. El tubo gris que sostiene el tero es el
instrumento que se usa en laparoscopia para la
aspiracin-irrigacin de lquidos.
y rencia (igs. 16-2 y 16-3). La visualizacili directa de las
lesiones permite diagnosticar la enfermedad y clasifi
carla en estadios segim el grado de extensin (figs. 16-i
a 16*7). Se deben explorar minuciosamente los rganos
p y el peritoneo pelvianos. Es recomendable la obtencin
de im biopsia de las lesiones, pero no es estrictamente
i necesaria. La biopsia positiva diagnostica la enferme
dad pero la negatx'a (en presencia de lesiones caracte
i) rsticas durante la laparoscopia) no la excluye. Es reco
mendable el registro de los hallazgos en video o DVD.
D micos (rganos comprometidos por la enfermedad)
CLASIFICACIN
El objetivo de un sistema de clasificacin es
V poder, objetivamente, unificar criterios de diagnsti
co y de evaluacin del grado de extensin y grave-
9 Fertility Society (AFS, Sociedad Estadounidense de
O
tf
it
ti
4 F l y . 1 6 -4 . Ejemplo de endometriosis estadio
(SociMdd Estadounidense de Fertilidad, 1985).
l
a
F ig . 1 6 -3 . Imagen laparoscptca de una pelvis
gravemente afectada por endometriosis. Vase el tero,
en el centro de la imagen, cuya serosa se encuentra
comprometida por mltiples focos endometrisicos
superficiales tpicos, y el fondo de saco de Douglas
bloqueado por adherencias.
dad de una enfermedad, ya que de ello dependen el
tratamiento, el pronstico y la posibilidad de recu
rrencia. Tambin debera brindar la posibilidad de
comparar los resultados de distintos tratamientos
para distintos estadios de la enfermedad. Para la
endometriosis se han propuesto y usado gran nme
ro de clasificaciones. Las primeras eran simplemen
te descriptivas sobre la base de criterios histolgicos
de las lesiones resecadas. Posteriormente se propu
sieron clasificaciones basadas en los hallazgos anat
durante la laparotoma. Ya en la era de la laparosco
pia distintos investigadores clasificaban la enferme
dad en estadios basados en una detallada descrip
cin de la gravedad y extensin de las lesiones.
Finalmente, en 1979, a pedido de la AFS, American
Fertilidad), un comit de expertos elabor una clasi-
F ig . 1 6 -5 . Ejempto de endometriosis estadio
(Sociedad Estadounidense de Fertilidad. 1985).
1

Endom etriosis 147

Adherencias

Endomelrioma
m
F ig . 1 6 -6 . Ejemplo de endometriosis estadio Estadio IV
(Sociedad Estadounidense de Fertilidad. 1985).
F ig . 1 6 '7 . Ejemplo de endometriosis estadio IV
(Sociedad Estadounidense de Fertilidad, 1985).

C u a d ro 16-1. Clasificacin revisada de la American Fertility Sodety (AFS) de 1985

ENDOMETRIOSIS < 1 cm 1-3 cm > 3 cm

PERITONEO Superficial \ 2 4

Profundo 2 4 6

OVARIO Derecho superciat 1 2 4

Derecho profundo 4 16 20

Izquierdo superficial 1 2 4

Izquierdo profundo 4 16 20

Parcial Completa
Obliteracin del fondo de saco de Douglas
4 40

ADHERENCIAS < 1/3 englobado 1/3-2/3 englobado > 2/3 englobado

OVARIO Derecho laxas 1 2 4

Derecho densas 4 8 16

Izquierdo laxas t 2 4

Izquierdo densas 4 8 16

TROMPAS Derecha laxas 1 2 4

Derecha densas 4 8 16

Izquierda laxas 1 2 4

Izquierda densas 4 8 16

Estadio 1
Stiadioil; 6>IS (leve)
16^ (modelada)
Es(dk> IV. > 40 (grave)
 148 Edad frtil Trastornos frecuentes
F ig . 16 - 8. Quiste endometrisico del ovdro
(ldp3f0$C0pd). Obsrvese el quiste de ovark> derecho, de
superficie lisa, levemente oscuro, con ipequeAos implantes
endometrisicos superficiales.
F ig . 1 6 -9 . Lesiones peritoneales rojas y negras
(laparoscopia). Vase el peritoneo parietal concesiones de
color rojo (parte inferior de la imagen) y pardas o rtegras
(en margen izquierdo y superior de la imagen).
F ig . 1 6 -1 0 . Lesiones peritoneales blancas Oaparoscopia).
Vanse las lesiones blancas, planas, con forma de estrella
(retraccin cicatrizal) sobre el peritoneo parietal de la pelvis.
ficacin c)iie se basab<) en las anterioras y que intent.')-
bi mejorarins. Sin embnrgo, este intento recibi varias
crticas. En 1985 la revis y modific su anterior clasi
ficacin, confeccionando as una nueva, que es la que
acuialmente est ms divulgada y utilizada (cuadro
16-1). Se basa en un pimtaje otorgado segn la exten
sin y gravedad de la enfermedad. Toma en cuenta
las lesiones peritoneales, el compromiso de las trom
pas, los ovarios y del fondo de saco de Douglas. Sin
embargo, esta clasificacin tampoco establece una
correlacin precisa entre el estadio de la enfermedad,
la intensidad de los sntomas (dolor y esterilidad), la
respuesta al tratamiento y la posibilidad de recidiva.
As contina siendo subjetiva, con variabilidad intra-
observador e interobservador. En 1996 se incorpor
una modificacin al incluir los aspectos morfolgici.>s
de las lesiones peritoneales y ovricas. Se describie
ron las lesiones tpicas (rojas, negras y blancas) y las
atpicas. Las lesiones rojas seran las de mayor activi
dad biolgica y estaran ms relacionadas con los sn
tomas de dolor y esterilidad (fgs. 16-8 a 16-10).
TRATAMIENTO
Los tratamientos tienen el objetivo de eliminar el
tejido endometrial ectpico, ya que no es posible
todava un tratamiento curativo, al no conocerse la
causa de la enfermedad.
Los tratamientos quirrgicos buscan resecar o des
truir los implantes que sean visibles durante la ciruga.
La endometrosis se encuentra casi exclusivamente
en mujeres en edad reproductiva, evidencindose as
ia dependencia estrognica de la enfermedad. Esta
particularidad constituye la base del tratamiento
mdico, que busca lograr con distintos frmacos la
atrofia del tejido endometrial ectpico.
La eleccin del tratamiento de la endometrosis est
estrechamente ligada a los deseos de la paciente de
consen/ar su fertilidad o a las necesidades de
anticoncepcin. Otros factores que influyen son la
edad, la intensidad de los sntomas y las preferencias
personales.
Se pueden diferenciar tres poblaciones de pacien
tes afectadas por endometrosis:
- las pacientes que consultan jx>r dolor pelviano,
dispareunia o dismenorrea,
- las que consultan por subfertilidad,
- las que son asintomticas o que todava no bus
can embarazo, en las cuales la enfermedad es un
hallazgo incidental.
Teraputica en p a c ie n te s con d o lo r p e lv ia n o
Tratam iento quirrgico
El dolor pelviano, la dispareunia profunda y la dis-
menorrea son sntomas frecuentes en pacientes afec
tadas por endometrosis, y pueden alterar seriamente
la calidad de vida (vase caso clnico).

