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Indice

Prefacio IX Seccin 2. Reproduccin 160

Prlogo XI
Cap.18 Anticoncepcin 160
18-1. Mtodos
Parte 1. Generalidades del aparato
anticonceptivos 160
reproductor fem enino
18*2. Novedades y futuro
de la anticoncepcin 177
Cap. 1 Embriologa del aparato
genital 3 Cap.19 Prevencin en salud
reproductiva y consulta
Cap. 2 Anatom a del aparato preconcepcional 188
reproductor fem enino 9
Cap. 2 0 Aborto espontneo 194
Cap. 3 Fisiologa ginecolgica 26
Cap. 21 Estudio de la pareja infrtil 202
Cap. 4 Sem iologa ginecolgica 34
Cap. 22 Endoscopia en medicina
reproductiva 209
Parte II. Infancia y adolescencia
Cap. 23 El factor masculino de
infertilidad 218
Cap. 5 Crecimiento y desarrollo 53
Cap. 24 Aborto recurrente o prdida
Cap. 6 Retraso puberal 61 recurrente del em barazo 226
Cap. 7 Amenorrea primarla 67 Cap. 25 Tcnicas de reproduccin
Cap. 8 Malformaciones asistida (de baja y alta
uterovaginaies 78 complejidad) 235

Cap. 9 Trastornos de la conducta Cap. 26 Laboratorio de reproduccin 241


alimentaria 87
Seccin 3. E ndocrinopatas 248
Parte III Edad frtil
Cap. 27 Alteraciones de la prolactina
Seccin 1. Trastornos frecuentes 97 y enferm edades tiroideas 248
Cap. 28 Estados hperandrognlcos 261
Cap.10 Alteraciones del ciclo bifsico 1 Cap. 29 Sndrome de ovario
y del ciclo monofsico 97 poliqustico 278
Cap.11 Am enorrea secundaria 103 Cap. 30 Insulinorresistencia y
Cap.12 M etrorragia en las diferentes sndrome m etablico 288
etapas de la vida 112 Cap. 31 Hormonoterapia 295
Cap.13 Dismenorrea 119
Cap.14 Sndrome premenstrual y
Parte IV Clim aterio
sndrome disfrico
premenstrual 123 Cap. 32 Climaterio 313
Cap.15 Miomatosis uterina 130 Cap. 33 Sexualidad en el climaterio 322
Cap.18 Endometriosis 143 Cap. 34 Tratam iento hormonal y otras
Cap. 17 M anejo de las masas opciones teraputicas para
anexiales 155 problemas del clim aterio 328
xiv Indice

Parte V Urgencias en ginecologa Cap. 46 Cncer de vulva


Cap. 47 Cncer de vagina
Cap. 35 Abdomen agudo de causa Cap. 48 Cncer de cuello uterino
ginecolgica 341
Cap. 49 Cncer de endom etrio
Cap. 36 Enfermedad pelviana
Cap. 50 Cncer de ovario
inflam atoria 350
Cap. 51 Enfermedad trofoblstica
Cap. 37 Embarazo ectpico 357
gestacional

Parte VI Patologa del tracto genital


Parte IX Patologa m am aria
inferior

Cap. 52 Patologa mamaria benigna


Cap. 38 Infecciones del tracto
genital inferior 373 Cap. 53 Deteccin tem prana del
cncer de mama. Lesiones
Cap. 39 Lesin intraepitelial cervical 393 no palpables
Cap. 40 Lesiones benignas de la Cap. 54 Cncer de mama
vulva 409

Parte X Rol profesional


Parte VII Patologa del piso pelviano

Cap. 55 El gineclogo com o mdico


Cap. 41 Prolapso de rganos de atencin primaria
pelvianos 421
Cap. 56 El gineclogo fren te
Cap. 42 Incontinencia urinaria a los problem as sexuales
fem enina 434 fem eninos
Cap. 43 Cistitis 446 Cap. 57 Abuso sexual y violacin
Cap. 58 Aspectos ticos y legales
Parte Vlll Patologa oncolgica pelviana
en la prctica ginecolgica

Cap. 44 Biologa m olecular y ndice analtico


gentica 455
Cap. 45 Prevencin y pesquisa
del cncer genital 464
Parte I
r
i
i

Generalidades C
c
del aparato reproductor c

femenino c
c

Q
Captulo 1 Embriologa del aparato genital
e
Captulo 2 Anatoma del aparato reproductor
fem enino
Captulo 3 Fisiologa ginecolgica e
Captulo 4 Semiologa ginecolgica e

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CAPTULO

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Embriologa
del aparato genital
OBJETIVOS
Comprender los distintos procesos
embriolgicos que dan origen al aparato
genital femenino.
Lograr un conocimiento bsico de las
distintas etapas que intervienen en la
formacin de los distintos caracteres
femeninos.
Conocer de dnde derivan y cmo se
desarrollan las gnadas y los genitales
externos, para poder entender y
correlacionar las anomalas que
pudieran existir como consecuencia
de algn defecto embriolgico.

INTRODUCCIN gentica de la femineidad y la masculinidad huma


nas, respectivamente.
La "determinacin sexual" es un proceso complejo En 1959 se establece que la diferenciacin de los
que comienza en el momento de la fecundacin, como seres humanos en masculinos y femeninos depende
consecuencia de la unin de un cromosoma X con un de la presencia o la ausencia del cromosoma Y.
adicional cromosoma X o Y. que determinar cromo- Sin embargo, la determinacin sexual es un proce
smica y genticamente ei sexo del feto. so complejo en el que intervienen muchos genes, y el
Ulteriormente alrededor de la sptima semana cromosoma Y contiene genes con algunas de las cla
comienza la manifestacin del fenotipo, con la apari ves del dimorfismo sexual.
cin de las gnadas y la inluencia que ellas tienen en El gen del factor de determinacin testicular o
los conductos sexuales. gen Sry influye en forma directa sobre la diferencia
Este complejo proceso de diferenciacin sexual cul cin gonadal. Se encuentra en el brazo corto del
mina con la formacin de los genitales externos y el cromosoma Y, y actualmente es considerado uno de
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. los genes ms importantes en la diferenciacin
sexual.
La presencia o ausencia del factor de determina
D E TE R M IN A C I N DEL SEXO cin testicular especifica el desarrollo masculino o fe
Y DIFERENCIACI N SEXUAL menino.
En el momento de la fecundacin queda determi
El desarrollo del sistema genital es una parte de nado genticamente el sexo del embrin, pero los
la diferenciacin sexual general de un individuo caracteres morfolgicos de las gnadas masculinas o
(fig. M ). femeninas se adquieren recin en la sptima semana,
Desde 1923 los cientficos han reconocido que los probablemente por ui\a compleja interaccin de genes
pares cromosmicos XX y XY representan la base y hormonas.
4 Generalidades del aparato reproductor femenino

Desarrollo m asculino Siniests deNdroiestosterons


Sa-reduc(asa
Sntesis ()e lestosterona

( f
Cordones
Oesarrolto de las
cluias de Leydig
'
Crecimiento de tos geoilates externos
Descenso de tos tesliciilos '
sperm ticos Ot(erencicMn de tos corniuctos de WoHI

Migracin de las
clulas germinales^ ReyM in de tos conductos de Mier

Desarrollo femenino Siniests de estradiol

Desarrolto
de los genitales exierrwa
Degeneracin del conducto
Migracin de las deWolH Foitcutos
clulas gemmales ovricos
OesarroMo del tero

y T------- T
Desarrolto de la vagina

T
Semanas 6 8 10 12 14 Pubertad
Nacin^ento
Primer Segur>do Tercer
trimestre trimestre trimestre

F i g . 1*1. Principales acontecimientos en la diferenciacin sexual de k>s embriones humanos.

GNADAS
movimientos ameboides, hasta que alcanzan las cres
La primera manifestacin gonadal est represen tas genitales (figs. 1-2 y 1*3) en la sexta semana. Estas
tada por las crestas o pliegues genitales o gonada- clulas tienen una irxfluencia inductora sobre el desa
les, que conforman una proliferacin del epitelio, rrollo de la gnada en ovario.
proveniente de la hoja visceral del mesodermo late Los mecanismos que mantienen a las clulas
ral (epitelio celmico) y por una condensacin del durante su migracin y los factores que controlan la
mesnquima subyacente, el blastema gonadal, pro proliferacin y el avance eti su mayora todava se
veniente del mesodermo intermedio o gononefr* desconocen.
tomo. La proliferacin de las clulas germinales migrato
Las clulas germinales primitivas migran desde la rias i^^ra responder a factores mitognicos y la
pared posterior del saco vitelino a lo largo del intesti migracin podra ser influenciada por factores qui-
no posterior y a travs del mesenterio dorsal, por miotcticos segregados por las gnadas.

MMtirw wtMnor

-CrMta g*nal F i g . i 2 . A. Esquema


de un embrin de tres
Coru4i semanas donde se
observan las clulas
germinales primitivas en
la pared del saco vitelino.
B. Migracin de las
clulas germinales a lo
largo de la pared del
intestino posterior y el
mesenterio dorsal.
Embriologa del aparato genital 5

F i g . 1 -3 . Esquema de Aorta
Cortdcto
corte transversal de un
embrin de se^ semanas
donde se ve la ganada
primordial con los cordones
mesonfrico
(deW om ) 1
sexuales primitivos.

Clulas
germinales
primitivas

Epitelio celmico Cordones sexuales


C O T K lU C t O

en proJieracin para-mesontrico
primitivos (d Mlier)

P rim o rd io g o n a d a l fundamentalmente van a situarse en la porcin


medular del ovario y luego son rpidamente sustitui
Poco antes de la llegada de las clulas germinales das por tejido conectivo y vascularizado para formar
prRtivas, prolifera el epitelio celmico del pliegue la mdula ovrica.
genital y las clulas epiteliales penetran en el mesn* Por el contrario, el epitelio superficial de la gnada
quima subyacente formando el primordio gonadal femenina contina proliferando y da lugar a una se
(fig. 1-4). Se forman en este proceso numerosas co gunda generacin de cordor^ sexuales que van a loca
lumnas irregulares de epitelio que constituyen los lizarse fundamentalmente en la corteza de las gnadas.
cordones sexuales primitivos. En esta etapa es impo En el cuarto mes estos cordones son disgregados
sible diferenciar entre las gnadas del varn y de la en colunwas aisladas, cada uno de ellos alrededor de
mujer, por lo tanto se denomina gruida indiferente. una o ms clulas germinales primitivas. Las clulas
En el comienzo del proceso de diferenciacin epiteliales formarn las clulas foliculares mientras
sexual en embriones femeninos los cordones sexuales que las germinales van a dar origen a las ovogonias y
primitivos se disgregan en cmulos celulares irregu las clulas estromales del mesodermo intermedio
lares que contienen clulas germinales primitivas; darn origen a la teca folicular.

Oriftdo bdominal futuro


la trompa d t Falopio Ugamcnto t
utpanaorio
dei ovario c
Ugamw^to
ularoovrtco

Franja* O
pabaan

Coroooes Epoioro
e
corticalas
<M ovario
Cuarpo
da<taro

c
Conducto utsfino
Tbrcuto psramMonlrico v a g in a

F i g . 1 * 4 . A. Esquema de los conductos genitales femeninos al final del segundo mes de vida intrauterino.
B. Conductos genitales luego del descenso del ovario. Obsrvense los distintos ligamentos.
m
6 Generalidades del aparato reproductor femenino

Clitoris

Labk)S mayores
OrWdourttral
Labios maoores
Orificio vagirtal

Orificio urMral
IntroHo AfW

Vagina (cubina
por et himan)

12 semanas

Etapa fatal avanzada

F ig . 1 *5 . Diferenciacin de los genitales externos del embrin fenrtenino.

En este momento de la vida intrauterina comienza sis y los ovocitos permanecen en esta etapa hasta que
la etapa de la gametognesis femenina, ovognesis, desaparece el bloqueo, o sea en el momento de la
que culminar en el momento de la ovulacin (duran ovulacin.
te la edad frtil). El ovario fetal incipiente se caracteriza por presen
tar ovocitos en meiosis y por la ausencia de folculos
primarios aislados. El ovario fetal tardo, en cambio,
M a d u ra c i n de tos fo lc u lo s
presenta abundantes folculos primarios.
La ovognesis en el ovario fetal comienza alrede> Entre las semanas 15-20 existen cerca de 7 millones
dor de las semanas U-12, cuando comienza la meio- de clulas germinales en el embrin femenino. En el
sis. momento del i>acimiento hay alrededor de 2.000.000
Hacia la semana 22 el desarrollo folicular se de ovocitos primarios en los ovarios, mientras que en
encuentra bastante avanzado en todo el ovario. la pubertad quedan 40.000 ovocitos primarios rema
Los ovocitos continan en meiosis hasta que nentes. De stos, slo 400 sern ovocitos secundarios
alcanzan la etapa de diplotene de la profase de la pri que se secretarn durante la ovulacin en el lapso que
mera divisin meitica. Entonces se detiene la meio dure el ciclo reproductivo.
Embriologa del aparato genital 7

CONDUCTOS GENITALES Estos ligamentos y el tero dividirn la cavidad


pelviana en fondo de saco uterorrectal y fondo de
Los conductos geniules pasan por una primera saco vesicouterino.
etapa indiferenciada. Tanto los embriones masculi
La formacin de la vagina estara determinada por
nos como los femeninos tienen inicialmente dos dos conductos: el paramesonfrico que forma el tercio
pares de conductos genitales, los conductos meso*
superior y los dos tercios inferiores originados a par
nfricos (de Wolff) y los paramesonfricos (de
tir del seno urogenital y el epitelio del tubrculo de
Mller).
Mller (lmina uterovaginal). El interior de la vagina
En los embriones masculinos la produccin de la
permanece separado del introito por una lmina del
sustancia inhibidora de Mller y de testosterona hace
gada llamada himen.
que los conductos de Mller involucionen. Lo opues*
El desarrollo completo del tracto reproductor
to ocurre en los embriones femeninos, en los cuales
femenino depende de las hormonas estrognicas, pro
por ausencia de estas sustancias persisten los conduc
bablemente secretadas por los estrgenos placenta-
tos de Mller e involucionan los de Wblff.
rios, maternos y de los ovarios fetales.
El conducto paramesonfrico aparece entre los das
44 y 48 como invaginaciones longitudinales del epite
lio celmico en la cara anterolateral del pliegue uroge GENITALES EXTERNOS
nital.
En direccin craneal los conductos desembocan en El proceso de diferenciacin de los genitales exter
la cavidad celmica por medio de una estructura nos comienza a partir de la 6*-7* semana.
infundibuliforme. Los genitales externos derivan del mesnquima
Crecen en sentido caudal y terminan en el seno uro localizado alrededor de la cloaca, tapizado de ecto-
genital, entre los extremos de los conductos meson- dermo general, que forman los pliegues cloacales.
fricos sin abrirse en el seno urogenital, se ponen en En direccin craneal a la membrana cloacal los plie
contacto con el conducto paramesonfrico del lado gues se fusior\an y forman el tubrculo genital (g. 1-5),
opuesto y luego se fusionan para formar el conducto cuyo crecimiento depende de una interaccin entre
uterino. ectodermo y mesodermo.
El extremo caudal de los conductos fusionados se Cuando se tabica la cloaca (compartimentaliza-
proyecta hacia la pared posterior del seno urogeni cin), dando origen al seno vesicourogenital central
tal, donde produce el tubrculo paramesonfrico o mente y al anorrectal caudalmente, la membrana clo
de Mller. Los conductos mesonfricos van a acal tambin se subdivide en membrana urogenital y
desembocar a cada lado del tubrculo de Mller anal; lo mismo ocurre con los pliegues, que se dividen
(fig. 1-4). en pliegues uretrales y anales.
La porcin craneal de los conductos parameson A cada lado de los pliegues uretrales se desarrolla
fricos dar origen a las trompas de Falopio, cuyos ori otro par de elevaciones, las eminencias genitales, que
ficios abiertos en la cavidad celmica constituyen las formarn los labios mayores.
fimbrias. El tubrculo genital al elongarse forma el cltoris y
La fusin de estos conductos en la lnea meda dar la ausencia de fusin de los pliegues uretrales va a
origen a la formacin del tero, ste es rodeado por el determinar la formacin de los labios menores.
mesnquima subyacente y se conforma de esta forma El seno urogenital permanece abierto y forma el
el miometrio. introito o vestbulo en el cual desembocan la uretra y
Como producto de dicha fusin se genera un la vagina.
repliegue pelviano transverso ancho, que se extiende La uretra femenina se desarrolla de la parte ms
desde la parte extema de los conductos parameson- craneal def seno urogenital.
fricos hasta la pared pelviana, originando los liga En esta formacin de los genitales externos cum
mentos anchos del tero. plen un papel principal los estrgenos.

AUTO EVALUACIN
1 - Qu importancia tiene el gen del factor de determinacin testicuiar en la diferenciacin gonadal?
2 Describa los principales acontecimientos en la diferenciacin sexual de los embriones humanos.
3 - En qu semana comienza el proceso de diferenciacin de los genitales externos? Qu proceso
se conoce como compartimentalizacin y qu se origina a partir de l?
4 - Diga cules son los conductos que forman la vagina y cm o intervienen en su formacin.
8 Generalidades del aparato reproductor femenino

b ib l io g r a f a

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CAPTULO

Anatoma del aparato


reproductor femenino
OBJETIVOS
itMIfflfiJSTRUCTURALES DE U PEIVIS ..y^C
Reconocer las estructuras que
conforman la pelvis y la niama
lvisb'pntneal femeninas.
;ESTRUCTURALCS;OU^n^N
ySCuURES-UNF^S^i Enumerar los reparos anatmicos ms
)S .DE UC PELViS.Y
relevantes para la prctica clnica y
quirrgica del gineclogo general.
jenitalesJ
Analizar la anatoma femenina desde un
punto de vista funcional.
mama;
^ c n S ^
V'JS
aS

INTRODUCCI N ras anatmicas que forman un continente (pelvis


sea) y un contenido (rganos reproductores)
La ginecologa es una especialidad cada vez ms
amplia de la medicina y como tal supone el estudio de
las diferentes estructuras relacionadas con la funcin P elvis sea
reproductiva de la mujer Oe ms est decir que para
el correcto ejercicio profesional del gineclogo es La pelvis sea est formada por los huesos coxal,
menester un conocimiento profundo de la anatoma sacro y cccix, y tiene un asp>ecto cnico con una base
genital femenina, que incluye tanto las estructuras superior y vrtice inferior.
que conforman la pelvis como la glndula mamaria.
La intencin de este captulo no es configurar un Sacro y cccix
tratado de anatoma descriptiva, sino revisar la anato*
ma bsica de la pelvis femenina y la glndula mama El sacro es el resultado de la unin de las cinco vr
ria, y a la vez correlacionar dichas estructuras con tebras sacras. Se sita en la parte posterior de ta pel
diferentes datos clnicos y quirrgicos de relevancia. vis, por debajo de la columna lumbar, y entre los dos
Los nombres de muchas estructuras son los acepta huesos ilacos (fig. 2-1). Hene una excavacin hacia
dos por la mayora de los textos de anatoma, aunque adelante que es ms pronunciada en la pelvis femeni
para algunas se agregarn los nombres de utilizacin na que en la masculina (y permite as albergar la cal>e-
frecuente en la prctica quinirgca ginecolgica. za fetal durante el trabajo de parto).
El cccix articula por arriba con el sacro y represen
ta la fusin de cuatro a seis vrtebras atrofiadas.
ELEMENTOS ESTRUCTURALES Entre los accidentes anatmicos ms importantes
DE LA PELVIS de estos huesos encontramos:

La anatoma del aparato reproductor femenino Promontorio: es la proyecd^ ms prominente y


debe ser comprendida como un conjunto de estructu anterior del sacro, localizado a nivel de la bifurcacin
10 Generalidades del aparato reproductor femenino

Articulacin sacroilaca F i g . 2 1 . Pelvis sea.


Espina ilaca
anlerosuperior
Agujero citico mayor
Ligamento irtguinal
Lnea termina!
Espina isquitica
Agujero citico menor

Agujero sacro Agujero obturack>r

Membrana obturairiz

Ligamento sacroespinoso
Ligamento sacrotuberoso

Snn^s del pi4)i$

Tuberosidad Isquitica

Tubrculo pbico
Ligamento de Cooper
Ligamento lacunar

Ccdx

de las arteras ilacas primitivas. En la reparacin del Espina ilaca anterosuperior representa la extre
prolapso genital apical masivo por via abdominal, midad anterior de la cresta ilaca y es el punto de
esta estructura se utiliza como punto de anclaje de fijacin del ligamento inguinal.
materiales sintticos que elevan la cpula vaginal y Espina ilaca posterosuperion representa la extre
reparan el prolapso. midad posterior de la cresta ilaca.
Agujeros $ncros (anteriores y posteriores): son los Eminencia ileopectnea o lnea innominada: es la
sitios de salida de los ramos anterior y posterior de lnea que determina la unin entre el ilion y el
los nervios sacros. Por los anteriores pasan tambin pubis y representa el plano de divisin entre la pel
los vasos sacros laterales. vis mayor y la pelvis menor.
Hinfo sacro: es el resultado de la fusin posterior Fosa ilaca: ubicada por debajo de la lnea irutomi-
incompleta de las vrtebras sacras, y da lugar al nada, es la concavidad anterior del ilion y est
conducto sacro de importancia en la anestesia cau cubierta por el msculo ilaco.
dal. Espina isquitica o espina citica: se encuentra en
Articulacin sacroilaca: formada entre las caras el borde interno del hueso ilaco, es una prominen
laterales de las alas del sacro y ambos huesos il* cia puntiaguda de fcil palpacin por va vaginal.
acos. Es un reparo anatmico muy utilizado en la ciruga
reconstructiva vaginal. E>elimita la escotadura ci
tica mayor por arriba y menor por debajo de sta.
Hueso coxal o hueso ilaco Es el punto de fijacin del ligamento sacro espino
Es un hueso plano, ancho, rotado sobre su propio so. Por detrs de ella circula el paquete vasculoner-
eje, formado por tres componentes embrionarios dife vioso pudendo.
rentes: ilion, isquion y pubis. Estos componentes se Agujero obturador, conformado por la unin de
unen posteriormente para formar el hueso definitivo. una rama isquitica y otra del pubis. Es un orificio
Su unin se extiende hasta el acetbulo, o cavidad cubierto por una membrana (membrana obtura-
cotiloidea, donde articula la cabeza del fmur. triz), y atravesado en su porcin superoextema
Si bien este hueso tiene mltiples accidentes anat por el paquete vasculonervioso obturador.
micos sealaremos los ms importantes: Constituye una de las vas de acceso para las tc
nicas modernas de tratamiento de la incontinencia
Cresta ilaca: est situada en el ilion, representa el urinaria, y de tcnicas de recor\struccin del piso
borde superior de ste. Es sinuosa y contorneada pelviano.
en forma de S itlica. Presta insercin a l fascia il Snfisis del pubis: es la articulacin entre ambos
aca, los msculos abdominales y la fascia lata. cuerpos pubianos, en la lnea media.
Anatom a del aparato reproductor femenino 11

Los huesos plvicos se encuentran unidos por cua*


(ro articulaciones:

- La articulacin sacrococcigeo, que une et sacro con el


i
cccix.
- La siifisis del pubis, que une los dos pubis entre s.
Las dos arliculacioiies $ocroU{acAS que unen las alas
del sacro con el ilion.

L ig a m e n to s de la p e lv is
Los ligamentos de mayor importancia en la pelvis
femenina son:
Ligamento inguinal: de importancia en la repara
cin de las hernias inguinales. Est formado por la
porcin inferior de la aponeurosis del msculo
F i g . 2*2. Ligamentos de la pelvis.
oblicuo mayor del abdomen, que se pliega sobre s
misma (fig. 2~2).
Ligamento de Cooper o ligamento pectneo: se
extiende desde el pubis por la lnea pectnea del
La pelvis es una estructura excavada que consta
ilion. Tiene vital importancia en las cirugas de col*
de:
posuspensin retropbica (operacin de Burch).
Ligamento sacroespinoso: importante en la ciru>
- Un techo, abierto hacia el abdomen.
ga de colposuspensin por va vaginal. Se extien
- Una pared anterior formada por la cara posterior
de desde la espina isquitica hasta la pared lateral
del pubis.
del sacro. Se encuentra anterior con respecto al
- Una cara posterior formada por el promontorio el
paquete vasculonervioso pudendo.
sacro y el msculo piramidal.
Ligamento sacrotuberoso: se extiende desde la
tuberosidad isquitica hasta la cara lateral del - Dos paredes laterales tapizadas por el msculo
sacro. Se encuentra posterior al paquete vsculo- obturador.
nervioso pudendo. - Un suelo cubierto por el msculo elevador del ano
con sus diferentes divisiones.

M scu lo s de la p e lv is
M sailo elev ad or del ano
La musculatura de la pelvis incluye los msculos
de la pared anterior del abdomen, del piso de la pel "N o existe msculo cuya funcin y estructura
vis y del perin (fig. 2-3). sean ms difciles de comprender que el msculo

Sirtiisis <M pubis


Ffttcia suparior dei
Vana dorsal profunda dol cKioris
diafragma urogenital
gamanto plvico transvtrso
Cor>ducto obturador
U rtira

Vagirta

M. pubococc goo

M. Mococctgao

Espina Isquitica

M.coccigeo
Ugamenlo
sacrococcgao
antertor M. piramidal

Promontorio sacro
F i g . 2 . 3 . Msculos de
la pelvis femenina.
12 Generalidades del aparato reproductor femenino

elevador dei ano." Esta cita de Dickinson, anatomis Descrito as, el msculo elevador del ano es un
ta ingls del siglo xix, si bien tiene ms de cen aos, msculo cncavo, que consta de tres porciones:
contina vigente ya que, a pesar de los avances cien*
tficos, los detalles sobre este msculo siguen en o Pubovisceral (pubovaginal, puboanal y puboperi
estudio. neal).
Existen en la literatura mltiples descripcio' o Puborrectal.
nes anatmicas de este msculo. Se cuentan ms de ilecoccgeo.
15 trminos anatmicos diferentes para caracteri
zarlo. Las porciones pubovisceral y puborrectales par
Clsicamente se lo describe como formado por dos ten del pubis y se cruzan lateralmente con su hom
porciones: logo del otro lado, dejando un hiato por el que
pasan la vagina y el recto, respectivamente (hiato
* Porcin anterior o pubococdgeo, con sus subdivi urogenital).
siones: puborrectal y pubovisceral.
El msculo elevador del ano est implicado en los
Porcin posterior o Uiococcgeo, msculo plano procesos de almacenamiento, evacuacin y conten
que se inserta a ambos lados de la pelvis en el arco cin tanto de orina como de materia fecal; su dao
tendinoso de la fascia pelvis, y se une con el contra- tiene un papel fundamental en los trastornos de la
lateral a nivel del rafe anococcgeo. continencia urinaria, fecal y el prolapso de los rga
nos pelvianos.
Si bien no hay discrepancias en la terminologa del Para mayores datos antomo-funcionales del piso
componente posterior, existe gran controversia en lo pelviano, vase el apartado sobre el tema en el cap
que respecta al componente anterior.
tulo correspondiente al prolapso de los rganos pel
El trmino pubococcgeo normalmente implicara vianos.
que la insercin del msculo sera entre el pubis y el
cccix, y su funcin sera mover el cccix. En reali
dad este msculo se extiende posteriormente desde M sculo coccgeo (o isquicoccgeo)
el pubis, pero se inserta en la pared vaginal y en el
anorrecto, en lugar de hacerlo en el cccix. Su fun Es un pequeo msculo que se encuentra por
cin es elevar estas estructuras y cerrar el hiato detrs del elevador del ano y se extiende desde la
genital. Sera ms correcto entonces reemplazar el espina citica y el ligamento sacrocitico mayor
trmino pubococcgeo, por el de pubovisceral, y hasta el borde del cccix. Su inervacin est dada (al
dentro de ste denominar sus ramas segn los sitios igual que el elevador del ano) por el plexo sacro.
de insercin en puboperineal, pubovaginal y Junto con el elevador del ano y las fascias que ios
puboanal. Otro fascculo que transcurre por fuera recubren, estos dos msculos forman lo que se cono
del anterior es el puborrectal, que va desde el pubis ce como diafragma pelviano y constituyen una de
hacia el recto y lo engloba por detrs, formando una las estructuras de sostn ms importantes de los
cincha que tracciona de l. rganos de la pelvis.

tero
Ramas,
cervicales
de la artera
uterina

Msculo
obturador
Vaso
uterino
Cuelk)
uterino
Msculo Vasos
etavador vaginales
def ano

Vagina Fo sa
isquiorectal

Msculo
bulboca- Labk)s
vemoso mayores
F i g . 2 * 4 . Espacio
pelvisubperitoneal.
Anatom a del aparato reproductor femenino 13

F i g . 2 - 5 . Corte esquemtico SM>t pubis


transverso de la pelvis.
oamanlo pubovMicai Es^KioprtvMC*!

EtpMio PWKV1C)
FmccvmIuI Ew m o vtcoc<v4cal

Ugamvnio vM ieom tfino

Fscta cffvicat Espado r*ciovagktal


oMurMor ln(mo

UOMTwito da P>tockwwo<R
Ecpaoo pararraoai
FMCt ra cia l'

P Iv ractal (capa antartor) P*v ractal (capa poatartor)

Espacio p e lv is u b p e rto n e a l Manojos laterales: situados a los lados del tero,


Es el espacio que se encuentra entre el peritoneo por debajo del ligamento ancho, formados por los
visceral por arriba y el diafragma pelviano por paraiuelrios Jalcrales, o ligamentos de Mackenrodl o
abajo. Su contenido son vasos sanguneos y linfti liganenlo$ cardinales, que unen el cuello uterino con
las paredes laterales de la pelvis.
cos de la pelvis y tejido conectivo de diferente orien
tacin, que forman conder>saciones ligamentarias Manojos posteriores: formados por los ligamentos
uterosacros, que se extienden desde la cara poste
relacionadas con la esttica de los rganos pelvianos
(figs. 2-4 y 2-5). rior del crvix hasta la cara anterior del sacro.
El retinciilo uterino representa diferentes zonas
de condensacin del tejido colgeno de manera radia Las fascia s ettdopelvianas son condensaciones de
da, que desempean un papel importante en el sostn tejido colgeno que aportan sostn a la vagina. La fas-
de los rganos plvicos. Est constituido de la si cia propia de la vagina al fusionarse con la propia de
guiente manera: la vejiga constituyen la fa scia vesicovaginal o pubo-
cervical. A su vez, la fascia propia de la vagina cuan
Manojos anteriores: formados por los pnranietrios do se fusiona con la del recto conforma la fascia rec-
anteriores o ligamentos puboifesicoulerinos, que unen tovaginal. Estos dos elementos son importantes en la
el cuello y la vejiga y se extienden hasta la cara pos esttica y dinmica de los rganos pelvianos. La exis
terior del pubis. tencia de una real fascia como estructura anatmica

Fascia
Fascia vesicogenital
F i g . 2 - 6 . Perfil de Id rectovaginal
pelvis, fascias vesicovaginal
y rectovaginal.
14 Generalidades del aparato reproductor femenino

ELEMENTOS ESTRUCTURALES
Tringulo
DEL PERIN
anterior Es el conjunto de partes blandas que cierran la
(urogenital) excavacin plvica por abajo.
Sus lmites son: por arriba el diafragma pelviano;
por abajo y a los lados los pliegues genitocrurales y
los bordes internos de los glteos; por adelante la sn-
fisis del pubis y por atrs el cccix. Con la mujer en
posicin ginecolgica (o de litotoma), el perin se
observa como una estructura romboidal con cuatro
ngulos; el superior en el pubis, los dos laterales en
las tuberosidades isquiticas y el posterior en el cc
cix (fig. 2-7). Si trazamos una lnea imaginara entre
Trir>guk>
las dos tuberosidades isquiticas quedan delimitados
posterior dos tringulos: uno superior o urogenital y uno pos
(anal) terior o anal. El tringulo anterior est atravesado F>or
la uretra y la porcin inferior de la vagina, mientras
que el tringulo posterior est atravesado por el ano.
F i g . 2 *7 . Perin.
De superficiales a profundos encontramos diferen
tes planos msculo*aponeurticos:
ha sido motivo de controversias por parte de anato-
ipistas y cirujanos durante aos. Estudios histolgicos Plano superficial del perin anterior formado
en cadveres han demostrado que, entre la vejiga y la por piel y tejido celular subcutneo, vasos y ner
vagina, no existe una verdadera ascia como la que se vios superficiales. Por debajo de stos se encuen
encuentra cubriendo tos msculos estriados en otra tra la aponeurosis perintal superficial, que se
parte de la anatoma, y ese tejido correspondera en pone en contacto con los msculos superficiales
realidad a la adventicia de la vagina, un tejido colge del perin (fig. 2-8).
no laxo situado entre las capas musculares de la vagi* Msculos superficiales del perin an terior
na y la vejiga. A pesar de estos conocimientos, en la incluyen el tnsciilo transverso superficial, que
prctica diaria, se sigue nombrando errneamente esa va desde el ncleo fibroso del perin hasta las
adventicia como ascia (fig. 2-6). tuberosidades isquiticas y tiene un papel en la
La importancia de los elementos de sostn de los defecacin. El msculo isquiocavem oso se extien
rganos ginecolgicos radica en su relacin con los tras* de desde ambas ramas isquiopubianas hasta la
tomos del piso de la pelvis. Una adecuada interrela* raz del cltoris. Comprime los rganos erctiles
cin entre el componente seo (hueso ilaco), los com del perin y hace descender el cltoris. El mscii-
ponentes conectivos (fascias y ligamentos) y los rga lo btilbocavemoso, o msculo constrictor de la
nos genitales es necesaria para las funciones estticas vagina, se extiende desde el ncleo fibroso del
(sostn de rganos) como dinmicas (almacenamiento perin hasta la snfisis del pubis. Comprime los
y evacuacin de orina y materia fecal). vestbulos vulvares.

Apoo*urosis p*rirtal uprficil


A. tai>lal posterior
M. ls<|uiocav*rnMO
M. bulvoctvtm oso Meato uretral

A port*u rols mdi


o d ia ira g m * u rogcniU I
Hoja inlerior d la aponurosi$
pantwal m<M
M. transverso supArlicial
d e lp trin e o A. perineal
CarMro fibroso del perineo
A. del etiions
Diafragma pelviarto
A. pudenda Iniettor
Hoia inferfor d t la aponeurosis
perineal prolunda
M. Hicoccrgeo
M. eslintar externo de! ano A. herr>orroidal o
rectal interior
M. glteo mayor

F ig . 2-8.
Perr> superficial.
Anatoma del aparato reproductor femenino 15

F i 9 . 2 * 9 . Perin profundo.
(McMorii
V. dofftsl (M d h o rit
A. dorsal del d tto r Aponvrolt ptrtnMl
Urfllra O d M tftg m a u r o e n iU l

A profunda d *l cltont U sIMerMiradodeieurMra


A. uretral tu p e r i M ( aponaurotis
p*nalm*dii
BuiDo del vestbulo vagrtat
MtfantvrsoprofuMe
Pared vaginal M p a tm e o
A. del buRw del
H o i M e c io r la p o r t e g r o M
vestbulo vaginal ptrirwa!m* 4 a
G lin d tia da Bartholn
D la < r 9 m a p *tv l A O
A. del dtort
A. perineal (cortada) M. itMdor ano
M thococ6 go
A. pudetvM trtterrui M. nctopwbuno
M. obturador irUerrw M. pubococcigeo
A. tiemorroklal o rectal inlenor
M cocc*9o
M. esKnter externo del ano
Ug. tacroiubaroM

Msculos profundos del perin anterior: el ms sacra lateral, y las arterias viscerales, que son: la arte*
culo transverso profundo se extiende desde la ra umbilical (permeable en el adulto) que da la rama
cara interna del isquion hasta el ncleo central del vesical superior, la hemorroidal media, la artera ute
perin (fig. 2*9). Su cara inferior est tapizada por rina, la arteria vaginal y la vesical inferior. Estas dos
la aponeurosis perincol media tambin llamada ltimas tienen gran importancia en la ginecologa
membrana perineal o diafragma urogenital. Este quirrgica (ig. 2-11).
elemento aponeurtico es de importancia para el La arteria uterina se relaciona con los urteres de
sostn de la uretra y la parte ms superficial de la manera diferente durante su trayecto desde su naci
vagina. Tiene un papel importante en la continen miento hasta sus ramas terminales en el espesor del
cia urinaria y fecal. Su dao puede generar un miometrio uterino. En una primera porcin, la arteria
prolapso de la pared vaginal posterior. Es intere se dirige hacia adelante y abajo en la parte lateral de
sante recalcar que no forma un verdadero dia la pelvis, no emite ramas importantes y el urter se
fragma sino que es una capa aponeurtica sin un sita por dentro de ella. La porcin transversa de la
msculo envuelto por ella en su totalidad. El arteria mide aproximadamente 3 cm, transcurre por
esfnter estriado de In uretra se extiende desde la la base del ligamento ancho en direccin al tero y
aponeurosis perineal media hasta el cuello de la cruza al urter por delante de ste a aproximadamen*
vejiga y consta de tres porciones: el esfnter ure te 2 cm por fuera del cuello uterino. A poco del cruce,
tral externo, que rodea el tercio medio de la ure la arteria cambia de direccin formando un cayado y
tra, el compresor de la uretra, que va desde la por
cin ventral de la uretra hacia la aponeurosis
>erineal media, y el esfnter uretrovaginal, que
rodea la parte ventral de la uretra y termina en las
paredes vaginales (fig. 2-10).
Perin posterion encontramos el esfnter estriado
del ano, que se dispone en fascculos concntricos
alrededor del recto y tiene una funcin primor
dial en la continencia fecal.

ELEMENTOS VASCULARES,
LINFTICOS Y NERVIOSOS
DE LA PELVIS Y EL PERIN
El aparato genital de la mujer recibe su mayor
aporte sanguneo por ramas de la arteria hipogstrica
o ilaca interna, rama a su vez de la ilaca primitiva.
La arteria ilaca interna en su trayecto emite ramas
extraplvicas e intraplvicas. Las ramas extraplvicas
son cuatro: arteria gltea, arteria isquitica, arteria
pudenda interna y artera obturatriz. Las ramas (toiragma urogeniMl
intraplvicas se dividen a su vez en dos tipos: las
parietales, como la arteria iliolumbar y la arteria F i g . 2 ' 1 0 . Mtjsculos de la uretra.
16 Generalidades dei aparato reproductor femenino

F i g . 2 *1 1 . Vasos de Id pelvis.

se dirige hacia arriba sobre el costado lateral del La hemorroidal media irriga el tercio distal poste
tero, dando sus ramas arcuatas, que se insertan en el rior de la vagii^a.
espesor uterino. Hacia el final del tero la arteria se Por otra parte la arteria uteroovrica, rama de la
divide en dos ramas terminales: la rama del fondo aorta, desciende por el ligamento infundibuloplvi-
uterino, que se distribuye por el cuerno correspon co y penetra en el ovario. A la vez da una rama tub-
diente, y la rama tubrca interna, que se va a anasto- rica externa, que irriga la porcin externa de la trom
mosar con la arteria ovrica del mismo lado. pa, y se anastomosa con la tubrica interna, rama de
La artera vaginal irriga los dos tercios proximales la uterina (fig. 2-12).
de la vagina. Las venas suelen circular junto con las arterias,
La artera pudenda interna da las ramas perineal pero en general forman plexos venosos, antes de des
superficial y perineal profunda, que irrigan el perineo cargar su contenido en las venas colectoras ms
y la vulva. importantes.

F I g . 2 - 1 2 . Vascularizacin de la trompa y los ovarios.


Anatom a del aparato reproduaor femenino 17

F i g . 2 ' 1 3 . Drenaje linftico


de Id pelvis femenina.

Los vasos linfticos forman intrincadas redes que vez lo hace a travs del ligamento redondo, hacia los
se relacionan entre sf con diferentes estaciones gan- ganglios inguinales.
glionares (fig. 2*13). La mayora de las visceras pelvianas se encuentran
La circulacin linftica de la vulva y la porcin inervadas por el plexo hipogstrico (o ganglio hipo-
inferior de la vagina drena hacia los ganglios inguina* gstrico), que es una lmina nerviosa situada en el
les superficiales y profundos homolaterales. Ocasio espacio pelvirrectal superior, por debajo del perito
nalmente drenan hacia los ganglios ilacos, siguiendo neo, por encima del elevador del ano, por delante de
la arteria dorsal del cltors, o hacia la zona inguinal la cara anterior del sacro y por detrs del recto.
contralateral.
El cuello uterino y la porciAi superior de la vagina
drenan lateralmente hacia los ganglios parametriales, RGANOS GENITALES
obturadores e ilacos externos, y posteriormente,
siguiendo el ligamento uterosacro hacia los ganglios El aparato reproductor femenino se divide en rga
sacros y paraarticos. El cuerpo uterino drena a los gan nos genitales internos y externos; la divisin se pro
duce a nivel del himen.
glios lumboarticos y tambin a los ilacos externos;
raramente a los inguinales superficiales y profundos.
El drenaje linftico de las trompas y ovarios se pro rg a n o s g e n ita le s e x te rn o s
duce a travs del ligamento infundibuloplvico hacia Estn limitados por los surcos genitocrucrales
los ganglios paraarticos. La porcin inferior del hacia los costados, el monte de Venus por arriba y et
tero suele drenar junto con la linfa del cuello y rara ano por abajo.
18 Generalidades del aparato reproductor femenino

F i g . 2>14. rganos
genitales externos.

Meato uretral

Cotgajos
himenales

Centro fibroso del perir>

Incluyen la vulva (los labios nxayores, los labios me ducto y meato. Es una glndula acinosa formada por
nores, el cUtoris) y las glndulas accesorias (fg. 2-14). numerosos tubos tapizados por epitelio cilindrico
simple.
Vulva
U ib io s viifores rganos g e n ita le s in te rn o s

Son dos engrosamientos fibroadiposos de la piel, Vagina


que se extienden desde el monte de Venus hasta el
Es el rgano de la cpula, tiene forma de conducto
ncleo fibroso del perin, y por fuera de los labios
y comunica el tero con la vulva. Cortstituye una
menores. Tienen una cara cutnea extema con gln
estructura tubular aplanada en sentido anteroposte-
dulas sebceas y folculos pilosos, y una interna o de
rior de 7 a 8 cm y un dimetro de 3 cm. La porcin
semimucosa, con glndulas sebceas y de Tyson.
inferior (tercio distal) tiene una orientacin aproxima
damente vertical en la paciente de pie, mientras que
Lnbios m enores
en la porcin media y posterior, la orientacin tiende
Se encuentran rodeando el introito vaginal y me a ser horizontal. Esta caracterstica orientacin espa
diales a los labios mayores, separados de stos por un cial constituye uno de los mecanismos de sostn de
surco interlabial. Tienen una cara externa y otra inter los rganos pelvianos y generalmente est alterada en
na y por arriba se fusionan para formar el vestbulo las pacientes con prolapso genital.
del cltoris. Estn cubiertos por epitelio pavimentoso La vagina consta de tres capas:
estratificado con numerosas glndulas sebceas cuya
secrecin constituye el esmegma. la mucosa, que est constituida por un epitelio
plano pavimentoso pluriestratificado en contacto
con la luz y por debajo el corion.
C lto ris
o la muscular con urxa capa interna circular y una
Es una formacin cavernosa y erctil de 2 a 3 cm de externa longitudinal,
longitud. Constituye el homlogo femenino del pene. o la serosa o capa extema fascial, que forma un
importante medio de sostn. Dependiendo de su
Glndulas de Bnrtholin ubicacin conforma por adelante el tabique vesico*
vaginal, por atrs el tabique rectovaginal y hacia
Se encuentran en el tercio inferior e interno de los los costados la fascia endoplvica, que la ancla a
labios menores. Constan de cuerpo glandular, con una condensacin fibrosa lateral llamada arco ten-

Anatoma del aparato reproductor femenino 19

dinoso de la ascia plvica, que se extiende desde el


Quiste do Natwth Orificto iniftrno
pubis a la espina isquitica.

La irrigacin est dada principalmente por la arte


Epitelio cfndrico
ria vaginal (rama de la hipogstrica), las ramas vagi
nales de la uterina, las ramas de la hemorroidal
media, ramas de la vesical superior y ramas de la
pudenda interna. Las venas son satlites de las arte
rias y conforman plexos venosos. La inervacin pro Zondeorign
de la unin
viene del plexo hpogstrico. pavimenloso
-cilindrica
Zonad
Zona activa transtor*
tero de ia unin macan
pavimentoso
El tero es un rgano fibromuscular, hueco, nico ciUndrtca
y mediano, cuya finalidad es albergar el producto de
la gestacin. ^ encuentra situado en el centro de la F i g . 2 - 1 5 . Cuello del tero.
cavidad pelviana. Se relaciona con la vejiga por ade
lante, delimitando un fondo de saco anterior o vesi-
couterino, y con el recto por atrs, conformando el El cuerpo uterino es de tamao variable depen
fondo de saco posterior, conocido como fondo de saco diendo de la edad de la mujer. Al nacimiento el
de Douglas. Por sus bordes laterales transcurren cuerpo y el cuello uterino son de aproximadamente
ambas arterias uterinas, que constituyen su principal el mismo tamao, mientras que en la mujer adulta el
fuente de irrigacin. cuerpo es de 2 a 3 veces ms grande que el cuello.
Por sus caractersticas morfolgicas y funcionales, El cuerpo de) tero forma un ngulo con el crvix
el tero suele dividirse en dos porciones principales: que determina su flexin y un ngulo con la porcin
el cuello o cr\'ix y el cuerpo uterino. antesuperior de la vagina que determina su versin.
Por lo tanto, el tero puede encontrarse en antever
sin y anteflxin, o retroversin y retroflexin, o en
O t f U o u te rin o posicin intermedia (sin flexin, ni versin). En la
Es la estructura que une el tero con la vagina. La mayora de los casos, el tero se encuentra en ante*
porcin del cuello que se expone a ella se denomina versoflexin.
exocrvLx o portio vaginaHs. Tiene una forma conve La conformacin interna del tero es importante
xa, con un orificio puntiforme que marca la entrada al para su funcionalidad. El tero es un rgano hueco
canal endocervical (orificio cervical externo). El cana! que consta de una cavidad virtual, que pasa a ser real
endoeervical es un conducto que comunica la vagina cuando ia mujer est embrazada. Del interior hacia el
con la cavidad uterina y mide 2 a 3 cm. El canal exterior las capas del tero son:
desemboca en la cavidad uterina mediante el orificio
Endometrio: es el tejido que tapiza la cavidad ute
cervical interno (fig. 2-15).
rina, en el cual se implanta el blastocisto luego de
El aiello presenta dos tipos de epitelio, uno exter
migrar por la trompa. Consta a su vez de dos
no plano estratificado y uno interno que recubre el
capas: la funcional y la basal. La capa funcional es
canal, de tipo cilindrico simple. El punto donde los
la ms superficial y la que sufre los cambios pro-
dos epitelios se encuentran se conoce como unin
Hferativos y secretores durante el ciclo menstrual.
escamocilindrica o lucha de epitelios y es la zona de
Es esta capa la que se descama con cada mens
potencial asiento de patologas preneoplsicas y neo-
truacin. La capa basal, ms profunda, no sufre
plsicas.
cambios funcionales, y es a partir de ella que se
El atello est separado del cuerpo por un estrecha
regenera la capa funcional luego de la depriva-
miento circular denominado istmo, que es lineal en la cin (fig. 2-16).
mujer no gestante y que se transforma en un segmen
Miometrio: constituye casi toda la pared del tero
to poco vascularizado de hasta 10 cm al finalizar )a
y est conformado por una red de hbras muscula
gestacin. Es el sitio donde se realiza la incisin uteri res lisas orientadas de manera especial (entrelaza
na para extraer el feto durante la operacin cesrea.
das en forma perpendicular al trayecto de los
vasos). Esta capa da al tero su tonicidad normal y
Cuerpo uterino se encarga de la evacuacin del feto durante el tra
bajo de parto (contracciones uterinas).
Es de forma triangular, presenta dos caras (una Serosa o peritoneo ferino: es una capa de tejido
anterior, otra posterior) y tres bordes (dos laterales y conectivo que cubre al tero en sus dos tercios supe
uno transversal o fondo uterino). En la urn del riores y se adhiere de manera estrecha al miometrio.
borde superior con los bordes laterales, el tero pre Hada los costados del tero esta capa de peritoneo
senta los cuernos uterinos, que lo conectan con las se repliega formando los ligamentos ancJios.
trompas uterinas. El orificio que comunica la cavidad
endometrial con la trompa se conoce como ostium En los cuernos uterinos encontramos, adems de la
tubario. trompa, estructuras ligamentarias de importancia;
20 Generalidades del aparato reproductor femenino

a F i g . 2 - 1 6 . tero de und
mujer adulta, vistas anterior,
lateral derecha y posterior
(a, trompa uetrlna u
oviducto: b, ligamento
redondo; c, ligamento
ovrico; U. urter).

Anlnor Lateral PosterkK

o El ligttiiteiito redondo: sale del tero por delante de la terminan en las proximidades de los ovarios (fig. 2-
trompa uterina y se dirige hacia abajo, adelante y 17). Su trayecto es flexuoso, tienen una longitud de
afuera. Penetra por el orificio inguinal profundo, entre 10 y 12 cm y un dimetro que va variando
recorre todo e) conducto inguinal, sale por el orifi durante su recorrido desde la cercana al tero (2 a
cio inguinal superficial y termina insertndose en 3 mm) hasta su porcin distal (8 mm o ms).
la base del labio mayor homolateral. La trompa tiene cuatro sectores, con caractersticas
El ligamento iiteroovArco: sale por detrs y debajo de especiales que los diferencian;
la trompa de Falopio y solidariza el tero con el
Porcin intersticial: es el trayecto intramiometral
ovario.
de la trompa (cuernos), mide entre 5 y 15 mm.
Porcin stmica: une el cuerno con la ampolla
Los liginenlo$ nterosacrw parten de la porcin infe*
tubara, mide 3 a 4 cm de largo y 3 a 4 mm de
ror del tero, ms precisamente de la cara posterior
ancho. Es cilindrica y rectilnea.
del crvix, y se dirigen hacia atrs y afuera de la Hr>ea
o Ampolla: es la porcin ms extensa y amplia, pre
media, para insertarse en los alerones del sacro. El
senta paredes delgadas y de menor consistencia,
pliegue peritoneal que los cubre fomxa el lmite supe*
de trayecto ondulado Su longitud puede ser 8 a
rior del fondo de saco de Douglas.
10 cm. En ella se produce la unin vulo-esperma-
tozoide durante la concepcin.
Trompas uterinas (de F alopio) Pabelln: es la porcin terminal de ia trompa,
donde se encuentran las fimbrias, resportsables de
La trompas uterinas u oviductos son dos conduc- la captacin del ovocito.
tos que parten de los cuernos uterinos, siguen por la
porcin superior del ligamento ancho, se dirigen La trompa est constituida de afuera hacia su luz
transversalmente a las paredes laterales de la pelvis y de la siguiente manera:

Trompas uterinas
A natom a de! ap arato reproductor fem en in o 21

4
o Serosa: que es el revestimiento peritoneal.
o Muscular o mioslpnx*; formado por msculo liso,
o Endosiptnx: formado por un epitelio ciliado seu-
doestratificado que presenta tres tipos de clulas:
clulas ciliadas, clulas no ciliadas y clulas inter
caladas. Las clulas ciliadas son las responsables
del barrido ciliar que permite el transporte del ovo
cito hacia la ampolla y de la clula huevo hacia la
cavidad endometral (fig. 2-18).

Ovnrios
Son las gnadas femeninas. Son dos cuerpos ovoi
des de aproximadamente 3 a 4 cm de dimetro mxi
mo, situados en la cara posterior del ligamento ancho,
a los lados y por detrs del tero.
Son de color blanco grisceo, y consistencia dura y
renitente. F I g . 2 - 1 8 . Histologa de la mucosa de las trompas
Su tamao sufre modificaciones cclicas y alcanza uterinas.
su mayor tamao durante la ovulacin.

Epitato
ovrico

Paisa Cuerpo
atouginea amsro
airsico
RMicuk
primarios
Folculo de
Chjias De Graal en
foliculares d vas de
foUcutoson maduracin
aadmienio

Cuerpo FoMcuk
abtcans atrsico
oreslos
de cuerpo Folculo en
amarilo crecimienlo

Tecas Cuerpo
foliculares amarillo
Cavidad atrsico
folicular
conUquido Medular
albuminoso
Foilcuto
Estrorru cortado
ovrico superficialmente

Folculo
ovirico {el corte
rx> pasa por el
crrwio oforo) Ovocilode
folculo de
De Oraal

FoKculos
atrsicos

Alresla
Epefio- foKcular
ovirico

M e s o o v r i c o *

F i g . 2 * 1 9 . Histologa Mesoteo- O
del ovario. peritoneal
22 Generalidades del aparato reproductor femenino

Los ovarios estn suspendidos de la cara posterior hasta umbilicado en algunas mujeres. Su superficie es
del ligamento ancho por un repliegue peritoneal rugosa, est recorrida por surcos y sembrada de
conocido como mesoovarlo, el cual no lo envuelve, y pequeas aberturas, que son los orificios de los con
por ende ste es el nico rgano realmente intraperi* ductos galactforos (entre 10 y 20). El pezn est
toneal. rodeado en su base por la arola, una superficie pig
El ovario tiene una estructura microscpica com mentada anular de 2 a 5 cm de dimetro. En su zona
pleja (fig. 2>19). En su descripcin podemos distin perifrica hay una serie de pequeas elevaciones
guir: (entre 12 y 24) conocidas como corpsculos o tubrcu
los de Morgagni, constituidas por voluminosas gln
EpiteJo siiifcr/icitti: est formado por un epitelio dulas sebceas. Por debajo del complejo arola-pezn
cbico simple que recubre la superficie del ovario. se encuentra un conjunto de fibras musculares lisas,
Antes se lo denominaba epitelio germinal porque denominado scW(>sulwreolnr, cuya contraccin pro
se crea que a partir de l se generaban las clulas duce la ereccin del pezn.
germinales. Este epitelio es el principal asiento de Dentro de la mama encontramos dos componentes
los cnceres de ovario epiteliales. primordiales: el tejido adiposo y la glndula m am a
Cnpn cortical: se encuentra por debajo del epitelio ria propiamente dicha.
superficial. Es una capa blanquecina constituida El tejido adiposo rodea la glndula, tanto en su
|X>r tejido conjuntivo denso. En ella se encuentran porcin anterior como posterior. En su porcin ante
las estructuras foliculares y sus derivados. Desde rior se va adelgazando hacia la arola y desaparece
esta capa se liberan los vulos para su eventual por completo a la altura del pezn. En esta porcin
fecundacin. pueden reconocerse tabiques conectivos que comuni
Capa tnedular: es de aspecto ms rojizo y corres can la glndula con la piel, conocidos como ligamen
ponde a la capa por donde ingresan en los ovarios tos suspensorios o ligamentos de Cooper, que gene
las estructuras vasculares que lo irrigan. ran un atrapamiento del tejido glandular en celdas o
fo sa s adiposas. La capa adi|>osa posterior es ms del
Los ovarios estn ricamente irrigados por las arte gada que la anterior. Aqu no existen celdas adiposas.
rias ovricas, ramas de la aorta, que llegan hasta ellos Esta capa se contina hacia arriba con la fascia super
a travs del ligamento infimdibuloplvico. ficial que se adhiere a la aponeurosis del pectoral
Los medios de sostn del ovario estn formados mayor y a ta clavcula. En este sector se encuentra una
por: red vascular importante. Hacia las axilas el tejido
mamario suele prolongarse formando la llamada cola
o El im$ooi<rio, que va de la porcin inferior de la de Spence.
trompa hasta el borde superior del ovario sin La glndula mamaria es una glndula sudorpa
englobarlo. ra modificada. Su diferenciacin en la vida embrio
El Uganieiito suspensorio ilcl owrio o ligamento infun- naria es similar en ambos sexos; sin embargo, en el
(iibuhplvico, que es el ms importante medio de varn luego del nacimiento se desarrolla poco,
fijacin y el nico que fija la gnada a la pared de mientras que en la mujer las glndulas sufren cam
la pelvis. Va desde el borde externo del ovario por bios morfolgicos y estructurales relacionados con
dentro del ligamento ancho hacia la pared pelvia la edad y la situacin hormonal del aparato repro
na. Su contenido es el paquete vascular ovrico. ductor.
El ligamento nleroot'rico, que une al ovario con el Desde el punto de vista histolgico es una gln
cuerno homolateral del tero. dula tubuloalveolar, formada por 15 a 20 lbulos
aislados, los que a su vez derivan de la unin de
numerosos lobulillos. Cada uno de estos lbulos
LA M A M A desemboca en un conducto galactforo de manera
independiente (fig. 2-20). Los conductos galactfo
E stru c tu ra a n a t m ic a e h is to l g ic a
ros presentan una dilatacin antes de su desembo
Las mamas se localizan en la pared torcica ante cadura en el pezn: el seito galactforo. Los lbulos
rior, por delante de los msculos pectorales mayor y se van dividiendo en estructuras cada vez ms
menor. Sus lmites laterales son el esternn y la lnea pequeas. Las estructura ms pequeas son tbulos
axilar anterior. En sentido vertical se extienden alargados, los conductos alveolares, que presentan
desde la tercera a la sptima costilla. Si bien la numerosas y pequeas evaginaciones saculares, los
forma y las dimensiones tienen una gran variabili alv olos o acinos, que son los responsables de la
dad entre los individuos, debido a su componente secrecin lctea.
glandular y adiposo, cabe considerar que en general Las porciones secretoras de la glndula, los con
en la mujer joven las mamas son casi hemisfricas, ductos alveolares y los alvolos, estn formados por
con su mitad inferior ms redondeada y saliente clulas secretoras cuboides o cilindricas bajas que
que su mitad superior. Esta morfologa se exacerba asientan sobre una lmina basal y las prolongaciones
con los embarazos. de clulas mioepiteliales. Estas clulas mioepitelia-
En la porcin central encontramos el pezn o les rodean los alvolos glandulares en forma de red.
mameln. Suele medir 2-10 mm de ancho y 1 a 10 mm La glndula mamaria posee un abundante estroma
de alto. Sin embargo, puede encontrarse aplanado y formado por dos tipos de tejido conectivo: por un
Anatom a del aparato reproductor femenino 23

1** costilla

Piel

Msculo pectoral
mayor
Ugamento suspensor

Tejido adiposo

Orincio del conducto


galaciforo

Seno galactforo

Conduelo galactforo

Alvolo con lobulillo


Fascia superficial
Msculos intercostales

F i g . 2 - 2 0 . Estructuras manridrids.

lado, el tejido conectivo laxo que rodea los conduc* La morologa de la porcin secretante de la gln
los galactforos, denominado estroma peridttctat, dula mamara vara ampliamente segn la edad, el
que se contina en los lobulllos y origina el estroma embarazo y la lactancia. En la glndula en reposo
introlobuUllar, y por otro un tejido conectivo denso el componente glandular es escaso y predomina el
que rodea al anterior y se denomina estroma perito- componente ductal. Durante el ciclo menstrual la
bitliUar. mama sufre cambios leves. Durante el embarazo.

F i g . 221. Irrigacin de Id
mama.
24 Generalidades del aparato reproductor femenino

F i g . 2 * 2 2 . Niveles axilares.
Ganglios axilares

Tercer nivel
- Segurado nivel

Primer nivel

como preparacin a la lactancia, las glndulas sufren se dirige a diferentes grupos ganglionares a travs de
un proceso de proliferacin y desarrollo notable, con dos pedculos:
un aumento del tejido glandular y una disminucin
simultnea del tejido conectivo y adiposo. Hacia el fin Pedculo externo: hacia los ganglios axilares por una
del embarazo la proliferacin disminuye, y comienza va principal (grup>o mamaro externo) y por vas
un proceso de hipertrofia de las clulas glandulares as accesorias (retropectoral o transpectoral).
como ia acumulacin de los productos de secrecin. ^ Pedculo interno: hacia la cadena mamara interna.

La va principal de drenaje linftico de la mama es


Irrig a c i n m a m a rla a travs de los ganglios linfticos axilares, por lo tanto
es importante para el gineclogo conocer ciertos
La irrigacin de la glndula mamaria se produce
aspectos de su ubicacin. Los anatomistas general
principalmente por tres sistemas:
mente definen seis grupos linfticos ganglionares axi
lares. La terminologa ms comn para definir los
Ramas de la subclavia: arteria uifmaria intenta,
ganglios es la siguiente:
que irriga los cuadrantes internos a travs de las
arterias perforantes. Gnipo de la vena axilar: compuesto por uno a seis
Ramas de la arteria axilar: la rama torcica supe ganglios ubicados por dentro de la vena axilar,
rior de la acromiotorcica y la mamaria externa, re ci^ la mayor parte de la linfa que drena del
que envan ramificaciones a la porcin superoex- miembro superior.
terna de la mama. Gmpo m amario externo: ubicado a lo largo del
Ramas de la 2", 3" y 4" arteria intercostal a travs borde inferior del pectoral menor, recibe la mayor
de perforantes que penetran en la cara posterior de parte de la linfa que viene de la mama.
la glndula. Gnifjo eseapttlar o stibescapular: son seis a siete
ganglios en la pared posterior de la axila a nivel del
Las venas forman una red subcutnea que sigue a borde externo del omplato. Recibe linfa del cue
las arterias en su recorrido. Algunas terminan en la llo, parte posterior del tronco y hombro.
vena axilar, otras en la vena mamara interna y las Grupo central: son tres o cuatro ganglios volumi
ms pequeas en la yugular externa (fg. 2*21). nosos inmersos en el tejido axilar, por lo general
por detrs del pectoral menor. Recitan lirifa desde
L in f tic o s m a m a rio s os tres grupos precedentes y directamente des
de la glndula mamaria. Este grupo ganglionar lin
En el interior de la glndula mamara hay escasos ftico est ubicado bastante superficialmente y
ganglios linfticos. Toda la linfa producida en la suele palparse en los casos de enfermedad metas-
mama se rene en el plexo subareolar y a partir de all tsica axilar.
Anatom a del aparato reproductor femenino 25

Gnipo subclavictilar o grupo npicat: representa grupos mamario externo, de la vena axilar y
seis a doce ganglios situados por detrs y por el escapular.
borde superior del pectoral menor, y se extiende Caitglios del nivel II: comprende los ganglios que
hacia el vrtice de la axila por el lado interno de la se encuentran por detrs del pectoral menor e
vena axilar. Recibe linfa de todos los grupos antes incluye el grupo central y una parte del subclavi-
mencionados. cular.
Grupo interpectoral o de Rotten son uno a cuatro Ganglios del nivel III: situados por dentro o enci*
ganglios pequeos, localizados entre los msculos ma del pectoral menor, que incluyen el grupo sub-
pectoral mayor y menor, asociados con las ramas clavtcular (fig. 2*22).
pectorales de los vasos acromiotorcicos.
In e rv a c i n
En general el cirujano de mama clasifica los gan
glios linfticos en niveles segn su relacin con el pec La inervacin sensorial de la mama procede de las
toral menor. Tenemos entonces: ramas cutneas externas y anterior de los pares inter
costales segundo al sexto, del nervio supraclavtcular
G anglios <icl m vel I: por fuera del borde externo (rama del plexo cervical) y de las ramas del plexo bra-
del msculos pectoral menor que incluye los quial.

AUTO EVALUACI N
1 - De qu arteria pelviana es rama la arteria uterina?
2 - Cules son los medios de suspensin del ovario?
3 - En qu localizacin se encuentran los ganglios axilares del nivel II?
4 - Cules son los dos fascculos clsicos del msculo elevador del ano?
5 - Cules son las cuatro porciones de la trompa uterina?

BteUOCRAFlA
Drake RL, VogI W, Mitchell A, Grey H. Cray'* anatomy for su-
Smilh Roger P, Nelter H. N etter's obstines *nd gynrcology.
dents. 2*^ ed. Philadelphia: Churehill Livingstone/Elsevier;
2** ed. Philadelphia. PA: SJiunders/Elsevier; c/2008.
c/2010.
Armstrong KF, Kidd O). Bil]ires's altas o female anatoiny.
Testut L Tratado de anatoma humana. 9* ed. Barcelona: Salva!;
7 * ed. London: Baillire, Tindall, and Cassell; 1969.
1978.
w

CAPTULO

Fisiologa ginecolgica

i 'C O M PO N ^^S DEL EJEH lV of kM O -H IF^s^^ OBJETIVOS


60N A D A L '
Hipotlamo Reconocer los componentes bsicos del
: Hipfisis ' / --
Ovarios M ' eje ginecolgico hipotlamo-hipfiso*
aCLO MENSTRUAL gonadai y su funcionamiento incluida la
PRINCIPALES ACOONES DE LAS HORMONAS interrelacin entre los distintos
SEXUALES SOBRE LOS DISTINTOS RGANOS
BLANCO componentes.
E strn en os
P ro gesteron a __ Asociar los conocimientos fisiolgicos
FUNCION DE LOS DISflTOS RGANOS DEL con las distintas entidades clnicas que
APARATO r e p r o d u c t o r ; se desarrollan a lo largo del libro.
Trompas
tero -
AUTOEVALUAON . - ; s ; i
B m u o G R A F iA :^ ^ -:;; /

COMPONENTES DEL EJE Este eje H-h-G madura al llegar a la menarca y es a


la descripcin de este eje ya maduro a la que nos dedi
H IPO T LA M O -H IP FISO -G O N A D A L
caremos.
Repasaremos la fisiologa de la reproduccin prin* Tres son los compartimentos principales que lo
cipalmente en aquellos aspectos que son de utilidad integran: (fig. 3*1)
para la prctica clnica ginecolgica.
Denominaremos eje hipotlamo-hipfiso'gonadal Hipotlamo
(H-h*G) al conjunto de hormonas que interactuando Hipfisis
entre s y sobre diferentes rganos permiten el correc Gnadas (ovarios)
to desarrollo del proceso reproductivo.
Desarrollaremos los conceptos ms importantes de
cada uno de estos compartimentos para luego inten
Hipotlamo
tar integrarlos mediante los distintos mecanismos de
retroalimentacin (fcdlhnck) que los interconectan.

