BASES AERODINMICAS DE LA FONACIN APLICADAS

A LA REHABILITACIN DE LA VOZ

INTRODUCCIN

Considerando que los ejercicios utilizados en la rehabilitacin de la voz actan directamente

modificando cada uno de los parmetros aerodinmicos de la fonacin, el objetivo de este captulo
es proveer los principios bsicos relacionados con las medidas aerodinmicas de la fonacin para
poder comprender su aplicacin clnica en la terapia de voz.

Las medidas aerodinmicas de la fonacin constituyen un mtodo clnico de evaluacin funcional

para obtener informacin acerca de la funcin vocal de forma no invasiva. Estas medidas son
consideradas objetivas conjuntamente con el anlisis acstico de la voz y la electroglotografa.

Para entender cules son las medidas aerodinmicas de la

Figura 1: Esquema bsico de
produccin del sonido gltico
fonacin y como interactan entre ellas, recordemos en forma
general el proceso de produccin de la voz a nivel gltico. La
voz es producida cuando la presin subgltica de aire
generada por un volumen pulmonar de aire exhalado, excede
la resistencia de los pliegues vocales que estn aducidos,
causando que stos sean activados y as a su vez causar un
flujo de aire que los pone en oscilacin. Cuando los pliegues
vocales oscilan, se emiten pulsos de aire desde la glotis para
generar la energa acstica, la cual entra posteriormente al
tracto vocal y es finalmente percibida como voz cuando ocurre
el proceso de radiacin hacia la atmosfera (Figura 1).

Esta breve descripcin del proceso de fonacin muestra de manera implcita que elementos como
el volumen de aire, la presin de aire, flujo de aire y la resistencia a este flujo tienen un rol
primordial en la produccin de la voz. A partir de estos elementos fisiolgicos se describen las
medidas aerodinmicas de la fonacin utilizadas en la clnica vocal: presin, flujo y resistencia.
Estas medidas son a menudo llamadas tambin medidas fisiolgicas ya que estn directamente
relacionadas con las caractersticas de vlvula de los pliegues vocales, incluso ms que los datos
entregados por el anlisis acstico de la voz o electroglotografa.

FLUJO

La medida de flujo de aire, a su vez se divide en dos parmetros: el volumen de flujo y el

promedio de velocidad de flujo. El volumen de flujo es la cantidad total de aire utilizada
durante una tarea de habla y es medido en litros (lt) o mililitros (ml). Cuando el volumen es medido
durante la produccin de una fonacin sostenida al mximo de tiempo posible, es llamado volumen
fonatorio. Para medir el volumen fonatorio, el paciente debe tomar la inspiracin ms profunda
posible y luego sostener lo ms establemente posible una vocal. En adultos, el volumen fonatorio
normal es de 1500-4000 ml, dependiendo del gnero y talla del paciente. Este parmetro permite
estimar la capacidad de suministro de aire para la voz y el habla.
El segundo parmetro es el promedio de la velocidad de flujo, el cual es definido como la
velocidad con que el aire pasa entre los pliegues vocales durante la fonacin y es medido en
litros por segundo (l/seg) o mililitros por segundo (ml/seg). El promedio de la velocidad de flujo
tambin puede ser definido como el volumen de flujo en litros dividido por el tiempo mximo de
fonacin en segundos. El promedio normal para este parmetro se encuentra entre 80 y 200
ml/seg. Considerando aspectos fisiolgicos y de rehabilitacin vocal, el promedio de velocidad de
flujo tiene mayor importancia que el volumen de flujo ya que el primero est ntimamente ligado con
las caractersticas de vlvula de la laringe, y por lo tanto con el grado de aduccin de los
pliegues vocales.