El objelivo del Ir.ilaniiento quirrgico es \ eliinina>
cin de los implinles, la ivseccin de las adherencias y
la ivslitucin de la anatoma pelviana. En la mayora
de k>s casos, lns lesiones pi^r endomelriosis pueden ser
tratadas ptu va laparoscpica (ciaijanoscon expcriciv
cia). La lapanUonia puede ser necesaria cuando existe
comprtMnis< dcl intestino o de la va urinaria.
Hay una piibre correlacin entre el estadio de la en
fermedad (clasificadosegn la AFS) y la intensidad del
dolor.
Est establecido que la ablacin o reseccin de los
implantes y la reseccin de las adhei-encias reducen el
dolor asociado a endometriosis.
No est justificado el uso de tratamiento hormonal
previo a la ciruga, ya que, si bien mejora la puntuacin
de la clasificacin en la ciruga, no mejora los resulta
dos para las pacientes. El uso de tratamiento hormonal
posterior a la ciruga puede ser til para el control de
los sntomas dolorosos, pero no est claro si disminuye
la recun-encia de la enfermedad.
La tasa de recurrencia a los cinco a\os despus de la
ciruga, aun con cirujanos experimentados, es del 20%,.
Los endometriomas (quistes ovricos) deben ser tra
tados quirrgicamente. Con tratamiento mdico slo se
logra una reduccin del tamai\o del quiste. Hay dos tc
nicas laparoscpicas: la extirpacin de la seudocpsula
del quiste (quistectoma), o la apertura y el drenaje del
contenido (quistostoma), con destruccin de la superfi
cie interna mediante distintos mtodos (electrobistiir o
lser). Con ambas tcnicas existe la posibilidad de
lesin trmica de la corteza del ovario, con la conse
cuente disminucin de la capacidad funcional. La resec
cin de la cpsula del quiste proporciona resultados
ms fa\'orables en relacin con los sttomas de dolor y
la tasa de recurrencia, en comparacin con la apertiu-a
y el drenaje.
El tratamiento quirrgico de la endometriosis pro
funda y del tabique rectovaginal plantea un desafo,
por la posibilidad de compromiso del intestino y de la
va urinaria; por lo tanto debe ser enfocada con un
equipo multidisciplinario integrado por gineclogos,
CRjanos generales y urlogos.
La ciruga ms radical (anexohisterectoma total)
est reservada slo para pacientes con dolor intrata
ble y que no desean embarazo.
Tratmnicnto m dico
Existen varios medicamentos disponibles para el
manejo del dolor asociado a endometriosis. Tienen di
ferentes mecanismos de accin, as como tambin dife
rentes costos y efectos adversos. Probablemente estos
tratamientos no afecten los niecarsmos biolgicos res
ponsables de la enfermedad, por lo que algunas pacien
tes no responden a ellos. La recidi\'a de los sntomas es
posible luego de suspender estos tratamientos.
Antiinlamatorios no esteroides (AINE): los AINE
son frmacos de uso generalizado y de fcil acceso,
ya que se venden sin receta. Las prostaglandinas
actan como mediadores en la respuesta inflama
toria entre muchas otras funciones. Los AINE act
an inhibiendo la produccin de prostaglandinas.
Endometriosis 149
No tienen accin sobre los intplantes endometrisi-
cos. El uso emprico de estos frmacos
es razonable y est muy difundido, pero sorpren
dentemente hay muy pocos estudios bien
diseadi>s que evalen la eficacia de k>s AINE para
el tratamiento del dolor asociado a endomeln>sis.
- Anticonceptivos orales combinados (ACO): Si se uti
lizan las pldoras de ACO combinados (estrgem> y
progesterona) en forma continua (sin suspender la
loma) se suprime el sangrado por retiro de las lx>r-
nwnas. Adems, por su composicin, los anticoncep-
tivi>s orales tienen un efecto progestaclonal, que es
atrofiante st>bre el endon^etrio. La utilizacin de un
esquema extendido (ms de 21 das) puede ser bene
ficioso ei aquellas pacientes que presentan dismeno-
rrea u otn sntomas asociados a la menstruacin,
sin perder eficacia anticoiKeptiva. Los esquemas
d
cclico o extendido pueden ser usados con xito para
el tratamiento de los sntomas de dolor astKiado a
endometric^is. ste es un tratamiento poco ct>stoso v
de fcil acceso. Permite tratamientos a lai^o plazo
que no son posibles con otros frmacos por sus efec
tos adversos (danazol y anlogos del GnRH).
Progestgenos: la administracin de distintos pro-
gestgenos en forma continua tiene por objeti\ o
lograr la decidualizacin y pt>slerior atrofia del
endometrio, por oposicin a los estrgenos. Si bien
los datos cientficos disponibles son escasos, se
considera que son eficaces para el tratamiento de!
dolor asociado a endometriosis. Sus efectos adver
sos son aumento de peso, acn y sangrado irregu
lar. Se administran por va oral, intramuscular o
subcutnea. Es un tratamiento econmico, accesi
ble y se puede administrar a largo plazo, ya que
presenta menos efectos adversos que otros frma
cos (danazol y anlogos del GnRH).
Danazol: los andrgenos producen una atrofia del
endometrio. Esto llev al uso de andrgenos para el
tratamiento de la endometriosis. El danazol es un
derivado sinttico de la 17-etiniltestosterona. Se une
a la globulina transportadora de hormonas sexua
les, desplaza a la testosterona y, de ese modo, au
menta la testosterona libre. Adems disminuye la
produccin de esteroides del ovario e interfiere en
la sntesis de FSH y LH. Tambin tiene un efecto
Inhibitorio directo sobre el endometrio. Por tixios
estos mecanismos, el danazol logra niveles sricos
altos de andrgenos y bajos de estrgenos, lo que
produce la atrofia del endometrio y amenorrea, pero
tambin una serie de efectos adversos. Est demos
trado que el danazol es eficaz para el tratamiento
del dolor asociado a endometriosis. Los efectos
adversos ms comunes son: acn y aumento de
peso. Menos frecuentes: pelo y piel grasos, sofocos,
reduccin del volumen mamario, disminucin de la
libido, hirsutismo, cefalea, insomnio y depresin. Se
administra va oral. Por los efectos adversos se
sugiere no superar los seis meses de tratamiento.
Aitlogos del GnRH: el GnRJi es un decapptido libe
rado por las neiuxMias del ncleo arcuato del hipot-
lamo, en pulsos cada 70/90 minutos, y que actia