H ip o t la m o

Hipfisis
El hipotlamo est ubicado debajo del tlamo pti*
co y recubre la pared lateral y el borde inferior del ter
cer ventrculo. Est constituido por un manto multi-
neuronal multisinptico que en algunos sectores se
condensan constituyendo ncleos que se conocen
como ncleos del hipotlamo". Es el ncleo arcuato,
Ovario situado en la regin ventromedial del hipotlamo, el
que atrae nuestro inters ya que all se sintetiza y
F ig . 3-1. Componentes del eje hipotlamo-hipfiso* secreta la hormona que actuar sobre los gonadotro*
gnada. pos de la hipfisis.
Fisiologa ginecolgica 27

i
en la prctica diaria no ha sido posible (deberamos
Hipollamo producir pulsos plasmticos cada 90 a 120 minutos).
Pero si, en cambio, inyectamos esta hormona de
manera continua, se producir el efecto opuesto al
que se produce fisiolgicamente con la liberacin pul
() GnRH stil; los receptores se saturarn y se producir su
deplecin y la posterior falta de efecto de la GnRH; la
consecuencia ser el bloqueo del eje ginecolgico H
h-G. Denominamos a esto menopausia qumica y ser
un recurso til en todas aquellas patologas en las que
la paciente se beneficie con la supresin temporaria y
reversible de la produccin endgena de estrgenos.
Invitamos al lector a encontrar estas situaciones a lo
largo del presente libro.
F ig . 3*2. Kipotlamo y accin sobre la hipf^is d travs
de la hormona liberadora de gonadotrofinas.
M ccn iiisw os ie regiilaciit
Los mecanismos que regulan la secrecin de GnRH
La hormona secretada se denomin en un primer son mltiples; nos circunscribiremos a unos pocos
momento LHRH (LH Hornioitc) pero luego, que los lectores encontrarn mencionados en las dis
debido a su capacidad de liberar ambas gonadotropi- tintas patologas o bien a aquellos que son de utilidad
nas fue llamada GnRH {Coiintlolropin Reea$ng Hor- en su estudio o teraputica.
moiie = hormona liberadora de gonadotrofinas). Es un El sistema de regulacin es complejo; las neuronas
decapptido que aparece en el hipotlamo desde la que producen o almacenan la GnRH se yuxtaponen o
vida intiauterina. En los primates se expresan dos for hacen sinapsis con neuronas o axones que producen
mas GnRH-I y GnRH-II; ambas estimulan por igual la o almacenan neuropptidos, como el factor liberador
secrecin de gonadotrofinas por los gonadotropos de corticotrofina (CRH) o ACTH, leucoencefalina y
hipofisarios actuando sobre el mismo receptor. Su sustancia P. No obstante, en condiciones fisiolgicas,
particularidad es que su secrecin es pulstil. La estos neuropptidos y neurotransmisores no parecen
adquisicin de la lil^racin pulstil implica la adqui ser partcipes primarios en el control de la descarga
sicin de la madurez del eje H-h-G. E)uranle la niftez de GnRH hacia el sistema porta hipofisario. Es proba
la secrecin sera irregular, en la premenarca se van ble que asuman un papel regulador slo cuando se
adquiriendo pulsos con cierta frecuencia, que sui^en interpone la necesidad de afrontar situaciones extre
primero durante la noche para luego completar todo mas en respuesta a estmulos que provienen del
el da. Cuando la secrecin es pulstil todo el da, es ambiente externo.
decir que se ha adquirido un ritmo circadiano, es el Los dividiremos en aquellos que estimulan su
momento en que llega la menarca. Esta secrecin pul secrecin y los que la inhit^n; a su vez en centrales y
stil se mantendr hasta la perimenopausia cuando se perifricos segn se secreten en el sistema nervioso
vuelve a perder paulatinamente hasta alcanzar la me central o fuera de l (cuadro 3-1).
nopausia. Durante la etapa de la madurez sexual la El cuadro 3-1 intenta simplificar el estudio de los
GnRH se liberar en pulsos cuyos ciclos se repiten mecanismos reguladores pero da a da se agregan
cada 90 a 120 minutos. ms mecanismos a la lista. Entre los estimulantes
El sitio de accin sobre el que actuar esta hormona podemos citar endotelina, galanina, neuropptido Y,
ser el gonadotrofo ubicado en la hipfisis (fig. 3-2). oxitocina, polipptido activador de la adenilciclasa
De estos conceptos tericos se desprender una (PACAP), factor de crecimiento epidrmico (EGF); y
obv'ia aplicacin prctica: si uno quisiera reemplazar, la lista seguir creciendo sin duda. Probablemente
mediante la aplicacin exgena, la produccin de ninguno de ellos participa primariamente del hecho
GnRH debera hacerlo de manera pulstil; cosa que central de la reproduccin de la mujer, la descarga de

C u a d ro 3-1. M ecan ism o s d e re g u la ci n d e la secre ci n d e la h o rm o n a lib e ra d o ra d e g o n a d o tro fin a s (GnRH)

Mecanismos centrales Mecanismos perifricos

Estimulan la sccrecn Sustancia P Retroalin>eniacin positiva de estrgenos


Gastrina
VIP
GASA

lnhit)en la secrecin Serotonina Retroalimentacin negativa de estrgenos y progesterona


Opioides
Melatonina
28 Generalidades del aparato reproductor femenino

LH, pero no se puede descartar que, cuando estn Acta sobre


presenten en respuesta a estmulos que sobrepasan el FSH Clulas de la granulosa
umbral fisiolgico (por ejemplo por estrs, estmulos
farmacolgicos o enfermedad concurrente), produz
can niveles elevados o la descarga prematura de LH
afectando la funcin reproductiva. Acta sobre
Un ejemplo de la accin de estos mecanismos regu* LH Clulas de la (eca irxerna
ladores de la secrecin de GnRH es lo que ocurre en
cuadros clnicos en los cuales los opioides (endori- F i g . 3 * 3 . Sitios de accin de FSH y LH.
as) se encuentran aumentados y entonces la secre
cin hipotalmica de la hormona liberadora (GnRH),
disminuida; la consecuencia clnica es la amenorrea y sostenida durante algunas horas determinar la
(ausencia de menstruacin por 90 das). Tal es lo que puesta ovular 36 horas despus de alcanzado el pico
ocurre en las denominadas amenorreas hipotalmicas mximo de esta hormona en plasma y durante la
como son aquellas provocadas por e s tr , ejercicios segunda mitad del ciclo sexual actuar principalmen
fsicos intensivos, descenso de peso o anorexia. Estos te sobre las clulas de la teca interna. El receptor de
cuadros sern desarrollados en el captulo correspon LH se une tanto a esta hormona como a la HCG
diente a "amenorreas". (gonadotrofina cori6i\ica humana), que tiene una
Otro ejemplo es el que ocurre en situaciones de vida media ms larga.
estrs en las que se producir la descarga de CRH y, Estos conocimientos tan tericos tienen su impor
debido a las sinapsis entre las neuronas que secretan tancia a la hora de necesitar imitar de manera artifi
esta hormona y las que secretan GnRH, se suprimir la cial lo que ocurre en un ciclo sexual de manera fisio
secrecin de esta ltima y corxsecuentemente de gona- lgica. Si tuviramos que administrar gonadotrofinas
dotrofnas hipofisarias, poniendo un freno temporal a a una paciente con el objeto de que sta ovule, debe
la capacidad reproductiva en pos de la sobrevida. ramos dar FSH hasta lograr que un folculo alcance
En la larga lista de moduladores de la accin de la un grado de madurez (folculo de De Graaf o preovu-
GnRH a nivel hipofisario debemos incluir los de latoro) y luego provocar un pico de LH de manera tal
mayor importancia fisiolgica, que son los esteroides que ese folculo maduro se rompa y permita la expul
ovricos. De stos depender la respuesta de la hip sin del ovocito. Tambin nos sirve conocer sus vidas
fisis a la GnRH y a los pptidos moduladores. Por medias ya que si administramos LH debemos saber
ejemplo, la GnRH y el efecto sinergizante de pptidos que slo estar en plasma 30 minutos, mientras que
como el neuropptido Y, endotelina y oxitocina se para lograr la ovulacin necesitamos que se sostenga
manifestan plenamente en presencia de estrgenos por algunas horas. En la prctica clnica utilizamos
mientras que la progesterona suprime tal sinergismo. HCG en lugar de LH, ya que como se ha dicho se une
al mismo receptor produciendo iguales efectos p>ero
con una vida media ms larga.
H ip fis is Si bien se trata de una simplificacin extrema, ya
El sector de la hipfisis que centrar nuestro inte que el mecanismo es mucho ms complejo y ambas
rs es la adenohipfisis. sta secreta hormonas que gonadotrofinas tienen roles a lo largo de todo el ciclo,
conocemos con el nombre de gonadotrofinas. Su como para que sea simple de recordar sintetizaremos
secrecin comienza en el feto aproximadamente a las as (fig. 3-3):
20 semanas de vida intrauterina pero se mantendr
inhibida prcticamente durante to^a la niez y hasta
M ecnnismos de regulacin
la pubertad. En la premenarca comienza a obser\'arse
una elevacin de las gonadotrofinas sricas. Con la La regulacin de la secrecin de gonadotrofinas se
menarca se adquirir la madurez de su secrecin. efecta a travs de hormonas estimuladoras e inhibi
Dos son las princip<iles gonadotrofinas que influi doras del gonadotropo.
rn sobre el eje hormonal de la reproduccin: FSH Hormonas que estimulan:
(hormona foliculoestimulante) y LH (homiona lute-
GnRH
neizantc)
Estrgenos (por retroalimentacin positiva)
Se trata de glucoprotenas conformadas por dos
unidades, la alfa y la beta, la primera comn a todos Hormonas que inhiben:
las glucoprotenas y la segunda diferente para cada Progesterona
hormona y que le da la especificidad de accin. Inhibira o foculostatina
La FSH tiene una vida media de tres horas, acta
principalmente en la primera mitad del ciclo mens* Otra hormona hipofisaria que participa en el ciclo
trual, sobre receptores en las clulas de la granulosa menstrual es la prolactina (PRL). Es secretada por pul
del ovario produciendo la maduracin folicular para sos desde el lactotropo de la hipfisis anterior y tiene
la posterior ovulacin. una secrecin cclica, con una mayor frecuencia de
La LH tiene la caracterstica de ser secretada de pulsos en la fase folicular o primera mitad del ciclo y
manera pulstil; su vida media es mucho ms corta, menor en la segunda fase. Asimismo tiene un ciclo cir-
tan slo de 30 minutos; su elevacin en forma brusca cadiano bien defnido; los niveles son menores al des-
Fisiologa ginecolgica 29

conocer como folculos preantrales o primarios.


Hasta aqu es un proceso FSH-independiente. Este
crecimiento autnomo folicular permitir el desarro
llo de nuevos vasos sanguneos; esto es de singular
importancia para el futuro desarrollo ya que, por pri
mera vez, el folculo se encontrar expuesto a las hor
monas circulantes.
Luego comienza la accin de la FSH sobre las clu
las de la granulosa de los folculos que continuarn su
maduracin, adquirirn un antro, se polarizar el
ciiiiiiiltis oojonis y comenzarn a producir concentra
F i 9 . 5 * 4 . Retroalmentacin negativa en el eje cin crecientes de estrgenos. El crecimiento folicular
hormonal. se produce en mayor medida por multiplicacin de
las clulas de la granulosa y la acumulacin de lqui
do en el antro o cavidad folicular, ambos fenmenos
pertar en la maana y comienzan a elevarse aproxima* son FSH-dependientes.
clmente una hora despus de comenzar el sueo. El Los estrgenos que se irn incrementando harn la
nivel pico se alcanza entre las 5 y las 7 de la maana. retroalimentacin negativa corta sobre la hipfisis,
Esta elevacin nocturna depende del sueo. disminuyendo la secrecin de gonadotrofinas, y otro
Su funcin principal ser actuar sobre la secrecin largo, sobre el hipotlamo, disminuyendo la secrecin
lctea pero tambin tiene acciones secundarias en el de GnRH.
ciclo, como la actividad luteotrfica (conservacin del La concentracin plasmtica de estrgenos ser
cuerpo lteo). cada vez mayor hasta alcanzar lo que se denomina
Su principal inhibidor es la dopamina, mientras "punto crtico": es la concentracin plasmtica de
que su principal factor liberador es la hormona libera estrgeno por encima de la cual la retroalimentacin
dora de tirotrofina (TSH). La TSH es la hormona que de esta hormona pasa de ser negativa a positiva. Se
marca el punto de contacto entre el eje tiroideo y el considera que esta concentracin debe ser superior a
ginecolgico, as una alteracin en la produccin de 200 pg/mL sostenido por un lapso de por lo menos 50
hormonas tiroideas conllevar una alteracin de la horas. Alcanzado esto, la hipfisis es estimulada a
TSH y consecuentemente de la PRL con el impacto secretar toda la gonadotrofina almacenada, principal
sobre el eje ginecolgico. El exceso de prolactina plas mente la LH; es as como se alcanza el pico de LH
mtica puede llevar a situaciones de anovulacin cr necesario para que se produzca la ovulacin. Esto
nica. ocurrir alrededor del da 14 en un ciclo hipottico de
28 das (fig. 3-5).
O varios Los requisitos para que se produzca la retroalimen
tacin positiva son:
A nivel ovrico la particularidad ms distintiva de
este eje hormonal, que lo hace diferente de todos los - Folculos ovricos debidamente estimulados por
dems ejes hormonales del organismo, es que existe la FSH y preparados para secretar suficiente
una retroalimentacin positiva producida por los estrgeno.
estrgenos en un momento determinado del ciclo, sin - Glndula hipofisara sensibilizada a la GnRH y
la presencia del cual no existira ovulacin. con una reserva (fxtol) suficiente de LH almacena
En todo eje hormonal existe la retroalimentacin da como para que al ser liberada pueda sostener
negativa que consiste en la inhibicin que produce la un pico.
hormona secretada sobre aquello que estimul su
secrecin (fig. ^4).
El ovario es un acumulo de folculos primordiales M ecanism os rcgiilndorcs itcl ovario
que comienzan su desarrollo por el estmulo de deter* El folculo destinado a ovular respi>nde a las gona-
mii\antes intraovricos hasta cuadruplicar, aproxima dotro/inas con proliferacin celular, citodiferencia-
damente, su volumen, ntomento en el cual se los cin y esteroidognesis.

HipTisis Hipfisis

F i g . 3 * 5 . Despus de - Estrgnos * Estrgenos (> 200 pg^mL)


alcanzar un punto crtico
en los niveles de
estrgenos. la
retroalin>entdcin se
vuelve positiva. Ovario
30 Generalidades del aparato reproductor femenino

F i g . 3 - 6 . Niveles plasmticos
horm onales durante el ciclo
menstrual normal.
#

Progesterona E s tr a d io l

ng/mL P/mL

20- -2 5 0
18- - 2 2 5
#
16- - 2 0 0
14- - 1 7 5
12- - 1 5 0

10- - 1 2 5
-1 0 0

m 4.
........ .....................
FSH > ...... .
/ ....

Progesterona
' V - - -7 5
..................... .
V -
-5 0

Oas desde V -2 5
el pico I I i I I I I I I I I I I i" r I i T 'i I I I
deLH 12 -10 -8 -6 -4 -2 o 2 4 6 8 10 12 14
T 'T i - r i ~"" r " i ~ n i I I "T I ! I t I I I I I I I I
0(a del ciclo 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28

En el ovario existen pptidos reguladores o La ovulacin


mediadores, son elementos autocrinos o paracrinos.
La ruptura folicular y expulsin del complejo
Su listado es extenso por lo que mencionaremos
cumulus-vulo ocurre en un lapso de 36 horas de ini>
slo algunos: sistema insuHit-like growth fnctor (IGF-
ciada la descarga de LH. Durante este perodo el vu
I, IGF-II, IGF-BP), epidenml and transforwiug growUi
lo adquiere competencia al completar su meiosis. El
fctors (EGF, TG Fa y TGPP), lw$ic fibrobfnsl growh
/a d o r (bFGF) y citocinas. El papel de estos mediado cumulus se expande como consecuencia de la activa
res puede ser trascendente para la funcin ovrica cin del gen de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y la con
ante patologas que alteran la actividad o propor* secuente sntesis de prostaglandina E2. Tambin se
cin relativa de aqullos en cada uno de los compar producir un incremento en la sntesis de cido hialu-
41 timentos ovricos. Constituyen un ejemplo de esto rnico, el factor 6 de necrosis tumoral y la parotena
la insulinorresistencia, la endometriosis, las enfer ligadora de cido hialurnico. Paralelamente irn
medades autoinmunes, los tumores de ovario, etc. apareciendo receptores para progesterona en las clu

m Existen otros mediadores que se encuentran exclusi


vamente en el ovario tales como inhibina, activina y
foliculoestatina.
las de la granulosa ms prximas a las clulas tecales,
un efecto mediado por la LH.
Luego de la puesta se formar el cuerpo lteo. ste
0 La inhibina es un ppHdo constituido por una resulta de una transformacin estructural y funcional
subunidad-p combinada con una de dos subunidades del folculo ovulatoro que pasar a ser una estructu
9 P, pA (inhibina A) y pB (inhibina B). Estas subunida ra slida, biceiular (formada por clulas de la teca y
des combinadas dan lugar a otro pptido, la activina, de la granulosa diferenciadas). Las clulas tecales
con sus tres formas: activina propiamente dicha, acti sern las responsables de la secrecin de progestero-
vina A y activina 6. La foliculoestatina es una prote na cuya concentracin mxima plasmtica se lograr
na de unin para ambos pptidos (inhibina y activi entre los das 22 y 24 del ciclo y culminar con la
na) pero lo hace con mayor afmidad por la activina. menstruacin.
Su secrecin es regulada por la FSH. La regresin del cuerpo lteo o lutelisis es conse
Se ignoran los mecanismos que regulan estas com cuencia de un fenmeno neuroendocrino cclico que
i binaciones, s se sabe que la sntesis de estas protenas posibilita el reinicio de la foliculognesis y el desarro
se produce en las clulas de la granulosa con un gra llo de un nuevo ciclo. Este proceso comienza con la
diente vinculado al crecintiento folicular. A medida llegada al ovario de varios pulsos de prostaglandina
que el folculo crece, la activina disminuye y se incre* F2ct, que da lugar al cese de la produccin de proges
menta la produccin de ii\ibina y foliculostatina, de terona, y con la irreversible apoptosis mediada por
9
esto se deduce que son reguladores autocrinos de los macrfagos.
procesos que llevan al crecimimto ordenado de un Resumen de los componentes del eje H-h-G y sus

folculo haca la ovulacin. caractersticas ms importantes:


Fisiologa ginecolgica 31

F ig . 3 *7 . Variaciones de los
celos hipofisidrio. ovrico y
endometrial normales. C

Hipotlamo: generador de pulsos de GnRH. A continuacin describiremos los principales efec


Hipfisis: secrecin de gonadotrofinas. tos de las hormonas sobre los distintos rganos blan>
Ovario: genera la retroalimentacin positiva de co del aparato reproductor (fg. 3-7).
los estrgenos para el pico ovulatorlo de LH, madu
racin de) ovocito y formacin del cuerpo lteo (fig.
3-6). PRINCIPALES ACCIONES
DE LAS H O R M O N A S SEXUALES
CICLO M ENSTRUAL SOBRE LOS DISTINTOS RGANOS
BLANCO
La figura 3-6 resume mediante curvas las concen
traciones plasmticas de las gonadotrofinas y las hor>
E strgenos
monas secretadas por el ovario como consecuencia de
la accin de las primeras sobre la gnada. Vulva: aumento de turgencia y espesor de labios.
As podemos dividir al ciclo menstrual en una pri Vagina: cambios en el epitelio que se manifiestan
mera mitad que antecede a la ovulacin y una segun en la citologa, proliferacin epitelial con aumento
da que la secunda. A la primera la podremos llamar del glucgeno intracelular, aumento de las clulas
fase estrognica o folicular y a la segunda fase proges- cariopicnticas y mayor nmero de mitosis en el
tacional o ltea en funcin de las hormonas que p re estrato basal. Esto es muy fcilmente evidenciable
dominan en una u otra. en un frotis de Papanicolaou de los que se realizan
A su vez las hormonas mencionadas tienen accin de rutina, tanto que el citlogo nos informa si la
sobre diferentes rganos de la economa a los que muestra enviada corresponde a fase estrognica o
llamamos "rganos blanco" ("rgano diana"), los progestacional.
cuales, como es de esperar, acompasarn la ciclici- Cuello uterino: su epitelio sufre iguales cambios
dad de estas hormonas con cambios que tambin que la vagina. El orificio cervical externo se dilata.
sern cclicos. Tambin el moco bajo la accin estrognica tiene
32 Generalidades del aparato reproductor femenino

claras caractersticas: se torna filante y cristaliza en influencia sobre los centros termorreguladores del
forma de hojas de helecho. Reconocer las caracte hipotlamo. Tiene tambin una accin anablica al
rsticas del moco estrognico, <]ue se acentuar<^n estimular la sntesis protenica y un efecto antial-
ms cuanto mayor sea la concentracin plasmtica dostererona que implica una disminucin en la eli
estrognica (lo <]ue ocurre cerca de la ovulacin), minacin de potasio y un aumento en la excrecin
nos permitira predecir la ovulacin, cosa que de sodio y menor retencin de agua. Vase Cuadro
puede ser necesaria en los casos en que se busca 31-4, Cap. 31.
embarazo, as como tambin en aquellas situado*
nes en que se lo quiere evitar (ejemplo de mtodo
anticonceptivo de Billings, vase captulo acerca de FUNCIN DE LOS DISTINTOS
anticoncepcin). RG ANO S DEL APARATO
Otero: el endometro es el blanco ms claro. REPRODUCTOR
Proliferan sus estructuras celulares, aumento de
irrigacin de la mucosa, aumento de mitosis. La Adems de las funciones del hipotlamo, la hipfi
dosis necesaria de estrgenos para lograr el endo* sis y las gnadas, ya descritas al tratar el tema "Eje
metrio proliferatorio descrito se denomina "dsis hipotlamo-hipfiso-gonadal", desarrollaremos a
de proliferacin"; si sta no se alcanza el endome- continuacin la funcin de los dems rganos de este
trio no proliferar lo suficiente como para poder aparato.
desprenderse al finalizar el ciclo y que aparezca as
la menstruacin.
Trom pas u te rin a s
Trompas: aumenta la contractilidad tubaria, activi
dad proliferativa en el epitelio ciliado. Lis trompas uterinas (de Falopio), son estructuras
Mamas: los estrgenos producen hiperplasia e tubulares y bilaterales. Su funcin principal consiste
hipertrofia del epitelio y tejido conectivo, desarro en la captacin por las fimbrias tubarias del vulo
llo del pezn y aumento de la pigmentacin de la liberado por el ovario y luego el transporte de la ga
piel. mela dentro de la trompa en direccin hacia el tero;
Metabolismo: distintas acciones metablicas tienen para esto es fundamental el movimiento de las cilias
ios estrgenos, p. ej., actan sobre la masa sea presentes en el epitelio que recubre el interior de la
inhibiendo la reabsorcin, sobre el perfil lipidico, y trompa ast como tambin los movimientos de la capa
producen retencin de agua y sodio, entre otras. muscular de sta. Si no es feamdado el vulo, alcan
Vase Cuadro 31-2, Cap. 31. zar el tero. En caso de ser fecundado, este proceso
de fecundacin se produce en el interior de la trom
pa, ms comnmente en su tercio medio. Todos los
P rog este ro n a
pasos de la fecundacin se desarrollarn en el interior
Vagina: disminuye las clulas eosinfilas y aumen tubario (1-denudacin, 2-reconocimlento, 3-penetra-
ta los elementos intermedios cianfilos que se pre cin, 4-fusin, 5-bloqueo de la ptiliespermia, -forma
sentan agnipados en placas con signos de vacuoli- cin de los proncleos, femenino y masculino, 7-ani-
zacin y citlsis. mixis).
Cuello uterino: el moco cerv'ical con accin de la Una vez logrado el embrin (luego de la formacin
progesterona es no receptivo para los espermato de los dos proncleos comienza el desarrollo embrio
zoides y las glucoprotenas que lo constituyen for nario), ser funcin de la trompa transportarlo hacia
man una trama que no los deja pasar. la cavidad uterina, a la que llegar el tercer da luego
Endometro: su efecto sobre el endometrio depen de la fecundacin cuando ya cuenta con ms de ocho
der del estado de preparacin que realizaron clulas, alli continuar su crecimiento y podr o no
previamente los estrgenos. Si stos actuaron pro- producirse la implantacin. Esto implica que el trans
liferndolo, la progesterona llegar para transfor porte embrionario est coordinado con la preparacin
marlo en secretor. Las glndulas que lo constitu del endometrio de manera tai que a su llegada el
yen se vuelven tortuosas con dilatacin de la luz, embrin encuentre un ambiente favorable para la
los ncleos se desplazan hacia la basal y en el cito implantacin.
plasma aparece una vacuola subnuclear que es el
primer signo de secrecin. Los vasos subyacentes
tero
tienen un gran desarrollo y el estroma est laxo y
edematizado. En definitiva, prepara el endome Es un rgano nico, central, cuya principal funcin
trio para la anidacin. es albergar el producto de la concepcin. El endome
Trompas: hay una menor velocidad de transporte trio que lo recubre es muy sensible a las modificacio
en las trompas. nes de las hormonas circulantes. Entre las funciones
Mamas: completa el desarrollo y la diferenciacin del endometrio estarn la nutricin del embrin, la
tubuloalveolar en la mama desarrollada. Produce eliminacin de la zona pelcida y su posterior
el desarrollo de los acinos mamarios. implantacin. 1 tero ser el responsable de la con
Metabolismo: la progesterona tiene una accin ter- tencin del producto de la concepcin hasta finalizar
mognica que implica un aumento de la tempera el embarazo y tambin participar de su expulsin
tura basal en la segunda mitad del ciclo por su durante el trabajo de parto.
Fisiologa ginecolgica 33

A
A U T O E V A L U A C I N

Mencione l<i carncterstica principal de cada componente del eje ginecolgico (hipotlamo, iiip*
fisis y ovario).
Enumere posibles ormas de diagnosticar la ovulacin.
1 - Cmo se llaman las distintas etapas del ciclo menstrual?
2 - Cul es la funcin de los estrgenos en los distintos rganos sobre los que acta?
3 - Cul es la funcin de la progesterona en los distintos rganos sobre los que acta?
4 Cules son las principales funciones de cada uno de los rganos que integran el aparato repro*
ductor femenino?

b ib l io g r a f a

Asch R. Acosta A. Avances en reproduccin. Buenos Aires: MoguiIe\'sky jA . Manual de fisiologa endocrina y de la repro
Editorial Mdica Panamericana; 1992. duccin. 3* ed. Buenos Aires: Mazali; 1990.
CiMH|>arnto MR. Teraputica homtonal en ginecologa, y ed. Sociedad Argentina de Endocrinologa, Ginecologa y
Bueitos Ares: El Ateneo; 1994. Reproduccin (SAECRE). Diagnstico y teraputica en
Copeland LJ y col. Ginecologa. Buenos Aires: Editorial Mdica endocrinologa ginecolgica y reproductiva. Buertos Aires:
Panamericana; 1994. Ascune; 2004.
0

41 Semiologa
#

4)
ginecolgica
m

INTRODUCCIN
CONSIDERAaONES GENERALES DE LA CONSULTA OBJETIVOS
GINECOLGICA
4 ANAMNESIS-INTERROGATORIO . Confeccionar una historia clnica
Datos generales ginecolgica completa y correctamente
4 ' Antecedentes personales ; organizada.
Antec^enites heredofamilfares'*!';.. -; .. -
.. Antecedentes ginecolgicos y obistircs Reconocer los diferentes instrumentos
VMotivo de consulta . ' ' ' *
EXAMEN Fsico '- ' ^ :r . utilizados en el examen ginecolgico.
Examen general ; i '
Examen mamario Conocer la correcta indicacin de los
Examen abdominal - J mtodos complementarios de
Examen ginecolgico y pelviano . diagnstico empleados en ginecologa.
m MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO
. 6N GINECOLOGA : h,>- .
Estudios per Inig eiiM ^
m Eximenes de iaboratorlo - -'ri'
C u K iv o s..,,.-^ ,.^ .;^
^ Citologa...y, :.
Diagnstico anatomopatoiglco . !' , .
Mtodos de diagnstico miniinvsivs
SIGNOS Y SINTOMAS EN GINECOLOGA . . -
Dolor pelviano
Leucorrea , '
Alteraciones del ritmo menstrual r '
Sangrado uterino anormal.. -
Tumor pelviano .. . '
Sntomas asociados con las'rlacior>s sexuales
4 AUTOEVALUACIN ,'.UV.
BlBUOGRAFlA>/ >>,'

t f

f i
INTRODUCCIN CONSIDERACIONES GENERALES
0 DE LA CONSULTA G INECO L GICA
Para la prctica de la ginecologa clnica son indis
0 pensables el aprendiza}e y el desarrollo de una depu La consulta ginecolgica es, por varios aspectos,
rada tcnica de obtencin de los datos semiolgicos. un acontecimiento que requiere el cuidado de
Esto exige una slida base de conocimientos sobre muchos detalles por parte del profesional a cargo. El
anatoma, fisiologa y fisiopatologa ginecolgicas, as ambiente en el que se lleva a cabo debe ser cmodo,
como la adquisicin de habilidades prcticas para la tanto para la entrevista como para el examen fsico, y
deteccin de los signos y los sntomas. debe contar con un bao individual donde haya cami
En este captulo se expondrn los conceptos nece solines descartables. El rea destituida at examen
M debe estar separada del resto por alguna barrera
sarios para adquirir una sistemtica actualizada de
obtencin de datos semiolgicos en ginecologa. arquitectnica (mampara, pared, etc.) a fin de ofrecer
~m mayor intimidad a la paciente.
Semiologa ginecolgica 35

U*s pix>esionales (gtneclogt>s, enfermems, ele.) D atos gen e ra le s


deben tener unn indumentorli apropinda y iililizar
un lenguaje acorde con la edad de la paciente. * Edad.
Muchas veces, la consulta ginecolgica es la Ocupacin/pnifesin.
nica consulta mdica rtitinaria que realiza Direccin.
la mujer; por ello, debemos asumir el rol de mdicos Telfonos.
de atencin primaria. Esto nos obliga a estar atentos
a la problemtica de la especialidad, pero tambin a
cualquier signosintomatoioga que nos llame la A n te c e d e n te s personale s
atencin y que requiera la derivacin a otro especia*
Enfermedades generales actuales e histricas;
lista.
diabetes, hipertensin, hij>ercolesterolemia fami
Las mujeres acuden a la consulta ginecok>gica por liar, obesidad, enfermedades cardiovasculares,
tres motivos bsicos; coagulopatas, enfermedades infectocontagiosas,
patologas oncolgicas, alergias, etc.
Control peri/iico de la snliid ghtccolgicn: st>n
mujeres asintomticas que concurren en forma Antecedentes quirrgicos no ginecolgicos: cier
voluntaria para ser sometidas a exmenes que per tas cirugas abdominales pueden dejar como
mitan descartar la presencia de enfermedades pre- secuela dolor pelviano crnico, infertilidad, dis
valentes para su grupo etaro. Es casi siempre una funciones del piso pelviano, etc.
visita anual. Medicacin actual: algunos medicamentos pue
Apnriciii de sntomas. den afectar el ciclo menstrual o ser teratognicos.

Seguimiento de nn tratamiento en curso.


A n te ce d e n te s h e re d o fa m ila re s
Las pacientes suelen acudir a la consulta solas o
acompaadas por una persona de su confianza. No Antecedentes familiares de patologa tumoral: el
es conveniente ms de un acompaante porque cncer de mama y el de ovario pueden ser hereda
pueden interferir perjudicialmente en la comunica bles. Averiguar si hay antecedentes familiares de
cin con ella. Es recomendable que las de mayor cncer de colon (sndrome de Lyrch). Evaluar con
edad (ancianas) ingresen en el consultorio con sejos genticos.
alguien de su entorno, ya que muchas veces pade Genopatas familiares no tumorales: evaluar con
cen problemas de memoria y esto dificulta tanto el sejos genticos.
interrogatorio como la correcta comprensin de las
indicaciones.
A n te c e d e n te s g in e c o l g ic o s y o b s t tric o s
En la consulta ginecolgica es de primordial im
A N A M N E S IS - INTERROGATORIO portancia, en primera instancia, interrogar sobre la
Dado que el cuidado de la salud ginecolgica reco historia menstrual. Los datos que aporte la paciente
rre el camino desde la adolescencia hasta la anciani orientarn respecto de su estado hormonal y sus
dad, cada etapa tendr sus caractersticas propias, eventuales trastornos. Se debe preguntar sobre la
estar estrictamente ligada a la etapa anterior y podr edad de inicio de las menstruaciones, el ritmo mens
generar consecuencias en la etapa siguiente. Esta trual, la fecha o, eventualmente, la edad en la que
sucesin de acontecimientos requiere, por parte del ocurri el ltimo ciclo. Los datos deben incluir:
gineclogo, la prctica de una minuciosa anamnesis y
una prolija recoleccin de datos en la historia clnica. Menarca: edad a la que ocvirri la primera mens
Para ello recomendamos la adquisicin de una siste truacin.
mtica de interrogatorio y registm de datw que trate Ritmo menstrual (RM): definido por un quebrado;
de evitar omisiones. en el numerador se coUvra el nmero de das de
sangrado y en el denominador, el intervalo entre el
primer da de una menstruacin y el primero de la
Para la construccin de una correcta historia clnica siguiente (p. ej., RM: 7/28).
ginecolgica es necesario seguir un orden Fecha de la ltima menstruacin (FUM): se consi
preestablecido (modelo de historia clnica) para evitar dera el primer da de la ltima menstruacin. En
omisiones potencialmente importantes. las pacientes posmenopusicas (que ya no mens-
tran hace ms de un ao) debe consignarse la
edad que tenan cuando dejaron de menstruar (p.
La primera consulta de una paciente suele ser ms ej., FUM; 50 aos).
prolongada, ya que es necesario confeccionar una his Caractersticas del sangrado: tambin se debe
toria clnica completa. En Nisitas posteriores slo indagar sobre las caractersticas propias del san
se deben actualizar algunos datos y abocarse al grado; por ejemplo, su volumen. No existe todava
seguimiento del ''problema en curso". El modelo ms un mtodo aplicable en la clnica diaria que permi*
clsico de interrogatorio es el siguiente. ta determinar ese volumen. Debemos confiar en la
36 Generalidades dei aparato reproductor femenino

"impresin" que tiene paciente sobre su magni estar asociados con dao del piso pelviano
tud o "cantidad". Cuando el sangrado es rK>rmal, se materno.
dciK>mna cumenorrea (las posibles alteraciones Patologas gestacionales: estos datos cobran
se detallan en el apartado relativo a signos y snto- especial Vcilor si nuestra prctica es ginecoobst-
mas de este captulo). trica, ya que muchas de las enfermedades gesta*
Sntomas asociados con la menstruacin: cionales tienden a repetirse en el siguiente emba
- Dsmenorrea (dolor menstrual): puede ser pri razo. Tienen particular importancia la incompati
maria (desde la meiiarca) o secundaria. bilidad Rii, el antecedente de abortos repetidos o
Sndrome premenstrual: cefalea, disoria, dolor partos inmaduros, la diabetes o la hipertensin
pelviano, edema, etc. gestacional, etc.
Otros: migraa, retencin de lquido, irritabili
dad, etc. Para finalizar con la anamnesis bsica, hay que
interrogar sobre los antecedentes de tratamientos
Luego de haber recopilado los datos sobre los mdicos o quirrgicos ligados a la ginecologa. Los
ciclos menstruales, se debe interrogar sobre sexuali datos se registran de la siguiente manera:
dad, mtodo anticonceptivo, eventual deseo de bs
queda de embarazo y, por ltimo, antecedentes obst Antecedentes de patologas ginecolgicas:
tricos. En esta parle del interrogatorio hay que ser debido a su prevalencia, muchas pacientes refe
muy cauteloso, dado el carcter ntimo de tema. Se rirn antecedentes de biopsias y eventuales tra
deb^ preguntar sobre: tamientos por patologas del cuello uterino;
tambin son bastante frecuentes las cirugas por
Edad de inicio de las relaciones sexuales. patologa mamaria o anexial, la endometriosis,
Tipo de pareja: si tiene pareja estable o mantiene la miomatosis y el antecedente de histerectoma
relaciones ocasionales con personas de igual o dis por patologa benigna. En todos los casos se
tinto sexo. Estos datos permitirn evaluar su riesgo debe precisar la fecha del evento (o del diagns
de adquirir enfermedades de transmisin sexual, tico), si se practic algn tratamiento, si se tra
etc. taba de patologa benigna o maligna, si presen
Mtodo anticonceptivo (M A Q : que usa la pacien t algn tipo de control posterior y cul es el
te en el presente y que us en el pasado. Averiguar estado actual del problema. (Ejemplo: nodulec-
la tolerancia, la eficacia y los eventuales efectos toma de mama derecha. 9/2005. Dr. Gonzlez,
adversos presentados con su utilizacin. Hospital Italiano de Buenos Aires. Cuadrante
Sntomas asociados con las relaciones sexuales inferoexterno. Fibroadenoma (4 cm). Controles
(disfunciones sexuales); el acto sexual en algunas anuales normales). En captulos posteriores se
pacientes puede ser disfuncional. El tema se trata detallarn en extenso las diferentes patologas
r en el apartado de signos y sntomas (vanse ms ginecolgicas.
adelante sinusorragia y dispareunia).

Los antecedentes obsttricos suelen conformar un M o tiv o de c o n s u lta


apartado en la historia clnica ginecolgica; adems, Una vez efectuado el repaso de los antecedentes
existe una nomenclatura estandarizada para regis personales, se inicia el interrogatorio sobre el motivo
trarlos. Los datos bsicos para relevar son los siguien de la consulta.
tes: Como hemos planteado al principio del captulo,
existen tres tipos de "motivos de consulta". En los
Nmero de gestaciones y su forma de termina casos de "control peridico de la salud ginecolgi
cin: se cuenta como nmero de gestaciones el ca" o de "seguimiento de un tratamiento en curso",
nmero total de veces que la paciente tuvo una nuestra conducta se limita a actualizar algunos
prueba de embrazo positiva. Se anota con datos o tratamientos, y a realizar un examen fsico
una "G " (p. ej., G5). Luego se registra su forma de rutina. Si el motivo de la consulta es la "apari
de terminacin, cuyas opciones son: parto natu cin de sntomas", se inicia un minucioso interroga
ral (P), parto forcipal (Pf), parto por ventosa obs torio sobre sus caractersticas. En tales casos debe
ttrica o vncuiiiii (Pv), cesrea (C), aborto provo mos desarrollar al mximo nuestras habilidades en
cado (Abp) y aborto espontneo (Abe). En los el interrogatorio. Muchas veces, por nerviosismo o
casos de aborto, es importante consignar si fue vergenza, las pacientes no pueden expresar con
necesario un legrado evacuador, ya que este claridad lo que les ocurre. Es entonces cuando debe
puede dejar secuelas endometriales que pueden mos intervenir, conduciendo correctamente la entre
afectar la salud reproductiva futura. Un ejemplo vista.
de registro de antecedentes puede sen G5 P3 C1 Los motivos de consulta ms frecuentes son:
Abel (legrado).
Peso de los recin nacidos: es conveniente ano Control peridico de la salud ginecolgica.
tar el peso de los recin nacidos (o al menos el ' Asesoramiento sobre anticoncepcin.
de mayor y el del menor peso al nacer) ya que, - Sangrado uterino anormal.
por ejemplo, pesos mayores de 4.000 g pueden - Irregularidad menstrual.
Semioiogia ginecolgica 37

- Flujo. - nspcccin de la piel y as fnneras: permite eva


Dolor pelviano-dislensin abdominal. Dismencv luar la presencia de signc>s de hiperandrogenis-
rrca. mo, como hirsutismo, acn (en la cara y la espal
Sndrome climatrico. da), seborrea y alopecia, as tambin de estras en
Infertilidad. las regiones glteas, los muslos y el abdomen, o
de acantosis pigmentaria (manchas caf con leclie
Como puede apreciarse, cada motivo de consulta en el cuello y las axilas), etc.
constituir un captulo aparte en este libro, por lo que
sern tratados ms adelante. Al final del presente
captulo se analizan slo algunos detalles s ^ r e los E xam en m a m a rio
signos y los sntomas bsicos. El examen mamario de rutina, adems de una
exhaustiva evaluacin de las glndulas mamarias,
comprende la exploracin de los territorios ganglio-
E X A M E N FfSICO nares axilares y supraclaviculares.
Exam en g e n e ra l
Inspeccin: con la paciente con el trax descubier
Luego del interrogatorio y de realizar una detalla* to, sentada o de pie, se realiza la inspeccin visual
da historia clnica, previa autorizacin de la paciente, del complejo arola-pezn, el volumen y la sime
se inicia el examen fsico. El examen ginecolgico es tra de las superficies mamarias. En caso de detec
siempre una invasin o intromisin en la intimidad tarse modificaciones (edema, eritema, retraccin,
de la mujer. Es de suma importancia ir comentando, a abombamiento, lceras, fstulas, etc.) deben con
medida que se efecta el examen, qu se est hacien signarse sus caractersticas y localizacin. Para un
do y explicar los hallazgos obser\'ados. Esto ayuda a mejor registro se divide la mama topogrficamente
que la paciente se sienta ms relajada y colabore con en cuatro sectores (cuadrantes superiores o inferio
el examinador. res, extemos e internos). Esto permite ubicar los
Es necesario tambin un ambiente adecuado, con signos o sntomas en la historia clnica (fig. 4>1).
la puerta de acceso a la sala de examen cerrada y que Palpacin: debe practicarse en todos los cuadran
est a las espaldas de la mujer. Si es posible, es conve tes, desplazando la mama y movilizando la piel
niente estar acompaado de una enfermera y un con respecto a la glndula. La paciente tiene que
familiar en caso de que la paciente lo consienta. estar en decbito dorsal con las manos en la nuca;
El examen fsico se realiza de acuerdo con linca as, la mama se aplana homogneamente sobie la
mientos generales preestablecidos para una consulta pared torcica anterior, lo que facilita el examen
de rutina y el eventual agregado de pasos referidos al (fig. 4-2). Mediante la palpacin se pueden detectar
sntoma que motiv la consulta. zonas de mayor consistencia, ndulos o secrecin
por el pezn al comprimir el rea.
Signos vitrties: su evaluacin se realiza al comen
zar el examen, ya que esto permitir conocer el t^dulos'. se debe constatar su nmero, tamao,
estado clnico de la paciente e indicar la celeri localizacin, consistencia (dura, blanda, elstica,
dad o no que debern tener las conductas tera renitente, etc.)/ como tambin sus lmites
puticas. Por ejemplo, la fiebre en cuadros de (precisos o no) y su movilidad respecto de los pla
enfermedad pelviana inflamatoria, o la hipoten* nos profundos y superficiales. Son signos de sos*
sin y la taquicardia en el hemoperitoneo del pecha de malignidad: bordes mal delimitados e
abdomen agudo hemorrgico. irregulares, consistencia duroleosa, superficie
Evniuacin del estado genernl: en los procesos irregular, falta de movilidad de la tumoracin
crnicos puede observarse una importante pr dentro de la glndula, retraccin y su asociacin
dida o ganancia de peso. Para ello es til regis con secreciones hemticas.
trar la relicin pcso/tflln, que suele medirse Secreciones p or et pezn: pueden ser espontneas
por el ndice de masa corporal (IMC), que es el (referidas por la paciente) o provocadas (al com
clculo del peso sobre la altura al cuadrado, primir el complejo arola-pezn). Es importante
(cuadro 4-1). constatar el color (seroso, pardusco, sanguinolen
to, blanquecino, purulento) y si proviene de uno
de los mltiples poros.
C u a d ro 4 *1 . ndice de masa corporal
Palpacin de reas ganglionares:
< 18.5 OESNUTFUCtN
-Axilar, se exploran con la paciente sentada, con
18.5 d 25 PESO NORMAL las manos apoyadas en los hombros del examina
25 30 $06REPS0 dor (situado frente a ella). Debern palparse las
cuatro paredes del hueco axilar y su vrtice, pres
30 a 40 OBESIOAO tando especial atencin a la cara interna de la
>40 OdESIOAO MR8I0A axila, sobre la parrilla costal, y al espacio retro-
pectoral. En caso de detectar adenopatas, su eva-
m 38 Generalidades del aparato reproductor femenino

m
m
n
n
m
m F i g . 4 * 1 . Inspeccin mamaria. La zona mamara
se subdivide arbitrariamente en cuatro cuadrantes
F i g . 4 * 2 . Palpacin mamaria. Paciente en decbito
dorsal con las manos detrs de la cabeza.

n (dos superiores y dos inferiores). La paciente de pie eleva


los brazos para sobreexpooer las regiones mamaria y pacin debe comenzar por un punto alejado del que

n axilar.

luacin debe seguir la misma metodologa que


seala la paciente. Permite detectar sensibilidad y
contractura abdominal, distensin, ascitis, retencin
urinaria, as como zonas de hiperestesia cutnea.
en el caso de los ndulos (tamao, nmero, con Palpacin profunda: el examen debe realizarse de
sistencia, etc.)- Las adenopatas inflamatorias manera ordenada, evaluando la totalidad de la
suelen ser ms pequeas, mviles y dolorosas. superficie abdominal. En el caso de detectar una
En casos avanzados, se pueden encontrar conglo tumoracin, se debe establecer la ubicacin, tama
merados ganglionares duros, voluminosos, indo leo, consistencia (dura, elstica, ptrea), sensibili
loros, que pueden provocar linfedema del miem dad, movilidad, relacin con rganos vecinos, rela
bro superior. cin con la pared abdominal y presencia de pulso.
(4
- Supraehviciilnr: para su examen la paciente debe La presencia de defensa muscular a la palpacin
encoger los dos hombros y el examinador profunda es casi siempre un signo de compromiso
debe ubicarse por detrs de ella para acceder visceral y el dolor a la descompresin brusca de la
mejor a la zona. pared abdominal orienta hacia alguna causa de
irritacin peritoneal (hemoperitoneo, etc.). Cada
E xam en a b d o m in al sntoma, asociado con la zona afectada, tiene sus
I
diagnsticos diferenciales.
Inspeccin: las cicatrices abdominales, sobre todo
M las inraumbilicales, pueden indicar intervenciones Dolor en las fosas ilacas: puede tener un origen
pelvianas que la paciente omiti mencionar en el ginecolgico, intestinal o urinario.
interrogatorio. Los movimientos respiratorios dia-
fragmticos pueden encontrarse abolidos o provo Ginecolgico: anexitis aguda o subaguda, sal-
car dolor en los cuadros de irritacin peritoneal pingitis unilateral, blastoma anexial, embarazo

a (abscesos pelvianos, etc). El aumento del perme


tro abdominal puede ser causado por tumores ov-
ectpico complicado, etc.
o Intestinal: apendicitis aguda (dolor en el punto

u ricos o uterinos, ascitis, retencin urinaria, etc. Es


de utilidad solicitarle a la paciente que puje o tosa
a fin de detectar hernias o eventraciones. El vello
de MacBurney en la fosa ilaca derecha), diver-
tiaiHtis (ms frecuente del colon izquierdo).
Urinario: pielonefritis aguda y clico renal (do
pubiano femenino se distribuye en forma de trin lor en el punto ureteral inferior).
gulo cuya base se orienta hacia arriba; una distri*
tf bucin en forma romboidal puede ser un signo de Tumoracin en las fosas ilacas.
hiperandrogenismo.
M Palpacin superficial: si existe dolor referido o Ginecolgica: tumor de ovario, mioma subsero-
durante el interrogatorio a rvel de abdomen, la pal- so, absceso tuboovrico, etc.
Semiologa ginecolgica 39

o Intestinal: tumor colnico, etc.


o Urinario: ptosis renal. Un gran nmero de cuadros clnicos ginecolgicos
pueden diagnosticdrse con una minuciosa anamnesis y
un prolijo examen fsico. Para ello, el especialista debe
- Dolor en el hipogastrio: endometriosis, hemat-
disponer de:
metra, mioma en necrobiosis, enfermedad pelvia
na inflamatoria, infeccin urinaria baja, globo Instruccin y entrenamiento adecuados.
vesical, etc. - Enfoque metdico.
* Tumoracin en el hipogastrio: la palpacin del
hipogastrio es indolora y normalmente no se pal Paciencia y experiencia.
pan visceras pelvianas. Las tumoraciones en el
hipogastrio suelen ser de origen uterino. El emba
razo se hace palpable por va abdominal a las 12 E xam en g in e c o l g ic o y p e lv ia n o
a 15 semanas, el tero se palpa liso, de consisten
cia blanda, indoloro y mvil. Los teros miomato- Si la paciente acude a la consulta por un control
sos son de consistencia ms dura, de superficie ginecolgico de rutina, el examen det^ realizarse en
irregular y sin adherencias. Los tumores anexiales el perodo intermenstrual (ausencia de sangrado
de gran tamao (inflamatorios o no) pueden en las 72 horas previas), en abstinencia sexual de 48
rechazar y lateralizar el tero y situarse en la lnea horas y en condiciones basales (sin lavados vaginales
media. o tratamientos locales anteriores). La evacuacin pre
Percusin: normalmente el abdomen es timpnico via de la vejiga es fundamental para realizar un
a la percusin, excepto los hipocondrios, que sue correcto examen de la pelvis.
len presentar matidez con la inspiracin profunda As como la paciente debe acudir al examen en
(hgado y bazo). La presencia de lquido libre condiciones preestablecidas, tambin se requiere para
abdominal (ascitis, hemoperitoneo) da lugar a una efectuarlo un instrumental especfico.
matidez que se puede desplazar al cambiar de
posicin a la paciente. La matidez y el dolor en el
hipogastrio obligan, adems, a descartar urva reten lustrum ental p a ra el exam e ginecolgico
cin urinaria. - Camilla ginecolgica: debe tener, de preferencia,
Auscultacin: los ruidos hidroareos estn aumen tres cuerpos articulados para los distintos tipos
tados en la hipermotilidad intestinal (diarrea, pri de examen, adems de dos piemeras para colocar
meras etapas de la obstruccin intestinal) y su a la paciente en la posicin adecuada (fig. 4-3).
ausencia se asocia con la ausencia de peristaltismo. - Guantes de ltex.
Estos signos adquieren gran importancia en la con Espatio: instrumento con dos valvas articuladas
valecencia posoperatoria (leo posoperatorio). que se utiliza para separar las paredes vaginales

F I g . 4 3 . Camilla ginecolgica. Camila de tres cuerpos. Usualmente e) cuerpo que corresponde a los pies se usa
rebatido y es reempla?ado por las piemeras ginecolgicas.
40 Generalidades del aparato reproductor femenino

y realizar la inspeccin del cuello uterino y la - C olposcopio: microscopio binocular inodiicado


vagina (fgs. -I*4 )4-5). Existen de distintos tama que se utiliza para la deteccin, localizacin y
os (grande, mediano, pequeo y virginal) y pue caracterizacin de las lesiones cer\icales y vagi
den ser descartables (plstico transparente) o nales, as como guiar la toma de biopsias. La ilu
reesterilizables (acero ii\oxdable). minacin es proporcionada por un haz de luz
Piuzrt crina: se utiliza para la toma y traccin del blanca intensa, enfocada en el eje visual del
cuello uterino (fig. 4*6). microscopio. Actualmente, al elemento ptico tra
Pinza de Pean: se utiliza para la prensin de ele dicional se le puede adc>sar una unidad de video
mentos como gasa u algodn o, por ejemplo, para que permite un trabajo ms cmodo y brinda la
imbricar con soluciones especiales el cuello uteri posibilidad de digitalizar las imgenes (ig. 4-8).
no y la vagina (fig. 4-6). - Pinza de biopsia: se utiliza para la toma de mues
Esptula de Ayrc: esptula de madera que se uti tras histolgicas de lesiones sospechosas en la
liza para la recoleccin de la muestra de citologa colposcopia (fig. 4-9).
exfoliativa cervcovaginal segn la tcnica origi - cido actico a i 5%: solucin utilizada para la
nal de Papanicolau (fig. 4-7). realizacin de la colposcopia (fig. 4-7). Por su
Citobnish: pequeo cepillo descartable que se uti efecto vasoconstrictor y diluyeme del moco cervi
liza para la toma de citologa del canal cer\ ical y cal, permite el revelado de cierto tipo de lesiones
de la unin escamocilndrica del cuello uterino. del tracto genital inferior (v'ase el captulo sobre
Mejora la recoleccin de clulas cuando la zona de la patologa cervical).
transformacin cervical no se visualiza con clari - Solucin de Lugol (yodo ms yoduro de pota
dad y en las pacientes posnienopusicas (fig. 4-7). sio); solucin ytxlada acuosa que se utiliza en la
Fijador para citologa: solucin de polietilengli- colposcopia para la deteccin de las lesiones
coi al 50*S> ms alcohol al % % (ig. 4-7). (ig. 4-7). En condiciones normales, el glucgeno

F i g . 4 * 5 . Espculos descartables. Son de plstico


transparente. Aqu se exponen (de arriba abajo) los de
F i g . 4 - 4 . Espculos reesterilizables. Son de acero tamao pequeo. medk>. grande y grande con cnula de
inoxidable. Aqu se exponen los de tamao pequeo, aspiracin de hunx>. este ltimo utilizado en procedimientos
medio y grande (de arriba hada abajo). que requieren electrotMstur o asa diatrmica (LEEP).
T
Semiologa ginecolgica 41

F g . 4 * 6 . Histermetro y pinzas. Histermetro


(pdrte superior de Id imagen): instrumento que.
introducido a travs del orificio cervical externo, permite
medir la longitud del canal cen/ical y de la cavidad
endometrial. Pinza de Pean (centro de la imagen): con
un trozo de algodn se utiliza para limi el exocrvix e
impregnarlo con colorantes. Pinza erina (parte inferior
de fa imagen): se emplea para la prensin del exocn/ix
en algunos procedimientos ginecolgicos (colocacin de
OIU. etc.).

del epitelio exocervical reacciona frente a esla


solucin tindose de color caoba. Tanto el epi*
telio endocervical como las zonas con lesin que
lo modifican no se colorean y as pueden locali
zarse mejor.
- cido tricloroactico: solucin que, en diferentes
graduaciones, se puede utilizar para la destruc* F i g . 4 * 8 . Colposcopio. Lente binocular con fuente de
cin qumica de lesiones en el tracto genital infe luz propia.
rior.
- Solucin de Monsel (subsulfato frrico): sustancia
que se puede utilizar para realizar hemostasia Itispecciit de los gen itales externos
luego de la toma de biopsias en el tracto genital Se observ'an los genitales con una buena ilumina
inferior. cin; las reas por explorar son la vulva (perin ante
rior), la regin perianal (perin posterior), la regin
de los pliegues genitocrurales y la cara interna de los
muslos.

F i g . 4>7. Esptulas, cepillos y colorantes. En el


margen inferior de la imagen se aprecia una esptula
normal y una de Ayre. Ms arriba, un cepillo para toma F I g . 4 * 9 . Cureta de Kevorkian y pinza de biopsia
de PAP endocervical (citot>njsh). Tambin se aprecian el exocervical. Esta cureta presenta un diseAo de pequeo
fijador de la muestra de PAP. el portaobjetos y las calibre y extremo distal aplanado, y se utiliza para realizar
soluciones de Lugol y cido actico. legrados endocervicales en consultorio.
4
42 Generalidades del aparato reproductor femenino

m' La piel de las regiones nombradas puede mostrar


lesiones dermatolgicas comunes (oliculitis, pedicu
losis, quistes sebceos, lipomas, lesiones por rascado,
- La recoleccin de una muestra citolgica cervico-
vaginal (Papanicolau).
- La realizacin de la colposcopia.
nevos, etc.) y lesiones especficamente genitales - La evaluacin del moco cervical (cambia de carac
(enfem^edades de trasmisin sexual, etc.). tersticas segn el momento del ciclo de la mujer).
f i En la regin perianal pueden existir hemorroides
(lesiones asociadas muchas veces con los prolapsos Es importante retirar el esp>culo muy lentamen
genitales) y lesiones por rascado. te, mientras se observan las paredes vaginales,
En la regin de los pliegues puede obser\'arse eri desde los fondos de saco hasta el introito, antes de
tema y lesiones por rascado en casos, por ejemplo, de su cierre.
candidiasis de la vulva en los que se produjo una
colonizacin de la piel vecina.
Para examinar adecuadamente la regin vulvar, Tacto vaginal bimanttal
se separan con la mano izquierda los labios mayores, El examinador introduce en la vagina los dedos

n lo cual permite observar todos los elementos que la


constituyen. La observacin del trofismo de
ndice y mayor de la mano hbil, protegida por un
guante de examen, utilizando lubricante para dismi

m la mucosa del vestbulo vulvar es un signo indirecto


del estado de la actividad hormonal ovrica. La dis
minucin o la ausencia de estrgenos circulantes
nuir las molestias del roce. Habitualmente se introdu
ce primero el dedo mayor, este deprime el piso
vaginal mediante una leve presin sobre la horquilla
<1 (mujer posmenopusica) se acompaan de una vulvar, lo que genera espacio para el ingreso del dedo
mucosa vuivovaginal de color rosa plido a blan ndice. Simultneamente, la mano no hbil deprime el
quecino, brillante en ocasiones, y segn el grado de hipogastrio; queda as el contenido de la pelvis entre
atrofia, con un enrojecimiento difuso (vulvovaginitis ambas manos del examinador.
atrfica). No es infrecuente observar, en las pacien La secuencia del tacto vaginal es la siguiente;
1
tes posmenopusicas, una zona sobreelevada de
color rojo violceo en el meato uretral externo, deno Se comienza con la palpacin de las reas de las
minada ectropion o carncula uretral, que corres
n ponde a la exteriorizacin de la mucosa de la uretra
distal, por retraccin atrfica de sus capas submuco-
glndulas de Bartholin en busca de quistes de
retencin del conducto de la glndula. Para ello,

n sa y muscular.
Durante la inspeccin se le puede solicitar a la
entre el ndice y el pulgar se palpa el reborde del
introito. Luego se palpa la uretra distal y se realiza

m paciente que puje para evaluar el descenso de las


paredes vaginales y descartar as la presencia de pro
lapsos genitales (vase cap. 41, Prolapso de rganos
una expresin suave de esta en busca de secrecio
nes anormales (uretritis).
Se procede a la exploracin manual del canal vagi
nal, constatando las caractersticas de sus paredes,
pelvianos). En algunas pacientes, ante el pujo u otra para descartar tumoraciones (plipos, quistes),
maniobra de Valsalva (tos, estornudo, etc.) es posible tabiques, bridas e induraciones (infiltracin tumo-
observar la prdida involuntaria de orina (inconti ral, secuela posradiacin, etc.).
nencia de orina de esfuerzo, lOE). Se palpa el cuello uterino para constatar su con
sistencia y ubicacin, y las caractersticas del ori
Inspeccin del a ie llo y In vagina ficio cervical externo. Normalmente, en la edad
frtil, el cuello uterino sano tiene una ubicacin
Como, en condiciones normales, la vagina es una posterior, es de consistencia duroelstica, su
cavidad virtual, para examinarla es necesario utili movilizacin no es dolorosa, no est fijo y retoma
zar un espculo. Es muy recomendable la utiliza su posicin normal luego de movilizarlo. El dolor
cin de guantes de ltex en ambas manos y separar, intenso a la movilizacin del cuello se denomina
con los dedos pulgar e ndice de la mano libre, los signo de Frenkel (+) y obedece a procesos infla
labios mayores y menores. Esta maniobra expone el matorios de la pelvis y sus estructuras. Puede
introito y facilita la introduccin del espculo. Su estar presente en patologas ginecolgicas (enfer
colocacin debe hacerse con mucho cuidado, por medad pelviana inflamatoria, etc.)/ as como en la
que en algunos casos puede ser dolorosa y hasta apendicitis aguda.
causar lesiones (atrofia genital, vulvovaginitis, Se palpan los fondos de saco vaginales. Normal
etc.). mente son indoloros y comprimibles. En los casos
La abertura del espculo permite: en los que hay colecciones pelvianas (abscesos) o
abdominales (hemoperitoneo), el fondo de saco de
- La inspeccin de las paredes vaginales, sus fon Douglas se presenta abombado y doloroso.
dos de saco y el cuello uterino para evaluar el tro Finalmente, con la ayuda de la mano apoyada en
fismo y eventuales lesiones (quistes, vaginiHs, el hipogastrio, se intenta evaluar el contenido pel
condilomas, plipos, leucoplaquias, lceras, viano:
tumores, etc.).
- La apreciacin de flujo y la posibilidad de tomar Delimitacin del tero: tamao, superficie, con
una muestra para anlisis bacteriolgico. sistencia, sensibilidad, movilidad y posicin
Semiologa ginecolgica 43

(flexin y versin). El tero no grvido tiene el Ecografa


tamao de un puo, es duroelstico, liso e indo
loro. Puede estar en anteversoflexin, retrover- Sus principales ventajas son: ser un mtodo de
soflexin o en posicin intermedia. Cuando se diagnstico no invasivo, econmico, accesible, que
palpa aumentado de tamao, luego de descartar proporciona visin en planos mltiples y que no uti
un embarazo, se debe sospechar miomatosis, liza radiaciones.
sobre todo s es de superficie irregular. Las modalidades de utilizacin de este estudio en
Delimitacin de las zonas anexiales: en condicio ginecologa son la ecografa mamaria, la ecografa
nes normales los ovarios son difciles de palpar, pelviana y la transvaginal. La ecografa pelviana
excepto en la mujer delgada, y son prcticamente necesita una ventana acstica para poder delimitar
inaccesibles en las pacientes obesas o poco cola los rganos genitales, lo cual se logra con el llertado
boradoras con el examen. Con el tacto bimanual vesical. La transvaginal permite, por la proximidad
de las reas anexiales se pueden palpar masas del transductor, una mejor visualizacin de los ane
(blastomas, abscesos tuboovricos, neoplasas xos y la cavidad uterina (lnea endometrial).
malignas ovricas, etc.). Ante este hallazgo se Tiene como desventajas que es un mtodo depen
debera precisar su ubicacin, consistencia, sensi diente del operador, no es til para la valoracin
bilidad y relacin con la pared pelviana y con el retroperitoneal y la calidad de la imagen puede variar
tero. de acuerdo con las condiciones momentneas del
paciente, como el contenido de las asas intestinales
Recordemos que en los casos de procesos infla Uire) o la escasa replecin vesical (ausencia de venta
matorios pelvianos agudos el tacto vaginal y bima na acstica).
nual es dificultoso por el dolor que origina en la La ecografa es el mtodo p>or imgenes ms usado
paciente. en ginecologa. Es una herramienta de mucha utili
dad por su capacidad de diferenciar lesiones qusticas
de slidas en ovarios, mamas y tero.
Tacto rectal Sus principales aplicacicxies son:
Este examen no se realiza en forma rutinaria. Slo - El diagnstico de masas palpables en la pelvis o
est indicado en determinadas patologas, como: las mamas.
- Exploracin de los parametrios y tabique rectova- - Cuando el exan\en fsico pelviano es insatisfacto
ginal (invasin e infiltracin en el cncer del cue rio (pacientes con sobrepeso, o vrgenes, o apren
llo uterino). sivas durante el examen).
- Exploracin de prolapsos de la pared vaginal - Cuando la mamografa no es esclarecedora por
posterior. tratarse de mamas radiolgicamente der\sas o si
se necesita definir las caractersticas slido-qusti-
- Fstulas rectovaginales.
cas de un ndulo.
Procesos tumorales rectales o rectosigmoideos,
- Servir de gua para punciones mamarias, ovri-
fisuras y hemorroides.
cas, etc.
- Sospecha de bolo fecal en pacientes con fondo de
- Control de la maduracin folicular durante los
saco de Douglas doloroso y abombado.
mtodos de fecundacin asistida.
- Evaluacin endometrial en pacientes con metro*
MTODOS COM PLEMENTARIOS rragia.
DE DIAG N STIC O EN GINECO LO GA
E studios p o r im genes
H isterosalpingografa
M atnografia
Es un estudio radiolgico contrastado de la cavi
Es un procedimiento radiogrfico utilizado para el dad uterina y de las trompas de Falopio.
estudio de la patologa mamaria. Consiste en la toma Permite visualizar su morfologa y constatar su
de un par radiolgico de cada mama, es decir, placa de permeabilidad. Se utilizan sustancias radiopacas
frente (craneocaudal) y de perfil (oblicua laterome- oleosas (aceites yodados) o hidrosolubles (solucio
dial). nes acuosas de sales orgnicas yodadas), que se
Por su alta eficacia en la deteccin de lesiones an inyectan a travs de una cnula por el cuello ute
no palpables se la usa como mtodo de tamizaje o cri rino.
bado iscretnhig) para el diagnstico precoz del cncer Tiene como ventajas que es un estudio econmico
de mama. que puede valorar correctamente las trompas, y como
El examen mamogrfico es, adems, de gran utili principales desventajas que es invasivo y a menudo
dad en la valoracin de tumores palpables y como doloroso.
gua para punciones estereotcticas (vase cap. 53, Es un mtodo diagnstico muy importante en el
Deteccin temprana del cncer de mama). estudio de la esterilidad femenina.
44 Generalidades dei aparato reproductor femenino

Tomogra/a computarizada (TC) por el paciente. Es la fusin de ur> estudio biolgico y


dinmico con otro anatmico y esttico, que muestra
Es un mtodo radiolgico poco utilizado en las reas del cuerpo que tienen un metabolismo gluc-
ginecologa, pero de mucha utilidad. Su principal
dico elevado, una de las caractersticas primordiales
indicacin es el diagnstico, estadificacin y segui*
de los tejidos neoplsicos. Su mayor aplicacin en
miento de casos oncoginecolgicos. A diferencia de
ginecologa se refiere al rea oncolgica para valorar
la radiografa simple, en la valoracin prequirrgi-
el alcance del secundarismo tumoral (p. ej., antes de la
ca de las masas abdominopelvianas, la TC permite
indicacin de una exenteracin pelviana).
visualizar, con alta definicin, la invasin de rga*
nos vecinos con la utilizacin de contrates intrave
nosos y orales. Permite, adems, la valoracin de Exm enes de la b o ra to rio
los ganglios retroperitoneales pelvianos y lum-
boarticos. P erfil horm onal
Los valores sricos de las hormonas pueden verse
R esouancia m agntica (RM) afectados por diferentes factores, como da del ciclo
menstrual, estrs o falta de sueo. As, las determina
Es una tcnica que permite obtener imgenes del ciones de FSH, LH, prolactina, androstenediona, tes-
organismo en forma no invasiva, sin emitir radia tosterona (To), sulfato de dehidroepiandrosterona
ciones ionizantes y evaluando el cuerpo en mlti (SDHA), 17-hidroxiprogesterona (170H P) deben rea
ples planos (coronal, sagital y oblicuo y axial). lizarse entre el segundo y el quinto da del ciclo
Puede diferenciar mejor que cualquier otro mtodo menstrual. Si se desea determinar la progesterona
las estructuras anatmicas con amplio rango de con plasmtica, se debe realizar el da 24 del ciclo, si este
traste entre los diferentes tejidos. Presenta como es de 28 das, o el da *6 contando como da cero el
desventajas el tiempo de duracin de cada estudio y da de la ovulacin. La correcta determinacin de
su costo. En los pacientes con claustrofobia no se prolactina se debe hacer luego de un perodo de abs
puede utilizar el resonador cerrado (forma ms fre tinencia sexual y habiendo descansado bien la noche
cuente en el mercado). Sus principales indicaciones anterior a la toma de la muestra. Las hormonas tiroi
son: deas pueden verse afectadas por la ingesta de ciertos
medicamentos.
Estadificacin y seguimiento de los cnceres gine Los resultados de los estudios hormonales deben
colgicos, en especial el cncer de cuello uterino, ser correlacionados con los valores normales del labo
en el cual tiene una alta eficacia para evaluar el ratorio en el que fueron realizados, pues puede haber
tamao tumoral y la propagacin a los tejidos variantes entre un laboratorio y otro, de acuerdo con
adyacentes (p. ej., parametrios, vejiga). la tcnica empleada.
- Valoracin del retroperitoneo (adenomegalias, En el laboratorio de endocrinologa del Hospital
complicaciones quirrgicas, etc.). Italiano de Buenos Aires, los valores normales son los
- Estudio de malformaciones urinarias o fstulas que trascribimos a continuacin.
uroginecolgicas (urorresonancia).
- Upificacin de alguruis malformaciones uterinas. Hormona foUculoesthmihnte (FSH)
- Deteccin de adenomiosis y valoracin de ciertos Los valores de FSH dependen de la edad de la
miomas. paciente y del momento del ciclo sexual.
- Estudio de la endometriosis, en especial en los Valores normales:
casos de ausencia de imgenes patolgicas en la
ecografa o ante la sospecha de endometriosis del - Prepubcrtad: 0-5 mU/mL
tabique rectovaginal o intestinal. - Pulwrtad: 0,3-10 mU/mL
- Fase folicular: 4-13 mU/mL
La RM est contraindicada en los pacientes porta - Fase ltea: 2-13 mU/mL
dores de prtesis o elementos metlicos. - Posmenopausia: > 40 mU/mL

Tom ografia p o r em isin de positrones La FSH puede estar alterada en los varios procesos
patolgicos, por ejemplo: sndrome de ovario poli-
(PET)
qustico (SOP), ciclos anovulatorios, hipopituitaris-
La PET es una tcnica por imgenes no invasiva de mo, trastornos genticos (sndromes de Tumer y de
diagnstico e investigacin in vivo, que mide la acti Klinefelter), insuficiencia ovrica.
vidad metablica del cuerpo humano. Se basa en
detectar y analizar la distribucin trdimensioruil que
Horwona uteinizante (LH)
adopta en el interior del cuerpo un radiofrmaco de
vida media ultracorta, administrado por inyeccin Es una hormona proteica secretada por la glndu
intravenosa. La imagen se obtiene porque los tom- la hipfisis anterior. El incremento de sus niveles en la
grafos pueden detectar los fotones gamma entidos mitad del ciclo provoca la ovulacin.
Semiologa ginecolgica 45

- Fase folicular: 1-18 mU/mL Honnoiias


Fase ltea: 0,4-20 mU/mL La hormona estimulante de la glndula tiroides
(TSH) es segregada por ia lpfisis y estimula a la
Los niveles alcanzan su punto mximo alrededor glrtdula tiroides para que produzca las hormonas
de la mitad del ciclo menstrual. tiroideas T3 y T4.
Los valores sricos alterados pueden corresponder
a SOP, insuficiencia ovrica, hipogonadismo, puber - TSH ultrasensible: 0,47-4,64 pU/mL
tad precoz, trastornos genticos (sndromes de Tumer - Triyodotironina (T3): 0,5-2 ng/mL
y de Klinefelter), menopausia, etc.
- Tiroxina (T4): 43*12 ng/mL

Dchidroepimtdrosterom Sus niveles normales pueden alterarse por hipoti


(DHEA) roidismo u hipertiroidismo, deficiencia de TSH o
resistencia a la hormona tiroidea.
Es una hormona que se produce principalmente en
las glndulas suprarrenales y poco en las gnadas. Es
el precursor de las hormonas esteroideas, como estr- 37-hidroxiprogesleroiM
genos, androstenodona y testosterona.
Hormona de origen suprarrenal, su elevacin
Los valores normales en la mujer adulta son 200- puede predecir la hiperplasia suprarrenal.
4.000 ng/mL. Valores normales:
Los valores sricos elevados hacen sospechar una
patologa suprarrenal. - Fase folicular: 0,3-1 ng/mL
Fase ltea: ,3-3,5 ng/mL
Prolactinn (PRU > Posmenopausia: 0,2-1 ng/mL

Es una hormona hipoisaria que estimula la pro


duccin de leche en las glndulas mamarias. Los Androstenodona
valores normales en las mujeres no embarazadas son Valores norntales:
5 a 25 ng/mL
Las siguientes afecciones pueden cursar con pro - Premenopausia: 0,5-2,7 ng/mL
lactina elevada: hipotiroidismo, tumores hipofisarios,
- Posmenopausia: menor de 1 ng/mL
enfermedad hipotalmica y enfermedad renal. Uria
causa frecuente de hiperprolactinemia es la iatrogni-
ca medicamentosa (metroclopramida, psicofrmacos, Cortisol plasmtico
sulpirida, etc.).
- Valores normales: 5-25 pg/dL

Eslradiol Sttbunidad beta de gonadotrefina corinica humana


El estradiol es el estrgeno ms importante. En su (^HCG)
mayor parte es producido y secretado por los ovarios, Esta hormona segregada por la placenta se utiliza
la corteza suprarrenal y la placenta. en el diagnstico bioqumico de embarazo. Pueden
Valores normales: usarse determinaciones cualitativas (presencia o
ausencia de la hormona) o cuantitativas (dosifca los
Fase folicular 60-200 pg/mL niveles de la hormona). Puede detectarse tanto en
Ovulacin: 120*375 pg/mL sangre como en orina.
Adems de confirmar el embarazo, es til para los
- Fase ltea: 60*160 pg/mL diagnsticos diferenciales de embarazo ectpico,
- PosmeiK}pausia: < 20 pg/mL enfermedad trofoblstica y amenaza de aborto con
fecha de la ltima menstruacin incierta. Se la
Se utiliza para el seguimiento de las pacientes con emplea, adems, como marcador en el diagnstico y
hipopituitarsmo o de ciertos tratamientos de la infer de seguimiento en ciertos tumores germinales del
tilidad. ovario.