El flujo de aire es medido con un instrumento llamado neumotacmetro (medidor de velocidad de

aire). Las grabaciones o toma de muestras de este flujo son realizadas a la salida de las vas
respiratorias (boca) con una mscara puesta sobre la cara del paciente (Figura 2). El
neumotacmetro usa el principio de presiones diferenciales a travs de una resistencia conocida
para estimar la velocidad de flujo de aire. Este dispositivo es esencialmente un tubo con una
resistencia mecnica (una malla por ejemplo) en su interior. A medida que el aire pasa por el tubo y
a travs de la resistencia, las presiones diferenciales son medidas. Esta medida est basada en la
Ley de Ohm que ser explicada ms adelante. La mscara puesta en la cara del paciente debe ir
firmemente cerrada para evitar perdida de aire y por lo tanto un error en el clculo. Sin embargo,
este cierre crea la sensacin de presiones hacia atrs y un cambio en el timbre percibido por el
paciente. Esto provoca, a menudo, que el paciente cambie las caractersticas de si voz y por lo
tanto las medidas obtenidas no sean representativas de su voz en condiciones regulares. Por esta
razn se aconseja instruir al paciente en producir una voz natural y cmoda durante la realizacin
de la maniobra.
Figura 2: Equipo para la
realizacin del examen de las
medidas aerodinmicas de la
fonacin.

Durante la produccin de la voz, el flujo de aire que

pasa a travs de la laringe est sometido a rpidas
variaciones o cambios provocados por la vibracin de
los pliegues vocales. Este flujo es de inters clnico
porque revela informacin acerca de la naturaleza de la
funcin vocal en la generacin de la fuente de
excitacin larngea hacia las cavidades farngea y oral.
El contenido espectral de la fuente de la voz es a
menudo derivado como un reflejo de la naturaleza de
los pulsos de flujo en cada ciclo de vibracin de los
pliegues vocales.

Los pacientes con hiperfuncin gltica severa (hiperaduccin) o fonacin con vocal fry pueden
presentar promedios de velocidad de flujo muy bajos (10-15 ml/seg). Pacientes con
incompetencia gltica (hipoaduccin) pueden presentar valores muy altos (400-600 ml/seg. La
Figura 3 grafica los modos de fonacin sealados. Pacientes con alteraciones de origen
neurolgico pueden mostrar un flujo irregular e inestable.

Figura 3: Este grfico muestra como el flujo de

aire transgltico (lnea roja) aumenta desde
una fonacin apretada (izquierda), pasando
por una fonacin normal (tercio medio) y
llegando a una fonacin soplada (tercio
derecho). A medida que disminuye la
resistencia (aduccin) de los pliegues vocales,
el flujo de aire incrementa entre ellos.
 Figura 4: Grficos representativos de la disminucin de la velocidad de flujo despus de la terapia vocal. A
la izquierda (pre-terapia) se ve un mayor flujo que en el grfico de la derecha (post-terapia).

PRESIN

Presin subgltica

La presin, en trminos fsicos, es definida como la fuerza por unidad de rea, actuando
perpendicularmente en esta rea. En el caso de la fonacin, la presin subgltica (medida en
cm de H2O) acta como una fuerza debajo de los pliegues vocales, subiendo hasta que supera la
resistencia que stos oponen y dando comienzo as a la oscilacin. La presin subgltica es la
energa disponible para la creacin de la seal acstica de la voz. En sujetos normales, la presin
subglotica necesaria para una fonacin a intensidad conversacional es entre 5 y 10 cm de H 2O.

Umbral de presin de la fonacin

Una medida derivada de la presin subgltica, y de gran importancia clnica, es el umbral de

presin de la fonacin. Este parmetro es definido como la mnima presin subgltica requerida
para que los pliegues vocales inicien o mantengan la fonacin. El umbral de presin de la fonacin
es de vital importancia como predictor de la estructura y de las capacidades vibratorias de los
pliegues vocales. Especficamente, este parmetro depende de las caractersticas viscoelsticas
de los pliegues vocales, de la configuracin de la glotis (ancho gltico preonatorio), grosor del
bode libre de los pliegues vocales, cantidad de amortiguacin de los tejidos (prdida gradual de
la oscilacin) y la velocidad de la onda mucosa. Cuando la amplitud gltica prefonatoria es
pequea, la viscosidad de los pliegues vocales es baja y sus bordes vibratorios estn flexibles y
relajados, la amortiguacin es mnima (la flexibilidad es grande), y la velocidad de la onda mucosa
es baja, entonces el umbral de presin de la fonacin es bajo. En una persona con alguna
alteracin funcional u orgnica los pliegues vocales tienen un umbral de presin de la fonacin
aumentado, es decir, para poder iniciar o mantener la fonacin necesitar mayor cantidad de
presin subgltica comparado con una persona con pliegues vocales sanos. El umbral de presin
de la fonacin ha sido asociado con la sensacin de esfuerzo fonatorio. De esta forma, una
persona que refiere un alto grado de esfuerzo fonatorio presenta un alto valor de umbral de presin
de la fonacin. En sujetos portadores de voces normales se espera que el umbral se encuentre
entre 3 y 5 cm de H2O.