sobre receptores especficos en las clulas gonadotr-
fcasdel l^ u lo anterior de la lpsis. Regula la pro
150 Edad frtil Trastornos frecuentes
duccin de gonadotrofinas (FSH y LH). Los anlogos
son ntolculas de Gr\RH modifi<ado con el objetivo
de retardar su degradacin. La moicula modificada
se une al receptor de GnRH por ms tiempo y lo blo
quea. Esto inhibe la secrecin de gonadotronas
(FSH-LH) por la hipfisis. As se genera un estado
transitorio similar a (a merK>pausia, con niveles sri
cos de estrgeno muy bajos, lo que lleva a la atrofa
del endometrio. Estos frmacos son inactix'os por va
oral. Para tratamientos prolongados se prefieren los
preparados de depsito, administrables en forma
intramuscular o subcutnea. Son eficaces para el ali*
vio de los smtomas dolorosos asociados a endome-
triosis, pero la aparicin de sntomas de dficit estro*
gnico como sofocos, angustia, depresin, sequedad
vaginal y disminucin de la densidad mineral sea
limitan su uso prolongado. Los efectos adversos pue<
den mitigarse con la administracin simultnea de
estrgeiKK y progesterona en dosis bajas, progestge-
nos solos o tibolona (terapia ndd-lwk). Los efectos
adversos y el elevado costo limitan su uso.
Antiprogestgenos: la gestrinona es un derivado de
la 19-nortestosterona con actividad antiprogestacio-
nal, antiestrognica y andrognica. Induce la reduc*
cin de los receptores de estrgenos y progesterona
en el endometrio, suprime el pico endgeno de LH,
desplaza a los esteroides sexuales de su protena
transportadora y reduce la concentracin plasmti
ca de sta. Tiene efectos adversos similares al dana-
zol, pero menos intensos. Posee una eficacia similar
al danazol en el alivio del dolor asociado a endome-
triosis. Se administra va oral o vaginal.
Sistema intrauterino de liberacin de levonorges-
trel; este dispositivo, inicialmente pensado como
anticonceptivo, libera 20 pg/da de levonorgestrel
dentro del xtero por cinco aos. Esto permite lograr
una alta disponibilidad de la droga en el endome
trio, con poca difusin sstmica. Produce la atrofia
del endometrio con pocos efectos adversos. Es un
eficaz anticonceptivo y disminuye el volumen de
sangrado menstrual. Parecera ser eficaz para redu
cir el dolor asociado a endometriosis, pero es nece
saria ms evidencia cientfica.
Otros frmacos que estn siendo evaluados como
tratamiento de la endometriosis son: antagonistas de la
progesterona, moduladores selectivos de los receptores
de progesterona (SPRM) moduladores selectivos de los
receptores de estrgenos (SERM) e inhibidores de la
aromatasa.
La recurrencia de los sntomas despus del tra
tamiento mdico puede ser tan alta como del 50%
dentro de los 12-24 meses de haberlo suspendido.
T eraputica en p a c ie n te s s u b f rtiie s
La endometriosis es una enfermedad inflamatoria
crnica que produce adherencias peritoneales, parao*
vricas y peritubarias que pueden alterar seriamente,
h anatoma de la pelvis. Esto dificulta la liberacin
del vulo y su posterior captacin por la trompa. Esta
HltuAcin podra explicar la esterilidad en pacientes
con endometriosis en estadios avanzados. En los esta
dios Iniciales, la relacin endometrosis/esterilidad
no es tan clara y contina en debate. En las pacientes
con endometriosis existe una alteracin de la respues
ta inflamatoria con mayor cantidad de macrfagos
activados en el lquido peritoneal, con capacidad de
secretar gran nmero de factores solubles (citocinas,
factores de crecimiento, etc.). Los vulos, los esper
matozoides y el embrin temprano estn expuestos a
estos factores. El posible efecto negativo de esta situa
cin contina en investigacin.
Tratam ieiito qninit^ico
El objetivo del tratamiento quirrgico de la endo
metriosis en pacientes estriles es destruir o resecar
las lesiones visibles, liberar las adherencias y restau
rar la anatoma de la pelvis.
La ablacin de las lesiones endometrisicas y la
liberacin de las adherencias parece mejorar la tasa de
embarazo espontneo en pacientes con endometriosis
estadios I y II y sin otra causa de esterilidad. No se ha
establecido si la ciruga mejora las tasas de embarazo
en pacientes con estadios ms avanzados de la enfer
medad (III y IV).
Como se mencion anteriormente, existen dos tc
nicas para el abordaje quirrgico del endometrioma;
quistectoma o quistostoma. Si bien ambas tcnicas
pueden producir dao trmico en la corteza ovrica,
y disminuir la reser^'a de vulos, se prefiere la quis
tectoma ya que disminuye la posibilidad de recu
rrencia tanto del quste como de los sntomas doloro
sos, y aumenta la probabilidad de embarazo espont
neo en mujeres anteriormente subfrtiies.
Est recomendada la reseccin de endometriomas
mayores de 4 cm en pacientes que van a iniciar un tra
tamiento de fecundacin de alta complejidad (fecunda
cin in vitro (FIVJ). Esto mejorara tanto el acceso a los
folculos durante la aspiracin de los vulos, como la
respuesta del ovario a la estimulacin hormonal.
Trntnvtiento m dico
El tratamiento hormonal posterior a la ciruga, con
anticonceptivos, danazol. acetato de medroxiproges-
terona o gestrinona para lograr la supresin de la fun
cin ovrica, no parece tener beneficios en la tasas de
embarazo espontneo comparado con ciruga sola,
por lo cual no est recomendado.
La indicacin de estos tratamientos demora el inicio
de la bsqueda de embarazo y expone a las pacientes a
los efectos adversos que pueden tener estos frmacos.
El tratamiento posterior a la ciruga con anlogos
de GnRH (por 3-6 meses) parecera mejorar las tasas de
embarazo en pacientes con erKlometriosis que tienen
indicacin de tcnicas de reproduccin asistida de alta
complejidad (FIV/ICSI).
Tcnicas de reproduccin a sistid a de a lta y b aja
com plejidad
La inseminacin intrauterina (lUI) parece mejorar
las tasas de embarazo en pacientes con endometriosis
estadios I y II, comparada con la bsqueda espontnea.
La fecundacin in vitro (FIV) est indicada si se
hallan muy comprometidas la permeabilidad tubaria