M arcadores tuniorales
Testosterona
Es producida por el ovario en pequeas cantida CA-U5
des. Los valores sricos elevados sugieren una patolo Es un antgeno (glucoprotena) desarrollado como
ga suprarrenal u ovrica. respuesta inmunitaria a una lnea celular de carcino
Los valores normales son 0,1-0,8 ng/mL. ma de ovario. Sus valores estn elevados (superiores
m\ 46 Generalidades del aparato reproductor femenino

a 35 UI/mL) en un 75 a 90% de las pacientes con cn r la muestra de la zona con mayor cantidad de
cer epitelial del ovarlo o del peritoneo. Adems, flujo o del fondo de saco vaginal posterior (dos

m desempea un papel importante en el seguimiento de


la respuesta al tratamiento y la deteccin de la recidi
va en las pacientes en quienes se encontraba elevado
hisopos: uno para cultivo y otro para tincin de
Gram).

<1 en el momento del diagnstico. Este marcador tiene


una alta sensibilidad y especificidad en la posmeno- C ultivo eudocervical
pausia, pero en la edad frtil tiene una alta tasa de fal En los casos en que se presuma una infeccin endo-
sos positivos, ya que sus valores pueden estar eleva cer\'ical por grmenes como Chlamydia trachonialis,
dos en algunas patologas benignas de esta etapa Mi/coplasnif o Nei$scrio ^onorrboeae, luego de la reco
(endometriosis, etc.). leccin de la muestra se deben utilizar medios de
transporte y cultivo especiales.
Oros marcndores tiniiornles
#
En los tumores germinales del ovario son de utili C ito io g fa
dad, adems del CA*125, otros marcadores, como la En ginecologa los estudios dtolgicos se utilizan
P*HCG, la a-fetoprotena y la LDH. ampliamente; el paradigma es la citologa cervical
En el diagnstico y el seguimiento de la enferme* para el diagnstico temprano del cncer de cuello ute
dad trooblstica gestacional es de gran utilidad la rino (Papanicolau). Los tipos ms frecuentes de mues
<1 determinacin seriada de P-HCG. tra son los siguientes.

C u ltiv o s C itologa cervical (Papanicolau)


<1 Urocultivo Consiste en la recoleccin de clulas descamadas
del cuello del tero (exocrvix y endocrvix). Es el
Se utiliza para el diagnstico y el tratamiento de las
mtodo de cribado poblacional por excelencia de las
infecciones urinarias.
lesiones premalignas y maligr\as cervicales (vase
En las infecciones urinarias bajas no complicadas,
Parte VI, Patologa del tracto genital inferior).
un buen interrogatorio (disuria, aumento de la fre
cuencia urinaria, etc.) es suficiente para el diagnstico
y puede realizarse a${ la indicacin de antibioticotera- C itologa de la secrecin p o r el pezn
pia emprica, con eficacia teraputica en ms del 95%
de los casos. La presencia de secreciones por el pezn fuera del
El cultivo de orina debe utilizarse ante dudas perodo de lactancia o el sangrado en cualquier
I diagnsticas en el interrogatorio, en casos de recu* momento de la vida debe estudiarse. Para ello, se
rrencias o de falla del tratamiento, y en las pacientes toma una muestra para anlisis citolgico con un
con factores de riesgo (inmunosuprimidas; mono- portaobjetos y se la fija instantneamente con alco
rrenas; con antecedentes de cirugas urolgicas o hol al 10%.
f ginecolgicas recientes o de infecciones intrahospi-
talarias, etc.).
C itologfalhistologa de puncin de m asas
Se les debe advertir a las pacientes sobre la impor
tuw orales
tancia de la adecuada toma de la muestra, con reten
I cin de orina de al menos 4 horas, lavado vulvar, Es prctica, econmica y permite, en pocos minu
colocacin de un tampn vaginal y tcnica del chorro tos, establecer una orientacin diagnstica. Me
medio. La forma ms apropiada de prescripcin es la diante esta tcnica se pueden tomar muestras de
siguiente: urocultivo con tipificacin de germen, tumores subcutneos, adenopatas y tumores
recuento de colonias y antibiograma. de mama; realizar punciones de masas alojadas en

m Cultivo del flu jo vaginal


el abdomen o la pelvis guindose por ecografa o
TC, o bien por palpacin. Para realizar la puncin se
emplea una jeringa y una aguja 23 G en la puncin
M Es un mtodo de diagnstico utilizado slo ante con aguja fina (PAF) o 14 G en la puncin con aguja
casos de flujo vaginal recidivante. gruesa (PAG).
M Es muy importante una correcta tcnica de recolec
cin de la muestra:
D ia g n s tic o a n a to m o p a to l g ic o
- Paciente en posicin ginecolgica. El diagnstico defnitivo de ciertas patologas se
< - Colocacin de un esp>culo estril. realiza mediante la toma de biopsias dirigidas (del
- Eliminacin del moco cervical con torunda de cuello uterino, de la vulva y la vagina, del endome-
\ algodn seca y estril. trio, de una lesin mamara), o del anlisis completo

m - Recoleccin de la muestra con un hisopo de


dacron o algodn. En casos de vaginitis se toma
de una pieza quirrgica (tero, ovario, mama, etc.).
Es de vital impK>rtancia una uida comunicacin con

m
Semiologa ginecolgica 47

el equipo de anatomopatlogos para efectvizar al cas, como la ovulacin (mitad del ciclo) o el comienzo
mximo los procesos diagnsticos. de la menstruacin. Durante el interrogatorio se
deben investigar las siguientes caractersticas del
dolor:

M to d o s de d ia g n s tic o m in iin v a s iv o s
H isteroscopia Fecha de aparicin.
Es un mtodo de diagnstico endoscpico utiliza* Ritmo: cclico o sin relacin con el ciclo. Este dato
do para evaluar la cavidad es^dometrial. ayuda a determinar si est asociado con et ciclo
Se introduce una ptica muy fina (1,9 a 4 mm de fisiolgico o con otra patologa ccfncomitante.
dimetro) a travs de la vagina y el endocr\'ix hasta Intensidad: existen varias escalas de uso clnico
llegar a la cavidad uterina, despus de distenderla (grficas, numricas, etc.). Posiblemente la ms
para lograr una correcta visin. Los medios de disten* prctica sea la numrica, que asigna el valor cero a
sin pueden ser soluciones lquidas (solucin fisiol* la ausencia de dolor y cinco al mximo dolor pade
gica, glicina, o agua destilada) o gas (dixido de car cido en la vida. Por analoga, la paciente debe asig
bono). narle un valor de cero a cinco a su actual sntoma-
Este mtodo es el estudio de referencia de la eva dolor. Ejemplo: dolor 3/5 (moderado).
luacin endometrial, ya que permite la exploracin Tipo: "nociceptivo-somtico" (huesos o tejidos
bajo visin directa (endocmara), y la posterior toma blandos), "visceral" (aparato digestivo, urinario,
de biopsias o realizacin de tratamientos locales (poli- etc.), "dolor neuroptico" (perifrico o central) o
pectomas, miomectomas, etc.). "dolor psicgeno". El dolor puede ser sbito (tor
Casi siempre se practica en orma ambulatoria y el sin anexial), clico (aborto en curso) o constante
tipo de anestesia a utilizar depender de la magnitud (enfermedad pelviana inflamatoria).
del procedimiento planeado (sin anestesia, anestesia
regional o general). Localizacin: debemos recordar las divisiones
anatmicas del abdomen y conocer su relacin con
ios rganos internos para relacionar los diferentes
L aparoscopia cuadros.
Es un mtodo endoscpico de evaluacin y even Irradiacin: ciertos dolores tienden a irradiarse;
tual tratamiento de la patologa abdominopelviana. por ejemplo^ el uterino lo hace hacia la zona lum
Debe practicarse bajo anestesia general, pero bar.
puede ser ambulatorio. Evolucin: progresivamente ms intenso, con
Es un procedimiento de suma utilidad en la eva remisiones temporales, permanente, etctera.
luacin de los cuadros de abdomen agudo y en el Factores desencadenantes: esfuerzo fsico, relacio
estudio de la esterilidad femenina.
nes sexuales, etctera.
Sntomas y signos relacionados: el dolor abomi-
Estudio urodinm ico nopelviano puede tener otros "dolores" asociados,
como la omalgia cuando existe lquido libre en la
Es un mtodo de diagnstico de gran valor en la
cavidad p>eritoneal (hemoperitoneo, neumoperito*
evaluacin de la incontinencia urinaria femenina y de
neo). Tambin pueden aparecer signos o sntomas
los prolapsos de rganos pelvianos (evaluacin pre-
en rganos no ginecolgicos por contigidad
quirrgica).
(dolor pelviano con disuria, polaquiuria, tenesmo
Mide, en tiempo real, las presiones intravesical e
y pujo vesicales por miomatosis, o dolor pelviano
intrabdominal, y la flujometra miccional. (Vase el
con tenesmo rectal y estreimiento en el prolapso
captulo correspondiente a la incontinencia urinaria
de rganos).
femenina).
El interrogatorio, antes del examen fsico, debera
SIG NO S Y SN TO M A S orientar sobre el origen genital o extragenital del
dolor.
EN G INECO LO G A
Los signos y sntomas pueden ser referidos abierta
Leucorrea
mente por la paciente como el motivo de consulta o
pueden revelarse durante el interrogatorio en una Leucorrea es el trmino que se aplica a cualquier
paciente que no atribuye importancia a ciertos snto flujo no sanguinolento de la vagina. La secrecin va
mas (sntoma latente). Repasaremos algunos cuadros ginal normal se denomina leucorrea fisiolgica y est
frecuentes de la ginecologa. constituida por la descamacin normal de clulas,
exudados vaginales y moco cervical. Es blanquecina,
inodora, escasa, ms abundante en la mitad del ciclo
D o lo r p e lv ia n o y no produce otros sntomas (prurito o ardor vaginal).
Debemos saber que un gran porcentaje de las con Las leucorreas patolgicas se deben sobre todo a
sultas por dolor pelviano obedecen a causas fisioigi- procesos inflamatorios o infecciosos del tracto genital
48 Generalidades del aparato reproductor femenino

inferior (vulva, vagin<t y cuello) y menos a menudo a bin puede deberse a hipoestrogenemia, sine-
patologas del tracto genital superior (tero y trompas quias uterinas, etc.
uterinas o de Faiopio). En toda leucorrea es preciso Hipermenorrea o tnenorrfgia: aumento de la can
establecer: tidad de sangrado (miomatosis uterina, adeno-
miosis, dispositivo intrauterino (DIU], etc.).
- Fecha y iiiotio de aparicin: recordemos que la Mcnometrorragia: aumento de la duracin y la
aparicin de flujo abundante es caracterstico de cantidad del sangrado (miomatosis, adenomiosis,
los perodos periovuiatorios (mucorrea). etc.).
-Factores lesciicadenantcs: relaciones sexuales, - Metrorragia: cualquier sangrado fuera del ciclo.
medicamentos (como sucede con los antibiticos, Puede ser escaso (goteo o spolting) o abundante.
que pueden erradicar microorganismos saprfi- Puede presentarse en la edad frtil o fuera de ella
tos de la vagina y facilitar as la instalacin de (metrorragia de la perimenopausia o la posmeno
flora patgena), medicacin inmunosupresora pausia). Sus causas ms frecuentes son plipos
(corticosteroides o quimioterpicos) u hormor\al. endometriales, tratamiento hormonal de reem
- Caractersticas: color, olor, cantidad. Las ectopias plazo, DIU, etc.
cervicales pueden ser causa de flujo fisiolgico - Sinusorragia: sangrado secundario a las relacio
abundante. Los cambios del color y del olor son nes sexuales (cncer de cuello uterino, atrofia uro
caractersticos en algunos cuadros infecciosos del genital, etc.).
tracto genital inferior.
-Sismos y sntom as asociados: disuria, p>olaquiu-
ria, prurito y ardor vulvar, sntomas generales, T um or p e lv ia n o
etc. Los tumores o masas pelvianas pueden presentar
se de diferentes maneras. En algunos casos las pacien
Algunas caractersticas del flujo vaginal patolgico tes consultan por distensin abdominal; en otros, la
orientan sobre el agente etiolgico. La infeccin por deteccin se realiza durante el examen fsico del
tricomonas produce una leucorrea verde, lquida, abdomen o en el tacto vaginal que es parte del exa
espumosa, acompai\ada de ardor y sntomas urina men ginecolgico de rutina.
rios. La infeccin por Candida suele producir una Tambin la paciente puede ser derivada luego del
secrecin blanca, espesa, caseosa (aspecto de "leche diagnstico a travs de estudios por imgenes solici
cortada"), que se acompaa casi siempre de prurito tados por la presencia de algn sntoma clnico, como
vulvar y perneal. dolor pelviano, molestias gastrointestinales o disten
La leucorrea patolgica en las nias obliga a des sin abdominal inespecfica.
cartar oxiurasis, la presencia de un cuerpo extrao en Ourante su evaluacin deben considerarse:
la vagina y tambin la posibilidad de abuso sexual.
- Fecha de aparicin.
A lte ra c io n e s d e l r it m o m e n s tru a l > Tamao y moviUdod.
Signos y sntomas acompaantes: fiebre, dolor
Existe una alteracin del ritmo menstrua! cuando abdominal, estreimiento, sntomas urinaros,
la duracin de este es menor de 21 das o mayor de 35 ascitis, deterioro general, etc.
(ciclo normal = 28 das 7).
Las alteraciones del ciclo son: En los diagnsticos diferenciales deben tenerse en
atenta:
Amenorrea: falta de sangrado 2 90 das.
- primara: sin menarca a los 16 aos - Embarazo.
- secundaria: desaparicin del sangrado cclico - Globo vesical.
por ms de 90 das - Masa anexial benigna o maligna.
- secundaria fisiolgica: lactancia, menopausia Tumor uterino (mioma-sarcoma).
- Oiigomeuorrea: ciclos a 35 das y < 90 das.
- Poinenorreo: ciclos menores de 21 das.
S n to m a s asociados con las re la cio n e s
Hay diversas alteraciones funcionales u orgnicas sexuales
que pueden generar alteraciones del ciclo, tanto de La imposibilidad o dificultad para mantener rela
causa ginecolgica como no ginecolgica. ciones sexuales debe llevar a descartar una serie de
patologas funcionales y orgnicas muy amplia (infec
S an g ra d o u te r in o a n o rm a l ciones genitales, secuelas quirrgicas vaginales, mal
formaciones, alteraciones psicolgicas, etc.).
Puede ser: Los sntomas ms frecuentes relacionados con el
coito son:
- Hipomeiwrrea: disminucin de la cantidad de
sangrado. La causa ms frecuente es el uso de Disparewiia: presencia de dolor durante o des-
anticonceptivos hormonales de baja dosis. Tam p u del acto sexual. Puede ser superficial o pro-
Semiologa ginecolgica 49

funda. Cuando es superficial, se presenta en la - Frigidez: ausencia de orgasmo durante la relacin


vulva y el tercio externo de la vagina. En general sexual. Puede ser primaria (nunca se ha experi
se del^ a patologa vulvovagiiial (infecciones, mentado orgasmo) o secundaria.
himen grueso, vulvodinias). La dispareunia pro
funda es referida a nivel pelviano, con irradiacin
eieUOGRAFA
o no, durante la relacin sexual, y puede persistir o
aparecer horas despus de esta. Berek jS y cois. Tratado de Ginecologa de Novak-Berek. 12.' ed.
' Vagiitismo: contractura refleja (involuntaria) de Mxico; McCraw-Hill litleramerkana; 1997.
Copciand LJ. Cinecologia. 2.* ed. Buenos Aires: Editorial
los msculos que rodean el tercio externo de la
Mdica Panamericana; 2002.
vagina durante la penetracin o la introduccin Speroff U Ckiss R, Kasc N. Clinical gynecologic, endocrinoiogy
de un cuerpo extrao, como un espculo o un and inertilily. 6* ed. Baltimore: Lippincott Williams and
tapn. Wiikins; 1999.

AUTO EVALUACIN
1 Cules son los motivos de consulta ms frecuentes en ginecologa?
2 Enumere y defina los diferentes tipos de alteraciones del ciclo menstrual.
3 - Cul es el mtodo de diagnstico ms usado para evaluar la patologa anexial?
4 - Cul es el mtodo de tamizaje o screening de cncer de cuello uterino?
5 ' Qu zonas ganglionares se examinan durante el exam en mamario de rutina?

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S.WTtti _ _ _ _ _ : __________ _ 13 .olnM >feow im r^ii boX Piq n*
Parte II

Infancia
y adolescencia

f \

Captulo 5 Crecim iento y desarrollo

Captulo 6 Retraso puberal

Captulo 7 Am enorrea prim aria

Captulo 8 M alform aciones uterovaginales

Captulo 9 Trastornos de la conducta


alim entaria

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CAPTULO 't :
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Crecimiento y desarrollo

OBJETIVOS
4 '
Conocer los factores que afectan el
normal crecimiento y desarrollo del ser
humano.
i
Diferenciar correctamente las distintas
etapas que comprenden el crecimiento y
desarrollo de los individuos.
Conocer los parmetros bsicos
relacionados con el peso y la talla.
I
%

r
4
CONCEPTOS GENERALES dficit de aportes nutricionales adecuados (desnu %
tricin o enfermedades crnicas) en una etapa cru
C re c im ie n to cial para el correcto desarrollo del organismo puede i
ser una de las causas ms frecuentes de retraso
pub^ral. I
Es el fenmeno complejo por el cual los seres vivos
aumentan el tamao y nmero de sus clulas. Endocrinol^icos
La hormona de crecimiento (HC), las hormonas
tiroideas, la insuliiia y los glucocorticoides tienen un
En este fenmeno participan e interactan mlti papel importante en el crecimiento y desarrollo. Por I
ples factores (cuadro 5*1). eso, cualquier causa que pueda modificar su normal
Genticos funcionamiento, como por ejemplo un dficit de hor
La correlacin gentica entre padres e hijos se tra mona de crecimiento, el hipotiroidismo, la diabetes,
duce en una fuerte probabilidad de tener genes idn* entre otras, alteran el proceso normal.
ticos (talla, transmisin de rasgos fenotpicos, enfer* P$icol$ca$
medades crnicas). La inestabilidad emocional ya sea por conflictos i;
Ambientales del entorno ntimo, familiar o por enfermedades
El clima clido hace que el inicio del crecimiento i
sea ms temprano. El aporte de nutrientes es esencial.
Las condiciones psicosocioculturales influyen en este
proceso y pueden modificarlo. C u a d ro 5-1. F a c to re s q u e in te rv ie n e n e n el
c re c im ie n to y d esarro llo
Mctnblicos
La alteracin de los procesos metablicos normales
Genticos Endocrinos
y las enfermedades agudas y crnicas pueden afectar
el normal crecimiento (p. e|.,; enfermedades renales y Ambtentdles Psicotgkos
hepticas crnicas, entre otras).
Mtdt>61iC0S Sociales
Nuiricioiinfcs
El aporte y la absorcin de nutrientes es funda m Nutriciondie;
mental en el proceso de crecimiento y desarrollo. El
m
m 54 Infancia y adolescencia

m psiquitricas, como la anorexia nerviosa, la de*


presin, ele., est demostrado que afecta negativa*
los pases desarrollados el inicio de la pubertad ocu
rre en las niftas normalmente entre los 8 y 13 artos y
mente. en los varones entre los 9 y 14 aos (fig. 5-1).
< Muchas veces se usa el trmino adolescencia como
SlKifh'S
El desarraigo, las mudanzas, problemas de trabajo sinnimo de pubertad. En realidad, la pubertad ocu
de los padres, conflictos en el colegio, todos estos fac rre entre la niez y la adolescencia. La Organizacin

f tores nterN'ienen en el crecimiento y desarrollo del Mundial de la Salud (OMS) define la adolescencia
como el perodo de la vida en el cual el individuo

n individviO.
adquiere la capacidad de reproduccin, transita los
patrones psicolgicos de la niez a la adultez y con

n D e s a rro llo solida su independencia econmica. Fija los lmites


de este perodo de la vida entre los 10 y 20 aos.

# Es el mecanismo por el cual los seres vivos logran


adquirir la capacidad de funcin de sus sistemas. En el
caso del aparato ginecolg'Ko sera la adquisicin de la
Las diferentes etapas en la vida del hombre son:

Recin nacido
capacidad reproductiva. Infancia
Adolescencia temprana: ocurre aproximadamente
entre los 10 y 14 aos.
A lo largo del desarrollo ocurre la pubertad como Adolescencia propiamente dicha o media: trans
evento ms distintivo dentro de esta etapa.
curre entre los 15 y los 17 aos.
Definimos la pubertad como un proceso de cre Adolescencia tarda: perodo entre los 18 y 22
cimiento, maduracin y cambios hormonales. Es una aos. Etapa de resolucin de conflictos adolescentes e
etapa fisiolgica (Etapa puberal) que culmina con la
insercin laboral.
adquisicin de la capacidad reproductiva del ser
humano. Primero ocurri un aumento en el nmero y
tamao de sus clulas, para que luego pudiera adqui Desde el punto de vista biolgico, la adolescencia se
A rir su capacidad reproductiva (Crecimiento y Desa caracteriza por el crecimiento rpido, los cambios en la
rrollo). Estos trminos estn muy emparentados y en composicin corporal y en los sistemas respiratorio y
A algunas circunstancias se usan como sinnimos aun circulatorio, el desarrollo de las gnadas. rganos
sin serlo exactamente. reproductivos y de caracteres sexuales secundarios, as
La poca de inicio y finalizacin de la etapa pube como el logro de la plena madurez fisica.
ral todava es muy discutida. A los fines prcticos en

Edades y variaciones del com ienzo puberal

A Ocasionalmenie Ocasionalmente

m familiar Familiar

1
familiar

9 Edad
habitual
Pub Pub.
Pub. precoz adel. retr Hipogonadismo

1 1 1 1 1 i 1 1 I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 AW
< 0 1 2 3 4 5 6 7 e 9 10 11 12 13 14 15 16 17 16 19 20

( Pub. precoz
Pb. Pub.
adel. Edad rer.
( hat>itual

k
cf
<
Ocask>nalmenle Familiar Posil4e sndrome
b t familiar familiar

F lg . 5 .1 . Edades y variaciones de comienzo puberal. (Divisin Endocrinologa Hospital de Niftos Ricardo Gutirrez'
Buenos Aires).
49

4#
Crecimiento y desarrollo 55

En los pases desarrollados, as como tambin en


algunos en vas de desarrollo, se ha ido acrecentando
el tamao corporal y se llega a la madurez en un per
odo ms corto de tiempo. A este fenmeno se lo deno
mina ifiidenda scciilar.
Los estudios epidemiolgicos realizados otorgan
mayor peso a los factores ambientales y al mejo
ramiento de las condiciones nutricionales de los indi
viduos que a diferencias genticas.
No slo se produciran cambios en la composicin
corporal, sino tambin en la estructura de la persona*

lidad.
Durante este perodo, la joven presenta una serie
de cambios rpidos en el rea biopsicosociocultural
(fiS.5-2).
El rea biolgica es la primera en madurar.

Mfdtinicin fsica: crecimiento corporal general.


Mndiirfcin eogititiva: una nueva capacidad para
pensar de manera lgica, conceptual y en proyec
cin hacia el futuro.
El desarrolh psicolgico, es decir, la adquisicin de
una comprettin mejor de imo mismo en relacin G onadarca
con los otros, y la conciencia de la identidad ("quin
soy"), la integracin de lo que est bien y mal, la Se entiende por gonadarca el crecimiento y desa
generacin de independencia psicolgica para asu rrollo de las gnadas.
mir responsabilidades de adultos y de la indepen El primer ndice de comienzo puberal es "qumi
dencia fsica, en cuanto a la capacidad de dejar a la co", con la aparicin de los pulsos nocturnos de LH
familia y generar el propio sustento. en el perodo prepuberal.
Los pulsos de crecimientos de LH y FSH estimulan
el crecimiento de los folculos ovricos y la secrecin
CA M B IO S ENDOCRINOS de estrgenos en la-nia con la puesta en marcha de
la retroalimentacin (ffedback) negativa primero y la
Los cambios endocrinos se inician en la vida fetal y retroalimentacin positiva luego, que permite el pico
fmalizan cuando se alcanza la madurez sexual com de LH.
pleta. En ellos intervienen numerosas hormonas.

Hormona de crecimiento (HC).


C A M B IO S FSICOS PUBERALES
Andrgenos adrenales (adrenarca).
Activacin del eje hpotlamo-hipfiso gonadal (go- C am bios d e l a p a ra to g e n ita l
nadarca).
Ovarios: en la niez estn formados fundamental
mente por estroma; ms tarde, al inicio de la madura
H orm o n a de c re c im ie n to (HC)
cin prepuberal, aparecen los folculos preantrales
Cerca del 50% del crecimiento es HC*dependiente. con diferenciacin de la teca y se produce un au
Junto con esta hormona intervienen las hormonas mento gradual del volumen (el dimetro es de 17,5 a
tiroideas y los glucocorticoides. 35 mm aproximadamente). Los folculos se presentan
La insulina en este perodo aumenta entre el esta de diferentes tamaos y de aspecto multiqusticos.
dio 2-4 de Tanner para luego normalizarse (perodo Comienza la ovulacin.
de insulinorresistencia fisiolgica) (cuadro 5-2).
Trompas uterinas: adquieren movilidad y crecen
en largo y espesor.
A drenarca
tero: comienza el crecimiento del cuerpo que
Se entiende por adrenarca la aparicin del vello excede al del aiello y est directamente relacionado
sexual. con los niveles crecientes de estradiol.
Los andrgenos suprarrenales, dehidroepian-
Vagina: el crecimiento se produce en largo. Hay
drosterona (DHEA) y su sulfato (SDHEA) comien
mayor nmero de pliegues y empieza la colonizacin
zan a incrementarse algunos aos antes del aumen
de los bacilos de C ^ e rle in (lactobacilos).
to de gonadotrofinas hipofisarias (6-8 aos de edad
sea). Vulva: se ensanchan los labios, aumenta el espesor
La adrenarca es responsable de la aparicin del y se pigmentan. El cltors adquiere ereccin al mismo
vello sexual y tambin influye sobre la liberacin de tiempo que comienza la secrecin de las glndulas
gonadotrofinas. vestibulares.
56 Infancia y adolescencia

C u a d ro 5*2. D e sa rro llo p u b e ra l f e m e n in o y e s ta d io s d e T an n er

TANNER 1 2 3 4 5

Vello axilar No No No Si SI

Vello pubiano Ningn vello pubia* Algunos pelos lar* Se extiende a pubts No se extiende a Se extiende a los
no gos sobre labios los muslos muslos
mayores

Mamas Preadolescente Botn mamario Cnica Cupuiina Adulta

Aceleracin mxi* No No Picomx. crec. Desaceleracin de Estatura casi defini


nrto de crecimiento crecintiento tiva

Menarca No No Probable Si Cick menstruales

C aracteres sexuales se cu n d a rio s mental universal para determinar el "estadio pube-


ral" de una paciente. De acuerdo con el momento en
Las caractersticas fsicas de los estadios de desa que se encuentre en relacin con el desarrollo de la
rrollo de mama y vello pubiano fueron descritas por mama^ al vello pubiano se le adjudica un estadio de
Marshall y Tanner y constituyen una gua funda- Tanner del 1 al 5 (cuadro 5-2).

NiAas
DesarroRo de mamas

Estadio I prepuberal:
Solamente elevacin del pezn.

Estadio 2:
Mamas en etapa de txMn; ele*
vacin de mama y pezn en
forma de un pequeo montcula

Estadio 3:
Mayor agrandamiento y eleva
cin de mama y la arola, sin
separacin de sus contornos.

Estadio 4:
Proyeccin de la arola y pezn
para formar un nriontfculo secun
dario por encima dei nivel de la
piel de la mama.

Estadio S:
Etapa de nudurez: proyeccin
del pezn solamente. det)ido a
la recesin de ta arola al nivel
de la piel de la mama.
F i g . 5 .3 . Desarrollo
de las mamas y
estadios de Tanner
Crecim iento y desarrollo 57

Es importante recordar la secuencia normal de desa M en arca


rrollo mamario de acuerdo con los estadios de Tanner
as como tambin la secuencia normal del desarrollo N
Se denomina menarca a la primera menstruacin.
del vello pubiano. De esta manera se puede seguir el
normal desarrollo y la evolucin de la nia (fies. 5*3
y 5 4 ). El rango normal de aparicin oscila entre los 10 y
16 aos con una media de 12,6 aos en nuestro pas.
Generalmente ocurre dos aos despus de la
El proceso total de desarrotto mamario se completa en
promedio en el trmino de cuatro aiV (estadio 2 al
estadio S de Tanner).
telarca (aparicin del botn mamario) y el desarro*
Do mamario debe alcanzar los estadios 3 y 4 de
Tanner.

Se presenta siempre despus de la fase de mxima
El inicio del crecimiento del vello poblano coincide con velocidad de crecimiento, a menudo en la fase de
el botn mamario. desaceleracin del pico de crecimiento.
El vello axilar aparece generalmente de^us de la Se utiliza el trmino edad ginecolgica como el
aparicin del vello pubiano y en muchas nlAas tiempo transcurrido entre la edad de la menarca y la
comienza despus de la menarca. edad al momento de la consulta de la paciente.
La adquisicin de la capacidad reproductiva se
manifiesta clnicamente con la menarca.

E stadio 1 prput)er8l: Estadio 2: Estadio 3:


El v elo sot>re el pubis Crecimiento da vellos lar* El veno es considefaMe-
e s IguaJ al de la pared gos suaves y lioeramenie mente ms oscuro, spero
abdominal, e s dedr, r>o pigmentados, tactos o leve* y rizado. S e extiende
hay velk) pubiarx). mente rizados, prtndpai' en forma rala sot>re el pubis.
mente a lo largo de los la-
t>ios mayores. Este estadio
e s muy dtlcil de recorK>cer
en las fotograbas.

Estadio 4 ; Estadio S: EsU dIo 6:


Las caractersticas del Vello adulto en calidad y Extensin hasta la lnea aR>a.
FIg. 5 -4 . vello son de tipo adulto cantidad, con lmite
Desarrollo del vello pero la superfcte cubierta superior horizontal.
pubiano y estadios e s todava menor que en
de Tanner el adulto.
< 58 Infancia y adolescencia

La tendencia habitual ms frecuente en la secuen adelanto mayor de dos aos con respecto a la edad
cia puberal es: cronolgica se considera anormal.
Las nias comienzan a aumentar la velocidad de
- Adrenarca (aparicin del vello sexual) crecimiento a partir de! estadio 2 de Tanner, alcanaan
- Telarca (aparicin del botn mamario) su mxima expresin en los estadios 3 y 4.
- Menarca (primera meiistruacin) El estirn puberal o pico de crecimiento de la nia
Axilarca (vello axilar). se registra en este momento y ocurre dos aos antes
en las mujeres que en los varones. El crecimiento de
las piernas antecede seis meses al crecimiento del
C re c im ie n to e s q u e l tic o tronco. Entre las mediciones deben transcurrir por lo
menos seis meses de distancia.
(>
La correcta medicin del peso y la talla es de vital Los valores obtenidos deben ser llevados a grficos
importancia para valorar el crecimiento de cada de:
persona.
Peso por edad (fig. 5-5)
Talla para edad (fig. 5*6)
La maduracin esqueltica, por estar influenciada
Velocidad de crecimiento, peso y talla (fig. 5-7).
por la homeostasis hormonometablica, es un ndice
de maduracin biolgica ms preciso que la edad crcH
nolgica en la etapa puberal. Tab/ds d e percentUes
Las tablas de percentiles no son indicadores de
( Edad sea
normalidad o anormalidad sino simplemente sealan
Es un ndice que evala cunto queda por crecer y la ubicacin de los parmetros que se van a medir
al cor\sultarlo en las tablas correspondientes puede (peso, talla) para una edad determinada. Son puntos
indicar la prediccin de talla definitiva. El retraso o estimados de una distribucin de frecuencia. Son

Nias
Peso
Nacimiento - 1 9 aAos
kg
(

(4

F i g . 5 - 5 . Grfico que
representa el peso nomrtal de
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 las nias desde el nacimiento
Edad, a o s a la adolescencia.
(S

#
Crecimiento y desarrollo 59

F i g . 5 - 6 . Grfico de la N^S
estatura esperada para las nias Estatura
de acuerdo con la edad. Nadmiento 19 aAos

ir j) - ; R '- i j - ^ | ;; i ' r ' v ! ' 3 ' O a i Z ' : iT

. * - -_ _1 . ^_ _ i - . A l' *1^ >. ?' ^ * ** *** *

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Edad,aAos

herramientas que permiten seguir el crecimiento y Es tambin la etapa de las dietas. Debemos prestar
desarrollo del individuo. especial atencin e interrogar acerca del tipo de ali
Se utilizan como lmites mximos (superiores e mentacin que se ingiere en calidad y cantidad, ase*
inferiores) las dos desviaciones estndares por enci gurndonos de que sea adecuada y completa, y se
ma o por debajo de los percenHles 5 al 95, que son evite la seleccin de alimentos, por lo menos en esta
cor\siderados como valores normales. etapa crucial del crecimiento dado que sus conse
La velocidad de crecimiento (VC) es muy til para cuencias pueden ser graves para toda la economa del
evaluar la progresin normal del mismo. La tabla de organismo.
velocidad de estatura (fg. 5*7) es la ms usada por* Si bien la menarca se produce luego de ocurrido el
que es ms fiel en predecir la progresin normal del pico de velocidad de crecimiento, ste no se detiene,
crecimiento. Se calcula mediante la relacin entre la por lo que la adolescente seguir creciendo alrededor
variacin de la talla medida en cm en dos controles de 6 a 8 cm, hasta alcanzar la talla definitiva.
consecutivos y el tiempo medido en meses Las adolescentes aumentan su peso en forma rela
tiva desde la menarca hasta la edad de 16-18 aos
talla
VC: cuando se estabiliza la composicin corporal.
Tiempo Fisher y col. consideran que para desencadenar la
menarca se necesita por lo menos un 17% de tejido
graso y para mantener ciclos ovulatorios un 22%.
C am bios en la c o m p o s ic i n c o rp o ra l El ndice de masa corporal (IMC) sirve para deter
Uno de los cambios importantes en el cuerpo es el minar si su peso est dentro de lmites normales y es
cambio ponderal. El aumento que se produce en el pe fcil de calcular en el consultorio. El ndice se obtiene
so es tambin muy importante. dividiendo el peso sobre la talla al cuadrado:
El aumento de peso es mayor en este periodo que
el crecimiento en talla, con una distribucin grasa Peso corporal
rpida que, sobre todo en el sexo femenino, puede (Talla en m)^
determinar una dificultad para asumir su nuevo
cuerpo. El IMC normal oscila entre 18,5 y 24,9.
60 Infancia y adolescencia

NiAas F ig . 5 *7 . Orfko de la velocidad


Velocidad de estatura de crecimiento para las nias.
Nacimiento 19 afV)$

Th.T.vrHrr~:M?r-. rprl-.-.T ; . +
r !i;;
4 ? |M ij|ls

:i;T;;t

-?i-1' --
:i : .........
r:7-''r;:r{

.................

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Edad, aos

CONCLUSIN BIBLIOGRAFIA

Lejjirraga H. Peso y talla de adolescentes de lodo el pas. Arch


El control del crecimiento y desarrollo mediante las
A rgPed 1986; 84:219.
valoraciones antropomtricas (peso-talla-ndice de Siemaszko K, de la ParM I. Enfoque del crecin\ento y desarro*
masa corporal) ser indicativo de la normalidad de es lio puberal por el gineclogo. Manual de Ginecologa
te proceso, siempre dentro del contexto del tipo de Inanto Juvenil (I). Sociedad Arg de Ginecologa Inanto
poblacin que se evala, sus diferencias biicas y cul )uvnil. Buenos Air. Ascune; 1994. p. 385>98.
turales. Sien^aszko K, Coll A. Enfoque del crecimiento y desarrollo
puberal por el gineclogo. Manua! de Ginecologa Infanto
Tanto la asincrona como la detencin del cre
juvenil (I). Sociedad Arg de Ginecologa Infanto Juvenil.
cimiento nos harn sospechar la posibilidad de una Buenos Aires: Ascune; 2003. p. 87>101.
patologa en estas adolescentes; en tales casos es Silber T, Munist M y col. Manual de Medicina de la
importante realizar interconsulta y derivar a la pa Adolescencia. Organizacin Parxamericana de la Salud. Serie
ciente al especialista. Paltez NTZO OPS 1992. p. 47-88.

AUTO EVALUACIN
1 Cules son los factores que intervienen en el proceso de crecimiento y desarrollo?
2 Cul es la edad media de menarca en nuestra poblacin?
3 Cul es la utilidad de las tablas?
4 - En qu estadio de Tanner mamario ocurre la menarca?
5 - Cundo ocurre el estirn puberal?
CAPTULO

Retraso puberal

OBJETIVOS
Conocer los lineamientos generales para
la correcta evaluacin de las
adolescentes en crecimiento.
Comprender las variantes normales en el
crecimiento.
Conocer los parmetros de diagnstico
de retraso puberal.
Tener presente los principales
diagnsticos diferenciales.
Derivar oportunamente al especialista.

INTRODUCCIN En la gran mayora de los casos no hay una causa


patolgica, sino que constituyen variantes normales
Normalmente desde la aparicin del botn mama>
del desarrollo; por lo tanto son simples retrasos del
ro hasta la menarca transcurren 2 aos -/-1 (media desarrollo atribuibles a factores constitucionales y no
y desviacin estndar [DE]). Por ese motivo es impor asociados a ninguna causa patolgica. Esto es lo que
tante considerar ms all de la edad de inicio del se denomina retraso puberal constitucional (RPC).
desarrollo, su progresin y evolucin. La minora restante es atrbuible en su mayor parte
a patologa del eje gonadal o a otras patologas.
Es importante distinguir los casos de retraso pbe
Definimos como retraso puberal la ausencia de ra) constitucional de aquellos que tienen una causa
desarrolk) mamario (telarca) a una edad de 2 DE por patolgica o enfermedad crnica asociada que deter
encima de la esperada para una determinada mina el retraso. Entre esas causas encontramos: des
poblacin. En nuestro medio, hay retraso puberal si a nutricin, enfermedad celaca, enfermedad de Crohn
los t3 aos an no hubo telarca. colitis ulcerosa, asma, insuficiencia renal, insuficien
cia heptica, insuficiencia cardaca, drogadiccin
anorexia nerviosa, etc. En sntesis, toda patologa que
El retraso puberal puede presentarse de diferentes pudiera comprometer la absorcin o utilizacin de
maneras: nutrientes.

' No se inici nunca.


CLASIFICACIN ETIOLGICA
* Se inici pero se detuvo.
De acuerdo con su causa el retraso puberal se
Se inici pero tuvo un progreso asincrnico. puede clasificar de la siguiente manera: (cuadro 6*1).
i 62 Infancia y adolescencia

< El RPC debera considerarse una variante normal


C u a d ro 6>1. Etiologa del retraso puberal
de la maduracin puberal. No se acompaa de pato*
Retraso constitucional (RPC) logia asociada a l, slo un tiempo de inicio ms tar
do.
Hipo9 onadismo hipogonadotrfico Estas pacientes alcanzan en forma espontnea el
( Congnito desarrollo completo y la fertilidad.
- Sndrome de KaUman
- Ofidt aislado de las gonadotrofinas
- Ofidt del GnRH
Es ms frecuente en el varn (la relacin es 9 a 1) y
en el 50% de los casos hay antecedentes familiares.
Ante el diagnstico presuntivo de RPC, el diagnsti
- Sindrome potimalformath/os
Adquirido co diferencial ms importante es el de hipogonadismo
- Tumor regin hipotlamo*hipofi$ario hipogonadotrfico, dado que ambos registran retraso
- Accidentes vasculares
puberal y talla baja (cuadro 6-2).
- Traumatismo
< - Secundario a drugias o radioterapia Habitualmente el retraso en el desarrollo de los
- Endocrinopatfas caracteres sexuales no supera los 16 aos pero, una
Funcional vez que comienza el desarrollo puberal, la progre*
- Anorexia nerviosa sin del desarrollo contina a un ritmo normal (dos
- Sobreentrenamiento fisko
aos).
- Estrs
En estas pacientes se deben evaluar la edad de ini
- Dictante crnica
- Desarraigo cio del desarrollo, la edad de aparicin de caracteres
sexuales secundarios y su progresin en el tiempo.
Hipogonadismo hipergonadotrfico
Congnito
- Sndrome de Turner
H ip o g o n a d is m o h ip o g o n a d o tr fic o
- Disgenesia gonadal pura
- Disgenesia gor\adal 46 XY En el hipogonadismo hipogonadotrfico el retraso
- Oelectn d^ cromoscMna X
puberal (clnico) se acompaa de gonadotrofinas
- Sndrome del X frgil
Adquirido (FSH y LH) disminuidas y finalmente amenorrea
m - Infeccioso (vase cap. 7, Amenorrea primaria).
- latfognico Las causas del hipogonadismo hipogonadotrfico
- Inmunolgico pueden ser congnitas, adquiridas o funcionales:
m - Quimioterapid, radioterapia

Secundario a enferm edades crnicas Congnitas


m
- Sndrome de Kallman
(
R etraso p u b e ra l c o n s titu c io n a l Dficit aislado de las gonadotrofinas
< - Dficit de GnRH
Los chicos que presentan retraso puberal manifies-
tan adems una disminucin de la velocidad de creci - Sndromes polimalformativos
y miento, dentro del marco de un retraso constitucional
de crecimiento y desarrollo. En las pacientes con patologa de origen congnito
( En estos cuadros no se encuentra patologa asocia* el retraso puberal va acompaado de amenorrea pri
da, solamente un inicio ms tardo del desarrollo y, maria y presentan otros signos clnicos; este cuadro es
una vez en marcha, generalmente su tiempo de evo* irreversible.
lucin y progresin es el mismo que en toda paciente
ti normal. Es frecuente encontrar el antecedente de uno Adquiridas
o ambos padres.
- Tumores (craneofaringioma, etc.)
- Infecciones
m La evaluacin clnica, los antecedentes personales y Accidentes vasculares
familiares junto con el examen fsico y el seguimiento - Traumatismos
M constituyen elementos que no han sido superados por
otros mtodos complementarios de diagnstico. - Sectindario a cirugas o radioterapia
m Endocrinopatas

U l C u a d ro 6 *2 . Diagnstico diferencial entre el retraso puberal constitucional y el hipogonadism o


hipogonadotrfico
y
Retraso puberal constitucional Hipogonadismo hipogonadotrfico

Comienzo de la pubertad Diferido n la edad normal Tardo

i* Desarrollo sexual La progresin se completa La progresin se detiene Se detiene y no se completa

<#
Retraso pbera! 63

Estas enfermedades, si bien no son causas especf* Adquiridas


cas de amenorrea, pueden afectar ei eje hipotlamo*
hipiso*gonadal interfiriendo la liberacin de gona* - Infecciosas
dotrofinas. Tambin son tratadas en el captulo - latrognicas
correspondiente a amenorrea primaria. - Inmunolgicas
- Quimioterapia, radioterapia.
Funcionales (vase Caso clnico 6*1)
Si bien son causas muy poco frecuentes, todas ellas
- Anorexia nerviosa merecen ser recordadas. La quimioterapia en la niez
determina muy probablemente un retraso puberal
- Sobreentrenamiento fsico
con amenorrea primaria y gonadotrofinas elevadas
- Estrs
en el momento del desarrollo. Cuando se trata de un
- Dietas crnicas problema superado, es frecuente que la paciente no lo
- Desarraigo tenga en cuenta como antecedente, motivo por el cual
desm os recordar interrogar al respecto.
En los casos de hipogonadismo de origen funcio
nal el cuadro es reversible pues con el tratamiento
Retraso p u b e ra l se cu n d a rio a enfe rm e d a d e s
de la etiologa se revierte la alteracin del eje hipo-
tlamo-hipofisario, que queda inhibido transitoria crnicas
mente hasta tanto se logre solucionar la causa origi En estos casos el retraso puberal se considera a
nal. menudo como una consecuencia de la patologa que
presenta la paciente.
Entre las principales causas para tener en aienta se
H ip o g o n a d is m o h ip e rg o n a d o tr fic o
destacan;

Desnutricin
El hipogonadismo hipergonadotrfico presenta retraso Enteropatas: enfermedad celaca, colitis ulcerosa,
puberal y amenorrea pero, a diferencia del anterior, se enfermedad de Crohn
caracteriza por tener las gonadotrofinas elevadas
(vase cap. 7. Amenorrea primaria). - Drogadiccin; cocana, herona
- Infecciones: tuberculosis, sida
- Metablicas y endocrinas: diabetes tipo I, hipoti-
Las gonadotrofinas elevadas denotan la indemni roidismo, etctera.
dad del eje hipotlamo-hipofisario con una falta de - Colagenopatas
respuesta ovrica. El hallazgo de un hipergonadotro- Enfermedad hematolgica: anemia
fismo con retraso puberal se asocia frecuentemente Insuficiencia renal, insuficiencia heptica
con alteraciones en el cariotipo. Por lo tanto, las gona Cardiopata congnita o adquirida
dotrofinas elevadas (confirmadas por, al menos, dos - Neoplasias, leucemias, linfoma
dosajes reiterados con una diferencia de por lo menos Neumopata: asma o enfermedad fibroqustica.
30 das entre sO deben acompaarse siempre de la
solicitud de un cariotipo (estudio cromosmico que El mecanismo por el cual estas patologas pueden
nos informa el nmero y las caractersticas de los cro determinar un retraso puberal es el dao gonadal o la
mosomas). inhibicin de las gonadotrofinas.
Las causas de hipogonadismo hipergonadotrfico
son: La desnutricin es la causa ms frecuente de retraso
puberal a nivel mundial.
Congnitas

- Sndrome de Tumer
Disgenesia gonadal pura DIAG N STIC O
- Disgenesia gonadal 46 XY El diagnstico de retraso puberal se hace sobre la
- Delecin del cromosoma X base de la clnica pero es necesario tener en cuenta sus
- Sndrome del X frgil antecedentes.

Las disgenesias gonadales, y ms especficamente


A n te ce d e n te s
el sndrome de Tumer, constituyen una de las causas
ms frecuentes (1/2.500 recin nacidos vivos) de A partir del diagnstico de retraso puberal se debe
hipogonadismo hipergonadotrfico. En el caso en que buscar su etiologa y los factores predisponentes de la
se presente un mosaico, por ejemplo: XO/XX (donde paciente y el grupo familiar.
las lneas celulares no son puras), puede haber Historia familian evaluar antecedentes de pber*
comienzo de maduracin pero en forma incompleta tad tarda en primera y segunda generacin en ambos
pues se detiene. Excepcionalmente la paciente puede padres; esterilidad, anosmia, hiposmia, malformacio
llegar a menstruar y lograr un embarazo. nes, etctera.
64 Infancia y adolescencia

Historia personal: trastornos nutricionales duran Estrgenos


te el embarazo y el parto. Deficiencia en la niez.
Los estrgenos (17 P estradiol) pueden hallarse
Antecedentes de trastornos de la conducta alimenta*
bajos y luego normales. Tambin se puede pedir un
ra. Alteraciones olfatorias. Conductas purgativas.
Enfermedad psiquitrica. Debe pesquisarse siempre urocitograma (valoracin hormonal en orina), que
resulta valioso para el seguimiento de la terapia hor
la posibilidad de enfermedades crnicas generales
previas. monal sustitutiva.
La tendencia familiar en el retraso pbera! consti
tucional se presenta ms del 70% de las pacientes. Prolactina
En algunos casos est asociado a disturbios psico* Se halla en valores sricos normales.
sociales, algunos graves, aunque la mayora de las
veces es consecuencia de la talla baja y la falta de Hormonas tiroideas
desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
El hipotiroidismo puede ocasionar retraso puberal,
por lo que se aconseja evaluar siempre el eje tiroi
E xam en fs ic o deo (pedir determinacin de tirotroHna ultrasensi
Se deben evaluar talla, peso y velocidad de creci ble [13Hus]); puede ir acompaado de retraso en la
miento, segn las tablas correspondientes, y la pre estatura, sueo, cansancio, sequedad de la piel,
sencia de estigmas fsicos sugestivos de alteraciones etctera.
genticas (p. ej., baja implantacin de orejas, linfede*
ma en manos y pies, cuello ancho, epicanto, talla baja, Andrgenos
etc.).
En los casos de presencia de hiperandrogenismo
Los signos de desarrollo puberal (estadios de
(acn, hirsutismo, alopecia, seborrea) es conveniente
Tarmer) deben ser cuidadosamente analizados.
pedir androstenediona, testosterona total y libre,
SDHA y 17 HO progesterona.
Evaluacin ginecolgica: inspeccin de genitales
externos para evaluar la estrogenizacin de mucosas.
Evaluacin de estadio de Tanner mamario y de vello Oiriotipo
sexual. El examen ginecolgico completo se realiza Es de fundamental importancia solicitarlo en el hi-
solo en la adolescente que haya iniciado relaciones pergonadotrofismo. En el RPC es normal, pero se ha
sexuales.
demostrado con estudios de biologa molecular que
habra mltiples genes que pueden estar implicados
E stu d io s c o m p le m e n ta rio s en esta patologa.

Deben realizarse siguiendo la orientacin diagns


tica clnica. Vase algoritmo diagnstico de retraso TRATAMIENTO
puberal (fig. 6- 1 ).
Debe ser individualizado, segn la etiopatogenia,
la clnica y la repercusin psicosomtica.
Dingitstico p o r im genes En el caso del RPC slo es necesario esperar su
evolucin con control estricto y peridico de talla,
Rndiogrffia simple de mano y mueco izquierda (mlo- peso, estadios de Tanner y edad sea; en algunas oca
do de Tfnncr-CreuUch y Pyleh para evaluacin de la siones se necesita apoyo psicolgico (conflicto con
edad sea segn las tablas correspondientes- baja talla y ausencia de caracteres sexuales secimda-
Kesomncia magntica de la silla turai: ante la sospe rios).
cha de patologa tumoral hipotlamo-hipofisara con Butenandt y cois. (2005) refieren que la talla final,
hipogonadismo hipogonadotrfico. tanto en varones como en mujeres que presentan
Ewluaciit oftalmolgica: cuando su causa es la RPC, es semejante a la talla familiar, por lo cual no es
hiperprolactinemia. necesario utilizar ninguna teraputica.
Ecografia pelviana: permite evaluar el tamao uteri En los casos de desnutricin, la paciente con ade
no y la relacin entre cuerpo y cuello, tamao y volu cuado soporte nutricional modifica prontamente el
men de los ovarios y la presencia de formaciones peso y la talla. Adems logra la aparicin de Ja mens
qusticas sugestivas de actividad hormonal. truacin.
Ante conflictos psicolgicos se pueden administrar
pequeas dosis de estrgenos por tiempo limitado
L aboratorio
para contribuir a la sensibilizacin del eje gonadal.
Gonadotr<^na$ plasmticas (FSH-LH) El inicio de la terapia estrognica debe realizarse en
edades 13 aos de edad cronolgica o 11-12 aos
Son esenciales para diferenciar el retraso puberal de edad sea (vase tratamiento de hipogonadismo en
hipergonadotrfico del hipogonadotrfico. el captulo 7, Amenorrea primaria).
Retraso puberal 65

R eiraso Puberal

* Anamnesis ((amiiiar*personal)


* Ex. isico
* Ex. genital

Descartar enfermedad crnica

t i
Completar estudio y
tratamiento
O

Falla ovrica primaria

F ig . 6 1 . Algoritmo diagnstico de retraso puberai. N. normal. RPC, retraso put>erdl constituciondl.

En el hipogonadismo hipergonadotrico, el trata- Las enfermedades crnicas deben ser tratadas


miento consiste en el apoyo psicolgico, quirrgico (si segn la causa en particular. Una vez compensada o
hubiera una gnada masculina) y de sustitucin hor- corregida la enfermedad de base se logra corregir el
monal explicado en el captulo referente a amenorrea. crecimiento y el desarrollo de la paciente.
66 Infancia y adolescencia

CASO CLNICO 6-1


Maria, de 1S aAos, es trada por su m am i por no haber Se piden estudios complementarios: dosajes horm ona
tenido art su primera menstruacin. Vive con los padres, les basalesen amenorrea (T5H para descartar hipotirodis*
cursa 3 " aAo del colegio secundario. Practica equitacin mo, pro lacin a para descartar hiperprolactinemia, FSH y
dos veces por semana, una hora por vez. y gimnasia arts* LH para evaluar el e je gonadal). Ecografa ginecolgica de
tica, tres veces por semana, dos horas por vez. mano izquierda para evaluacin de edad <^ea.
A ntecedentes heredofam iliares: padre de 45 aAos. Edad sea; corresponde a 12 aos (retrasada).
madre de 40 aos con menarca a los 12 aAos y una herma* Ecografa genital: tero de 47 x 16 por 40 mm. Con ova
na de 17 aos con menarca a los 12,5 aos sin anteceden rios de 30 X 25 mm y 29 x 32 mm con presencia de micro-
tes patolgicos. folculos.
No presenta antecedentes personales o quirrgicos. Estudios hormor>ales: FSH: 3,8 mUI; LH: 2,1 mUI, E2 <
En qu diagnsticos piensa? 20 pg/mL, TSH: 2,3 ^lU/mL; prolactina:10.S pg/mL. Todos los
Qu datos del exam en fisico necesita? valores estn en rango normal para nuestro laboratorio
Qu estudios complementarios pedirla? salvo los estrgerK, que estn bajos.
Qu tratam ientos complementarios pedirla? Diagnstico presuntivo: retraso puberal por bajo peso
Al exam en fsico presenta: y sobreentrenam iento fsico, coincidente con edad sea
Telarca; estadio 2 de Tanner. retrasada.
Pubarca: estadio 4 de Tanner. No presenta signos de Se indica aum entar la ingesta y disminucin de la acti*
hiperandrogenismo. vidad fsica. Al ao de la consulta la paciente tien e su pri*
Peso: 37,500 kg; talla: 1,48 cm; ndice de masa corporal mera menstruacin espontnea con un peso de 42,500 kg;
(IMC); 17,12 (adelgazamiento). talla: 1.51 cm; IMC: 18,63. Telarca: estadio 3-4.
Trae una resonarKia magntica de silla turca: normal.

AUTOEVALUACIN
1 Mencione cuatro enfermedades crnicas que producen retraso puberal.
2 - Dentro de los antecedentes fan\iliares qu preguntas realizara?
3 - Cul es la causa ms frecuente de retraso puberal?
4 > En qu piensa, con una paciente que consulta con retraso puberal, bajo peso, sueo, astenia,
cada de cabello y TSH elevada?
5 Cul es la causa ms frecuente de retraso puberal por hipergonadotrofismo?
6 Describa el algoritmo diagnstico del retraso puberal.

CONCLUSIN c o m o u n re tra s o p u b e r a l, la a d m in is tra c i n d e h o r


m o n a d e c re c im ie n to e s b e n e fic io s a s i s e in icia a e d a
En ocasiones es necesario observar a la paciente d e s te m p ra n a s.
durante largo tiempo para detectar signos de desarro*
lio sexual secundario u observar concentraciones cre
cientes de gonadotroinas o esteroides gonadales para BIBLIOGRAFA
establecer diagnstico de certeza de retraso pbera!. H y cois. Retr.>so puberal. Amenorrea primrin.
Uno de los diagnsticos diferenciales que se presen Diagnstico y teraputica en EiKlocrinologia Ginecolgico y
tan con mayor diiailtad es el de hipogonadismo Reproductiva. Buenos Aires: Ascune; 2004. p. 159*73.
hipogonadotrico. Butenflndt O, Bechtoid S, Meider A. Final height in patients
tvith constitutional deUiy o growih aikI development rom
Probablemente con el avance de la biologa mole
tall statured amilies. ) Pediatr Endocrinol Metab 2005;
cular se podrn realizar diagnsticos ms tempranos 18(2)165*9.
y precisos. Fidelef H, Llano M. Pubertad retrasada. Manual de Gine
El interrogatorio y los antecedentes personales y cologa {nanto Juvenil. T ed. Buenos Aire$: Ascune; 2003.
familiares dan una orientacin diagnstica aproxima p. 16-163.
da de la etiologa, pero el tratamiento depende de la Laivrence C. Hipogonadotropic hvpogonadism. EndocrirK>l
causa etiolgica. Metab Clin N Am 2007; 36:283*96.
Pozo J, Argente ). Ascertainment and treatment o delayed
Tal como se explica en el capitulo acerca de ame
piiberty. Horm Res 2003; (Suppl 3):35-48.
norrea primaria es importante hacer diagnstico Sedimeyer i, y cois. Delayed: Analysis o a large case series
oportuno porque en algunos casos, como en el sn rom an academia centcr. f Clin Endocrino! Metab 2002; 87:
drome de Tumer, que se manifiesta primariamente 1613*20.
CAPTULO

Amenorrea primaria

OBJETIVOS
Reconocer las causas ms frecuentes de
amenorrea primaria.
Conocer las herramientas diagnsticas
que permiten llegar al diagnstico
correcto.
Derivar adecuadamente una paciente al
consultorio de! especialista.

INTRODUCCIN Y DEFIN IC I N Hay muchas clasificaciones de amenorrea primaria,


todas ellas vlidas e igualmente tiles (cuadro 7-1).
La amenorrea consliluye un sntoma que se ha
La clasificacin de esta patologa pretende ordenar
tenido en consideracin desde los comienzos de la
y llegar al diagnstico etiolgico a travs de los snto
medicina. Ya en la Grecia antigua, Hipcrates deca
mas de la paciente, el examen clnico y los mtodos
que la mujer que no menstruaba regularmente ten
complementarios, de esa forma poder establecer un
dra que enfrentar grandes sufrimientos o podra
pronstico y tratamiento adecuado. En este captulo
incluso encontrar la muerte si este trastorno era
sern considerados los principales cuadro clnicos. En
dejado sin tratamiento. Con el transcurso del tiem
los casos complejos se recomienda el abordaje inter
po, se ha demostrado que la premisa del padre de la
disciplinario con la presencia de un psiclogo, no slo
medicina era bastante cierta. La amenorrea es un
para la paciente sino tambin para su familia, pues
valioso "aviso" del que se v'alen las mujeres para
saber que algo en su organismo no funciona debida muchos de estos casos pueden ser irreversibles y
mente. comprometer la fertilidad futura.

Amenorrea primara es la ausencia de menarca en CLASIFICACIN


edad igual o mayor de tos 16 a/^os.
V En este captulo utilizaremos la clasificacin de
amenorrea primaria de acuerdo con el origen etiolgi*
La amenorrea es un sntoma, no una enfermedad. co en relacin con el rgano afectado.
68 Infancia y adolescencia

C u a d ro 7 -1 . Ciasificacn de las amenorreas

CRONOLGICA HORMONAL ETIOLGiCA

A. primara Normoestrognica Patologa del e^ hipotlamo*hiprtso*ovrico

B. secundaria Hipoestrognicd Alt. anatmicas del tracto genital femenino

Hipogonadotrfica Causa endocrina perifrica

Hipergonadotrfica Por enfermedades crnicas

Normogonadotrfica

P a to lo g a d e l eje diabetes inspida, hiperprolactinemia o alteraciones


h ip o t la m o *h ip d fs o 9o n a d a l de la hormona de crecimiento.

