mp

56-3 ChIPS/Hoja de registro

Perfil

Clave de identificacin: Fecha:

Nombre del nio: Hora de inicio:
Fecha de nacimiento: _ Edad: Hora de trmino:

Origen tnico: Sexo: Entrevistador:

Lugar (marque uno): Paciente interno, Paciente externo, Escuela, Otro lugar de investigacin:

Diagnstico
Trastorno Sntomas Diagnstico Duracin del clnico
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
Tipo: con predominio de Dficit de atencin
Ejel

con predominio Hiperactivo-impulsivo

Combinado
Trastorno negativista desafiante

Trastorno disocial
Aparicin: Infancia, Adolescencia

Gravedad: Leve, Moderado, Grave
A b u s o de sustancias
Sustancia(s):

Fobia especfica Eje II
Tipo:

Fobia social
Eje III
Trastorno de ansiedad por separacin

Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno obsesivo-compulsivo

Trastorno por estrs postraumtico
Eje IV
Tipo: Agudo, Crnico

Aparicin: Regular, Retrasado
Trastorno por estrs agudo

Anorexia EjeV
Actual:
Bulimia
Ao pasado:
Trastorno depresivo mayor

Trastorno distmico

Mana

Hipomana
Enuresis

Tipo: Nocturna, Diurna, Ambas

Encopresis
Esquizofrenia

Psicosis


Factores de estrs psicosocial:

Otros factores de estrs:

Observaciones conductuales:

Apariencia: Afecto:

Esfuerzo: Nivel de actividad:

Comportamientos fuera de lo comn:

Chiidren's Interview for Psychiatric Syndromes (ChIPS) "First Published in the United States by American Psychiatric Press, Inc.
Washington D.C. and London, England". Copyright 1999 Elizabeth B. Weller, Ronaid A. Weller, Mary A. Fristad y Marijoo Rooney All
Rights Reservad.
Entrevista para sndromes psiquitricos en nios y adolescentes (ChIPS). Edicin original publicada en Estados Unidos de Amrica
por American Psychiatric Press,Inc. Washington, D.C. y Londres, Inglaterra. D.R. 2001 .Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.
Respete ti dcrrcho di
Av. Sonora 206, Col. Hipdromo, Deleg. Cuauhtmoc, 06100 Mxico, D.F
2 ChIPS/Hoja de registro

Problema presentado
 ChIPS / Hoja de registro 3

mp Nombre del nio:

56-3 Fecha:

Trastorno por dficit de atencin

con hiperactividad Trastorne negativista desafiante TVastomo disocia!
Tipo con predominio de Dficit de 1. [El [F]
atencin 2. H] E] 2.
3. a.n
2.a 4. 4. n
5. Hb] 5. H [b] 5. n
6. 6. n
6. n 7. 7. H CEl
8. 8. B H
7. n 9. n
9.HEI 10. [H H
11.
Tipo con predominio 12.
Hiperactivo-impulsivo 13.
1. H E ] 14.
2. (1] H 15. H E ]
3. n
4. H E]

6.[i] [ g

9. [I] El [c]

Criterios Criterios Criterios

Si >6 en A soiamente, entonces Si >4, entonces criterios Si >3, entonces criterios
criterios cumplidos para tipo cumplidos cumplidos
con predominio de Dficit
de atencin
Si >6 en B solamente, entonces
criterios cumplidos para tipo
Hiperactivo-impulsivo
Si >6 en A y >6 en B, entonces
criterios cumplidos para tipo
Combinado
Duracin Duracin Duracin
1 (aos de edad) 1. (aos de edad) 1. (aos de edad)
2. (aos de edad) 2. n (aos de edad) 2. n (aos de edad)
3. (meses) (meses) 3. n (meses)
3. n
Criterios de Duracin cumplidos Criterios de Duracin cumplidos Criterios de Duracin cumplidos

Dao Dao Dao

1. casa 1. casa 1. casa
2. escuela 2. escuela 2. escuela
3. compaeros 3. compaeros 3. compaeros

Tipo

Aparicin en infancia
Aparicin en adolescencia
Leve
Moderado
Grave
4 ChIPS/Hoja de registro

Abuso de sustancias Fobia especfica Fobia social

1 n 1 1 Hm
ril 2.
m 3. Hm
2. H [Fj 4. H [D m 0 [S
3. HE! 5.
2. 4. H [D
iD S H
3.
4. 5. HEl