Algunos elementos que afectan el valor del umbral de presin de la fonacin, adems de los ya
mencionados, son la frecuencia fundamental, el grado de hidratacin de los pliegues vocales,
presencia o no de fatiga vocal. Pliegues vocales bien hidratados, vibrando a una frecuencia
fundamental adecuada para cada sujeto y en ausencia de fatiga vocal, deberan presentar un bajo
umbral de presin de la fonacin y baja sensacin de esfuerzo al fonar.
Otras medidas de presin

Otras medidas de presin involucradas en la produccin de la voz son la presin supragltica o

intraoral, presin transgltica y presin intragltica. La presin intraoral es la presin de aire
que se encuentra en la cavidad oral y farngea, la presin intragltica es la presin de aire entre
los pliegues vocales y la presin transgltica se define como la presin subgltica menos la
presin supragltica. Esta ltima tiene un rol importante en el proceso de fonacin, puesto que si
no hay diferencia entre las presiones sub y supragltica, no existe flujo de aire entre los pliegues
vocales y por lo tanto no se produce vibracin.

RESISTENCIA

Resistencia es entendida en trminos generales como lo opuesto al movimiento. La resistencia

gltica es una medida derivada que combina las medidas de presin subgltica y de velocidad
de flujo transgltico. La resistencia gltica no puede ser medida directamente, sino que se
calcula dividiendo la presin subgltica por el promedio de velocidad de flujo. Esta medida sirve
como una estimacin de la funcin de vlvula de la laringe. Aun cuando la resistencia larngea
vara dependiendo de la etapa del ciclo vibratorio de los pliegues vocales (mayor resistencia en la
fase cerrada que en la fase abierta), este parmetro generalmente se refiere al promedio de
resistencia a lo largo de varios ciclos (tendencia general de la voz de una persona). Desde el punto
de vista clnico, una resistencia larngea elevada puede ser atribuible a una excesiva presin
subgltica, insuficiente flujo transgltico, o ambos juntos. Un sujeto con voz apretada,
perceptualmente hablando, presenta probablemente un alto valor de resistencia gltica debido a un
alto grado de aduccin cordal. Por el contrario, un paciente con cualidad de voz soplada, presenta
una resistencia gltica disminuida.

Elementos tales como la frecuencia fundamental, intensidad de la voz, registro vocal utilizado
y modo de fonacin, afectan de diferente forma a todos los parmetros aerodinmicos de la
fonacin. Por ejemplo, la pesin subgltica est positivamente relacionada con la intensidad de la
voz. Siempre que existe un aumento sustancial de la intensidad vocal, tambin existe un
incremento de la presin subgltica. Del mismo modo, normalmente cuando se incrementa la
frecuencia fundamental manteniendo un mismo registro (Ej. registro modal), tambin existe un
incremento de la resistencia gltica.

BASES FSICAS DE LAS MEDIDAS AERODINMICAS DE LA FONACIN

Para profundizar en los aspectos fsicos relacionados con las medidas aerodinmicas de la
fonacin, es necesario conocer la Ley de Ohm. Esta ley se contextualiza en un sistema compuesto
por elementos de flujo, presin y resistencia, al igual que el sistema fonatorio. Cuando la
concentracin de partculas es mayor a un lado de la resistencia que en el otro, stas se
desplazarn desde la regin de mayor a la de menor concentracin o densidad. Esta diferencia de
densidad determina la existencia de un gradiente de presin o potencial entre ambas regiones, lo
cual a su vez produce el flujo de partculas. La resistencia representa en este sistema la dificultad o
impedimento al flujo. Por lo tanto, el flujo slo ocurre cuando se cumplen dos condiciones:
existencia de una asimetra en la concentracin de partculas (gradiente o potencial) y cuando la
resistencia permite el paso de stas partculas de una regin a la otra (Figura 5).
 Figura 5: Esquema compuesto por una resistencia, flujo y dos presiones o concentraciones de partculas diferentes.