H ipogottadism o hipogon adotrfico


Tumores o lesiones h ip ofisarios
Las mujeres con amenorrea primaria e hipogona*
dismo hipogonadotrfico suelen consultar tambin La amenorrea primara se debe a lesiones en el
por retraso puberal (cuadro 7-2). tallo hipofsaro o en la hipfisis. La sintomatologa
Este trastorno se observa asimismo en enfermeda depender de la regin afectada. El dao al tallo hipo-
des congnitas, retraso constitucional y anomalas fisario puede ser una consecuencia de un tumor,
adquiridas. como el craneofaringioma, o bien iatrognico luego
Se evala con resonancia magntica (RM) de la de cirugas o traumatismos craneales. Las lesiones en
silla turca y el cerebro, fondo de ojo y agudeza esta rea pueden producir panhipopituitarismo, es
visual. decir, compromiso de toda la glndula.
Las distintas causas de amenorrea primaria que se La hiperprolactinemia, por falta del factor inhibi
deben a patologa orgnica del SNC se describen en dor hipofisario (PIF) que es la dopamina, tambin
cuadro 7-3. producira una amenorrea primara o secundara a
Estas alteraciones van acompaadas la mayora de partir de la falta de hormona de crecimiento.
las veces de retardo del crecimiento^ alteraciones El tumor hipofisario ms frecuente es el protacti-
visuales, diabetes inspida, etc. Estos tumores pueden noma. El motivo de consulta es en general un sndro
ser primitivos del hipotlamo, la hipfisis o metast- me de amenorrea>galactorrea. Es importante la anam
ticos. nesis y tambin descartar la patologa tumoral con
RM (vase el cap. 27, Trastornos ginecolgicos asocia
dos a troideopatas e hiperprolactinemia).
Tumores h ip otalm icos El prolactinoma no suele presentarse hasta des
El craneofaringiom a es el tumor ms frecuente, pus del inicio de la pubertad pero si ocurrera antes
puede presentarse entre los 6 y 16 aos y se acompa
a de retraso puberal. Su comportamiento es malig
no por la caracterstica de su crecimiento, ya que
comprime estructuras nobles, como el hipotlamo. C u a d ro 7 -3 . Patologa orgnica del sistema
La radiografa directa de crneo puede informar la nervioso central (SNC)
presencia de calcificaciones caractersticas de este
tumor. Tumores o alteradones Tumores o alttrad o n es
hpotalmicas hlpofsaras
Deriva de la bolsa de Ratke y no es funcionante, es
decir, no produce hormonas. Se puede acompaar de
Craneofaringioma Tumor ACTH

Germinoma Tumor prolactnico

C u a d ro 7 *2 . Amenorrea hipotlamo-hipofisaria Gloma Tumor FSH-IH-STH

Astrodtoma Sndrome silla turca vaca


Gonadotrofinas
Enf. Hans Shuller Christjn Posquirrgico
Nofmogonadoiricds o FSH U o normal
hipogonadotrficas LH Ji o normal Traumatismo Posrradiadn (el 70% de los
tumores son funcionantes)
Lesiones vasculares o
Mamas: desarroUo normal, disminuido o ausente
posrradiadn
P^o sexual: disminuido Infecciones
Amenorrea primaria 69

generalmente corresponde n un tumor grande leporino, obesidad, osteopenia, epilepsia, metacarpia-


(macroadenoma) y se presenta con amenorrea prima nos cortos, agenesia renal.
ria y compromete en general ms de un eje. Son de La RM cerebral puede revelar hipoplasia de los
crecimiento lento. surcos olfatorios.
Se diferencia del hipogonadismo hipogonadotr-
fico idioptico, porque en este ltimo no hay altera
C ausas fuiiciotales cin en el olfato ni malformaciones craneofaciales.
Es la inhibicin reversible del eje originado por
exceso de actividad fsica, el estrs, las dietas ali
mentaras crnicas o la presencia de trastorno alimen
Pueden encontrarse las dos patologas en la misma
familia.

tario.
P anhipopitnitarsm o
Las pacientes presentan insuficiencia hipofisaria
D eficiencia aislad a de gonadotrofiitas parcial o completa. Este trastorno se manifiesta con
(GnRH) dficit congnito de prolactina, hormona de creci
Se caracteriza por una liberacin anormal de miento (HC), TSH, diabetes, que se traduce por una
GnRH, falta de pulsatilidad o insuficiencia selectiva insuficiencia parcial o total de estas hormonas. En
de hormona foculoestimulante (FSH) o de hormona general son las pacientes con ms baja talla.
lutenizante (LH). Puede presentarse en forma aislada El tratamiento debe realizarse de acuerdo con las
o con antecedentes en el grupo familiar. hormorus que presenten deficiencia.
Los valores sricos de las gonadotrofinas FSH y LH Los estudios complementarios que se deben reali
estn bajos mientras que la prolactina y la hormona zar son los siguientes;
liberadora de tirotrofina (TSH) estn normales. La
Prueba de LH-RH (FSH-LH), prueba que mide la
RM no presenta alteraciones estructurales.
FSH-LH basal y luego de la aplicacin de luteo-
Muchas pacientes responden positivamente a la
liberina (que estimula la hipfisis) a los 30, 60 y
administracin exgena de GnRH para iniciar la pu
90 minutos. Los niveles de gonadotrofinas se ele
bertad y desencadenar ciclos menstruales.
van en un 50% a los 30 minutos a expensas de
Estudios recientes muestran que algunas pacien
LH ms que FSH, en este caso la respuesta es
tes presentan mutaciones en el gen del receptor de
PUBERAL y la alteracin es hipotalmica. Si hay
GnRH.
una falta de respuesta a la prueba, la causa de la
Las pacientes con hipogoitadismo hipogoiiadotr'
amenorrea es hipofisaria. Esta prueba slo se
fic o aislado (deficiencia aislada de GnRH) no presen
pide en el caso de una amenorrea hipogonado-
tan anosmia ni anomalas craneofaciales. Este trastor trfica
no es ms frecuente en el varn, especialmente el de TSH
origen hipotalmico. Puede presentarse en fonita aish- Prolactina
da o en varios integrantes del sriipo fittniliar. Tambin Estradiol
puede estar asociado a otras formas clnicas como el Investigar el olfato y el gusto
sndrome de Prader-WiUi o el sndrome de Lnurcnce- Resonancia magntica (RM)
Moon-Biedl de origen hipotalmico. Estudio cromosmico
Las pacientes con esta deficiencia no responden a Biologa molecular para alteraciones genticas.
la administracin pulstil de GnRH, pero ovulan
despus de la maduracin folicular por tratamiento Algoritmo hipogonadismo hipogonadotrfico
con gonadotrofinas (FSH-LH). Suelen ser de talla (fig. 7-1).
alta.

O vrica (hipogonadism o hipergonadotrfico


Sindronte de K alim an o fa l l a g on ad a l prim aria)
Este sndrome se caracteriza por una deficiencia La insuficiencia temprana del ovario se presenta
aislada de gonadotrofinas. Presenta tendencia fami como amenorrea primaria en el 10-28% de los casos.
liar. Es ms frecuente en el hombre que en la mujer. Se Las pacientes con insuficiencia ovrica prematura
caracteriza por presentar agenesia o hipoplasia de las sufren una detencin del desarrollo ovocitario en
clulas olfatorias. La causa es la falta de migracin de edad temprana, que puede presentarse como una
las neuronas neurosecretoras al hipotlamo desde la anomala prenatal o posnatal.
placa olfatoria. Dentro de la etiologa de esta afeccin son mlti
Esto se debe a la mutacin en un gen recesivo liga ples las causas identificadas hasta el momento. Pue
do al cromosoma X (gen KAL) que c ^ iic a una mol den ser de origen congrtito o adquirido.
cula de adherencia. Se han descrito formas de heren Generalmente son pacientes que consultan por
cia autosmica dominante, recesiva ligada al X. falta de menstruacin acompaada de desarrollo
Aproximadamente la mitad de las pacientes con este mamario ausente, vello sexual disminuido y gona*
sndrome tienen mutacin del gen KALl. Los snto dotrofinas elevadas (hipergonadotrofismo) (cuadro
mas clnicos son: malformacin craneofacial, labio 7-4).

70 Infancia y adolescencia

m
Hipogonadismo hpogonack>trfico

RM

Normal A lte ra d o

Hipog Hipog Insuf selectiva


Sndrome de Kallnnan
o delider>cia de FSH y/o LH
aisla<to gonatrolinas Aiterac. gusto y dfaio Tumor
o del GnRH Gen Oaxl (insul.
suprarrertal r^eortat^) Oelecidn o iraslocadn hlpotalamo
* Mutacin FSH ^ Gen KAL1 (recesivo hipoTlsario
Kgado al X)

Aislada Familiar Otras formas clnicas

* Delecto en la mtgradn neuronas del GnRH * Sndrome de Pradef*WiUi (delecln de< cromosoma 15.
(mutacin del gen receptor GnRH) regin q 11*13)
* SiiK(ron>e de Laurence-Moon-Ble<ft (alteracin gentica
autosmica recesiva): presenta sntomas de obesidad,
retraso menta) y puberal y retinitis pigmentaria

F ig . 7*1. Algoritmo de estudio de la amenorrea.

El diagnstico se realiza con las gonadotrofinas ele puede derivar en formacin de adherencias.
vadas y se completa con el cariotipo y estudios de bio
loga molecular, anticuerpos antiovricos o anti FSH. Lx>s que estn a favor de ella argumentan que la
La biopsa de ovario es controvertida y discutida indicacin se propondra para confirmar la presencia
porque: de folculos residuales.
En estas pacientes, independientemente de la his
es un mtodo invasivo toria clnica y del examen fsico genital, es importan
el fragmento obtenido para ta biopsia puede no ser te evaluar la talla, pues nos puede orientar para el
representativo diagnstico etiolgico (cuadro 7-5).
el procedimiento puede eliminar los pocos folcu*
los que quedan en la gnada

C u a d ro 7*5. Falla gonadal primaria. Diagnstico


C u a d ro 7 * 4 . Causas de falla gonadal primaria segn la talla

Congnitas Adquiridas Talla baja Talla alta

Anomalas cromosmtcas Ooforitis autotnmune Sndrome de Turner Disgenesia gonadal pura


(30%) Radioterapia Delecin brazo corto X Delecin brazo largo X
Sndrome polimalformatlvo Qutmk>terapia ArKKnalas cromosonrta X Galactosemia
Defectos enzmiticos Virosis Mosaicismos X (X/XX). Sndrome de ovario resis*
Defectos de secrecin (XX/XXX) tente
Quinjrgicos
Defecto del receptor de FSH Enfermedad autonmuni- Quimioterapia - Radiotera*
Txicos qumicos
SirKkome de insensil>ilddd taria pa > Quirrgico
androgenica Sndrome de Down
Amenorrea primara 71

Disgcnesia g ou ad al Delccin de! cromosoma X


Es un trastorno del desarrollo embrionario que La delecin terminal del brazo del cromosoma Xp
impide la maduracin del tejido gonadal en su dife produce amenorrea primaria en el 50% de los casos.
rendacin en testculo u ovario.

Shidronie de Turner Sndrome del Xfrgil

El sndrome de Turner es la primera causa de


amerK)rrea primaria.
La mutacin del sitio frgil del brazo largo del cro
mosoma X (Xq27), sensible a la falta o disminucin de
folatos, puede asociarse a deficiencia mental e historia
familiar. Es ms frecuente en varones que en mujeres.
i
Es la causa ms frecuente de falla ovrica temprana.
Se presenta en el 13% de las concepciones, en el 10% de D efectos enzim ticos
los abortos espontneos y en 1 /2 JOO recin nacidos
vivos. Qilactosemia (gen CAPT)
Sus principales caractersticas fsicas son talla baja, Es una alteracin gentica muy rara del metabolis
cuello corto, infantilismo sexual, cabello y orejas de mo de la galactosa por deficiencia enzimtica. Los
implantacin baja, cubito valgo, otitis media recurrente, efectos txicos del metabolismo de la galactosa seran
gnadas rudimentarias, cuarto metacarpiano corto, responsables de esta patologa. Pueden prevenirse
rin en herradura, rin plvico unilateral. sus consecuencias con un diagnstico temprano y
Tambin puede presentar anomalas cardacas que dieta adecuada. Se plantea la terapia hormortal susti-
incluyen la presencia de coartacin de aorta hasta en el tutiva y la conservacin de vulos.
30% de los casos (se recomienda hacer ecocardiograma La falla ovrica temprana se presenta a poco de ini
cada 3*5 aos), vlvula artica bicspidea, etc. Desde el ciada la pubertad.
punto de vsta metablico frecuentemente se asocia con
diabetes o intolerancia a los hidratos de carbono.
Los ovarios estn reemplazados por cintillas fi In fecciosa
brosas.
La parotiditis es el ejemplo por excelencia del dao
El cariotipo ms reiterado es el 45X0 en el 50% de los
ovrico por un agente infeccioso, si bien afortunada
casos y en el resto de las pacientes es frecuente encon
mente es muy poco frecuente.
trar mosaicos, es decir, lieas celulares normales con
lneas celulares XO. 1 cromosonna X presente es de ori*
gen materno. Id iop tica
En ocasiones se halla un cromosoma X en anillo: los
extremos de los brazos se unen y el cariotipo es 46Xr(X). Reband en 1982 describi pacientes con ameno
Es ur\a forma especial del sndrome de Tumer que, a los rrea, aumento de gonadotrofinas, cariotipo normal y
fines prcticos, no tiene ninguna diferencia con el otro. sin patologa inmunitaria.
Caracterstica: ausencia de actividad folicular en
Disgenesm gouadal pura ii6XX) los ovarios, que estn cubiertos por tejido conectivo
denso, mltiples vasos sanguneos envueltos en
Es ima lesin gentica. Su cariotipo es normal dado fibras colgenas y fibroblastos.
que el nmero de cromosomas est respetado. La falla
ocurre en el ovocito antes de la octava semaria de vida
intrauterina. Su incidencia es de 1/8.000 nacidas vivas. Txica
La paciente se presenta con talla normal, ameno*
rrea primaria y en algunos casos hay formas parciales Provocada por pesticidas (diclorodifeniltricloro-
que desarrollan retraso pbera], pero con rpida evo etano (DDT)), solventes (tolueno) y metales pesados
lucin a la insuficiencia ovrica. No manifiesta altera (cadmio, mercurio y plomo).
ciones somticas. Estas pacientes tienen un riesgo
aumentado de presentar anomalas autoinmunes, Irttrognica
hipotiroidismo, anemia perniciosa, etctera.
Asociada a !a radioterapia
Disgenesia gomdal (46XY). Sndrome de Siuyer
Ocurre en mujeres, o nias, que por diferentes
En estos casos los genitales externos son femeninos. patologas -en general tumores- son sometidas a
Su desarrollo mamario es normal. Presenta vagina de radiaciones con uso teraputico en abdomen o pelvis.
forma y tamao normales (a diferencia del sndrome
de Morris). La falta de hormona antimlleriana y la Asociada a a quimioterapia
ausencia de andrgenos pueden deberse a la auser\cia
del SRY (gen de determinacin testicular). La gnada C om o ocurre con la radioterapia ante la presencia
es un testculo rudimentario presente en abdomen de un proceso oncolgico que requiera de tratamien
que, como tal, debe ser extirpado quirrgicamente por to quimioteraputico, tos citostticos que se usan se
su alto riesgo de degeneracin tumoral (20'30%). caracterizan por matar las clulas en divisin. Dado
72 Infancia y adolescencia

que el ovario presenta clulas en divisin, puede ser C u a d ro 7 - 6 . Amenorrea primara por alteracin
afectado. anatmica del tracto genital femenino

Autoinm uffitaria tero normal o aum entado tero disminuido o ausente

Oofortis nuloiniminitaria Criptornenorrea; ausencia Agenesia uterina (sndrome


de vagina con endometro de Rokitansky -Kustner-
Las pacientes con oofortis autoinmunilaria pre funcionante Hauser (gen recesivo, con
sentan cariotipo normal. Su forma de presentacin cl transmisin autosmico
Kimen imperforado
nica ms frecuente es la amenorrea secundaria. Puede dominante)
Tat>>que vagnaJ transverso
presentarse asociada a otras enfermedades autoinmu-
nitarias como por ejemplo: anemia perniciosa, diabe Atresia cervical
tes, artritis reumatoide, etctera. Aplasia vaginal
Se caracteriza por presentar anticuerpos elevados
(p. ej., anticuerpos anticlulas de la teca, antirrecepto-
res de FSH, anticuerpo lteo, etc.).
- Deficiencia local de receptores estrognicos en la
zona de los conductos mllerianos responsables
Sndrome de ovnrio resistente del desarrollo uterovaginal.
(sOidronie de Sauvage)
Por lo general tambin se manifiesta clnicamente Sndrome de R okitansky-K ustfier H auser
con amenorrea secundaria. El diagnstico se realiza
por los altos niveles de gonadotrofinas ovricas con
abundantes folculos resistentes a la estimulacin Es la segunda causa de amenorrea primaria.
endgena y exgena. Su causa es una deficiencia en el
receptor de gonadotrofinas.
Se calcula que afecta a 1/4.(HX)-5.0(X) nias. Roki-
tansky, en 1938, describi un caso con ausencia de
P or a lte ra c io n e s a n a t m ic a s d e l tra c to vagina y tero rudimentario formado por dos cuer
g e n ita l fe m e n in o nos, que denomin utertis bipartitus, con ovario fun
La amenorrea es el sntoma que trae a las pacien cionante y otras malfoimaciones. Hauser, en 1961,
tes a la consulta. stas presentan desarrollo puberal lo denomin sndrome de Rokitansky-Kustner-
normal, tanto mamario como respecto del vello se* Hauser.
xual. La talla tambin es normal y la esperada para Lo habitual es que los cuernos uterinos sean rudi
su edad e historia. El dosaje de FSH, LH, TSH y pro mentarios y que no haya cavidad endometrial funcio
lactina es normal. Es importante realizar una ecogra nante.
fa pelviana y el examen genital. Las causas se descri Se caracteriza por ausencia parcial o total de vagi-
ben en el cuadro 7-6. r\a. El tero es slido, rudimentario, en el 90% de los
casos y las trompas uterinas (de Falopio) son norma
les o filiformes; los ovarios son normales, lo mismo
Hitnen im perforado que el cariotipo y el fenotipo.
Se acompaa tambin de otras alteraciones; renales
La paciente no menstrua porque hay una obstruc
en el 25-50%, esquelticas en el 10-15% y escoliosis,
cin en la salida de la menstruacin: se encuentra hernia inguinal bilateral, malformaciones anorectales,
ocluido el orificio de salida de la sangre menstrual. La
entre otras.
observacin de los genitales permite hacer el diagns
tico inmediatamente. Es caracterstica de estas pacien
tes una historia de dolor cclico que va en aumento De causa e n d o c rin a p e rif ric a
cada mes.
La ecografa ginecolgica muestra, al igual que en Disftmcin tiroidea
los tabiques transversos de vagina una hematometra, La disfuncin tiroidea es la endocrinopata ms
es decir, el depsito de sangre acumulado en el gona- frecuente que puede producir amenorrea.
ducto que no puede ser eliminado por oclusin del El hipotiroidism o puede interferir en la funcin
tracto de salida y se acumula mes a mes. hipotlamo-hipfiso-gonadal normal, y asociarse fre
En esta patologa se sugieren cuatro posibles cau cuentemente con hiperprolactincmia pudiendo cau
sas: sar una disfuncin en el cuerpo lteo.
El hipertiroidismo es causa de amenorrea por
Una mutacin gentica. aumento de la produccin de globulina fijadora de
- Un agente teratognico que afecta el desarrollo de hormonas sexuales. Por otro lado, produce una
los conductos de Mller. mayor conversin de andrgenos a estrgenos, y el
- La gnada del embrin produce excesivo factor metabolismo de los estrgenos est alterado con pre
antimllerano. ferencia a la formacin de estrona que de estradiol
Amenorrea primaria 73

por 2-hidroxilacin en lugar de 16-hidroxilacin, lo den encontrar en el abdomen o dentro de los conduc
que causa amenorrea. tos inguir^les, un dato interesante que explica el que
frecuentemente tengan antecedentes de hernioplastia
(ciruga correctiva de hernia) en la niez.
H iperplasia suprarrenal
En el caso de la patologa suprarrenal, general Por e n fe rm e d a d e s crnicas
mente la amenorrea surge por problemas enzimtcos
en la biosntesis del cortisol, en la cual por incremen- Cuando la enfermedad se manifiesta en el trans
tos compensatorios en la secrecin de ACTH se pro curso del desarrollo puberal, se observa detencin o t
duce hiperplasia suprarrenal con el aumento de la involucin de los caracteres sexuales secundarios.
generacin de andrgenos, en este caso la 17-OH pro- Luego del tratamiento etiolgico de la enfermedad
gesterona. estas alteraciones retrogradan y la pubertad progresa
La hiperplasia suprarrenal congnita se debe gene y llega a la menarca.
ralmente a una deficiencia de la 2 1 -hdroxilasa y se da Algunas de estas patologas tambin pueden inter-
en 1/5.000 nacimientos. ferr con la secrecin normal de gonadotrofinas.
El exceso de andrgenos en la mujer en la etapa Las causas pueden ser:
intrauterina genera genitales ambiguos en las recin
nacidas y luego en la pubertad la amenorrea primara Desnutricin (hambre, sobreentrenamiento fsico).
frecuentemente se acompaa de virlizacin. Trastornos de la alimentacin (anorexia nerviosa,
bulimia nerviosa).
Diabetes tipo L
Enferm edad de Cushing Leucemia, mielomas.
Tuberculosis, enfermedades pulmonares crnicas.
Es causada por un adenoma basfilo hipofisaro Depresin, estrs.
que produce secrecin de ACTH. Es una forma de sn
Enfermedades gastrointestinales (sndrome de
drome de Cushing dependiente de ACTH. Da lugar a
mala absorcin, enfermedad de Crohn, colitis ulce
un hipercortsolismo y una produccin elevada de
rosa).
andrigenos suprarrenales y se acompaa de snto Colagenopatas.
mas tpicos en la paciente, como estras abdominales, Insufciencia renal, cardaca o heptica.
debilidad muscular, giba, obesidad centrpeta, alope
cia, hirsutismo y amenorrea u oligomenorrea. En muchos casos, la desnutricin es la causa prin
cipal de este tipo de alteracin.
P oliqu istosis de ovario
No es comn que se inicie como amenorrea pri D IAG N STIC O
maria, su debut habitual es como amenorrea secun
daria, pero debe ser tenido en cuenta como diagns H is to ria clnica
tico diferencial en pacientes con amenorrea, examen Para la correcta elaboracin de la historia clrca es
genital normal, signos de hiperandrogenismo que necesario tener en cuenta;
responden inmediatamente a la prueba de progeste-
roa.
Antecedentes fam ilia res
Consaguinidad.
Sndrome d e M orris o insensibilidad
Retraso puberal.
a los andrgenos
Amenorrea.
Se debe a una falla gentica autosmica recesiva Anosmia.
ligada al cromosoma X. Aborto recurrente.
La alteracin bsica es la falla a nivel del receptor Esterilidad en familiares de 1* o 2* generacin.
de andrgenos que lleva a una Inadecuada interac Malformaciones.
cin hormona-receptor. El andrgeno se une al
receptor pero no genera una respuesta. Si bien el
Antecedentes personales
nivel hormonal es adecuado a valores masculinos, al
no reconocerlo se interpreta como ausente. Son indi Trastornos durante la vida intrauterina y el parto.
viduos genticamente masculinos con cariotpo Traumatismos.
46XY y con desarrollo testicular normal. El testculo Alteraciones nutricionales y del crecimiento.
segrega normalmente factor inhibidor mlleriano, Antecedentes de enfermedades crnicas o intermi
por lo tanto el tero y el tercio superior de la vagina tentes (quimioterapia, etc.).
no se desarrollan. Trastornos metablicos, obesidad, sobrepeso, des
Este cuadro se manifiesta clrcamente por ausen nutricin.
cia o disminucin de vello pubiano y axilar, desarro Cefaleas.
llo normal de mamas, saco vagmal corto o ciego y Anosmia.
ausencia de genitales internos. Los testculos se pue Galactorrea (derrame serocalostral por el pezn).
74 Infancia y adolescencia

Otras enfermedades endocrinas: diabetes, hipoli- signos de estrogenizacin; algunos profesionales


roidismo, hiperprolactinemia. sugieren hacer el dosaje hormonal en amenorrea.
Ingesta de medicamentos. Vase algoritmo diagnstico (fig. 7-2).
Historia de dolor abdominal. La respuesta positiva a la prueba de progesterona
Edad de pubarca y telarca. nos est indicando la presencia de un endometrio
estrogenizado.
Actividad fsica (tipo y horas por semana).
La ausencia de respuesta a la prueba de progeste
Calidad y cantidad de alimentos ingeridos.
rona nos obliga a continuar con el segundo paso que
sera hacer una prueba de estrgeno combinado con
Exam en fs ic o un progestgeno. Los estudios por solicitar depen
den de los signos o sntomas complementarios (cua
Evaluar; dro 7-7).
Peso, talla, percentilo de peso y talla segn las
tablas correspondientes; velocidad de crecimiento.
TRATAMIENTO
Presencia de galactorrea unilateral o bilateral pro*
vocada o espontnea.
H ip o g o n a d is m o h ip o g o n a d o tr fic o
Evaluacin de olfato y gusto.
Sntomas de hiperandrogenismo (hirsutismo, acn, La causa funcional se revierte solucionando la
seborrea, alopecia). causa de origen: ya sea el exceso de actividad fsica o
Presencia de acantosis m$ricnns (coloracin ms la dieta inadecuada. Si esto no fuera posible, se la sus
oscura en cuello, axilas, lnea media y cicatrices). tituye hormonalmente hasta tanto su ciclo pueda ser
Presin arterial. autnomo.
Si la causa es un dficit hormonal de origen cong-
Signos de hipercortisolismo: estras violceas, giba,
cara en luna llena. nito, el tratamiento es la sustitucin de por vida.
En el caso del Kallman. el cuadro es mucho ms
Estigmas de sndrome de Tumer (talla baja, baja
manifiesto dado que la amenorrea es um sntoma ms
implantacin de orejas, epicantos, etc.).
en un cuadro que deber tratarse dentro de un con*
Signos de enfermedad crnica.
texto.

Exam en g in e c o l g ic o
O vrica
Evaluacin del himen e introito.
El tratamiento de la amenorrea hipergonadotrfi-
Estadios de Tanner mamario y de vello sexual.
ca (por fa lla ovrica) debe realizarse luego del diag
Si ha mantenido relaciones sexuales, examen com
nstico para preverr la consecuencia del hipoestro-
pleto.
genismo, la posibilidad de la alteracin de la masa
sea y el riesgo de enfermedad cardiovascular en el
E valuacin p sic o l g ic a segn el caso futuro.
E studios c o m p le m e n ta rio s En la adolescencia se debe comenzar con dosis,
bajas y crecientes de estrgenos conjugados de equi
Se realiza una prueba de progesterona antes de no, medio comprimido de 0,625 mg, da por medio
pedir los eshjdios hormonales, si la paciente presenta durante 1-2 meses y luego aumentar a todos los das
su ingesta. A los cuatro meses es posible indicar un
comprimido de 0,625 mg diario. Cuando el tero
C u a d ro 7 *7 . Estudios complementarios de alcanza 40 mm de long ( 6-8 meses) se le puede aso
amenorrea
ciar progesterona micronizada 100 mg por da duran
L a b o ra to rio
te 10 -12 das.
El informe diagnstico denitivo debe realizarse
FSH-LH en el momento en que la paciente est preparada para
Estradiol recibirlo, pero tratando de no ser definitivo ni termi
Pruet)d de LHRH (100 pg). FSH-LH bssal a los 30 -60 -90 min
nante acerca de futuro de su fertilidad, dado que en
Evaluacin de andrgenos (si hay signos de
hiperandrogenismo) con dosajes de lestosterona total y libre, verdad no es definitivo y puede ir cambiando con el
dehidroepiandrosterona. androstenodor>a: determinacin de tiempo debido a que permanentemente surgen nue
17*0H progesterona vas posibilidades.
Cortisol

Imgenes P or a lte ra c i n a n a t m ic a d e l tr a c to g e n ita l


fe m e n in o
Rx muAeca izq.
Ecograia ginecolgica El tratanniento debe ser interdisciplinaro, clnico,
RM?
psicolgico, ginecolgico, para corregir la agenesia
Ecografa renal?
vaginal (vase malformaciones mllerianas).
Amenorrea primaria 75

Amenorrea primaria

Historia clnica


Examen fisico. genital
Ecografia pelviana

Anovulacin
i Progesterona rrHcronizada
P. de progesterona 200 mg diarios por 5-10 dias
p ofSO P
Acetato de medroxiprogesierona

i
Normoestrognica
1 0 mg diarios por 5 das

l
Repetir P. de progesterona (-)

A. nornr>ogonadotrfica o A. hipergonadolro5ca
hipogonadotrfica * Cariotipo
* P. de LHRH * Est. gentico>molecular
* RM de la silla turca * Ac. amiovricos
* Est. gentico-molecular Ac. anti FSH
* Siopsla ovrica

Hipotiamo-Mposaria Ovrico

F i g . 7 * 2 . Al9ortmo de estudio del hipogonadisnno hipogonadotrfico. SOR sndrome de ovario poliqustko;


P., prueba; A., amenorrea; Ac.. anticuerpos; Est., estudio.

Por ca u sa s en d o c rin a s p e rif rica s Se requiere equipo interdisciplinario, en el cual el


rol del psiclogo es de gran importancia para la
Si la amer\orrea primara se debe a enfermedades
paciente y los padres.
endocrinas; el tratamiento consiste en corregir la defi
ciencia endocrina En el caso del sndrome de Monis,
el tratamiento es mdico, con terapia de sustitucin P or e n fe rm e d a d e s crn icas
hormonal, y adems quirrgico para la gonadecto*
ma. En estos casos se hace imprescindible el apoyo El tratamiento de estas pacientes depender de la
psicolgico concomitante. causa etiolgica.
76 Infancia y adolescencia

y su familia, prev'io tratamiento de la enfermedad


de base.

CONCLUSION
Es importante qvte el mdico tratante interacte
con un equipo interdisciplinario, realizando diagns
tico en edades tempranas para luego establecer la
teraputica adecuada. Es fundamental el acompa
amiento en este proceso de la enfermedad, para pre
venir el impacto fsico y el dolor psquico en la pa
F g . 7 - 3 . Grupo familiar. ciente y su familia asUe el diagnstico e incluso el pro
nstico de aqulla.
En (odos los casos es importante el equipo inter> El tratamiento es siempre clnico, psicolgico y
disciplinario con el apoyo psicolgico a la paciente quirrgico en el caso que as lo requiera.

CASO c l n ic o 7-1
Maria tie o e 18 aos y es oriunda de Santiago det Prolactina: 14 ng/mL
Estero. Consulta en mayo de 1995 por am enorrea primaria TSH us: 4 MU/mL
y talla t>aja. Es soltera, trabaja de secretaria. Anticuerpos antiperoxidasa (-}. Anticuerpos antitiro-
Su grupo familiar est constituido segn muestra la globulina ().
figura 7-3. Ecografa renal: evidencia ausencia d e rin izquierdo.
Ante<e<ientes penom tes: desde la infancia observan Densitometra sea de columr>a lumbar (T*score -2,9) y
en ella una talla ms baja que la de sus com paeras del osteoporosis en fmur (T/score-2,75)
colegio, motivo por el cual su pedatra le solicita un estu Estudio cromosm/co; 45X/0
dio de tiroides; sobre esa base diagnostica hipotiroidismo En la coruulta con el cardilogo descubre prolapso vl
y la trata con horm ona tiroidea. vula mitral.

Qu estudios com plementarios solicitarla? Diagnsti<o\ sndrome d e Tanner 45X0


Qu antecedentes personales de (a joven preguntara? Tratamiento
Estrgenos conjugados d e equino 0,3125 mg/d (medio
Qu datos del exam en fsico rescatarla?
comprimido de 0,625 mg) por da durante 3 semanas,
Al examen ftico la paciente presenta: luego continuar 1 comprimido por da durante 4 meses.
Telarca: estadio 1 de Tanner Se ag reg a calcio 1.200 mg (1 comprimido) por da.
Pubarca; estadio 2 de Tanner En las sucesivas consultas se observa evolucin de los
Peso: 43 kg. Talla: 1,45. IMC: 20,47 caracteres sexuales secundarios: m am as estad io Tanner
Examen som tico: cuello en esfing e. Implantacin 2-3. M ayor pigm entacin de arola.
de cab ello: b ajo igual q u e orejas. Edema dorso pie y Ecografa pelviana: tero 50 x 35 x 30. Endometrio
m anos. 3 mm. No se observan anexos. TSH; 2,5.
Sxamen genital externo: hipoplsico, him en p erfo Se aum enta la dosis de estrgenos conjugados equinos
rado. a 1,25 mg por da durante 28 das + acetato de medroxi-
No hubo consultas anteriores. progesterona 10 mg los ltimos 10 das del mes.
Trae en la siguiente consulta ecografa pelviana que Menstrua luego de un a o de tratam iento.
informa tero de 25 x 18 mm. Endometrio fino, no se Control peridico con el cardilogo.
observan anexos. Los estudios hormonales indican:
M ejor notablem ente su osteoporosis. Contina con
FSH: 78 mU/mL igual tratam iento con estrgeno conjugado equino y ace
LH; 65 mU/mL tato de m edroxiprogesterona. El tratam iento hormonal
Estradiol: < 20 pg/mL sustrtutivo d ebe realizarse hasta la menopausia.
Amenorrea primaria 77

AUTO EVALUACI N
1 - Qu estudios clnicos realizara en una paciente de 19 aos que consulta por amenorrea
primaria?
2 - Qu estudios complementarios pedira?
3 ' Mencione cuatro casos de amenorrea hipogonadotrfica.
4 - En qu se diferencia el sndrome de Kallman de la deficiencia aislada de gonadotrofinas?
5 * Cul es la causa ms frecuente de amenorrea primaria?
6 - Qu estudio complementario es fundamental para el diagnstico de amenorrea?
7 Cul es el valor de la talla en estas pacientes?

BIBLtOGRAFlA

Boquete Hugo y col. Retraso pbera). Amenorrea primarA. Mndez Ribas y coi. Amenorrea primaria. Enfoque actual de ia
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Girecolog(a Infanto Juvenil. SAGIJ. Buenos Aires: Ascune; Editorial Mdica Panamericana; 2001. p- 511-99.
2003. p. m -9 8 .
CAPTULO

Malformaciones
uterovaginales
OBJETIVOS
Conocer la existencia y clasificacin de
' - PisiQpatogeni'.'' '' ' ; V : .'.\:i '-. ' / las malformaciones uterovaginales.
EmViologla ; ' \
S|ntomatologa ;. V
Recordar que son patologfas poco
Mtodo^.de dlagnj frecuentes pero potencialmente
>k';^WCIasfcari invalidantes.
' IQ W a /S n -'m l (
i^jmen .imprfb ra d ^ Aprender el abordaje inicial de este tipo
^!^ftaftfmcIohlrn)l_.
de patologa.
;A f ib M S G E N IT L E S '< K S
^ F O R M A C IO N E S ;,
CniSmai's ge'n^tlei
? n o rre c ta le ^ ^ '
^ jformacbnerge
'. *s%
f 'f ''vr .
VSSSinomalids deja

^ 'C A S ^ iC IC O V
A U T O V A L A C I N g ;:

M A LFO R M A C IO N ES a diferentes poblaciones comparadas en los estudios


UTEROVAGINALES M LLERIANAS (poblacin general, pacientes estriles, abortadoras
recurrentes), diferentes clasificaciones usadas, dife
(d e los co n d u cto s d e M lle r ) rentes mtodos de diagnstico utilizados a lo largo
de la historia (histerosalpingografa, ecografa, lapa*
In tro d u c c i n roscopia, resonancia magntica), falta de estudios
Lns malformaciones uterovaginales mllerianas bien diseados, y ai hecho de que algunas malforma*
son un gnipo de alteraciones anatmicas poco fre* clones son asintomticas y por lo tanto pasan inad*
cuentes de los genitales internos (trompas, tero, cue vertidas.
llo uterino y las dos terceras partes superiores de la La prevalencia estimada es del 1% en la poblacin
vagina) producidas por una alteracin en el desarro general y en pacientes estriles, y del 3 en pacientes
llo embrionario intrauterino. con abortados recurrentes.

Si bien muchas de estas pacientes son dsintomticds,


F islo p a to g e n a
las anomalas en el tero se asocian a una mayor
posibilidad de complicaciones obsttricas, como La mayora de las malformaciones son de causa
abortos, partos pretrmno, distodas e incompetencia desconocida. Por la naturaleza de estos defectos se
cervical. sugiere un mecanismo polignicoo multifactorial.
La exposicin intrauterina a radiaciones ionizantes
(p. e|., rayos X), infecciones (p. ej., rubola) o drogas
P revalencia
teratognicas (p. ej., talidomida, dietilestilbestrol)
La prevalencia de las malformaciones es incierta y tambin pueden producir malformaciones uterovagi
difcil de precisar. Se estima que se encuentran en el nales. Tambin se han obser\'ado formando parte de
0,16% al 10^ de la poblacin. Esta disparidad se debe sndromes cromosmicos.
Malformaciones uterovaginales 79

F 1 9 . 8 - 1 . Histerosalpingogrdfd de un tero bicorne.


En la imagen se constata la existencia de dos
hemicavidades endometriales divergentes, lo que hace
sospechar la existencia de un tero bicorne, pero no la F i g . 8 * 2 . Histerosalpingografia de un tero
confirma. tabicado. En la imagen se evidencia la existencia de dos
hemicavidades endometriales con menos divergencia
que en la del tero bicorne, lo que hace sospechar la
E m b rio lo g a existencia de un tero tabicado, pero no la
confirma.
El desarrollo embriolgico de los genitales internos
se detalla en el captulo correspondiente. Las malor-
macio>es miillerianas pueden deberse a ciertos defec* Si no obstruyen la salida de la sangre menstrual,
tos en el desarrollo embriolgico que podran resu por ser alteraciones menores del tero o de la vagina,
mirse en: pueden pasar inadvertidas por aos, asocindose
posteriormente a trastornos reproductivos, y ser des
- Falla en el desarrollo de uno o de los dos coi^duc- cubiertas en el estudio de pacientes que consultan por
tos de Mller. abortos reiterados o partos prematuros.
- Falla en la unin de los conductos de Mller. A veces son asintomticas y se descubren acciden
- Falla en la reabsorcin del tabique entre ambos talmente en un examen de rutina o en el momento del
conductos. parlo.
Falla en la unin de los conductos de Mller con el
seno urogenital.
M to d o s de d ia g n s tic o
Histerosnpiugogrnf{n (HSC)
S in to m a to lo g a
Es un procedimiento utilizado en el estudio de
Existe ima muy variada gama de sntomas relaciiv
parejas infrtiles. Brinda informacin del estado del
nadc>s con estas malformaciones, de acuerdo con el
canal endocervical, la cavidad uterina y de la perme
segmento del tracto genital afectado. Por ejemplo las
abilidad de las trompas. Adems tiene la desventaja
malformaciones asociadas a agenesia de tero y vagi
que no se puede realizar en pacientes vrgenes (figs.
na se presentan con amenorrea primaria frecuente
mente en la adolescencia. Son mujeres con cariotpo 8-1 y 8- 2 ).
normal (46XX), desarrollo normal de caracteres
sexuales secundarios, pero que no presentan la me- Ecografa abd om in al y transvaghial
narca a la edad esperada.
Las malformaciones que producen una obstmccin La ecografa (Eco) abdominal permite evaluar el
a la salida de la sangre menstrual son descubiertas en cuerpo uterino y los anexos. Est limitada por el hbi
la adolescencia por presentar dismenorrea intensa to de la paciente y la interposicin de asas de intestino.
por la imposibilidad de expulsar el flujo menstrual y Se indica slo para el diagnstico de algunas malfor
posterior acumulacin de sangre en el tero (hemato- maciones ya que no proporciona informaci^ sobre el
metra) o en la vagina (hematocolpo). contorno uterino. La ecografa transvaginal brinda una
80 Infancia y adolescencia

F g . 8 * 3 . Ecografa en malofmaciones uterovaginales.


En el corte transversal se constatan dos cavidades F i g . 8 - 5 . Imagen histeroscpca de un tero con dos
endometriales. cavidades endometnales. El mtodo no puede diferenciar
entre tero bicorne y tabicado.

mejor definicin de la linea endomelrai y los anexos.


Sin embargo, no es tan precisa para delimitar el contor> de anomalas simultneas en ambos aparatos, por
no uterino, lo que limita su aplicacin en el diagnsti tener un origen embriolgico comn. Si se sospecha
co de algunas malformaciones uterinas (fig. 8-3). compromiso del rbol urinario se puede completar el
Son tiles para detectar colecciones en el tero (he- estudio con un urograma excretor.
matometra), o en las trompas (hematoslpinx), que
ocurren cuando hay una obstruccin a la salida de la
sangre menstrual. El advenimiento de nuevas tecno R esonancia magntica
logas como la ecografa 3D o 4D podra aumentar su La resonancia magntica (RM) es el mtodo no
eficacia diagnstica. invasivo ms eficaz para el diagnstico de las malfor
maciones uterovaginales (fig. 8-4). Da una imagen
E cografa renal y de las v as urinarias precisa de la anatoma de la pelvis y evita p ro c^ i-
mienlos invasivos. El alto costo del procedimiento
Debe efectuarse siempre que se estudie una mal limita su uso.
formacin uterovaginal, debido a la alta prevalencia

H isterosco^ia
Este procedimiento endoscpico evala el canal
endocerx'icat y la cavidad uterina, pero ai no pcxler
observarse el contorno uterino reduce su utilidad en
el diagnstico de las malformaciones (fig. 8-5). Es un
mtodo muy eficaz en la correccin de algunas mal
formaciones.

Ln;;nrosco;;m
Es un procedimiento invasivo que fue muy utiliza
do cuando slo se dispona de la HSG y de la ecogra
fa para el diagnstico de malformaciones uterinas.
Actualmente con la precisin de la RM no debera
usarse como mtodo de diagnstico salvo en casos de
malformaciones complejas (fig. 8-6 ).

F i g . 8 - 4 . Resonancia magntica en malformaciones C la sifica ci n


uterovaginales. Se puede apreciar el contorno uterino y
las dos cavidades endometriales. En este caso el Si bien se han propuesto y usado varias clasifca-
diagnstico es un tero septado, ya que se constata que ciones, la ms aceptada universalmente es la de la
el fondo uterino es convexo y no presenta una escotadura Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva
central que separa las hemicavidades endometriales. (American Sociely for Reproductive M ^icine) de
M alform aciones uterovaginales 81
1988. Esla clasiicacin divide las malformaciones en
siete grupos segn manifestaciones clnicas y prons
tico reproductivo (fig. 8-7).

Hipoplrtsin-ageitesirt
Representan el 5*10*K> de las anomalas mllerta-
nas (fig- 8' 8). Se produce por grados variables de falla
del desarrollo de los conductos de Mller, y de su
fusin con el seno urogenital. El resultado es un
defecto en el desarrollo del tero y la vagina. La t
forma ms comn es el sndrome de Mayer-
Rokitansky-Kustner-Hauser, que se presenta con
agenesia vaginal, asociada a agenesia del tero en el
90% de los casos. Los ovarios son normales, el cario-
tipo (cn)mosomas) es normal, y sus portadoras desa
rrollan normalmente los caracteres sexuales secunda
rios. Se presenta con amenorrea primaria. Las pacien F i g . 8 - 6 . Imagen laparoscpicd de un tero bicorne.
tes con tero rudimentario y endometrio funcionan Obsrvense los dos hemiteros, cada cual con su trompa
te se presentan con amenorrea primaria y dolor pel y ovario homolaterales. n la lnea media se unen en una
viano cclico debido a acumulacin de la sangre mens mnima formacin istmico-cervical.
trual. Las anomalas urinarias se asocian en 25-50%
de los casos. La ecografa abdominal permite denir
la eventual presencia del tero, los ovarios, y valorar mientos, sobre todo en lo relativo a la sexualidad
malformaciones urinarias asociadas. La RM caracte (vase Caso clnico 8-1).
riza mejor los hallazgos. Existen tratamientos quirrgicos y no quirrgicos
Es importante que para el manejo de estas pacien para crear una vagina funcional desde el punto de
tes se conforme un equipo multidisciplinario. Hay vista sexual.
tres aspectos importantes para considerar: Los tratamientos no quintrgicos se basan en la
dilatacin vaginal (que realiza la paciente) con tutores
- La alteracin del esquema corporal de la adoles de dimetro progresivo hasta lograr una vagina de
cente. longitud y dimetro adecuados para mantener rela
- La dificultad para mantener relaciones sexuales. ciones sexuales satisfactorias. El xito de estas tcni
- La imposibilidad de gestacin. cas requiere pacientes muy comprometidas.
Los tratamientos quirrgicos se indican en pacien
Estos aspectos deben ser abordados cuidadosa tes en las que han fallado los tratamientos no quirr
mente por el psiclogo del equipo. Se debe contener a gicos, o que se niegan a realizar las dilataciones. Las
la paciente tanto como a su familia. Es el psiclogo tcnicas quirrgicas consisten en;
quien marca los tiempos de los tratamientos, luego de
la aceptacin de la malformacin y de sus secuelas Creacin de un espacio interuretrovesicorrectal y
reproductivas. Se debe trabajar para fortalecer la colocacin de un injerto de piel sobre un tutor va
autoestima y los resultados positivos de los trata- ginal. Tambin puede utilizarse membrana amni-

n Ulero unioom* III OdaUo

()Vgtnw (b)C(vical
(I) Co)Tiwcni (b) No eomurieani* IV Uwrabieom*

(c> FOndica (d) TuMi () ComUriAdt


(c)Smcvidad W Coiplto (b) P*roiai

V UMrOUK*OOOMpUdO VI toroMCualo VIt RUcionMu con finnaeo*

F i g . 8 - 7 . Clasificdcin
de ids malformaciones
uterovaginales de la
Sociedad de Medicina
(b)P w ciil
Reproductiva 1988.
82 Infancia y adolescencia
(
tica o materiales sintticos en lugar de piel.
Adems, despus de la ciruga es necesario el uso
de tutores por un tiempo prolongado.
Vaginoplastia utilizando un segmento vascularza'
do de colon sigmoide que se interpone en el espa
cio creado entre el recto y la vejiga. En este caso no
son necesarios los tutores.

tero iniicom e
Representa el 20% de las anomalas (fg. 8-9).
Resulta de grados variables de falla en el desarrollo
de uno de los conductos de MHer. En una de cada
tres pacientes, la ausencia de un conducto es comple*
ta. En el resto se presentan distintos grados de desa
rrollo del conducto, lo que frecuentemente genera un
cuerr^o rudimentario. & te cuerno rudimentario pre
senta en la mitad de los casos cavidad endometrial, y
puede existir comunicacin o no con la cavidad endo-
metral del cuerno contralateral.
Se f\orman tasas del 50% de abortos espontneos,
15% de partos prematuros y 40% de partos a trmijio.
El retardo del crecimiento intrauterino y las distocias
son comunes en este tipo de malformacin.
La causa de los malos resultados obsttricos es la
disminucin de la masa muscular del miometrio, la dis
minucin del tamao de la cavidad uterina y el ina
decuado aporte sanguneo para el desarrollo de la
placenta y el feto.
Presentan una alta incidencia de anomalas reruiles
asociadas (hasta 40%), la agenesia renal es la ms co
mn.
La HSG muestra una cavidad fusiforme pero, si no
hay comurcacin entre las dos cavidades, no detecta
la presencia del cuerno rudimentario. En la ecografa
el tero aparece de menor tamao y generalmente
desviado de la lnea media. Cuando el cuerno rudi
mentario tiene una coleccin (hematometra) puede
ser detectado por la ecografa. La RM es el estudio
que mejor define las caractersticas anatmicas de
esta malformacin.
El desarrollo de un cuerno rudimentario con
cavidad endometrial sin comunicacin produce
acumulacin de la sangre menstrual, con hemato
metra y dismenorrea intensa que se manifiesta
desde la menarca. Est indicada la reseccin quirr*
gica del cuerno rudimentario para el alivio de los
sntomas.
En los casos con cavidad endometrial con comu
nicacin, tambin se sugiere la reseccin porque, de
presentarse un embarazo en esa cavidad, ste no es
viable y la ruptura del cuerno rudimentario es la
regla. Si el cuerno rudimentario carece de endome-
trio no tendra indicacin la reseccin quirrgica.
No existe tratamiento quirrgico para agrandar
la cavidad del cuerno ms desarrollado. No existe
tampoco tratamiento mdico suficientemente efi
caz.
Algunos autores proponen realizar un cerclaje en
forma profilctica en pacientes que consultan con un
embarazo en curso, pero no hay evidencia cientfica
que lo avale.
Malformaciones uterovagnales 83

tero bicoritc
Representa el 10% de las <inonialas (ig. 8*10).
Resulta de la fusin incompleta de los conductos de
MHer a nivel del cuerpo uterino. Esta malformacin
consiste en la presencia de dos cavidades uterinas
simtricas, unidas generalmente a nivel del istmo.
Cuando la separacin de las cavidades llega hasta el
orificio cerv'ical interno se lo denomina tero bicorne
completo. El fondo uterino siempre es cncavo. En un
25% de los casos coexiste un tabique vaginal.
Se comunican tasas de abortos del 30%, de partos
pretrmino del 20% y de supervivencia fetal del 60%,
atribuibles a que los cuernos no alcanzan el tamao La HSG, si se inyecta la sustancia de contraste en
mnimo para contener un embarazo de trmino. Esta cada cuello por separado, muestra dos canales
situacin puede mejorar con los embarazos subsi* endocervicales independientes que se abren en dos
guientes. Los resultados obsttricos parecen ser peo cavidades fusiformes sin comunicacin entre ellas.
res en los casos de tero bicorne completo. Al no distinguirse el contorno uterino se pueden
Presenta la ms alta prevalencia de incompetencia confundir con anomalas complejas, como los teros
cervical entre las malformaciones mlleranas. tabicados con dos cuellos. La Eco en cortes transver
En la HSG se aprecian dos cavidades uterinas fusi sales permite ver dos cavidades separadas. La RM
formes comunicadas entre si. Como el mtodo no identifica perfectamente dos teros separados,
puede delimitar el contorno uterino, es difcil el diag divergentes, y sus dos cuellos.
nstico diferencial con el tero tabicado. En la ecogra* No tiene indicacin quirrgica si la paciente no
fa, en cortes transversales, se ven las dos cavidades ha tenido abortos o partos pretrmino. La metro*
uterinas, pero tambin resulta difcil ver el contorno plastia tipo Strassman sera el tratamiento en casos
del fondo uterino para diferenciarlo del tero tabica* muy seleccionados. Como slo se han comunicado
do parcial. En la RM se puede ver claramente el con series de casos, el beneficio de la metroplastia no es
torno del fondo uterino cncavo. claro.
No tiene indicacin quirrgica en pacientes asin-
tomticas. En pacientes con antecedentes de abortos
o partos pretrminos, sin otra causa atribuible, se tero tabicado
indica la metroplastia por laparotoma con tcnica
de Strassman, Jones, o Tomkins. stas consisten en
la reseccin de la cua miometral que separa ambas Es la ms comn de las anomalas de los conductos de
cavidades para lograr una cavidad nica y de MQller (55%).
mayor tamao. El beneficio de estas tcnicas se des*
cribe en series de casos, pero no en trabajos prospec*
tivos bien diseados. Tambin se sugiere el cerclaje Es el resultado de la falla completa o parcial de
profilctico, aunque no hay consenso acerca de su reabsorcin del tabique uterovaginal (fig. 8-12). Es
eficacia. completo atando el tabique llega desde el fundus
hasta el orificio cervical externo. El fondo uterino
puede ser normal, plano, o con una ligera concavi
tero didelfo dad, a diferencia de la marcada concavidad de las
malformaciones descritas anteriormente. En un 25%
Representa el 5% de las anomalas (fig. 8>11). de los casos se acompaa de tabique vaginal.
Resulta de la falla completa de fusin de los conduc* Se relaciona con un pobre resultado obsttrico con
tos de Mller. Cada conducto desarrolla un cuello y tasas informadas de aborto que en promedio llegan al
un hemitero. No hay comunicacin entre ambas 65%, de partos pretrmino del 20% y de superviven
cavidades. cia fetal del 30%.
En hasta un 75% de los casos se acompaa de tabi*
que vaginal, a veces completo. En este ltimo caso
existen dos canales vaginales independientes, dos
cuellos y dos hemiteros; curiosamente esta situacin
puede pasar inadvertida por la paciente y su pareja.
La mujer, desde el inicio de su vida sexual, involunta
ria e inconscientemente, utiliza un solo canal vaginal
y fecundar siempre un solo hemitero.
Si el tabique vaginal obstruye la salida de la sangre
menstrual de uno de los teros se produce un hema*
tocolpos y posterior hematometra con dismenorrea.
Se informan tasas de aborto del 45%, de partos pre
trmino del 38% y de supervivencia fetal del 55%.
84 infancia y adolescencia

F i g . 8 * 1 4 . Anomalas asociadas al detilestiibestro4 (OES).


El tabique est compuesto por tejido muscular y
fibroso con una anormal vascularizacin. El endo-
metrio que cubre el tabique es tambin anormal y Actualmente el tratamiento de eleccin para el tero
responde de manera defectuosa a los cambios hor tabicado es Id reseccin histeroscpica del tabique.
monales. El tabique disminuye el dimetro y, por Tiene los mismos resultados que la reseccin por
consiguiente, la capacidad de la cavidad endome* laparotoma, con las ventajas de la ciruga miniinvasiva.
trial. La vascularizacin anormal, el endometrio No reduce ei volumen del tero y no deja cicatriz, por
lo que no obliga a la cesrea posterior.
defectuoso y la disminucin del dimetro de la cavi
dad se citan como responsables de los pobres resul*
tados reproductivos.
Los resultados comunicados posresecdn del tabi
La identificacin del fondo uterino es crucial para
que son 80% de partos a trmino, 14% de abortos y
diferenciar el tero tabicado del bicorne, ya que tie
nen enfoques teraputicos completamente diferentes. 6% de partos pretrmino.
La HSG identifica dos cavidades pero, al no poder
evaluar el contorno uterino, no puede diferenciarlo tero arcuato
del bicorne. En la ecografa con cortes transversales,
Se caracteriza por una indentacin a nivel del
se ven dos cavidades separadas a nivel del cuerpo y
fondo uterino, y es el resultado de la casi completa
fondo pero no con tanta precisin como la que tiene la
RM para identificar el contorno uterino. La RM tam reabsorcin del tabique uterovaginal (fig. 8-13). El
bin evala la extensin del tabique. Con una buena contorno uterino es normal. No existe consenso acer
ca de si es una verdadera malformacin, o una varian
imagen de RM no es necesaria la laparoscopia para el
diagnstico. te de la normalidad. Los resultados reproductivos son
muy buenos, y no requiere tratamiento.
El hallazgo de un tero tabicado, por s solo, no
basta para una indicacin quirrgica absoluta. A
pacientes que no han buscado el embarazo, se les A n om alas aso ciad as a l dietilestilbestrol
deben informar los resultados reproductivos, y
tomar una decisin en conjunto con el mdico. A las El dietilestilbestrol (DES) es un estrgeno sinttico
desarrollado y utilizado en la dcada de 1950 para el
pacientes con prdidas reiteradas de embarazos se
les sugiere la ciruga. A pacientes en evaluacin por tratamiento de la amenaza de aborto, los abortos recu
rrentes, los partos pretrmino y otras complicaciones
infertilidad se les sugiere la ciruga por la alta chan
ce de aborto. obsttricas. Su uso fue discontinuado abruptamente
en 1971 cuando se demostr que la exposicin intra-
Tradicionalmente el tratamiento de estas pacientes
tero aumentaba la iiKidenda de carcinoma de clulas
era la metroplastia abdominal con tcnicas de
claras de vagina en las hijas de las usuarias. Tambin
Strassman, Jones, Palmer o Tomkins.
se asociaba a un incremento de anomalas estructura
les del tero y la vagina, sobre todo si fueron expues
tas entre las semanas 6 y 22 del desarrollo embriona
rio. La anomala ms comn es el llamado tero en T
(fg. 8-14). Tambin estn descritas otras anomalas en
el cuerpo, el cuello uterino y en las trompas. Las muje
res con esta anomala tienen un riesgo aumentado de
embarazo ectpico, abortos y partos pretrmino.
La HSC y la RM son los mtodos que mejor carac
terizan estas anomalas.

A n om alas com plejas


La clasificacin de la Sociedad Norteamericana
F I g . 8 - 1 3 . tero arcuato. sirve como marco de referencia para tratar de agru
M alform aciones uterovagnales 85

par aquellas malformaciones con similar resultado A N O M A L A S NO M LLERIANAS


reproductivo. Existe la posibilidad de que se presen*
(e ms de un tipo de malformacin en la misma H im en im p e rfo ra d o
paciente y que no se pueda clasificar dentro de un
tipo determinado. Para esta situacin se proponen Es una falla de canalizacin en el seno urogenital
dos conductas: y no una malformacin mlleriana. El himen es una

a
membrana con base de implantacin en la vagina,
- Incluirlas en la clasificacin actual segn la malfor que presenta escotaduras de diferente tamao y
macin ms importante y que determina el futuro forma, que permiten la salida de la sangre menstrual.
reproductivo. Cuando no tiene estas escotaduras se lo denomina
- Separarlas de la clasificacin y generar nuevos sub-
imperforado. Es una malformacin y debe ser trata
grupos de pronstico reproductivo similar, de da. Puede ser detectada por el neonatlogo al
forma tal que en un futuro pueda modificarse o
momento del nacimiento, o por el gineclogo. Se pre
ampliarse la clasificacin actual. senta en una adolescente con caracteres sexuales
secundarios normales, amenorrea primaria y dolor
Auotttalias vaginales pelviano cclico. La sangre menstrual se acumula en
la vagina generando un hematocolpos y una poste
Tabiques vaginales transversales rior hematometra. El diagnstico diferencial es con
los tabiques vaginales transversos o con la agenesia
Los conductos de Mller se fusionan caudalmente
de vagina. El tratamiento es la incisin en forma de
con la placa del seno urogenital. Esta unin posterior*
cruz. Se deben hacer controles peridicos para evitar
mente se canaliza. La falla en este proceso determina
la recidiva.
ta formacin de tabiques vaginales transversales.
Estos tabiques pueden ser delgados o gruesos y fibro*
sos. Cuando son completos obstruyen la vagina. Los M a lfo rm a c io n e s en la b io s m enores
tabiques obstructivos pueden ser detectados en el
perodo neonatal por la acumulacin de secreciones y Existen agenesias, hipoplasias, o hipertrofias. Slo
sntomas de compresin de rganos vecinos. En la se tratan p>or cuestiones estticas.
adolescencia el cuadro se presenta con amenorrea pri*
mara y dismenorrea.
M a lfo rm a c io n e s d e l c lto ris
El tratamiento es quirrgico, preferentemente por
va vaginal. La particin del ciftoris es rara, y en general forma
Los tabiques no obstructivos pueden pasar inad parte de malformaciones complejas ms graves.
vertidos y descubrirse cuando la paciente comienza a
tener relaciones sexuales, o ser detectados en un exa
men ginecolgico de rutina. A N O M A L A S GENITALES A SO C IA D A S
A OTRAS M ALFO R M A C IO N ES
Tabiques wginales ougihulinales Constituyen un grupo de malformaciones poco
frecuentes y que generalmente son detectadas por el
Se originan por falla de fusin de los conductos neonatlogo o pediatra. Algunas de ellas deben ser
de Mller o una falla en la reabsorcin del tabique tratadas rpidamente, ya que pueden poner en riesgo
uterovaginal de dichos conductos. Generalmente la vida del recin nacido.
acompaan a las malformaciones uterinas (didelfo, Este tipo de malformaciones no pertenecen ai m
bicorne o tabicado). Los tabiques longitudinales no bito del gineclogo, por lo cual sern descritas some
obstructivos son generalmente asintomticos y se ramente.
descubren en el examen ginecolgico. Si bien se su
giere su reseccin, muchas pacientes asintomticas
la rechazan. A n o m a la s g e n ita le s asociadas a a n o m a la s
Los tabiques longitudinales pueden terminar dis- a n o rre cta le s
talmente fusionados a la pared lateral de la vagina, y
as obstruir la salida de la sangre menstrual. El cuadro F stula rectovestibular
ms frecuente es la asociacin de un tero didelfo con Consiste en la terminacin anmala del recto en el
un tabique vaginal que se fusiona a la pared lateral de vestbulo de la vagina, en asociacin con la presen
la vagina, que obstruye la salida de la sangre de uno cia de un ano imperforado. Generalmente requiere
de los teros. Si se asocia a agenesia renal homolate- una colostoma temporaria hasta la correccin defi
ral se conoce como sndrome de Wunderlich-Heryn- nitiva.
Wemer. El tratamiento es la reseccin del tabique.
Si bien no son malformaciones de los conductos de
Fstula rectocutnea o rectovulvar
Mller, existen formaciones qusticas en la pared de la
vagina que son la persistencia de restos embrionarios En ellas el ano est imperforado y el recto desem
de los conductos de Wolf. Se denominan quistes de boca en el perin entre la horquilla vulvar y el ano
Gartner y generalmente son asintomticos. imperforado.
86 Infancia y adolescencia

Clonen CONCLUSION
Es la desembocndurit del tracto urinario, dige^itivo El impacto que frecuentemente provoca el diagns
y genit<)l en un canal comn. Requiere una colo&toma tico de una malformacin del aparato genital, tanto en
inicial para luego planificar la reconstruccin de lo$ la nia o adolescente como en su contexto familiar,
tres aparatos, la cual es muy compleia. exige al equipo tratante un mximo desempeo, en la
exactitud diagnstica y en la sopesada eleccin tera
putica. Casi siempre esta patologa produce un alto
M a lfo rm a c io n e s g e n ita le s asociadas impacto emocional tanto en la joven paciente como en
a a n o m a la s d e la va u rin a ria in fe r io r su familia. Siempre que nos encontremos con casos
complejos, stos deben ser atendidos por un equipo
C om plejo cxtrofif-epispadia multidisciplinario entrenado y predispuesto a evitar
La vejiga y la uretra estn abiertas y fusionadas a la graves secuelas en el aspecto psquico, fsico, sexual,
pared abdominal anterior. Es ms frecuente en muje reproductivo y social de estas jvenes mujeres.
res y generalmente est asociada a malformaciones
ginecolgicas, ano imperforado y falta de fusin del BIBLIOGRAFA
pubis a nivel de la snfsis. La epispadia aislada es OAlez M. Malorm.icione$ d* U>5 conductos iv MQIIcr y li
muy rara. placa dvl seno urogenital. Manual de Ginecologa In^anto
Juvenil. Sociedad Argentina de Ginecologa Infante Juvenil.
y ed. Buenos Aires: Ascune; 2003. p. 131-49.
Seno urogenital Homer H. The scptate uterus: a review o managemenl and
reproductive outcome. Frtil Sterll 200t);73(t):l-H.
Es la desembocadura de la va urinaria y la vagina Lio P. Femaie genital anomalies afecting repioduction. Frtil
en un canal comvut. La vagina se abre en la uretra a Steril 2002;78(5):899.915.
The American Fertility Society. Classification of ancxal adl>e-
distintos niveles (tercio inferior, medio o superior). S
sions, distal tubal occiusion, tubal occiusion secondary to
bien el objetivo del tratamiento es lograr que ambos tubal ligation, tubal pregnancies, mullerian anomalies and
aparatos finalicen en forma separada, el abordaje intrauterine adtwsions. Frtil Steril 1988;49:944-55.
depender de la variedad del defecto. Troiano R. Mullerian Duct Anomalies: Imaging and Clinical
Issues. Radiology 2004; 233:19-34.

A
CASO CLNICO 8-1
Constanza, de 16 aos, consulta acom paada de su Qu exm enes com plementarios solicitara?
mam por am enorrea prim aria. Cursa el 4* ao del c o le Para llegar a un diagnstico preciso, se solicitaron los
gio secundario. siguientes estudios:
Antecedentes heredo-familiares: padfe de 48 aos, Eco pelviana: informa ausencia de tero.
madre de 45 aos, y dos hermanas, de 20 y 15 aos, con Cariotipo fem enino: normal.
menarca entre los 12 aos y los 12 aos y medio. Hormonas (FSH, LH, Prol, TSH): dentro de limites rwr-
Antecedentes personales y quirrgicos: ninguno. mates.
Su telarca se ink a los 11 aos, con evolucin normal. Ecografa renal; ausencia de rin izquierdo.
En la actualidad presenta estadio 4-5 de Tanner. Cul es el primer diagnstico presuntivo y cules ser
Su pubarca com enz a los 11 artos con estadio 5 de an las estrategias teraputicas?
Tanner. Peso: 51 kg. talla: 1,60 cm. IMC: 19,92 (normal). Et diagnstico es sndrome de Rokitansky. Para su trata
Presin arterial: 110-90 mm Hg. miento, lo ideal es contar con un equipo multidisciplina
Distribucin de tejid o adiposo: normal. rio. En este caso es el psiclogo quien indica la oportuni
Refiere no haber iniciado relaciones sexuales. dad de los tratam ientos. No es un cuadro que ponga en
Practicara un examen ginecolgico en este caso? peligro la vida de la paciente, pero la prdida de la capa
El examen fsico es primordial en el esquema diagns cidad reproductiva es una situacin por la que la paciente
tico. Deben tom arse los debidos recaudos (paciente vir det>e ser contenida, al igual que su grupo familiar. Una vez
gen). A la inspeccin se otKervan genitales externos nor iniciada la teraputica conjunta, an te el deseo de la
males, trficos, con vulva e introito normales. Se evidencia paciente de iniciar relaciones sexuales, se pueden progra
una vagina de 3 cm, que termina en un fondo de saco mar los tratam ientos quirrgicos necesarios para generar
(examen unidigital). una vagina apta para el coito.

AUTOEVALUACIN

B 1 Cul es la causa principal de las malformaciones de los conductos de Mller?


2 - Cul es el mtodo complementario no invasivo ms preciso para el diagnstico de las malforma

M ciones mllerianas?
3 - Cmo se manifiestan clnicamente las malformaciones mllerianas?

M 4 - Cul es la malformacin que puede ser tratada con reseccin transhisteroscpica con buenos resul
tados reproductivos?
M 5 - El hallazgo incidental de una paciente con tero bicorne y sin abortos requiere tratamiento quirrgico?
T

Trastornos de la conducta
alimentaria

INTRODUCCIN OBJETIVOS
TRASTORNO DE LA CONDUOA AUMENTARIA
A norexia nerviosa Conocer los llneamientos generales que
Bulimia nerviosa
Trastorno alim en tarlo no esp ecfico
permiten la sospecha clnica adecuada.
CONCLUSIN
CASOS CLNICOS
Derivar oportunamente a las pacientes.
AUTOEVALUAON
BIBLIOGRAFIA
Procurar hacer diagnstico temprano
dado que es una patologa que puede
comprometer la vida de la paciente.