Duracin Criterios Criterios

1. (aos de edad) Si 1-4, entonces criterios Si 1-4, entonces criterios
? n (aos de e d a d ) cumplidos cumplidos
(meses)
Criterios de duracin
cumplidos
Duracin Duracin
1. (aos de edad) 1. (aos de edad)
2. (aos de edad) 2. (aos de edad)
3. (meses) 3. (meses)

Criterios de Duracin cumplidos Criterios de Duracin cumplidos

Dao Dao Dao

1. HFl 1. casa 1. casa
2. 2. escuela 2. escuela
3. H E 3. compaeros 3. compaeros
4.

Criterios Tipos
Si hay algn uso (preguntas 1 -4) Animales
y cualquier dao (1-4), entonces Ambiente natural
criterios cumplidos Sangre-Inyeccin-Heridas
Situacional
Otra

Tipo(s)
 ChIPS / Hoja de registro 5

V Trastorno de ansiedad Trastorno de ansiedad Trastorno obsesivo-

por separacin generalizada compulsivo

1. H CD 1. n A. Compulsiones
2. 1 n
3.
4. H H E]
5. H E 3.
6. H E ] 2. E E l
7. H [El 3. H El E El H 13 B. Obsesiones
8. [ a ] El 1. E]
E

2. El H El
3.

C. Interferencia
1. E] E E]
Criterios Criterios Criterios
Si >3, entonces criterios Si 1-3, entonces criterios Si A l , A2 y C, entonces
cumplidos cumplidos criterios cumplidos
para Compulsiones

Si B1, B2 y C, entonces
criterios cumplidos para
Obsesiones

Si Compulsiones +,
Obsesiones+, o ambas
entonces criterios
cumplidos El

Duracin Duracin Duracin

1. (aos de edad) 1. (aos de edad) 1. (aos de edad)
2. n (aos de edad) 2. n (aos de edad) 2. (aos de edad)
3. r~l (semanas) 3. n (meses) (meses)
Criterios de Duracin Criterios de Duracin Criterios de Duracin
cumplidos cumplidos cumplidos

Dao Dao Dao

*
1. casa 1. casa 1. El casa
2. escuela 2. escuela 2. escuela
3. compaeros 3. compaeros 3. compaeros
6 ChIPS/Hoja de registro

Estrs fTrastorno por estrs agudc^

Trastorno por estrs postraumtico) Anorexia Bulimla
A. Exposicin 1. HE i.n.
1. n] ca 2. E
2. H E E H] H altura: _ 2.H E E E
3. peso: _ 3.H E E E
B. Disociacin E 4. H E
1. H [H [c] E] altura: _
2. peso: _
3. 3. E EE
4. 4. HEE
5. 5. E
C. Experimentacin recurrente
1. H E E
2. H E
3. H H
4. [a] [E
5.
D. Evitacin
1. H E]
2. H H [c]
3.
4. [H E]
5. HH
6. H El
7. E E
E. Sobreestimulacin
1. H E
2. H E
3. n
4.
5. E

Criterios Criterios Criterios

Si A1 y A2 >3 en B, >1 en C, >3 en D y Si 1 -4 (y 5 para nias S 1-4, entonces criterios
>2 en E, entonces criterios cumplidos pberes), entonces cumplidos E
para Trastorno por estrs agudo E criterios cumplidos
Si A1 y A2 >1 en C, >3 en D, y >2 en
E, entonces criterios cumplidos para
Trastorno por estrs postraumtico E
Duracin Duracin Duracin
(aos de edad) 1.. . (aos de edad) . (aos de edad)
20a. (aos de edad)
2.n. . (aos de edad) 2.n . (aos de edad)
(semanas)
3.n. . (meses)
3. a.n . (# /semanas)
b.
c. (das) Criterios de Duracin cumplidos E
b.r .(meses)

4.[ (meses) Criterios de Duracin cumplidos I I

Criterios de Duracin cumplidos para Trastorno
por estrs agudo E
Criterios de Duracin cumplidos para Trastorno
por estrs postraumtico E

Dao Dao Dao

1. E casa 1. E casa 1. E casa
2. E escuela 2. E escuela 2. E escuela
3. E compaeros 3. E compaeros 3. E compaeros
Tipo (Trastorno por estrs
postraumtico)
Agudo E Aparicin regular E
Crnico E Aparicin retardada E
 ChIPS/Hoja de registro 7