So sp ech a de endomelrk>si$
Ciruga laparoscpica/laparotomia
Reseccin/destruccin de implantes
U sis de adherencias
Traiamlento del endometrioma
Tr*tamin(o mdico
ACO proQostgenos
Danazol o geslrnona
Anitogos GnRH
Tcnicas d reproducdn Tratamiento mdwo
Esladk l-ll: bsqueda
espontanea o lUl
Estadios lll-IV: Fiv
ACO
progestgenos
F ig . 16*11. AlgoritnrK) de tratam iento.
o la anatoma de la pelvis, si hay otros factores de este*
rilidad asociados (p. ej., factor masculino), o si han
fallado tos tratamientos previos (p. ej., inseminacin
intrauterina).
Terapias com plem entarias tfgn ipos de autoaxfuda
Las terapias alternativas, como acupuntura,
homeopata, medicina china, yoga, ejercicios de rela
jacin, rehabilitacin y otros, no deben ser descarta*
das como opciones siempre y cuando no se abando
nen las terapias tradicionales.
Como la endometriosis afecta a millones de muje
res, se han generado grupos de autoayuda que brin
dan un importante soporte y consejo a las pacientes.
Surgen como complemento de las terapias tradiciona
les. Brindan contencin, orientacin e informacin a
las mujeres afectadas y a su grupo social para ayudar
los a enfrentar esta enfermedad crnica que puede
afectar seriamente su calidad de vida.
Teraputica en p a cie n te s a s in to m tic a s
El hallazgo incidental de endometriosis en una
paciente joven que no presenta dolor, ni busca embara
zo, es cada vez ms frecuente. Si bien se han irxforma*
do casos de regresin espontnea, la endometriosis es
generalmente progresiva, por lo que en estas pacientes
se debe instaurar un tratamiento profilctico o de pre
vencin secundaria de su futura fertilidad. Frente al
hallazgo iiKidental de endometriosis intraoperatora,
sta debe ser estadificada y tratada. Posteriormente se
debe sugerir algn tratamiento hormonal. Los anticon*
ceptivos orales combinados en rgimen continuo o
progestgenos continuos seran de eleccin. La dura
cin del tratamiento est determinada por la respuesta
y los efectos adversos de la droga usada (fig.16-11,
algoritmo de tratamiento).
CONCLUSIONES
Sobre la base de lo antes expuesto acerca de la en
dometriosis se puede concluir que:
Endometrioss 151
- Es el crecimiento de endomclrio fuera de la cavi
dad uterina.
Es una patologa que slo se puede padecer en la
edad frtil.
-S e presenta en aproximadamente el de la
poblacin general.
- Cuando es sintomtica, generalmente ocasiona
dismenorrea e infertilidad.
- El diagnstico presuntivo habitualmente surge de
la suma de la sintomatologa y de los hallazgos
ecogrficos.
El diagnstico de certeza y la estadifcacin se
realizan por va quirrgica (laparoscpica).
- No existe en la actualidad tratamiento especfico.
- El esquema teraputico (medicamentoso o qui
rrgico) debe ser "a medida" para cada caso.
m
A D E N O M IO S IS
D e fin ic i n
La adenomiosis es una afeccin benigna, caracteri
zada por la presencia de glndulas y estroma endome-
trial en el espesor del miometrio, rodeados por fbras
musculares hpertrficas e hiperpisicas. La enferme
dad puede presentar diferentes grados de compromi
so, desde islotes microscpicos de endometrio en el
miometrio, hasta la infiltracin masiva de todo el espe
sor de la pared uterina.
E p id e m io lo g a
En la bibliografa, la prevalencia de la enfermedad
en la poblacin general no es precisa y vara amplia
mente (5-70%), segn el criterio histolgico utilizado
(grado de penetracin en el miometrio) y la poblacin
seleccionada para el estudio. Los antecedentes de
multiparidad y de cirugas uterinas (legrado evacua-
dor y cesrea) se citan como factores de riesgo.
F is io p a to io g a
El endometrio es ima mucosa altamente especializa
da que todos los meses crece, se diferencia y en ltima
instancia, en el caso de no haberse concebido un emba
razo, se elimina en parte, en respuesta a las variaciones
de las hormor>as ovricas. El endometrio, a diferencia de
otras mucosas, carece de submucosa, ya que las glndu*
las endometrales estn en contacto directo ccm\las fibras
musculares del miometrio. La adenomiosis se produce
cuando se altera el lnte entre el endometrio basal y el
miometrio y, como consecuencia, las glndulas endome-
triales invaden la capa muscular del tero. Las causas
que producen la enfermedad se desconocen. Se propu
sieron tres teoras, aunque ninguna est coTxfirmada:
Invasin del miometrio desde el endometrio basal.
Diseminacin del tejido endometrial a travs de los
linfticos intramiometriales.
Metaplasia de clulas intramiometriales en la gln
dula y el estroma endometrial.
La forma de presentacin ms comn es la infiltra
cin difusa del miometrio y la pared posterior dcl tero
es la afectada con mayor frecuencia. Menos usual es la
infiltracin localizada, lo que constituye un ndulo que
152 Edad frtil * Trastornos frecuentes
F ig 1 6 -1 2 . 6n la RM en secuencia T2 de un tero
normal se p u ^ ver el erxkxnetrio (que corresponde a la
seAal de aita intensidad), la lnea Z (seAal de baja intensidad)
y el miometro exterr>o (se<^al de intensidad intermedia).
se conoce como adenomioma o ndulo adenomitco.
Los plipos adenomiticos son la forma ms inusual.
Comisten en plipos endometriales cuyo estroma est
formado por msculo liso.
La resonancia magntica (RM) ha permitido reco
nocer una zona altamente especializada del tero que
se denomina interfaz endometrio-miometrio (lnea Z
en la RM), constituida por el endometrio basal y la
parte ms interna del miometro. En ella se producen
contracciones musculares que cambian de direccin,
amplitud y frecuencia a lo largo del ciclo. Esta inter*
faz participa en la regulacin de varios eventos repro
ductivos, como el transporte de espermatozoides, la
implantacin del embrin y la menstruacin.
Siutovtatohgrt
La adenomiosis no tiene una sintomatologa patog-
nomnica. La forma de presentacin ms clsica es la
hipermenorrea y la dismenorrea progresivas, con un
tero aumentado de tamao, en una mujer multpara
de entre 40 y 50 aos. Sin embargo, esta presentacin
clnica es comn a varios procesos ginecolgicos. Las
formas ms frecuentes de presentacin de la adeno
miosis son;
Forma asiutoiiidHca: se detecta incidentalmente du
rante el examen fsico o a travs de mtodos comple
mentarios o se reconoce en la pieza anatomopatolgica
de ui'ta histerectoma realizada por otros motivos.
uterino anormal: en especial hipermeno
rrea, que se obser\'a en el 20 a 80% de las pacientes
con adenomiosis.
Di^menorrea: presente en el 50% de los casos.
Otros sntomas, como dispareunia, presin pelvia
na, tenesmo rectal o vesical, e infertilidad, son menos
comunes.
M etodologa diagn stica
Durante muchos aos el diagnstico slo era posible
con el estudio patolgico de la histerectoma. Los nue
F ig 16-13. La RM en secuencia 12 del tero con
adenomiosis muestra un engrosamiento difuso de la linea Z
(corresponde a la seAal de intensidad intermedia).
vos n^todos por imgenes permiten sospechar la ei^er-
medad y planifcar los tratamientos coriservadores.
Ecografa transwginal (Eco TV)
Mediante la ecografa es posible distinguir tres
capas en el miometrio: externa, media e interna. La
capa interna, hipoecognica (halo subendometrial),
est constituida por fibras musculares longitudinales
y circulares. El engrosamiento (focal o difuso) de esa
capa puede ser el primer signo ecogrfico de adeno
miosis. La imagen caracterstica de la enfermedad es
la presencia de reas heterogneas e hipoecognicas,
sin lmite preciso, en el espesor del miometro, que
pueden acompaarse o no de reas qusticas de dis
tinto tamao. En los casos de enfermedad avanzada
puede constatarse una franca asimetra entre las pare
des uterinas o un agrandamiento difuso del tero. La
presencia de miomas puede dificultar la visualizacn
de la adenomiosis. La Eco TV es un mtodo muy
dependiente del operador pero, en manos entrenadas,
tiene alta capacidad diagnstica. Por su amplia dispo
nibilidad y eficacia debe ser el primer mtodo com
plementario para indicar en las pacientes con sospe
cha clnica de adenomiosis.
Resonancia magntica
Las imgenes T2 de la RM permiten identificar las
tres capas de la pared uterina; el endometrio (con una
seal de alta intensidad), la zona de unin mioendo-
metrial o lnea Z (con una seal de baja intensidad), y
el miometrio externo (con una intensidad intermedia)
(fig. 16-12). El engrosamiento focal o difuso de la lnea
Z es sugestivo de adeiiomiosis (fig 16-13). La RM es
muy eficaz para ese diagnstico, ya que permite no
slo identificar lesiones incipientes, focales u difusas,
sino tambin hacer el diagnstico diferencial con
otras patologas benignas y malignas del miometrio,
adems de controlar ia respuesta a distintos trata
mientos.