INTRODUCCIN realidad es que en las ltimas dcadas se ha visto que


constituyen un problema creciente de morbimortali-
Los trastornos de U conducta alimentaria provie dad especialmente en la poblacin adolescente.
nen de mltiples factores, entre ellos biolgicos, Estos trastornos se encuentran asociados, en la
ambientales, familiares y socioeconmicos, que inte- actualidad, a pautas culturales, al fimcionamiento de
ractan para dar origen a la enfermedad. las familias, a la moda y a la sociedad de consumo.
El Manual diagnstico y estadstico de los trastor Pero si nos remontamos a la historia se pueden encon
nos mentales (DSM-IV, Diagnostic and Slatistical trar tanto en el Antiguo como en el Nuevo Testamen
Manual of Mental Disorders /V) clasifica los trastornos to datos de ayuno en varas religiones (da de Pascua,
alimentarios en: da del Perdn, etc.).
En la Edad Media, se describe el ayuno en las reli
Anorexia ner\'iosa giosas como una forma de bsqueda de la perfeccin.
Bulimia nerviosa La primera descripcin clnica de la anorexia nervio
Trastorno alimentario no especificado (TAE) sa (AN) es de Morton en el ao 1694, pero recin en
1874 Sir William Gull le pone el nombre de "anorexia
Todas ellas son patologas con una prevalencia nerviosa".
baja: 0,1*1% para anorexia y 1-3% para bulimia. Lo Con respecto a la bulimia nerviosa (BN) y sus con
crucial es que la paciente corre riesgo de vida. Se esti ductas purgativas, debemos remontamos a los ban
ma que la mortalidad en el caso de anorexia es del quetes romanos, en los que, despus de ima copiosa
2,5% y en el caso de la bulimia ronda el 2*10%, moti ingesta, se provocaban el vmito con la pluma de un
vo por el cual es necesario conocer su existencia para ave, para luego seguir comiendo. La diferencia con la
poder sospecharla y hacer una derivacin oportuna persona bulmica es que esta ltima, en general, reali*
al grupo profesional que se encarga de su tratamien za los atracones en forma solitaria, ingiere grandes
to. cantidades de comida en poco tiempo y luego vomita
Los trastornos de la alimentacin no son un proble en privado, a tal punto que muchas veces ni la fami
ma actual, su existencia se remonta al medioevo. La lia conviviente lo sabe.
88 Infancia y adolescencia

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA pasa inadvertido para el medio que la rodea. En el


cuadro 9-3 se enumeran los factores precipitantes
ALIMENTARIA
para tener en cuenta.
Anorexia nerviosa
Epidetniologia F isiopatologia
El grupo de edad ms afectado son los adolescen En la AN existira una disfuncin hipotalmica con
tes y jvenes. Es una patologa mucho ms frecuente diferentes grados de alteracin, segn diferentes fac
en mujeres que en varones (relacin de 10 a 1 ). tores que se describen a continuacin.
Afecta a todos los grupos socioeconmicos y se
dice que es una enfermedad de sociedades en cambio Neurotraiismisores
o en transicin.
Se encuentra alterada la secrecin de serotonina,
noradrenalina, neuropptido Y, dopamina, P endorfi-
De/im cin nas y colecistocinina (pptido gastrointestinal). Como
La AN es un desorden psiquitrico con consecuen* consecuencia de esto se producira una disfuncin de
cas biolgicas, psicolgicas y sociales. los ejes de regulacin endocrina.
Es frecuente hallar rasgos comunes de personali*
dad en las anorxicas. En lneas generales son excelen
Dis/uncin endocrina
tes alumnas, autoexigentes, necesitan la aprobacin
del entorno y la complacencia de padres y profe HipolAlnmO'hipfisO'gonadal. Las pacientes con AN
sores, pero tienen graves problemas para relacionar* presentan amenorrea hipogonadotrfica de origen
se con los dems y para expresar las emociones. Por hipotalmico. Como consecuencia de la alteracin de
ello la anorexia es una enfermedad de los sentmien* los neurotransmisores y el aumento del factor de libe
tos. racin de corticotrofina, la pulsatilidad de LH-RH
Estas pacientes tienen tendencia a la irritabilidad, est disminuida. Esta deficiencia provoca en la gln
la depresin, el aislamiento social, menor inters se* dula de la hipfisis disminucin de los niveles de las
xual, disminucin de la capacidad de concentracin, gonadotrofinas hipofisarias, por lo que pueden desa
insomnio y astenia. En el cuadro 9-1 se define la AN parecer los pulsos nocturnos de LH y disminuir la
segn los criterios del DSM-IV. bioactividad de esta hormona.
En consecuerKia, el ovario no recibe la estimula
cin adecuada de tas gonadotrofinas y la secrecin de
Factores preds}onenles
estradiol est disminuida con la consiguiente ameno
Hay que tener presente que existen factores predis rrea, tal como se observa en la figura 9*1.
ponentes genticos, personales, familiares y sociocul* El hipoestrogenismo y la plida de masa grasa
turales para coi\siderar a la delgadez como sinnimo que se detecta en los pacientes con AN predispone a
de xito. Todos ellos intervienen participando de la osteoporosis.
algn modo en la expresin de esta enfermedad. En el El descenso de leptina, como cor\secuencia del bajo
cuadro 9-2 se describen los factores predisponentes peso y la prdida de tejido graso, intervendra tam
ms relevantes. bin en la etiopatogenia de la amenorrea.
Hipotlarno-hip/iso'stiprarrenal. En pacientes con
AN, se han encontrado en el lquido cefalorraqudeo
Factores precipitantes
concentraciones de factor liberador de corticotrofina
En general la enfermedad puede desencadenarse (CRF) ms altas que lo normal. A su vez el cortisol
en pacientes vulnerables por un evento que a veces plasmtico tambin se encuentra elevado durante

C u a d ro 9 - 1 . Criterios de inclusin del DSM-IV para anorexia nerviosa

A. Rechazo a mantener el peso cofporal igual o por ervcima del valor mnimo normal coruiderando la edad y la talla (prdida de peso
que da lugar a un peso inferior al 85% det esperabte)

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, induso estando por debajo del peso normal

C. Alteracin de la percepcin de< peso o la silueta corporal, exageracin de su importancia en la autoevaluacin

0 . En las mujeres pospuberales, presencia de anr>enorrea (por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos)

Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia r^ervtosa, el individuo r>o recurre regularmente a atracones o a purgas (provocacin del
vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)

Tipo compulsivo/pufgativo: ckirante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularnr>ente a atracor>es o a purgas (provo*
cacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)
Trastornos de la conducta alimentara 89

C u a d ro 9 -2 . Factores predisponentes de la
snorexia nerviosa Alleradn del eje
hipollamo-hipfiso-gonadal
f a c t o r e s p r e d is p o n e n t e s anorexia nerviosa
Gertticos
Personalidad GnRH O
Obsesiva
Rigkid
Perfeccionista Hipfisis
Autocontroladora
Familiares
FSH LH ^
Madres entrometidas
Familia ausente Prdida pulsos nociurrios de LH
Atxfto sexual Menor bioactivdad de LH
Socioculturaks: presentan la delgadez como sinnimo de
xito

Ovario

las 24 horas del da, pero manteniendo el ritmo cir* Estradiol 4)


cadiano.
Los valores de cortisol plasmtico extrados a las
8.00 h pueden servir para evaluar la evolucin de
Amenorrea
estas pacientes. El primer indicio de recuperacin es
el descenso del cortisol, que es el primer marcador de
mejora de la enfermedad y precede unos meses a la F I g . 9 - 1 . Alteracin del eje hipotlamo-hipfiso*
gonadal en la anorexia nerviosa.
recuperacin del ciclo menstrual.
Hipotlamo-hipfiso-tiroidco. En estas pacientes se
observan signos y sntomas que semejan al cuadro cl-
nico del hipotroidismo (intolerancia al fro, bradicar-
El cuadro hormonal se caracteriza por
dia, estreimiento, lanugo en la espalda, etc.)- Este hipogonadotrofismo (LH especialmente descendida),
estado hipometablico servira como proteccin con- hipercortisoiismo. hipoteptinmico hipoestrognico.
tra el estado catablico que presentan. Podemos
hallar en estas pacientes los siguientes parmetros:

Tirotrofina (TSH): normal D iagnstico


Triyodotirosina (T3): normal o subnormal Para el adecuado diagnstico y tratamiento de estas
pacientes es necesario un equipo multidisciplinario
T3 inversa: alta
debidamente entrenado y coordinado, con reuniones
Ttroxina T4: normal o subnormal. peridicas e intercambio de opiniones entre sus dife
rentes miembros. Las puertas de entrada de estas jve
Eje proJactnico. La prolactina se encuentra baja, en nes al consultorio pueden ser tres: que consulten a psi
el lmite inferior del rango normal. quiatra porque estn muy tristes o deprimidas, a
Hormona leptinn. Esta hormona es segregada por nutricin porque quieren hacer dieta o a ginecologa
el adipocito y se encuentra muy reducida durante la porque no menstran. Independientemente del pri
fase activa de la enfermedad, lo cual estara en rela mer lugar de consulta el aboidaje es interdisciplinario,
cin directa con los escasos depsitos grasos. Se tal como se esquematiza en la figura 9-2.
estima que se requiere un nivel crtico de leptina de
1,85 Mg/mL para mantener la menstruacin.
Annnmesis
Implica el interrogatorio acerca de:

C u a d ro 9 - 3 . Factores precipitantes de la anorexia - Caractersticas de la familia (antecedentes de pato


nerviosa logas, problemas psiquitricos, etc.).
- Historia personal de la paciente: Edad cronolgica y
FACTORES PRECIPITANTES menarca. Escolaridad. Trabajo. Actividad fsica.
Separacin de un familiar Inicio relaciones sexuales. Embarazo. Aborto. Partos.
Prdida significativa Tabaco. Consumo de drogas y alcohol. Antecedentes
de enfermedades previas. Estreimiento. Intoleran
Incremento de la actividad fsica
cia al fro.
Dietas restrictivds - Conflicto que pudo desencadenar la patologa
Emt>arazo, aborto, etctera cuando se inici la enfermedad. Recordar los facto
res precipitantes.
90 Infancia y adolescencia

por ejemplo leucemia. No olvidar investigar el consu


mo de sustancias ilcitas.
El diagnstico no es sencillo y muchas veces desear
tar otras patologas lleva meses. Por eso es fundamen*
tal el abordaje multidiscipliiiario. Ante la sospecha se
solicita la derivacin para la correcta evaluacin desde
otro punto de vista y as poder lograr un diagnstico
defnitivo.

C om plicacioites m dicas
Entre las complicaciones clnicas de los diferentes
sistemas en la AN podemos mencionar:

F ig . 9 * 2 . Abordaje interdisciplinario de ta anorexia Cardiovasculares


nerviosa.
- Bradicardia
- Hipotensin ortosttica
- Prdida de la imagen corporal, se ven gordas aun
Aumento del tono vagal
siendo extremadamente delgadas.
- Disminucin de la contractilidad miocrdica
- Conductas purgativas; vmitos, laxantes, diurti
- Prolapso de vlvula mitral
cos. Actividad fsica, etctera.
- Fibrilacin auricular
- Antecedentes de abuso sexual y abuso familiar
Derrame pericrdico. Un tercio de las veces pasa
Autoagresiones.
- Tiempo de amenorrea. inadvertido. Es importante su diagnstico ya que
es necesario internar a la paciente.

Exinien fsico
Complicaciones hidroeleclrolticas
Peso y talla, ndice de masa corporal, hipotensin,
bradicardia, piel seca, lanugo, hipercarotinemia (colo* La hipopotasemia como conseaiencia de vmitos
racin amarilla en manos y plantas de pies causada y diarreas puede desencadenar debilidad muscular,
por la ingesta de carotenos), atrofia mamaria (por el falla cardaca y hasta la muerte.
hipoestrogenismo), acrocianosis, excoriaciones en
manos cuando se inducen el vmito, denticin anor
La causa de muerte en la AN responde, en general, a
mal e hipertrofia parotidea.
complicaciones mdicas secundarias a la desnutricin,
a conductas purgativas y en algunos casos a suicidio,
iboratorio y hallazgos relacionado con los cuadros depresivos.

Hemograma: anemia y leucopenia


- Hipoglucemia Complicaciones del crecimiento
' Trombocitopenia
- Hipopotasemia por vmitos o laxantes Son nias que, a pesar de la recuperacin del peso,
Hpercolesterolemia, que se corrige espontnea no logran alcanzar la talla genticamente esperada
mente con la realimentacin para ellas.
Hipoalbuminemia por falta de nutrientes
- TSH ultrasensible baja
Tratam iento
- T3 inversa alta
- LH baja Esta patologa requiere un equipo multidisciplna-
- Cortisol alto rio para su diagnstico, seguimiento y tratamiento.
Estradiol bajo El equipo de psiquiatra inicia con un psicodiag-
nstico para luego continuar con un tratamiento psi
colgico de la paciente y de la familia.
Diagitsticos diferenciales
La evaluacin por el especialista en nutricin se
Para poder definir que una paciente padece de AN hace indis>ensable para la recuperacin del peso. Se
es necesario descartar otras patologas que compartan trabaja en la eleccin de alimentos, en los horarios de
algunos criterios de anorexia ner\'iosa sin serlo; un comidas y en las porciones; en algunos casos se debe
descenso simple de peso por diferentes motivos, llegar a la internacin de la paciente para su reali
como por ejemplo situaciones de estrs, desarraigo, mentacin, donde come bajo control de un acompa
mudanzas, depresin, etc. Enfermedades gastrointes ante impuesto por el equipo. En casos extremos se
tinales, como la enfermedad celaca, sndromes de les coloca sonda nasogstrca para realimentarlas o
mala absorcin, intolerancia a determinados alimen se les suministran suplementos dietarios prescritos
tos, etc. Infecciones. Enfermedades oncolgicas, como por nutricionistas.
Trastornos de la conducta alimentaria 91

El equipo de ginecologa se ocupa de restaurar el mucha comida en poco tiempo, en general con selec
ciclo menstrual ya que, como \'imos en la definicin, la cin preferentemente de alimentos ricos en hidratos
paciente est en amenorrea. A \'eces, la recuperacin del de carbono o azcares elaborados. El DSM-IV la defi
ciclo no es una tarea sencilla y puede llevar mucho ne segn se ilustra en el cuadro 9-4.
tiempo, hasta aos. Mientras la paciente logra la recu La bulimia puede ser de dos tipos:
peracin del peso es necesario hacer un tratamiento
sustitutivo con un preparado combinado de estrgenos Purgativa, cuando se provocan vmitos o se consu
y progesterona (en general se elige un anlicor>ceptivo).
La alteracin de la masa sea es una de las compli
caciones ms frecuentes y est relacionada con el tiem
po de amenorrea y el porcentaje de grasa corporal per
men diurticos o laxantes despus de los atracones.
No purgativa, cuando se comper\sa el atracn con
ayuno o actividad fsica. De una u otra manera no
se logra compensar la sensacin de angustia que
i
dida. La hipoestrogenemia sostenida en el tiempo es la qued despus del atracn.
causa de la disminucin de la densidad sea. En gene*
ral se necesitan entre 12 y 18 meses para la recupera*
cin de la masa sea despus de recuperar el ciclo Factores predisponentes
menstrual. Tambin es necesario agregar calcio al tra* Las pacientes que padecen bulimia suelen tener
tamiento. Los bifosfonatos, agentes antirresortivos ciertos rasgos de personalidad relacionados con
que se usan en mujeres posmenopusicas para la oste- depresin o ansiedad. Suele encontrarse antecedentes
openia y osteoporosis, estn contraindicados en las de alcoholismo y depresin familiar. Son pacientes
ms jvenes por su potencial efecto teratognico. con comportamientos compulsivos para con la com*
Los criterios para la internacin de estas pacientes da, con el sexo, a veces historia de cleptomana, ines*
son; descompensacin psiquitrica o desnutricin tabilidad emocional, baja tolerancia a la frustracin y
grave. baja autoestima. El problema de falta de control ante
Se estima que el 50% de las pacientes con AN se los impulsos las puede llevar hasta robar para obtener
reaiperan totalmente, el 30% se recuperan parcial alimentos.
mente y el 20% restante van a la cronicidad. Est aumentado el riesgo de suicidio por los tras
tornos afectivos que presentan.
Bulim ia n erv io sa En estas pacientes el antecedente de abuso sexual
es mayor que en anorexia nerviosa; se puede presen*
Epidem iologa tar en un 30-35%.
El inicio de esta enfermedad crnica ocurre gene
ralmente en la adolescencia tarda. Predomina en el
Factores precipitantes
sexo femenino.
Estas pacientes presentan rasgos de personalidad Son hechos que las ponen en situaciones lmite,
predisponentes hacia los trastornos afectivos como la como por ejemplo discusiones familiares, rupturas
depresin, la ansiedad y factores adictivos. Afecta a sentimentales, cambios abruptos en su vida, que
todos los grupos socioeconmicos. hacen que se rompa el equilibrio en el cual se mue
ven.
Definicin Las familias de las pacientes bulmicas general
mente son disfuncionales y presentan conflictos. En
Se define como: apetito de toro. Presenta atracones ellas son frecuentes los antecedentes de depresin y
reatrrentes, entendiendo como atracn la ingesta de de conductas adictvas.

C u a d r o 9 * 4 . Criterios de inclusin del DSM-IV para bulimia nerviosa

A. Preseocia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza per;


1. Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (en urt perodo de dos horas) en cantidad superior a la que la ntayoria de Las
personas ingeriran en un lapso similar
2. Sensacin de pfdkla de control sobre la ingesta de ahn>ento (sensacin de no poder parar de comer)
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con e) fn de no ganar peso, como provocacin del vmito, uso exce
sivo de laxantes, diurticos u otros frmacos, enemas, ayuno y actividad fsica excesiva
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, conK> promedio, al menos dos veces por semana durante
un periodo de tres meses
0 . la autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporal. La alteracin no aparece exclusivamente en el
transcurso de la anorexia nerviosa
Tipo purgativo: durante el episodio de tHjbmia neniosa, el individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o
enerrws en exceso
Tipo no piirgativo: durante el ef^sodto de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el
ayuno y el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enenxas en exceso
92 Infancia y adolescencia

C u a d r o 9 * 5 . Criterios de inclusin del DSM-IV para el trastorno alim entario no especificado (TAE)

1. Las mujeres Que cumplen con todos los criteros didQnstcos para la anorexia nerviosa, pero tienen las menstruaciones regulares

2. Se cumplen todos k criterios diagnsticos de ta anorexia pero, y a pesar de haber perdkio peso, ste se erKuentra dentro de limi
tes normales

3. Se cumplen todos los criterios diagnsticos de bulimia pero ios atracones ocurren menos de dos veces por semana o en menos de
tres meses

4. Emplea cor>ductas compensatorias inapropiadas luego de ir>gerir pequeras cantidades de comida

5. Mastica y expulsa para no tragar pequeAas cantidades de conrda

D iagnstico Endocrinas: irregularidades menstruales, insulino*


resistencia, intolerancia a los hidratos de carbono o
Historio cliitica diabetes.
Ai igual que en la anorexia y que en cualquier otra
patologa es fundamental la elaboracin de una histo
Tratnmieuto
ria clnica minuciosa que pueda ayudar a explicar
indicios de inicio de enfermedad, edad de comienzo, El tratamiento tambin debe ser interdisciplnario:
signos acompaantes, etctera. el psiquiatra o el psiclogo se ocuparn de la estabili
En general, estas jvenes son mayores en edad que dad emocional de la paciente, en algunos casos ayu
las anorxicas y tienen conciencia de enfermedad. dados por medicacin antidepresiva; el nutricionista,
Saben que eso que les sucede no es normal pero no lo por su lado, asegurar una eleccin adecuada de los
pueden manejar; es por ello que deciden consultar alimentos trabajando en la pirmide nutricional y el
por propia voluntad, y se lo comunican a su familia. gineclogo controlar el ciclo menstrual si fuera nece
Tambin pueden consultar por irregularidades sario.
menstruales. La comunicacin fluida entre ellos es necesaria
porque la paciente suele generar conflictos entre los
miembros del equipo. Es frecuente que le pregunte
Examen fsico
qu comer al gineclogo, llorar por estar desbordada
Habitualmente es normal en estas pacientes, y pue* con el nutricionista y pedirle al psiquiatra que le
den presentar hipertrofia parotdea o alteraciones de recuerde cmo tomar los anticonceptivos.
la denticin por los vmitos, al igual que en la anor-
xica.
T ra sto rn o a lim e n ta rio n o e sp e c ific a d o
El peso puede ser normal o incluso pueden tener
sobrepeso. Es el ms frecuente de los trastornos alimentarios.
No cumple con todos los requerimientos de anorexia
Uil>orntoro ni todos los de bulimia (cuadro 9-5).
La anorexia pura es una entidad muy poco fre
Adems de la rutina es necesario realizar medicio cuente, no as el TAE.
nes de insulina, la cual se encuentra elevada en un El diagnstico, el seguimiento y el tratamiento son
30% de los casos. La insulina elevada en estos casos iguales que en la anorexia o la bulimia.
explica la compulsin por los dulces, que debe corre
girse.
CONCLUSIN
Diagnstico diferencial Es importante en todos los casos trabajar con el
equipo interdisciplinario, evaluando la posibilidad de
Se establece con enfermedades gastrointestinales internacin clnica o psiquitrica si fuese necesario.
que causen vmitos o trastornos en la alimentacin o Es fundamental el tratamiento simultneo a la
en su tolerancia. Tambin con diabetes, y con otros familia, pues en la mayora de los casos participa en
desordenes psiquitricos. algo con esta patologa.
Por ltimo es aconsejable la modificacin de pau
tas socioculturales y de los medios de comunicacin
C om plicaciones m d icas
que incitan y facilitan 1a continuidad de esta patolo
Orales: caries, problemas en la denticin, hipertro ga, al igual que los mdicos que sugieren dietas res
fia parotdea. trictivas utilizando componentes anorexgenos.
Gastrointestinales: reflujo, estreiAimiento, dispep En el caso de la AN, el futuro de estas pacientes es
sia. incierto ya que alrededor del 20% continan en forma
Electrolticas: por vmitos repetidos en las purga crnica su enfermedad. Las pacientes que han mejo
tivas. rado persisten muchas veces con estigmas de la enfer-
Trastornos de la conducta alimentaria 93

niedad pcir el resto de su vida. Es iinpK>rtante el diag b ib l io g r a f a


nstico temprano pues en los casos de desnutricin
American P$y<rhiatric AsMKation Dingnoslic and Slalistcal
grnve pueden llegar a la muerte. Manuitl o f Mental Di^orders. Rcvised 4"* ed.
Las pacientes con BN pueden evolucionar a la W ashinglon;l994.
ciiriciiSn o a la cronicidad; al respecto, las diferentes de la Parra I, Garca Ana M, Oiscmvich S, VAxqwez de la
circunstancias de la vida pueden lograr una mejora o Cueva T. Traslorhos de la conducta alimentaria. Anorexia
una reaparicin de los sntomas. En situaciones de nerviosa. Bulimia nerviosa. Manual de Ginecologa In
estrs generalmente empeora o se producen recadas fante Juvenil. 2* ed. Sociedad Argentina de Ginecologa
Infanto Juvenil (SAECRE). Bueiu>s Aires: Asciine; 2003.
con una alta incidencia de suicidio (estos anteceden p. 280-301.
tes son frecuentes en familias de bulmicas). de la Parra I, Garca Ana M. Trastornos de la conducta alimen
Se debe sospechar un trastorno de la conducta ali taria. Anorexia r^erviosa. Bulimia nerviosa. Diagnstico y
mentara ante una paciente con bajo peso que refiere teraputica en Endocrinologa Ginecolgica y Reproductiva.
verse gorda y que se niega a aumentarlo y ante fluc SAECRE. Buenos Aires: Ascune; 2004. p. 2 ^ ^ .
tuaciones permanentes en el peso corporal. La pacien Duker M, Slade R. Anorexia nervios* y bulimia. Un trata
miento integrado, Grupo Noriega Editores; 1992,
te difcilmente consulte por el trastorno de la conduc
Herscovici C. Bay L. Anore>;ia nerviosa y t>ulimia. Buenos
ta alimentaria. El gineclogo debe conocer los snto Aires: Paids; 1995.
mas y signos orientativos que permitan sospecharlo y Turn Gil VJ. Trastornos de la alimenlAcin. Anorexia nervio
derivarlo oportunamente. sa. Bulimia y obesidad. Barcelona: Masson; 1997.

CASO CLNICO 9-1


Silvirta tier>e 18 aos y es trada a la corulta por sus Oensitometra sea: columna lumbar Ts (-2.1). osteope-
padres F>or auserxia de menstruacin. Como antecedente de nia, Ts: (-1.5). osteopena en fmur.
importancia su madre fue bailarina y vive haciendo dieta. Silvina se ve gorda y en todo mom ento se encuentra
Silvina entr en la escueta de danza a los 7 aAos. No presen preocupada por un posible aum ento de peso que pudiera
ta antecedentes personales dnicos ni quirrgicos de impor ocasionar el tratam iento propuesto. Realiza actividad fsi
tancia. No est de rx>vta ni tier>e proyecto de pareja por ca 4 hs cinco veces/semana. Tiene una dieta selectiva (no
ahora. No tuvo vida sexual an. Al examen fsico presenta los grasa, no hidratos de carbor>o y poca carne).
estadios de Tanrter mamario 2 y de Tanr>er de pelo sexual 3- Se solicita interconsulta con Nutricin y evaluacin psi
4. t^ telarca fue a los 13 aAos y su pubarca a los 12. colgica de la paciente y de su grupo familiar.
Peso: 41.600 kg. Talla: 1.57 m. IMC: 16,9 Se indican estrgenos conjugados de equir>o, en dosis
Porcentaje de tejido graso: 18,32. crecientes (para evitar intolerancia y abandono del trata
Cules son los datos relevantes en el exam en fsico? miento) y calcio, por la osteopena.
Qu estudios solicitara para iniciar su estudio? Se contina con estrgenos en dosis crecientes hasta
Qu interconsultas solicitara? que se logren modificaciones en los estadios de Tanner
Cul es el diagrtstico posible? mamario, y por medio de la ecografa ginecolgica se eva
Propone algn tratam iento? la el endom etrio a fin de determinar el mom ento ade
Se solicita una ecog rafa ginecolgica q u e inform a un cuado para el agregado de la progesterona y lograr la
tero de 40 x 56 x 43 mm con endom etrio de 3 mm. menstruacin.
anexo derecho de 23 x 25 x 19 mm e izquierdo de 16 x El diagnstico fue de amenorrea primaria por bajo
23 x 20 mm sin folculos en su interior. peso y sobreentrenam iento fsico.
FSH: 4.6 mUI/ml. LH: 1.2 mUi/mL E2: 28 pg/mL. Prol:
10.5 ng/mL TSH: 3.2 mUI/mL.

r >
CASO CLNICO 9-2
Paciente de 35 aos que consulta con diagnstico pre No se puede confirmar el diagnstico sin una intercon-
suntivo de AN. Desde hace varios meses presenta cuadro sulta con Psiquiatra y Nutricin pero el hecho de que pre
depresivo asociado a prdida de apetito. Descendi 10 kg senta un cuadro depresivo adems de una auserKia de
en ios ltimos cir>co meses. Se ve muy delgada, tien e con prdida de imagen corporal bien caracterstico de las ano
flictos familiares y se acaba de divorciar. Presenta una rexia nerviosa es sugestivo de que algo ms est interfi
am enorrea secundaria de cuatro meses. riendo en su peso.
Confirmara el diagnstico? La prdida d peso y la amenorrea pueden confundir el
Por qu piensa que podra no tratarse de una AN? cuadro con una AN o bien un TAE. El diagnstico final fue
Hara alguna interconsulta? el de una depresin endgena confirrr\ado por Psiquiatra.
Qu diagnsticos sugiere?
94 infancia y adolescencia

AUTOEVALUACIN
1 - Cules son los trastornos de conducta alimentaria descritos por el DSM-IV?
2 Cul es la puerta de entrada a )a consulta de una paciente con anorexia nerviosa?
3 Cundo se considera que la paciente est mejor? Hay algn parmetro de laboratorio que per
mita orientarnos?
4 - Cules son las complicaciones en una anorexia?
5 - Cundo se hace diagnstico de bulimia por el DSM-IV?
6 - Cules son sus posibles complicaciones?
7 - Qu es un TAE?
8 Por qu es importante el abordaje interdisciplinario?
J

t*

ft

f*
T

' A.
Parte III

Edad frtil

SECCI N 1 T rd s to s n o s fr e c u e n te s

C aptulo 10 Alteraciones del ciclo bifsico y del


ciclo m onofsico

Captulo 11 Am enorrea secundaria

C aptulo 12 M etrorragia en las diferentes


etapas de la vida

C apitulo 13 Dismenorrea

C aptulo 14 Sndrome prem enstrual

C aptulo 15 M iom atosis uterina

C aptulo 16 Endometriosis

Captulo 17 M anejo de las masas anexiales

SECCI N 2 R e p ro d u c c i n

C aptulo 18 Anticoncepcin
Parte 1. M todos anticonceptivos
Parte 2. Novedades y fu tu ro de la
anticoncepcin
C aptulo 19 Prevencin en salud reproductiva
y consulta preconcepcional

C aptulo 20 A b o rto

C aptulo 21 Estudio de la pareja nfrtil

C aptulo 22 Endoscopia en medicina


reproductiva

C aptulo 23 El factor m asculino de infertilidad

C aptulo 24 A b o rto recurrente o prdida


recurrente del em barazo

C aptulo 25 Tcnicas de reproduccin asistida


(de baja y alta com plejidad)

Captulo 26 Laboratorio de reproduccin

SEC C I N 3 E n d o c r n o p a ta s

C aptulo 27 Alteraciones de la prolactina y


enferm edades tiroideas

C aptulo 28 Estados hiperandrognicos

C aptulo 29 Sndrome de ovario poliqustico

C aptulo 30 Insulinorresistencia y sndrome


m etabico

C aptulo 31 Horm onoterapia


asaza T rasto rn o s fre c u e n te s

CAPTULO

Alteraciones
del ciclo bifsico
y del ciclo monofsico
INTRODUCCIN Y DEFINiaN OBJETIVOS
FORMAS DE PRESENTACIN ON DE LAS ALTERACIONES
ALTERAOONES
-vDEL g a o BIFSICO
Conocer IdS alteraciones del ciclo
A h e ra d o n s d el ritm
' \/<Atteraclone$ d e la cantid itidad
ad s. _ 'Jt-.'.' bifsico.
: M te ra cio n *s dtal ciclo m en stru.al . I eTL t 'f. Zyf
n la
ad olescen cia , ............. Reconocer la diferencia entre ciclo
DIAGNSTICO DE aC L O BIFASICO V . bifsico y ciclo monofsico.
DIAGNSTICO DE UB ALTERAQONES
MLlCnMUwnCd DEL O a O -.%<
UCL VJU.V/
BIFA SIC -ICO
O Incorporar conocimientos bsicos acerca
^Historia
ra clnica ' > ^ de la terminologa a fin de focalizar su
{.t^.Examen en.fslco :
L aboratorio tratamiento.
Exm enes, c
aC L O MONOFASICO
TRATAMIENTO
CONCLUSIN
CASO ujrttuu
V.A9U CLNICO >'. r ^r><: ^iI;^^<i^**'i&.^'S' *^-

INTRODUCCIN Y DEFINICIN El ciclo menstrual es im fenmeno que se repite


todos los meses y evidencia la integracin e indemni
El ciclo menstrual de la mujer se caracteriza por dad del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal.
estar compuesto por dos fases separadas por la ovu El ciclo bifsico se define en relacin con:
lacin, a raz de ello se lo denomina ciclo bifsico. La
primera parte se denomina proliferativa, oHcular o Rcgulnriiloti (tiempo de intervalo entre un ciclo
estrognica, y la segunda, secretoria ltea o progesta- menstrual y otro).
cional. El ciclo comienza el primer da de la menstrua* Pflrn lie fiigrido (cantidad de sangre durante la
ctn, que es la descamacin del endometrio que se menstruacin).
prepar para la nidacin ovocitaria que no tuvo lugar Estos parmetros fueron estudiados y definidos
ese mes. luego de la comparacin de poblaciones hecha en
Entre ambas fases se encuentra la denominada estudios observacionales.
ovulacin, que consiste en la eliminacin por parte
del ovario de un ovocito maduro (gameto femenino)
que ser el encargado de migrar por la trompa hasta Los ck lo s m enstruales norm ales se definen com o
encontrarse con el espermatozoide (gameto masculi aquellos que se presentan cada 2 8 7 das, el
no) en el tercio externo de la misma, o en su defecto sangrado dura hasta 7 das y el volumen de sangrado
ser eliminado junto con el resto de endometrio que norm al e s de 2 5 *5 5 mL.
se descama con la menstruacin.
98 Edad frtil Trastornos frecuentes

Las causas ms comunes son:


C u a d ro 1 0 -1 . C au sas m s fr e c u e n te s d e
a lte r a c io n e s m e n stru a le s, s e g n la e d ad - Shieqtiias iiicriim: provocadas por infecciones o
adherencias secundarias a un raspado uterino
Edad Causas
posaborto o posparto.

Adolescencia
- ltix^enif posquirrgicn: provocada luego de una
Fisiolgicas
Trastornos de la coagulacin ciruga uterina que determina secundariamente
una disminucin de la superficie del endometrio
Edad meda Comphcdn de la gestacin activo.
Consecuencia del uso de anovulatorios latro^i'itif medicamentoso: es el caso de la ingesta de
progeslgenos o la presencia de un dispositivo
Perimenopausia Consecuencia del uso de anovulatorios
intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel, en
Orgnicas
el cual el progestgeno que se libera todos los das
sin intem.ipcin provoca la atrofia transitoria del
endometrio. Caso clnico.
Las causas ms frecuentes varan en frecuencia - Hipoplasia nlerhin: puede determinar escaso san
de acuerdo con las diferentes etapas de la vida (cua grado uterino por falta de desarrollo en un tero
dro 10 - 1 ). inmaduro.
liifixciosa, como la tuberculosis.
FORMAS DE PRESENTACIN extragenita!: por ejemplo, la disfuncin tiroi*
DE LAS ALTERACIONES dea o suprarrenal.

DEL CICLO BIFSICO


Hipertncnorrea
A lte ra c io n e s d e l r itm o El aumento de la cantidad de sangrado menstrual
Las alteraciones del ciclo menstrual en relacin con puede deberse a:
el tiempo de intervalo, es decir, el rihtio inenslnial pue*
' Aumento de a cavidad uterina, por miomas intramu-
den presentarse clnicamente como;
rales o submucosos.
- Multiparidad: es otra eventualidad que produce
Poltm enorrea una distensin de la pared uterina.
- Dificidtad en Ja contraccin miometral: por miomas,
Se caracteriza por ciclos menores o iguales a 21
endometrosis, hipoplasia uterina.
das que se dan como consecuencia de un acortamien
to de la fase folicular o progestacional, es decir, de - Infecciones genitales que producen congestin pel
cualquiera de ambas fases. En general ocurre a expen viana.
sas de la segunda fase del ciclo. - Causas extrauterinas, como las alteraciones en los
mecanismos de la coagulacin.

Otigowenorrea La disminucin o el aumento en la cantidad de


Se denomina oligomenorrea atando el ciclo mens sangrado son fenmenos que hablan principalmente
trual tiene un intervalo mayor de 36 das y menor de de un defecto en el efector: el tero, siempre y cuan
90 das. En este caso es caracterstico un alargamiento do estemos ante la presencia de un ciclo bifsico (ovu*
de la fase folicular. latorio) y por lo tanto se trate de una verdadera mens*

I
Iruacin y no de un sangrado uterino fuera de la
menstruacin (metrorragia).
A lte ra c io n e s en la c a n tid a d Podemos clasificar los trastornos del ciclo de
acuerdo con la etiologa (cuadro 10- 2 ).
Las alteraciones del ciclo menstrual en relacin con

I el patrn de sangrado o cnnlidad dt sangrado pueden


presentarse como:
A lte ra c io n e s d e l c ic lo m e n s tru a l
en la adolescencia ^
H ipowenorren
Las alteraciones del ciclo menstrual en la adolescen
4* Se caracteriza por la disminucin de la cantidad cia merece una mencin especial por su alta frecuencia.
de sangrado en relacin con el patrn menstrual Generalmente en esta etapa de la vida es comn y
4* habitual. Es un sntoma muy valorado por la mujer, esperable que haya ciclos menstruales irregulares, poli-
que generalmente slo expresa la incapacidad del menorrea u oligomenorrea en los primeros aos desde
efector uterino. Podra ser causado por cualquier el inicio de la menarca hasta que se cumplan cinco aos
afeccin que anule parcialmente la superficie del de edad ginecolgica (edad transcurrida desde la me*
M endometrio. narca). En esta circunstancia nos consultan preocupa

#
Alteraciones del ciclo bifsico y del ciclo monofsico 99

das lano la madre como la adolescenle porque, desde Las drogas de abuso tambin pueden contribuir a
que comenz con su perodo, nota que no tiene la alteraciones menstruales.
regularidad esperable. El papel del mdico que asiste En el caso de hipermenorrea que no responde al
a la adolescente consiste, en primer lugar, en tranqui* tratamiento mdico investigar trastornos de la coagu
lizar y calmar explicando que habitualmente estamos lacin.
ante la presencia de un ciclo menstrual que est madu
rando normalmente y que la regularidad se establece,
en general, en los siguientes tres a cinco aAos posme- DIAGNSTICO DE CICLO BIFSICO
narca; por lo tanto, debemos abstenemos de solicitar
innumerables estudios hormonales costosos e innece Para confirmar entonces la presencia de un ciclo
sarios. Lo aconsejable es llevar un control adecuado bifsico debe hacerse el diagnstico de ovulacin de
para establecer si en algn momento amerita ta solici> la siguiente manera:
tiid de exmenes complementarios. El ciclo menstrual
Medicin de In tcni^vrntiini bns?/. Est fundamentado
se normalizar espontneamente sin ningn tipo de
en el ascenso trmico de la temperatura rectal,
ayuda teraputica.
Si las irregularidades menstruales se acompaan
de manifestaciones clnicas de htperandrogensmo,
matinal por efecto termognico de la progesterona
entre 0,5-1 grado centgrado que se prolonga lo
CD
acn, seborrea, alopecia, hirsutismo o sobrepeso, largo de toda la fase progestacional. Tiene alto
deberamos evaluar ms de cerca a la adolescente ya valor predictivo positivo.
que en este caso sera conveniente plantear un estudio Medicin de la progesterona. Se solicita progesterona
del perfil hormonal para descartar o diagnosticar un en plasma aproximadamente entre los das 21-24
sndrome hiperandrognico, que requiere tratamiento del ciclo, VN; i 3 ng/mU Tiene alto valor predicti
por el compromiso metablico a largo plazo. vo positivo.
El exceso de actividad fsica (sobreentrenamiento) Eco^raffa. Se buscan signos sugestivos de ovulacin
es una causa muy comn de alteraciones del ciclo en en el ovario y la presencia de escaso lquido en
este grupo de pacientes. fondo de saco de Douglas.
La alimentacin es otro tema para tener en cuenta
Pruehn de LH. Se utilizan tiras reactivas en orina por
en el interrogatorio. Es importante que la mam apor*
inmunofluorescencia.
te su observacin acerca del tipo y la cantidad de ali
mentos elegidos por la adolescente en su dieta. La
Los dos ltimos mtodos son los ms utilizados.
seleccin de alimentos, el vegetarianismo y una dieta
pobre en protenas en forma crnica pueden producir
trastornos menstruales, en general, olgomenorrea
Es fundam ental la confirm acin de la ovulacin
hasta amenorrea en casos graves. )ara definir q u e la alteracin corresponde a un ciclo
bifsico.

C u a d r o 1 0 - 2 . E tio lo g a d e lo s tr a s to r n o s d el ciclo

COMPLICACIONES 0 LA GESTACIN DIAGNSTICO DE ALTERACIONES


Atx>rtO DEL CICLO BIFSICO
Ectpico
Enfermedad del trotoblasto A na m n e sis
Compficadones del parto (reterK>dn piacentdra-endometritis)
CAUSAS ENDOCRINAS Es importante el interrogatorio acerca del ritmo
Sndrome de ovario poliquistico menstrual, anterior, actual, el momento del cambio, y
Hiperprolactif^emia averiguar antecedente de colocacin de DIU o legrado.
Dfunciones tiroideas Antecedentes personales.
Ar>orexia nerviosa
Medicacin actual.
FaJIa ovrica prematura
Kiperplasia suprarrertal congnita Problemas asociados: el desarraigo, la mudanza, la
Sindrome de Cushir>g muerte de un familiar o persoruis queridas, es decir,
TRASTORNOS DE LA COAGULACIN cualquier conflicto que pudiera interferir en la vida
Enfermedad de Von WHebrand de la paciente. La dieta sugerida por una amiga o a
Hemofilia A'8 veces por decisin propia, sin control ni balance
Dficit funcin plaquetaria
nutricional adecuado. Las dietas selectivas y restricti
Dficit factor XI
Desrdenes raros de la coagulacin (dsritKir>09er>emia) vas con dficit de nutrientes, por ejemplo la dieta
CAUSAS UTERINAS vegetariana. El sobreentrenamiento fsico en aquellas
Ar\atmicas: arvxnallas mllerianas que practican un deporte de competicin. El estrs
Estructurales; plipos Funcionales fsico y psicolgico.
No funcionaies Es necesario tener en cuenta algunas situaciones
Miomas
particulares como por ejemplo:
Hiperplasia endon^trial
AdenomiosH
Tumores Las ditesis hemorrgicf$: presentan, adems del
sangrado uterino, epistaxis, sangrado al cepillarse
100 Edad frtil Trastornos frecuentes

lo s d ie n te s , a n te c e d e n te s d e S tn g rad o e n c iru g a s maduro pero no se produce la ovulacin ni se forma


a n te rio re s y s a n g r a d o c o n e l e je rc ic io . el cuerpo lteo, por lo que no hay secrecin de pro-
Las altcnicioiu'$ or^nico$ utcriiws: presentan un gesterona. El folculo entonces sufre atresia e involu
sangrado intermenstrual, por ejemplo los pli cin. Son ms frecuentes en los dos extremos de la
pos. Su incidencia aumenta con la edad, y son vida: In aiioU'caidn y In Segn el
m<is frecuentes en obesas y en pacientes bajo tra* momento en el cual ocurra la atresia, el ciclo se puede
tamiento con tamoxifeno (medicacin antiestro* clasificar en;
gnica que se da en caso de cncer de mama hor*
mono>dependiente). Descartar patologa maligna Breve: numerosos folculos alcanzan cierto grado
especialmente al aumentar la edad de la paciente. de maduracin pero se atresian sin completarla. Se
produce una estimulacin estrognica sostenida pero
dbil, sin alcanzar el umbral de sangrado, y se mani
Exam en fs ic o fiesta clnicamente con amenorrea.
Mediano: el folculo maduro persiste por tres a
Evaluar peso corporal, talla, IMC (ndice de masa
cuatro semanas pero se atresia sin llegar a la ovula
corporal).
cin, se produce estimulacin estrognica del endo*
Examen ginecolgico, fundamental para precisar
metrio y ante la atresia folicular tiene lugar una des
la forma y el tamao uterino, descartar presencia de
camacin de endometrio o seudomenstruacin. Cl
plipos o miomas, cicatrices, dispositivos intraute
nicamente simula el ciclo bifsico.
rinos.
Prolongado: el folculo persiste por 6-8 semanas
Papanicolau y colposcopia.
luego de lo cual, se atresia. Existe una produccin
estrognica exagerada y sostenida que puede llevar a
L a b o ra to rio un crecimiento no deseado de aquL con la posibili
dad de una hiperplasia, donde no slo existe un cre
Hemograma. cimiento del endometrio sino adems un trastorno
Recuento de plaquetas. celular que puede predisponer a hiperplasia de endo
Factores de coagulacin (ante la sospecha de di metrio. Esta situacin es caracterstica del sndrome
tesis). de ovario poliqustico (SOP), las metrorragias de la
Cultivo de flujo completo (ante sospecha de causa adolescencia y ms frecuentemente de la perimeno-
infecciosa). pausia. Clnicamente se presenta como metrorragias
Prueba de embarazo (descartar). espaciadas.
Tirotrofina ultrasensible (TSHus) para descartar o El diagnstico se hace por el interrogatorio, el exa
conrmar disfuncin tiroidea. men fsico, el laboratorio y los exmenes complemen
Prolactina para descartar hiperprolactinemia. tarios para descartar causas orgnicas de trastornos
Perfil de andrgenos si se sospecha hiperandroge* de ciclo y constatar la falta de ovulacin.
nismo.

T R A T A M IE N T O
Exm enes c o m p le m e n ta rio s
En todos los casos el objetivo es llegar al diagnsti
Ecografa ginecolgica y/o rmimgiiial para evaluar co e implementar el tratamiento etiolgico, ya sea
patologa orgnica en el tero: miomas, j^lipos endo- mdico o quirrgico.
metriales, plipos endocervicales, adenomiosis, Alteraciones del ritmo: generalmente de causa
hiperplasia endometrial, patologa oncolgica. funcional; el objetivo es regularizar el ciclo, para lo
La liisteroscopia consiste en la observacin uterina cual se administra progesterona cclica entre los
con endocmara y es de suma utilidad ante la sos das 5-25 del ciclo de acuerdo con cada caso en par
pecha de malformaciones (en las pacientes ms
ticular en dosis de 100 a 300 mg de progesterona
jvenes) o bien como diagnstico en caso de mio micronizada, o 10 mg de norestisterona. Tambin
mas, plipos o sinequias uterinas donde es posible pueden utilizarse anticonceptivos orales (ACO)
solucionar la patologa, de ser posible en la misma para corregir los ciclos, especialmente cuando se
intervencin, por lo que es al mismo tiempo diag necesita mtodo anticonceptivo. En el caso de la
nstico y teraputico. En los casos de hiperplasia o adolescente se sugiere el uso de ACO en dosis
sospecha de cncer se toman muestras para su estu mayores, S 20 pg de etinilestradiol, para la protec
dio anatomopatolgico y permitir el diagnstico cin de la masa sea.
certero a fin de programar la conducta teraputica Alteraciones en la cantidad: si se descarta causa
posterior. orgnica y la causa es disfuncional, el tratamiento es
igual al anterior. En el caso de causa orgnica se trata
la causa etiolgica, como en el caso de miomas uteri
CICLO MONOFSICO
nos donde se realiza miomectoma nica, mltiple o
El ciclo monofsico es aquel que se define como en casos graves la histerectoma.
anovulatorio, es decir, con ausencia de ovulacin. Para las causas extragenitales, como las disfuncio
Consta de una sola fase, la estrognica o prolifera- nes tiroideas y proiactnicas, el tratamiento se desa
tiva. Se caracteriza por la presencia de un folculo rrolla en el captulo correspondiente.
Alteraciones del ciclo bifsico y del ciclo monofsico 101

Los de If cwgulfcin son tratados en el graves. En la adolescente se prefiere el tratamiento


captulo correspondiente. mdico.
Las canias uterinas, como plipos y miomas, son
causa muy frecuente de alteraciones del ciclo; su diag*
nstico es sencillo. La histeroscopia permite hacer
CONCLUSIN
diagnstico y tratamiento en el mismo momento. Las alteraciones del ciclo bifsico son motivo de
Las alteraciones del ciclo menstrual en la adoles- consulta frecuente en la prctica diaria. Un correcto y
cencia por trastornos alimentarios y sobreentre- minucioso interrogatorio es fundamental para orien
namiento fsico se tratan en el captulo de Amenorrea tar el diagnstico. Es necesario recordar que el diag
primaria. nstico de ovulacin es condicin absolutamente
En el caso de ios ciclos el tratamiento indispensable para hacer un diagnstico de ciclo bif*
consiste en corregir el hperestrogenismo con proges- sico. Los ciclos monofsicos son causa frecuente de
tgenos a fin de favorecer ciclos regulares y usar ACO consulta especialmente en la adolescente y en la peri>
o histeroscopia con legrado en casos de metrorragia menopausia.

C
CASO CLNICO 10-1
Paciente de 30 aos que consulta por menstruaciones Le indica algn tratam iento en la primera consulta?
poco atHjndantes (ttipomenorrea). Se plantea el diagr>stico presuntivo de hipomenorrea
Enfermedad actual: paciente que concurre al consulto por anticonceptivos o hipomenorrea por legrado (sine*
rio del gineclogo por presentar menstruaciones cklicas quias).
dentro de los parmetros normales, pero que disminuye Solicito ecografa ginecolgica y examen ginecolgico
ron la cantidad y das de sangrado. com pleto. Ei exam en ginecolgico de la paciente es nor
Su ritm o tiabitual era de S/28*30 hasta hace un ao. mal.
cuando las m enstruaciones com enzaron a acortarse Sugiero la suspensin del anticortceptivo para ver si la
hasta ten er en la actualidad un dia y medio de duracin. causa de la hipomenorrea es el ACO o el antecedente del
Vive con su pareja desde hace tres artos y su m todo legrado que hubiera dejado alguna sir>equia o hubiera dis
anticonceptivo es el preservativo y los anticor\ceptivos minuido la superficie sangrante de endometrio.
orales que com ienza a tom ar desde hace un ao p oste La paciente regresa a la consulta luego de dos meses
riorm ente al legrado (ACO con gestod eno * 20 pg d e eti- con ecografa y control ginecolgico normal. Menstru en
nilestradiol). cantidad habitual y norm almente en dos oportunidades
Antecedentes personales: r>o tien e hijos. Tuvo un legra* luego de la suspensin del anticonceptivo.
do uterino hace un ao por presentar un aborto espont La hipom enorrea en algunos casos es la consecuencia
neo e incom pleto que se resolvi con legrado. d e la anticon cep cin oral, pero es im portante el a n te ce
Antecedentes familiares: no refiere. d en te del legrado uterino; adem s, com o el uso de an
Cules son los diagnsticos en los que piensa en pri ticonceptivos se inicia poslegrado inm ediato, puede
mera ir la n d a ? dar lugar a la duda sobre el origen real de la hipom eno
l solicita algn estudio com plem entario? rrea.

AUTOEVALUACIN
1 Defina ciclo menstrua) normal.
2 - A qu denomina ciclo menstrual bifsico?
3 Cules son las causas ms frecuentes de la hipermenorrea?
4 Cules son las causas de irregularidades menstruales para tener en cuenta en una adolescente
con una edad ginecolgica menor de tres aAos?
5 - Cules son las principales causas uterinas de alteraciones del ciclo?
6 Cmo investiga las alteraciones del ciclo menstrual de posible causa uterina?
7 Defina ciclo monofsico.
102 E d ad f r til T ra s to rn o s fr e c u e n te s

b ib l io g r a f a

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m
m
( I
Amenorrea secundaria

f-s..-; -.V.--*.;.-, . AV ,.
t IN T F O O U C a N . O E F IN ia N OBJETIVOS
C t A S IR C A Q N ... /
A m e n rre a hlp ottam o* hipofisra . Poseer los conocimientos bsicos acerca
A m e n o rre a s e in d a ra 'o v ric a .
Amenorrea secundara uterina' de las causas etiolgicas de la
amenorrea secundaria.
Implementar la correcta metodologa de
estudio de la amenorrea secundaria a
fin de llegar al diagnstico.
Conocer los lineamientos de la
teraputica adecuada.

INTRODUCCIN. DEFINICIN secundaria normogonadotrfca) o bajas (ameno


rrea secundaria hipogonadotrfica). Cuando la
Se denomina amenorrea secundaria a la interrup causa es ovrica decimos que es una amenorrea
cin de la menstruacin por ms de 90 das. secundaria ovrica, las gonadotrofinas en este caso
Al igual que )a amenorrea primaria, la amenorrea estn elevadas (amenorrea secundaria hipergona-
secundaria constituye un sntoma; determinar la dotrfica) y, por ltimo, la amenorrea secundaria
causa es un desafo. La incidencia de la amenorrea uterina, que cursa con gonadotrofinas y estrgenos
secundaria en la poblacin general es de alrededor en rango normal ya que el eje funciona adecuada
del 5%, con variaciones que dependen de las caracte* mente.
risticas y la poca de la vida en que se evala, y segn
el rgano en el que se origine este sntoma; la ms fre
cuente es la amenorrea secundara de origen hipotal- A m e n o rre a h ip o t la m o -h ip o fis a ria
mico (cuadro 1 1 - 1 ).
Se caracteriza por presentar falta de menstruacin
Hay algunos casos en los que la amenorrea secun>
acompaada de niveles de gonadotrofinas normales o
daria puede se fisiolgica (cuadro 1 1 -2).
bajas y estrgenos bajos. En los ltimos aos la apari
cin de la resonancia magntica de cerebro y silla
turca con y sin contraste ha posibilitado realizar diag
CLASIFICACIN
nsticos tempranos y pesquisar la patologa orgnica
En este captulo vamos a clasificar la amenorrea como tambin diferenciar su origen hipotalmico o
secundara, de acuerdo al lugar de origen, en ame hipofisario.
norrea hipotlamo-hipofisaria, que a su vez puede Cuando el trastorno es hipotalmico el defecto est
ser de causa orgnica o funcional. En este caso las en la secrecin pulstil de GnRH alterada y el eje
gonadotrofinas suelen estar normales (amenorrea hipso-ovrico permanece intacto.
104 Edad frtil Trastornos frecuentes

C u a d ro l l l . Incidenctd de amenorrea secundara C u a d ro 11 *3 . Amenorrea secundaria hipotlamo-


segn el origen hpofisarias de origen orgnico

ORIGEN INCIDENCIA DE AMENORREA ORIGEN ORGANICO

Kipotdlmca 40% HIPOTALMICAS HIPOFISARIAS


Ovirica 35%
Hipofsaria 19% Traumatismo de crr>eo Quirrgicas
Uterina 5% Radioterapia Radiantes
Otras 1% Tumor hipotlamico Infarto en la hipfisis
Lesiones infiltrativas Sndrome de Sheehan
Tumoral

Cuando el defecto est en la hipfisis las manifes Sindronw de la sla turca vaca
taciones clnicas aparecen cuando el compromiso
supera el 70% de la glndula.
Puede ser de causa orgnica o funcional (cuadro Sndrome de la sUIn turca iHicif
11-3).
En este sndrome, la hipfisis se encuentra aplana
da, con la fosa hipofisara vaca. La silla turca est ocu
Amenorrea h ip otlatu o-hipofisaria orgnica pada total o parcialmente por lquido cefalorraqudeo
Entre las causas de amenorrea secundaria hipot* (denominado aracnoidocele). Radiolgicamente se
iamica de causa orgnica podemos mencionar: observa una silla turca aumentada de tamao, de etio
loga desconocida. Las pacientes pueden presentar
traumatismos, lesiones infiltrativas, radioterapia y
amenorrea con galactorrea concomitante.
tumores hipotalmicos. (Vase cap. de amenorrea
primaria.)
Entre las causas ms frecuentes de amenorrea se Adenomas
cundaria hipofisara de causa orgnica podemos des*
cribir: La frecuencia de los adenomas hipofisarios es del
10% de los tumores intracraneales. Los adenomas
pueden ser
Sindroiiie de Slieehan
Adenoma secretor de prolactina
Se produce por la necrosis aguda de la hipfisis
anterior, secundariamente a un cuadro de hemorragia Adenoma secretor de hormona de crecimiento
y shock puerperal. Los sntomas ms tempranos son Adenoma secretor de ACTH
la involucin mamaria y ausencia de secrecin lctea,
Adenoma secretor de TSH.
debilidad, hipotensin y fatiga. Se afectan todas las
hormonas que sintetiza y libera la hipfisis: hormona
El tratamiento es la ciruga transesfenoidal, excep
de crecimiento (HC), foliculoestimulante (FSH), lu-
to en el caso de prolactinoma, que se resuelve la
teinizante (LH), adrenocorticotrofina (ACTH) y
mayor parte de las veces con tratamiento farmacol
tirotrofina (TSH). El tratamiento es la sustitucin hor
gico. (Vase cap. 27).
monal de cada eje comprometido.

Amenorrea h ip ot lam o-b ip o/isa ria fu n cion al


C u a d ro 11*2. Clasificacin etiolgca de las Entre las amenorreas secundarias, la amenorrea
amenorreas hipotlamo-funcional (AHF) es la causa ms frecuen
Fisiolgicas Patolgicas te de todas las amenorreas y oscila entre el 15% y el
48% del total.
Embarazo Uterinas El trmino "amenorrea hipotalmica" infiere un eje
Normogonadotrkas hipfisoKjvrico normal que puede responder a la
t^tarKia
Normoestrognicas hormona liberadora de gonadotrofinas. i capacidad
Menopausia funcional de la hipfisis existe en estas pacientes ya
Ovricas
que la estimulacin con factores liberadores de gona-
Hipergonadctrfkas
dotrofir\as (GnRH) exgenas estimulan a la hipfisis
Hipoestrognkas
y as la secrecin esteroide ovrica.
Hipotiamo^iipofisaras La amenorrea hipotlamo-hipofsaria es producto
Normogonadotrficas o hipogonaciotrficds de la disfuncin del sistema nervioso central (SNC)
Normoestrognicas o hipoestrognicas hipotlamo-hipofisario (cuadro 11-4).
Asociada a otras enfermedades crnicas En este grupo el comn denominador parece ser
Tiroides. Prolaaina. Cushing. Etc. una disfitncin suprnhipofisaria que da como rcsuUdo una
secrecin alterada de gonadotrofinas.
f
Amenorrea secundaria IOS

Mientras que los niveles de gonadotrofinas sricas


C u a d ro 11>4. Causan de las alteraciones de la
permanecen normales en muchos de estos pacientes,
interaccin del SNC-hipotlamo
la pulsatilidad de la secrecin de gonadotrofinas est
alterada o ausente. Moddos fivotQtcos
Segn Yen y cois., una trada de elementos inter - Iniciacin de la pubertad
vendra en esta alteracin; Amenorrea posparto
Mecanismos psicgenos - AmerKxrea de la lactancia

Deficiencia nutridonales Disfunciones psiconeurotnmunoendocrir>ot9 <as


* Sndrome (te amerxmea hipotalmica funcional
Exceso de actividad fsica.
latrogenia
Otros estudios han mostrado que la insuliiui, la Trastornos de la atimentaciti (anorexia nerviosa. tMjimia)
hormona de crecimiento (H Q , el IGF-1 y el IGFBP Estrs. Enfermedades mentales. Depresin
(protena transportadora de la IGF) desempean un Alteraciones del peso corporal
papel en )a patognesis de la amenorrea hipotalmica Obesidad
funcional con incremento de IGFBPl, descenso de > Sobreentrenamiento fsico
IGF-1 y aumento de HC. Enfermedades anicas (diabetes meliitus, fibross qusttca
La nttienorrea secundaria que cursa con gonadotrofmfls del pncreas, sida, enfermedades gastrointestinales,
iwnnales (amenorrea secundaria norniogonadotr/iai) se insuficiencia renal. irtsuficierKia t>eptica)
observa con frecuencia en los estadios iniciales de la liso de drogas kitas (marihuana, cocana, morfina,
amenorrea por estrs, por ejercicio fsico intenso, tras- herona)
tomos de la conducta alimentara, obesidad, y en la Alcohol
hiperprolactinemia. Idioptica funortdl
El mecanismo normal de retroalimentacin de la
LH en respuesta a los niveles de estrgenos parecera
estar ausente o bloqueado de alguna manera. Al diag* con elevada incidencia en la poblacin general (30-
nstico se llega en general por exclusin de lesiones 50%), segn la poblacin evaluada.
hipofisaras. La causa radica en disturbios en la pulsa* La amenorrea por esta causa se produce por ano-
tilidad de LH, la secrecin tnica de gonadotrofnas vulacin y slo en algunos casos es una amenorrea
permite una estrogenizacin adecuada e impide la hipogonadotrfca, generalmente asociada a factores
descarga de LH hacia la mitad del ciclo que precede a psicolgicos.
la ovulacin. En un estudio realizado en 1985, Frichman estudi
Entre las amenorreas hipotalmicas funcionales los ciclos menstruales en dos grupos de pacientes
debemos tener presente las siguientes: adolescentes obesas. El autor encontr que si la obesi
dad se presentaba despus de la menarca, el 96% de
Amenorrea y estrs las mujeres cursaban ciclos normales, pero si la obesi
dad se pona de manifiesto antes de la menarca, slo
El estrs genera una activacin de la funcin del el 69% presentaba ciclos regulares.
eje hipotlamo-hipfiso'suprarrenal que se eviden
Las mujeres que tienen ciclos anovulatorios, pero
cia con un aumento en la liberacin del factor libera
estn por encima del peso ideal, a menudo padecen
dor de corticotrofina (CRH) hipotalmico que esti
sndrome de ovario poliqustico (SOP). En estos
mula la secrecin hipofisaria de ACTH, que a su vez
casos, la modificacin de los hbitos en la dieta puede
acta sobre la glndula suprarrenal y libera final
conducir a una reanudacin del eje gonadal con el
mente cortisol. Asimismo se produce una mayor
consiguiente reinicio de las menstruaciones.
liberacin de otros pptidos y hormonas, como la
El tratamiento de las pacientes obesas con ameno
prolactina, la oxitocina, la vasopresina, la epinefrina
rrea se basa en el manejo multidisciplinario, con
y la norepinefrna.
apoyo familiar, para lograr el descenso de peso y
El efecto del estrs sobre el eje reproductivo posi
aumentar su actividad fsica conjuntamente con un
blemente se produce en diferentes niveles y el
tratamiento apropiado de la insulinorresistencia, si la
aumento de CRH activa el sistema de los opiodes
hubiera. Es de vital importancia el papel que cumplen
endgenos.
el nutricionista y el psiclogo en el manejo exitoso de
El incremento del CRH tiene un efecto inhibitorio
estas pacientes.
sobre el GnRH, suprimiendo la fimcin gonadal a tra
vs de la disminucin de secrecin de LH-FSH. En
casos de estrs crnico, la elevacin prolongada del Amenorrea por adelgazamiento y desnutricin
cortisol puede inhibir tambin la liberacin de gona
dotrofinas por completo. La desnutricin afecta la funcin reproductiva
humana. En pases desarrollados la nutricin inade*
Amenorrea y obesidad cuada suele deberse a trastornos alimentarios restric
tivos como el caso de la anorexia nerviosa. En los pa
La obesidad se define como un exceso de grasa cor ses subdesarrollados el problema es el hambre.
poral que compromete la salud. Hoy en da la obesi Cuando se presenta la amenorrea puede ser normo-
dad se considera como una enfermedad epidmica gonadotrfica o hipogonadotrfica.
106 Edad frtil Trastornos frecuentes

La amenorrea como sntoma se presenta despus La amenorrea provocada por la actividad fsica
del descenso de peso. La desnutricin afecta la fertili excesiva se caracteriza por niveles bajos de LH, FSH,
dad ms de la mujer que del hombre. Estas mujeres llamada tambin amenorrea hipogonadotrfica hipo-
suelen tener alteraciones del ciclo menstrual que pre estrognica. Como consecuencia de la amenorrea,
ceden la amenorrea. Tambin la desnutricin puede junto con el descenso del estradiol, se produce el dete
originar, dependiendo del momento de la vida en que rioro de la densidad mineral sea, lo que lleva con fre
se presente, retraso de la menarca, amenorrea prima cuencia a padecer osteopenia u osteoporosis.
ria, anovulacin, insuficiencia ltea y amenorrea
secundaria.
Amenorrea y depresin
La recuperacin del peso corporal restablece el
ciclo menstrual. Segn )a Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
la depresin es causa de mayor morbilidad en la
mujer.
Amenorrcf tor aclividnd fsico excesiid En su fisiopatologa se halla elevado el factor libe
Es ampliamente conocido que la actividad fsica rador de corticotrofina (CRF) que por su accin inhi
intensa puede causar amenorrea. Tambin puede bitoria de la secrecin de GnRH lleva a la amenorrea
ocasionar retraso de la menarca y alteraciones mens y a la inhibicin de la hormona de crecimiento y del
truales graves en nias que comienzan las prcticas eje tiroideo. En este caso no hay prdida de imagen
deportivas intensas antes de sta. corporal (vase Caso clnico 11'2) a diferencia de la
La incidencia de irregularidades menstruales en la anorexia.
poblacin adulta se estima entre el 1,8% y el 5%. Esta patologa, asociada a la desnutricin, pone en
La frecuencia de la alteracin del sistema repro peligro la vida de la paciente.
ductivo en las atletas oscila entre un 10 % y un 20%,
de acuerdo con la poblacin que se estudie y el tipo de Amenorref por trasloritos de h coiiductn alimentaria
deporte qvie realicen. Por ejemplo entre las mujeres
bailarinas, un 50% estn en amenorrea y entre las Vase el captulo Trastornos de la conducta ali
maratonistas el 50-60%; en cambio, se observa slo el mentaria. (Cap. 9)
12 % en ciclistas y nadadoras.
A veces tambin se suman varias causas, tal el caso
Amenorrea y enfermedades crnicas sistmicas
de la anorexia nerv'iosa qu$ suele presentarse con fre
cuencia en las mujeres atletas. Estas enfermedades pueden poner en peligro la
vida de las pacientes as como tambin plantean un
interrogante sobre el futuro reproductivo dado el
La trada de la mujer atleta se caracteriza por
amenorrea, trastornos de la conduaa alimentaria y impacto que tienen sobre el eje hipotlamo-hipfiso-
osteoporosis. gonadal.
Hay numerosas enfermedades sistmicas que pue
den ser causa de amenorrea secundara. La mayora
Los siguientes factores estn involucrados en los est asociada a desnutricin mediana o grave (cuadro
trastornos endocrinos que presentan estas pacientes 11-5).
(vase Caso clnico ll- l) :
meilttfs; las disfunciones menstruales
- Descenso drstico del porcentaje de tejido graso.
son ms frecuentes en adolescentes diabticas. Las
Tiempo y tipo de entrenamiento.
nias que padecen diabetes desde antes de la menar
Situacin de estrs, como el caso de las competi
ca suelen presentar retraso de sta, con mayor inci*
doras.
dencia de irregularidades menstruales (oligomeno-
- Caractersticas de la alimentacin y dieta.
rrea o sangrado persistente), amenorrea secundaria y
dificultades en lograr un embarazo.
C u a d ro 115. Amenorrea secundaria por
Enfermedades gastrointestinales: la amenorrea se
enfermedades sistmicas crnicas
produce por desnutricin en los cuadros de malabsor-
Oiat)tes m etlitus cin.
H iperprolactinem ia Algunos ejemplos de enfermedades gastrointesti
Fibrosis qulstca nales que prc^ucen amenorrea secundaria son:
Enfermedades infecciosas
Htv Enteritis regional
Enfermedades gastrointestinales Sndrome de malabsorcin
Insuficiencia renal crnica. Trasplante renal Enfermedad celaca
ln$uf<iencia heptica. Trasplante heptico Enfermedad de Crohn
Alcoholtsmo Rectocolitis ulcerosa.
Uso de drogas IHcitas
marhu8r>a, cocana, morfrta, hero(r\3 Enfermedades infecciosas; HIV: se han informado
tasas aumentadas de oligomenorrea y amenorrea
Am enorrea secundaria 107

secundaria en mujeres portadoras de HIV sin enfer


medad, as como en aqullas enfermas de HIV que C u a d ro 11 - 6. Incidencia d e fa llo ov rico p rem atu ro
(FOP) seg n e d a d d e ap arici n d e am en o rrea
tienen una gran prdida de peso en comparacin con
las de peso normal o levemente disminuido. Edad de aparicin
de la amenorrea Incidencia de FOP
htsuficieitcia renal. Trasplante renal: el mecanismo
de esta alteracin es la disfuncin del eje hipotlamo- 1^18a^os 8,5%
hipfiscHjvrico. La anormalidad en la secrecin de 15-24 artos 7.6%
gonadotrofinas estara ocasionada por el aumento de
25-34 aAos 3%
la uremia^ as como por los bajos niveles de albmina
35-44 artos 3.7%
e hiperprolactinemia que presentan estas pacientes. Si
ocurre en nias, el retraso puberal es frecuente. Se
halla retraso de edad sea y talla. Despus del tras A nivel histolgico, inicialmente el cuadro fue defi
plante renal, se regulariza el ciclo menstrual. nido por la ausencia de folculos en el tejido ovrico,
Insuficiencia heptica y trasplante heptico: las aunque la biopsia no es requisito para el diagnstico.
mujeres que padecen insuficiencia heptica a lo largo Los mecanismos que producen la FOP son dos: la
de su vida tambin presentan amenorrea secundara. deplecn folicular y la disfuncin foliailar. La deple-
El proceso revierte total y rpidamente despus del cin folicular puede deberse a una destruccin acelera
trasplante, el ciclo menstrual se restablece a los 3,1 1,2 da de folculos o ser secundaria a un nmero inicial
meses, y se observan tambin embarazos posteriores. deficiente de folculos. La disfuncin folicular indica
que los folculos estn presentes en el ovario pero algu
Alcohol: el alcoholismo crrco est asociado a na condicin patolgica como alteraciones inmunol-
infertilidad, inhibicin de la ovulacin y alteraciones gicas, defectos a nivel de receptor de gonadotrofnas o
menstruales con menopausia temprana. alteraciones enzimticas, impiden su normal funciona
miento. Las causas que pueden conducir a una FOP
Drogas ilcitas (marihuana, cocana, herona, etc.):
son diversas, aimque en la mayoria de los casos no se
la evidencia hasta el momento indica que los efectos
puede determinar qu es lo que la produce.
de la drogas sobre el sistema reproductor puede ser
Inicialmente, la condicin de amenorrea en una
reversible y traritorio; la exposicin en la niez
mujer menor de 40 aos asociada a niveles altos de
puede causar un dao mayor, duradero y permanen
gonadotrofinas se denomin "menopausia precoz".
te, que interfiere en el proceso de maduracin del eje
Este trmino est cayendo en desuso, no slo por las
hipotlmo-hipfiso-ovrico.
connotaciones psicolgicas negativas que generaba,
sino porque tampoco era apropiado desde el punto
Amenorrea secundara ovrica de vista fisiolgico. La menopausia fisiolgica se aso
cia a una deplecin completa de folculos e implica un
Disgenesia g on ad al cese definitivo de la funcin ovrica, cosa que no
(vase cap. 7, Amenorrea prim aria) siempre ocurre en la "menopausia precoz". La deno
minacin de "falla ovrica prematura" pareca reflejar
C alactosem ia
mejor la naturaleza fluctuante y generalmente impre-
(vase cap. 7, Amenorrea prim aria) decible de la funcin ovrica en estas mujeres, que,
Sndrome de ov ario resistente (vase cap. 7, como se seal anteriormente, no excluye la posibili
dad de ovulacin y embarazo.
Amenorrea prim aria)
F alla ovrica prem atura M enopausia precoz
La falla ovrica prematura (FOP o insuficiencia La amenorrea se presenta antes de los 40 aos. Se
ovrica precoz) es una de las patologas endocrinas caracteriza por menarca a edad habitual. Es una ame
con mayor impacto negativo en la mujer, no slo por norrea temprana con alteraciones histolgicas corres
sus repercusiones orgnicas sino tambin por sus im pondientes a una esclerosis ovrica. Actualmente se
plicancias psicolgicas. La FOP se define por la pre engloba este trmino dentro de FOP ya que no se pue
sencia de amenorea secundaria que aparece antes de den diferenciar ambas entidades clnicas.
los 40 aos, asociada al menos a dos determinaciones
de FSH ^ a 40 UI/mL tomadas con al menos 4 sema
nas de diferencia. Esta amenorrea hipergonadotrfica C u a d ro 11-7. A m e n o rre a secu n d a ria ov rica
expresa el cese de la funcin ovrica.
Aunque inicialmente la FOP fue considerada ima Disgenesia gonadal
Galactosemid
patologa irreversible, se sabe actualmente que puede Sfndrome de ovario resistente
existir en algunos casos desarrollo folicular; incluso Falla ovrica prematura
est descripto la ocunenca de sangrado menstrual y Menopausia precoz
hasta embarazo, aos ms tarde de la aparicin de la Amenorrea aitrognica
patologa. Ouimioterapia
Warren encuentra que la incidencia de FOP depende SustarKias txicas y Qumicas
Tabaquismo
de la edad de aparicin de la amenorrea (cuadro 11 -6).
108 Edad frtil Trastornos frecuentes

Ainciiorrcrt iatroguica Historia clnica


Quimioterapia: es la causa ms frecuente de insufi Debe confeccionarse la historia clnica lo ms deta
ciencia prematura del ovario junto a la radioterapia. La llada posible. En la anarrmesis debemos recolectar
accin depender de la droga, la duracin e intensidad datos acerca de los antecedentes heredofamiliares,
de la quimioterapia, la edad de la paciente y el estadio antecedentes personales y los relacionados a sus ante
de maduracin del ovario en el inicio del tratamiento. cedentes tocoginecolgicos.
Sustancias txicas y qumicas: pesticidas, solven
tes, metales pesados (cadmio, mercurio y plomo) pue*
den ingresar por absorcin drmica, inhalacin o por Anam nesis
la dieta. Su exposicin est asociada con alteraciones Antecedentes heredofamiliares: antecedentes de abor
menstruales y disminucin de la fertilidad. tos recurrentes, esterilidad, menopausia, cosanguini-
Tabaquismo: acelera el ritmo de prdida de la dad, alteraciones psiquitricas, obesidad, diabetes,
reserva folicular; la menopausia es ms temprana en etctera.
las mujeres fumadoras. Antecedentes personales: debemos preguntamos si la
amenorrea es primaria o secundaria. Tiemp>o de evo
A m e n o rre a secu n d a ria u te rin a lucin. Edad cronolgica y ginecolgica. Si fue brusca
o precedida de alteraciones menstruales. Eventos que
Se la llama tambin amenorrea normogonadotrfi-
ocurrieron en el momento en que se instal la ameno
ca normoestrognica ya que el eje est conservado y
rrea, situacin de estrs, actividad fsica, evaluar tipo
es en el efector uterino donde radica el problema.
de entrenamiento fsico (horas/da y por semana).
La amenorrea se presenta en forma brusca o prece
Cefaleas. Impresin. Desarraigo. Escolaridad. Tipo de
dida de hipomenorrea.
trabajo. Antecedentes de traumatismo o de fluctua
Para el diagnstico es importante la historia clnica
ciones de peso, sofocos, etctera.
de los antecedentes y los estudios hormonales.
Antecedentes tocoginecolgicos: menarca, tipo mer\s-
Entre los diagnsticos ms frecuentes estn;
trual, ltima menstruacin. Inicio de relaciones
Sndrome de Asherman. sexuales. Embarazos. Partos. Abortos. Mtodo anti
Endometritis tuberculosa. conceptivo anterior y actual.