^ Trastorno depresivo mayor/ Trastorno depresivo mayor/ Manfa/Hipomana

Trastorno distnnico Trastorno distimico
A. Estado disfrico A. nimo elevado
1.[a] [ E l i ] 1 [TI
2. H [bi] d ] [10 [E
[H E ]
2. n
B. Prdida de inters
B. Otros sntomas
1 fl
[E
? mrbi^
C. Cambios en el apetito 3. [E [E [E CE
4. [E CE CE
2.H [El 5.
6. H EE [E CE E
D. Cambios en el sueo 7. [E CE CE lE
Hnra Hfi rinrmir
Hora de despertar: C. Interferencia
1.[1][E[I] 1.
2.[I] CE 2. [

1.[a][E[][3 Criterios Criterios

2.[a][E Si A, B 0 ambos, y >5 de A a Si A1(a, b y c ) + > 3 e n B + > 1
H 0 J, entonces criterios en C o
F. Energa baja cumplidos para Trastorno
LE [S[] [B depresivo mayor A2 + >4 en B + >1 en C, entonces
criterios cumplidos para Mana CE
G. Culpa Si A y >2 de C, D, F, G, H o 1,
i . [ E [EEE entonces criterios cumplidos Si A1 (a, b y c) + >3 en B+ ninguna
2.[E [E para Trastorno distmico [ en C o

H. Deterioro en la concentracin A2 + > 4 en B + ninguna en C,

1.[E[E[I][E[E entonces criterios cumplidos
para HIpomana

1. Prdida de la esperanza
1.[E [E [E
Duracin Duracin
J. Pensamientos suicidas o de 1 (ariR rifi firiari) 1 (ans rifi firiarl)
muerte ? 1 1 (ariR rifi firlari) ? 1 1 ( a n q rip pdad)
1.[E [E 3. Trastorno depresivo 3. Mana | | (semanas)
2.[E[EE[a[I] mavor 1 1 (semanas) HIpomana [E (das)
Trastorno
distmico (meses)
Criterios de Duracin cumplidos Criterios de Duracin cumplidos
para Trastorno depresivo mayor para Mana [ E
Criterios de Duracin cumplidos Criterios de Duracin cumplidos
para Trastorno distmico HH para Hipomana CE

Dao Dao
1. casa 1. casa
2. escuela 2. E escuela
3. compaeros 3. [E compaeros
8 ChIPS /Hoja de registro

Enuresis Esquizofrenia/Psicosis Factores de estrs

1. A. Sntomas psicticos A. Abuso/Abandono del nio

2. H E ] 1. H [H [ c ] E] H 1. E ] E E
3. HCb] 2. H m [ c ] [g E] [ T ] 2. E] E ] E ] E]
3. 3. E] E] E] E]
Criterios 4. 4.
Si 1, >1 en 2, 3a y 3b, entonces 5. 5.
criterios cumplidos
B. Interferencia Duracin
Duracin 1. 1.
1 (aos de edad) 2. 2. _
2. . (aos de edad) 3. 3.
3. H . (x/semana) 4.
(meses) Criterios 5.
Si >2 en A y >1 en B, entonces
Criterios de Duracin criterios cumplidos para B. Otros factores de estrs
cumplidos Esquizofrenia 1. El El El EJE]
Dao Si >1 en A, entonces criterios 2.
1. casa cumplidos para Psicosis 3. El El
2. escuela 4. El E] El
3. compaeros 5. El El
Tipo Duracin 6. E3 El
Slo Nocturna 1. (aos de edad) 7. El
Slo Diurna 2. (aos de edad) El
Nocturna y Diurna 3. (meses) 8. E] El El El
Criterios de Duracin cumplidos 9.
para Esquizofrenia
Criterios de Duracin cumplidos
Encopresis para Psicosis 10.
11.
1. Dao
2. 1. casa
2. escuela
3. E] compaeros
Criterios
Si 1 y 2, entonces criterios
cumplidos
Duracin
1 (aos de edad)
2. (aos de edad)
3. E] (x/mes)
m (meses)
Criterios de Duracin
cumplidos

Dao
1. E] casa
2. E! escuela
3. E] compaeros