Teraputica
El tratamiento de la adenomiosis (hormonal, qui
rrgico o ambos) depende del tipo y la extensin de
la enfermedad, la intensidad de los sntomas, el deseo
de embarazo de la mujer y su edad.
Tratrtinicnto honitonnl
Al igual que en la endometriosis, la base del
tratamiento mdico es actuar sobre la dependencia
hormonal del tejido endometrial ectpico. Las opcio*
nes utilizadas en la actualidad son;
Anlogos de a GitRH: son eficaces para la rediic*
cin del volumen uterino y para el alivio de ios sntcv-
mas, pero su aplicacin no puede prolongarse por
ms de 6 meses debido los efectos colaterales produ*
cidos por el hipoestrogeiiismo que generan. La sus
pensin del tratamiento es seguida de una rpida
reaparicin de los sntomas. Podran indicarse en
mujeres con adenomiosis difusa, antes de la bsque
da de embarazo o como tratamiento preoperatorio en
las pacientes con adenomiosis nodular.
Anticonceptivos orics: no parecen ser eficaces
para controlar los sntomas ni para reducir el volu
men uterino.
Danazol: su accin sobre la adenomiosis es similar
a la de los ai^logos de la GnRH. Los efectos adversos
limitan su uso prolongado.
Sistenw intraiiteriiio de libentcin de levonorges'
trel (SIU Lng): la progesterona que libera este dispo
sitivo induce una marcada atrofia del endometrio. Ha
demostrado su eficacia en la reduccin de la hiperme-
norrea y la dismenorrea asociada con adenomiosis. Es
una interesante alternativa al tratamiento quirrgico,
ya que permite consen'ar el tero.
T ra ta m ie n to q u ir rg ic o
Cinigtn radical
La extirpacin del tero (histerectoma) es el nico
tratamiento definitivo de la adenomiosis y ha sido el
ms indicado durante dcadas. Se realiza en pacientes
con adenomiosis difusa o focal que no deseen un
futuro embarazo ni quieran conservar el tero.
CASO CLINICO 16-1
Paciente de 35 anos que consulta por dismenorrea y
dispareunia progresiva de dos aAos de evolucin y que no
responde a la medicacin. Ciclos menstruales normales.
A ntecedente de un em barazo term inado por parto
vaginal hace 10 aos. No desea nuevo embarazo. M todo
anticonceptivo actual; anticonceptivos orales.
A ntecedentes quirrgicos; apendicectom ia a los 12
anos. Medicacin actual: antnflam atorios no esteroideos
y anticoTKeptivos orales.
Examen fisico: tero ftjo en retroversoflexin. Ndulos
dolorosos en forKio de saco vagirtal posterior. La ecografa
transvagir>al informa el tero en retroversoflexin sin
otros hallazgos de importancia.
La mujer refiere que los sntomas dolorosos son actual
m ente tan intertsos que afectan su vida.
Endometriosis 153
Intervcucioncs quirrgicas consen>adoras
Estn indicadas en formas especficas de la enfer<
medad y en casos puntuales de mujeres que deseen
conservar el tero:
Reseccin de plipos adenoitiiticos: la reseccin
suele realizarse mediante ciruga transhisteroscpica.
Reseccin de ndeiioniiomas: los adenomiomas se
pueden resecar quirrgicamente, pero por el carcter
infiltrante de la enfermedad, estos nodulos no presen
tan un plano de separacin identfcable con el mi*
metro sano, lo que puede dificultar la reseccin com
pleta de la lesin.
N uevos tratam ientos
Introducidos inicialmente como alternativas tera
puticas en los miomas uterinos, han comenzado a
ser indicados para el tratamiento de la adenomiosis,
aunque todava no se cuenta con suficiente informa
cin cientfica que avale su eficacia. Estos tratamien
tos son:
Embozacin de las arterias uterinas: es un proce
dimiento radiolgico que consiste en la insercin de
un catter a travs de la arteria femoral, con el que se
llega hasta la arteria uterina bajo gua radiolgica.
Luego se inyectan micropartculas (600-700 |.im), las
cuales, llevadas por la circulacin, provocan isquemia
y necrosis del tejido diana o blanco.
Cirtsgia por ultrasonido focalizado guiado por RM:
consiste en focalizar una onda de ultrasoiiido eit un
punto. Esto genera el aumento de la temperatura en
ese punto, con el consiguiente dao y necrosis celular
CONCLUSIN
Durante muchos aos el diagnstico de adenomio
sis slo poda realizarse en forma posquirrgtca. En la
actualidad, el desarrollo de la Eco TV y principalmen
te de la RM ha permitido diagnosticar la enfermedad
sin necesidad de ciruga, entender mejor su fisiopato-
loga y plantear la posibilidad de tratamientos menos
agresivos e invasivos.
Cul es su enfoque diagnstico y la propuesta te ra
putica?
La presencia de dismenorrea y dispareunia, la ausencia
de respuesta con tratam ientos anticonceptivos y antiinfla
matorios, junto al hallazgo de ndulos dolorosos en el
fondo de saco posterior, o en el tabique rectovaginal, son
sugestivos de erxiometriosis profunda.
La ecografa transvaginal t n general r>o es til para ver
implantes profundos.
La sugererKJa diagnstico-teraputica es realizar un
at>ordaje quirrgico (laparoscpko/laparotmico) por la
sospecha de endometriosis p ro ^ n d a o del tabique recto-
vagirtal. Es conveniente la evaluacin previa en conjunto
con un cirujarto colorrectal por la relativamente alta posi
bilidad de compromiso del recto. i
154 Edad frtil Trastornos frecuentes