Stitdrome de Asherman
E xam en fs ic o
Es la causa ms frecuente de amenorrea secundaria
uterina. Se produce por la formacin de bridas en el Deben tomarse los siguientes parmetros: peso,
endometrio, generalmente posteriores a una infeccin talla, ndice de masa corporal (IMC). Distribucin del
uterina o por curetaje posterior a un parto o aborto. tejido graso. Presin arterial. Pulso. Examen de
En estas pacientes previamente a su estudio se debe mamas. Examen abdominal y tiroideo.
descartar siempre la posibilidad de un embarazo. Buscar signos de hirsutismo, acn, seborrea y alo
La evaluacin que se debe realizar es la siguiente: pecia. Acantosis nigricans. Estras abdominales.
Examen genital: si no inici relaciones sexuales, eva
Estudios de laboratorio (recuento de glbulos blan luar solamente genitales externos. Se completa el es
cos, frmula, eritrosedimentacin) para descartar tudio con ecografa pelviana. Si inici relaciones, el
cuadro infeccioso. examen genital debe ser completo.
Histerosalpingografa para visualizar la presencia
de adherencias.
Histeroscopia como diagnstico y tratamiento. E stu d io s c o m p le m e n ta rio s
ste constituye el mtodo ideal para el diagnstico
y tratamiento ya que permite la liberacin de adhe Evaluacin bioquitnica
rencias.
Solicitamos laboratorio de rutina sumado al perfil
hormonal. Si la paciente est en amenorrea se puede
Endom etritis tuberculosa
realizar una prueba de progesterona (progesterona
En este caso hay destruccin del endometrio a oleosa de 100 mg por va intramuscular o progestero
causa de la tuberculosis. Se llega al diagnstico pi na micronizada de 200 mg durante cinco das) para
diendo radiografa de trax, reaccin de Mantoux, ver la posibilidad de respuesta. Si fuese as, la extrac
anlisis de rutina y cultivo de endometrio. Cuando se cin de sangre se realiza entre el segundo y el quinto
sospecha esta patologa es imperioso derivar a infe(> da del ciclo merxstrual. Si la prueba es positiva, es
tologa para confirmar diagnstico e indicar el trata decir si se produce el sangrado, orientamos el diag
miento adecuado. nstico hacia el de amenorrea nonnoestroginica, si no
responde en 10 das, se repite la prueba. Si sta sigue
siendo negativa, realizar una prueba de estrgeno-
DIAGNSTICO progesterona por va bucal durante 21 das (estrge-
El diagnstico de la etiologa se hace a travs de nos conjugados equinos 0,625 mg/d durante 21 das
ima minuciosa anamnesis, el examen fsico y los estu ms el agregado de acetato de medroxiprogesterona
dios complementarios. 10 mg/da los ltimos 10 das). Si la respuesta es nega-
Amenorrea secundaria 109

Amenorrea secundaria

M r
Historia dinica. Exam en som tico genital


Prolactina. TSH Proiactina. TSH
Testosterona. ArKkos<er>e<fcorta
SOHEA. 170H P
Glucemia/Insulina

F 9 . 11*1. Algortnx) de estudio de amenorrea secundaria. TV, transvaginal; A., amenorrea; SDHEA. sulfato de
dehidroepiandrosterona.

tiva, confirmandos el diagnstico de amenorrea uteri En el caso de las amenorreas secundarias hipota-
na, lo que implica que el problema est en el tero. Si lmicas hipofsaras orgnicas hay que resolver la
se produce e! sangrado, estamos en presencia de una patologa que las orgina.
amenorrea hipoestrognica. En las amenorreas secundaras hipotalmicas
Para completar el diagnstico se solicita FSH-LH- hipofsaras funcionales es importante encontrar la
Prolactina-TSHus. Si hay sigrK de hperandrogenismo causa. Los lineamientos generales estn dados por el
se completa con el pedido de andrgenos: androstene- orgen del problema. Siempre se requiere en estos
diona, testosterona total, SDHEA, 17 Kidroxiprogeste' casos el manejo interdisciplinaro ya que son impor
roa. tantes el cambio del estilo de vida, los hbitos, la ali
En caso de obesidad agregamos al pedido gluce mentacin y el apoyo psicolgico para ayudar a
mia e insulina basal. resolver el problema.
En las amenorreas secundarias ovrcas se debe
Esfudtos p o r imgettes iniciar apenas se realiza el diagnstico para prevenir
las consecuencias del hipoestrogenismo, la alteracin
Se solicitan de acuerdo con la presuncin diagnsti de la masa sea y para disminuir el riesgo de enfer
ca. Se pueden pedir ecografa pelviana o transvaginal; medad cardiovascular en el futuro.
resonancia magntica si sospechamos una amenorrea Debemos realizar terapias de reemplazo hormoiial
hipotlamo-hipofisaria para descartar las causas or con estrgeno/progesterona, acompaado de apoyo
gnicas, y densitometra sea de columna lumbar y psicolgico pues estas pacientes tienen comprometi
fmur en toda paciente con amenorrea mayor de seis da su fertilidad.
meses. En las amenorreas secundaras uterinas el tra
tamiento busca solucionar el problema en el efector,
Algoritmo diagnstico de la amenorrea secundara el tero.
(figs. 11 -1 y 1 1 -2 ).

CONCLUSIN
TRATAMIENTO
Las causas de la amenorrea secimdara obedecen a
La amenorrea secundaria obedece a mltiples cau mltiples factores; en ocasiones pueden resolverse en
sas y el tratamiento bsicamente va a variar de acuer forma simple y en otras requerir un equipo multidis-
do con el origen. ciplinaro (psiclogo, nutricionista, etc.)>
110 Edad frtil Trastornos frecuentes

AMENORREA NORMOESTROGNiCA o HIPOESTROGNICA

Prueba de estrgenos y p(og^ierona

O
EcogcaKa pelviana o TV
FSH.LH. ProlyTSH

() pedir ecografa pelviana

A.uterirta

Nornxtgonadotrfica

- Sirxirome de Asherman
Tuberculosis genital

Hsierosalpir>gograf8
Hsleroscopia Funcional
Ooforitis
Reaccin ^ Mantoux Estfs. Alt.de la nutricin
lalrogenia
Hen^ogran^a. eritrosed. Psiquitrica. TCA
Sndrome de ovario resistente
Sobreentrenamiento fsico
Er>f. crnicas

Estudios genticos Prueba de LHRH


Anticuerpos antkivricos Pruet>a de ck>mifeno
Biopsia? ResonarKia magntica

F ig . 1 1 - 2 . Algoritnno de amenorrea normoestrognica o hipoestrognica. A. amenorrea. TCA. trastornos de la


conducta alimentaria. TV, transvaginal. N, normal(es).

La amenorrea constituye slo un sntoma. Es afectivo, los hbitos alimentarios, su red social, y de
necesario realizar un interrogatorio exhaustivo y esa forma encarar un tratamiento oportuno.
minucioso, lo mismo que el examen fsico comple* Por otra parte no debemos olvidar que la ameno
tnndo con el examen genital y los estudios por im* rrea puede ser la primera manifestacin de una enfer
genes y hormonales de acuerdo con la sospecha medad crnica o adictiva mucho ms grave por lo
diagni^tica. que es importante tener en cuenta todas las causas al
Es vital tener en cuenta en qu etapa de la vida se momento de evaluar a la paciente. El objetivo tera
m halla la paciente, lo mismo que su medio familiar y putico en estos casos es tratar la enfermedad de base.

CASO CLNICO 11-1


m Silvia de 17 aAof. consulta por am enorrea se<undana pesa 44 kg (IMC: 17,05). Se encuentra en franco adelgaza
de aparicin brusca y siete meses de evolucin. miento.
m No evidencia antecedentes personales y familiares de Qu actitud tom a en la primera consulta?
importancia. Soltera. No inici relaciones sexuales. Cursa Cules son los diagnsticos que se le plantean?
el 5 aAo del colegio secur>dario. Menarca: 12 aos. Ritmo Solicita algn estudio en la primera consulta o espera?
m menstrual: 4/30-33. Se le plantea la relacin entre la salud y el sobreentre
Realiza aaivid ad fsica (gim nasia artstica) cuatro nam iento fsico y se la deriva al nutridonsta, aconsejando
# veces/semana Ih/da (compite). disminuir la actividad fsica hasta que recupere el peso y el
Previo al cese de menstruacin (tres meses antes) pesa ciclo menstrual. Se pidieron los siguientes estudios: eco-
# ba 50 kg y media 1.60 cm de attura; su Indice de masa cor grafa pelviana, densitometria sea y perfil hormonal. Se
poral (IMO 19.53 kg/m (VN: 20-24,9). realiza tratam iento sustitutivo con estrgeno/progestero-
El entrenador le pide que descienda de peso, por lo que na porque la prueba de progesterona fue negativa en
inida dieta por su cuenta. En el m om ento de la consulta forma reiterada.

y
Amenorrea secundaria 111

CASO CLNICO 11-2


Carla, de 28 aos, soltera, consulta por amenorrea En el interrogatorio se observa un cuadro depresivo
se<undaria de cuatro meses de evolucin. grave; la paciente es consciente de su delgadez (dtagr>s-
La am enorrea coincide con la muerte de sus padres en tico difererKal: en la anorexia la paciente se ve gorda).
un accidente automovilstico. Se le piden estudios hormonales y se realiza una prue
A partir de esa fecha desciende 8 kg de peso (pesaba ba de progesterona. que resulta positiva. Consulta a psi*
60 kg con talla 1.67cm e IMC: 21.28 kg/m^). quiatria. que realiza un psicodiagnstico con informe de
En el mom ento de la consulta el IMC: 18,7 kg/m*. depresin grave.
En qu piensa de acuerdo con los datos de la entrevista? Se la medica con psicofrmacos. acompaados de psico*
Qu estudios solicita? terapia. A los ocho meses recupera el peso corporal y la
Considera oportuno irtdicar alguna interconsulta? menstruacin.

AUTOEVALUACIN
1 - Defina amenorrea secundaria.
2 Cmo clasifica las amenorreas secundarias de acuerdo con ei origen?
3 - En una paciente con anorexia nerviosa: cmo espera hallar el laboratorio? Qu tipo de ameno
rrea presenta?
4 - Enumere algunas causas de amenorrea de causa ovrica.

BieUOGRAFlA

de la Parra I. Otzerovich S, Escobir ME, Tropp A. Amenorrea Warren MP. Clnica! Review 77: evalualion of secundary ame-
secundaria. Manual de ginecologa inanlo juvenil. 2* ed. norrhea.) Clin Endocrino! Metab 1996;8l(2H37-42.
Buenos Aires: Ascune; 2CKI3. p. 1^-237. Yen S y cois. Anovulacin crnica causada por trastornos endo
de la Parra I. Amenorrea hipotlanno-hiporisaria. Diagnstico y crinos perifricos. En: Yen S. Jae R, Barbieri R.
teraputica en Endocriiw>loga ginecolgica y r^roductiva. Endocrinologa de la reproduccin. (* ed. Buenos Aires:
Sociedad Argentina de Endocrinologa Ginecolgica y Editorial MM ica Panamercaft<>; 2001. p. 511-SO.
Reproductiva- (SAEGRE). Buenos Aire: Ascune; 2004. p.
198-227.
CAPTULO

Metrorragia
en las diferentes
etapas de la vida
OEfINiaN
METRORRAGIA NEONATAL OBJETIVOS
METRRORAGIA EN LA INFANCIA
METRORRAGIA EN LA ADOLESCENCIA Distinguir las caraaersticas de
fW opatologla
METRORRAGIA DE L POSMENOPAUSiA presentacin de la metrorragia en las
DIAGNSTICO , ' . diferentes etapas de la vida; neonatal,
Interrogatorio _
'.E x im e n fsico
infancia, adolescencia y posmenopausia.
Examen ginecolgico
' Estudios complementarios Describir el tratamiento de la urgencia
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES QUE SE PLANTEAN;#.^ por metrorragia.
Ertdfxrinos 'V-.
Patologa de la gestacin Identificar los diagnsticos diferenciales
Coagulopatias
Patologla'tumoral.' ' ' .l del sntoma.
Enfermedades sistmicas
Infecciones del tracto genital inferior Llegar a su diagnstico y posterior
latrogenia . -.v .' tratamiento.
.Traumatismos y-.-j
Prevenir nuevos episodios.
. . . -V-S--K.-
/Crtterios de Interriadn V'--- '-m'*'
Procedimiento para cohibir la m etrorragia
- M ejoram iento del estad o general-^-;-..
Prevencin de recidivas
Restitucin del ciclo bifsico
CONCLUSIN
CASO CLNICO
AUTOEVALUAQN
BI8U0GRAFA

DEFINICIN riormente se descama cuando desciende bruscamente


el nivel de estrgenos al momento del nacimiento. Es
Se denomina metrorragia a todo sangrado irregu* fsiolgica, de duracin breve en la primera semana
lar del tracto genital que proviene del tero, excluida de vida; si se prolonga ms all de cuatro semanas
la menstruacin. hay que descartar otro tipo de patologa.
Para su ak>ordaje desde el punto de vista prctico la
podemos clasificar de acuerdo con las diferentes eta
pas de la vida de la mujer (fg. 12 - 1 ). METRORRAGIA EN LA INFANCIA
En este captulo nos limitaremos a la metrorragia
en perodo neonatal. Infancia y adolescencia y posme El sangrado uterino, en esta pK>ca de la vida es
nopausia. poco frecuente, pero cuando ocurre se deben descar
tar las siguientes situaciones:
- Infecciones (vulvovaginitis)
METRORRAGIA NEONATAL
- Oxiuriasis
Se produce en la recin nacida en el perodo posna- Infeccin por Sliigelh
tal inmediato debido al impacto de tas hormonas Herpes
maternas y placentarias sobre el endometrio. El endo* - Angiomas
metrio se hiperplasia (aumenta de tamao) y poste Psoriasis
Metrorraga en las diferentes etapas de ia vida 113

F ig . 12*1. Metrorraga segn la edad de presentacin.

Ingesta de medicamentos negativa sobre la secrecin de hormona luteinizante


Lesiones drmicas (LH) estaba ausente, por lo tanto no se produca la
ovulacin.
- Cuerpos extraos
La persistencia de niveles de estrgenos en ausen
Traumatismo cia de progesterona dilata las arterias espiraladas y el
- Abuso sexual endometrio se hiperplasia. A posteriori se produce
- Prolapso de la uretra una vasoconstriccin con colapso del endometrio
hiperplsico y como consecuencia una metrorragia.
- Pubertad prematura
Por otro lado la prostaglandina F ,a (PGF,), con
- Trastornos hematolgicos efecto vasoconstrictor, y la prostaglandina E, (PGE,)/
- Patologa tumoral con efecto vasodilatador, presentes en el tero se
incrementan ante la presencia de isquemia tisular y
Para llegar al diagnstico correcto deben realizarse necrosis. El aumento de estas prostaglandinas es con
anamnesis y examen fsico, y se evalan peso, talla, predominio de PGF^ que tiene actividad vasocons
velocidad de crecimiento, presencia de caracteres trictora.
sexuales secimdarios (velocidad de aparicin), esta La metrorragia se puede presentar clnicamente de
dios de Tanner y examen de los genitales externos. dos maneras:
Para metodologa diagnstica y tratamiento (vase
captulo 6 acerca de pubertad prematura). Aciclic (sin relacin con el ciclo mei\strual): gene
ralmente precedida }>or un atraso menstrual variable.
Puede revertir en forma espontnea y presentar ten
METRORRAGIA EN LA ADOLESCENCIA dencia a la recidiva. Dentro de este grupo tambin se
incluyen las i>otologa$ ilc la ^i'slaciii que se tlcbcrrii des-
Es uno de los motivos frecuentes de consulta atrlflr sieniprv /wrrt llegar a un corrccio diigu$tico.
en el periodo posmenarca y produce gran inquietud lutercclica (se identifica el ciclo menstrual); se
tanto a Id paciente como a ios familiares, denomina niclrorragia ^tosineiislrual (menometrorra-
principalmente por la tendencia a la recidiva que gia) cuando el ciclo se prolonga ms all de lo normal.
presenta. En las pacientes adolescentes, esta patologia En este grupo tambin puede presentarse la nictroira-
se asocia con ciclos anovulatorios pero puede ser en gia pn'incustrual cuando comienza antes de la fecha
ocasiones el primer sntoma de otras patok)glas ms del ciclo menstrual y se produce por disminucin o
graves. insuficiencia progestacional, es decir hay una falla del
cuerpo lteo.
Caractersticas de la metrorragia disfuncional en la
Afecta al 15*20'Xi de las adolescentes y puede alcan adolescencia:
zar luoa incidencia del 30'K> en el segundo aAo de edad
ginecolgica. Tendencia a la recidiva.
En el 80-90^ es causada por ciclos anovulatorios
Tendencia a la curacin espontnea.
(inmadurez del eje, alteraciones endocrinas) (vase
Caso clnico) y en el 10'20*> por otras patologas. Las Puede ir precedida por alteraciones del ciclo (oli*
alteraciones de la coagulacin constituyen la segunda gomenorrea, polimenorrea, etc.).
causa ms frecuento. El legrado quirrgico es el ltimo recurso para el
tratamiento.
Fsiopatologa
En nuestra experiencia, en el Servicio de Gine*
Frase y cois., estudiaron adolescentes con hemorra cologa del Hospital Italiano de Buenos Aires, se
gias disfuncionales y encontraron que las concentra evaluaron las historias clnicas de adolescentes. De
ciones sanguneas de cstrona ycsiradiol circulantes eran 107 pacientes, el 33% haban consultado por metrorra
normales, pero el mecanismo de retroalmentacin gia. Su edad media fue 17,6 aos (rango entre 11-22).
4 114 Edad frtil Trastornos frecuentes

Edad media de menarca en este grupo poblacional: A ntecedentes fantUiftrcs


12,5 aos.
Investigar especialmente el antecedente de coagu-
La etiologa de la metrorragia en 81 casos fue dis-
funcional {75,7%>). en nueve (8,41%) pacientes de este lopatas u otras enfermedades crnicas.
grupo se debi a causas endocrinas (hipotiroidismo e
#
hiperprolactinemia). Los trastornos de la coagulacin A ntecedentes personales
se presentaron en siete casos (634% ) y otras patolog
4 Tener en cuenta la edad, precisar la edad ginecol
as en 19 casos (17,76%). Respecto del tratamiento nin
guna requiri raspado fraccionado, pero cinco pacien gica (si es menor o mayor de tres aos), si la metrorra-
tes (A,ATy) necesitaron internacin (dos casos por gia fue precedida de alteraciones menstruales, retraso
insuficiencia renal, dos tenan trastornos de coagula menstrual o de presentacin intermenstrual. Si es el
41 cin y uno por quiste de ovario). primer episodio o ya se ha repetido. Ritmo menstrual,
inicial y actual. Fecha de la ltima menstruacin.
Debern investigarse: inicio de relaciones sexuales;
METRORRAGIA antecedentes de embarazos, partos, abortos; mtodo
O DE LA P 0 5 M E N 0 P A U S IA anticonceptivo actual; asociacin con otra:^ patologas
crnicas; antecedentes de coagulopatas; medicacin
Se denomina metrorragia de la posmenopausia a actual. Evaluar posibilidad de iatrogenia, los antece
aquella que se produce despus de un ao de la lti dentes de traumatismos y de conflictos emocionales.
ma menstruacin. Es un sntoma que preocupa, por
un lado, a la paciente y tambin al mdico tratante ya
4 que obliga a realizar diagnsticos diferenciales y des Exam en fs ic o
cartar patologa maligna. Examen m am ario
4 La anamnesis es fundamental para saber la carac
terstica del sangrado, si es el primer episodio, si es Peso. Talla. ndice de masa corporal (IMC). Tensin
ocasional o recurrente, si es escaso o abundante. arterial. Pulso. Palpacin tiroidea. Descartar otras
Debemos tener en cuenta tambin los factores de ries patologas. Palpacin abdominal.
go asociados a la hiperplasia o cncer de endometro.
<
Entre ellos los ms relevantes son el antecedente de
.Y A m e ii ginecolgico
anovulacin crnica, la obesidad^ la diabetes y el uso
prolongado de estrgenos sin oposicin de progeste- S no ha tenido relaciones sexuales, examen gineco
rona. La principal preocupacin del mdico debe ser lgico externo. Si ha comenzado su vida sexual se
# descartar la presencia de hiperplasia del endometro debe realizar examen con espculo, para evaluar la
o carcinoma. procedencia de la hemorragia, su intensidad y descar
41 Asimismo, hay que recordar que el cncer de endo tar la presencia de plipos u otra patologa cer\'ical.
metro es la causa ms importante de la metrorragia
< de la posmenopausia aunque no es la ms frecuente
E stu d io s c o m p le m e n ta rio s
La causa ms frecuente de la metrorragia de la pos
(0 menopausia es el endometro atrfico. Si hay antecedentes de inicio de relaciones sexua
Tambin debemos tener en cuenta que muchas les pedir:
( mujeres estn bajo el efecto del tamoxifeno, que es un
p-HCG cuantitativa para descartar embarazo.
modulador selectivo del receptor estrognico (SERM)
utilizado en el tratamiento adyuvante de cncer de Ecografa ginecolgica o transvaginal.
mama y a veces en quimioprevencin. El tamoxifeno Hematocrito, hemograma, sideremia, hcpatogra-
41 tiene un efecto agonista parcial en el endometro, por ma.
lo que existe la posibilidad de desarrollar hiperplasia Coagulograma, tiempo de coagulacin, sangra,
i de endometrio, p>lipos endometriales e incluso cn protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y re
cer de endometrio. cuento de plaquetas si se sospecha de coagulopatas.
El diagnstico de metrorragia de la posmenopau Despus del tratamiento para cohibir la metrorragia y
sia de acuerdo con cada caso en particular se hace por posterormente a la deprivacin hormonal se solicita
JB biopsia dirigida bajo histeroscopia ya sea ambulatoria estudio de factores de coagulacin y, si se considera
o con anestesia general. Si no contamos con hsteros- necesario, perfil hormonal de acuerdo con cada caso
jm copio o el mdico no est lo suficientemente entrena (FSH, LH, Prolactina y TSH) (fig. 12-2).
do se puede optar por obtener biopsia por legrado
quirrgico bajo anestesia general.
DIAG N STICOS DIFERENCIALES
QUE SE PLANTEAN
DIAG N STICO
Ante la presencia de una metrorragia, primero se
in te rro g a to rio debe diferenciar es si estamos ante una mehx>rragia o
una hemorragia genital o extragenital (uretra-vejiga,
Es muy importante realizar una correcta anamne
ano) y luego se deben evaluar los siguientes diagns
sis para confeccionar la historia clnica.
ticos diferenciales.
Metrorragia en las diferentes etapas de la vida 115

Metrorragia

t
Historia dinica
Ex. fsico
Ex. genital

t
Inicio de relaciones sexuales

P-HCG
S{

Ecografa petviana o TV
Negativa Hemograma, hepalograma,
Posilivo
sideremia
Ecografa petviana o TV, - Est. coagulacin
hemograma. sideren^a

4
Patologa de la gestacin Despus de la supresin
hormonaJ
T I
Normal AH. de la coag. Usa ACO o DIU Enf. crnicas Ecografa:
quiste de ovario

FSH. LH, Prol, TSH. andrgenos Fact. de coag.: -Olvido


II.V.VII.VIII. - Infecciones
- Interacciones - Traumatismos
Est. hormonales IX. XI. XII - Vmito Repetir la ecograla
r Diarrea posmenstruacin
TSH t ) : Hpotiroidismo Normales
Prol : Hfperprotactinemia Metrorragia dsfuncional
SO P ?
Laparoscopia?

F I g . 12*2. Algoritmo de estudio de la metrorragia. TV. transvaginal; ACO. anticonceptivos orales; DlU, dispositivo
intrauterino; SOP. sndrome de ovario pcrfiqufetico.

E ndocrino s Coagulopatias
La nnovuhcin es una de las causas ms frecuen* Los trastornos de la coagulacin fueron diagnostica
tes de metrorragia en la etapa reproductiva. Evaluar dos en el 10,7% de mujeres con metrorragia y puede
la declinacin de la funcin ovrtca o inmadurez del deberse a:
eje hipotlamo*hpfso-gonadal. sndrome de ovario
poliqustico (SOP). obesidad simple, sndrome de Trombopcnias: disminucin del nmero de plaque
Cushing. tas. Insuficiencia medular, lupus, rubola, hepati
Hay otras endocrinopatas que pueden producir tis, paperas, prpura trombocitopnica
metrorragia: los trastornos tiroideos (hpotiroidismo Tronibopatas:
o hipertiroidismo), hiperplasia suprarreruil congnita,
- Hereditarias: enfermedad de Glanzmann.
e hiperprolactinemia. El liipoUrodismo es una de las
Adquiridas: cirrosis, insuficiencia renal, sndro
endocrinopatas ms frecuentes que causan metrorra-
me mieloproliferativo.
gia por inmadurez del eje.
latrognicas: medicamentosas (aspirina y fer-
butazona).
P a to lo g a de la g e s ta c i n Dficit de factores plasmticos:
Pueden presentarse la amenaza de aborto (vase - Enfermedad de Von Willebrand: enfermedad
cap. 20), a)rto en curso, huevo muerto y reterdo gentica esencial para la adhesividad plaqueta-
(HMR), embarazo ectpico (vase cap. 37), enfermedad ra (dficit de factor VIII).
trofoblstica (vase cap. 51). La metrorragia en el pri - Dficit de fbringeno.
mer trimestre del embarazo es un sntoma frecuente. - Dficit de factor V.
116 Edad frtil * Trastornos frecuentes

D^icit dc/fctorts K (icpcndicntcs Diarrea en el comienzo del tratamiento (los prime


ros 2'3 meses).
Dficit de factores II, VII, X y en ocasiones e) IX.
Insuficiencia heptica por cirrosis. Trastornos Terapia con corticoides de uso crnico.
con dicuinernicos o antibiticos. (Se deben D)g/5 antipsicticas.
estudiar los factores de coagulacin y el hepato- Quimioterapia.
grama.)
Medicamentos: anticoagulantes, salicilatos, fenobiazi*
Pfiicilopciiin. as, reserprina, digitlicos, inhibidores de la mono-
aminooxidasa (IMAO), morfina, antcolinrgicos,
anfetamnas
P a to lo g a tu m o ra l
Uso de terapia hormonal de reemplazo
La frecuencia de esta patologa es baja en la adoleS
cenca pero es mayor en la mujer posmenopusica:
T ra u m a tism o s
Tumores benignos: adenoma cervical, quiste de
ovario. Ante lesiones sospechosas, investigar abuso sexual.
Tumores malignos: sarcoma botriode, adenocarcino*
ma de clulas claras, tumores funcionantes del C uerpo e x tra o
ovario, cncer de cuello, cncer de endometrio.
En estos casos generalmente va acompaado de
flujo purulento. Pedir radiografa de pelvis, ecogra
E n fe rm e d a d e s sstm cas fa pelviana, vaginoscopia si fuese necesario en las
Enfermedades metablicns: diabetes tipo 1 y tipo II nias.
(durante la adolescencia es ms comn la diabetes
tipo I). C o n flic to s e m o cio n a le s
Enfermedades sistniicas: insuficiencia renal crnica, Pueden inducir alteraciones hormonales.
insuficiencia heptica, nefritis, tuberculosis, leuce*
mias, etctera.
TRATAMIENTO

In fe ccio n e s d e l tr a c to g e n ita l in fe r io r C rite rio s de in te rn a c i n

Las ms frecuentes: cervicovaginitis, endometritis, Ante la paciente con metrorragia hay que tener en
enfermedad pelviana inflamatoria (debe investigarse cuenta los criterios por los cuales es necesario nter-
la presencia de Odamydia trnchomatis). narla:

Hemoglobina menor de 10 g/dL la Indicacin sera la


la tro g e n la internacin para cohibir la hemorragia, mejorar el
estado general, y eventualmente realizar una trans
Anticoncepcin. Dispositivos intrauterinos. Una reac fusin sangunea si es requerida.
cin por cuerpo extrao puede producir endome*
trtis. Anticoncepcin hormonal (ACO): olvido de Hemoglobina mayor 10 g/dL pero presenta alteracio
la toma. Interaccin medicamentosa. Vmitos. nes en los cambios posturales. Hemorragia grave o
acompaada de trastomos de la coagulacin.

TRATAMIENTO

(Perock) agudo)
(Administracin de hierro. Rgimen hiperproteico. Transfusin? Trat. de la patologa)

1 anftp. de benzoato de estradiol Acetato de noretisterona 5 mg Tratamiento hormonal


10 mg 4- 250 mg ceproalo de 2comp/da 10 das ' Anlogo de LHRH con o
170H progesterona (1-2 amp.) >Progesterona micronizada 200 mg/da. 10 das sin anovulatorio
Luego, va oral EE2 0,01 mg * Acetato medroxiprogesterona 10 mg
acetato de noretisterona 2 mg 1comp/dta por 10 das
(2-3 comp/da)

F Ig . 1 2 -3 . Algoritmo de tratamiento para el periodo agudo. EE2, etinilestradiol.


Metrorragia en las diferentes etapas de la vida 117

TRATAMIENTO

(Pasado el perodo agudo)


Completar el diagnstico etiotgtco

Prueba de progesterona Gestgertos


Anovulatorios por tres meses o cidos

F ig . 12*4 . Algoritmo de tratamiento pasado el periodo agudo.



P ro c e d im ie n to pa ra c o h ib ir la m e tro rra g ia te o produce el atraso menstrual (ciclo k 35 das), se
sugiere indicar progestgenos (progesterona microni
Metrorragia grave o moderada
zada 200 mg durante cinco das).
- Aplicar una ampolla de benzoato de estradiol 10
mg y 250 mg de caproato de 170H progesterona Si persisten los ciclos anovulatorios, se pueden
indicar progestgenos, como progesterona microniza
(1-2 ampollas). E)espus de las 24 hs se contina
con comprimidos por va oral (2-3 comp/da) de da 200 mg por 10 das o acetato de noretisterona 5 mg,
etinilestradol 0^1 mg y acetato de noretisterona 1-2 comprimidos durante 10 das a partir del da
2 mg, durante 10 a 15 das; al finalizar la toma a los catorce del ciclo. Repetir el esquema durante tres
2-3 das se producir un sangrado por deprivacin. meses.
- La indicacin de raspadofraccionado o biopsia dirig- Otra posibilidad es indicar anticoncepcin hormo
da bajo hisleroscopif se reserva slo para los casos nal oral en esquema combinado de etinilestradol de
de metrorragia grave y s ha sido muy prolonga 30 pg diarios, asociado a un progestgeno (gestodeno,
da, fracaso de! tratamiento hormonal, cuadros desogestrel, drospirenorxa, etc.).
recidivantes, sosi>echa de patologa maligna en la En pacientes con enfermedades sistmicas (leuce*
metrorragia de la posmenopausia. ma, insuficiencia renal, etc.) se pueden utilizar an
logos del GnRH 3,75 mg una ampolla cada 28 das.
Metrorragia moderada leve o crnica En tratamiento prolongados y de no haber contrain
Se puede optar por:
dicaciones pueden agregarse anticonceptivos hor
- Acetato de noretisterona 5 mg dos veces por da monales para prevenir la alteracin de la masa sea
durante 10 das. que producira la inhibicin con el anlogo.
- Progesterona micronizada 200 mg por da duran
te 10 das por va oral.
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg, un R e s titu c i n d e l c ic lo b if s ic o
comp./da durante 10 das. En general, la resolucin del ciclo anovulatoro es
es]X>ntnea, pero puede tardar hasta el 5"' ao de edad
M e jo ra m ie n to d e l e s ta d o g e n e ra l ginecolgica en adolescentes. Lo mismo ocurre a ve
ces en la permenopausia (figs. 12-3 y 12-4).
Administrar hierro inyectable y/u oral segn cada
caso en particular.
Rgimen hiperproteico. Hidratacin.
Tratamiento especfico si hay patologa de la coa CONCLUSIN
gulacin. La metrorragia en diferentes etapas de la vida
Transfusin si fuera necesario. constituye un sntoma que angustia a la paciente y
su familia. El gineclogo debe estar capacitado para
P revencin d e re cid iva s resolver el caso de acuerdo con su gravedad, tener
en cuenta las diferentes etiologas para llegar al
Es muy importante evitar la recidiva despus de diagnstico y tratamiento, as como evitar posibles
cohibir la metrorragia. En el ciclo siguiente, s se repi recidivas.
i

118 Edad frtil Trastornos frecuentes

CASO CLNICO 12-1


Silvia, de 18 artos, consulta por presentar metrorragia Hemoglobina: normal. Coagulograma: Tiempo de coa*
intercclica desde hace cuatro meses, acom paada de can* gulacin, sangra y recuento de plaquetas, normales.
sancio, sueo, sequedad en la piel y calda de cabello. Evaluacin hormonal en el dia 3 del ciclo: FSH: 3.5 mUt/mL,
No presenta antecedentes heredofamilares y personales LH 4.S mUI/mU Prolactina 18 ng/mL TSH 9,3 pUl/mL (VN;
(i de importancia. Su menarca fue a los 12 aAos con ritmo 0.27-4.20).
menstrual 3/30. Inici relaciones sexuales a los 17 aos y uti* Ante la posibilidad de un hipotiroidismo clnico se repl*
liza preservativo como mtodo anticonceptivo. En la actua te TSH con T^ libre. I , . T^ y anticuerpos antiperoxidasa. La
lidad K) tiene pareja ni relaciones sexuales desde hace seis nueva TSH informa 9,8 m pUl/mL con T^ l 4libre norm a
meses. Fecha ltima mertstruacin (FUM): hace 15 das. les y anticuerpos antiperoxidasa negativo.
Qu estudios indicara? Se indica levotiroxina (T^) SO mg/da antes del desayu
Cules son ios diagnsticos posibles? no controlndose a los 15 dias la tolerancia y aum entando
En el examen fsico presenta: examen mamario y abdo la dosis a 75 mg/d.
minal normal. La presin arterial; 120-80 mm Hg. Peso S3 A los tres meses la paciente regulariz los ciclos y la TSH
kg. Talla 1.60 m. Piel seca. Examen genital r>ormal. se halla en 3,2 pUl/mL. Contina igual tratam iento con
Estudios complementarios: ecografa transvaginal (nor control peridico. A los cuatro meses normaliz el sntoma
mal). que motiv su consulta.
(* Hemograma: GR: 3.9SO.OOO/mL GB; 5300/mL. Hemato-
crito: normal.

AUTOEVALUACIN
1 - Deina melrorragla.
2 - Qu tipo de metrorragia puede presentarse en la adolescencia con mayor frecuencia?
<
3 - Mencione las causas ms frecuentes de metrorragia en la adolescencia.
9 4 Cules son los diagnsticos diferenciales que se le plantean frente a una metrorragia de la ado
lescencia?

5 Cules son los criterios de internacin frente a una metrorragia?


4 6 Cmo se define la metrorragia de la posmenopausa?

H 7 - En qu casos est indicado el raspado fraccionado para el tratamiento de la metrorragia?

<

<
BIBLIOGRAFA
<
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i#

I*

m
Dismenorrea

INTRODUCaN OBJETIVOS
ETI0PAT06EN IA DE LA DISMENORREA PRIMARIA
ETIOPATOGENIA DE LA DISMENORREA
Reconocer la dismenorrea como un
SECUNDARIA
E tiologa d e cau sa gen ital motivo de consulta en las mujeres.
E tiologa d e cau sas e x tra g e n ita le s
A spectos psicolgicos co m o etio lo g a Identificar tos diagnsticos diferenciales
DIAGNSTICO respecto de otras patologas.
A nam nesis
Exam en g in ecol g ico Manejar la teraputica sintomtica
E xm en es com p lem entarios adecuada.
L aboratorio
TRATAMIENTO
CONCLUSIN
CASO CLNICO
AOTOEVALUACIN
BIBUOGRAFA

INTRODUCCIN Segn el momento de aparicin y su causa se la


clasifica en dismenorrea primaria y secundaria.
La dismenorrea en general afecta a ms del 50% de
La dismenorrea consiste en una disfuncn n>en$trual las mujeres y reviste una mayor gravedad en el 5-15%
caracterizada por dolor que comienza, por k) general, de quienes la padecen.
poco antes de ia menstruacin y alcanza su punto un trabajo realizado en diferentes colegios de la
mximo tras 24 horas de Iniciada sta. Se caraaerza Ciudad de Buenos Aires durante los aos 1988 y 1989.
por ser un dolor de tipo cclico, de diferente se evaluaron 1.152 adolescentes de entre 12 y 19 aos.
intensidad, frecuentemente clico, o bien puede Los resultados indicaban que la incidencia promedio
tratarse de una nrtolestia constante y sorda que suele
de dismenorrea era del 42.88%. Luego se compar la
extenderse desde la parte inferior de la espalda hasta
la parte inferior del abdomen, e incluso puede llegar incidencia de dismenorrea en las adolescentes meno
hasta los miembros inferiores. En algunos casos se res de 15 aos, que fue del 37.5% y en adolescentes
presenta acompaf^ado de otros sntomas, como mayores de 15 aos, las que presentaron un aumento
ter>esmo vesical y rectal, vmitos, nuseas, diarrea, y de incidencia de dismenorrea con respecto a las ante
cambios psquicos y/o emocionales. riores (56,77%).

Se inicia, por lo general, durante la adolescencia, ETIOPATOGENIA DE LA DISM ENORREA


unos meses despus de la menarca, y puede ser tan P R IM A R IA
intenso como para interferir en tas actividades coti
dianas de la mujer y. en consecuencia, causar ausen La dismenorrea primara (tambin denominada
tismo escolar o laboral. Est demostrado que entre el esencial) se presenta sin ninguna causa subyacente.
5% y el 15% de las pacientes deben suspender su Tiene su origen en una hiperactividad contrctil mo-
actividad laboral por este motivo. De lodos modos, metrial en forma espasmdica o incoordinada, y se
tiende a disminuir su gravedad a medida que pasa el acompaa de la liberacin de sustancias que causan
tiempo y en forma progresiva despus de los emba vasoconstriccin y por lo tanto llevan a la isquemia y
razos. a la hipoxia muscular.
120 Edad frtil Trastornos frecuentes

La eliopatogenia de la dsmenorrea primaria es Cuello uterino


controvertida. Segn la hiptesis ms fuerte, estara Estenosis cervical
causada por el incremento de ecosanoides (prosta* Oclusin
glandinas, tromboxanos, lipoxinas, leucotrienos, pros- lero
taciclinas), que son sustancias sintetizadas a partir Adherencias intrauterinas
de los cidos grasos no saturados esenciales (princi Malformaciones congnitas (malformaciones del
palmente, del cido araquidnico). gonaducto)
En efecto, en las mujeres dismenorreicas se observa Miomatosis uterina
que la prostaglandina F2a, de accin vasoconstrictora, Enfermedad inflamatoria pelviana
aumenta ciiKO veces su concentracin en la fase ltea Endometriosis uterina interna (adenomiosis)
acrecentando la contractilidad miometrial. En pacien Dispositivo intrauterino (DIU)
tes anovuladoras se observa, por el contrario, que Plipos
tanto la prostaglandina F2 como la E2 permanecen Peritoneo
estables. Por lo tanto, se infiere que la progesterona Endometriosis
intervendra en el estmulo de las prostaglandinas en Sndrome de congestin pelviana
el endometrio (vase cap. 16 acerca de endometriosis).
Los leucotrienos, por su parte, tambin de accin
vasoconstrictora, presentan en las mujeres dismeno- E tio lo g a de causas e x tra g e n ita le s
rreicas una concentracin aumentada en el nrometro. Enfermedad inflamatoria intestinal
Otra hiptesis sobre la etiopatogenia de la disme- Divertculos
norrea primaria sostiene que la oxitocina y la vaso* Intestino irritable
presina, ambas de accin uteroconstrctora, inducen Cncer de colon
la liberacin uterina de prostaglandinas F2a, la cual a Cistitis
su vez aumenta la liberacin de la oxitocina y vaso*
Apendicitis crnica
presina, creando un mecanismo de retroalimentacin.
Tiflitis
Espondiloartrosis
ETIOPATOGENIA Lordosis
DE LA DISM EN O R REA SECU ND ARIA Cifosis
Es el dolor menstrual que tiene su origen en una Ptosis reruil
causa orgnica. Suele iniciarse bastante tiempo des Pielonefritis
pus de la menarca, en algunas ocasiones hasta en la
tercera o cuarta dcada de la vida. A sp e cto s p sico l g ico s c o m o e tio lo g a
En este caso, adems de aliviar el dolor, se debe
tratar la enfermedad subyacente. Algunos autores han llegado a afirmar que el 50%
de los casos de dismenorrea primaria obedecen a
una causa psicgena. Esto se explicara por la mane
la etiologa de la dsmenorrea secundaria ms comn
en Id adolescencia es la endometriosis, que se presenta ra en que estas mujeres recibieron y aceptaron ps
en alrededor dei 70% de los casos. Se trata de una quicamente su menarca y sus menstruaciones
patologa anica que se manifiesta por dolor pelviano durante la adolescencia, con incidencia de factores
crnico, dismenorrea. sangrado uterino anormal y como las costumbres familiares, religiosas, cultura
dispareunia, la cual debe su origen a la presencia de les, etctera. En sntesis, la forma en que las mujeres
tejido endometrl fuera del endometrio. fueron informadas y educadas sobre este y otros
temas vinculados al crecimiento natural del indivi
En el Hospital Italiano de Buenos Aires se realiz duo y a su sexualidad.
un estudio para comprobar la incidencia de endome Merece una mencin especial el antecedente de
triosis en mujeres adolescentes que presentaban dolor violacin o diferentes tipos de abuso sexual durante
pelviano crnico, dismenorrea y/o quiste de ovario. la infancia, ya que si revisamos la bibliografa se
Desde enero de 1985 a diciembre de 1995 se evaluaron observa un aumento de la dismenorrea en pacientes
92 pacientes de entre 13 y 24 aos que presentaban un con estos antecedentes.
dolor pelviano crnico que no mejoraba con medica
cin habitual y pacientes con quistes de ovario persis
tentes. A todas ellas se les realiz una ciruga laparos- DIAG N STIC O
cpica y se encontr que 28 pacientes (30,43%) pre
sentaban endometriosis (vase Caso clnico). El diagnstico de la dismenorrea se basa en una
Las etiologas ms frecuentes de la dismenorrea buena anamnesis y en los hallazgos durante el exa
sectmdara, segn su localizacin anatmica, son: men ginecolgico.

E tio lo g a de causa g e n ita l A na m n e sis


Vagina Se debe interrogar a la paciente sobre el momento
Tabique trar\sverso vaginal de aparicin del dolor (si es desde la menarca o si
Himcn imperforado apareci aos despus), sus caractersticas, el aumen-
Dismenorrea 121

to o no de su intensidad en el tiempo, si mejora con La administracin de los antiinflamatorios debe


alguna medida teraputica, si se acompaa de otros efectuarse antes de que se desencadene la menstrua
sntomas, cunto influye en su calidad de vida, si per cin y previamente al comienzo del dolor, recordar
turba sus actividades cotidianas, si tierte antecedentes sus contraindicaciones como ulcera o hemorragias
de alguna enfermedad ginecolgica o extraginecol* digestivas, alergia a los AINE, etctera.
gica, y sus antecedentes familiares. El cido acetil saliclico (AAS) en la dismenorrea
Se debe tener en cuenta que existen factores predis* no est indicado ya que tiene una accin antiagregan-
ponentes a la dismenorrea. En efecto, encontramos te plaquetaria, lo cual aumentara el fluido menstrual.
una asociacin entre la presencia de dismenorrea y la El paracetamol se puede indicar con xito en aque
juventud, la delgadez, el tabaquismo, la menarca tem< llas pacientes que no toleran otros analgsicos. Como
prana, la menometrorragia, la irregularidad del ciclo los AINE, acta inhibiendo la produccin de prosta
menstrual, la hipermenorrea, el sndrome premens glandinas.
trual, la enfermedad plvica inflamatoria, la esterili Con respecto al efecto de los anticonceptivos hor
zacin tubara y la historia de abuso sexual. A su vez, monales (ACO), ensayos clnicos han demostrado que
el uso de anticonceptivos orales, la dieta saludable, la su empleo disminuye los dolores menstruales hasta
prctica de ejercicio fsico, una relacin de pareja esta en un 90% de los casos. Esto se debe a que los anticon
ble y una alta paridad estn asociadas a un menor ceptivos inhiben la ovulacin y a que a dismenorrea
riesgo de dismenorrea. se presenta en ciclos ovulatorios. En pacientes disme-
norreicas que estuvieron bajo tratamiento con ACO se
E xam en g in e c o l g ic o ha observado una franca disminucin en la concen
tracin de metabolitos de cido araquidnico en san
Se deben realizar evaluacin del himen, vagina, gre menstrual.
crvix (estudiar su permeabilidad), Paparcolaou y En la actualidad se recurre tambin al uso prolon
colposcopia, especuloscopia y tacto vaginal. gado de ACO con deprivacin trimestral.
Asimismo el sistema intrauterino de liberacin
Exm enes c o m p le m e n ta rio s prolongada de levonorgestrel en forma de DIU (endo-
ceptivo) es eficaz en el tratamiento de la dismenorrea.
Ecografa ginecolgica pelviana o transvagittal: es uno El mecanismo de accin radicara en su poderoso
de los mtodos diagnsticos ms valiosos para apor efecto antiproliferativo endometrial.
tamos informacin en esta patologa. No se puede dejar de mencionar el hratamiento alter
Laparoscopia diagnstica: se indica cuando han falla nativo de la dismenorrea primara con danazol, proges-
do tratamientos sintomticos, no se conoce an causa tgenos, ansiob'ticos, antidepresivos, anlogos de la
etiolgica definida y la dismenorrea es grave o invali hormona liberadora de gonadotropina, antagonistas de
dante. la vasopresina y la oxitocina (potentes vasoconstricto
El diagnstico incluye la evaluacin psicodiagns- res). Actualmente se est investigando, con resultados
tica en los casos graves primarios. prometedores, la utilizacin de frmacos que producir
an ujna inhibicin enzimtica de la aromatasa.
L a b o ra to rio Los suplementos de vitamina B6, vitamina B1 (tia-
mina) y vitamina E fueron eficaces en algunas muje
De acuerdo con la patologa asociada. res; el sulfato de magnesio u omega-3, la valeriana, la
manzanilla, la aplicacin de calor local, pareceran
tener cierto efecto relajante muscular, con lo cual ali
TRATAMIENTO viaran la contraccin uterina.
En primer lugar debemos identificar si se trata de Evitar el consumo de tabaco, realizar un buen pro
una dismenorrea primaria o secundaria, ya que en grama de ejercicios, mantener una dieta baja en gra
el primer caso el objetivo del tratamiento consistir sas y aumentar el consumo de fibras seran de buena
en aliviar el dolor y, en el segundo caso, el trata prctica para el alivio de la dismenorrea.
miento estar orientado a la causa que origine la Finalmente, tener en cuenta el tratamiento psicol
disfuncin. gico como una alternativa importante en los casos
Los medicamentos antiespasmdicos, como la atro- graves.
piixa o el metUbromuro de homatropna son sustancias El tratamiento de la dismenorrea secundaria se
antagonistas muscarnicas (bloquean los receptores adecuar a la causa orgnica.
muscarnicos de la musculatura lisa uterina) y produ
cen una disminucin de los espasmos uterinos.
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) inhiben
CONCLUSIN
la actividad de la enzima ciclooxlgenasa y la produc La dismenorrea es una entidad de manejo multi-
cin de prostaglandinas y logran reducir el dolor en el disciplinario, y es indispensable crear una buena rela
70% de los casos. Los ms utilizados incluyen: ibu* cin mdico-paciente. Este abordaje favorece un
profeno, naproxeno, clonixinato de lisina, ketoprofe* correcto diagnstico y, por ende, la aplicacin del tra
no, indometacina, ketorolac, diclofenac, cido mefe- tamiento ms adecuado para obtener una pronta
nmico y cido fenfenmico. mejora en la calidad de vida.

4 i 122 Edad frtil Trastornos frecuentes

M
CASO CLNICO 13-1
4 Paciente de 23 aos, estudiante, consulta por presentar Se le solicita nueva ecografa transvaginal que informa
dolor menstrual intenso de aparicin hace un ao y medio. dentro de tos parmetros normales. Tambin se indicaron
Antecedentes tocoginecolgicos: menarca: 12 aos, analgsicos. Paracetamol y antiespasmdicos. sin resulta
ritmo menstrual habitual: 5/28 dismenorrea. Inici relacio do. por lo que se sugiere laparoscopia diagnstica dado
nes sexuales a los 20 aos. Embarazos: no. Fecha ltima que el dolor interfiere negativam ente en su vida normal y
menstruacin (FUM): 05A)5/08. le afecta su calidad de vida.
Talla: t.7 0 cm. Peso: 60 kg. IMC: 25. Diagnstico presuntivo: dismer>orred secundaria por
(
PAP y colposcopia: normales. endometriosis.
Examen ginecolgico: tero AVF. Anexos de tamao Ciruga translaparoscpica. tero en anteversoflexin
normal. (AVF), tam ao normal, trompas de calibre y longitud nor
La paciente refiere que desde hace un ao y medio pre mal, se visualizan focos de endometriosis sobre ambos
K4 senta intenso dolor menstrual que se intensific en los ovarios y tero-sacro, que se biopsian y electrocoagulan.
ltimos seis meses pese al tratam iento con antiinflam ato Clasificacin de la American Society o f Reproductive
rios (AINE) y ACO. Medicine (ASRM): moderada.
e Diagnstico: dismenorrea secundaria, endometriosis
En qu diagnstico piensa? moderada.
*<$ Le sugiere algn otro estudio complementario? Se indica tratam iento con desogestrel 75 pg.
Le indica tratam iento analgsico? Buena evolucin posterior
(4
(4

AUTOEVALUACIN
1 Defina la diferencia entre dismenorrea primaria y secundaria.
2 Qu sntomas presenta la paciente que consulta por esta causa?
<1 3 - Nombre siete posibles etiologas de dismenorrea secundaria.

i 4 Cundo solicita estudios complementarios para llegar al diagnstico de certeza de la dismeno


rrea?
(4 5 Qu tratamiento indicara en el caso de la consulta de una adolescente con dismenorrea prima
ria?
m
6 - En el caso de la mujer en edad frtil que no busca embarazo, qu tratamiento indicara en la dis-
menorrea primaria?
7 - En qu situacin solicita la exploracin laparoscpica?

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J i
Sndrome premenstrual
y sndrome disfrico
premenstrual

INTRODUCCIN
DEFINICIN . OBJETIVOS
iPREV A LEN O A -r|r ii-
FISIOPATOLOGl
Conocer los sntomas que definen el
MANIFESTACIONES CLNICAS sndrome premenstrual.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO . Conocer la diferencia entre sndrome
Educacin y cam bios e n el e stilo d e vida' premenstrual y sndrome
T ratam iento farm aco l g ico
CONCLUSIONES
disfrico premenstrual.
CASOCUNICO "v .
Reconocer la necesidad de realizar una
AUTOEVALUAQN
BIBUOGRAFA interconsulta con otras especialidades
para su correcto enfoque teraputico.
Conocer los diferentes recursos
teraputicos vigentes.

INTRODUCCIN
Una entidad caracterizada por un conjunto de
Si los sntomas que presenta la mujer durante la trastornos somticos, emocionales y de conducta que
fase ltea del ciclo menstrual deben considerarse nor ocurren durante la fase ltea de ckio menstrual y que
males o no, ha sido lema de controversia en diferen estn ausentes durante la fase folicular.
tes contextos socioculturales e histricos. La primera
referencia histrica puede encontrarse en las escritu
Para que los sntomas premenstruales sean consi
ras de Hipcrates. En el ao 1931, Frank crea el trmi derados SPM es necesario que se cumplan determina*
no "tensin premenstrual" para describir los snto dos criterios:
mas asociados con la menstruacin. En las ltimas
dcadas se ha comenzado a utilizar el trmino sndro Los sntomas deben aparecer durante la fase pre
me premenstrual (SPM) y, para hacer referencia a la menstrual y resolverse antes de los dos primeros
su forma ms severa, el de sndrome disfrico pre das de la menstruacin para reaparecer posterior
menstrual (SDPM). Ms all de la denominacin uti mente en la ovulacin.
lizada, es importante enfatizar que estos sndromes Deben ser recurrentes y estar presentes al menos
producen un fuerte impacto negativo en el mbito durante tres ciclos menstruales consecutivos.
personal, social y laboral de la mujer durante sus aos Deben ser de tal severidad como para entorpecer la
reproducti\'os. actividad cotidiana, el desempeo laboral o las
relaciones interpersonales.
Debe descartarse que los sntomas premenstruales
DEFIN IC I N
no sean, en realidad, el empeoramiento de otras
En la actualidad se acepta que el SPM es: patologas crnicas -orgnicas o psiquitricas-
124 Edad frtil Trastornos frecuentes

durante la fase ltea (p. ej., ataques de pnico, do encontrar diferencias en los niveles hormonales
depresin, hipotiroidismo). entre las mujeres con SPM/SDPM y sin l, se piensa
que posiblemente estas pacientes tengan una sensibi
Los sntomas asociados con el SPM pueden ser fsi lidad exagerada a las fluctuaciones de las hormonas
cos, o afectar el rea cognitiva o el rea afectiva. -estrgenos y progesterona- a lo largo del ciclo.
Muchos autores sostienen que para establecer el diag* En los ltimos aos se ha centrado el estudio sobre
nstico de SPM deben manifestarse al menos dos sn los neurotransmisores y sus efectos sobre el eje hor
tomas (preferentemente uno fsico y otro cognitivo o monal femenino. La dopamina, la serotonina, el
afectivo) de tal severidad que comprometan el GABA (cido gammaaminobutrico) y las betaendor-
rendimiento o la vida social durante ese perodo. finas son los principales neurotransmisores que
El SDPM es la forma ms severa de SPM: la mujer modulan el ciclo de la mujer a travs de la regulacin
claramente ve afectada su vida de relacin y los snto de la secrecin de GnRH. Asimismo, la serotonina y
mas dificultan o impiden la actividad laboral o esco las betaendorfiiias han sido vinculadas a alteraciones
lar, o la rutina diaria. Ha sido definido por el Mamutl psicolgicas de la conducta, tanto en animales como
Diagnstico y Eslfdstico de los Trastornos Mentales IV en seres humanos.
(DSM IV) como un "trastorno depresivo no especifi En el ser humano la serotonina participa en diver
cado", como se describir ms adelante. Adems de la sas funciones fisiolgicas, como la conducta alimenta
mayor disfuncionaldad, en el SDPM los sntomas ria, la termorregulacin, la actividad sexual y el esta
afectivos -fundamentalmente los trastornos del do de nimo. Los estrgenos tienen accin directa
humor- deben estar presentes. sobre la regulacin de serotonina, ya que actan sobre
el receptor y el transportador de serotonina, aumen
tando su concentracin en el espacio sinptico. La dis
PREVALENCIA
minucin de serotonina en el sistema nervioso central
Su prevalencia vara segn la raza, el grupo etario, se ha asociado con depresin, irritabilidad, aumento
las caractersticas socioculturales y el criterio utiliza de la ingesta de hidratos de carbono y escaso control de
do para el diagnstico. La mayora de las mujeres sue los impulsos, todos sntonuis frecuentes en el SPM y
len padecer algn sntoma antes de la menstruacin, el SDPM. Se encontr que las pacientes con SPM o
aunque esto no constituye un SPM. La prevalencia del SDPM presentan concentraciones de serotonina ms
SPM (sntomas de moderados a severos, que llegan a bajas en sangre a lo largo de la fase ltea. Por otra
alterar la vida cotidiana) oscila entre 20 y 40%. Slo parte, la franca mejora de los trastornos del humor y
entre un 5 y un 8% tienen sntomas severos, franca de la conducta en las mujeres con SDPM tratadas con
mente debilitantes, con compromiso del rea afectva- inhibidores selectivos de la recaptacin de serotorna
cogo'tiva, lo que constituye el SDPM. Si bien el SPM (ISRS) es una evidencia clnica a favor de la participa
puede aparecer en la adolescencia, la mujer suele con cin de la serotorna en la gnesis de estos trastornos.
sultar despus de los 30 aos, etapa en la que se El GABA es el ncurotransmisor inhibitorio ms
observa la mayor incidencia. Ambos sndromes -SPM potente en el cerebro; su concentracin aumenta nor
y SDPM - desaparecen al llegar la menopausia. malmente a lo largo de la fase ltea. A la inversa, en
las pacientes con SDPM se observa un marcado des
censo de este neurotrar\smisor y una menor sensibili
FISIOPATOLOGA dad de su receptor durante esta fase. Tales cambios se
relacionaron con sntomas como labilidad emocional,
Se han propuesto numerosas hiptesis y factores
desencadenantes para explicar la fisiopatologa del irritabilidad y trastornos del sueo. Estas alteraciones
SPM y del SDPM; del GABA se asociaron con el aumento de la alopreg-
nenolona, un metabolito neuroactivo de la progeste
Exceso o dficit de algunas hormonas. rona. En condiciones normales, la alopregnenolona
Exposicin frecuente a eventos estresantes y estrs modula el funcionamiento de los receptores gabargi-
crnico. cos en el sistema nervioso central, de manera similar
Deficiencia de nutrientes: calcio, magnesio, manga al efecto de los ansiolticos. En las mujeres con SPM,
neso, vitaminas del complejo 6, vitamina E, cido los niveles aumentados de alopregnenolona se asocia
linoleico, etc. ron con una mayor severidad de los sntomas, proba
Factores dietarios. blemente por alterar el complejo GABA-receptor.
Factores psicolgicos y sociales. Varios estudios se han dedicado a evaluar los cam
Factores hereditarios. bios del metabolismo del calcio a lo largo del ciclo en
Alteracin de la actividad serotoninrgica cerebral. mujeres con sntomas premenstruales y si ellos.
Alteracin de neurotransmisores (catecolaminas, Algunos de estos estudios encontraron menores nive
opioides y sistema GABA). les sricos de calcio en la fase ltea y menor excrecin
urinaria de calcio en el perodo periovulatorio en las
La realidad es que ninguna de estas teoras ha mujeres con SDPM en comparacin con las mujeres
podido explicar en forma completa la fisiopatologa asintomticas.
del SPM/SDPM. Desde siempre se ha considerado La psicologa tambin se ha ocupado de estos sn
que las hormonas estn involucradas en la fisiopato- dromes: los factores psicolgicos parecen desempear
loga de este sndrome, pero dado que no se han podi un papel importante en la etiopatogenia de los snto*
Sndrome premenstrual y sndrome disfrico premenstrual 125

mas premenstruales, sobre lodo en el SDPM.