Este fenmeno ocurre por ejemplo en un sistema elctrico, donde las partculas son los electrones
y el flujo es la corriente elctrica. En la fonacin, el gradiente de presin est determinado por la
diferencia que existe entre la presin subgltica y la supragltica (definida anteriormente como
la presin transgltica). Como fue sealado, la presin transgltica es la responsable de la
existencia de movimiento de partculas de aire desde la subglotis hacia la cavidad oral, y por lo
tanto del flujo transgltico y de la oscilacin de los pliegues vocales.

La ley de Ohm es definida matemticamente y desde el punto de vista elctrico como:

Voltaje = Corriente x Resistencia

Donde el voltaje es la diferencia de potencial elctrico entre dos puntos del circuito, corriente es el
movimiento de electrones debido al gradiente o potencial elctrico y la resistencia es el dispositivo
que opone dificultad a este flujo de electrones.

La frmula que refleja la Ley de Ohm en la fonacin es:

Diferencial de presin = Flujo x Resistencia

Donde el diferencial de presin est determinado por la presin subgltica menos la presin
supragltica, el flujo indica el flujo de aire transgltico y la resistencia es la oposicin que
oponen los pliegues vocales al flujo de aire, la cual es determinada por el grado de aduccin de
stos.

Cuando la fonacin est asociada a un tracto vocal abierto (como ocurre en el habla normal), la
presin supragltica o intraoral es igual a la presin atmosfrica, la cual es considerada en
trminos relativos igual a cero. Por lo tanto, basado en la frmula, presin subgltica menos cero,
tendr como resultado nicamente la presin subgltica.

En este caso, la formula final aplicada a la fonacin es

Presin subgltica = flujo transgltico x resistencia gltica

Despejando aritmticamente esta frmula se obtiene que:

Flujo transgltico = presin subgltica / resistencia gltica

Resistencia gltica = presin subgltica / flujo transgltico

FILTRO INVERSO

Como fue ya sealado anteriormente, los parmetros aerodinmicos de la fonacin pueden ser
medidos de dos formas: conociendo las variaciones de ellos dependiendo de la fase del ciclo
vibratorio (fase abierta, fase de cierre o fase de apertura), u obteniendo un promedio de ellos
durante un periodo de tiempo determinado de fonacin.

Estudiar el poder aerodinmico generado por la glotis, dependiendo de la etapa del ciclo
vibratorio, requiere la utilizacin de la tcnica denominada filtro inverso.

La voz que escuchamos desde la boca de una persona est afectada por tres instancias acstico-
fisiolgicas. La primera de ellas la constituyen las resonancias de los pliegues vocales (tambin
llamados armnicos), las que estn determinadas por los diferentes modos de vibracin de ambos
pliegues vocales. La segunda instancia est determinada por las resonancias del tracto vocal
(llamados formantes), producidos por los modos de vibracin del aire contenido en el tracto vocal.
Finalmente, la ltima etapa que modifica la seal original producida en la glotis, est determinada
por las caractersticas de radiacin que toman lugar cuando el sonido filtrado por el tracto vocal
abandona la cavidad oral y se propaga hacia la atmsfera.

La tcnica de filtro inverso aplica una serie de filtros con la finalidad de eliminar el efecto de filtro
del tracto vocal en la fuente la seal producida por la fuente gltica, para que sta pueda ser
estudiada aisladamente desde el punto de vista aerodinmico (Figura 6).

Figura 6: Software para la realizacin del filtro inverso. A

travs de los diferentes comandos que se observan se
realiza el proceso de filtraje inverso.

Una vez obtenida la seal filtrada es posible calcular una serie de cocientes que entregan valiosa
informacin relacionada con el comportamiento vibratorio de los pliegues vocales, a travs de las
variaciones de flujo durante las fases del ciclo gltico. Los dos cocientes ms utilizados en
investigacin y en la clnica son el cociente de cierre y el cociente de inclinacin.