AUTOEVALUACIN
1 - Cul es la teora ms aceptada para explicar la endometriosis pelviana?
2 Cules son las formas de presentacin de la endometriosis pelviana?
3 Cul es el mtodo de referencia para el diagnstico de la enfermedad?
4 - En pacientes con dolor pelviano, cul es el tratamiento mdico ms costo-eficaz de primera
lnea (barato, eficaz, pocos efectos adversos)?
5 - En pacientes con estadio IV, con gran compromiso de la anatoma pelviana y que buscan emba
razo, cul es el tratamiento recomendado?

b ib l io g r a f a

Au)>e t^ jon} F. EiKloinetfiosis: undAiTwnlos etiopatognicos.
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Verceilini P. Adenomyosis; epidemiological factors. Best
Practice t Rescardt Clnica! Obstetrics and Cynaccologv
20060(4):465-77.
 CAPTULO
Manejo de las masas
anexiales
^.^V^.SIgbs'ecpgrfjci^^^
M atdres tmdrals i;
KTRATAMIEf ________
^P^'Cntl ctFexp^
^^''rTratameKt^quttra
CNCLOStN-j2SM^ U*':?
j*rpvsp cM N icq^ fe'l|
-AUTOEVALUAON t. .V
% BIBUOGRAF-' Ja -
INTRODUCCION
Las masas anexiales son comunes en las pacientes
premenopuscas, muchas de ellas debido al funcio
namiento cclico del ovario (quistes funcionales) y
menos frecuentemente por patologa orgnica.
Tambin se presentan en las mujeres posmenopu*
sicaS/ siendo necesario descartar siempre la patologa
tumoral, por su elevada frecuencia.
El uso difundido de la ecografa y de otros estudios
diagnsticos ha incrementado la proporcin de estas
masas ovricas detectadas en etapa subclnica.
Tambin pueden ser detectadas en el examen gineco*
lgico de rutina o en la investigacin de la sintomato*
logia freaientemente inespecfica como dolor pelvia
no, alteraciones de la miccin, alteraciones del ciclo u
otros.
La mayora de las masas anexiales no necesitan tra
tamiento quirrgico. Por este motivo se han investi
gado patrones clnicos, ecogrficos y de laboratorio
que permitan categorizar las masas anexiales, y que
sirvan de gua para decidir su manejo que podr ser:
seguimiento clnico, tratamiento quirrgico o even
OBJETIVOS
Interrogar a una paciente que se
presenta con una masa anexial.
Solicitar los estudios complementarios
que considere pertinente en funcin de
la paciente y el tipo de masa anexial.
Categorizar la masa como
probablemente benigna o maligna.
En funcin de la categorizacin anterior
y el riesgo de complicaciones, decidir el
manejo de la masa anexial.
tual derivacin a especialistas en ginecologa oncol
gica (fig. 17-1).
El adecuado manejo de esta patologa se inicia con
un completo interrogatorio que incluya la valoracin
de los antecedentes de la paciente, el examen fsico y
la correcta evaluacin preoperatoria de las caracters
ticas de la masa anexial en cuestin.
La correcta valoracin de la paciente incluye:
AMni/}ffSts
- Edad
Etapa de la vida (premenarca, edad frtil, peri-
menopausia, menopausia)
- Antecedentes familiares de cncer de ovario o
cnceres relacionados.
Caractersticas de la vtasa anexial
- Tamao
- Patrn ecogrfico
Marcadores tinuorales
CA-125
156 Edad frtil Trastornos frecuentes
F ig . 17-1. Algoritmo de manejo de las mdsds anexales.
CATEGORIZACIN DE LA PACIENTE
La presencia de masas en la premenarca y en la
posmenopausia exige una atencin especial, ya que
la ausencia del ciclo ovrico descarta la posibilidad
de patologa funcional y, por lo tanto, cualquier ima*
gen debe ser considerada anormal y debe ser estu
diada. Recordemos que la patologa oncolgica del
ovario se presenta con mayor frecuencia en estos
grupos etarios. Una vez establecida la sospecha, sta
ser mayor si nos encontramos frente a mujeres con
fuertes antecedentes familiares de cncer de ovario
(vase captulo acerca de tumores de ovario). En este
captulo no abordaremos las masas anexiales en la
premenarca.
En las pacientes con ciclos conservados, son fre
cuentes las masas qusticas funcionales del ovario,
pasibles de conducta expectante, dado el alto ndi
ce de remisiones espontneas. En este grupo de
pacientes es imprescindible la correcta valoracin
de las caractersticas de la masa anexal en estudio.
SIGNOS RELEVANTES
Tam ao
Es un elemento de valor para la definicin del
manejo expectante o quirrgico y, en este ltimo caso,
de la va de abordaje de la masa anexial (laparoscpi-
ca o laparotmica). La presencia de masas anexiales
mayores de 10 cm dificulta el abordaje laparoscpico,
sobre todo cuando hay sos]>echas de malignidad,
dada la r^cesidad en estos casos de retirar la masa
abdominal dentro de una bolsa y evitar la ruptura en
la cavidad peritoneal.