C u a d ro 14*1.
Utilizando instrumentos de evaluacin de la terapia
cognitivo-conductual, se describieron algunos rasgos Es(clo de nimo depresivo acentuddo. sentmenios de desakn*
de las mujeres con SDPM que contribuiran a la apa to o autorreproct>es
ricin de los sntomas: expectativas demasiado altas
Ansiedad intensa, tensin, senimenios de nerviosismo
sobre s mismas o la percepcin de ser responsables
del cuidado de quienes las rodean. Lat>iliddd afectiva pronunciada

Irritabilidad o ira persistente o acentuada. aunr>ento de los con-


flKtos interpersonales
M ANIFESTACIONES CLNICAS
Otsminixin del inters por las actividades habituales, por ejem
Se describieron ms de 200 sntomas asociados con plo. tratMjo, escuela, amigos, ocio
el SPM. Como ya se mencion, se los suele clasificar
Sensacin subjetiva de diKultad de corKentradn
en fsicos, cognitivos y afectivos.
Sntomas fsicos: aumento de peso, edema, disten Letargo, fatigatxlidad o falta de er>er9ia acentuada
sin abdominal, mastodinia, mareos, palpitaciones, Camt}ios acentuados en el apetito; comer en exceso; deseo de
cefaleas, dolor muscular, dolor articular, temblores, alnenlos especficos, como hidratos de carbono
vrtigo, estrerimiento, trastornos del sueo (hiper- Insomnio o hipersomrwa
sonxnia o ir\sonmio), aumento o disminucin del ape
tito, necesidad de consumir determinados alimentos, Sensacin de estar rebasada o de prdida de control
etc. Sntomas fisicos: ddor o urger<ia mamaria, cefaleas, artralgas,
Sntomas cognitivos; dificultad para concentrarse, edenu. aumento de peso
olvidos, confusin, distracciones, problemas de
atencin, falta de coordinacin, disminucin del ren
dimiento escolar y laboral, letargo, astenia, tendencia como colon irritable, asma, migraas, convulsio*
a los accidentes, aumento del consumo de alcohol, nes, sndrome de fatiga crica o alergias pueden
trastornos de la conducta alimentaria (bultmia). exacerbarse en este perodo).
Sntomas afectivos: labilidad emocional, llanto El diagnstico debe confirmarse mediante valora
fcil, depresin, ar\siedad, irritabilidad, tensin ner ciones dianas y prospectivas en, por lo menos, dos
viosa, aislamiento de la vida social, problemas de la ciclos consecutivos.
vida de relacin familiar y laboral, agitacin.
Habitualmente se considera que una mujer necesi
ta experimentar un sntoma fteico-somtico y otro D IAG N STIC O
cognitivo o afectivo con severidad para pensar que
No existe un marcador especfico para el diagns
sufre de SPM.
tico de SPM o SDPM; de hecho, son entidades a
Los sntomas ms frecuentes referidos por las
menudo subdiagnosticadas o confundidas con otras.
pacientes con SPM son la ansiedad (70 al 100% de
Los estudios de laboratorio suelen ser necesarios para
las pacientes), la hipersensibilidad mamara y los
descartar otros diagnsticos de trastornos fsicos cr
dolores pelvianos.
nicos, como anemia, afecciones autoinmunitarias,
Para el diagnstico de SDPM, el DSM IV enumera
endometross, hipotiroidismo o sndrome de fatiga
una lista de 11 sntomas (cuadro 14-1). Una mujer
crnica. En las mujeres de ms de 40 aos, los snto*
padece SDPM cuando estn presentes, al menos,
mas propios de la perimenopausia pueden ser con
cinco sntomas de la lista y uno de ellos corresponde
fundidos con el SPM.
al rea afectiva, especficamente, trastornos del
El diagnstico de SDPM se hace sobre la base de
humor;
los criterios propuestos por el DSM IV y es impres-
cmdible, asimismo, ante la sospecha, plantearse el
Depresin acentuada o pensamientos de autodes- diagnstico diferencial con algunos trastornos psi
precio, ansiedad marcada, acentuada labilidad quitricos, como depresin mayor, trastorno bipolar,
afectiva o irritabilidad persistente, o aumento de dstimias o trastornos de pnico. Por ello, en el caso
conflictos interpersonales (corresponden a los pri de SDPM es importante la interconsulta con psico-
meros cuatro sntomas del cuadro 14-1). patolga.
Los sntomas deben: La historia clnica es fundamental: es necesario
' aparecer cclicamente durante la fase ltea y hacer una exhaustiva revisin de los sntomas fsi
desaparecer al comienzo de la menstruacin, cos, cognitivos y afectivos. El diagnstico no se basa
dejando un intervalo libre durante la fase folicu en la naturaleza del sntoma sino en su aparicin
lar hasta la ovulacin cclica en la fase Ittea. La confirmacin requiere la
manifestarse en la mayora de los ciclos del lti evaluacin prospectiva mediante una planilla o
mo ao calendario de autorregistro (cuadro 14-2). Esta pla
> interferir en el trabajo, la escuela y las activida nilla consta de una grilla que incluye todos los sn
des habituales o personales tomas descritos y un espacio para cada da del mes.
No se debe tratar de otra patologa que empeore Adems de permitir una adecuada recoleccin de
tpicamente en el premenstruo (ciertas trastornos. los sntomas, le permite a la mujer graficar el
126 Edad frtil Trastornos frecuentes

C ua d r o i 4 * 2 .
Oa<M(Klo 1 i i 4 i 6 7 9 9 10 11 12 1) M IS 16 17 19 20 21 22 23 24 2S 26 27 23
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litmtiowmM 2. ntomnlMt 3. iiotomM 4: timomM tm

momento de su aparicin y de su resolucin para Se recomienda actividad fsica de tipo aerbica tres
programar la actividad, de manera de reducir al o cuatro veces por semana. Se demostr que el ejerci
mnimo el estrs en ese perodo. El tipo de valora cio fsico sistemtico disminuye los sntomas de SPM
cin prospectiva hace que el diagnstico sea ms y aumenta la ser\sacin de bienestar, probablemente
fiable. por aumento del nivel de betaendorfinas.
Los cambios en la dieta son fundamentales. Se
sugiere consumir alimentos con bajo contenido de
TRATAMIENTO sodio -para disminuir la retencin de lquido y la ten
Se propusieron una amplsima variedad de trata sin mamaria-; comer porciones pequeas y frecuen
mientos y estrategias tera{^uticas con el objetivo de tes; aumentar la ingesta de hidratos de car^no com
disminuir la sintomatologa y restablecer el funciona plejos, pescado, aves, fibras, vegetales de hoja verde,
miento de la salud en general. La teraputica debe ser legumbres, cereales y frutas; y limitar la ingesta de
escalonada; se inicia con medidas no fanmcolgicds azcar refinado y de carnes rojas y grasas. Se reco
(educacin y modificacin del estilo de vida) y si per mienda evitar o suspender el caf, t, chocolate, bebi
sisten los sntomas, se indica el tratamiento farmacol das colas, tabaco y alcohol.
gico. Algunas mujeres requerirn una combinacin de La psicoterapia, los cursos de relajacin, la medita
ambos. Aunque el tratamiento debe ser individualiza cin y los grupos de autoayuda han mostrado ser
do, algunas pautas son generales: la consejera es beneficiosos en el control del estrs y la ansiedad.
siempre el primer paso; el tratamiento farmacolgico
nunca debe preceder a los cambios en el estilo de T ra ta m ie n to fa rm a c o l g ic o
vida; y el dilogo y la empatia de la paciente con el
mdico son imprescindibles para lograr cualquier Antes de iniciar el tratamiento farmacolgico es fun
mejora. damental que el mdico converse con la paciente sobre
las distintas alternativas y, especficamente, sobre el fr
maco elegido, en cuanto a ^ n eficios y posibles efec
Educacin y ca m b io s en e l e s tilo de v id a tos adversos. Se le debe indicar que contine llevan
La educacin implica instruir a la paciente sobre el do el registro de los sntomas durante el tratamiento.
ciclo menstrual y la naturaleza del sndrome, enfati Esto resulta til para poder objetivar los resultados y
zar la importancia de la relajacin y el control del alentar la adherencia a la medicacin. En todo
Mirs, del registro de los sntomas, la restriccin momento, se le debe recordar a la paciente que en
dcl tabaco y el alcohol y una adecuada higiene del caso de que el tratamiento propuesto no resulte, debe
lueflo (dormir al menos 8 horas diarias, en especial consultar nuevamente para probar otra alternativa
durante la fase ltea). teraputica.

V*

#
Sndrom e prem enstrual y sndrom e disfrico prem enstrual 127

F ig . 1 4 .1 . Algoritmo de
diagnstico y tratamiento del Sospecha de SPM
sndrome premenstrual (SPM).
ACO, anticonceptivos orales.
AIN. antiinflamatofios no
esteroides. ISRS, inhibidores Historia dirtica
selectivos de la recaptacin de Registro de sntomas (3 ciclos)
serotonina. Examen genilomamark)
Exmenes complemenianos

Relendn hdrica Maslalgia Sntomas afectivos


Algias generahzadas Trastornos del hunKK

:i XI
ACO- -ISRS
Ja
Diurticos Vitamina A/E
AINE -Psicoterapia

No respoTKle: Responde:

Reevaluar el diagrstico Contina Igual tratamiento


Reconsiderar un agravamiento en la ase ltea
de patologa preexistente

e n alg un as o c a s io o ts U s p a d e n te s c o n s M o m a s m u y inte nsos p u e d a n necesitar tratam ienio no


(arm aco^fiico * Iraiam iento (a m w c o l g ic o (p .e j.. A C O ) , d e s d e el inicio. L a s d rierem es o p cion e s de
iraiam iento farm acolgico p u e d e n Ir in c o rp orn d ose grad ua lm e nte .
* io s A C O p ue d e n adm inistrarse irtdepencSentefnente d el sirttom a q u e p re v a le zca , solos o a socia d os a
otra m edicacin.

Suplementos vitaminicos y minerales: la vitamina nesio participan en la sntesis de neurotransmisores.


B6, o piridoxina, es un cofactor que interviene en la Se comprob que la ingestin de 1.200 mg diarios de
sntesis de catecolaminaS/ como dopamina y serotoni- carbonato de calcio alivia varios de los sntomas de
na, neurotrar\smisores relacionados can el carcter y SPM: dolores, retencin de lquido, atracones, cam
el humor. Se propone !a ingesta diaria de 50 a 100 mg, bios del humor, migraa, entre otros. Dado que el cal
en la segunda fase del ciclo, para los sntomas de la cio provee numerosos beneficios al organismo, la adi
esfera psquica, aunque no se ha podido demostrar su cin de suplementos de calcio puede considerarse
eficacia. Las vitaminas A y E se recomiendan especial dentro de los cambios saludables en el estilo de vida.
mente en los casos de mastodinia, aunque tambin se A n tiinflam atorios: el cido mefenmco y el
observ mejora de otros sntomas. El calcio y el mag naproxeno son antiinfiatualorios no esteroides (AINE)
128 Edad frtil Trastornos frecuentes

que se indican especialmente para el tratamiento de mostraron mt^^rar los sntomas dentn) de los tres pri
los sntomas fsicos: dismenorrea y dolores nuiscula* meros cick>s de tratamiento.
res o articulares. El tratamiento d<H^e iniciarse 48 a 72 Ei empleo de estos frmacos durante la ase ltea
horas antes del comier>zo del dolor y suspenderse no (U das antes de la n^enstruacin) ha mostrado un
antes del segundo o tercer da del sangrado. beneficio similar en la reduccin de los sntomas al de
Los AINE tambin estn indicados en la paciente los esquentas continuos. Los sntomas mejoran dentro
que refiere mastodina y cefaleas. de las 24 a 48 horas de iniciado el tratamiento, una
Diurticos: se indican a las mujeres que refieren respuesta mucho ms rpida que la ubserx'ada en el
aumento de peso, mastodinia, tensin mamaria o tratamiento de la depresin. Entre los efectos adver*
retencin de lquido durante el perodo premenstrual sos ms comunes se observaron insomnio, alteracio
y en quienes las medidas iniciales (disminucin del nes gastrointestinales, nerviosismo, astenia y dismi
consumo de sal, azcares refinados y aumento nucin de la concentracin y del deseo sexual.
del ejercicio aerbico en la segunda fase del ciclo) no Psicoterapia', si bien hay pocos estudios que hayan
resultaron eficaces. En estos casos, se puede emplear investigado el uso de la psicoterapia en estos sndro
espironolactona (25 mg/d) o tiazidas, durante la fase mes, la aplicacin de la terapia cognitiva para el
ltea. Es importante considerar el abuso de diurticos manejo de los sntomas ha mostrado una mejora sig
en las mujeres muy preocupadas por el aumento de nificativa en la relacin de pareja, el manejo del hogar
peso debido al riesgo de hipopotasemia. y el humor.
Auticoiicepcin lormoiin: los anticonceptivos coni- En la figura 14-1 se presenta un algoritmo de diag
Nnfdas orates (ACO) se consideran el tratamiento de nstico y tratamiento que puede servir de gua para el
eleccin en las pacientes con sntomas de SPM y nece* abordaje de este sndrome.
sidad de anticoncepcin. Dado que los sntomas pre*
mervstruales se presentan en ciclos ovulatorios, la
CONCLUSIONES
anovulacin promovida por los ACO debera resultar
una estrategia eficaz. En la prctica, el beneficio Histricamente, los sntomas menstruales fueron
de los ACO se observ fundamentalmente en los sn considerados inherentes a la condicin femenina, y
tomas fsicos, con poca o ninguna respuesta de los poco y nada se ofreca a la mujer que los padeca. La
sntomas afectivos. Una de las principales ventajas es comprensin de lo que implican los trastornos pre*
el alivio de los dolores pelvianos y la dismenorrea. La menstruales para la inujer que los sufre se ha alcanza
combinacin de etinilestradioi y drospirenona resulta do hace relativamente poco tiempo. El sndrome pre
la ms apropiada por el efecto moderadamente diur menstrual se considera actualmente un trastorno psi*
tico de la drospirenona. Recientemente la PDA {Food coneuroendocrino complejo, que puede afectar la
nnd Drtig Adniinistration) de los Estados Unidos auto vida afectiva de la mujer y su bienestar fsico. El reco
riz el uso de la combinacin de EE 20 pg y drospire nocimiento del sndrome disfrico premenstrual
nona 3 mg en posologa de 24 pldoras seguidas de 4 como la forma ms severa de estos trastornos, con
placebos para uso especfico en el SDPM. Antes de la mayor compromiso afectivo, ha permitido el diseo
administracin del ACO debe evaluarse la existencia de teraputicas ms eficaces y especficas. Ms all de
de posibles contraindicaciones. estos tratamientos, es fundamental tener en cuenta
Inhibidores selectivos de la receptacin de seroto- que el abordaje del sndrome premenstrual debe
nina (ISRS): Son los agentes de primera lnea para el comenzar con la educacin de la paciente sobre sus
tratamiento del SDPM. Numerosos estudios aleatori- ciclos mer^truales, sumado al asesoramiento sobre el
zados y doble ciego mostraron que son superiores al beneficio de los cambios en la dieta, la actividad fsi
placebo para el tratamiento de los sntomas fsicos y ca y la incorporacin de hbitos saludables. El dilo
emocionales. Los frmacos empleados en las mujeres go y la empatia de la paciente con el mdico tratante
con SDPM son fluoxetina, sertralina, paroxetina. cita- son imprescindibles para obtener un resultado tera
lopran y escitalopran. Todos resultaron eficaces y putico exitoso.

L
Sndrome premenstrual y sndrome dsfrico premenstrual 129

CASO CLNICO 14-1 piensa que puede tener una relacin con lo horm onal' y
no necesitara hacer una interconsuita con psiquiatra.
Maria tien e 45 artos, est casada y tier>e dos hijos. Sus
ciclos menstruales son regulares. Utiliza com o mtodo anti 1 Cul es la c o n d u aa por seguir luego de los datos
conceptivo el diafragma. Su relacin de pareja es buena. del interrogatorio?
Refiere que desde la menarca siempre sabe que va a 2 Qu dagr>sticos diferenciales se le plantean?
menstruar; se nota ms sensible, presenta mastodinia y 3 - Le parece necesario hacer interconsulta con el psi
cuando menstra se 'd esh in cha*. El ao pasado fallecie quiatra? Por qu ? Justifique.
ron sus padres en un accidente y a partir de ese mom ento 4 En caso de iniciar tratam iento, cul elegirla?
pasa parte del mes llorando e irritable. No tiene paciencia
con sus hijos, les grita y su relacin de pareja tam bin se La paciente cumpla con los requisitos para el diagns-
ha visto afectada. Su mal humor se exacerba en el periodo tico de SOPM e hizo una interconsuita con psiquiatra,
premenstrual, en el que siente adiccin por los dulces. Esto pues peruaba que tenia depresirv el psiquiatra descart
ha repercutido en su peso, que lentam ente ha ido aumen* ese diagr>stco. Se le explic en qu consista su sndrome

C
tando. Su rendimiento en el trabajo ha disminuido en y se le indic ejercicio fsico, una dieta balanceada con
form a notable. Todo esto la ha llevado a sentirse deprimi aporte de nutrientes y minerales, respetar los horarios de
da. Duerme bien y sus sntomas aparecen en los ltimos 15 sueo e interconsulta con un nutricionista para controlar
das del ciclo. Sin embargo, nota que estos cambios -q u e la ansiedad por los dulces. Se program una consulta en
eda atribuye a la "prem enopausia- afectan su vida. Su un mes para evaluar los resultados y decidir la necesidad
mdico de cabecera le aconsej ver al gineclogo, ya que de com enzar o no un tratam iento farmacolgico.

AUTO EVALUACIN
1 - Qu entiende por sndrome premenstrual?
2 - Defina sndrome disfrico premer\strual.
3 Cul es la diferencia fundamental entre ambas entidades?
4 - Cul es el manejo inicial en una paciente con diagnstico de SPM?
5 - En qu caso est indicada la anticoncepcin hormonal?

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C A fiit iO .'.r-TT
W'/t*. <S. .*' 'r-
vi, *. '

Miomatosis uterina

6#

*%

m
m

m INTRODUCCIN - Promotores
- Efectores o factores de crecimiento.

Existen mltiples factores de riesgo asociados a


Los teomk)mas, miomas, fibromiomas o fibromas, son
m la miomatosis. Posiblemente no exista slo un fac
los tumores ms frecuentes de la mujer en edad
reproductiva. Se estima que al menos el 80% de las tor de riesgo, sino una asociacin. A pesar de ser
mujeres llegan a la menopausia siendo portadoras de una patologa muy prevalente, no existe gran
m
miomas, y aproximadamente un tercio de elias nmero de estudios epidemiolgicos en la biblio
presenta sntomas asociados. Esta alta incidencia de grafa, y todos tienen el sesgo de haber incluido en
m morbilidad ocasionada por los miomas los transforma el grupo control a pacientes con miomas (miomato
en la causa ms frecuente de histerectomia. sis asintomtica).
j En general, estos factores de riesgo han sido asocia
dos al metabolismo de los esferoides sexuales (estr-
Si bien la ciencia biomdica ha dado grandes pasos geno y progeslerona). As es que ser mujer premeno*
en el diagnstico ctnico<radiolgico y en las formas pusica, haber tenido una menarca precoz, un ritmo
de tratamiento de la miomatosis, an no estn claros menstrual regular, la nuliparidad y la obesidad se
sus factores etiopatognicos y, por lo tanto, todava no asocian con un riesgo aumentado de miomatosis
existen claras estrategias preventivas. (cuadro 15-1).
Como contraparte, la menopausia disminuye el
riesgo de generar miomas. El tabaquismo en curso
ETIOPATOGENIA (no histrico) tambin parece proteger contra la gne
Para ordenar mejor el estudio de la etiopatogena sis de miomas, y esto se explicara por la accin
abordaremos a los factores generadores de miomas en antiestrognica de la nicotina (inhibe la aromatasa
cuatro categoras; perifrica, que con\ierte at\drgenos en estrona, y
aumenta los niveles sricos de globulina fijadora de
- Factores de riesgo hormonas sexuales, disminuyendo as, los estrgenos
Iniciadores libres).
Miomatosis uterina 131

C u a d ro 1 5 -1 . Factores de riesgo de miomatosis

Factor Riesgo Referencia

Eddd Aumentado <hasta la menopausia) Marshallyco). (1997)


Mendrcd temprana Aumentado Marsiullycol. (1998)
Nultparklad Aumentado Para?2tni y col. (1996)
Obesidad Aumentado Rossycol. (1986)
Poblacin afronorteamericana Aumentado Baird y coi (1998)
Tamoxifeno Aumentado Oetigdisch (2000)
Multiparidad Disminuido Lumbiganon y col. (t996)
Menopausia
Tabd<)utsmo

Ejercicio fisko
Disminuido

Disnunuido

Disminuido
San^adi y col. (1996)

Parazzini y col. (1996)


Baird y col. (2007)
C
Anticonceptivos orales ? Marshall y coi. (1998)
Tratamiento hormonal de reen>plazo 7 Schwartz y col. (1996)
Factores dietarios ? Chiaffarino y col. (1999)

Con respecto a las hormonas sexuales exgenas, forma ms precoz y presenta miomas de mayor
hay informacin conlroverlidn. An no ha sido acla tamao, y ms numerosos.
rado si los anliconceptivos orales aumentan o no el Los factores iniciadores, el punto ms importan
riesgo de miomatosis. Con respecto a la terapia hor te en la gnesis de los miomas, son an descono
monal de reemplazo con eslrgenos y progesterona, cidos.
varios estudios informaron la falta de regresin natu
ral de los miomas ante la menopausia y, en algunos
casos, la aparicin de nuevos miomas, o el crecimien
En 1994, Mashall y cois, demostraron que los
to de los ya existentes.
miomas son proliferaciones celulares monoclonales.
El tamoxifeno (agonista estrognico parcial), usado Esto quiere decir que son tumores formados por
en dosis usuales para la adyuvancia en cnceres clulas genticamente iguales, originados en una sola
mamarios estrgeno-dependientes, parece ejercer un primera clula. Cada mioma es una proliferacin
efecto estrognico dbil sobre los receptores uterinos, monoclonal independiente.
en el 20% de los casos. Esto favorecera la gnesis, o el
crecimiento, de miomas.
Un claro factor de riesgo, an no esclarecido, es En la bsqueda de los factores, se sugiri una causa
ser afronorteamericana. Esta poblacin presenta dos gentica hereditaria. Estudios poblacionales determi
a tres veces ms riesgo de padecer miomatosis que naron que los miomas son ms frecuentes en familia
otros grupos. Adems desarrolla sintomatologa en res de primer grado de pacientes sintomticas, pero
hasta la fecha slo se conoce una sola enfermedad
hereditaria asociada a miomatosis. Es el sndrome de
C u a d r o 1 5 - 2 . T p o y fre c u e n c ia d e a lte r a c io n e s Reeds, que se presenta con leiomiomatosis mltiple
cro m o s m ica s e n la m io m ato sis
(uterina y cutnea) y carcirK>ma papilar de rin. Es
una entidad muy poco frecuente y est as(Kiada a una
Alteraci6n Frecuencia Gen
cromosmica mutacin (Iq42.3-iq43), que afecta a un gen que acta
(%) referencia
normalmente como supresor tumoral (fumarato
t (12:14) 20 TGF-p, HMGk(HMGA2) hidratasa). De todas formas, esta anomala no explica
(q14-<jl5:q23-q24) Ugon y Morton (2000) la causa de la enorme mayora de los miomas.
El 40-50% de los miomas presentan alteraciones
del (7) (q22-q32) 17 Numerosos
cromosmicas, pero no est establecido an si esa
Lign y Morton (2000)
alteracin es la generadora del mioma, o es un even
Trisoma 12 12 Nunfwfosos to que ocurre luego, durante la evolucin clonal (cua
Nilt)ert y lEM (1990) dro 15-2). Las alteraciones cromosmicas son ms
frecuentes en los miomas mayores de seis centme
6p21 (deL iov, t. ins) <S HMGIY(HMGAI) tros, en los submucosos y en los miomas celulares y
gon y Morton (2000) en los atpicos.
Una interesante teora presentada en el ao 2006,
frec>enda entre los mion>M con ltefaciofe$ cromosn^us. por P. Leppert y col., postula que la miomatosis es
132 Edad frtil Trastornos frecuentes

Miocitos Los efectores son una serie de factores de creci


norm ales miento que, inducidos por los promotores, ejecuta
Anoxia por
ran el crecimiento de los miomas. Los citados ms
vasoconstriccin
frecuentemente son: TGF-3 (factor de crecimiento
trai^sformador 3), EGF (factor de crecimiento epi
Protomiofibroblastos
drmico), VEGF (factor de crecimiento vascular
colgen o com pacto
endotelial), y el IGF-I (factor de crecimiento similar
tg fP a la insulina).
<
Miotbroblastos
colgeno en remodelacin
BREVE RESEA HISTOPATOLGICA
Los miomas son tumores de lmites netos, redon
deados, firmes, densos, y de color blanco-grisceo.
No presentan cpsula propia. Su tamao puede osci
Apoptosis lar entre 1 mm y una gran masa que ocupa lodo el
colgeno entrecruzado abdomen; los ms frecuentes son los que no sobrepa
(remodelacin completa) san los 6-8 cm. Pueden ser formaciones mltiples en
el 54% de los casos (74% en la raza negra).
F ig . 1 5 *1 . M odelo inflamatorio de factores iniciadores Histolgicamente estn formados por haces arre
de ios miomas. molinados de fibras musculares lisas, inmersos en
matriz extracelular de cantidad variable. Las clulas
una respuesta anmala del miometrio a una lesin, musculares son regulares en tamao y forma. Poseen
similar a la formacin de quetoide en la piel. La lesin un caracterstico ncleo oval, con un citoplasma
miometral sera provocada por la anoxia que generan largo, delgado y bipolar. Las mitosis son escasas y no
sustancias vasoactivas como la vasopresina y las existen clulas gigantes ni anaplasia.
prostaglandinas, durante las menstruaciones (vaso Los miomas pueden sufrir cambios secundarios
constriccin). As se iniciara un proceso inflamatorio como:
y, por medio del factor de transformacin del creci
miento P (TGF-P), se inducira la transformacin de Degeneracin hialina: puede ser focal o generaliza
miocitos normales del miometriO/ en miofibroblastos da.
(fase proliferativa). Estas clulas estn programadas Degeneracin qustica: ocurre por coalescencia y
para sintetizar y remodelar la matriz extracelular, y licuefaccin de reas hialinizadas. El mioma se
luego entrar en apoptosis (fase remodeladora). Al reblandece y puede ser confundido con un quiste
igual que en los queloides, en los miomas hay una anexial.
desregulacin en el TGF-P, que hace que los mioibro- Degeneracin clcica (calcificacin): ocurre por
blastos sigan indefinidamente en fase proliferativa mala irrigacin y es clsica de la posmenopausia.
(fig. 15*1). Esto lleva a la formacin de un tejido cons* Degeneracin carnosa o roja: es por necrosis asp
tituido por miofibroblastos y matriz extracelular tica ligada a isquemia aguda y hemlisis. Clsica
abundante y desordenada (sin remodelacin), carac en los embarazos y despus de las embolizaciones
tersticos de los miomas y los queloides. Llamativa selectivas (vase Teraputica no quirrgica).
mente, los queloides tambin son 2*3 veces ms fre Degeneracin sarcomatosa: la transformacin
cuentes en la raza afronorteamercana. maligna de los miomas es extremadamente rara.
En el papel de promotores estn los esteroides
Histolgicamente existen nueve subtipos especfi
ovricos (estrgeno y progesterona). Varios estudios
cos de leiomiomas. Por su rareza en la prctica diaria,
informan que en los miomas hay un ms alto nivel
slo los nombraremos: leiomioma mitticamente acti
de receptores, tanto estrognicos (ER-a y ER-p),
vo, leiomioma celular, leiomioma celular hemorrgi-
como de progesterona (PR*A y PR-B), con respecto al
co, leiomioma atpico, leiomioma epiteloide, leiomio
miometrio sano circundante. Esto se debera a una
ma mixoide, leiomionia vascular, leiomiomas mixtos
falta de regulacin ii\hibitoria {doion-rcgiilntion) que
(lipoleiomioma, angiolipoleiomioma, etc.), y leiomio
debe ocurrir fisiolgicamente al final de la fase ltea,
ma con clulas hematopoyticas. Tienen como carac
y que en los miomas no ocurre.
terstica su semejanza histolgica con tumores malig
A su vez, en los miomas, los niveles de estradiol
nos del tero (leiomiosarcoma, tumores del estroma
son ms altos a lo largo de todo el ciclo, que en el mio
endometral, etc.). La mayora son de comportamien
metrio sano. Esto posiblemente se debe a una reduci
to benigno y, en otros casos, incierto.
da actividad de la enzima 17-hidroxiesteroide deshi-
drogenasa, que debera convertirlo en estrona (meta-
boiito menos activo). Los niveles permanentemente TIPOS DE M IO M A S
altos niveles de estrgenos aumentaran la activ'idad
proliferativa y, a su vez, induciran una regulacin Dado que en la enorme mayora de los casos, la
estimuladora (ufhregtilatioit) s(^re los ER y los PR, forma de presentacin de la miomatosis es de leio
promoviendo as un aumento de la actividad mitog- miomas histolgicamente tpicos, en la prctica diaria
nica de la progesterona. se los ha clasificado por tipos, segn su ubicacin. As
Momatosis uterina 133

existen ires lipos frecuentes de miomas, y algunas for*


C u a d ro 1 S -3 . Tipos de miomas
mas poco frecuentes, ya sea por ubicacin o histologa
(subtipos especficos de miomas). Intramurales

Sesites
Tipos fre c u e n te s de m io m a s Tipos Ped<ulados
Subserosos
(rKuentes > intraligamentaros
de miomas _ftetropeitooeale$
El sitio de origen de los miomas es el miometrio.
Cuando su crecimiento se limita al espesor de la SutKDUCOSOS Ssiles
Nxens
pared mion^etral. se los dervomina miomas PedKulados -
Intracavitarios
intramuraes. Si en su expansin protruyen hacia la
serosa uterina, se los llama miomas subserosos. y silo
hacen hacia la cavidad endometral. se los conoce
como submucosos. Luego, dentro de cada tipo hay
otros subtipos (cuadro Y5-3). alcanzar gran tamao y sufren frecuentemente dege
neracin hialina.
Los miomas submucosos pueden tener una base

Como ya se ha dicho, los miomas pueden ser ni amplia (ssiles) o un mnimo contacto (pediculados).
cos o mltiples, y en este caso puede haber coexisten Los ltimos pueden quedar alegados en la cavidad
cia de todos los tipos de mioma (Hg. 15-2). endometrial, o lentamente dilatar el crvix y protruir
Los miomas intramurales y subserosos (ssiles o hacia la vagina (mioma noscciis).
pediculados) son ms frecuentes que los submucosos Los miomas intramurales grandes pueden tener
(figs. 15-3,15-4 y 15-5). expresin tanto subserosa como submucosa. Para un
Los miomas subserosos intraligamentaros coristi- mejor manejo clnico, la Sociedad Europea de
tuyen una forma rara de presentacin. Son el resulta Endoscopia Ginecolgica, propuso una clasificacin
do del crecimiento lateral, que los aloja entre ambas de los miomas con participacin endocavitaria, en la
hojas del ligamento ancho del tero. Son de particular que un mioma intramural con pequea participa
importancia clnico-teraputica ya que su reseccin es cin submucosa es clasificado como tipo II (cuadro
ms dificultosa. 15-4).
Los miomas subserosos retroperitoneales son muy
poco frecuentes. Resultan del crecimiento en la cara
T ipos p o co frecuer^tes d e m io m a s
posterior o lateral del istmo, y que progresa por el
espacio retroperitoneal. Por ubicarse en una zona con Las formas poco frecuentes constituyen un grupo
muchos elementos vitales (vasos pelvianos, urteres, muy heterogneo de miomas, que se difereiKian por
etc.) su reseccin requiere mucha experiencia. Pueden presentarse en una ubicacin infrecuente o por pre-

Miomas intramurales y suljserosos


Subseroso
Miomas submucosos pedcuta<}o
Subseroso
ssil

Inlramuralds

Sut)sro$o
intrali9amntark>
Iniranxjral
cervical

Mioma nasetris

F i g . 152. Tipos de miomas.


4 134 Edad frtil Trastornos frecuentes

i F i g . 1 5 - 3. Utero
exteriorizado a travs de
una laparotoma de tipo
4 Pfannestield. Se observa
ur^ gran mioma subseroso
4 fndco sostenido por et
cirujano entre sus manos,
y un segundo mioma
subseroso mas pequeAo
por delante y abajo del
primero.

sentar formas histolgicas especiales. Estos tipos poco Miomas parsitos: se ci-ee que se originan de mio
frecuentes son los siguientes: mas subserosos que, por torsin de su pedculo, se
independizaron del tero. Suelen irrigarse a partir
Miomas cer\'icales: se originan en el miocrvix. del epipln mayor.
Miomas del ligamento redondo del tero: crecen a Miomas intravasculares: forma rarsima y de ori
partir del msculo del ligamento redondo. Pueden gen muy controvertido. Pueden originarse por her-
ser intraabdominales, inguinales, o vulvares, niacin de un mioma dentro de un vaso, o a partir
siguiendo el recorrido de dicho ligamento. Son de la musculatura lisa vascular. Se limitan casi
muy raros y pueden ser confxmdidos con tumores exclusivamente a los vasos intrauterinos y parame-
slidos del ovario, hernias inguinales, o tumores trales, pero pueden encontrarse en el resto de los
vulvares, segn su ubicacin. vasos pelvianos, vena cava y hasta aurcula dere
Miomas ovricos: tumores benignos primarios del cha. Tienen comportamiento benigno, pero pueden
ovario. ocasionar tromboembolismos.

F i g . 1 5 * 4 . Imagen
translaparoscpica de la
pelvis, donde se constata
un mioma subseroso en la
cara posterior de! tero.
Momatosis uterina 135

El diagnstico surge durante un examen fsico de


ratina (control ginecolgico peridico), en un examen
ecogrfico (en los casos de miomas pequeos), en un
examen radiolgico abdomino-pelviano por otro pro
blema de salud.
E) hallazgo en el examen fsico depende del tama
o de los miomas, de la pericia del examinador y de
la posibilidad de realizar un examen satisfactorio. En
este ltimo caso, el sobrepeso y la falta de colabora
cin por parte de la paciente (dolor, pudor, etc.),
desempean un papel importante.
No est recomendada la pesquisa ecogrfica ruti
naria de miomas, como parte del examen peridico.
En el caso en que la ecografa haya sido pedida por
alguna otra razn clnica y se haya constatado la pre
sencia de miomas, el caso tendr que ser evaluado en
F i g . 1 5 - 5. Imagen transhisteroscpka en la que se forma independiente para cada paciente.
aprecia un mionria submucoso de aproximadamente El diagnstico de momatosis puede surgir en
15 mm. forma ocasional en exmenes radiolgicos de pelvis
(radiografas por razones traumatolgicas, colon por
enema, etc.) cuando los miomas estn calcificados. Es
Subtipos histolgicos de leiomiomas (leiomioma
una situacin frecuente en las mujeres posmenopu-
celular, leiomioma atpico, etc.)
sicas. Tambin la tomografa computanzada o la reso
nancia magntica de la pelvis pueden diagnosticar
CLINICA miomas, en el contexto del estudio de otra patologa
(hernias de disco, etc.). Debe quedar en claro que
C onsideracio nes gene ra le s estos estudios radiolgicos no se piden intenconal-
Si bien no existen trabajos epidemiolgicamente mente para estudiar la miomatosis.
apropiados sobre momatosis, se estima que aproxi*
madamente el 60*70% de los casos son asintomticos.
El 30^/a restante presenta algn tipo de sintomatolo*
Sangrado uterino anonnal
ga, la cual no siempre requiere tratamiento activo. En frecuencia, es la segunda forma de presenta
Bsicamente, la momatosis tiene cinco formas de cin. Hasta el 30% de todos los casos de miomatosis
presentacin clnica: sangrado uterino anormal (SUA), acude al mdico por algn tip>o de trastorno en el san
dolor pelviano, infertilidad, tumor abdominal palpa grado uterino. Los miomas que generan sangrado son
ble y compresin de rganos vecinos. los submucosos y los intramurales 1 3 cm.
Existen otras formas de presentacin, que son La menometrorragia y la hipermenorrea son las
extremadamente raras, y que slo nombraremos: sn formas ms frecuentes de SUA por miomas (caso cl
drome de Meiss (ascitis no oncolgica y mioma uteri nico 1). Usualmente se asocian a un cuadro de anemia
no o tumor ovrico) y sndrome de la vena cava infe por prdida, que generalmente es bien tolerado, pero
rior o tromboembolismo pulmonar (leiomatosis intra- puede llegar a ser grave y hasta ocasionar shock hipo-
vascular). volmico y la corxsecuente muerte. En los pases desa
rrollados, la anemia de la paciente premenopusica es
Form as de p re s e n ta c i n casi sinnimo de menometrorragia por momatosis.
Si bien clsicamente la incidencia de "miomatosis
M ioviatosis (xsiutomtica anemizante" aumenta francamente a partir de los 35
aos, en los ltimos aos han aumentado los casos en
Es la forma de presentacin de la mayora de los
pacientes ms jvenes.
casos de momatosis. El tipo de mioma ms frecuen
Los miomas tambin se pueden presentar con
temente asintomtico es el subseroso de pequeo o
metrorragia, generalmente premenstrual o posmens-
mediano tamao, seguido por los miomas intramura-
trual inmediata. Suele ser mencionada por las pacien
les pequeos.
tes como un "aviso premenstrual", o un "retomo pos-
menstrual". Usualmente es un sangrado escaso.
Tambin pueden presentarse muy ocasionalmente
C ua d r o 1 5 - 4 . Clasificacin de miomas submucosos como metrorragia de la posmenopausia. En tai caso es
de la Sociedad Europea de Endoscopia Ginecolgica
imprescindible hacer diagnstico diferencial con
Mioma tipo O ......................................... totalmente intracavitario
patologa endometral maligna con transformacin
sarcomatosa del mioma (si experiment crecimiento
Mioma tipo I ............................................ S S0% intracavitario durante la posmenopausia).
Mioma tipo I I ...........................................< 50% intracavitario No ha sido totalmente aclarado el mecanismo por
el cual los miomas generan sangrado uterino anor*
136 Edad frtil Trastornos frecuentes

mal. Existen v<)nas teoras^ que posiblemente nterac> lo tanto, slo generan infertilidad los miomas submu*
ten y que son las siguientes: cosos y los intramurales con compromiso endome-
trial (caso clnico 2). Asimismo se ha comprobado que
* Aumento de la superficie endometrial sangrante. la reseccin de dichos miomas mejora notablemente
Ulceracin del endometrio que recubre al mioma. la lasa de embarazo. Los miomas intramurales puros
-C am bios compresivos en la microvasculatura o los subserosos no afectan la fertilidad.
subendometrial que generan congestin venosa Con respecto a las complicaciones gestacionales,
con fragilidad capilar y prdida de los mecanis* los miomas submucosos se asocian con:
mos hemostticos locales. Estos cambios ocu
rren tanto en la superficie del mioma, como en Aumento de los abortos del primero y segundo
la cara endometrial contralateral, por compre trimestre.
sin. - Aumento de las metrorragias del primer trimestre.
- Ruptura de vasos superficiales o del pedculo. Dolor durante lodo el embarazo.
- Endometritis crnica. Amenaza de parto prematuro (20% de los casos,
en miomas grandes o numerosos).
Desprendimiento placentario (3,2% con mioma
D olor pelvian o versus 1,3% sin mioma).
Los miomas pueden generar dolor pelviano crni - Aumento de presentaciones podlicas o ceflicas
co y tambin episodios de dolor agudo. deflexionadas, trabajo de parto disfuncional u
El dolor crnico suele manifestarse tambin como obstruido (miomas en segmento uterino).
pesadez hipogstrca, molestia abdominal, dolor lum - Aumento de tasa de cesreas (mala presentacin).
bar que se irradia a los miembros inferiores y episo - Hemorragia posparto (miomas submucosos o
dios de dismenorrea. Se presenta en miomas de gran intramurales).
tamao (intramurales o subserosos), en especial cuan
do quedan "encarcelados" en el marco seo de la pel Si bien hay datos contradictorios, aparentemente
vis. Los sntomas pueden estar presentes a lo largo de los miomas aumentan su tamao durante el primer
todo el ciclo o en la segunda fase e inicio de la mens trimestre y en general disminuyen de tamao en el
truacin. tercero (degeneracin roja). Durante el segundo tri
El dolor agudo es causado por necrosis espont mestre pueden crecer o estabilizarse.
nea, por torsin de un mioma subseroso pediculado,
o por expulsin de un mioma submucoso. La necrosis
Ttnnor abdom in al p alp ab le
espontnea se produce cuando los miomas experi
mentan un crecimiento muy rpido. Se ve ms fre Es una forma de presentacin relativamente fre
cuentemente en pacientes embarazadas. Clsica cuente en pacientes que no realizan controles peridi
mente se los denomin miomas con degeneracin cos. La paciente refiere que su cintura y abdomen
roja. El cuadro de dolor se instala gradualmente en inferior aumentan de tamao, que "no le cierran los
dos a tres horas y llega a ser de gran intensidad. pantalones" y que no est ingiriendo alimentos para
Puede acompaarse de leucositosis y fiebre. Si cursa ''engordar de esa manera". Otras pacientes directa
durante el embarazo^ puede desencadenar contrac mente refieren la presencia de una masa dura en
ciones uterinas irritativas, con la posibilidad de pro hipogastrio.
vocar una amenaza de parto prematuro. La torsin es Este tipo de manifestacin se asocia con miomas
un cuadro intensamente doloroso, de inicio ms rpi subserosos o intramurales.
do. En el caso de dolor agudo por expulsin de un Cuando el tumor es muy grande y no presenta nin
mioma submucoso (mioma nascens), el dolor es tpi gn otro sntoma (SUA, dolor, etc.), en general se trata
camente clico, como dolor menstrual interiso o con de un mioma subseroso. El principal diagnstico dife
tracciones y se acompaa de sangrado. El mioma rencial es el blastoma anexial.
dilata el cuello y, por contracciones uterinas, es expul
sado hacia vagina. Su pedculo vascular se elonga,
pero muy raramente se corta, por lo cual el mioma se Com presin de rganos vecinos
aloja en la vagina, muy prximo al cuello. Si el tama Los miomas mltiples, o los miomas mayores de
o del mioma es muy grande, o hay descenso del 10 cm (intramurales o subserosos), pueden compri
tero (prolapso), el mioma puede llegar a insinuarse mir los rganos vecinos de ia pelvis. El sntoma ms
a trav^ del introito. reiterado es la frecuencia miccional-nicturia. La veji
ga pierde su capacidad normal, por verse compri
mida. Los miomas cervicales o stmicos anteriores
In fertilidad y com plicacion es g estacion ales
pueden comprimir el cuello vesical, provocando
Varios estudios recientes han confirmado que slo miccin con patrn obstructivo, y altos residuos
los miomas que comprometen la cavidad endometrial posmiccionales. Los miomas muy voluminosos pue
estn relacior\ados con tasas de implantacin embrio den comprimir hasta obstruir uno o ambos urteres,
narias significativamente menores, comparadas con provocar hidronefrosis y la eventual insuficiencia
otros tipos de miomas, y con mujeres sin miomas. Por renal posrenal.
Miomatoss uterina 137

Cuando el crecimiento se produce desde ia cara Los miomas muy voluminosos distienden ia pared
posterior del tero, puede generar aplastamiento del abdominal y, cuando la paciente se recuesta, se ase
recto (constipacin o tenesmo rectal), compresin de mejan a un tero grvido del segundo trimestre. A
los plexos sacros (dolor en miembros inferiores) o veces sobrepasan el nivel umbilical (masa mayor de
estasis venoso pelviana (hemorroides, vrices pelvia- 20 cm).
nas-vulvares-miembros inferiores). Los miomas submucosos no son evidenciables por
examen fsico, salvo que sean nascens y estn protru-
yendo por el crvix. En tal caso, tanto el tacto vaginal
M ETO D O LO G A DE ESTUDIO
como la especuloscopia son de vital importancia.
In te rro g a to rio y e xa m e n fs ic o Generalmente se constata una masa frme, que pro
viene de la cavidad endometral, que a la vista es bien
En todas las pacientes, la consulta debe iniciarse redonda, rojo-vtnosa y sangrante.
con la confeccin de una minuciosa liistoria clnica.
Una patologa uterina que por su sintomatologa
En el caso de no ser la primera consulta, se debe ave
puede confundirse con miomatosis es la adenomiosis
riguar si desde la ltima consulta, la paciente ha nota
grave. La adenomiosis es la endometriosis intramio-
do algn sntoma nuevo.
metral. Se caracteriza por generar importante disme-
Como ya se Iw citado en el apartado de "formas de
norrea, dolor pelviano crnico y aumento gradual del
presentacin", el 60-70% de los miomas son asinto-
tamao uterino. En general, el tero crece en forma
mticos; por lo tanto, en esos casos, el interrogatorio
homognea, sin protuberancias. En algunos casos
no nos ayuda para el diagnstico.
hasta la ecografa puede confundir un foco adeno-
En toda paciente en edad frtil que refere sangrado
mitico con un mioma.
uterino anormal, sobre todo hipermenorrea, uno debe
Errores diagnsticos frecuentes en el examen fsico
sospechar miomatosis. Los factores de riesgo (edad,
son: tero en retroversoflexin w. mioma posterior,
nuliparidad, etc.) y tos sntomas (SUA, set^sacin de
masa anexial mioma subseroso, mioma nascens i<s.
peso en la pelvis, dolor, etc.) ayudan mucho a la pre
plipo endocervical, tero miomatoso ts. tero ges
suncin diagnstica. Igualmente el mdico debe estar
tante inicial, tero miomatoso i>$. adenomiosis severa.
muy atento, ya que muchas pacientes menosprecian
los sntomas y no los manifiestan espontneamente.
El examen fsico es de vital importancia. Por exa Exm enes c o m p le m e n ta rio s
men ginecolgico bimanual suele constatarse un
aumento del volumen uterino. Muchas veces se pal El estudio complementarlo de eleccin, cuando se
pan lobulaciones bien definidas. Para ser hallados de sospecha miomatosis, es sin duda la ecografa. Tanto
esta forma, los miomas ya deben medir al menos el examen transabdominal como el transvaginal tie
3*4 cm. Clsicamente se reporta eficacia del diagns nen una excelente capacidad diagnstica. Adems,
tico por examen fsico, cuando el tero tiene el tama este estudio tambin puede evaluar tos anexos, que
o equivalente a una gestacin de 12 semanas o ms, son de vital importancia en los diagnsticos diferen
o pesa ms de 300 g (peso normal entre 40*70 g). El ciales de masas pelvianas.
diagnstico por examen fsico puede dificultarse si la Por ecografa, los miomas se ven hipoecoicos, de
paciente es obesa, o no colabora con la revisacin bordes bien delimitados. Esto permite medirlos, e
(nervios, dolor, pudor, etc.). informar su nmero y localizacin (fig. 15-6). En los
casos en los que no est indicado tratamiento al
momento del diagnstico, ecografas seriadas nos
permiten una valoracin de la curva de crecimiento.
La ecografa transvaginal es ms apropiada para el
estudio de los miomas submucosos, miomas peque
os, o en pacientes con sobrepeso. Pero, a su vez, es
menos sensible para los miomas subserosos del fondo
uterino, o en los teros de gran tamao.
La ecografa Doppler puede ser de utilidad en el
diagnstico presuntivo de torsin o isquemia de un
mioma, el cual se vera con una ecoestructura hetero
gnea y sin flujo sanguneo. Tambin es til ante la
sospecha de transformacin sarcomatosa, en la cual
visualizara un aumento en el flujo sanguneo.
La ecografa tambin es muy importante para estu
diar tos urteres y los riones, en los casos en los que
se quiere descartar hidronefrosis por compresin.
Ante el diagnstico presuntivo de miomas submu
cosos, el estudio confirmatorio de referencia es la his-
P ig . 1 5 * 6 . Ecografa. En el centro de a imagen teroscopia. Su implementacin como mtodo diag
ecogrfica se aprecid el tero en un corte transversal, con nstico y teraputico (miomectoma transhisterosc-
un endometrio trilamindr (prolferado) y un mioma pica) ha mejorado notablemente el pronstico de los
intramural parcialmente subseroso. miomas submucosos. Los procedimientos estricta
138 Edad frtil Trastornos frecuentes

mente diagnsticos se hacen sin anestesia, con una Actualmente slo se usan para disminuir los sntomas,
muy buena tolerancia. mientras se espera la menopausia o la realizacin de
Para el estudio de los miomas submucosos, tam un tratamiento quirrgico, o una embolizacin (reco
bin puede usarse la histerosonografa. Con una mendacin tipoC).
cnula se perunde lquido a la cavidad endometrial y El cido mefermico y los anticonceptivos orales
simultneamente se realiza una ecografa. As, la cavi pueden usarse para mermar los sangrados, mientras
dad endometral se distiende con lquido y se facilita se espera por el tratamiento ms eficaz (ciruga o
la visualizacin de estructuras endocavitarias (pli embolizacin).
pos, miomas, etc.). Los frmacos ms recomendados son el cido
Este mtodo es slo diagnstico y no teraputico mefermico y los anticonceptivos orales (ACO). En la
como la histeroscopia. prctica clnica, ios ms usados, aunque con escasa
La histerosalpingograa no es un estudio especfi evidencia cientfica, son los progestgenos y los
co para miomatosis pero, en el contexto del estudio de tero-contractores.
la paciente infrtil, puede informamos que existe una Otros medicamentos de uso muy especifico son los
falla de relleno redondeada en la cavidad endome anlogos de GnRH (acetato de leuprolida, goserelina,
trial. Esto nos obliga a descartar la presencia de un nafarelina, etc.). Slo se usan como tratamiento pre-
mioma submucoso. quirrgico en algunos casos seleccionados. Se pueden
En algunos casos muy especiales, la resonancia producir amenorrea (permite recuperarse de la ane
magntica nuclear puede ayudamos en el estudio de mia preexistente) y disminucin transitorio del tama
la miomatosis. Por ejemplo, para diferenciar mioma o de las mamas (hasta un 50%).
tosis de adenomiosis, cuando la ecografa no es con En los casos de dolor agudo por isquemia de mio
cluyente. Tambin se la usa cuando, adems de mio mas, el tratamiento usual son los analgsicos no este-
mas, se sospecha alguna malformacin uterina. roldes y, eventualmente, los derivados de la morfna.
En los casos que presentan hipermenorrea-meno- En el caso de que el dolor no sea mitigable, o se sos
metrorragia, debn solicitarse tambin exmenes de peche sobreinfeccin, se debe considerar la opcin
laboratorio, para descartar o certificar anemia (hemo- quirrgica.
grama, etc.).
Su diagnstico es vital en la toma de decisiones
teraputicas. EmboHzacin arterial selectiva
Es el ms moderno de todos los tratamientos pro
bados como eficaces para la miomatosis sintomtica.
TRATAMIENTO Fue introducido en Francia en 1990 y en Estados
Lamentablemente an no existe un tratamiento Unidos en 1995; por lo tanto, tiene ms de 15 aos de
etiolgico de los miomas; por lo tanto, todas las tera experiencia. Consiste en la cateterizacin selectiva de
puticas disponibles intentan resolver el sntoma, pero ambas arterias uterinas (va arteria femoral) y la libe
no previenen contra recidivas de los miomas (salvo la racin, en los sitios ms distales posibles, de microes-
histerectoma). feras de alcohol polivinlico (PVA) o polmeros de tri-
Slo debeit tratarse los casos de miomatosis sintom sacrylato recubiertos de gelatirut. Estas microesferas
tica (SUA, dolor, esterilidad, etc.) o con sospecha de obturan los vasos de los miomas, induciendo su
malignizacin. Una situacin cada vez ms freaiente y necrosis, con mnimo dao del tejido circundante
que requiere una conducta personalizada es el caso de (figs. 15-7 y 15-8).
la mujer nulpara con miomatosis asintomtica (preser La embolizacin arterial selectiva puede indicarse
vacin del futviro reproductivo). Esto determina que en pacientes con miomatosis sintomtica que no de
ms del 70% de las pacientes slo requieran seguimien sean im tratamiento quirrgico, que no presentan
to clnico expectante, y as se evitan los eventuales efec miomas submucosos tipo O o l, ni subserosos pedicu-
tos adversos y las complicaciones de los tratamientos. lados, y que despus de ser informadas sobre las
Con el advenimiento de la menopausia, los mio potenciales complicaciones, aceptan realizar el trata
mas generalmente dejan de crecer y hasta disminu miento. Su uso es an controvertido como procedi
yen su tamao. Adems, aquellos que comenzaban a miento de primera eleccin en pacientes con deseo de
ser sintomticos por SUA dejan de ser conflictivos con fertilidad futura.
la amenorrea por menopausia. Muchos autores informan las ventajas de este m*
Por lo tanto, las pacientes asintomticas o aquellas todo en el tratamiento de la miomatosis sintomtica.
que comienzan con sintomatologa leve sobre el final Los datos ms relevantes son:
de su edad frtil pueden ser controladas sin trata
miento activo. Mejora en los sntomas menstruales hasta en el
85% de los casos.
Reduccin del volumen uterino hasta un 50% del
T eraputica n o q u ir rg ic a tamao inicial.
- Reduccin en el volumen de los miomas domi
Ty-atniiiiettos farm acolgicos
nantes entre el 30-46%.
Ninguna d ro g a h a d e m o stra d o ser e fic a z en el tra- - Entre 85*90% de pacientes satisfechas, por mejo
iA m icnto d e lo s m io m a s a m e d ia n o o la rg o p lazo. ra en calidad de vida.
Miomatosis uterina 139

- AUa hospitalaria temprana y rpido retorno a la


actividad laboral

Otra ventaja importante de la embolizacin es que


tiene una baja tasa de complicaciones graves (1,25%),
y una aceptable tasa de morbilidad posprocedimien
to (5%). Uis complicaciones graves ms frecuentes
derivan en la hsterectoma (1-2%). La morbilidad se
asocia con expulsin de miomas necrticos por vagi>
na (3%), dolor de difcil tratamiento (5>10%), sangra
do genital persistente (4%) e infeccin (1%).
Si bien hay muchos informes de embarazos posem
bolizacin, una reciente revisin sobre el tema confir-
n^a que aquellas pacientes con deseo de futuro emba*
razo no son, en principio, los casos ideales para la
embolizacin. Esta recomendacin surge de tres ob-
ser\'aciones publicadas:

- Amenorrea posprocedimiento: 3% en pacientes


menores de 40 aos y 15% en mayores de 45
(migracin de partculas a los vasos ovricos y
atrofia endometrial por compromiso vascular).
F ig . 1 5 *7 . Arteriografa previa a la embolizacin
- Elevado riesgo de reintervencin (37% posembo- selectiva de miomas. Obsrvese la importante red
lizactn vs. 6,1% posmiomectoma). vascular, que adopta un recorrido circular (rodea dos
miomas).
Elevado riesgo obsttrico (42% aborto espont
neo, 16% parto prematuro, 11% presentaciones
En casos muy especiales, puede ser practicada una
anmalas).
histerectoma subtotal (conservando el cuello uteri
no). Las causas ms frecuentes son: deseo de la
paciente de conservar el crvix, descompensacin
T erap u tica q u ir rg ica
hemodinmica de la paciente durante la ciruga que
Histerectomrt obliga a acortar los tiempos quirrgicos, extrema difi
cultad tcnica para resecar el cuello. Una alternativa a
La exresis del tero es la solucin ms radical y
esto ltimo es la histerectoma intrafascial.
definitiva para la miomatosis.
Est indicada solamente en pacientes con mioma'
tosis muy sintomtica (hipermenorrea anemizante,
masa ocupante y dolorosa, sospecha de transforma
cin sarcomatosa, etc.), que no desean nuevos
embarazos, con insuficiente respuesta al tratamien
to mdico y que, despus de ser correctamente
informadas, consienten la intervencin.
La miomatosis es la indicacin ms frecuente de
la histerectoma. Cuando se la indica en las pacien
tes correctas, genera altos niveles de satisfaccin a
largo plazo. Esto ocurre porque adems de resolver
para siempre la miomatosis sintomtica, tambin
evita la necesidad futura de uso de mtodo anticon
ceptivo y elimina definitivamente el riesgo futuro
de patologa maligna uterina (carcinoma de crvix y
endometrio).
Cabe recordar que las pacientes histerectomizadas
entran en amenorrea (por ausencia de tero), pierden
su capacidad de gestar, pero no modifican su estatus
hormonal sexual, ni su deseo sexual, ni su funcin
sexual.
La anexohisterectoma, aunque an es controverti
da, constituye una opcin de eleccin en pacientes
perimenopusicas con miomatosis sintomtica. Esta F i g . 1 5 * 8 . Arteriografa posterior a la embolizacin
conducta, que por un lado genera un brusco ingreso selectiva de miomas. Obsrvese que el contraste
en menopausia, por otro lado elimina el riesgo de endoarterial ya no recorre los vasos vistos en la figura
patologa anexial maligna en el futuro. 15-7, una vez embolizados.
140 Edad frtil Trastornos frecuentes

Tanto Id histerectoma como la anexohisterectoma M iomectoma tratishisteroscpica


son intervenciones que pueden ser practicadas por
va abdominal laparotmica, laparoscpica, o por va La reseccin transhisteroscpica es la tcnica con
vaginal. servadora de primera eleccin para miomas intraca-
vitarlos (nivel de evidencia I, recomendacin tipo B).
Previa histeroscopia diagnstica que confirme la
M iontectom a p o r lap arotom a patologa endocavitaria, se dilata el cuello uterino y
se introduce en la cavidad endometrial el resectosco-
A pesar de los avances tecnolgicos recientes, la pio (9,5 mm de seccin). ste, por energa monopolar
miomectoma por va abdominal sigue siendo la op o bipolar, fragmenta el mioma y lo extrae por la vagi
cin teraputica conservadora ms usada en el
na. Se practica en forma ambulatoria, con anestesia
mundo, para miomas mltiples y/o de gran tamai\o.
general o raqudea.
Tiene especial indicacin en aquellas pacientes sinto
La indicacin ideal es el tratamiento de los miomas
mticas, con miomas ntramurales o subserosos, que
submucosos tipo O, pero puede ser practicada en mio
necesitan tratamiento y que desean fertilidad futura
mas tipo I de hasta 5-6 cm de dimetro. En este caso
(nivel de evidencia II, recomendacin tipo B).
debe chequearse previamente por ecografa, que el
Consiste en el ingreso en la cavidad abdominal a
margen entre el lmite externo del mioma y la serosa
cielo abierto y la reseccin selectiva de todos los mio
uterina es mayor de 5 mm. Esto evita una de las com
mas visibles o palpables. Es una ciruga tcnicamente
plicaciones posibles, que es la perforacin ulerirta.
fcil, ]>ero puede ocasionar sangrado importante.
Varios estudios han comprobado su eficacia en el
Adems, si se trabaja sobre la cara posterior del tero,
control del SUA. La recada del sntoma suele estar
aumenta la posibilidad de adherencias posquirrgi-
asociado a la recurrencia de los miomas (10-34%), que
cas en el fondo de saco de Douglas, que afectan
a su vez se asocia directamente con la edad de la
potencialmente a las trompas uterinas (de Falopio).
paciente. En los casos de hipermenorrea por miomas
En el primer ao de operadas, el 15% de las pacien
submucosos, en pacientes con paridad cumplida, la
tes miomectomizadas presentan recurrencia de mio
miomectoma transhisteroscpica puede asociarse a
mas. El principal factor asociado a la recurrencia es la
una ablacin endometrial. Esta asociacin aumenta la
edad al momento de la ciruga (a menor edad ms
recurrencia). Las tasas de reoperacin (miomectoma- chance de xito en el control del SUA.
histerectoma) son; 9,6% al ao, 13,1% a los dos aos, Tambin ha sido comprobada la eficacia de la mio
20,5% a los cinco aos y 27% a tos 10 aos. Por lo mectoma transhisteroscpica, en las pacientes con
tanto, al momento de planificar la ciruga, la paciente esterilidad relacionada con miomas submucosos.
debe ser correctamente informada sobre estas chances
de recidiva y reintervencin. M iom ectom a transvaginal
Se practica en los casos de miomas cervicales, o
M iom ectom a p o r laparoscopia. Ciruga robtica submucosos nascens. En general es una ciruga rpi
Tiene las mismas indicaciones que la miomectoma da y fdl. Consiste en la ligadura y secdn del pedculo
a cielo abierto, con la ventaja de ser de abordaje vascular, seguidas de la extraccin del mioma. Los
miniinvasivo. Esto mejora los resultados estticos, miomas pequeos, y pediculados, se pueden extirpar
tiene menos posibilidad de adherencias pelvianas, directamente por torsin.
disminuye los das de internacin y permite una rpi En los casos en que el mioma est en el canal endo-
da reinsercin social-laboral de las pacientes. Este cervical, se puede practicar una seccin del crvix
tipo de intervencin tiene tres importantes inconve para ampliar el campo quirrgico. Despus de reseca
nientes: es tcnicamente difcil (requiere laparoscopis- do el mioma, se repara el cuello uterino. Un ejemplo
tas muy entrenados, III nivel), demanda ms tiempo de este procedimiento es la druga de Amussat. En
quirrgico y no est indicado en miomas mltiples de los casos de miomas muy voluminosos, se los puede
gran tamao. La tcnica quirrgica es igual a la mio morcelar antes de su extraccin.
mectoma clsica, pero, una vez resecado el mioma,
ste debe ser fragmentado (morcelacin), para poder
ser extrado por los pequeos orificios en la pared CONCLUSIN
abdominal de las vas de abordaje laparoscpico. Sobre la base de lo antes expuesto, acerca de la
Una variante posible a la miomectoma es la mioli* miomatosis uterina se puede concluir que;
sis laparoscpica. En este caso, los miomas no son
resecados, sino que se les aplica lser de itrio-alumi* - En la actualidad es una patologa altamente pre*
nio-grarxate (lser YAG). Esto les provoca coagulacin valente.
y posterior necrosis, con una consecuente disminucin
- An no ha sido esclarecida su etiopatogenia.
en tamao del 30-50%. Se puede indicar en pacientes
con miomas Intramurales o subserosos, que desean - Es una patologa sintomtica en slo un tercio de
conservar el tero. El efecto final es similar a la embo las portadoras.
lizacin arterial, por lo que esta tcnica no es de pri - En general slo se tratan los casos sintomticos.
mera eleccin en las pacientes con deseo futuro de fer Existen varias formas de tratamiento y su elec
tilidad (nivel de evidencia II, recomendacin tipo B). cin debe ser cuidadosamente evaluada.
M om atosis uterina 141

--------------------------------------- \
CASO CLNICO 15-1
Una paciente de 46 aAos refiere merx>metrorragias de La ecografa debera ser el estudio de eleccin en pri*
tres aAos de evolucin. Se encuentra desde hace cuatro mera instancia. En este caso infcnm un tero polimioma-
meses en tratam iento por anemia con hierro oral, pero su toso (miomas intramurales de 14, 10. 8 y 5 cm), leve dila-
hemoglobinemia no supera los 9 g/dL Tiene ei antecedente tacir> pielocalicial derecha. Laboratorio de funcin renal
de tres gestas y tres partos naturales. Es casada, y su mtodo normal.
anticonceptivo actual es el co/rus iniemjpXKR. n el examen Qu opcin teraputica le parece m is apropiada?
fsico se constata tumor slido que ocupa toda la pelvis hasta Una vez confirm ada la m iomatosis mltiple que pro
nivel umbilical, levemente doloroso, muy poco mvil. voca m enom etrorragias anem izantes y leve compresin
Cules son sus diagnsticos presuntivos? extrnseca de la va urinaria, en una paciente con pari
Por la sintom atologla y et examen fsico, debera sospe dad cumplida la terap u tica recom endable d ebe ser la
charse en primera instancia miomatosis mltiple. realizacin de una histerectom a to tal, previa indicacin
Qu m todo diagnstico lo ayudarla en la evaluacin
del caso?
d e medidas mdicas para una rpida m ejora de la an e
mia.
c
CASO CLNICO 15-2
Una paciente de 34 aos, casada, nuligesta, refiere Qu estudio por n^genes sera de primera eleccin?
franca hipermenorrea de dos artos de evolucin. Adems, La ecografa transvaginal es la opcin ms econmica
manifiesta que busca em barazo desde hace dieciocho y disponible. En esta paciente el estudio constat un
meses sin resultack>$ positivos. No tien e datos relevantes mioma submucoso de 35 mm, sin otro compromiso uteri
en el examen fsico. n o ni anexial.
Qu patologa frecuente podria producir hipermeno Qu opcin teraputica le ofrecera?
rrea y esterilidad en form a simutr>ea? La opcin de eleccin, sobre cualquier otra alternativa,
Los diagnsticos diferenciales iniciales son endom etro- es la mion^ectoma transhisteroscpica (mnimamente
sis adenomiosis vs. miomas submucosos. Esta paciente no invasiva y am bulatoria). Se debe pedir una completa eva
presenta dismenorrea, sntoma clsico de la adenomiosis, luacin prequirrgica y, si la paciente presenta anem ia,
por (o que la presuncin ms firme es la de mioma submu- realizar un tratam iento apropiado de sta en el preopera
coso. torio y posoperatorlo.

AUTO EVALUACI N
1 - Cules de los tres tipos ms frecuentes de miomas pueden provocar sangrado uterino anormal?
2 Cul es el mtodo de diagnstico por imgenes de primera eleccin para evaluar los miomas?
3 ' Cul de los tipos de miomas est ms asociado con la esterilidad?
4 - Cundo se debe indicar tratamiento en pacientes con miomatosis?
5 - A qu paciente le indicara una embolizacin selectiva?