El clculo de estos cocientes est basado en la duracin de las diferentes etapas que componen el
ciclo vibratorio y que se representan en el glotograma de flujo o forma de onda gltica, el cual
es un grfico que refleja la velocidad del volumen de flujo gltico. El tiempo es graficado en el
eje horizontal y el aumento de velocidad del volumen de flujo es graficado en ascendentemente en
el eje vertical. Cada ciclo de velocidad de volumen de flujo gltico corresponde a una apertura y un
cierre en la vibracin. La parte horizontal plana de debajo de la forma de onda, representa la
prdida de flujo gltico. En otras palabras, los pliegues vocales estn aducidos y la glotis est
cerrada completamente. Cuando el grfico se muestra en ascenso representa un aumento del flujo
a medida que los pliegues vocales se estn abriendo, y el descenso representa una disminucin
del flujo gltico a medida que los pliegues vocales se estn cerrando. Los picos de las forma de
onda (puntos ms altos) representan la mxima velocidad de volumen de flujo gltico y
corresponde a la mxima apertura de los pliegues vocales en el ciclo vibratorio. Ver Figura 7.

Figura 7: Glotograma de flujo. Se muestran las diferentes

etapas de un ciclo. En base a estas etapas es posible
calcular los cocientes de inclinacin y cociente de cierre.

El cociente de cierre es definido como la duracin de la etapa de cierre de los pliegues vocales
(cuando los pliegues vocales se encuentran cerrados), dividida por el periodo gltico (duracin de
un ciclo completo).

El cociente de inclinacin se define como la duracin de la fase de apertura (cuando los pliegues
vocales se van abriendo) dividida por la duracin de la fase de cierre (cuando los pliegues vocales
se van cerrando). Ambos cocientes afectan las caractersticas timbrsticas de la voz,
especficamente aquellas relacionadas con el grado de brillo percibido auditivamente. Una voz
brillante normalmente es causada por un mayor tiempo de contacto de los pliegues vocales y una
gran inclinacin de la onda de flujo gltico, lo cual a su vez, refleja un rpido corte del flujo
transgltico. En trminos prcticos, esto implica respectivamente que los pliegues vocales
permanecen ms tiempo cerrados que abiertos y que el tiempo la cesacin del flujo transgltico
ocurre rpidamente. Desde el punto de vista acstico, este comportamiento fisiolgico, produce
mayor excitacin de los componentes armnicos altos del espectro vocal y por lo tanto la voz es
percibida ms brillante y sonora.

VALORES PROMEDIOS DE FLUJO, PRESIN Y RESISTENCIA

Recordemos que los parmetros aerodinmicos de la fonacin pueden ser medidos de dos
formas: conociendo las variaciones de ellos dependiendo de la fase del ciclo vibratorio (fase
abierta, fase de cierre o fase de apertura), u obteniendo un promedio de ellos durante un periodo
de tiempo determinado de fonacin. La obtencin de ellos dependiendo de la fase del ciclo gltico
ya fue explicada (Filtro inverso). A continuacin veremos la obtencin a travs de valores
promedios.

Obtencin del flujo

Para obtener los valores promedios de flujo transgltico durante un tiempo determinado de
fonacin es necesario pedirle al paciente una vocal mantenida por algunos segundos, leer un texto,
hablar, o cantar una cancin. Una muestra de flujo transgltico se obtiene cubriendo la boca del
paciente con una mscara, la cual recibe el flujo de aire (Figura 2). Este flujo de aire es captado
finalmente por un transductor que convierte la energa aerodinmica en un voltaje elctrico. Para
calcular la presin subgltica, sin embargo, se requiere solicitar una tarea fonatoria diferente. Para
profundizar en este tema, es necesario describir algunos aspectos tcnicos vinculados con la
adquisicin de la medida de presin subglotica.
Obtencin de la presin subgltica

La presin subgltica puede ser medida directamente, solo a travs de un procedimiento invasivo
que requiere una puncin con una aguja en la traquea, directamente debajo de los pliegues
vocales. La aguja es conectada a un catter y este a su vez a un transductor de presin, el cual
capta las variaciones de presin debajo de la glotis. Este mtodo no es clnicamente utilizado
debido a que es un procedimiento invasivo.