S ignos e c o g r fco s de a le rta
Tumores slido>qustcosy con bordes irregulares,
la presencia de papilas ntraqusticas o tabiques grue
sos, ndulos en la pared son todos signos ecogrfcos
de sospecha de malignidad. Por el contrario, las for
maciones ecogrfcamente qusticas de paredes finas
y lisas, contenido homogneo o con finos tabiques
son hallazgos ecogrficos de benignidad. La utiliza
cin de la ecografia Doppler color puede ser de utili
dad en la evaluacin de las masas anexiales; sin
embargo, los estudios ms recientes no han dado
datos consistentes, por lo que su papel no est ade
cuadamente establecido.
M arca do re s tu m o ra le s
Muchos marcadores han sido descritos en un
intento de categorizar las masas anexiales como
benignas o malignas; el CA-125 es el ms utilizado a
pesar de sus falencias. Sabemos que el 50% de los
cnceres de ovario en estadios iniciales (estadios 1)
poseen marcadores negativos, y que la mayora de
los tumores mucinosos del ovario tampoco. A esto
agregamos la poca especificidad del CA-125 en
pacientes premenopusicas, en quienes puede ele
varse en variadas circunstancias: endometriosis,
miomatosis, enfermedad pelviana inflamatoria, mens
truacin, etc. En cambio, en las pacientes posmeno-
pusicas con masas pelvianas, el CA-125 es de alto
valor en la prediccin de malignidad o benignidad
del tumor.
TRATAMIENTO
C o n d u cta e x p e c ta n te
Los criterios basados en el examen fsico, los estu
dios por imgenes y el marcador CA-125 determina
rn nuestras decisiones teraputicas.
Definimos como conducta expectante al segui
miento clnico-ecogrfico-bioqumico pautado segn
el grupo etario que corresponda.
Paciente premenopusici
- Ecografa sin signos de alerta y
- Tamao < 8 cm y
- CA-125 < 200 UI/mL
Estas pacientes son pasibles de un seguimiento
expectante con controles ecogrficos, dada la alta
probabilidad de regresin espontnea (quistes fun-
cionales-cuerpos lteos). La falta de resolucin en
los estudios por imgenes se asocia con frecuencia a
patologa benigna (endometrioma, quistes dermoi-
des) que nos llevar a un cambio de conducta (fig.
17-1).
Manejo de las masas anexiales 157 i
Paciente posniem^xitisica (
Imagen ecogrfica qustica simple y <
Tamao < 5 cm y
- CA-125 < 34 Ul/mL 4
Estas pacientes deben ser seguidas con control cl- i
nico-ecogrfico-bioqumico cada 4 a 6 meses.
i:
T ra ta m ie n to q u ir rg ic o
Est indicado en pacientes que no cumplen con los
criterios de conducta expectante, en aquellas con alta
sospecha oncolgica o en las que el tamao de la
masa, presuntamente benigna, eleva el riesgo de com
plicaciones mecnicas (torsin y ruptura, etc.).
Pacientes prenienopitsicas
- Ecografa con signos de sospecha o
-CA-125 > 200 UI/mL o
- Tamao > 8 cm o
- imgenes persistentes en el seguimiento expec
tante
En este grupo de pacientes se detecta con ms fre
cuencia patologa orgnica benigna del ovario (endo
metrioma, quiste dermoideo, etc.). Su abordaje qui
rrgico debera ser siempre laparoscpico (para dis
minuir las chances de adherencias posoperatorias) y
sumamente conservador (quistectoma versus oofo-
rectoma).
Pacientes posmenoptusicas
- Ecografa sin signos de sospecha o
- Tamao > 5 cm o
CA-125 > 35 UI/mL
- Cambio en los patrones de seguimiento expectan
te (aumento de tamao, aumento del (TA-125,
aparicin de signos da alerta en la ecografa)
En este grupo erario la presencia de una masa ane-
xial con las caractersticas antes citadas se asocia a
una alta posibilidad de patologa oncolgica.
Toda mujer, independientemente de su edad, con una
masa compleja, sospechosa o persistente, requiere
evaluacin quirrgica. En estas circunstancias es
necesario un mdico entrertado en el manejo
apropiado del cncer de ovario (ginectcgos
onclogos). asi como una infraestructura hospitalaria
adecuada.
Decidida la ciruga, la biopsia por congelacin ser
rutinaria, ya que en el caso de diagnosticarse maligni
dad, el cirujano debe encontrarse preparado para rea
lizar la estadificacin y el tratamiento quirrgico del
cncer de ovario. Existen evidencias de que la demo
ra en el tratamiento quirrgico definitivo sera un fac
tor de mal pronstico para la paciente.
158 Edad frtil Trastornos frecuentes
Es impKrlanle, adems, la extirpacin de la masa
anexial ntegra, sin ruptura.
En el caso de la ciruga lapaix>scpica, ser necesa res jvenes con masas anexiales funcioriales de reso
ria la extirpacin en el interior de una bK'lsa, a fin de
evitar la diseminacin peritoneal de clulas malignas.
CONCLUSIN
Las masas anexiales pueden diagitosticarse inci
dentalmente en estudios por imgenes, en la investi
gacin de un sntoma pelviano o durante un examen
ginecolgico de rutina.
Si bien el hallazgo de una masa anexial es frecuen
te, no todas ellas deben ser intervenidas quirrgica
mente. Por este motivo, es fundamental la calegoriza-
cin de la masa anexial, usando patrones clnicos, eco-
grficos y de laboratorio, que definan el manejo expec
tante o quirrgico y, en este ltimo caso, su eventual
derivacin a especialistas en ginecologa oncolgica.
CASO CLNICO 17-1
Pacientc de 4S aAos que consulta por un dolor abdomi*
nal crnico en (hipogastrio, lleva cuatro meses de evolu
cin, es persistente a lo largo del ciclo y no m ejora con la
menstruacin.
Los antecedentes positivos que surgen del interrogato*
rio de la paciente son:
Menarca: 11 aAos.
Ritmo menstrual: S/28.
M todo anticonceptivo; preservativo, no utiliz nunca
otros mtodos.
G1P1 (hace cuatro aAos tuvo su primera gestacin (Gj y
parto (P| hijo).
Refiere dismenorrea primaria intensa.
Fecha de la ltima menstruacin (FUM): hace 15 das.
Los resuKados del exam en fsico son: abdom en doloro
so a compresin en hipogastrio, principalmente en las
fosas iliacas, con descompresin negativa, afebril. Al tacto:
se palpa tero en retroversoflexin fijo, anexo izquierdo
doloroso y aum entado de tamaAo, con dificultad para su
delimitacin por dolor. Anexo derecho de tam ao normal.
Flujo de caractersticas normales.
Qu estudios solicitara?
Tenemos que pensar que estam os frente a una masa
anexial (blastoma anexial) que produce dolor y que es pre*
ciso caracterizar. Para esto solicitamos una ecografa trans-
vaginal.
El resultado muestra un quiste de ovario izquierdo de
7 cm de dim etro con contenido finam ente particulado y
tabiques finos en su interior.
Solicitara algn otro estudio com plementario?
Un laboratorio en sangre con un hemograma comple
to , y un CA-12S. En el hem ogram a prestaremos especial
atend n a los parmetros de inflamacin.
Los resultados en esta paciente fueron:
H em atoaito 38% .
12.000 (VN: hasta 10.000).
Proteina C reactiva (PCR): 45 (ligeram ente aumentada).
Restos de los parmetros: normales.
El paso diagnstico es de fundamental valor para
evitar tratamientos quirrgicos innecesarios en muje
lucin espontnea. Sin embargo, no debemos subva
lorar aquella patologa anexial, potencialmente
maligna, donde una iiitervencin temprana es crucial
en la curacin de la paciente. En la actualidad es una
patologa altamente pre\alente.
BIBLIOGRAFA
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Obsttricians and Gynccologists. GuideUne 34,2003.
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lion of ovaran canccr. ACOG Commiitee Opinin, 2002 Dec:
2S0.
CA-125: 55 (VN: hasta 35).
Estos resultados nos muestran que se trata de un pro
ceso que aum enta ligeram ente los parmetros de inflama
cin (leucocitos y PCR aum entados levemente) y que el CA*
125 est muy por encima de su valor normal; este aum en
to norm alm ente lo encontram os en la mujer en la edad
frtil ante procesos q u e irritan el peritoneo.
Tambin se podra complen>entar la evaluacin con
una ecografia con Doppler, pero esto no es imprescindible.
En el caso de esta pad ente ot>servar{amos flujos normales.
Ha categorizado este blastom a com o de alta o baja
sospecha de malignidad?
Por las caractersticas ecogrficas de la masa y el CA-125
ta n poco elevado categorizaramos la masa com o de baja
sospecha.
En funcin de la respuesta anterior en qu diagnsti
cos diferenciales piensa?
En primer lugar en un endometrioma: por las caracte
rsticas ecogrficas, la endometriosis eleva ligeram ente el
m arcad o rtu m oralyn o est hipervascularizado, por lo cual
el Ooppler es normal. Por otro lado, el interrogatorio nos
orienta hacia esta patologa ya que la dismenorrea prima*
ra, la pardidad tarda y el no uso de m todos anovulato*
ros son datos asociados a endometriosis.
Otros diagnsticos posibles son quiste funcional com*
pilcado y, aunque muy poco probablem ente, una masa
maligna.
Qu con d u aa adoptara?
La indicacin es la ciruga por el tamaAo de la masa y
para evitar las complicaciones mecnicas de sta (torsin,
ruptura espontnea); por otro lado, para conocer su histo
loga. El al>ordaje puede ser laparoscpco.
En el caso presentado se encontr un quiste del ovario
izquierdo con contenido achocolatado y adherencias pel
vianas mKiples laxas y firmes adem s de focos er>dome-
trisicos sobre ovarlos, peritoneo pelviano y uterosacros.
Se procedi a realizar quisteaom ia, liberacin de adhe
rencias y coagulacin de los focos.
y
 Manejo de las masas anexales 159