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Endometriosis
DEFINICIN
EPIDEMIOLOGA OBJETIVOS
FIStOPATOLOGlA
M enstruacin retrg rad a (Sam pson) Manejar la informacin necesaria para
M etap lasia cetm ica (M eyer)
R estos em brionarios (Von R eckiinghausen)
entender la fisiopatogena y las formas
M etstasis vascular y lin ftica (H alban*Sam pson) de presentacin de la endometriosis
Trasplante m ecnico
FACTORES DE RIESGO Establecer una metodologa diagnstica.
FORMAS DE PRESENTACIN DE ENDOMETRIOSIS
PELVIANA Comprender que el tratamiento de la
E ndom etriosis p eritoneal
E ndom etriosis ovrca
endometriosis debe estar de acuerdo
EndoRWtriosis profunda y d el ta b iq u e con los sntomas que provoca la
rectovaginal enfermedad y las expeaativas de la
DIAGNSTICO
Presentacin clnica paciente.
Exam en fisico
M to d o s com p lem entarios d e d iag n stico
Laparoscopia
CUSIFICAQN
TRATAMIENTO
Teraputica en p acien tes con d olor pelviano
Teraputica en p acien tes su b frtiles
Teraputica e n p acien tes asin to m ticas
ADENOMIOSIS
Definicin
Epidem iologa
Fisiopatologa
Teraputica
T ratam iento quirrgico
CONCLUSIONES
CASO CLNICO
ALrrOEVALUAON
BIBUOGRAFlA

DEFINICIN Se estima una prevalencia en la poblacin general


de alrededor del 10*K*.
Se denomina endometriosis al crecimiento de endo* En pacientes con dismenorrea o dolor pelviano la
metro (glndulas y estroma endometriaies) en otros pre\'alencia es de 40-80%, en pacientes que consultan
sitios fuera de la cavidad uterina. Afecta principalmente por esterilidad 20-30^ y en pacientes que se realizan
a los rganos pelvianos y en raras ocasiones se encuen esterilizacin tubrica, su hallazgo occidental es de
tra en sitios alejados de la pel\'is (pulmones, va area, 3,7^ a 6'K..
tejido celular, etc.)- l-os focos de eiidometrio ecipco in
ducen una reaccin inflamatoria crnica que puede pro
FISIOPATOLOGA
ducir adherencias que alteran la anatoma de la pelvis.
Su forma de presentacin clnica es en geiteral con dolor La etiologa de la enfermedad es controvertida. A
pelviano crnico, dismenorrea, dispareunia o subfertili- continuacin se describen varias teoras que intentan
dad, aunque hay pacientes que son completamente explicar la fisiopatogena.
asintomticas. Cuando los sntomas son graves pueden
aectar seriamente la calidad de vida de estas mujeres. M e n s tru a c i n re tr g ra d a (Sam pson)
Durante la menstruacin fluye tejido endometrial
EPID EM IO LO G A viable por las trompas uterinas hacia el peritoneo. ste
es un fenmeno universal en mujeres que menstaian
La endometriosis es una enfermedad ginecolQica y que tienen trompas uterinas permeables. Sampson
frecuente que afecta a mujeres en edad reproductiva. propone que este tejido, en mujeres predispuestas,
tendra la capacidad de adherirse al peritoneo, inva
144 Edad frtil Trastornos frecuentes

dirlo, generar nuevos vasos sanguneos y, posterior necesarios para su proliferacin, pero reacciona en
mente, proliferar para generar el implante eiidome- forma diferente. Los cambios cclicos (proliferacin,
trisico. El defecto realmente no radicara eii la mens* secrecin, menstr\acin) no son tan claros ni uniformes
truacln retrgrada en s, sino en la incapacidad del como en el endometrio eutpico. Esto se debe a una
peritoneo para rechazar el implante endometral. alteracin en los receptores de estrgenos y principal
La teora de la menstruacin retrgrada es la ms mente de progesterona.
aceptada para explicar la endometriosis pelviana.

M e ta p la s ia c e l m ica (M e y e r) Varios autores sugieren que la endometrk>sis es una


enfermedad dependiente de los estrgenos y
Esta teora postula que, bajo ciertos estmulos, resistente d la progesterona.
algunas clulas del peritoneo o de la superficie del
ovario pueden sufrir una metaplasia que da lugar a
cndometrio ectpico. Pocos datos cientficos apoyan
esta teora. Debera esperarse que el fenmeno se pre FO RM AS DE PRESENTACIN
sentara aun en ausencia de endometrio, en cualquier DE EN DO M ETRIO SIS PELVIAN A
lugar con membrana celmica (abdomen y trax),
Existen tres formas diferentes de endometriosis
tambin en varones, y a cualquier edad.
pelviana con fislopatologa, evolucin y sntomas
especficos:
Restos e m b rio n a rio s (Ven R eckltnghausen)
Esta teora propone que, bajo ciertos estmulos, las Endometriosis p>eritoneal.
clulas de restos embrionarios de los conductos de Endometriosis ovrica.
Mller, podran activarse y diferenciarse en endome* Endometriosis de tabique rectovaginal.
tro. Hay pocos datos cientficos que la avalen.
E n d o m e tro s is p e rito n e a l
M e t s ta sis v a s c u la r y lin f tic a
(H alba n S am pson) De acuerdo a la teora de Sampson (la ms acepta
da), las clulas endometriales pueden adherirse al
Segn esta teora, las clulas endometriales podr peritoneo, ya que producen enzinvis proteolticas que
an diseminarse a travs de vasos sanguneos o linfti degradan los componentes de la membrana basal y de
cos. As se explicara el hallazgo de endometriosis en la matriz extracelular del peritoneo, para posterior
lugares lejanos de la pelvis (pulmones y va area). mente invadirlo. Seguidamente las propias clulas
Hay escasos informes de hallazgos de clulas endo- endometriales o los macrfagos peritoneales secretan
metriales en vasos sanguneos, linfticos y ganglios, y factores angiognicos. stos inducen la neovasculart-
se desconocen los mecanismos por los cuales las clu zacin del implante endometrisico, necesaria para su
las endometriales podran entrar en los vasos. subsistencia y progresin. Posteriormente se produce
la reaccin inflamatoria alrededor del foco endome-
T ra spla nte m ec nico trisico. Con el tiempo esto conduce a la cicatrizacin
del implante. Este proceso histolgico tiene una corre
El tejido endometral puede implantarse acciden lacin con lo observado en la laparoscopia.
talmente durante una ciruga. Estos implantes endo-
metrisicos se encuentran ocasionalmente en el tejido
celular subcutneo y la aponeurosis de cicatrices En la endometriosis peritoneal las lesiones tempranas,
abdominales de cesreas, miomectomas o histerecto- con importante vascularizacin, se evidencian de color
mas o en el perin, despus de a la episiotoma. r^o y son las ms activas; a medida que avanza la
cicatrizacin que encierra el implante, la lesin se ve
de color negro, y finalmente de color blanco, ya que
FACTORES DE RIESGO estn compuestas por tejido fibroso cicatrizal.
El factor de riesgo ms importante es la exposicin a
un mayor nmero de episodios menstruales a lo largo
de la vida. Por lo tanto, las mujeres con menarca tem Este proceso dinmico representa la evolucin natu
prana, ciclos ms cortos que 28 das, ms de sets das de ral del implante y no la progresin de la enfermedad.
sangrado, no usuarias de anticonceptivos orales y con
E n d o m e trio s is o v rica
menor cantidad de embarazos, tienen ms riesgo de
desarrollar la enfermedad. Hay dos teoras propuestas. Una sugiere que se ori-
O tro s facto res q u e a u m e n ta n e l rie sg o so n e l a n te ce giiu por una invaginacin de la corteza del ovario
d e n te d e : m ad re o h e rm a n a c o n e n d o m e tro sis, ab u so (conocida como quiste de inclusin) y posterior meta-
d e ta b a co o a lco h o l, la e x p o s ici n a t x ico s a m b ie n ta le s plasta del epitelio celmico en tejido endometral. La
c o m o la d io x in a o e l p o liclo rin a to , y la o b stru c ci n e n el otra teora postula que, luego de producirse un
tra c to d e salid a d e la sa n g re m e n stru a l (m a lfo rm a cio implante de endometrio ectpico sobre la superficie
n e s u te ro v a g in a le s, sin e q u ia s c e rv ica le s, etc.). del ovario, sta se in\'agina. Cualquiera sea el caso, el
El tejido endometrisico, sea aial fuere su localiza crecimiento del foco se produce por la sucesiva acumu
cin, es hormono-dependiente. Los estrgenos son lacin de sangrado ciclo a ciclo, que termina formando
Endometrioss 145

et quiste endometrk>sico h'pico. stos no tienen una K O S P tT fiL IT R L tn 0 6 .;.Re. P80 7M H * E72
verdadera cpsula, sino que el lmite exterix) est for* Bll
mado por la invaginacin de la corteza del ovario. Se
conocen como endometriomas. El contenido est corw-
tituido por sangre y clulas desprendidas del revesti
miento epitelial. Por su as|^>ecto de chocolate fundido
tambin se lo conoce como quiste achcxrolatado.

E n d o m e trio s s p ro fu n d a y d e l ta b iq u e
re c to v a g in a l
Se sugieren dos teoras para su gnesis. Una pro
puesta sugiere que estas lesiones se originan en una
metaplasia de restos de tos conductos de Miter, y la
otra que son consecuencia de la infiltracin en proun*
t
Vai FO R at Vol 2 0 ..1 a l i 77. Oan
44 9no
didad de la endometriosis peritoneal superficial. Estas
lesiones de aspecto nodular son histolgicamente dife
F i g . 1 6 - 1 . im agen ecogrfica de un quiste
rentes de las de otras localizaciones. Estn compuestas
endom etrisico. S e observa en el cen tro de la fotografa
por glndula y estroma endometrial, proliferacin de una im agen ecognica. de con tornos k>bulado$ d e 7 7 x
msculo liso y fibrosis. Tambin se las conoce como 4 4 ,9 m m , que e s un gran quiste endom etrisico.
nodulos adenomiticos o enfermedad adenomitca
retropertoneal. Se localizan en el fondo de saco de
Douglas, ho|a posterior del ligamento ancho y en el plantean diagnsticos diferenciales. El agregado de
tabique rectovagii\al. Doppler color permite ver la escasa vascularizacin
que es caracterstica de los endometriomas. La eco-
grafa transvaginal no es precisa para la deteccin de
DIAG N STICO endometriosis peritoneal profunda o del tabique rec
Generalmente la endometriosis se hace aparente en tovaginal. Cuando hay sospecha de estas localizacio
la edad reproductiva cuando las lesiones son estimu nes se debera solicitar una ecografa transrectal q una
ladas por los estrgenos ovricos. resonancia magntica.

P resentaci n clnica R esonancia m agntica


En mujeres en edad reproductiva que presenten Puede ser de utilidad en la identificacin de lesio
dismenorrea, dispareunia profunda, subfertilidad y nes peritoneales profundas, del tabique rectovaginal
dolor pelviano crnico, en relacin o no con el ciclo o que comprometan la vejiga o el intestino.
menstrual, se debe sospechar la enfermedad. La mic
cin dolorosa y el dolor at defecar tambin pueden M arcaiiores
estar asociados. Sin embargo, todos estos sntomas no
Sera ideal disponer de marcadores sricos que
son exclusivos de la endometriosis, y muchas pacien
posibiliten el diagnstico temprano de la enferme
tes con la enfermedad, aun avanzada, pueden ser
dad, sin la necesidad de una ciruga. Esto permitira
asintomticas.
realizar enfoques teraputicos y pronsticos de la
Exam en fs ic o evolucin de la enfermedad. El ms estudiado es el
antgeno CA-125; se ha evaluado su utilidad en endo
No hay signos especficos de endometriosis. La pre metriosis para el diagnstico y en la recurrencia.
sencia de un tero en retroversoflexin, fijo y doloro* Tiene una eficacia diagnstica limitada. La prueba
so a la movilizacin, ligamentos uterosacros tensos o positiva no excluye ni confirma la enfermedad. Otros
ndulos dolorosos en el fondo de saco vaginal o en el marcadores en suero, fluido peritoneal y en el endo-
tabique rectov'agiivtl o la presencia de una masa ane- metrio eutpico estn siendo investigados. El CA
xial en una paciente con dolor pelviano, dismenorrea 19,9, la giucodelina A, las citocinas, las molculas de
o dispareunia hacen sospechar la enfermedad, pero la adhesin intercelular, los autoanticuerpos, los recep
ausencia de estos sntomas no la excluye. En muchas tores hormonales, factores de crecimiento, enzimas
pacientes el examen ginecolgico es normal. proteolticas, etc. se encuentran en estudio pero toda
va no hay resultados para su aplicacin clnica. En
M to d o s c o m p le m e n ta rio s de d ia g n s tic o conclusin, en la actualidad no se han encontrado
Ecografa trausvaginal marcadores precisos para el diagnstico de la enfer
medad, sin la necesidad de una ciruga.
Es una herramienta til para diagnosticar endome-
triomas (quistes ovricos). Laparoscopia
Los endometriomas se presentan como imgenes
qusticas, nicas o mltiples, de contenido general- La visualizacin directa de las lesiones por taparos*
mente homogneo y con finos ecos internos (fig. 16*1). copia o laparotoma es el mtodo de diagnstico ms
Algunas veces presentan componentes slidos que preciso, y es el que se utiliza actualmente como refe*
146 Edad frtil Trastornos frecuer^tes

F ig . 16>2. Imagen laparoscdpica de una pelvis F ig . 1 6 -3 . Imagen laparoscptca de una pelvis


*
normal. Obsrvese la anatoma pelviana normal, con los gravemente afectada por endometriosis. Vase el tero,
anexos y el fondo de saco de Douglas sin imgenes en el centro de la imagen, cuya serosa se encuentra
t) patolgicas. El tubo gris que sostiene el tero es el comprometida por mltiples focos endometrisicos
instrumento que se usa en laparoscopia para la superficiales tpicos, y el fondo de saco de Douglas
aspiracin-irrigacin de lquidos. bloqueado por adherencias.

y rencia (igs. 16-2 y 16-3). La visualizacili directa de las dad de una enfermedad, ya que de ello dependen el
lesiones permite diagnosticar la enfermedad y clasifi tratamiento, el pronstico y la posibilidad de recu
carla en estadios segim el grado de extensin (figs. 16-i rrencia. Tambin debera brindar la posibilidad de
a 16*7). Se deben explorar minuciosamente los rganos comparar los resultados de distintos tratamientos
p y el peritoneo pelvianos. Es recomendable la obtencin para distintos estadios de la enfermedad. Para la
de im biopsia de las lesiones, pero no es estrictamente endometriosis se han propuesto y usado gran nme
i necesaria. La biopsia positiva diagnostica la enferme ro de clasificaciones. Las primeras eran simplemen
dad pero la negatx'a (en presencia de lesiones caracte te descriptivas sobre la base de criterios histolgicos
i) rsticas durante la laparoscopia) no la excluye. Es reco de las lesiones resecadas. Posteriormente se propu
mendable el registro de los hallazgos en video o DVD. sieron clasificaciones basadas en los hallazgos anat
D micos (rganos comprometidos por la enfermedad)
CLASIFICACIN durante la laparotoma. Ya en la era de la laparosco
pia distintos investigadores clasificaban la enferme
El objetivo de un sistema de clasificacin es dad en estadios basados en una detallada descrip
V poder, objetivamente, unificar criterios de diagnsti
co y de evaluacin del grado de extensin y grave-
cin de la gravedad y extensin de las lesiones.
Finalmente, en 1979, a pedido de la AFS, American
9 Fertility Society (AFS, Sociedad Estadounidense de
Fertilidad), un comit de expertos elabor una clasi-
O

tf

it

ti

4 F l y . 1 6 -4 . Ejemplo de endometriosis estadio


(SociMdd Estadounidense de Fertilidad, 1985).
F ig . 1 6 -5 . Ejempto de endometriosis estadio
(Sociedad Estadounidense de Fertilidad. 1985).
l
a
1

Endom etriosis 147

Adherencias

Endomelrioma
m
F ig . 1 6 -6 . Ejemplo de endometriosis estadio Estadio IV
(Sociedad Estadounidense de Fertilidad. 1985).
F ig . 1 6 '7 . Ejemplo de endometriosis estadio IV
(Sociedad Estadounidense de Fertilidad, 1985).

C u a d ro 16-1. Clasificacin revisada de la American Fertility Sodety (AFS) de 1985

ENDOMETRIOSIS < 1 cm 1-3 cm > 3 cm

PERITONEO Superficial \ 2 4

Profundo 2 4 6

OVARIO Derecho superciat 1 2 4

Derecho profundo 4 16 20

Izquierdo superficial 1 2 4

Izquierdo profundo 4 16 20

Parcial Completa
Obliteracin del fondo de saco de Douglas
4 40

ADHERENCIAS < 1/3 englobado 1/3-2/3 englobado > 2/3 englobado

OVARIO Derecho laxas 1 2 4

Derecho densas 4 8 16

Izquierdo laxas t 2 4

Izquierdo densas 4 8 16

TROMPAS Derecha laxas 1 2 4

Derecha densas 4 8 16

Izquierda laxas 1 2 4

Izquierda densas 4 8 16

Estadio 1
Stiadioil; 6>IS (leve)
16^ (modelada)
Es(dk> IV. > 40 (grave)
148 Edad frtil Trastornos frecuentes

ficacin c)iie se basab<) en las anterioras y que intent.')-


bi mejorarins. Sin embnrgo, este intento recibi varias
crticas. En 1985 la revis y modific su anterior clasi
ficacin, confeccionando as una nueva, que es la que
acuialmente est ms divulgada y utilizada (cuadro
16-1). Se basa en un pimtaje otorgado segn la exten
sin y gravedad de la enfermedad. Toma en cuenta
las lesiones peritoneales, el compromiso de las trom
pas, los ovarios y del fondo de saco de Douglas. Sin
embargo, esta clasificacin tampoco establece una
correlacin precisa entre el estadio de la enfermedad,
la intensidad de los sntomas (dolor y esterilidad), la
respuesta al tratamiento y la posibilidad de recidiva.
As contina siendo subjetiva, con variabilidad intra-
observador e interobservador. En 1996 se incorpor
una modificacin al incluir los aspectos morfolgici.>s
de las lesiones peritoneales y ovricas. Se describie
F ig . 16 - 8. Quiste endometrisico del ovdro ron las lesiones tpicas (rojas, negras y blancas) y las
(ldp3f0$C0pd). Obsrvese el quiste de ovark> derecho, de
superficie lisa, levemente oscuro, con ipequeAos implantes atpicas. Las lesiones rojas seran las de mayor activi
endometrisicos superficiales. dad biolgica y estaran ms relacionadas con los sn
tomas de dolor y esterilidad (fgs. 16-8 a 16-10).

TRATAMIENTO
Los tratamientos tienen el objetivo de eliminar el
tejido endometrial ectpico, ya que no es posible
todava un tratamiento curativo, al no conocerse la
causa de la enfermedad.
Los tratamientos quirrgicos buscan resecar o des
truir los implantes que sean visibles durante la ciruga.
La endometrosis se encuentra casi exclusivamente
en mujeres en edad reproductiva, evidencindose as
ia dependencia estrognica de la enfermedad. Esta
particularidad constituye la base del tratamiento
mdico, que busca lograr con distintos frmacos la
atrofia del tejido endometrial ectpico.

La eleccin del tratamiento de la endometrosis est


F ig . 1 6 -9 . Lesiones peritoneales rojas y negras estrechamente ligada a los deseos de la paciente de
(laparoscopia). Vase el peritoneo parietal concesiones de
color rojo (parte inferior de la imagen) y pardas o rtegras consen/ar su fertilidad o a las necesidades de
(en margen izquierdo y superior de la imagen). anticoncepcin. Otros factores que influyen son la
edad, la intensidad de los sntomas y las preferencias
personales.

Se pueden diferenciar tres poblaciones de pacien


tes afectadas por endometrosis:

- las pacientes que consultan jx>r dolor pelviano,


dispareunia o dismenorrea,
- las que consultan por subfertilidad,
- las que son asintomticas o que todava no bus
can embarazo, en las cuales la enfermedad es un
hallazgo incidental.

Teraputica en p a c ie n te s con d o lo r p e lv ia n o

Tratam iento quirrgico


El dolor pelviano, la dispareunia profunda y la dis-
F ig . 1 6 -1 0 . Lesiones peritoneales blancas Oaparoscopia). menorrea son sntomas frecuentes en pacientes afec
Vanse las lesiones blancas, planas, con forma de estrella tadas por endometrosis, y pueden alterar seriamente
(retraccin cicatrizal) sobre el peritoneo parietal de la pelvis. la calidad de vida (vase caso clnico).
Endometriosis 149

El objelivo del Ir.ilaniiento quirrgico es \ eliinina> No tienen accin sobre los intplantes endometrisi-
cin de los implinles, la ivseccin de las adherencias y cos. El uso emprico de estos frmacos
la ivslitucin de la anatoma pelviana. En la mayora es razonable y est muy difundido, pero sorpren
de k>s casos, lns lesiones pi^r endomelriosis pueden ser dentemente hay muy pocos estudios bien
tratadas ptu va laparoscpica (ciaijanoscon expcriciv diseadi>s que evalen la eficacia de k>s AINE para
cia). La lapanUonia puede ser necesaria cuando existe el tratamiento del dolor asociado a endomeln>sis.
comprtMnis< dcl intestino o de la va urinaria. - Anticonceptivos orales combinados (ACO): Si se uti
Hay una piibre correlacin entre el estadio de la en lizan las pldoras de ACO combinados (estrgem> y
fermedad (clasificadosegn la AFS) y la intensidad del progesterona) en forma continua (sin suspender la
dolor. loma) se suprime el sangrado por retiro de las lx>r-
Est establecido que la ablacin o reseccin de los nwnas. Adems, por su composicin, los anticoncep-
implantes y la reseccin de las adhei-encias reducen el tivi>s orales tienen un efecto progestaclonal, que es
dolor asociado a endometriosis. atrofiante st>bre el endon^etrio. La utilizacin de un
No est justificado el uso de tratamiento hormonal esquema extendido (ms de 21 das) puede ser bene
previo a la ciruga, ya que, si bien mejora la puntuacin
de la clasificacin en la ciruga, no mejora los resulta
dos para las pacientes. El uso de tratamiento hormonal
ficioso ei aquellas pacientes que presentan dismeno-
rrea u otn sntomas asociados a la menstruacin,
sin perder eficacia anticoiKeptiva. Los esquemas
d
posterior a la ciruga puede ser til para el control de cclico o extendido pueden ser usados con xito para
los sntomas dolorosos, pero no est claro si disminuye el tratamiento de los sntomas de dolor astKiado a
la recun-encia de la enfermedad. endometric^is. ste es un tratamiento poco ct>stoso v
La tasa de recurrencia a los cinco a\os despus de la de fcil acceso. Permite tratamientos a lai^o plazo
ciruga, aun con cirujanos experimentados, es del 20%,. que no son posibles con otros frmacos por sus efec
Los endometriomas (quistes ovricos) deben ser tra tos adversos (danazol y anlogos del GnRH).
tados quirrgicamente. Con tratamiento mdico slo se Progestgenos: la administracin de distintos pro-
logra una reduccin del tamai\o del quiste. Hay dos tc gestgenos en forma continua tiene por objeti\ o
nicas laparoscpicas: la extirpacin de la seudocpsula lograr la decidualizacin y pt>slerior atrofia del
del quiste (quistectoma), o la apertura y el drenaje del endometrio, por oposicin a los estrgenos. Si bien
contenido (quistostoma), con destruccin de la superfi los datos cientficos disponibles son escasos, se
cie interna mediante distintos mtodos (electrobistiir o considera que son eficaces para el tratamiento de!
lser). Con ambas tcnicas existe la posibilidad de dolor asociado a endometriosis. Sus efectos adver
lesin trmica de la corteza del ovario, con la conse sos son aumento de peso, acn y sangrado irregu
cuente disminucin de la capacidad funcional. La resec lar. Se administran por va oral, intramuscular o
cin de la cpsula del quiste proporciona resultados subcutnea. Es un tratamiento econmico, accesi
ms fa\'orables en relacin con los sttomas de dolor y ble y se puede administrar a largo plazo, ya que
la tasa de recurrencia, en comparacin con la apertiu-a presenta menos efectos adversos que otros frma
y el drenaje. cos (danazol y anlogos del GnRH).
El tratamiento quirrgico de la endometriosis pro Danazol: los andrgenos producen una atrofia del
funda y del tabique rectovaginal plantea un desafo, endometrio. Esto llev al uso de andrgenos para el
por la posibilidad de compromiso del intestino y de la tratamiento de la endometriosis. El danazol es un
va urinaria; por lo tanto debe ser enfocada con un derivado sinttico de la 17-etiniltestosterona. Se une
equipo multidisciplinario integrado por gineclogos, a la globulina transportadora de hormonas sexua
CRjanos generales y urlogos. les, desplaza a la testosterona y, de ese modo, au
La ciruga ms radical (anexohisterectoma total) menta la testosterona libre. Adems disminuye la
est reservada slo para pacientes con dolor intrata produccin de esteroides del ovario e interfiere en
ble y que no desean embarazo. la sntesis de FSH y LH. Tambin tiene un efecto
Inhibitorio directo sobre el endometrio. Por tixios
Tratmnicnto m dico estos mecanismos, el danazol logra niveles sricos
altos de andrgenos y bajos de estrgenos, lo que
Existen varios medicamentos disponibles para el produce la atrofia del endometrio y amenorrea, pero
manejo del dolor asociado a endometriosis. Tienen di tambin una serie de efectos adversos. Est demos
ferentes mecanismos de accin, as como tambin dife trado que el danazol es eficaz para el tratamiento
rentes costos y efectos adversos. Probablemente estos del dolor asociado a endometriosis. Los efectos
tratamientos no afecten los niecarsmos biolgicos res adversos ms comunes son: acn y aumento de
ponsables de la enfermedad, por lo que algunas pacien peso. Menos frecuentes: pelo y piel grasos, sofocos,
tes no responden a ellos. La recidi\'a de los sntomas es reduccin del volumen mamario, disminucin de la
posible luego de suspender estos tratamientos. libido, hirsutismo, cefalea, insomnio y depresin. Se
administra va oral. Por los efectos adversos se
Antiinlamatorios no esteroides (AINE): los AINE sugiere no superar los seis meses de tratamiento.
son frmacos de uso generalizado y de fcil acceso, Aitlogos del GnRH: el GnRJi es un decapptido libe
ya que se venden sin receta. Las prostaglandinas rado por las neiuxMias del ncleo arcuato del hipot-
actan como mediadores en la respuesta inflama lamo, en pulsos cada 70/90 minutos, y que actia
toria entre muchas otras funciones. Los AINE act sobre receptores especficos en las clulas gonadotr-
an inhibiendo la produccin de prostaglandinas. fcasdel l^ u lo anterior de la lpsis. Regula la pro
150 Edad frtil Trastornos frecuentes

duccin de gonadotrofinas (FSH y LH). Los anlogos no es tan clara y contina en debate. En las pacientes
son ntolculas de Gr\RH modifi<ado con el objetivo con endometriosis existe una alteracin de la respues
de retardar su degradacin. La moicula modificada ta inflamatoria con mayor cantidad de macrfagos
se une al receptor de GnRH por ms tiempo y lo blo activados en el lquido peritoneal, con capacidad de
quea. Esto inhibe la secrecin de gonadotronas secretar gran nmero de factores solubles (citocinas,
(FSH-LH) por la hipfisis. As se genera un estado factores de crecimiento, etc.). Los vulos, los esper
transitorio similar a (a merK>pausia, con niveles sri matozoides y el embrin temprano estn expuestos a
cos de estrgeno muy bajos, lo que lleva a la atrofa estos factores. El posible efecto negativo de esta situa
del endometrio. Estos frmacos son inactix'os por va cin contina en investigacin.
oral. Para tratamientos prolongados se prefieren los
preparados de depsito, administrables en forma Tratam ieiito qninit^ico
intramuscular o subcutnea. Son eficaces para el ali* El objetivo del tratamiento quirrgico de la endo
vio de los smtomas dolorosos asociados a endome- metriosis en pacientes estriles es destruir o resecar
triosis, pero la aparicin de sntomas de dficit estro* las lesiones visibles, liberar las adherencias y restau
gnico como sofocos, angustia, depresin, sequedad rar la anatoma de la pelvis.
vaginal y disminucin de la densidad mineral sea La ablacin de las lesiones endometrisicas y la
limitan su uso prolongado. Los efectos adversos pue< liberacin de las adherencias parece mejorar la tasa de
den mitigarse con la administracin simultnea de embarazo espontneo en pacientes con endometriosis
estrgeiKK y progesterona en dosis bajas, progestge- estadios I y II y sin otra causa de esterilidad. No se ha
nos solos o tibolona (terapia ndd-lwk). Los efectos establecido si la ciruga mejora las tasas de embarazo
adversos y el elevado costo limitan su uso. en pacientes con estadios ms avanzados de la enfer
Antiprogestgenos: la gestrinona es un derivado de medad (III y IV).
la 19-nortestosterona con actividad antiprogestacio- Como se mencion anteriormente, existen dos tc
nal, antiestrognica y andrognica. Induce la reduc* nicas para el abordaje quirrgico del endometrioma;
cin de los receptores de estrgenos y progesterona quistectoma o quistostoma. Si bien ambas tcnicas
en el endometrio, suprime el pico endgeno de LH, pueden producir dao trmico en la corteza ovrica,
desplaza a los esteroides sexuales de su protena y disminuir la reser^'a de vulos, se prefiere la quis
transportadora y reduce la concentracin plasmti tectoma ya que disminuye la posibilidad de recu
ca de sta. Tiene efectos adversos similares al dana- rrencia tanto del quste como de los sntomas doloro
zol, pero menos intensos. Posee una eficacia similar sos, y aumenta la probabilidad de embarazo espont
al danazol en el alivio del dolor asociado a endome- neo en mujeres anteriormente subfrtiies.
triosis. Se administra va oral o vaginal. Est recomendada la reseccin de endometriomas
Sistema intrauterino de liberacin de levonorges- mayores de 4 cm en pacientes que van a iniciar un tra
trel; este dispositivo, inicialmente pensado como tamiento de fecundacin de alta complejidad (fecunda
anticonceptivo, libera 20 pg/da de levonorgestrel cin in vitro (FIVJ). Esto mejorara tanto el acceso a los
dentro del xtero por cinco aos. Esto permite lograr folculos durante la aspiracin de los vulos, como la
una alta disponibilidad de la droga en el endome respuesta del ovario a la estimulacin hormonal.
trio, con poca difusin sstmica. Produce la atrofia
del endometrio con pocos efectos adversos. Es un Trntnvtiento m dico
eficaz anticonceptivo y disminuye el volumen de
sangrado menstrual. Parecera ser eficaz para redu El tratamiento hormonal posterior a la ciruga, con
cir el dolor asociado a endometriosis, pero es nece anticonceptivos, danazol. acetato de medroxiproges-
saria ms evidencia cientfica. terona o gestrinona para lograr la supresin de la fun
Otros frmacos que estn siendo evaluados como cin ovrica, no parece tener beneficios en la tasas de
tratamiento de la endometriosis son: antagonistas de la embarazo espontneo comparado con ciruga sola,
progesterona, moduladores selectivos de los receptores por lo cual no est recomendado.
de progesterona (SPRM) moduladores selectivos de los La indicacin de estos tratamientos demora el inicio
receptores de estrgenos (SERM) e inhibidores de la de la bsqueda de embarazo y expone a las pacientes a
aromatasa. los efectos adversos que pueden tener estos frmacos.
La recurrencia de los sntomas despus del tra El tratamiento posterior a la ciruga con anlogos
tamiento mdico puede ser tan alta como del 50% de GnRH (por 3-6 meses) parecera mejorar las tasas de
dentro de los 12-24 meses de haberlo suspendido. embarazo en pacientes con erKlometriosis que tienen
indicacin de tcnicas de reproduccin asistida de alta
T eraputica en p a c ie n te s s u b f rtiie s complejidad (FIV/ICSI).

La endometriosis es una enfermedad inflamatoria Tcnicas de reproduccin a sistid a de a lta y b aja


crnica que produce adherencias peritoneales, parao*
com plejidad
vricas y peritubarias que pueden alterar seriamente,
h anatoma de la pelvis. Esto dificulta la liberacin La inseminacin intrauterina (lUI) parece mejorar
del vulo y su posterior captacin por la trompa. Esta las tasas de embarazo en pacientes con endometriosis
HltuAcin podra explicar la esterilidad en pacientes estadios I y II, comparada con la bsqueda espontnea.
con endometriosis en estadios avanzados. En los esta La fecundacin in vitro (FIV) est indicada si se
dios Iniciales, la relacin endometrosis/esterilidad hallan muy comprometidas la permeabilidad tubaria
Endometrioss 151

- Es el crecimiento de endomclrio fuera de la cavi


So sp ech a de endomelrk>si$
dad uterina.
Es una patologa que slo se puede padecer en la
edad frtil.
-S e presenta en aproximadamente el de la
Ciruga laparoscpica/laparotomia poblacin general.
Reseccin/destruccin de implantes
- Cuando es sintomtica, generalmente ocasiona
U sis de adherencias dismenorrea e infertilidad.
Traiamlento del endometrioma - El diagnstico presuntivo habitualmente surge de
la suma de la sintomatologa y de los hallazgos
ecogrficos.
El diagnstico de certeza y la estadifcacin se
realizan por va quirrgica (laparoscpica).
Tr*tamin(o mdico
ACO proQostgenos
Danazol o geslrnona
Anitogos GnRH
Tcnicas d reproducdn Tratamiento mdwo
Esladk l-ll: bsqueda
espontanea o lUl
Estadios lll-IV: Fiv
ACO
progestgenos
- No existe en la actualidad tratamiento especfico.
- El esquema teraputico (medicamentoso o qui
rrgico) debe ser "a medida" para cada caso.
m
A D E N O M IO S IS
F ig . 16*11. AlgoritnrK) de tratam iento.
D e fin ic i n
o la anatoma de la pelvis, si hay otros factores de este* La adenomiosis es una afeccin benigna, caracteri
rilidad asociados (p. ej., factor masculino), o si han zada por la presencia de glndulas y estroma endome-
fallado tos tratamientos previos (p. ej., inseminacin trial en el espesor del miometrio, rodeados por fbras
intrauterina). musculares hpertrficas e hiperpisicas. La enferme
dad puede presentar diferentes grados de compromi
Terapias com plem entarias tfgn ipos de autoaxfuda so, desde islotes microscpicos de endometrio en el
miometrio, hasta la infiltracin masiva de todo el espe
Las terapias alternativas, como acupuntura, sor de la pared uterina.
homeopata, medicina china, yoga, ejercicios de rela
jacin, rehabilitacin y otros, no deben ser descarta* E p id e m io lo g a
das como opciones siempre y cuando no se abando
nen las terapias tradicionales. En la bibliografa, la prevalencia de la enfermedad
Como la endometriosis afecta a millones de muje en la poblacin general no es precisa y vara amplia
res, se han generado grupos de autoayuda que brin mente (5-70%), segn el criterio histolgico utilizado
dan un importante soporte y consejo a las pacientes. (grado de penetracin en el miometrio) y la poblacin
Surgen como complemento de las terapias tradiciona seleccionada para el estudio. Los antecedentes de
les. Brindan contencin, orientacin e informacin a multiparidad y de cirugas uterinas (legrado evacua-
las mujeres afectadas y a su grupo social para ayudar dor y cesrea) se citan como factores de riesgo.
los a enfrentar esta enfermedad crnica que puede
afectar seriamente su calidad de vida. F is io p a to io g a
El endometrio es ima mucosa altamente especializa
Teraputica en p a cie n te s a s in to m tic a s da que todos los meses crece, se diferencia y en ltima
El hallazgo incidental de endometriosis en una instancia, en el caso de no haberse concebido un emba
paciente joven que no presenta dolor, ni busca embara razo, se elimina en parte, en respuesta a las variaciones
zo, es cada vez ms frecuente. Si bien se han irxforma* de las hormor>as ovricas. El endometrio, a diferencia de
do casos de regresin espontnea, la endometriosis es otras mucosas, carece de submucosa, ya que las glndu*
las endometrales estn en contacto directo ccm\las fibras
generalmente progresiva, por lo que en estas pacientes
musculares del miometrio. La adenomiosis se produce
se debe instaurar un tratamiento profilctico o de pre
cuando se altera el lnte entre el endometrio basal y el
vencin secundaria de su futura fertilidad. Frente al
miometrio y, como consecuencia, las glndulas endome-
hallazgo iiKidental de endometriosis intraoperatora,
triales invaden la capa muscular del tero. Las causas
sta debe ser estadificada y tratada. Posteriormente se
que producen la enfermedad se desconocen. Se propu
debe sugerir algn tratamiento hormonal. Los anticon*
sieron tres teoras, aunque ninguna est coTxfirmada:
ceptivos orales combinados en rgimen continuo o
progestgenos continuos seran de eleccin. La dura Invasin del miometrio desde el endometrio basal.
cin del tratamiento est determinada por la respuesta Diseminacin del tejido endometrial a travs de los
y los efectos adversos de la droga usada (fig.16-11, linfticos intramiometriales.
algoritmo de tratamiento). Metaplasia de clulas intramiometriales en la gln
dula y el estroma endometrial.

CONCLUSIONES La forma de presentacin ms comn es la infiltra


cin difusa del miometrio y la pared posterior dcl tero
Sobre la base de lo antes expuesto acerca de la en es la afectada con mayor frecuencia. Menos usual es la
dometriosis se puede concluir que: infiltracin localizada, lo que constituye un ndulo que
152 Edad frtil * Trastornos frecuentes

F ig 1 6 -1 2 . 6n la RM en secuencia T2 de un tero F ig 16-13. La RM en secuencia 12 del tero con


normal se p u ^ ver el erxkxnetrio (que corresponde a la adenomiosis muestra un engrosamiento difuso de la linea Z
seAal de aita intensidad), la lnea Z (seAal de baja intensidad) (corresponde a la seAal de intensidad intermedia).
y el miometro exterr>o (se<^al de intensidad intermedia).

se conoce como adenomioma o ndulo adenomitco. vos n^todos por imgenes permiten sospechar la ei^er-
Los plipos adenomiticos son la forma ms inusual. medad y planifcar los tratamientos coriservadores.
Comisten en plipos endometriales cuyo estroma est
formado por msculo liso. Ecografa transwginal (Eco TV)
La resonancia magntica (RM) ha permitido reco
nocer una zona altamente especializada del tero que Mediante la ecografa es posible distinguir tres
se denomina interfaz endometrio-miometrio (lnea Z capas en el miometrio: externa, media e interna. La
en la RM), constituida por el endometrio basal y la capa interna, hipoecognica (halo subendometrial),
parte ms interna del miometro. En ella se producen est constituida por fibras musculares longitudinales
contracciones musculares que cambian de direccin, y circulares. El engrosamiento (focal o difuso) de esa
amplitud y frecuencia a lo largo del ciclo. Esta inter* capa puede ser el primer signo ecogrfico de adeno
faz participa en la regulacin de varios eventos repro miosis. La imagen caracterstica de la enfermedad es
ductivos, como el transporte de espermatozoides, la la presencia de reas heterogneas e hipoecognicas,
implantacin del embrin y la menstruacin. sin lmite preciso, en el espesor del miometro, que
pueden acompaarse o no de reas qusticas de dis
Siutovtatohgrt tinto tamao. En los casos de enfermedad avanzada
puede constatarse una franca asimetra entre las pare
La adenomiosis no tiene una sintomatologa patog-
des uterinas o un agrandamiento difuso del tero. La
nomnica. La forma de presentacin ms clsica es la
presencia de miomas puede dificultar la visualizacn
hipermenorrea y la dismenorrea progresivas, con un
de la adenomiosis. La Eco TV es un mtodo muy
tero aumentado de tamao, en una mujer multpara
dependiente del operador pero, en manos entrenadas,
de entre 40 y 50 aos. Sin embargo, esta presentacin
tiene alta capacidad diagnstica. Por su amplia dispo
clnica es comn a varios procesos ginecolgicos. Las
nibilidad y eficacia debe ser el primer mtodo com
formas ms frecuentes de presentacin de la adeno
plementario para indicar en las pacientes con sospe
miosis son;
cha clnica de adenomiosis.
Forma asiutoiiidHca: se detecta incidentalmente du
rante el examen fsico o a travs de mtodos comple Resonancia magntica
mentarios o se reconoce en la pieza anatomopatolgica
de ui'ta histerectoma realizada por otros motivos. Las imgenes T2 de la RM permiten identificar las
uterino anormal: en especial hipermeno tres capas de la pared uterina; el endometrio (con una
rrea, que se obser\'a en el 20 a 80% de las pacientes seal de alta intensidad), la zona de unin mioendo-
con adenomiosis. metrial o lnea Z (con una seal de baja intensidad), y
Di^menorrea: presente en el 50% de los casos. el miometrio externo (con una intensidad intermedia)
(fig. 16-12). El engrosamiento focal o difuso de la lnea
Otros sntomas, como dispareunia, presin pelvia Z es sugestivo de adeiiomiosis (fig 16-13). La RM es
na, tenesmo rectal o vesical, e infertilidad, son menos muy eficaz para ese diagnstico, ya que permite no
comunes. slo identificar lesiones incipientes, focales u difusas,
sino tambin hacer el diagnstico diferencial con
M etodologa diagn stica
otras patologas benignas y malignas del miometrio,
Durante muchos aos el diagnstico slo era posible adems de controlar ia respuesta a distintos trata
con el estudio patolgico de la histerectoma. Los nue mientos.
Endometriosis 153

Teraputica Intervcucioncs quirrgicas consen>adoras


El tratamiento de la adenomiosis (hormonal, qui Estn indicadas en formas especficas de la enfer<
rrgico o ambos) depende del tipo y la extensin de medad y en casos puntuales de mujeres que deseen
la enfermedad, la intensidad de los sntomas, el deseo conservar el tero:
de embarazo de la mujer y su edad.
Reseccin de plipos adenoitiiticos: la reseccin
Tratrtinicnto honitonnl suele realizarse mediante ciruga transhisteroscpica.
Al igual que en la endometriosis, la base del Reseccin de ndeiioniiomas: los adenomiomas se
tratamiento mdico es actuar sobre la dependencia pueden resecar quirrgicamente, pero por el carcter
hormonal del tejido endometrial ectpico. Las opcio* infiltrante de la enfermedad, estos nodulos no presen
nes utilizadas en la actualidad son; tan un plano de separacin identfcable con el mi*
Anlogos de a GitRH: son eficaces para la rediic* metro sano, lo que puede dificultar la reseccin com
cin del volumen uterino y para el alivio de ios sntcv- pleta de la lesin.
mas, pero su aplicacin no puede prolongarse por
ms de 6 meses debido los efectos colaterales produ*
cidos por el hipoestrogeiiismo que generan. La sus
pensin del tratamiento es seguida de una rpida
N uevos tratam ientos
Introducidos inicialmente como alternativas tera

reaparicin de los sntomas. Podran indicarse en puticas en los miomas uterinos, han comenzado a
mujeres con adenomiosis difusa, antes de la bsque ser indicados para el tratamiento de la adenomiosis,
aunque todava no se cuenta con suficiente informa
da de embarazo o como tratamiento preoperatorio en
las pacientes con adenomiosis nodular. cin cientfica que avale su eficacia. Estos tratamien
tos son:
Anticonceptivos orics: no parecen ser eficaces
para controlar los sntomas ni para reducir el volu
men uterino. Embozacin de las arterias uterinas: es un proce
dimiento radiolgico que consiste en la insercin de
Danazol: su accin sobre la adenomiosis es similar
un catter a travs de la arteria femoral, con el que se
a la de los ai^logos de la GnRH. Los efectos adversos
llega hasta la arteria uterina bajo gua radiolgica.
limitan su uso prolongado.
Sistenw intraiiteriiio de libentcin de levonorges' Luego se inyectan micropartculas (600-700 |.im), las
trel (SIU Lng): la progesterona que libera este dispo cuales, llevadas por la circulacin, provocan isquemia
y necrosis del tejido diana o blanco.
sitivo induce una marcada atrofia del endometrio. Ha
demostrado su eficacia en la reduccin de la hiperme- Cirtsgia por ultrasonido focalizado guiado por RM:
norrea y la dismenorrea asociada con adenomiosis. Es consiste en focalizar una onda de ultrasoiiido eit un
una interesante alternativa al tratamiento quirrgico, punto. Esto genera el aumento de la temperatura en
ya que permite consen'ar el tero. ese punto, con el consiguiente dao y necrosis celular

T ra ta m ie n to q u ir rg ic o CONCLUSIN
Cinigtn radical Durante muchos aos el diagnstico de adenomio
sis slo poda realizarse en forma posquirrgtca. En la
La extirpacin del tero (histerectoma) es el nico actualidad, el desarrollo de la Eco TV y principalmen
tratamiento definitivo de la adenomiosis y ha sido el te de la RM ha permitido diagnosticar la enfermedad
ms indicado durante dcadas. Se realiza en pacientes sin necesidad de ciruga, entender mejor su fisiopato-
con adenomiosis difusa o focal que no deseen un loga y plantear la posibilidad de tratamientos menos
futuro embarazo ni quieran conservar el tero. agresivos e invasivos.

CASO CLINICO 16-1


Paciente de 35 anos que consulta por dismenorrea y Cul es su enfoque diagnstico y la propuesta te ra
dispareunia progresiva de dos aAos de evolucin y que no putica?
responde a la medicacin. Ciclos menstruales normales. La presencia de dismenorrea y dispareunia, la ausencia
A ntecedente de un em barazo term inado por parto de respuesta con tratam ientos anticonceptivos y antiinfla
vaginal hace 10 aos. No desea nuevo embarazo. M todo matorios, junto al hallazgo de ndulos dolorosos en el
anticonceptivo actual; anticonceptivos orales. fondo de saco posterior, o en el tabique rectovaginal, son
A ntecedentes quirrgicos; apendicectom ia a los 12 sugestivos de erxiometriosis profunda.
anos. Medicacin actual: antnflam atorios no esteroideos La ecografa transvaginal t n general r>o es til para ver
y anticoTKeptivos orales. implantes profundos.
Examen fisico: tero ftjo en retroversoflexin. Ndulos La sugererKJa diagnstico-teraputica es realizar un
dolorosos en forKio de saco vagirtal posterior. La ecografa at>ordaje quirrgico (laparoscpko/laparotmico) por la
transvagir>al informa el tero en retroversoflexin sin sospecha de endometriosis p ro ^ n d a o del tabique recto-
otros hallazgos de importancia. vagirtal. Es conveniente la evaluacin previa en conjunto
La mujer refiere que los sntomas dolorosos son actual con un cirujarto colorrectal por la relativamente alta posi
m ente tan intertsos que afectan su vida. bilidad de compromiso del recto. i
154 Edad frtil Trastornos frecuentes

AUTOEVALUACIN
1 - Cul es la teora ms aceptada para explicar la endometriosis pelviana?
2 Cules son las formas de presentacin de la endometriosis pelviana?
3 Cul es el mtodo de referencia para el diagnstico de la enfermedad?
4 - En pacientes con dolor pelviano, cul es el tratamiento mdico ms costo-eficaz de primera
lnea (barato, eficaz, pocos efectos adversos)?
5 - En pacientes con estadio IV, con gran compromiso de la anatoma pelviana y que buscan emba
razo, cul es el tratamiento recomendado?

b ib l io g r a f a

Au)>e t^ jon} F. EiKloinetfiosis: undAiTwnlos etiopatognicos. Roya) Collcge of Obstetricians and Cynaecologists. The invesli-
diagnstico V lrat<imin(o. Rosario: Editorial Corpus; 2006. galion aiul managenieitl of endometriosis. Londoit: Royal
p. 41-60, College of Obstetricians and Cynaecologists; 2006. (Creen
ESHRE. Cuideline for ttie diagnosis and managmcrtt of ervdo- Top Gutdeline No. 24.)
melrosis. Hum Reprod 2005;20:2698-27(M. Verceilini P. Adenomyosis; epidemiological factors. Best
Faniuhnr C. Endometriosis. BMj 2007;3^4:249*53. Practice t Rescardt Clnica! Obstetrics and Cynaccologv
FarquKarC. Mei1icatai>d surgical management of adenomyoss. 20060(4):465-77.
Best Practice Se Research Clnica) Obstetrics and Gynaeco-
logy 2006;20(4):605*16.
CAPTULO

Manejo de las masas


anexiales

OBJETIVOS
Interrogar a una paciente que se
^.^V^.SIgbs'ecpgrfjci^^^ presenta con una masa anexial.
M atdres tmdrals i;
KTRATAMIEf ________ Solicitar los estudios complementarios
^P^'Cntl ctFexp^ que considere pertinente en funcin de
^^''rTratameKt^quttra la paciente y el tipo de masa anexial.
CNCLOStN-j2SM^ U*':?
j*rpvsp cM N icq^ fe'l| Categorizar la masa como
-AUTOEVALUAON t. .V
% BIBUOGRAF-' Ja - probablemente benigna o maligna.
En funcin de la categorizacin anterior
y el riesgo de complicaciones, decidir el
manejo de la masa anexial.

INTRODUCCION tual derivacin a especialistas en ginecologa oncol


gica (fig. 17-1).
Las masas anexiales son comunes en las pacientes El adecuado manejo de esta patologa se inicia con
premenopuscas, muchas de ellas debido al funcio un completo interrogatorio que incluya la valoracin
namiento cclico del ovario (quistes funcionales) y de los antecedentes de la paciente, el examen fsico y
menos frecuentemente por patologa orgnica. la correcta evaluacin preoperatoria de las caracters
Tambin se presentan en las mujeres posmenopu* ticas de la masa anexial en cuestin.
sicaS/ siendo necesario descartar siempre la patologa
tumoral, por su elevada frecuencia. La correcta valoracin de la paciente incluye:
El uso difundido de la ecografa y de otros estudios
diagnsticos ha incrementado la proporcin de estas AMni/}ffSts
masas ovricas detectadas en etapa subclnica. - Edad
Tambin pueden ser detectadas en el examen gineco* Etapa de la vida (premenarca, edad frtil, peri-
lgico de rutina o en la investigacin de la sintomato* menopausia, menopausia)
logia freaientemente inespecfica como dolor pelvia - Antecedentes familiares de cncer de ovario o
no, alteraciones de la miccin, alteraciones del ciclo u cnceres relacionados.
otros.
La mayora de las masas anexiales no necesitan tra Caractersticas de la vtasa anexial
tamiento quirrgico. Por este motivo se han investi - Tamao
gado patrones clnicos, ecogrficos y de laboratorio - Patrn ecogrfico
que permitan categorizar las masas anexiales, y que
sirvan de gua para decidir su manejo que podr ser: Marcadores tinuorales
seguimiento clnico, tratamiento quirrgico o even CA-125
156 Edad frtil Trastornos frecuentes

F ig . 17-1. Algoritmo de manejo de las mdsds anexales.

CATEGORIZACIN DE LA PACIENTE ce de remisiones espontneas. En este grupo de


pacientes es imprescindible la correcta valoracin
La presencia de masas en la premenarca y en la de las caractersticas de la masa anexal en estudio.
posmenopausia exige una atencin especial, ya que
la ausencia del ciclo ovrico descarta la posibilidad
de patologa funcional y, por lo tanto, cualquier ima*
gen debe ser considerada anormal y debe ser estu SIGNOS RELEVANTES
diada. Recordemos que la patologa oncolgica del Tam ao
ovario se presenta con mayor frecuencia en estos
grupos etarios. Una vez establecida la sospecha, sta Es un elemento de valor para la definicin del
ser mayor si nos encontramos frente a mujeres con manejo expectante o quirrgico y, en este ltimo caso,
fuertes antecedentes familiares de cncer de ovario de la va de abordaje de la masa anexial (laparoscpi-
(vase captulo acerca de tumores de ovario). En este ca o laparotmica). La presencia de masas anexiales
captulo no abordaremos las masas anexiales en la mayores de 10 cm dificulta el abordaje laparoscpico,
premenarca. sobre todo cuando hay sos]>echas de malignidad,
En las pacientes con ciclos conservados, son fre dada la r^cesidad en estos casos de retirar la masa
cuentes las masas qusticas funcionales del ovario, abdominal dentro de una bolsa y evitar la ruptura en
pasibles de conducta expectante, dado el alto ndi la cavidad peritoneal.
Manejo de las masas anexiales 157 i
S ignos e c o g r fco s de a le rta Paciente posniem^xitisica (
Tumores slido>qustcosy con bordes irregulares,
Imagen ecogrfica qustica simple y <
la presencia de papilas ntraqusticas o tabiques grue
Tamao < 5 cm y
sos, ndulos en la pared son todos signos ecogrfcos
- CA-125 < 34 Ul/mL 4
de sospecha de malignidad. Por el contrario, las for
maciones ecogrfcamente qusticas de paredes finas
y lisas, contenido homogneo o con finos tabiques
Estas pacientes deben ser seguidas con control cl- i
nico-ecogrfico-bioqumico cada 4 a 6 meses.
son hallazgos ecogrficos de benignidad. La utiliza
cin de la ecografia Doppler color puede ser de utili
i:
dad en la evaluacin de las masas anexiales; sin T ra ta m ie n to q u ir rg ic o
embargo, los estudios ms recientes no han dado
datos consistentes, por lo que su papel no est ade Est indicado en pacientes que no cumplen con los
cuadamente establecido. criterios de conducta expectante, en aquellas con alta
sospecha oncolgica o en las que el tamao de la
masa, presuntamente benigna, eleva el riesgo de com
M arca do re s tu m o ra le s plicaciones mecnicas (torsin y ruptura, etc.).

Muchos marcadores han sido descritos en un Pacientes prenienopitsicas


intento de categorizar las masas anexiales como
benignas o malignas; el CA-125 es el ms utilizado a - Ecografa con signos de sospecha o
pesar de sus falencias. Sabemos que el 50% de los -CA-125 > 200 UI/mL o
cnceres de ovario en estadios iniciales (estadios 1) - Tamao > 8 cm o
poseen marcadores negativos, y que la mayora de - imgenes persistentes en el seguimiento expec
los tumores mucinosos del ovario tampoco. A esto tante
agregamos la poca especificidad del CA-125 en
pacientes premenopusicas, en quienes puede ele En este grupo de pacientes se detecta con ms fre
varse en variadas circunstancias: endometriosis, cuencia patologa orgnica benigna del ovario (endo
miomatosis, enfermedad pelviana inflamatoria, mens metrioma, quiste dermoideo, etc.). Su abordaje qui
truacin, etc. En cambio, en las pacientes posmeno- rrgico debera ser siempre laparoscpico (para dis
pusicas con masas pelvianas, el CA-125 es de alto minuir las chances de adherencias posoperatorias) y
valor en la prediccin de malignidad o benignidad sumamente conservador (quistectoma versus oofo-
del tumor. rectoma).

Pacientes posmenoptusicas

TRATAMIENTO - Ecografa sin signos de sospecha o


- Tamao > 5 cm o
C o n d u cta e x p e c ta n te CA-125 > 35 UI/mL
- Cambio en los patrones de seguimiento expectan
Los criterios basados en el examen fsico, los estu te (aumento de tamao, aumento del (TA-125,
dios por imgenes y el marcador CA-125 determina aparicin de signos da alerta en la ecografa)
rn nuestras decisiones teraputicas.
Definimos como conducta expectante al segui En este grupo erario la presencia de una masa ane-
miento clnico-ecogrfico-bioqumico pautado segn xial con las caractersticas antes citadas se asocia a
el grupo etario que corresponda. una alta posibilidad de patologa oncolgica.

Paciente premenopusici
Toda mujer, independientemente de su edad, con una
- Ecografa sin signos de alerta y masa compleja, sospechosa o persistente, requiere
evaluacin quirrgica. En estas circunstancias es
- Tamao < 8 cm y necesario un mdico entrertado en el manejo
apropiado del cncer de ovario (ginectcgos
onclogos). asi como una infraestructura hospitalaria
- CA-125 < 200 UI/mL
adecuada.
Estas pacientes son pasibles de un seguimiento
expectante con controles ecogrficos, dada la alta Decidida la ciruga, la biopsia por congelacin ser
probabilidad de regresin espontnea (quistes fun- rutinaria, ya que en el caso de diagnosticarse maligni
cionales-cuerpos lteos). La falta de resolucin en dad, el cirujano debe encontrarse preparado para rea
los estudios por imgenes se asocia con frecuencia a lizar la estadificacin y el tratamiento quirrgico del
patologa benigna (endometrioma, quistes dermoi- cncer de ovario. Existen evidencias de que la demo
des) que nos llevar a un cambio de conducta (fig. ra en el tratamiento quirrgico definitivo sera un fac
17-1). tor de mal pronstico para la paciente.
158 Edad frtil Trastornos frecuentes

Es impKrlanle, adems, la extirpacin de la masa El paso diagnstico es de fundamental valor para


anexial ntegra, sin ruptura. evitar tratamientos quirrgicos innecesarios en muje
En el caso de la ciruga lapaix>scpica, ser necesa res jvenes con masas anexiales funcioriales de reso
ria la extirpacin en el interior de una bK'lsa, a fin de lucin espontnea. Sin embargo, no debemos subva
evitar la diseminacin peritoneal de clulas malignas. lorar aquella patologa anexial, potencialmente
maligna, donde una iiitervencin temprana es crucial
en la curacin de la paciente. En la actualidad es una
CONCLUSIN patologa altamente pre\alente.
Las masas anexiales pueden diagitosticarse inci
dentalmente en estudios por imgenes, en la investi
gacin de un sntoma pelviano o durante un examen BIBLIOGRAFA
ginecolgico de rutina.
Ovarinn in postmenopausal women. Roy>l College of
Si bien el hallazgo de una masa anexial es frecuen
Obsttricians and Gynccologists. GuideUne 34,2003.
te, no todas ellas deben ser intervenidas quirrgica
Surj;ical manigemenl of an adrwxal mass suspicious fot malig-
mente. Por este motivo, es fundamental la calegoriza- nancy. SOCC Clinical Practice Guidelirves- loiirnal SOGC
cin de la masa anexial, usando patrones clnicos, eco- nw. 2000.
grficos y de laboratorio, que definan el manejo expec The rol o geiwralisl obsteirician-gyriecologist in i)^early dlec-
tante o quirrgico y, en este ltimo caso, su eventual lion of ovaran canccr. ACOG Commiitee Opinin, 2002 Dec:
derivacin a especialistas en ginecologa oncolgica. 2S0.

CASO CLNICO 17-1


Pacientc de 4S aAos que consulta por un dolor abdomi* CA-125: 55 (VN: hasta 35).
nal crnico en (hipogastrio, lleva cuatro meses de evolu Estos resultados nos muestran que se trata de un pro
cin, es persistente a lo largo del ciclo y no m ejora con la ceso que aum enta ligeram ente los parmetros de inflama
menstruacin. cin (leucocitos y PCR aum entados levemente) y que el CA*
Los antecedentes positivos que surgen del interrogato* 125 est muy por encima de su valor normal; este aum en
rio de la paciente son: to norm alm ente lo encontram os en la mujer en la edad
Menarca: 11 aAos. frtil ante procesos q u e irritan el peritoneo.
Ritmo menstrual: S/28. Tambin se podra complen>entar la evaluacin con
M todo anticonceptivo; preservativo, no utiliz nunca una ecografia con Doppler, pero esto no es imprescindible.
otros mtodos. En el caso de esta pad ente ot>servar{amos flujos normales.
G1P1 (hace cuatro aAos tuvo su primera gestacin (Gj y
Ha categorizado este blastom a com o de alta o baja
parto (P| hijo).
sospecha de malignidad?
Refiere dismenorrea primaria intensa.
Fecha de la ltima menstruacin (FUM): hace 15 das. Por las caractersticas ecogrficas de la masa y el CA-125
Los resuKados del exam en fsico son: abdom en doloro ta n poco elevado categorizaramos la masa com o de baja
so a compresin en hipogastrio, principalmente en las sospecha.
fosas iliacas, con descompresin negativa, afebril. Al tacto: En funcin de la respuesta anterior en qu diagnsti
se palpa tero en retroversoflexin fijo, anexo izquierdo cos diferenciales piensa?
doloroso y aum entado de tamaAo, con dificultad para su En primer lugar en un endometrioma: por las caracte
delimitacin por dolor. Anexo derecho de tam ao normal. rsticas ecogrficas, la endometriosis eleva ligeram ente el
Flujo de caractersticas normales. m arcad o rtu m oralyn o est hipervascularizado, por lo cual
el Ooppler es normal. Por otro lado, el interrogatorio nos
Qu estudios solicitara? orienta hacia esta patologa ya que la dismenorrea prima*
Tenemos que pensar que estam os frente a una masa ra, la pardidad tarda y el no uso de m todos anovulato*
anexial (blastoma anexial) que produce dolor y que es pre* ros son datos asociados a endometriosis.
ciso caracterizar. Para esto solicitamos una ecografa trans- Otros diagnsticos posibles son quiste funcional com*
vaginal. pilcado y, aunque muy poco probablem ente, una masa
El resultado muestra un quiste de ovario izquierdo de maligna.
7 cm de dim etro con contenido finam ente particulado y
Qu con d u aa adoptara?
tabiques finos en su interior.
La indicacin es la ciruga por el tamaAo de la masa y
Solicitara algn otro estudio com plementario?
para evitar las complicaciones mecnicas de sta (torsin,
Un laboratorio en sangre con un hemograma comple ruptura espontnea); por otro lado, para conocer su histo
to , y un CA-12S. En el hem ogram a prestaremos especial loga. El al>ordaje puede ser laparoscpco.
atend n a los parmetros de inflamacin. En el caso presentado se encontr un quiste del ovario
Los resultados en esta paciente fueron: izquierdo con contenido achocolatado y adherencias pel
H em atoaito 38% . vianas mKiples laxas y firmes adem s de focos er>dome-
12.000 (VN: hasta 10.000). trisicos sobre ovarlos, peritoneo pelviano y uterosacros.
Proteina C reactiva (PCR): 45 (ligeram ente aumentada). Se procedi a realizar quisteaom ia, liberacin de adhe
Restos de los parmetros: normales. rencias y coagulacin de los focos.

y
Manejo de las masas anexales 159

AUTO EVALUACIN

1 Sobre la base de <^u p<trmetros categoriza una masa como sospechosa o no de malignidad?

2 ' Caracterice una masa sospechosa de malignidad.

3 Caraclerice una masa con caraclerslicas de benignidad.

4 - En qu circunstancias puede tener una actitud expectante en presencia de una masa ovrica?

5 - Cules son las situaciones para indicar una ciruga?

6 - Siempre que indica una ciruga por masa ovrica es por sospecha de malignidad?

I
SECCIN R eproduccin

CAPTULO
i:

Anticoncepcin
18- 1. M to d o s anticonceptivos

INTRODUCaN
. g e n e r a 'u o a d s
OBJETIVO
Realizar una evaluacin de los
'Cracfr/^tts''<^ jTtj^o ahtiMn^
'-'Eficacia'de'unTrTtodo anticonceptivo diferentes mtodos anticonceptivos y
sus indicaciones en las distintas pocas
de la vida.

Cara^r(stiias>^'|;ate{ricin n an^corju pd^

M to o s.n a tu fa e sS s^ ^ '^
..; .Mtoao5;de.ba/TerS
- w^'^' ^v* irAT7W%TT.'r*^5rjGl
APti?nP<ypIhortnprial;^^^^

;r,.-^ A n tw n cep d n 3e^


;^ ; ,'AntiC9nce^r'qurrgica voluntariaj^^vt^
^;ANTIC0NC-^*
A l _______ _ _______________ ,____

f .;
^ V^-vAntKoncefkin.'durante 4a-lactancia^
Jc O N C U JS l N & ^ g S ^
c A s p .a N 4 ? ^ 5 ^ ^
.S|-AUTEVLli'aN-S^S?SC^vV^^*^^
- i e i B L I O G R A F '

INTRODUCCI N tiva. A diferencia de otras especies animales, cuyas


hembras y machos se atraen instintivamente y se
Desde tiempos remotos, el hombre ha buscado por reproducen, la especie humana es la nica que recu*
motivos individuales o sociales limitar el nmero de rre a diferentes estrategias para limitar la fecunda*
hijos. Para poder lograr este objetivo, la estrategia se cin. Las tcnicas o procedimientos que se utilizan
ha enfocado hmdamentalmente en impedir que la para evitar la concepcin son denominados mtodos
unin entre el vulo y el espermatozoide se haga efec nnticouceplii'os.
Anticoncepctn Mtodos anticonceptivos 161

GENERALIDADES SOBRE MTODOS C u ad ro C lasificaci n d e los m to d o s


ANTICONCEPTIVOS a n tic o n c e p tiv o s

C a r a c te r s tic a s d e l m to d o a n tic o n c e p tiv o M todos naturales Mtodo del ritmo


id e a l Mtodo dl moco cervK! (BiHirtgs)
Mtodo de la temperatura basal
Coitus interruptus
Si bien no existe un mtodo anticonceptivo ideal, las M todos de barrera Preservativo
caractersticas que todo mtodo debe intentar cumplir Diafragma
son: Preservativo femenr>o
ofrecer una eficacia anticonceptiva dei 100% (eficaz) Esponjas vaginales
EspermfCfdas (vulos, jaleas, cremas)
producir la menor cantidad de efectos adversos y

m
complicaciones (seguro) M todos hormonales Anticonceptivos orales combinados
brr>dar anticonc^i6n slo cuando es requerida Pildoras con sd(o gestgeno
(reversible) Inyectables
- de uso serKillo y fcil de comprender Inplantes subdrmicos
- econmicamente accesible Parches
interferir lo menos posible el coito (desvinculado del Arillos vaginales
coito) y, finalmente, ser aceptado por el individuo, de Anticoncepcin de emergencia
Endoceptivo
acuerdo con sus creencias y convicciones (aceptable).
M todos m ecinicos Dispositivo intrauterino

E fic a c ia d e u n m t o d o a n t ic o n c e p t iv o M todos qutrgicos Ligadura tubera


Vasectoma
La eficacia de un mtodo anticonceptivo estima la
mayor o menor probabilidad de que ocurra un emba
razo entre las parejas que usan ese mtodo. Se mide da cientfica disponible y establecieron un sistema de
con el llamado ndice de Pearl, que se obtiene calcu cuatro categoras, de 1 a 4. Estas categoras, que se
lando la cantidad de embarazos por cada 100 mujeres denominan criterios de elegibilidad y surgen d eva
que utilizan ese mtodo, en los primeros 12 meses de luar los riesgos y beneficios de cada m telo para las
su uso. Et resultado no es un porcentaje, es un ndice mujeres sanas, no fumadoras y para las mujeres con
y, por lo tanto, es un nmero que no leva denomina ciertas caractersticas o condiciones mdicas detenni-
cin. Sin embargo frecuentemente se expresa el nadas, se encuentran detalladas en el cuadro 18-1-2.
nmero acompaado por la denominacin "embara-
zos/100 mujeresa0'u s 0".
Se han establecido dos valores: R e q u i s i t o s p a r a la a d m i n i s t r a c i n
d e m to d o s a n tic o n c e p tiv o s
- Uno se refiere a la frecuencia de embarazo cuan
do el mtodo se usa de manera ^comn", y Frecuentemente se obser\'a que muchos profesiona
corresponde al nmero promedio de embarazos les indican cumplimentar una larga serie de estudios y
que ocurren utilizando ese mtodo. prcticas a las pacientes previamente a indicar el
- El otro valor es la tasa de embarazo cuando el MAC, lo cual retrasa el inicio de su uso y expone al
mtodo se usa en forma "correcta y continua"; es riesgo de im embarazo no buscado. Si bien es cierto
la mxima eficacia esperada. que la consulta por anticoncepcin es un momento
oportuno para realizar un chequeo completo de salud,
la realidad es que la mayora de los MAC no requiere
C la s ific a c i n d e m t o d o s a n t ic o n c e p t iv o s
exmenes fsicos, pruebas de laboratorio ni procedi
(V a s e c u a d ro 1 8 -1 -1 ) mientos complicados ni costosos. La QMS clasifica los
C r ite r io s d e e