ARTERIOESCLEROSIS

Significa literalmente endurecimiento de las arterias, se trata del

engrosamiento de la pared arterial con la consiguiente prdida de
elasticidad. Existen tres patrones generales de consecuencias clnicas y
patolgicas diferentes.

Arterioloesclerosis: Pequeas arterias y arteriolas; puede causar

lesin isqumica distal. Las variantes son hialina e hiperplsica.

Esclerosis de la media de Mnckeberg: Calcificacin de las

paredes de las Aa. Musculares que suele afectar a la membrana
elstica interna; no ocluyen los vasos; personas mayores de 50
aos.

ATEROESCLEROSIS
De <<teros, masa, pasta>> y <<scleros, duro>>, es el ms
frecuente y clnicamente importante, ya que es la base de la
patogenia de las enfermedades coronaria, cerebral y vascular
perifrica.

HISTORIA NATURAL

La probabilidad de desarrollar esta patologa es determinada por una

combinacin de factores de riesgo, adquiridos y hereditarios. De
forma concertada producen lesiones de la ntima llamadas ateromas
que protruyen hacia las luces vasculares, una placa ateromatosa
corresponde a una lesin elevada con un ncleo lipdico grumoso
blando con una cubierta fibrosa. Adems de la obstruccin
mecnica del flujo sanguneo, las placas pueden romperse y causar una
trombosis vascular obstructiva de extrema gravedad. Es posible que
la placa aumente la distancia de difusin desde la luz hasta la media,
ocasionando lesin isqumica y debilitamiento de la pared vascular, lo
que favorece la formacin de aneurismas.
EPIDEMIOLOGA

Es una enfermedad cosmopolita; aunque se ha moderado en los

pases desarrollados gracias a la disminucin de riesgo y mejora de
los tratamientos, el ndice se ha visto aumentado en los pases en
desarrollo debido a la reduccin de mortalidad por enfermedades
infecciosas y a que han adoptado estilos de vida occidentales.

La prevalencia y gravedad se relacionan con una serie de factores de

riesgo con efectos aproximadamente multiplicativos, es decir, dos
factores aumentan el riesgo a cuatro, y tres en torno a siete.

1. Factores propios (No modificables):

Gentica: Antecedentes familiares; suele estar relacionada a

otros factores como hipertensin o diabetes, o debida a variantes
hereditarias en proceso inflamatorio, o unos cuantos casos de
trastornos mendelianos.

Edad: Aunque el desarrollo de la placa es progresivo, en general

se manifiesta entre los 40 y 60 aos.

Sexo: Es infrecuente en mujeres premenopusicas, a no ser que

presenten predisposicin por otras causas como diabetes,
hiperlipidemia o hipertensin significativa. Por el contrario, la
incidencia aumenta en mujeres menopusicas, y en edades
avanzadas es an mayor que en los hombres.

2. Factores adquiridos (Modificables):

Hiperlipidemia: En concreto hipercolesterolemia, ya que puede

iniciar el desarrollo de la lesin an en ausencia de otros factores;
El principal componente asociado a riesgo aumentado son las LDL
(complejo que libera colesterol a los tejidos perifricos); las HDL
 por el contrario recogen el colesterol perifrico y lo llevan al
hgado, por lo que se relacionan con una disminucin del riesgo.
Los niveles de colesterol LDL, HDL y total varan de acuerdo a la
dieta, el ejercicio, el consumo de alcohol y tabaco y la obesidad.
Hipertensin: Por s misma, puede aumentar el riesgo de
cardiopata isqumica en un 60% con respecto a la poblacin
normotensa.

Consumo de tabaco: El consumo de una o ms cajetillas al da

por varios aos duplica la tasa de muerte por cardiopata
isqumica.

Diabetes mellitus: Provoca hipercolesterolemia; el riesgo de

infarto de miocardio es dos veces mayor en pacientes diabticos,
as como el riesgo de accidente cerebrovascular, y es 100 veces
superior el de padecer gangrena en extremidades inferiores
inducida por ateroesclerosis.

3. Factores adicionales:

Inflamacin: Se ve ntimamente ligada a la formacin y rotura de

la placa ateroesclertica; suele medirse a travs de la Protena C
Reactiva (CRP).

Hiperhomocistinemia: Se ha relacionado a ateroesclerosis

coronaria, enfermedad vascular perifrica, accidente
cerebrovascular y trombosis venosa.

Sndrome metablico: Obesidad central, resistencia a la

insulina, hipertensin, dislipidemias, hipercoagulabilidad y estado
proinflamatorio.

PATOGENIA

Toda lesin endotelial (por desnudamiento mecnico, fuerzas

hemodinmicas, depsito de inmunocomplejos, radiacin o sustancias
qumicas) provoca un engrosamiento de la ntima. Las clulas
endoteliales intactas muestran aumento en la permeabilidad y
adhesin de leucocitos, y expresin de genes alterada. Las dos
causas ms importantes son los trastornos hemodinmicos
(turbulencias) y la hipercolesterolemia.