AUTO EVALUACIN

1 Sobre la base de <^u p<trmetros categoriza una masa como sospechosa o no de malignidad?

2 ' Caracterice una masa sospechosa de malignidad.

3 Caraclerice una masa con caraclerslicas de benignidad.

4 - En qu circunstancias puede tener una actitud expectante en presencia de una masa ovrica?

5 - Cules son las situaciones para indicar una ciruga?

6 - Siempre que indica una ciruga por masa ovrica es por sospecha de malignidad?

I
 SECCIN R eproduccin

CAPTULO
i:

Anticoncepcin
18- 1. M to d o s anticonceptivos

INTRODUCaN
. g e n e r a 'u o a d s
OBJETIVO
Realizar una evaluacin de los
'Cracfr/^tts''<^ jTtj^o ahtiMn^
'-'Eficacia'de'unTrTtodo anticonceptivo diferentes mtodos anticonceptivos y
sus indicaciones en las distintas pocas
de la vida.

Cara^r(stiias>^'|;ate{ricin n an^corju pd^

M to o s.n a tu fa e sS s^ ^ '^
..; .Mtoao5;de.ba/TerS
- w^'^' ^v* irAT7W%TT.'r*^5rjGl
APti?nP<ypIhortnprial;^^^^

;r,.-^ A n tw n cep d n 3e^

;^ ; ,'AntiC9nce^r'qurrgica voluntariaj^^vt^
^;ANTIC0NC-^*
A l _______ _ _______________ ,____

f .;
^ V^-vAntKoncefkin.'durante 4a-lactancia^
Jc O N C U JS l N & ^ g S ^
c A s p .a N 4 ? ^ 5 ^ ^
.S|-AUTEVLli'aN-S^S?SC^vV^^*^^
- i e i B L I O G R A F '

INTRODUCCI N tiva. A diferencia de otras especies animales, cuyas

Desde tiempos remotos, el hombre ha buscado por
motivos individuales o sociales limitar el nmero de
hijos. Para poder lograr este objetivo, la estrategia se
ha enfocado hmdamentalmente en impedir que la
unin entre el vulo y el espermatozoide se haga efec
hembras y machos se atraen instintivamente y se
reproducen, la especie humana es la nica que recu*
rre a diferentes estrategias para limitar la fecunda*
cin. Las tcnicas o procedimientos que se utilizan
para evitar la concepcin son denominados mtodos
nnticouceplii'os.
 Anticoncepctn Mtodos anticonceptivos 161

GENERALIDADES SOBRE MTODOS C u ad ro C lasificaci n d e los m to d o s

ANTICONCEPTIVOS a n tic o n c e p tiv o s

C a r a c te r s tic a s d e l m to d o a n tic o n c e p tiv o M todos naturales Mtodo del ritmo

id e a l Mtodo dl moco cervK! (BiHirtgs)
Mtodo de la temperatura basal
Coitus interruptus
Si bien no existe un mtodo anticonceptivo ideal, las M todos de barrera Preservativo
caractersticas que todo mtodo debe intentar cumplir Diafragma
son: Preservativo femenr>o
ofrecer una eficacia anticonceptiva dei 100% (eficaz) Esponjas vaginales
EspermfCfdas (vulos, jaleas, cremas)
producir la menor cantidad de efectos adversos y

m
complicaciones (seguro) M todos hormonales Anticonceptivos orales combinados
brr>dar anticonc^i6n slo cuando es requerida Pildoras con sd(o gestgeno
(reversible) Inyectables
- de uso serKillo y fcil de comprender Inplantes subdrmicos
- econmicamente accesible Parches
interferir lo menos posible el coito (desvinculado del Arillos vaginales
coito) y, finalmente, ser aceptado por el individuo, de Anticoncepcin de emergencia
Endoceptivo
acuerdo con sus creencias y convicciones (aceptable).
M todos m ecinicos Dispositivo intrauterino

E fic a c ia d e u n m t o d o a n t ic o n c e p t iv o M todos qutrgicos Ligadura tubera

La eficacia de un mtodo anticonceptivo estima la
mayor o menor probabilidad de que ocurra un emba
razo entre las parejas que usan ese mtodo. Se mide
con el llamado ndice de Pearl, que se obtiene calcu
lando la cantidad de embarazos por cada 100 mujeres
que utilizan ese mtodo, en los primeros 12 meses de
su uso. Et resultado no es un porcentaje, es un ndice
y, por lo tanto, es un nmero que no leva denomina
cin. Sin embargo frecuentemente se expresa el
nmero acompaado por la denominacin "embara-
zos/100 mujeresa0'u s 0".
Se han establecido dos valores:
- Uno se refiere a la frecuencia de embarazo cuan
do el mtodo se usa de manera ^comn", y
corresponde al nmero promedio de embarazos
que ocurren utilizando ese mtodo.
- El otro valor es la tasa de embarazo cuando el
mtodo se usa en forma "correcta y continua"; es
la mxima eficacia esperada.
C la s ific a c i n d e m t o d o s a n t ic o n c e p t iv o s
(V a s e c u a d ro 1 8 -1 -1 )
C r ite r io s d e e
Vasectoma
da cientfica disponible y establecieron un sistema de
cuatro categoras, de 1 a 4. Estas categoras, que se
denominan criterios de elegibilidad y surgen d eva
luar los riesgos y beneficios de cada m telo para las
mujeres sanas, no fumadoras y para las mujeres con
ciertas caractersticas o condiciones mdicas detenni-
nadas, se encuentran detalladas en el cuadro 18-1-2.
R e q u i s i t o s p a r a la a d m i n i s t r a c i n
d e m to d o s a n tic o n c e p tiv o s
Frecuentemente se obser\'a que muchos profesiona
les indican cumplimentar una larga serie de estudios y
prcticas a las pacientes previamente a indicar el
MAC, lo cual retrasa el inicio de su uso y expone al
riesgo de im embarazo no buscado. Si bien es cierto
que la consulta por anticoncepcin es un momento
oportuno para realizar un chequeo completo de salud,
la realidad es que la mayora de los MAC no requiere
exmenes fsicos, pruebas de laboratorio ni procedi
mientos complicados ni costosos. La QMS clasifica los