La presin subgltica no puede ser medida directamente durante la fonacin. Esto es debido a que
durante el habla ocurren variadas oclusiones a lo largo del tracto vocal y la laringe, hecho que
impide acceder directamente a la subglotis. Sin embargo, la presin subgltica puede ser
estimada desde la presin intraoral durante la produccin de la secuencia silbica papapa.
La secuencia (papapa) est compuesta de dos elementos claves para el clculo de las presiones.
La consonante fona /p/ y la vocal sonora /a/. El procedimiento consiste en poner un tubo dentro
de la boca, el cual est conectado a un transductor de presin, que convierte la seal de presin
en seal elctrica.

Durante la produccin de la secuencia papapa, especficamente durante la consonante fona /p/, la

presin de la cavidad oral (presin intraoral) es igual a la presin de la subglotis (presin
subgltica), debido a que los pliegues estn completamente abducidos y por lo tanto ambas
cavidades estn conectadas. Entonces, al medir la presin intraoral con el tubo introducido
dentro de la boca durante la consonante /p,/ se est midiendo tambin la presin subgltica por
el hecho de que ambas cavidades estn conectadas (Figura 8).

Figura 8: Tubo introducido dentro de la cavidad oral para

estimar indirectamente la presin subgltica desde la
presin intraoral.

Adicionalmente, durante la produccin de la consonante /p/ las vlvulas velofaringeas y oral estn
cerradas, hecho que tambin contribuye a la medicin de la presin subgltica estimada desde la
presin intraoral.
 p a papapa papapapa pa

Figura 9: Grficos representativos de la disminucin de la presin subgltica despus de la terapia vocal. A

la izquierda (pre-terapia) se ve una mayor presin subgltica que en el grfico de la derecha (post-
terapia). Ambos grficos muestran los picos de presin producidos por la consonante P durante la
secuencia silbica papapa

UTILIDADES CLNICAS DE LAS MEDIDAS AERODINMICAS

Son variadas las utilidades clnicas de las medidas aerodinmicas de la fonacin, entre ellas
encontramos: ayudan a interpretar la estructura, configuracin y movimiento de los pliegues
vocales, ayudan a discriminar una funcin vocal normal o alterada, permiten medir la severidad de
la alteracin a travs de la funcin, ayudan a indicar en forma general la etiologa funcional de la
disfona y adems pueden ser tiles como mtodo de retroalimentacin para la terapia vocal.

EJEMPLOS APLICADOS

Veamos a continuacin dos ejemplos aplicados de las medidas aerodinmicas de la voz. Las
voces sopladas o areas (perceptualmente hablando) reflejan un gran promedio de flujo
transgltico. Este aumento de flujo puede ser causado por una disminucin de la resistencia gltica
(disminucin de la aduccin de los pliegues vocales), un aumento de la presin subgltica,
manteniendo la resistencia constante, o ambos casos al mismo tiempo. Este comportamiento
fisiolgico est claramente representado en la frmula que define al flujo transgltico.

Flujo = Presin / Resistencia

Si el flujo esta aumentado, como ocurre en las voces sopladas, es debido a una disminucin del
denominador de la divisin (resistencia) y/o un aumento del numerador (presin) o ambos juntos.

Un caso opuesto, muy comnmente visto en la clnica de voz, es una persona con un patrn
fonatorio hiperfuncional, es decir con un aumento de la aduccin de los pliegues vocales al fonar.
En este caso, el promedio de flujo transgltico est disminuido comparado con una fonacin
normal. Esta disminucin se debe ya sea a un aumento de la resistencia gltica (mayor valor en el
denominador de la frmula), o a una disminucin de la presin subgltica (numerador). Sin
embargo, en la clnica, lo que se ve normalmente en los pacientes con voces hiperfuncionales es
un aumento de ambos parmetros paralelamente. Es decir, ocurre un incremento de la aduccin
gltica (lo que provoca una disminucin del flujo) y adems por compensacin la presin subgltica
tambin sube con el propsito de vencer la gran resistencia impuesta los pliegues vocales y de esa
forma poder inicial o mantener la oscilacin.

Fonoaudilogo
Marco Guzmn N.
www.vozprofesional.cl