Las lipoprotenas se acumulan en la ntima donde se agregan o se

oxidan por radicales libres, al ser modificadas no pueden
degradarse por completo, por lo que su ingesta crnica conduce a
macrfagos llenos de lpidos clulas espumosas- y al reclutamiento
continuo de monocitos y clulas musculares de la media; el proceso
continua con proliferacin de las mismas, produccin de MEC y
reclutamiento de linfocitos T.

En ocasiones, la placa de la ntima ocupa progresivamente la luz

vascular o comprime la media subyacente, provocando su degeneracin.
Esta, a su vez, puede exponer factores trombgenos, como el factor
tisular, dando lugar a la formacin de trombos y la oclusin vascular
aguda.

EFECTOS CLINICOPATOLGICOS

Las ms afectadas son las grandes arterias elsticas y las arterias

musculares de tamao grande e intermedio; en la mayora de los
casos, la enfermedad ateroesclertica sintomtica se desarrolla en las
arterias que irrigan el corazn, el encfalo, los riones y las
extremidades inferiores. El infarto de miocardio, el infarto cerebral,
los aneurismas articos y la enfermedad vascular perifrica son las
principales consecuencias de la ateroesclerosis.

Estenosis ateroesclertica.- En las fases iniciales, la remodelacin

externa de la media vascular tiende a preservar el tamao de la
luz, sin embargo, en ltima instancia, el ateroma en expansin
comprime la luz del vaso hasta un punto en el cual el flujo de sangre
se ve comprometido. La estenosis crtica es la fase en que la
oclusin es lo suficientemente grande para generar isquemia celular.
En la circulacin coronaria esto ocurre cuando la oclusin origina una
disminucin del 70% del rea transversal luminal; en ocasiones se
desarrolla dolor torcico al realizar un esfuerzo (angina estable). Algunas
consecuencias de estenosis son:
Oclusin mesentrica e isquemia intestinal
Muerte sbita cardiaca
Cardiopata isqumica crnica
Encefalopata isqumica
Claudicacin intermitente

Cambio agudo en la placa.- La erosin o rotura de la placa suele ir

seguida de inmediato de una trombosis vascular parcial o
completa, con el consiguiente infarto agudo de los tejidos. Los
cambios se clasifican en tres categoras:
Rotura/Fisura, con exposicin de constituyentes de la placa
altamente trombgenos.
Erosin/Ulceracin, con exposicin de la membrana basal
subendotelial trombgena a la sangre.
Hemorragia en el ateroma, con expansin de su volumen.

Los ateromas suelen ser asintomticos antes del cambio agudo. Las
placas se rompen cuando ya no pueden soportar las tensiones
mecnicas generadas por las fuerzas de cizallamiento vascular. La
composicin de las placas es dinmica y contribuye al riesgo de
rotura. Las placas que contiene reas grandes de clulas
espumosas y lpidos extracelulares, y las que tienen cubiertas
fibrosas delgadas o contienen pocas clulas musculares lisas o
agregados de clulas inflamatorias se consideran placas
vulnerables.

La capa fibrosa sufre una continua remodelacin que puede

estabilizar la placa o hacerla ms propensa a la rotura; el colgeno es
el principal constituyente de esta cubierta y es responsable tanto de
su resistencia mecnica como de su estabilidad; es producido sobre
todo por las clulas musculares lisas, por lo que la prdida de estas
genera una cubierta menos slida. Adems, el recambio es controlado
por metaloproteinasas elaboradas en buena parte por los macrfagos y
las clulas musculares lisas en la placa ateromatosa.

La inflamacin inducida por los propios depsitos de colesterol

puede contribuir a la desestabilizacin de la placa. En cambio, las
Estatinas no solo reducen las concentraciones de colesterol circulante,
sino tambin estabilizan las placas al reducir la inflamacin.
La estimulacin adrenrgica puede elevar la presin arterial
sistmica o inducir vasoconstriccin local, aumentando las tensiones
fsicas que se ejercen sobre una capa determinada.

Trombosis.- Es un elemento fundamental de los sndromes

coronarios agudos. En su forma ms grave induce la oclusin total
del vaso afectado. En ocasiones, los trombos murales de una arteria
coronaria tambin embolizan. Por ltimo, la trombina y otros factores
relacionados con la trombosis son potentes activadores de las clulas
de msculo liso, y por consiguiente, pueden contribuir al aumento de
tamao de las lesiones ateroesclerticas.

Vasoconstriccin.- Altera el tamao de la luz y puede favorecer la

rotura de la placa por incrementar las fuerzas mecnicas locales.
La vasoconstriccin en los focos de ateroma se ve estimulada por:
Agonistas adrenrgicos circulantes
Contenido plaquetario liberado a nivel local
Disfuncin de las clulas endoteliales con alteracin de la
secrecin de factores relajantes derivados de endotelio (NO) en
relacin con los factores de contraccin
Mediadores liberados por clulas inflamatorias perivasculares
Patologa estructural y funcional (Robbins Cotran Kumar Edit. Elsevier), 9. Edicin.
Patologa sistmica: enfermedades de los sistemas orgnicos. Captulo 11 Vasos
sanguneos. Ateroesclerosis, Pg: 491-501.